1’2009 (выпуск 1) - biotst.rubiotst.ru/assets/images/SMG_1_1_2009_new.pdf · ТОМ 24...

Cибирское отделение раМнДепартамент здравоохранения Томской областиГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздраваИркутский институт усовершенствования врачей

«Сибирский медицинский журнал» – рецензируемый научнопрактический журнал. Основан в 1922 году Ученым медицинским советом Сибздрава при ближайшем и постоянном участии Общества естествоиспытателей и врачей Томского университета и Общества практических врачей Томской губернии

Возрожден в 1996 году решением президиума Томского научного центра СО РАМН при содействии Департамента здравоохранения Администрации Томской области и Ученого совета Сибирского государственного медицинского университета.С 1997 года издается при участии Межрегионального Cибирского медицинского Фонда им. Д.Д. Яблокова

Журнал зарегистрирован в Министерстве российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.пИ № 773164 от 28 марта 2000 г.ISSN 2073-8552

«Сибирский медицинский журнал» включен в переченьпериодических научных и научнотехнических изданий(Бюллетень ВАК РФ), выпускаемых в РФ,в которых рекомендуется публикацияосновных результатов диссертаций на соисканиеученой степени доктора и кандидата наук

Журнал включен в реферативный журнал и Базы данных ВИнИТИ.

Сведения о журнале ежегодно публикуются в международной справочной системе по периодическим и продолжающимся изданиям «Ulrcy’s Periodicals Directory»

Территория распространения:Российская Федерация, страны СНГ, зарубежные страны

Адрес редакции:634012, Томск, ул. Киевская, 111а,редакционноиздательский отдел,Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМнЗав. редакцией – к.м.н. а.Ю. КоломийцевТел./факс (3822) 558717.Email: [email protected]: http://www.medicina.tomsk.ru

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Главный редактор –Р.С. Карпов, академик РАМНЗам. главного редактораЮ.Б. Лишманов, чл.-корр. РАМНРедактор –А.Ю. Коломийцев, к.м.н.

Л.а. агаркова, профессорФ.В. алябьев, доцентТ.Г. Волкова, к.м.н.а.В. Врублевский, д.м.н.н.п. Гарганеева, профессорВ.В. Климов, профессорМ.а. Медведев, академик раМнГ.М. Мендрина, профессорС.а. некрылов, доцентВ.В. поддубный, профессорС.В. попов, профессорр.Г. Соляник, профессорФ.Ф. Тетенев, профессорВ.В. Удут, профессор

РЕДАКЦИОННый СОВЕтЛ.И. афтанас (новосибирск)И.п. артюхов (Красноярск)Л.С. Барбараш (Барнаул)В.М. Брюханов (Омск)В.В. Гафаров (новосибирск)а.Я. Евтушенко (Кемерово)В.п. Казначеев (новосибирск)а.М. Караськов (новосибирск)С.И. Колесников (Иркутск)С.И. Кононов (Омск)В.а. Кузнецов (Тюмень)Е.Ф. Левицкий (Томск)а.И. Осипов (Томск)В.п. пузырев (Томск)В.Я. Семке (Томск)Л.Д. Сидорова (новосибирск)В.а. Труфакин (новосибирск)С.Ф. Фоминых (Томск)Е.Л. Чойнзонов (Томск)Г.С. Якобсон (новосибирск)

ТОМ 24 1’2009 (выпуск 1)

н а У Ч н О - п р а К Т И Ч Е С К И Й р Е Ц Е н З И р У Е М Ы Й Ж У р н а Л

�

сибирский медицинский журнал № 1'2009 (выпуск 1)

СОДЕРЖАНИЕ

клинические исследования

В.Ф. Мордовин, А.М. Русина, А.Ю. Фальковская, Н.Л. Афанасьева,

Е.В. Федоренко, В.Ю. УсовДифференцированное назначение бета-блокаторов

и антагонистов кальция при хронической гипертензивной энцефалопатии на основе результатов

использования нейровизуализирующих технологий

Ю.Ю. Вечерский, С.Л. Андреев, В. М. Шипулин, В.В. Затолокин

Оценка соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве кондуита «in situ»

для маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии у больных

ишемической болезнью сердца

орГаниЗация ЗдравооХранения и обЩесТвенное ЗдоровЬе

А.В. Гафарова, В.В. Гафаров Инфаркт миокарда: смертность и сопутствующие

ей факторы (эпидемиологическое исследование на основе программ ВОЗ

«Регистр острого инфаркта миокарда», «МОНИКА»)

обЗоры и лекции

И.Ш. Хасанов Телемониторинг имплантируемых устройств -

новые возможности диагностики и лечения аритмий и сердечной недостаточности

МАтЕРИАЛыОбъединенного Съезда

кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального

округа с международным участием

CONTENTS

CLINICAL INVESTIGATIONS

V.F. Mordovin, A.M. Rousina, A.Yu. Falkovskaya, N.L. Afanasyeva, Ye.V. Fedorenko, W.Yu. Ussov Differentiated prescription of beta-blockers and calcium antagonists in chronic hypertensive encephalopathy based upon results of neurovisualising technologies using

Yu.Yu. Vecherski, S.L. Andreyev, V.M. Shipoulin, V.V. Zatolokin The assessment of right internal thoracic artery's length adaptability as a conduit «in situ» for mammary coronary artery bypass grafting in patients having coronary artery disease

HEALTH PROTECTION ORGANISINGAND PUBLIC HEALTH

A.V. Gafarovа, V.V. Gafarov Myocardial infarction mortality and accompanying factors (epidemiologic study on the the base of the WHO program «Acute myocardial infarction register», «MONICA»)

REVIEWS AND LECTURES

I. Sh. Khassanov Remote monitoring of implanted devices - new possibilities of diagnosis and treatment of arrhythmias and heart failure

MATERIALS of the United Congressof Cardiologists and Cardiac Surgeons of the Siberian Federal Region with International Participation

3

8

12

15

21

�

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯУДК 616.132.14-008.64:091.8

В.Ф. Мордовин, А.М. Русина, А.Ю. Фальковская, Н.Л. Афанасьева, Е.В. Федоренко, В.Ю. Усов

E-mail: [email protected]

диФФеренцированное наЗначение беТа-блокаТоров и анТаГонисТовкалЬция при Хронической ГиперТенЗивной ЭнцеФалопаТии на основе реЗулЬТаТов исполЬЗования нейровиЗуалиЗируЮЩиХ ТеХнолоГий

Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, г. Томск

ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия – наиболее часто встреча-ющееся заболевание, с которым приходится иметь дело врачам общей практики. Согласно результатам обследо-вания российской национальной представительной вы-борки, стандартизированной по возрасту, распространен-ность АГ у мужчин составляет 37,2%, у женщин – 40,4% [1]. Сосудистая система и вещество головного мозга на-ряду с сердцем, почками и сетчаткой глаза являются «ор-ганами-мишенями» АГ, причем функциональные и орга-нические изменения головного мозга и связанная с ними симптоматика часто занимают ведущее место в клини-ческой картине АГ. При этом чем раньше манифестирует артериальная гипертония, тем больше вероятность раз-вития цереброваскулярных осложнений и когнитивных нарушений в последующем. В свою очередь церебровас-кулярные осложнения мозговой инсульт (МИ) и транзи-торная ишемическая атака (ТИА) значительно ухудшают качество жизни и прогноз у пациентов с АГ. МИ является одной из главных причин смертности и инвалидизации во всех развитых странах мира. Ежегодно в мире около 10 млн человек переносят МИ, а в России – более 450 тыс. [2]. По опубликованным данным, Россия занимает 2-е место в мире по частоте МИ, тогда как США – 27-е место, хотя распространенность АГ в этих странах при-мерно одинакова. В связи с этим особую актуальность приобретает повышение эффективности лечения боль-ных с признаками хронической церебро-сосудистой не-достаточности, направленного на снижение степени вы-раженности патологических церебральных изменений.

В настоящее время антагонисты кальция и бета-блокато-ры входят в группу основных классов препаратов, исполь-зуемых для инициации и поддерживающего антигипертен-зивного лечения. Однако объективная оценка их влияния на

изменение степени выраженности признаков хронической гипертензивной энцефалопатии до настоящего времени ос-тается чрезвычайно трудной клинической задачей. Распро-страненными методами количественной оценки кровотока в головном мозге являются радионуклидные исследова-ния, такие, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) с 99mTc-ГМПАО или 99mTc-ЭЦД, либо позитронная эмиссионная томография с H215O [3]. Однако в плане широкого практического клинического применения ОЭКТ и ПЭТ являются малодоступными для больных с АГ ввиду высокой себестоимости, малой распространенности установок и довольно большой временной длительности собственно исследования.

В связи с этим использование контрастированной рен-тгеновской компьютерной томографии (РКТ) и спираль-ной рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ) приобретает особую актуальность. Метод дает возмож-ность точного количественного определения концентра-ций рентгеноконтрастного препарата в сосудах и тканях и оценки тканевого кровотока в физиологических едини-цах (т.е. как мл/мин/100 г ткани), не ограничиваясь прос-тым контрастированием гемодинамического просвета артерий. Следует однако отметить, что до настоящего времени не применялась рентгеноконтрастная компью-терная томография с комплексным определением пока-зателей мозгового кровотока для оценки гипотензивной эффективности проводимой терапии.

Цель работы: определить особенности влияния бета-блокаторов и антагонистов кальция на структурно-функ-циональные проявления гипертензивной энцефалопатии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИсследование было выполнено у 100 пациентов c эс-

сенциальной артериальной гипертензией II стадии без тя-желой сопутствующей патологии, средний возраст которых был 51,0±9,5 лет, длительность АГ составляла 11,4±9,5 лет, офисные цифры АД - 160,8±15,7/97,6±8,9 мм рт.ст., уро-вень глюкозы крови натощак был 6,3±1,7 ммоль/л, уровень общего холестерина составлял 6,2±1,3 ммоль/л, креатинин крови был 80,2±13,9 мкмольл. Метопролол (эгилок-ретард, Egis, Венгрия) в дозе 25-100 мг был назначен 47 пациен-там, фелодипин (фелодип, IVAX, Чехия) в дозе 2,5-15 мг назначался 29 больным и верапамил (изоптин SR 240, Knoll, Германия) в дозе 120-480 мг назначался 24 пациентам. Пре-параты назначались в виде монотерапии или в комбинации с гипотиазидом. Доза препаратов подбиралась индиви-дуально методом титрования в течение первых 3 месяцев лечения до достижения нормализации АД по данным су-точного мониторирования. Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по всем клиническим и метаболическим параметрам. Исходно и через 6 месяцев терапии всем паци-ентам проводилось суточное мониторирование артериаль-ного давления (СМАД), магнитно-резонасная томография (МРТ) и контрастированная динамическая перфузионная спиральная РКТ (ДРКТ) головного мозга с количественным расчетом показателей мозгового кровотока.

Мониторирование АД осуществлялось системами полностью автоматического измерения артериального давления SpaceLabs 90207 (SpaceLabs, Inc., USA), ABPM –04 (Meditech, Hungary), CardioTens 0364 (Meditech Kft, Hungary), в основе работы которых лежит осциллометри-ческий метод измерения АД. Измерения проводились в

диФФеренцированное наЗначение беТа-блокаТоров и анТаГонисТов калЬция…а.м.русина и соавт.

4

течение 24 часов с интервалами 15 мин во время бодрство-вания и 30 мин в ночной период. Определялись следующие параметры: среднесуточные (24 САД, 24 ДАД), среднед-невные (день САД, день ДАД), средненочные (ночь САД, ночь ДАД) величины систолического и диастолического АД, индексы времени для систолического и диастолическо-го артериального давления, вариабельность систолическо-го и диастолического АД в разные периоды суток, степень ночного снижения систолического и диастолического арте-риального давления (СИ для САД, СИ для ДАД).

Ориентировочные нормальные значения АД днем со-ставляли <135/85 мм рт.ст., ночью - 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%.

МР-томография проводилась на низкопольном магнит-но-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Siemens AG», Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Исследование проводилось в двух плоскостях (аксиальной и фронтальной) в режимах Т1 (TR = 450 ms, TE = 15 ms, α =700) и Т2 (TR = 6000 ms, TE = 117 ms). Толщина срезов составляла 5 мм.

Анализ томограмм заключался в определении нали-чия МРТ-признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ), нарушения ликвородинамики и участков цереброваску-лярной ишемии. Признаками ВЧГ являлись: перивент-рикулярный отёк (ПВО), расширение борозд коры голо-вного мозга и субкортикальный отек (СКО). Нарушение ликвородинамики определялось в оценке размеров тел, передних и задних рогов боковых желудочков, тела тре-тьего желудочка и субарахноидального пространств во фронтальных, париетальных и окципитальных областях.

Днамическая перфузионная СРКТ выполнялась как последовательность ежесекундных томосрезов толщи-ной по 5 мм на уровне тел боковых желудочков и базаль-ных ядер в течение 40 - 45 с после болюсного введения рентгеноконтрастного препарата (Визипак, «Никомед-Амершам», или Ультравист-370, «Шеринг-Байер»). При этом рентгеноконтрастный препарат вводился в объеме до 50 мл со скоростью 4-6 мл/с. Непосредственно вслед за этим немедленно выполнялась статическая РКТ – для оценки кровенаполнения, не меняя положения тела, на 60-75 с после введения контрастного препарата. На дина-мическом исследовании выделялась передняя мозговая артерия, обычно видимая на этих срезах из артериальных стволов лучше всего, и по изменению рентгенплотности (РП, ед. Хаунсфильда) изображения в ней строилась зави-симость (РП-время), которая затем при количественных расчетах мозгового кровотока использовалась в качест-ве входной артериальной функции. Кривые (РП-время) затем автоматически строились по всем точкам изобра-жения. По результатам свертки входной артериальной функции и повоксельно полученных таким образом кри-вых {РП-время} были получены карты пространствен-ного распределения регионального мозгового кровотока (рМК, в абсолютных физиологических единицах, как мл/мин/100 г ткани).

В частности, региональный мозговой кровоток (рМК, мл/мин/100 г ткани) рассчитывался исходя из очевидно-го соотношения среднего времени прохождения (СВП, с) болюса контраста через исследуемую область мозга и ее кровенаполнения и кровотока: СВП = рМОК/рМК. Поскольку в то же время величина рМОК соотносится с входной артериальной функцией как:

, а среднее время прохождения рентгеноконтраста в области ткани мозга по определе-нию представляет собой отношение:

, то по имеющимся данным оказывается возможным автоматически рассчитать вели-чину рМК.

Расчет величин РМК выполнялся с помощью спе-циально разработанного пакета прикладных программ обработки данных перфузионной СРКТ в формате Dicom3.0 StrokeTool (разработка, кодирование и опти-мизация ППП–H.-J.Wittsack [4], Показатели кровотока анализировались раздельно для белого и серого вещества по артериальным бассейнам кровоснабжения головного мозга и отдельно – для области базальных ядер и области перивентрикулярной отечности.

РЕЗУЛЬТАТЫУ контрольных здоровых лиц в количестве 10 человек

без повышения артериального давления и без установ-ленной соматической патологии нормальные показате-ли кровотока в физиологических абсолютных единицах (как мл/мин/100 г), полученные методом перфузионной ДРКТ, составили в перивентрикулярной области 27,6±8,9 мл/мин/100 г ткани, в области базальных ядер 98±22 мл/мин/100 г. Величины мозгового кровотока при первич-ном обследовании пациентов с гипертонической болез-нью составили в области базальных ядер – 51,2±17,3 мл/мин/100 г, в области перивентрикулярного отека - 23,6±7,5 мл/мин/100 г. При исходном МР-исследовании расширение борозд коры головного мозга наблюдалось у 54% больных, расширение субарахноидальных про-странств было у 96%, желудочки были расширены у 84% человек, перивентрикулярный отек наблюдался у 88% больных, субкортикальный отек был у 90% пациентов, фокальное повреждение белого вещества выявлено у 81%, а лакунарные инфаркты - у 4,5% больных.

По данным суточного мониторирования степень сни-жения артериального давления на фоне лечения метоп-рололом, верапамилом и фелодипином существенно не различалась. Препараты статистически значимо снижали АД во все периоды суток (табл. 1).

По результатам МРТ головного мозга через 6 месяцев терапии метопрололом, верапамилом и фелодипином на-блюдалась определенная положительная динамика при-знаков нарушения ликвородинамики в виде статистически незначимого уменьшения размеров латеральных желудоч-ков, субарахноидальных пространств и III желудочка.

В то же время под влиянием терапии фелодипином и верапамилом отмечена выраженная положительная динамика признаков внутричерепной гипертензии: ста-тистически значимое уменьшение перивентрикулярного отека и субкортикального отека, тогда как при лечении метопрололом статистически значимо уменьшился толь-ко субкортикальный отек (табл. 2).

По результатам перфузионной СРКТ головного мозга, в области перивентрикулярного отека на фоне терапии метопрололом и верапамилом наблюдалась тенденция


5

к увеличению мозгового кровотока, в то время как при лечении фелодипином отмечено статистически значимое улучшение мозгового кровенаполнения. Кровоток в об-ласти базальных ядер под влиянием верапамила и фело-дипина существенно не менялся, а под влиянием метоп-ролола статистически значимо уменьшился (табл. 3).

При оценке мозгового кровотока в зависимости от уровня АД установлено, что на фоне терапии метопрололом макси-мальное увеличение мозгового кровотока в области ПВО выявлено при уровне среднесуточного систолического АД по данным СМАД в пределах 125-130 мм рт.ст. (25,8±5,4 мл/мин/100 г). При систолическом АД менее 125 мм рт.ст. и при САД более 130 мм рт.ст. происходило значимое уменьше-ние мозгового кровенаполнения в области ПВО (17,5±7,7 и 21,0±15,5 мл/мин/100 г соответственно). Значимых различий кровотока в зависимости от уровня диастолического АД на фоне терапии метопрололом не выявлено.

На фоне лечения верапамилом отмечено статистичес-ки значимое увеличение кровотока в области ПВО при систолическом АД менее 130 мм рт.ст. (46,0±10,0 мл/мин/100 г) по сравнению с кровотоком при САД более 130 мм рт.ст. (31,4±0,8 мл/мин/100 г; р=0,03). Кровоток в области ПВО статистически значимо увеличивался при диастолическом АД менее 82 мм рт.ст. (38,4±10,7 мл/мин/100 г) по сравнению с кровотоком при ДАД более 82 мм рт.ст. (32,0±7, мл/мин/100 г; р=0,04).

При лечении фелодипином значимое улучшение кро-вотока в области ПВО определялось при уровне САД по данным СМАД менее 125 мм рт.ст. А снижение диасто-лического АД ниже 82 мм рт.ст. приводило к статисти-чески значимому увеличению кровотока в области ПВО (33,5±5,0 мл/мин/100 г) по сравнению с кровотоком при ДАД более 82 мм рт.ст. (26,0±4,2 мл/мин/100 г; р=0,03).

Кровоток в области базальных ядер в зависимости от уровня АД существенно не менялся.

Оценивая изменение перивентрикулярного отека в за-висимости от интенсивности мозгового кровенаполнения на фоне терапии фелодипином, установлено, что при кро-вотоке в области ПВО более 35 мм/мин/100 г отмечается статистически значимое уменьшение перивентрикулярно-го отека по сравнению с кровотоком менее 35 мл/мин/100 г (ПВО 2,8±1,2 мм и 2,0±0,5 мм соответственно; р=0,03).

При лечении метопрололом и верапамилом значимых различий по выраженности перивентрикулярного отека в зависимости от кровотока отмечено не было.

Чтобы выяснить, при каком уровне снижения АД про-исходит максимальное увеличение мозгового кровотока, пациенты были поделены на группы в зависимости от вы-раженности снижения АД. На фоне терапии метопроло-лом и верапамилом максимальное увеличение мозгового кровотока наблюдалось при снижении систолического АД на 16-20 мм рт.ст., а при лечении фелодипином – на 16-25 мм рт.ст. При снижении АД менее чем на 16 мм рт.ст. или, наоборот, при интенсивном снижении АД более 25 мм рт.ст. на фоне терапии препаратами определялось ста-тистически значимое уменьшение мозгового кровотока.

ОБСУЖДЕНИЕВ настоящее время при назначении гипотензивной

терапии особое значение придается способности лекарс-твенных средств снижать частоту возникновения цереб-ральных осложнений артериальной гипертонии. Прове-денные крупные многоцентровые исследования (STONE, INSIGHT, ALLHAT, VALUE, ASCOT–BPLA, Syst–Eur, РОСА и др.) доказали способность дигидропиридиновых антагонистов кальция снижать риск развития сердечно–сосудистых осложнений у больных АГ [5, 6, 7]. Недигид-ропиридиновые антагонисты кальция по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений были сопоставимы с диуретиками [8] и бета-блокаторами [9], а в исследовании NORDIL частота развития инсульта в группе больных, получавших дилтиазем, была достоверно меньше по срав-нению с вышеуказанными препаратами. Ранее доказан-ная эффективность бета-блокаторов в плане улучшения отдаленного прогноза (исследования STOP–Hypertension, MAPHY) была поставлена под сомнение новыми данны-ми крупных исследований LIFE [10] и ASCOT [11], что в значительной степени активизировало дискуссию о це-лесообразности назначения бета–блокаторов для лечения АГ. Если рассматривать антигипертензивные препара-ты именно по способности предупреждать МИ, то боль-шинство исследователей отдают предпочтение 3 классам препаратов: дигидропиридиновым АК, антагонистам ре-цепторов ангиотензина и диуретикам [7]. По данным ли-


Показатели АД Метопролол Верапамил Фелодипин

Исход 6 месяцев Исход 6 месяцев Исход 6 месяцев

24САД, мм рт.ст. 141,6±10,8 127,5±7,5* 144,0±13,0 127,4±5,5* 144,6±8,0 128,5±6,4*

24ДАД, мм рт. ст. 85,2±9,5 76,1±6,9* 90,2±9,6 78,8±4,0* 87,9±7,9 78,7±6,6*

День САД, мм рт.ст. 147,7±10,2 132,1±8,3* 149,3±12,1 131,0±6,2* 148,9±8,8 133,1±7,0*

День ДАД, мм рт.ст. 90,5±9,3 80,5±7,9* 95,4±13,6 82,1±9,3* 91,7±9,2 82,6±7,8*

Ночь САД, мм рт.ст. 131,5±15,3 118,9±8,0* 131,3±16,8 119,5±6,5* 135,5±11,4 119,4±8,6*

Ночь ДАД, мм рт.ст. 74,9±10,1 67,6±7,0* 78,8±9,6 70,0±5,0* 79,6±9,8 70,5±8,0*

Таблица 1Динамика показателей артериального давления по данным СМАД на фоне терапии метопрололом,

верапамилом и фелодипином

Примечание: *- статистически значимые различия с исходными показателями (р<0,05).

6

тературы имеются единичные сообщения об уменьшении степени выраженности структурных признаков церебро-васкулярной недостаточности под влиянием лечения ди-уретиками и эналаприлом, а влияние бета-адреноблока-торов и антагонистов кальция на различные структурные признаки гипертензивной энцефалопатии остается прак-тически неизученным.

В нашем исследовании впервые проведена объектив-ная оценка гипотензивной терапии бета-блокаторами и антагонистами кальция на структурно-функциональные проявления гипертензивной энцефалопатии. Структур-ным изменениям, характерным для гипертензвивной эн-цефалопатии, выявляемым при МРТ-исследовании, при-дается очень большое значение, поскольку некоторые из этих признаков имеют неблагоприятное прогностическое значение, значительно повышая вероятность возникнове-ния мозговых инсультов. Особенно большое предикторное значение придается выявлению лакунарных инфарктов и признаков перивентрикулярного отека [12, 13, 14].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при сопоставимом гипотензивном эффекте выявлено значительное уменьшение перивентрикулярного оте-ка на фоне терапии антагонистами кальция, а значимое увеличение мозгового кровенаполнения в области ПВО отмечено на фоне терапии фелодипином.

В нашем исследовании выявлено значимое увеличе-ние мозгового кровотока при АД менее 125/82 мм рт.ст. на фоне терапии фелодипином, при АД менее 130/82 мм рт.ст. на фоне лечения верапамилом и при систолическом АД 125-130 мм рт.ст. при лечении метопрололом. Также определены границы снижения систолического АД (16-25 мм рт.ст.), при которых улучшение мозгового кро-вотока было максимальным. Это еще раз подтверждает необходимость строгого контроля АД для профилактики сердечно-сосудистых осложнений АГ.

Результаты нашего исследования согласуются с ре-зультатами исследований НОТ (Hypertension Optimal Treatment) и FEVER (Felodipine Event Reduction Study).

В исследоваии НОТ [15] в качестве основного препарата использовался фелодипин, к которому при необходимос-ти добавляли ингибитор АПФ или бета–адреноблокатор. Выявлено, что наименьшее число конечных точек (разви-тие инфаркта миокарда, инсульта, а также сердечно–со-судистая смертность пациентов с АГ) регистрировалось в группе наиболее интенсивного снижения АД.

В исследовании FEVER [16] больные с АГ первона-чально получали гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в день, через 1 месяц к лечению добавляли генерический фело-дипин (5 мг в день) либо плацебо. В основной группе САД было на 4,1 мм рт. ст., а ДАД - на 2 мм рт. ст. ниже, чем в контрольной группе. Но даже такое незначитель-ное снижение АД способствовало высоко достоверному снижению вероятности мозговых инсультов на 27%.

Протективное влияние дигидропиридиновых антаго-нистов кальция на головной мозг подтверждается рядом экспериментальных исследований на крысах с использо-ванием методов микроанатомии. При лечении крыс со спонтанной гипертензией антагонистом кальция никар-дипином наблюдалось положительное влияние на мозго-вые сосуды и на мозговую ткань: выявлено уменьшение мышечной оболочки (медии) интрацеребральных арте-рий среднего (диаметр 50-150 микрон) и малого (диа-метр менее 50 микрон), увеличение просвета артерий без значимого влияния на артерии крупного размера. Кроме того, лечение никардипином увеличило количество ней-ронов в коре фронтальной и окципитальной области крыс и препятствовало гиперплазии и гипертрофии GFAP-им-мунореактивных астроцитов. Более того, никардипин увеличил количество нейронов в СА1-области гиппо-кампа и уменьшил количество и размеры астроцитов в белом и сером веществе головного мозга соответственно. Таким образом, препарат препятствовал повреждающим изменениям в артериях и собственно в тканях головного мозга из-за повышенного давления [17].

Влияние метопролола на головной мозг также оцене-но в условиях эксперимента. Установлено, что стимулято-

Таблица 2Динамика признаков ВЧГ на фоне терапии метопрололом, верапамилом, фелодипином

Признаки ВЧГ Метопролол Верапамил Фелодипин

Исход 6 месяцев Исход 6 месяцев Исход 6 месяцевПВО, мм 2,69±0,7 2,51±0,9 2,2±0,7 1,5±0,9* 2,5±0,9 2,0±0,8*

СКО, мм 2,1±0,5 1,4±0,6* 2,0±0,6 1,0±0,6* 2,0±1,0 1,1±0,7*

Таблица 3Динамика мозгового кровенаполнения в области перивентрикулярного отека и базальных ядер

под влиянием терапии метопрололом, верапамилом и фелодипином

Примечание: *- статистически значимые различия с исходными показателями (р<0,05).

Кровотокмл/мин/100 г

Метопролол Верапамил ФелодипинИсход 6 месяцев Исход 6 месяцев Исход 6 месяцев

Обл.ПВО 24,5±9,0 27,8±14,4* 29,9±8,2 36,2±8,4 23,6±7,5 31,3±5,7*

Обл. баз. ядер 61,0±17,0 54,9±15,8* 53,2±17,0 51,2±14,7 51,2±17,3 54,5±8,4

Примечание: *- статистически значимые различия с исходными показателями (р<0,05); ПВО - перивентрикуляр-ный отек.


7


ры бета(1)- или бета(2)-адренорецепторов in vitro и только бета(2)-агонисты in vivo вызывают индукцию синтеза фактора роста и активацию астроцитов, основной источник питатель-ных веществ в головном мозге, и тем самым обеспечивают нейропротекцию. Неселективные бета(1,2)-адреноблокаторы (пропранолол) и селективные бета(2)-блокаторы (ICI 118,551 и бутоксамин) подавляли нейропротекцию кленбутеролом против вызванной глютаматом гибели клеток гиппокампа, то время как селективный антагонист бета(1)-адренорецепторов метопролол эти защитные эффекты не подавлял. Примеча-тельно, что зона инфаркта мозга у мышей была уменьшена после совместного лечения кленбутеролом и метопрололом в отличие от лечения только кленбутеролом [18].

Относительно антагонистов кальция группы фенилал-киламина экспериментальные исследования проводились у крыс со спонтанной гипертензией в условиях фокальной церебральной ишемии с использованием левемопамила. В условиях ишемии мозга оценивались размеры отека го-ловного мозга с использованием магнитро-резонансной томографии и размеры некроза мозга с помощью микроа-натомии. Установлено дозозависимое уменьшение отека с помощью МРТ и уменьшение зоны инфаркта при микро-скопическом исследовании у крыс, получавших левемопа-мил по сравнению с группой контроля, что свидетельству-ет о церебропротективных свойствах препарата [19].

ВЫВОДЫ 1. Метопролол, верапамил и фелодипин в равной

мере статистически значимо снижали артериальное дав-ление по данным суточного мониторирования АД.

2. Статистически значимое уменьшение перивентри-кулярного отека наблюдалось на фоне лечения фелоди-пином и верапамилом.

3. Использование перфузионной спиральной рентге-новской компьютерной томографии головного мозга вы-явило значимое улучшение мозгового кровенаполнения в области перивентрикулярного отека отмечено под вли-янием фелодипина.

4. У больных с исходно низкими показателями моз-гового кровотока и выраженным перивентрикулярным отеком головного мозга при назначении гипотензивной терапии предпочтение следует отдавать фелодипину. У пациентов с наличием перивентрикулярного отека и нормальным мозговым кровотоком целесообразно назначение верапамила. У пациентов с нормальными показателями мозговой перфузии и минимальным пе-ривентрикулярным отеком возможно назначение мето-пролола.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Арте-риальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные воп-росы. Москва. 2006.2. Скворцова В.И. Эпидемиология цереброваскулярных нарушений и их связь с АГ. Руководство по артериальной гипертонии под ред. Е.И.Чазова. М., 2005; 784: 217-245. 3. Лишманов Ю.Б. Радионуклидная диагностика для практических врачей. Томск STT, 2004, 394 с.4. Wittsack H.-J. StrokeTool-CT. Manual. Koeln.: DigitalImageSolutions, 2006, 45 P.

5. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–2997.6. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with valsartan– or amlodipine–based regimens: VALUE, a randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022–31.7. Марцевич С.Ю., Егоров В.А. Профилактика мозгового инсульта у больных артериальной гипертонией: возмож-ности современной гипотензивной терапии. Consilium medicum. Т4, №10. 2006.8. Rosei E.A., Dal Palu C., Leonetti G. et al. Clinical results of the Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study. VHAS Investigators. J. Hypertens 1997; 15: 1337-1344. 9. Pepine C, Handberg EM, Cooper–deHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non–calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil–Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2805–2816.10. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. For LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995–1003.11. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT–BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906. 12. Lechner H., Schmidt R., Bertha G. et al. Nuclear magnetic resonance image white matter lesions and risk factors for stroke in normal individuals // Stroke. 1988. V.19. №2. Р.263-265.13. Мордовин В.Ф., Семке Г.В., Афанасьева Н.Л., Лу-кьяненок П.И., Карпов Р.С. Церебральная патология у больных с артериальной гипертонией. Диагностика и ле-чение. Томск: Изд-во ТГУ, 2007, 125 c.14. Шахматов М.А. Суточное мониорирование артери-ального давления и поражение органов-мишеней у боль-ных артериальной гипертонией. автореф. дисс… канд. мед. наук. – Томск, 1999. - 26 с.15. Kiedlsen S.E., Hedner T., Jamerson K. Noor rahman, and lennart hansson. Hypertension optimal treatment (HOT) study: home blood pressure in treated hypertensive subjects Hypertension 1998; 31: 1014–1020. 16. Liu L., Zhang Y., Liu G., et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005; 23: 2157-2172.17. Amenta F., Strocchi P., Sabbatini M. Vascular and neuronal hypertensive brain damage: protective effect of treatment with nicardipine. J Hypertens Suppl. 1996 Oct; 14 (3): S29-35.18. Junker V., Becker A., Huhne R. Stimulation of beta-adrenoceptors activates astrocytes and provides neuroprotection. Eur J Pharmacol. 2002 Jun 20; 446 (1-3):25-36.19. Elger B., Seega J., Raschack M. Oedema reduction by levemopamil in focal cerebral ischaemia of spontaneously hypertensive rats studied by magnetic resonance imaging. Eur J Pharmacol. 1994 Mar 11; 254(1-2): 65-71.

8

сибирский медицинский журнал № 1'2009 (выпуск1)

УДК 616.127-089.844:615.849.19

Ю.Ю. Вечерский, С.Л. Андреев, В.М. Шипулин, В.В. Затолокин


оценка сооТвеТсТвия длины правой внуТриГрудной арТерии в качесТве кондуиТа “IN SITU” для маммаро-коронарноГо ШунТирования правой коронарной арТерии у болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца

Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, г. Томск

ВВЕДЕНИЕВ настоящее время операции коронарного шунтиро-

вания являются достаточно отработанной оперативной технологией. Но остается ряд вопросов, одним из кото-рых является выбор кондуитов для шунтирования коро-нарных сосудов. Бесспорно, что шунтом первого порядка в большинстве случаев является левая маммарная арте-рия. Это обусловлено теми фактами, что имеется соот-ветствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерии; анастомоз накладывают между однородными артериальными тканями; нужно накладывать только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза, что сокращает время опера-ции и уменьшает вероятность технической ошибки при проведении операции и риск повреждения аорты; чаще поражается система левой коронарной артерии, а именно передняя нисходящая артерия, диагональные ветви, дан-ные артерии расположены близко к внутренней поверх-ности грудины и легко доступны к шунтированию левой внутригрудной артерией [1].

Все вышеизложенное относится и к правой внутри- грудной артерии, за исключением ее доступности для шунтирования правой коронарной артерии либо ее ветви - задней межжелудочковой артерии. Анатомически пра-вая коронарная артерия располагается отдаленно от пра-вого контура сердца, в связи с чем возможно столкнуться

с недостаточной длиной кондуита для осуществления маммарокоронарного шунтирования [2].

В литературе не отмечено способов определения со-ответствия длины правой внутригрудной артерии для шунтирования средней и дистальной трети правой ко-ронарной артерии до выделения кондуита. В большинс-тве случаев решение о проведении маммарокоронарно-го шунтирования принимается после выделения правой внутригрудной артерии, и при недостатке длины она используется «свободным лоскутом» или заменяется на другой кондуит (вену, радиальную артерию), что ведет к потере преимуществ маммарокоронарного шунтиро-вания “in situ”, необходимости формирования дополни-тельного проксимального анастомоза, нежелательным манипуляциям на аорте [3, 4, 5]. В большинстве источни-ков рекомендуется выделять внутреннюю грудную арте-рию до бифуркации, что соответствует 6-му межреберью (Kirklin) или на 1-2 см дальше (Edmunds). Данная мето-дика общепринята и позволяет шунтировать различные сегменты передней нисходящей ветви левой коронар-ной артерии без угрозы натяжения кондуита в подавля-ющем большинстве случаев. Однако для шунтирования правой коронарной артерии данный уровень выделения правой внутригрудной артерии зачастую не обеспечива-ет адекватной длины кондуита ввиду индивидуальных анатомических особенностей (положения и размеров ка-мер сердца, строения грудной клетки, наличия эмфизе-мы легких и т.п.), что ведет к снижению эффективности шунтирования и развитию осложнений. Таким образом, точная предварительная оценка соответствия длины пра-вой внутригрудной артерии в качестве кондуита “in situ” уровню наложения дистального анастомоза на правой коронарной артерии крайне важна для выбора тактики операции и в то же время часто затруднительна.

Целью настоящего исследования является оптимиза-ция тактики и повышение эффективности шунтирования правой коронарной артерии с использованием правой внутри-грудной артерии в качестве кондуита “in situ”.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫНами разработан способ, позволяющий определить

соответствие длины правой внутригрудной артерии в ка-честве маммарокоронарного шунта правой внутригруд-ной артерии до выделения кондуита, и, соответственно, это позволяет определить хирургическую тактику о не-

DIFFERENTIATED PRESCRIPTION OF BETA-BLOCKERS AND CALCIUM ANTAGONISTS IN CHRONIC HYPERTENSIVE ENCEPHALOPATHY BASED UPON RESULTS OF NEUROVISUALIZING TECHNOLOGIES USING

V.F. Mordovin, A.M. Rousina, A.Yu. Falkovskaya, N.L. Afanasyeva, Ye.V. Fedorenko, W.Yu. Ussov

SUMMARY Peculiarities of calcium antagonists and beta-blockers

influence on structural and functional manifestations of

hypertensive encephalopathy using modern neurovisual technologies were studied. Hundred patients having essential hypertension were included in the study. Magnetic resonance study of the brain revealed significantly decreased periventricular edema in the setting of felodipine and verapamil treatment. It is concluded that felodipine is a drug of first choice in hypertensive patients having marked periventricular edema and low indices of blood flow.

Key words: calcium antagonists, felodipine, beta-blockers, MRT of brain, periventricular edema, cerebral circulation.

�

обходимости наложения аортокоронарного шунта мам-марокоронарной артерии «свободным» лоскутом либо выполнение аутовенозного аортокоронарного шунти-рования. Способ заключается в том, что после выпол-ненных по стандартной методике срединной стерното-мии и перикардитомии определяется 6-е межреберье и точка, соответствующая середине острого края сердца (свободный край правого желудочка от предсердно-же-лудочковой борозды до верхушки сердца) [1]. Затем от 6-го межреберья проводится перпендикуляр к продольной оси грудины, пересекающий острый край сердца (при по-мощи линейки или пинцета), рис.1. Если перпендикуляр от 6-го межреберья пересекает острый край сердца на 1,5 – 2 см дистальнее срединной точки (ближе к верхушке), то возможно выполнение маммарокоронарного шунтиро-вания средних и дистальных отделов правой коронарной артерии, включая заднюю нисходящую ветвь с использо-ванием правой внутригрудной артерией ”in situ” в качес-тве кондуита. Чем дистальнее находится точка пересече-ния перпендикуляра с острым краем сердца от его сере-дины, тем более дистальные отделы правой коронарной артерии могут быть шунтированы без угрозы натяжения кондуита. Если же вышеописанный перпендикуляр пере-секает острый край сердца проксимальнее его срединной точки, то использование правой внутригрудной артерии in situ” для шунтирования средних и дистальных сегмен-тов правой коронарной артерии технически затруднено или невозможно вследствие недостаточности длины пра-вой внутренней грудной артерии (рис. 2).

При разработке проблемы были проанализированы данные 32 больных с маммарокоронарным шунтирова-нием правой коронарной артерии в средней и дистальной трети в период с 2004 по 2008 гг. У 14 человек (группа А) маммарокоронарное шунтирование было проведено после предварительной оценки длины правой внутриг-рудной артерии по предложенной методике, а у 18 па-циентов (группа В) данная оценка не проводилась. Всем больным в сроки до 1,5 года после оперативного лече-ния была проведена контрольная шунтография и оценка клинического состояния. Проведенный анализ показал значимое отличие с преобладанием осложнений и не-желательных интраоперационных ситуаций в группе В. Так, выполненные в течение 1,5 года шунтографии пока-зали патентность шунта правой внутригрудной артерии в группе А у 13 больных (92,9%), в то время как в группе В шунт был проходим только у 11 пациентов (61,1%). Через 1,5 года после выполнения операции ни у одного больного из группы А не возникло острого инфаркта ми-окарда либо возврата стенокардии, в группе В у 2 боль-ных (11,1%) зафиксирован острый инфаркт миокарда, у 4 (22,2%) - нестабильная стенокардия. Непосредственно во время операции в группе В у 7 пациентов (38,9%) во время или после шунтирования правой коронарной арте-рии отмечена нехватка длины кондуита, что потребовало принятия решения анастомозирования правой внутриг-рудной артерии с аортой «свободным лоскутом» с бо-ковым отжатием аорты и нивелированием всех преиму-ществ маммарокоронарного шунтирования, в группе А операции проходил по плану. Также пациентам группы А не потребовалось выполнения повторных оперативных вмешательств на коронарных артериях, в группе В опе-рации выполнены 4 больным (22,2%), в том числе трем

проведено стентирование коронарных артерий, а в одном случае повторное аортокоронарное шунтирование. Кли-ническая характеристика групп дана в табл. 1.

Таблица 1Сравнительная характеристика групп больных

после выполнения мамарокоронарного шунтирова-ния правой внутригрудной артерией правой коро-

нарной артерии (объяснение в тексте)

Клинические данные группа Аn=14

группа Вn=18

Патентность шунта правой внутригрудной артерии

13 (92,9%)

11 (61,1%)

Послеоперационный острый инфаркт миокарда - 2 (11,1%)

Нестабильная стенокардия 1 (7,1%) 4 (22,2%)Анастомозирование правой

внутригрудной артерии с аортой

- 7 (38,9%)

Реинтервенции на коронар-ных артериях (повторное

аортокоронарное шунтирова-ние, стентирование)

- 4 (22,2%)

Подготовка к операции, анестезиологическое обес-печение и ведение послеоперационного периода у всех пациентов были одинаковыми.

Клинический пример №1. Больной Б., 44 года, история болезни №6588, находил-

ся в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 30.09.08 по 13.10.08 с диагнозом:

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Стенозирующий атеросклероз коронарных ар-терий: окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. ПИКС (2005 г.). НК 1-й ст. НК 2.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3-й ст. риск 4. Дислипидемия.

03.10.08 выполнено оперативное лечение – прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце. При измерении соотношения 6-го межреберья правой

Рис. 1. Расположение острого края сердца на 2 см и более прокси-мальнее 6-го межреберья

ауТоарТериалЬное ШунТирование у болЬныХ ибсЮ.Ю. вечерский, с.л. андреев, в.м. Шипулин, в.в. Затолокин

10

половины грудины и острого края сердца по вышео-писанному способу установлена достаточность длины правой внутригрудной артерии “in situ”. Проведено маммарокоронарное шунтирование правой коронарной артерии правой внутригрудной артерией “in situ”. Опе-рация протекала по плану. Ранний послеоперационный период без осложнений.

Клинический пример №2.Больной Г., 52 года, история болезни №6571, находил-

ся в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 29.09.08 по 10.11.08 с диагнозом:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. Постинфарктный кардиосклероз от 2006 г. НФК III.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3, риск 4. Гиперхолестеринемия.

Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Попытка транслюминарной баллонной ангиоплас-тики правой коронарной артерии закончилась без-успешно. 20.10.08 выполнено оперативное лечение – прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце. При измерении соотношения 6-го межреберья правой половины грудины и острого края сердца по вышеописанному способу установлена недостаточ-ность длины правой внутригрудной артерии “in situ”, в связи с выделением правой внутригрудной артерии выполнено выделение участка лучевой артерии слева до середины предплечья. Проведено маммарокоронар-ное шунтирование задней межжелудочковой артерии композитным шунтом: правая внутригрудная артерия “in situ” и участок левой лучевой артерии. Операция протекала по плану. Ранний послеоперационный пери-од без осложнений.

В качестве примера приведена шунтограмма пациен-та Г. через 10 месяцев после маммарокоронарного шун-тирования правой коронарной артерии правой внутриг-рудной артерией “in situ” (рис. 3).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕБыл разработан способ, который позволяет оценить

длину кондуита правой маммарной артерии в качестве шунта правой коронарной артерии.

Рис. 2. Схема оценки соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве маммарокоронарного шунта правой коронарной ар-терии при различных анатомических вариантах положения и размеров сердца. α – перпендикуляр из VI межреберья к продольной оси груд-ной клетки. β – продольная ось грудной клетки.

1 –1-й вариант: случай, подходящий для использования правой внут-ригрудной артерии «in situ» для шунтирования, А1 - срединная точка острого края сердца; В1 - точка пересечения перпендикуляра из VI меж-реберья к продольной оси грудной клетки с острым краем сердца;

2 –2-й вариант: случай, не подходящий для использования правой внутригрудной артерии «in situ» для шунтирования, А2 - срединная точ-ка острого края сердца; В2 - точка пересечения перпендикуляра из VI межреберья к продольной оси грудной клетки с острым краем сердца

A B

Рис. 3. Шунтограмма пациента Г. через 10 месяцев после маммаро-коронарного шунтирования правой коронарной артерии правой внут-ригрудной артерией “in situ”.

А): 1 – катетер в устье правой внутригрудной артерии; 2 – кондуит правой внутригрудной артерии “in situ”;

В): 1 – анастомоз маммарокоронарного шунта правой внутригруд-ной артерией “in situ” с правой коронарной артерией; 2 – окклюзия пра-вой коронарной артерии в средней трети


11

Новые признаки позволяют определить и оптими-зировать хирургическую тактику на начальных этапах операции. В частности, при недостаточной длине правой внутригрудной артерии “in situ” выполнить шунтирова-ние правой коронарной артерии внутригрудной артерией «свободным лоскутом» либо принять решение об аорто-коронарном шунтировании кондуитом из большой под-кожной вены или лучевой артерии без предварительного выделения правой внутригрудной артерии. Также возмо-жен вариант композитного маммарокоронарного шунта из правой внутригрудной артерии и лучевой артерии. В любом случае использование данного способа позволяет принять решение о возможном варианте шунтирования непосредственно после перикардиотомии, что способс-твует сокращению времени оперативного вмешательс-тва, повышению эффективности и снижению количества осложнений коронарного шунтирования.

ВЫВОДЫ1. Предложенный способ позволяет выполнить оцен-

ку соответствия длины правой внутригрудной артерии в качестве маммарокоронарного шунта правой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца.

2. Применение предлагаемого способа позволяет оп-ределить хирургическую тактику относительно шунти-рования системы правой коронарной артерии непосредс-твенно после перикардиотомии.

3. Данный способ отличается простотой и удобством в использовании.

ЛИТЕРАТУРА1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосу-дистая хирургия: руководство. – М.: Медицина, 1989. С. 526-552. 2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. A technique of anastomosis of the right internal mammary artery to the circumflex artery and its branches. Ann Thorac Surg. 1984; 38:533–534.3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilateral mammary grafting, clinical, functional and angiographic assessment

in 400 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 287–294.4. Buxton B.F., Ruengsakulrach P., Fuller J., Rosalion A., Reid C.M., Tatoulis J. The right internal thoracic artery graft–benefits of grafting the left coronary system and native vessels with a high-grade stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilateral internal mammary artery graftingmidterm results of pedicled versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.6. Marek Gwozdziewicz Left internal thoracic artery harvesting: measurement of the length required for coronary bypass surgery. CardioVascular and Thoracic Surgery 2008 7: 1161.

THE ASSESSMENT OF RIGHT INTERNAL THORACIC ARTERY’S LENGTH ADAPTABILITY AS A CONDUIT “IN SITU” FOR MAMMARY CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS HAVING CORONARY ARTERY DISEASE

Yu.Yu. Vecherski, S.L. Andreyev, V.M. Shipoulin, V.V. Zatolokin

SUMMARYThe description and application of a new method

of estimating right internal thoracic artery’s length adaptability as a conduit “in situ” for mammary coronary artery bypass grafting of patients with coronary artery disease is presented in the article According to the method, first bypass surgery’s step is estimation of correlation of six intercostals space and sharp edge of the heart. Schemes and algorithm of using the method are given. Clinical examples demonstrated that these new signs allow to determine and optimize surgical approach on initial stages of the surgery.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОпИСЕй,пРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ В

«СИБИРСКИй МЕДИцИНСКИй ЖУРНАЛ»!C целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ»

и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (email) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».

Обработка рукописей без email задерживает её публикацию в очередных номерах.

приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».

Переписка с авторами осуществляетсяпо email: [email protected]

ауТоарТериалЬное ШунТирование у болЬныХ ибсЮ.Ю. вечерский, с.л. андреев, в.м. Шипулин, в.в. Затолокин

Key words: mammary coronary artery bypass, coronary artery disease, right internal thoracic artery.

1�

ОРГАНИЗАцИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕУДК 616.127-005-036.8

А.В. Гафарова, В.В. Гафаров

Е-mail: [email protected]

инФаркТ миокарда: смерТносТЬ и сопуТсТвуЮЩие ей ФакТоры (ЭпидемиолоГическое исследование на основе проГрамм воЗ «реГисТр осТроГо инФаркТа миокарда», «моника»)

Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн; Учреждение раМн нИИ терапии СО раМн, г. новосибирск

ВВЕДЕНИЕНесмотря на большую работу, проводимую Всемир-

ной Организацией Здравоохранения (BO3) по борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), в структуре забо-леваемости и смертности населения экономически разви-тых стран данная патология доминирует [1, 2]. Основной причиной смерти от ИБС является инфаркт миокарда (ИМ), что делает актуальным изучение различных аспек-тов смертности от него.

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры смертности от инфаркта миокарда и сопутс-твующих ей факторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫВ рамках программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта

миокарда», «МОНИКА» [3, 4] изучены все случаи смер-ти от инфаркта миокарда (определенного и возможного) за 4 года в трех районах г. Новосибирска (Ленинский, Кировский, Октябрьский) среди населения в возрасте 25 - 64 лет (всего 1091 летальный исход). Из всех умерших 842 умерли внезапно (77,2%), 249 - в течение 28 дней с момента возникновения сердечного приступа (22,8%). Процент вскрытий от общего числа умерших составил 84,6% (924 умерших). Мужчин было 766 (70,2%), жен-щин - 325 (29,8%). Контроль качества диагностических категорий ИМ проводился центром контроля качества в Данди (Шотландия), результаты признаны удовлет-ворительными [5, 6, 7, 8, 9]. Обработка материала про-

водилась с использованием статистического пакета “SPSS 10”. При оценке достоверности различий между выборочными долями совокупности использовали кри-терий «хи-квадрат» (χ�) К. Пирсона и точный F-критерий Фишера. За критический уровень значимости при про-верке статистических гипотез принимали р<0,05 с уче-том числа степеней свободы.

РЕЗУЛЬТАТЫАнализ показал, что больше половины мужчин

(54,3%) и женщин (51,6%) умерли дома до прибытия вра-ча. Дома, в присутствии врача (2% и 3,5%), в обществен-ном месте (2,3% и 3%), при транспортировке в больницу (1,2% и 1,5%) умирает практически одинаковое число мужчин и женщин соответственно (p>0,05). На рабочем месте (8,2% и 6,5%), на улице (11,8% и 5%) смерть муж-чин превышает таковую у женщин (p<0,001). В то же время в стационаре женщин умирает больше (30,5%), чем мужчин (20,0%), p<0,05.

Распределение коронарных смертей по месяцам года выглядит следующим образом: январь – 9,5%, февраль – 8,8%, март – 8,6%, апрель – 7,7%, май – 8,4%, июнь – 7,6%, июль – 7,1%, август – 9,3%, сентябрь – 8,1%, ок-тябрь – 9,3%, ноябрь – 8,3%, декабрь – 7,3%. Существен-ные различия в числе умерших по месяцам года отсутс-твуют (р>0,05).

Анализ структуры смертности по дням недели пока-зал, что число умерших меньше в первые три дня недели (понедельник, вторник, среда - 12,5%; 12,9%; 12,5% со-ответственно). В последующие дни число умерших воз-растает и достигает максимума в выходные дни (четверг, пятница, суббота, воскресенье - 14,8%, 14,7%, 15,2%; 17,2% соответственно, p<0,001). Как показало распре-деление умерших по времени суток, наибольшее число смертей приходится на следующие часы суток: 2-3, 6-7, 9-10, 13-14 и 16-19 часов.

Исследована частота встречаемости различных забо-леваний в анамнезе у умерших. ИМ превалировал среди мужчин, причем во всех возрастных группах. Следует отметить, что у мужчин ИМ встречался уже в возрасте 30-34 лет, у женщин – в возрасте 45-49 лет. Стенокар-дия в анамнезе имела место одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин. У мужчин она регистри-ровалась, как и ИМ, начиная с возраста 30-34 лет, у жен-щин - в 40-44 лет, т. е. на 5 лет раньше, чем ИМ. Острые нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ) чаще отмечены в анамнезе среди умерших женщин, чем среди мужчин (р<0,05). В анамнезе у умерших и мужчин, и женщин чаще всего встречается АГ и стенокардия, затем следу-ет ИМ, СД, нарушения мозгового кровообращения, пе-ремежающаяся хромота. Причем следует заметить, что у мужчин в молодых возрастных группах имеет место в основном стенокардия и АГ, у женщин же - в основ-ном АГ. С возрастом нарастает количество заболеваний в анамнезе.

Исследовали частоту встречаемости у умерших в анамнезе 1, 2, 3, 4 и более заболеваний. В случае одно-го заболевания в анамнезе чаще всего выявлялась АГ; у имевших два заболевания преобладало сочетание сте-нокардии и АГ; при трех заболеваниях превалировало сочетание ИМ, стенокардии и АГ; при четырех и более


1�

инФаркТ мокарда, смерТносТЬа.в. Гафарова, в.в. Гафаров

заболеваниях преимущественно встречались ИМ, стено-кардия, СД и АГ.

В целом 57% умерших мужчин и 68% женщин имели в анамнезе те или иные заболевания.

По результатам вскрытия изучили распространен-ность постинфарктных рубцов в миокарде (более 0,5 см, по определению BO3) при отсутствии у умерших ИМ в анамнезе. Их распространенность составила 7,1%, у муж-чин - 6,9%, у женщин - 7,6% (р>0,05). Постинфарктные рубцы у мужчин регистрируются уже в возрасте 35-39 лет, у женщин - в возрасте 45-49 лет. Существенных раз-личий в анализируемых показателях между мужчинами и женщинами в отдельных возрастных группах не выяв-лено (р>0,05). Анализ лиц, внезапно умерших на дому с макроскопически видимым некрозом на вскрытии и при отсутствии клинической картины заболевания, показал, что такая ситуация встречается в 4,4% случаев среди всех вскрытых умерших. Различий между мужчинами и женщинами не выявлено - 4,3% и 4,6% соответственно (р>0,05). Следует заметить, что среди мужчин чаще все-го некроз на вскрытии обнаружен в возрастной группе 60-64 лет (8,9%), среди женщин по возрастным группам различий не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕТаким образом, проведенное исследование показало,

что как у мужчин, так и у женщин летальный исход на-ступает в основном на догоспитальном этапе. Причина - внезапная смерть [10, 11]. Превалирование среди умер-ших на рабочем месте и на улице мужчин над таковым у женщин объясняется тем, что ИМ у мужчин возникает в более молодом и работоспособном возрасте по сравне-нию с женщинами. Этим же объясняется и большая час-тота смертей у женщин в стационаре. Мы не получили разницы в числе умерших в зависимости от месяца года. Наши данные о смертности по дням недели подтвержда-ются результатами, полученными другими авторами [12, 13], т.е. наибольшее количество смертей регистрируется в выходные дни с максимумом в воскресенье. Мнение различных исследователей о частоте смерти в различные часы суток расходятся. Одни указывают на то, что опас-ны ночные часы [14], другие говорят о ранних утренних часах [15, 16], третьи указывают на начало рабочего дня [17]. По нашим данным наиболее опасны следующие часы: ранние ночные и утренние часы, начало рабочего дня, его середина и конец рабочего дня. На это же указы-вают и другие авторы [18, 19, 20]. У мужчин ИМ встреча-ется уже в возрасте 30-34 лет, у женщин на 15 лет позже - в возрасте 45-49 лет. Стенокардия у женщин встречается на 5 лет раньше, чем ИМ.

Острые нарушения мозгового кровообращения, СД, АГ в анамнезе чаще отмечены среди умерших женщин, чем среди мужчин в связи с тем, что большая часть жен-щин заболевают ИМ в старшем возрасте, и у них успевает развиться эта патология. Примечательным является тот факт, что у умерших с одним заболеванием в анамнезе чаще всего встречается АГ. Это говорит о том, что боль-ные с данной патологией заслуживают самого присталь-ного внимания со стороны медицинских работников.

Крайне тревожным является тот факт, что почти по-ловина умерших мужчин и 1/3 женщин не имели в анам-незе патологии, а 7,1% внезапно умерших на дому от ИМ

имели постинфарктные рубцы без упоминания об ИМ в анамнезе. Вероятно, в данном случае первичный ИМ протекал бессимптомно. Кроме того, у 4,4% лиц, внезап-но умерших на дому, имелся видимый некроз на вскры-тии. В связи с этим вопросы, связанные с первичной профилактикой факторов риска ИБС, являются крайне актуальными.

ВЫВОДЫ1. Как у мужчин, так и у женщин летальный исход

от инфаркта миокарда наступает в основном на догоспи-тальном этапе. Причина - внезапная смерть.

2. Мужчины умирают чаще, чем женщины на улице, на рабочем месте; женщины же чаще в стационаре.

3. Частота возникновения смертных случаев при ин-фаркте миокарда не зависит от месяца года; имеет мак-симальные значения в выходные дни недели; циркадные ритмы смерти от инфаркта миокарда имеют максимум в ранние ночные и утренние часы, в начале рабочего дня, его середине и конце.

4. Из факторов риска чаще всего у умерших от инфар-кта миокарда встречается артериальная гипертензия.

5. Тревожным является тот факт, что почти половина мужчин и 1/3 женщин, умерших от инфаркта миокарда, не имели в анамнезе патологии, а 7,1% внезапно умер-ших на дому имели постинфарктные рубцы без упоми-нания об инфаркте миокарда, 4,4% - видимый некроз на вскрытии. Это говорит о необходимости интенсивных мер по первичной профилактике данной патологии.

Л ИТЕРАТУРА1. Серия технических докладов. Заседание Европейско-го регионального бюро ВОЗ по комплексной программе борьбы с сердечно-сосудистыми болезнями. Прага, 1980.2. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной про-филактики сердечно-сосудистых заболеваний. Тер. арх. 2002; 9: 5-8.3. WНО. Ischaemic heart disease registers. Copenhagen, 1969.4. WНО. Proposal for the multinational monitoring of trends in cardiovascular disease. Geneva, 1983.5 .WHO MONICA Project. Results of 1986 coronary avents coding exercise. Dundee, 1987.6. WHO MONICA Project. Coronary event registration data quality report. Helsinki, 1990.7. WHO MONICA Project. MONICA coronary events. Dundee, 1992.8. WHO MONICA Project. Quality assessment of coronary event data for 1980-1990. Helsinki, 1994.9. WHO MONICA Project. Quality assessment of coronary event registration data in the WHO MONICA Project. Helsinki, 1997.10. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфек-ционных заболеваний в течение 2 - х десятилетий и в период социально - экономического кризиса в России. Новосибирск, 2000.11. WHO. Myocardial infarction community registers. Copenhagen, 1976.12. Bilora F., Vigna G.B., Manfredini R., Gallerani M., Chiesa M., San Lorenzo I. The incidence of acute myocardial infarct during the week. A chronobiological evaluation. Minerva-Cardioangiol. 1993; 41; 12: 559-562.

14

13. Thompson D.R.; Pohl J.E.; Sutton T.W. Acute myocardial infarction and day of the week. Am. J. Cardiol. 1992; 69; 3: 266-267.14. Thompson D.R.; Pohl J.E.; Sutton T.W. Circadian variation in the frequency of onset of chest pain in elderly patients with acute myocardial infarction. Age Ageing 1992; 21; 2: 99-102.15. Leizorovicz A., Decousus H. Circadian changes of myocardial infarction. Arch.Mal.Coeur Vaiss. 1993; 86; 3: 35-39.16. Kumar P.D., Sahasranam K.V., Circadian variation in the onset of pain of acute myocardial infarction in Indian patients. J.Assoc.Physicians India 1992; 40; 9: 626-627.17. Gallerani M., Manfredini R., Ricci L., Goldoni C., Cocurullo A., Pareschi P.L. Circadian variation in the onset of acute myocardial infarction: lack of an effect due to age and sex. J.Int.Med.Res. 1993; 21; 3: 158-160.18. Fan W.H., Dai R.H. Further studies on the factors influencing the onset of acute myocardial infarction. Chung Hua Yu Fang I Hsueh Tsa Chih. 1993; 27; 6: 337-339.19. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Morning peak in the incidence of myocardial infarction: experience in the ISIS-2 Eur.Heart J. 1992; 13; 5: 594-598.20. Spenger F.A., Becker R.C. Circadian variations in acute myocardial infarction: patients or health care delivery? J.Am.Coll.Cardiol. 2003; 41: 2143-2146.

MYOCARDIAL INFARCTION MORTALITY AND ACCOMPANYING FACTORS(EPIDEMIOLOGIC STUDY ON THE BASE OF THE WHO PROGRAM “ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION REGISTER”, “ MONICA”)

A.V. Gafarovа, V.V. Gafarov

SUMMARY In the framework of the WHO program “Acute

myocardial infarction register”, “MONIСA”, all cases of death from myocardial infraction ( defined and possible) were studied during 4 years ( 1992-1995) in the population aged from 25 to 64 years ( 70.2 % were males and 29.8% were females, 1091 lethal outcomes) who lived in the three districts of Novosibirsk. The analysis showed that both in men and in women, lethal outcome from myocardial infarction occured mainly in prehospital stage. The cause was sudden cardiac death. The most frequent risk factor was arterial hypertension. The results obtained showed that sudden cardiac death is main structure share of mortality from myocardial infarction.

В настоящее время продолжаетсяподписка на второе полугодие 2009 года.Cтоимость журналов:для индивидуальных подписчиков 690 руб.для организаций 1610 руб., вкл. НДC

тарифы на размещение рекламного материаладля отечественного рекламодателя:1 чернобелая страница 4000 руб.1/2 чернобелой страницы 2200 руб.1/4 чернобелой страницы 800 руб.1 цветная страница 8000 руб.1/2 цветной страницы 4300 руб.

Наценки:2я стр. обложки – +40%3я стр. обложки – +25%4я стр. обложки – +35%(плюс 5% налог на рекламу)

подписку на журнал можно оформить:

• ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИц,выслав заявку с указанием полного названия заказчика,его почтового адреса, ИНН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а, редакция «СМЖ»; факс (3822) 55-87-17.E-mail: [email protected]По заявке высылается счет для оплаты.

• ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ пОДпИСЧИКОВ,отправив почтовый перевод с указанием полных Ф.И.О., почтового адреса и заказываемых номеров по адресу: 634012, г. Томск, а/я 922, Коломийцеву Андрею Юрьевичу, прислав копию квитанции почтового перевода по факсу редакции: (3822) 55-87-17.

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫй РЕцЕНЗИРУЕМЫйНАУЧНО-пРАКТИЧЕСКИй ЖУРНАЛЦЕНТРАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

Издавался в г.Томске с 1923 по 1931 гг.С 1996 года возрождено издание журналарешением президиума Томскогонаучного центра СО РАМН.

Адрес в сети INTERNET:http://www.medicina.tomsk.ru

орГаниЗация ЗдравооХранения и обЩесТвенное ЗдоровЬе

Key words: myocardial infraction, structure of mortality, epidemiology, circadian rhythms.

15

ОБЗОРЫ И ЛЕКцИИУДК 616-07.12-008.313

И.Ш. Хасанов


ТелемониТоринГ импланТируемыХ усТройсТв – новые воЗможносТи диаГносТики и лечения ариТмий и сердечной недосТаТочносТи

Фонд профессора Макса Шальдаха, Университет Эрланген-нюрнберг, г. Эрланген, Германия

По мере расширения возможностей имплантиру-емых устройств всё новые технологии находят свое применение в системах ЭКС и ИКД. Прежде всего это относится к достижениям в развитии мобильных телекоммуникационных средств, благодаря исполь-зованию которых послеоперационный мониторинг пациента перестал ограничиваться процедурами ам-булаторного осмотра в клинике, а охватил и время между ними. Более того, открылись возможности новых лечебных подходов, которые позволяют зна-чительно расширить круг пациентов, находящихся под амбулаторным наблюдением, сократить количес-тво ежегодных визитов в клинику, а также повысить диагностические и лечебные возможности систем электрокардиотерапии. Значительный шаг в разви-тии электронных устройств был сделан с появлением ЭКС и ИКД, способных передавать сигналы внутри-сердечных электрограмм (ВЭГМ) в реальном масш-табе времени (IEGM Online) с помощью технологии “Home Monitoring” (BIOTRONIK).

С появлением телекоммуникационной техники в на-чале 20-го века была предложена идея телефонной пере-дачи сигналов ЭКГ для удаленного мониторинга за кар-диологическими больными [1]. Большие возможности для эффективной диагностики и постановки правильного диагноза возникли с изобретением Холтеровского мони-торирования ЭКГ. Эти методы стали широко применять-ся в медицинской практике с начала 70-х годов прошлого столетия для верификации нарушений сердечного ритма [2, 3]. Однако необходима определенная «удача», чтобы, например, пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) по-пал в то временное окно, когда пациент носит с собой наружный регистратор.

Предшественником технологии “Home Monitoring” стала созданная в 1992 г. компьютерная система телемо-ниторинга трансплантированного сердца в остром после-операционном периоде – “CHARM” (Computerized Heart Acute Rejection Monitoring) [4, 5]. Для нее был разрабо-

тан специальный ЭКС Physios CTM 01 (BIOTRONIK), передававший сигналы ВЭГМ на наружный регистри-рующий прибор пациента. Благодаря созданным к тому времени фрактальным электродам сигналы вызванного потенциала отклика миокарда регистрировались с ши-роким частотным спектром, что позволяло анализиро-вать их форму для определения маркеров отторжения трансплантата.

В 1997 г. была предложена идея автоматического мобильного контроля состояния пациента, давшая на-чало технологии “Home Monitoring” [6]. С появлением первой экспериментальной модели ЭКС BA 003 DDDR (BIOTRONIK) в сочетании с модифицированным мо-бильным телефоном типа GSM в 2000 г. система “Home Monitoring” была впервые представлена для примене-ния в клинической практике [7]. Кардиологи сразу же достойно оценили те потенциальные преимущества, которые могла дать новая технология для оптимиза-ции лечения больных с сердечной недостаточностью (СН) и для эффективной диагностики пароксизмаль-ных суправентрикулярных нарушений ритма сердца [8]. Надежность работы новой техники, ее удобство, принятие ее специалистами и пациентами стали пред-метом мультицентровых клинических исследований [9, 10, 11]. Год 2002 можно считать началом широкого клинического применения систем (ЭКС и ИКД) с фун-кцией “Home Monitoring” и создания нового медицин-ского сервиса для обслуживания массового числа па-циентов с новыми системами электрокардиотерапии. Достоинством системы “Home Monitoring” является полностью автоматическая, не требующая участия пациента передача данных с системы ЭКС или ИКД в сервисный центр (рис. 1).

Прибор пациента получает телеметрические сооб-щения от имплантированного аппарата – регулярные (запрограммированные на определенное время суток, с определенной периодичностью) и триггерные (запу-щенные важным с клинической точки зрения событи-ем, например, эпизодом аритмии) – и передает их через систему мобильной связи в сервисный центр. Спустя

Рис. 1. Индивидуальный прибор мобильной связи пациента (Cardiomessenger, BIOTRONIK) принимает данные с имплантирован-ного устройства, снабженного миниатюрной антенной, и передает их в сервисный центр. После обработки информация поступает в распоря-жение врача на его индивидуальную страницу сайта сервисного центра в Интернете


16

несколько минут сервисный центр отправляет обрабо-танные данные на индивидуальную Интернет-страницу врача. Врач, наблюдающий пациентов с помощью фун-кции “Home Monitoring”, имеет индивидуальный до-ступ к информации о своих пациентах; для этого у врача имеется пароль, с помощью которого он может в любое время посмотреть данные пациентов как обзорно, так и во всех деталях.

Врач своевременно получает данные об опасных эпи-зодах аритмий и изменениях терапии, о состоянии систе-мы электрокардиотерапии [12] и в случае необходимости может внести коррективы в ход лечения пациента, вызвав его на внеочередное амбулаторное обследование [13]. У пациентов с ИКД сообщение генерируется и передает-ся незамедлительно после прекращения каждого эпизо-да тахикардии. Такая функция ЭКС или ИКД не только повышает безопасность и эффективность электрокар-диотерапии, но постоянно информирует о техническом статусе системы электрокардиостимуляции, а также пре-доставляет информацию, необходимую для своевремен-ной диагностики возникших осложнений и верификации аритмических событий.

Важно то, что функция “Home Monitoring” дает воз-можность врачу вмешаться в ход терапии до того, как состояние пациента ухудшится в результате непредви-денных осложнений. Например, при мониторинге пе-редаются данные об эпизодах переключения режима стимуляции “Mode Switch”, и благодаря этому можно на ранней стадии обнаружить развитие фибрилляции предсердий (ФП), которая во многих случаях не сопро-вождается ярко выраженными симптомами, заметными самому пациенту, но увеличивает число госпитализаций в медицинской практике до 76% [14].

Важным клиническим преимуществом телемони-торинга является наличие трендов. Наблюдение тренда сердечных событий (собственных предсердных As и же-лудочковых Vs сокращений, стимулированных предсер-дных Ap и желудочковых Vp сокращений) может быть эффективно использовано для оптимизации ЭКС, напри-мер, для снижения доли стимулированных желудочко-вых событий у пациентов с синдромом слабости сину-сового узла, – в соответствии с современной концепцией электрокардиотерапии целесообразно максимально огра-ничивать время стимуляции верхушки правого желудоч-ка (ПЖ), т.к. вызванная стимуляцией межжелудочковая десинхронизация может увеличивать риск развития хро-нической сердечной недостаточности [15].

“Heart Failure Monitor”:мониторинг больных сердечной

недостаточностьюНесмотря на бурное развитие в последние годы ре-

синхронизирующей терапии сердца (CRT), проблемой остаются осложнения, вызванные прогрессированием за-болевания. Постоянный мониторинг больных этой кате-гории с помощью технологии “Home Monitoring” может частично решить эту проблему при правильном выборе характеристик, которые объективно отражают развитие заболевания и угрозу возникновения аритмий. Такой на-бор характеристик объединен в единую опцию, назван-ную “Heart Failure Monitor” (HFM – монитор сердечной недостаточности), которая имеется у трехкамерных ап-

паратов (ЭКС и ИКД), используемых для лечения боль-ных с ХСН. Этот набор параметров, важных для оценки состояния больного, включает:

– число предсердных и желудочковых аритмий;– количество желудочковых экстрасистол (ЖЭС);– дневную нагрузку ФП в %;– средний за сутки сердечный ритм в целом (ССР);– средний за сутки сердечный ритм в состоянии покоя

(ССРП),– длительность физической активности пациента в

течение дня.Используя эти параметры и оценивая долю событий

типа Vs + CRT (собственная активность ПЖ + стимул в ЛЖ) и Vp + CRT (стимул в ПЖ + стимул в ЛЖ), которая свидетельствует об успешной ресинхронизирующей те-рапии, врач может внести коррективы в программу сти-муляции, добиваясь оптимизации терапии.

Эффективность мониторинга для предупреждения осложнений и своевременной адаптации терапии у боль-ных с ХСН является предметом мультицентрового рет-роспективного клинического исследования “Home Care” [16]. Как показал ретроспективный анализ сообщений “Home Monitoring”, в 67% случаев у больных наблюдал-ся рост числа ЖЭС/час в течение 3 недель до злокачест-венного сердечного события; в 63 % случаев в течение 2 недель до события наблюдался рост ССР и ССРП.

В целом, параметры HFM содержат информацию о приближающихся злокачественных сердечных событи-ях. Анализ достоверности сообщений показал, что в 97% случаев клинические решения, принимаемые на основе данных “Home Monitoring”, коррелируют с решениями, принимаемыми в ходе стандартного обследования [17]. Для оценки возможностей ранней диагностики прово-дилось сравнение сообщений, полученных с помощью функции “Home Monitoring”, и результатов последнего стандартного амбулаторного тестирования системы ЭКС (FU – Follow-Up), взятых из базы данных сервисного цен-тра компании BIOTRONIK [18]. По этим данным оцени-валось среднее время, прошедшее после последнего FU до момента получения врачом сообщения о критическом сердечном событии – время задержки события (ВЗС). Время, выигранное для детекции (ВВД), определялось как разность стандартного периода FU (180 дней) и ВЗС: ВВД (дней) = 180 – ВЗС (дней). Было проанализировано 2496 файлов пациентов, которым были имплантированы различные ЭКС и ИКД с функцией “Home Monitoring”. Результаты исследования приведены в таблице [18].

Результаты мультицентрового ретроспективного клинического исследования “Home Care”

Группы 1020 ЭКС DDDR

782 ИКД SR

694 ИКД DR

Средний FU (дней) 157 �� 170

% событий 28 31* 34*ВЗС (дней) 28 �1 ��ВВД (дней) 152 149 151* – включая 72–73 % ожидаемых аритмических эпизо-дов (ЖТ и ФЖ)


17

ТелемониТоринГи.Ш. Хасанов

Как видно из таблицы, благодаря функции “Home Monitoring” критические события детектировались на 5 месяцев раньше (ВВД=150 дней), чем это произошло бы при очередном обследовании.

Arnaud Lazarus опубликовал результаты еще более обширного анализа, проведенного на основе 3,004,763 сообщений, полученных от 11,624 имплантированных устройств (от 4631 ЭКС, 6548 ИКД и 445 ИКД с функ-цией CRT) [19]. Длительность мониторинга пациентов составила от 1 до 49 месяцев при суммарной длитель-ности 10,057 лет. Исследование подтвердило, что при-менение приборов с функцией “Home Monitoring” дает огромное преимущество в своевременном выявлении аритмий и изменений в клиническом статусе больных. Подавляющее большинство (86%) событий были связа-ны с болезнью. ВЗС составило 26 дней, что дает потен-циальный выигрыш во времени детекции в 154 и 64 дня при интервале между процедурами наблюдения в 6 и 3 месяца соответственно. Важным результатом анализа является то, что большая часть (47,6%) больных вообще не имела никаких аритмических событий. Это означа-ет, что почти половина больных в принципе могли бы наблюдаться только с применением функции “Home Monitoring” без необходимости являться на процедуру наблюдения в клинику. В этом состоит одно из досто-инств сервиса “Home Monitoring”, имеющее большой экономический потенциал.

