2. Chemnitzer Gelenksymposium 27.05.-28.05 · Chondropathia patellae sinistra ... Femur, 15 %...
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2. Chemnitzer Gelenksymposium
27.05.-28.05.2011
Interdisziplinäres Gelenkmanagement
Allgemeinmedizin- Chirurgie/
Orthopädie- Rehabilitative Medizin
LB 05/2011 arthromed chemnitz
Der „besondere Fall“, der jeden
täglich treffen kann! Fallbeispiel
bei einem Patienten mit brisanter
Differentialdiagnose
Darstellung eines nicht alltäglichen
Krankheitsverlaufes
Lars Barthel (arthromed Chemnitz)
LB 05/2011 arthromed chemnitz
Patientenvorstellung
Geschlecht: männlich
Alter: 22 Jahre
AZ: sehr gut
EZ: adipös
LB 05/2011 arthromed chemnitz
1.Anamnese
1.1. Langzeitanamnese
•2002 in chirurgischer Behandlung
wegen Belastungsschmerzen li.
Kniegelenk (Diagnose Morbus
Schlatter),
•danach rezidivierende gelegentliche
Belastungsschmerzen im li. Knie
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• 1.2. aktuelle Anamnese (09-2010):
• Seit 3 Monaten bei Belastung wieder
ziehende Schmerzen Innenseite li.
Kniegelenk, kein Unfall, Beginn plötzlich !
• Initialbehandlung medikamentös durch HA
(Diclofenac) mit Linderung,
Schmerzzunahme nach absetzen med.
TherapieLB 05/2011 arthromed chemnitz
• Weiter 1.2. aktuelle Anamnese (09-2010):
• Vor 1 Jahr anamnestisch in Behandlung
wegen „Schleimbeutelentzündung“ in
auswärtigen KH konservativ, damals mit
Durchführung MRT (05-2009)
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2. Befund
2.1. klinischer Befund 09-2010 li.
Kniegelenk:•Schwellung (-), Erguss (-),
•DS dorsomed. Gelenkspalt, STEINMANN I u. II +,
•VSL und Lachman zur Gegenseite (-), Seitenbänder
klinisch stabil
•Retropatellares Reiben, Zohlen +++, DS med. Patella-
facette, Extension/Flexion 0-0-135 (seitengleich)
•Thrombosezeichen (-), MDS intakt
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3. Diagnostik
3.1. Rö. li. Knie in 2 Ebenen 09-2010
und Patella axial:
•Mediale Gelenkspaltverschmälerung,
subchondrale Sklerosierung retropatellar,
Patella zentriert, WIBERG II, sonst
knöchern altersgemäß unauffällig
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3.2. MRT-Befund li. Knie vom 25.05.2010
1,5 Tesla Fremdbefund auswärtige Radiologie
„1. Partialläsion LCA ohne komplette
Kontinuitätstrennung mit korrespondierendem
geringgradigen Knochenmarködem im Condylus
femoris lateralis, dorsal gelegen.
2. Es finden sich erhebliche chondroide Dege-
nerationen des med. Meniskusvorderhornes, wobei
eine umschriebene Rissbildung nicht erkennbar ist.
3. Chondropathia patellae Grad I, kleine Bakerzyste“
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5. Indikationsstellung ASKP li. Knie
1. Persistierende belastungsabhängige Schmerzen
Knieinnenseite
2. Klinisch positive Meniskuszeichen und retro-
patellare Schmerzsymptomatik
3. Diskrepanz zwischen MRT-Befund und
klinischem Befund und subjektiver Symptomatik
4. Rezidiv. konservativ behandelte Symptomatik
ohne anhaltende Besserung
5. Rö. mit med. GS-Verschmälerung, subchondrale
Sklerosierung retropatellarLB 05/2011 arthromed chemnitz
5. Indikationsstellung ASKP li. Knie
klinische präoperative Diagnosen:
1. deg. med. Meniskusläsion li.
