1

ACTUALITĂŢI 2008 ÎN ABORDUL PERCUTANAT RENAL PENTRU PATOLOGIA

APARATULUI URINAR SUPERIOR

2008 NEW TRENDS IN PERCUTANEOUS APPROACH FOR UPPER URINARY TRACT

PATHOLOGY

P. Geavlete, D. Georgescu, R. Mulţescu

Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă “Sfântul Ioan”, Bucureşti, România

Corespondenţă: Prof. Dr. Petrişor Geavlete

Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”,

Şos. Vitan Bârzeşti 13, 042122, Bucureşti, România

Tel: +4 021 3345000, Fax: +4 021 3345000

E-mail: geavlete@gmail.com

2

I. Generalităţi

Abordul percutanat al rinichiului a fost descris iniţial ca metodă de drenaj a unităţii renale

obstruate de către Goodwin în 1955 [1]. Introducerea tehnicii de nefrolitotomie percutanată în 1976

şi dezvoltarea ulterioară a acesteia a determinat modificări semnificative în ceea ce priveşte

managementul litiazei renale şi ureterale [2]. Astfel, în ultimii 30 de ani, abordul percutanat a

înlocuit într-o mare măsură chirurgia deschisă în tratamentul litiazei renale voluminoase.

Progresele alternativelor de tratament minim invaziv au făcut ca, în ultima decadă,

indicaţiile abordului percutanat să se restrângă în mod semnificativ. Dezvoltarea instrumentarului

pentru ureteroscopia flexibilă retrogradă a permis rezolvarea unor cazuri din ce în ce mai complexe,

fiind descrisă utilizarea acesteia pentru tratamentul unor calcului renali cu dimensiuni peste 2 cm

[3]. Astfel, în condiţiile unei evoluţii rapide, se pune problema locului pe care nefrolitotomia

percutană îl va mai ocupa în armamantariumul terapeutic al litiazei renale.

Pe de altă parte, deşi iniţial au fost limitate la tratamentul litiazei pielocaliceale, şi indicaţiile

abordului percutanat renal au cunoscut o evoluţie semnificativă în ultima perioadă. Aceasta s-a

datorat mai ales introducerii nefroscoapelor flexibile, surselor de energie pentru litotriţie şi

instrumentarului accesor performant.

Abordul percutanat renal realizat cu nefroscoape rigide prezintă dezavantajul de a nu putea

explora, pe un singur traiect de acces, întregul sistem pielocaliceal. Dezvoltarea endoscoapelor

flexibile a înlăturat acest inconvenient, acestea permiţând, cel puţin teoretic, abordul căi urinare

superioare la orice nivel al său, în condiţii de minimă invazivitate.

Astfel a fost posibilă rezolvarea cazurilor cu litiază renală complexă printr-un singur traiect

de puncţie şi, implicit, cu o rată redusă a riscului de apariţie a complicaţiilor pe care le implică

traiectele de puncţie multiple. Pe de altă parte, gama patologiilor care pot fi abordate percutanat s-a

lărgit, astfel încât actualmente indicaţiile abordului percutanat sunt reprezentate de:

litiază pielocaliceală

3

litiază ureterală abordată anterograd

diverticuli caliceali

stenoze de joncţiune pielo-ureterală

tumori de cale urinară superioară

stenoze ureterale abordate anterograd

stenoze de joncţiune uretero-enterică

stenoze de reimplantare uretero-vezicală.

II.Tratamentul percutant al litiazei pielocaliceale

II.1 Indicaţii

Majoritatea calculilor renali pot fi trataţi prin abord percutanat. Utilizarea unor metode mai

puţin invazive, în special a litotriţiei extracorporeale, dar şi a abordului ureteroscopic flexibil

retrograd, a limitat indicaţiile chirurgiei percutanate pentru acestă patologie.

În stabilirea indicaţiei terapeutice pentru calculii renali sunt implicaţi numeroşi factori:

numărul, dimensiunile, compoziţia (evaluată prin unităţile Hounsfield) şi localizarea calculilor,

prezenţa hidronefrozei, a diverticulilor caliceali, a stenozei de joncţiune pieloureterală sau a

malformaţiilor renale.

Conform Ghidului Asociaţiei Europene de Urologie, nefrolitotomia percutană rămâne

tratamentul de elecţie al calculilor renali cu dimensiuni mai mari de 2 cm, precum şi al celor cu

dimensiuni reduse dar a căror fragmentare nu poate fi obţinută prin metodele menţionate. [4].

Menţinerea acestor indicaţii se datorează ratei superioare de stone-free a abordului percutanat faţă

de SWL şi litotriţia intrarenală care, pentru calculii cu dimensiuni mai mari de 2 cm, au o rată de

succes de 63 % (cu variaţii între 39-70) respectiv de 45-47 % [5, 6].

Datele din literatură evidenţiază în mod cert faptul că diferenţele între eficienţa terapiei

4

percutanate şi celelalte metode minim invazive cresc odată cu dimensiunile calculilor abordaţi. Deşi

terapia sandwich a fost considerată o alternativă atractivă pentru aceste situaţii, studiile efectuate au

demonstrat eficacitatea superioară a abordului percutanat. Astfel, NLP primar determină rate de

succes superioare terapiei sandwich (84% vs 63%) cu o perioadă de spitalizare redusă (6 zile vs

12.2%) şi o necesitate redusă a transfuziilor (1,6% vs 14%) [7].

În ceea ce priveşte calculii coraliformi, o metaanaliză efectuată de către Guidelines

Committee a Asociaţiei Americane de Urologie sugerează că aceste cazuri complexe pot fi abordate

percutanat cu o rată de stone-free de 65%, comparativ cu 62%, 36%, respectiv de 42% pentru

chirurgia deschisă, terapia sandwich sau litotriţa extracorporeală [8].

