2° CASO CLINICO EINA II

HC No: 27127/ Cont. -

Paciente: Dayesca Perea Nuñes

Edad: 6 años y 2 meses

Operador: Torres Arévalo Lizeth

“UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS ”

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

EINA II

FICHA ESTOMATOLÓGICA

DEL NIÑO Y

ADOLESCENTE

Riesgo Sistémico: SOPLO CARDIACO

Paciente: Dayesca Perea Nuñez

Edad:

6 años y 2 meses

Operador: TORRES ARÉVALO LIZETH

Tutor: Dra. Rita Salcedo

HC No: 27127/ Cont. -




ANAMNESIS

I. FILIACION

Nombre del paciente : Dayesca Perea Nuñez

Apelativo : “Dayesca”

Fecha de nacimiento : 04/05/2006

Edad : 6 años 2 meses

Sexo : Femenino

Lugar de nacimiento : Lima

Lugar de procedencia : Callao

Número de hermanos : 3

Lugar que ocupa : 1°

Grado de instrucción : Inicial – 5 años

Domicilio : Hogar Cristiano REMAR

Distrito : Guardia Chalaca- Callao

Teléfono : 426-8216

Informante : Jennifer Nuñes Escate

Relación con el paciente : Madre

En caso de urgencia llamar a : Madre

Teléfono: 426-8216

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II. MOTIVO DE CONSULTA

MADRE REFIERE: “Mi hijita tiene muchos dientes picados y quiero que le curen,

ella nunca ha ido al odontólogo.”

REALTO DEL MOTIVO DE CONSULTA (OPERADOR)

Madre refiere que su hija presenta múltiples lesiones cariosas, a su vez indica no

haberla llevado a un dentista anteriormente.

La madre manifiesta haber observado que su hija necesita atención odontológica

de inmediato, pues su hija padeció de dolor dental por mucho tiempo, que luego

desapareció con el tiempo.

La niña refiere sensibilidad en las encías, y en varias piezas deciduas dentarias

inferior derecha e izquierda de forma leve y localizada.

III. EVALUACION DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

III.1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

Diabetes (X) Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-)

Corazón (-) Epilepsia (-) Cáncer (-) Hepatitis (-)

VIH (-) Otra enfermedad: No

La abuela materna y madre de la niña padecen Diabetes mellitus tipo II.

III.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO:

Tipo de paciente:

Bebe (-) Niño (x) Adolescente (-) Especial (-) Otros (-)

III.2.1.Fisiológicos:

A) Antecedentes prenatales: De la madre durante la gestación.

a) Edad de la madre en la gestación : 18 años

b) ¿La madre tomó vitaminas? : Si ( ) No ( X )

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Calcio ( ) Ac. Fólico ( ) Fierro ( ) Otro ( )

c) ¿La madre tomó antibióticos? : Si ( X ) No ( ) ¿Cuál? Amoxicilina, Apronax,

Naproxeno, Ibuprofeno

Motivo: Dolor de cabeza constante

Frecuencia: Cada vez que sentía dolor de cabeza.

d) Traumatismos físicos (X) Hemorragias ( - ) Rubeola ( - ) ETS ( - ) Otros ( X)

OTROS: Fumaba constantemente y tomaba alcohol durante todos los meses del

embarazo.

B) Antecedentes Natales:

a) El parto fue:

Eutósico ( )

A término ( x )

Programada ( )

Distósico ( X )

Post termino ( )

Emergencia ( X )

Prematuro ( )

Cesárea (X )

APGAR Nº: 07

b) Peso del niño al nacer : 2.400 kg

c) El niño presentó:

(-) Anoxia

(-) Cianosis

(-) Hemorragia

(-) Dificultad de Succión

d) Presento alguna anomalía al nacer: No

C) Antecedentes Post- natales:

Lactancia: Diurna ( ) Nocturna ( ) Ambas ( X )

TIPO:

Materna: Desde 0 mes, hasta 1 año (meses/años)

Artificial: Desde 1 año, hasta 1 1/2 año (meses/años)

Mixta: Desde 6 mes, hasta 2 añ0s (meses/años)

Usó edulcorante: Azúcar ( x ) Miel (-) Otro ( ) Cdtas: (3 cdas)

Alimentación mixta: Prefiere alimentos: Sólidos ( x ) Blandos ( x )

Mastica bien: Si ( X ) No ( ) Ingiere alimentos licuados: Si ( ) No ( X )

¿Usó biberón? Si ( X ) No ( ) ¿Usó chupón? Si ( ) No ( X )

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III.2.2.Enfermedades de la infancia:

1. Respiratoria (X)

2. Hematológica (-)

3. Anemia (-)

4. Diabetes (-)

5. Renal (-)

6. Dermatológica (-)

7. Cardiovascular (X)

8. Hepática (-)

9. Viral (-)

10. GEH (-)

11. Epilepsia (-)

12. Otro (-)

Especifique:

1. Pulmonía, cuando tenía 1 año. ¿La llegaron a nebulizar? SI

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si (X ) No ( )

¿Para cuál enfermedad?: Pulmonía

¿Cuál medicamento? Amoxicilina, Paracetamol ¿Cuánto tiempo? 10 días

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? Si ( X) No ( ) Tiempo: 1 smna

¿Por qué?: Pulmonía

¿Ha tomado antibióticos? Si ( X ) No ( ) ¿Cuál? : Amoxicilina

¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? Si ( ) No ( X )

2. SOPLO CARDIACO, cuando tenía 5 años. SIN TRATAMIENTO ACTUAL.

TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS:

Psicológico (X) Neurológico (-) Vitaminas (-)

Vacunas completas: SI( ) NO( X )

Falta: Vitamina A, Tétano, VHB, PVH

III.2.3. Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

Caries ( ) Exodoncias ( ) Traumatismos ( )

¿Usó anestesia? Si ( ) No ( )

NO PRESENTÓ TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO ANTERIOR

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Usó flúor: Si ( ) No ( ) Tipo: Gel (-) Barniz(-) Otro( )

Experiencia previa:

Agradable ( ) Desagradable ( ) Indiferente ( )

Motivo: No tiene experiencia previa a un tratamiento estomatológico.

III.2.4. Hábitos:

a) De higiene oral:

¿Se cepilla los dientes?: Si

¿Cuántas veces al día?: 1 v/día

Supervisado al cepillarse: No

¿Usa pasta dental?: Si

Hilo dental: No

Enjuagatorios: No

b) Nocivos:

Rechina los dientes (X)

Succión labial ( - )

Interpone la lengua ( - )

Se muerde el labio ( - )

Se muerde las uñas ( - )

Succiona el dedo ( - )

Respira por la boca ( X )

¿Usó chupón?: NO

Otro hábito: ninguno

III.2.5. Tipo de Paciente: Conducta Psicosocial

TIPO DE PACIENTE:

DEL NIÑO:

Especial ( ) Colaborador ( X ) No colaborador ( )

Introvertido ( ) Extrovertido ( X ) Ansioso ( x )

Agresivo ( ) Tímido ( )

DE LOS PADRES:

Castigan ( X ) Determinan límites ( ) Sobreprotegen ( X ) Amonestan ( X )

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INTERPRETACION Y RESÚMEN

Paciente de 6 años y 2 meses de sexo femenino acude a la consulta

acompañado por su madre, que refiere que su hija presenta múltiples lesiones

cariosas, a su vez indica no haberla llevado a un dentista anteriormente.

La madre manifiesta haber observado que su hija necesita atención odontológica

de inmediato, pues su hija padeció de dolor dental por mucho tiempo, que luego

desapareció con el tiempo.

La niña refiere sensibilidad en las encías, y en varias piezas deciduas dentarias

inferior derecha e izquierda de forma leve y localizada.

La madre refiere que el parto fue a término y de forma distósica;

durante el embarazo, la madre refiere haber tenido 18 años de edad, consumido

alcohol en abundancia, fumar cigarrillos frecuentemente y auto agredirse debido

al rechazo del embarazo. A su vez, manifiesta haber consumido fármacos como

Amoxicilina, Naproxeno, Apronax, Ibuprofeno con mucha frecuencia por dolor

de cabeza.

La niña tomo leche materna durante el primer año, uso

biberón y tomo alimentación mixta después del sexto mes.

La paciente tiene una frecuencia de cepillado muy pobre,

con pasta dental, lo hace esporádicamente, sin supervisión

de la madre.

Paciente con SOPLO CARDIACO no controlado.

Es una paciente colaboradora, extrovertida y ansiosa al tratamiento

odontológico.

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EXAMEN FÍSICO

IV) EXAMEN CLÍNICO

IV.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

IV.1.1 ECTOSCOPIA

Estado de salud: ABESG, ABEN, ABEH

Peso: 20.5 kg

Talla: 1.28 cm

Piel y anexos: Tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello marrón

claro y bien implantado, sin presencia de lesiones en la piel.

Tejido celular subcutáneo: Bien distribuido.

IV.1.2 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

IV.1.2.1 EXTRAORAL:

Cráneo: Mesocéfalo

Cara: Dolicofacial

Perfil: Recto

Facies: Simétrico

Respiración: Mixta

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Ganglios: Con características normales

A.T.M.: No presenta dolor a la palpación, ausencia de ruidos, no presenta

desviación en apertura y cierre.

IV.1.2.2 INTRAORAL:

Labios: Color rosado claro, gruesos, simétricos, hidratados, sin lesiones.