С другой стороны, важные с медицинской точки зрения события происходят у части пациентов с ЭКС или ИКД довольно часто. Прибор с функцией “Home Monitoring”, генерируя сообщение, быстро информи-рует об этом лечащего врача. В результате клиничес-ки важная информация поступает врачу в среднем на 5 месяцев раньше, чем в ходе стандартного FU пациен-та. Так как многие события проходят без клинической симптоматики, ранняя их детекция с помощью функции “Home Monitoring” дает возможность своевременно оп-тимизировать терапию. Поэтому имплантируемые уст-ройства с опцией HFM могут быть эффективно исполь-зованы как часть общей стратегии лечения больных с ХСН методом ресинхронизирующей терапии CRT. В настоящее время накапливаются статистические дан-ные, анализируются чувствительность и специфичность параметров HFM.

Телемониторинг ВЭГМ с помощью имплантируемых устройств

Важным свойством современных ИКД является воз-можность регистрации ими сигналов ВЭГМ до прове-дения терапии и после ее окончания. Благодаря этому у врача есть возможность проанализировать (до недав-него времени только в ходе обследования пациента в клинике), насколько адекватной является проводимая ИКД-терапия [20, 21, 22]. С учетом этой возможности для дальнейшего повышения надежности ИКД концеп-ция “Home Monitoring” получила дополнение – появи-лась новая функция “IEGM Online”, а именно, регист-рация устройством сигналов внутрисердечных элект-рограмм (ВЭГМ) в ходе эпизода тахикардии и переда-ча их в сервисный центр в режиме Online. Эту опцию имеют ИКД с функцией “Home Monitoring” третьего поколения (например, Lumax HF-T, BIOTRONIK). Та-

ким образом, появилась возможность контролировать адекватность ИКД-терапии не только в ходе амбула-торных обследований пациента, но и в промежутках между ними на основе функции “Home Monitoring” [23]. Теперь, открывая папку сообщений, полученных от имплантированного ИКД, врач может видеть специ-альный значок ЭКГ и надпись “Holter / Episode”, на-личие которых означает, что соответствующий эпизод содержит запись интервалов ВЭГМ по одному или не-скольким каналам (рис. 2).

Нажатием на значок ЭКГ врач вызывает на экран свое-го компьютера страницу сообщения, содержащую запись интервала ВЭГМ и информацию, характеризующую эпи-зод аритмии (рис. 3). На этой странице показаны:

– каналы маркеров событий в предсердии (A), правом (RV) и левом желудочках (LV) с их классификацией;

– длительность интервалов в мс;– дифференциация между наджелудочковой (AFib) и

желудочковой (VF) аритмиями;– характеристика эпизода аритмии (его порядковый

номер, время начала и окончания, длительность, сред-няя длительность интервалов при первоначальной де-текции и при прекращении аритмии, количество актов повторной детекции, вид и количество проведенных терапий и т.д.).

Как показывает клинический опыт, передавае-мая врачу на основе функции “Home Monitoring” с опцией “IEGM Online” информация достаточ-на для принятия решения об адекватности прово-димой ИКД-терапии. В частности, благодаря те-лемониторингу могут быть диагностированы из-быточная детекция желудочковых потенциалов (T-wave oversensing) и синусовая тахикардия, сопро-вождающиеся шоковыми разрядами ИКД [23]. В этих клинических случаях неадекватная детекция может быть выявлена на раннем этапе, и пациенты могут быть избавлены от ненужных болезненных шоковых разрядов.

Новая функция повышает надежность работы ИКД, так как позволяет постоянно контролировать адекватность терапии. Клиническая верификация сигналов ВЭГМ, полученных с помощью функции “IEGM Online”, была проведена в рамках исследова-ния RIONI (Reliability of IEGM-Online Interpretation) [24, 25]. На материалах 210 эпизодов, полученных из 40

Рис. 2. Так выглядит страница сообщений, полученных от ИКД (больного), которую видит врач на сайте сервисного центра. Специ-альным значком ЭКГ отмечены события, сопровождавшиеся записью интервалов ВЭГМ до проведения терапии и в ходе ее успешного при-менения

18

европейских клиник, было проанализировано, соответс-твует ли оценка адекватности ИКД-терапии, сделанная на основе функции “IEGM Online”, оценке, сделанной на основе холтеровских данных устройства о соответс-твующем эпизоде. Результаты его позволили лучше определить эффективность наблюдения пациентов с помощью технологии “Home Monitoring” и оценить ин-формативность сигналов “IEGM Online”. Ясно, что по-тенциал развития этого направления очень высок, пос-кольку позволяет подключить к анализу передаваемой системой ИКД информации большую вычислительную мощность сервисного центра.

Важным отличительным достоинством функции “IEGM Online” является то, что она запускается автома-тически, после того как устройство детектировало эпи-

зод, отнесенный алгоритмом к разряду желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Сообщение с записью интервалов ВЭГМ в момент детекции желу-дочковой аритмии и в ходе ее терапии посылается также автоматически, без участия пациента, сразу после окон-чания аритмического эпизода.

Функция “IEGM Online” запускается и после детек-ции аритмии, классифицируемой как наджелудочковая, но передача записанных ВЭГМ в этом случае осущест-вляется вслед за следующим периодическим сообщени-ем о зарегистрированных трендах.

Длительность передаваемых интервалов ВЭГМ за-висит от частоты сердечного ритма: чем она выше, тем короче длительность, что связано с ограничением по объему передаваемой информации. В целом может быть передано до 30 секунд ВЭГМ в период детекции и до 15 секунд ВЭГМ в момент купирования аритмии (в случае, приведенном на рис. 3, 4 и 5, длительность составила соответственно 21 и 12 секунд).

Внедрение в широкую клиническую практику ИКД с такими техническими возможностями открывает новые перспективы применения этого вида терапии. Они могут быть определены в рамках представитель-ных клинических исследований с участием большо-го количества центров, которые были начаты в 2006 г. Перспективное рандомизированное исследование TRUST (Lumos-T Safely RedUceS RouTine Office Device Follow-Up), начатое с применением ИКД Lumos DR-T или VR-T и включавшее более тысячи пациентов уже в середине 2007 г., должно ответить на вопрос, насколько применение технологии “Home Monitoring/IEGM Online” может снизить частоту ам-булаторных наблюдений без повышения риска для больных и при несомненных преимуществах ранней детекции желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, пароксизмов фибрилляции предсердий. Оно было расширено с целью включения более 1500 пациентов после проведения исследования EveresT (Evaluation of the new BIOTRONIK Resynchronization + ICD System) и официального введения в клиничес-кую практику ИКД Lumax HF-T.

Рис. 3. Фрагмент страницы сообщения с опцией “IEGM Online”, содержащей интервал ВЭГМ и информацию, классифицирующую как эпизод аритмии в целом, так и отдельные сердечные циклы (пояснения в тексте). Отрезок ВЭГМ характеризует эпизод фибрилляции желудоч-ков, зарегистрированный ИКД (Lumax HF-T, Biotronik) с последующим проведением антитахикардической стимуляции

Рис. 4. Фрагмент страницы сообщения Home Monitoring содержит запись интервала ВЭГМ “IEGM Online” в момент детекции (продолже-ние рис. 3) эпизода фибрилляции желудочков. Запись сигналов на пред-сердном (A), право- (RV) и левожелудочковом (LV) каналах с указани-ем длительности интервалов и классификацией каждого из событий по всем каналам (ИКД Lumax HF-T, Biotronik)

Рис. 5. Сообщение Home Monitoring “IEGM Online” содержит за-пись интервала ВЭГМ в момент прекращения эпизода фибрилляции желудочков и эффективной бивентрикулярной стимуляции. Продолже-ние эпизода, начало которого показано на рис. 3 и 4 (ИКД Lumax HF-T, Biotronik)


1�

ТелемониТоринГи.Ш. Хасанов

Развитие электрокардиотерапии на основе телемониторинга

имплантатовДальнейшее развитие телеметрии в медицинской

практике будет идти по пути развития технологий, как требующих участия пациента, так и не требую-щих или даже исключающих его. Последнее особенно необходимо в случае применения терапий в жизнеуг-рожающих ситуациях, как, например, при фибрилля-ции желудочков. Развитие технических возможностей имплантируемых устройств и средств телекоммуника-ции создает предпосылки для расширения функций в области диагностики симптомов или заболеваний, не заметных пациенту или проявляющихся эпизодичес-ки. Ярким примером эффективности применения ЭКС и ИКД с функцией удаленного и мобильного мони-торинга является диагностика пароксизмов фибрил-ляции предсердий. В базе сервисного центра “Home Monitoring” накапливаются сообщения, которые сви-детельствуют в пользу широких возможностей теле-мониторинга в оценке эффективности лекарственной терапии и катетерной аблации в остром и позднем пе-риодах наблюдения, а также в верификации этиологии синкопальных состояний.

В современных ЭКС и ИКД уже заложены многие опции, которые со временем позволят расширить пока-зания к применению приборов для постоянной электро- кардиостимуляции. К этим опциям относятся такие па-раметры, как вариабельность сердечного ритма (ВСР), средний и максимальный желудочковый ритм при пред-сердной аритмии, рассчитываемые самими устройства-ми на основе измеряемых сигналов ВЭГМ. Врачам и разработчикам предстоит пройти длительный совмест-ный путь, чтобы реализовать весь информационный по-тенциал, который заложен в сигналах “IEGM Online”. В 2008 г. при поддержке компании BIOTRONIK стартовал проект HIRTE (Heart Failure Monitoring by Analysis of RR Intervals in the Long-Term ECG). Целью перспектив-ного клинического исследования является определение корреляции между параметрами ВСР, определяемыми имплантатами на основе регистрируемых ВЭГМ, и кли-ническими параметрами оценки состояния больных СН. Кроме того, будет идти поиск новых нестандартных параметров ВСР на основе корреляции с параметрами клинического состояния.

Таким образом, в распоряжении врача оказывается все более обширная база данных и экспертные знания сервисного центра наряду с его вычислительной мо-щью. Уже сейчас современные модели ЭКС и ИКД в со-стоянии запоминать десятки минут ВЭГМ, снимаемых одновременно в нескольких камерах сердца. Передача сигналов ВЭГМ с высоким временным разрешением (и, соответственно, с широким частотным спектром) и почти в реальном масштабе времени откроет широкие перспективы для поиска новых сенсоров и применения математических методов оценки состояния миокарда с помощью электронных имплантатов на основе ВЭГМ [26, 27, 28].

Объективная оценка состояния миокарда является ключевой проблемой диагностики и лечения кардиоло-гических больных. Технология телемониторинга “Home Monitoring” с регистрацией ВЭГМ открывает путь к ее

решению и созданию методов и приборов, способных диагностировать и путем превентивного воздействия предотвращать осложнения заболеваний сердца и разви-тие нарушений сердечного ритма.

ЛИТЕРАТУРА1. Einthoven W. Le Telecardiogramme. – Arch. Intern. Physiol. – 1906. – 4. – 132.2. Kennedy H.L., Caralis D.G. Ambulatory Electrocardiography: A Clinical Prospective. – Ann. Intern. Med. – 1977. – 87. – 729–739.3. Dubner S., Sztyglic E., Boskis P. et al. Evaluation of Outpatient Arrhythmias and Pacemakers Utilizing Transtelephonic Monitoring Devices. – A. N. E. – 1996. – 1 (3) – 301–305.4. Auer T., Schreier G., Hutten H. et al. Intramyocardial Electrograms for the Monitoring of Allograft Rejection after Heart Transplantation Using Spontaneous and Paced Beats. – Transplantation Proceedings. – 1995. – 27. – 2621–2624.5. Schreier G., Hutten H., Schaldach M. et al. Remote Intramyocardial Electrogram Analysis for Non-invasive Monitoring after Heart Transplantation. – Medical & Biological Engineering & Computing. – 1996. – 34 (Suppl 1, part 1)– 205–206.6. Hutten H., Schaldach M. Telecardiology – Optimizing the Diagnostic and Therapeutic Efficacy of the Next Implant Generation. – Progress in Biomedical Research. – 1998. – 3 (1) – 1–4.7. Niederlag W. Communication Technologies for Improvement of Pacemaker Therapy. – Progress in Biomedical Research. – 2001. – 6 (1) – 6–12.8. Stellbrink C., Filzmaier K., Mischke K. et al. Potential Applications of Home Monitoring in Pacemaker Therapy – A Review with Emphasis on Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure. – Progress in Biomedical Research. – 2001. – 6 (2) – 107–114.9. Ammirati F., Colivicchi F., Santini M. Home Monitoring in Pacemaker Therapy – New Possibilities for Therapeutic Optimization. – Europace. – 2001. – 2 (Suppl. A) – A87.10. Stellbrink C., Hartmann A., Igidbashian D. et al. Home Monitoring for Pacemaker Therapy: Intermediate Results of the First European Multicenter Study. – Abstract for NASPE, San Diego, USA, May 8–11, 2002. – Pacing Clin Electrophysiol. – 2002. – 25 (4, Part II) – 686.11. Santini M. Home Monitoring for the Management of Patients with Atrial Tachyarrhythmia – An International Multicenter Clinical Trial. – Progress in Biomedical Research. – 2002. – 7 (4) – 258–265.12. Wallbruck K., Stellbrink C., Santini M. et al. The Value of Permanent Follow-up of Implantable Pacemakers – First Results of a European Trial. Biomed Tech (Berl) 2002. – 47 (Suppl 1, Part 2) – 950–953.13. Scholten M.F., Thornton A.S., Theuns D.A. et al. Twidler’s Syndrome Detected by Home Monitoring Device. – PACE 2004. – 27. – 1151–1152.14. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation. – New England Journal of Medicine. – 2002. – 347 (23) – 1825–1833.15. Sweeney M.O., Hellkamp A.S., Ellenbogen K.A. et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and

20

Atrial Fibrillation among Patients with Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. – Circulation. – 2003. – 107 (23) – 2932–2937.16. Sack S., Wende C., Bauer W., Naegele H., Malinowski K., Paul V., on behalf of Home CARE investigators. Potential of Home Monitoring in CRT Devices to Predict Rehospitalisation and Death Events. Abstract to ESC 2006, Barcelona, Spain, September 2–6, 2006. – Eur Heart J. – 2006. – 27 (Abstract Suppl) – 610.17. Sauberman R.B., Hsu W., Machado C.B., et al. Technical Performance and Clinical Benefit of Remote Wireless Monitoring of Implantable Cardioverter Defibrillators. Abstract for HEART RHYTHM, San Francisco, USA, May 19–22, 2004. – Heart Rhythm. – 2004. – 1 (1, May Suppl.) – S215.18. Lazarus A., Laroche X., Wildau H.J. Early Detection of Events with Home Monitoring: Analysis of the Worldwide Home Monitoring Database. Abstract for Cardiostim, Nice, France, June 14–17, 2006. – Europace. – 2006. – 8 (Suppl 1). – 233–1 (abstract number).19. Lazarus A. Remote, Wireless, Ambulatory Monitoring of Implantable Pacemakers, Cardioverter Defibrillators, and Cardiac Resynchronization Therapy Systems: Analysis of a Worldwide Database. – PACE. – 2007. – 30 (Supplement 1) – S2–S12.20. Bänsch D., Steffgen F., Grönefeld G., Wolpert C., et al. The 1 + 1 Trial: A Prospective Trial of a Dual-Versus a Single-Chamber Implantable Defibrillator in Patients with Slow Ventricular Tachycardias. – Circulation. – 2004. – 110 (9) – 1022–1029.21. Dorian P., Philippon F., Thibault B., Kimber S., et al. ASTRID Investigators. Randomized Controlled Study of the Detection Enhancements Versus Rate-Only Detection to Prevent Inappropriate Therapy in a Dual Chamber Implantable Cardioverter-Defibrillator. – Heart Rhythm. – 2004. – 1. – 540–547.22. Theuns D.A., Klootwijk A.P., Goedhart D.M., Jordaens L.J. Prevention of Inappropriate Therapy in Implantable Cardioverter-Defibrillators: Results of a Prospective Randomized Study of Tachyarrhythmia Detection Algorithms. – J Am Coll Cardiol. – 2004. – 44. – 2362–2367.23. Ritter O., Bauer W.R. Use of “IEGM Online” in ICD Patients – Early Detection of Inappropriate Classified Ventricular Tachycardia via Home Monitoring. – Clinical Research in Cardiology. – 2006. – 95 (7) – 368–372.24. Perings C., Klein G., Toft E. et al. and on behalf of the RIONI Investigators. The RIONI Study Rationale and Design: Validation of the First Stored Electrograms Transmitted via Home Monitoring in Patients with Implantable Defibrillators. – Europace. – 2006. – 8. – 288–292.25. Perings C., Korte T., Trappe H.-J., and on behalf of the RIONI investigators. IEGM-Online Based Evaluation of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy

Appropriateness. – Clinical Research in Cardiology. – 2006. – 95 (No 3, Supplement 3) – iii22–iii28.26. Anosov O., Berdyshev S., Khassanov I., Schaldach M., and Hensel B. Wave propagation in the atrial myocardium: Dispersion properties in the normal state and before fibrillation. – IEEE Transactions on Biomedical Engineering. – 2002. – 49 (12) – 1642–1645.27. Khassanov I., Anosov O., Hensel B., Petersen S. Equivalent Dispersion Dependence – Arrhythmia Markers for Implantable Devices. Biomedizinische Technik 2005; 50 (Supplementary Volume 1, part 1): 719-720.28. Аносов О.Л., Хасанов И.Ш., Хензель Б., Ревишвили А.Ш., Давтян К.В., Рзаев Ф.Г. Метод мониторинга изме-нений паттерна возбуждения в миокарде in vivo. – Вест-ник Аритмологии. – 2007. – № 48. – С. 28–34.

REMOTE MONITORING OF IMPLANTED DEVICES � NEW POSSIBILITIES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ARRHYTHMIAS AND HEART FAILURE

I. Sh. Khassanov

SUMMARYEver more technologies find their application in

pacemakers and implantable cardioverter-defibrilla-tors (ICD). Impetuous development of telecommunica-tion technologies led to devices that enable patient fol-low-up (FU) not only during ambulatory visits but also spanning time in between, thus allowing for patient permanent remote monitoring. Safety of heart elec-trotherapy has been increased, perspectives have been opened to implicate new therapeutic approaches sig-nificantly reducing the number of FU visits; diagnostic and therapeutic options of implants have been extend-ed. Permanent mobile remote monitoring with the aid of CRT-systems (Cardiac Resynchronization Therapy) registering a set of parameters under one “Heart Fail-ure Monitor” option can partly solve the problem of acute complications in heart failure (HF) patients. A significant progress on that way has been achieved with the new IEGM Online option of Home Monitoring (BIOTRONIK) technology marking the origin of new medical service. The new technology has proven its ef-ficiency in diagnostics of atrial fibrillation (AF), cost-saving FU of heart failure patients and timely optimi-zation of their pacemaker and medication therapy.


Key words: heart electrotherapy, remote monitoring, paroxysms of atrial fibrillation, heart failure, Heart Failure Monitor.

�1

маТериалы

маТериалыобъединенноГо съеЗдакардиолоГов и кардиоХирурГовсибирскоГо ФедералЬноГо окруГас международным учасТием

Томск, 28-30 мая 2009 г.

курение, вкусовая чувсТвиТелЬносТЬ к поваренной соли и Функция внеШнеГо дыХания у болЬныХ ГиперТонической болеЗнЬЮ

Аксенова т.А., Горбунов В.В., Ильямакова Н.А.ГОУ ВпО Читинская государственная медицинская академия

Цель: изучить изменения функции внешнего дыхания (ФВД) у больных гипертонической болезнью (ГБ) в за-висимости от интенсивности курения и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС).

Материал и методы. Обследован 191 пациент с ГБ 1-й-2-й стадии. Диагностика ГБ основывалась на реко-мендациях Всероссийского научного общества кардио-логов третьего пересмотра, 2008. Исследование ПВЧПС проведено по модифицированной методике Henkin R. В данном исследовании участвовала контрольная груп-па из 26 здоровых человек. Средним ПВЧПС является 0,16%-й раствор хлорида натрия. ФВД регистрирова-лась на спирографе LF-501 (Великобритания), все по-казатели спирограммы оценивались в процентах от должных значений. Индекс курения рассчитывался по формуле: количество сигарет, выкуриваемых в сутки х стаж курения в годах/20.

Полученные результаты. У 130 (68,1%) пациентов выявлен высокий ПВЧПС, у остальных 61 (31,9%) – нор-мальный. У здоровых лиц без АГ высокий ПВЧПС выяв-лен в 30,8% случаев (у 8 человек). Проводя исследование факторов риска, мы выявили, что курят 47 больных с нор-мальным (77%) и 102 больных (78%) с высоким ПВЧПС, то есть приблизительно равное количество. Однако боль-ные с высоким ПВЧПС имели более длительный стаж курения - 26,9±9,71 лет, при нормальной сольчувстви-тельности – 20,13±9,23 лет (р<0,00008), более высокий индекс курения – 27,14±13,37 пачка/лет и 17,39±10,8 пач-ка/лет соответственно (р<0,000019), выкуривали большее количество сигарет в сутки – 20,63±11,58 и 16,39±5,54 соответственно (р<0,0017). Жизненная емкость лег-ких при нормальной сольчувствительности состави-ла 85,43±13,74%, при высоком пороге – 80,56±15,34% (р<0,000019), объем форсированного выдоха в пер-вую секунду – 89,54±16,39% и 81,28±18,49% соответс-твенно (р<0,0056), максимальная объемная скорость на уровне мелких бронхов (МОС-75) – 79,24±30,55% и 68,28±30,54% соответственно (р<0,009). Жалобы на кашель с мокротой предъявляли 13 больных (21,3%) с

нормальным и 84 больных (64,61%) с высоким ПВЧПС. Согласно клиническим и спирографическим критериям хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диа-гностирована у 19 больных с нормальным (31,1%) и у 61 больного с высоким ПВЧПС (46,9%). У всех больных с нормальной сольчувствительностью наблюдалось легкое течение ХОБЛ, а при высоком ПВЧПС у 14 больных вы-явлено среднетяжелое и у 1 больного - тяжелое течение ХОБЛ.

Выводы. У больных ГБ с высоким ПВЧПС имеется большая интенсивность курения, чаще встречаются рес-пираторные жалобы и изменения ФВД, выше частота и тяжесть сопутствующей ХОБЛ. В комплексе меропри-ятий по профилактике ГБ и ХОБЛ необходимо усилить меры по отказу от табакокурения и ограничению упо-требления поваренной соли с пищей.

распросТраненносТЬ ФакТоров риска сердечно-сосудисТыХ Заболеваний среди рабоТников крупноГопромыШленноГо предприяТия

Алексеева т.С., Подхомутников В.М., Скрипченко А.Е.Городская клиническая больница №1; ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: оценить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников цеха железнодорожного транспорта «ОАО НКМК».

Материал и методы. Всего осмотрено 957 человек, из них 219 (22,8%) женщин и 738 (77,2%) мужчин. Ана-лизировались пол, возраст, стаж работы и профессия, объём талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ), уровень артериального давления, лечение и его эффективность, холестерин крови (ОХ), курение, наследственность.

Результаты. У мужчин более распространено куре-ние (p<0,01), повышенные цифры САД (p<0,01) по срав-нению с женщинами. Среди женщин больше лиц с ги-перхолестеринемией (р<0,01), повышенной массой тела (p=0,05), отягощенной наследственностью (р<0,01). И у мужчин и у женщин одинаково часто устанавливается диагноз АГ (p=0,73), нет различий в приверженности к ле-чению (p=0,55) и достижении целевых цифр АД (p=0,62). С возрастом происходят изменения в составе факторов риска. Нами выявлено статистически значимое повыше-ние САД, ДАД (хотя в возрастной группе старше 60 лет превалирует изолированная систолическая гипертония, что обусловлено прогрессированием атеросклероза), так-же увеличиваются показатели ОХ, ОТ, ИМТ (р<0,001). Процент курящих с возрастом уменьшается более чем в два раза (р<0,001). Процент лиц, имеющих отягощенную наследственность, увеличивается в возрастных группах от 20-29 до 50-59, а затем снижается в возрастной группе более 60 лет почти в 2 раза, что может быть обусловле-но тем, что люди, имеющие отягощенную наследствен-ность, реже доживают до возраста старше 60 лет.

Анализируя факторы риска ССЗ у машинистов локо-мотивов, составителей и операторов, мы выявили статис-

��


тически значимые отличия по уровню АД (как САД, так и ДАД), значению ОХ, ОТ, ИМТ, частоте встречаемости АГ (р<0,001). В работе этих специалистов присутствует фактор значительных психоэмоциональных нагрузок, при этом у машинистов и операторов имеет место гипо-динамия, а у составителей - регулярные физические на-грузки. В этой же группе составителей нормальные пока-затели ИМТ, ОТ, ОХ и уровень АД достоверно ниже, чем в двух других группах.

Заключение. Состав факторов риска меняется в зави-симости от пола. Так, у мужчин более распространено курение, выше абсолютные значения АД. Среди жен-щин больше лиц с гиперхолестеринемией, повышенной массой тела, отягощенной наследственностью. Частота встречаемости АГ, приверженности к лечению и дости-жения целевых цифр АД не зависит от пола. Уровень САД повышается с возрастом, одновременно увеличи-ваются такие показатели, как ОХ, ОТ, ИМТ. Число ку-рильщиков с возрастом уменьшается. Лица, в профессии которых присутствуют регулярные физические нагрузки (ходьба), менее подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний.

выбор меТода клапаносоХраняЮЩей коррекции аорТалЬной недосТаТочносТи при паТолоГии восХодяЩеГо оТдела аорТы

Альсов С.А., Марченко А.В., Антропова т.В.,Кливер Е.Н.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель работы: сравнительный анализ клинико-анато-мических показателей у больных, перенесших различные методы клапаносохраняющей коррекции аортальной не-достаточности при патологии восходящего отдела аорты

Материал и методы. Исследование базируется на анализе результатов хирургического лечения 113 паци-ентов, которым в период с 01.1998 по 03. 2008 гг. ФГУ «НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агент-ства по высокотехнологичной медицинской помощи», выполнены клапаносохраняющие операции по поводу аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты. Лиц мужского пола - 87 человек (77,0%), женского - 26 (23,0%). Возраст больных колебался от 21 до 70 лет и составил в среднем 53,1±10,9 года. В отдален-ном послеоперационном периоде обследовано 59 (52,2%) пациентов, перенесших реконструктивное вмешательс-тво на корне аорты. Срок наблюдения варьировался от 10 мес до 7 лет 4 мес, составляя в среднем 46 мес.

Средний функциональный класс сердечной недоста-точности по NYHA составил 2,4±0,1. Тяжелые формы АоН (III-IV ст.) чаще встречались при аневризме аор-ты (50,0%), при расслоении преобладали более легкие (I-II ст.) формы (64,0%). Средняя степень аортальной недостаточности при хроническом расслоении аорты составила 2,6±0,2, подостром - 1,9±0,3, остром - 1,6±0,3, при аневризме восходящего отдела аорты - 2,4±0,1 ст. Все пациенты, которым выполнялись клапаносохраня-ющие операции, в зависимости от вида выполненной коррекции были разделены на 3 группы: 1-я гр. (n=63)

– резекция аневризмы аорты с супракоронарным проте-зированием, 2-я гр. (n=16) – протезирование восходя-щей аорты и некоронарного синуса по методу Wolfe, 3-я гр. (n=34) – экстравальвулярное протезирование восходящей аорты с реимплантацией устьев коронар-ных артерий по методу David.

Результаты. Анализ клинических данных показал прямую зависимость нарастания степени аортальной недостаточности от диаметра аорты на уровне синотубу-лярного гребня (r=+0,9) и синусов Вальсальвы (r=+0,8). Не выявлено достоверной связи между степенью аор-тальной регургитации и диаметром фиброзного кольца аортального клапана, а также диаметром восходящего отдела аорты. Выявлена достоверность (p<0,05) возрас-тания степени аортальной недостаточности у пациентов с хроническим расслоением аорты относительно па-циентов с острым и подострым течением. Полученные данные показывают также зависимость между степенью аортальной недостаточности и коэффициентом СТГ/ФК АоК. Выявлено нарастание степени аортальной недоста-точности с увеличением данного показателя (p<0,05). Во всех исследуемых группах различных вариантов клапа-носохраняющих операций в послеоперационном периоде отмечено снижение степени аортальной регургитации по данным ЭхоКГ на 77,4-88,0%.

Выводы. Выбор тактики и техники клапаносохраня-ющих операций у больных с аортальной недостаточнос-тью при патологии восходящего отдела аорты основан на представлении об анатомии и физиологии корня аорты и механизмах возникновения регургитации на аортальном клапане. Хирургическая коррекция аортальной недоста-точности при клапаносохраняющих операциях определя-ется стремлением приблизить структуры корня к физио-логическим с максимальным сохранением их динамичес-кой функции.

оценка ЭФФекТивносТи ХирурГическоГо лечения Хронической посТЭмболической леГочной ГиперТенЗии меТодом перФуЗионной сцинТиГраФии леГкиХ

Аляпкина Е.М., Альсов С.А., терехов И.Н., Чернявский А.М.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: изучить изменения перфузии ле-гочной ткани до и после хирургической дезоблитерации ветвей легочной артерии при хронической постэмболи-ческой легочной гипертензии (ХПЭЛГ) с помощью пер-фузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ).

Материал и методы. В основу настоящей работы по-ложен анализ ПСЛ, выполненной 55 больным с ХПЭЛГ, находившихся на лечении в клинике в период с 2004 по 2009 гг. ПСЛ проводилась пациентам до и после опера-ции тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей легочной ар-терии. В качестве радиофармпрепарата для ПСЛ исполь-зовался макроагрегат альбумина человеческой сыворотки крови, меченный 99mТехнецием - 99mTc-Макротех («Диа-

��

маТериалы

мед», Россия). Исследования выполняли в положении пациента сидя через 5 мин после инъекции препарата, в статическом режиме, в 4 стандартных проекциях: пере-дней и задней прямой, а также правой и левой латераль-ной. Для вычисления объема эмболического поражения определялась площадь перфузионного дефекта в процен-тах, считая, что правое легкое обеспечивает 55%, а левое – 45% суммарного кровотока по малому кругу кровооб-ращения. Затем оценивали степень снижения радиоктив-ности в данной зоне (в десятичной шкале от 0 до 1) по сравнению с нормально перфузируемой. Произведение площади дефекта на степень снижения радиоактивности является перфузионным дефицитом (ПД) данной облас-ти. Общий ПД представляет собой усредненную сумму всех ПД в двух проекциях. При оценке степени ПД ис-ходили из того, что I степень ПД - до 29%, II степень - 30-44%, III степень - 45-59%, IV степень - 60% и более. При предоперационном обследовании I степень выявле-на у 15 пациентов (27,5%). ПД в этой группе в среднем составил 17,2±3,2%. II степень - у 30 пациентов (54,5%). ПД в этой группе в среднем составил 41,4±2,1%. III сте-пень - у 5 пациентов (9%). ПД в этой группе в среднем - 45,5±5,6%. IV степень – 5 человек (9%). ПД для этой группы в среднем - 69,7±4,1%. Всем пациентам была вы-полнена операция ТЭЭ из ветвей легочной артерии.

Результаты. При выполнении ПСЛ в послеопераци-онный период выявлено значительное улучшение перфу-зии легочной ткани. Среди пациентов с I степенью ПД снизился до 10±1,8% (р<0,05), при II степени - снижение ПД до 12,7±2,3% (р<0,05), у пациентов с III степенью ПД составил 22,3±3,2% (р<0,05), при IV степени снижение ПД достигло 17,3±2,8% (р<0,05).

Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что выполнение операции ТЭЭ из ветвей легочной артерии позволяет значительно улучшить перфузию легочной ткани у пациентов с ХПЭЛГ.

иЗменения покаЗаТелей динамической перФуЗионной компЬЮТерной ТомоГраФии ГоловноГо моЗГа после ЭндоваскулярноГо усТранения сТеноЗа вса

Амелин М.Е., Курбатов В.П., Шевченко А.В., Осиев А.Г.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель: сравнить показатели динамической перфузион-ной томографии головного мозга у пациентов с односто-ронним гемодинамическим стенозом ВСА до и после эн-доваскулярного устранения стеноза внутренней сонной артерии.

Материал и методы. В ННИПК им. акад. Мешалки-на в условиях рентгеноперационной было произведено эндоваскулярное лечение гемодинамически значимых стенозов одной из внутренних сонных артерий (ВСА) 33 пациентам (31 мужчина, 12 женщин, средний возраст - 56 лет). Справа степень стеноза луковицы ВСА по кри-териям ECST составила 73% (67%; 82%), слева - 74,5% (64,5%; 80,5%).

До эндоваскулярного лечения и на третьи сутки пос-ле эндоваскулярного лечения пациентам проводилось МСКТ-исследование перфузии вещества головного мозга на компьютерном томографе Siemens Somatom Sensation 4. После этого проводилась МСКТ-ангиогра-фия брахиоцефальных артерий с толщиной среза 4х1,25 мм, пациентам вводилось 100 мл того же неионного кон-трастного препарата со скоростью 4 мл/с.

Также производился анализ анатомического типа строения Виллизиева круга по количеству артериальных сегментов и проводилось его сопоставление с данными динамической перфузионной компьютерной томографии головного мозга.

Результаты. До эндоваскулярного лечения показате-ли МТТ, CBV, CBF в бассейнах ПМА, СМА и областях базальных ганглиев у пациентов с односторонними сте-нозами ВСА, имеющих четыре или пять артериальных сегментов Виллизиева круга, достоверно отличались от показателей после эндоваскулярного лечения. У пациен-тов, имевших 6 или 7 артериальных сегментов Виллизи-ева круга, достоверных различий показателей CBV, CBF, кровенаполнения до и после эндоваскулярного лечения стеноза ВСА не отмечено, показатель МТТ отличался достоверно

Выводы. При наличии 6 или 7 артериальных сегментов Виллизиева круга происходит перераспределение крови в пользу регионов со сниженным кровотоком. Эндовас-кулярное устранение стеноза ВСА наиболее эффективно при наличии четырех или пяти артериальных сегментов Виллизиева круга.

оценка ЭФФекТивносТи ТрансмиокардиалЬной лаЗерной реваскуляриЗации у болЬныХ ибс полупроводниковым лаЗером «лаЗон-10п» в оТдаленные сроки после операции

Андреев С.Л., Шипулин В.М., Павлюкова Е.Н. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

В настоящее время трансмиокардиальная лазерная ре-васкуляризация (ТМЛР) применяется достаточно широ-ко при хирургическом лечении больных ИБС с диффуз-ным и/или дистальным поражением коронарного, либо с мелкими, нешунтабельными коронарными артериями. Но для ТМЛР в основном используются высокоэнерге-тичные газовые CO�-лазеры и твердотельные лазеры, в то время как эффект применения полупроводниковых лазеров мало изучен.

Цель исследования: оценка эффективности ТМЛР у больных ИБС полупроводниковым лазером «Лазон-10П» в отдаленные сроки после операции.

Материал и методы. Обследован 41 пациент, пере-несшие ТМЛР при помощи полупроводникового лазера. Всем пациентам проводились общеклинические исследо-вания и специальная программа обследования, включаю-щая коронаровентрикулографию, однофотонную эмисси-онную компьютерную томографию (ОЭКТ) с 1��таллием с оценкой перфузии сердечной мышцы, эхокардиография (ЭхоКГ), в том числе тканевое допплеровское изобра-

24


жение миокарда [выполнено на ультразвуковой системе VIVID 7 (expert), включая режимы Strain, Strain]. Стрес-сЭхоКГ (включая тканевое допплеровское изображение) с добутамином выполнено всем пациентом до операции для выявления сегментов гибернированного миокарда. После выполнения операции ТМЛР больные обследовались в клинике повторно для оценки эффективности проведен-ной операции. Контрольные сроки обследования состав-ляли 2 недели, 6, 12 и 36 месяцев после реваскуляризации. В каждую госпитализацию выполнялась велоэргометрия, ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда с хлоридом таллия-199.

Результаты. У большинства больных отмечалось по-нижение функционального класса стенокардии. Стабиль-ный дефект перфузии по данным ОЭКТ с 1��таллием до операции и через 3 года достоверно не изменился, при-ходящий дефект уменьшился с 11,5+1,2% до 6,4+0,9% через год после ТМЛР без дальнейших изменений. То-лерантность к физической нагрузке по данным велоэр-гометрии достигла максимума через 12 месяцев после операции (61,3 Вт в сравнении с дооперационными 44,4 Вт) и в дальнейшем достоверно не изменилась. Отмечено повышение продольной деформации левого желудочка в виде роста показателей Global Strain и Global Strain Rate, увеличения деформации в продольном и поперечном на-правлениях в сегментах, подвергшихся ТМЛР в сроки до 3 лет после операции.

Выводы. Полупроводниковый лазер «Лазон-10П» эффективен для ТМЛР у больных с диффузным и дис-тальным атеросклерозом коронарных артерий, имеющих жизнеспособный миокард. Нарастание положительного эффекта трансмиокардиальной лазерной реваскуляриза-ции наблюдается до 12 месяцев после операции, в даль-нейшем происходит стабилизация клинических показа-телей больных.

влияние аорТокоронарноГо ШунТирования у болЬныХ с ибс, ассоциированной с саХарным диабеТом Типа 2, на морФоФункционалЬное сосТояние миокарда

Антонюк С.М., Ахмедов Ш.Д., Ворожцова И.Н., Мотрева А.П., Роговская Ю.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: сравнительный анализ результа-тов операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) спустя год у больных с ИБС в сочетании с СД типа 2 и без него в зависимости от особенностей морфологичес-ких и иммуногистохимических изменений в миокарде.

В исследование были включены 118 пациентов с ИБС, которые были разделены на 2 группы сопостави-мого возраста: 1-я гр. (n=60): 50 мужчин и 10 женщин (средний возраст составил 56,3±7,2 года) с ИБС и ком-пенсированным СД типа 2 средней степени тяжести; 2-я гр. (n=58): 50 мужчин и 8 женщин (55,8±7,7 года) с ИБС без СД типа 2. Основную массу составляли боль-ные со стенокардией III ФК и сердечной недостаточ-ностью II ФК по Нью-Йоркской классификации. Более

80% пациентов в обеих исследуемых группах имели в диагнозе ГБ III стадии. Большая часть пациентов имели повторный инфаркт миокарда в анамнезе (1-я гр. - 81%; 2-я гр. - 80%). Все больные получали соответствующую стандартную антиишемическую и гипотензивную тера-пию, а пациенты ИБС в сочетании с СД типа 2 - перо-ральные сахароснижающие препараты. Всем пациентам в обеих исследуемых группах выполнялась операции АКШ в условиях искусственного кровообращения и кар-диоплегии. Во время основного этапа операции и через год после АКШ всем пациентам выполнялась биопсия миокарда для проведения морфологического и иммуно-гистохимического исследования структур миокарда. Ус-тановлено, что у больных с ИБС в сочетании с СД типа 2 (1-я гр.) клинически в 60% случаях имели место рециди-вы стенокардии, в 10% - повторные инфаркты миокарда, а по результатам коронарошунтографий в 21,5% - закры-тие коронарных шунтов. Обнаружено, что у пациентов с ИБС в сочетании с СД типа 2 через год после АКШ прослеживается прямая корреляционная связь между количеством закрытых коронарных шунтов и количест-вом гипертрофированных ядер в цитоплазме кардиоми-оцитов (R=0,4; p=0,005), выраженностью пролиферации эндотелия (R=0,5; p=0,005), слущиванием эндотелия ар-териол (R=0,5; p=0,006) и выраженностью экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде (R=0,5; p=0,04). Через 1 год у пациентов 1-й гр. с ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 по результатам контрольных корона-рошунтографий после операции АКШ наблюдалось за-крытие коронарных кондуитов из лучевой артерии более чем в 60% случаев, а у больных 2-й гр. с ИБС без нару-шения углеводного обмена - около 10% шунтов. Таким образом, у пациентов с ИБС в сочетании с СД типа 2 по сравнению с пациентами с ИБС без нарушений угле-водного обмена через год после операции АКШ чаще на-блюдались рецидивы стенокардии, а также выраженная гипертрофия ядер кардиомиоцитов, морфологические признаки эндотелиальной дисфункции, в 2 раза большее количество закрытых капилляров.

влияние сТаТинов на снижение риска проГрессирования коронарной недосТаТочносТи у болЬныХ ибс, подверГШиХся акШ (реЗулЬТаТы 10 леТ наблЮдения)

Аптекарь В.Д., тепляков А.т., Рыбальченко Е.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: изучить эффективность терапии статинами и их влияние на твердые конечные точки в течение 10-лет-него проспективного наблюдения больных ИБС, подвер-гшихся АКШ.

Материал и методы. В исследование было включено 72 больных ИБС, подвергшихся АКШ, которым помимо общеклинических обследований на этапах наблюдения после оперативного вмешательства проводились оценка перфузии миокарда посредством ОЭКТ миокарда ЛЖ с использованием радиофармпрепаратов хлорида Тl199–

25

маТериалы

технетрила в условиях покоя и фармакологической про-бы с аденозином, анализ липидного спектра - фермента-тивным методом. Полученный цифровой материал обра-батывался с использованием пакета прикладных статис-тических программ «Statistica for Windows ver 6,0».

Полученные результаты. Пациенты (n=24), прини-мавшие статины (симвастатин в средней дозе 15,7±8,5 мг/сут, флувастатин 43,1±22,2 мг/сут, аторвастатин 9,6±4,0 мг/сут), составили 1-ю группу. На этапах наблю-дения у пациентов этой группы, начиная с 3-го года после прямой реваскуляризации миокарда, на фоне снижения уровня ХС ЛПНП в среднем на 21% определялись досто-верно (p=0,029) меньшие значения преходящих дефектов перфузии в сравнении с пациентами, не принимавшими статины (2-я группа), которые составили 7,75±1,3% и 10,61±1,73% соответственно. Достоверность различий между группами сохранялась и на последующих этапах наблюдения (через 5 и 10 лет после АКШ). Этому соот-ветствовали достоверные различия в суточной частоте приступов стенокардии и потребности в нитратах.

Частота развития сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК) у пациентов 1-й группы составила 4,5%, что ока-залось более чем в 2 раза меньше соответствующего пока-зателя пациентов 2-й группы, который составил 10,1%.

Заключение. Таким образом, у больных ИБС, подвер-гшихся АКШ, длительное профилактическое назначение статинов (флувастатина 43,1±22,2 мг/сут, аторвастатина 9,6±4,0 мг/сут, симвастатина 15,7±8,5 мг/сут), уже начи-ная с третьего года после оперативного вмешательства, уменьшает риск прогрессирования коронарной недоста-точности и в 2 раза снижает частоту сердечно-сосудис-тых событий (ИМ, ОНМК) по сравнению с пациентами, не принимавшими ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы.

влияние расШиренныХ ХирурГическиХ операций у болЬныХ Хронической сердечной недосТаТочносТЬЮ на ФункциЮ почек по данным реносцинТиГраФии

Арсеньева Ю.А., Веснина Ж.В., Козлов Б.Н.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Постинфарктные изменения в миокарде способству-ют снижению насосной функции сердца и развитию хро-нической сердечной недостаточности (СН), что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, т. е. к гипоперфузии периферических органов и тканей.

Дисфункция почек развивается задолго до появления выраженных симптомов ХСН. При этом почки являют-ся активным многофункциональным органом в кардио-ренальном континууме, так как они генерируют факто-ры риска сердечно-сосудистых осложнений. Обычно в клинической практике дисфункцию почек у пациентов с СН диагностируют уже на стадии почечной недоста-точности. Однако результаты эпидемиологических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что даже ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска сердеч-но-сосудистых осложнений и смерти. Радионуклидная

реносцинтиграфия обеспечивает выявление почечной дисфункции у больных с НК уже в начальной ее стадии.

С помощью радионуклидных методов исследования нами оценивалось состояние функциональной активнос-ти почек у 16 мужчин, средний возраст 50,21±3,88 года, страдающих ИБС с СН II-III ФК по NYHA, перенесших операцию АКШ в сочетании с аневризмэктомией. У всех исследуемых больных до операции имело место наруше-ние основных гемодинамических показателей (МО, УО, снижение ФВ ниже 40%), но при этом по лабораторным данным только у двоих пациентов (12,5%) наблюдалось повышение уровня креатинина в крови в пределах 1 ста-дии ХПН. Тем не менее, при проведении динамической нефросцинтиграфии нами было выявлено заметное нару-шение функциональной активности почек. Это проявля-лось сниженными значениями суммарной СКФ за счет нарушения фильтрационной функции одной (у 11 боль-ных, т.е. у 68,7%) или обеих почек (у 5 пациентов, что составило 31,2% от общего числа) не меньше чем на 20% от нормальных значений либо удлинением периода полу-выведения РФП из паренхимы почек (у 14, т.е. у 87,5%). Кроме того, у всех 16 пациентов выявлено отклонение от нормы такого показателя, как индекс кортикальной задержки препарата (ИКЗ), что также можно расцени-вать как результат нарушения центральной и почечной гемодинамики у больных ИБС, осложненной недоста-точностью кровообращения. Патогенетическое влияние дисфункции ЛЖ на работу почек подтверждалось так-же прямой зависимостью нарушений фильтрационной функции почек от снижения сердечного индекса (СИ) и коэффициента эффективности циркуляции (КЭЦ). При исследовании функции почек в раннем послеопераци-онном периоде (в первые 7 суток после вмешательства), несмотря на проведенную реваскуляризацию миокарда и на значительное улучшение гемодинамических пока-зателей (повышение ФВ, УО), значимых изменений со стороны фильтрационно-эвакуаторной функции почек не было выявлено. У части пациентов (6 из 16 - 37,5%) достоверно ухудшились такие показатели, как СКФОБЩ и СКФ обеих (у 2 обследуемых - 12,5%), либо одной из почек (у 4, т.е. 87,5%). Также у некоторых пациентов (у 3 – 18,7%) имела место отрицательная динамика показа-телей эвакуаторной функции паренхимы почек. В части случаев данные изменения сопровождались повышением уровня шлаков крови. Так, в раннем послеоперационном периоде креатинин крови повысился у 5 (31,2%) пациен-тов выше 110 ммоль/л, у 100% обследуемых в моче опре-делялись патологические изменения в виде протеинурии, эритроцитурии. Выявленные негативные изменения, скорее всего, обусловлены непосредственно проведени-ем операции на открытом сердце, так как использование ИК само по себе является фактором риска ранней после-операционной ренальной дисфункции, а наличие и выра-женность последней напрямую взаимосвязаны с продол-жительностью остановки сердца во время КШ.

Радионуклидная реносцинтиграфия может использо-ваться в качестве мониторинга у больных с СН с целью своевременного выявления и коррекции кардиоренально-го синдрома. Кроме того, данный метод может применять-ся в качестве определения степени и характера нарушения со стороны почек у больных до и после операции реваску-ляризации миокарда в сочетании с аневризмэктомией.

26


оТдаленные реЗулЬТаТы импланТации ЭпоксиобрабоТанныХ биопроТеЗов в миТралЬнуЮ поЗициЮ

Астапов Д.А.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: оценить результаты имплантации биопротезов “КемКор” и “ПериКор” при хирургическом лечении пороков митрального клапана.

Материал и методы. С 1999 по 2005 гг. в клинике ФГУ “ННИИПК Росмедтехнологий” 286 пациентам им-плантировали ксенопротезы моделей “КемКор” и “Пери-Кор” в митральную позицию. 194 больным выполнили изолированное протезирование митрального клапана, 86 - протезирование двух и 6 - трех клапанов. Средний возраст пациентов - 49,2±11,8 года. Основными этиоло-гическими факторами формирования порока были рев-матизм (67,1%) и первичный инфекционный эндокардит (15%). 109 (38,2%) больных ранее перенесли операции на клапанах сердца. Средний ФК (NYHA) составил III (III, IV). 116 (40,2%) пациентов были отнесены к 2б ста-дии недостаточности кровообращения. Семь пациентов (2,5%) оперировали в первые 24 часа после поступления в стационар. Инфекционный эндокардит (первичный, вторичный, протезный) диагностировали у 163 (57%) больных со средней степенью активности II (I, II).

Результаты. На госпитальном этапе умер 31 боль-ной (10,8%). Основными факторами риска смерти в ран-нем послеоперационном периоде были возраст >60 лет (р=0,044), степень активности инфекционного эндокарди-та (р=0,003), экстренность операции (р=0,009), повторный характер операции (р=0,002), многоклапанное протези-рование (р=0,005), продолжительность окклюзии аорты (р<0,001). У выживших пациентов к моменту выписки от-мечали улучшение клинического статуса, регресс актив-ности инфекционного эндокардита. При динамическом наблюдении обследовали 205 пациентов (80,4% от выпи-санных). Средний срок наблюдения составил 34,8±22,5 (1-91) мес. На отдаленном этапе умерли 14 больных (5,6% от выписанных). Актуарная выживаемость в сроки до 7,5 года составила 86,5±4,4%. Реоперировали 12 больных (4,7%). Свобода от реоперации - 86±4%. Свобода от экс-плантации митрального биопротеза - 87,1±4%. Не во всех случаях эксплантации биопротеза отмечали его структур-ную дисфункцию, свобода от дегенерации биоматериала составила 91,7±3,4%. Свобода от протезного эндокардита - 90,9±3%. Свобода от тромбоэмболий - 95,4±1,7%, свобода от “больших” антикоагулянтобусловленных кровотечений - 97,3±2,2%. 25 (9,8% из выписанных) больных отнесены к социально неблагополучной группе (алкоголизм, неявка на контрольные приемы, несоблюдение режима медика-ментозной терапии), 6 пациентов (24%) из этой группы были реоперированы, одному (4%) отказано в реоперации в связи с крайне высоким риском. Таким образом, у 28% больных, отнесенных к социально неблагополучным, вы-явлены показания к реоперации. Критической точкой у данных пациентов определен срок 26 мес после операции, когда интенсивность отказов, не превышающая до этого 0,007, прогрессивно увеличивается с 0,02 до 0,07.

Из 9 женщин, у которых показанием к имплантации биопротеза был репродуктивный возраст и желание па-циентки иметь детей, трем выполнили успешное родо-разрешение путем кесарева сечения в плановом порядке, трое вышли из-под наблюдения (нет данных). Одна па-циентка была успешно реоперирована через 2 года пос-ле операции и 1 год после родоразрешения, у остальных дисфункции митрального биопротеза не зафиксировали.

Выводы. Биопротезы “КемКор” и “ПериКор” при их имплантации в митральную позицию демонстрируют от-личные результаты в сроки до 7,5 года. Основным фак-тором, определяющим несостоятельность ксенопротезов при динамическом наблюдении, является асоциальность пациента. Имплантация ксенопротезов “КемКор” и “Пе-риКор” женщинам репродуктивного возраста позволяет провести родоразрешение в плановом порядке с после-дующей эксплантацией биопротеза при развитии его дисфункции. Однако мы не считаем репродуктивный возраст и желание иметь детей абсолютным показанием к имплантации биологического клапана.

клеТочные ТеХнолоГии в ГибридныХ операцияХ лечения Хронической сердечной недосТаТочносТи

Ахмедов Ш.Д., Бабокин В.Е., Дьякова М.Л., Еремеев А.М.*, Афанасьев С.А., Евтушенко А.В., Ворожцова И.Н., Кистенева И.В., Шипулин В.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; *Центр репродуктивной медицины, Красноярск

Цель исследования: оценить отдаленные клинические результаты лечения больных ИБС, которым выполня-лась операция реваскуляризации миокарда и клеточная терапия; разработать способ комбинированного хирур-гического лечения больных с ДКМП с использованием культивированных аутологичных мезенхимальных ство-ловых клеток (МСК).

Материал и методы. В исследование включено 70 па-циентов (52±6,4 года) с ишемической КМП, которым за период с 2003 по 2006 гг. выполнялись процедуры ревас-куляризации миокарда в сочетании с клеточной терапией. У всех пациентов ИБС в анамнезе от 1 до 3 перенесенных инфарктов миокарда. У 40 (57%) из 70 пациентов исполь-зовались МККМ, у остальных 30 (42%) больных - феталь-ные клетки. Инструментальный контроль эффективнос-ти применяемой процедуры осуществляли с помощью стресс-ЭхоКГ c тканевой допплерографией и сцинтигра-фии миокарда с Tl1�� в сравнении с контрольной группой больных (n=15). У 4 пациентов с ДКМП с недостаточнос-тью кровообращения III ФК по NYHA с КДО от 250 до 300 мл и ФВ 20-22% выполнялась гибридная операция с использованием культивированных МСК.

Результаты. У всех больных в раннем послеопера-ционном периоде отмечалось клиническое улучшение, проявляющееся в понижении степени сердечной недо-статочности по классификации NYHA. Тем не менее, у 4 больных после клеточной терапии с помощью МККМ спустя 12 мес мы выполняли повторные процедуры вве-дения клеток из-за нарастания клинических признаков

27

маТериалы

сердечной недостаточности. Ультразвуковые показатели внутрисердечной гемодинамики достоверно улучшились только у пациентов, в группе которых применялось лече-ние ФК спустя 6 и 12 мес наблюдения. При этом пока-затели КДО исходно составляли не более 200 мл. Однако преходящие дефекты перфузии миокарда у больных ИБС достоверно улучшились в обеих группах пациентов, кото-рым применялась клеточная терапия спустя 3, 6 и 12 мес после проведенного лечения по сравнению с пациентами контрольной группы. Все пациенты с ДКМП выжили пос-ле операции и были выписаны на амбулаторное лечение, из них трое были обследованы в клинике повторно спустя 1 год после операции. У них отмечалось улучшение качес-тва жизни. Показатели внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ улучшились по сравнению с дооперацион-ными значениями (ФВ составляла от 25 до 30%).

Заключение. Клинические результаты по внутрисер-дечному введению мононуклеарных и фетальных клеток у больных ИБС показали, что методика лечения являет-ся безопасной. Однако улучшение показателей внутри-сердечной гемодинамики отмечалось только у больных после лечения фетальными клетками. Первый успешный опыт гибридных операций (коррекция функции митраль-ного клапана и уменьшение объемов левого предсердия) с использованием клеточных технологий у больных с ДКМП свидетельствует об уменьшении процессов ремо-делирования миокарда спустя 1 год после операции.

реЗулЬТаТы ХирурГическоГо лечения болЬныХ ибс с посТинФаркТной аневриЗмой левоГо желудочка

Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Дьякова М.Л., Антонченко И.В., Баталов Р.Е., Лукьяненок П.И., Ватолина т.В., Кистенева И.В., Ворожцова И.Н.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить эффективность проведе-ния реконструктивных вмешательств (аневризмэктомии с пластикой по Дору) на сердце у больных ИБС с постин-фарктным ремоделированием ЛЖ.

Материал и методы. В исследование включено 29 больных ИБС в возрасте 52,8±2,8 года. Все пациенты ра-нее перенесли инфаркт миокарда (ИМ) давностью 3,94±2,2 года. Диагноз устанавливался на основании результатов общеклинического обследования, включавшего ЭхоКГ, коронаровентрикулографию (КВГ), электрофизиологичес-кое исследование (ЭФИ), магнитно-резонансную томогра-фию (МРТ), лабораторные исследования. Через 2 недели после выполнения операции вновь проводилась ЭхоКГ для оценки состояния сократительной функции сердца и ЭФИ для выявления желудочковой тахикардии (ЖТ).

Результаты. Перед операцией у больных определялись явные клинические признаки коронарной и сердечной не-достаточности. Преимущественно диагностировался III ФК стенокардии и 3-й ФК недостаточности кровообращения по NYHA. У всех больных по результатам вентрикулографии и ЭхоКГ определялись проявления постинфарктного ре-моделирования левого желудочка (ЛЖ) и постинфарктной аневризмы ЛЖ. Так, в среднем конечный диастолический

объем (КДО) ЛЖ был увеличен до 203,9±19,6 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ - до 124,7±20 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ снижена до 43,6±4% (исследование в М-режиме), 40,4±3,7% (исследование в В-режиме). При прове-дении КВГ однососудистый коронарный атеросклероз вы-явлен у 31%, двухсосудистое поражение коронарного русла - в 34,5% случаев, трехсосудистое - у 34,5%.

Проведенная МРТ фазы диастолы в синхронизирую-щем режиме показала периметры повреждения миокарда 55,5±5,3% от всего периметра миокарда ЛЖ. Всем паци-ентам проводилась резекция аневризмы и реконструкция полости левого желудочка по Дору с эндокардэктомией в 19 случаях, тромбэктомия выполнялась у 13 пациентов. Остаточный объем полости ЛЖ рассчитывался по площа-ди тела пациента, умноженной на 60 мл, и фиксировался кисетным швом и объемом сайзера. Для закрытия полости ЛЖ использовалась эндокардиальная заплата площадью от 5 до 20 кв. см. При наличии в анамнезе или индуциро-ванных приступов желудочковой тахикардии проводилась радиочастотная аблация (РЧА) эндокарда между рубцовой и переходной зоной у 11 пациентов. АКШ выполнено у всех пациентов, в том числе маммарокоронарное шунти-рование передней нисходящей артерии у 27 пациентов.

Через 2 недели после выполненного вмешательства по результатам ЭхоКГ отмечена явная положительная динамика показателей сократимости ЛЖ. Произошло достоверное (p<0,05) увеличение ФВ ЛЖ на 22,5% (до 53,4±4,8%) (в М-режиме), на 25% (до 50,4±4,2%) (в В-режиме), уменьшение КДО на 30,4% (до 141,95±19 мл), КСО на 41,7% (до 73±16,9 мл). Ударный объем (УО) ЛЖ в среднем составил 70,3±7,43 мл, что также явилось по-казателем адекватной коррекции постинфарктного ремо-делирования ЛЖ. Также в послеоперационном периоде не удавалось индуцировать приступы ЖТ.

Заключение. Выполняемая методика оперативного вме-шательства позволяет улучшить состояние насосной фун-кции сердца у больных ИБС с постинфарктным ремодели-рованием ЛЖ, сниженной ФВ ЛЖ. Проведение эндокардэ-ктомии в сочетании с РЧА ликвидирует зоны замедленного проведения и препятствует возникновению приступов ЖТ.

новые подХоды в амбулаТорном ведении пациенТов со сТабилЬной сТенокардией

Багреева С.М., Минин С.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: изучить антиишемический эф-фект ингибитора If-каналов ивабрадина и его влияние на состояние коронарного кровотока у больных стабильной стенокардией.

Материал и методы. Обследовано 27 пациентов (из них 18 мужчин) со стабильной стенокардией напряжения II – III ФК. Гипертоническая болезнь I-II стадии сопутствова-ла основному заболеванию у 19 пациентов (70%). Возраст пациентов колебался от 47 до 64 лет (в среднем 53,3±1,6 г.), длительность заболевания составила в среднем 3,5±0,5 года. Клинические признаки недостаточности кровообращения I-II функционального класса (по NYHA) наблюдались у 24 пациентов. Оценивались результаты 12-недельной терапии

28


ингибитором If-каналов – ивабрадином (Кораксан фирмы Servier, Франция) в средней дозе 5,2±0,7 мг/cут. Наряду с общеклиническим обследованием выполнялись велоэрго-метрические тесты, тест 6-минутной ходьбы, однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 1��Tl-хлоридом.

Результаты и их обсуждение. У пациентов в исходном состоянии частота приступов стенокардии по своим сред-ним значениям составила 3,5±0,7 в неделю, потребность в нитроглицерине - 2,4±0,5 таблетки. При этом частота сердечных сокращений имела тенденцию к повышению 75,6±5,6 уд./мин. Клиническим проявлениям коронарной недостаточности по результатам велоэргометрической про-бы и теста 6-минутной ходьбы соответствовало существен-ное, по сравнению с нормальными значениями, снижение показателей физической работоспособности.

В результате проводимой терапии отмечена редукция клинических проявлений коронарной недостаточности в виде уменьшения эпизодов, а в ряде случаев у 6 пациентов (22%) – в виде исчезновения приступов стенокардии. На фоне лечения уменьшилось количество пациентов со II и III ФК стенокардии, в свою очередь, количество больных с I ФК и без эпизодов стенокардии возросло на 30% (р<0,05). По данным ВЭМ-пробы у пациентов в результате терапии ивабрадином отмечен существенный прирост физической толерантности в среднем на 20,4 ±5,3% (p<0,01) и на 17,8 ±6,2% (p<0,01) - по данным 6-минутного теста ходьбы.

В результате исследования установлено уменьшение преходящего дефекта перфузии по данным сцинтигра-фии в среднем с 7,38% до 3,2% (р<0,001).

Выводы. Установлено положительное влияние тера-пии ингибитором If-каналов – ивабрадином на миокарди-альную перфузию, клинические проявления коронарной недостаточности, физическую толерантность у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК.

ФакТоры риска раЗвиТия краевыХ ресТеноЗов

Баев А.Е., Гольцов С.Г., Варваренко В.И., Марков В.В., тарасов М.Г., Крылов А.Л.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Более трети рестенозов на стентированном участке после имплантации стентов с лекарственным покрытием обусловлены краевыми рестенозами. Формирование кра-евого рестеноза после имплантации Cypher следует связы-вать с ростом атеросклеротической бляшки и пролифера-тивной реакцией в ответ на повреждающее воздействие кончика баллонного катетера и имплантацию стента.

Цель: изучить факторы риска краевых рестенозов и возможность снижения частоты их развития путем изме-нения техники коронарной ангиопластики.

Материал и методы. Всего 158 больным было имп-лантировано 236 стентов Cypher и 78 голометаллических стентов. Контрольная коронарография всем проведена через 11,7 мес. Всего анализировано 411 краевых участ-ков Cypher и 141- обычных стентов.

Исследование было выполнено в два этапа: на первом этапе были изучены факторы риска развития краевых рестенозов стентов Cypher, имплантированных в пери-

од 2003-04 гг. За этот период было имплантировано 124 стента. Динамика 202 краевых участков была оценена через 11,2 мес. На втором этапе (в 2005 г.) изучили вли-яние техники стентирования при имплантации стентов на снижение частоты краевых рестенозов. Было импланти-ровано 112 стентов Cypher с использованием измененной техники стентирования. Динамика 209 краевых участков была прослежена на коронарографии через 12,6 мес.

Результаты. Всего было выявлено 15 (3,6%) краевых рестенозов в стентах Cypher и 8 (5,7%) – в обычных стентах (р>0,05). При одинаковой частоте проксимальных рестено-зов 2,2% и 2,1% частота дистальных рестенозов в обычных стентах выше - соответственно 1,4% и 3,6% (р<0,13).

В результате проведенного бивариантного анализа были выявлены факторы риска развития краевых рес-тенозов, которые можно разделить на анатомические и процедуральные (связанные с техникой проведения стен-тирования).

При сравнении по годам выявлено, что частота кра-евых рестенозов в артериях с диффузным поражением в 2003-2004 гг. составляла 13,2% , в 2005 г. – 3,7% (р<0,05). Причем после стентирования с использованием техники раздельного моделирования частей стента частота крае-вых рестенозов составила 0,7%.

Выводы. Частота краевых рестенозов Cypher не выше частоты краевых рестенозов обычных стентов (цитоста-тический эффект илюированного препарата не оказыва-ет отрицательного влияния на краевую неоэндотелиза-цию в той степени, чтобы привести к повышению часто-ты краевых рестенозов стентов Cypher).

Диффузное поражение коронарных артерий являет-ся самостоятельным фактором риска краевых рестенозов стентов Cypher. Артерии диметром < 3 мм, отношение диа-метров стента и краевого участка артерии >21%, «выход баллона за край стента», имплантация длинного (более 20 мм) стента, прямое стентирование имеют значение факто-ров риска только при имплантации стентов в артерии с диф-фузным поражением. Изменение техники стентирования позволяет снизить частоту краевых рестенозов до < 1,0%.

Ген аполипопроТеина а1 как маркер дислипидемическиХ наруШений при ЭссенциалЬной арТериалЬной ГиперТенЗии

Баирова т.А.1, тугутова И.В.1, Бимбаев А.Б-Ж.1, Гомбоева С.С. 2

Бурятский филиал Учреждения раМн научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО раМн, Улан-Удэ1;ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск2

Цель: оценить взаимосвязь инсерционно-делеционно-го полиморфизма (i/d) гена аполипопротеина А1 (АпоА1) и показателей липидного профиля у подростков разных этнических групп, страдающих эссенциальной артери-альной гипертензией (ЭАГ).

Материал и методы. Комплексное клинико-биохими-ческое и молекулярно-генетическое обследование проведе-но 226 подросткам, проживающим на территории Бурятии, с верифицированным диагнозом ЭАГ (средний возраст

��

маТериалы

16,22±1,62 года), в том числе 144 подростка некоренной (русской) этногруппы (63,72%); 82 подростка коренной (бурятской) этногруппы (36,28%). Группу популяционно-го контроля составили 173 подростка I-II группы здоровья: 79 (45,7%) подростков коренной этногруппы и 94 (54,3%) - некоренной этногруппы. Уровень ХС и его фракций: ХС-ЛПВП, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и ТГ в сыворотке крови определяли фермен-тативным путем на автоанализаторе FP-901 («Labsystems», Финляндия) с использованием реактивов фирмы «Cоrmey» (Польша). Содержание ХС-ЛПНП определяли по формуле: ХС-ЛПНП=ХС-(ХС-ЛПВП+ХС-ЛПОНП).

Материалом для молекулярно-генетического исследо-вания послужила тотальная геномная ДНК, выделенная из цельной венозной крови с помощью неэнзиматичес-кого метода. Амплификацию участков ДНК проводили с помощью полимеразной цепной реакции в автоматичес-ком термоциклере «Biometra» (Германия).

Для построения модели прогнозирования количест-венных признаков использован регрессионный анализ обобщенных линейных моделей (SPSS, версия 11,5).

Результаты. Сравнительный анализ частоты встре-чаемости делетированного аллеля в группах популяци-онного контроля и среди больных ЭАГ подростков не выявил статистически значимых различий. Так, среди подростков коренной этногруппы показатели составили 8,23%, 8,00% (р=1,000); среди подростков некоренной - 7,98% и 9,81% соответственно (р=0,4930).

По результатам многомерного анализа разработаны модели, позволяющие прогнозировать некоторые коли-чественные показатели липидного профиля у лиц неко-ренной этногруппы - носителей разных генотипов поли-морфного маркера i/d гена Аро А1.

Содержание ТГ=1,552+[-0,653АроА1[ii]]. Стат. зна-чимость модели F=7,174; р=0,009. Общий вклад зави-симой переменной на независимую = 9,4%. Содержание ХС-ЛПОНП=0,613+[-0,189АроА1[ii]]. Стат. значимость модели F=4,738; р=0,033. Общий вклад зависимой пере-менной на независимую = 6,3%.

Заключение. Представленные результаты свидетель-ствуют об участии инсерционно-делеционного поли-морфизма гена АроА1 в формировании проатерогенных нарушений у подростков русской этногруппы. Для под-ростков коренной бурятской этногруппы данный поли-морфный маркер индифферентен.

клинико-проГносТическая ЗначимосТЬ мулЬТиФокалЬноГо аТеросклероТическоГо поражения у болЬныХ осТрым инФаркТом миокарда с подъемом сеГменТа ST

Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Зыков М.В., Якубик Г.Г., Усольцева Е.Н., Васильева О.А.,Барбараш Л.С.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово; ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия

Частота сочетанных поражений различных арте-риальных бассейнов может достигать от 25 до 90%

среди больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Особенно важен этот факт для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ-сПST). Имеются клинические данные о возможности развития сопутствующих ИМ острых тромбозов ма-гистральных артерий нижних конечностей. Однако до сих пор отсутствуют данные о частоте выявления и значимости мультифокального поражения у паци-ентов с ИМсПST.

Цель исследования: оценка распространенности и клинической значимости мультифокального атероскле-ротического поражения у пациентов с ИМсПST.

Материал и методы. С января по июнь 2008 г. обсле-довано 290 больных, поступивших в Кардиологический центр с диагнозом ИМсПST. Наблюдение за пациента-ми включало госпитальный и постгоспитальный пери-од (1 год). Для оценки клинического течения и раннего прогноза ОКС использовалась стандартная шкала TIMI Risk Score. Экстренная коронароангиография (КАГ) при поступлении была проведена 194 (66,0%) больным. У 141 (72,7%) пациента экстренная КАГ закончилась чрес-кожным коронарным вмешательством (ЧКВ) со стен-тированием инфарктзависимой коронарной артерии, у 53 (27,3%) ЧКВ не проводилось по ангиографическим критериям. В течение госпитального периода выполня-лись ультразвуковые исследования для оценки степени атеросклеротического поражения других артериальных бассейнов.

Результаты и обсуждение. У 61 (36,09%) пациен-та не было выявлено атеросклеротических поражений других сосудистых бассейнов, у 70 (41,4%) - выявле-ны стенозы менее 50% экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей, и у 38 (22,48%) больных - более 50%. Далее был оценен балл по TIMI у пациентов с различной степенью стенозов некоро-нарных магистральных артерий. Выявлены достовер-ные (р=0,05) различия среднего балла по TIMI у па-циентов без стенозов магистральных артерий (3,42) и с гемодинамически значимыми стенозами (4,15). При оценке взаимосвязи степени поражения коро-нарного русла по данным КАГ и выраженности ате-росклеротического поражения некоронарных артерий по данным ультразвуковых исследований выяснено, что среди пациентов с однососудистым коронарным поражением у 49% не выявлено каких-либо стенозов магистральных артерий, а стенозы более 50% диа-гностированы у 11%. Среди пациентов с поражени-ем трех коронарных артерий отсутствие поражения других бассейнов определено у 29%, а стенозы более 50% - у 24% пациентов.

Выводы. По результатам настоящего исследования установлено, что более чем у 20% пациентов с ОКС выявляются «значимые» поражения магистральных артерий, что может определять уже при поступлении пациента в стационар вероятность неблагоприятного течения заболевания. Выявлена прямая корреляцион-ная зависимость между распространенностью коро-нарного атеросклероза и поражением некоронарных артериальных бассейнов.

30


аналиЗ дисФункций биопроТеЗов «кемкор» и «перикор»: опыТ куЗбасскоГо кардиолоГическоГо ценТра

Барбараш Л.С., Борисов В.В., Бураго А.Ю., Хрячкова О.Н., титов А.т.*, Кокорин С.Г., Одаренко Ю.А., Журавлева И.Ю.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово; *Институт геологии и минералогии СО ран, новосибирск

В период с 1995 г. по декабрь 2008 г. в Кузбасском

кардиологическом центре имплантировано 470 эпок-сиобработанных каркасных биопротезов «КемКор» и «ПериКор».

Цель исследования: анализ причин ранних и отдален-ных дисфункций биопротезов, удаленных при реопера-циях и аутопсии.

Материал и методы. В настоящее время известно о 52 случаях дисфункции эпоксиобработанных биопроте-зов. Все биопротезы подвергались макроскопическому изучению и стандартному гистологическому исследова-нию с окраской микропрепаратов гематоксилин-эозином, окрасками по Ван-Гизон и Коссу. Структуру кальцифи-катов исследовали методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) с микрозондовым спектральным анализом на микроскопе LEO 1430 VP, снабженном EDX-спектрометром.

Результаты. Общее количество дисфункций соста-вило 11,1% от количества имплантированных биопро-тезов. В 32 случаях (6,8%) причиной дисфункции яв-лялся инфекционный эндокардит. Гистологическими методами выявлены колонии бактерий, очаговые нало-жения фибрина со скоплениями лейкоцитов, а также в некоторых случаях наблюдали кальцинированные вегетации. Методом СЭМ практически у половины данных биопротезов выявлены скопления бактерий на поверхности.

Первичную тканевую дегенерацию наблюдали в 18 случаях (3,8%). В 9 случаях отмечали кальцификацию биоматериала, в 9 – разрывы створок без признаков кальцификации. Гистологически было установлено, что кальцификаты располагаются преимущественно в спон-гиозном слое створок и представлены как в аморфной, так и кристаллической форме. Методами СЭМ и элемен-тного анализа установлено, что кальцификаты представ-лены кристаллическим гидроксиапатитом, в химическое окружение которого входят фосфаты, железо, магний и алюминий.

Тромбоз протеза (2 случая) составил 0,4% от общего количества дисфункций.

Выводы. 1. Наиболее частой причиной развития дисфунк-

ций биопротезов «КемКор» и «ПериКор» является инфекционный эндокардит (61,5% в структуре дис-функций), что в большей степени обусловлено кли-нической патологией.

2. Риск развития первичной тканевой дегенерации без кальцификации составляет 1,9%.

вЗГляд кардиолоГа на повыШение ЭФФекТивносТи кардиоХирурГической помоЩи

Барбараш Л.С., Макаров С.А. Кузбасский кардиологический центр, Кемерово

Активное внедрение самых передовых высокотехно-логичных видов кардиохирургической помощи для лече-ния болезней системы кровообращения (БСК), - с одной стороны, а с другой - взаимосвязь и преемственность между кардиологическими и кардиохирургическими службами, амбулаторно-поликлинического и стацио-нарного этапов позволят снизить смертность населения России от этой главной причины.

Цель исследования: научно обосновать роль перс-пективных форм организации кардиологической служ-бы в повышении эффективности кардиохирургической помощи.

Материал и методы. В г. Кемерове создана перспек-тивная модель кардиологической службы по принци-пу технологически «замкнутого цикла» (поликлиника – стационар – санаторий - поликлиника). Фундаментом модели выступает единая амбулаторно-поликлиническая (АП) кардиологическая служба города во главе с МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Стацио-нарный этап включает кардиологическую и кардиохирур-гическую клинику. Реабилитационный этап проводится в условиях кардиологического санатория (структурное подразделение кардиодиспансера) для пациентов после инфаркта миокарда и операций на сердце. Кардиохирур-гическая помощь осуществляется подразделением СО РАМН на территории кардиодиспансера. В результате «замкнутый цикл» обеспечивается совместной работой «под одной крышей» учреждений различной формы собственности, что создаёт условия к активному взаи-модействию кардиохирургов, кардиологов, терапевтов; совместному использованию ресурсов и их рационально-му использованию.