Alegerea alternativei optime de tratament şi indicaţiile abordului percutanat pentru calculii

caliceali inferiori ramâne un subiect de controversă. Nefrolitotomia percutanată este indicată în

situaţia în care SWL sau abordul ureteroscopic flexibil retrograd nu pot asigura extragerea

calculului. Rata de succes a acestor modalităţi depinde într-o măsură foarte importantă de anatomia

sistemului pielocaliceal: unghiul infundibulocaliceal, lungimea tijei caliceale, etc [9]. Determinarea

acestor parametri poate fi efectuată prin urografie intravenoasă sau prin reconstrucţie

tridimensională CT. Pentru calculii caliceali la care configuraţia anatomică nu permite SWL sau cu

densitate mai mare de 500 UH, ureteroscopia flexibilă este prima indicaţie pentru calculii de până la

15 mm, abordul percutatant fiind indicat pentru calculii de peste 15 mm.

Introducerea instrumentarului pentru abordul percutanat flexibil a diversificat indicaţiile

NLP. Posibilitatea de rezolvare a litiazei complexe, voluminoase printr-un singur traiect de puncţie,

în majoritatea cazurilor la nivelul grupului caliceal inferior, determină o creştere a ratei de stone-

free în condiţiile unei rate reduse a complicaţiilor.

O altă situaţie care ridică probleme dificile de abord percutatat este reprezentată de

tratamentul litiazei renale pe rinichi cu malformaţii congenitale. Astfel, în ceea ce priveşte

tratamentul litiazei multiple la nivelul rinichiului în potcoavă, dificultăţile survin din cauza

raporturilor modificate ale organului precum şi a anomaliilor vasculare asociate. Deşi la aceşti

5

pacienţi puncţia calicelui superior prezintă o morbiditate asociată redusă, abordul pe această cale a

unor calculi situaţi în cavităţi caliceale cu poziţie anormală (în special a celor inferioare cu orientare

medială), poate fi dificilă, dacă nu imposibilă, în absenţa nefroscopului flexibil (fig. 1).

a

b c

6

d

Fig 1. Abord percutanat flexibil al litiazei renale multiple pe rinichi în potcoavă

a. aspect urografic preoperator, b. aspect intraoperator nefroscopic flexibil, c. aspect

fluoroscopic, d. aspect postoperator stone-free

De asemenea, datorită asocierii anomaliilor de rotaţie a rinichiului, bazinetul renal este

poziţionat anterior şi lungimea traiectului de nefrostomie o poate depăşi pe cea a nefroscopului

rigid, impunând utilizarea celui flexibil [10].

Astfel, Raj şi colaboratorii [11], pe un lot de 37 de pacienţi cu litiază pe rinichi în potcoavă

trataţi prin nefrolitotomie percutanată, au raportat o rată de stone-free de 87,5 %, utilizarea

nefroscopului flexibil fiind necesară în 84 % din cazuri. În majoritatea situaţiilor, datorită poziţiei

particulare a rinichiului, cu polul inferior frecvent anteriorizat şi mult coborât, traiectul de puncţie a

fost efectuat la nivelul calicelui superior (63 % din pacienţi).

Într-un studiu asemănător, Al-Otaibi a obţinut o rată de stone-free de 75 % (9 din 12

pacienţi) după o singură intervenţie şi utilizând un singur traiect percutanat, respectiv de 91,7 %

7

după intervenţii second-look. În acest studiu, utilizarea nefroscopului flexibil a fost esenţială la 9

din cei 11 pacienţi la care s-a obţinut îndepărtarea completă a calculilor (82 % din cazuri) [12].

Fig. 2 Abord percutatant flexibil prin calicele inferior al unui calcul caliceal superior, inaccesibil

cu instrumentarul rigid

O altă situaţie particulară, care necesită utilizarea instrumentarului flexibil o reprezintă

migrarea în cursul litotriţiei a unor fragmente litiazice în calice inaccesibile endoscoapelor rigide

(fig. 2).

Indicaţiile abordului percutanat flexibil pentru patologia litiazică pielo-caliceală pot fi

sintetizate astfel [13]:

complementar nefroscopiei rigide în cursul nefrolitotomiei percutanate primare

pentru îndepărtarea, în cursul intervenţiilor second-look, a calculilor restanţi după

nefrolitotomie percutanată primară, situaţi în calice inaccesibile prin traiectul sau

traiectele de NP existente

ca metodă de primă intenţie în tratamentul calculilor şi eventual al altor leziuni

asociate de la nivelul căii urinare superioare.

II.2 Aparatură

Nefroscoape

8

Progresele în ceea ce priveşte aparatura şi instrumentarul pentru abordul percutanat sunt

legate în special de introducerea şi utilizarea pe scară din ce în ce mai largă a nefroscoapelor

flexibile şi a noilor metode de litotriţie.

În prezent sunt comercializate o serie endoscoape flexibile, utilizabile atât în cursul

intervenţiilor percutanate, dar şi pentru diagnosticul şi tratamentul patologiei vezicale

(cistonefroscoape).

Majoritatea modelelor existente au un diametru la vârf de aproximativ 15 F (5 mm), un

canal de lucru de 6.4 – 7.2 F (2.1 – 2.4 mm) şi o deflexiune activă bidirecţională.

Structura uzuală a unui nefroscop flexibil include un canal de lucru, mecanismul de

deflexiune şi trei fascicule de fibre optice înconjurate de o teacă externă. Canalul de lucru este

utilizat pentru circulaţia lichidului de irigaţie, introducerea instrumentelor accesorii precum şi a

probelor sau fibrelor surselor de energie.

Datorită structurii sistemului optic, imaginea finală va fi compusă din câteva mii de imagini

de mici dimensiuni transmise pe fiecare dintre fibre, generând efectul de „fagure de miere” (sau

efect „moire”) caracteristic endoscoapelor flexibile.

Această imagine are o rezoluţie mai mică decât cea obţinută prin sistemul optic al

nefroscoapelor rigide, dar totuşi o calitate suficientă pentru a permite utilizarea lor eficientă în

cursul intervenţiilor endourologice.

În cazul recent apărutelor nefroscoape flexibile digitale, acest sistem optic tradiţional este

înlocuit de un chip de tip CCD (charge coupled device) sau CMOS (complementary metal–oxide–

semiconductor) poziţionat la capătul distal. Imaginea este transmisă digital printr-un singur fir la un

procesor poziţionat proximal ce o decodează, îmbunătăţeşte şi o transmite pe monitor. Sunt

înlăturate astfel inconvenientele sistemului optic clasic, alcătuit din fascicule de fibre optice

(imagine distorsionată, rezoluţie scăzută, aspect de fagure) în condiţiile menţinerii flexibilităţii

endoscopului [14, 15].

