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第 20 屆小巨人獎選拔表揚活動申 請 書

公司名稱： ( 印章 ) 負責人： ( 印章 )

申請類別（請自行勾選）：製造業(請選擇下列其中一項)

【資訊電子業組金屬機械電機工業組民生化學工業組】服務業

中華民國 106 年 月 日

「 第 20 屆小巨人獎」申請企業自我檢核表 本公司申請由經濟部中小企業處所主辦之「第 20 屆小巨人獎」表揚活動，自我檢核表如下：

項目 項次 檢核事項參選資格

一本公司合乎以下標準(符合下列其中一項即可)

資本額新台幣 8,000 萬以下員工人數未滿 200 人(計算基準：105 年 4 月至 106 年 3 月勞保平均人數)

二 本公司負責人擁有中華民國國籍三 本公司成立時間在 3 年(含)以上(即 103 年 5 月 30 日前成立）四 本公司參選組別為「製造業」，且合乎以下標準(符合下列其中一項即可)

去(105)年外銷金額占公司總營業額 25%以上去(105)年外銷金額達 2 億 5 千萬元以上

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項目 項次 檢核事項本公司參選組別為「服務業」，且合乎以下標準(符合下列其中一項即可)

去(105)年外銷金額占公司總營業額 15%以上去(105)年外銷金額達 1 千萬元以上

五 本公司 103、104、105 年其中至少 2 年均有稅前獲利六 本公司截至去(105)年底無累積虧損七 本公司 5 年內未獲得或未曾撤銷小巨人獎項

應繳資料確認

八

(一)本公司已繳交下列資料 8 份 ( 請逐一勾選檢核，正本 1 份，影本 7 份，光碟 Word 檔 1 份， 請 以 A4 規格裝訂 )

1.申請書（封面請用公司大小章）2.103、104、105 年會計師查核簽證或營利事業所得稅申報書影本

（包含資產負債表、損益表、股東權益變動表/股東可扣抵稅額帳戶變動明細申報表）

105 年完整合格會計師財務簽證正本3.產品簡介或型錄4.推薦書5.其他佐證資料(如：公司組織圖、媒體報導、認證、專利、獎項等

文件)(二)本公司已繳交下列資料 1 份 ( 請逐一勾選檢核，正本 1 份， 請 以 A4 規格裝訂 )

6.公司登記資料影本7.工廠登記證影本　無，為非製造業或小型製造業8.企業負責人身分證或護照影本9. 3 個月以內企業信用報告。※本項資料請至財團法人金融聯合徵信中心申請。

10.105 年 4 月～106 年 3 月勞保局核發之保險費繳款單及明細表影本11.國稅局或地方稅捐單位核發之企業無違章欠稅證明影本12.票據交換所或往來銀行開立之無退票證明影本13.參選企業切結書14.服務業外銷實績切結書（報名「服務業」類別企業需填寫，報名「製造

業」類別企業免附）15.間接外銷實績切結書（直接外銷未達參選資格者，須檢附間接外銷實績切結

書）16.電子商務外銷實績切結書（跨境電商等企業，須檢附電子商務外銷實績切

結書）

◎未檢送之資料，請述明項次、年度、未及繳交原因及預定繳交日期等(所有資料均須於 6/15 前 寄達)

加註說明：

九 本公司 3 年內是否有以下記錄：1. 環境保護方面：曾因違反環境保護法規被處罰鍰或判刑確定者。 是否

3

項目 項次 檢核事項2. 勞資關係方面：(1)曾因違反相關勞動法規被處罰鍰或判刑確定者。

(2)曾發生「重大勞資爭議」事件者。 是否3. 職業安全方面：(1)曾因違反職業安全衛生法被處罰鍰或判刑確定者。

(2)曾受停工處分或發生重大職業災害者。是否

4. 社會責任方面：企業或企業負責人曾因違反民、刑事或經起訴影響社會形象或觀感者。 是否

5. 於本部貿易局推廣貿易服務費有欠繳費用。 是否

附註1. 第 一項 至第七項未勾選者，無法參與本獎項。2. 第八項 有缺件者請務必加註說明，並註明最晚補件日期，如超過補件期限則將不予受理。

3. 主辦單位將就第九項行文相關主管機關協助調查案件紀錄，俾供審查委員參考。4. 本檢核表填妥後請連同申請文件一併遞送予小巨人獎工作小組。

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一、基本資料表公司名稱 設立日期 民國年月日營利事業統一編號

工廠登記證號碼(工廠： 廠 )

1.