2. Chondropathia patellae sinistra
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II. ASKP li. Kniegelenk 07.10.2010
Intraoperative Diagnosen:
1. Pathologisch fibrosierte Plica
mediopatellaris li. (Plicasyndrom)
2. Chondropathie med.
Femurcondylus Stadium II li.
außerhalb HBZ (Shelfsyndrom)
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II. ASKP li. Kniegelenk 07.10.2010
Therapie:
1. Resektion Plica mediopatellaris
2. Chondroplastik, HF.-
Versiegelung, Spülung
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III. postoperative Kontrolle 08.10.2010
•Klinisch postoperativ unauffälliger
Befund, keine Schwellung, kein Erguss,
MDS intakt, keine Thrombosezeichen
•Th.: VW, Thromboseprophylaxe, NSAR
3 Tage, MLD, WB durch Hausarzt,
Kontrolle in 4 Wochen mit Empfehlung
zur Nachbehandlung und Physiotherapie
entsprechend OP-BerichtLB 05/2011 arthromed chemnitz
IV. Postoperativer Verlauf
Kontrolle 4 Wochen postoperativ 11/2010
08.11.2010
Anamnese: Besserung, noch mäßige Beschwer-
den, bisher 1 Behandlung
Krankengymnastik erfolgt
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Kontrolle 4 Wochen postoperativ 11/2010
08.11.2010
Befund: Schwellung (-), Erguss (-), Narben
reizlos, keine Überwärmung, noch
DS med. Zugang und Pes anserinus,
0-0-140, verkürzter Quadrizeps,
Meniskuszeichen (-), Bandapparat
stabil, Zohlen (-), keine Thrombose-
zeichen, MDS intakt
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Kontrolle 4 Wochen postoperativ 11/2010
08.11.2010
Therapie: verordnete KG durchführen,
Dehnungsübungen Quadrizeps,
Externa, Folgeverordnung KG,
Fahrrad/Ergometer, Ko. 01/2011 bis
dahin weiter durch Hausarzt
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Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate
nach Erstvorstellung 25.01.2011
Anamnese:
wieder Schmerzen/ Schmerzver-
stärkung, über HA deswegen erneut
Analgetika/ NSAR, noch laufende KG
und US, Schmerzen am inneren
Schienbeinkopf mit jetzt bestehender
Schwellung !
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Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate
nach Erstvorstellung 25.01.2011
Befund li. Kniegelenk:
flache und derbe druckdolente Schwellung
am Pes anserinus, kein DS über GS, Rota-
tionsschmerz (-), Meniskuszeichen (-),
Bandapparat klin. stabil, keine Über-
wärmung, 0-0-140 Thrombosezeichen (-),
MDS intakt, Erguss (-)
LB 05/2011 arthromed chemnitz
Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate
nach Erstvorstellung 25.01.2011
Indikation zur erneuten Rö.-Diagnostik
jetzt bestehende/ neu aufgetretene derbe Schwellung
am Pes anserinus
erneute Schmerzzunahme nach initialer Besserung
Diskrepanz zwischen intraop. Befund und aktuellem
klinischen Befund und subj. Beschwerdebild
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Rö. Li. Knie 25.01.2011 a.p.
•Inhomogene Auflockerung
proximale Tibia/ Tibiakopf
•Unscharf begrenzte osteo-
lytische Läsion mit
periostaler Reaktion (peri-
ostale Spiculae) !, Misch-
bild Osteolyse und
Osteosklerose
Weiterführende Diagnostik !
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Rö. Li. Knie 25.01.2011
seitlich
•Inhomogene Auflockerung
proximale Tibia/ Tibiakopf
•Unscharf begrenzte osteo-
lytische Läsion mit
Verdichtungen/ Sklerose
•Mischbild Osteolyse und
Osteosklerose
Weiterführende Diagnostik !
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Kontrolle 3,5 Monate postoperativ/ 4 Monate
nach Erstvorstellung 25.01.2011
Indikation zu weiterführenden Diagnostik !
