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1ra Parte Vacunas en huspedes especiales

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El grado de proteccin alcanzado no va a ser comparable con un individuo con su sistema inmunolgico normal. La inmunosupresin severa puede: inmunodeficiencia congnita infeccin por VIH leucemia, linfoma, cncer de una terapia con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin curso prolongado de corticoides a altas dosis.

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Normas generales Puesta al da de las vacunas sistemticas como no sistemticas antes de que el paciente ingrese en estado de inmunosupresin. Los pacientes inmunodeprimidos no deben recibir vacunas a microorganismos vivos. Las vacunas inactivadas, recombinantes, subunidades, polisacridas, conjugadas, toxoides y las inmunoglobulinas pueden ser administradas a todo paciente inmunocomprometido, si bien la respuesta a cada vacuna puede ser subptima. Es muy importante poder determinar anticuerpos post- vacunacin dado que estos pacientes tienen una menor respuesta con relacin a los huspedes normales, como as tambin una perdida temprana de anticuerpos.

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Las vacunas triple viral, antivaricela y antigripal deben ser administradas a las personas susceptibles en contacto con pacientes inmunodeprimidos. La vacuna contra la poliomielitis esta contraindicada la vacuna OPV dado que es una vacuna a virus vivo (riesgo de transmisin horizontal). En este caso se debe indicar vacuna IPV. La revacunacin de una persona luego de la quimio o la radioterapia no es necesaria si la vacuna fue administrada previo a la inmunosupresin (mnimo 2 semanas antes de iniciar la inmunosupresin) y no durante la misma. Ante la sospecha de Inmunodeficiencia primaria an no estudiada o definida, no debemos inmunizar con vacunas a grmenes vivos. Normas generales

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Inmunodeficiencias primarias Enfermedades congnitas hereditarias de aparicin temprana, el 40% hacen su aparicin en el primer ao de vida, el 95% se desarrollaran dentro de los 6 aos de edad. Frecuencia 1cada 10.000 NV. El 65% asociado a clulas B, 20% a clulas T-NK, 5% asociado al complemento. Defectos en la produccin de anticuerpos, agamma o hipogamaglobulinemia, dficit de complemento y alteraciones de distinto tipo en la inmunidad relacionado por clulas. Se caracterizan por: infecciones recurrentes de difcil resolucin con elevada morbi-mortalidad, ocasionada por grmenes habituales como no habituales, con compromiso de diferentes parnquimas y la persistencia de la susceptibilidad.

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Inmunodeficiencias primarias En las inmunodeficiencias relacionadas a linfocitos T estn contraindicadas todas las vacunas a bacterias o virus vivo, En las deficiencias de linfocitos B no esta contraindicada el uso de vacunas contra varicela, sarampin, rubola o paperas y la respuesta a las mismas pueden ser mucho mas pobre, si se contraindica la vacuna BCG, Sabin. Los pacientes con dficit de complemento, asplnicos y con dficit en la funcin fagoctica esta contraindicada la BCG, el resto de las vacunas virales a grmenes vivos y vacunas inactivadas son eficaces. En las Deficiencias de molculas de adhesin: se contraindican absolutamente vacunas a grmenes vivos tanto bacterianas como virales: BCG y vacunas a virus vivos. Todo el resto de las vacunas inactivadas probablemente son eficaces.

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Inmunodeficiencias primarias La proteccin optima incluye un adecuado y ampliado esquema de inmunizacin de los contactos familiares, reemplazando la vacuna Sabin por vacuna Salk. Debe recibir adems las siguientes vacunas: antimeningocccica conjugada o no conjugada, antineumococo conjugada y/o no conjugada, antigripal. En la Inmunodeficiencia Combinada Severa tienen contraindicacin absoluta de recibir vacunas a grmenes vivos.

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Pacientes Hemato Oncolgicos

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La vacuna antivaricela est indicada en los pacientes con leucemia linfoblstica aguda o tumores slidos (bajo protocolo) con: - remisin hematolgica de por lo menos 12 meses - recuento de linfocitos > 700/mm3 - recuento de plaquetas > 100.000/mm3 24 hs antes - sin radioterapia ni quimioterapia de mantenimiento durante una semana antes y una despus de la vacunacin.

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Pacientes con trasplante de mdula sea La perdida de anticuerpos protectores en este grupo de pacientes se incrementa luego del trasplante entre 1 a 4 aos. Es muy importante reiniciar su esquema de vacunas. La revacunacin debe recomenzar a los 12 meses luego del transplante (excepto influenza que puede indicarse a partir de los 6 meses postrasplante)

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Pacientes con trasplante de mdula sea

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Todos los pacientes en la etapa de Pretrasplante deben tener su esquema de vacunacin al da. Aquellos pacientes que se trasplantarn en forma cercana no deben recibir vacuna OPV. Varicela, sarampin, rubola o paperas pueden recibirla hasta 4 semanas antes del trasplante de rgano slido.