Результаты. За годы развития модели (1993-2008 гг.) у оперированных пациентов с БСК уменьшилась тя-жесть функционального класса, снизилась летальность после операций с искусственным кровообращением (в 6,5 раза). Оперативная активность выросла в 2 раза, внедрение на амбулаторном этапе ресурсосберегающих технологий (рентгенхирургия) уменьшило сроки предо-перационной подготовки пациента в 3,7 раза. Доопераци-онное обследование в стационаре составляет в среднем 2 дня, средняя длительность пребывания пациента в карди-охирургическом стационаре - 13,5 дня.

Заключение. Повышение роли кардиолога АП зве-на в своевременном выявлении БСК, требующих лече-ния хирургическими методами, проведение ранней и многоэтапной реабилитации оперированных пациентов (включая санаторий) обеспечивает эффективную работу дорогостоящей кардиохирургической койки и высокое качество специализированной помощи при БСК. При-менение единых методических подходов в лечении БСК консолидирует кардиологов и кардиохирургов в дости-жении результата, способствует сдерживанию темпов негативных и формированию благоприятных тенденций в здоровье населения.

�1

маТериалы

диаГносТическая ценносТЬ сердечноГобелка, свяЗываЮЩеГо жирные кислоТы, у пациенТов с осТрым инФаркТом миокарда в первые 12 часов Заболевания

Барбарич В.Б., Филиппова О.А.Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница №1, новосибирск; ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Существует много научных исследований раннего кардиомаркера сердечного белка, связывающего жир-ные кислоты (сБСЖК), подтверждающих быстрое появ-ление сБСЖК в крови при некрозе миокарда, а также его высокую чувствительность и специфичность в от-ношении острого инфаркта миокарда (ОИМ). Но тест-системы для определения сБСЖК пока мало доступны практикующим врачам. Мы провели исследование диагностических возможностей нового иммунохрома-тографического экспресс-теста «КардиоБСЖК» (ООО НПО «БиоТест», Новосибирск), выявляющего повы-шенный уровень сБСЖК в цельной венозной крови у пациентов с некрозом миокарда.

Материал и методы. Экспресс-тест «КардиоБ-СЖК» был выполнен 82 пациентам (46 мужчинам и 36 женщинам, средний возраст 64,1±12,3 года), поступив-шим с подозрением на ОИМ. При этом 36 пациентов (43,9%) не имели на ЭКГ специфических для ОИМ из-менений. Тест выполнялся непосредственно в прием-ном покое, палате интенсивной терапии или лечебном отделении, так как его постановка не требует специ-альных условий и приборного обеспечения. Среднее время постановки теста от начала болевого синдрома составило 6,3±5,5 часа, минимум 30 минут, максимум 24 часа (25-й перцентиль – 2,2 часа, 75-й перцентиль – 7 часов, 95-й перцентиль – 21,3 часа). Результаты теста оценивались визуально качественно как «поло-жительные» и «отрицательные» в течение 25 минут. Пациенты обследовались в соответствии со стандарта-ми лечебных учреждений, диагноз ОИМ подтверждал-ся или снимался на основании суммарного анализа данных мониторинга лабораторных показателей (тро-понины I и Т, серия КФК-МВ), динамики ЭКГ, ЭхоКГ. Полученные результаты соотносились с результатами теста «КардиоБСЖК».

Результаты. По нашим данным чувствительность теста «КардиоБСЖК» в интервале 1-3 часа от начала бо-левого синдрома составила 85%, в интервале 3-6 часов - 92%, в интервале 6-12 часов - 100%, в интервале 12-24 часа - 100%. Специфичность теста составила 91%.

Выводы. Кардиомаркер сБСЖК в первые 12 часов от начала клинических проявлений некроза миокарда об-ладает большей чувствительностью, чем тропонины и большей специфичностью, чем миоглобин. Тест «Карди-оБСЖК» имеет высокие аналитические характеристики, отличается простотой и удобством, что делает его при-годным для ранней диагностики ОИМ, особенно когда требуется оперативный результат.

влияние процедуры «лабиринТ» на секрециЮ ProANP и NT-BNP у пациенТов с Фибрилляцией предсердий

Баталов Р.Е., Попов С.В., Антонченко И.В., Суслова т.Е., Груздева О.В., Кремено С.В., Егай Ю.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Фибрилляция предсердий (ФП) как одна из наибо-лее часто встречающихся предсердных тахиаритмий приводит к повышению заболеваемости, смертности и стоимости лечения. Патофизиологические механизмы развития ФП многофакторны. Наличие органического заболевания сердца, систолической или диастолической дисфункции ведут к появлению ФП и сердечной недо-статочности. Процедура «лабиринт» для лечения ФП связана со значительным повреждением ткани предсер-дного миокарда. Это влияет на эндокринную функцию предсердий. Натрийуретические пептиды - это гормоны, которые секретируются предсердиями (ANP) и желудоч-ками (BNP), и изменение их уровня в крови может объ-яснить изменения в миокарде перед и после процедуры «лабиринт».

В исследование вошли пациенты с персистирующей и перманентной ФП, которым была проведена процедура «лабиринт». Образцы крови забирались перед процеду-рой, сразу после нее, а также через 24 часа, 3 и 6 месяцев, центрифугировались и хранились при -70ºC до проведе-ния анализа. Уровни NT-BNP и pro-ANP определялись иммуноферментным способом.

Пациенты были разделены на две группы. В пер-вую группу вошли 23 пациента (14 мужчин), средний возраст - 64±11 лет с перманентной ФП, во вторую - 27 пациентов (18 мужчин), средний возраст - 62±9 лет с персистирующей ФП. Все пациенты в течение шес-тимесячного периода наблюдения после процедуры не имели ФП.

У пациентов первой группы перед процедурой уро-вень NT-BNP и proANP был выше, чем у пациентов второй группы (64,3±2,8 фмоль/мл и 6,6±0,9 пмоль/мл; 43,1±4,5 фмоль/мл и 3,6±0,86 пмоль/мл соответственно; p<0,01). Сразу после процедуры и через сутки уровень пептидов был практически одинаков (67,3±5,2 фмоль/мл и 7,1±0,7 пмоль/мл; 65,2±3,1 фмоль/мл и 6,6±0,6 пмоль/мл соответственно). Через 3 месяца уровень proANP у пациентов первой группы был выше (5,6±0,7 пмоль/мл), чем у пациентов второй группы (2,0±0,3 пмоль/мл), а уро-вень NT-BNP был практически одинаков в обеих груп-пах и меньше, чем перед процедурой (45,2±3,2 и 40,9±2,8 фмоль/мл). Через 6 месяцев уровни proANP и NT-BNP были меньше, чем перед процедурой и были практичес-ки одинаковы (21,4±5,8 фмоль/мл и 2,8±0,5 пмоль/мл; 16,3±5,5 фмоль/мл и 1,6±0,6 пмоль/мл соответственно; p<0,01).

Исследование показало, что восстановление эндок-ринной функции сердца происходит через 6 месяцев пос-ле процедуры при условии отсутствия пароксизмов ФП. Секреция proANP более чувствительна чем NT-BNP для оценки эндокринной функции.

��


воЗможносТЬ ФармаколоГической коррекции проявлений дисциркуляТорной ЭнцеФалопаТии у болЬныХ арТериалЬной ГиперТонией, ассоциированной с саХарным диабеТом 2-Го Типа

Белокопытова Н.В., Фальковская А.Ю., Мордовин В.Ф. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить влияние гипотензивной терапии кар-ведилолом и бисопрололом на развитие цереброваскляр-ных изменений у пациентов с артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа.

Материал и методы. Пятьдесят один пациент (ср. воз-раст 51,7±4,6 г), две сопоставимые группы: в первой группе в течение 6 месцев использовался селективный β-блокатор бисопролол (n=21), во второй - неселективный α, β-блокатор карведилол (n=30). Выполнено СМ АД («SpaceLabs»,USA), магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) («Magnetom-OPEN», «Siemens AG», Германия).

Результаты. Оба препарата оказывали статистически значимый гипотензивный эффект c сохранением циркад-ного ритма АД. На фоне приёма бисопролола достоверно чаще достигались целевые значения АД (71% (n=15) vs 40% (n=12), χ�=4,9, р=0,03), однако в отличие от карведилола была отмечена тенденция к чрезмерному снижению уровня ДАД в ночное часы (р=0,06). По данным МРТ на фоне бисопроло-ла отмечено значимое снижение частоты расширения желу-дочков (от 21 до 15, р=0,008), коррелировавшее со степенью снижения средних значений показателей САД-24 (r=0,390, p=0,006) и ДАД-24 (r=0,459, p=0,001) и ИВ САД-24 (r=0,34, p=0,02) и ИВ ДАД-24 (r=0,39, p=0,02). В группе терапии би-сопрололом достоверно чаще, чем в группе терапии карведи-лолом, наблюдалось прогрессирование перивентрикулярно-го отека (ПВО) [9 (43%) vs 4 (13,3%), p=0,017, χ²=5,7].

Выводы. 1. Оба препарата оказывают достоверный гипотензив-

ный эффект, при исходно нормальных значениях влияние карведилола на уровень АД в ночные часы менее выраже-но, что немаловажно из-за опасности развития ятрогенного нарушения мозгового кровообращения в это время.

2. Бисопролол способствует обратному развитию нару-шений ликвородинамики за счет нормализации суточного профиля АД и стабильности антигипертензивного эффекта в течение суток; использование карведилола позволяет ог-раничить прогрессирование ПВО, что связано с более пол-ными ангиопротекторными свойствами препарата.

расТворимый sFAS-анТиГен и молекулы адГеЗии в осТруЮ ФаЗу инФаркТа миокарда и в раннем посТинФаркТном периоде

Белоусов С.С., Новиков В.В., Вилков А.В., Преснякова Н.Б., Суслова О.А.нижегородская государственная медицинская академия; нижегородский государственный университет им. н.И. Лобачевского; МЛпУ №33, нижний новгород

За последние десятилетия успехи медико-биологи-ческих наук высветили важную роль, которую играют

в патогенезе ИБС, инфаркта миокарда апоптоз, сосу-дистое воспаление, дисфункция эндотелия и регулято-ры этих процессов - растворимые иммунные белки и их мембраносвязывающие рецепторы. Считается, что это открывает новые пути лечения ИБС и инфаркта миокарда. Задачей работы было исследование дли-тельности и динамики в крови больных инфарктом миокарда проапоптотических факторов и адгезивных молекул в периодах развития и заживления. В иссле-дование включено 74 больных острым инфарктом ми-окарда и группа из 34 здоровых доноров, составивших контрольную группу. Всем включенным в исследова-ние проводилось определение sFas, ТНФ-альфа, моле-кул адгезии ICAM-1, ICAM-3 (CD 54, CD 50) методом ELISA с применением поликлональных и монокло-нальных антител, специфичных к мембранным антиге-нам мононуклеарных клеток человека.

Определение показателей производилось в первые сутки от начала инфаркта и повторялось через 10 дней и на третьей декаде лечения. Для контроля за гемоди-намикой, кардиодинамикой использовалась эхокарди-ография (размером полостей сердца, локальными нару-шениями сократимости в левом желудочке, сердечным выбросом).

Результаты. Было установлено, что уровень sFas-протеина в острую фазу инфаркта миокарда повышен по сравнению с нормальными показателями. Имеется значительный разброс индивидуальных показателей, связанный, по-видимому, с различиями иммунологи-ческой реактивности у больных и особенностями кли-нического течения инфаркта, наличием сопутству-ющих заболеваний и факторов риска, которые могут влиять на сосудистые, иммунологические, метаболи-ческие процессы в организме и на изучаемые пока-затели прямо или косвенно. По сравнению с показа-телями здоровых людей (CD 54-65 55U/ml; CD 50-350 62U/ml) уровень молекулярных адгезинов составлял соответственно - 100 19 и 366 166 U/ml. Через 10 дней уровень адгезинов вырос и достиг величин 110 41 и 468 368U/ml. Еще через десять дней их уровень сни-зился и составил 70 13 и 404 121U/ml. Такие поэтап-ные изменения уровня адгезинов были статистически достоверными по критерию X2 (p<0,05). Следует от-метить, что имеется высокая корреляционная связь (0,79 и 0,73 - показатель корреляции Спирмена) между показателями адгезивных белков и уровнем sFas-про-теина крови. Данное обстоятельство может указывать на наличие патогенетической связи между процессами апоптоза при инфаркте миокарда и секрецией адгези-нов. Возможно, эта зависимость связана с развитием феномена невосстановленного кровотока вследствие избыточного действия адгезинов, привлечения лей-коцитов в зону инфаркта, блокады микроцикуляции, ростом свободнорадикального окисления и индукцием апоптоза. У больных с Q-инфарктом, значительным распространением зоны инфаркта и высоким уровнем маркеров некроза наблюдается более высокий подъем уровня адгезивных молекул в крови и sFas-протеина. Повышение содержания sFas-белка крови и sICAM 1 и sICAM 3 наблюдается продолжительностью более 3 недель.

��

маТериалы

полиморФиЗм Генов Фно-α, ил-1β иил-1ра в инициации и раЗвиТии Хронической сердечной недосТаТочносТи у болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца

Березикова Е.Н.**, Шилов С.Н.**, тепляков А.т.*, Маянская С.Д.**, торим Ю.Ю.*, Кистенева И.В.*, Кузнецова А.В.*, Яковлева Н.Ф.**, Попова А.А.**Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн*, Томск; ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет**

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одна из актуальных проблем клинической кардиологии. В экономически развитых странах отмечается неуклон-ное нарастание частоты этой патологии, поэтому акту-альны ранняя диагностика и современная эффективная профилактика ХСН. Для понимания механизмов раз-вития и прогрессирования ХСН научные исследования в последние годы направлены на оценку генетических факторов развития этого синдрома. Это перспективный подход в связи с тем, что выявляется генетический риск и прогнозируются осложнения заболевания до появления клинических проявлений.

Цель исследования: изучить клинико-генетические аспекты влияния полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и рецепторного антагониста ИЛ-1 на инициацию и разви-тие ХСН у больных ИБС.

Материал и методы. Обследовано 226 больных ИБС I-IV ФК ХСН (149 мужчин и 77 женщин в среднем воз-расте 55,9±5,8 года). Для количественного определения цитокинов в сыворотке использовался электрохемилю-минесцентный метод (ЭХЛ). Идентификацию генотипов проводили с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. Группу контроля составили 136 практически здоровых лиц (63 мужчины и 73 женщины в среднем возрасте 53,6±4,8 года).

Результаты. В ходе проведенного исследования установлено, что уровень провоспалительного цито-кина ФНО-α в крови пациентов с ХСН ассоциирован с высоким индивидуальным риском развития и тяжес-тью клинических проявлений, а также с характером течения ХСН.

Показано, что аллель G полиморфного локуса G-308A ФНО-α ассоциируется у больных ИБС мужского пола с индивидуально высоким риском развития ХСН, а также с функциональным классом тяжести клинических про-явлений ХСН. Аллель А полиморфного локуса G-308A ФНО-α, напротив, ассоциируется с низким риском раз-вития ХСН. У женщин с ИБС, отягощенной ХСН, по-добной закономерности не обнаружено. Установлено, что аллель С полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1β ассоциируется с риском развития, тяжестью клиничес-ких проявлений и неблагоприятным характером течения ХСН у больных ИБС, тогда как аллель Т полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1β ассоциировался с низким риском развития данной патологии и с благоприятным характером течения ХСН. В ходе исследования не было обнаружено тесных ассоциативных взаимосвязей между

полиморфными вариантами гена ИЛ-1Ра (VNTR intron 2) и характером течения ХСН.

Заключение. В ходе исследования были установлены ассоциативные взаимосвязи между уровнем содержания ФНО-α в сыворотке крови, а также полиморфизмом ге-нов ФНО-α и ИЛ-1β с высоким риском развития и тяжес-тью течения ХСН.

ФармакоГенеТический аналиЗ длиТелЬноГо лечения беТа-адреноблокаТором карведилолом пациенТов с Хронической сердечной недосТаТочносТЬЮ

Березикова Е.Н.**, Шилов С.Н.**, тепляков А.т.*, Ефремов А.В.**, Сафронов И.Д.**, Маянская С.Д.**, торим Ю.Ю.*, Кистенева И.В.*, Кузнецова А.В.*Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн*, Томск; ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет**

Достижения медицинской науки и внедрение огромно-го количества новых лекарственных средств не снижают актуальности проблем эффективной и безопасной фарма-котерапии, одним из путей повышения которой является внедрение в клиническую практику технологий персони-фицированной медицины. Клиническая фармакогенетика представляет возможность персонализации выбора ле-карственных средств и режимов их дозирования на осно-вании изучения генотипа конкретного пациента.

Цель исследования: изучить влияние полиморфизма гена (полиморфный маркер Gly389Arg), кодирующего β1-адренорецептор (ADRB1) на развитие, течение и на эффективность терапии β-адреноблокатором карведило-лом ХСН у больных ИБС.

Материал и методы. Обследовано 226 пациентов с ХСН (149 мужчин и 77 женщин, средний возраст 55,9±5,8 года). В исследование включали пациентов, состояние которых сохранялось стабильным в течение не менее 2-3 недель на постоянной базовой терапии, включающей ин-гибиторы АПФ, диуретик, антагонист альдостерона, ди-гоксин, а также β-адреноблокаторы. 68 пациентов полу-чали карведилол (начальная доза 3,125 мг 2 раза в сутки с последующей титрацией дозы до индивидуально перено-симой – 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг/2 раза в сутки). Идентифи-кацию генотипов проводили с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. В группу контроля вошли 136 человек (63 мужчины и 73 женщины, средний возраст 53,6±4,8 года), не имевших по данным обследования признаков сердечно-сосудистых нарушений.

Результаты. В ходе проведенного исследования вы-явлено, что аллель Gly полиморфного локуса Gly389Arg гена β1-адренорецептора в гомозиготном состоянии у пациентов с ХСН ассоциирован с высоким индивиду-альным риском развития и тяжестью клинических про-явлений, а также с характером течения ХСН, в то вре-мя как носительство аллеля Arg полиморфного локуса Gly389Arg проявило себя как протективный фактор.

У носителей аллеля 389Arg гена β1-адренорецеп-тора на фоне длительной терапии ХСН карведилолом

34


отмечено улучшение качества жизни пациентов, досто-верное снижение ФК СН (с 3,1 до 2,0, р<0,01), досто-верное увеличение ФВ левого желудочка (с 34±6,5% до 38±3,4%, р<0,05), КДО уменьшился с 215±32 до 180±36 мл (р<0,05) и КСО уменьшился с 165±38 до 134±35 мл (р<0,05). У носителей аллеля Gly полиморфного локуса Gly389Arg гена β1-адренорецептора на фоне терапии карведилолом не было обнаружено тесных ассоциатив-ных взаимосвязей с изменениями ФК СН, ФВ левого желудочка, КДО и КСО.

Заключение. Таким образом, установлены ассоциа-тивные взаимосвязи полиморфизма гена β1-адреноре-цептора (полиморфный локус Gly389Arg) с развитием и тяжестью течения ХСН, а также с эффективностью тера-пии β-адреноблокатором карведилолом.

ЭФФекТивносТЬ раЗличныХ проГносТическиХ Шкал у болЬныХ осТрым коронарным синдромом с подъемом сеГменТа ST

Бернс С.А., Шмидт Е.А., Киприна Е.С., Клименкова А.В., Авраменко О.Е.,Барбараш О.Л. Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

Цель: сравнить эффективность известных прогности-ческих шкал риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение тридцатидневного и годо-вого периода у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, подвергшихся первично-му чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).

Материал и методы. Изучено 160 пациентов, кото-рые были разделены на две равные группы (n=80): к I группе относились пациенты с развитием неблагоприят-ных исходов в течение 12 месяцев, таких, как кардиаль-ная смерть, инфаркт миокарда вследствие тромбоза или рестеноза симптомсвязанной артерии, во II группу вош-ли пациенты без развития вышеперечисленных неблаго-приятных событий.

Для оценки риска развития неблагоприятных сердеч-но-сосудистых событий в течение 30 дней госпитального и годового периода наблюдения использовались три про-гностические шкалы:

• оценочная шкала TIMI ST-segment elevation (Thrombolysis In Myocardial Infarction) для больных ОКС с подъемом сегмента ST;

• шкала оценки риска GRACE, которой чаще отдают предпочтение европейские кардиологи, основывается на соответствующем исследовании (Global Registry of Acute Coronary Events);

• шкала, разработанная на данных исследова-ния CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications).

Всем пациентам в первые сутки от начала симптомов ОКС проводилось ЧКВ со стентированием симптомсвя-занной артерии.

Результаты. Группы были статистически сопостави-мы по полу и возрасту, так, в I группе средний возраст

с учетом стандартной ошибки составил 58,3±3,1 года и 71,6% пациентов являлись мужчинами, во II группе – 57,6±2,9 года и 73,3%, соответственно. При анализе результатов, полученных при подсчете риска развития неблагоприятных событий по шкалам TIMI и GRACE, статистически значимых различий в количестве пациен-тов высокого, промежуточного и низкого риска в двух группах получено не было. Подсчет степеней риска по шкале CADILLAC во II группе выявил высокое количес-тво пациентов низкого риска (87,5%, против 43,75% в I группе), в то время как в I группе преобладали пациенты промежуточного риска (50%), которых в группе без раз-вития неблагоприятных сосудистых событий не наблю-далось совсем. В обеих группах количество пациентов высокого риска не превышало 12,5%.

Заключение. На основании проведенного исследо-вания можно предположить более высокую предсказа-тельную точность шкалы CADILLAC тридцатидневного и годичного прогноза риска развития неблагоприятных исходов для больных ОКС с подъемом сегмента ST, под-вергшихся первичному ЧКВ в сравнении с другими ис-пользуемыми для этой цели моделями (TIMI ST-segment elevation и GRACE).

инТраоперационная ЗаЩиТа миокарда HTK расТвором (кусТодиол) у младенцев

Бокерия Л.А., Мовсесян Р.Р., Ким А.И., Рябцев Д.В., Егорова И.Ф., Нисневич Э.Д.научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. а.н. Бакулева раМн, Москва

Цель исследования: оценка эффективности защи-ты миокарда при использовании НТК-раствора у мла-денцев.

Материал и методы. В исследование включены 40 пациентов, оперированных в возрасте 4 - 12 месяцев по поводу ВПС (ТФ – 22, ООАВК - 9, ДОС от ПЖ - 8, АЛА 1 тип - 1 пациент). Всем больным операции проведены в условиях системной гипотермии 28º С и холодовой антеградной кардиоплегии раствором HTK. Эффектив-ность защиты миокарда оценивалась по клиническим, биохимическим и морфологическим данным.

Результаты. Среднее время ИК составило 88±9 минут, среднее время пережатия аорты - 62±12 минут. После операции фракция выброса ЛЖ и ПЖ состави-ла 58+5% и 49±2 соответственно. Инфузия адреналина в послеоперационном периоде потребовалась только у 3 (7,5%) пациентов. У всех пациентов после снятия за-жима с аорты отмечено самостоятельное восстановление сердечной деятельности синусовым ритмом. Летальных исходов в группе исследуемых пациентов не было. В пробах из коронарного синуса не выявлено значительной разницы в потреблении кислорода до и после кардиопле-гической ишемии. Однако определено достоверно боль-шее потребление кислорода в реперфузионном периоде в сравнении с концом операции. Мы не использовали по-казатель уровня лактата как маркера ишемии в связи с высоким уровнем лактата (15-20 mmol/l) в перфузате до начала ИК. Ультраструктурных признаков ишемическо-го повреждения не выявлено ни в одном случае.

35

маТериалы

Выводы. Интраоперационная защита миокарда у мла-денцев с использованием раствора HTK (Кустодиол) яв-ляется эффективным методом и обеспечивает безопасное время кардиоплегической ишемии более 90 минут при однократном его введении.

иЗучение предикТоров калЬциФикациибиопроТеЗов, свяЗанныХ с меТаболиЗмом реципиенТа

Борисов В.В., Хрячкова О.Н., Воронцова Н.Л., Веремеев А.В., Журавлева И.Ю.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

Принято считать, что неудачи при использовании био-протезов клапанов сердца в первую очередь связаны с тканевой дегенерацией створчатого аппарата протеза. На-шими экспериментальными исследованиями и 15-летним клиническим опытом доказана более высокая резистент-ность к кальцификации эпоксиобработанного биомате-риала по сравнению с глутаральдегидным. Тем не менее, в структуре дисфункций определенную долю занимают случаи, связанные с кальцификацией биоматериала.

Цель исследования: поиск предикторов кальцификации биопротезов, связанных с метаболизмом реципиента.

Материал и методы. В исследование были включены группы лиц, различающиеся по возрастному и половому признакам: дети 5-10 лет с кардиальной патологией и без нее; аналогичная группа подростков в возрасте 11-18 лет, взрослые пациенты с ревматической болезнью сердца, а также группа пациентов с дисфункциями эпоксиобра-ботанных биопротезов. В каждой группе были изучены показатели, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен: биохимическими методами определяли содержание обще-го кальция, фосфора и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Количественное содержание парати-реоидного гормона, кальцитонина и витамина D опреде-ляли методом иммуно-ферментного анализа. Структуру кальцификатов в удаленных при реоперациях и аутопсии биопротезах изучали методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) и элементного анализа.

Результаты. Первые результаты показали, что во всех группах встречаются значимые индивидуальные отклонения в фосфорно-кальциевом обмене – приблизи-тельно в 10% случаев. В группах девочек подростково-го возраста выявлено достоверно большее соотношение Ca/P по сравнению с аналогичными группами юношей. В этой группе содержание кальция в 1,2 раза превыша-ет нормальные показатели, а содержание фосфора нахо-дится в пределах нормы. В группе взрослых женщин с ревматической болезнью сердца уровень паратиреоид-ного гормона достоверно выше, а уровень кальцитони-на достоверно ниже аналогичных показателей в группах мужчин-ревматиков и группе пороков неревматической этиологии. По количественному содержанию витамина D достоверных различий в этих группах не установлено.

Методом СЭМ и элементного анализа установлено, что кальциевые депозиты в эпоксиобработанных биопро-тезах представлены кристаллическим гидроксиапатитом,

в химическое окружение которого входят фосфаты, же-лезо, магний и алюминий. В глутаральдегидобработан-ных биопротезах кальцификаты представлены только кристаллическим гидроксиапатитом, без вовлечения в структуру дополнительных микроэлементов.

Заключение. Таким образом, возрастные различия, индивидуальные особенности организма, наличие рев-матического процесса оказывают существенное влияние на показатели кальциевого обмена. Идентификация пре-дикторов кальцификации является сложным процессом и нуждается в дальнейшем углубленном изучении.

субЭндокардиалЬное повреждение у пациенТов со сложными пороками аорТалЬноГо клапана в динамике ХирурГической коррекции

Бородина Е.Е., Евтушенко А.В., Усова А.В., Шипулин В.М., Бородин О.Ю. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить возможность использо-

вания ЭКГ-синхронизированной МРТ с контрастирова-нием как метода выявления нетрансмуральных повреж-дений у лиц с гипертрофией миокарда на фоне перегруз-ки давлением при аортальных пороках на фоне терапии периндоприлом.

Материал и методы. Обследовано 15 пациентов с аортальными пороками, выраженной гипертрофией ле-вого желудочка (ЛЖ) до и через 6 месяцев после про-тезирования аортального клапана. Все пациенты в пос-леоперационном периоде в течение 6 месяцев получали периндоприл в дозе 4 мг в сутки. Выполнялась ЭхоКГ с определением ММЛЖ и ЭКГ-синхронизированная МР-томография грудной клетки с полным охватом объема сердца с контрастированием. Рассчитывалась индексиро-ванной эффективной площади протеза (ЭИПП), площадь поверхности тела (ППТ).

Результаты. У 12 из обследованных пациентов с аор-тальными пороками выявлено умеренное ППН (ЭИПП 0,74±0,08 см�/м� ППТ 1,7±0,2 м�), у 3 пациентов – вы-раженное ППН (ЭИПП 0,64±0,007 см�/м� ППТ 2,0±0,3 м�). Масса миокарда ЛЖ по ЭхоКГ - 340,6±108,8 г для всех больных. Показатели массы миокарда, получен-ные при МРТ и при ЭхоКГ по ЛЖ, в целом достоверно коррелировали (r=0,89; p<0,02) между собой. Субэндо-кардиальное включение парамагнетика отмечалось у 11 из 15 пациентов при превышении толщины миокарда в области перегородки более 12 мм, боковой стенки левого желудочка – при толщине ее более 16 мм (у 10 из 15) и в области верхушки – при толщине миокарда более 15 мм (у 12 из 15). Включение парамагнетика в миокарде в области верхушки в 6 случаях из 15 сопровождалось так-же включением в области папиллярных мышц. При ЭКГ-синхронизированной МРТ субэндокардиальные зоны на-копления контраста составляли до 2.07±0,33 куб. см, до 1/3 толщины миокарда ЛЖ. У лиц контрольной группы патологическая аккумуляция контраста в субэндокарди-альных отделах миокарда ЛЖ встречалась в 3 случаях из 12 , в объеме 0,71±0,22 куб. см. На фоне терапии перин-

36


доприлом у пациентов с умеренным ППН спустя 6 меся-цев после операции отмечалось уменьшение ММЛЖ на 65±18 г и сокращение зоны субэндокардиального накоп-ления парамагнетика у 8 из 12 пациентов. У пациентов с выраженным ППН отсутствовал регресс гипертрофии и отмечалось увеличение зоны субэндокардиального на-копления контраста.

Выводы. Контрастированная ЭКГ-синхронизирован-ная МРТ позволяет с высокой чувствительностью вы-явить субэндокардиальную ишемию у пациентов с гипер-трофией миокарда ЛЖ. Толщина миокарда ЛЖ в области перегородки свыше 12 мм, а в области боковой стенки свыше 16 мм при аортальном стенозе сопровождается субэндокардиальным повреждением миокарда ЛЖ. Уве-личение зоны накопления парамагнетика у пациентов с ППН должно рассматриваться как дополнительное по-казание к репротезированию аортального клапана. Тера-пия периндоприлом способствует регрессу гипертрофии миокарда и уменьшению зоны субэндокардиальной ише-мии у пациентов с умеренным ППН, что позволяет гово-рить о возможности медикаментозной коррекции ППН у таких больных.

влияние наружной конТрапулЬсации и ускоренноГо меТода введения сТрепТокинаЗы на клиническое Течение осТроГо инФаркТа миокарда

Васильев А.Г., Рябов В.В., Марков В.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить эффективность и безопасность исполь-зования наружной контрапульсации (НКП) и ускоренно-го метода тромболитической терапии (ТЛТ) стрептоки-назой 750 000 ЕД у больных с синдромом STEMI (острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST).

Материал и методы исследования. Объект исследо-вания - 34 пациента с синдромом STEMI в первые 12 ч от его начала, больные рандомизированы на 2 группы. В 1-й группе - 17 больным выполнен 30-минутный сеанс НКП в сочетании с ТЛТ стрептокиназой 750 000 ЕД за 10 мин. Больные 2-й группы - 17 человек получили лечение только ТЛТ по той же методике. В течение 90 мин оцени-вали косвенные признаки реперфузии инфарктсвязанной артерии (ИСКА). В случае их отсутствия выполняли спа-сительную ангиопластику (АП) и стентирование ИСКА. Пациенты обеих групп получали стандартную терапию дезагрегантами, антикоагулянтами и антиангинальными препаратами. В обеих группах выполняли отсроченную АП и стентирование ИСКА, в случае если интервенци-онное вмешательство не выполняли экстренно. У паци-ентов обеих групп оценивали клинико-анамнестические показатели, ранние и поздние осложнения STEMI, боль-шие и малые кровотечения. Оценивали частоту гипото-ний, реперфузионные нарушения проводимости, побоч-ные эффекты НКП (мацерация, гематомы).

Полученные результаты. Обе группы пациентов со-поставимы по клинико-анамнестическим показателям. Средний возраст пациентов 1-й группы - 58±10 лет, во 2-й группе - 57±8 лет (р=0,7). Реперфузия ИСКА в 1-й

группе достигнута у всех пациентов, косвенные призна-ки реперфузии ИСКА получены в 100% случаев, во 2-й группе она достигнута у 11 пациентов в 65% (p=0,006). Среднее время реперфузии ИСКА в 1-й группе 40±28 мин, во 2-й группе - 84±15 мин (p=0,000066). Прове-дение спасительной АП в 1-й группе не потребовалось ни у одного пациента. Во 2-й группе спасительная АП была показана 6 пациентам (35%). Гипотоническая ре-акция, связанная с ТЛТ, зарегистрирована в 1-й группе у 3 пациентов (18%), во 2-й группе она наблюдалась у 11 больных (64,7%) (р=0,005). Инфузионная коррекция гипотонии растворами потребовалась в такой же про-порции. Случай летального исхода был зарегистрирован у одного пациента контрольной группы (5,8%); р=0,31. Рецидивы инфарктов миокарда наблюдались только во 2-й группе у 2 пациентов (11,7%); р=0,14. Реперфузион-ные нарушения проводимости наблюдались в 29% в 1-й группе и в 47% во 2-й группе (р=0,28). Развитие гематом фиксировалось в 23% в 1-й группе и в 17% - во 2-й группе (р=0,67). Индекс спасенного миокарда, полученный с по-мощью сцинтиграфии миокарда с 99mTc-технетрилом, составил в 1-й группе 29±55,19, во 2-й группе -11,8±28,59 (р=0,42). Признаков мацерации и повреждения кожи в группе с НКП не наблюдалось. В 1-й группе зубец Q формировался в 12 случаях из 17 (70,59%), во 2-й группе зубец Q обнаруживался на ЭКГ после перенесенного ин-фаркта миокарда у 16 пациентов из 17 (94,12%); р=0,07.

Выводы. УНКП эффективная и безопасная процеду-ра, позволяющая ускорить время наступления и частоту реперфузии ИСКА, уменьшить нежелательные эффекты ТЛТ, а также ограничить размер инфаркта миокарда.

часТоТа новыХ случаев ТромбоЭмболии веТвей леГочной арТерии в сТационараХ Города Томска в 2003-2007 гг. и воЗможносТи её проГноЗирования

Васильцев Я.С. , Ворожцова И.Н., Васильцева О.Я., Дроздов В.Ф., Кипарисов М.А., Карпов Р.С.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; Томский военно-медицинский институт

Цель исследования: изучить частоту новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах города Томска в 2003-2007 гг. по данным протоколов патологоанатомических вскрытий и на основании полу-ченных результатов построить прогностическую мате-матическую модель возникновения массивной ТЭЛА в ближайшие годы.

Материалы и методы исследования. Исследованию были подвергнуты истории болезни и протоколы вскры-тий больных, умерших в стационарах г. Томска, у кото-рых при патологоанатомическом исследовании выявлена ТЭЛА. Для достоверного анализа полученных данных нами разработана анкета, в которую вводилась вся необ-ходимая информация.

Результаты и обсуждение. Всего за период с 01.01.03 г. по 31.12.05 г. умер 5241 больной. Вскрыт 2861 умерший. ТЭЛА выявлена у 243 умерших (4,7% от обще-го количества вскрытий). У всех пациентов тромбоэмбо-

37

маТериалы

лия была осложнением основного или сопутствующего заболевания. На основании построенной прогностичес-кой математической модели возникновения массивной ТЭЛА в 2009 г. ожидается 44 или с учетом прогноза - от 25 до 63 случаев; в 2010 г. - 47 или с учетом прогноза - от 25 до 66 случаев. В среднем ежегодный прирост возник-новения массивной ТЭЛА в ближайшие годы (2008-2010 гг.) составит 12,8%.

ролЬ ЭХокардиоГраФическоГо исследования в определении ТакТики ХирурГическоГо лечения у пациенТов с иШемической кардиомиопаТией

Ватолина т.В., Лежнев А.А., Павлюкова Е.Н., Шипулин В.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: определить тактику хирургичес-кого лечения и обосновать ее эффективность при помо-щи эхокардиографических показателей у пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП).

За период с 9.2008 по 01.2009 гг. в отделении сердечно-сосудистой хирургии наблюдались 16 пациентов с ИКМП. Всем пациентам перед операцией выполнено стрессЭхоКГ на ультразвуковой системе VIVID 7 Exp (GE). В покое и на каждой ступени нагрузки регистрировали ЭхоКГ из парастернальной и апикальной позиций. Оценивали КСО, КДО по Simpson, ширину фиброзного кольца митрального клапана (на уровне двух, четырех камер), степень митраль-ной регургитации по цветному допплеровскому картиро-ванию, по PISA, ширину vena contracta. Оценку локальной сократимости проводили по 17 сегментам в серошкальном изображении и с использованием анатомического М-ре-жима. Также было проведено сопоставление сцинтиграфи-ческой и эхокардиографической 17 сегментарной модели и соответственная оценка каждого сегмента одновремен-но по эхокардиграфическим и сцинтиграфическим харак-теристикам. На основании данных стрессЭхо (увеличение или сохранение митральной и трикуспидальной регурги-тации и ширины vena contracta при нагрузке допмином) выявлялись показания для проведения пластики клапанов с гиперкоррекцией, при наличии локальных зон дискине-за, деформации полости ЛЖ, на фоне увеличения КДО и КСО - показания к вентрикулопластике по Дору.

Все пациенты были прооперированы в условиях ис-кусственного кровообращения и кардиоплегии. При этом 13 пациентам была выполнена реваскуляризация с коли-чеством шунтов от 1 до 4. Операция вентрикулопластики по Дору была выполнена 13 пациентам, в 9 случаях со-провождалась эндокардэктомией, в 4 случаях тромбэн-докардэктомией, 1 пациенту была выполнена операция Дора без АКШ, 4 пациентам проводилась пластика МК с гиперкоррекцией, 1 пациенту пластика ТК по De Vega и вентрикулопластика. У 3 пациентов с постоянной фор-мой фибрилляции предсердий выполнялась также РЧА по схеме «Лабиринт». Все пациенты выжили, послеопе-рационный период протекал относительно гладко.

В срок 3 недели после операции у всех пациентов отме-чалось снижение КДО (с 227,0±60,24 мл до 156,5±36,47;

р<0,007), и КСО (с 139,56±50,65 мл до 73,08±21,49; р<0,007), КДИ (с 113,8±10,02 до 80,8±7,53; р<0,007; КСИ (с 67,1±8,29 до 37,7±4,32; р<0,007) и повышение ФВ (с 40,0±8,84 до 53,11±6,43; р<0,02).

У всех пациентов выявлено появление феномена «постсистолического сокращения» в сегментах, имев-ших до операции нарушения локальной сократимости в виде акинезии, что свидетельствует о наличии «гиберни-рованного» миокарда в этой зоне.

Выводы. 1. Комплексное ЭхоКГ исследование до операции

позволяет выбрать правильную тактику кардиохирурги-ческого вмешательства при ИКМП.

2. При сопоставлении эхокардиографической и сцин-тиграфической 17 сегментарных моделей становится возможным более точно определить локализацию зоны как пораженного, так и гибернированного миокарда во время оперативного вмешательства и тем самым обосно-вать выбранную хирургическую тактику.

сТрукТура ЗаТраТ на лекарсТвенное лечение в кардиолоГическом сТационаре и рекомендации для амбулаТорноГо ЭТапа

Вахрушев А.К., Седен С.А.ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: изучить структуру затрат на ле-

карственное лечение (ЗЛЛ) в кардиологическом стацио-наре и их влияние на ЗЛЛ при рекомендуемом амбула-торном лечении.

Материал и методы. Анализ лечения проведен у 61 больного, поступившего во 2-е кардиологическое отделе-ние городской больницы №1 г. Новокузнецка с обостре-нием ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (96,7%), нарушениями ритма (68,9%) и сер-дечной недостаточностью. Мужчин было 32, женщин - 29. Средний возраст - 63,7 года. Улучшение было достигнуто при среднем койко-дне 13,6. ЗЛЛ рассчитывались по ус-редненным оптовым ценам лекарственных средств (ЛС) фирм-дистрибьютеров за январь 2009 г. Обработку дан-ных проводили с помощью программы Excel 2002.

В стационаре применяли антикоагулянты, аспирин, нитраты, сердечные гликозиды, соли калия, статины (4 больных) и другие препараты. Всех больных с аритмия-ми лечили кордароном. Самыми частыми (77%) гипотен-зивными ЛС были ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента (ИАПФ), как правило, эналаприл; на 2-м месте по частоте были диуретики (Д), бета-блокаторы (Б), блокаторы кальциевых каналов (БКК). Реже назнача-лись сартаны (6,6%). Комбинации 3 и более гипотензив-ных препаратов использовались у 62,3% пациентов.

Результаты. В структуре стационарного курсового лечения значительная доля ЗЛЛ приходилась на корда-рон (18,9%), на долю Б - 12,4%, ИАПФ – 12,3%, БКК – 11,3%, Д – 7,4%, сартаны – 1,8%. В рекомендациях для амбулаторного лечения предполагаемые ЗЛЛ на гипо-тензивную терапию по отношению ко всем ЛС в поряд-ке убывания были следующие: Б – 18,9%, БКК – 17,1%, ИАПФ – 11,6%, сартаны – 4,3%, Д – 2,7%. В целом ЗЛЛ

38


для поддерживающей гипотензивной терапии в амбула-торных условиях составляли 49,5% от всех ЛС. Средние однодневные ЗЛЛ амбулаторного лечения составили 88,5% от стационарных ЗЛЛ за один день.

Как видно, сартаны рекомендовались редко. Учиты-вая ряд достоинств этих препаратов, мы смоделировали замену эналаприла (Э) на атаканд. Было принято, что су-точной дозе Э до 20 мг соответствует атаканд в дозе 8 мг, дозе Э более 20 мг соответствует 16 мг атаканда. Если принять однодневные ЗЛЛ в стационаре за 100%, то ЗЛЛ для амбулаторного лечения при замене Э на атаканд ока-зались бы увеличенными до 187%.

Заключение. Гипотензивная терапия составляет поло-вину всех затрат на лекарственное лечение для стабилиза-ции состояния у больных ИБС и артериальной гипертони-ей. В этом направлении чаще используется комбинирован-ная терапия с включением эналаприла из группы ИАПФ. Сартаны применяются редко, вместе с тем перспективы более широкого использования атаканда не ясны. Для фармакоэкономического обоснования целесообразности более частого применения сартанов, и в частности атакан-да, необходимы дальнейшие исследования.

клинические особенносТи Течения осТроГоинФаркТа миокарда на Фоне Хронической почечной недосТаТочносТи

Верещагина т.Д., Назаров Б.В., Афанасьева Е.С., Нестерова Е.Е.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Городская клиническая больница №20, Красноярск

Инфаркт миокарда, являясь квинтэссенцией ишеми-ческой болезни сердца, выявляет латентно протекающие заболевания почек и опосредованно через нарушение гемодинамики усиливает степень имеющейся почечной недостаточности.

Цель исследования: выявить возможные особенности течения, характер осложнений у больных острым ин-фарктом миокарда на фоне хронической почечной не-достаточности и установить влияние острого инфаркта миокарда на прогрессирование хронической почечной недостаточности.

Материал и методы. В исследование включены 54 больных острым инфарктом миокарда и 12 больных нестабильной стенокардией на фоне хронической почеч-ной недостаточности, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии и I кардиологичес-ком отделении в 1995-1997 гг.

Результаты исследования. Возрастной состав обсле-дуемых - от 43 до 84 лет. Соотношение мужчин и женщин при остром инфаркте миокарда 50%: 50% и 58%: 42% при нестабильной стенокардии соответственно. Деление больных по степени хронической почечной недостаточ-ности проводилось в соответствии с классификацией Тареева на компенсированную и декомпенсированную почечную недостаточность. В исследуемой группе ком-пенсированная почечная недостаточность наблюдалась у 47%, а декомпенсированная почечная недостаточность

– у 53% больных. Проведенный анализ прогрессирова-ния почечной недостаточности в группе больных с де-компенсированной почечной недостаточностью показал, что у 68% больных в динамике прослеживается тенден-ция к снижению удельного веса мочи с параллельным повышением в крови азотистых шлаков, чего не отмеча-ется при компенсированной почечной недостаточности. В ходе исследования было выявлено достоверное повы-шение мочевины в острый период инфаркта миокарда у 74,3% и повышение креатинина – у 81,5% больных, причем при компенсированной почечной недостаточнос-ти азотемия нередко носила транзиторный интермитти-рующий характер. Ишемия почек при остром инфаркте миокарда проявляется появлением мочевого синдрома, представленного в основном протеинурией, эритроци-турией и цилиндрурией. Протеинурия, отражая, по сути, клубочковые нарушения, является не проявлением хро-нической почечной недостаточности, а лишь следстви-ем нефросклероза. Микрогематурия чаще встречалась у мужчин (75%), чем у женщин (55,5%), лейкоцитурия, наоборот, чаще наблюдалась у женщин, чем у мужчин (55,6% и 23,5% соответственно). На фоне проводимой терапии в подостром периоде инфаркта миокарда наблю-дается нормализация данных показателей мочевого осад-ка. В ходе исследования мы не увидели определенной корреляции между выраженностью мочевого синдрома и степенью хронической почечной недостаточности.

оценка ЭФФекТивносТи и беЗопасносТи инъекционной Формы ТромбоваЗима

Верещагин Е.И., Киншт Д.Н., Мадонов П.Г. Сибирский центр фармакологии и биотехнологии,новосибирск

В период с 12.07.2005 г. по 31.01.2009 г. проводилась III фаза клинического исследования «VITA-1» по прото-колу «Открытое рандомизированное исследование но-вого лекарственного средства Тромбовазим для лечения острого инфаркта миокарда».

Цель исследования: изучение эффективности и бе-зопасности терапии Тромбовазимом у больных острым инфарктом миокарда в сравнении с терапией Стрептоки-назой. Вид исследования: открытое рандомизированное с использованием метода параллельных групп. Группа наблюдения и группа сравнения формировались парал-лельно в одни и те же сроки случайным образом.

В данном исследовании выявлены достоверные раз-личия в уровне летальности в течение 30 дней между группами. Так, в группе пациентов, которые получали Тромбовазим, летальность составила 3%, в группе паци-ентов, получавших Стрептокиназу - 17% (р=0,0124).

Различия относительных частот возникновения осложнений между группами статистически недосто-верны.

В контрольной группе после применения Стрептоки-назы интерквартильный размах фибриногена к 24 часам снижается ниже физиологической нормы, возвращаясь к исходным значениям только к 48 часам. Такое снижение уровня фибриногена может приводить к высокому риску возникновения геморрагических осложнений. В даль-

��

маТериалы

нейшем в группе контроля отмечается подъём уровня фибриногена как «белка острой фазы».

Количество тромбоцитов через 72 часа после проведе-ния ТЛТ достоверно выше в контрольной группе. Здесь повышение количества тромбоцитов можно объяснить как реакцию на очаг воспаления в организме. При этом уровень тромбоцитов в группе наблюдения остаётся на уровне физиологических значений. Возможно, такая ре-акция может объясняться за счёт противовоспалительно-го эффекта Тромбовазима, подтверждённого при докли-нических испытаниях.

В группе больных, тромболизис которым проводился Стрептокиназой, минимальное значение систолического АД было ниже, чем в группе наблюдения. Хотя разли-чие статистически недостоверно, следует обратить вни-мание, что у пациентов, получавших Тромбовазим, ни в одном случае наблюдения систолическое АД в течение 60 минут от начала тромболизиса не снижалось ниже критических значений.

Таким образом, Тромбовазим является эффективным и безопасным тромболитическим средством для лечения острого инфаркта миокарда и может быть рекомендован для регистрации и клинического применения.

ранние и оТсроченные осложнения посТоянной Экс

Вершинина Е.О., Видишева О.Н., Попов С.В., Репин А.Н., тюкалова Л.И.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: проследить частоту ранних и отсроченных ос-ложнений у пациентов с установленным постоянным ЭКС.

Материал и методы. Наблюдались 73 больных пос-ле имплантации постоянного ЭКС. Все больные прохо-дили лечение и обследование в клиниках НИИ кардио-логии СО РАМН с июня 2007 г. по июнь 2008 г., 49,3% из них были мужчины, 50,7% - женщины. Средний возраст - 67,51±12,69 года, 87,7% из них страдали АГ. У 59 чел. (80,8%) основным заболеванием была ИБС, у 7 чел. (9,6%) – ГБ, у 2 – постмиокардитический карди-осклероз, 2 страдали ревматизмом, 1 – вторичной тром-бофилией, 1 – врождённым нарушением ритма (СССУ), 1 – СССУ вследствие лучевой терапии опухоли средос-тения. Показанием для установки постоянного ЭКС у 20 человек была АВ блокада II – III ст., у 13 – СССУ I типа, у 13 - СССУ II типа, у 3 – бинодальная болезнь, у 6 – эпизоды брадисистолии при хронической форме ФП. У 15 человек ЭКС был установлен перед РЧА АВ со-единения по поводу пароксизмальной формы ФП. 32 па-циентам (43,8%) были имплантированы отечественные ЭКС. У 38 пациентов (52,1%) проводилась стимуляция ПЖ в режиме VVI (R), у 5 (6,9%) – в режиме AAI (R), у 30 (41,1%) – в режиме DDD(R). 60 больным (82,2%) сти-мулятор устанавливался на фоне приёма аспирина в дозе 75-100 мг в сут. 57 человек (78,08%) принимали ингибито-ры АПФ, 21 (28,8%) - β-адреноблокаторы, 8 (11%) полу-чали антиаритмические препараты. 11 пациентам (15,1%) перед выпиской был назначен варфарин. 58 пациентам

(79,5%) в послеоперационном периоде проводилась ан-тибиотикотерапия. Качество жизни у пациентов оценива-лось исходно и через 6 месяцев по опроснику SF-36.

Результаты. У 30 человек (41,1%) наблюдались ос-ложнения раннего послеоперационного периода в виде повышения температуры – у 38,4%, из них до фебриль-ных цифр – 4,1%; местного воспаления ложа стимулято-ра – у 1 человека; необходимости замены электрода – у 2 человек; гематомы места имплантации – у 1; тромбоза вен левой руки – у 1; левостороннего пневмоторакса – у 1 человека. Отдалённые осложнения (через 6 месяцев) были представлены необходимостью смены электрода у 1 человека, развитием синдрома ЭКС – у 6 человек (8,2%), местными симптомами в виде дискомфорта или подёргивания мышц в месте ЭКС – у 3 человек (4,1%), тромбозом вен руки на стороне имплантации – у 1 паци-ента, ОНМК с тромбозом ушка ЛП – у 2 человек (2,7%), высокой клинической вероятностью перенесенной ТЭЛА – у 6 человек (8,2%). Вместе с тем выявлено достоверное улучшение качества жизни пациентов через полгода пос-ле установки ЭКС по сравнению с исходным (р=0,007).

Выводы. Частота осложнений постоянной ЭКС и их спектр соответствуют описываемым в литературе. На-личие осложнений в целом по группе не сказывается на улучшении качества жизни, которое дает установка постоянного ЭКС у пациентов с брадиаритмиями. Ам-булаторное наблюдение за пациентами с установленным ЭКС должно включать в себя проверку функционирова-ния ЭКС, запись ЭКГ, СМТ ЭКГ, пробы с физической нагрузкой, мониторинг инфекционных и тромбоэмбо-лических осложнений. Наблюдение за пациентом с ЭКС должно осуществляться при тесном сотрудничестве те-рапевта, кардиолога, аритмолога.

влияние посТоянной Экс на перФуЗиЮ лёГкиХ по данным сцинТиГраФии с Тс99M-макроТеХом

Вершинина Е.О., Завадовский К.В., Попов С.В., Репин А.Н., тюкалова Л.И. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить влияние установки постоянного ЭКС на легочную перфузию с помощью сцинтиграфии лёгких с Тс99m-Макротехом.

Материал и методы. Наблюдались 73 больных после имплантации постоянного ЭКС, 49,3% из них были мужчины, 50,7% - женщины. Средний возраст - 67,51± 12,69 года, 87,7% из них страдали АГ. У 59 чел. (80,8%) основным заболеванием была ИБС, у 7 чел. (9,6%) – ГБ, у 2 – постмиокардитический кардиоскле-роз, 2 страдали ревматизмом, 1 – вторичной тромбо-филией, 1 – врождённым нарушением ритма (СССУ), 1 – СССУ вследствие лучевой терапии опухоли средос-тения. Показанием для установки постоянного ЭКС у 20 человек была АВ блокада II – III ст., у 13 – СССУ I типа, у 13 - СССУ II типа, у 3 – бинодальная болезнь, у 6 – эпизоды брадисистолии при хронической форме ФП. У 15 человек ЭКС был установлен перед РЧА АВ соединения по поводу пароксизмальной формы ФП.

40


32 пациентам (43,8%) были имплантированы отечес-твенные ЭКС. У 38 пациентов (52,1%) проводилась стимуляция ПЖ в режиме VVI (R), у 5 (6,9%) – в ре-жиме AAI (R), у 30 (41,1%) – в режиме DDD(R). 60 больным (82,2%) стимулятор устанавливался на фоне приёма аспирина в дозе 100 – 75 мг в сут. 57 человек (78,08%) принимали ингибиторы АПФ, 21 (28,8%) - β-адреноблокаторы, 8 (11%) получали антиаритмические препараты. 11 пациентам (15,1%) перед выпиской был назначен варфарин. 58 пациентам (79,5%) в послеопе-рационном периоде проводилась антибиотикотерапия. Для оценки лёгочной перфузии 56 пациентам исходно и 53 пациентам через 6 месяцев была проведена сцин-тиграфия лёгких с Тс99m-Макротехом.

Результаты. Дефектов перфузии не выявлено у 23 человек (41,1% от обследованных исходно и 44,2% от обследованных через 6 месяцев, р=0,486). После уста-новки постоянного ЭКС положительная динамика по сцинтиграфии лёгких выявлена у 7 пациентов (13,5%) – уменьшение общего числа гипоперфузируемых сег-ментов в сумме по группе на 7,5 сегмента, отрица-тельная динамика – у 9 пациентов (17,3%) увеличение количества гипоперфузируемых сегментов суммарно на 12,5 сегмента, количество гипоперфузируемых сег-ментов осталось без изменений у 8 человек (15,4%). Таким образом, статистически достоверного нараста-ния гипоперфузии лёгких по данным сцинтиграфии через 6 месяцев после установки постоянного ЭКС не выявлено (р=0,518). В подгруппе с ФП исходно пер-фузия лёгких была хуже, чем в подгруппе без неё (14 сегментов с гипо-аперфузией суммарно против 5,5; р=0,026).

Выводы. В течение полугода после установки посто-янного ЭКС достоверного увеличения нарушений легоч-ной перфузии по данным сцинтиграфии лёгких с Тс99m-Макротехом не выявлено. Исходно эти нарушения связа-ны с наличием у больных с фибрилляцией предсердий.

сцинТиГраФическая оценка неФропроТекТивноГо дейсТвия ацеТилцисТеина

Веснина Ж.В., Рыбальченко Е.В., Лишманов Ю.Б.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: с помощью радионуклидной ренос-цинтиграфии оценить нефропротективную эффектив-ность N-ацетилцистеина у пациентов, которым была проведена рентгеноконтрастная коронароангиовент-рикулография (КВГ).

Материал и методы. Обследовано 36 пациентов (средний возраст 55,58±1,35 года), которым была выпол-нена КВГ. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: пациенты (18 человек), которым была проведена КВГ без нефропротекции (группа I), и больные, прини-мавшие до ангиографической процедуры N-ацетилцисте-ин в качестве нефропротектора (группа II). Динамичес-кую радионуклидную реносцинтиграфию с 99mТс-ДТПА (Пентатех, 99mТс) проводили до и через 2-3 дня после КВГ

с расчетом параметров фильтрационной и эвакуаторной функции почек.

Результаты. У пациентов группы I после КВГ наблю-далась отрицательная динамика параметров фильтраци-онной активности почек. Так, имело место достоверное уменьшение средних значений общей скорости клубоч-ковой фильтрации в сочетании с замедлением клиренса крови. Кроме того, у больных этой группы наблюдалось достоверное увеличение средней величины периодов по-лувыведения индикатора из чашечно-лоханочной систе-мы, из паренхимы левой почки и индекса кортикальной задержки индикатора с обеих сторон.

В группе пациентов с нефропротекцией (группа II) средние значения показателей фильтрационной актив-ности почек не претерпевали изменений по сравнению с исходными (до КВГ) данными. Так, снижение фильтра-ционной функции одной или обеих почек под влиянием рентгеноконтраста было отмечено только у 5 пациентов (28%) и имело невыраженный характер.

По сравнению с фильтрационной активностью, не-гативные изменения процессов выведения индикато-ра из почек наблюдались чаще. Однако в среднем по группе изменения показателей, отражающих эвакуа-торную функцию почек, как со стороны паренхимы, так и ЧЛС в группе II также носили недостоверный характер.

Заключение. N-ацетилцистеин обладает нефропротек-тивным действием в отношении функциональной актив-ности почек у пациентов, подвергшихся рентгеноконт-растной процедуре.

особенносТи ШунТирования Задней межжелудочковой веТви ауТоарТериалЬными ГраФТами

Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Аутоартериальное шунтирование коронарных арте-рий является перспективным направлением современ-ной кардиохирургии. Тем не менее, аутоартериальное шунтирование задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) представляет определенные проблемы в связи с удален-ностью территории реваскуляризации и ограниченнос-тью длины аутоартериального графта.

Цель исследования: сравнительное изучение бли-жайших и отдаленных результатов шунтирования за-дней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) правой внут-ренней грудной артерией (ВГА) in situ, ВГА свобод-ным графтом, лучевой артерией, композитным шун-том и веной.

Материал и методы. Обследовано 68 пациен-тов, перенесших коронарное шунтирование ЗМЖВ с использованием: участка большой подкожной вены (БПВ) нижней конечности (28) правой ВГА in situ (16), ВГА свободным графтом (11), лучевой артерии (15), композитным шунтом (5), сформированным из правой ВГА in situ c сегментом лучевой артерии. Всем паци-ентам в сроки от 1 мес до 5 лет проводилась коронаро-

41

маТериалы

шунтография и ультразвуковое дуплексное сканирова-ние коронарных шунтов.

Результаты. Самая высокая патентность отмечена при использовании лучевой артерии - 81%, далее идет ВГА свободным графтом – 79%, из 5 композитных шун-тов – ни одной дисфункции, ВГА in situ - 74%, что было сравнимо с венозным шунтированием, где патентность составила 72,5%. Наибольшая частота стенозов анас-томоза отмечалась при шунтировании свободной ВГА – 11,2%, а наибольшая частота окклюзий сопровождала использование ВГА in situ (21,3%).

Выводы. В целях повышения эффективности шунти-рования ЗМЖВ рекомендуется отдавать предпочтение свободным или композитным аутоартериальным граф-там. Шунтирование отдаленных регионов коронарного русла с использованием ВГА in situ сопровождается вы-сокой частотой дисфункции кондуита в связи с ограни-ченной длиной.

ХирурГическая реваскуляриЗация у болЬныХ с осТрым коронарным синдромом

Вечерский Ю.Ю., Чагай Е.Д., Кулуар А.Р.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Среди больных с острым коронарным синдромом (ОКС) можно выделить особую группу пациентов, у которых эндоваскулярное вмешательство технически невозможно или безуспешно, и операция становится методом выбора. Нестабильность коронарного крово-обращения является серьезным отягчающим обстоя-тельством проведения операции КШ. В то же время неоправданный период ожидания зачастую приводит к рецидиву и усугублению клиники инфаркта миокарда. Оптимальное время хирургического вмешательства при ОКС без подъема сегмента ST остается краеугольным камнем коронарной хирургии в лечении нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда и является объектом дискуссий.

Цель: обосновать оптимальный срок для проведения хирургической реваскуляризации миокарда у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Материал и методы. Проведен анализ 96 операций коронарного шунтирования, выполненных в различ-ные сроки после манифестирования симптомов острой коронарной недостаточности. Показанием к операции служили многососудистые, диффузные поражения ко-ронарного русла, вовлечение ствола левой коронарной артерии, невозможность или безуспешность эндоваску-лярного вмешательства и отсутствие эффекта консерва-тивной терапии. Для анализа были выделены следующие временные интервалы: до 24 ч (3 больных), 1-7 суток (28 больных), 8-30 суток (30 пациентов) и более 1 месяцa (35 пациентов). Оценивались следующие клинические по-казатели: смертность, потребность в инотропных препа-ратах, необходимость механической поддержки левого желудочка, коронарные события до операции (возникно-вение или рецидив инфаркта).

Результаты.

Показатель до 24 ч (n=3)

1-7 сут (n=28)

8 -30 сут

(n=30)

более 30 сут (n=35)

Смертность - 3,5% 3,3% 2,8%

Зависимость от инотропов 100% 64,3% 46,7% 31,4%

Механ. поддержка 33,3% 10,7% 10% 5,7%

Рецидив в период ожидания

- 3,5% 13,3% 22,8%

Заключение. У большинства пациентов с ОКС опера-ция может быть безопасно выполнена в сроки 1-7 суток. Удлинение периода ожидания операции у больных с ОКС до 1 мес ассоциируется со статистически значимым умень-шением послеоперационной смертности, однако значи-тельно возрастает вероятность развития неблагоприятных коронарных событий, негативно влияющих на прогноз.

иЗменения цереброваскулярноГо реЗерва у пациенТов с арТериалЬной ГиперТенЗией раЗличной сТепени и рисков

Волкова И.И., Лукша Е.Б.Государственный новосибирский областной клинический диагностический центр

Цель исследования: оценка состояния мозгового кро-вотока и показателей цереброваскулярной реактивности у больных с АГ.

Материал и методы. Было обследовано 195 паци-ентов с АГ, группа контроля - 35 пациентов. По стан-дартной методике транскраниальной допплерографии проводилось измерение пиковой (Vps) и усредненной по времени максимальной (ТАМХ) скоростей кровотока в СМА, расчет индексов реактивности на гиперкапничес-кую (ИрСО�) и гипервентиляционную нагрузки (ИрО�), коэффициента овершут (КО), индексы цереброваскуляр-ной реактивности (ИЦВР) и сдвига порога ауторегуляции (ИСПА), а также дуплексное исследование магистраль-ных артерий головы в экстракраниальном отделе.

Результаты. Количественные параметры кровотока у пациентов с АГ 1-й степени достоверно не отличались от таковых в группе контроля. ИСПА имел изменения типу дилатации и составил справа 0,99±0,13 и слева - 0,98±0,11 (p>0,05). Цереброваскулярная реактивность представлялась сохраненной, достоверной разницы от группы контроля не было выявлено (p>0,05). С ростом степени АГ в группе с АГ 2-й-3-й степени, риском 3 отмечено уменьшение пико-вой систолической и усредненной по времени максималь-ной скорости кровотока (p<0,05) в сравнении с группой контроля и группами пациентов с АГ 1-й-2-й степени, риском 1-2. При развитии ТИА (очень высокий риск) у па-циентов с АГ 2-й-3-й степени скорость кровотока в СМА на стороне поражения достоверно снижалась (p<0,05). Од-новременно отмечены изменения в системе ауторегуляции церебральной гемодинамики - у пациентов с АГ 1-й степе-ни, риском 1-2-преобладание реакций вазодилататорного

42


типа в ответ на стимулы метаболической направленности (ИСПА<1). У пациентов с АГ 2-й-3-й степени, риском 3 выявлено преобладание сосудистых реакций констриктор-ного типа над дилататорными (ИСПА>1). Состояние реак-тивности сосудистого русла на стимулы метаболической и миогенной направленности у пациентов с АГ и высокой степенью риска представлено нормальными типами реак-ций, но при проведении теста с гипервентиляционной на-грузкой отмечается реакция на границе положительной и усиленной положительной реакций, что свидетельствует о напряжении функции регуляции церебрального гомеостаза. При развитии ТИА или ИИ на стороне поражения досто-верно снижается (p<0,05) реакция микроциркуляторного русла на тесты вазодилататорной направленности, в боль-шей степени - при развитии ишемического инсульта, а на тесты вазоконстрикторной направленности - повышается до усиленной положительной реакции. Порог ауторегуля-ции также оказывается значительно смещенным в сторону вазоконстрикторных реакций.

Таким образом, при АГ формируются различные адап-тивные изменения мозгового кровотока как на функцио-нальном (изменения скоростных показателей, индексов), так и структурном (изменения диаметров, хода сосудов) уровнях, которые могут быть причиной разнообразных не-врологических расстройств, а также предрасполагать к раз-витию транзиторной ишемической атаки или инсульта.

часТоТа и сТрукТура осложнений у вЗрослыХ пациенТов после операТивной коррекции пороков сердца За 20-леТний период наблЮдения

Воробьева Е.В., туркасова Е.Ю., Петлин К.А., Евтушенко В.В., Князева Е.К., Князев М.Б., Ваизов В.Х., Евтушенко А.В., Киселев В.О., Шипулин В.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценка частоты и структуры пос-леоперационных осложнений у пациентов после опера-тивной коррекции клапанных пороков сердца в НИИ кар-диологии СО РАМН.

За 20-летний период (с января 1987 г. по декабрь 2007 г.) коррекция пороков сердца была выполнена у 1328 чело-век, из них мужчин – 689 человек, женщин – 639 человек. Средний возраст респондентов составил 47,8±12,3 года. В послеоперационном периоде различные виды ослож-нений наблюдались у 22% пациентов. Госпитальная ле-тальность за анализируемый период составила 5,6%.

Наиболее часто наблюдались осложнения со сторо-ны сердечно-сосудистой системы (9%). Более полови-ны всех гемодинамических осложнений приходилось на нарушения ритма и проводимости (4,8%), из них наиболее часто в послеоперационном периоде наблю-далась фибрилляция предсердий (2,6%) с доопераци-онным синусовым ритмом, атриовентрикулярные бло-кады различных степеней (0,9%) и синдром слабости синусового узла (0,75%). Развитие сердечной слабости при попытке остановки или сразу после отключения ап-парата искусственного кровообращения (2,6%). Разви-

тие периоперационного инфаркта миокарда отмечалось у 0,45% больных.

Следующими по частоте встречаемости наблюдались различные инфекционные осложнения (5%). Постпери-кардотомный синдром развивался у 4,3% больных.

У 3,5% пациентов в послеоперационном периоде от-мечалось развитие кровотечений.

Частота осложнений анестезиологического пособия со-ставила 1,5%. Хирургические осложнения (исключая после-операционные кровотечения) составили 1,3% случаев.

Развитие острой почечной недостаточности наблюда-ли у 1,3% пациентов.

Тромбоэмболические осложнения наблюдались у 1% пациентов, из них наиболее часто встречались тромбоэм-болии в сосуды головного мозга с развитием острого на-рушения мозгового кровообращения - 69,2% от общего количества тромбоэмболических осложнений.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (не учитывая желудочно-кишечные кровотечения) отме-чались у 0,7% пациентов, наиболее часто наблюдали раз-витие острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

В структуре инфекционных осложнений выделены об-щие и местные проявления инфекции. Общие инфекцион-ные осложнения в виде инфекционного эндокардита проте-зированных клапанов, сепсиса развились у 29,2% больных. Местные инфекционные осложнения наблюдались у 70,8% больных, из них наиболее часто встречались нагноения пос-леоперационной раны (23%) и медиастинит (20%).

Среди кровотечений в послеоперационном периоде выделены кровотечения из послеоперационной раны, потребовавшие ревизии раны и проведения хирургичес-кого гемостаза – 85,1%. Кровотечения из желудочно-ки-шечного тракта, потребовавшие эндоскопического ге-мостаза в структуре кровотечений, составили 14,9%.

Заключение. Коррекция пороков сердца в НИИ карди-ологии СО РАМН осуществляется на современном уров-не и с низким процентом развития послеоперационных осложнений. Знание основных возможных осложнений и причин их возникновения позволяет хирургам, анестези-ологам и кардиологам избегать их в своей практике.

сравниТелЬная аГреГация ТромбоциТову ЗдоровыХ доброволЬцев на Фоне приема плавикса и ЗилТа

Вышлов Е.В., Марков В.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: сравнить антиагрегационную эф-фективность плавикса и зилта на здоровых добровольцах.

Материал и методы. В исследование было включено 10 здоровых добровольцев: 8 мужчин и 2 женщины, средний возраст - 32,8±2,9 г. Использовался рандомизированный «перекрестный» метод исследования. У всех добровольцев исходно проведено исследование агрегатограммы для ис-ключения лиц с тромбоцитопатией. Затем они были рандо-мизированы на 2 группы по 5 человек для приема плавикса или зилта. Испытуемые принимали препарат по утрам по 1 таблетке (75 мг) в день в течение 7 дней. На следующее утро после приема последней дозы препарата исследова-

43

маТериалы

лась агрегатограмма. В течение последующих 4 недель про-должался «отмывочный» период. После него добровольцы в течение 7 дней принимали другой препарат соответствен-но, после чего вновь исследовалась агрегатограмма. Иссле-дование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре «Биола-230LA». В качестве индуктора агрегации исполь-зовали АДФ в конечной концентрации 1,5; 2,5 и 5,0 мкг/мл. Оценивали максимальные значения светопропускания плазмы по Born (%) и размеры формирующихся тромбоци-тарных агрегатов (у.е.). Статистическую обработку резуль-татов проводили с помощью программы «Статистика 6.0» с использованием теста Манна-Уитни. Данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего».

Результаты. Средние исходные показатели агрегации тромбоцитов у добровольцев были в пределах нормальных значений. После приема и плавикса и зилта размеры форми-рующихся тромбоцитарных агрегатов и степень агрегации тромбоцитов по светопропусканию плазмы закономерно снижаются, но после приема плавикса снижение этих пока-зателей несколько более выражено, чем после приема зилта. Различие между группами по светопропусканию плазмы при концентрации АДФ 1,25 мкг/мл достигли статистической значимости: 8,9±3,2 против 14,9±2,9% (р=0,04). При других концентрациях индуктора статистически значимого разли-чия в показателях агрегации тромбоцитов не обнаружено.

Выводы. 1. Плавикс несколько более эффективно, чем зилт

снижает АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов у здоровых добровольцев после 7 дней ежедневного при-ема 75 мг препарата.

2. Подтвержден высокий антиагрегационный эффект зилта, что дает основание для его назначения, в частнос-ти, для длительного приема у пациентов, которые из-за материальных проблем не могут принимать плавикс.

новый способ лечения болЬныХ с Фибрилляцией или ТрепеТанием предсердий и наличием Тромбов в полосТи предсердий перед воссТановлением синусовоГо риТма

Вышлов Е.В. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Согласно рекомендациям, в случае обнаружения тром-ба в полости предсердий при проведении чреспищеводной эхокардиографии у больных с фибрилляцией или трепе-танием предсердий перед восстановлением синусового ритма в настоящее время назначают терапию варфарином (МНО=2,0-3,0) в течение как минимум 3-4 недель до про-цедуры восстановления синусового ритма и такого же сро-ка – после восстановления синусового ритма. Недостатком его является длинный период подготовки, что вынуждает выписывать больных из клиники. При этом даже такая длительная подготовка не гарантирует исключения риска системных эмболий, который сохраняется около 1%.

Цель работы: разработка способа противотромботи-ческой терапии новым отечественным препаратом тром-бовазимом. Тромбовазим – это высокоочищенный фер-ментный препарат, получаемый в результате иммобили-

зации на полиэтиленоксиде протеиназ, продуцируемых Bacillus subtilis. В настоящее время он зарегистрирован в России с показаниями к применению в комплексной те-рапии хронической венозной недостаточности.

Материал и методы. В НИИ кардиологии СО РАМН проведено пилотное исследование по применению тром-бовазима у больных с фибрилляцией/трепетанием пред-сердий и тромбозом их полости перед восстановлени-ем синусового ритма. В исследование было включено 4 больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий. У всех этих больных при чреспищеводной эхокардиог-рафии обнаружены тромбозы: у 1 – в полости левого предсердия и у 3 – в ушке левого предсердия. После проведения курса терапии тромбовазимом по 700 ЕД 3 раза в день в течение 7 дней была проведена контрольная чреспищеводная эхокардиография.

Результаты. У всех больных отмечено отсутствие тромбов. Побочных эффектов по время терапии тромбо-вазимом не наблюдалось. Параллельно проводилась вся традиционная плановая терапия, в том числе аспирин, варфарин, гипотензивные, антиаритмические препара-ты и т.д. У 2 больных терапия тромбовазимом прово-дилась на фоне варфарина с достигнутым целевым уров-нем МНО (2,0-3,0), но эта предварительная терапия не обеспечила профилактику и/или лизирование тромбов. У 2 других больных варфарин был назначен одновремен-но с тромбовазимом, поэтому МНО не успело достиг-нуть терапевтических значений. У трех больных после контрольной чреспищеводной эхокардиографии было проведено восстановление синусового ритма: у 1-го – в результате электроимпульсной терапии и у 2-го – при радиочастотной аблации трепетания предсердий и у 3-го - при операции «лабиринт». Эти процедуры проведены без осложнений.

Заключение. Таким образом, проведенное исследова-ние показало, что тромбовазим при вышеуказанном ре-жиме назначения обладает тромболитическим действи-ем, которое обеспечивает лизирование тромбов в полос-ти предсердий на фоне их фибрилляции или трепетания за 7 дней терапии.

реЗулЬТаТы чрескожныХ коронарныХ вмеШаТелЬсТв при осТром инФаркТе миокарда у болЬныХ с мулЬТиФокалЬным аТеросклероЗом

Ганюков В.И., Синьков М.А., Евтушенко С.А., Лобанов М.А., Азаров А.А., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

Цель исследования: оценить госпитальные результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом (МА).