O altă noutate o reprezintă înlocuirea fasciculelor de fibre optice non-coerente destinate

9

transmisiei luminii cu un sistem de LED-uri cu lumină albă poziţionat la capătul distal al

nefroscopului. Astfel, nu mai sunt necesare sistemul convenţional de transmisie a luminii de la

nivelul nefroscopului, sursa de lumină separată, precum şi cablurile aferente.

Studii ce au comparat performanţele nefroscoapelor flexibile digitale cu cele ale

nefroscoapelor cu sisteme optice convenţionale din punct de vedere al vizibilităţii au demonstrat

superioritatea primelor în ceea ce priveşte rezoluţia, contrastul şi diferenţierea nuanţelor de roşu

[14, 15].

Fiind relativ nou apărute, endoscoapele digitale nu au fost încă complet evaluate din punct

de vedere al durabilităţii lor. Totuşi, înlăturarea fragilelor fascicule de fibre optice precum şi

fiabilitatea dovedită a senzorilor CCD şi CMOS (utilizaţi pe scară largă pentru producerea

camerelor foto digitale, telefoanelor mobile şi a altor produse electronice) sugerează că

nefroscoapele flexibile digitale vor fi mai rezistente decât omoloagele lor convenţionale.

Un alt avantaj potenţial îl reprezintă faptul că senzorii CCD sau CMOS au în componenţa

lor semiconductori de siliciu, rezistenţi la temperaturile de autoclavare. Sunt create astfel premisele

dezvoltării unui nefroscop flexibil digital sterilizabil prin această metodă [14].

Din păcate preţul acestor endoscoape rămâne încă foarte crescut.

Dispozitive de litotriţie

Sursele de energie cel mai frecvent utilizate în prezent sunt reprezentate de litotritoarele

pneumatice (fig. 3), ultrasonice (fig. 4) , electrohidraulice (fig. 5) sau laser.

10

Fig. 3. Litotriţia balistică a unui calcul pielic

Fig. 4. Litotriţie ultrasonică în cadrul nefroscopiei rifide

Fig. 5. Litotriţie electrohidraulică în cursul nefroscopiei flexibile

Evaluările recente au demonstrat că cele mai eficiente dispozitive de litotriţie intracorporeală

sunt cele care combină litotriţia ultrasonică cu cea pneumatică, acestea fiind testate pentru prima

dată în 2001 [16].

Progresele tehnice au adus în prim planul modalităţilor de fragmentare a calculilor laserul

Ho:YAG. În prezent, acesta este considerat a fi cea mai eficientă sursă de energie pentru litotriţia

intracorporeală. Dintre avantajele utilizării litotriţiei Ho:YAG laser amintim:

eficienţa mai mare decât a litotriţiei electrohidraulice, fragmentând inclusiv calculii

de cistină.

11

siguranţă mai mare, riscul lezării ţesuturilor din jur fiind mult mai mic,

penetrabilitatea sa fiind de 0,5-1 mm.

litotriţia în fragmente de foarte mici dimensiuni, ce se evacuează cu lichidul de

irigaţie, fără a mai fi necesară utilizarea instrumentelor accesorii de extracţie.

Utilizarea laserului Ho:YAG prezintă dezavantajul costurilor crescute, atât în ceea ce

priveşte dispozitivul propriu-zis cât şi fibrele, chiar dacă acestea sunt reutilizabile. Datorită efectului

foto-termic de acţiune, în cursul litotriţiei au loc diverse reacţii chimice, în funcţie de compoziţia

chimică a calculului. Astfel, în cursul litotriţiei calculilor de acid uric a fost demonstrată producerea

de cianuri, însă într-o cantitate redusă, fără semnificaţie clinică. [17].

Un nou tip de laser este Erbium:YAG (Er:YAG), care acţionează printr-un efect foto-termic

asemănător celui al laserului Ho:YAG. Er:YAG are o lungime de undă de 2940 nm, absorbită mai

eficient de calculii urinari decât cea de 2140 nm a Ho:YAG [18]. În prezent, sunt sunt încă în

desfăşurare studii experimentale pentru a produce fibre pentru acest tip de laser care să poată fi

utilizate în cursul operaţiilor endoscopice.

Un alt laser utilizabil pentru litotriţie este FREDDY (Frequency-Doubled Double-Pulse

Nd:Yag), o variantă modificată a Nd:YAG pentru a putea emite la 532 nm (jumătatea lungimii de

undă a acestuia). [19]. Avantajele acestui tip sunt costul redus şi, datorită lungimii de undă la care

funcţionează, riscul minim de leziuni tisulare. Laserul funcţionează cu fibre de siliciu, foarte elastice,

proprietate ce le face ideale pentru utilizarea pe endoscoape flexibile [20]. Eficacitatea litotriţiei cu

FREDDY este mai mică pentru calculi cu anumite compoziţii chimice (cistină, oxalat de calciu

monohidrat).

Alături de laser, litotriţia pe nefroscoapele flexibile poate fi efectuată utilizând litotritorul

electrohidraulic.

Utilizarea litotriţiei electrohidraulice prezintă o serie de avantaje:

costuri reduse de achiziţie şi utilizare comparativ cu celelalte litotritoare

metodă larg accesibilă

12

Din păcate, există şi o serie de dezavantaje ce limitează performaţele metodei:

agresivitate mai mare asupra ţesuturilor din jur şi a sistemelor optice ale

endoscoapelor

posibilitatea deteriorării probelor în cursul utilizării, impunând extragerea

fragmentelor desprinse (porţiuni ale stratului izolator extern, capetele metalice

distale)

probe de unică utilizare

rezultate mai slabe în fragmentarea calculilor având anumite compoziţii chimice.

Datorită riscului de deteriorare a sistemului optic, descărcarea probei de litotriţie

electrohidraulică trebuie să aibă loc la minimum 2-5 mm de vârful nefroscopului flexibil [10].