Carrillos: Color rosado coral y bien humectados.

Frenillos: Labial superior y lingual de inserción adecuada. Frenillos laterales

de inserción normal.

Paladar duro: En forma Ovoide, profundo, presenta rugas palatinas

pronunciadas. Con características normales.

Paladar blando: Color rosado coral, translucidez de vasos, sin alteración

aparente.

Orofaringe: Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula única y

central. Ligeramente eritematosa.

Lengua: Normoglosia, color rosado coral, buena irrigación, saburra en dos

tercios posterior ventral.

Piso de Boca: Depresible, buena irrigación, carúnculas sublinguales

permeables.

Gíngiva: Ligeramente eritematosa en región posterior inferior derecho e

izquierdo, puntillado notorio, sangrado leve en encía adherida.

Encía libre : Color rosado coral, forma festoneada, contorno alterado.

Encía adherida: de color rosado coral, sangrante, de contorno regular.

Saliva : Fluida, cantidad normal, transparente.

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IV.1.2.3 DIENTES (SIGNOS Y SINTOMAS)

Dentición temporal

ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA

ARCADA SUPERIOR

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

Pza. 51

Pieza de tamaño normal, de color amarillento hacia la cara vestibular y un blanco amarillento hacia la cara palatina. Presencia de hipoplasia parcial, lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial y distal de coloración parda; con fondo de piso blando de la cavidad.

Pza. 52

Pieza de tamaño normal, de color amarillento con presencia de mancha opaca blanquecina en cara vestibular, y un blanco amarillento hacia la cara palatina. Presencia de hipoplasia parcial, lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial de coloración parda; con fondo de piso blando de la cavidad.

Pzas. 54

Presencia de manchas opacas blanquecinas en cúspides y caras vestibulares. Surcos y fosas profundas.

Pza.55

Presencia de pigmentación marrón oscuro en surco oclusal de aproximadamente 2 mm. Surcos y fosas profundas a nivel oclusal.

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HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Pza. 61

Pieza de tamaño normal, de color amarillento hacia la cara vestibular y palatina. Presencia de hipoplasia parcial, lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial y distal de coloración parda; con fondo de piso blando de la cavidad.

Pza. 22

Pieza de tamaño normal, de color amarillento con presencia de mancha opaca blanquecina en cara vestibular. Presencia de hipoplasia parcial, lesión cariosa cavitada que compromete esmalte y dentina de la superficie proximal mesial de coloración parda; con fondo de piso blando.

Pzas. 6.3 y 64

Presencia de manchas opacas blanquecinas en cúspides y caras vestibulares. Surcos y fosas profundas en pieza 64. Pza. 6.5

Pieza de forma cuadrangular, con presencia de pigmentación marrón oscuro en surco ocluso disto - palatino de aproximadamente 1 mm. Surcos y fosas profundas a nivel oclusal.

ARCADA INFERIOR

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HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA

Pza. 74

Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 75% de la corona dentaria en superficie mesio – ocluso – disto vestibular (MODV), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con compromiso pulpar.

Pza. 75

Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 50% de la corona dentaria en superficie disto – ocluso – lingual (DOL), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con compromiso pulpar.

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Pza. 84

Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 75% de la corona dentaria, en superficie mesio – ocluso – disto vestibular (MODV), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con aparente compromiso pulpar.

Pza. 85

Lesión cariosa cavitada amplia profunda con pérdida de más del 50% de la corona dentaria, en superficie disto – ocluso – lingual (DOL), de coloración marrón parduzco, con fondo de piso blando y con aparente compromiso pulpar.

IV.2. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN

IV.2. 1. Tipo de dentición:

Temporal ( ) Permanente Joven ( ) Mixta ( X )

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DENTICIÓN TEMPORAL:

Tipo de Arco: Según Clasificación de

BAUME:

Arco Superior : Baume II

Arco Inferior : -

Planos terminales:

PTD: Escalón mesial

PTI: Escalón mesial

Relación Canina:

RCD: Clase III

RCI: Clase I

DENTICIÓN MIXTA/PERMANENTE:

Relación molar ANGLE:

RMD: NR

RMI: NR

Relación Canina:

RCD: -

RCI: -

IV.2. 2. Relaciones Intermaxilares:

Arco superior: Forma ovalada Arco inferior: Forma ovalada

Relación Incisal:

Overbite: 5 % Overjet: 1.5 mm

Línea Media:

Conservada ( ) Desviada: Derecha (X ) Izquierda ( ) NR: ( )

DIAGNÓSTICO INTEGRAL DE LA DENTICIÓN PRIMARIA:

REGULAR – Posible CLASE III

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V. FACTORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLON)

DE ENTRADA

BAJO (No) MODERADO (No) ALTO (Sí)