Материал и методы. За период с января по август 2008 г. в Кузбасском кардиологическом центре выполне-но 84 первичных ЧКВ по поводу ОИМ с подъемом сег-мента ST у пациентов с сопутствующим МА, что соста-

44


вило 56,8% от общего числа больных ОИМ. Больные от-носились в группу лиц с МА в случае выявления гемоди-намически значимого атеросклеротического поражения нескольких сосудистых. Из исследования исключались пациенты с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком. Мужчины составляли 76,2% (n=64), женщины - 23,8% (n=20), средний возраст - 58,9±8,9 года. Сахарный диа-бет отмечался у 13 (15,5%) пациентов, постинфарктный кардиосклероз - у 15 (17,9%) пациентов, гиперхолисте-ринемия - у 19 (22,6%) пациентов, ОНМК в анамнезе - у 19 (22,6%) пациентов. Ранее ЧКВ было выполнено у 11 (13,1%) пациентов, коронарное шунтирование - у 1 (1,2%) пациента. Величина фракции выброса по дан-ным эхокардиографии была 48,6±9,3%.

Результаты. По шкале «SYNTAX» умеренная тя-жесть поражения коронарных артерий (КА) (<16 баллов) регистрировалась у 42 пациентов (50%), тяжелое пора-жение КА (16-28 баллов) – у 37 (44%) пациентов, крайне тяжелое поражение КА (>28 баллов) – у 5 (6%) пациен-тов. Успех вмешательства с восстановлением кровотока TIMI-III по целевой артерии достигнут в 96,4% (n=81). Полная реваскуляризация коронарного русла выполнена у 21 пациента (25%). Среднее количество имплантиро-ванных стентов на 1 пациента составило 1,26 стента. В одном (1,2%) случае наступил острый тромбоз стента во время имплантации, что потребовало выполнения бал-лонной ангиопластики в стенте и интракоронарное вве-дение тромболитиков. Подострый тромбоз стента насту-пил у 2 пациентов (2,4%), что привело к рецидиву ОИМ в стентированной зоне, проведено повторное ЧКВ с им-плантацией второго стента «стент в стент». Осложнения при проведении ЧКВ возникли у 2 (2,4%) пациентов, в одном случае – перфорация 1-го типа КА, в другом слу-чае – дистальная эмболия с развитием «no re-flow» синд-рома. Общая летальность составила 2,4% (n=2).

Выводы:1. Больные с мультифокальным атеросклерозом, под-

вергнутые первичному ЧКВ по поводу ОИМ с подъемом сегмента ST, в 50% случаев имели тяжелые и крайне тя-желые поражения КА (по шкале «SYNTAX»).

2. В большинстве случаев (у 75%) после выполнения ЧКВ по поводу ОИМ с подъемом сегмента ST больным с МА требуется повторная коронарная реваскуляризурую-щая процедура в связи с множественным поражением КА.

3. Использование первичной ЧКВ по поводу ОИМ с подъемом сегмента ST сопровождается низким риском госпитальной летальности.

первый опыТ Эндоваскулярной коррекции сТеноЗа внуТренней сонной арТерии

Ганюков В.И., Азаров А.А., Ануфриев А.И., Барбараш Л.С.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

Цель: показать безопасность и эффективность мало-инвазивных методов лечения стенозирующих поражений внутренней сонной артерии (ВСА) на этапе освоения тех-нологии.

Материал и методы. В октябре 2007 г. в Кузбасском кардиоцентре выполнена первая операция стентирования ВСА. С октября 2007 г. по декабрь 2008 г. каротидное стентирование (КС) выполнено у 56 пациентов, которым имплантировано 58 самораскрывающихся стентов. По-казаниями к операции являлись: симптомные стенозы ВСА более 70%, асимптомные стенозы ВСА более 80% при высоком риске открытой хирургии (сопутствующие заболевания: высокий класс стенокардии, возраст паци-ента более 80 лет, окклюзия ВСА с контрлатеральной стороны, тяжелая соматическая патология, рестеноз пос-ле ипсилатеральной каротидной эндартерэктомии (КЭ) и анатомические факторы риска – техническая невозмож-ность выполнить КЭ). Противопоказаниями к операции выставлялись в случае: недавно перенесенного инсульта (до 3 недель), выраженного неврологического дефицита, невозможность принимать дезагреганты, извитость ВСА и III ангиографический тип дуги аорты.

Основными этапами операции были: 1) катетеризация общей сонной артерии; 2) установка дистальной либо проксимальной защиты головного мозга от эмболии; 3) имплантация стента и постдилатация в стенте. Приме-нялись следующие материалы: устройства дистальной и проксимальной защиты - ACCULINK, MOMO, саморас-крывающиеся стенты ACCUNET. Оценивались непос-редственные результаты на основе регистрации числа случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторных ишемических атак, инфаркта миокарда (ИМ). Произведена оценка отдаленных резуль-татов через 9,3±3,2 мес у 39 (69,6%). Анализировалось клиническое состояние, неврологический статус и дан-ные ультразвукового сканирования ВСА.

Результаты. Непосредственный успех имплантации стентов составил 100%. Больших осложнений в виде раз-вития ИМ, ОНМК и смертельных исходов в госпитальный период не наблюдалось. В одном случае через 6 часов после операции манифестировали симптомы психоза без очаго-вой неврологической симптоматики с полным восстанов-лением сознания на третьи сутки, что было расценено как реперфузионный синдром. В отдаленном периоде ослож-нений (смерть, инсульт) и ухудшения в неврологическом статусе не отмечено. Рестенозов в стентированных ВСА по данным ультразвукового исследования не выявлено.

Вывод. Строгое соблюдение всех этапов операции, использование современных материалов и рациональ-ный отбор пациентов позволяют безопасно и эффектив-но выполнять стентирование поражений ВСА на этапе освоения технологии.

оТечесТвенный препараТ анГионорм в комплексной Терапии пациенТов пожилоГо воЗрасТа с сердечно-сосудисТыми Заболеваниями на амбулаТорном ЭТапе лечения

Гарганеева Н.П. ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Ангионорм является зарегистрированным лекарс-твенным средством отечественного производства, обес-

45

маТериалы

печивающим многостороннее влияние на патологичес-кие процессы при заболеваниях с выраженной сосудис-той недостаточностью и нарушениями в системе гемос-таза, разработан ЗАО ФПК «ФАРМВИЛАР» (Москва, Россия) на базе ВНИИ лекарственных и ароматических растений.

Цель: оценка клинической эффективности ангионор-ма в комплексной терапии больных пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Материал и методы. Обследовано 20 пациентов (средний возраст 64,5 года) с верифицированным диагно-зом ишемической болезни сердца (стенокардия напряже-ния ФК III, постинфарктный кардиосклероз), гиперто-нической болезни II-III стадии, сахарного диабета 2-го типа, атеросклеротическим поражением периферических артерий, а также с ассоциированными ССЗ, сопровожда-ющимися макро- и микроангиопатиями и другими хро-ническими сосудистыми нарушениями.

Результаты. Учитывая основные терапевтические свойства ангионорма (антиагрегационное и ангиопро-тективное), в соответствии с протоколом исследования больные принимали препарат в дозе 300 мг/сут (по 1 табл. 3 раза в день через 40 мин после приема пищи) в со-ставе комплексной соматотропной терапии, получаемой в адекватных дозах, в течение 20 дней. Действие препа-рата обусловлено композицией официнальных лекарс-твенных растений, состоящей из плодов боярышника, корня солодки, семян конского каштана обыкновенного, плодов шиповника, и многообразием доказанного спект-ра фармакологических свойств экстрактов. Биологически активными компонентами препарата являются тритер-пеновые гликозиды каштана с его ангиопротективным, венотонизирующим действием и солодки, обеспечи-вающей антиагрегационный, противовоспалительный, гиполипидемический, антиаллергический эффекты, а также флавоноиды боярышника, оказывающего антиате-росклеротическое, спазмолитическое и антиоксидантное действие, и шиповника, обладающего общеукрепляю-щим, капилляропротективным, противовоспалительным действием, выпускаемого в таблетках, содержащих 100 мг активного вещества. Оценка эффективности проводи-лась по результатам динамики клинических симптомов и клинико-лабораторных анализов, включающих иссле-дование отдельных специальных показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (агрега-ционная способность тромбоцитов в гемолизат-агрегаци-онном тесте, активированное парциальное или частичное тромбопластиновое время, расчет международного нор-мализованного отношения, содержание фибриногена в плазме крови). Контрольную группу составили 10 боль-ных, не получавших ангионорм. Отмечена положитель-ная динамика клинических и лабораторных показателей за период наблюдения больных в амбулаторных услови-ях, хорошая переносимость препарата на фоне приема соматотропных средств. Отрицательных и побочных эф-фектов не выявлено.

Заключение. Использование препарата ангионорм в комплексной терапии является эффективным и безопас-ным для лечения ССЗ, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, повышением агрегации тромбоцитов, другими сосудистыми нарушениями у больных пожило-го возраста в амбулаторной практике.

акТуалЬные аспекТы нейроГенной концепции паТоГенеЗа ГиперТонической болеЗни: Теория Г.Ф. ланГа в современной кардиолоГии

Гарганеева Н.П.ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Обоснованная Г.Ф. Лангом нейрогенная концепция патогенеза гипертонической болезни (ГБ) в качестве веду-щих механизмов нарушения высшей нервной деятельнос-ти, приводящих к стойкой гиперактивности вегетативных центров регуляции кровообращения, учитывает тип реак-ции на эмоциональные стрессы, психическую травматиза-цию, личностные особенности, наследственность и другие факторы, обусловливая актуальность изучения психосо-циального стресса в формировании психосоматических соотношений при ГБ в современном контексте.

Цель: изучить взаимосвязь соматических, психичес-ких и психосоциальных факторов и определить участие психосоциального стресса в развитии и прогрессирова-нии ГБ для оценки кардиоваскулярного риска и разра-ботки мер профилактики.

Материал и методы. В отделении пограничных состо-яний обследовано 700 больных (269 мужчин, 431 женщи-на; средний возраст - 45,95±9,41 года) с непсихотическими психическими расстройствами невротического и аффектив-ного уровня, ранее наблюдавшихся у терапевта или карди-олога с диагнозом эссенциальной ГБ I стадии 276 больных, ГБ II и III стадии - 424. Группа сравнения – 426 пациентов с уровнем АД<140/90 мм рт.ст. Психическое состояние боль-ных оценивалось клинико-психопатологическими и экспе-риментально-психологическими методами.

Результаты. Встречаемость АГ составила 68,4% сре-ди больных с невротическими, аффективными, органи-ческими и другими расстройствами. Психосоциальные стрессорные факторы производственного плана, пере-живания утраты близкого, медицинские проблемы более значимые для мужчин (p=0,001); главные жизненные со-бытия, семейно-бытовые и негативные межличностные отношения для женщин (p=0,001). Многомерным статис-тическим анализом установлено, что невротические, свя-занные со стрессом расстройства (нарушения адаптации, депрессивные реакции на тяжелый стресс, тревожно-фо-бические, соматоформные расстройства), выявленные в 49,8% случаях в общей группе и в 56,4% у женщин, предшествовали развитию начальной стадии ГБ. Аффек-тивные расстройства (депрессивный эпизод, дистимия) и органические расстройства (астеническое, тревожное, де-прессивное) тесно сопряжены и ассоциировались с более тяжелым течением ГБ II-III стадии при провоцирующем влиянии психострессоров. Изучение взаимосвязей сома-тических и психосоциальных факторов проведено с ис-пользованием метода логистической регрессии и оценкой прогностической значимости кардиоваскулярного риска у больных ГБ (Concordant=87,5%; Somers’D=0,751). В чис-ло предикторов алгоритм включил значимые признаки: ангиопатии, гипертрофию левого желудочка, сахарный диабет 2 типа, уровень АД, индекс массы тела, ЧСС и ее вариабельность, а также психосоциальные стрессорные факторы (психотравмирующие события), обусловившие

46


формирование психических расстройств; возраст начала психопатологии и ее давность; паническое расстройство; вегетативные дисфункции. Также значимая роль прина-длежит длительности воздействия стресса и давности психических расстройств преимущественно тревожного и депрессивного спектра.

Таким образом, основы неврогенной теории развития ГБ являются актуальными для дальнейшего изучения. Психосоциальный стресс и связанные с ним невротические, аффективные и другие расстройства наряду с известными ФР следует рассматривать в качестве критериев суммарной оценки стратификации кардиоваскулярного риска сосудис-тых осложнений у больных ГБ, что создает условия для раз-работки перспективных мер профилактики.

проГраммы воЗ «реГисТр осТроГо инФаркТа миокарда», «моника»: 30-леТние Тренды ЗаболеваемосТи, смерТносТи, леТалЬносТи оТ инФаркТа миокарда в меГаполисе Западной сибири

Гафарова А.В. 1,2,3, Гафаров В.В. 1,2, Демин А.А. 3

1Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн ; 2Учреждение раМн нИИ терапии СО раМн, новосибирск; 3ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Цель исследования: изучить в течение 30 лет (1977-2006 гг.) долговременные тренды заболеваемости, смер-тности, летальности населения от инфаркта миокарда.

Материал и методы: программы ВОЗ «Регистр ост-рого инфаркта миокарда», «MONICA», проводящиеся в трех районах г. Новосибирска

Результаты. Динамика заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) за 30 лет представлена в следующем виде: 1977-1981 гг. отмечена тенденция к росту заболеваемос-ти; 1982-1985 гг. - стабилизация; 1986 г. - достоверное снижение; 1987-1988 гг. - тенденция к росту; 1989-1991 гг. - стабилизация. В этот период тенденция к росту за-болеваемости ИМ обусловлена заболеваемостью мужчин. Начиная с 1992 г. по 1994 г. наблюдается достоверный рост заболеваемости ИМ, и этот показатель достигает своего пика в 1994 г. Рост заболеваемости в этот период обусловлен как заболеваемостью мужчин, так и женщин. В 1995 г. отмечена тенденция к снижению заболеваемости; в 1996 г. - стабилизация, 1998 г. – рост; 1999 – 2001 гг.- стабилизация; 2002-2004 гг. – снижение; 2005 г. - рост; 2006 г. – снижение. Общая смертность на 100000 жите-лей от ИМ с 1977 по 1978 гг. имела тенденцию к сниже-нию среди обеих полов; 1979-1987 гг. - стабилизация; 1988 гг. - рост; 1989-1991 гг. - стабилизация. В период 1992-1994 гг. отмечен рост смертности с пиком в 1994 г. В 1995-1997 гг. имело место снижение и стабилизация смер-тности, в 1998 г. – рост; в 1999-2001 гг. – снижение; в 2002-2004 гг. – рост; 2004 г. – стабилизация; 2005 г. – рост; 2006 г. – достоверное снижение. Динамика летальнос-ти в первые 2 года наблюдения показала достоверное снижение летальности за счет обеих половых групп; 1979-1992 гг. - стабилизация; 1993 г. - тенденция к росту;

1994 г. - достоверный рост летальности за счет мужчин и женщин; 1995-1997 гг. - снижение и относительная ста-билизация, 1998 г. – рост; 1999–2000 гг.- стабилизация; 2001 г. – снижение; 2002 - 2003 гг. - рост; 2004 г. – стаби-лизация; 2005 г. – рост; 2006 г. – достоверное снижение. Рост заболеваемости, смертности, летальности от ИМ в 1998 г. обусловлен обеими полами. В то же время сни-жение заболеваемости и рост смертности и летальности в 2002-2004 гг. было обусловлено в основном за счет муж-чин. Рост смертности и летальности в 2002-2004 гг. проис-ходил за счет догоспитальной смертности и летальности.

Заключение. Динамика заболеваемости, смертности, летальности от ИМ в течение 30 лет была относитель-но стабильной за исключением периодов, приходящих-ся на годы социально-экономических потрясений (1988, 1994, 1998 гг. – рост). Парадоксальный факт увеличения смертности и летальности от инфаркта миокарда на фоне снижения заболеваемости, вероятно, объясняется зна-чительным ухудшением оказания медицинской помощи заболевшим. Это положение подтверждается снижением стационарной смертности, летальности и увеличением догоспитальной смертности.

инФаркТ миокарда и внеЗапная смерТЬ(ЭпидемиолоГическое исследование на основе проГрамм воЗ «реГисТр осТроГо инФаркТа миокарда», «моника»)

Гафарова А.В.1,2,3, Гафаров В.В. 1,2, Демин А.А. 3

1Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн; 2Учреждение раМн нИИ терапии СО раМн, новосибирск; 3ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Цель: изучить связь инфаркта миокарда (ИМ) и вне-запной смерти среди населения в возрасте 25-64 лет.

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «Ре-гистр острого инфаркта миокарда», «МОНИКА» изучили все случаи смерти от ИМ за 4 года в трех районах г. Но-восибирска (Ленинский, Кировский, Октябрьский - всего 1091 летальный исход). Из всех умерших 842 умерли вне-запно (77,2%), 249 - в течение 28 дней с момента возник-новения сердечного приступа (22,8%). Процент вскрытий от общего числа умерших составил 84,6% (924 умерших). Мужчины составили 70,2%, женщины – 29,8%.

Результаты. Половина мужчин (54,3%) и половина женщин (51,6%) умерли дома до прибытия врача. Дома, в присутствии врача, в общественном месте, при транс-портировке в больницу умирает почти одинаковое число мужчин и женщин. Но на рабочем месте, на улице смерть мужчин превышает таковую у женщин. В то же время в стационаре женщин умирает больше (30,5%), чем муж-чин (20,0%). Существенные различия в числе умерших по месяцам года отсутствуют. Анализ структуры смерт-ности по дням недели показал, что число умерших мень-ше в первые три дня недели. В последующие дни число умерших возрастает и достигает максимума в выходные дни (суббота, воскресенье). Как показало распределение умерших по времени суток, наибольшее число смертей

47

маТериалы

приходится на следующие часы суток: 2-3, 6-7, 9-10, 13-14, 16-19 часов. Изучена распространенность постин-фарктных рубцов (более 0,5 см, по определению BO3) в миокарде на вскрытии при отсутствии в анамнезе среди умерших ИМ. Их распространенность составила 7,1%. Появление постинфарктных рубцов для мужчин отмече-но в возрасте 35-39 лет, для женщин - в 45-49 лет. Су-щественных различий между мужчинами и женшинами по возрастным группам не отмечено. Анализ умерших внезапно на дому с макроскопически видимым некрозом на вскрытии при отсутствии клинической картины забо-левания показал, что среди вскрытых умерших их число составляет 4,4%. Следует заметить, что среди мужчин чаще всего некроз на вскрытии обнаружен в возрастной группе 60-64 лет (8,9%), среди женшин по возрастным группам различий не наблюдалось.

Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало, что как у мужчин, так и у женщин летальный исход от ИМ наступает в основном на догоспитальном этапе. Причина - внезапная смерть. Превалирование умерших среди мужчин на рабочем месте и на улице над таковыми у женшин, вероятно, объясняется тем, что ИМ у мужчина возникает в более молодом и работоспособном возрасте, чем у женщин. Крайне тревожным является тот факт, что почти половина умерших мужчин и 1/3 жен-щин не имели в анамнезе патологии. Кроме того, очень высока доля умерших внезапно с рубцами на вскрытии (безболевые формы ИМ) и с видимым некрозом.

20-леТний риск воЗникновения арТериалЬной ГиперТенЗии и социалЬная поддержка (ЭпидемиолоГическое исследование на основе проГраммы воЗ «MONICA-псиХосоциалЬная»)

Гафаров В.В. 1,2, Громова Е.А. 1,2, Гафарова А.В.1,2, Кабанов Ю.Н. 1, Гагулин И.В.1,2

1Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн; 2Учреждение раМн нИИ терапии СО раМн, новосибирск

Цель: определить влияние социальной поддержки на от-носительный риск развития артериальной гипертензии (АГ) в открытой популяции мужчин 25-64 лет в течение 20 лет.

Материалы и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA», «MONICA-psychosocial» в 1988 и 1994 гг. была обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет жителей одного из района г. Новосибирска. Социальная поддержка была изучена по методике Berkman-Syme. Общий объем выборки соста-вил 1396 лиц. Отклик – 71,3%. В течение 20-летнего пе-риода (1988-2007 гг.) в когорте исследовали все впервые возникшие случаи АГ. Статистический анализ проводи-ли с помощью пакета программ SPSS 11.5. Для оценки относительного риска развития АГ использовали регрес-сионную модель Кокса.

Результаты. В течение 5-летнего периода наблю-далось увеличение риска АГ в 2 [95% ДИ (1,002-6,14), p<0,05] раза у мужчин с низким ICC, по сравнению с

теми, у кого ICC был средний и выше. Риск развития АГ был выше у мужчин с низким и средним SNI в 3 раза [95% ДИ (1,027-7,441), p<0,05] по сравнению с мужчина-ми, у которых SNI был средний - 2 или высокий.

Наибольшая частота АГ наблюдалась среди мужчин с низкими ICC и низким, средним - SNI, относящихся к группам вдовых и разведенных, с незаконченным средним – начальным уровнем образования, а также среди рабочих тяжелого, среднего физического труда, пенсионеров.

Заключение. Полученные результаты показывают, что в популяции мужчин 25-64 лет риск АГ связан с низким уровнем социальной поддержки.

социалЬная поддержка и рисквоЗникновения инФаркТа миокарда в оТкрыТой популяции в Течение 20 леТ (ЭпидемиолоГическое исследование на основе проГраммы воЗ «MONICA-PSYCHOSOCIAL»)

Гафаров В.В.1,2, Громова Е.А.1,2,Гафарова А.В.1,2, Кабанов Ю.Н.1, Гагулин И.В.1,2


Цель: определить влияние социальной поддержки на относительный риск развития инфаркта миокарда (ИМ) в открытой популяции мужчин 25-64 лет в течение 20 лет.

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA», «MONICA-psychosocial» в 1988 и 1994 гг. была обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет, жителей одного из районов г. Ново-сибирска. Социальная поддержка была изучена по методи-ке Berkman-Syme. Общий объем выборки - 1396 мужчин. Отклик - 71,3%. В течение 20-летнего периода (1988-2007 гг.) в когорте исследовали все впервые возникшие случаи ИМ. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS 11.5. Для оценки относительного риска раз-вития ССЗ использовали регрессионную модель Кокса.

Результаты. В течение 5-летнего периода риск ИМ был в 2,35 [95% ДИ (1,36-6,47), p<0,01] раза; в течение 10 - лет в 2,6 раз [95% ДИ (1,43-6,279), p<0,01]; в течение 15 лет - в 2,6 раза [95% ДИ (1,53-7,026), p<0,05]; в тече-ние 20 лет - RR=0,6; p>0,05 выше у мужчин с низким ICC по сравнению со средний и высоким ICC. У муж-чин с низким SNI риск ИМ был в течение 5 лет в 2 раза выше 95% ДИ (1,03-6,94), p<0,01; в течение 10 лет в 2,17 раза выше 95% ДИ (1,05-7,12), p<0,05; в течение 15 лет - в 2,9 раза выше 95% ДИ (1,27-7,34), p<0,05; в течение 20 лет - RR=0,57; p>0,05 выше по сравнению с высоким SNI. Наибольшая частота ИМ наблюдалась среди муж-чин с низким ICC и SNI, относящихся к группам вдовых и разведенных, с незаконченным средним – начальным уровнем образования, а также среди рабочих тяжелого, среднего физического труда, пенсионеров.

Заключение. Полученные результаты показывают, что в популяции мужчин 25-64 лет риск ИМ связан с низким уровнем социальной поддержки.

48


социалЬная поддержка и оТносиТелЬный риск в Течение 20 леТ воЗникновенияинсулЬТа в оТкрыТой популяции (ЭпидемиолоГическое исследованиена основе проГраммы воЗ «MONICA-PSYCHOSOCIAL»)

Гафаров В.В. 1,2, Громова Е.А.1,2, Гафарова А.В.1,2, Кабанов Ю.Н.1, Гагулин И.В.1,2


Цель: определить влияние социальной поддержки на относительный риск в течение 20 лет развития инсульта в открытой популяции мужчин 25-64 лет

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA», «MONICA-psychosocial» в 1988 и 1994 гг. была обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет, жителей одного из районов г. Новоси-бирска. Социальная поддержка была изучена по методике Berkman-Syme. Общий объем выборки - 1396 мужчин. От-клик – 71,3%. В течение 20-летнего периода (1988-2007 гг.) в когорте исследовали все впервые возникшие случаи ин-сульта. Статистический анализ проводили с помощью па-кета программ SPSS 11.5. Для оценки относительного риска развития ССЗ использовали регрессионную модель Кокса.

Результаты. В течение 5-летнего периода риск инсуль-та был в 3,9 [95% ДИ (1,68-8,554); p<0,001] раза, в течение 10 лет - в 2,5 [95% ДИ (1,69-7,143); p<0,05] раза, в течение 15 лет – в 2,6 [95% ДИ (1,139-7,465); p<0,05] раза, в тече-ние 20 лет - в 1,4 раз (p>0,05) выше у мужчин с низким ICC по сравнению со средним и высоким ICC. У мужчин с низ-ким SNI риск инсульта был в течение 5 лет - в 4,2 [95% ДИ (1,992-8,55); p<0,001] раза, в течение 10 лет – в 3,4 [95% ДИ (2,067-7,951); p<0,01] раза, в течение 15 лет – в 2,6 [95% ДИ (1,114-7,582); p<0,05) раза выше, чем с высоким SNI.

Наибольшая частота инсульта наблюдалась среди мужчин с низкими ICC и SNI, относящихся к группам вдовых и разведенных, с незаконченным средним – на-чальным уровнем образования, а также среди рабочих тяжелого, среднего физического труда, пенсионеров.

Заключение. Полученные результаты показывают, что в популяции мужчин 25-64 лет риск инсульта связан с низким уровнем социальной поддержки.

клинические аспекТы амбулаТорно-поликлинической реабилиТации болЬныХ, перенесШиХ инФаркТ миокарда

Гзогян М.Н., Кривоносов Д.С., Исаков Л.К., тарасов Н.И.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово

Цель исследования: изучить эффективность восста-новительного лечения с использованием физических тре-нировок у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации.

Материал и методы. Проанализировано 79 пациентов (средний возраст 53,5+3,2 года), во всех случаях регистри-ровался Q-инфаркт миокарда. Все больные получали стан-дартную медикаментозную терапию и были разделены на две группы. Первую группу (n=24) составили пациенты, которым были проведены интервальные физические тре-нировки на велоэргометре: тренировки продолжались по 16 минут и были разделены на рабочие фазы по 30 секунд и активные восстановительные фазы по 60 секунд. 50% пи-ковой силовой нагрузки, достигнутой в течение быстрого нагрузочного теста, было выбрано как интенсивность ра-бочих фаз при интервальных физических тренировках. Во время восстановительных фаз больные крутили педали с нагрузкой 10 Вт. Вторую группу (n=55) составили паци-енты с постоянными физическими тренировками, которые продолжались также по 16 минут, но с постоянным рабо-чим уровнем, используя среднюю нагрузку, выполняемую при интервальных физических тренировках

У всех больных в течение 12 месяцев оценивали клиническое состояние, переносимость физических на-грузок, наличие или отсутствие “новых“ коронарных событий, клинические и гемодинамические проявления сердечной недостаточности, частоту госпитализаций по поводу обострений ишемической болезни сердца (ИБС), смертельных исходов, качество жизни.

Результаты исследования. Интервальные и постоян-ные физические нагрузки хорошо переносились больны-ми и обладали выраженным положительным эффектом, принципиально улучшая качество жизни, клиническое состояние пациентов (недельная частота стенокардии у больных первой группы уменьшилась (p<0,01) на 83,8%, а во второй – на 75,3% эпизодов (p<0,01); потребность в нит-роглицерине у больных первой группы снизилась (p<0,01) на 75,0%, а второй группы – на 62,0% в неделю (p<0,01)) и уменьшали частоту прогрессии ХСН и случаи госпита-лизации. Кроме того, исследование доказало стабильность фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и безопас-ность физических тренировок в отношении нагрузки на сердце (ФВ ЛЖ в первой группе возросла на 24,4%, во второй группе – на 21,05%). Физическая толерантность в первой группе имела тенденцию к возрастанию на 15,2%, во второй группе физическая толерантность по тесту 6-минутной ходьбы выросла (р<0,05) на 14,8%.

Вывод. Амбулаторно-поликлиническая реабилитация больных, перенесших ИМ, помимо стандартной медикамен-тозной терапии, безусловно, должна включать физические тренировки, которые являются высокоэффективными и бе-зопасными и проявляют явное антиишемическое влияние.

реЗулЬТаТы проведения ГибридныХопераций при сочеТанном поражении кароТидныХ и коронарныХ арТерий

Головин А.А., Иванов С.В., Головина т.С., Ануфриев А.И., Лобанов М.А., Барбараш Л.С. Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

В настоящее время, несмотря на достижения совре-менной сердечно-сосудистой хирургии в лечении паци-

49

маТериалы

ентов с мультифокальным атеросклерозом, до сих пор существуют трудности в выборе этапности и объема хи-рургических вмешательств.

В работе представлены подходы к профилактике ос-трых коронарных состояний у больных с мультифокаль-ным атеросклерозом, оперированных по поводу стеноза бифуркации сонных артерий. За период с января 2007 г. по март 2009 г. у 57 больных в сроки от двух дней до шести месяцев (в среднем 89±4 дня) операции эндар-терэктомии на каротидной бифуркации предшествовали эндоваскулярные вмешательства (стентирование) гемо-динамически значимого стеноза магистральных коронар-ных артерий: одной – в 92,3% случаев (52 пациента) или двух - в 7,7% случаев (5 пациентов). Средний возраст оперированных больных составил 64,1±7 лет (от 46 до 82 лет). У 8 (14%) больных вмешательство проведено на фоне острого коронарного синдрома. Инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе отмечены в 26 (47%) и 13 (23,1%) случаях соответственно. Хроническая церебральная не-достаточность 2-й ст. и стенокардия III ФК выявлены у 38 (67%) и 6 (11,5%) больных соответственно.

Этапный подход к выполнению процедур на двух со-судистых бассейнах обеспечил «гладкий» послеопераци-онный период, нарушений мозгового и коронарного кро-вообращения на госпитальном этапе не отмечено.

В отдаленные сроки до года у 6 (11,5%) больных пот-ребовалось проведение повторного вмешательства на ко-ронарных артериях в связи с рестенозом в области стен-та и прогрессированием клиники стенокардии.

Заключение. Первый опыт клиники по использованию этапных операций у больных ИБС и значимым стенозом каротидной бифуркации свидетельствует о ее безопаснос-ти и эффективности в плане профилактики таких грозных осложнений, как нарушения мозгового и коронарного кро-вообращения и улучшения качества жизни пациентов.

динамика боковыХ веТвей коронарныХ арТерий после анГиопласТики биФуркационныХ поражений

Гольцов С.Г., Марков В.В., Варваренко В.И., Баев А.Е., тарасов М.Г., Крылов А.Л.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: изучить динамику стенозов ус-тьев боковых ветвей после стентирования бифуркацион-ных поражений коронарных артерий.

Материал и методы. В исследование включено 62 случая ангиопластики бифуркационного поражения с имплантацией одного стента «через стеноз», т.е. с пере-сечением устья боковой артерии бифуркации. При этом пересечены стентом устья 62 артерий, из них 16 - ПНА, 9 - ОА, 22 - 1ДА, 15 - АТК. Баллонная дилатация через ячейку стента была выполнена в 25 артериях, в которых после пе-ресечения стентом устьевой стеноз составлял более 70%. В 5 случаях это были артерии 1-го порядка (4 ПНА, 1-ОА), в 20 – артерии 2-го порядка (1 ДА – 12, АТК – 8). Сред-ний диаметр этих артерий был 2,08 мм. В 37 пересечённых стентом артериях баллонная дилатация не выполнялась.

Результаты. Динамика пересечённых боковых арте-рий анализировалась в зависимости от исходного значе-

ния устьевого стеноза. В большинстве случаев – в 53 из 62 (85,4%) – происходило увеличение степени стеноза пересечённой артерии, их них в 40 случаях (64,5%) сте-пень стеноза была более 50%. Ни в одном из 9 случаев при отсутствии исходного стеноза артерии в устье не было увеличения стеноза до бинарного значения после её пересечения стентом. Пересечение боковых ветвей с исходными стенозами в устьях менее 50% в 19 случаях из 31 (61,3%) привело к увеличению степени стенозов до гемодинамического значения. Во всех случаях пересече-ние стентом устья артерии с исходным стенозом более 70% приводило к увеличению степени стеноза.

Без последующей баллонной дилатации наблюдали 37 стенозов, из которых 15 (40,5%) имели бинарное зна-чение. Однако на контроле через год бинарное значение сохранилось только в 11 (29,7%) за счёт положительной динамики стенозов. В целом из 37 стенозов, в которых после пересечения стентом не выполняли баллонную дилатацию, в 17 (45,9%) степень стеноза уменьшилась, в 18 (48,6%) осталась без изменений, в 2 случаях степень стеноза увеличилась – в обоих случаях была выявлена окклюзия на месте субтотальных стенозов.

Выводы. Динамика стенозов устьев боковых артерий непосредственно после пересечения зависела от степени изначального стеноза устья. Отдалённые результаты за-висели, в свою очередь, от степени стеноза после пересе-чения. Отрицательная динамика на контроле была выяв-лена только в стенозах пересечённых артерий с исходной степенью стеноза более 75% от диаметра артерии. Следо-вательно, баллонную дилатацию через ячейку стента сле-дует выполнять в обязательном порядке только в стенозах пересечённой артерии со степенью стеноза более 70%.

оценка воЗможносТи исполЬЗования Тканевой допплероГраФии в диаГносТике сердечной недосТаТочносТи у деТей раннеГо воЗрасТа с коаркТацией аорТы

Горбатых Ю.Н., Нарциссова Г.П., Прохорова Д.С.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель: исследовать возможности выявления и оценки диссинхронии у детей раннего возраста с тяжелой СН и коарктацией аорты.

Материал и методы. Эхокардиографическое исследо-вание, включая тканевую допплерографию, было прове-дено всем обследованным детям до и после оперативного лечения. Целью проведения тканевой допплерографии было выявление меж- и внутрижелудочковой диссинхро-нии. Межжелудочковая диссинхрония определялась как разница между периодами предвыброса из ЛЖ и ПЖ. В оценке внутрижелудочковой диссинхронии использова-лись Tissue tracking и Tissue synchronization imaging.

Все пациенты до 1 года были разделены на три группы. Первую составили 8 человек с коарктацией аорты и СН IIА-IIБ с нарушением систолической и диастолической функции левого желудочка. Вторую (группу сравнения) – 8 пациентов с КоАо и СН I. КоАо чаще всего сочеталась

50


с другими пороками сердца, изолированная встретилась лишь в одном случае. Третью (контрольную) группу со-ставили 5 здоровых человек. В этой группе в 75% случаев была выявлена аномалия хордального аппарата, в 25% - пролапс передней створки митрального клапана.

Полученные данные. В однородной группе детей с проявлениями тяжелой сердечной недостаточности при рутинном эхокардиографическом исследовании выяв-лялись: сферификация (индекс сферичности - 0,79+0,3), дилатация полости ЛЖ, снижение его контрактильных свойств (фракция выброса ЛЖ - 0,43+0,2), нарушение диастолической функции.

При проведении тканевой допплерографии во всех группах пациентов диссинхронии не выявлено ни одним из методов. При проведении Tissue tracking отмечалось од-нонаправленное положение кривых амплитуды продольно-го движения сегментов миокарда, при использовании TSI время задержки сокращения миокардиальных сегментов по отношению к комплексу QRS не превышало 150 мс, что яв-ляется нормой и соответствует зеленому окрашиванию.

Производилось исследование индекса C.Tei. По его значениям обнаруживаются нарушения функции ЛЖ как у больных с нормальной, так и с низкой ФВ, но у послед-них снижение показателей значительнее (0,5+0,08).

Заключение. Не получив значимых различий в группах сравнения, нельзя говорить об отсутствии механической диссинхронии как компонента патогенеза СН у детей. Об ее наличии свидетельствуют расширение комплекса QRS (более 10 мс), снижение EF, увеличение КДР, КДО, неоп-ределенное движение МЖП.

Так как нормативы разрабатывались только для взрослых пациентов, необходимо проведение масштаб-ного исследования для уточнения критериев выявления диссинхронии у детей. При разработке этих показателей станет возможна не только диагностика диссинхронии, но и оценка эффективности проводимой терапии.

особенносТи реабилиТации пациенТов с иШемической болеЗнЬЮ сердца, ассоциированной с непсиХоТическими псиХическими рассТройсТвами, после операции аорТокоронарноГо ШунТирования

Глущенко т.Э.Краевое ГУЗ «алтайский краевой кардиологический диспансер», Барнаул

Адаптационные резервы организма зависят от много-численных составляющих соматического и психического здоровья лиц, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Существенную роль играют комор-бидные ишемической болезни сердца (ИБС) заболевания, в том числе непсихотические психические расстройства.

Цель исследования: изучение условий формирования и динамики психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ. Использовались клинико-психопатологический, катамнестический, экспери-ментально-психологический и статистический методы. На базе Краевого ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» г. Барнаула на этапе подготовки к АКШ в ранний восстановительный период и в течение первого года после

операции было проведено сравнительное исследование двух групп пациентов с верифицированным диагнозом ИБС (82 мужчины, 19 женщин) в возрасте 44-65 лет: без психических расстройств в анамнезе - группа 1 (n=53) и имевших психи-ческие расстройства в анамнезе задолго до операции - группа 2 (n=48). Средний возраст больных ИБС на момент обсле-дования составил 53,35±0,54 года. Было выполнено АКШ магистральных коронарных артерий и их крупных ветвей первого порядка. В 89,1% случаев (70 мужчин и 15 женщин) АКШ осуществлялось в условиях искусственного кровооб-ращения. В 10,9% случаев (11 операций) АКШ было выпол-нено на работающем сердце с использованием вакуумного стабилизатора «Октопус». Были выявлены статистически значимые различия между группами по таким признакам, как уровень образования, место жительства, степень нетрудос-пособности, характер социальной поддержки, отягощенный семейный анамнез по линии отца по ИБС, особенности кли-нического состояния до операции: частота одышки, ощуще-ния нехватки воздуха, перебоев в работе сердца, сниженного настроения, тяжелых сновидений, утраты интересов; частота невротических и депрессивных расстройств до операции; частота депрессивных и органических расстройств через год после операции АКШ; наличие алекситимии; уровень лич-ностной тревожности уровень тревоги по шкале Гамильтона до операции и в катамнезе, уровень тревоги по шкале Шиха-на до операции, на момент выписки и в катамнезе; уровень депрессии по шкале Бека до операции, на момент выписки и через год после операции; степень трудоспособности до операции, трудовая занятость до операции и через год после операции. Полученные данные подтверждают научное поло-жение об отягощающем влиянии коморбидной психической патологии на восстановление клинического и социально-психологического функционирования пациентов после опе-рации АКШ. Анализ динамики психических расстройств, ко-морбидных ИБС, показал целесообразность осуществления контрольных визитов пациентов к кардиологу и психотера-певту для своевременного распознавания изменений в сома-тическом и психическом статусе с периодичностью 1-3-6-9 месяцев – 1 год и далее.

приверженносТЬ к лечениЮ в оценке клинико-ГемодинамическиХ покаЗаТелей и качесТва жиЗни у пациенТов с Хронической сердечной недосТаТочносТЬЮ на Фоне ресинХрониЗируЮЩей Терапии

Горбунова Е.В, Хоменко Е.А., Чистюхин О.М, Горшкова т.В., Кудрявцева И.А., Бернс С.А., Барбараш О.Л., Моисеенков Г.В.Учреждение раМн нИИ комплексных проблемсердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

В НИИ КПССЗ СО РАМН с 2007 г. имплантировано 23 бивентрикулярных электрокардиостимулятора (ЭКС) больным хронической сердечной недостаточностью (ХСН), средний возраст которых составил 49,3±5,5 года. В анамнезе у 12 (52,2%) пациентов отмечалась стенокардия напряжения функционального класса (ФК) II-III и постин-фарктный кардиосклероз; у 10 (43,5%) - дилатационная

51

маТериалы

кардиомиопатия, у одного (4,3%) – ревматическая болезнь сердца. Двум пациентам (8,7%) в 2007 г. проведено хирур-гическое лечение: одному – протезирование аортального клапана; второму – аортокоронарное шунтирование, плас-тика аневризмы левого желудочка по Кули.

В динамике оценивались жалобы, объективные дан-ные, ЭКГ, выполнялся подбор параметров стимуляции с помощью ЭхоКГ. Проводился шестиминутный тест ходьбы, использовались шкала оценки клинического со-стояния больных ХСН, Миннесотский опросник качест-ва жизни больных ХСН (MLHFQ), опросник SF-36, шка-ла реактивной и личностной тревожности, оценивалась приверженность к лечению с помощью опросника С.В. Давыдова. Интегральный показатель приверженности к лечению у 18 (78,3%) пациентов составил 8,5±1,5 балла, что соответствовало умеренно положительной привер-женности к лечению. Среди обследуемых у 5 (21,7%) ре-гистрировалась слабоположительная приверженность к лечению - 3,5±1,5 балла. На фоне сердечной ресинхрони-зирующей терапии (СРТ) уменьшился ФК ХСН. Исходно регистрировались признаки ХСН ФК III у 10 (43,5%) и ФК IV у 13 (56,5%) пациентов, после СРТ имелись при-знаки ХСН ФК II у 13 (56,5%), ФК III у 10 (43,5%) паци-ентов, признаки ХСН ФК IV отсутствовали. ЭхоКГ про-водилась с помощью аппарата ProSound SSD-5500 исход-но, в ближайшие 1-3 месяца и отдаленные сроки (18-24 месяца) после хирургического лечения. Эффективность СРТ регистрировалась сразу же после имплантации би-вентрикулярного ЭКС, а именно: уменьшение на 18% конечного систолического объема (КСО), увеличение на 25% ударного объема и увеличение на 10% фракции вы-броса левого желудочка. В ближайшие 1-3 месяца после СРТ зарегистрировано уменьшение в 1,5 раза КСО лево-го желудочка. В отдаленные сроки (18-24 месяца) в 2,2 раза уменьшился КСО, в 1,8 раза увеличилась фракция выброса левого желудочка. Выявлено уменьшение при-знаков сердечной диссинхронии: уменьшение времени пресистолической аортальной задержки на 22% в первые 1-3 месяца, на 37% - через 18-24 месяца после СРТ.

Заключение. При динамическом наблюдении пациентов отмечена положительная динамика клинического состоя-ния, показателей гемодинамики, толерантности к физичес-кой нагрузке, уменьшилась реактивная и личностная тре-вожность, улучшилось качество жизни. Наиболее значимые положительные результаты регистрировались у пациентов с более высоким уровнем приверженности к лечению.

сТрукТура арТериалЬной ГиперТенЗии среди подросТков с иЗбыТочной массой Тела и ожирением

Горячева Е.Г., Ковалев И.А., Плотникова И.В., трушкина И.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; ГДКБ №4, новокузнецк

Цель: оценить показатели суточного артериального давления (АД) у подростков с артериальной гипертензи-ей, имеющих избыточную массу тела и ожирение.

Материал и методы. Обследовано 53 ребенка с диа-гнозом артериальная гипертензия (АГ), установленным

на амбулаторном этапе. 1-ю группу составили 27 детей (20 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст – 14,89+1,45 года), имеющих избыточ-ную массу тела (индекс Кетле ≥ 85 и < 95 перцентиля для соответствующего пола и возраста). 2-ю группу состави-ли 26 детей (19 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст – 15,12+1,45 года), имеющих ожирение различной степени выраженности (индекс Кет-ле ≥ 95 перцентиля для соответствующего пола и возрас-та). Всем подросткам проведено комплексное обследова-ние с применением метода суточного мониторирования артериального давления (СМАД) монитором «BPLab» (Н.Новгород). Из исследования исключены дети с симп-томатическими формами АГ.

Результаты и обсуждение. Средние значения сис-толического артериального давления (САД) и диастоли-ческого артериального давления (ДАД) были выше сре-ди детей 2-й группы (cреднее САД днем - 136,85+11,87, ДАД днем - 77,42+8,29 мм рт.ст.; cреднее САД ночью - 122,65+14,43, ДАД ночью - 66,15+8,12 мм рт.ст.). В 1-й группе детей уровень среднего САД днем - 135,07+9,84, ДАД днем - 75,63+6,61 мм рт.ст. Среднее САД ночью - 120,48+10,25, ДАД ночью - 65,04+7,40 мм рт.ст. Индекс времени (ИВ) гипертензии также был выше среди детей 2-й группы и составил в среднем для САД днем - 40%, ночью – 43%, для ДАД днем - 16%, ночью – 19%. В 1-й группе средние значения ИВ САД днем - 38%, ночью – 34, для ДАД днем - 13%, ночью – 11%. Достоверное от-личие между группами отмечалось по значению ИВ САД в ночное время. Стабильная систолическая артериальная гипертензия (АГ) в дневное время встречалась чаще сре-ди детей 1-й группы – у 8 чел. (30%), во 2-й группе - у 7 чел (27%); в ночное время АГ преобладала во 2-й группе – 10 чел. (39%), в 1-й группе – у 7 чел. (26%), p<0,05. Лабильная систолическая АГ (ЛАГ) среди обследован-ных 2-й группы зарегистрирована днем у 11 чел. (42%), ночью у 6 чел. (23%). Pеже ЛАГ встречалась среди детей 1-й группы: днем у 7 чел. (26%), p<0,05; ночью у 6 чел. (22%). Стабильные и лабильные формы диастолической АГ преобладали среди детей 2-й группы. Стабильная диастолическая АГ днем – у 3 чел. (12%), ночью – у 4 чел. (15%), лабильная диастолическая АГ днем – у 3 чел. (12%), ночью – у 5 чел. (19%). В 1-й группе стабильная диастолическая АГ днем и ночью встречалась у 2 чел. (7%), лабильная диастолическая АГ днем и ночью – у 3 чел. (11%). Нормальное снижение АД в ночные часы было характерно для большинства детей обеих групп. В 1-й группе суточный индекс (СИ) 10-20% для САД и ДАД встречался у 16 чел. (59%), во 2-й группе – для САД у 14 чел. (54%), для ДАД - у 18 чел. (69%). Недостаточное ночное снижение САД (СИ 0-10%) регистрировалось в 1-й группе у 11 чел. (41%), во 2-й группе - у 12 чел. (46%). Недостаточное ночное снижение ДАД (СИ 0-10%) регис-трировалось в 1-й группе у 6 чел. (22%), во 2-й группе - у 4 чел. (15%). В обеих группах имело место чрезмерное снижение ДАД ночью (СИ >20%), в 1-й группе у 5 чел. (19%), во 2-й группе - у 4 чел. (15%).

Выводы. Средние значения АД и средние значения ИВ гипертензии выше у подростков с ожирением, чем у подростков с избыточной массой тела. У лиц с ожирени-ем преобладал диастолический компонент артериальной гипертензии.

52


раЗные Формы ацеТилсалициловой кислоТы и клопидоГрелЬ во вТоричной проФилакТике коронарныХ собыТий послеаорТокоронарноГо ШунТирования

Гринштейн Ю.И., Савченко Е.А., Филоненко И.В., Гринштейн И.Ю., Говорин А.В., Савченко А.А.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Сибирский федеральный университет, Красноярск; Краевая клиническая больница, Красноярск; ГОУ ВпО Читинская государственная медицинская академия

Цель: изучить эффективность разных форм аце-тилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогреля во вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС) после аортокоронарного шун-тирования (АКШ).

Методы. В проспективном исследовании у 77 па-циентов мужского пола в возрасте от 45 до 74 лет с КБС после АКШ и рандомизации в течение двух недель проводилась терапия АСК в дозе 75-100 мг/сутки или клопидогрелем в дозе 75 мг/сутки. После отмывочного периода 29 из них получали АСК в эн-теральной оболочке по 100 мг/сутки, 23 - АСК 75 мг в сочетании с магнием гидроксидом 15,2 мг по 1 табл/сутки и 25 - клопидогрель (зилт, KRKA) по 75 мг/сут-ки. До АКШ, а также спустя две недели после АКШ определяли показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза методом оптической агрегатометрии. Изу-чали активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидро-геназ в тромбоцитах крови с помощью биолюминес-центного анализа.

Результаты. Через две недели терапии клопидог-релем у всех пациентов агрегация тромбоцитов с АДФ достоверно понизилась на 60-80%. У 20,6% пациентов, получающих АСК в энтеральной оболочке, и у 21,7% пациентов, получающих АСК в сочетании с магнием гидроксидом, агрегация тромбоцитов с АДФ оставалась повышенной. У пациентов, не отвечающих на терапию, установлено понижение активности НАД-глутаматде-гидрогеназы на лечении АСК в сочетании с магнием гидроксидом и НАДФ-изоцитратдегидрогеназы на лече-нии АСК в энтеральной оболочке (P<0,05). При сравне-нии активности дегидрогеназ тромбоцитов у пациентов, чувствительных к разным формам АСК, достоверных различий не установлено.

Выводы. Лабораторная резистентность к АСК у пациентов, получающих разные формы препарата, со-ставляет от 20,6 до 21,7%, а на лечении клопидогрелем таковой не установлено. У резистентных к АСК пациен-тов понижена активность НАД-глутаматдегидрогеназы и НАДФ-изоцитратдегидрогеназы. У одного пациента с лабораторной резистентностью к АСК развился тром-боз артериовенозного шунта. Нарушения в метаболизме тромбоцитов лежат в основе лабораторной резистент-ности к АСК. Больные с лабораторной резистентностью к АСК являются группой риска по острым коронарным событиям.

ЭФФекТивное воссТановление коронарноГо кровоТока и ФиЗическая реабилиТация в проФилакТике коронарныХ собыТий у болЬныХ с инФаркТом миокарда

Гринштейн Ю.И., Губич С.Г., Кусаев В.В.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель: изучить частоту коронарных событий в течение 12 месяцев наблюдения у больных с различными видами реваскуляризации коронарных артерий либо ее отсутс-твием и прошедших курс физической реабилитации при остром инфаркте миокарда.

Материал и методы. В исследование включены 141 пациент мужского пола, возраст - 54,2+2,7 года, перенес-шие острый инфаркт миокарда с различными видами ре-васкуляризации, прошедшие курс физической реабилита-ции в кардиологическом санатории «Енисей» с последу-ющим продолжением тренировок в домашних условиях в течение 12 месяцев. Первую группу (n=48) составили пациенты с ОИМ и реваскуляризацией коронарных ар-терий (ангиопластика, стентирование), во вторую груп-пу (n=44) вошли пациенты с ОИМ после тромболизиса (стрептокиназа, актилизе), в третью группу (n=50) - паци-енты с ОИМ без реваскуляризации коронарных артерий. Оценивалась частота коронарных событий в течение 12 месяцев наблюдения. Проводилась ВЭМ проба с опреде-лением величины пороговой мощности (Ватт).

Результаты исследования. Анализ коронарных со-бытий в течение 12 месяцев наблюдения показывает, что достоверно большее количество повторных инфар-ктов миокарда отмечено в группе пациентов без тром-болизиса (ТЛ) и инвазивной реваскуляризации (14%), а также у пациентов после ТЛ (9,1%) в сравнении с 2,1% в группе пациентов после чрескожных вмешательств (ЧКВ) (р<0,05). За 12 месяцев наблюдения установле-но достоверно большее количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии в группе без ТЛ и ЧКВ и в группе с ТЛ по сравнению с группой ЧКВ. За период наблюдения у пациентов без ТЛ и ЧКВ клиника нестабильной стенокардии выявлена в 24,0% случаев. У каждого третьего пациента (30,0%) из этой группы были выполнены ЧКВ, индуцированные обострением коро-нарной болезни сердца. Следует отметить, что процент ЧКВ в группах больных с ТЛ и без такового в течение 12 месяцев оставался высоким и составлял 29,5% и 30,0% соответственно. В то же время у пациентов после ЧКВ процент повторных инвазивных вмешательств в течение 1 года наблюдения не превышал 10,4% (р<0,05).

Заключение. Чрескожные вмешательства в комплек-се с физической реабилитацией достоверно улучшали клиническое состояния больных, вследствие чего до-стигалось уменьшение частоты коронарных событий. В группе с тромболизисом также установлена отчетливая положительная динамика клинического состояния, одна-ко эти показатели достоверно уступали таковым в группе с ЧКВ. У пациентов без тромболизиса и ЧКВ, несмотря на активное проведение физической реабилитации в те-чение 12 месяцев, сохранялась высокая частота повтор-ных коронарных событий.

53

маТериалы

индивидуалЬно-ТиполоГические особенносТи Функционирования сердечно-сосудисТой сисТемы у ШколЬников коренной националЬносТи республики Тыва

Грицинская В.Л.нИИ медицинских проблем Севера СО раМн, Красноярск

Напряженная деятельность сердечно-сосудистой сис-темы в процессе роста и развития организма имеет су-щественное влияние на формирование здоровья детей, особенно проживающих в неблагоприятных климато-географических условиях.

С целью изучения взаимосвязи соматотипа с функцио-нальными возможностями сердечно-сосудистой системы детей было обследовано 1676 детей коренного населения Тывы. В зависимости от возраста обследованных детей было сформировано две группы: младшие школьники в возрасте от 7 до 11 лет (723 ребенка) и старшие школьники в возрасте от 12 до 18 лет (953 подростка).

Соматотипирование школьников проведено по схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрах в модификации И.М. Во-ронцова (1986) по сумме «коридоров» центильных шкал для длины и массы тела, окружности грудной клетки. Обследованные дети в зависимости от типа телосложе-ния поделены на 3 группы: микросоматиков (МиС), ме-зосоматиков (МеС) и макросоматиков (МаС). Измерение артериального давления проводилось двукратно на пра-вой руке по методу Короткова с использованием возрас-тных манжеток и ртутного тонометра согласно рекомен-дациям ВОЗ (1984).

У большинства детей был определен мезосоматотип: в группе младших школьников - у 59,0±2,6% мальчиков и 56,3±2,5% девочек; среди старших школьников - 58,8±2,4% и 60,8±2,1% соответственно. Микросоматотип определен у 24,5±2,3% мальчиков и 25,3±2,3% девочек в младшей возрастной группе. В старшей возрастной группе с МиС было 25,9±2,1% мальчиков и 25,6±1,9% девочек. Макро-соматотип определялся реже: у младших школьников - у 16,4±1,9% мальчиков и 18,1± 2,0% девочек; у старших школьников соответственно 15,3±1,7% и 13,6±1,5%.

Нами выявлено, что у мальчиков выше показатели сис-толического артериального давления (САД), чем у дево-чек, причем у МиС в обеих возрастных группах (р<0,05), у МеС и МаС – только у старшеклассников (р<0,001). Уровень диастолического артериального давления (ДАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) не имели досто-верной разницы от пола у детей всех соматотипов.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей МиС характеризовалось более низким уровнем САД и ДАД, большей ЧСС по сравнению с детьми МеС (р<0,01) и МаС (р<0,001). Средний уровень САД и ДАД у МаС был достоверно выше, чем у школь-ников с МеС (р<0,001); ЧСС существенно не различа-лась у представителей этих соматотипов.

Таким образом, нами установлена взаимосвязь меж-ду особенностями телосложения и функциональным со-стоянием сердечно-сосудистой системы у школьников, что подтверждает актуальность индивидуально-типо-логического подхода к оценке состояния здоровья де-

тей. Выявлено, что принадлежность детей и подростков к макросоматотипу является одним из факторов риска возникновения артериальной гипертензии и метаболи-ческого синдрома.

NO-синТаЗа ТромбоциТов в реалиЗации инсулин-опосредованноГо анТиаГреГационноГо ЭФФекТа у болЬныХ с сочеТанием саХарноГо диабеТа Типа 2 и арТериалЬной ГиперТенЗии

Груздева О.В., Суслова т.Е., Кремено С.В., Левашкина Е.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: изучение участия NO-синтазы тромбо-цитов в антиагрегационном эффекте инсулина у больных с сочетанием сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии и здоровых лиц.

Обследовано 25 больных с сочетанием сахарного диа-бета типа 2 и артериальной гипертензии и 10 здоровых лиц. Тромбоциты выделяли из периферической венозной крови. Конечная концентрация тромбоцитов в суспен-зии, использованной для изучения агрегации, составляла 440×106 клеток в мл буфера. Агрегационную активность изолированных тромбоцитов исследовали турбодимет-рическим методом на двухканальном лазерном анализа-торе (220 LA “НПФ Биола”, Россия). Для индукции агре-гации использовали коллаген в конечной концентрации 2 мг/мл. Оценивали следующие параметры агрегации: степень и скорость агрегации по кривой светопропуска-ния и по кривой среднего размера агрегатов. Тромбоци-ты инкубировали с инсулином (10-9М); модификаторами NO-синтазы тромбоцитов - L-аргинином (3*10-4 М) и LNMMA (3*10-4М). Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических методов.

В группе здоровых доноров инкубация изолирован-ных тромбоцитов с инсулином приводила к достоверно-му снижению степени и скорости коллаген-индуцирован-ной агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов. У больных не обнаружено значитель-ного снижения параметров агрегационной активности тромбоцитов, инкубированных в тех же условиях, что свидетельствует о нарушении чувствительности тромбо-цитов к инсулину при сочетании сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии. У здоровых доноров сов-местная инкубация тромбоцитов с инсулином и L-арги-нином приводила к еще более выраженному снижению параметров коллаген-индуцированной агрегационной активности тромбоцитов, в то же время в группе боль-ных наблюдалось уменьшение степени и скорости кол-лаген-индуцированной агрегационной активности тром-боцитов лишь по кривой светопропускания. У здоровых лиц добавление блокатора NO-синтазы LNMMA к среде инкубации тромбоцитов с инсулином, а также с инсули-ном и L-аргинином отменяло антиагрегационный эффект инсулина. У больных аналогичная картина наблюдалась только в случае добавления LNMMA к среде инкубации тромбоцитов с инсулином и L-аргинином. Таким обра-зом, полученные результаты свидетельствуют в пользу

54


того, что эффект инсулина на коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов может осуществляться с вовле-чением NO-синтазы тромбоцитов и NO-зависимых меха-низмов. Изменение антиагрегационного эффекта инсу-лина у больных с сочетанием сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии, возможно, обусловлено как снижением активности NO-синтазы тромбоцитов, так и нарушением функции рецепторов к инсулину.

динамика покаЗаТелей комплаенТносТи пациенТов в пожилом и сТарческом воЗрасТе

Давыдов Е.Л.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель исследования: оценка комплаентности у боль-ных артериальной гипертонией (АГ) средней и тяжелой степеней пожилого и старческого возраста.

В исследование были включены 137 больных АГ II – IV степени (по рекомендациям ВНОК–2008, ESH/ESC–2007), 58 мужчин и 79 женщин соответственно. Средний возраст участников исследования составил 69,8 года, из них пациенты от 60 до 74 лет – 79 человек (по классифи-кации ВОЗ – пожилые больные) – 57,7%, пациенты стар-ческого возраста (от 75 до 84 лет) – 51 больной (37,2%), пациентов от 85 лет и старше – долгожители – 7 человек (5,1%). Средний стаж болезни составил 14,7 года. Все па-циенты заполняли специально разработанную и адапти-рованную анкету, а также проводилась оценка их комп-лаентности по общепринятой методике Мориски-Грина.

Только 43,2% больных постоянно соблюдают пред-писанную терапию, при этом основная часть таких па-циентов приходится на пациентов пожилого возраста – 78,2%. Установлено, что 45,1% больных самостоятельно изменяли предписанную дозу антигипертензивных ЛС полностью или частично, 31,8% пациентов - периоди-чески прекращали прием ЛС, а 30,3% - полностью отка-зывались от приема ЛС (при этом не было особых разли-чий в группах больных пожилого и старческого возраста, характерным являлось лишь объяснение причины такого поведения; так, пациенты пожилого возраста среди при-чин чаще называли отсутствие эффекта и побочное дейс-твие ЛС (68,3%) – кашель, отеки, бради-, тахикардию и т.д., а больные старческого возраста чаще называли социально-финансовые причины, такие, как отсутствие ЛС в аптеках (65,3%), исключение ЛС из «разрешитель-ных» списков (56,5%), отказ от набора социальных услуг – НСУ (22,4%)).

Среди причин полного или частичного отказа от при-ема антигипертензивных ЛС также назвали назначение большого количества ЛС, по данным фармакоэпидеми-ологического анализа амбулаторных карт пациентов, включенных в исследование, количество антигипертен-зивных препаратов составляло 3,8 у пациентов пожилого возраста, 4,9 – старческого, 5,1 – у долгожителей, однако общее количество всех назначенных ЛС специалистами всех врачебных специальностей составляло 6,4; 7,7 и 7,1 соответственно. Среди других причин отказа от приема

ЛС 31,7% пациентов отметили трудности в подготовке ЛС к приему, т.е. это были те пациенты, у кого наряду с АГ имелась и сопутствующая патология, среди данной группы преобладали пациенты старческого возраста и долгожители; в 7,3% случаев причиной было названо плохое качество оформления упаковки ЛС.

Таким образом, у пациентов артериальной гиперто-нией пожилого и старческого возраста отмечается доста-точно низкая комплаентность, которая увеличивается с возрастом больных. Целесообразна разработка рекомен-даций на основе комплаентности пациентов различных групп по организации их лекарственного обеспечения.

особенносТи приверженносТи к лечениЮ пациенТов арТериалЬной ГиперТонией пожилоГо и сТарческоГо воЗрасТа раЗличныХ лЬГоТныХ каТеГорий

Давыдов Е.Л., Харьков Е.И.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель исследования: оценка комплаентности у боль-ных артериальной гипертонией (АГ) средней и тяжелой степеней пожилого и старческого возраста.

В исследование были включены 137 больных АГ II – IV степени (по рекомендациям ВНОК–2008, ESH/ESC–2007), 58 мужчин и 79 женщин соответственно. Средний возраст участников исследования составил 69,8 года, из них пациенты от 60 до 74 лет – 79 человек (по классифи-кации ВОЗ – пожилые больные) – 57,7%, пациенты стар-ческого возраста (от 75 до 84 лет) – 51 больной (37,2%), пациенты от 85 лет и старше – долгожители – 7 человек (5,1%). Средний стаж болезни составил 14,7 года. Все па-циенты заполняли специально разработанную и адапти-рованную анкету, а также проводилась оценка их комп-лаентности по общепринятой методики Мориски-Грина.

В исследованной популяции ежедневно измеряли АД только 34,7% обследованных, при этом пациенты стар-ческого возраста были более комплаентны по сравнению с лицами пожилого возраста - 49,4% и 24,6% соответс-твенно, только 44,2% обследованных пациентов имели тонометры. Посещение «Школы больных с АГ» осу-ществляли 32,4% (еще 7 пациентов посещали «Школы больных с ИБС или сердечной недостаточностью»). От-мечено, что количество пациентов в группах пожилого и старческого возраста, проходивших обучение в школах, было примерно одинаково, однако в группе пожилых па-циентов преобладали лица в возрасте 70 лет и старше, что, вероятно, связано с трудовой активностью более молодых пациентов.

Также была проведена оценка комплаентности по ме-тодике Мориски-Грина, причем обследованные пациен-ты были разделены не только по возрастным критериям, но и по наличию права на льготное получение ЛС (феде-ральная, региональная льгота и т.д.). Наименее компла-ентными оказались лица старческого возраста, имеющие право на федеральные льготы. Так, комплаентность у пациентов данной группы оказалась ниже на 21,6%, чем у пациентов данной возрастной группы, не имеющих фе-

55

маТериалы

деральных льгот, и на 43,4% - чем у пациентов пожилого возраста, не имеющих федеральных льгот. Это можно объяснить тем, что пациенты данной льготной катего-рии испытывают периодические перебои в получении ЛС, они вынуждены принимать ЛС не очень высокого качества, пациентам в аптеках дают различные торго-вые наименования одного ЛС, не всегда сопоставимые по своей биоэквивалентности друг с другом, отмечается полное отсутствие оригинальных антигипертензивных ЛС в списке ДЛО.

Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста выявлена достаточно низкая комплаентность, увеличивающаяся с возрастом больных. Включение па-циентов в список получателей НСУ (ДЛО) значительно уменьшает следование врачебным рекомендациям. Це-лесообразна разработка рекомендаций на основе компла-ентности пациентов различных групп по организации их лекарственного обеспечения.

ролЬ воспаления при Фибрилляции предсердий

Дедкова А.А., Кологривова И.В., Суслова т.Е., Попов С.В., Антонченко И.В., Баталов Р.Е.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) и известные всем ограничения современных методов ее коррекции обуславливают актуальность работы. На се-годняшний день наибольшее внимание уделяется элек-трофизиологическим процессам, происходящим в пред-сердиях, тогда как клеточно-молекулярные механизмы изучены недостаточно.

Цель: проанализировать вклад воспаления в развитии и прогрессировании фибрилляции предсердий; изучить показатели воспаления у пациентов с данным видом на-рушения ритма сердца.

Материал и методы. В исследование включено 65 пациентов в возрасте от 26 до 55 лет, средний возраст ко-торых составил 49,6±2,8 года. У 39 человек диагностиро-вана пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФП), у 26 – хроническая форма фибрилляции пред-сердий (ХФП), контрольную группу составили 30 прак-тически здоровых добровольцев, а также 10 пациентов с ишемической болезнью сердца без аритмии. Ни у одного из пациентов, включенных в исследование, не было вы-явлено острых воспалительных заболеваний или обост-рения хронических воспалительных заболеваний. Кон-центрацию TNF-α и IL-1β в сыворотке крови определяли при помощи иммуноферментного анализа, С-реактивный белок исследовали высокочувствительным методом им-муноферментного анализа, антитела к антигенам карди-омиоцитов выявляли иммунофлуоресцентным тестом.

Результаты. У всех пациентов с ФП выявлено досто-верное повышение провоспалительных цитокинов по сравнению с контрольной группой. Наиболее вероятно, что аутоантитела к сарколеммным структурам являются более поздними маркерами аутоиммунного воспаления миокарда. Антитела к ядрам, напротив, образуются на ранних стадиях заболевания. Таким образом, определение

антиядерных аутоантител могло бы представлять особую ценность на ранних стадиях заболевания, когда медика-ментозное и оперативное лечение наиболее эффективно. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об участии некоторых компонентов ау-тоиммунного воспаления в развитии ФП. В настоящее время имеющиеся в распоряжении препараты для лечения фибрилляции предсердий имеют ограниченную эффек-тивность и большое количество побочных проявлений. В связи с выявленным участием воспаления аутоиммунного генеза в развитии данной аритмии требуется детальное изучение и обсуждение возможности и целесообразности проведения противовоспалительной и иммунной терапии у пациентов с высоким уровнем антимиокардиальных ан-тител и повышенной концентрацией цитокинов.

Выводы:1. Выявлено увеличение интенсивности продукции

аутоантител к ткани сердца при ФП, что говорит о ло-кальном воспалении миокарда с аутоиммунным компо-нентом.

2. Изучен вклад воспалительного компонента аутоим-мунного характера в развитии ФП, что может быть осно-ванием для назначения наряду с антиаритмической тера-пией противовоспалительных и иммунных препаратов.

аГреГация ЭриТроциТов как новый ЭТиолоГический ФакТор Формирования микроЭмболов в сосудаХ ГоловноГо моЗГа

Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Федулова С.В., Чарная М.А.ГУ российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. петровского раМн, Москва

Микроэмболии играют доминирующую роль в раз-витии послеоперационных неврологических нарушений. Одной из причин возникновения микроэмболов может быть изменение эритроцитарной агрегации (ЭА) с фор-мированием сладжа.

Цель работы: изучить роль агрегации эритроцитов в формировании микроэмболов в сосудах головного мозга (ГМ) при операциях на аорте в условиях глубокой гипо-термии и циркуляторного арреста с использованием ан-теградной бигемисферальной перфузии (АПМ) ГМ.

Материал и методы. Обследовано 15 больных, ко-торым была выполнена операция протезирования дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и циркулятор-ного арреста. Время ИК составило 144,5±10,7 мин, ише-мия миокарда – 107,5±13,6 мин, длительность арреста – 41,7±15,5 мин, длительность АПМ – 51,3±4,1 мин. Для оценки ЭА использовали артериальную кровь и кровь, полученную из правого и левого бульбусов vv.jugulares. Процесс агрегации (% и скорость агрегации, %/мин) изучали на приборе «Solar-2110» («Солар», Беларусь). Оценивали количество и характеристики микроэмбо-лических сигналов (МЭС) на приборе «Ангиодин-2К» (БИОСС, Россия). Исследования выполняли на этапах вводного наркоза, перед началом, во время ИК и АПМ, по окончании ИК.

Результаты. До начала ИК отмечалось снижение как степени (p<0,05), так и скорости (p<0,05) ЭА в крови, отте-

56


кающей от ГМ, и значимое увеличение этих показателей в артериальной крови. На этом фоне определялось возрас-тание МЭС. Во время ИК выявлялось увеличение степени и скорости ЭА в правом и левом бульбусах по сравнению с предыдущим этапом (p<0,05). Количество лоцируемых МЭС также достоверно возрастало. Агрегационные ха-рактеристики эритроцитов в притекающей к ГМ крови значимо снижались. На этапе АПМ степень ЭА в крови, оттекающей от правого полушария ГМ, увеличивалась, тогда как в левом бульбусе снижалась. В артериальной крови по сравнению с предыдущим этапом эти показатели не изменялись. Одновременно регистрировалось билате-ральное возрастание МЭС. После окончания ИК выявля-лось уменьшение степени ЭА в обоих бульбусах (p<0,05), скорость агрегации по сравнению с этапом АПМ значимо не изменялась. Степень ЭА в артериальной крови снижа-лась практически до первоначальных значений, а скорость - ниже исхода. Количество МЭС в сосудах левого полуша-рия ГМ уменьшалось, в сосудах правого полушария - воз-растало. Отмечалось некоторое запаздывание появления МЭС по отношению к изменениям агрегационных харак-теристик эритроцитов на этапах ИК и АПМ.

Заключение. Хирургический стресс способствует рос-ту ЭА в артериальной крови, что отражается в нарастании МЭС уже до начала ИК. Полученные результаты проде-монстрировали не только стадийность, но и различные па-тофизиологические механизмы изменений ЭА на этапах операции. Наблюдаемое запаздывание появления МЭС в сосудах ГМ и взаимосвязь МЭС с процессами ЭА свиде-тельствует о том, что именно этим процессам принадле-жит главенствующая роль в формировании микроэмболов и послеоперационных неврологических осложнений.

современный вЗГляд на проблему адекваТносТи и мониТоринГа анТикоаГуляции в кардиоХирурГии

Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г.ГУ российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. петровского раМн, Москва

Нефракционированный гепарин (НФГ) является «иде-альным» антикоагулянтом, и его применение даже в больших дозах является безопасным. При кардиохирур-гических операциях с искусственным кровообращением (ИК) НФГ вводится из расчета 2-4 мг на 1 кг массы тела больного. Для контроля за адекватностью гепариниза-ции широко используется метод определения времени активированного свертывания (ВАС). Целевые значения ВАС при операциях с ИК составляют 480-600 с, с ле-вопредсердно-бедренным обходом - 300-400 с («закры-тый» контур) или более 400 с («открытый» контур), при операциях реваскуляризации миокарда без ИК - свыше 280 с. В случае интраоперационного пролонгированного применения апротинина в дозе 2,0 млн ЕИК ВАС необхо-димо поддерживать на уровне свыше 650 с, в дозе 6,0 млн ЕИК - свыше 750 с. Использование других антифибрино-литических препаратов не требует коррекции ВАС. При введении вместо НФГ синтетических аналогов аргинина ВАС во время ИК необходимо поддерживать в диапазоне

300-450 с. В интервенционной кардиологии при проведе-нии диагностических процедур применяются низкие дозы НФГ (25-50 мг), которые чаще всего не требуют монито-ринга. При хирургических манипуляциях (ангиопластика, установка стентов, атерэктомия) для достижения целевого уровня ВАС 300-350 с доза НФГ составляет 2-2,5 мг/кг массы тела. Также в этих ситуациях возможно исполь-зование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – дальте-парина (80 ЕД/кг массы тела) и эноксапарина (0,5 мг/кг массы тела), целевой уровень ВАС при этом - более 150 с. При проведении гемодиализа или экстракорпоральной мембранной оксигенации применяют низкие дозы НФГ с поддержанием ВАС в диапазоне 180-200 с. В сосудистой хирургии также используют низкие дозы НФГ, в основ-ном не требующие мониторинга. В интенсивной терапии и реанимации в терапевтических и профилактических до-зах применяют как НФГ, так и НМГ. Профилактические дозы НФГ составляют 250-300 МЕ/кг массы тела/сутки и, как правило, не требуют лабораторного контроля. Тера-певтические дозы НФГ составляют 400-800 МЕ/кг массы тела/сутки, мониторинг осуществляется по ВАС (150-200 с) или активированному частичному тромбопластиновому времени (2-кратное повышение от исходных значений). Лабораторный контроль терапии НМГ проводят по анти-Ха-активности, которая при использовании профилакти-ческих доз должна составлять 0,1-0,3 анти-Ха-ЕД/мл, те-рапевтических доз - 0,3-0,7 анти-Ха-ЕД/мл.

опыТ применения спасиТелЬной анГиопласТики у болЬныХ осТрым инФаркТом миокарда

Демьянов С.В., Орлова Е.Б., Марков В.А., Марков В.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить эффективность и безо-пасность спасительной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Материал и методы исследования. В исследование включено 85 больных с острым крупноочаговым ИМ, поступивших в отделение неотложной кардиологии в первые 12 часов от начала ИМ. Диагноз острого ИМ уста-навливался на основании критериев ВОЗ. Всем больным при поступлении проведена ТЛТ, которая проводилась стрептокиназой 750000-1500000 ЕД в/в. Эффективность ТЛТ оценивалась через 90 минут от начала ее проведе-ния. Косвенными признаками реперфузии ИСКА счи-тали купирование болевого синдрома, снижение подъ-ема сегмента ST на ЭКГ в информативных отведениях более чем на 50%, появление реперфузионных аритмий. В связи с отсутствием косвенных признаков реперфузии ИСКА 45 больным была выполнена спасительная бал-лонная ангиопластика с восстановлением кровотока по ИСКА TIMI II-III. Время от начала ИМ до реперфузии составило 375,7±31,1 минуты. Стенты имплантированы лишь 12 из 45 (26,7%) пациентов, в остальных случаях выполнена баллонная ангиопластика. Эти пациенты со-ставили 1-ю группу. Вторую группу составили больные (40 пациентов), которым по техническим причинам коро-

57

маТериалы

нарная ангиография не была выполнена. На момент пос-тупления группы больных не различались по основным клинико-анамнестическим показателям, а также по вре-мени от начала инфаркта миокарда до ТЛТ. Все пациен-ты получали общепринятую медикаментозную терапию. Результаты представлены как М±m, где М – средняя ве-личина, а m – стандартная ошибка средней арифметичес-кой. Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей применяли критерии знаков Вилкоксона, Манн-Уитни и их обобщения. Для оценки достоверности различий среди долей применяли критерий Фишера. Раз-личия определялись как достоверные при p<0,05.