Unklare ossäre Veränderung der proximalen Tibia mit
dringendem Malignitätsverdacht !
MRT-Untersuchung veranlasst (Termin 27.01.2011)
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MRT-Befund 27.01.2011 (3,0 Tesla mit u. ohne
KM, Radiologischer Befundbericht)
„Großer maligner Knochentumor der proximalen
Tibia mehr medial mit extraossärem Weichteilan-
teil. DD ist an ein Osteosarkom aber auch Ewing-
Sarkom (lokalisatorisch eher untypisch) zu denken.
Chondromalazie medial und retropatellar (I-II)
Veränderungen im Vor-MRT nicht nachweisbar „
(Auswertung Fremd-MRT durch befundenden
Radiologen)LB 05/2011 arthromed chemnitz
V. Weiterer Verlauf
•28.01.2011 Aufklärung Patient und Mutter über
Diagnose und weiteres erforderliches Vorgehen
und Konsequenzen.
•Zeitgleich Terminvereinbarung in einem
ausgewiesenem „Sarkomzentrum“
•Stationäre Aufnahme 02.02.2011 (mit staging)
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V. Weiterer Verlauf (stationär)
•stationär zunächst 5 Tage mit Inzisionsbiopsie am
03.02.2011
•Dg.: hochmalignes Osteosarkom der proximalen
Tibia links (Stadium IIb UICC 2003) (T2 N0 M0
G3)
•Histologie: hochmalignes Osteosarkom mit
überwiegend osteoblastischer Differenzierung
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V. Weiterer Verlauf (stationär)
•Staging: CT-Thorax ohne Metastasennachweis,
Szintigraphie ohne Metastasennachweis
•Audiometrie und Echokardiographie altersgemäß
(erforderlich vor neoadjuvanter Chemotherapie)
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V. Weiterer Verlauf (stationär)
•Multimodale Therapie
1. Präoperativ neoadjuvante Chemotherapie
bei hoher Inzidenz okkulter Disse-
minierung; Verbesserung der Lokal-
kontrolle (Polychemotherapie mit
Adriamycin, MTX, Cisplatin, Ifosfamid)-
Ausmaß des histologischen Tumoran-
sprechens auf präoperative Chemotherapie
ist wesentlicher prognostischer Faktor
(weniger 10% Resttumor)LB 05/2011 arthromed chemnitz
V. Weiterer Verlauf (stationär)
•Multimodale Therapie
•2. Lokaltherapie- operative Tumorentfernung
(„weite Resektionsgrenzen“) obligat
•OP mit Extremitäten erhaltender Gelenkresektion
Anfang 05/2011 und Tumorprothese, derzeit
Rehabilitation
•Postoperativ weiter Chemotherapie (adjuvant)
über mehrere Monate- derzeit geplant bis 09/2011
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Zusammenfassung
•Beachtung und Wertung „abnormer“ Behandlungs-
verläufe hinsichtlich Symptomatik und Befunden
(sind postoperative Symptomatik und die klinischen
Verlaufsbefunde dem intraoperativ festgestelltem
Schädigungsmuster adäquat !?)
•Bei Diskrepanzen differentialdiagnostische
Erwägungen und ggf. weiterführende Diagnostik
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ZusammenfassungAlgorithmus:
•Anamnese (Intensität, Dauer der Beschwerden, akut,
schleichend, Analgetika, Unfall, Voruntersuchungen,
Medikamente, sonstige Erkrankungen, etc.)
•Klinische Untersuchung
•Rö.- Diagnostik (bei uns z.B. Kniegelenk in 2 Ebenen
und Patelladefile in 30 Grad)
•ggf. weiterführend MRT (keine Routine !), CT,
Szintigraphie, Labor, etc.
