1.docxsd

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S1)

KATEGORI: MAHASISWA UMUMNAMA MAHASISWA: Pdt. DASVIRONNIM : 12.07.084JENJANG PROGRAM: STRATA SATU (S-1)PROGRAM STUDI: TEOLOGI KEPENDETAANAKREDITASI: CJURUSAN: MISIOLOGIPERGURUAN TINGGI: SEKOLAH TINGGI TEOLOGI GKEIPK: 3,05ASAL INSTANSI:ALAMAT PERG TINGGI: Jl. JENDRAL SUDIRMAN No.4 BANJARMASINJUDUL PENELITIAN : MISI GEREJA UNTUK MENGAKTIFKAN KEMBALI IBADAH RUMAH TANGGA DALAM RANGKA MENINGKATKAN SPIRITUALITAS JEMAAT (Study Kasus Di Jemaat GKE Sei Gohong)

Diajukan Sebagai Persyaratan Permohonan Untuk Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Program S-1 Tahun Anggaran 2015

BIODATA PRIBADIPEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S1)

1. Nama Mahasiswa: Pdt. Dasviron2. NIM: 12.07.0843. Indeks Prestasi (IPK): 3.054. Jenjang Program: S-15. Semester/Tahun Ke: IV / Tahun Ke 26. Program Studi: Teologi Kependetaan7. Jurusan: Misiologi8. Status Orang Tua:a. Nama Orang tua: Jateri (Alm)Laki-lakib. Pekerjaan Orang: PetaniTua Laki-lakic. Nama Orang Tua: Marlene (Alm)Perempuand. Pekerjaan Orang: PetaniTua Perempuan9. Perguruan Tinggi a. Nama Perguruan Tinggi: Sekolah Tinggi Teologi Gereja Kalimantan Evangelis (GKE)b. Status Perguruan Tinggi: Swastac. Akreditasi Program Studi: Cd. Nama Ketua Prodi:e. Nama Ketua Jurusan: f. Nama Dekan / Direktur:g. Nama Ketua: Pdt. Dr. Keloso S.Ugakh. Alamat Perguruan Tinggi: Jl. Jend. Sudirman No.4 Banjarmasini. No. Telp / HP PT: 0811336033410. Judul Proposal Tugas Akhir: Misi Gereja Untuk Mengaktifkan Kembali Ibadah Rumah Tangga Dalam Rangka Meningkatkan Spiritualitas Jemaat11. Alamat Mahasiswa: Jl. Gereja Kel. Sei Gohong Kec. Bukit Batu Palangka Raya12. Telp / HP Mahasiswa: 08125134952613. Email:

Palangka Raya, 1 Februari 2015Yang Membuat,

Pdt. DasvironSURAT PERMOHONANPalangka Raya, 1 Februari 2015

KepadaNomor: LepasYth. Bapak Gubernur Kalimantan TengahSifat: Biasa Up. Kepala Dinas PendidikanLampiran: 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan TengahPerihal: Mohon Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Program S-1 Tahun 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :1. Nama Mahasiswa: Pdt. Dasviron2. NIM: 12.07.0843. Jenjang Program: S-14. Program Studi: Teologi Kependetaan5. Jurusan: Misiologi6. Perguruan Tinggia. Nama Perguruan Tinggi: Sekolah Tinggi Teologi Gereja Kalimantan Evangelis (GKE)b. Status Perguruan Tinggi: Swastac. Akreditasi Program Studi: Cd. Nama Ketua Prodi:e. Nama Ketua Jurusan:f. Nama Dekan / Direktur:g. Nama Ketua: Pdt. Dr. Keloso .S.Ugakh. Alamat Perguruan Tinggi: Jl. Jend. Sudirman No.4 Banjarmasini. No. Telp / HP PT: 081135603347. Tahun Mulai Kuliah: 20138. Judul Penelitian: Misi Gereja Untuk Mengaktifkan Kembali Ibadah Rumah Tangga Dalam Rangka Meningkatkan Spiritualitas Jemaat9. Hari / Tgl Persetujuan Judul: Kamis, 3 Juli 201410. Tahun Lulus Kuliah : 201511. Nama Pembimbing: 1. Pdt. Dr. Keloso .S. Ugak 2. Pdt. Sudiannto, M.Th 3. Pdt. Idrus Sasirais, M.Th 12. Lokasi Penelitian: Jemaat GKE Sei Gohong 13. Lama Penelitian: 1 bulan 14. Alamat Mahasiswa: Jl.Gereja Kel.Sei Gohong, Kec.Bukit Batu Palangka Raya 15. Telp / HP Mahasiswa: 081251349526

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan penyelesaian tugas akhir.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :1. Biodata pribadi2. Fotocopy KTP Pemohon3. Fotocopy kartu mahasiswa4. Fotocopy kartu hasil studi (semester awal sampai dengan yang terakhir) yang dilegalisir5. Proposal penelitian (Judul, bab I sampai dengan bab III) yang sudah disetujui Dosen Pembimbing6. Fotocopy buku rekening Bank Pembangunan Kalimantan Tengah7. Surat keterangan program Studi / Jurusan yang ditempuh terakreditasi C8. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi Teologi GKE untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa diperguruan tinggi tersebut9. Membuat surat pernyataan bersedia membantu dan menyumbangkan ide dan pemikirannya bagi kemajuan pembangunan di Kalimantan Tengah10. Surat pernyataan kesanggupan membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan11. Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan studi12. Surat pernyataan tidak pernah menerima bantuan dana dari pihak lainnya13. Membuat rencana penggunaan anggaran biaya14. Surat rekomendasi / usulan untuk mendapatkan bantuan dari ketua Sekolah Tinggi Teologi Gereja Kalimantan Evangelis (GKE)