0.0 a 0.5 0.6 a 1.5 1.6 a 3.0

IHO = 2,50 ( MALO)

ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA O`LEARY

DE ENTRADA

Escalas: 0 – 20 % = riesgo bajo 21 – 30 % = riesgo moderado

31 – a más = riesgo alto = 100 %

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

M (v) I (v) M (v) M (l) I (v) M (l)

55 51 65 75 31 85 2 4

3 2 2 3 2 3 4 11 2,50

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ODONTOGRAMA

DE ENTRADA

CE FP MB

CD Hp

CE Hp

CE Hp

CD Hp

FP MB

CE

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

NP RR RR RR

CODIFICACIÓN (MINSA) 1.1Caries: En rojo dibujar la lesión cariosa. 1.2 Corona definitiva: Circunferencia azul. 1.3 Corona temporal: Circunferencia rojo. 1.4 Diastema: Paréntesis invertido color azul. 1.5. Diente ausente: Aspa color azul pieza ausente 1.6 Diente discrómico: DIS en color azul en recuadro. 1.7 Diente ectópico: E en azul en el recuadro 1.8 Diente en clavija:Triángulo azul sobre el número 1.9 Diente extruído Flecha azul hacia plano oclusal 1.10 Diente intruído: Flecha vertical azul hacia ápice 1.11 Fractura: línea recta roja sobre fractura c/ó raíz 1.12Geminación/fusión: Dos circunferencias intercept 1.13 Giroversión: Flecha curva de color azul.

1.14Impactación I en mayúscula azul en recuadro 1.15Macrodoncia: Letras MAC en el recuadro 1.16 Microdoncia MIC en el recuadro 1.17 Migración. Flecha azul recta horizontal 1.18 Movilidad: Letra M en azul más número arábigo que representa el grado de movilidad 1.19 Remanente radicular. RR mayúscula color rojo 1.20 RESTAURACIÖN (Dibujar) Amalgama= AM Resina = R Ionómero de V = IV Incrustación metálica=IM incrustación estética=IE 1.21Restaurac.temp.=Contorno de restaurac. en rojo 1.22Supernumerario: S en azul en circunferencia 1.23 Transposición: flechas curvas en azul 1.24 Tratamiento pulpar: línea recta vertical de color azul TC=tratamiento de conductos PC=Pulpectomía PP= Pulpotomía

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18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 4I 31 32 33 34 35 36 37 38

I I

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EXÁMENENES COMPLEMENTARIOS

VI. EXAMEN RADIOGRAFICO

02 radiografías Periapicales Pzas 74- 75 y 84-85 .

01 radiografía oclusal superior

01 radiografía oclusal inferior

VII. ANÁLISIS FOTOGRAFÍCO (6)

1. Vista frontal de la cara

1. Vista perfil de la cara

2. Vista de 45° de la cara

3. Vista de sonrisa

4. Vista de mordida oclusal

5. Vista oclusal de arcada superior

6. Vista oclusal de arcada inferior

VIII. TOMA Y ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

IX. ANÁLISIS DIETÈTICO

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VI. EXAMEN RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFIA PERIAPICAL

Pza: 74

IRL a nivel oclusal, furca y tercio cervical de las raíces de la pieza

dentaria, compatible con caries dental profunda con compromiso

pulpar y furca.

Pza: 75

IRL a nivel oclusal con compromiso de esmalte, dentina y pulpa,

compatible con lesión cariosa profunda y compromiso de pulpa

dental. Presencia de rizólisis radicular marcada.

Pza: 84

IRL a nivel oclusal, con destrucción coronaria, con compromiso

de pulpa compatible con lesión cariosa profunda; raíz mesial y

distal con rizólisis marcada, con IRL a nivel apical compatible con

lesión periapical.

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Pza: 85

IRL a nivel oclusal, con destrucción coronaria y compromiso de

esmalte, dentina y pulpa compatible con lesión cariosa profunda y

compromiso de pulpa dental.

RADIOGRAFIA OCLUSAL SUPERIOR

Análisis:

Pza: 5.1 IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial y distal de la

corona. Presencia de pieza permanente 11. Rizólisis de los 2/3 apicales de la raíz.

IRL a nivel apical compatible con Rizólisis atípica de la Pza. 51.

Pza: 5.2 IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial de la corona.

Presencia de pieza permanente 12. Con inicio de la rizólisis de 1/3 apical de la raíz.

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Pza: 6.1: IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial y distal de la

corona. Presencia de pieza permanente 21. Rizólisis de los 1/3 apical de la raíz. Raíz

única y dilacerada hacia mesial. Presencia de pieza permanente 21.

Pza: 6.2: IRL compatible con lesión cariosa a nivel mesial de la corona.

Presencia de pieza permanente 22. Sin manifestaciones radiográficas de rizólisis de

la raíz.

