1.dr.Rubin-HIPERTENSI INTRADIALITIK.pdf
-
Upload
anonymous-5acheqltwb -
Category
Documents
-
view
40 -
download
6
Transcript of 1.dr.Rubin-HIPERTENSI INTRADIALITIK.pdf
HIPERTENSIINTRADIALITIKINTRADIALITIK
Rubin Surachno & Rien Afrianti
EPIDEMIOLOGI
Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, diAmerika (2009)116395 orang penderita GGK
yang baru (total : 571414). Lebih dari 380000penderita GGK menjalani hemodialisis reguler.1
Riskesdas (2013 ) prevalensipenyakit ginjal kronis di Indonesia
sebesar 0.2%.
Indonesian Renal Registry(IRR)(2012) 1535319621
pasien yang menjalani HD
Definisi
Definisi pasti dari hipertensi intradialitik belumdisepakati secara umum
Amerling dkk.
• Peningkatan MAP > 15 mmHg berdasarkan tekanan darah• Peningkatan MAP > 15 mmHg berdasarkan tekanan darahawal dan akhir sesi hemodialisis
Cirit dkk.
• Tekanan darah lebih tinggi pada akhir sesi dialisis dibandingawal hemodialisis selama lebih dari 50% sesi hemodialisis.
Gunal dkk.
• Tekanan darah meningkat selama proses hemodialisis padaempat sesi dialisis berturut-turut
Definisi
Chou dkk.
• Tekanan darah normal atau tinggi saat awal hemodialisis, diikuti peningkatanMAP 15 mmHg selama lebih 2/3 dari 12 sesi hemodialisis terakhir.
Chen dkk.
• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selamahemodialisis atau segera setelah hemodialisis.
• Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selamahemodialisis atau segera setelah hemodialisis.
Inrig dkk.
• Peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis dengan tekanan darahsistolik pascadialisis – tekanan darah sistolik predialisis ≥ 10 mmHg
• Peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis dengan tekanan darahsistolik pascadialisis – tekanan darah sistolik predialisis ≥ 10 mmHg
KDOQI (2006)
• Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah hemodialisis danmenyebabkan hipertensi post hemodialisis (post HD > 130/80 mmHg)
• Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah hemodialisis danmenyebabkan hipertensi post hemodialisis (post HD > 130/80 mmHg)
Prevalensi
Prevalensi hipertensi intradialitikpada penderita PGK dengan
hemodialisis rutinsebesar 5-15%1
Van Buren dkk. 21.3%
CLIMB study13.2%US Renal Data System DialysisMorbidity and Mortality Wave II
study 12%.
HipertensiIntradialitik
Inrig dkk 12,2%.Amerling, dkk 8%
1. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 81. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8
Prevalensi
Indonesian Renal Registry (IRR) 2012hipertensi intradialitik sebesar 54%
Zager dkk: TDspaskadialisis >180 mmHg
atau TDd pascadialisis > 90mmHg↑ risiko (RR)mortalitas kardiovaskuler
sebesar 1,96 dan 1,73
Inrig dkk: TD dari 3 sesi HDberturut – turut setiap
peningkatan TDs sebesar 10 mmHgselama hemodialisis berhubungan
dengan penurunan angka ketahananhidup selama 2 tahun.
EPIDEMIOLOGI
sebesar 1,96 dan 1,73
Yang dkk: TDs > 5 mmHg↑ risiko kematian 2.9 kalilebih tinggi dibandingkan
pasien yang tidak meningkat
CLIMB trial: ↑ hospitalisasi +mortalitas setelah 6 bulan pada
kelompok hipertensi intradialitik(OR 2.17; 95% CI: 1.13 – 4.15), &
setiap ↑ 1 mmHg TDmeningkatkan 2% OR berhubungan
dengan hospitalisasi + mortalitas(OR: 1.02, 95% CI: 1.01 – 1.03)
Etiologi dan patofisiologi
HIPERTENSIINTRADIALITIK
Kelebihan volume
Aktivasi RAAS
Overaktivitas sistem saraf simpatis
Faktor spesifik hemodialisis
Obat - obatan
Arterial StiffnessDisfungsi endotel
Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin
Pract. 2010;115:182 - 8.Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin
Pract. 2010;115:182 - 8.
PATOFISIOLOGI
Asupan sodium ↑ Jumlah nephron ↓ Stress
Retensi sodium renal Filtrasi ginjal ↓ Overaktivitassimpatis
Overaktivitassimpatis
RAAS
Volume cairan ↑ Konstriksi vena
Preload ↑ Kontraktilitas ↑ LVH
HIPERTENSI CO ↑RESISTENSI
PERIFER ↑Dan /atauDan /atau
Kaplan NM. Kaplan's clinical Hypertension. Edisi ke-9th. philadelphia: Lippocott William & Wilkin;2006.