În concluzie, litotriţia combinată ultrasonică-pneumatică reprezintă cea mai eficientă metodă

pentru nefroscopia rigidă, în timp de nefroscopia flexibilă determină rezultate optime prin folosirea

laserului Ho:YAG. Încercările de a realiza probe pneumatice sau ultrasonice flexibile nu au condus

încă la rezultate satisfăcătoare.

II.3 Elemente de tehnică

Clasic, accesul la nivelul sistemului colector renal se efectuează sub control fluoroscopic sau

ecografic. Dilataţia poate fi efectuată cu seturi de dilatatoare coaxiale sau cu balon de dilataţie cu

presiune crescută. O altă variantă o reprezintă abordul ghidat endoscopic pentru asigurarea

vizualizării directe în timpul efectuării traiectului de puncţie. Acest tip de ghidaj endoscopic a fost

raportat pentru prima dată de Grasso în 1995, fiind utilizat iniţial doar în cazul eşecului puncţiei sub

ghidaj fluoroscopic. Odată cu progresul tecilor de acces ureteral care permit un acces endoscopic

mai facil, acest tip de abord poate fi utilizat de rutină [21].

Invazivitatea abordului percutanat este determinată, într-o proporţie semnificativă, de

complicaţiile secundare efectuării traiectului de acces percutanat (puncţia sistemului pielocaliceal,

13

dilatarea traiectului etc.). De aceea, selectarea corectă a calicelui prin care se realizează puncţia

reprezintă una dintre etapele cele mai importante în desfăşurarea intervenţiei cu repercusiuni asupra

ratei complicaţiilor cât şi a celei de „stone-free”. Majoritatea autorilor recomandă, uzual, puncţia

calicelui inferior. Anumite circumstanţe pot impune efectuarea traiectului de acces la nivel

supracostal: calculi caliceali superiori, litiază coraliformă, calculi caliceali inferiori de tip complex

care mulează mai multe calice secundare, litiază pielocaliceală asociată cu stenoză de joncţiune

uretero-pielică, calculi ureterali lombari superiori etc (fig. 6, 7). Abordul supracostal este însă

asociat cu o rată mai mare a complicaţiilor, în general, şi a leziunilor pleuro-pulmonare, în special

[22].

Deoarece abordarea întregului sistem pielocaliceal cu nefroscopul rigid, utilizând o singură

cale de acces percutanat, este de cele mai multe ori imposibilă, tratamentul calculilor coraliformi

sau a litiazei renale multiple poate impune efectuarea unor traiecte suplimentare (fiecare dintre

acestea implicând o creştere potenţială a morbidităţii asociate). Calculii coraliformi, puncţia

supracostală şi traiectele multiple sunt citaţi printre cei mai importanţi factori de risc ai sângerării

asociate intervenţiilor percutanate [23, 24].

Fig. 6. Abord percutatant prin două traiecte de puncţie (aspect fluoroscopic)

14

Fig. 7 Abord percutatant pe trei traiecte pentru litiază coraliformă

În ceea ce priveşte influenţa acestor intervenţii asupra funcţiei renale, s-a observat o creştere

semnificativă postoperatorie a nivelurilor creatininei serice în cazurile la care au fost practicate

traiecte multiple. Creşteri mai mari de 0,5 mg/dl au fost observate constant la pacienţii cu valori

preoperatorii ale creatininei serice > 1,4 mg/dl şi la care s-a practicat abord percutanat cu traiecte

multiple, dar şi după SWL sau tratament combinat [25]. Aceaşti pacienţi cu litiază inabordabilă

percutanat printr-un singur traiect şi funcţie renală alterată au indicaţie de nefrolitotomie

percutanată cu instrumentar flexibil.

Ca urmare a utilizării nefroscopului flexibil este înlăturată, teoretic, necesitatea efectuării

acestor traiecte suplimentare sau a intervenţiilor seriate în tratamentul litiazei coraliforme sau

multiple (fig. 8) [26].

15

Fig. 8. Abord nefroscopic flexibil prin calicele inferior pentru litiază renală multiplă

Dilataţia traiectului de puncţie poate fi efectuată utilizând diferite dispozitive: mecanice

(dilatatoare Amplatz sau Alken), baloane de dilataţie fascială. Studii efectuate au evidenţiat faptul

că utilizarea baloanelor de dilataţie determină leziuni parenchimatoase şi sângerare reduse

comparativ cu dilataţia cu seturile de dilataţie mecanică [27]. În cazul pacienţilor cu intervenţii

deschise sau percutanate în antecedente se recomadă incizia inţială a fasciei şi utilizarea unui balon

cu o presiune crescută.

O abordare terapeutică particulară o necesită calculii caliceali de dimensiuni mai mari, ce nu

pot fi abordaţi în mod direct cu instrumentarul rigid. Pentru aceştia au fost descrise două modalităţi

de tratament:

dislocarea lor la nivel pielic cu instrumentarul flexibil urmată de fragmentare

utilizând nefroscopul rigid (fig. 9)

litotriţie electrohidraulică sau laser „in situ” pe nefroscopul flexibil, eventual urmată

de extragerea fragmentelor

16

a b

Fig. 9 Dislocarea calculului caliceal la nivel pielic (a) urmată de litotriţia acestuia (b)

Necesitatea şi tipul drenajului unităţii renale după nefrolitotomie reprezintă un alt subiect de

actualitate. Stabilirea oportunităţii şi alegerea tipului de drenaj depinde o serie de factori: prezenţa

fragmentelor litiazice reziduale, sângerarea, accesul dificil, localizarea puncţiei, alte afecţiuni

concomitente. Un studiu retrospectiv efectuat de Kim a evidenţiat că pentru cazurile cu litiază

infectată, fragmente litiazice restante voluminoase sau situaţii anatomice dificile este de preferat

utilizarea unui tub cu calibru crescut (20 F) [28]. La pacienţii cu litiază necomplicată, care a putut fi

extrasă printr-un singur traiect, autorii recomandă folosirea unor tuburi cu calibru redus (8,5-10 F).