RADIOGRAFIA OCLUSAL INFERIOR

Análisis:

Pza: 3.1 Pieza permanente con proceso de cierre de los 2/3 apicales de la raíz.

Pza: 7.2 Presencia de pieza permanente 3.2. Rizólisis de 1/3 apical de la raíz.


Pza: 4.1 Pieza permanente con proceso de cierre de los 2/3 apicales de la raíz.

Pza: 8.2 Presencia de pieza permanente 42. Rizólisis completa de la raíz de pieza 82.


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VII. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

FOTOGRAFÍA FRONTAL

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍA DE FRENTE:

Paciente de tez trigueña, textura lisa y cara de forma ovalada.

Sin aparente facies características.

Frente amplia.

Cabello largo, marrón claro, delgado, lisótrico, de buena implantación.

Cejas pobladas y simétricas.

Ojos alargados horizontalmente, esclerótica blanca y pupila de color

marrón oscuro.

Nariz centrada y pequeña.

Labios simétricos gruesos.

Hay simetría bilateral facial.

Tejido celular subcutáneo adecuadamente distribuido.

ANÁLISIS DE LA LINEA MEDIA:

Al trazar una línea a partir del centro de la Glabela, se divide a la cara en dos

mitades, apreciando que el paciente guarda simetría en ambas hemicaras.

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FOTOGRAFÍA DE PERFIL

1/3

2/3

1/3

1/3

1/3

41%

59%

>10°

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍA DE PERFIL:

Perfil recto, mentón redondeado.

Cejas pobladas, cabello lisótrico de buena implantación.

Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara

Presenta competencia labial.

Cuello cilíndrico

Nariz pequeña y simétrica.

ANÁLISIS TRADICIONAL DE LOS TRES TERCIOS:

Al trazar las líneas horizontales a nivel de los puntos craneométricos: Trichion,

Glabela, Subnasal y Mentoniano; se observa una simetría entre los tres tercios

superior, medio e inferior.

ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES:

Se realizaron los trazos horizontales a nivel del punto Nasion, Subnasal y

mentoniano; comparando el tercio superior con el inferior; los cuales representan

el 42% y 58% respectivamente.

ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR:

Se realizaron los trazos horizontales a nivel del tercio inferior, tomando como

referencias el punto craneométrico subnasal, el límite inferior del labio superior,

el límite superior del labio inferior y el punto mentoniano; el tercio superior

representa 1/3 parte, mientras que el tercio inferior es el doble del anterior

representando las 2/3 partes. Significando que el paciente se encuentra dentro de

los valores normales.

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FOTOGRAFÍA DE VISTA

DE 45° DE LA CARA

FOTOGRAFÍA DE VISTA

DE SONRISA

VIII. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN

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Tejidos blandos

Encía libre de coloración rosada, con irregularidades en el festoneado gingival.

Encía adherida de coloración normal, con hemorragia leve.

Frenillo labial superior de inserción adecuada. Frenillos laterales superiores e

inferiores de correcta inserción.

Tejidos duros

Dentición temporal superior y dentición mixta inferior, con erupción de piezas 31 y

41; Pza. 36 en proceso de erupción.

Pieza 51, 52, 61 y 62 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal con aparente

compromiso de esmalte y dentina, presentan hipoplasia parcial.

Pieza 63 y 64 con presencia de pigmentación blanquecina.

Presencia de remanentes radiculares piezas 74, 75 y 84.

Oclusión

Presencia de diastemas entre incisivos centrales y laterales, producto de las

lesiones cariosas.

FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA

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Tejidos Blandos

Encías de coloración rosada, Alteraciones en color y textura.

Adecuada cantidad de encía adherida.

Frenillo lateral de inserción normal.

Tejidos Duros

Presencia de remanente radicular pieza 84.



Pieza 53, 54 y 55 con presencia de pigmentación blanquecina.

Oclusión

Relación canina derecha clase III

Escalón terminal mesial. Over Bite de 5% y Over jet de 1.5 mm.

FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA

Tejidos Blandos

Encías de coloración rosada, presencia de inflamación gingival generalizada y

presencia de hemorragia leve en mucosa gingival.

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Tejidos Duros



Pieza 64 y 65 con presencia de pigmentación blanquecina en vestibular.

Presencia de remanente radicular piezas 74.

Giro versión leve en piezas anteroinferiores.

Oclusión

Relación canina izquierda clase I

Escalón terminal mesial. Over Bite de 5% y Over jet de 1.5 mm.

FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos

Encías de color rosa coral, ligeramente eritematosa.

Presencia de rugas palatinas prominentes y bóveda palatina profunda.