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I. Osteosarkome
1. Definition: seltener meist hochmaligner Tumor
mit Inzidenz 2-3/ 1.000.000 pro Jahr !,
Prädilektion 2. Lebensdekade (60 %), zweiter
Häufigkeitsgipfel jenseits 50. Lebensjahr
2. Charakteristika: hauptsächlich metaphysär
gelegen kniegelenksnah 50% (35 % distales
Femur, 15 % proximale Tibia, prox. Humerus
15 %LB 05/2011 arthromed chemnitz
I. Osteosarkome
2. Charakteristika: maligner Knochentumor aus
mesenchymalem Gewebe, Bildung von
Osteoid und unreifer Knochensubstanz,
heterogener Tumor mit großer Variationsbreite
hinsichtlich Morphologie und klinischem
Verhalten
3. Metastasierung: hämatogen in Lunge, „skip
lesions“ in benachbarte KnochenabschnitteLB 05/2011 arthromed chemnitz
I. Osteosarkome
3. Histopathologische Klassifikation: meist
anaplastische Tumoren hoher Malignität (high-
grade), aber auch differenziert (low-grade)
4. Stadieneinteilung nach UICC, TNM, klinische
Stadieneinteilung nach Enneking (über 80 %
der Osteosarkome manifest im Stadium II
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I. Osteosarkome
4. Leitsymptome: mediane Dauer der ersten
Symptome und Zeichen bis Diagnose 10-15
Wochen
• meist zunehmende belastungsabhängige
Schmerzen der betroffenen Region
• lokale Schwellung, Bewegungseinschränkung
• teilweise pathologische Fraktur erstes Symptom
• Allgemeinsymptome meist fehlend
(fortgeschrittene Metastasierung !)LB 05/2011 arthromed chemnitz
I. Osteosarkome
5. Diagnostik:
• Rö. der Primärtumorregion
• MRT der Primärtumorregion (gesamtes Kompart-
ment ggf. mit KM-Dynamik)-Methode der Wahl
• Biopsie obligat (offene Inzisionsbiopsie)
• Rö.-Thorax, CT-Thorax (möglichst Spiral CT)
• Skelettszintigraphie (3-Phasen, ggf. SPECT)
• Labor- und apparative Untersuchungen (OP- und
Chemotherapiefähigkeit)LB 05/2011 arthromed chemnitz
I. Osteosarkome
6. Therapie: (multidisziplinär, Zentrum!)
• Notwendig:
• Polychemotherapie (neoadjuvant und adjuvant)
(Lokalkontrolle, okkulte Disseminierung)
• Operation des Primärtumors mit weiten Re-
sektionsgrenzen
• Operation eventuell vorhandener Metastasen
Obsolet: alleinige OP, alleinige Chemotherapie,
vermeidbare intraläsionale OperationLB 05/2011 arthromed chemnitz
I. Osteosarkome
6. Prognose: primäre Metastasierung hat größten
Einfluss auf Prognose, ungünstig große
Tumoren und Fernmetastasierung, hoher
Malignitätsgrad und schlechte Ansprechrate
auf Chemotherapie• 5- Jahres-Überlebensrate mit neoadjuvanter Chemotherapie
bei 65% (früher ohne bei ca. 20%)
• Extremitätenerhaltende Therapieverfahren bei ca. 80%
• bei Rezidiv bzw. Metastasierung Überlebensrate ca. 40%
LB 05/2011 arthromed chemnitz
Literatur/ Bilder:•Radiologische Differentialdiagnostik in Orthopädie und Rheumatologie,
Thieme Verlag 1995, Burgener Francis, A.
•AWMF Leitlinie Osteosarkome, AWMF-Register Nr. 025/005, Klasse S1
Version 12/2010 (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/025-005.html )
•MRT-Bilder mit freundlicher Genehmigung der Gemeinschaftspraxis für
Radiologie, Markersdorfer Str. 124, 09122 Chemnitz
•Zertifizierte Fortbildung Maligne Knochentumoren, Teil 2,Das Osteosarkom, J.
Schauwecker1, G. Weirich2, R. Gradinger1, H. Rechl1, Klinik und Poliklinik
für Orthopädie und Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen
Universität München, ORTHOPÄDIE & RHEUMA 3·2006
LB 05/2011 arthromed chemnitz