Într-un alt studiu, randomizat, efectuat pe un lot de 30 de pacienţi, comparând durerea

postoperatorie în cazul utilizării unor tuburi de nefrostomie de 10, respectiv 20 F, Pietrow [29] a

demonstrat o reducere semnificativă statistic a durerii la 6 ore postoperator în cazul pacienţilor la

care s-au folosit tuburi cu calibru redus. Diferenţele se menţin, fără a mai fi semnificative statistic,

şi în prima şi a doua zi postprocedural.

Evaluarea sîngerării postoperatorii în cazul utilizării unor tuburi de nefrostomie cu calibre

diferite a făcut obiectul unui studiu realizat de Kader [30] care nu a constat diferenţe semnificative

în reducerea hemoglobinei după folosirea unor catetere de 8,5/6 F comparativ cu 24 F. De

asemenea, necesarul de antialgice şi perioada de spitalizare au fost reduse în cazul tuburilor cu

calibru mai mic.

17

O alternativă din ce în ce mai des invocată în diferite studii o reprezintă nefrolitotomia

percutană „tubeless” [31]. Astfel, Limb şi Bellman [32] au raportat în 2002 o serie de 112 proceduri

percutanate renale „tubeless”, drenajul unităţii renale fiind asigurat de o endoproteză ureterală JJ 6

F. Doar 5 pacienţi din acest lot au necesitat transfuzii, iar unul a prezentat un pseudoanevrism renal

care a necesitat embolizare selectivă. Într-o altă serie de 37 de pacienţi, Lojanapiwat a realizat

nefrolitotomie percutanată „tubeless”, drenajul fiind realizat printr-un cateter ureteral extern 6 F,

fixat la sonda Foley şi extras la 48 de ore. Nici un pacient din acest lot nu a necesitat transfuzii [33].

Progresele înregistrate în ceea ce priveşte agenţii hemostatici au făcut ca aceştia să poată fi

utilizaţi pentru hemostază la nivelul traiectului de puncţie, evitând necesitatea plasării tubului de

nefrostomie. Astfel, Mikhail şi Bellman [34] au descris utilizarea cheagului de fibrină pentru

prevenirea sângerării pe traiectul de nefrostomie după NLP. Deşi necesarul de analgezice a fost mai

redus în cazul utilizării cheagului de fibrină, nu au fost înregistrate diferenţe semnificative statistic,

faţă de pacienţii la care acesta nu a fost utilizat. Nici în ceea ce priveşte reducerea hematocritului nu

au fost înregistrate modificări semnificative. Pe de altă parte într-un alt studiu efectuat în 2006 de

către Shah [35], reducerea necesităţi analgezicelor a fost semnificativă statistic.

O altă noutate tehnică în realizarea NLP o reprezintă aşa-numitul „mini-percutanat”. Acesta

a fost descris pentru prima dată în 1997 de Jackman [36], fiind utilizat pentru copii cu greutatea

cuprinsă între 5 şi 25 kg. Această tehnică utiliza un cateter de acces ureteral 11 F. Ulterior tehnica a

fost descrisă de acelaşi autor şi la adult, accesul fiind efectuat pe un cateter ureteral 13 F.

Studiile efectuate au demonstrat faptul că, exceptând nefrolitotomia la copil, abordul mini-

percutanat pare a avea o valoare practică limitată, neasigurând o reducere a morbidităţii sau a

perioadei de spitalizare.

O reducere comparabilă a durerii postoperatorii poate fi obţinută şi prin NLP tubeless.

Singurul avantaj teoretic al acestui tip de abord îl reprezintă leziunile parenchimatoase reduse, dar

care nu sunt însă semnificative faţă de NLP clasică.

18

II.4 Complicaţii

Chiar dacă unii autori consideră intervenţiile percutanate utilizând traiecte multiple sau

supracostale ca având o siguranţă acceptabilă [25] meta-analizele demonstrează totuşi o rată mai

mare a complicaţiilor, multe dintre acestea necesitând măsuri active (transfuzii de sânge, drenaj

pleural etc). Aceasta este mai mare atunci puncţia este efectuată la nivelul calicelui superior şi/sau

prin spaţiul X, decât atunci când traiectul percutanat este realizat la nivelul calicelui mijlociu şi/sau

prin spaţiul XI intercostal [37]. Conform datelor publicate în literatură, rata acestor complicaţii

variază între 2 şi 16,3 %. Aceste complicaţii, generate în cursul efectuării traiectului de acces,

includ sângerarea, perforaţii ale sistemului pielo-caliceal, pleurei, plămânului, splinei, ficatului,

colonului sau ale unor anse de intestin subţire, sepsis.

Munver şi colaboratorii au evaluat morbiditatea asociată efectuării a 300 de traiecte de acces

în cursul intervenţiilor percutanate pentru patologie de cale urinară superioară: 98 supracostale şi

202 subcostale. Pentru prima categorie de pacienţi a fost raportată o rată a complicaţiilor de 16,3 %

faţă de numai 4,5 % pentru cea de a doua. De asemenea, şapte din cei opt pacienţi care au dezvoltat

complicaţii intratoracice prezentau traiecte de acces supracostale [38].

Netto şi colaboratorii au analizat rata complicaţiilor în funcţie de particularităţile traiectului

de acces la 199 de pacienţi cu intervenţii percutanate pentru litiază coraliformă. La 16 dintre aceştia

(13,4%) s-a practicat puncţia calicelui superior, la 70 (58,8%) puncţia calicelui mijlociu sau

inferior, iar la 33 (27,7%) traiecte multiple. Rata globală a complicaţiilor a fost de 28,5%: 25% la

cei cu puncţia calicelui superior, 21,4% la cei cu puncţia calicelui mijlociu sau inferior şi 45,4% la

cei cu traiecte percutanate multiple. Complicaţii toracice (pneumotorax şi hidrothorax) au survenit

la 2 pacienţi (1,7%), unul din ei cu acces supracostal [39].

În ceea ce priveşte durerea postoperatorie, o rată semnificativ mai mare a acesteia corelate

cu respiraţia a fost raportată la pacienţii la care a fost utilizat accesul supracostal (35 % faţă de 5 %

la cei cu puncţii infracostale) [40].