Kelebihan volume
Cairan ekstrasel yang berlebihan CO ↑ TD ↑
Overhidrasi dan dilatasijantung CO ↑ TD ↑
Cirit dkk.jantung CO ↑ TD ↑ paradoksal saat UF
Ultrafiltrasi yang intensif
Cirit dkk.
Gunal dkk.
Kelebihan volume
• Definisi berat badan kering menurut Argawal adalahberat badan setelah dialisis yang terendah yang dapatditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahansecara bertahap BB setelah dialisis, dan terdapat gejalayang minimal dari hipovolemia atau hipervolemiayang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia
• Penentuan BB kering multiple frequencybioimpedance spectroscopy.
• Penentuan BB kering secara klinis : evaluasi tekanandarah, tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasienterhadap UF saat HD untuk mencapai target BB
The effect of dry weight reduction on interdialytic ambulatorysystolic and diastolic BP in hypertensive hemodialysis pts.
Agarwal et al. Hypertension 2009; 53: 500-507
Kelebihan volume
• Dry weight reduction in hypertensivehemodialysis patients (DRIP) study :menurunkan estimasi berat badan keringselama beberapa minggu akan menurunkanselama beberapa minggu akan menurunkantekanan darah interdialitik dan intradialitik,walaupun sebelumnya sudah memiliki riwayathipertensi intradialitik
Kelebihan volume
• Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwakenaikan BB interdialitik sebaiknya tidakmelebihi dari 4,8% BB kering
• Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien• Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasienHD berhubungan dengan risiko yang lebihbesar terhadap berbagai sebab kematian dankematian karena CVD
Aktivasi sistem renin angiotensinaldosteron (RAAS)
• Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin danangiotensin II menyebabkan peningkatan yangtiba-tiba dari resistensi vaskular dan TD ↑
• Vertes dkk. (1969) hipertensi intradialitikjarang ditemukan pada pasien yang sudahjarang ditemukan pada pasien yang sudahdilakukan nefrektomi bilateral
• Bazzato dkk. 6 pasien dengan hipertensiintradialitik, diberikan captopril 50 mg sesaatsebelum dilakukan dialisis dapat mencegahterjadinya hipertensi intradialitik
Aktivasi sistem renin angiotensinaldosteron (RAAS)
• Chou dkk., Tidak ada perbedaan yangsignifikan diantara 2 kelompok, kecuali MAPyang lebih tinggi pada kelompok hipertensiintradialitik.intradialitik.
Aktivasi RAAS bukan merupakanpenyebab utama dari hipertensi intradialitik
Overaktivitas sistem saraf simpatis
• Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadisympathetic overactivity, ditandai denganpeningkatan konsentrasi katekolamin plasma
• Hal ini disebabkan oleh menurunnya kliren renalterhadap katekolamin dan efek langsung olehterhadap katekolamin dan efek langsung olehkarena aktivitas saraf simpatis.
• Sympathetic overactivity pada PGK menjadinormal setelah dilakukan nefrektomi, hal inididuga karena signal dari ginjal yang sakitberperan dalam aktivasi simpatis.
Overaktivitas sistem saraf simpatis
• Rubinger dkk aktivitas sistem saraf simpatis ↑pada 2/3 subjek dengan hipertensi intradialitikprediktor hipertensi intradialitik (OR: 1.455; 95%CI: 1.130 – 1.875; p = 0.004).CI: 1.130 – 1.875; p = 0.004).
• Chou dkk. : kadar norepinefrin ↑ secarasignifikan setelah hemodialisis pada kelompoktanpa hipertensi intradialitik tidakditemukan perubahan aktivitas sistem sarafsimpatis pada kelompok hipertensi intradialitik
Faktor spesifik hemodialisis
• Kadar elektrolit pasien seperti sodium saat HDsangat penting sebab erat hubungannya dengankontraktilitas jantung, resistensi vaskularperifer dan kontrol TD
• Penarikan sodium yang adekuat : memilihkecepatan ultrafiltrasi dan konsentrasi sodiumdialisat yang tepat.
• Pembatasan konsumsi garam & penurunanvolume cairan ekstrasel menormalkan TDsaat HD pada pasien dengan hipertensi
Obat - obatanObat antihipertensi Eliminasi selama dialisis (%)Penghambat ACE
Benazepril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Ramipril
Ya
35
2
50
Ya
Calcium Channel Blocker
Amlodipin
Diltiazem
Nifedipin
Nicardipine
Felodipin
Verapamil
?
?
Rendah
?
?