Línea de rafe medio notoria y simétrica

Bordes de la papila incisiva sin alteraciones

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Tejidos duros

Pieza 51, 52 con presencia de lesión cariosa en mesial y distal, y piezas 61 y 62 en

mesial con aparente compromiso de esmalte y dentina. Presencia de

hipomineralización. En piezas 51, 52, 61 y 62.

Pieza 55 y 65 con presencia de lesión cariosa a nivel oclusal en surcos dentarios con

aparente compromiso de esmalte dental.

Forma de arcada

Arcada de forma ovoide y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA INFERIOR

Tejidos blandos

Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones

Piso de boca de buena irrigación

Tejidos duros

Presencia de remanentes radiculares piezas 74, 75 y 84.

Pza. 85 con destrucción coronaria en ocluso disto lingual, con compromiso de

esmalte, dentina y pulpa producto de caries dental.

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Forma de arcada

Arcada de forma ovoide y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

IX. TOMA Y ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

INFORME DE MODELO DE ESTUDIO

FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

SIMETRÍA Simétrico Simétrico PALADAR Adecuada Adecuada

D I

E

N

T

E S

FORMA Incisivos: Cuad. Caninos: Pent. Molares: Cuad.

Incisivos: Rec. Caninos: Pent. Molares: Cuad.

TAMAÑO Medianos Medianos N°

PRESENTES Temporales: 10 Temporales : 10 AUSENTES 0 0

P O S I C I Ó N

SUPRAVERSIÓN 0 0 INFRAVERSIÓN 0 0 LABIOVERSIÓN 51 y 61 0 LINGUOVERSIÓN - 31, 41 MESIOVERSIÓN 0 0 DISTOVERSIÓN 0 0 TORSIOVERSIÓN 0 0

APIÑAMIENTO 0 31, 41, 72, 73, 82 y 83

DIASTEMAS 0 0 ESPACIOS

PRIMATE 0 0 DESARROLLO 0 0

CLASIFICACIÓN

BAUME ( I-II ) II - ANGLE ( I-II-III) NR NR

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VISTA OCLUSAL

VISTA LATERAL DERECHA VISTA LATERAL IZQUIERDA

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ARCADA SUPERIOR

ARCADA INFERIOR

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X. ANÁLISIS DIETÉTICO

FICHA DIETÉTICA

Alimento Hora 1° Día 2° Día 3° Día 4° Día

Desayuno 8:00

a.m.

1 taza de te

c/ azúcar+ 1

pan c/

jamonada

1 taza de leche

+ 1 pan

mantequilla

1 Taza de café

c/ azúcar

1 taza de

quacker c/

azúcar + 1 pan

con huevo

Extras 10:30

p.m..

Galleta +

frugos Wafer

Pan con palta +

manzana

Mandarina +

galleta

Almuerzo 2:00

p.m.

Arroz con

pollo + agua

mineral

Arroz + ají de

gallina

Tallarín rojo +

limonada c/

azúcar

Arroz c/lentejas

+ agua mineral

Extras 5:00

p.m. chicle keke chupetín

Galleta de

chocolate +

chicle

Cena 8:00

p.m.

Leche

c/azúcar +

galleta soda

Arroz+ ají de

gallina Pan con palta +

avena c/ azúcar Pan c/queso +

quacker c/azúcar

Extras 9:00

pm

________ _________ _________ __________

Total Final 4 3 4 4

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ANÁLISIS DIETÉTICO

Alimento

(forma) 1°Día 2°Día 3° Día 4° Día

Total

Diario

Sólidos Galleta(*)

chicle Wafer

keke chupetín

Galleta.

Galleta de

chocolate(*)

+ chicle(*)

8

Líquidos

1 taza de te

c/ azúcar

frugos(*)

Leche

c/azúcar

1 taza de

leche

1 Taza de

café c/

azúcar

limonada c/

azúcar

avena c/

azúcar

1 taza de

quacker c/

azúcar

quacker

c/azúcar

7

Total

(S + L) 4 3 4 4

Total

Final

15

Total S + L = 15÷ 4 = 3,75

PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 3,75

MODERADO

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CONSEJO DIETETICO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la paciente Perea

Nuñes Dayesca, sugerimos incrementar el consumo de frutas

frescas y yogurt natural. Así mismo se recomienda disminuir el

consumo de alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas

principales. Evitar el consumo de jugos artificiales, y reemplazarlos

por jugos naturales con poco o nada de azúcar, también se

recomienda la disminución de dulces y galletas, optando por el

consumo de frutas; con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries

en su niña.

Se aconseja el cepillado tres veces al día, después de ingerir alimentos, con el objetivo de evitar la caries dental.