19

Riscul de sângerare este semnificativ mai crescut la pacienţii diabetici, la care s-au efectuat

traiecte multiple, în cazul unui timp operator crescut sau a apariţiei incidentelor sau complicaţiilor

intraoperatorii. De asemenea, folosirea dilatatoarelor telescopice metalice este asociată unui risc de

sângerare crescut.

O altă categorie de complicaţii le include pe cele survenite ca urmare a litotriţiei calculilor.

Există un risc mai mare de lezare a ţesuturilor învecinate în cursul litotriţiei electro-hidraulice decât

atunci când sunt utilizate lasere. Gravitatea acestora variază de la simple leziuni ale mucoasei (care

însă pot genera sângerări, altera vizibilitatea şi, consecutiv, impune întreruperea intervenţiei) până

la perforaţii ale sistemului pielo-caliceal (fig. 15, 16).

II.5 Evaluarea rezultatelor

Modalitatea de evaluare restanţelor litiazice după NLP este foarte importantă pentru

acurateţea stabilirii rezultatelor abordului percutanat. Denstedt şi colaboratorii, studiind 29 de

pacienţi cu litiază voluminoasă tratată combinat, prin ESWL şi nefrolitotomie precutanată, a

evidenţiat supraestimarea ratelor de stone-free cu 35 şi 17 %, prin radiografie renovezicală simplă,

respectiv tomografie computerizată faţă de rezultatele obţinute prin nefroscopie flexibilă [41].

Actualmente, gold-standardul de evaluare imagistică posoperatorie o reprezintă tomografia

computerizată efectuată pe secţiuni axiale de 1-2 mm.

Comparând radiografia reno-vezicală simplă şi tomografia computerizată cu evaluarea

nefroscopică flexiblă, Perle a constatat o sensibilitate a CT de 100% şi o specificitate de 62%, faţă

de RRVS care a avut o sensibilitate de 46% şi o specificitate de 82% [42].

Metoda care oferă cele mai bune rezultate este reprezentată de evaluarea nefroscopică

flexibilă combinată cu cea fluoroscopică, la sfârşitul procedurii. Astfel, datorită posibilităţilor de

inspecţie vizuală directă a sistemului pielo-caliceal, nefroscopia flexibilă reduce incidenţa

restanţelor litiazice după tratamentul percutanat [43, 44].

20

III. Tratamentul diverticulilor pielocaliceali

Diverticulii pielocaliceali sunt cavităţi chistice situate în parenchimul renal, cu origine

congenitală, tapetate de epiteliu tranziţional, care comunică întotdeauna printr-un canal îngust cu

sistemul pielo-caliceal (fiind umplute pasiv cu urină de la nivelul acestuia). Alternativele de

tratament ale acesteia includ ureteroscopia flexibilă retrogradă, abordul percutanat direct (fig. 10)

sau indirect, abordul laparoscopic sau chirurgia deschisă.

Abordul percutanat pentru litiază intradiverticulară este indicat pentru diverticulii mai mari

de 1.5 cm şi se relizează uzual prin puncţia directă a acestora [45]. Acest tip de intervenţie permite

atât extragerea calculului cât şi desfiinţarea cavităţii diverticulului.

a b

c

21

Fig. 10. Abordul percutanat direct al diverticulului caliceal (a), urmată de extragerea calculului

(b) şi incizia coletului (c)

Metoda se poate dovedi dificilă în cazul diverticulilor cu dimensiuni reduse, sau a celor cu

localizare caliceală superioară, ce impun frecvent efectuarea unor traiecte de acces supracostale. La

aceşti pacienţi (în special la cei ce necesită efectuarea puncţiei deasupra coastei XI), abordul

percutanat indirect poate fi o alternativă terapeutică viabilă. Alte indicaţii ale acestui tip de abord

pot fi diverticulii cu originea la nivelul unor calice secundare anterioare (mai dificil de puncţionat)

sau cei asociaţi cu litiază renală localizată la nivelul altor grupe caliceale [46].

Metoda presupune puncţia unui alt grup caliceal decât cel la nivelul căruia este situat

diverticulul, abordul coletului realizându-se prin sistemul pielo-caliceal, utilizând nefroscopul

flexibil.

Odată obţinut accesul la nivelul sistemului pielo-caliceal, injectarea de substanţă de contrast

pe nefroscopul flexibil permite identificarea exactă a poziţiei coletului diverticular. Se montază un

ghid metalic prin acesta, urmată de incizie.

Atunci când este utilizat nefroscopul flexibil, pentru incizie pot fi folosite diferite tipuri de

laser (Ho:YAG, Nd:YAG etc.). Utilizarea laserului Ho:YAG este preferată deoarece prezintă un

profil de siguranţă superior, având o penetrabilitate în ţesuturi de numai 0.5-1 mm faţă de 4-5 mm a

laserului Nd:YAG. De asemenea, acest tip de laser poate fi utilizat şi în următorul timp al

intervenţiei, pentru litotriţia calculilor intradiverticulari.

Se practică incizii multiple, superficiale, la orele 3, 6, 9 şi 12 care, comparativ cu o incizie

unică profundă, prezintă un risc redus de leziune de arteră interlobară cu sângerare consecutivă [45].

Aceste incizii trebuie să intereseze numai mucoasa şi submucoasa.

Odată obţinut accesul la nivel diverticular se practică extracţia calculilor de mici dimensiuni

şi litotriţia laser sau electrohidraulică a celor voluminoşi.

Distrugerea cavităţii diverticulului poate fi dificilă în cursul abordului percutanat indirect.

22

Aceasta se poate realiza prin fulgurarea uroteliului diverticular laser sau cu un electrod de tip

Bugbee, introduse pe nefroscopul flexibil. Obţinerea unei comunicări largi între cavitatea

diverticulului şi sistemul pielo-caliceal poate fi suficientă pentru a preveni recidiva litiazei

intradiverticulare [26].