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Postrasplante de Organo slido Es necesaria para proteger a aquellos pacientes que no lograron ttulos protectores en el pre-trasplante o durante la etapa postrasplante perdieron sus anticuerpos. Antes de plantear las vacunas: que halla transcurrido entre 6 a 12 meses del trasplante no evidencia de rechazo de rgano recientemente condicin del paciente estable buena funcionalidad del rgano trasplantado que el paciente se encuentre recibiendo bajas dosis de inmunosupresin y bajas dosis de corticoides. Estn contraindicadas todas las vacunas a grmenes vivos. Ante la presencia de rechazo de rganos debemos suspender cualquier tipo de estimulacin antignica.

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Postrasplante de Organo slido (*) Si se requiere su aplicacin en la etapa de postrasplante es preferible que haya transcurrido un ao del trasplante, que no tenga rechazo del rgano trasplantado y este recibiendo dosis bajas de inmunosupresin.

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Pacientes VIH Tienen respuestas inmunognicas dispares y estas estn relacionadas al grado de progresin de la enfermedad, y su correspondiente compromiso inmunolgico. La vacuna triple viral y otras vacunas que contienen el componente antisarampionoso estn contraindicadas en los pacientes HIV con inmunosupresin severa. La vacuna varicela est indicada en pacientes HIV asintomticos o sintomticos sin alteracin de la inmunidad (estadio A1, con porcentaje de linfocitos CD4 25%).

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Pacientes que reciben corticoides Las personas que reciben tratamiento corticoideo prolongado a altas dosis ( 2mg/kg/da o 20 mg/da de prednisona o sus equivalentes durante 14 das) no deben recibir vacunas a virus vivos atenuados por lo menos por 1 mes de suspendido el tratamiento. La corticoideoterapia no es una contraindicacin para recibir vacunas a virus vivos atenuados cuando es de: - curso corto (< 2 semanas) - dosis bajas o moderadas - curso largo, pero en das alternos con preparaciones de accin corta - dosis fisiolgicas de mantenimiento (terapia suplementaria) - administracin en aerosol, tpica (piel, ojos), intraarticular, bursal o inyeccin en tendn

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Pacientes que reciben corticoides Si por alguna razn el paciente con alta dosis de corticoides debe recibir vacunas de microorganismos inactivados, por toxoides o vacunas de fracciones subcelulares, pueden ser indicadas, pero puede tener una menor respuesta inmunognica, que nos obligara a determinar la respuesta serolgica postvaccinal y poder definir la necesidad de revacunacin.

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Pacientes asplnicos Los pacientes asplnicos tanto funcionales como anatmicos tienen mayor riesgo de padecer enfermedad invasiva por grmenes capsulados (neumococo. HIb. Meningococo) Si la esplenectoma es una ciruga programada se debe aplicar la vacuna contra el neumococo al menos una semana previa a la misma. Si no ha sido aplicada previamente se puede indicar la misma dentro de las 24 horas con buena respuesta protectora. La vacuna contra varicela esta recomendada para este grupo de pacientes, como as tambin la vacuna contra la Influenza, dado que el padecimiento de estas enfermedades puede favorecer el desarrollo de infecciones bacterianas secundarias.

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Incorporacion de Vacunas conjugadas antinuemococo al esquema de inmunocomprometidos.

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Vacuna Antigripal Trivalente A partir de los 6 meses de vida y hasta los 9 aos, se deben administrar 2 dosis con un intervalo mnimo de 4 semanas para aquellos nios que reciben por primera vez vacuna influenza (primo vacunacin) A partir de los 9 aos en adelante es suficiente una sola dosis de 0,5 ml. Deben estar correctamente vacunados todos los contactos familiares y nosocomiales.

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Vacunas Meningococcicas Vacunas Meningoccicas Tetravalente Conjugada A.C.Y.W135: polisacridos capsulares derivados de la capsulas de N meningitidis conjugados con protenas transportadoras de toxoide diftrico desnaturalizado: induce una respuesta dependiente de clulas T, evita el estado de portador asintomtico, provocando el denominado efecto rebao. Edad minima: desde los 2 aos (ver cuadro)

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Vacunas Meningoccicas Tetravalente Conjugada

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Vacuna conjugada monovalente contra serotipo C: Protena transportadora: toxoide tetnico o tx diftrico CRM 197 Edad: Nios de 2-12 meses: 2 dosis, IM, regin anterolateral del muslo. Intervalo de al menos 1 mes entre las dosis. Refuerzo despus del primer ao de vida.

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Muchas Gracias