Результаты. В 1-й группе умер один пациент от аре-активного кардиогенного шока, несмотря на открытую ПНА. Из 16 умерших больных 2-й группы причиной смерти в 62,5% стал кардиогенный шок, а в остальных 37,5% - разрыв миокарда. Госпитальная летальность со-ставила 2,2% в 1-й группе и 40% во 2-й группе; р<0,001.

Рецидивы ИМ наблюдались у 2 пациентов (4,4%) 1-й группы и 8 больных (20%) 2-й группы; р<0,03. Острая аневризма ЛЖ сформировалась у 15,6% (7 больных) в 1-й группе и у 47,5% (19 больных) 2-й группы; р=0,002. На момент выписки стенокардия напряжения наблюда-лась у 12 из 44 (27,3%) пациентов против 37,5% (9 из 24 больных); р=0,39. NYHA-0 наблюдалась у 17 (38,6%) больных 1-й группы и лишь у одного пациента (4,2%) 2-й группы, р=0,003; NYHA-I встречалась в 40,9% и 8,3% соответственно, р=0,006; NYHA-II – у 18,2% и 37,5%, р=0,08; NYHA-III лишь у одного пациента (2,3%) 1-й группы против 41,7% во 2-й группе, р=0,0001; NYHA-IV не встречалась в 1-й группе и зарегистрирована у 2 больных (8,3%) 2-й группы. Инсультов не зарегистриро-вано ни в 1-й, ни во 2-й группах. Не отмечено различий в частоте развития кровотечений 2,2% против 2,5% во 2-й группе; р=0,93.

Заключение. Спасительная ангиопластика у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST позволяет снизить госпитальную летальность, улучшает клиническое тече-ние заболевания и не сопровождается серьезными ослож-нениями.

кардиопроТекТивные, Гемодинамические ЭФФекТы блокаТора аТ

1-рецепТоров

анГиоТенЗина II лоЗарТана у болЬныХ ибс с меТаболическим синдромом и арТериалЬной ГиперТонией

Дербенева Н.В.**, тепляков А.т.*, Лукинов А.В.***Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; **Томский военно-медицинский институт

Цель исследования: изучить антиангинальные, антиги-пертензивные эффекты, а также влияние на физическую толерантность и липидный профиль длительной (6 мес) терапии лозартаном (козаар, фирмы MSD, США) у боль-ных ИБС с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоци-ированной с нарушениями углеводного обмена (МС).

Материал и методы. Обследовано 46 больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, сочетавшейся с МС

и мягкой либо умеренной АГ. Возраст пациентов коле-бался от 43 до 65 лет, преобладали мужчины - 67,4%. Больные с МС были рандомизированы в 2 группы: в 1-ю (n=22) вошли пациенты с ИБС и нарушениями толеран-тности к глюкозе, во 2-ю (n=24) - с СД типа 2 легкой и средней степени тяжести. Для лечения использовалась фиксированная комбинация лозартана в дозе 50 мг/сут с индапамидом 1,5 мг/сут, при необходимости назнача-лись нитраты. Базовая терапия включала сахароснижаю-щие средства при СД, антиагреганты. Исходно и через 6 месяцев оценивались: частота стенокардии в неделю, потребность в НТГ, динамика АД, качество жизни по Миннесотскому опроснику, ЭхоКГ, ВЭМ, тест 6-минут-ной ходьбы, липидный спектр, показатели углеводного обмена.

Результаты. Антиангинальный эффект лозартана проявился уменьшением (p<0,05) недельной частоты и тяжести стенокардии со снижением потребности в НТГ соответственно на 40% - в 1-й группе и на 30% - во 2-й. Физическая толерантность по данным ВЭМ возросла в 1-й группе на 15% (p<0,05; с 80±2,4 до 92±3,4 Вт), во 2-й - на 14% (p<0,05; с 87±4,7 до 99±1,6 Вт). Этому сопутс-твовал прирост дистанции ходьбы при проведении 6-минутного теста на 32% (р<0,05) в 1-й группе (с 313±23 до 412±43 м) и на 31,6% - во 2-й (с 304±41 до 400±37 м). В процессе терапии в 1-й группе снижение САД со-ставило 16,6% (p<0,05; с 157±5,0 до 131±3,0 мм рт.ст.), ДАД -14,9% (p<0,05; с 94±3,0 до 80±5,0 мм рт.ст.); во 2-й - снижение САД составило 14,6% (p<0,05; с 158±6,6 до 135±5,7 мм рт.ст.), снижение ДАД - 11,8% (p<0,05; с ДАД с 93±5,5 до 82±5,0 мм рт.ст.). Отмечено уменьше-ние выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ в обеих группах, так, толщина ЗC ЛЖ в 1-й группе снизилась на 7,1% (p<0,05; с 14,2±0,1 до 13,2±0,1 мм), во 2-й - на 13,3% (p<0,05; с 15,8±0,3 до 13,8±0,2 мм). Показатели диастолы ЛЖ существенно (р<0,05-0,01) улучшились: отношение Е/А в 1-й группе достоверно возросло на 22,2% (р<0,05; с 0,9 до 1,1), во 2-й - на 33,3% (с 0,9 до 1,2). Отмечено достоверное (p<0,05) улучшение показа-телей липидного спектра в обеих группах: ХС-ЛПВП, увеличился в 1-й группе - на 22,2% (с 0,9±0,1 до 1,1±0,1 ммоль/л), во 2-й - на 25% (с 0,8±0,1 до 1,0±0,3 ммоль/л), ИА снизился в 1-й группе на 24% (с 5,0 до 3,8), во 2-й - на 30% (с 6,6 до 4,6).

Заключение. Использованный для вторичной про-филактики ИБС, ассоциированной с МС, БРА лозартан оказался препаратом с достаточно широким фармакоди-намическим спектром действия с хорошей переносимос-тью, способностью эффективно контролировать АГ, пос-тинфарктное ремоделирование и гипертрофию ЛЖ.

опыТ ЗакрыТия сепТалЬныХ деФекТов сердца на рабоТаЮЩем сердце беЗ пережаТия аорТы

Джошибаев С.Д., Аширов А.М., Шейшенов Ж.О., Султанов Г.Б., Нарбаев Д.А., Бегалиаева Г.Х.Центр кардиохирургии, Тараз, Казахстан

Наряду с современными успехами перфузионно-анестезиологического обеспечения операции на сердце,

58


непрерывно совершенствуется вся технология кардиохи-рургических операций.

Цель исследования: показать результаты хирургичес-кого лечения септальных дефектов сердца, выполненного в условиях нормотермической перфузии на работающем сердце без пережатия аорты.

Материал и методы. В исследование были вклю-чены 44 пациента в возрасте от 2 до 53 лет с дефек-том межжелудочковой и межпредсердной перегородок сердца. Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 23 больных, которым произведена кор-рекция порока в условиях искусственного кровообра-щения без пережатия аорты на работающем сердце, во 2-ю контрольную группу – 21 больной, которым вы-полнена коррекция с пережатием аорты и защитой ми-окарда кровяной кардиоплегией. Исходные клинико-инструментальные характеристики пациентов обоих групп были сравнимы.

Выбор коррекции порока определялся по его разме-ру и локализации. Дефекты межжелудочковой перего-родки диаметром менее 0,5 см с фиброзными краями закрывали путем ушивания, в остальных случаях произ-водилась пластика синтетической заплатой из экофло-на. Закрытие дефекта межпредсердной перегородки осуществлялось путем пластики из аутоперикарда, при овальной форме размером не более 1,5 см - ушивание однорядным обвивным швом. Анализу подвергнуты интраоперационные данные и первые сутки послеопе-рационного периода. Оценивались следующие парамет-ры: степень гемодилюции, необходимость дефибрилля-ции и введения инотропных средств для стабилизации гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, их продолжительность, время искусственной вентиля-ции легких в послеоперационном периоде, потребность в дополнительном введении медикаментов для коррек-ции гемогидробаланса и сдвигов кислотно-щелочного равновесия.

Сравнительный анализ полученных результатов про-водили с использованием стандартных статистических программ.

Результаты. Среди пациентов основной группы степень гемодилюции была меньше, чем в контрольной группе - 30% и 21% соответственно. Всем пациентам в контрольной группе для стабилизации гемодинамики после восстановления сердечной деятельности тит-ровалась доза дофамина и в ряде случаев адреналин, тогда как в основной группе выраженной зависимости в поддержке кардиотониками не наблюдалось. Необ-ходимость в дополнительном введении медикаментов в сравнении основной группой составила высокий про-цент: в контрольной группе в дополнительном введе-нии медикаментов нуждался 21 больной (84% случа-ев), тогда как в основной группе - лишь 6 пациентов (26%; р<0,02).

В контрольной группе продолжительность искусст-венной вентиляции легких составила в среднем 6,34 часа, тогда как в контрольной 3,67 (р<0,05).

Заключение. Таким образом, закрытие септальных дефектов на работающем сердце без пережатия аорты благоприятно влияет на гемодинамику в интра- и раннем послеоперационном периодах, способствует быстрому восстановлению гомеостаза.

динамика и вЗаимоЗависимосТЬ массы Тела супруГов по реЗулЬТаТам 17-леТнеГо проспекТивноГо исследования

Долгалёв И.В., Цимбалюк И.В., Образцов В.В., Серякова В.А., Заподовников А.К., Карпов Р.С.ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

С целью выявления возможной связи избыточной массы тела (ИМТ) мужей и жен при проведении скри-нингового обследования были изучены уровни индекса Кетле (ИК) среди 425 семейных пар. ИМТ регистриро-валась при ИК≥25 кг/м�. Мы также изучили 17-летнюю динамику массы тела (МТ) мужчин и женщин, состоя-щих в браке в зависимости от динамики МТ их супругов. С этой целью все обследованные по результатам двух исследований разделены на четыре группы: I - у супру-гов, обследуемых при первом и повторном исследовани-ях, зарегистрирована НМТ (нормальная масса тела); II - у супругов при первом исследовании определена НМТ, при повторном - ИМТ; III - у супругов и при первом, и при повторном исследовании выявлена ИМТ; IV - у суп-ругов при первом исследовании зарегистрирована ИМТ, при повторном - НМТ. В исследование включены 232 се-мейные пары, сохранившие за период наблюдения брач-ный статус и прошедшие оба исследования с интервалом между обследованиями 17 лет.

Результаты. При первом скрининговом обследовании установлено, что у мужчин с ИМТ жёны имели излиш-ний вес чаще (76,2%), чем жёны мужчин с НМТ (61,3%; p<0,001). Среди замужних женщин с ИМТ мужья также чаще имели ИМТ (61,3%), чем мужья женщин, имевших НМТ (43,8%; p<0,001). В целом, среди жён ИМТ выявля-лась значительно чаще (69,6%), чем среди мужей (56,0%; p<0,001). Семнадцатилетнее наблюдение за изменением МТ мужчин и женщин, состоящих в браке, в зависимости от динамики МТ их супругов показало, что среди мужчин и женщин с исходной НМТ, проживавших с супругами, у которых за период наблюдения масса тела стала избы-точной, чаще развивалась ИМТ (60,9%) по сравнению с теми, у кого супруги сохранили НМТ (16,4%; p<0,001) и теми, у кого супруги были со стабильно избыточной МТ (31,7%; p<0,05). Также ИМТ чаще развивалась у тех, чьи супруги сами имели и при первом и при повторном ис-следовании ИМТ (31,7%) по сравнению с теми, кто про-живал с супругами, имеющими постоянно НМТ (16,4%; p<0,05). Мужчины и женщины, у которых при первом ис-следовании обнаружена ИМТ, и проживавшие с супру-гами, похудевшими за время наблюдения, снижали массу своего тела до нормы чаще (32,0%), чем проживавшие с супругами со стабильной ИМТ (9,1%; p<0,001), с посто-янно нормальной МТ (3,4%; p<0,001) и супругами с воз-росшей МТ до степени избыточной (6,9%; p<0,05). Среди мужчин с исходной ИМТ (13,4%) масса тела снижалась до уровня нормальных значений чаще, чем у женщин (6,3%; p<0,05).

Заключение. Связь между массой тела у мужей и жен оказалась значимой: если у одного из супругов выявля-лась ИМТ, то и у другого ИМТ обнаруживалась чаще. В динамике МТ супругов имеется параллелизм, проявляю-

59

маТериалы

щийся одновременным увеличением или снижением МТ супругов под воздействием общих внешних и внутрисе-мейных факторов.

оценка воЗможносТей исполЬЗования Экспресс-ТесТа «кардиобсжк» у кардиоХирурГическиХ болЬныХ в раннем послеоперационном периоде для диаГносТики коронарныХ осложнений

Доронин Д.В., Чернявский А.М., Зырянова А.В., Дерягин М.Н.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель: оценка диагностических возможностей имму-нохроматографического экспресс-теста «КардиоБСЖК» (ООО НПО «БиоТест») у кардиохирургических больных в течение первых суток послеоперационного периода. Известно, что тест определяет повышенные значения раннего кардиомаркера - сердечного белка, связывающе-го жирные кислоты (сБСЖК) в цельной венозной крови в промежутке 1-18 часов от начала некроза миокарда при остром коронарном синдроме с высокой чувствительнос-тью и специфичностью, но нет данных о его «диагности-ческом окне» в первые сутки после операций на откры-том сердце.

Материал и методы. Серии тестов «КардиоБСЖК» были выполнены 28 пациентам с удовлетворительной функцией почек, прооперированным по поводу ИБС (19 человек - 68%), ППС (9 человек - 32%) с неосложненным течением послеоперационного периода. Средние показа-тели пациентов составили: возраст - 58,0±10,4 года, ФК сердечной недостаточности - 2,2±0,18 (NYHA), креати-нин до операции - 102,1±15,8 мкм/л, время основного этапа операции - 83,1±36,7 минуты. Тест выполнялся сначала в палате реанимации, а затем в условиях отделе-ния, т.к. его постановка не требует подготовки и прибор-ного обеспечения. Результаты оценивались качественно визуально в пределах 15-25 минут как «положительные» и «отрицательные». Первая постановка теста осущест-влялась в период 6-9 часов от начала основного этапа операции и далее повторялась с интервалом 3 часа не-обходимое количество раз до получения отрицательного результата теста.

Полученные результаты. При первой постановке тес-та, проводившейся на пике выброса сБСЖК, результаты «КардиоБСЖК» были положительными у всех 28 паци-ентов (100%), что напрямую соотносится с наличием пов-реждения при всех прямых вмешательствах на миокарде. По данным теста среднее время нормализации сБСЖК от начала основного этапа операции составило 15±4,8 часа (min 10,5 часа, max 25 часов), медиана 15,2 часа (25-й перцентиль – 12,1 часа, 75-й перцентиль – 19,3 часа).

Отмечена зависимость увеличения времени вывода сБСЖК от объема хирургического лечения, длительнос-ти основного этапа операции и исходной функции почек. В то же время не было отмечено четкой зависимости вре-мени вывода сБСЖК от исходного состояния пациентов по сердечно-сосудистой патологии.

Заключение. Полученные данные показывают, что диагностическое окно «КардиоБСЖК» составляет не бо-лее одних суток от начала основного этапа хирургичес-кого лечения. Это позволяет использовать его для диф-ференциальной диагностики коронарных осложнений у кардиохирургических больных, начиная со вторых суток послеоперационного периода. Тест может использовать-ся в качестве прикроватного вследствие простоты поста-новки и оперативности результата.

применение импланТируемой сисТемы меХанической поддержки сердца “INCOR”у болЬныХ с ТерминалЬной сердечной недосТаТочносТЬЮ

Доронин Д.В., Чернявский А.М., Марченко А.В., Соловьев О.Н.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель: проанализировать результаты использования имплантируемой системы механической поддержки сер-дца «INCOR».

Методы исследования. За период с ноября 2006 г. по на-стоящее время в ФГУ «НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий» системы механической поддержки сердца «INCOR» были применены у 7 больных (5 муж-чин и 2 женщины) с тяжелой застойной сердечной недо-статочностью ФК IV по NYHA, рефрактерной к медика-ментозной терапии. Причиной сердечной недостаточнос-ти в 5 случаях явилась дилатационная кардиомиопатия, а в 2 случаях - тяжелая постинфарктная сердечная недо-статочность. Средний возраст пациентов составил 34±11 лет. Все больные имели выраженную дилатацию левых отделов сердца: КДО ЛЖ - 263±65 мл; КСО - 209±62 мл; ФВ ЛЖ - 20±5%, при сохранной систолической функции правого желудочка: ФВ ПЖ - 34±13%.

Имплантация системы “INCOR” (Berlin Heart AG) выполнялась по общепринятой методике с проведением приводящей канюли через верхушку левого желудочка и вшиванием отводящей канюли в восходящий отдел аор-ты. Скорость вращения импеллера составила 6500±500 об./мин, при производительности 4± 0,5 л/мин.

Полученные результаты. Уже в раннем послеопера-ционном периоде отмечалось уменьшение объема по-лостей сердца: КДО ЛЖ - до 176±88 мл; КСО ЛЖ - до 144±83 мл, улучшение систолической функции правого желудочка ФВ ПЖ - до 48±8%, отмечался регресс прояв-лений сердечной недостаточности, нормализация биохи-мических показателей.

Продолжительность непрерывной работы системы INCOR у наблюдаемых больных составила от 60 до 365 суток. Двум больным (33%) выполнена успешная орто-топическая трансплантация сердца на 330-е и 252-е сутки после имплантации системы обхода левого желудочка. Остальные больные погибли от различных осложнений: - 4 (57%) от тяжелых ОНМК по тромбоишемическому типу, а 1 больной - вследствие прогрессирующей право-желудочковой недостаточности на фоне хронического сепсиса.

60


Заключение. Применение в клинической практике ме-ханической поддержки сердца является современным ме-тодом лечения больных с терминальной сердечной недо-статочностью, позволяет достигнуть выраженного регресса проявлений сердечной недостаточности и дождаться вы-полнения успешной трансплантации сердца, но сопряжено с риском грозных осложнений. В каждом случае требуется индивидуальный подход для решения вопроса о возможнос-ти и необходимости проведения данного метода лечения.

осложнения и иХ проФилакТика в ХирурГии инФрареналЬныХ аневриЗм брЮШной аорТы

Дюсупов А.А., Масалимов Е.О., Сагандыков И.Н., Карпенко А.А., Дюсупов А.З.Семипалатинская государственная медицинская академия, Семей

Цель исследования: проанализировать возможные ос-ложнения при резекции аневризм инфраренального отде-ла брюшной аорты.

Материал и методы. Изучены 37 случаев хирурги-ческого лечения аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты. Все пациенты проходили лечение на базе отделения хирургии сосудов Медицинского центра Семипалатинской государственной медицинской акаде-мии (МЦ СГМА) в период с 1998 по 2008 гг.

Мужчины составили основную массу больных – 35 че-ловек или 94,6%, женщины – 2 или 5,4%, соответственно. Средний возраст больных на момент операции – 73,1±2,4 года. В плановом порядке оперировано 22 (59,5%) больных, в экстренном порядке – 15 (40,5%) пациентов. Наиболее часто из сопутствующих заболеваний имели место ИБС – 34 (89,5%) больных, хронические обструктивные заболева-ния легких – 15 (39,5%) больных, артериальная гипертензия – 18 (47,4%) больных и нарушения мозгового кровообраще-ния – в 5 (13,2%) случаях. Больным выполнялись следую-щие виды реконструкции: аорто-бедренное шунтирование – 20 (54,1%); аорто-бедренное протезирование – 6 (16,2%); протезирование брюшной аорты – 6 (16,2%); линейное аор-то-бедренное протезирование – 2 (5,4%); аорто-бедренное шунтирование справа, протезирование слева – 3 (8,1%).

Результаты. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: острый инфаркт ми-окарда – 5 (13,5%), тромбоз нижней брыжеечной арте-рии с развитием гангрены кишечника и перитонита – 2 (5,4%), застойная двухсторонняя пневмония – 1 (2,7%), тромбоз бифуркационного протеза – 1 (2,7%), гангрена нижней конечности – 1 (2,7%). Осложнения в раннем послеоперационном периоде привели к смертельному исходу в 8 случаях, что составило 21,6% больных.

Отдаленные результаты изучены у 24 (85,7%) больных, у которых имели место следующие осложнения: острый инфаркт миокарда – 4 (14,3%), несостоятельность аорто-протезного или протезо-бедренного анастомоза с формиро-ванием ложной аневризмы – 4 (14,3%), нагноение протеза, ангиогенный сепсис – 1 (3,6%), хронический ишемический колит – в 7 (25,0%) случаях. Осложнения в отдаленном пе-риоде стали причиной смерти у 2 (7,1%) больных: в одном случае развился фатальный инфаркт миокарда, в другом – нагноение протеза с ангиогенным сепсисом.

Заключение. Проведенный анализ показал, что на ре-зультаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты влияет развитие различных осложнений. Если количество местных осложнений (ишемические пов-реждения кишечника, несостоятельность анастомозов и другие) можно значительно уменьшить путем совер-шенствования техники операции, то осложнения со сто-роны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда) требуют иного подхода к лечению данных больных. Он подразумевает раннее выявление больного с аневризмой брюшной аорты и выполнение коррекции коронарного кровотока до основного этапа операции.

проФилакТика дисФункции синусовоГо уЗла в ХирурГии миТралЬноГо клапана

Евтушенко В.В., Евтушенко А.В., Петлин К.А.,Стасев А.Н., Ваизов В.Х., Антонченко И.В., Шипулин В.М. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: разработка новых подходов к хи-рургической профилактике дисфункции синусового узла при вмешательствах на митральном клапане.

Материал и методы. Модель для исследования – 63 сердца, средней массой 220,5±10,7 г. Разработана ориги-нальная методика заполнения и исследования сосудисто-го русла. Сердца разделены на 3 группы (по 21 препара-ту), в каждой группе выполнен доступ к МК различными способами, после ушивания разрезов – рентгенологичес-кое исследование с оценкой вовлечения в зоны разрезов артерий, питающих СА и АВ-узлы.

Результаты и обсуждение. 55 сердец (87%) – пра-вый тип кровоснабжения, соответственно артерия СА-узла отходила от правой коронарной артерии (ПКА). 8 сердец (13%) – левый тип кровоснабжения миокарда, артерия СА-узла – от огибающей ветви левой коронар-ной артерии. Две артерии СА-узла, отходящие от ПКА, обнаружены в 9 случаях (14,3%). Артерия Кюгеля отхо-дила от ПКА на 3 препаратах (4,8%), от ЛКА в 27 случаях (42,9%), а в 33 случаях (52,3%) – 2-мя стволами от ПКА и ЛКА, сливаясь в одну в области АВ-узла.

1-я группа - левая атриотомия вдоль заднего межпред-сердного валика – в зоне разреза не выявлено ни одной крупной артериальной ветви в 19 случаях (90%). 2-я груп-па – атриосептотомия через задний верхний край оваль-ной ямки – повреждение артериальных ветвей, питающих АВ-узел в 18 случаях (86%), артерия СА-узла остаётся неповрежденной в 60% случаев, однако в 100% случаев в данной группе выявлено повреждение артерий, питающих свободную стенку ПП. 3-я группа - атриосептотомия через крышу ЛП по Guiraudon – в 6 случаях (29%) пересечение артерии СА-узла (при её отхождении от огибающей арте-рии); в 15 случаях (81%) – повреждение мелких ветвей, отходящих от системы ЛКА и питающих зону СА-узла, однако основной ствол артерии СА-узла, отходящий от ПКА, остался неповреждённым. Повреждений артерии Кюгеля при доступе по Guiraudon не отмечено.

Заключение. При выборе атриотомического доступа к МК необходимо учитывать тип кровоснабжения миокар-

61

маТериалы

да. Во всех случаях доступом выбора является левая атри-отомия. В случае затруднений при выполнении левопред-сердного доступа предпочтение следует отдать верхней атриосептотомии по Guiraudon. Атриосептотомия через задне-верхний край овальной ямки ведет к повреждению артерий, питающих узлы проводящей системы (в 86% случаев), что способствует развитию жизнеугрожающих наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде, поэтому её следует избегать.

Таким образом, можно вести речь о трёх уровнях про-филактики дисфункции синусового узла в хирургии мит-рального клапана: 1. Дооперационный (оценка типа кровос-набжения миокарда); 2. Интраоперационный (адекватный выбор атриотомии и сохранение артерии синусового узла); 3. Послеоперационный (мониторинг витальных функций).

первые клинические реЗулЬТаТы пенеТрируЮЩей меТодики радиочасТоТной процедуры «лабиринТ»

Евтушенко А.В., Петлин К.А., Евтушенко В.В., Стасев А.Н., Антонченко И.В., Беленкова Е.М.Учреждение раМн ГУ нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Трансмуральное повреждение миокарда предсердий при радиочастотном воздействии является залогом успеха в лечении аритмий. Гарантированная трансмуральность пов-реждения миокарда позволяет сформировать рубец на пути распространения кругов re-entry и избежать рецидива арит-мий за счёт блокирования проведения возбуждения по этим кругам. В частности, это касается труднодоступных для радиочастотного воздействия зон миокарда в районе фиб-розного кольца митрального клапана и участков миокарда, покрытых жировой тканью, так как жировая ткань является изолятором для радиочастотной энергии.

Цель исследования: оценить первые клинические ре-зультаты использования неорошаемого монополярного электрода новой конструкции для радиочастотной фраг-ментации предсердий по схеме «Лабиринт», позволяю-щего достичь гарантированное трансмуральное повреж-дение миокарда предсердий.

Материал и методы. При проведении радиочастот-ной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» был использован неорошаемый монополярный электрод но-вой конструкции, позволяющий достичь в 100% случа-ев трансмурального повреждения миокарда предсердий. Оперированы 22 пациента в возрасте от 42 до 67 лет и средней давностью хронической ФП - 4,7±2,4 года. Ра-диочастотная фрагментация предсердий по схеме «лаби-ринт» проводилась одномоментно с коррекцией приоб-ретенных пороков сердца. 20 пациентов (90%) страдали ревматическими пороками митрального клапана, 2 (10%) - миксоматозная дегенерация митрального клапана. Средний диаметр левого предсердия составил 53,2±7,9 мм, правого – 51,4±4,4 мм. Среднее давление в лёгочной артерии 49,6±10,4 mmHg. Все пациенты относились к III-IV ФК по NYHA. Предсердный эпикардиальный этап радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ла-биринт» всегда выполнялся в условиях параллельного искусственного кровообращения, эндокардиальный этап

– в условиях пережатия аорты. Трансмуральность пов-реждения оценивалась гистологически, при исследова-нии интраоперационно взятых биоптатов.

Результаты. Радиочастотная фрагментация предсер-дий по схеме «Лабиринт» с использованием нового метода радиочастотной деструкции миокарда при выписке оказа-лась эффективной у 90,9% пациентов. В период наблюде-ний до года эффективность осталась прежней. Импланта-ции искусственного водителя ритма не потребовалось ни одному из пациентов, свободных от фибрилляции пред-сердий. При исследовании интраоперационных биоптатов в 100% случаев достигнута трансмуральность поврежде-ния. По нашим 10-летним результатам использования мо-нополярной неорошаемой методики радиочастотной про-цедуры «лабиринт» эффективность к моменту выписки составляла 80%, среднесрочная - 68%. По данным Krishna Khargi et al. (2008 г.), среднесрочная эффективность при-менения орошаемой радиочастотной методики процедуры «лабиринт» колеблется от 69% до 73%.

Выводы. Использование нового подхода является вы-сокоэффективным способом достижения трансмураль-ности повреждения миокарда предсердий при выполне-нии радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», позволяющим избавить пациента от фиб-рилляции предсердий в послеоперационном периоде.

ЭлекроФиЗиолоГическое ремоделирование при Фибрилляции предсердий

Егай Ю.В., Попов С.В., Баталов Р.Е., Антонченко И.В. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Фибрилляция предсердий (ФП) была и до настоящего времени остаётся самой сложной и до конца нерешён-ной проблемой в лечении наджелудочковых аритмиий. В сердце человека имеются анатомические условия для возникновения и поддержания ФП (фиброзные кольца клапанов, устья полых и легочных вен, устье коронарно-го синуса и т.д.). При сочетании анатомических условий и нарушений внутрипредсердного проведения значитель-но увеличивается риск развития ФП. Поэтому изучение электрофизиологических изменений также важно.

Цель: изучить влияние фибрилляции предсердий на электрофизиологию предсердий.

Материал и методы. В исследование включены 115 па-циентов с наджелудочковыми аритмиями, у которых в соот-ветствии с рекомендациями Всероссийского общества арит-мологов показаны катетерные операции по поводу Синдрома Волфа-Паркинсона-Уайта, атриовентрикулярной тахикар-дии, трепетания предсердий, фибрилляции предсердий.

Для изучения механизмов аритмии нами использован протокол, включающий в себя диагностическую учаща-ющую и программированную стимуляцию синоатриаль-ной зоны (СА), коронарного синуса (КС) с регистрацией электрических потенциалов из этих отделов предсердий. Исследованы и оценены следующие электрофизиологи-ческие параметры: время межпредсердного проведения, общее время возбуждения предсердий (ОВВП) на сину-совом ритме и навязанном базовом ритме с частотой 100

62


импульсов в минуту при стимуляции как СА, так и КС, эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) СА и КС.

Все пациенты разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты с персистирующей, пароксизмальной фибрилляцией предсердий без эффекта от антиаритми-ческой терапии, во 2-ю - пациенты с другими наджелу-дочковыми тахикардиями.

Всем пациентам до операции выполнялся протокол ВСЭ-ФИ, после чего проводилась соответствующая операция.

Результаты представлены в таблице. Электрофизиологичес-

кие показатели1-я группа

(n=45)2-я группа

(n=70) Р

ОВВП при синусовом ритме (мс) 133,80±27,91 128,6±14,1 0,46

ОВВП при стимуля-ции ПП 100 в мин (мс) 157,24±23,11 148,9±19,2 0,007

ОВВП при стимуля-ции КС100 в мин (мс) 167,38±25,70 154,8±16,2 0,005

ВМПП при синусовом ритме (мс) 80,79±17,39 69,5±13,9 0,002

ВМПП при стимуля-ции ПП 100 в мин (мс) 107,32±24,08 92,4±18,1 0,001

ВМПП при стимуля-ции КС 100 в мин (мс) 110,07±23,97 83,8±17,1 0,0001

ЭРП ПП 250,37±30,32 245±33,7 0,2

ЭРП КС 258,15±41,05 238±39,1 0,11

Из представленной таблицы видно, что у пациентов 1-й группы достоверно увеличилось ОВВП, которое, как известно, является производной нескольких показателей: - времени межпредсердного проведения, времени внутри-предсердного проведения, времени возбуждения правого предсердия и времени возбуждения левого предсердия.

Выводы. ФП оказывает существенное влияние на ско-рость межпредсердного проведения как на синусовом ритме, так и при учащающей стимуляции. Изменения электрофизиологии предсердий при ФП, направленные на её самоподдержание, можно назвать электрофизиоло-гическим ремоделированием.

Годовые реЗулЬТаТы сравниТелЬноГо клинико-инсТруменТалЬноГо аналиЗа пациенТов с ибс и ниЗкой сокраТиТелЬной способносТЬЮ миокарда левоГо желудочка при раЗличныХ меТодаХ лечения

Ефанова О.С., Кливер Е.Н., Покушалов Е.А., Чернявский А.М. ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: выполнить сравнительный ана-лиз клинико-инструментальных данных пациентов с ИБС и низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ при двух методах лечения: медикаментозной те-рапии, эндокардиальной имплантации аутологичных стволовых клеток.

Материал и методы. В исследование вошли 40 паци-ентов с ИБС и низкой сократительной способностью ми-окарда ЛЖ. Первая группа - 20 пациентов, которые полу-чали изолированную медикаментозную терапию, вторая группа - 20 пациентов после эндокардиальной имплан-тации аутологичных стволовых клеток с использованием системы NOGA XP, которые также получали медикамен-тозную терапию. В первой группе соотношение мужчин/женщин - 17/3; средний возраст пациентов - 54,5±7,2 лет, средний функциональный класс (ФК) стенокардии (CCS) - 1,4±0,9, сердечной недостаточности (NYHA) - 3,0±0,7, конечно-диастолический объём (КДО) ЛЖ - 222,74±67,3 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 26,51±8,2%. Во второй группе соотношение мужчин/женщин - 16/4; средний возраст пациентов - 56,95±10,04 лет, средний ФК стено-кардии - 2,05±1,2, сердечной недостаточности - 2,84±0,5, КДО ЛЖ - 228,51±74,1 мл, ФВ ЛЖ - 27,53±8,1%. Кри-терии включения пациентов в исследование: пациенты с симптомами II-IV ФК стенокардии (CCS) и сердечной недостаточности (NYHA), ФВ ЛЖ ниже 40%, отсутс-твие в анамнезе прямой реваскуляризации миокарда ЛЖ. Критерии исключения пациентов из исследования: пла-нируемое коронарное шунтирование или ЧТКА, ФВ ЛЖ более 40%, тяжёлая сопутствующая патология, выражен-ный аортальный стеноз или протезирование аортального клапана, тромбоз ЛЖ, хроническая форма фибрилляции предсердий, ЭКС. В объём обследования входило: кли-ническое обследование, ЭхоКГ, селективная коронаро-графия. Повторные исследования были выполнены через 12 месяцев в обеих группах.

Результаты. Анализ данных показал, что летальность за 12 месяцев в первой группе составила 25% (5 пациен-тов), во второй группе - 15% (3 пациента). В первой груп-пе отмечалось увеличение ФК стенокардии до 1,5±0,9 и сердечной недостаточности - до 3,21±0,5, увеличение КДО ЛЖ - до 228,8±43,2 мл при практически неизмен-ной ФВ ЛЖ - 26,35±7,3%. Во второй группе отмечалось уменьшение ФК стенокардии до 1,69±1,02, сердечной не-достаточности - до 2,63±0,5, уменьшение КДО ЛЖ - до 224,01±48,01 мл, увеличение ФВ ЛЖ - до 32,09±7,04%.

Выводы. Предварительные результаты сравнитель-ного клинико-инструментального анализа показали, что эндокардиальное введение стволовых клеток пациентам с ИБС и низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ способствует снижению ФК стенокардии, сердечной недостаточности, уменьшению КДО ЛЖ и увеличению ФВ ЛЖ.

коГниТивная Функция и церебралЬный кровоТок у пациенТов с Фибрилляцией предсердий: влияние ЭлекТрокардиосТимуляТора

Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Шнайдер О.Л., Попов С.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: оценка когнитивной функции и состо-яния мозгового кровотока пациентов с имплантирован-ным электрокардиостимулятором по поводу постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП).

63

маТериалы

Материал и методы. В исследование включены 17 пациентов с постоянной формой ФП, которым исход-но и через 3 месяца после создания полной поперечной блокады методом радиочастотной аблации атриовентри-кулярного соединения и имплантации электрокардиости-мулятора проводили оценку неврологического статуса и когнитивной функции, ОЭКТ головного мозга и ЭхоКГ.

По данным нейропсихологического тестирования у 94% пациентов с постоянной формой ФП отмечался ней-рокогнитивный дефицит. Результаты ОЭКТ с 99mТс-ГМ-ПАО у больных с ФП показали достоверное снижение церебральной перфузии во всех регионах головного моз-га по сравнению с контрольной группой. Зоны гипопер-фузии наблюдались у 15 человек из 17. После оператив-ного вмешательства с имплантацией водителя ритма сер-дца имело место улучшение показателей когнитивной функции. Оперативное лечение оказало положительное влияние на церебральную перфузию у обследованных пациентов. Так, по данным ОЭКТ с 99mТс-ГМПАО от-мечалось увеличение рМК (по сравнению с исходным уровнем) в правой нижней лобной области (с 43,3±9,2 до 48,3±7,3 мл/100 г/мин, p=0,01), в левой верхней лоб-ной (с 47,3±5,7 до 49,7±5,2 мл/100 г/мин, p=0,007) и ле-вой височной долях (с 49,1±6,1 до 52,0±5,4 мл/100 г/мин, p=0,005). В послеоперационном периоде через 3 месяца наблюдалось достоверное увеличение фракции выбро-са левого желудочка на 6% (р=0,027), а также ударно-го и минутного объема крови на 14% (р=0,0003) и 15% (р=0,015) соответственно. Положительная динамика це-ребральной перфузии и когнитивной функции оказалась тесно связанной с показателями систолической функции левого желудочка по данным ЭхоКГ.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 94% больных ФП наблюдается когнитивный дефи-цит, связанный со снижением мозгового кровотока. Вы-полнение операции с имплантацией ЭКС через 3 месяца, увеличивая фракцию выброса левого желудочка, ударно-го и минутного объема крови, оказывает положительное влияние на церебральную перфузию и приводит к улуч-шению нейрокогнитивной функции пациентов.

перФуЗионная сцинТиГраФия ГоловноГо моЗГа и коГниТивная Функция у пациенТов с сердечно-сосудисТой паТолоГией

Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Чернов В.И.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: оценка состояния церебральной пер-фузии (ЦП) и когнитивной функции (КФ) у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

В исследование были включены 17 пациентов с посто-янной формой фибрилляции предсердий (ПФФП), 70 боль-ных ишемической болезнью сердца (ИБС) и 42 пациента с эссенциальной артериальной гипертонией (АГ). В качестве контрольной группы были обследованы 15 лиц сходного возраста с отсутствием атеросклеротического поражения брахиоцефальных и коронарных сосудов, не страдающих АГ, нарушениями сердечного ритма, не имеющих при-знаков недостаточности кровообращения и каких-либо неврологических или психических заболеваний. Всем об-

следуемым была выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) головного мозга (ГМ) с 99mТс-гексаметилпропиленаминоксимом (99mТс-ГМПАО), а также оценка неврологического статуса и КФ.

По данным стандартного неврологического обсле-дования ни у одного пациента не отмечалось очаговой симптоматики. Результаты ОЭКТ с 99mТс-ГМПАО у па-циентов с ПФФП показали достоверное снижение ЦП во всех регионах ГМ по сравнению с контрольной группой. Наибольшее снижение ЦП (на 14-21%) было отмечено в нижней лобной и задней теменной областях ГМ. В мень-шей степени (на 7-12%) ЦП была снижена в передней теменной, лобной верхней, височной и затылочной до-лях. У 94 % пациентов с ПФФП имел место когнитивный дефицит, при этом ухудшение кратковременной памяти было достоверно взаимосвязано со снижением ЦП в ле-вой верхней лобной области (R�=0,25; р=0,04), а сниже-ние внимания - с ухудшением ЦП в правой нижней доле (R�=0,26; р=0,03). Кроме того, была выявлена обратная за-висимость между показателями психомоторной скорости и ЦП в правой нижней лобной доле (R�=0,47; р=0,003). У больных ИБС отмечалось уменьшение ЦП по сравнению с контрольной группой во всех регионах ГМ в среднем на 12-15%. Показано наличие прямой зависимости между психомоторной скоростью и ЦП в верхней лобной доле (R�=0,121;p=0,046). Кроме того, была обнаружена пря-мая корреляция слухоречевой кратковременной памяти и внимания с показателями перфузии в передней темен-ной области (R�=0,120; p=0,041 и R�=0,134; p=0,031 соот-ветственно). При АГ наиболее выраженная церебральная гипоперфузия (15-20%) наблюдалась в верхней и ниж-ней лобной, задней теменной и височной областях ГМ. В меньшей степени (8-13%) отмечалась гипоперфузия в передней теменной и затылочной долях. Была выявлена позитивная взаимосвязь между мышлением и состоянием перфузии лобных областей (R�=0,214; p=0,008). Сниже-ние внимания и психомоторной скорости коррелировало с нарушением ЦП в лобном (R�=0,436; p=0,003), темен-ном (R�=0,346; p=0,003) и височном (R2=0,194; p=0,012) регионах ГМ.

Таким образом, перфузионная томосцинтиграфия ГМ позволяет выявлять нарушения церебрального кровооб-ращения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией даже при отсутствии очаговой неврологической симпто-матики и гемодинамически значимого стенозирующего поражения каротидных артерий. При этом нарушения ЦП являются важным звеном развития нейрокогнитив-ной дисфункции у данных пациентов.

реконсТрукТивная ХирурГия миТралЬноГо клапана у болЬныХ с приобреТенными пороками сердца

Железнев С.И., Назаров В.М., Исаян М.В., Лавинюков С.О., Зорина И.Г., тулеутаев Р.М.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель работы: дать клинико-функциональную оценку непосредственным результатам имплантации опорных

64


колец “Мединж” при хирургической коррекции митраль-ных пороков сердца.

Материал и методы. В период с июля 2005 г. по но-ябрь 2008 г. 61 пациенту имплантированы опорные коль-ца “МедИнж” в митральную позицию. Средний возраст пациентов, из которых 30 (49,1%) мужчин и 31 (50,9%) женщин, составил 50,2±11,4 (от 27 до 68 лет). По функци-ональному классу (ФК) (классификация NYHA) пациенты распределились следующим образом: II ФК - 9 пациентов (14,7%); III ФК - 52 пациентов (85,3%). Недостаточность кровообращения у 5 пациентов (8,1%) I стадии, у 38 паци-ентов (62,2%) 2А стадии, у 15 пациентов (24,5%) 2Б ста-дии. Причиной порока митрального клапана у 32 (52,4%) пациентов была дисплазия соединительной ткани, у 17 (27,8%) пациентов ревматический генез порока, у 5 (8,1%) митральная недостаточность была обусловлена наличием миксомы левого предсердия, у 3 (4,9%) инфекционный эндокардит, и у 4 (6,5%) диагностирована относительная митральная недостаточность на фоне аортального порока сердца. По данным ЭхоКГ регургитация I степени зарегис-трирована у 6 (9,8%) пациентов, II степени у 22 (36,0%), III степени у 31(50,9%), IV степени у одного пациента (1,6%). Объем регургитации в среднем по группе составил 38,8±23,2%, ФВ ЛЖ 63,2±9,8%, ИКДО ЛЖ 108,4±38,5 мл. Всем пациентам выполнена пластика митрального кла-пана на опорном кольце «МедИнж»: 3 (4,9%) пациентам имплантировано опорное кольцо 26, 45 (73,7%) - 28, 12 (19,6%) - 30 и 1 пациенту - (1,6%) 32. Дополнительно на митральном клапане производились следующие вмеша-тельства: квадриангулярная резекция задней створки 6 па-циентам (9,8%), триангулярная резекция передней створки 2 пациентам (3,2%), комиссуротомия 4 пациентам (6,5%) и протезирование подклапанных хорд 1 пациенту (1,6%), на трикуспидальном клапане: 19 пациентам (31,4%) вы-полнена шовная аннулопластика по De Vega, 23 паци-ентам (37,7%) выполнена имплантация опорных колец «МедИнж», 26 пациентам (42,6%) выполнено протезиро-вание аортального клапана, 1 пациенту (1,6%) выполнено протезирование трикуспидального клапана биопротезом «Перикор».

Результаты. К моменту выписки все пациенты отме-чали улучшение самочувствия, уменьшение или исчезно-вение отдышки, отеков. Летальных случаев на госпиталь-ном этапе не зафиксировано. У 1 пациента (1,6%) в первые сутки после операции отмечалось кровотечение, выполнена рестернотомия, гемостаз. У 3 (4,9 %) - в раннем послеопе-рационном периоде развилась сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки более 72 часов, полная форма AV блокады зафиксирована у 2 пациентов (3,2%), которым имплантирован ЭКС в эндокардиальном варианте. В связи с развитием нарушения ритма по типу мерцательной аритмии 6 пациентам (9,8 %) выполнено ЭДС с восстановлением синусового ритма. По данным Эх-оКГ регургитации на митральном клапане в группе по объ-ему составила 7,6±6,2%, из них у 59 (96,7%) 0-I степени, у двух (3,2%) II степени. ФВ левого желудочка 60,0±10,0%, ИКДО ЛЖ 76,2±20,5 мл, КДР ЛЖ 5,1±0,7 см.

Выводы. Опорные кольца «МедИнж» в митральной позиции демонстрируют хорошие клинико-гемодинами-ческие результаты и позволяют адекватно корригировать митральную недостаточность при изолированной и ком-бинированной патологии клапанного аппарата сердца.

покаЗаТели радионуклидной ТомовенТрикулоГраФии и перФуЗионной пулЬмоносцинТиГраФии при немассивной ТромбоЭмболии веТвей леГочной арТерии

Завадовский К.В., Панькова А.Н., Лишманов Ю.Б.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Актуальность. Тяжесть клинического течения паци-ентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии опре-деляется не только объемом эмболизации, но и выражен-ностью дисфункции правого желудочка (ПЖ). В связи с этим адекватная диагностика ТЭЛА должна включать как верификацию наличия тромбоэмбола в ветвях а. pulmonalis, так и оценку состояния контрактильной фун-кции ПЖ. Работы последнего времени свидетельствуют, что радионуклидная томовентрикулография обладает большим потенциалом в оценке функции правого желу-дочка, не уступая по показателям диагностической точ-ности высокопольной магнитно-резонансной томогра-фии. Ультразвуковая же оценка состояния правого желу-дочка имеет ряд ограничений, связанных с загрудинной его локализацией и серповидной формой его полости.

Цель: выявить наиболее информативные показатели перфузионной пульмоносцинтиграфии и радионуклид-ной томовентрикулографии при немассивной тромбоэм-болии ветвей легочной артерии.

Материал и методы. В ходе работы было обследова-но 55 больных. Основную группу (n=40) составили па-циенты с немассивной ТЭЛА, группу сравнения (n=15) - больные ишемической болезнью сердца (НК I-II ФК по NYHA). По возрасту и полу группы были сопоста-вимы. Всем пациентам выполняли перфузионно-венти-ляционную сцинтиграфию легких и радионуклидную равновесную томовентрикулографию с определением основных систолических и диастолических показателей функции ПЖ.

Результаты. Получены данные о том, что степень дисфункции правого желудочка не имеет статистически значимой взаимосвязи с объемом эмболизации капилля-ров малого круга кровообращения. Наиболее информа-тивными сцинтиграфическими признаками дисфункции правого желудочка при тромбоэмболии ветвей легочной артерии являются: снижение его ударного объема, мак-симальной скорости изгнания и наполнения, которые вы-являются даже при незначительном объеме эмболизации сосудов малого круга кровообращения. Показано, что ко-горта пациентов с немассивной ТЭЛА (то есть с объемом поражения сосудистого русла легких до 50%) оказалась весьма неоднородной по степени выраженности контрак-тильной дисфункции ПЖ. В этой группе встречаются па-циенты как без признаков контрактильной дисфункции ПЖ, так и с наличием таковой.

Заключение. Сохраненную функциональную способ-ность правых отделов сердца у пациентов с небольшим объемом поражения сосудистого русла легких можно считать признаком острой тромбоэмболии, а систоло-диастолическую дисфункцию правого желудочка - од-ним из показателей хронической посттромбоэмболичес-кой легочной гипертензии.

65

маТериалы

учасТие часТноГо медицинскоГо предприяТия в окаЗании ЭксТренной медицинской помоЩи в рамкаХ сисТемы омс

Завьялова Г.Н.ООО «Медсанчасть №3», Томск

На территории Томской области в настоящее время имеются существенные успехи в интеграции частных медицинских предприятий в систему обязательного ме-дицинского страхования. В Томской области зарегис-трировано свыше 500 медицинских организаций, 80% из них - негосударственной организационно-правовой формы. Муниципальных и государственных учреждений здравоохранения – 94, среди негосударственных пред-ставлены акционерные общества (221) и предпринима-тели без образования юридического лица (194). Частное здравоохранение нашей области участвует в Программе государственных гарантий с 1998 г. в оказании не только альтернативных видов, но и первичной медико-санитар-ной помощи. Одним из наиболее крупных частных пред-приятий является ООО «Медсанчасть №3».

В ООО «Медсанчасть №3» в 2008 г. после включения в пилотный проект наблюдается положительная динами-ка прикрепления населения. Таким образом, ООО «Мед-санчасть №3» достигла существенных успехов в работе по увеличению своей доли в системе ОМС.

Очевидно, что на осознанный выбор медицинской ор-ганизации в первую очередь идут люди, остро нуждаю-щиеся в медицинской помощи, соответственно расходы на медицинскую деятельности при таком уровне потреб-ности возрастают кратно. Анализ заболеваемости при-крепленного населения показал увеличение числа инва-лидов и лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении. Число федеральных льготников также возрастает. Дан-ная категория пациентов обеспечивает высокий уровень потребления медицинской помощи, как амбулаторно-по-ликлинической, так и стационарной, что, в свою очередь, влечет увеличение расходов для фондодержателя.

В связи с увеличением населения и введением экс-тренной помощи в фондодержание подушевой норматив, сформированный по фактическим показателям предыду-щих периодов, оказался дефицитным. Дефицит отмеча-ется даже в летние месяцы, когда снижение потребления медицинской помощи обусловлено сезонностью.

Потребление стационарной помощи (плановой и экстренной) на одного жителя в медсанчасти в денеж-ном выражении составило от 68,56 до 97,31 руб. против 73,25 руб., предусмотренных в тарифе. Таким образом, перерасход денежных средств по сравнению со средс-твами, предусмотренными на эти цели в тарифе, по итогам 9 месяцев составил 628 000 руб., а за 2008 г. - 1 015 968 руб. С учетом обеспечения у прикрепленно-го населения потребности в плановых госпитализаци-ях необходимо увеличение подушевого норматива для медсанчасти до 293,34 руб.

В медсанчасти осуществляется попытка регулирова-ния объемов плановых госпитализаций путем ведения очередности. Период ожидания составляет не более 4 месяцев. Но поскольку вновь прикрепляемое население в подавляющем большинстве имеет серьезные проблемы

со здоровьем, то потребность в плановой стационарной помощи ежемесячно возрастает.

ЭнЗимы анаЭробноГо ГликолиЗа и ТрикарбоновоГо цикла в ЭксТракТаХ Тканей сердца болЬныХ ревмаТиЗмом

Зборовский А.Б., Мартемьянов В.Ф., Стажаров М.Ю., Мозговая Е.Э., Бедина С.А.Учреждение раМн нИИ клинической и экспериментальной ревматологии раМн, Волгоград

Цель исследования: выявить энзимологические осо-бенности в тканях различных отделов сердца при хрони-ческой ревматической болезни сердца (ХРБС).

Материал и методы. Использовались аутоптаты тка-ней сердца 49 больных с ХРБС, умерших вследствие ос-трой и хронической недостаточности кровообращения. Средний возраст больных – 46,8±2,3 года, преобладали женщины (55,1%). Прижизненно у 14 (28,6%) больных определялась Н2А стадия, у 35 (71,4%) - Н2Б -3-я стадия. Ткани сердца для исследований брались не позже 24 ча-сов после смерти. Экстракты тканей левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП), левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) готовились путем гомогени-зации, центрифугирования и экстрагирования. Контроль-ную группу составили 15 практически здоровых людей, погибших в результате несчастных случаев (преоблада-ли автотравмы – 53%). В экстрактах тканей изучалась активность энзимов анаэробного гликолиза: гексокиназы (ГК), фосфоглюкомутазы (ФГМ), фосфофруктокиназы (ФФК), пируваткиназы (ПК) и трикарбонового цикла: малатдегидрогеназы (МДГ), фумаратгидратазы (ФГ) и сукцинатдегидрогеназы (СДГ).

Результаты исследований. В контрольной группе в экстрактах тканей различных камер сердца по активности ГК, ПК, ФФК, СДГ и ФГ статистически значимых разли-чий не определялось (р>0,05) и по мере уменьшения актив-ности энзимов в различных отделах сердца распределение было следующим: для ГК - ПП>ПЖ>ЛЖ>ЛП; для ПК - ЛЖ>ПП>ПЖ>ЛП; для ФФК - ПЖ>ЛЖ>ПП>ЛП; для СДГ - ПП>ЛЖ>ПЖ>ЛП; для ФГ - ПЖ>ПП>ЛП>ЛЖ. Актив-ность ФГМ была больше в желудочках, чем в предсерди-ях (р<0,05-0,001): ПЖ>ЛЖ>ПП>ЛП; а активность МДГ в ПЖ была выше, чем в других камерах (р<0,05-0,001): ПЖ>ПП> ЛП>ЛЖ. У больных с ХРБС по сравнению с контролем активность всех энзимов гликолиза была выше, но статистически значимые различия определялись только для активности ФГМ в ЛП и ПП (р<0,05), ФФК – во всех камерах сердца: ЛП (р<0,01), ПП (р<0,001), ЛЖ (р<0,01), ПЖ (р<0,05); ПК – для ЛП (р<0,05) и ПЖ (р<0,001). Ак-тивность энзимов цикла Кребса при ХРБС была ниже, чем в контроле, но достоверные различия определялись для СДГ только для ЛП и ПЖ (р<0,05), для МДГ и ФГ – во всех камерах сердца (р<0,05-0,001). Сравнительные исследова-ния показали, что в аутоптатах сердца при Н2Б-3-й стадии по сравнению с Н2А, по активности ГК существенных различий не определялось, активность ФГМ и ПК была выше во всех камерах сердца (р<0,05-0,001), активность ФФК ниже в ЛП и ПЖ (р<0,01), активность ФФК ниже во

66


всех отделах сердца (р<0,01-0,001), активность СДГ ниже в ЛП и ПЖ (р<0,05), а по активности ФГ существенных различий не определялось (р<0,05). Таким образом, про-веденные исследования показали, что при ХРБС, ослож-ненной недостаточностью кровообращения, во всех каме-рах сердца в той или иной степени повышена активность энзимов анаэробного гликолиза (ГК, ФГМ, ФФК, ПК), что является компенсаторной реакцией на гипоксию тканей и выработку энергии. В то же время наблюдающееся сни-жение активности энзимов цикла Кребса (МДГ, ФГ, СДГ) свидетельствует о наличии гипоксии в тканях и снижение продукции энергии в виде АТФ.

циТокиновые ФакТоры воспаления при инФаркТе миокарда с подъёмом сеГменТа ST

Зыков М.В., Барбараш О.Л., Кашталап В.В.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия

Доказано, что первично при развитии воспалительной реакции активируются клетки, продуцирующие интер-лейкины (IL), чем интенсивнее и обширнее воспалитель-ная реакция, тем больший титр IL можно зарегистриро-вать. Недостаточно известна роль цитокинов в оценке прогноза пациентов с самой неблагоприятной формой коронарной болезни сердца - инфаркта миокарда (ИМ) с подъёмом сегмента ST. В доступных нам источниках не обсуждается характер иммунного ответа (гуморальный, клеточный) в зависимости от периода ИМ и его клинико-прогностическая значимость.

Цель исследования: оценка клинической и прогнос-тической значимости комплекса медиаторов системного воспаления у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST.

Материал и методы. В течение 2008 г. в Кемеровском кардиологическом диспансере функционировал электрон-ный регистр ОКС с подъёмом сегмента ST. Наблюдение за больными включало госпитальный период и визиты в кли-нику на 6-м и 12-м месяцах наблюдения. Для определения плазменной концентрации цитокинов (IL1α, IL6, IL8, IL10, IL12, TNFα) и hsCRP производили забор крови у пациентов на 10-й-14-й день от момента развития ИМ.

Результаты и их обсуждение. Провели сравнитель-ный анализ взаимосвязи между титрами перечисленных выше цитокинов, hsCRP и баллом по шкале TIMI. Не показали достоверной клинической ценности все изу-чаемые IL. Однако выявлена статистически значимая зависимость между повышением титра IL12, TNFα и неблагоприятными событиями через полгода от индек-сного события (ИМ). Разделив больных в зависимости от нозологической составляющей комбинированного неблагоприятного прогноза, было выявлено, что у паци-ентов с высокими функциональными классами (III-IV) cердечной недостаточностью и стенокардией через 6 ме-сяцев наблюдения исходно выявлялись достоверно бо-лее высокие значения hsCRP, IL12, TNFα по сравнению с пациентами с благоприятным полугодовым исходом. Учитывая сроки забора крови у обследуемых, следует предположить важную роль на данном этапе течения ИМ клеточно-опосредованной реакции иммунного ответа.

IL12 стимулирует дифференцировку Т-хелперов 1 типа (ТН1), направленных на элиминацию внутриклеточных повреждающих агентов, включая окисленные липопроте-иды низкой плотности, которые являются морфологичес-ким субстратом атеротромботической бляшки. Известно также, что TNFα стимулирует продукцию металлопроте-иназ, ответственных за дестабилизацию атеросклероти-ческой бляшки. Данная гипотеза подтверждается и тем фактом, что только через 4 дня секреция IL12 зависит от характера воспалительной реакции: поддерживается или усиливается в случае преобладания ответа ТН1 и снижа-ется в случае преобладания ответа TH2.

Заключение. Представленные предварительные дан-ные позволяют предполагать важную роль некоторых факторов системного воспаления в прогнозе ИМ, что, ве-роятно, должно учитываться при оптимизации рекомен-даций по вторичной профилактике ИМ. Максимальная конкретизация представлений о роли и сроках активации каждого из цитокинов позволит шире использовать их в практической деятельности.

применение сТенТов с анТипролиФераТивным покрыТием у пациенТов с поражением сТвола левой коронарной арТерии

Зырянов И.П., Кузнецов В.А., Бессонов И.С., Семухин М.В., Панин А.В., Бухвалов В.А., Горбатенко Е.А.Филиал Учреждения раМн нИИ кардиологии СО раМн «Тюменский кардиологический центр»

Цель исследования: оценить эффективность и безо-пасность применения стентов с антипролиферативным покрытием у пациентов с поражением ствола левой ко-ронарной артерии (ЛКА).

Материал и методы. В период с февраля 2006 г. по декабрь 2008 г. 40 пациентам [30 мужчин (75%) и 10 женщин (25%)] было имплантировано 42 стента по по-воду поражения ствола ЛКА. Средний возраст больных составил 53,5±1,3 года. Среди исследованных пациентов 13 (33,3%) были курящие, ожирение было выявлено у 27 (67,5%), сахарный диабет - у 6 (15%) пациентов. Инфаркт миокарда в анамнезе встречался у 15 (37,5%) больных. Острый инфаркт миокарда при поступлении в стационар был у 2 пациентов. Для 3 (7,5%) пациентов было харак-терно наличие нестабильной стенокардии. У 28 (70%) больных поражение локализовалось в дистальных отде-лах ствола ЛКА, у 9 (22,5%) - в средних отделах ствола ЛКА, у 3 (7,1%) - в устье ствола ЛКА. В 20 (47,6%) случа-ях применялись стенты, покрытые сиролимусом (Cypher SELECT+, Cordis), в 12 (28,6%) случаях - стенты, покры-тые паклитакселем (TAXUS Liberte, Boston Scientific), в 7 случаях - стенты, покрытые зотаролимусом (ENDEAVOR Sprint, Medtronic), в 3 (7,1%) случаях - стенты, покрытые эверолимусом (Promus, Boston Scientific).

Результаты. Непосредственный ангиографический ус-пех был достигнут в 100% случаев. У одного пациента те-чение госпитального периода осложнилось развитием мел-коочагового инфаркта миокарда. Отдаленные результаты были оценены у 37 (92,5%) пациентов. Период наблюдения

67

маТериалы

составил 12,1±1,7 месяца. За период наблюдения основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE) были отмечены у 3 (8,1%) пациентов. Один пациент умер, один раз проводилась повторная реваскуляризация целево-го сегмента по поводу диффузного рестеноза в стенте ство-ла ЛКА, в одном случае отмечалось развитие крупноочаго-вого инфаркта миокарда. Также в одном случае у пациента возникло желудочно-кишечное кровотечение. Постоянный прием клопидогреля в течение 12,1±0,3 месяца продолжало 35 (94,6%) пациентов. Контрольная коронарография была выполнена у 13 (35,1%) пациентов, в среднем через 11,4±2,1 месяца. По данным коронарографии рестеноз был выявлен в одном случае. За период наблюдения отмечалось уве-личение количества пациентов без клинических проявле-ний стенокардии (15% и 41,7%; р=0,002). Положительная корреляционная связь была выявлена между основными побочными сердечно-сосудистыми событиями (МАСЕ) и многососудистым характером поражения коронарного рус-ла (r=0,341; p=0,032). Отрицательная корреляционная связь была выявлена между основными побочными сердечно-сосудистыми событиями (МАСЕ) и регулярным приемом клопидогреля (r=-0,367; p=0,026).

Выводы. Коронарная ангиопластика с применением стентов с антипролиферативным покрытием у пациентов с поражением ствола ЛКА является безопасным и эффек-тивным методом лечения ИБС и характеризуется благо-приятными клиническими результатами как в ближай-шем, так и отдаленном периоде при условии длительного приема двухкомпонентной дезагрегантной терапии.

предикТоры неблаГоприяТноГо исХода несТабилЬной сТенокардии по данным популяционноГо реГисТра

Зяблов Ю.И., Округин С.А., Гарганеева А.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: проанализировать результаты наблю-дения за больными с нестабильной стенокардией (НС), зарегистрированными в Томске в 2003-2004 гг. в рамках соответствующего «Регистра», и выявить предикторы неблагоприятного исхода заболевания.

Материал и методы. Исследование проводилось в рамках популяционной программы по изучению НС, проведенной в Томске в 2002-2006 гг. и названной «Ре-гистром НС». В ходе его были сформированы 4 группы больных (всего 1477 человек), у которых НС проявилась в следующих клинических формах (КФ): 1 - впервые воз-никшая стенокардия; 2 - учащение приступов стенокар-дии, существовавшей ранее, без изменения их характера; 3 - учащение приступов стенокардии с изменением их характера; 4 - затяжной ангинозный приступ длитель-ностью более 20 минут. В состав группы для проспек-тивного наблюдения с целью определения отдаленных исходов данной патологии вошло 660 больных НС тру-доспособного возраста. По истечению года достоверная информация была получена о 472 (71,5 %) больных (354 мужчины - 75% и 118 женщин - 25%).

Результаты. Во всех клинических группах преоблада-ли мужчины. У каждого третьего пациента в анамнезе был

перенесенный инфаркт миокарда, 85,6% больных страда-ли артериальной гипертонией, половина больных курили. Инвазивным методам диагностики и лечения ИБС подвер-глись только 23,1% больных, причем чаще всего им про-водилась коронаровентрикулография. Через год наблюде-ния из 472 пациентов выжило 455 (96,4%). Зарегистриро-вано 17 (3,6%) летальных исходов, причем в основном от различных форм ИБС – 11 больных (64,7%), 6 пациентов (35,3%) умерли от причин, не связанных с ИБС. В течение года наблюдения обострение ИБС - развитие острых коро-нарных катастроф (ОКК) и новые эпизоды возникновения НС - отмечено практически у каждого третьего больного. Статистически достоверно чаще эпизоды обострения ИБС (без развития ОКК) регистрировались среди больных со второй КФ НС, реже – с первой КФ. Годовая летальность от ОКК у больных с НС почти в два раза выше, чем ана-логичный показатель в остром периоде заболевания. В структуре летальности во всех клинических группах пре-обладали эпизоды гибели больных непосредственно от ОИМ (7 чел. - 77,8% больных), от ОКН умерло 2 пациента (22,2% от общего числа больных). Инвазивные методы диагностики и лечения ишемической болезни сердца, про-веденные больным с НС в остром периоде в течение года наблюдения, составили 40,7%, что почти в два раза выше анамнестических данных.

Выводы. У каждого третьего больного НС в течение пер-вого года наблюдения имело место обострение ИБС с часто-той, независимой от КФ. И хотя число случаев непосредс-твенного развития ОКК оказалось существенно ниже, чем в остром периоде заболевания, летальность от них была почти в два раза выше. Следует также отметить, что регулярное наблюдение больных НС, несомненно, способствует расши-рению применения в их лечении современных высокотех-нологичных методов, включая хирургические. При наличии перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе шансы небла-гоприятного исхода увеличиваются в 2,5 раза.

ЭТапное лечение болЬныХ с сочеТанным поражением коронарныХ и кароТидныХарТерий

Иванов С.В., Зинец М.Г., Зинченко С.С., Малышенко Е.С., Казачек Я.В., Азаров А.А., Барбараш Л.С.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

Цель исследования: показать возможности малоинва-зивных технологий при лечении больных с сочетанным значимым поражением артерий коронарного и каротид-ного бассейнов.

Материал и методы. С октября 2007 г., когда была проведена первая процедура, и по настоящее время в кли-нике выполнено 58 каротидных стентирований (КС) у 56 больных. При этом у 14 (25%) больных в возрасте от 50 до 77 (ср. - 62,9) лет с ишемической болезнью сердца (ИБС) и значимым каротидным стенозом использовали следую-щую методику: первоначально им стентировали внутрен-нюю сонную артерию (ВСА), а затем выполняли коронар-ное шунтирование (КШ). Представленная группа пациен-

68


тов имела все показания к проведению КШ и серьёзную сопутствующую патологию, которая повышала риск воз-можных периоперационных осложнений (аддитивные по-казатели риска по шкале EuroSCORE варьировали от 2 до 11 (ср. - 4,7±2,6) баллов). После КС (в 1 случае поэтапно с двух сторон) всем больным в сроки от 1 суток до 4 ме-сяцев выполняли КШ: в 50% (7) случаях на «работающем сердце» (у 1 пациента при внутриаортальной баллонной поддержке), в 50% – в условиях ИК (у 1 больного КШ со-четали с тромбэктомией и резекцией аневризмы ЛЖ).

Результаты. Непосредственный успех имплантации стентов в каротидную позицию составил 100%. Отмече-но 1 (7,1%) фатальное осложнение после КШ в условиях ИК в виде контрлатерального ишемического инсульта, обусловленного тромбозом склеротически измененных интракраниальных ветвей ВСА. Остальные 13 пациентов наблюдаются у ангионевролога и кардиолога. В отдален-ном периоде больших осложнений (смерть, инсульт) и ухудшения в неврологическом статусе у них не отмече-но. При контрольном обследовании у 1 (7,7%) больного через 10 месяцев выявили асимптомный 60%-ный ресте-ноз. В плановом прядке ему была проведена успешная повторная ангиопластика зоны каротидного стентиро-вания с использованием устройства дистальной защиты головного мозга от эмболии.

Выводы. Применение этапных операций (КС+КШ) у больных ИБС и значимым стенозом каротидной би-фуркации свидетельствует о достаточной безопасности и эффективности данной методики на этапе освоения технологии. Её использование позволяет выполнять раз-личные виды КШ у больных со значимым поражением коронарного и каротидного бассейнов.

применение клеТочныХ ТеХнолоГий у болЬныХ с кардиомиопаТией

Иванов Д.В., Корниенко А.Н., Лищук А.Н., Хадарцев А.А.Государственное унитарное предприятие Тульской области «научно-исследовательский институт новых медицинских технологий»

Цель: оценить влияние применения клеточных техно-логий у больных с дилатационной кардиомиопатией.

Материал и методы. Группа пациентов (n=36) с ди-латационнной кардиомиопатией различного генеза в воз-расте от 18 до 56 лет находилась под наблюдением 50 месяцев; количество женщин - 12, мужчин - 24. Одним из основных факторов отбора пациентов был показатель фракции выброса по данным ЭхоКГ, который составлял не более 30%. Всем пациентам проводили: ЭхоКГ, био-химические исследования крови, тестирование на конт-рольных точках - до введения, через 14 дней, 1, 3, 6, 12, 24 месяца после введения аллогенных культур клеток, содержащих в своем составе как гемопоэтические, так и мезенхимальные стволовые клетки, что было подтверж-дено иммунофенотипированием. Аллогенные культуры клеток проверялись на отсутствие вирусов, бактерий, грибов, также проверялась жизнеспособность. Контроль-ная группа пациентов составила 30 человек.

Полученные результаты. Введение культуры кле-

ток было системным (интравенозным), что позволи-ло исключить осложнения, связанные с оперативной методикой. Введение проводилось, как правило, в ре-жиме дневного стационара у нескольких пациентов, выполнение проводилось в условиях реанимации, что было связано с тяжестью основного заболевания. Всем пациентам выполнялось курсовое введение культуры клеток. Повторное введение выполнялось в сроки 30±3 дня. Общее количество составило 200 млн клеток. Все пациенты перенесли процедуры без особенностей. Ал-лергических реакций отмечено не было. В последую-щем периоде отмечено, что к первому месяцу после первичного введения культуры клеток 95% пациентов отмечали уменьшение дыхательной недостаточнос-ти, увеличение толерантности к физической нагрузке. Важно отметить, что кардинальных изменений в под-держивающей терапии не проводилось. У большинства пациентов потребовалась корректировка дозировки фармакологической поддержки в сторону уменьшения. Достоверно отмечено, что к 3-му месяцу после пер-вичного введения культуры клеток, по данных ЭхоКГ, фракция выброса увеличивалась в относительных циф-рах от 5 до 40% по сравнению с контрольной группой, где регистрировалась даже отрицательная динамика. Отмечено, что у 30% пациентов стабилизация процес-са с тенденцией к возврату к уровню до проведения терапии происходило после 6 месяцев. К 24-му месяцу практически у всех пациентов отмечено возвращение к показателям ФВ до начала терапии. Смертность соста-вила 8% (n=3), в контрольной группе - 40% (n=12) за период наблюдения.

Заключение. Проведенная оценка результатов приме-нения аллогенной культуры клеток у пациентов с дилата-ционной кардиомиопатией по сравнению с контрольной группой показала увеличение продолжительности жизни, увеличение ФВ, уменьшение сердечной недостаточности, уменьшение числа и длительности повторных госпитали-заций. Данный вид терапии, по нашему мнению, является эффективной поддерживающей терапией для пациентов, ожидающих операцию по трансплантации сердца.

оценка качесТва жиЗни болЬныХ кардиоХирурГическоГо проФиля после применения клеТочныХ ТеХнолоГий

Иванов Д.В., Корниенко А.Н., Лищук А.Н., Хадарцев А.А.Государственное унитарное предприятие Тульской области «научно-исследовательский институт новых медицинских технологий»

Цель: оценить изменение качества жизни у пациентов с различными кардиохирургическими заболеваниями, которым выполнялись процедуры с применением раз-личных видов клеток.

Материал и методы. Использовался широко приме-няемый при клинических исследованиях и индивидуаль-ном мониторинге качества жизни общий опросник здо-ровья (SF-36) и многомерный инструмент оценки качест-ва жизни, который в результате выдает индекс здоровья, – опросник оценки качества жизни (EQ-5D)

69

маТериалы

Результаты. Традиционные критерии оценки тера-певтической эффективности, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую составляющую картины бо-лезни, но не дают полного представления о жизненном благополучии пациента, включающем наряду с физичес-ким, психологическое, эмоциональное, духовное и соци-альное функционирование больного. Мы выбрали наибо-лее простые и удобные опросники, потому что считаем, что в клинической практике процедура оценки качества жизни должна быть краткой. Нами было протестировано 257 пациентов с различными кардиологическими забо-леваниями, преимущественно хронического характера. Тестирование проводилось до проведения процедур с применением различных культур клеток через 0,5; 1; 3; 6; 12; 24 месяца соответственно. Сравнивали по группам пациентов, которым применялись донорские (аллоген-ные) клетки и собственные (аутологичные). Контроль-ной группой служили 50 пациентов с кардиологическими заболеваниями без применения клеточных технологий. Отмечено, что первичные результаты, отмечаемые паци-ентами, появляются к 10-му-14-му дню после первично-го выполнения процедур. К 1-му месяцу 98% пациентов отмечают положительную динамику в своем состоянии здоровья, что четко отражается в математических индек-сах, получаемых при анализе опросников. Выраженность положительных отклонений колеблется в диапазоне от 5 до 50% по сравнению с первичным тестированием. Раз-брос данных зависит от тяжести состояния, длительности заболевания, пола, возраста. Все пациенты указывают на улучшение психо-эмоционального состояния, вне зави-симости от культур клеток. Также отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке. Улучшение физи-ческой активности вносит значительный вклад в повы-шение качества жизни у пациентов с кардиологическими заболеваниями. При сравнении различных видов клеток наиболее выраженный по эффективности и срокам на-ступления результат был получен при использовании до-норских (аллогенных) клеток, несмотря на то, что дози-ровка (млн клеток) в некоторых случаях была меньше.

Заключение. Применение клеточных технологий зна-чительно повышает качество жизни у больных с карди-охирургическими заболеваниями. При сравнении ре-зультатов применения собственных (аутологичных) и донорских (аллогенных) культур клеток преимущество по эффективности значительно выражено у донорских (аллогенных) клеток.

ХирурГическое лечение ТеТрады Фалло у деТей первоГо Года жиЗни

Ильин А.С.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: оценка результатов хирурги-ческой коррекции тетрады Фалло у детей первого года жизни.

Материал и методы. 112 детей с симптомами в воз-расте от 9 дней до 12 месяцев (средний возраст - 8,3±2,3

мес) первично радикально оперированы по поводу ТФ за 2005-2009 гг. Средняя масса тела составила 7,7±1,26 кг. Пациенты разделены на группы: 1. 28 пациентам вы-полнена пластика выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ) и/или ствола легочной артерии (ЛА) ауто- или ксеноперикардиальной заплатой; 2. 23 пациентам - тран-саннулярная пластика (ТАП) ВОПЖ, ствола ЛА и/или устья левой ЛА заплатой из аутоперикарда; 3. 22 боль-ным - ТАП ВОПЖ, ствола ЛА и/или устья левой ЛА за-платой из аутоперикарда с моностворкой из мембраны “Preclude” или аутоперикарда. По данным предопера-ционной эхокардиографии (ЭхоКГ) среднее Z отклоне-ние для фиброзного кольца (ФК) клапана ЛА (Z score) у пациентов с ТАП составило 2,6±1,6, в группе больных с сохраненным ФК ЛА -1,8±2. Средний пиковый градиент ПЖ/ЛА не превышал 81±11,9 мм рт.ст. Индекс McGoon (по данным ЭхоКГ) - 1,44±0,34.