2.

資本額 仟元 員工人數 人（以報名時僱用人數為準）

負責人 身分證字號上市上櫃狀況 上市上櫃公開發行非公開發行 代碼

公司電話 傳真號碼公司地址公司網址

聯絡人 職稱聯絡電話 傳真號碼

聯絡 E-mail （請以正楷書寫）

主要產品/服務主要外銷國家

公司自有品牌(註)

相關認證 （ISO、FDA...等）

研發產出 取得 件國內專利、取得 件國外專利；申請 件國內專利、申請 件國外專利。

※若外銷由分公司負責，請填寫以下資料公司名稱 營利事業統一編號

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....

註：1.係指申請廠商所創立、使用並於我國及目標市場完成註冊之商標，或申請廠商所併購之國際品牌。2.前項所稱併購國際品牌，包括併購該品牌之商標權或併購擁有該品牌商標權之企業體。3.併購乃包括取得該商標之所有權或海外目標市場之使用權，或取得企業體之經營權或控制權。所

稱之經營權，係指擁有該企業股份 50%以上；所稱之控制權，係指擁有該企業股份 25%以上。

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二、公司概況

註：1.請依時間序列由遠至近，描述企業沿革簡介及曾獲得相關殊榮與認證實績。2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。

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三、外銷實績（一）外銷金額

單位：仟元年度 103 104 105

營業總額(A)外銷總營業額(B)直接外銷總營業額(C)間接外銷總營業額(D)

外銷比重(E) % % %

直接外銷比重(F) % % %間接外銷比重(G) % % %

註：B=C+D，E=B/A，F=C/B，G=D/B

（二）主要外銷產品年度 產品名稱 總產量(A) 外銷數量(B) 比重(B/A)

103

104

105

（三）主要外銷客戶年度 客戶名稱 比重 客戶名稱 比重 客戶名稱 比重103 % % %

104 % % %

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105 % % %

註：比重=客戶銷售額 / 外銷總營業額

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四、國際競爭力

註：1.請敘述企業國際競爭力，撰寫內容請參考評選標準之說明。2.表格若不敷使用，敬請自行調整之。

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五、營運管理與績效

註：1.請敘述公司之各項營運管理之績效，包含：公司治理、企業策略、研發管理、生產與作業管理、財務管理績效及未來展望等，並具體說明以國內為主要經營基地之現況，撰寫內容請參考評選標準之說明。

2.表格若不敷使用，敬請自行影印之。

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六、社會責任（一）請填寫：

1.企業規模屬於何種型態50 人以下51～100 人101～200 人200 人以上2.企業內部每位員工之年產值為： 仟元(營業額/員工人數)

（二）請詳述企業經營模式，在相同規模產業中如何展現「小而美」特質創造競爭優勢，例如：掌握市場利基、策略獨特性、產品與服務具特色、兩性平等工作環境、環保與工(公)安衛、綠能環保、企業形象及永續經營…等。

註：表格若不敷使用，敬請自行調整之。

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七、財務評估（一）資產負債表

單位：仟元年　度

項　目最近 3 年度財務資料

103 年度 104 年度 105 年度

流動資產

現金及約當現金短期投資應收票據應收帳款存貨

其他流動資產資產固定 自有資產

租賃資產其他資產資產總額

流動負債

短期借款應付款項預收款項

其他流動負債負債長期 應付公司債券

長期借款其他負債負債總額

股本

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公積保留盈餘

註：本表格內之欄位均需填寫，請勿空白，若為“0”，請填“0”。

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（二）損益表單位：仟元

年　度項　目

最近 3 年度財務資料103 年度 104 年度 105 年度

營業淨利

營業收入總額營業收入淨額

營業成本營業毛利營業損益

營業外收入

投資收益利息收入

其他營業外支出

利息支出兌換虧損

其他稅前損益稅後損益每股盈餘

( 每股面額為 10 元 )

註：本表格內之欄位均需填寫，請勿空白，若為“0”，請填“0”。

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其他應備資料：

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小巨人獎參選企業推薦書茲推薦公司

參加「第 20 屆小巨人獎」選拔之甄選此致

經濟部中小企業處

推薦事蹟說明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

推薦單位推薦人 職　稱電　話 傳　真連絡地址

推薦單位章： 推薦人章：中 華 民 國 年 月 日

推薦書請由下列任一推薦單位填寫：1.政府機關 2.工商及社會團體 3.金融機構4.學術研究機構 5.徵信機構 6.中小企業聯合輔導機構

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小巨人獎參選企業　切結書申請本獎之企業有提供相關佐證資料以供審查之義務，並保證本申請