OPERADOR V°B° DEL DOCENTE

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DETERMINACIÓN DEL RIESGO

ESTOMATOLÓGICO

http://www.google.com.pe/imgres?q=minnie+mouse&hl=es&sa=X&rlz=1R2ADFA_esPE457&biw=1016&bih=550&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=m0L1wpivoitVBM:&imgrefurl=http://www.imagenesydibujosparaimprimir.com/2011/07/minnie-mouse-dibujos-para-imprimir.html&docid=gbokP3RplM9EIM&imgurl=http://3.bp.blogspot.com/-432Czc-1UWU/TiscfqOWlCI/AAAAAAAASog/Z5W_RJTWE10/s1600/minniemousedibujoparaimprimir9.jpg&w=288&h=350&ei=IQq6Tuf4L8XOgAe-n-S7CA&zoom=1

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XI) DETERMINACIÓN DEL RIESGO

ESTOMATOLÓGICO AÑO 2012

FACTOR I:

07 Lesiones cariosas RIESGO ALTO

03 remanentes radiculares

Fosas y fisuras profundas susceptibles a caries dental

FACTOR II:

IHO Green y Vermillon= 2,50 RIESGO ALTO

IHO O´leary = 100 %

FACTOR III:

3,75 Exposiciones promedio RIESGO MODERADO

a azúcares extrínsecos

PACIENTE CON RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

http://www.google.com.pe/imgres?q=minnie+mouse&hl=es&sa=X&rlz=1R2ADFA_esPE457&biw=1016&bih=550&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=y3X3DbkxQwfHTM:&imgrefurl=http://www.imagenesydibujosparaimprimir.com/2011/02/imagenes-minnie-mouse-para-imprimir.html&docid=nrLtiWQM3RDLJM&imgurl=http://4.bp.blogspot.com/_7zVmU7DEHNg/TU6yWwIJhMI/AAAAAAAAPvg/rRZ5oUGU2TI/s1600/minniemouseimagenparaimprimir7.gif&w=483&h=500&ei=IQq6Tuf4L8XOgAe-n-S7CA&zoom=1

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DIAGNÓSTICO

http://www.google.com.pe/imgres?q=minnie+mouse&hl=es&sa=X&rlz=1R2ADFA_esPE457&biw=1016&bih=550&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=CjCPpzfCKB-bSM:&imgrefurl=http://imagenesfotos.com/fotos-de-minnie-mouse/&docid=g_zKE0LjBPQO-M&imgurl=http://imagenesfotos.com/wp-content/2011/03/minnie_mouse14.jpg&w=618&h=464&ei=IQq6Tuf4L8XOgAe-n-S7CA&zoom=1

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XII) DIAGNÓSTICO

XII.1. Diagnóstico general

Paciente de sexo femenino de 6 años y 2 meses con aparente buen estado de

salud general.

SOPLO CARDIACO sin control.

Aparentemente con riesgo para el tratamiento odontológico, desde el punto de

vista sistémico, debido a los antecedentes de enfermedades o patologías

aparentes en el examen clínico.

XII.2. Diagnóstico estomatológico

1. Riesgo Estomatológico:

Riesgo Alto.

2. Tejidos Blandos:

Presenta gingivitis moderada generalizada asociada a placa bacteriana.

3. Tejidos Duros:

Surcos profundos sanos pzas 54 y 55 Rizólisis atípica Pza. 51, con IRL a nivel apical. Caries Dental:

i. Lesiones cariosas reversibles: Manchas blancas, piezas 53 (v), 54 (v y o), 63 (v) y 64

(v y o). ii. Lesiones cariosas irreversibles moderadas: Piezas 51 (m y d), 52 (v), 55 (o), 61 (m y

d), 62 (m y v) y 65 (o). iii. Lesiones cariosas irreversibles profundas:

Con lesión pulpar irreversible: Pieza 85 Con Necrosis y compromiso ápice-furca: Piezas 74, 75 y 84. Remanente radicular: Piezas 74, 75 y 84.

4. Oclusión: Pronóstico Regular- Posible Oclusión Clase III

A pesar de: Arco Baume tipo II sup. Mordida Bis a Bis, Relación canina izquierda clase I y derecha clase III.

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XIII) PRONÓSTICO

La paciente es EXTROVERTIDA, ANSIOSA, SOBREPROTEGIDA, esperemos

que con el pasar de las citas siga colaborando con mayor énfasis y confíe más en su

operadora.

Con la ayuda de madre en casa, y la motivación para el aumento de su higiene oral

se espera corregir la ingesta elevada de bebidas azucaradas, golosinas y con ello los

azúcares extrínsecos. Con la fisioterapia y gracias a que la madre de Dayesca ha tomado

conciencia del estado de salud bucal de su hija, espera eliminar las acciones que van en

detrimento de la misma y acepta colaborar en lo que sea necesario, podemos concluir que

el tratamiento a seguir tiene un pronóstico FAVORABLE.