Результаты. После коррекции отношение систоличес-кого давления в ПЖ к систолическому давлению в ЛЖ в группах составило 0,35±0,1, 0,37±0,13 и 0,4±0,27 (p<0,05) соответственно. Недостаточность клапана ЛА оценивалась как отношение диаметра струи регургитации к диаметру фиброзного кольца клапана ЛА и составила 0,34±0,09, 0,38±0,12 и 0,39±0,31 соответственно (p<0,05). Сумма бал-лов MODS (multiple organ dysfunction score) была в группе I 3,4±1 в группе II 4±1,6 и в группе III 5±1,6. Длительность искусственной вентиляции легких в группах I, II и III в среднем составила 18,2±10,2 ч, 48,5±48,9 ч и 47,4±67,3 ч соответственно. Длительность кардиотонической под-держки для трех групп составила 26,7±18,1 ч, 98±81 ч и 85±83 ч соответственно. Два и более препаратов к/т под-держки по группам 18%, 47%, 43%. Средняя длительность пребывания в п/о палате реанимации: 37,9±18,2 ч в группе I, 91±73 ч в группе II и 101±77,7 ч в группе III. При выпис-ке пациентов из клиники по данным ЭхоКГ средний пико-вый градиент ПЖ/ЛА в группе I не превышал 25,1±8,2 мм рт.ст, в группе II 18,3±7 мм рт.ст. и в группе III 21,6±7,7 мм рт.ст. Недостаточность клапана ЛА. В группе I 19% больных имели умеренную недостаточность клапана ЛА, т.е. когда индекс D струи/D ФК ЛА>0,4. В группе с ТАП без имплантации моностворки умеренная недостаточ-ность клапана ЛА наблюдалась в 18% случаев и в группе c ТАП c имплантированной моностворкой недостаточность ЛА была от умеренной к выраженной у 16% пациентов, при этом выраженной была у одного больного (индекс D струи/D ФК ЛА>0,9). Общая летальность составила 3,5%, умерло 2 ребенка в группе I, 1 в группе II и 1 пациент в группе III. В структуре послеоперационных осложнений имели место: нарушения ритма – транзиторная АВ блока-да 4 сл, АВ диссоциация (12 сл), наджелудочковые тахи-кардии - 5; СЛН наблюдалась в 19% случаев в группе I, в 41% случаев в группе II, в 45,8% - в группе III; синдром по-лиорганной недостаточности встречался во всех группах (4 сл); пневмоторакс – 4, кровотечение – 4, экссудативный перикардит – 3, пневмония – 2 сл.

Заключение. Использование моностворки в позиции клапана ЛА не уменьшает его недостаточность и не вли-яет на течение раннего послеоперационного периода. Имплантация моностворки сопряжена с большим риском ранних п/о осложнений. Учитывая значения индекса D ФК ЛА/BSA, при его значении > 2,0 возможно сохране-ние ФК клапана ЛА.

70


влияние комбинированной анТиТромбоТической Терапии или первичной чрескожной коронарной анГиопласТики на проГноЗ пожилыХ болЬныХ инФаркТом миокарда

Исаков Л.К., Кривоносов Д.С., тарасов Н.И., Кузнецова т.В., Ярковская А.П.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Цель: изучение влияния ферментативной или эндо-васкулярной реваскуляризации миокарда (ИМ) на отда-ленный (в течение 12 месяцев) жизненный прогноз паци-ентов пожилого возраста.

Материал и методы. В исследование включили 136 пациентов пожилого возраста с ИМ с подъемом сегмен-та ST и длительностью болевого синдрома более 30 минут, но не более 6 часов. В зависимости от лечебной тактики выделили группу А – 20 больных, подвергнутых тромболитической терапии (ТЛТ); группу В – 34 паци-ента после экстренной первичной чрескожной коронар-ной ангиопластики (ЧКА) инфарктзависимой артерии со стентированием; контрольную группу С – 80 боль-ных после консервативного лечения без использования агрессивных методов инвазивной и ферментативной ре-перфузии миокарда. Всем пациентам на госпитальном этапе назначили клопидогрел 75 мг в сутки в сочетании с аспирином 70-100 мг в сутки, нефракционированным гепарином под контролем коагулограммы. Пациентам до 75-летнего возраста с эндоваскулярной реваскуляри-зацией назначали нагрузочную дозу клопидогреля - 300 мг. Группы не отличались по возрасту, полу, локализа-циям ИМ, степени сердечной недостаточности по Killip, стандартной терапии. Оценивали частоту смертельных случаев и количество пациентов, повторно госпитали-зированных за год. Обследование перед включением в исследование и при контрольном визите через 12 меся-цев включало ЭхоКГ, определение толерантности к фи-зической нагрузке ВЭМ.

Результаты исследования. Максимальную смерт-ность пациентов за 12 мес наблюдения зарегистрирова-ли в группе контроля – 21,3% за год, минимальную - в группе ЧКА – 8,3%, в группе ТЛТ за год умерло 3 (15%) больных. Количество пациентов, направленных на гос-питализацию в течение года наблюдения, составило 36 (67,9%), 10 (27,8%) и 44 (55%) человек в группах А, В и С соответственно. Более позитивные и оптимальные (статистически значимые) показатели фракции выброса левого желудочка, наблюдаемые после окончания пер-вой госпитализации, в группе В (ЧКА) регистрировали в течение года. Значимого изменения ТФН по результатам ВЭМ за период наблюдения не регистрировали, сохраня-лось преимущество пациентов после ЧТКА перед груп-пами А и С по данному показателю.

Выводы. Пациенты ИМ пожилого возраста после ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда имели статистически значимые преимущества перед группой консервативного лечения по количеству повторных госпитализаций, выживаемости в течение 12 месяцев, показателям ЭхоКГ и ВЭМ. Однако в реко-

мендации лечения групп без эндоваскулярной реваску-ляризации не входила «двойная» антитромбоцитарная терапия, что в свою очередь могло оказать влияние на результаты настоящего лечения. Статистически значи-мых различий по частоте геморрагических осложнений между исследуемыми группами не выявлено.

ХирурГическое и Эндоваскулярное лечение пациенТов с паТолоГией браХиоцеФалЬныХ арТерий

Кабиров А.В., Панфилов С.Д., Котенев В.В., Васин А.С., Рабцун А.А.МЛпУ «Городская клиническая больница №29», новокузнецк

Цель исследования: оценка ближайших и отдаленных (до 5 лет) результатов хирургического лечения и эндо-васкулярного протезирования при лечении пациентов с патологией брахиоцефальных артерий (БЦА).

Материал и методы. За период с января 2000 г. по март 2009 г. оперированы 78 пациентов (70 муж-чин и 8 женщин, средний возраст - 56, 6±9,9 года) с патологией БЦА, которым выполнено 66 хирургичес-ких реконструкций (ХР) - гр. А и 12 эндоваскулярных вмешательств (ЭВВ) - гр. Б. Диагноз заболевания дета-лизировался путем ультразвукового дуплексного ан-гиосканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, магниторезонансной ангиографии, компьютерной то-мографии головного мозга. Причиной заболевания в 67 наблюдениях (85,9%) был атеросклероз, в 3 случаях - неспецифический аортоартериит (НАА), в 2 наблю-дениях - облитерирующий тромбангиит (ОТ), у 3 па-циентов - сахарный диабет (СД), посттравматические ложные аневризмы - 3 случая. Каротидные эндартерэк-томии (КЭАЭ) различных модификаций выполнены у 47 (71,2%), сонноподключичное шунтирование (анас-томоз) - в 13 наблюдениях (19,7%), прочие операции осуществлены в 6 наблюдениях гр. А. Все операции проведены в условиях эндотрахеального наркоза, в 62 случаях использовалась фармакологическая защита головного мозга (Даларгин), у 9 больных интраопера-ционно использован временный шунт. ЭВВ внедрены с 2005 г., выполнены в условиях рентгеноперационной с применением ангиографического комплекса Integris CV фирмы «Philips» (Голландия). Имплантировано 11 стентов: 5 случаев стентирования подключичных ар-терий, 6 - стентирование внутренних сонных артерий, 1 - левой позвоночной артерии.

Результаты. Периоперационная летальность в гр. А составила 6,1%, в гр. Б - 8,3% (р> 0,05). Периоперацион-ный инсульт, тромбоз зоны вмешательства отмечены в 6 наблюдениях (9,1%) в гр. А и в 2 наблюдениях (16,7%) в гр. Б (р<0,05). Прочие осложнения (кардиальные, ране-вые, внутренние кровотечения) отмечены у 8 пациентов (12,1%) гр. А и в 1 случае (8,3%) гр. Б (р>0,05). Пока-затель «летальность + осложнения» от инсульта в гр. А составил 7,6%, в гр. Б – 16,7% (р<0,05). Тромбоз стента подключичной артерии в течение 1 года после ЭВВ вы-явлен у 1 женщины с аортоартериитом (9,9%), в гр. А от-даленных тромбозов зоны реконструкции не отмечено.

71

маТериалы

Выводы: 1. Хирургические реконструкции – надежный метод

профилактики нарушений мозгового кровообращения. 2. Выполнение ЭВВ является альтернативой хирур-

гической реконструкции у пациентов с тяжелой сопутс-твующей патологией при многоэтажных и сочетанных артериальных поражениях.

3. Целесообразность выполнения ЭВВ у пациентов при неатеросклеротической этиологии поражения арте-рий требует дальнейшего изучения.

4. УЗИ-дуплексное ангиосканирование абсолютно показано всем больным с сахарным диабетом, планируе-мым для выполнения ЭВВ.

импланТация ЭпоксиобрабоТанныХ биопроТеЗов в миТралЬнуЮ поЗициЮ женЩинам, планируЮЩим беременносТЬ

Караськов А.М., Семенов И.И., Астапов Д.А., Железчиков В.Е.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель работы: оценить целесообразность импланта-ции биологических протезов в левые отделы сердца жен-щинам репродуктивного возраста с целью облегчения ведения беременности и родов.

Материал и методы. С 2000 по 2007 гг. в клинике нашего института 18 пациенткам имплантировали био-протезы «КемКор» в митральную позицию. Показанием к биопротезированию была предполагаемая беремен-ность. Средний возраст больных составил 27,5±6,2 г. Причиной порока в 14 наблюдениях был ревматизм, в 4 – инфекционный эндокардит со средней степенью ак-тивности II (I, II). Операция носила повторный характер у 4 (22,2%) больных. В одном (5,6%) случае операция носила экстренный характер. Одной пациентке помимо замены митрального клапана выполнили протезирование трикуспидального клапана биопротезом «КемКор».

Результаты. На госпитальном этапе умерла 1 (5,6%) больная, причина смерти – сердечная недостаточность (первоначально больная оперирована в экстренном по-рядке в связи с тромбозом механического протеза). В раннем послеоперационном периоде протезобусловлен-ных осложнений не отмечали. В отдаленные сроки об-следовали 15 пациенток (88,2% от выписанных). Сред-ний срок наблюдения составил 50,6±26,8 мес. Летальных исходов при динамическом наблюдении не зарегистри-ровали. Беременность и роды имели место у 5 (29,4%) пациенток: в 1 случае через естественные родовые пути, в остальных - путем планового кесарева сечения (в одном наблюдении – роды дважды). Только 4 (23,5%) пациенток не принимали в отдаленном периоде пероральные анти-коагулянты. Реоперировали 1 (5,9%) больную. Причиной реоперации стал тромбоз синусов протеза без структур-ной дегенерации биоматериала. Ни в одном случае не наблюдали тромбоэмболических и «больших» антикоа-гулянтобусловленных осложнений.

У одной пациентки на 28-й неделе беременности диагностировали структурную дисфункцию биопроте-

за с выраженным обратным сбросом, но без признаков декомпенсации сердечной недостаточности. Пациент-ке рекомендовано донашивание беременности до 35-36 недель с родоразрешением в плановом порядке путем кесарева сечения в присутствии кардиохирургической бригады. На момент подачи тезисов срок беременности составлял 30 недель.

Выводы. Эпоксиобработанные биопротезы демонс-трируют хорошие результаты как в ранние, так и отда-ленные сроки после операции при имплантации их па-циенткам молодого возраста в митральную позицию. Однако, по данным P.G. Pieper (2008), риск эмбриопатии или тромбоза механического протеза во время беремен-ности составляет 1-4%. В то же время риск структурной дисфункции митрального биопротеза у женщин репро-дуктивного возраста высок (60-80% при функционирова-нии более 10 лет), а эксплантация его сопряжена с веро-ятностью летального исхода в 4-9%. В настоящее время мы рекомендуем молодым женщинам, планирующим беременность и нуждающимся в замене митрального клапана, имплантацию современных моделей механи-ческих протезов с наблюдением во время беременности у кардиолога и кардиохирурга. Биологические протезы могут быть имплантированы только при настоятельном желании самой пациентки и информированном согласии пациентки и ее родственников.

инТраоперационная радиочасТоТная аблация Фибрилляции предсердий у болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца

Карева Ю.Е., Пак И.А., Покушалов Е.А., Чернявский А.М.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель работы: изучить результаты радиочастотной аб-лации фибрилляции предсердий (ФП) у больных ИБС во время операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Материал и методы. В клинике выполнено 65 опе-рации АКШ в сочетании с радиочастотной аблацией ФП с использованием системы Cardioblate (Medtronic, Minneapolis). Средний возраст пациентов - 62,7±0,8 года. Всем выполнялась стандартная операция АКШ в усло-виях искусственного кровообращения (ИК). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от схемы аблации ФП. В I группу включено 35 пациентов, которым выполнялась радиочастотная изоляция устьев легочных вен. В I группе 28 пациентов страдали пароксизмальной формой ФП и 7 - персистирующей, средний стаж сущес-твования аритмии составил 38,1±6,6 месяца, фракция выброса (ФВ) ЛЖ=55, 7±2,1%. Во II группу включено30 пациентов, 15 - с постоянной формой ФП, 15 - с пер-систирующей. Пациентам выполнялась радиочастотная фрагментация левого предсердия (ЛП). Стаж существо-вания аритмии в среднем составил 67,5±10,9 месяца. ФВ ЛЖ - 56,1±2,2%. Размеры ЛП в среднем в обеих группах не превышали 52 мм. 41 пациенту была имплантирована система длительного мониторирования ЭКГ «Reveal». 16 пациентам после операции было выполнено инвазивное

72


электрофизиологическое исследование с использовани-ем CARTO XP.

Результаты. Случаев госпитальной летальности не было. В I группе среднее количество дистальных анастомо-зов составило 2,7±0,13. Среднее время ИК - 112±5,7 минуты, время окклюзии аорты - 74,6±4,03 минуты. Среднее время аблации - 3 мин. Во II группе среднее количество дисталь-ных анастомозов - 2,3±0,14. Среднее время ИК - 125,7±6,2 минуты. Среднее время окклюзии аорты - 81,5±4,9 минуты. Среднее время аблации - 5 минут. При выписке 86,2% па-циентов имели синусовый ритм. В I группе все пациенты выписаны с синусовым ритмом. Во II группе 70% пациен-тов выписаны с синусовым ритмом. При постоянной форме частота восстановления синусового ритма во II группе со-ставила 60%, при персистирующей – 86,7%.

В сроки от 2 до 7 месяцев после операции мы наблю-дали 10 пациентов (по 5 из каждой группы), при опросе аппарата «Reveal» только у одного пациента из II группы с исходной персистирующей формой ФП через 3 месяца после операции зарегистрирован единичный непродол-жительный эпизод ФП, у 9 пациентов эпизодов ФП не зарегистрировано.

Выводы. Радиочастотная аблация ФП в сочетании с операцией прямой реваскуляризации миокарда является эффективной и безопасной процедурой, обеспечивающей восстановление синусового ритма у 100% пациентов с па-роксизмальной формой ФП, у 60% - при постоянной форме ФП и у 86,7% пациентов с персистирующей формой ФП.

новые подХоды в лечении осТрой массивной ТромбоЭмболии леГочныХ арТерий

Карпенко А.А., Чернявский А.М., Чернявский М.А., Старосоцкая М.В.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: оценить непосредственные ре-зультаты и эффективность хирургического лечения острой массивной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).

Материал и методы. За 2008 г. в клинике наблюда-лись 27 пациентов с острой массивной ТЭЛА. Средний возраст пациентов - 58,6±2,6 года. Среднее время от воз-никновения клинических симптомов до поступления в клинику - 12±2 дня. Причиной ТЭЛА у 22 больных был тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Основные клинические проявления: одышка (100%), эпизод болей в грудной клетке (56%), кашель (50%), кровохарканье (50%), эпизод потери сознания (17%). Всем пациентам была выполнена ангиопульмонография (АПГ). В среднем индекс Миллера (ИМ) составил 26,8±0,9 балла. Среднее инвазивное систолическое давление - 58±6,3 мм рт.ст. Во время проведения АПГ у 23 (92%) пациентов выполня-лась катетерная фрагментация тромбоэмболов, которая в 18 случаях (72%) дополнялась селективным тромболи-зисом (внутритромбальным введением пуролазы 2-4 млн ЕД - 15 больным, актелизе - 3 пациентам). У 24 (96%) па-циентов с тромбозом глубоких вен была выполнена им-

плантация кава-фильтра. В17 (68%) случаях для оценки эффективности и определения дальнейшей тактики через 3-5 дней выполнена контрольная АПГ.

Оперировано восемь больных. Трем из них после вы-полнения АПГ, учитывая тяжесть состояния и прогресси-рующую правожелудочковую недостаточность, по жиз-ненным показаниям выполнена тромбэндартерэктомия из ветвей легочных артерий. В 3 других при неэффективнос-ти катетерной фрагментации и внутритромбального тром-болизиса выполнено оперативное вмешательство через 48-72 часов. Все операции выполнялись в условиях искус-ственного кровообращения (ИК), краниоцеребральной ги-потермии и циркуляторного ареста при температуре 16ºС.

Результаты. При оценке результатов катетерной фрагментации и селективного тромболизиса у 11 боль-ных наблюдалась положительная динамика, т.е. восста-новление проходимости легочного русла, клиническое улучшение состояния. У 8 больных в результате тром-болитической терапии и фрагментации эмболов отмечен частичный лизис тромбов со снижением давления в ле-гочной артерии. Учитывая клиническое улучшение со-стояния, стабилизацию гемодинамики, пациенты остав-лены для динамического наблюдения в клинике. Среднее систолическое давление в легочной артерии снизилось до 36±3,3 мм рт. ст., ИМ снизился до 17±1,6 мм рт. ст.

Зарегистрировано два случая госпитальной леталь-ности после операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии. У остальных пациентов послеопера-ционный период протекал без осложнений. Отмечено улучшение состояния в раннем послеоперационном пе-риоде по объективным и субъективным данным.

Выводы. В лечении острой ТЭЛА отмечена высокая эффективность катетерной фрагментации эмболов в соче-тании с тромболизисом. Операция тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии также показала свою высокую эффективность, однако сопряжена с высоким риском ле-тальности из-за крайне тяжелого состояния больных. По-лученные первые успешные результаты хирургического лечения острой массивной ТЭЛА говорят о целесообраз-ности дальнейшего изучения данной проблемы.

динамика часТоТы раЗвиТия внеШниХ раЗрывов сердца при инФаркТе миокарда в красноярске

Карпухина Е.О.1, Вебер О.П.2

1ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; 2Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы, Красноярск

Внешний разрыв сердца (РС) остается тяжелейшим осложнением острого инфаркта миокарда (ИМ) и зани-мает второе место в структуре летальных исходов при данном заболевании. В проведенном нами ранее иссле-довании (1976 -1993 гг.) по материалам ГБСМ г. Крас-ноярска и материалам Краевого бюро судебно-медицин-ской экспертизы г. Красноярска было выявлено, что РС являются частой причиной смертельных исходов ИМ как в стационаре, так и среди скоропостижно умерших.

73

маТериалы

Цель работы: проследить изменения в структуре леталь-ных исходов среди умерших от РС в динамическом наблюде-нии по материалам этих же медицинских учреждений.

Материал и методы. Было изучено 790 протоколов судебно-медицинского вскрытия умерших от остро-го ИМ. Из них РС выявлен в 98 случаях, что составило 12,4%, из них мужчин 46, женщин – 52, что опровергает общепринятое мнение о преобладании РС среди жен-щин. В инфарктное отделение за 2003-2008 гг. поступило 3450 больных ИМ, из них умерло от ИМ 372 пациента, что составило 10,78%, от ИМ с РС умерло 42 пациента (11,29%). По проведенному нами исследованию в ста-ционаре снизилось число пациентов, умерших от РС; в 1976 г. умерших было 17,9%, в 1985 г. - 13,9%, в 2007 г. - 8,6%, в 2008 г. - 9,6%.

Полученные результаты. Среди скоропостижно умерших во всех случаях ИМ был трансмуральным или крупноочаговым на фоне стенозирующего атеросклеро-за коронарных артерий. Степень склерозирования коро-нарных артерий колебалась от 1/3 сосуда до практически полной окклюзии, в 63% случаев бляшки перекрывали просвет коронарных артерий более чем на 50%. Только в 3 случаях РС произошел в донекротическую стадию ИМ, в остальных случаях – в некротическую стадию ИМ. В 5 случаях смерть произошла в приемных отделениях ста-ционаров города. На догоспитальном этапе в возрасте до 60 лет умерло 16 мужчин (37,78%), среди женщин в воз-расте до 55 лет умерло 4 (7,69%), таким образом, до пен-сионного возраста не дожили 20 человек, что составило 20,4% от общего числа умерших от ИМ с развитием РС.

Выводы. Преимущества в половом различии сре-ди умерших от РС при ИМ на догоспитальном этапе не выявлено, из них до пенсионного возраста не доживает 20,4% больных, при этом во всех случаях выявлена зна-чительная степень стенозирования коронарных сосудов. РС происходят в некротическую стадию инфаркта в 97% случаев, что позволяет предположить несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью. Совер-шенствование кардиологической службы отразилось на структуре летальных исходов в стационаре и привело к снижению числа пациентов, умерших от РС. На догос-питальном этапе процент летальных исходов от РС при ИМ не снизился.

некоТорые ЭХокардиоГраФические покаЗаТели и псиХолоГические особенносТи у болЬныХ с арТериалЬной ГиперТонией и высоким сердечно-сосудисТым риском

Каскаева Д.С.1, Гарганеева Н.П.2, Харьков Е.И.1

1 ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; 2ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Цель: оценить частоту поражения органов–мишеней с помощью эхокардиографии у больных артериальной гипертонией высокого сердечно-сосудистого риска.

Материал и методы. Показатели кардиогемодина-мики определяли методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате Аloka-1700 с помощью датчика 2,5 МГц с использованием ультразвукового секторального ска-нирования (B-режим). Изучали конечно-диастоличес-кий и конечно-систолический диаметры левого желу-дочка (КДД, см; КСД см), конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка (КСО, мл; КДО, мл), фракцию выброса левого желу-дочка (ФВ ЛЖ, %), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г). Показатель качества жизни (КЖ) оценивали по ме-тодике медико-социального анкетирования (Гладков А.Г., 1982).

Результаты. Обследовано 200 больных, из них 130 мужчин (65%) и 70 (35%) женщин, средний возраст - 53,35±1,4 года, с верифицированным диагнозом ар-териальной гипертонии (АГ), имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Показатели уровня систолического и диастолического артериального дав-ления при хорошем самочувствии: САД 129 мм рт.ст.; ДАД 80 мм рт.ст. Максимальное САД составило 207 мм рт.ст.; ДАД - 106 мм рт.ст. Средние антропометри-ческие данные: рост - 171,25 см; вес - 88,65 кг. Сред-ний показатель индекса массы тела равен 30,6, что со-ответствует ожирению II степени. Дислипидемия вы-явлена в 40% случаях. У 70 (35%) больных продолжи-тельность АГ более 10 лет, у 40 (20%) – 5-10 лет, у 90 (45%) – 1-5 лет. При проведении ЭхоКГ были диагнос-тированы следующие морфофункциональные особен-ности миокарда. У 190 (90%) больных обнаружено уп-лотнение аорты. Средний размер корня аорты составил 3,72 см. При оценке значений КДД и КСД ЛЖ увеличе-ния по этим показателям отмечено не было и состави-ло в среднем 5,12 см и 3,17 см. Утолщение межжелу-дочковой перегородки в диастолу выявлено у 70 (35%) больных, утолщение задней стенки ЛЖ наблюдалось у 60 (30%). Обращают на себя внимание увеличенные показатели ММЛЖ и индекса массы миокарда у боль-ных с АГ, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск (232,58 г и 114,05 г/м² соответственно). При этом ФВ ЛЖ в среднем составила 60,99%. Показателем по-ражения стенки сонной артерии атеросклеротическим процессом является оценка комплекса интимы-медиа, по данным которого только 20% пациентов не имели утолщения стенки сонной артерии, тогда как среднее значение комплекса интимы-медиа составило 1,11 мм (норма менее 0,9 мм). Снижение показателя КЖ, на-блюдаемое у 190 (90%) больных, в большей степени обусловлено необходимостью лечиться (65%), огра-ничивать свою физическую активность (80%) и актив-ность в быту (40%), курение (41%), питание (55%), а также изменениями отношений с близкими и родны-ми, снижением материальных доходов и понижением в должности.

Заключение. Установлено, что при относительно не-большой продолжительности артериальной гипертонии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска отме-чается высокая частота поражения органов-мишеней, что требует более пристального внимания к этой категории пациентов и проведения комплексных и эффективных мер вторичной профилактики сердечно-сосудистых ос-ложнений.

74


диаГносТическое Значение сосТояния внуТрисердечной Гемодинамики по данным ЭХокардиоГраФии у болЬныХ кардиолоГическоГо проФиля с ТромбоЭмболией леГочной арТерии

Кипарисов М.А., Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Васильцева О.Я., Завадовский К.В., Панькова А.Н., Крестинин А.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить состояние внутрисердечной гемодина-мики у больных кардиологического профиля при тром-боэмболии легочной артерии.

Материал и методы. Обследовано 18 пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), из них 11 мужчин и 7 женщин. У 8 человек поражение сосудистого русла лёгких определялось на уровне крупных и средних ветвей легочной артерии, у 10 человек – на уровне мел-ких ветвей. Все пациенты имели факторы риска тромбо-эмболизма (варикозное расширение вен нижних конеч-ностей, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца). У 14 больных обнаружен по-вышенный уровень D-димера в крови. Средний возраст составил 64,6±10,7 года. Изучение состояния внутрисер-дечной гемодинамики осуществляли с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ) по общепринятой методике в М - и В - режимах на ультразвуковом сканере эксперт-ного класса VIVID 7 (General Electrics, США) с приме-нением фазированного датчика 2,5 МГц. Оценивались следующие параметры: конечно-диастолический объём правого желудочка (КДОпж), фракция выброса право-го желудочка (ФВпж), среднее давление в легочной ар-терии по Kitabatake (СрДЛА), систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ), давление в правом предсер-дии (Pпп), размеры правого желудочка (ПЖ), фракция выброса левого желудочка (ФВлж), конечно-диастоли-ческий объём левого желудочка (КДОлж). Всем боль-ным выполнены вентиляционно-перфузионная сцинти-графия легких и/либо СКТ (спиральная компьютерная томография) с ангиографией и позиционная равновесная вентрикулография для верификации диагноза и опреде-ления уровня поражения легочных сосудов. Результаты исследования. По данным ЭхоКГ у всех больных заре-гистрировано увеличение СДПЖ (47,0±13,4 мм. рт. ст.) и СрДЛА (28,5±8,1). Рпп (7,6±3,7), ФВпж (50,4±13,4), раз-мер ПЖ (29±2,8) соответствовали норме.

Выводы. Ультразвуковое исследование сердца позво-ляет подтвердить диагноз ТЭЛА на ранней стадии забо-левания. Наиболее значимыми показателями являются СрДЛА и СДПЖ.

опыТ исполЬЗования просТаноидов у болЬныХ с дисТалЬной арТериалЬной окклЮЗией и Тяжелой иШемией нижней конечносТи

Кислов Э.Е., Панфилов С.Д., Золоев Г.К. *, Коваль О.А. *, Казакова А.С. *МЛпУ «Городская клиническая больница

№29 - МСЧ ОаО «ЗСМК», новокузнецк; *Феде-ральное государственное учреждение «новокуз-нецкий научно-практический центр медико-соци-альной экспертизы и реабилитации инвалидов»

В настоящее время простаноиды рассматриваются среди наиболее значимых фармакологических средств лечения тяжелой ишемии конечности.

Цель исследования: оценить результаты применения вазапростана у пациентов с критической ишемией ниж-ней конечности (КИНК) и окклюзией артерий дисталь-ного русла.

Материал и методы. В исследование включено 60 человек с КИНК, из них 49 мужчин (81,7%) и 11 жен-щин (18,3%). Возраст больных варьировал от 28 до 82 лет (в среднем 60,1). Этиологическим фактором заболе-вания в 85% случаев был атеросклероз, а у 15% больных - облитерирующий тромбангиит. Обследование вклю-чало использование рентгенконтрастной ангиографии, цветного дуплексного сканирования, ультразвуковой допплерографии, реовазографии, проведение лазерной допплеровской флоуметрии, измерение транскутанно-го напряжения кислорода. По данным обследования, во всех случаях подтверждено наличие КИНК, а также окклюзирующего поражения артерий подколенно-бер-цовой зоны, препятствующего проведению реконструк-тивно-восстановительной операции и эндоваскулярного вмешательства. Показания к назначению вазапростана устанавливались на основании фармакологической про-бы с помощью методик ЛДФ и ТсРО�. Вазапростан вво-дили ежедневно внутривенно капельно в дозе 60 мкг на 200 мл физиологического раствора в течение 3-4 часов 1 раз в сутки. Курс терапии составлял 10 дней. Прове-ден анализ ближайших результатов лечения с помощью шкалы Рутерфорда. Оценены результаты сохранения ко-нечности и выживаемости пациентов в период 12, 24 и 36 месяцев с помощью таблиц жизни.

Результаты. В ближайшем периоде после терапии вазапростаном результаты +3, -2, -1 по шкале Рутерфор-да не получены ни у одного из пациентов. Результаты +2 зафиксированы у 15 человек, +1 – у 28, 0 – у 8, -3 – у 9 па-циентов. Общее количество ближайших положительных результатов составило 71,7%. В 13,3% случаев результат лечения был отрицательным, что потребовало высокой ампутации нижней конечности: у 2 пациентов – бедра, у 7 – голени. У пациентов с положительным ближайшим исходом после проведенного лечения отмечено возраста-ние параметров лодыжечного артериального давления в среднем на 10 мм рт.ст., лодыжечно-плечевого и реогра-фического индексов в среднем на 0,1 по отношению к соответствующим исходным значениям. Показатели сохранения нижней конечности через 12 месяцев после терапии вазапростаном составили 65,8%, через 24 месяца - 60,4%, через 36 месяцев - 53,6%. Выживаемость боль-ных через 12 месяцев составила 78%, через 24 месяца – 71,6%, через 36 месяцев – 63,7%.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты применения вазапростана можно считать хорошими, учи-тывая исходную тяжесть ишемии конечности и отсутствие условий для выполнения прямой реваскуляризации.

75

маТериалы

оценка ЭФФекТивносТи и беЗопасносТи ивабрадина в лечении болЬныХ с посТинФаркТной дисФункцией левоГо желудочка

Кистенева И.В., Ермакова Ю.А., тепляков А.т.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: изучить клиническую эффектив-ность и безопасность применения ивабрадина в комплек-сной терапии у больных с ИБС и постинфарктной дис-функцией левого желудочка.

Материал и методы. В исследование включено 10 больных (все мужчины) с постинфарктным кардиоскле-розом, ХСН II-III функционального класса по класси-фикации NYHA, ФВ ЛЖ менее 45%. Средний возраст составил 55,52±5,5 года. Все пациенты получали комп-лексную базовую терапию, включающую ингибиторы АПФ, аспирин, статины, диуретики, при необходимости – нитраты, и не получали бета-блокаторы по различным причинам: у 6 пациентов на фоне приема небольших доз бета-блокатора развилась АВ-блокада, у одного – бради-кардия, двоим пациентам не назначались бета-блокаторы из-за стенозирующего атеросклероза нижних конечнос-тей с синдромом Лериша, у одного были отменены из-за бронхоспазма на фоне ХОБЛ. Всем пациентам был на-значен ивабрадин (Кораксан) в начальной дозе 10 мг/сут с последующей коррекцией дозы на 14-е сутки по уровню ЧСС, средняя доза 11,67±1,5 мг/сут. Период наблюдения составил 6 мес.

Результаты. Исходно и в конце периода наблюде-ния проводили оценку ФК ХСН, ФВ ЛЖ, тяжести сте-нокардии, числа ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине. Ни у одного больного не возникло необходимости в отмене препарата из-за побочных эф-фектов, один пациент самостоятельно прекратил прием без объективных причин. В конце периода проспекции наблюдалась положительная динамика клинического со-стояния больных: уменьшилось количество приступов стенокардии, увеличилось количество больных с ФК II стенокардии и ФК II ХСН. Потребность в нитроглицери-не уменьшилась с 5,8±2,7 до 1,8±0,3 таблеток в неделю (р<0,05). При этом произошло значимое урежение час-тоты сердечных сокращений (ЧСС) с 73,75±10,3 до 63 ±5,1 в минуту (р<0,05), ФВ ЛЖ возросла с 33,9±4,4% до 37,2±2,8% (р<0,05).

Заключение. Снижая ЧСС, ивабрадин снижает потреб-ность миокарда в кислороде и повышает доставку кисло-рода к миокарду, что определяет его эффективность в от-ношении стенокардии напряжения. Селективность дейс-твия ивабрадина на ЧСС при отсутствии отрицательного инотропного эффекта позволяет сохранить сократимость миокарда, что особенно актуально в отношении пациен-тов с систолической дисфункцией. Таким образом, новые возможности в лечении больных постинфарктной дис-функцией левого желудочка могут быть связаны с опти-мизацией комплексной терапии за счет применения но-вого препарата - селективного ингибитора If-рецепторов ивабрадина.

влияние внеШниХ причин на смерТносТЬнаселения Томской обласТи

Кладов С.Ю.,* Конобеевская И.Н.***ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области»; ** Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Проблемы увеличения продолжительности жизни населения и изучения причин преждевременной смерт-ности сохраняют свою актуальность. Смертность среди россиян выросла практически по всем классам заболе-ваний, прежде всего среди трудоспособного населения. Главные причины - сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, травмы и отравления (в том числе в результате ДТП, отравлений алкоголем и убийств). Современная ситуация со смертностью населе-ния сложилась на фоне специфических для России дол-говременных тенденций роста смертности с 60-х годов нынешнего века. В то же время обвальный рост смерт-ности в 90-е годы указывает на его связь с негативными сторонами современных процессов социально-экономи-ческой трансформации России.

Был выполнен анализ причин смертности населения Томской области за период 2004-2009 гг. по результатам выполнения экспертиз ОГУЗ «Бюро судебно-медицинс-кой экспертизы Томской области».

За пятилетний период при общем снижении количес-тва смертей на 18% (с 6045 до 4990 случаев) доля насиль-ственных смертей снизилась на 22% (с 2675 до 2089 слу-чаев в год), а доля ненасильственных смертей - лишь на 14% (с 3115 до 2683 случаев в год).

В структуре насильственной смерти на первом мес-те – отравления (их доля за 5 лет снизилась с 37,1% до 33,9%), чаще всего встречаются отравления этиловым спиртом (до 2/3 случаев всех отравлений), на втором мес-те – отравления угарным газом. Однако при отравлениях угарным газом в 60-65% случаев в крови обнаруживает-ся повышенное содержание алкоголя. На третьем месте – механические травмы (их количество за 5 лет снизи-лось на 14%). Чаще всего это транспортные травмы, на втором месте в структуре механических травм – повреж-дения острыми и тупыми предметами. Доля транспорт-ных травм в структуре насильственной смерти за 5 лет возросла с 7,3 до 8,9%, однако если в 2004 г. при данной причине смерти алкоголь в крови был обнаружен в 50% случаев, то в 2008 г. – лишь в 41,5% случаев. При ме-ханической травме острыми и тупыми предметами доля случаев обнаружения алкоголя снизилась с 52% до 44%. Также значительный вклад в структуру насильственной смертности вносят механические асфиксии, связанные с повешением или утоплением, и смерть от воздействия крайних температур (чаще низких). Во всех этих случаях присутствие алкоголя в крови обнаруживалось в 50-65%, а при утоплении и переохлаждении – в 65-75% случаев. Причины ненасильственной смерти преимущественно связаны с болезнями кровообращения, дыхания и пище-варения. В то же время необходимо отметить, что в слу-чае смерти от болезней органов пищеварения присутс-твие алкоголя в крови обнаруживается в 17% случаев (за 5 лет этот показатель значительно уменьшился, в 2004 г.

76


он составлял 27%), в случае смерти от болезней органов кровообращения – 13% (в 2004 г. - 18%).

Таким образом, профилактика смертности от вне-шних причин должна быть связана прежде всего со сни-жением употребления алкоголя и его суррогатов, а также с предупреждением насильственной смерти, связанной с дорожно-транспортными происшествиями.

ЭФФекТивносТЬ ЭндомиокардиалЬной импланТации мононуклеарной Фракции ауТолоГичныХ сТволовыХ клеТок у болЬныХиШемической болеЗнЬЮ сердца с выраженной дисФункцией левоГо желудочка

Кливер Е.Н., Чернявский А.М., Покушалов Е.А., Романов А.Б., Ларионов П.М.ФГУ «нИИ патологии кровообращенияим. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: оценка отдаленных полугодовых результатов у пациентов с ишемической болезнью сер-дца (ИБС) с выраженной дисфункцией ЛЖ, в лечении которых использовалась методика эндокардиальной им-плантации мононуклеарной фракции стволовых клеток костного мозга (МФСККМ) с применением навигацион-ной системы NOGA® ХР.

Материал и методы. Используя навигационную сис-тему NOGA® ХР, пациентам выполнена имплантация МФСККМ в пограничные области между рубцовым и жизнеспособным миокардом. Средние показатели паци-ентов составили: возраст - 58,8±1,5 года, ФК стенокар-дии - 2,0±0,1, ФК сердечной недостаточности - 2,9±0,1 (NYHA), ФВ ЛЖ - 23,1±1,3%, конечно-диастолического объёма левого желудочка (КДО ЛЖ) - 245,1±13,6 мл, конечно-систолического объема ЛЖ (КСО) - 184,1±11,3 мл. На этапе 6-месячного контроля всем больным прово-дилось полное клинико-инструментальное обследование и стандартное консервативное лечение.

Результаты. В исследование вошли 29 больных с ис-ходно низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤35. Имплантация МФСККМ в миокард с исполь-зованием системы NOGA® ХР не имела осложнений и летальных исходов. Через 6месяцев у пациентов отме-чено снижение ФК стенокардии в среднем с 2,0± 0,1 до 1,6±0,2. Также за этот период времени уменьшение про-явлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) с 2,9±0,1 до 1,8±0,1 (р≤0,05). По данным контрольного ЭхоКГ отмечено улучшение ФВ ЛЖ с 23,1±1,3% до 28,7±2,4% (р≤0,05) и уменьшение конечно-диастоличес-кого объёма левого желудочка (КДО) с 245,1±13,6 мл до 225,2±18,1 мл (р≤0,05). Показатели степени митральной регургитации, давления в стволе легочной артерии и ко-нечно-систолического объема также снизились, но были статистически незначимы.

Увеличение ФВ ЛЖ указывает на улучшение гемоди-намических показателей, что особенно важно для больных с низкой ФВ, у которых сохраняется достаточно высокий риск фатального ремоделирования ЛЖ на фоне имеющей место измененной внутрисердечной гемодинамики. Кро-

ме этого, у части пациентов этой группы, находящихся в «листе ожидания» для выполнения ортотопической пере-садки сердца, появляется временной промежуток, чтобы дождаться единственно возможного для них хирургичес-кого лечения. За 6-месячный период наблюдения зафикси-ровано два летальных случая, что составило 6,8%. Причина летальности - перенесенный острый инфаркт миокарда.

Выводы. Эндомиокардиальная имплантация МФСК-КМ является безопасной процедурой, улучшает клини-ческие и функциональные показатели работы сердца пациентов с тяжелой ишемической сердечной недоста-точностью.

В отдаленном периоде на этапе 6-месячного контро-ля у пациентов отмечается уменьшение ФК стенокардии, стадии ХСН и КДО ЛЖ с увеличением ФВ ЛЖ.

ЭндокардиалЬная импланТация мононуклеарной Фракции ауТолоГичныХ сТволовыХ клеТок красноГо косТноГо моЗГа у пациенТов с иШемической болеЗнЬЮ сердца: ШесТимесячные реЗулЬТаТы исследования

Кливер Е.Н., Чернявский А.М., Покушалов Е.А., Романов А.Б., Ларионов П.М. ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: оценка эффективности и степени влияния эндомиокардиального введения мононуклеар-ной фракции аутологичных стволовых клеток костного мозга (МФСККМ) на симптомы стенокардии, сердечной недостаточности, перфузию миокарда и толерантность к физической нагрузке.

Материал и методы. В исследование вошли 11 па-циентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Соотно-шение мужчин/женщин составило 10/1 (90,9/9,1%). Сред-ний возраст пациентов составил 55,8±2,9 года. Средний функциональный класс (ФК) стенокардии - 3,4±0,1, ФК сердечной недостаточности - 3,2±0,2 (NYHA). Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с сохра-ненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), с невозможным выполнением стандартной реваскуляриза-ции миокарда и пациенты после операции коронарного шунтирования с возвратной стенокардией в различные сроки после операции. Всем больным перед вмешатель-ством проводилось полное клинико-инструментальное обследование, включая ЭхоКГ, 2-этапную сцинтиграфию миокарда (покой и нагрузка), тест 6-минутной ходьбы, селективную коронарографию. Полученную МФСККМ вводили в зоны, идентифицированные электромехани-ческим картированием миокарда левого желудочка на аппарате NOGA® ХР в среднем 10 миокардиальных инъекций по 0,2 мл каждая. Все время пациенты получа-ли стандартную медикаментозную терапию.

Результаты. Имплантация МФСККМ в миокард с использованием системы NOGA® ХР не имела ослож-нений. По результатам 6-месячного контроля отмече-но уменьшение ФК стенокардии с 3,4±0,1 до 1,6±0,2 (р≤0,05) и ФК (NYHA) с 3,2±0,2 до 1,8±0,1 (р≤0,05), по-

77

маТериалы

вышение толерантности к физической нагрузке по дан-ным 6-минутного теста с 266,7±35,3 метра до 422,5±14,4 метра (р≤0,02).

Выводы. Эндокардиальная имплантации МФСККМ с использованием системы NOGA® ХР у больных ИБС с нормальной фракцией выброса не имела осложнений и является безопасным и эффективным методом лечения данной категории пациентов. По данным контрольного обследования отмечается значительное снижение функ-ционального класса стенокардии и сердечной недоста-точности, достоверное повышение толерантности к фи-зической нагрузке.

ЭФФекТивносТЬ лечения арТериалЬной ГиперТенЗии среди населения Г. якуТска

Климова т.М.ФГнУ «Институт здоровья», Якутск

Цель исследования: оценить распространенность ар-териальной гипертензии и эффективность ее лечения среди неорганизованного населения г. Якутска.

Материал и методы. С использованием стандартных эпидемиологических методов обследована случайная репрезентативная выборка из неорганизованного населе-ния 2 административных округов г. Якутска. Всего об-следовано 1643 человека в возрасте 25-64 лет, из них 644 мужчины, 999 женщин. Отклик составил 78%.

За критерий артериальной гипертонии (АГ) принят уровень артериального давления ≥140/90 мм рт.ст. В группу лиц с АГ также были включены лица, принимав-шие гипотензивные препараты в период обследования или прекратившие их прием менее чем за 2 недели до обследования.

Статистический анализ данных проведен с использо-ванием пакета Statistica 8.0. Вычисление стандартизован-ных показателей проводили прямым методом, за стан-дарт принята структура населения мира.

Результаты. Стандартизованный по возрасту показа-тель распространенности АГ составил 40% среди муж-чин и 33% среди женщин. Распространенность АГ увели-чивалась с возрастом, от 15% в группе 25-34 лет до 59% среди респондентов 55-64 лет. Были информированы о наличии повышенного уровня артериального давления 58% мужчин и 80% женщин с АГ. Принимали гипотен-зивные препараты 48% мужчин и 74% женщин, из них эффективно лечились 20% мужчин и 36% женщин. При-нимали один гипотензивный препарат 90% опрошенных с АГ, 2 препарата - 8%, 3 и более препарата - 2%. Моно-терапия проводилась ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента у 68%, бета-адреноблокаторами - у 11%, блокаторами кальциевых каналов - у 5%, препара-тами центрального действия - у 2%, диуретиками - у 2%.

Заключение. Таким образом, среди населения Якутс-ка остается недостаточной информированность, привер-женность больных АГ к лечению, эффективность лече-ния и качество проводимой гипотензивной терапии. Для улучшения ситуации необходимо организовать допол-нительное обучение медицинских работников ЛПУ под-бору оптимальной гипотензивной терапии и продолжать активную разъяснительную работу среди населения.

проблемы импланТации кардиоверТеров-деФибрилляТоров у деТей

Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Криволапов С.Н., Попов С.В., Свинцова Л.И.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Основная цель имплантации КД - купирование жиз-неугрожающих аритмий и как следствие профилактика внезапной сердечной смерти. У детей кандидатами на имплантацию КД рассматриваются пациенты с первич-ными электрическими заболеваниями миокарда, кар-диомиопатиями, инцизинными желудочковыми тахи-кардиями. Мы имеем опыт 6 имплантаций КД. Возраст пациентов был от 3,5 до 18 лет. Диагнозы: синдром уд-линенного интервала QT - 2; идиопатическая фибрилля-ция желудочков - 1; врожденный кардит - 1; семейный случай гипертрофической кардиомиопатии – 1; инци-зионная (послеоперационная) желудочковая тахикар-дия – 1. У четырех пациентов в ходе предварительного наблюдения была зарегистрирована жизнеугрожающая желудочковая тахикардия, двое из них имели в анам-незе синкопальные состояния. Одна пациентка 7 лет имела многочисленные синкопе, дважды проводилась сердечно-легочная реанимация, в анамнезе 13 случа-ев внезапной смерти в семье в детском возрасте. НРС в данном случае не были зарегистрированы. Выполне-ние внутрисердечного ЭФИ также не дало результатов. У 1 пациента КД был имплантирован с целью первич-ной профилактики внезапной смерти (семейная форма ГКМП со случаями внезапной смерти в семье).

Всем пациентам были имплантированы однокамер-ные КД с однокатушечным эндокардиальным электро-дом. Четырем пациентам КД имплантирован в типичном месте под большой грудной мышцей живота, двум па-циентам 3,5 и 4 лет КД установлен под прямую мыш-цу живота. Двум пациентам с незарегистрированными приступами тахикардии перед имплантацией КД с целью провокации ЖТ проводилось внутрисердечное ЭФИ. После имплантации КД все пациенты продолжают по-лучать антиаритмическую терапию (β-адреноблокаторы - 3, соталекс - 3). За время наблюдения у пациента 3,5 лет произошла посттравматическая дислокация эндо-кардиального электрода, связанная с тракцией руки, что спровоцировало немотивированные срабатывания ИКД, электрод был реимплантирован. У трех пациентов заре-гистрированы многократные немотивированные сраба-тывания ИКД на фоне синусовой тахикардии. Этим па-циентам потребовалось перепрограммирование ИКД и коррекция антиаритмической терапии – увеличение доз β-адреноблокаторов. У одного ребенка 5 лет с диагнозом удлиненного интервала QT через 8 мес после импланта-ции ИКД на фоне приема β-блокаторов - атенолола ре-гистрировались частые срабатывания ИКД, связанные с ЖТ, после коррекции ААТ - смены препарата на анапри-лин нарушения ритма не регистрировались.

Таким образом, при решении вопроса об имплантации КД у детей следует учитывать методическую сложность данной процедуры у детей младшего возраста, а также необходимость контроля частоты синусового ритма с целью профилактики немотивированных срабатываний

78


КД. В этом случае следует рассматривать возможность назначения β-адреноблокаторов. В связи с привыканием к ААТ необходимо постоянное наблюдение и контроль эффективности и адекватности терапии.

дейсТвие инсулина на внуТриклеТочнуЮ продукциЮ и накопление провоспалиТелЬныХ циТокинов у пациенТов с сочеТанием арТериалЬной ГиперТенЗии и саХарноГо диабеТа 2-Го Типа

Кологривова И.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Инсулинорезистентность все чаще рассматривается как фактор, играющий важную роль в реализации путей воспаления.

Цель работы: оценка продукции и накопления внут-риклеточных провоспалительных цитокинов в моноци-тах и тромбоцитах у пациентов с сочетанием артериаль-ной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2-го типа и у здоровых добровольцев, а также влияния различных концентраций инсулина на цитокинопродукцию.

Материал и методы. Было обследовано 28 пациен-тов с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и артери-альной гипертензии и 20 здоровых добровольцев. Все пациенты были обследованы на фоне постоянной гипо-тензивной терапии. Проводилась оценка внутриклеточ-ной цитокинопродукции в моноцитах и тромбоцитах безнейтрофильной фракции клеток, выделенной на гра-диенте плотности (Histopaque 1077, Sigma), методом про-точной цитометрии с помощью последовательного гей-тирования. Оценивалась спонтанная и стимулированная липополисахаридом (LPS) внутриклеточная продукция фактора некроза опухолей α (TNF- α) и интерлейкина 1β (IL-1β), а также изменение продукции цитокинов в ответ на концентрации инсулина 10-8 и 10-9 моль/л. Экспрессия цитокина регистрировалась по проценту цитокинпроду-цирующих клеток от общего количества клеток, а также по средней интенсивности флуоресценции.

В ходе исследования было обнаружено, что степень активации продукции TNF-α и IL-1β моноцитами и тром-боцитами, которая рассчитывалась как отношение пока-зателей стимулированной продукции цитокинов к по-казателям спонтанной цитокинопродукции, достоверно выше в группе пациентов с сочетанием с СД 2-го типа и артериальной гипертензией по сравнению с группой здо-ровых добровольцев. Инкубация клеток с инсулином в концентрациях 10-9 моль/л и 10-8 моль/л в группе пациен-тов с АГ и СД приводила к увеличению внутриклеточной продукции TNF-α моноцитами и тромбоцитами, и сниже-нию продукции IL-1β, в то время как в группе здоровых добровольцев снижалась продукция и TNF-α, и IL-1β.

Таким образом, результаты данной работы показали, что у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа изменяется внутриклеточ-ное накопление провоспалительных цитокинов по срав-нению со здоровыми добровольцами и чувствительность моноцитов и тромбоцитов к инсулину в различных кон-центрациях.

пракТические вопросы медикаменТоЗной коррекции арТериалЬной ГиперТонии на амбулаТорном ЭТапе

Комарова М.Г.1, Волкова т.Г. 1, Попонина т.М.2

1Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн;2ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Цель: изучить тактику назначения гипотензивной тера-пии по данным опроса врачей амбулаторного звена и срав-нить существующую практику с полученными данными.

Материал и методы. Опрос врачей амбулаторно-по-ликлинической службы проводился по анкетам, содер-жавшим вопросы относительно назначения гипотензив-ной терапии, анонимно методом самозаполнения. Было опрошено 137 специалистов Томской области. Фарма-коэпидемиологический аспект терапии артериальной гипертонии (АГ) был изучен по данным скрининга при-крепленного к поликлиникам населения Томской облас-ти в 2006 г.

Результаты. Основу назначений, согласно данным, полученным в результате опроса врачей, составили че-тыре группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ), диуретики и антагонисты кальция (АК). Преиму-щество отдано классу диуретиков (23,9% против 19,3% БАБ, 18,8% иАПФ и 17,% АК). Первое место (согласно международным названиям) в классе диуретиков зани-мает индапамид (52,5%), иАПФ – эналаприл (43,4%); БАБ – метопролол (47,9%), в группе АК - нифедипин (47,6%, ретардные формы – 20%). Наряду с этим класс БАБ представлен атенолололом (27,1%) и бисопрололом (18,8%). Периндоприл (иАПФ) указан в 8,5% случаев, лизиноприла (иАПФ) – 25,4%. Класс АК кроме нифеди-пина представлен амлодипином (42,9%) и верапамилом (9,5%). Фиксированные комбинации препаратов, содер-жащие диуретик, указывались лишь в 3,1%.

По данным скрининга в структуре гипотензивной те-рапии лидируют 4 класса препаратов: иАПФ – 35,8%, диуретики – 24,9%, БАБ – 16,1%, АК – 17%. Категория «прочие», представленная препаратами центрального действия, комбинированными нерезерпинсодержащими и резерпинсодержащими препаратами, составила 5,8%. Из группы иАПФ чаще всего назначаются: эналаприл – 58,1%, лизиноприл – 23%, периндоприл – 15,9%; сре-ди диуретиков - индапамид (44,2%) и гидрохлортиазид (19,9%). БАБ в основном представлены метопрололом – 48,7%, атенололом – 24%, бетаксололом и бисопрололом – по 2%. В группе АК первое место занимает нифедипин – 63,7% (ретардные формы - 4,8%), второе - амлодипин (21%) и третье - верапамил (5,6%).

Среди всего массива препаратов на долю фиксиро-ванных комбинаций с диуретиком приходится 1,4%, а на группу комбинированных резерпинсодержащих – 2,6%.

Выводы. Таким образом, в качестве гипотензивной терапии врачи поликлинического звена используют груп-пы препаратов, рекомендованные ВНОК. Однако при бо-лее тщательном рассмотрении можно выявить некоторые несоответствия между данными, самодекларируемыми врачами и выкопированными из амбулаторных карт. Во-

79

маТериалы

первых, очевиден факт редкого назначения пролонгиро-ванных форм АК, более современных препаратов групп БАБ, АК и фиксированных комбинаций по материалам скрининга. Во-вторых, диуретики, которые являются препаратами выбора в большинстве случаев, в действи-тельности назначаются значительно реже иАПФ. Полу-ченные данные свидетельствуют о важности не только обучения специалистов амбулаторного звена принципам лечения АГ, но регулярного контроля существующей практики.

ФункционалЬная акТивносТЬ саркоплаЗмаТическоГо реТикулума иЗолированноГо миокарда болЬныХ ибс с диабеТом II Типа

Кондратьева Д.С., Афанасьев С.А., Цапко Л.П., Козлов Б.Н.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: оценить функциональную активность саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов мио-карда больных ИБС с диабетом II типа.

Материал и методы. Работа выполнена на трабе-кулах ушка правого предсердия 27 пациентов, из них в первую группу вошли 14 больных с диагнозом хроничес-кая ишемическая болезнь сердца (II-III функциональный класс по NYHA). Во вторую группу - 13 больных ИБС (III-IV функциональный класс по NYHA) с диабетом II типа. Фракция выброса левого желудочка у всех пациен-тов была 49,0±17,3% (M±σ). Средний возраст больных в обеих группах составлял 50,6±2,4 года. Всем пациентам было показано коронарное шунтирование. При опера-ции среднее число дистальных анастомозов составило 3,1±0,5 (M±σ). Выделенные мышцы перфузировали при температуре 36°С оксигенированным раствором Кребса-Хензелайта. Электрическую стимуляцию проводили с частотой 0,5 Гц. Регистрировали кривые изометрическо-го базового сокращения и сокращения после 60 с периода покоя. Достоверность полученных результатов оценива-ли по критерию Манна-Уитни.

Результаты исследований показали, что формирова-ние сердечной недостаточности при ИБС, особенно ИБС в сочетании с сахарным диабетом II типа, приводило к искажению ритмоинотропной зависимости миокарда. Наблюдались два типа инотропной реакции на период покоя. Одна часть изолированных мышц миокарда обеих групп пациентов после 60 с покоя сохраняла амплитуду сократительного ответа на уровне базового сокращения. Амплитуда сокращений миокарда пациентов с ИБС и па-циентов с ИБС в сочетании с диабетическим поражением в среднем была 99% и 95% от базового сокращения соот-ветственно. Другая часть мышечных полосок на это же воздействие отвечала депрессией сократительного отве-та. Амплитуда сокращений этих мышц после периода по-коя статистически значимо снижалась и была 38% и 40% от базовых сокращений (р<0,01) для миокарда больных ИБС и больных ИБС в сочетании с диабетом соответс-твенно. Известно, что инотропная реакция миокарда на период покоя характеризует функциональное состояние

саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Ре-зультаты, полученные в нашем исследовании, показали, что кардиомиоциты могут по-разному адаптироваться к патологическим условиям при формировании сердечной недостаточности. При этом в одном случае миокард со-храняет резервные возможности для сократительной ак-тивности, что связано с сохранностью функциональной активности СР. В другом случае контрактильные воз-можности миокарда снижаются после периода покоя, что свидетельствует о значительном подавлении функций СР при формировании сердечной недостаточности.

Ремоделирование кардиомиоцитов при ишемическом поражении миокарда на фоне диабета приводит к измене-нию ритмоинотропной реакции миокарда, что свидетель-ствует о серьезных нарушениях Са2+- аккумулирующей функции СР, что может существенно изменять электри-ческую стабильность сердца.

Работа поддержана грантом РФФИ (№07-04-01195).

преждевременная смерТносТЬ оТ ХроническиХ неинФекционныХ Заболеваний в Томской обласТи и воЗможносТи её снижения

Конобеевская И.Н., Кладов С.Ю., Карпов Р.С. Учреждение раМн нИИ кардиологии CО раМн; ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области», Томск

Цель исследования: изучить динамику и причины пре-ждевременной смертности населения Томской области для определения необходимости разработки стратегии профилактического вмешательства с учетом эпидемио-логических особенностей региона.

Материал и методы. Использовались данные Гос-комстата по смертности от разных причин и для расчета стандартизованных показателей - численность населения Томской области по полу и возрасту за 1991-2007 гг. с учётом результатов переписи населения 2002 г.

Результаты исследования. Анализ данных числен-ности населения Томской области показал, что начиная с 1992 г. (1086 тыс. человек) общая численность населе-ния уменьшалась в основном за счет мужчин и женщин трудоспособного возраста. К 2007 г. потери населения продолжались, общая численность населения достигла 1033,1 тыс. человек (0,7% населения России). В итоге за 15 лет население Томской области снизилась на 52,9 тыс. или на 4,9% в основном за счёт мужчин (на 8,5%), количество женщин несколько возросло (на 2,2). Ана-лиз стандартизованных показателей общей смертности в Томской области у мужчин и женщин свидетельство-вал о том, что имело место возрастание смертности во всех случаях хронических неинфекционных заболеваний (на 37,4% у мужчин и 31,3% у женщин) с максимальным уровнем в 1995 и 2003 гг. За последующий период начи-ная с 2004 - 2005 гг. и включая 2007 г. отмечалось ста-бильное снижение смертности, но как в группе мужчин, так и в группе женщин превышение исходного уровня составляло соответственно 14,5 – 15,3%. В структуре об-щей смертности первое место занимали болезни систе-мы кровообращения (35,6 и 44,7 % у мужчин и женщин),

80


второе – у мужчин внешние причины (22.3%), у женщин – злокачественные новообразования (23,7%); третье - у мужчин злокачественные новообразования (17,4%), у женщин – внешние причины (11%). За период с 1991 г. по 2007 г. средний возраст умерших составил в среднем 61-62 года (мужчины – 55-56 лет, женщины – 68-69 лет). Большой вклад в преждевременную смертность вносили поведенческие факторы риска (алкоголь, курение), а так-же высокая распространенность артериальной гипертен-зии и избыточной массы тела.

Заключение. Увеличение смертности от хронических неинфекционных заболеваний за пятнадцатилетний пе-риод свидетельствует о неблагоприятном тренде в по-пуляции Томской области. Аналогичные изменения в структуре общей смертности населения в возрасте 15-74 года, рост доли смертей от сердечно-сосудистых заболе-ваний у мужчин и женщин, внешних причин смерти сви-детельствуют о плохом прогнозе медико-демографичес-кой ситуации. Тренд смертности у мужчин практически в 2 раза выше, чем у женщин. Анализ различий в смертнос-ти мужчин и женщин от отдельных причин смерти пока-зал, что основной вклад в дифференциацию смертности в зависимости от пола вносят сердечно-сосудистые забо-левания и насильственная смертность в трудоспособном возрасте, что подтверждает необходимость разработки и внедрения превентивных мер, направленных на сохране-ние жизни и здоровья населения.

Тренды и воЗрасТные особенносТи смерТносТи оТ болеЗней сисТемы кровообраЩения в условияХ ТипичноГо среднеурбаниЗированноГо Города Западной сибири

Конобеевская И.Н., Ефимова Е.В. Учреждение раМн нИИ кардиологии CО раМн, Томск

Цель исследования: изучить пятнадцатилетние трен-ды преждевременной смертности от болезней системы кровообращения у населения в условиях типичного сред-неурбанизированного города Западной Сибири.

Материал и методы. Исследование осуществлялось в рамках программы «Эпидемиологическое изучение при-чин преждевременной смертности населения в России в 1990-х гг.» в соответствии с контрактом о сотрудни-честве, заключенном между Генеральным директоратом ВОЗ по международному проекту «Здоровье России» (“Epihealth Russia”), МАИР (Международное Агентство Исследования Рака, Лион, Франция), НИИ канцерогенеза РОНЦ (Москва) и НИИ кардиологии СО РАМН (Томск). Использовались стандартизованные вопросники на умер-ших лиц, изучались архивные данные статистического управления г. Томска, данные Областного бюро судме-дэкспертизы и актовых записей бюро ЗАГСа. Базы дан-ных создавались в формате “Access”, для программного обеспечения статистической обработки данных исполь-зовался пакет прикладных программ “Statistic 6,0”.

Результаты. Возрастно-половая структура 41075 умерших указывала на статистически значимое (р<0,001) преобладание мужчин в каждой возрастной группе за ис-

ключением лиц 65-74 года, где количество умерших жен-щин было несколько выше, а начиная с 75 лет и старше, значительно (в 2-3 раза) превышало таковое у мужчин. Показатели общей смертности за период 1990-2005 гг. варьировали в мужской популяции в пределах 889-1588, в женской – 509-784 на 100 000 жителей с минимальны-ми значениями в 1990 г. и максимальными – в 1993-1995 гг. Общая смертность среди женщин в два раза ниже, чем среди мужчин. Анализ динамики относительных показа-телей общей смертности в возрастном аспекте выявил, что в каждой последующей по возрасту этот показатель воз-растал в среднем в 1,9 - 2,6 раза как в группе мужчин, так и женщин. Показатели смертности от болезни системы кровообращения за период 1990-2005 гг. варьировали в мужской популяции в пределах 330-569, в женской – 140-589 на 100 000 жителей с минимальными значениями в 1990 г. и максимальными у мужчин – в 1993-1995 гг., у женщин – в 2002, 2005 гг. В структуре общей смертности первое место занимали болезни системы кровообращения (35,6 и 44,7% у мужчин и женщин), нарастая в динамике ежегодно на 2-3%, второе – у мужчин внешние причины (22,3%), у женщин – злокачественные новообразования (23,7%); третье - у мужчин злокачественные новообразо-вания (17,4), у женщин – внешние причины (11%).

Заключение. За 15-летний период отмечается увели-чение смертности по всем основным классам причин смерти. Выросла доля смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин, занимающая первое место в структуре преждевременной смертности населе-ния г. Томска. Тренд смертности у мужчин практически в 2 раза выше, чем у женщин. Внешние причины смерти вышли на 2-е место у мужчин и на 3-е у женщин. В то же время следует отметить, что показатели смертности от злокачественных новообразований не претерпели су-щественных изменений. Таким образом, становится оче-видной необходимость профилактики для населения г. Томска хронических неинфекционных заболеваний и в первую очередь болезней сердечно-сосудистой системы.

вовлечение в реГуляциЮ са2+-Зависимой к+ проницаемосТи мембраны ЭриТроциТов болЬныХ саХарным диабеТом 2-Го Типа в сочеТании с арТериалЬной ГиперТенЗией мембранныХ редокс-процессов и акТивированныХ кислородныХ меТаболиТов

Кремено С.В.1, Петрова И.В.2, Груздева О.В.1, Ситожевский А.В.1, трубачева О.А.1,2, Суслова т.Е.1

1Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн; 2ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Цель работы: изучение регуляции Са2+-зависимой К+ проницаемости мембраны эритроцитов у больных сахар-ным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной ги-пертензией. Для оценки Са2+-зависимой К+ проницаемос-ти измеряли амплитуду гиперполяризационного ответа (ГО) эритроцитов в ответ на добавление Са2+-ионофора А23187 или редокс-системы аскорбат-феназинметосуль-

81

маТериалы

фат по изменению рН среды инкубации в присутствии протонофора. Антимицин А существенно снижал амп-литуду А23187- и редокс-индуцированного ГО клеток, что предполагает участие фрагментов дыхательной цепи (цитохромы b, c) в регуляции Са2+-зависимой К+ прони-цаемости. Восстановление SH–групп с помощью 1,4-ди-тиоэритритола приводило к подавлению редокс-индуци-рованного ГО больных и здоровых доноров, а блокиро-вание SH–групп с помощью N-этилмалеимида вызывало подавление А23187- и редокс-индуцированного ГО эрит-роцитов только здоровых доноров. Это свидетельствует о вовлечении SH-групп белков в регуляцию Са2+-зависи-мой К+ проницаемости, которая оказывается нарушенной у больных. Эффект инкубирования эритроцитов в при-сутствии системы ксантин – ксантиноксидаза зависел от времени. В течение первых 10 мин, когда нарабатывает-ся супероксиданион, амплитуда ГО не изменялась ни у больных, ни у здоровых доноров. Увеличение времени инкубации до 20 и 30 мин, когда основным продуктом ксантиноксидазной реакции становится перекись водо-рода, вызывало снижение исследуемого параметра у здо-ровых доноров и повышение у больных. Инкубация кле-ток с Н�О� также приводила к аналогичным результатам. Донатор NO нитропруссид натрия приводил к снижению амплитуды ГО, более выраженному у больных. В основе изменения эффектов NO при сахарном диабете могут ле-жать механизмы, затрагивающие цГМФ-зависимый сиг-нальный путь, так как прединкубация клеток с метилено-вым синим сопровождалась увеличением амплитуды ГО и устраняла снижение амплитуды ГО, вызванное нитро-пруссидом натрия у здоровых доноров, но не оказывала эффекта у больных. Другой причиной обнаруженных эф-фектов активированных кислородных метаболитов мо-жет быть модификация SH-групп белков канала. Таким образом, у здоровых доноров регуляция Са2+-зависимой К+ проницаемости мембраны эритроцитов осуществляет-ся с вовлечением редокс-процессов на мембране клеток, перекиси водорода и оксида азота. Изменение редокс-ста-туса организма и окислительная модификация SH–групп, нарушение метаболизма оксида азота и изменение актив-ности гуанилатциклазы могут служить причиной измене-ния функционирования и регуляции Са2+-зависимых К+ каналов эритроцитов у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией.

выбор вены для сТимуляции левоГо желудочка

Криволапов С.Н., Лебедев Д.И., Савенкова Г.М., Антонченко И.В., Попов С.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: анализ ранней послеоперационной эффектив-ности кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) у па-циентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от положения левожелудочкового электрода (ЛЖЭ).

Материал и методы. В анализ включено 52 пациента в возрасте 55,07±13,06 года, 12 женщин. У 20 пациентов основным заболеванием явилась ИБС, у 32 пациентов

ДКМП. Пациенты разделены на 3 группы по располо-жению ЛЖЭ: 1 - заднебоковая, задняя вена; 2 - боковая вена; 3 - переднебоковая, передняя. Всем пациентам произведена имплантация устройств для КРТ, правоже-лудочковый электрод имплантировался в верхушку. Во всех группах проводилась оценка исходных показателей конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), фракции выброса (ФВ) и через 7 дней на фоне КРТ с определением статистичес-кой достоверности t-тестом Стьюдента.

Результаты. При анализе исходных показателей и через 7 дней после операции достоверная разница была выявлена в группе с расположением ЛЖЭ в боковой вене по показателям фракции выброса, где исходное значение было 32±7%, а через неделю - 39±8% с достоверностью р=0,004. При оценке изменения КДО, КСО и ФВ суммар-но у всех пациентов до и через 7 дней КРТ также проис-ходило достоверное (р=0,0002) увеличение ФВ с 31,1±7% до 36,8±7%.

Выводы. При имплантации устройств для КРТ пред-почтительным является выбор боковых вен левого желу-дочка.

сцинТиГраФические воЗможносТи количесТвенноГо определения миокардиалЬноГо кровоТока у болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца

Кривоногов Н.Г., Минин С.М., Донской М.А., Конковская Ю.Н., Кузнецова А.В., Крылов А.Л., Лишманов Ю.Б.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: оценить возможности сцинтиграфии миокарда с 99mТс-технетрилом (99mТс- ТНЛ) в определе-нии миокардиального кровотока у больных ИБС.

Материал и методы. Десяти пациентам с хроничес-кой коронарной недостаточностью за несколько дней до плановой рентгеноконтрастной коронароангиографии была проведена радионуклидная ангиопульмонография (РАПГ) и перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99mТс-ТНЛ. По данным РАПГ рассчитывали минутный объем (МО) сердечного выброса, по данным перфузионной сцинтиграфии оценивали состояние перфузии миокарда, и по разработанной нами методике определяли коронар-ную фракцию (КФ) аккумуляции РФП. Этим же боль-ных для истинного определения коронарной фракции сердечного выброса (КФСВ) и последующим расчетом миокардиального кровотока (МК) проводили сцинтигра-фию миокарда с микросферами альбумина человеческой сыворотки, меченными 99mТс (99mТс-МАА). Введение 99mТс-МАА осуществляли в полость левого желудочка в процессе проведения рентгеноконтрастной коронароан-гиографии. Расчет КФСВ и МК проводили по формуле: КФСВ=Сс/Св.100%, где Сс – сцинтилляционный счет в зоне «интереса» над областью сердца, Св - сцинтил-ляционный счет введенной дозы РФП; МК=МО.КФСВ (мл/мин).

Полученные результаты. По данным сцинтиграфи-ческих исследований, у всех обследуемых больных на-

82


блюдалось нарушение перфузии миокарда различной сте-пени выраженности. Коронарная фракция аккумуляции 99mТс-ТНЛ варьировала от 1,9 до 2,95% в зависимости от состояния перфузии сердечной мышцы. Определенная по данным сцинтиграфии с 99mТс-МАА КФСВ также на-прямую зависела от миокардиальной микроциркуляции. При этом минимальное значение КФСВ составило 1,9%, максимальное – 3,35%. Проведенный непараметрический анализ по критерию Вилкоксона не выявил статистичес-ких значимых различий (p=0,866) между КФ аккумуля-ции 99mТс-ТНЛ и КФСВ 99mТс-МАА, что позволило нам расценивать КФ аккумуляции 99mТс-ТНЛ как коронарную фракцию сердечного выброса 99mТс-ТНЛ. Значения ми-нутного миокардиального кровотока, вычисленные нами с использованием КФСВ 99mТс-МАА и КФСВ 99mТс-ТНЛ, также статистически значимо не различались между собой (p=0,886) и варьировали в пределах 85-135 мл/мин.

Заключение. Предложенный способ количественной сцинтиграфической оценки миокардиального кровотока у больных ИБС с помощью 99mТс-ТНЛ является неин-вазивным, доступным и хорошо воспроизводимым ме-тодом выявления коронарной недостаточности и может быть использован для определения коронарного резерва при диффузном атеросклерозе венечных артерий, а так-же при некоронарогенной патологии сердечной мышцы.

сцинТиГраФическая диаГносТика ТромбоЭмболии леГочной арТерии

Кривоногов Н.Г., Завадовский К.В., Панькова А.Н., Лишманов Ю.Б.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: определение новых возможностей вен-тиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в диа-гностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Материал и методы. В исследование включены 22 пациента с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), 30 пациентов с внебольничными пневмониями (ВП), 10 здоровых лиц. Всем обследованным проводилась венти-ляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) радио-фармпрепарата (РФП)

Результаты. Характерными сцинтиграфическими признаками больных с ТЭЛА являлось наличие перфу-зионных и отсутствие вентиляционных нарушений (V/Q несоответствие), а также неполное V/Q соответствие. При этом перфузионные нарушения превалировали над ингаляционными.

Характерными сцинтиграфическими признаками больных с ВП являлось наличие как перфузионных, так и вентиляционных нарушений (V/Q соответствие), а также неполное V/Q соответствие. При этом вентиляционные нарушения превалировали над перфузионными.

Альвеолярно-капиллярная проницаемость при тром-боэмболии легочной артерии не отличалась от показате-лей здоровых лиц или была замедленной, при ВП – резко ускоренной с первых минут после ингаляции РФП.

Заключение. Результаты проведенных исследований показали, что качественный анализ вентиляционно-пер-

фузионных пульмоносцинтиграмм не в полной мере отражает характерную для той или иной патологии лег-ких сцинтиграфическую картину. Однако проведенная оценка АКП показала существенные различия альве-олярно-капиллярного клиренса РФП в обследуемых группах больных: ускоренная АКП в обоих легких с первых минут исследования характерна для ВП, неиз-мененная или замедленная АКП в обоих легких харак-терна для ТЭЛА.

коррекция сердечной недосТаТочносТи и Хронической иШемии ГоловноГо моЗГа у пациенТов пожилоГо воЗрасТа при ибс и цереброваскулярной болеЗни

Кривоносов Д.С., Исаков Л.К., Чеснокова Л.Ю., тарасов Н.И.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Цель исследования: изучение влияния комбинирован-ной терапии декомпенсированной сердечной недоста-точности (СН), обусловленной ИБС, включающей меди-каментозную инотропную стимуляцию и миокардиаль-ную разгрузку, на клиническое течение сердечной недо-статочности, показатели внутрисердечной гемодинамики и выраженность энцефалопатии у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС и признаками хронической ишемии головного мозга (ХИГМ).