IV. Endopielotomia anterogradă

Stenoza de joncţiune şi litiaza renală sunt entităţi patologice ce se asociază într-o proporţie

de 20 %, abordul percutanat permiţând tratamentul ambelor leziuni în cursul aceleaşi intervenţii

[43]. Ramsay şi colaboratorii au fost primii care au combinat nefrolitotomia percutanată cu

principiile endoureterotomiei enunţate de Davis şi au prezentat în 1984 rezultatele unei serii de

endopielotomii anterograde. Acest tip de abord oferă o serie de avantaje: asigură un drenaj bun al

rinichiului, necesită o incizie minimă comparativ cu intervenţiile chirurgicale clasice (având

implicit o morbiditate asociată redusă), permite o vizualizare bună a joncţiunii uretero-pielice şi

oferă posibilitatea tratării simultane, într-o manieră minim invazivă, a patologiei litiazice asociate

(fig. 11).

23

Fig. 11. Stenoză de JUP stângă asociată cu calcul caliceal inferior (imagine fluoroscopică (a),

incizia cu laser Nd:YAG a zonei de stenoză (b, c)

Dacă este utilizat nefroscopul rigid, traiectul de puncţie trebuie realizat în mod uzual la

nivelul unui calice posterior din grupul superior sau mijlociu, permiţând astfel alinierea optimă cu

joncţiunea uretero-pielică. Utilizarea nefroscopului flexibil elimină acest inconvenient, permite

efectuarea endopielotomiei utilizând o cale de acces la nivel caliceal inferior, asigurând în plus

vizualizarea optimă a zonei ce urmează a fi incizată.

V. Tratamentul percutanat al tumorilor de cale urinară superioară

Abordul percutanat în tratamentul conservator al tumorilor uroteliale (fig. 12) a fost descris

pentru prima dată de Tomera în 1982 [47]. Însămânţarea tumorală parietală este considerată o

complicaţie specifică a acestei metode, mecanismul incriminat fiind expunerea de suprafeţe non-

uroteliale, de la nivelul traiectului de acces, la celulele maligne. Totuşi, apariţia acestei complicaţii

este controversată. Astfel, Tomera şi Slywotzky au raportat o rată semnificativă de recurenţă

tumorală la nivelul traiectului de nefrostomie [47].

Spre deosebire de aceştia, Patel şi apoi Clark, în două studii similare ce au inclus loturi

semnificative de pacienţi, nu au înregistrat această complicaţie [48, 49].

Okada şi colaboratorii raportează o rată totală a recurenţelor de 27 % la pacienţii cu tumori

24

uroteliale tratate conservator prin abord percutanat [50].

Fig. 12. Rezecţia percutanată a unei tumori pielocaliceale

VI. Perspective

Introducerea abordului percutant a modificat semnificativ managementul patologiei urinare

superioare, majoritatea cazurilor cu litiază renală beneficiind de această alternativă terapeutică.

Odată cu acumularea experienţei s-a înregistrat atât o diversificare a cazurilor abordate dar şi a

indicaţiilor acestui tip de intervenţii. Efectuarea intervenţiilor percutanate pe un singur traiect de

puncţie, utilizând instrumentar flexibil determină o rată de succes crescută în condiţiile unei

morbidităţi reduse. Rolul acestei metode se conturează a fi tot mai important în tratamentul

anumitor pacienţi cu litiază renală: calculi pe rinichi malformaţi, litiază coraliformă, litiază pielo-

caliceală multiplă.

25

Introducerea noilor modalităţi de litotriţie, în special a laserului Ho:YAG a influenţat

semnificativ rata de succes a procedurilor percutanate, în special a celor flexibile.

Dezvoltarea abordului retrograd ridică, în acest moment, problema locului pe care îl va mai

ocupa în viitor chirurgia percutanată în tratamentul patologiei aparatului urinar superior.

Bibliografie

1. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W: Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in

hydronephrosis. J Am Med Assoc 1955;157(11):891–4

2. Fernstrom I, Johansson B: Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. Scand

J Urol Nephrol 1976;10:257–9

3. Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Lam JS, Schulam PG: Flexible ureteroscopy and laser

lithotripsy for single intrarenal stones 2 cm or greater--is this the new frontier? J Urol

2008;179(3):981-4

4. Tiselius HG, Ackerman D, Alken P et al.: Guidelines on urolithiasis. În „Guidelines”,

European Association of Urology, 2006; pag. 1-79

5. Grasso M, Ficazzola M: Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J

Urol 1999; 162(6): 1904-8

6. Robert M, Drianno N, Marotta J et al.: The value of retrograde ureterorenoscopy in the

treatment of bulky kidney calculi. Prog Urol 1997; 7(1): 35-41

7. Denstedt JD, Razvi HA, Dushinski J et al.: Percutaneous treatment of large and staghorn

renal calculi. J Endourol 1996;10(Supp 1):S140

8. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE et al.: AUA guideline on management of

staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005;173(6):1991–2000

9. Geavlete P, Multescu R, Geavlete B: Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of

flexible ureteroscopic approach. J Endourol 2008;22(10):2235-9

26

10. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP: Surgical management of urinary lithiasis. In Walsh

PC, Retik AB, Vaugham DE Jr, Wein JA (editors): Campbell’s Urology 8th Edition, Vol. 4.

Philadelphia: Saunders, Imprint of Elsevier Science; 2002; p 3361-452

11. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ et al.: Percutaneous management of calculi within horseshoe

kidneys. J Urol. 2003;170(1):48-51

12. Al-Otaibi K, Hosking DH: Percutaneous stone removal in horseshoe kidneys. J Urol

1999;162(3 Pt 1):674-7

13. Beaghler MA, Poon MW, Dushinski JW, Lingeman JE: Expanding role of flexible

nephroscopy in the upper urinary tract. J Endourol 1999;13(2):93-7

14. Quayle SS, Ames CD, Lieber D, Yan Y, Landman J: Comparison of optical resolution with

digital and standard fiberoptic cystoscopes in an in vitro model. Urology 2005;66(3):489-93

15. Borin JF, Abdelshehid CS, Clayman RV: Comparison of resolution, contrast, and color

differentiation among fiberoptic and digital flexible cystoscopes. J Endourol 2006;20(1):54-