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Pdt. DasvironNIM 12.07.084

SURAT PERNYATAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN BERSEDIA DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA MEMPERTANGGUNG JAWABKAN HASIL AUDIT APABILA TERDAPAT TEMUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa: Pdt. Dasviron2. NIM : 12.07.0843. Tempat Tgl Lahir: Tanjung Jawa, 31 Desember 19674. Jenjang Program: Sarjana (S1)5. Program Studi : Teologi Kependetaan6. Jurusan : Misiologi7. Perguruan Tinggi: Sekolah Tinggi Teologi GKE8. Alamat Perg. Tinggi: Jl. Jend. Sudirman No.4 Banjarmasin9. 1) Alamat Rumah: Jl. Gereja Kel.Sei Gohong, Kec.Bukit Batu Palangka Raya2) Telp HP: 08125134952610. Mahasiswa PNSa. NIP:b. Pangkat/Gol/Rg:c. Jabatan:d. Unit Kerja:e. 1) Alamat Kantor:2) Telpon/HP:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan untuk Mahasiswa Program Sarjana (S1) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2015, maka dengan ini saya menyatakan sanggup menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit oleh pihak yang berwenang serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan berdasarkan rekomendasi dari Tim Auditor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku pihak yang berkewenangan.

Palangka Raya, 1 Pebruari 2015Yang Membuat Pernyataan

Pdt. Dasviron

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWAPROGRAM SARJANA (S1)


1. Nama Mahasiswa: Pdt. Dasviron2. NIM : 12.07.0843. Tempat Tgl Lahir: Tanjung Jawa, 31 Desember 19674. Jenjang Program: Sarjana (S1)5. Program Studi : Teologi Kependetaan6. Jurusan : Misiologi7. Perguruan Tinggi: Sekolah TinggiTeologi GKE8. Alamat Perg. Tinggi: Jl. Jend. Sudirman No.4 Banjarmasin9. 1) Alamat Rumah: Jl. Gereja Kel.Sei Gohong, Kec.Bukit Batu Palangka Raya2) Telp HP: 08125134952610. Mahasiswa PNSa. NIP:b. Pangkat/Gol/Rg:c. Jabatan:d. Unit Kerja:e. 1) Alamat Kantor:2) Telpon/HP:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan untuk Mahasiswa Program Sarjana (S1) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2015, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya untuk membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku, dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah, Up. Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola Kegiatan Bantuan S1 pada Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan) paling lambat pada Minggu Kedua bulan Desember 2015.



Pdt. Dasviron

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN STUDI



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan untuk Mahasiswa Program Sarjana (S1) yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2015, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi tepat pada waktunya, dan apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima dengan menyetorkannya kembali ke Kas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah yang sah sesuai ketentuan yang berlaku.



Pdt. Dasviron

SURAT PERNYATAAN TENTANG TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA


1. Nama Mahasiswa: Pdt. Dasviron2. NIM : 12.07.0843. Tempat Tgl Lahir: Tanjung Jawa, 31 Desember 19674. Jenjang Program: Sarjana (S1)5. Program Studi : Teologi Kependetaan6. Jurusan : Misiologi7. Perguruan Tinggi: Sekolah Tinggi Teologi GKE8. Alamat Perg. Tinggi: Jl. Jend. Sudirman No.4 Banjarmasin9. 1) Alamat Rumah: Jl. Gereja Kel.Sei Gohong, Kec.Bukit Batu Palangka Raya2) Telp HP: 08125134952610. Mahasiswa PNSa. NIP:b. Pangkat/Gol/Rg:c. Jabatan:d. Unit Kerja:e. 1) Alamat Kantor2) Telpon/HP:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya belum pernah menerima bantuan biaya pendidikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku pihak yang berkewenangan.


Pdt. Dasviron

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN MENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN PEMBANGUNAN KALIMANTAN TENGAH



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas mengabdikan diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstruktif bagi kemajuan pembangunan di Kalimantan Tengah apabila Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota memerlukannya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima segala konsekwensi dari Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.


Pdt. Dasviron

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDAN DATA PERMOHONAN



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Penyelesaian Tugas Akhir Non Kedinasan Untuk Mahasiswa Program Sarjana (S1) yang saya sampaikan / serahkan kepada pengelola Bantuan S-1 pada Seksi Pengembangan Standar Akses Pendidikan (PSAP) Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (PSNP) Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah adalah data yang sebenar-benarnya dan data yang valid.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata saya membuat dan menyerahkan data yang tidak benar dan valid dan/atau dikategorikan melakukan kebohongan publik sehingga mengakibatkan dapat merugikan atau dampak negatif pada orang lain serta Pengelola Bantuan S1 maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang berkewenangan.


Pdt. Dasviron

RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN BIAYASTUDY STRATA SATU (S-1)

1. Bayar uang perkuliahan semester I,II,III a. Rp. 2.500.000 x 3 semeter berjumlahRp. 7.560.000

2. Biaya penelitian Rp. 500.000

3. Bayar uang kuliah semester IV(akhir)Rp. 2.520.000

4. Biaya penyusunan proposalRp. 500.000

5. Biaya ujian proposalRp. 750.000

6. Biaya penyusunan skripsiRp. 1.420.000

7. Biaya ujian skripsiRp. 750.000

8. Biaya pengetikan dan penjilidanRp. 500.000

Rp.14.500.000

Palangka Raya, 1 Pebruari 2015

Pdt. Dasviron

1.docxsd

Documents

Transcript of 1.docxsd