Материал и методы. В исследование включили 45 больных ИБС с клиническими, инструментальными при-знаками острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности в сочетании с систолической дисфун-кцией левого желудочка. В зависимости от сопутству-ющей цереброваскулярной патологии выделили группу А из 20 пациентов без признаков ХИГМ и группу В из 25 пациента с ХИГМ. Всем пациентам проводили тест на цифровую последовательность для оценки выражен-ности энцефалопатии. В группе В среднее время выпол-нения теста составило 134,2 с, в группе А – 59,4 с, что было расценено как энцефалопатия II-IV ст. и латентная соответственно.

Результаты. Клинические признаки достижения ком-пенсации сердечной недостаточности к концу госпиталь-ного этапа отмечали у 44 из 45 пациентов, включенных в исследование, что составило 97,8%. Умер один больной из группы В вследствие нарастания СН. Малый процент летальности относительно данных литературы обуслов-лен дизайном настоящего исследования - включением больных на 5-е сутки от момента госпитализации, без учета умерших в первые четверо суток.

Инфузия ЛС у пациентов с ХИГМ чаще сопровожда-лась гипотонией (16% против 5%), требующей замедле-ния скорости введения до нормализации систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД). Результаты исследования внутрисердечной гемодинами-ки на 5-е сутки после окончания инфузии ЛС не выявили достоверных различий между группами; сопоставимы-ми оказались значения и ДЛА. Повторное проведение теста на числовую последовательность на 5-е сутки пос-

83

маТериалы

ле окончания введения левосимендана выявило значимое уменьшение времени его выполнения в обеих группах: до 88,7 с и 43,5 с в группах В и А соответственно.

Выводы. Инотропная стимуляция ЛС у пациентов с ИБС, ассоциированной с ХИГМ, при лечении декомпен-сированной СН безопасна, но требует замедления ско-рости инфузии либо отказа от применения болюсного введения с целью предупреждения развития гипотонии. Медикаментозная инотропная стимуляция кальциевым сенситезатором – левосименданом и миокардиальная разгрузка бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, ди-уретиками способствует улучшению мозгового кровооб-ращения, снижению степени энцефалопатии.

влияние воссТановления коронарноГо кровоТока, реперФуЗии миокарда и раЗвиТия Феномена «NO- REFLOW» во время чТка на ЭкГ динамику при осТром инФаркТе миокарда

Крыжановская С.А., Протопопов А.В. КГУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск

Введение. В настоящее время все больше стационаров имеют возможность эндоваскулярного лечения остро-го коронарного синдрома (ОКС). Но не стоит забывать, что не только наличие высоких технологий влияет на успешную закономерную динамику течения столь гроз-ного заболевания. Актуальным остается вопрос развития феномена невосстановленного коронарного кровотока – «no-reflow» и его негативного влияния на течение пос-леоперационного периода и отдаленного прогноза.

Цель исследования: определение влияния степени восстановления коронарного кровотока (TIMI) и репер-фузии миокарда (MBG) на ЭКГ динамику при ОКС во время выполнения эндоваскулярного пособия.

Материал и методы. Исследования проведены у 65 пациентов с диагнозом острый инфаркт миокарда (ОИМ) с патологическим зубцом Q или без зубца Q различной локализации, с повышением сегмента ST. Всем больным была выполнена экстренная КАГ, чрескожная транслю-минарная коронарная ангиопластика (ЧТКА) коронар-ных артерий с имплантацией стента или без нее. Оцен-ка восстановления коронарного кровотока проводилась во время коронарографии по шкале TIMI (Thrombolysis in Miocardial Infarction). Степень реперфузии миокарда оценивалась при помощи MBG (Myocardial Blush Grade). Затем проводился анализ ЭКГ в динамике у данных па-циентов на протяжении 5 суток. Оценивалась скорость снижения сегмента ST до изолинии и инверсия зубца Т.

Результаты. Всем 65 пациентам с ОИМ была выпол-нена ЧТКА и эндопротезирование инфарктзависимой ар-терии. После успешной реканализации восстановление коронарного кровотока соответствовало уровню TIMI 2-3 у 58 пациентов. У 7 пациентов коронарный кровоток после эндоваскулярного вмешательства – TIMI 0-1. При оценке степени реперфузии миокарда по шкале MBG у 52 пациентов уровень реперфузии MBG 2-4, у 13 человек MBG 0-1. В последующем у всех больных оценивалась динамика реперфузии миокарда по ЭКГ в течение 5 дней

с момента эндоваскулярного пособия. Отслеживалась скорость снижения сегмента ST к изолинии и инверсия зубца Т. По результатам оценки выявлена стойкая зако-номерность положительной ЭКГ-динамики ОИМ в зави-симости от степени восстановления коронарного крово-тока в инфарктзависимой артерии и объема реперфузии миокарда. У 5 пациентов со степенью кровотока TIMI 2-3 и MBG 2-4 отмечалась стойкая положительная ЭКГ ди-намика в виде снижения сегмента ST к изолинии и инвер-сии зубца Т в течение 1 - 4 часов после реканализации, в то время как у больных с кровотоком TIMI 0-1 и MBG 0-1 отмечается замедленная ЭКГ динамика после эндоваску-лярного пособия (сохраняется подъем сегмента ST или его незначительное снижение).

Выводы. У больных с ОИМ с повышением сегмента ST отмечается стойкая зависимость положительной ЭКГ динамики от степени восстановления коронарного кро-вотока и объема реперфузии миокарда. Это еще раз до-казывает, что особого внимания заслуживает не только восстановление коронарного кровотока по инфарктза-висимой артерии, но и уровень реперфузии миокарда в результате ЧТКА.

влияние раЗличныХ Гепаринов на динамику адсорбции белков крови на поверХносТи биомаТериала

Кудрявцева Ю.А., Веремеев А.В., Хрячкова О.Н., Барбараш Л.С.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

В первые минуты контакта сосудистого протеза с кровью происходит быстрая адсорбция белков крови на поверхности материала. Количество и качественный со-став адсорбировавшихся протеинов определяет тромбо-резистентные свойства протеза.

Цель исследования: изучить влияние нефракциониро-ванного и низкомолекулярного гепаринов на динамику адсорбции белков крови на поверхности биоматериала, консервированного различными эпоксисоединениями.

Материал и методы. В работе использовали сег-менты внутренней грудной артерии крупного рогатого скота. Для консервации биоматериала применяли диг-лицидиловый эфир этиленгликоля (ДЭЭ) и смесь моно- и олиго-эпоксисоединений (СМ2). Модификацию об-разцов выполняли путем ковалентной иммобилизации нефракционированного гепарина «БелМед-Препарат» (Беларусь) и низкомолекулярного эноксапарина натрия «Клексан» (Aventis, Франция). Количество адсорби-ровавшихся белков оценивали по методу Бредфорда. Качественный состав протеинов изучали при помощи иммуноэлектрофореза. Количество иммуноглобулинов определяли методом ИФА.

Результаты. Через 5 минут контакта с кровью на образцах, модифицированных гепарином, абсорбирует-ся меньше белков, чем на немодифицированных. После модификации ДЭЭ-обработанных образцов нефракци-онированным гепарином количество адсорбированных белков снизилось в 1,7 раза – с 7,3мкг/см� до 4,3 мкг/см�,

84


а низкомолекулярным эноксапарином - в 3,8 раза – до 1,9мкг/см�. У образцов, консервированных СМ2, коли-чество адсорбировавшихся белков снизилось почти в 2 раза, независимо от вида использованного гепарина (с 4,8 мкг/см� до 2,6мкг/см�). К 90-й минуте контакта с кровью на поверхности биоматериала, консервированно-го ДЭЭ и модифицированного гепаринами, количество протеинов в 1,5 раза меньше, чем на немодифицирован-ных (48,5мкг/см� до модификации, 28,1мкг/см� после об-работки гепаринами). На образцах, обработанных СМ2 и модифицированных эноксапарином натрия, отмече-но минимальное количество адсорбированных белков – 8,3мкг/см�. Качественный анализ белкового слоя по-казал, что к 90-й минуте контакта с кровью на поверх-ности ДЭЭ-обработанного биоматериала адсорбируются альбумин (60-80%), трансферрин и иммуноглобулины (IgA, IgG и IgM). На образцах, консервированных СМ2, адсорбируются альбумин, IgA и IgG. После модифика-ции эноксапарином натрия детектированы только лег-кие белки – альбумин (75-90%) и IgG. Фибриноген не был обнаружен ни в одном образце. Доля IgG («легкие» белки) выше у модифицированных образцов по сравне-нию с немодифицированными, причем при использова-нии эноксипарина натрия этот эффект более выражен.

Выводы. Использование эпоксидной смеси СМ2 для консервации биоматериала с последующей модификацией эноксапарином натрия позволяет минимизировать абсорб-цию белков крови, сдвинуть процессы абсорбции в сторону «легких» протеинов - альбумина и IgG, что снижает тром-бообразование на поверхности сосудистых биопротезов.

диаГносТика и выявление ФакТоров риска раЗвиТия сТеноЗов биопроТеЗов в бедренно-проксималЬно-подколенной поЗиции

Кудрявцева Ю.А., Бурков Н.Н., Сизова И.Н., Журавлева И.Ю., Барбараш Л.С. Учреждение раМн нИИ комплексных проблемсердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

Цель исследования: определить значимость отдельных показателей в прогнозировании стенозов анастомозов биопротезов в бедренно-проксимально-подколенной по-зиции у больных с облитерирующим атеросклерозом.

Материал и методы. Под наблюдением находят-ся 55 пациентов, оперированных за период 2006-2008 гг. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 3 лет (в среднем 19,7+4,01 мес). У всех пациентов исследовали другие сосудистые бассейны - коронарное русло (КАГ) и экстракраниальные артерии (УЗДС, ангиография). Ме-тодом дуплексного сканирования определяли функцию протеза, состояние зон анастомозов, а также линейную скорость кровотока в анастомозах. С помощью мето-дов лабораторной диагностики исследовали агрегацию тромбоцитов (концентрация АДФ 2,5мкг/мл), раствори-мые фибринмономерные комплексы (РФМК), фибрино-ген, липидный спектр плазмы крови.

Выявлено 6 пациентов со стенозами анастомозов. Средний возраст больных составил 60,6+3,08 лет, сред-

няя продолжительность функционирования протеза - 21,6+3,4 мес (I группа). Группу сравнения составили 12 пациентов без изменений в анастомозах с биопротезами, функционирующими более 1 года (в среднем 23+3,76 мес). Средний возраст больных - 62+3,76 лет (II группа).

Результаты исследования. Значимое поражение ко-ронарных и экстракраниальных артерий было выявлено у 5 пациентов I группы и у 10 пациентов II группы. При оценке путей оттока по Rutherford R.B. лучшие показа-тели были выявлены во II группе (хорошие и удовлет-ворительные – у 11 больных) по сравнению с I группой (хорошие и удовлетворительные – у 3 больных). При определении скорости линейного кровотока выявлены значимые различия между группами. Средняя макси-мальная скорость в стенозированных проксимальных анастомозах в 2,6 раза выше - 513,6+118,4 см/с, чем в нестенозированных - 194,58+44,9 см/с (p<0,05); в сте-нозированных дистальных анастомозах в 4,4 раза выше, чем в нестенозированных - 318+59 см/с и 71,65+6,6 см/с соответственно (p<0,05).В I группе в 1,8 раза выше ско-рость (65,2+15,2%/мин) и максимум (47,6+19,8%) ин-дуцированной агрегации тромбоцитов, чем во II группе: 36,6+9,27%/мин и 25,5+9,36% соответственно (р<0,05). По остальным показателям значимых различий не вы-явлено (р>0,05): в обеих группах отмечали повышенные показатели РФМК (в I группе – 10,5+5,8 мг/мл; во II груп-пе - 6,49+2,45 мг/мл) и индекса атерогенности (I группа - 3,13+0,81, II группа - 3,5+0,89). Значения фибриногена оставались в пределах нормы: I группа - 4,17+1,7 г/л; II группа - 3,54+0,98 г/л.

Выводы. Высокие показатели агрегации тромбоци-тов являются фактором риска развития пристеночного тромбообразования и стеноза в зоне анастомоза. Пациен-ты после бедренно-проксимально-подколенного проте-зирования нуждаются в постоянном динамическом на-блюдении с обязательным комплексным исследованием гематологических факторов и скорости линейного кро-вотока для раннего выявления стенозов и своевременной коррекции лечения.

ГиперГомоцисТеинемия как ФакТор риска раЗвиТия сердечно-сосудисТыХ осложнений у болЬныХ саХарным диабеТом Типа 2 в сочеТании с иШемической болеЗнЬЮ сердца

Кузнецова А.В., тепляков А.т.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить влияние гипергомоцисте-инемии в качестве фактора риска развития сердечно-сосу-дистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) типа 2 в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В процессе проспективного на-блюдения было обследовано 33 пациента, которые распре-делены в 2 группы: в 1-й группе (n=18) выявлялась уме-ренная гипергомоцистеинемия в пределах 10-15 мкмоль/л; пациенты 2-й группы (n=15) имели нормальный уровень гомоцистеина (<10 мкмоль/л). У всех больных имел место СД типа 2 длительностью в среднем 63,2±2,3 мес. Диагноз

85

маТериалы

ИБС верифицирован на основании данных коронаровент-рикулографии, перенесенного инфаркта миокарда давнос-тью 6 и более месяцев, наличия клинических проявлений коронарной недостаточности. Гомоцистеин сыворотки крови определялся методом иммуноферментного анали-за. Физическая толерантность оценивалась велоэргомет-рически (ВЭМ). Оценивали частоту развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, необходимость проведе-ния повторной реваскуляризации миокарда).

Результаты. В процессе наблюдения установлена на 14% повышенная частота развития повторных ИМ, эпизодов нестабильной стенокардии, а также тромбо-эмболических осложнений, формирования хронической аневризмы после перенесенного ИМ, более тяжелых на-рушений ритма, а также увеличенная на 11,2% (р<0,05) потребность в коронарном стентировании у больных с гипергомоцистеинемией по сравнению с больными 2-й группы с нормальным уровнем гомоцистеина в крови.

Выводы. У 53% больных ИБС со стабильной стено-кардией напряжения или перенесших крупноочаговый ИМ давностью 6 мес и более диагностируется гиперго-моцистеинемия в пределах 10-15 мкмоль/л. Клиническое течение ИБС с гипергомоцистеинемией ассоциируется с повышенной на 14% частотой развития повторных ИМ, острого коронарного синдрома и повышенной на 11,2% потребностью в коронарной реваскуляризации.

воЗрасТные особенносТи окклЮЗионно-сТеноТическиХ поражений коронарныХ арТерий у пациенТов с осТрым коронарным синдромом

Кузнецова т.В., Кривоносов Д.С., Лебедева Н.Б., тарасов Н.И. ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Актуальность. В основе современной этиопатогене-тической терапии острого коронарного синдрома лежит максимально раннее восстановление кровотока по сим-птомзависимой артерии в комбинации с адекватной де-загрегантной, гиполипидемической, анальгетической те-рапией и миокардиальной разгрузкой. Наиболее эффек-тивным методом реваскуляризации ишемизированного миокарда является чрескожная транслюминальная ко-ронарная ангиопластика (ЧТКА). В то же время восста-новление кровоснабжения ишемизированного миокарда этим методом по целому ряду причин не всегда удается. Основной из них является диффузный характер пораже-ния коронарных артерий (КА). Известна связь возраста пациентов с выраженностью коронарного атеросклеро-за, однако работ, освещающих влияние этого фактора на эффективность чрескожного вмешательства при ОКС, в современной литературе крайне мало.

Цель исследования: изучить возрастные особенности окклюзионно-стенотических поражений коронарных ар-терий (КА) по результатам коронарографии (КГ) и воз-можности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда симптомзависимых коронарных артерий (СЗКА).

Материалы и методы. В исследование включили 336 пациентов с клиническими, ЭКГ признаками острого ко-ронарного синдрома (ОКС) с подъемом и без подъема сег-мента ST по ЭКГ, диагностически значимым повышением общей криатинфосфокиназы (КФК), фракции КФК МВ, тропонина Т, которым по экстренным показаниям выпол-нили КГ с целью определения технической возможности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда СЗКА. В за-висимости от возраста пациентов выделили 4 группы: I – от 30 до 49 лет; II – от 50 до 59 лет; III – от 60 до 69 лет; IV - от 70 до 90 лет. При наличии технической возможности, контролируемом клиническом состоянии больным выпол-няли ЧТКА со стентированием КА. Степень поражения коронарного русла, рассчитанная по методу Петросяна и Иоселиани, составила 30,2%, 45,3%, 63,2% и 51,2% в груп-пах I, II, III и IV соответственно. Процент эффективных ангиопластик КА в исследуемых группах составил 87,6%, 78,3%, 70,1% и 82,7% соответственно.

Выводы. Наиболее тяжелое поражение КА и мень-шую эффективность ЧТКА наблюдали у пациентов груп-пы III (60-70 лет). В группе пациентов группы IV (старше 70 лет) выявлена большая эффективность ЧТКА относи-тельно группы III за счет наиболее частых противопока-заний для экстренного ЧТКА.

клинические проявления ибс у пациенТов с оТсуТсТвием виЗуалиЗации окклЮЗионно-сТеноТическиХ поражений коронарныХ арТерий

Кузнецова т.В., Кривоносов Д.С., Лебедева Н.Б., тарасов Н.И.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Актуальность. Ведущая роль атеросклеротического поражения коронарных артерий в развитии ИБС на се-годняшний день является доказанной и не вызывает сом-нения. «Золотым стандартом» диагностики коронарного атеросклероза является коронарография (КГ), однако у части пациентов при проведении этого исследования не выявляют поражения коронарных артерий (КА), несмот-ря на наличие клинических и инструментальных призна-ков ИБС. Информация об особенностях течения ИБС, частоте развития острых форм, осложнений у таких па-циентов в современной литературе немногочисленна и порой противоречива.

Цель исследования: изучение клинических проявлений ИБС у пациентов с отсутствием визуализации на корона-рограмме окклюзионно-стенотических поражений КА.

Материал и методы. В исследование включено 209 пациентов с подтвержденными клиническими и инстру-ментальными неинвазивными методами диагностики ИБС и отсутствием признаков атеросклеротических изменений по результатам КГ, выполненной по экстренным показа-ниям КА. Средний возраст пациентов составил 52,8 (53; 48-58) лет. Преобладали пациенты мужского пола - 129 (60,3%). Острые формы ИБС регистрировали у 76 (36,4%) больных, при этом инфаркт миокарда послужил поводом для проведения коронарографии у 20 (9,6%) пациентов.

86


Стенокардию II, III и IV ФК регистрировали у 81 (38,8%), 46 (22%) и 5 (2,4%) соответственно. Гипертоническая бо-лезнь отягощала течение ИБС у 134 (64,1%) пациентов. Нарушения ритма и проводимости выявлены у 88 (42,1%) больных. По данным Эхо, гипертрофия и дилатация полос-тей сердца определена у 24 (11,5%), умеренное снижение фракции выброса - у 20 (9,6%) больных. Выраженной сис-толической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) в исследуемой группе не выявлено, в то же время диасто-лическую дисфункцию ЛЖ регистрировали у 40 (19,1%) больных. Несмотря на отсутствие визуализации призна-ков атеросклеротического поражения КА по результатам КГ, у 120 (57,4%) больных лабораторно выявлена гипер-холестеринемия (общий холестерин >5,2 ммоль/л), а у 20 (9,6%) - диагностически значимое повышение активности кардиоспецифических ферментов.

Выводы. Отсутствие визуализации окклюзионно-сте-нотических поражений по результатам КГ у больных с клиническими и неинвазивными инструментальными проявлениями ИБС, в том числе острых форм, не являет-ся достоверным признаком и убедительным основанием для исключения коронарной болезни сердца.

реабилиТация болЬныХ ибс в кардиоХирурГической клинике

Кузнецова т.В., Пономаренко С.В., Рузанова т.И., Жилина И.Г.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель: оценить программы реабилитации больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию.

Материал и методы. Обследовано 300 мужчин с ИБС, которым выполнялась хирургическая реваскуляри-зация миокарда посредством коронарного шунтирования. Внутрисердечную гемодинамику исследовали методом эхокардиографии и допплерэхокардиографии, функцию внешнего дыхания – методом спирографии, психоэмоци-ональное состояние больных оценивали по тесту Спил-бергера-Ханина, уровень гормонов в крови определяли иммуноферментным методом. Предоперационную под-готовку (3-5 дней) и послеоперационную реабилитацию (10-12 дней) проводили по традиционной (198 больных, средний возраст 53,8±4,1 года – контрольная группа) и специальной комплексной программе (102 пациента, средний возраст 52,9±5,3 года – основная группа), раз-работанной нами для предоперационного, раннего и поз-днего послеоперационного периодов и включающей как различное сочетание компонентов реабилитационной программы в тот или иной период стационарного лече-ния, так и специальные методики.

Результаты. При поступлении у всех больных на-блюдались изменения как в психоэмоциональном состо-янии, так и в функциональном состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой системы. В период предоперацион-ной подготовки у пациентов основной группы произош-ло улучшение в психоэмоциональном состоянии, о чем свидетельствовало снижение показателей реактивной и личностной тревожности, а у больных контрольной груп-

пы наблюдалось дальнейшее их увеличение. В послео-перационном периоде эти показатели в основной группе были существенно (р<0,001) ниже по сравнению с конт-рольной группой. У пациентов основной группы на до-операционном этапе выявлено существенное (р<0,01) снижение дыхательных объемов, увеличение показате-лей пробы Сообразе и индекса Тиффно. После операции у больных обеих групп увеличился МОД по сравнению с дооперационными данными, но в контрольной группе это увеличение в 4,5 раза превосходило показатель ос-новной группы. Дыхательный объем у пациентов основ-ной группы снизился на 7,8%, а у больных контрольной группы увеличился на 2,4%. У последних были достовер-но (р<0,01) снижены дыхательные резервы. Изменения показателей, характеризующих систолическую функцию левого желудочка, были однонаправленными и не име-ли существенных различий между группами, тогда как улучшение диастолической функции левого желудочка было более выраженным в основной группе. Повышение адаптационных возможностей организма также более значимо произошло у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (увеличение уровня кортизола в крови соответственно на 127% и 22%, р<0,01).

Заключение. Результаты исследования свидетельс-твуют о высокой эффективности комплексной реабили-тационной программы, на что указывают существенные положительные изменения функционального состояния организма больных ИБС по сравнению с таковыми, вос-становительное лечение которых проходило по традици-онной программе.

инФаркТ миокарда и ЭФФекТивносТЬ чрескожныХ коронарныХ вмеШаТелЬсТв у женЩин

Куимов А.Д., Ложкина Н.Г., Ермаченко т.В., Казина Н.П.ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет; 1-я ГКБ, новосибирск

Протективная роль эстрогенов приводит к более поз-днему дебюту ишемической болезни (ИБС) у женщин. В силу более пожилого возраста у женщин чаще, чем у мужчин встречается «отягощенность» ИБС другими фак-торами риска и ассоциированными заболеваниями: АГ, СД, ишемической болезнью мозга и т.д. Отчасти поэтому коронарография и инвазивные вмешательства значитель-но реже проводятся у женщин, чем у мужчин. Меньший размер коронарных сосудов, их более извитой характер, склонность к кровотечениям вызывают определенные трудности и осложнения при инвазивных вмешательс-твах у лиц женского пола.

Цель: сравнить эффективность чрескожного коронар-ного вмешательства (ЧКВ) у больных с острым коронар-ным синдромом в зависимости от пола.

Материал и методы. Нами проанализировано 250 случаев ЧКВ у пациентов ГКБ №1 г. Новосибирска в 2006-2007 гг. (171 мужчина, 79 женщин). Средний воз-раст пациентов - 56,8 лет (55,9 лет - у мужчин, 60,5 лет - у женщин). Клиническая характеристика: АГ имелась у

87

маТериалы

136 мужчин (80%), 79 женщин (100%), СД – у 43 мужчин (25%), 26 женщин (35%), заболевания периферических артерий - у 17 (8%) мужчин, 3 женщин (4%), дислипиде-мия - у 97 (57%) мужчин и у 66 (83%) женщин, курение – у 119 (70%) мужчин, ОИМ – 85 (49%) мужчин, 19 (25%) женщин, ОКС без элевации сегмента ST – у 86 (51%) мужчин, 60 (75%) женщин.

Полученные результаты. При проведении ЧКВ у 8 пациентов хирургически значимых стенозов не было вы-явлено. У остальных больных - следующее поражение сосудов: в 120 случаях однососудистые поражения: у 89 (52%) мужчин и 31 (39%) женщины, двухсосудистые – в 92 – у 74 (43%) мужчин и 18 (23%) женщин), трехсосу-дистое – у 38 (22%) мужчин и 20 (25%) женщин.

Ангиографический успех вмешательства был у боль-шинства пациентов: 245 человек. Рецидив стенокардии через 6 месяцев отмечен у 15 пациентов, в 93% - улуч-шение качества жизни, исчезновение стенокардии. Ос-ложнения: гематома бедра (4 мужчин – 2,3%, 4 женщин – 5,1%), ОИМ во время процедуры (Q-негативный) – у 5 (3%) мужчин. Летальный исход – у 3 человек (2 мужчин и 1 женщина), все с осложненным Q-позитивным инфар-ктом миокарда (TIMI risk score 35,5%).

Выводы. Таким образом, полученные данные свиде-тельствуют о том, что у лиц женского пола чаще, чем у мужчин, встречаются многососудистые поражения коро-нарного русла и чаще возникают осложнения в виде ге-матомы бедра. Предрасполагающими факторами ослож-нений являются: более старший возраст у женщин с КБС, большая частота АГ, СД и дислипидемии. Склонность к кровотечениям у женщин, вероятно, связана с повы-шенной извилистостью и ломкостью сосудов, большим количеством жировой клетчатки в частности в паховой области в сравнении с мужчинами. Для улучшения ре-зультатов ЧКВ у женщин рекомендуется применение интродьюсеров меньшего диаметра, более тщательный анализ гемостаза, иной режим введения антикоагулян-тов, лучший контроль АД и метаболического профиля по сравнению с лицами мужского пола.

сравнение реЗулЬТаТов реваскуляриЗации и консерваТивной Терапии у женЩин с ибс

Куимов А.Д., Ермаченко т.В., Ложкина Н.Г., Хомякова Л.И.ГОУ ВпО новосибирский медицинский университет

Факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) и психологический статус у женщин имеют существенные отличия. Меньший размер коронарных сосудов, их более извитой характер вызывают определенные трудности при инвазивных вмешательствах у женщин.

Цель работы: оценка качества жизни (КЖ), психоло-гического и функционального статуса, коррекции факто-ров риска у женщин с ИБС после аортокоронарного шун-тирования (АКШ), чрескожной транслюминарной бал-лонной ангиопластики (ЧТКА) со стентированием и без реваскуляризации на фоне медикаментозной терапии.

Материал и методы. Обследовано 59 женщин с ИБС, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, из них первая

группа - 14 женщин через год после ЧТКА со стентиро-ванием, средний возраст - 59,6 лет, у 28,57% - сахарный диабет (СД), вторая группа - 25 женщин через год пос-ле АКШ, средний возраст - 65,56 лет, у 28% СД, третья группа - 20 женщин без реваскуляризации, средний воз-раст - 59,25 лет, у 12,5% СД. КЖ оценивалось по Нот-тингемскому профилю, где наилучший результат - 0 б, а наихудший - 600 б, психологический статус по Госпи-тальной шкале тревоги и депрессии. Проводился тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ).

Результаты исследования. В первой группе рецидив стенокардии выявлен у 10 (71,43%); инфаркта миокарда ни у кого не зарегистрировано; реваскуляризация прове-дена 4 женщинам (28,57%). Во второй рецидив стенокар-дии наблюдался у 11 женщин (44%), инфаркт миокарда у 1 (4%), повторная реваскуляризация проведена 2 (8%). КЖ в первой группе составило 225,78 б., во второй группе – 143,18 б. (р<0,05), в третьей группе – 177,58 б. Уровень депрессии был наивысшим во второй группе – 10,33 б. (р<0,05) против 7,7 б. в первой и 6 б. в третьей. Уровень тревоги был наивысшим во второй группе – 7,5 б., против 6 б. в первой и 6,5 б. в третьей. (р>0,05). ТШХ наилучший во второй группе – 326,18 м, в первой – 290 м, в третьей – 312,5 м. Нарушения ритма выявлено у 40% во второй группе, у 33,33% - в первой и у 12,5% в третьей. Наруше-ние проводимости миокарда у 44% во второй группе, у 40% в первой и у 25% в третьей. Целевой уровень АД до-стигнут в первой группе в 42,86%, во второй - в 28% слу-чаев, в третьей - в 37,5% случаев. Дислипидемия преоб-ладала в третьей группе (ощий холестерин – 6,52 ммоль/л, против 5,06 ммоль/л в первой и 5,5 ммоль/л во второй; ЛПВП в первой, второй и третьей группах – 1,26, 1,2, 1,2 ммоль/л соответственно; триглицериды - 1,12 ммоль/л, 1,97 и 1,92 момль/л соответственно. Индекс массы тела был наиболее высоким у женщин третьей группы – 33,01, в первой – 28,82, во второй – 30,06. Курение отсутствова-ло во всех группах.

Заключение. КЖ оказалось наилучшим в группе жен-щин АКШ. Это связано с меньшим проявлением сте-нокардии, у них наилучший показатель ТШХ, меньше потребность в приеме нитратов. Более высокий уровень тревоги и депрессии в этой группе объясняется большим возрастом. В группе ЧТКА КЖ оказалось наихудшим, это связано с рецидивом стенокардии. Более 70% жен-щин имели многососудистое поражение, однако выпол-нить стентирование всех участков стеноза технически не получилось.

ROC-аналиЗ в оценке качесТва проГноЗирования ЭФФекТивносТи инТракоронарноГо сТенТирования

Лавров А.Г., Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Попонина т.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: выявить предикторы, построить математическую модель для прогнозирования гемоди-намического успеха интракоронарного стентирования на основе данных стресс-эхокардиографии с нитроглицери-

88


ном у больных острым коронарным синдромом без подъ-ема сегмента ST и оценить качество полученной модели с применением ROC-анализа.

Материал и методы. В проспективное, открытое ис-следование включены 60 больных с нестабильной стено-кардией IIIВ класса и ИМ без зубца Q. Средний возраст больных составил 61,4±4,7 года. Регистрацию показате-лей внутрисердечной гемодинамики осуществляли с ис-пользованием эхокардиографии (ЭхоКГ) по общеприня-той методике в М-, В- и D-режимах на ультразвуковых сканерах «HDI-5000 Sono-CT» (Philips-ATL, Германия-США) и «Ultramark-9 HDI CV» (ATL, США), применяли фазированный датчик 2,5 МГц. В качестве стресс-теста использовали таблетированный нитроглицерин фирмы «Ай-Си-Эн Октябрь» (Россия).

Результаты. Для выявления значимых признаков был проведен кластерный анализ методом К-средних. Были выбраны признаки, определяющие наибольшую объединяющую дистанцию между кластерами. Инди-видуальный анализ сформированных групп позволил выявить критерий разделения пациентов – отношение уровня фракции выброса левого желудочка после опе-рации ЧКВ и стентирования к ФВ на пике нагрузки до хирургического вмешательства. В соответствии с этими условиями была выделена группа больных с благопри-ятным результатом реваскуляризации миокарда (группа А, n=28), у которых фракция выброса после операции приближалась к таковой на пике пробы с нитроглице-рином до интракоронарного стентирования. К груп-пе с неблагоприятным исходом (группа Б, n=11) были отнесены пациенты, имевшие после хирургического вмешательства меньший уровень фракции выброса по сравнению с таковыми на пике нагрузки до стентиро-вания. Для проведения математической обработки фак-тического материала был использован метод пошаговой логистической регрессии. В модель вошло 3 показателя: величина времени изгнания в исходном состоянии (ЕТ), величина времени изгнания на пике пробы с нитрогли-церином (ЕТНТГ), уровень конечного диастолического объема при стресс-тесте с нитроглицерином (КДОНТГ). Обучающая выборка была распознана полностью. Кли-ническое испытание моделей проводилось на независи-мой группе больных (n=21). Для оценки качества пост-роенной модели был использован ROC-анализ. Значе-ние показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve) составил 0,932. Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувствительности и специфичности». В ре-зультате чувствительность составила 0,91, специфич-ность – 0,88 при пороге отсечения p=0,33.

Заключение. Для оценки качества прогностических моделей необходимо использовать ROC-анализ. При оп-ределении индивидуальных показаний к ЧКВ и стенти-рованию, количеству и порядку дилатирования коронар-ных артерий необходимо учитывать состояние резерва глобальной и локальной сократимости ишемизированно-го миокарда при стресс-ЭхоКГ с нитроглицерином. Мы рекомендуем также производить расчет разработанной прогностической модели для определения гемодинами-ческой эффективности планируемой операции реваску-ляризации у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

применение лоГисТической реГрессии и ROC-аналиЗа в проГноЗировании риска раЗвиТия неблаГоприяТныХ кардиалЬныХсобыТий

Лавров А.Г., Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Попонина т.М.ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: используя методы логистической регрессии и ROC-анализа, построить математическую модель для оценки риска развития неблагоприятных кар-диальных событий у больных острым коронарным синд-ромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST).

Материал и методы. В проспективное, открытое ис-следование включен 181 больной с нестабильной стено-кардией IIIВ класса и ИМ без зубца Q. Средний возраст больных составил 63,1±10,7 года. У всех больных были факторы острого риска тромбоза коронарных артерий: рецидивы стенокардии, депрессия сегмента ST или дина-мические изменения сегмента ST на ЭКГ, повышенный уровень тропонина I (более 0,4 нг/мл). ИМ в анамнезе имели 58% больных. Изменения на ЭКГ характеризо-вались инверсией зубца Т (у 53% больных), депрессией сегмента ST (у 43% больных).

Результаты. Для выявления предикторов развития неблагоприятных коронарных событий было использо-вано 190 показателей, включающих анамнез и клинико-функциональное состояние больных. Было выделено две группы: 1) с развившимся неблагоприятным карди-альным событием (n=48); 2) с неразвившимся кардиаль-ным событием (n=133). Для проведения математичес-кой обработки фактического материала использовался метод логистической регрессии с пошаговым включе-нием предикторов, в результате которой была постро-ена регрессионная функция. В нее вошло 4 показателя: наличие стеноза коронарной артерии более 50% на ан-гиограмме, наличие нарушений ритма сердца, наличие депрессии сегмента ST в совокупности с отрицатель-ным зубцом Т, уровень тропонина Т при поступлении в блок интенсивной терапии. Клиническое испытание модели проводилось на независимой группе больных (n=85). Для оценки качества построенной модели был использован ROC-анализ. Значение показателя площа-ди под кривой AUC (Area Under Curve) составил 0,891. Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувстви-тельности и специфичности». В результате чувствитель-ность составила 0,89, специфичность – 0,88 при пороге отсечения p=0,41. Для сравнения всем больным (n=266) была определена сумма баллов по системе оценки рис-ка TIMI. Если сумма баллов лежит в диапазоне от 1 до 4, то, согласно проведенной первичной оценке, боль-ной относится к категории низкого риска, если сумма баллов более 4 – к категории высокого риска развития неблагоприятных кардиальных событий. Это позволило нам рассчитать операционные характеристики балльной системы оценки риска TIMI: чувствительность состави-ла 0,90, специфичность - 0,39%.

89

маТериалы

Заключение. Для оценки качества прогностических моделей необходимо использовать ROC-анализ. Пред-лагаемый способ апробирован в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Мы пред-лагаем для оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКСБПST, наряду с балльной системой оценки риска TIMI, использовать раз-работанный нами способ, который имеет более высокую прогностическую точность.

воЗможносТи Традиционной ренТГеноГраФии орГанов Грудной клеТки в диаГносТике Глж у болЬныХ арТериалЬной ГиперТонией

Лазарева Н.В., Ощепкова Е.В., Коробкова И.З., Атауллаханова Д.М., Рогоза А.Н., Хеймец Г.И.ФГУ российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ рФ, Москва

Цель: оценить информативность (чувствительность и специфичность) рентгенологических показателей: ин-декса гипертрофии миокарда (hvs) и кардиоторакально-го индекса (КТИ) в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) при сопоставлении с данными ЭхоКГ у больных артериальной гипертонией.

Материал и методы. Обследовано 110 больных АГ I-II ст., среднего возраста 50,6±1,2 лет, из них 16 АГ I ст. и 94 АГ II ст., умеренного и высокого риска. ГЛЖ оцени-вали методом ЭхоКГ «System-5» (фирмы “GE”-США), Vivid 7. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИМ-МЛЖ) рассчитывали по формуле R. Deveroux, «Пенн-куб». ГЛЖ считали при ИММЛЖ>125 г/м² для мужчин и 110 г/м² для женщин. Из рентгенологических показате-лей для оценки ГЛЖ изучали: hvs и КТИ, которая сопос-тавлялась с ИММЛЖ по данным ЭхоКГ. При статисти-ческой обработке результатов использовали t-критерии Стьюдента. Для сравнения информативности выявления ГЛЖ использовался точный критерий Фишера (p<0,05). Для оценки оптимальной чувствительности и специфич-ности использовалось построение ROC-кривых.

Результаты. Выявлены гендерные различия инфор-мативности рентгенологических показателей в диагнос-тике ГЛЖ: у женщин в диагностике ГЛЖ наиболее ин-формативным оказался показатель КТИ, но только у лиц с избыточным весом и ожирением и не информативен у женщин с АГ с нормальным индексом массы тела. По-казатель КТИ показал положительную предсказатель-ную ценность (чувствительность 82,9% и специфичность 70,8%) при значениях КТИ>49%, (площадь под кри-вой=0,805, р<0,05). Показатель hvs не информативен в диагностике ГЛЖ у женщин с АГ. У мужчин наиболее информативным показателем в выявлении ГЛЖ оказал-ся hvs; при величине hvs>7,0 мм установлено оптималь-ное сочетание чувствительности - 83% и специфичности - 75% (площадь под кривой=0,821, p<0,01). Установлена зависимость показателя hvs от выраженности ГЛЖ. При выраженной ГЛЖ (ИММЛЖ>150 г/м²) hvs достигал мак-симального значения 13,7±1,9 мм у большинства боль-ных АГ (в 70% случаев).

Выводы. В оценке ГЛЖ при рентгенологическом ис-следовании выявлены отличия: у мужчин может быть ис-пользован индекс гипертрофии (hvs), пороговое значение которого более 7 мм, а у женщин - кардиоторакальный индекс (КТИ), пороговое значение>50%. Рентгенологи-ческое исследование может быть использовано как скри-нинговый метод в диагностике ГЛЖ у больных АГ.

наруШение риТма сердца у болЬныХ сисТемной склеродермией

Лазарева Н.В., Козлова Л.К., Митрофанова Е.Ю., Мирошникова Л.Д.ГОУ ВпО Оренбургская государственная медицинская академия росздрава

Цель: изучить частоту и характер нарушения ритма сердца у больных системной склеродермией (ССД).

Материал и методы. Обследовано 34 больных ССД (средний возраст - 46,0±2,0 лет, длительность заболевания - 8,2±2,0 года). В исследование не включались пациенты с тяжелой сопутствующей патологией внутренних органов и их функциональной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, сердечной недо-статочностью III-IV ФК. Для оценки характера и степе-ни выраженности нарушений ритма сердца проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ на аппарате «Холь-тер-ДМС» по стандартной методике. Показатели кардио-гемодинамики и структурно-функционального состояния миокарда были определены методом эхокардиографии с Допплером на ультразвуковой диагностической системе «Aplio». Толерантность к физической нагрузке была ис-следована при помощи велоэргометрического теста с учё-том противопоказаний к данной методике.

Результаты. Дисфункция синусового узла была у 34 больных, которая проявлялась синусовой аритмией у 6 (18%) и синусовой тахикардией - у 28 (82%) обследован-ных. Предсердная экстрасистолия отмечалась у 30 (88%) больных. Среднее количество предсердных экстрасис-тол было 103,6±37,8. Среди больных с предсердной экс-трасистолией у 16 (53%) отмечались только одиночные экстрасистолы, у 13 (43%) – парные и у 9 (30%) - груп-повые по типу би- и тригеминии. По данным анамнеза и суточного мониторирования, пароксизмальная супра-вентрикулярная тахикардия диагностировалась у 5 (14%) больных. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование больным для уточнения происхождения пароксизмальной тахикардии не было выполнено из-за склеродермического поражения пищевода. Одиннадцать (32%) пациентов имели нарушение желудочкового ритма в виде экстрасистолии, из них у 10 (91%) – в сочетании с нарушениями предсердного ритма. Среднее количество желудочковых экстрасистол в сутки составило 165±105. На основании градации желудочковых экстрасистол по Лауну I класс был у 54%, II - у 9%, IVА - у 28% и IVБ - у 9% больных системной склеродермией. В 2 (6%) случаях диагностирован ускоренный желудочковый ритм.

Заключение. Таким образом, нарушение ритма серд-ца было у всех больных системной склеродермией. Чаще отмечалось нарушение предсердного ритма. Подавляю-щее большинство больных с желудочковой экстрасисто-

90


лией имели и предсердную экстрасистолию. Преобладал I и IVА классы желудочковой экстрасистолии согласно классификации Lown.

навиГационное карТирование в усТранении предсердныХ ТаХикардий

Лебедев Д.С., татарский Р.Б., Выговский А.Б., Лебедева В.К., Михайлов Г.В.Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.а. алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

Цель: оценить эффективность радиочастотной абла-ции (РЧА) предсердных тахикардий (ПТ), протекающих без участия нижнего перешейка сердца, с использовани-ем электроанатомического метода картирования.

Материал и методы. В исследование вошло 126 па-циентов. В 79 случаях тахикардия носила эктопический характер. У остальных пациентов ПТ протекала по ме-ханизму ри-ентри, в 35 случаях - инцизионная ПТ. В 27 случаях определялся левопредсердный характер тахи-кардии.

Результаты. Эффективность при фокусной ПТ – 88%. У 14% больных идентифицировались два и более эктопических центра активности. При ри-ентри механиз-ме эффективность РЧА достигала 90%. Длительность на-блюдения составила до двух лет.

Выводы. Методы электроанатомического картирова-ния эффективны и безопасны при РЧА предсердных та-хикардий и являются методом выбора в настоящее время. Эффективность катетерной аблации напрямую зависит от локализации тахикардии, а также от количества кру-гов ри-ентри или эктопических очагов в предсердиях.

некоронароГенные желудочковые ТаХиариТмии

Лебедев Д.С., татарский Р.Б. Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.а. алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

Введение. Желудочковые тахиаритмии часто ослож-няют течение основного сердечного заболевания, при-близительно от 10% до 20% от всех желудочковых арит-мий носят идиопатический характер. Такие тахиаритмии могут требовать радикального интервенционного лече-ния и носить злокачественный характер.

Цель: оценить возможности катетерной аблации не-ишемических желудочковых тахиаритмий у пациентов детского и взрослого возраста, в том числе с использова-нием навигационной системы картирования.

Материалы и методы. С 2006 по 2009 гг. в нашем центре было проведено 176 катетерных аблаций неко-ронарогенных желудочковых тахиаритмий, в том числе пациентов детского возраста. В 80 случаях радиочастот-ная аблация производилась под нефлюороскопическим контролем.

Результаты. Подавляющее число неишемических желудочковых тахиаритмий было ассоциировано с вы-

ходным отделом правого желудочка. Остальные по встре-чаемости составили: выходной отдел левого желудочка, фасцикулярные тахикардии, базальные отделы, верху-шечные отделы правого и левого желудочков. В боль-шинстве случаев, в зависимости от локации нарушений ритма, катетерная аблация производилась орошаемыми электродами. В 12 случаях производилась интраопераци-онная биопсия миокарда для установления диагноза.

Выводы. Общая эффективность устранения всех ви-дов желудочковых тахиаритмий в среднем составила 88%. Эффективность зависит от локализации аритмоген-ного очага и основного заболевания, наличия и воспро-изводимости нарушений ритма в ходе эндокардиального ЭФИ. При сравнении эффективности устранения желу-дочковых тахиаритмий из ВОПЖ, ВОЛЖ достоверно не было выявлено различий между стандартной конвенци-альной методикой и с использованием навигационной системы картирования, имело значение только время рентгенологического излучения. Поэтому катетерную аблацию в условиях навигационного картирования желу-дочковых тахиаритмий из ВОПЖ можно рекомендовать для использования у пациентов детского возраста с це-лью редукции времени рентгеновского излучения.

посТинФаркТные желудочковые ТаХикардии. воЗможносТи навиГационноГо карТирования

Лебедев Д.С., татарский Р.Б., Михайлов Г.В.Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.а. алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

Диагностическая и лечебная тактика в группе больных ИБС, осложненных желудочковой тахикардией (ЖТ), в настоящее время еще остается нерешенной проблемой.

Материал и методы. Эндокардиальное ЭФИ и ка-тетерная аблация выполнены 44 больным. В 18 случаях картирование проводилось в условиях электроанатоми-ческой системы «Carto». Показанием к операции явля-лась пароксизмальная или непрерывно-рецидивирующая желудочковая тахикардия. Длительность аритмологичес-кого анамнеза составила от 2 месяцев до 3 лет (1,7±0,8 лет). Антиаритмическая терапия проводилась 3,3±1,2 препаратами без эффекта. Кордарон принимали 75% больных. Средний возраст пациентов - 61±6 лет. Всего отмечено 39 морфологий ЖТ. Четырем пациентам имп-лантирован АИКД. Все больные основным заболеванием имели ИБС и в анамнезе инфаркт миокарда, в 7 случаях - с формированием аневризмы левого желудочка. Фракция выброса ЛЖ в среднем составила 31±7%. На синусовом ритме выполнялось определение зоны медленного (фрак-ционированного) проведения, стимуляционные приемы картирования и анатомическая «Carto» реконструкция левого желудочка. На фоне ЖТ выполнялась изохронная реконструкция заинтересованной камеры сердца, сине-ргично со стимуляционным картированием. Средняя длительность флюороскопического времени операции составила 34,5±10 минуты. У 2 пациентов выполнялась эмпирическая аблация всех возможных кругов ри-ентри в левом желудочке (т.к. в одном случае невозможно было

�1

маТериалы

индуцировать ЖТ в ходе ЭФИ, а в другом документиро-вана «быстрая» ЖТ, сопровождающаяся синкопальными состояниями и разрядами АИКД).

Конечной точкой аблации считалась невозможность индукции ни одного морфологического типа ЖТ.

Результаты. Эффективность составила 79% - устра-нение всех морфологических типов и 85% - устранение отдельных морфологических типов ЖТ. У 2 пациентов оказалось эффективным назначение ААП (раннее неэф-фективное). Сроки наблюдения составили 2-36 месяца (в среднем 19,3).

Вывод. Таким образом, катетерная аблация является максимально эффективным и безопасным методом лече-ния, но трудоемкой технологией интервенционного ле-чения пациентов, страдающих постинфарктными желу-дочковыми тахиаритмиями.

подХоды к биопсиХосоциалЬной реабилиТации болЬныХ ибс после операТивноГо лечения

Лебедева Е.В. 1, Сергиенко т.Н.2, Репин А.Н.2

1 Учреждение раМн нИИ психического здоровья СО раМн; 2 Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: для разработки программ реабилитации необ-ходимо оценить и сравнить частоту и выраженность тре-вожно-депрессивных расстройств (ТДР) у больных хро-нической ишемической болезнью сердца (ИБС) после оперативного лечения.

Материал и методы. В отделении реабилитации больных НИИ кардиологии СО РАМН обследовано 99 пациентов, страдающих хронической ИБС. Из них 75,8% (n=75) составили мужчины и 24,2% (n=24) – женщины. Средний возраст - 58,6±1,0 лет. Пациенты были рандо-мизированы в три группы соответственно проведенному вмешательству: 1-ю группу составили пациенты, кото-рым проводилась БАП со стентированием (n=20), 2-ю - операция АКШ (n=18), 3-ю группу - больные без инвазив-ного лечения ИБС (n=61). Пациенты были скринированы госпитальной шкалой самооценки тревоги и депрессии (HADS), шкалами самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, также оценивалось качество жизни (шкала со-циального функционирования Шихана), и при согласии пациентов они были проконсультированы психиатром.

Результаты. После операции АКШ больные чаще нуждаются в освидетельствовании МСЭ, чем перенес-шие эндоваскулярное вмешательство (71% vs 30%). По шкале HADS ТДР у пациентов ИБС выявлялись чаще в группах инвазивных методов лечения, чем в группе кон-сервативного лечения. Причем у пациентов 2-й группы диагностировано значимо больше ТДР, чем в 3-й: 83% (n=16) vs 57% (n=34); р=0,043. При обследовании 49 больных, у которых по результатам тестирования по HADS был выявлен повышенный уровень ТДР, средний уровень тревоги по шкале Шихана составил 35,8±3,3 бал-ла, а средний уровень депрессии по шкале Бека - 21±1,0. При этом уровень качества жизни по шкале социаль-ного функционирования Шихана составил 36,9±1,0, (с

достоверной разницей у женщин и мужчин: 39,4±1,5 vs 35,1±1,4; p=0,04). В 1-й группе преобладали пациенты с легкими расстройствами адаптации, во 2-й – лица с хро-ническими расстройствами настроения и депрессивными эпизодами. Антидепрессанты и анксиолитики были на-значены 69,4 % (n=34) больных из 49 человек, прокон-сультированных психиатром.

Заключение. При разработке программ реабилитации требуется индивидуальный дифференцированный под-ход к пациентам с акцентом на образовательные аспекты и коррекцию поведенческих факторов риска у больных с эндоваскулярным вмешательством, психофармакотера-пию и психотерапию у пациентов, перенесших АКШ.

Гендерные раЗличия в динамике уровней депрессии у болЬныХ инФаркТом миокарда

Лебедева Н.Б., Барбараш О.Л.ГОУ ВпО Кемеровская медицинская академия

В настоящее время значимость тревожно-депрессив-ного синдрома для развития и прогноза инфаркта мио-карда у мужчин считается определенной, однако в отно-шении женщин этого однозначно сказать нельзя в связи с малым числом исследований в женской популяции.

Цель исследования: выявление гендерных различий в уровне депрессии у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ).

Материал и методы. Обследовано 120 женщин и 100 мужчин с ИМ. Средний возраст составил для женщин 66,1±0,9 года, для мужчин - 64,9±0,8 года, р=0,3. Кли-нический статус оценивался традиционно. Для изучения уровня депрессии использовалась шкала депрессии Цун-га, адаптированная Т.И. Балашовой. Обследование про-водилось в подостром периоде ИМ и через год.

Результаты. Признаки депрессии в подостром пери-оде одинаково часто выявлялись как у мужчин, так и у женщин - у 30% и 24,2% соответственно. Однако после разграничения по возрасту оказалось, что у женщин до 65 лет депрессия более выражена, чем у мужчин (средние баллы 39,41±0,92 и 36,12±1,35, р<0,04), а после 65 лет гендерные различия нивелируются, и у пожилых пациен-тов независимо от пола депрессия на госпитальном этапе более выражена (средние баллы 40,29±1,72 и 40,29±1,72) и встречается чаще.

Через год количество пациентов с симптомами де-прессии среди мужчин возросло до 47,9% , а среди жен-щин, напротив, снизилось до 10,2% (р=0,04).

В группе мужчин было выявлено нарастание средне-го балла депрессии в подостром периоде в зависимости от класса тяжести ИМ: от 32,7±1,4 балла в группе боль-ных ИМ I класса тяжести до 38,2±1,5 балла при ИМ IV класса тяжести (р<0,05). В группе женщин также опре-делялось увеличение среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ: в подостром периоде ИМ от 39,9±2,1 балла в группе больных 1 класса тяжести до 46,1±1,0 балла в группе больных IV класса тяжести, но это увеличение было недостоверным. Вместе с тем сред-ние баллы депрессии у женщин во всех классах тяжести были выше, чем у мужчин, тогда как у мужчин наивыс-шие баллы депрессии регистрировались в группе с кли-нически выраженными осложнениями.

��


Заключение. У женщин с ИМ по сравнению с муж-чинами депрессия более выражена и в меньшей степени зависит от тяжести и клиники ИМ. Высокие баллы де-прессии у мужчин с клинически выраженными осложне-ниями могут свидетельствовать о развитии коморбидной депрессии.

комплексная оценка ГодовоГо проГноЗа у женЩин с инФаркТом миокарда с исполЬЗванием Шкал депрессии

Лебедева Н.Б., Старостина Л.Л., Васильева В.В., Барбараш О.Л.ГОУ ВпО Кемеровская медицинская академия; МУЗ «Городская клиническая больница №11», Кемерово

В настоящее время существует большое количест-во данных в пользу того, что депрессия, тревожность и некоторые другие психологические факторы являются независимыми факторами риска ИБС у мужчин. Вмес-те с тем не вызывает сомнений, что женщины обладают рядом психофизиологических особенностей, которые могут являться одной из причин гендерных различий в развитии, течении и прогнозе ИБС.

Цель исследования: изучение связи депрессии и тре-воги с течением и прогнозом заболевания у женщин с инфарктом миокарда (ИМ).

Материал и методы. В исследование включено 118 женщин с ИМ, находившихся на лечении в инфарктном отделении Кемеровского кардиологического центра. Средний возраст составил 65,1±0,8 лет. Исследование показателей клинического и психоэмоционального ста-туса проводилось на 5-е-7-е сутки от развития ИМ (нача-ло формирования подострого периода по ЭКГ) с исполь-зованием шкал депрессии Цунга, Бека, HADS.

Результаты. Частота выявления депрессии у женщин с ИМ по различным шкалам была в пределах от 24,2% до 70,0% (наиболее часто – по шкале HADS, у 82%), что свидетельствует о необходимости выявления и лечения депрессии у пациенток с первых суток развития ИМ. Вместе с тем независимо от используемого метода оцен-ки средний балл депрессии уменьшался по мере увеличе-ния срока после ИМ.

При использовании всех трех шкал определялось уве-личение среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ, но достоверным оно было только для шкалы HADS: от 5,0±1,6 балла в группе больных 1 класса тяжести до 10,0±0,5 балла в группе больных IV класса тяжести (р=0,02).

У пациенток с наличием ишемии миокарда через год после развития ИМ средний балл депрессии, определяе-мый шкалой HADS на 5-е-7-е сутки, оказался в два раза выше (р=0,04) по сравнению с пациентками без эпизодов ишемии миокарда. Кроме того, выявлено, что пациент-ки, госпитализированные повторно в течение года после ИМ, отличались от пациенток без госпитализаций более высоким баллом депрессии, определяемой по всем трем шкалам. Развитие в течение года повторного ИМ у обсле-дованных женщин также ассоциировалось с более высо-ким уровнем депрессии на 5–е-7-е сутки по шкале Цунга

и HADS. У пациенток, умерших в течение года, средний балл депрессии на 5-е-7-е сутки ИМ, определяемый по шкале Цунга, оказался достоверно выше по сравнению с пациентками, оставшимися в живых (49,5±2,2 и 44,3±0,7 соответственно, р=0,021).

Вывод. Полученные данные свидетельствуют о необ-ходимости комплексного подхода в оценке прогноза у женщин с ИМ с использованием шкал депрессии Цунга и HADS.

особенносТи оТноШения к упоТреблениЮ алкоГоля у сТарШеклассников 10-Х классов

Линок Е.А., тоноян С.Н., Конобеевская И.Н.*МЛпУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»;Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн*, Томск

Цель исследования: изучить особенности отношения к употреблению алкоголя у подростков г. Томска для опре-деления приоритетов при разработке профилактических программ, направленных на пропаганду здорового обра-за жизни.

Материал и методы. В исследовании приняли добро-вольное участие 132 учащихся 10-х классов школ города Томска, из них лиц мужского пола – 51, женского – 81 человек. Опрос проводился анонимно, использовалась анкета CINDI-CHILD, позволяющая оценить отношение к алкоголю как к фактору риска заболеваний.

Результаты исследования. На вопрос «Вы когда-ни-будь пробовали алкогольные напитки?» 84,8% респон-дентов ответили положительно. Впервые попробовали алкогольные напитки 19,6% учащихся в возрасте 7-10 лет, 28,7% - в 11-13 лет, 34,8% - в 14-16 лет. Частота употребления алкоголя составляла: 1 раз в неделю вы-пивали 13% учащихся, 1-2 раза в месяц - 37%, 1-2 раза в год - 30,4%. Чаще всего респонденты употребляли пиво - 26,1%, вино – 26,1%, шампанское – 13%, баночные коктейли – 13%. Водку и крепкие напитки употребляли 4,3% респондентов. На вопрос «Вы когда-нибудь выпи-вали такое количество алкогольных напитков, что были пьяны?» ответы распределились следующим образом: да, однажды - 19,6% опрошенных; да, 2 - 3 раза - 10,9%; да, более 10 раз - 8,7%. Часть вопросов касалось мнения подростков в отношении некоторых социальных факто-ров риска. Выяснено, что 80,4% учащихся считают, что вероятности приобретения алкогольной зависимости для них лично нет, 4,3% - такая вероятность незначительна, и только 6,5% ответили, что эта вероятность велика. Со-ставляющие здорового образа жизни, которые больше всего интересуют подростков, располагались следующим образом: физическая активность - 71,4%, рациональное питание - 59,5%, сексуальные отношения - 38,1%, вред наркотиков - 28,6%, вред курения - 21,4%, вред алкого-ля - 21,4%. Интерес вызвал факт того, что 95,2% опро-шенных понимают, что хорошее состояние их здоровья зависит от них самих, и только 4,8% респондентов ут-верждают, что состояние их здоровья зависит в большей степени от врачей.

Заключение. Результаты свидетельствуют о том, что более половины школьников, г. Томска, несмотря на свой

��

маТериалы

возраст, употребляют алкогольные напитки, 20% из них пробуют алкоголь в возрасте от 7 до 10 лет. Кроме того, к 15-16 годам школьники еще не осознают опасности употребления алкоголя в своей жизни. Все это говорит о необходимости разработки и внедрения в условия школ программ по пропаганде здорового образа жизни для уче-ников, а также свидетельствует о нуждаемости в усилении контроля продажи алкогольной продукции несовершен-нолетним и повышении ответственности родителей за формирование поведенческих привычек своих детей.

диаГносТическое Значение маркеров воспаления и неопТерина у пациенТов с ХирурГической коррекцией миТралЬноГо клапана

Лугачева Ю.Г., Кулагина И.В., Михайлова О.В., Юдина Н.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить динамику уровня марке-ров воспаления и неоптерина у пациентов после хирурги-ческой коррекции митрального клапана в раннем послео-перационном периоде.

Материал и методы. Объектом исследования яви-лись 25 пациентов: 10 женщин и 15 мужчин в возрасте 28 до 66 лет, нуждающихся в хирургическом лечении порока митрального клапана. В подавляющем большинс-тве случаев этиологией порока митрального клапана был ревматизм. Все пациенты исходно имели IIА степень сердечной недостаточности по классификации Стражес-ко-Василенко (III ФК по NYHA). Взятие крови осущест-вляли: до операции, на 7–е и 14–е сутки после операции. Всем пациентам проводилось исследование маркеров воспаления: орозомукоида (OROSO), С-реактивного бел-ка (СРБ), иммуноглобулинов A, М, G («ThermoFisherScientific», США). У всех пациентов определяли уровень рев-матоидного фактора (РФ). Методом иммуноферментного анализа в плазме забранной крови определялся уровень неоптерина (НП) [«IBL», Германия], антинуклеарного фактора (АНФ) [«ORGENTEC», Германия]. Статисти-ческий анализ проводился с помощью пакета программ Statistica for Windows v.6.

Результаты исследования. У всех обследованных больных до операции АНФ не выявлялся, РФ был повы-шен у 52% (n=13) пациентов, значения СРБ и OROSO оп-ределялись в пределах нормы, а уровень Ig A увеличен у 32% (n=8) и Ig M, Ig G у 20% (n=5).

Среди обследованных больных исходно повышенное значение НП наблюдалось у 72% (n=18) до операции, тогда как нормальные значения были у 28% (n=7) боль-ных. После хирургической коррекции к 7-м суткам со-держание НП снижалось, но оставалось повышенным у 48% (n=12). При анализе результатов выявлено, что сред-нее значение уровня НП до операции составляло 16,8±1,9 нмоль/л (р<0.05), а на 7-е и 14-е сутки наблюдения не отличалось от исходного 12,4±1,8 нмоль/л и 14,2±3,3 нмоль/л соответственно (р>0,05).

Уровень СРБ на 7-е сутки после операции был по-вышен и составлял в среднем 24,1±3,5 мг/л, OROSO

– 1,38±0,06 г/л, что свидетельствовало о воспалительном процессе при хирургическом вмешательстве. К 14-м сут-кам отмечено снижение показателей СРБ 13,7±4,2 мг/л (р<0,05), OROSO – 1,35±0,05 г/л (р>0,05). Среднее зна-чение уровня РФ к 14–му дню исследования составило 48,4±17,8 Е/л. Содержание иммуноглобулинов остава-лось повышенным за период наблюдения.

Выявлена достоверная зависимость между содержа-нием уровня СРБ и НП до операции (R= 0,44, р=0,02) и через 7 дней после операции (R=0,45, р=0,02).

Заключение. Изначально повышенное содержание уровня НП может быть связано с активностью аутоим-мунного процесса, ассоциированного с ревматическим поражением клапанов сердца. НП является интеграль-ным маркером активации клеточного иммунитета.

Сочетанное определение маркеров воспаления и не-оптерина у пациентов с ревматическим пороком митраль-ного клапана представляется обоснованным для эффек-тивной и адекватной оценки инфекционных осложнений, характера прогрессирования аутоиммунного процесса.

кранио-верТебралЬный переХод у болЬныХ ГиперТонической болеЗнЬЮ и еГо оценка при ниЗкополЬной мрТ

Лукьянёнок П.И., Шелковникова т.А., Шикунов А.А., Чистякова В.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Хорошо известно, что особенности формирования скелета и сосудистого бассейна в краниовертебральном переходе сказываются на кровотоке по позвоночным и основной артериям, при этом важнейшее значение может иметь положение миндалины мозжечка относительно кливоокципитальной линии. Наряду с функциональным конфликтом и импрессией миндалины мозжечка, значе-ние имеет и сам вариант формирования артериального русла. Особое значение для этого отдела имеет так-же наличие или отсутствие заболеваний позвоночника шейного отдела, грыж дисков и дуральных конфликтов. Существующие способы визуализации артерий в крани-овертебральном переходе строятся на получении усиле-ния сигнала от движущейся крови (методики “time –of flight”, 2D и 3D-TOF), которые позволяют реконструиро-вать ход сосуда и определить его внутренний диаметр по максимуму сигнала от потока крови, при этом толщина самой сосудистой стенки не видна.

Цель: разработка оптимального способа визуализации артерий в краниовертебральном переходе и их оценка при низкопольной магнитно-резонансной томографии в стандартных SE –последовательностях.

Материал и методы. В обследование были включены 131 больной (М-74, Ж-57), выписанный из отделения АГ с диагнозом гипертонической болезни 2-й ст. в возрасте от 40 до 60лет. Обследование проводилось с использованием низкопольного (0,2Т) магнитно-резонансного томографа Magnetom-Open фирмы “Siemens”. Для получения изобра-жения использовался авторский протокол – косые фрон-тальные сечения с толщиной срезов 4мм в Т2-последова-тельности. Оценивались варианты формирования артерий

94


в краниовертебральном переходе, ширина просвета позво-ночных и основной артерий, толщина сосудистой стенки, их соотношение с миндалиной мозжечка и стволом мозга.

Основные результаты. Выявлены благоприятные (симметричные и несимметричные) типы формирова-ния основной артерии и неблагоприятные (выраженные асимметричные, петлеобразные слияния с горизонталь-ным ходом позвоночных артерий в краниовертебральном переходе, гипопластические варианты, посттравматичес-кие и спастические сужения позвоночных и основной артерий из-за центральной импрессии миндалины моз-жечка). При этом просвет основной артерии составил 3,7±0,9 мм; толщина стенки основной артерии - 1,12±0,3 мм; просвет позвоночных артерий - 2,3±0,8 мм; толщина стенки позвоночных артерий - 0,7±0,5 мм. Левосторон-ний тип формирования основной артерии был у 67 (51%) пациентов, правосторонний – у 35 (26%) больных, сим-метричный – у 22 (16%) , у 7 (5%) пациентов был гори-зонтальный тип слияния с компрессией ствола. При этом синдром позвоночной артерии справа был выявлен у 64 (48%) пациентов, а слева - в 26% случаев, причем все эти случаи сочетались с дискогенными конфликтами.

Выводы. В большинстве случаев установленного диагноза гипертонической болезни (103 случая из 131) выявлена патология краниовертебрального перехода, требующая неврологического подхода в терапии, а не стандартного снижения артериального давления по уста-новленным схемам.

псиХические наруШения при осТром инФаркТе миокарда и друГиХ криТическиХ сосТоянияХ в условияХ оТделения реанимации и инТенсивной Терапии

Максимов А.И., Рябов В.В., Марков В.А. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: изучить современную оценку сомато-генного делирия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включая определение, этиологию, диагностику, профилактику и лечение данного осложнения.

Материал и методы. Выполнен обзор отечественной и иностранной литературы за последние 50 лет.

Результаты. Частота соматогенного делирия при ОИМ по данным отечественных авторов составляет 3-8%. В зарубежной литературе данных по изучению делирия у больных ОИМ не встретили, однако острые психические нарушения при тяжелой соматической патологии изучены гораздо глубже. Частота делирия в ОРИТ варьируется от 20 до 80% и зависит от тяжести заболевания и использу-емых диагностических методов. Вместе с тем данное ос-ложнение ОИМ не включено в рекомендации ВНОК по диагностике и лечению острого коронарного синдрома. Среди пациентов ОРИТ делирий связан с осложнениями и нежелательными событиями, включая самоэкстубацию и удаление катетеров, увеличением времени госпитали-зации, стоимости лечения и повышением летальности. Патофизиология делирия изучена недостаточно, выделя-ются гипотезы: дисбаланс нейромедиаторов, воспалитель-

ные изменения, нарушение окислительного метаболизма и изменение уровня концентрации неполярных и поляр-ных незаряженных аминокислот с высокой молекулярной массой. В ряде исследований были определены следую-щие факторы риска развития делирия в ОРИТ: пожилой возраст, курение, алкоголизм, гипертензия, полиморфизм гена APOE4, тяжесть соматической патологии, примене-ние анальгетиков и седатирующих препаратов, нарушение цикла сна-бодрствования, ограничение физической актив-ности. Для диагностики делирия рекомендуется использо-вать диагностические шкалы: усовершенствованный «Ме-тод диагностики спутанности сознания» (the Confusion Assessment Method for the ICU - CAM-ICU) и «the Intensive Care Delirium Screening Checklist – ICDSC». Препара-том выбора для лечения соматогенного делирия являет-ся галоперидол, который рекомендуются Американской Психиатрической Ассоциацией и Обществом медицины критических состояний (SCCM – Society of Critical Care Medicine). Однако не было проведено плацебо-контроли-руемых исследований эффективности применения гало-перидола у пациентов с критическим состоянием в ОРИТ.

Выводы. Делирий является общим проявлением острой церебральной недостаточности у пациентов с критическим состоянием, включая ОИМ; связан с неблагоприятными ис-ходами в краткосрочном и в более длительном периоде.

Стратегия ведения больных с соматогенным делири-ем является объектом многочисленных продолжающих-ся исследований.

Необходимо внедрение в медицинскую практику ру-тинного мониторинга делирия в ОРИТ, определение и устранение факторов риска, применение современных схем лечения, а также изучение особенностей развития делирия у больных с ОИМ, выявление специфичных фак-торов риска с целью усовершенствования общепринятых мер профилактики и лечения подобных осложнений.

псиХосомаТические ФакТоры в клинике несТабилЬной сТенокардии

Мальцева Л.Е., Ягудина Р.Н., Чайкисов Ю.С.ГОУ ВпО Иркутский государственный медицинский университет

Цель исследования: выявить связь между психичес-ким состоянием и соматическим статусом у больных с нестабильной стенокардией.

Материал и методы: Сиэтловский опросник (SAQ) для оценки выраженности стенокардии, шкала оценки кли-нического состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (ШОКС). Инструментальные методы исследования включали: электрокардиографию (ЭКГ), эх-окардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД), ультразвуковое исследо-вание органов брюшной полости, почек. Использовались следующие лабораторные тесты: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, креатинин, билирубин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD, тропонин Т). Для оценки психического состояния применялось анкетирование по шкалам Цунга депрессии и тревоги, SF-36 для оценки ка-чества жизни, госпитальная шкала HADS.

95

маТериалы

Результаты исследования. Обследовано 34 человека с диагнозом ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, из них 20 мужчин, 14 женщин, средний воз-раст составил 60,2 лет (ДИ 56,7 – 63,7). Тревога выявле-на у 38,2%, депрессия - у 32,4% больных. Выраженность стенокардии по SAQ достоверно связана с уровнем тре-воги (R=0,7; р=0,0067), депрессии (R=0,6; р=0,00003) и длительностью анамнеза ишемической болезни сердца (R=0,5; р=0,023).Чем более выражена стенокардия, тем ниже физический (R=-0,7; р=0,00001) и эмоциональный компонент качества жизни по SF-36 (R=-0,4; р=0,012). Выявлено достоверное различие: в выраженности сте-нокардии по результатам SAQ у пациентов с тревогой (средняя сумма баллов=73,5) и без тревоги (средняя сумма баллов=58,9; р=0,0002), а также в глубине отри-цательного зубца Т при суточном мониторировании ЭКГ у пациентов с тревогой (глубина отрицательного зубца Т=-2,7мм) и без тревоги (-0,4мм; р=0,002). У больных с депрессией достоверно выше индекс массы тела (ИМТ) - среднее значение 42,1 у больных с депрессивными рас-стройствами и 29,9 без них; р=0,043, а также выше уро-вень глюкозы крови (7,2 и 4,9 соответственно; р=0,013).

Заключение. Уровень тревоги, депрессии и качества жизни тесно связан с продолжительностью заболевания ИБС и выраженностью стенокардии. У пациентов с тре-вогой отмечается большая глубина отрицательного зубца Т, чем у больных без тревожных расстройств. ИМТ и уро-вень глюкозы в крови выше у пациентов с депрессией.

ЭФФекТивносТЬ применения сТенТов с анТипролиФераТивным лекарсТвенным покрыТием при проТяженныХ пораженияХ коронарныХ арТерий

Марков В.В., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Баев А.Е., тарасов М.Г., Крылов А.Л.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: по данным 12-месячного проспек-тивного исследования оценить эффективность имплан-тации стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием при протяженных атеросклеротических пора-жениях коронарных артерий (КА).

Материал и методы. В наше исследование было включено 62 пациента ИБС со стенокардией напряжения II-IV функциональных классов и настабильной стено-кардии, проходивших стационарное лечение в клиниках НИИ кардиологии с 2005 по 2007 гг. Сахарный диабет II типа диагностирован у 18 (29,0%) больных. По данным коронарографического исследования (КГ), у всех боль-ных диагностировано протяженное диффузное пораже-ние коронарного русла. Пациентам имплантировано 106 стентов Cypher длиной >23 мм (в среднем 27,9±0,4 мм). Диаметр стентированной артерии составил 2,9±0,1 мм, длина участка поражения - 27,7±1,7 мм, степень стеноза КА - 81,4±0,6%. Всем больным через год выполнена кон-трольная КГ.

Результаты. Через год после ангиопластики диаметр стентированной артерии на участке стеноза составил 2,3±0,1 мм. Поздняя потеря просвета артерии достигала

0,3±0,1 мм (10,8±1,6%). Частота рестенозов ≥50% была 5 (4,7%), рестенозов ≥70% - 2 (1,9%). Окклюзии диагнос-тированы еще в 5 (4,7%) случаях. Частота рестенозов и окклюзий при имплантации стентов с антипролифера-тивным покрытием в диффузные атеросклеротические поражения КА составила 12 (11,3%). В исследовании было выявлено, что риск гиперплазии неоинтимы возрас-тает в 2 раза, если у пациентов с протяженным стенозом был сахарный диабет, наличие устьевого стеноза увели-чивает этот показатель в 3 раза, а поражение артерий ма-лого диаметра (<3 мм) увеличивает шансы гиперплазии неоинтимы в 6 раз. У пациентов с протяженными стено-зами риск возникновения рестеноза (>50%) возрастал в 6 раз при сахарном диабете, а устьевой стеноз или по-ражение артерий малого диаметра (<3 мм) увеличивали шансы появления рестеноза в 6 и 7 раз соответственно. Таким образом, полученные нами данные дают основа-ние утверждать, что протяженные стенозы не являются самостоятельным фактором риска гиперплазии неоин-тимы и возникновения рестеноза в случае имплантации стента Cypher. Однако риск возникновения рестенозов существенно возрастает при сочетании длинного стента (>23 мм) и дополнительного фактора риска рестеноза.

Выводы. Повышение риска развития рестенозов при имплантации стентов в протяженные поражения КА за-висит от сопутствующих факторов риска: малый диаметр проксимального участка стентированной артерии, устье-вой стеноз и сахарный диабет. Диффузное атеросклеро-тическое поражение не является изолированным факто-ром риска гиперплазии и рестенозов стентов.

как выполняЮТся сТандарТы лечения осТроГо коронарноГо синдрома с подъемом сеГменТа ST в клинике нии кардиолоГии Города Томска?

Марков В.А., Белокопытова Н.В., Лишманов А.Ю., Сыркина А.Г.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: сравнить данные 3-го Европейского Регистра ос-трого коронарного синдрома (ОКС) с аналогичными пока-зателями отделения неотложной кардиологии (ОНК) НИИ кардиологии г. Томска за 2008 г.; оценить состояние дел с ле-чением ОКС и наметить пути улучшения качества лечения.