8

16. Haupt G, Sabrodina N, Orlovski M et al.: Endoscopic lithotripsy with a new device

combining ultrasound and lithoclast. J Endourol 2001;15(9):929–35

17. Corbin NS, Teichman JM, Nguyen T et al: Laser lithotripsy and cyanide. J Endourol

2000;14(2):169-73

18. Teichman JM, Chan KF, Cecconi PP et al.: Erbium: YAG versus holmium:YAG lithotripsy. J

Urol 2001;165(3):876-9

19. Teichman J: Lasers. in Smith A (editor). Textbook of Endourology. Second Edition.

Hamilton: BC Decker; 2007; p37-40

20. Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM et al.: In vitro analysis of stone fragmentation

ability of the FREDDY laser. J Endourol 2003;17(3):177-9

21. Deane LA, Clayman RV: Advances in percutaneous nephrostolithotomy. Urol Clin N Am

2004; 34:383–95

27

22. Muslumanoglu AY, Tefekli A, Karadag MA, Tok A, Sari E, Berberoglu Y: Impact of

percutaneous access point number and location on complication and success rates in

percutaneous nephrolithotomy. Urol Int 2006;77(4):340-6

23. El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM et al.: Post-percutaneous nephrolithotomy

extensive hemorrhage: a study of risk factors. J Urol 2007;177(2):576-9

24. Boja R: Chirurgia percutanată reno-ureterală. Constanţa, Ed.Leda şi Muntenia; 2000

25. Hegarty NJ, Desai MM: Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts:

comparison of morbidity with single-tract procedures. J Endourol 2006;20(10):753-60

26. Geavlete P, Mulţescu R, Georgescu D: Flexible nephroscopy for upper urinary tract

pathology. Chirurgia (Bucur) 2007;102(2):191-6

27. Clayman RV, Elbers J, Miller RP et al.: Percutaneous nephrostomy: assessment of renal

damage associated with semi-rigid (24F) and balloon (36F) dilation. J Urol

1987;138(1):203–6

28. Kim SC, Tinmouth WW, Kuo RL et al.: Using and choosing a nephrostomy tube after

percutaneous nephrolithotomy for large or complex stone disease: a treatment strategy. J

Endourol 2005;19(3):348–52

29. Pietrow PK, Auge BK, Lallas CD et al.: Pain after percutaneous nephrolithotomy: impact of

nephrostomy tube size. J Endourol 2003;17(6):411–4

30. Kader AK, Finelli A, Honey RJ: Nephroureterostomy-drained percutaneous

nephrolithotomy: modification combining safety with decreased morbidity. J Endourol

2004;18(1):29–32

31. Singh I, Singh A, Mittal G: Tubeless percutaneous nephrolithotomy: is it really less morbid?

J Endourol 2008;22(3):427-34

32. Limb J, Bellman GC: Tubeless percutaneous renal surgery: review of first 112 patients.

Urology 2002; 59(4):527–31

28

33. Lojanapiwat B, Soonthornphan S, Wudihikarn S: Tubeless percutaneous nephrolithotomy in

selected patients. J Endourol 2001;15(7):711–3

34. Mikhail AA, Kaptein JS, Bellman GC: Use of fibrin glue in percutaneous nephrolithotomy.

Urology 2003;61(5):910–4

35. Shah HN, Kausik V, Hedge S et al.: Initial experience with hemostatic fibrin glue as

adjuvant during tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2006;20(3):194–8

36. Jackman SV, Hedican SP, Docimo SG et al.: Miniaturized access for pediatric percutaneous

nephrolithotomy. J Endourol 1997;11:S133

37. Narasimham DL, Jacobsson B, Vijayan P et al.: Percutaneous nephrolithotomy through an

intercostal approach. Acta Radiol 1991 Mar;32(2):162-5

38. Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger GM: Critical analysis of supracostal

access for percutaneous renal surgery. J Urol. 2001;166(4):1242-6

39. Netto NR Jr, Ikonomidis J, Ikari O, Claro JA: Comparative study of percutaneous access for

staghorn calculi. Urology 2005;65(4):659-62

40. Radecka E, Brehmer M, Holmgren K, Magnusson A: Complications associated with

percutaneous nephrolithotripsy: supra- versus subcostal access. A retrospective study. Acta

Radiol 2003;44(4):447-51

41. Denstedt JD, Clayman RV, Picus DD: Comparison of endoscopic and radiological residual

fragment rate following percutaneous nephrolithotripsy. J Urol 1991;145(4):703-5

42. Pearle MS, Watamull LM, Mullican MA: Sensitivity of noncontrast helical computerized

tomography and plain film radiography compared to flexible nephroscopy for detecting

residual fragments after percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 1999; 162(1):23–6

43. Geavlete P, Mulţescu R, Niţă Gh, Cauni V, Mirciulescu V: Nefrolitotomia percutanată

utilizând nefroscopul flexibil în tratamentul litiazei multiple pielo-caliceale. Revista

Română de Urologie 2005;4: 23-8

29

44. Wong MY: Evolving technique of percutaneous nephrolithotomy in a developing country:

Singapore General Hospital experience. J Endourol 1998;12(5):397-401

45. Timmons JW Jr, Malek RS, Hattery RR, Deweerd JH: Caliceal diverticulum. J Urol

1975;114(1):6-9

46. Shalhav AL, Soble JJ, Nakada SY et al.: Long-term outcome of caliceal diverticula

following percutaneous endosurgical management. J Urol 1998;160(5):1635-9

47. Tomera KM, Leary FJ, Kinke H: Pyeloscopy in urothelial tumors. J Urol 1982; 127:1088-9

48. Patel A, Soonawalla P, Shepherd SF et al.: Long-term outcome after percutaneous treatment

of transitional cell carcinoma of the renal pelvis. J Urol 1996; 155:868–74

49. Clark PC, Streem SB, Geisinger MA: 13 year experience with percutaneous management of

upper tract transitional cell carcinoma. J Urol 1999; 161:772–5

50. Okada H, Eto H, Hara I et al.: Percutaneous treatment of transitional cell carcinoma of the

upper urinary tract. Int J Urol 1997; 4:130–3