RendahVerapamil Rendah
β – Blocker
Atenolol
Alebutolol
Carvedilol
Labetalol
Metoprolol
75
70
Tidak
< 1
Tinggi
Obat antiadrenergik
Klonidin
Guanabenz
Metildopa
5
Tidak
50
Vasodilator
Hidralazin
Minoksidil
Tidak
Ya
Angiotensin Receptor Blocker
Losartan
Candesartan
Eprosartan
Telmisartan
Valsartan
Irbesartan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Pharmacokinetic properties of ARB’s in ESRD
T1/2(h)
normal
T1/2(h)
ESRD
Initial dose inHD
Maintenancedose in HD
Removalduring HD
Candesartan 9 ? 4 q24h 8-32 q24h No
Irbesartan 11-15 11-15 75-150 q24h 150-300 q24h No
Losartan 2 4 50 q24h 50-100 q24h NoLosartan 2 4 50 q24h 50-100 q24h No
Telmisartan 24 ? 40 q24h 20-80 q24h No
Valsartan 6 ? 80 q24h 80-160 q24h No
Henrich W. Principles and Practice of Dialysis
Obat - obatan
• Mekanisme ESA dapat menyebabkan hipertensimasih belum diketahui.
• Peningkatan dari hematokrit, viskositas darah,konsentrasi endotelin-1 (ET-1), dan resistensikonsentrasi endotelin-1 (ET-1), dan resistensivaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini
• Besarab dkk. 618 pasien HD dilakukan randomuntuk mendapatkan target hematokrit 42% dan 30%.Setelah 29 bulan didapatkan risiko kematian lebihtinggi pada kelompok hematokrit 42% (RR: 1.3; 95%CI: 0.9 – 1.9)
Obat - obatan
Takahasi dkk., menunjukkan bahwa peningkatankadar ET-1 dalam plasma pada pasienkadar ET-1 dalam plasma pada pasienhemodialisis hanya terjadi pada pasien hipertensiintradialitik setelah 8 minggu pemberian ESA
Arterial stiffness
• Dubin dkk. 30 pasien gagal ginjal terminalyang dilakukan HD rutin, arterial stiffnessdiperiksa dengan mengukur carotid femoralpulse wave velocity (PWV) arterial stiffnesspulse wave velocity (PWV) arterial stiffnessberhubungan dengan hipertensi intradialitik(p = 0.04). Setiap peningkatan 1 m/s PWVberhubungan dengan peningkatan 1.5 mmHgTD sistolik selama dialisis
Disfungsi endotel
• Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD):ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengaturbeberapa atau semua fungsinya
• Pada pasien PGK terjadi disfungsi endotel tetapimekanismenya belum jelas.mekanismenya belum jelas.
• Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusiterhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu :
- stres oksidatif
- defisiensi L-arginin
- ADMA
Disfungsi endotel
• Chou dkk. : pada hipertensi intradialitik terdapatET-1 ↑ dan rasio NO/ET-1 ↓ dibandingkandengan pasien kontrol
• Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kali• Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kalisehari pada penderita HD hubungan yangsignifikan terhadap perbaikan fungsi sel endotel.Selain itu didapatkan juga TD intradialitik ↓,dengan tekanan darah ambulatory ↓ danfrekwensi intradialitik ↓
Penanganan Hipertensi Intradialitik
• Berdasarkan The European Best Practice forHemodialysis, tidak ada rekomendasi untukpenanganan hipertensi intradialitik
• Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodium• Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodiumberperan penting pada kejadian hipertensiintradialitik, sehingga usaha untukmenormalkan kembali sodium dan kelebihanvolume sebaiknya merupakan langkah pertamadalam penanganan hipertensi intradialiatik
Penanganan Hipertensi Intradialitik
HIPERTENSI KRISIS(EMERGENSI) PADA PASIENHEMODIALISIS
DEFINISI UMUM
Krisis hipertensi : TDD > 120 mm Hg
Termasuk : Hipertensi EmergensiTermasuk : Hipertensi Emergensi
Hipertensi Urgensi
Hipertensi Berat
DEFINISI
Hipertensi Emergensi :
• Hipertensi berat dengan TDD > 120 mm Hg
• Terdapat KOT AKUT (otak, jantung, Ginjal)• Terdapat KOT AKUT (otak, jantung, Ginjal)
• Menurunkan TD dalam menit – jam menggunakanobat intravena
• Perlu perawatan di ICU
SELECTED IV PHARMACOLOGIC AGENTS
NICARDIPINE
Second generation dihydropyridine calcium channelblocker
Longer duration of action, no excess hypotensionLonger duration of action, no excess hypotensioncompared with SNP
Used safely in hypertensive encephalopathy, cerebralvascular accidents and post/peri-operative