XIV) PLAN DE TRATAMIENTO

1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO

Profilaxis Extracciones dentales: Piezas 51, 74, 75 y 84

2. FASE PREVENTIVA

a) Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene

Educación y motivación para la salud oral al niño y a la madre: - Importancia de la salud bucal - Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental relacionar

con la placa y el consumo de azúcar.

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- Importancia del flúor

Aplicación de sellantes invasivos piezas 54 (o) y 64 (o). Fluorización con Flúor barniz (Flúor Protector 1%) Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54

(v y o), 61 (v), 62 (v), 63 (v), 64 (v) y 65 (v) con frecuencia de 1 vez por semana durante 4 semanas y reevaluación para determinar el tipo de flúor para el mantenimiento.

b) Fisioterapia Oral

Técnica de cepillado Bass modificado. Profilaxis

c) Asesoramiento Dietético

Realizar análisis y consejo dietético

d) Ortodoncia

Mantenedor de espacio removible. 3. FASE CORRECTIVA

a) Restauraciones con resina compuesta fotocurable: Piezas: 55 (o), 65 (o), 51

(m y d), 61 (m y d), 61 (m, v y d) y 62 (m, v y d).

b) Pulpectomía: Pieza 85

c) Corona metálica: Pieza 85

4. FASE DE MANTENIMIENTO

Controles periódicos cada 3 meses. Controles en Ortodoncia.

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XV) CRONOGRAMA DE CITAS

1° CITA

Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de Placa O’Leary Fisioterapia oral: Técnica de cepillado Bass modificado.

2° CITA

Fisioterapia oral: Reforzamiento de la técnica de cepillado Asesoramiento dietético Profilaxis Adecuación del medio, exodoncias de piezas 74 y 75

3° CITA

IHO Toma de modelo de arcada inferior para confección de mantenedor

de espacio removible. Exodoncias de piezas 51 y 84 Fluorización con Flúor barniz Pzas. Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54 (v y o),

61 (v), 62 (v), 63 (v), 64 (v) y 65 (v) 1° tratamiento. 4° CITA

IHO Aplicación de sellantes no invasivos piezas 54 (o) y 64 (o). Restauraciones con resina compuesta fotocurable Piezas: 55 (o), 65

(o), 51 (m y d), 61 (m y d), 61 (m, v y d) y 62 (m, v y d). Fluorización con Flúor barniz Pzas. Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54 (v y o),


IHO Pulpectomía: Pieza 85 Rehabilitación con corona de metal Pieza: 85 Instalación de mantenedor de espacio removible Fluorización con Flúor barniz Pzas. Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54 (v y o),


IHO Restauraciones con resina compuesta fotocurable Piezas: 55 (o), 65

(o), 75 (o y v) y 85 (o y v). Fluorización con Flúor barniz Pzas. Pzas. 51 (v), 52 (v), 53 (v), 54 (v y o),

61 (v), 62 (v), 63 (v), 64 (v) y 65 (v) 4° tratamiento.

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XVI) CONTROL POST TRATAMIENTO:

ODONTOGRAMA DE SALIDA

ANEXO 01:

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

CODIFICACIÓN (MINSA) 1.1Caries: En rojo dibujar la lesión cariosa. 1.2 Corona definitiva: Circunferencia azul. 1.3 Corona temporal: Circunferencia rojo. 1.4 Diastema: Paréntesis invertido color azul. 1.5. Diente ausente: Aspa color azul pieza ausente 1.6 Diente discrómico: DIS en color azul en recuadro. 1.7 Diente ectópico: E en azul en el recuadro 1.8 Diente en clavija:Triángulo azul sobre el número 1.9 Diente extruído Flecha azul hacia plano oclusal 1.10 Diente intruído: Flecha vertical azul hacia ápice 1.11 Fractura: línea recta roja sobre fractura c/ó raíz 1.12Geminación/fusión: Dos circunferencias intercept 1.13 Giroversión: Flecha curva de color azul.

1.14Impactación I en mayúscula azul en recuadro 1.15Macrodoncia: Letras MAC en el recuadro 1.16 Microdoncia MIC en el recuadro 1.17 Migración. Flecha azul recta horizontal 1.18 Movilidad: Letra M en azul más número arábigo que representa el grado de movilidad 1.19 Remanente radicular. RR mayúscula color rojo 1.20 RESTAURACIÖN (Dibujar) Amalgama= AM Resina = R Ionómero de V = IV Incrustación metálica=IM incrustación estética=IE 1.21Restaurac.temp.=Contorno de restaurac. en rojo 1.22Supernumerario: S en azul en circunferencia 1.23 Transposición: flechas curvas en azul 1.24 Tratamiento pulpar: línea recta vertical de color azul TC=tratamiento de conductos PC=Pulpectomía PP= Pulpotomía

2° CASO CLINICO EINA II

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Transcript of 2° CASO CLINICO EINA II