書資料及相關附件與事實相符，如有不符，願負一切責任，並放棄參選。※ 審查期間若經查有違反申請須知規定、不實陳述者、經其他主管機關查證違反法令

或發生爭議事件致影響社會大眾及本獎項形象者，同意無條件取消參選資格。※ 得獎企業若經查證有違反申請須知規定、不實陳述者及發生爭議事件致影響社會大

眾與本獎項形象者，得撤銷該企業之得獎資格，其獎座及證書繳回，並自負法律責任。

※ 得獎企業有配合簽立作業保密切結書、獲獎企業切結書與編製專輯及參加相關活動之義務。

※ 得獎企業需配合公布相關聯絡資訊、申請企業需配合將申請資料提供經濟部中小企業處作為相關輔導業務使用。

※ 個人資料使用聲明(一) 本會(社團法人中華民國管理科學學會)取得您的個人資料，目的在於個人資料保護法及相關法

令之規定下，依本會隱私權保護政策，蒐集、處理及利用您的個人資料。(二) 您可依您的需要提供以下個人資料：姓名、出生年月日、國民身分證一編號、聯絡方式(包括但

不限於電話號碼、E-MAIL 或居住地址)或其他得以直接或間接識別您個人之資料。(三) 您同意本會以您所提供的個人資料確認您的身份、與您進行聯絡、提供您本會及關係單位之服

務及資訊，以及其他隱私權保護政策規範之使用方式。(四) 您可依個人資料保護法，就您的個人資料向本會：(1)請求查詢或閱覽、(2)製給複製本、(3)請

求補充或更正、(4)請求停止蒐集、處理及利用或(5)請求刪除。但因本會執行職務或業務所必需者，本會得拒絕之。

(五) 您可自由選擇是否提供本會您的個人資料，但若您所提供之個人資料，經檢舉或本會發現不足以確認您的身分真實性或其他個人資料冒用、盜用、資料不實等情形，本會有權暫時停止提供對您的服務，若有不便之處敬請見諒。

(六) 您瞭解此一同意符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同意本公司蒐集、處理及利用您的個人資料之效果。

□我已閱讀並且接受上述切結書內容

公司名稱： 印章：公司地址：負責人： 印章：

中華民國 年 月 日19

第 20 屆小巨人獎 服務業外銷實績切結書以下為本公司 105 年 1 月 1 日至 12 月 31 日，因「服務」而產生之外銷實

績，僅供參選本屆小巨人獎使用，並保證與事實相符，如有不符，願負一切責任，並放棄參選。

單位：仟元105 年度 營業淨額(A)

服務外銷總營業額(B=B1+…+Bn)

比重(B/A)

B1 服務外銷名稱 外銷金額 外銷國家B2B3B4B5B6B7B8：Bn

本表若不敷使用，可自行增列

公司名稱：　　　　　　　　　　　　印章：公司地址：　負責人：印章：

中華民國 106 年 月 日

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第 20 屆小巨人獎 間接外銷實績切結書以下為本公司 105 年 1 月 1 日至 12 月 31 日間接外銷實績證明，僅供參選本

屆小巨人獎使用，並保證與事實相符，如有不符，願負一切責任，並放棄參選。

單位：仟元105 年度 營業淨額(A)

間接外銷總營業額(B=B1+…+Bn)

比重(B/A)

說明

本公司間接外銷

產品客戶外銷

產品名稱客戶名稱 數量 間接外銷金額 外銷國家

B1B2B3B4B5B6B7B8…Bn

本表若不敷使用，可自行增列公司名稱：　　　　　　　　　　　　印章：公司地址：　負責人： 印章：

中華民國 106 年 月 日

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第 20 屆小巨人獎 電子商務外銷實績切結書以下為本公司 105 年 1 月 1 日至 12 月 31 日外銷實績證明，僅供參選本屆小

巨人獎使用，並保證與事實相符，如有不符，願負一切責任，並放棄參選。單位：仟元

105 年度 營業淨額(A)外銷總營業額(B=B1+…+Bn)

比重(B/A)

說明

本公司外銷產品 客戶名稱 數量 外銷金額 外銷國家

B1B2B3B4B5B6B7B8…Bn

本表若不敷使用，可自行增列

公司名稱：　　　　　　　　　　　　印章：公司地址：　負責人： 印章：

中華民國 106 年 月 日

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