Материал и методы: пациенты, поступившие в ОНК НИИ кардиологии с диагнозом (ОКС) с подъемом сег-мента ST в 2008 г. Данные Европейского регистра ОКС 2008 г. Результаты представлены в виде отношения шан-сов и доверительных интервалов.

Результаты. I группу составил 261 пациент, проле-ченный в ОНК, II группу - 2399 пациентов, пролеченных в аналогичных клиниках Европы. Средний возраст паци-ентов в I группе составил 63 года против 63,52 лет во II группе. При этом лиц старше 65 лет в I группе было боль-ше - 127 (48,65%) пациентов против 1120 (46,69%) во II группе; различие статистически значимо - 0,92 [0,72-1,19]. В I группе чаще встречались повторные инфаркты мио-карда в анамнезе - 62 (23,75%) против 321 (13,39%) во II группе, различие статистически значимо - 0,5 [0,36-0,68]

96


и прединфарктная стенокардия – 97 (37,16%) против 365 (15,2%) соответственно, различие статистически значи-мо - 0,3 [0,23-0,4]. Та же тенденция касается хронической сердечной недостаточности и инсультов в анамнезе – 16 (6,13%) против 84 (3,52%), различие статистически значи-мо - 0,56 [0,32-0,97] и 26 (9,96%) против 123 (5,13%), раз-личие статистически значимо - 0,49 [0,31-0,76] соответс-твенно. У нас реже, чем в Европе, встречаются пациенты, которым уже проводили ангиопластику, - 9 (3,45%) про-тив 183 (7,63%), различие статистически значимо – 2,31 [1,17-4,57]. Курение и СД встречаются одинаково часто в I и II группе - 110 (42,15%) против 1008 (42,02%), различие статистически не значимо – 0,99 [0,77-1,29] и 69 (26,45%) против 506 (21,1%), различие статистически не значимо – 0,74 [0,56-1,00]. Гипертоническая болезнь чаще встре-чается у наших больных 198 (75,8%) против 1246 (51,9%) больных II группы, различие статистически значимо – 0,34 [0,26-0,46]. Первичная ангиопластика реже проводится у нас - 45 (17,24%) против 1181 (49,22%) в Европе, разли-чие статистически значимо – 4,65 [3,34-6,48]. Однако у нас чаще проводится облегченная ангиопластика - 20 (7,66%) против 80 (3,34%) в Европе, различие статистически зна-чимо – 0,42 [0,25-0,69]. Тромболитическая терапия про-водится одинаково часто в I и II группе соответственно - 130 (81,25%) против 534 (79,3%), различие статисти-чески не значимо – 0,88 [0,57-1,36]. Стрептокиназа чаще используется у нас, чем в Европе – 155 (59,39%) против 102 (4,25%), различие статистически значимо – 0,03 [0,02-0,04]. В то же время тканевой активатор плазминогена используется у нас реже, чем в Европе – 5 (1,92%) про-тив 572 (23,85%), различие статистически значимо – 16,04 [6,59-39,05]. Госпитальная летальность у нас выше, чем в Европе - 36(13,79%) против 176 (7,34%), различие статис-тически значимо – 0,5 [0,34-0,73].

Заключение. Пациенты, госпитализированные в НИИ кардиологии, исходно более тяжелые, чем в европейс-ких странах. Тактика ведения больных ОКС с подъемом сегмента ST в Томском НИИ кардиологии отличается от европейских клиник.

как выполняЮТся сТандарТы лечения осТроГо коронарноГо синдрома беЗ подъема сеГменТа ST в клинике нии кардиолоГии Города Томска?

Марков В.А., Белокопытова Н.В., Лишманов А.Ю., Сыркина А.Г.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: сравнить данные 3-го Европейского Регистра острого коронарного синдрома (ОКС) с аналогичны-ми показателями отделения неотложной кардиологии (ОНК) НИИ кардиологии г. Томска за 2008 г. Оценить состояние дел с лечением ОКС и наметить пути улучше-ния качества лечения.

Материал и методы: пациенты, поступившие в ОНК НИИ кардиологии с диагнозом (ОКС) без подъема сег-мента ST в 2008 г. Данные Европейского регистра ОКС 2008 г. Результаты представлены в виде отношения шан-сов и доверительных интервалов.

Результаты. I группу составили 259 пациентов, проле-

ченных в ОНК, II группу - 2399 пациентов, пролеченных в аналогичных клиниках Европы. Средний возраст пациен-тов в I группе составил 67 лет против 63,52 лет во II группе. При этом лиц старше 65 лет в I группе было меньше - 141 (54,44%) пациент против 1792 (60,58%) во II группе; раз-личие статистически значимо – 1,29 [1,00-1.66]. В I группе чаще встречались повторные инфаркты миокарда в анамне-зе - 121 (46,72%) против 875 (29,59%) во II группе, различие статистически значимо - 0,48[0,37-0,62] и прединфарктная стенокардия – 161 (62,17%) против 1297 (43,86%) соответс-твенно, различие статистически значимо - 0,48 [0,37-0,62]. Та же тенденция касается хронической сердечной недоста-точности и инсультов в анамнезе – 68 (26,25%) против 307 (10,37%), различие статистически значимо - 0,32 [0,24-0,44] и 38 (14,67%) против 221 (7,48%), различие статистически значимо - 0,47 [0,32-0,68] соответственно. У нас реже, чем в Европе встречаются пациенты, которым уже проводили ангиопластику, - 22 (8,49%) против 590 (19,94%), различие статистически значимо – 2,68 [1,72-4,19] и коронарное шун-тирование - 5 (1,93%) против 247 (8,35%), различие статис-тически значимо – 4,63 [1,89-11,32]. СД встречается одина-ково часто в I и II группе - 68 (26,25%) против 886 (29,96%), различие статистически не значимо – 1,2 [0,9-1,6]. Чаще курят наши пациенты - 86 (33,2%) против 764 (25,84%), различие статистически значимо – 0,7 [0,53-0,92]. Гиперто-ническая болезнь чаще встречается у наших больных 213 (82,24%) против 2050 (69,30%) больных II группы, разли-чие статистически значимо – 0,49 [0,35-0,68]. Экстренная (в течение 2 ч от поступления) и срочная (в течение 3 сут от поступления) ангиопластика реже проводится у нас - 2 (0,77%) против 102 (3,44%) в Европе, различие статистичес-ки значимо – 4,58 [1,12-18,66] и 49 (18,92%) против 1014 (34,28%) в Европе, различие статистически значимо – 2,24 [1,62-3,08] соответственно. Также у этой категории наших больных реже в течение госпитального периода выпол-няется коронарное шунтирование – 9 (3,47%) против 232 (7,83%), различие статистически значимо – 2,36 [1,2-4,65]. Госпитальная летальность у нас такая же, как в Европе - 10(3,86%) против 82 (2,77%), различие статистически не значимо – 0,71 [0,36-1,39].

Заключение. Пациенты, госпитализированные в НИИ кардиологии, исходно более тяжелые, чем в европейс-ких странах. Тактика ведения больных ОКС без подъема сегмента ST в Томском НИИ кардиологии отличается от европейских клиник.

раннее ремоделирование сердца у деТей первоГо Года жиЗни после ХирурГической коррекции межжелудочковыХ деФекТов

Марцинкевич Г.И., Кривощеков Е.В., Соколов А.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) являются самым распространенным врожденным поро-ком сердца, при этом крупные, нерестриктивные ДМЖП достаточно часто и быстро приводят к прогрессирующей дилатации ЛЖ на первом этапе заболевания и форми-рованию легочной гипертензии, необратимой патологии сосудов малого круга в дальнейшем. ВПС данного типа

97

маТериалы

должны быть скорригированы в первые годы жизни, в связи с этим целью настоящего исследования было изу-чение характера ранних изменений структурно-функци-ональных свойств сердца у детей раннего возраста после коррекции нерестриктивных ДМЖП.

С использованием динамической эхокардиографии оценен характер ремоделирования сердца в первые 8-12 дней у детей в возрасте от 10 до 180 дней, после коррек-ции ДМЖП. Обследовано 36 детей весом от 2 до 4,5 кг до и после пластики межжелудочковых дефектов с низко-градиентным лево-правым сбросом. Отношение диаметра ДМЖП к фиброзному кольцу аортального клапана соста-вило 0,87± 0,12; градиент давления между желудочками до операции был от 5 до 35 мм рт.ст. У всех детей, вклю-ченных в исследование, наблюдалось увеличение объема ЛЖ от 150 до 300% от должных величин. Z-индекс объема составлял 2,77±0,72. Объем левого предсердия также был значительно увеличен - 170,9±44% от должных значений. Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) определялось как незначительно повышенное – 2,32±0,64 ед. Вуда. Со-отношение легочного объема кровотока к системному в дооперационном периоде колебалось от 1,5 до 2,5.

В ранний послеоперационный период у всех детей наблюдали достоверную редукцию объема левых камер сердца, сохранение дилатации легочного ствола и недос-товерное снижение ЛСС. У 55% обследованных детей значимая редукция объема происходила при выражен-ном увеличении толщины стенок ЛЖ и нарушении диа-столических свойств ЛЖ. В интервалах от 2 по 7 дней наблюдали уменьшение объема ЛЖ ниже нормативных значений, что на фоне тахикардии и редукции ФВлж со-провождалось депрессией насосной функции. Такое ре-моделирование ЛЖ наблюдали у детей, имевших значи-мую исходную сферификацию желудочка и дилатацию ствола легочной артерии более 1,7 Z. Наличие значимого (более 25%) увеличения толщины стенок ЛЖ в первые дни после операции увеличивало продолжительность пребывания в отделении и реанимации.

Таким образом, у детей раннего возраста с нерестрик-тивными ДМЖП наличие исходной сферификации ЛЖ, проявляющейся уменьшением соотношения длинной оси к короткой менее 1,4 и сопутствующей дилатацией ствола легочной более 1,7Z, являются вероятными пред-вестниками раннего патологического ремоделирования сердца в послеоперационный период.

Значение основныХ и дополниТелЬныХ ЭХокардиоГраФическиХ покаЗаТелей при некоТорыХ впс у деТей раннеГо воЗрасТа

Марцинкевич Г.И., Кривощеков Е.В., Соколов А.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Уменьшение нижней границы возрастного диапазона при коррекции врожденных пороков сердца у детей требует адекватного подхода к оценке исходного состояния нару-шений анатомии и гемодинамики, обусловленных как собс-твенно наличием ВПС, так и возрастом. Соответственно, не менее актуальным является подход к оценке состояния сердца в ранний послеоперационный период. Стандартным

и важнейшим методом диагностики является комплексное эхокардиографическое исследование. Целью настоящего ис-следования было изучение практической значимости стан-дартных и дополнительных эхокардиографических показа-телей и их нормативных значений у детей с ВПС. Обследо-вано 2200 здоровых детей в возрасте от 1 дня до 18 лет, что послужило основанием для разработки нормативной базы как общепринятых, так и некоторых дополнительных по-казателей, характеризующих структурно-функциональный дисбаланс камер сердца и отходящих сосудов. Детей до 1 года было 600, по 50 человек каждого нового месяца жизни. Обследовано 230 детей с различными ВПС в возрасте от 1 дня до 7 лет до и после хирургической коррекции пороков: септальные дефекты - 100, тетрада Фалло (ТФ) - 50, транс-позиция магистральных сосудов (ТМС) в возрасте от 1 до 180 дней - 35, дефект атриовентрикулярной перегородки (АВК) - 30, коарктация аорты (КоАо) - 15. Установлено, что М-режимная эхокардиография не позволяет точно оце-нивать объем левого желудочка (ЛЖ) у детей первых трех лет жизни в связи с особенностями геометрии ЛЖ. Ошибка М-модальной оценки по сравнению с методом Симпсона у детей первого месяца жизни достигала 124%, первого года жизни – 90%. Показатель, определенный данным спосо-бом, не мог служить критерием редукции объема ЛЖ при таких пороках, как ТФ, ТМС и АВК. Минимальные значе-ния индексированного диастолического объема ЛЖ (КДИ), определенного по методу Симпсона, до операции были: при ТМС - 15 мл/м�, при ТФ -12, при АВК – 14 мл/м�. При этом низкие значения КДИ не имели какого-либо негативного прогноза на исход операции и продолжительность ИВЛ и инотропной поддержки в первые дни. Более значимыми были сохранение нормальных значений длинной оси ЛЖ и Z-индекса митрального клапана более -2.

Таким образом, показано, что при межжелудочковых дефектах с наличием легочной гипертензии объем левого предсердия, превышающий 100%, был хорошим прогнос-тическим признаком обратимости легочной гипертензии как при кислородных тестах во время зондирования, так и после операции. Значения легочного сосудистого сопро-тивления, определенные ультразвуковым методом, хоро-шо коррелировали (r=0,75) с показателем, определенным при катетеризации. Для оценки контрактильности правого желудочка у детей раннего возраста значение амплитуды движения фиброзного кольца ТК клапана оказалось неин-формативным, более полезной явилась скорость смещения, нормальные значения которой составили от 6 до 11 см/с.

оценка непосредсТвенноГо реЗулЬТаТа ЭФФекТивносТи коррекции миТралЬной недосТаТочносТи у пациенТов с выраженной левожелудочковой дисФункцией

Марченко А.В., Эфендиев В.У., Прохорова Д.С., Чармадов М.В., Чернявский А.М.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель: оценить эффективность и влияние на геометрию левого желудочка (ЛЖ) пластики митрального клапана

98


(МК) в сочетании с реконструкцией ЛЖ и коронарным шунтированием (КШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с выраженной дисфункцией ЛЖ.

Материал и методы. За период с 2005 по 2008 гг. в нашей клинике было прооперировано 57 больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ и митральной недостаточностью (МН) II-IV степени. Средний воз-раст пациентов составил 63,5±3,2 года. Подавляющее большинство пациентов - 50 (88%) были отнесены к III-IV ФК CCS. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ в среднем по группе составляла 28±11,8%. Всем больным прово-дилась ЭхоКГ оценка степени выраженности митраль-ной регургитации, систолической и диастолической функции и геометрии ЛЖ. Всем пациентам была вы-полнена операция КШ, пластика МК опорным кольцом и геометрическая реконструкция ЛЖ 23 (40,3%). КШ выполнялось по стандартной методике, среднее коли-чество шунтов составило 2,9. Геометрическая реконс-трукция ЛЖ выполнялась по методике Дора, Жатене и Стоуни. Пластика МК выполнялась с имплантацией опорного кольца на П-образных швах и в 4 случаях была дополнена шовной пластикой створок по Альфи-ери. В 27 (47%) случаях применялась внутриаорталь-ная баллонная контрпульсация, которая начиналась в среднем за 20 часов до операции.

Результаты. В послеоперационном периоде отмечено улучшение сократительной функции миокарда: в среднем по группе прирост ФВ ЛЖ 34,6±8,3, сокращение объема и размеров полости ЛЖ КДО уменьшилось с 340±89,6 мл до 175±24,4 мл, митральная регургитация уменьшилась с 2,7±0,2 см� до 1,3±0,2 см� по ERO, фиброзное кольцо со-кратилось с 33,5±3,2 мм до 24±9,2 мм, сокращение глуби-ны коаптации - с 9,4±0,3 мм до 0,4±0,2 мм. Госпитальная летальность составила 8 (14%) случаев.

Заключение. Коррекция (МН) у данной категории больных уменьшает степень регургитации, препятс-твуя прогрессированию сердечной недостаточнос-ти. Геометрическая реконструкция ЛЖ приводит к уменьшению размеров полости, а в сочетании с ре-васкуляризацией миокарда улучшает физиологичес-кие показатели сократительной функции и внутрисер-дечной гемодинамики у больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ.

влияние проФилакТической Терапии аТорвасТаТином на снижение риска сердечно-сосудисТыХ осложнений и уровенЬ ГомоцисТеинемии у болЬныХ с иШемической болеЗнЬЮ сердца

Маслов А.П., тепляков А.т., Франц М.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Ингибиторы 3-гидроксиметил-3-метилглютарилко-энзим-А-редуктазы (статины) являются препаратами выбора для коррекции атерогенной гиперхолестери-немии, обусловленной снижением катаболизма атеро-генного ХС ЛПНП и ЛПОНП вследствие недостатка рецепторов к ЛПНП в гепатоцитах. Аторвастатин спо-собствует активации (экспрессии) рецепторов к ЛПНП.

В терапевтических дозах статины способны устранять ингибицию и экспрессию фермента цистатионин–β-синтазы, предотвращая гипергомоцистеинемию. Вли-яние аторвастатина на уровень гомоцистеинемии не известно.

Цель исследования: изучить влияние аторвастатина на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и уровень гомоцистеинемии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Материал и методы. В процессе 6-месячного про-спективного наблюдения обследованы 50 больных ИБС (все мужчины в среднем возрасте 56,7±7,3 года) с уме-ренной гиперхолестеринемией - ОХ>5,2-6,3 ммоль/л, рандомизированных в 2 группы: 1-я (n=28) – регулярно принимали аторвастатин в дозе 20 мг/сут; 2-я (n=22) – регулярно не принимали статины. Контроль липидного спектра крови, активность ферментов печени, креатин-фосфокиназы проводили через 3-6 мес, гомоцистеина и СРП – через 6 мес.

Результаты. Переносимость аторвастатина была хорошей. В 1-й группе через 6 мес проспекции уста-новлено достоверное (р<0,05-0,01) снижение ОХ, ХС-ЛПНП на 19,3% и 21,7%, уровень ХС-ЛПВП возрос на 16,1%, уровень гомоцистеинемии снизился на 13,7%. Во 2-й группе уровни ОХ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и гомоцистеинемии не претерпели существенных из-менений по сравнению с исходным состоянием. Риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по частоте комбинированной конечной точки (включав-шей инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, мозговой инсульт) оказался выше на 15,7% (р<0,01). Повышенная потребность в эндоваскулярном стенти-ровании на 11% (р<0,05) отмечена во 2-й группе боль-ных, не принимавших статины.

Заключение. Установленные данные свидетельствуют о том, что аторвастатин в дозе 20 мг/сут при 6-месячной профилактической терапии хорошо переносится боль-ными ИБС, перенесшими ИМ, достоверно снижая ОХ и ХС-ЛПНП на 19,3% и 21,7%; гомоцистеина на 13,7%; уровень ХС-ЛПВП возрос на 16,1%. Этому сопутствова-ло снижение частоты комбинированной конечной точки (ИМ, ОКС, МИ) на 15,7%, а также снижение на 11% пот-ребности в коронарном стентировании.

ГиперГомоцисТеинемия как ФакТор риска раЗвиТия иШемической болеЗни сердца

Маслов А.П., тепляков А.т.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить влияние гипергомоцистеинемии в ка-честве фактора риска развития ишемической болезни сердца.

Материал и методы. Наблюдали 104 больных ИБС со стенокардией напряжения III-IV ФК. У 56% обследо-ванных регистрировался перенесенный ИМ давностью 6 мес и более. Контрольную группу составили 20 здоровых пациентов. Гомоцистеин сыворотки крови определялся методом иммуноферментного анализа, липидный спектр и СРБ – общепринятыми методами. Физическая толеран-

��

маТериалы

тность оценивалась велоэргометрически (ВЭМ). Качест-во жизни оценивалось с использованием Миннесотского опросника. По данным коронарографии, у 11 больных диагностировано двух- и трехсосудистое поражение КА, у 7 – выполнено эндоваскулярное коронарное стентиро-вание. При необходимости проводилось суточное мони-торирование ЭКГ.

Результаты. У 55 (53%) больных ИБС выявлялась умеренная гипергомоцистеинемия в пределах 15-30 мкмоль/л (в среднем 16,1±0,2 мкмоль/л), в контрольной группе – 8,8±0,7 мкмоль/л. Установлена существенно (р<0,01) повышенная частота на 13% комбинирован-ной конечной точки (включавшей повторный ИМ, ОКС, МИ), а также увеличенная на 10,4% (р<0,05) потребность в коронарном стентировании у больных с гипергомоцис-теинемией по сравнению с больными ИБС с его нормаль-ным уровнем (<15 мкмоль/л) в крови.

Заключение. У 53% больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения или перенесших крупнооча-говый ИМ давностью 6 мес и более диагностируется гипергомоцистеинемия в пределах 16,1±0,2 мкмоль/л. Клиническое течение ИБС с гипергомоцистеинемией ассоциировалось с повышенной на 13% частотой ком-бинированной конечной точки (повторных ИМ, ОКС, МИ) и повышенной на 10,4% потребностью в коронар-ной реваскуляризации.

воЗможно ли применение анТиариТмиковIс класса у пациенТов с Фибрилляцией предсердий и Хронической сердечной недосТаТочносТЬЮ с соХраненной сисТолической Функцией левоГо желудочка

Миллер О.Н., Скурихина О.Н., Старичков С.А., Беляева И.Е.ГОУ ВпО новосибирский государственный меди-цинский университет

Согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по лечению пациентов с ХСН (второй пересмотр, 2007), с целью профилактики эпизодов ФП используются в основном препараты III класса. Но бо-лее чем 55% пациентов с очевидной ХСН имеют прак-тически нормальную сократимость миокарда (ФВ>50%), и число таких больных неуклонно увеличивается. До сих пор обсуждается вопрос о возможности применения ААП IС класса при ФП на фоне ХСН и сохраненной сис-толической функцией.

Цель: оценка клинической эффективности и безо-пасности пропафенона (Пропанорма) у больных с АГ и ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка и пароксизмальной или персистирующей формами ФП.

Материал и методы. В исследование включено 58 больных (средний возраст 53,4±8,6 года) с АГ I-III сте-пени, осложненной пароксизмальной или персистиру-ющей формами ФП, которым кроме «традиционной» терапии АГ и ХСН (использовались в том числе β-ад-реноблокаторы) с целью предотвращения пароксизмов ФП был назначен пропафенон (Пропанорм) в дозе 450 мг/сут. Период наблюдения - 6 месяцев. Проводилась за-

пись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводилось ХМ ЭКГ (до назначения ААП, через 3 и 6 месяцев), ЭхоКГ и допплерЭхоКГ, оценивалась толерантность к ФН.

Результаты. На фоне проводимой «традиционной» терапии АГ и ХСН отмечена тенденция к уменьшению КДР (p>0,05), КСР (p>0,05), к 6-му месяцу увеличение ФВ (на 4,8%) (p>0,05), уменьшение толщины МЖП (p>0,05), и ЗСЛЖ (p>0,05), передне-заднего размера левого пред-сердия (p>0,05), улучшение показателей диастолической функции ЛЖ (p>0,05), уменьшение фракции предсерд-ного наполнения (p<0,05). На всех этапах терапии сер-дечных и внесердечных побочных эффектов, связанных с применением Пропанорма, выявлено не было. На фоне ААП у 51 пациента (87,9%) доза β-адреноблокаторов была снижена в связи с достижением целевых уровней АД, стабилизации или улучшения ФК ХСН. При анализе результатов дневников пациентов через 3 и 6 месяцев от-сутствовали приступы тахиаритмии у 17 (29,3%), досто-верно снизилось количество пароксизмов ФП с 5,3±1,2 до 3,2±1,1 (p<0,05) и 1,3±0,8 (p<0,01) соответственно, а также суммарной длительности в среднем со 184,4 мин до 82,6 (p<0,01) к 3-му месяцу и до 34,8 мин (p<0,001) к 6-му месяцу, отмечено увеличение количества бессимп-томных пароксизмов ФП на 35,5%.

Выводы. У больных АГ и ХСН с сохраненной систо-лической функцией левого желудочка применение Пропа-норма не ухудшает показателей гемодинамики и не ведет к дестабилизации ФК ХСН. Использование Пропанорма предупреждает пароксизмы ФП у 29,3% пациентов, у 70,7% приводит к уменьшению частоты эпизодов тахиаритмии на 75,5%, их суммарной продолжительности на 81,1% и увели-чению числа бессимптомных приступов на 35,5%. При от-сутствии постинфарктной кардиомиопатии, ФВ менее 40% препарат IC класса Пропанорм может быть использован у пациентов с ФП, в том числе с β-адреноблокаторами.

10-леТний опыТ рабоТы кабинеТа диспансериЗации

Милованова Е.В., Урванцева И.А., Мигунова С.Г.Окружной кардиологический диспансер - Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии, Сургут

В 1998 г. в Окружном кардиологическом диспансере - Центре диагностики и сердечно-сосудистой хирургии создан кабинет диспансеризации, призванный осущест-влять наблюдение за больными с заболеваниями сердеч-но-сосудистой системы, оценивать ранние и отдаленные результаты хирургического лечения сердечно-сосудис-тых заболеваний, обеспечивать преемственность наблю-дения и лечения больных между стационаром и поликли-никой, центром и регионами.

Ежегодно врачи кардиологи из всех лечебно-профилак-тических учреждений округа предоставляют отчеты о боль-ных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, на основании которых анализируется структура диспансерной группы больных, оцениваются отдаленные результаты хирурги-ческого лечения, показатели заболеваемости, летальности, инвалидизации, возврата к трудовой деятельности.

100


По состоянию на 01.2009 г. всего кардиологами на территории ХМАО наблюдаются 11369 больных, в том числе 2173 ребенка; 8061 (70,9%) после оперативного ле-чения, из них 825 детей. За прошедший год впервые взято на диспансерный учет 2044 больных, 51% больных, вы-явленных в течение прошедшего года, прооперированы, что свидетельствует о доступности специализированной кардиохирургической помощи жителям округа. Среди пациентов, наблюдающихся кардиологами округа, боль-шую часть составляют больные ИБС (52,4%), вторыми по численности являются пациенты с врожденными по-роками сердца (26,2%), третьими – пациенты с наруше-ниями ритма сердца (10,4%). Среди прооперированных больных в 1,4 раза ниже число случаев и в 1,5 раза - дней с временной утратой трудоспособности, в 1,6 раза ниже удельный вес обострений (рецидивов), в 1,2 раза ниже показатель инвалидизации, что свидетельствует об эф-фективности хирургических методов лечения.

С 2006 г. проводится анализ диспансеризации больных с артериальной гипертонией в ХМАО-Югре с целью оценки выявления больных артериальной гипертонией, контроля качества диспансерного наблюдения и лечения. По состоя-нию на 01.2009 г. в округе зарегистрировано 94765 больных артериальной гипертонией, из них на диспансерном учете состоят 56999 (60%). В течение 2008 г. выявлен 11741 боль-ной, из них 10770 (91,7%) взято на диспансерный учет.

В 2008 г. начат анализ эффективности лечения боль-ных острым коронарным синдромом в ХМАО-Югре. Всего за 2008 г. в ЛПУ округа пролечены 1874 больных с инфарктом миокарда и 3473 больных с нестабильной сте-нокардией. Всего больным ОКС были выполнены 583 ко-ронароангиографии, 403 чрескожных коронарных вмеша-тельства, 67 операций АКШ по экстренным показаниям. Летальность от инфаркта миокарда составила 10,3%. В целом по округу хорошие результаты лечения (состояние ремиссии) достигнуты у 81,3% больных, пролеченных по поводу ОКС. Рецидивы стенокардии 2-го-4-го ФК в тече-ние года после ОКС выявлены у 13,5% больных, повтор-ный инфаркт миокарда в течение года перенесли 2% боль-ных, умерли в течение года после лечения 3,2% больных.

Деятельность кабинета диспансеризации способству-ет повышению качества диспансерного наблюдения и лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позволяет оценить экономический эффект вы-сокотехнологичной дорогостоящей медицинской помо-щи населению округа.

влияние кардиоресинХрониЗируЮЩейТерапии на сцинТиГраФические покаЗаТели сокраТимосТи и перФуЗии миокарда у пациенТов с наруШением внуТрижелудочковой проводимосТи

Минин С.М., Савенкова Г.М., Чернов В.И., Попов С.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Хроническая сердечная недостаточность является од-ним из наиболее распространенных и тяжелых синдромов, требующих значительных финансовых затрат на лечение.

Приблизительно у 15% пациентов, страдающих ХСН, и бо-лее чем у 30% пациентов с умеренными или значительно выраженными симптомами имеются изменения в проводя-щей системе сердца, приводящее к выраженной задержке начала систолы правого (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ), чаще это блокада левой ножки пучка Гиса. Одним из спо-собов лечения пациентов ХСН с наличием желудочковой десинхронии является имплантация сердечного кардиости-мулятора - сердечная ресинхронизрующая терапия (СРТ).

Цель исследования: оценить влияние СРТ на сцинти-графические показатели сократимости и миокардиальной перфузии у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости.

Материал и методы. В исследование было включе-но 20 пациентов с ишемической (ИКМП) и дилатацион-ной (ДКМП) кардиомиопатией. Среди больных было 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 55 до 75 лет (средний возраст - 62,17±7,9 года).

Всем пациентам выполнялась радионуклидная равно-весная вентрикулография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с метоксиизобутил-изонитрилом (МИБИ) - «Технетрил» (Диамед, Россия). Все сцинтиграфические исследования выполняли на гам-ма-камере «Forte» фирмы «Philips».

Результаты. У всех пациентов наблюдалась поло-жительная клиническая динамика: уменьшение одышки, отеков нижних конечностей, снижение СН в среднем на 1,2±0,2 ФК (NYHA). Улучшение сократимости миокарда выразилось в достоверном увеличении фракции выброса ЛЖ в 1,4 раза и ПЖ - в 1,2 раза, а также уменьшению КДО ЛЖ и ПЖ, в 1,2 и 1,3 раза соответственно. Улучшение клинического состояния больных наиболее отчетливо выразилось в уменьшении межжелудочковой диссинхро-нии (на 40%) и асинхронии ЛЖ (на 10%). Под влиянием СРТ заметно улучшились и показатели миокардиальной перфузии: площадь дефекта перфузии (в среднем по всей выборке) уменьшилась с 31±12 до 24±14 (p=0,004). При этом у больных с ИКМП площадь ДП уменьшилась ме-нее заметно (с 35±12 до 27±9; p=0,03), чем у пациентов с ДКМП (с 28±17 до 17±11; p=0,02).

Заключение. Полученные результаты свидетельству-ют о том, что кардиоресинхронизирующая терапия явля-ется эффективным методом лечения пациентов с нару-шением внутрижелудочкового проведения. Положитель-ный эффект СРТ обусловлен улучшением сократитель-ной функции миокарда и частичным восстановлением миокардиальной перфузии.

оценка наруШений миокардиалЬноГо меТаболиЗма жирныХ кислоТ с исполЬЗованием 123I-Фмпдк

Минин С.М., Чернов В.И., тахауова Ю.Н., Макарова Е.В. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: изучить возможности сцинтиграфии миокарда с 123-йод-15-(п-йодфенил)-3-метилпентадекановой кис-лотой (1��I-ФМПДК) в оценке нарушений метаболизма жирных кислот.

101

маТериалы

Материал и методы. В эксперименте острую ише-мию миокарда моделировали на крысах с помощью 24-часовой коронароокклюзии. За 30 минут до извле-чения сердца животным внутривенно вводили раствор йодофена в дозе 2,5 МБк/кг массы тела. Образцы ин-тактного, ишемизированного и некротизированного миокарда дифференцировали по Нахласу и радиомет-рировали. В ходе клинических испытаний обследовано 18 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших аортокоронарное шунтирование. Прове-дена перфузионная и метаболическая однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) мио-карда в покое с 99mТс-тетрофосмином и 1��I-ФМПДК. Количественную оценку результатов ОЭКТ проводили по полярным картам «BULLEYE» с помощью 17-сег-ментарной модели левого желудочка, при этом в каж-дом сегменте определяли уровни накопления обоих радиофармпрепаратов (РФП) в каждом сегменте до и после операции. По перфузионным и метаболичес-ким полярным картам всех обследованных пациентов был проведен сравнительный анализ уровня накопле-ния перфузионного и метаболического РФП в каждом сегменте по отношению к максимальному сегменту данной полярной карты, полученные показатели были сравнены между собой в соответствующих сегментах, с целью индикации согласованных и несогласованных дефектов накопления РФП.

Результаты. После внутривенного введения препа-рата интактным крысам содержание 1��I-ФМПДК в 1 мл крови на 5-й минуте не превышало 1,2% от введенной дозы, а к концу исследования составило 0,8%. С первых минут после инъекции препарата отмечалось высокая аккумуляция 1��I-ФМПДК в миокарде и печени. Макси-мальное накопление препарата в сердце наблюдалось на 5-й минуте эксперимента 5,7% и к 30-й минуте соста-вило 5,1%. Качество изображения сердца кролика при сцинтиграфии с 1��I-ФМПДК было вполне приемлемым начиная с 10 минуты наблюдения. В легких на 5-й ми-нуте исследования определялось всего 2,3% от введен-ного 1��I-ФМПДК, что указывает на возможность полу-чения качественного сцинтиграфического изображения сердечной мышцы с оптимальным соотношением «ми-окард/легкие».

У пациентов со стабильными дефектами перфузии при проведении сцинтиграфии с 1��I-ФМПДК на предмет выявления жизнеспособного миокарда нами было обна-ружено, что в области стабильного дефекта перфузии не происходит накопления 1��I-ФМПДК, это свидетель-ствует о выраженном угнетении бета-окисления ЖК в данных областях миокарда. До операции согласованные дефекты накопления 99mТс-тетрофосмина и 1��I-ФМПДК наблюдались в 38,6%, из них в 3% отмечалось резкое со-гласованное снижение накопления обоих РФП – область рубца или нежизнеспособной ткани. После оперативного вмешательства согласованное снижение уровней 99mТс-тетрофосмина и 1��I-ФМПДК получено в 26,4%. Улучше-ние перфузии и метаболизма отмечалось в 12,2%, из них нормализация уровня накопления обоих РФП наблюда-лась в 9,3% случаев.

Выводы. Томосцинтиграфия с 1��I-ФМПДК является высокоинформативным методом оценки миокардиаль-ного метаболизма жирных кислот, по уровню накопле-

ния 1��I-ФМПДК в сердце можно судить об уровне актив-ности β-окисления жирных кислот в интактных и ишеми-зированных участках миокарда.

современные подХоды лабораТорной диаГносТики наруШений симпаТоадреналовой сисТемы

Михайлова О.В., Кулагина И.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить уровень промежуточных и конечных продуктов обмена катехоламинов в суточ-ной моче у больных с артериальной гипертонией.

Материал и методы. Объектом исследования яви-лись 50 пациентов: 70±2,4 женщин и 50±4,7 мужчин в возрасте от 25 до 55 лет, находящихся на обследовании и лечении гипертонической болезни (ГБ), страдающих ги-пертоническими кризами. Сбор суточной мочи осущест-вляли в течение 24 часов с использованием консерванта (6N HCI). Всем пациентам проводилось определение: ва-нилилминдальной кислоты (ВМК), общей концентрации метанефринов, норметанефринов в суточной моче (нор-метанефрин и метанефрин образуются в организме из ка-техоламинов норадреналина и адреналина под действием фермента катехол-О-метилтрансферазы). Методом им-муноферментного анализа в суточной моче определялся количественный уровень метанефрина, норметанефри-на, ВМК (в работе были использованы наборы фирмы Metanephrine, Normetanephrine ELISA, VMA PANTEX).

Результаты исследования. У всех обследованных больных уровень ВМК составлял в среднем (1,15±0,16), метанефринов (135,9±7,9) и норметанефринов (267,9±23,0). По данным результатам исследования, у больных, находящихся на обследовании и лечении ГБ, было выявлено повышение количественного содержа-ния норметанефринов на 12%, метанефринов на 3% в моче по сравнению с нормальными значениями. Мета-нефрин (метадреналин) и норметанефрин (норметадре-налин) являются естественными продуктами распада в организме катехоламинов адреналина и норадреналина, играющих важную роль в качестве гормонов и нейроме-диаторов. Метанефрин и норметанефрин экскретируют-ся с мочой или расщепляются далее в организме до ко-нечного продукта распада при метаболизме катехолами-нов – ванилилминдальной кислоты. Содержание ВМК в моче у обследованных больных находилось в пределах нормальных значений. По данным литературы, иссле-дование концентрации ВМК в моче менее информа-тивно, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. На результат этого анализа влияют многие лекарственные средства и пи-щевые продукты. Заболевания, связанные с повышен-ными концентрациями метанефрина и норметанефрина, – это катехоламинпродуцирующие опухоли, например, нейробластома, ганглионеврома и феохромоцитома. Для наших обследованных пациентов с артериальной гипертонией наибольшее значение имеет дифференци-альная диагностика феохромоцитомы и гипертоничес-кой болезни.

102


Феохромоцитомы являются опухолями, особенно ак-тивно секретирующими катехоламины. Они происходят из мозгового слоя надпочечников и могут в сочетании с хирургическим вмешательством и анестезией привести к угрожающим жизни ситуациям. Неидентифицированная феохромоцитома является серьезным риском для здоро-вья пациента. Окончательный диагноз формировался на основании результатов клинических данных и лабора-торных исследований.

Заключение. Таким образом, определение концент-раций метанефрина и норметанефрина (или катехола-минов) необходимо для пациентов с подозрением на феохромоцитому. Эти тесты также часто используют-ся для дифференциальной диагностики гипертонии. Точность диагностики увеличивается при определе-нии двух из трех этих показателей, изолированное определение показателей снижает диагностическую ценность.

операция двунаправленноГо кавопулЬмоналЬноГо анасТомоЗа (дкпа) при ХирурГическом лечении сложныХ врожденныХ пороков сердца у деТей первоГо Года жиЗни беЗ исполЬЗования искуссТвенноГо кровообраЩения

Мовсесян Р.Р., Ким А.И., Болтабаев И.И., Рогова т.В., Харитонова С.С., Ерохина О.В.научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. а.н. Бакулева раМн, Москва

Цель: обоснование выполнения операции ДКПА без использования искусственного кровообращения.

С 2006 по 2008 гг. в отделении реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС НЦ ССХ выполнено 27 операций ДКПА без ис-пользования искусственного кровообращения. Средний возраст составил 7,8 месяцев (30 дней - 10 мес), средний вес - 7,1 кг. Всем детям было проведено стандартное об-следование с использованием методов ангиокардиогра-фии и эхокардиографии.

В работе проведена оценка дооперационных пока-зателей: насыщения артериальной крови кислородом - 68,4%; среднего давления в ЛА - 11,2 мм рт.ст. Размеры легочных артерий соответствовали возрастной норме. Средний размер правой легочной артерии составлял 7 мм. Ни у одного пациента не было отмечено значимой регургитации на системных клапанах.

Оперативное вмешательство выполнялось в условиях эндотрахеального наркоза и временного обходного шун-тирования. Давление в ВПВ при выполнении основного этапа не превышало 17 мм рт.ст. Среднее время шунти-рования составило 12 минут.

Результаты. Хирургическое вмешательство было эффективно у всех пациентов. Насыщение артериальной крови кислородом в послеоперационном периоде соста-вило 84%. Среднее время послеоперационной вентиля-ции легких составило 8 часов. Среднее время пребывания в стационаре после операционного вмешательства - 10 дней. В раннем послеоперационном периоде инотропная поддержка не потребовалась.

Выводы. Операция ДКПА является альтернативой выполнению системно-легочного шунта пациентам пер-вого года жизни со сложными ВПС. Операция ДКПА без использования искусственного кровообращения являет-ся малотравматичным и эффективным хирургическим методом при коррекции сложных ВПС у детей раннего возраста.

клипирование оТкрыТоГо арТериалЬноГо проТока (оап) у недоноШенныХ деТей с криТическим весом в условияХ оТделения неонаТалЬной реанимации

Мовсесян Р.Р., Рябцев Д.В.,* Захарченко А.Г.,* Ким А.И.научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. а.н. Бакулева раМн, Москва

Частота встречаемости ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста ребенка. Клини-ческую симптоматику развивают от 55 до 70% детей сро-ком гестации менее 30 недель. Состояние недоношенных детей, значительно усугубляется при функционировании ОАП.

Цель работы: обосновать тактику хирургической помощи недоношенным детям с ОАП в условиях неона-тальной реанимации.

За период с 2000 по 2008 гг. выездной бригадой НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было выполнено 23 операции в различных неонатальных центрах Москвы. Средний срок гестации составил 26,5±0,6 недели (26-28 недель), средний возраст 17,6 ± 2,28 суток (9-30 суток), Средняя масса тела = 885,8±50,6 г (642-1326 г), средний диаметр ОАП 2,5 мм (2-5 мм). Все дети находились на ИВЛ. Диагноз ОАП устанавливался на основании эхо-кардиографического скрининга. На основании эхокарди-ографических признаков гемодинамической значимости ОАП (диаметр протока более 1,5 мм, отношение разме-ров левого предсердия к корню аорты (LA/Ao) более 1,4, диастолическая скорость кровотока в легочной артерии более 20 см/с), а также клинических показаний – потреб-ность в проведении ИВЛ, признаки некротизирующего энтероколита) оценивалась необходимость проведения хирургической коррекции ОАП.

Операция проводилась выездной бригадой непос-редственно в отделении реанимации новорожденных. Операция проводилась с использованием внутривенного наркоза, стандартным доступом через заднебоковую ми-ниторакотомию. Время операционного вмешательства составило 10-20 минут. ОАП ликвидировался путем на-ложения клипс соответствующего размера. Все пациен-ты перенесли хирургическую коррекцию. Осложнений, связанных непосредственно с оперативным вмешатель-ством, отмечено не было.

Выводы. Проведение операции в условиях реанима-ционного отделения без транспортировки новорожден-ного в хирургический стационар является предпочти-тельной тактикой в этой группе пациентов. Хирурги-ческая тактика является оправданным методом лечения при отсутствии эффекта консервативного лечения забо-левания.

103

маТериалы

ТранЗиТорные иШемические наруШения моЗГовоГо кровообраЩения после кароТидной ЭндарТерЭкТомии: ролЬ ГипераГреГации ТромбоциТов

Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г.ГУ российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. петровского раМн, Москва

Материал и методы. Больные после каротидной эн-дартерэктомии (КЭАЭ) были разделены на следующие группы: группа 1 – больные, у которых в первые часы после операции развились транзиторные ишемические нарушения мозгового кровообращения (ТИНМК), груп-па 2 – пациенты с неосложненным течением. Изучали со-стояние плазменно-тромбоцитарного гемостаза, систем естественных антикоагулянтов и фибринолиза до, в кон-це, через 6 часов и в 1-е сутки после операции КЭАЭ.

Результаты. До операции все пациенты не имели значимых изменений показателей системы гемостаза. В конце операции в группе 1 выявлялась выраженная гипе-рагрегация тромбоцитов. Через 6 часов после операции в группе 1 отмечались значимо меньшие значения време-ни активированного свертывания, свертывания цельной крови, МНО, достоверно большая величина АЧТВ, выра-женное торможение фибринолиза на фоне гиперагрега-ции тромбоцитов. АДФ-агрегация тромбоцитов в группе 1 на этом этапе была значительно выше, чем в группе 2. Гиперагрегация тромбоцитов у больных группы 1 явля-лась первым проявлением регистрируемой в дальнейшем гиперкоагуляции. В 1-е сутки после операции в группе 1 отмечалось выраженное потребление эндогенного гепа-рина, значимо меньшая активность АТ III, существенное торможение фибринолиза, сохранялась выраженная ги-перагрегация тромбоцитов.

Заключение. Выраженность и распространенность атеросклеротического процесса в мозговых сосудах, на-ряду с гиперагрегацией тромбоцитов, приводят к уси-лению тромбогенного потенциала и увеличению риска тромбогенных осложнений в ближайшие часы после опе-рации. Антиагрегационную и антикоагуляционную тера-пию следует начинать еще в дооперационном периоде и возобновлять сразу после операции.

современная концепция девиТалиЗации и репопуляции клапанныХ аллоГраФТов. ЭксперименТалЬная и клиническая оценка

Муратов Р.М., Бритиков Д.В., Сачков А.С., Акатов В.С., Бокерия Л.А.научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. а.н. Бакулева раМн, Москва

Концепция репопуляции биологической матрицы может быть реальной альтернативой жизнеспособ-ным аллогенным и химически стабилизированным ксеногенным клапанам сердца. Одной из нерешенных проблем биопротезирования является кальциноз и им-мунный ответ на имплантированную ткань, которые в послеоперационном периоде вызывают дисфункцию протезов.

Цель исследования: оценка девитализированных кри-осохраненных аллографтов в условиях системного кро-вотока на модели собаки, оценка возможности репопу-ляции аллографтов с помощью аттрактантов и их клини-ческая оценка в позиции легочного клапана у пациентов при операции Росса.

Материал и методы. Девитализация эксперимен-тальных и клинических образцов выполнялась путем по-мещения биоматериала в раствор дигитонина и ЭДТА на 48 часов с последующей стерилизацией в антибиотиках и криосохранением. Пять собачьих девитализированных аллографтов в виде некоронарного синуса со створкой использовались для реконструкции дефекта грудной аорты у собаки. Через 4 месяца животные выводились из эксперимента, и биоматериал исследовался гистоло-гически, проводилась люминесцентная микроскопия и абсорбционная спектроскопии для количественного оп-ределения кальция. Оценка репопуляции ткани с помо-щью аттрактантов производилась в опытах с подкожной имплантацией крысам образцов тканей аорты свиньи, обработанных VEGF и PDGF с последующей люминес-центной микроскопией.

С 2001 по 2008 гг. на базе отделений приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева было выпол-нено 48 операций по замещению пораженного аорталь-ного клапана (АК) с помощью легочного аутографта (операция Росса), средний возраст больных составил 27,1 лет (4-53). Все операции выполнялись в условиях ИК. Для реконструкции ВОПЖ были использованы «живые» криосохраненные легочные аллографты (КЛА) у 27 боль-ных (51,9%), девитализированные легочные аллографты (ДЛА) - у 21 больного (40,4%).

Результаты. В эксперименте все эксплантированные образцы продемонстрировали предельно низкий уровень содержания кальция по данным спектроскопии. При гистологическом исследовании выявлены небольшие участки ишемии и кальциноза в области швов, что, по нашему мнению, является физиологической реакцией на травму. На границе ткань-эксплантат отмечается мак-рофагальная реакция на шовный материал. На внутрен-ней поверхности отмечается образование неоинтимы из регенерирующих гладкомышечных клеток реципиента и «наплывание» ее на покрытый фибрином эксплантат, од-нако в глубине матрикса клеточные элементы полностью отсутствовали. Девитализированные клеточные элемен-ты аллографта не определялись либо были представлены в виде «бледных теней». Отмечается полное отсутствие или минимальные проявления каких-либо иммуноло-гических реакций (лимфоидной инфильтрации, плаз-моклеточной реакции) на биоматериал. По данным лю-минесцентной микроскопии определялась та же картина, сохранение структуры матрикса с практически полным отсутствием клеточной инфильтрации. Использование аттрактантов для ускорения репопуляции значительно ускоряет последнюю. Особенно высока эффективность совместного применения аттрактантов.

В нашем клиническом исследовании госпитальная ле-тальность составила 3,8%, погибло 2 пациента. На госпи-тальном этапе было выполнено 2 повторные операции: у 1 больного выполнено репротезирование легочного аллограф-та и операция Бенталл де Боно по причине развития раннего протезного эндокардита обоих биопротезов, и у 2 больного

104


на фоне медиастинита развилось аррозивное кровотечение. 1 больному выполнена повторная операция через 18 месяцев после первой по поводу протезного эндокардита легочного аллографта. В сроки до 7 лет после операции выживаемость составила 100%. Все больные обследованы непосредствен-но в п/о периоде и через каждые 6 месяцев п/о.

ЭхоКГ показатели на биопротезах в ВОПЖ состави-ли: КЛА-средний пиковый градиент 14,1мм рт.ст. (10,3-17,3), ДЛА-пиковый градиент в среднем составил 15,6мм рт.ст.(14,1-19,8). В дополнение к ЭхоКГ части больным выполнена компьютерная томография, по результатам которой также не выявлено случаев дисфункции биопро-тезов в ВОПЖ и их деформаций в области анастомозов.

Выводы: 1. Девитализирующая антикальциевая обработка в

эксперименте обеспечивает хороший антикальциевый эффект, не препятствует образованию неоинтимы и не-значительно влияет на структуру соединительнотканно-го матрикса. Иммунный ответ на пересаженные девита-лизированные аллографты морфологически не выражен.

2. Аттрактанты усиливают репопуляцию девитализи-рованной ткани, их применение оправдано для улучше-ния биосовместимости аллографтов.

3. ЭхоКГ и контрастное КТ в непосредственные и среднеотдаленные сроки после операции не выявили достоверного различия гемодинамических показателей между жизнеспособными и девитализированными ал-лографтами. Гемодинамические параметры на обоих ти-пах клапанов были удовлетворительными.

4. Для выявления преимуществ биопротезов исполь-зованных для реконструкции ВОПЖ необходимо даль-нейшее динамическое наблюдение больных.

послеоперационные ТаХиариТмии у деТей, выбор меТода лечения

Мурзина О.Ю., Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Попов С.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить эффективность различных методов ле-чения послеоперационных тахиаритмий у детей.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения послеоперационных тахиаритмий у 37 пациентов в возрасте от 1 месяца до 14 лет (23 ребенка в возрасте до 5 лет). Структура оперированных ВПС: септальные дефекты - 14 пациентов, радикальная коррекция сложных ВПС - 21; наложение системно-легочного анастомоза в условиях ИК – 2 пациента. У 12 пациентов тахикардия возникла в позд-ние сроки после операции (через 3-5 лет), у остальных (25) стала осложнением раннего послеоперационного периода.

Структура тахиаритмий: пароксизмальная (непрерыв-но-рецидивирующая) форма предсердной тахикардии, короткие пробежки тахикардии в сочетании с экстрасис-толией - 24 постоянная предсердная тахикардия – 12, па-роксизмы ЖТ регистрировались у одного пациента.

Результаты. Антиаритмическая терапия (ААТ) была первой линией в выборе лечения у 19 пациентов с гемоди-намически стабильной тахикардией и зарегистрированной в раннем послеоперационном периоде. Кордарон был при-

менен с купирующей целью в раннем послеоперационном периоде у 14 пациентов, ритм восстановился у 70%, у 2 де-тей купирование тахикардии было достигнуто при после-довательном назначении кордарона и β-блокаторов; дли-тельный прием пропанорма, не менее 3 месяцев, был на-значен 4 пациентам. После отмены препаратов нарушения ритма не регистрировались. У одного пациента положи-тельный эффект был достигнут на фоне приема атенолола. Шести пациентам с зарегистрированными тахикардиями в раннем послеоперационном периоде ААТ не назначалась в связи с проявлениями СССУ, им проводилась коррекция электролитного баланса. У одного пациента через 5 лет после операции по поводу ДМЖП была зарегистрирова-на пароксизмальная желудочковая тахикардия. Пациенту был имплантирован ИКД, назначена ААТ, последователь-но сначала кордарон, затем соталекс, на фоне которого срабатывания ИКД не регистрировались. Шести пациен-там в раннем послеоперационном периоде с целью купи-рования трепетания предсердий была проведена электро-импульсная терапия (ЭИТ). Стойкий синусовый ритм вос-становился у трёх пациентов. РЧА тахикардии выполнена 13 пациентам в возрасте от 3 до 14 лет. Показанием к проведению РЧА было наличие признаков аритмогенной кардиомиопатии, все пациенты были рефрактерны к ААТ. У 7 (58%) пациентов в ходе ЭФИ было диагностировано истмусзависимое трепетание предсердий. У 5 детей цир-куляция фронта возбуждения происходила вокруг рубцов. Эффективность РЧА составила 100%. У двух пациентов после проведения РЧА регистрировалась стойкая бради-кардия, одному пациенту потребовалась имплантация ЭКС. В ходе проспективного наблюдения (3 года) реци-дивов тахикардии не отмечалось.

Выводы. Медикаментозная терапия и ЭИТ послеопе-рационных предсердных тахикардий в раннем послеопе-рационном периоде достаточна эффективна. При неэф-фективности медикаментозной терапии методом выбора является РЧА тахикардии.

особенносТи клиники сочеТанноГо инФаркТа миокарда

Назаров Б.В., Симулин В.Н., Верещагина т.Д., Петерсон Л.С., Афанасьева Е.С. ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Городская клиническая больница №20, Красноярск

Инфаркт миокарда правого желудочка обычно соче-

тается с инфарктом миокарда нижней стенки левого же-лудочка, что объясняется общностью кровоснабжения, а именно правой коронарной артерией. Клиника сочетан-ного инфаркта миокарда имеет свои особенности.

Целью работы явилось изучение особенностей кли-ники сочетанного инфаркта миокарда.

Материал и методы. Были обследованы 97 больных с сочетанным инфарктом миокарда. Косвенными при-знаками инфаркта миокарда правого желудочка явились подъем ST в V1 и AVR и депрессия ST в I, AVL, V�R-V6R. Прямыми признаками инфаркта миокарда правого желу-

105

маТериалы

дочка были подъемы ST V�R-V6R, появление комплекса QS или Qr в этих отведениях. Данные сравнивались с группой из 91 больного с изолированным инфарктом ми-окарда левого желудочка. Средний возраст в обеих груп-пах был примерно одинаков (62,8 и 61,2 соответственно). Мужчин в первой группе было 62, женщин–35, во второй группе - 58 и 33 соответственно.

Результаты исследования. Правожелудочковая сер-дечная недостаточность чаще имелась при сочетанном инфаркте миокарда, чем при изолированном инфаркте миокарда (48,4% и 21,9% соответственно, р<0,001). В то же время при изолированном инфаркте миокарда чаще, чем при сочетанном инфаркте миокарда, наблюдалась левожелудочковая сердечная недостаточность (54,9% и 27,8% соответственно, р<0,001). Однако в ряде случаев при сочетанном инфаркте миокарда преобладала клиника левожелудочковой сердечной недостаточности вплоть до развития отека легких у 7 больных (6,9%). Кардиогенный шок при сочетанном инфаркте миокарда наблюдался в 8,2% случаев, при изолированном инфаркте миокарда – в 4,4% случаев. Как кардиогенный шок, так и выраженная сердечная недостаточность развивались при сочетанном инфаркте миокарда с инфарктом миокарда в анамнезе. Гипотония (артериальное давление <100 мм рт. ст.) чаще наблюдалась при сочетанном инфаркте миокарда в срав-нении с изолированным инфарктом миокарда (25,8% и 5,5% соответственно, р<0,001). Брадикардия (частота сер-дечных сокращений < 60 в минуту) имела место в 36,1% случаев сочетанного инфаркта миокарда и в 5,5% случаев изолированного инфаркта миокарда (р<0,001). При соче-танном инфаркте миокарда чаще, чем при изолированном инфаркте миокарда, наблюдались различные виды атри-овентрикулярных блокад (28,8% и 12,1% соответственно, р<0,01), в том числе полная атриовентрикулярная блокада (17,5% и 3,3% соответственно, р<0,001). Синдром слабо-сти синусового узла наблюдался в 3,3% случаев только при сочетанном инфаркте миокарда. Таким образом, со-четанный инфаркт миокарда чаще, чем изолированный инфаркт миокарда, осложняется правожелудочковой не-достаточностью, гипотонией, брадикардией, нарушения-ми атриовентрикулярной проводимости.

некоТорые особенносТи лечения сочеТанноГо инФаркТа миокарда левоГои правоГо желудочка

Назаров Б.В., Симулин В.Н., Верещагина т.Д., Петерсон Л.С.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Городская клиническая больница №20, Красноярск

Инфаркт миокарда правого желудочка встречается у

трети больных с нижней локализацией инфаркта миокар-да левого желудочка.

Цель исследования: оценить особенности лечения соче-танного инфаркта миокарда левого и правого желудочка.

Материал и методы. Обследовано 97 больных с сочетан-ным инфарктом миокарда. Косвенными признаками инфар-кта миокарда правого желудочка явились подъём сегмента

ST в V1 и AVR и депрессия ST в I, AVL, V�R–V6R. Пря-мыми признаками инфаркта миокарда правого желудочка были подъём ST в V�R–V6R, появление комплекса QS или Qr в этих отведениях. Данные сравнивались с группой из 91 больного с изолированным инфарктом миокарда левого желудочка. Средний возраст в обеих группах был примерно одинаков (62,8 и 61,2 г. соответственно). Анализировалось применение некоторых препаратов в указанных группах.

Результаты исследования. В группе сочетанного ин-фаркта миокарда аспирин получали 92 пациента (94,8%), гепарин – 95 пациентов (97,9%). Нитраты в растворе внут-ривенно вводились 51 пациенту (52,6%), таблетированные нитраты давались 72 пациентам (74,2%). Не назначались нитраты при наличии гипотонии. Отмена нитратов вследс-твие снижения артериального давления потребовалась у 17 пациентов (23,6%). В остальных случаях нитраты удовлет-ворительно переносились. Ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента получали 74 пациента (76,3%) и на-значались на 1-й–10-й день инфаркта миокарда. У 11 паци-ентов ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента были отменены в связи с усугублением гипотонии (14,8%), а у получавших доза тестировалась по уровню артериаль-ного давления. При наличии сердечной недостаточности назначались мочегонные (55,6%). Бета-адреноблокаторы в малых дозах были назначены 59 пациентам (60,8%). Не назначались бета-адреноблокаторы при брадикардии <60 в минуту, в т.ч. при атриовентрикулярных блокадах. В груп-пе изолированного инфаркта миокарда левого желудочка частота приема аспирина и гепарина была одинаковой, как и при сочетанном инфаркте миокарда (95,6% и 96,7%), чаще назначались нитраты внутривенно (74,7%, р<0,001) и нитраты таблетированные (86,8%, p<0,02). Реже требова-лась отмена нитратов (4,4%, p<0,001). Чаще применялись ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (94,5%, р<0,001) и реже была их отмена (4,6%, р=0,02). Частота при-ема бета-адреноблокаторов была большей (86,8%, р<0,001), а частота приема мочегонных несколько меньшей (46,1%, р=0,2 ). Летальный исход в группе с сочетанным инфарктом миокарда наблюдался в 13,5%, в группе без инфаркта мио-карда правого желудочка – в 7,1% случаев. Таким образом, хотя при сочетанном инфаркте миокарда лечение проводит-ся теми же препаратами, что и при изолированном инфар-кте миокарда левого желудочка, вследствие особенностей клиники реже назначались нитраты, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторы, на-значение их требовало осторожности и титрования дозы.

некомпакТносТЬ миокарда и Функция сердца

Нарциссова Г.П.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель: изучить влияние некомпактности миокарда на функциональное состояние сердца.

Материал и методы. Обследовано 56 пациентов в воз-расте от 4 месяцев до 18 лет, с врожденными пороками сердца (ВПС) было 36 человек (64%), с изолированной некомпактностью миокарда при отсутствии ВПС - 20 че-

106


ловек (36%). Выполнялись ЭхоКГ в двухмерном и четы-рехмерном режимах, допплеровском и цветном доппле-ровском режимах на приборе Vivid 7 Dimension (GE).

Результаты. Некомпактность миокарда левого желу-дочка выявлена при различных ВПС: септальные дефекты (10-27.7%), двустворчатый аортальный клапан (3); аорталь-ный стеноз (1), коарктация аорты (1), аномалия Эбштейна (2) и другие. Особую группу представляют пациенты с единс-твенным желудочком сердца - 10 (27,7%). Некомпактность миокарда правого желудочка с систолической дисфункцией диагностирована у одного пациента с диагнозом: тотальный аномальный дренаж легочных вен. ЭКГ признаки неспеци-фичны: гипертрофия миокарда, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, диффузные изменения миокарда, депрес-сия ST и отрицательный T (3), синдром WPW (1).

Локализация некомпактного миокарда наблюдалась преимущественно в области боковой стенки (95%) и вер-хушки ЛЖ. Систолическая и диастолическая дисфункция миокарда диагностирована в 33,3% случаев, ХСН IIА-Б. При этом снижение ФВ ЛЖ было до 25-52%, единствен-ного желудочка – до 50-53%, ФВ ПЖ – до 29%. Вычис-лялось отношение некомпактного (N) и компактного (C) миокарда, которое составило N/C=1,5-2,2.

Пациентке с единственным желудочком выполнена эмиссионная томография миокарда с технетрилом, вы-явившая нарушение перфузии миокарда. После хирурги-ческой коррекции ВПС у пациентов с исходно низкой ФВ наблюдалось улучшение функции сердца. Некомпактность миокарда ЛЖ диагностирована лишь у одного пациента с аномалией развития коронарных артерий (синдром Бланда-Уайта-Гарланда) в возрасте 1 год 1мес. Наблюдалась резко выраженная дилатация и сферификация ЛЖ (КДО-156 мл, индекс сферичности - 0,88), диффузный гипокинез миокар-да, ФВ-25-28%. Некомпактность миокарда ЛЖ выявлена через 2 недели после операции на фоне незначительного улучшения кинеза миокарда и увеличения ФВ до 40%.

У 20 детей выявлена изолированная некомпактность миокарда ЛЖ. Основные диагнозы: дилатационная кар-диомиопатия (3), нарушения ритма сердца (3), открытое овальное окно (5), пролапс митрального клапана. ФВ от 60 до 67%. ЭКГ: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушения ритма.

Заключение. Некомпактность миокарда в сочетании с ВПС в 33,3% случаев сопровождалась систолической и диастолической дисфункцией миокарда. После хирур-гической коррекции порока наблюдалось улучшение функциональных показателей. Изолированная некомпак-тность ЛЖ в единичных случаях сопровождалась тен-денцией к снижению ФВ, нарушениями ритма.

иШемическое прекондиционирование и ролЬ обраТноГо ЗаХваТа норадреналина в повреждении миокарда

Науменко С.Е., Латышева т.В., Гилинский М.А.ГУ нИИ физиологии СО раМн, новосибирск

Применение трициклических антидепрессантов, спо-собных блокировать обратный захват норадреналина (НА) в симпатических нервных окончаниях, связывают с опас-

ностью развития инфаркта миокарда. С другой стороны, было показано, что введение блокатора обратного захвата норадреналина дезипрамина до начала ишемии приводит к уменьшению величины инфаркта миокарда. Однако остается неясным, какое влияние на величину инфаркта будет оказывать блокада обратного захвата НА во время реперфузии после ишемии миокарда и при использовании ишемического прекондиционирования.

Цель исследования: изучить влияние блокады обратно-го захвата норадреналина в реперфузионном периоде на размер инфаркта миокарда и динамику интерстициаль-ного НА после ишемического прекондиционирования. Крысам в условиях уретанового наркоза осуществляли локальную ишемию миокарда с последующей реперфузи-ей окклюзией передней нисходящей коронарной артерии. Животные были разделены на 4 группы: 1-я группа (кон-троль 1) – ишемия миокарда 30 мин, реперфузия 120 мин; 2-я группа аналогична группе 1+внутривенное введение дезметилимипрамина - блокатора обратного захвата НА в начале реперфузии. 3-я группа (контроль 2) – ишемичес-кое прекондиционирование (три трехминутных ишемии с трехминутными реперфузиями), ишемия миокарда 30 мин, реперфузия 120 мин. 4-я группа аналогична группе 3+внутривенное введение дезметилимипрамина в начале реперфузии. Уровень интерстициального НА определяли микродиализным методом с помощью высокоэффектив-ной жидкостной хроматографии. После последовательно-го окрашивания синим Эванса и тетразолиумом измеряли размер инфаркта миокарда относительно зоны риска. В 1-й группе величина инфаркта миокарда относительно зоны риска составила 32,0±3,1%, во 2-й – 46,1±3,4% (p=0,006); в 3-й группе – 15,3±3,1%, в 4-й – 44,7±4,7% (р=0,0027), между 1-й и 3-й группами р=0,008. При этом уровень НА в интерстиции миокарда крыс экспериментальных групп (2-й и 4-й) во время реперфузии снижался гораздо медлен-нее, чем в контроле (1-я и 3-я группы).

Таким образом, блокада обратного захвата НА в период реперфузии после ишемии миокарда приводит к повышению содержания интерстициального НА и увеличению размера инфаркта миокарда. Последнее не предотвращается ише-мическим прекондиционированием, в обычных условиях уменьшающим повреждение. Обсуждается роль симпатичес-кой системы миокарда в развитии инфаркта и особенности медикаментозного обеспечения постинфарктного периода.

реЗулЬТаТы ЭндоваскулярноГо ЗакрыТия оТкрыТоГо арТериалЬноГо проТока

Нечкина И.В., Варваренко В.И., Соколов А.А., Янулевич О.С., Кривощеков Е.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

На сегодняшний день эндоваскулярные методы кор-рекции врожденных пороков сердца (ВПС) в ряде случа-ев являются альтернативой хирургическому лечению.

Цель исследования: оценка результатов эндоваскуляр-ного закрытия открытого артериального протока (ОАП) различными видами устройств.

Материал и методы. С января 2008 г. по март 2009 г. госпитализированы 55 детей с ОАП. Им было прове-дено общеклиническое обследование, эхокардиография

107

маТериалы

(ЭхоКГ) по общепринятой методике. Девяти (16,3%) па-циентам в возрасте до 1 года проведена операция пере-вязки ОАП, диаметр протока составлял более 50% от диа-метра аорты (по данным ЭхоКГ). Сорока шести (83,6%) пациентам выполнена аортография, зондирование пра-вых отделов сердца (ЗПОС), транскатетерная окклюзия ОАП. Возраст пациентов - от 1 года до 18 лет. Масса тела детей от 7 кг до 46 кг. Выбор окклюзирующего устройс-тва проводился на основании результатов аортографии. Для закрытия ОАП были использованы следующие ок-клюдеры: спираль Flipper, Amplatzer PDA, Amplatzer Duct Occluder II (ADO II), Sideris Transcateter Patch.

Результаты. По результатам ЗПОС среднее давление в ЛА составило 11-93 мм рт.ст. Легочная гипертензия I-IV степени диагностирована у 9 (19,5%) детей, при этом сред-нее давление в ЛА было 30-93 мм рт.ст. Закрытие ОАП спиралью Flipper проведено 27 (61,3%) пациентам, диаметр протока составил 1,3-5 мм. Одному ребенку для полной окклюзии ОАП потребовалась имплантация 2 спиралей Flipper. Семнадцати (36,9%) пациентам были установлены Amplatzer PDA и ADO II, диаметр ОАП составил 2,7-6,5 мм. Устройство Sideris Transcateter Patch использовано для закрытия ОАП диаметром 12 мм у одного пациента (2,1%). В 5 случаях окклюзия ОАП сочеталась с другими проце-дурами: закрытие дефекта межжелудочковой перегородки устройством Amplatzer Muscular Ventricular Septal Occluder (1 пациент), закрытие дефекта межпредсердной перегород-ки устройством Sideris Button Seal (1 пациент), транслю-минальная баллонная вальвулопластика стеноза клапана легочной артерии (1 пациент), транслюминальная баллон-ная ангиоплапстика коарктации аорты (1 пациент), радио-частотная аблация АВ - узловой тахикардии (1 пациент). После имплантации устройства на контрольной аортогра-фии сохранялся резидуальный шунт менее 1 мм у 2 (4,3%) пациентов, один из которых закрылся на 9-е сутки после ок-клюзии. Диагностирована миграция спирали Flipper в ниж-недолевую ветвь правой легочной артерии у 1 (2,1%) ребен-ка, которому потребовалось хирургическое вмешательство. В случае закрытия ОАП устройством Sideris Transcateter Patch наблюдалось нарушение показателей гемодинамики, что свидетельствовало о наличии легочной гипертензии IV степени, устройство было удалено эндоваскулярно.

Таким образом, эндоваскулярное закрытие ОАП яв-ляется высокоэффективным методом коррекции данной патологии с минимальным количеством осложнений, обусловленных особенностями анатомии порока и степе-нью легочной гипертензии.

анТииШемическая ЭФФекТивносТЬ, влияние на реГресс рассТройсТв микроциркуляции и ФиЗическуЮ ТолеранТносТЬ комбинированной Терапии блокаТором аТ

1-рецепТора анГиоТенЗина II

ТелмисарТана

Нижегородцев М.Ю., тепляков А.т., Лукинов А.В., Улятовский В.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: изучить антиишемическую эффек-тивность, влияние на состояние микроциркуляторного

русла (МКЦР) и качество жизни, а также толерантность к физической нагрузке комбинированной терапии телми-сартаном в комбинации с гидрохлортиазидом (ГХТЗ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоции-рованной с сахарным диабетом (СД) 2-го типа.

Материал и методы. В исследование включено 20 больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа в возрасте 59,2±5,8 лет. В среднем стаж ИБС составил 6,4±4,8 года, стаж СД 2-го типа - 10,5±5,6 лет. Использовалась 3-месяч-ная курсовая терапия телмисартаном в дозе 65±2,4 мг/сут и ГХТЗ в дозе 20±6,1 мг/сут. Дозы подбирались индивиду-ально для каждого больного, методом титрования. Больные обследовались исходно и через 3 месяца после начала те-рапии. МЦР исследовалась посредством лазерной доппле-ровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате «Transonic System Inc.» (США). Качество жизни оценивалось посредством Миннесотского опросника. Физическая толерантность оп-ределялась методом парных велоэргометрических тестов с помощью эргометра «Siemens-Elema», Германия.

Результаты. Антиишемический эффект проявлялся уменьшением (р<0,001) частоты и тяжести стенокардии на 40,5% (с 2,5±1,0 табл./сут до 1,5±0,7 табл/сут), снижением суточной потребности в НТГ на 63,7% (с 2,8±1,1 эпизо-дов/сут до1,0±0,8 эпизодов/сут). Качество жизни по дан-ным Миннесотского опросника достоверно улучшилось на 36%. Это сопровождалось явным (р<0,001) увеличени-ем толерантности к физической нагрузке на 30,4% и улуч-шением клинического состояния пациентов. К окончанию курсовой комбинированной терапии регистрировался прирост показателей микроциркуляции (МЦ). Отмеча-лось статистически значимое (р<0,05) увеличение на 6,6% значений максимального постокклюзионного кровотока (МПК) с 8,7±0,6 до 9,2±1,0 перф. ед. При этом прирост ка-пиллярного кровотока (ПКК) составил 25,3% с 5,6±1,1 до 7,0±1,0 перф. ед.). Время восстановления тканевой перфу-зии до исходного уровня уменьшилось на 15,2%.

Заключение. Комбинированная терапия телмисар-таном и ГХТЗ оказывает выраженное антиишемичес-кое действие, повышая физическую толерантность и существенно улучшая качество жизни больных. Это сопровождалось значимым улучшением микрососу-дистой реактивности и благоприятными изменениями гемодинамических типов МЦ, обусловленных, веро-ятно, улучшением сосудистой реактивности за счет снижения влияния симпатической нервной системы и уменьшения тканевой активности РААС у данной ка-тегории больных.

анТиГиперТенЗивная ЭФФекТивносТЬ комбинированной Терапии блокаТором аТ

1-рецепТора анГиоТенЗина II ТелмисарТана

и ТиаЗидноГо диуреТика ГидроХлорТиаЗида

Нижегородцев М.Ю., тепляков А.т., Лукинов А.В., Кузнецова А.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: изучить влияние 3–месячной комбинированной терапии телмисартаном в комбина-ции с гидрохлортиазидом (ГХТЗ) на суточный профиль

108


артериального давления (АД) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированной с сахарным диабетом (СД) 2-го типа.

Материал и методы исследования. В исследование включено 20 больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа в возрасте 59,2±5,8 лет. В среднем стаж ИБС соста-вил 6,4±4,8 года, стаж СД 2-го типа - 10,5±5,6 лет. Дли-тельность АГ составила 7,2±2,5 года. Использовалась 3-месячная курсовая терапия телмисартаном в дозе 65±2,4 мг/сут и ГХТЗ в дозе 20±6,1мг/сут. Дозы подбирались индивидуально для каждого больного методом титрова-ния. Антигипертензивный эффект оценивали с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) посредством портативных мониторов Astrocard (Россия) до и после окончания терапии.

Результаты. По окончании 3-месячной комбини-рованной терапии телмисартаном и ГХТЗ показате-ли СМАД претерпели ряд существенных изменений. Так, среднесуточные показатели САД уменьшились на 15,6% со 150,6±8,5 до 127±6,3 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД на 13,7% с 91,7±6,8 до 78,7±5,5 мм рт.ст. (р<0,001), достигнув нормальных величин. Среднед-невные цифры САД и ДАД также снизились на 11,2% со 139,2±1,7 до 122,3±1,2 мм рт.ст. и 8,1% с 80±8,0 до 73,5±8,1 мм рт.ст. соответственно (р<0,01). Сред-неночные изменения характеризовались снижением САД на 6,3% с 131,2±5,1 до 122±7,0 мм рт.ст. и ДАД на 6,0% с 71,1±5,2 до 66,8±4,0 мм рт.ст. (р<0,001), достигнув нормы. Индекс времени гипертензии САД отреагировал своим снижением днем на 22,8% с 50,5±1,5 до 38,9±1,3, ночью на 49,1% с 84,0±1,4 до 38,9±2,9 (р<0,001). Для ДАД уменьшение индекса вре-мени составило днем 18,3% с 56,1±1,2 до 45,8±1,2, но-чью 28,1% с 65,7±1,8 до 47,3±8,0 (p<0,01), достигая целевых значений. Вариабельность САД днем снизи-лась на 10,3% с 15,8±1,7 до 14,0±2,0, ночью на 10,3% с 13,2±3,2 до 11,8±2,8 (р<0,001), не превышая нор-мальных величин. Вариабельность ДАД днем снизи-лась на 11,8% с 13,9±4,0 до 12,3±2,8, ночью на 17,2% с 10,4±3,2 до 8,6±2,9 (р<0,01). Степень ночного сни-жения (СНС) САД повысилась на 36,8% с 7,3±5,0 до 10,0±3,6, СНС ДАД повысилась на 40,6% с 9,4±4,4 до 13,3±7,0 (р<0,001), достигнув нормальных значений. По индивидуальным значениям СНС произошли сле-дующие изменения: количество пациентов “dipper” увеличилось на 25% с 8 (20%) до 18 (45%) пациентов, число “non-dipper” уменьшилось на 12,5% с 12 (30%) до 7 (17,5%) больных, количество лиц “night-peaker”, равное исходно 2 (5%), по окончании курсовой тера-пии зарегистрировано не было.

Заключение. Результаты исследования свидетельс-твуют о хорошей антигипертензивной эффективности, безопасности блокатора АТ1–рецептора ангиотензина II телмисартана в комбинации с тиазидным диурети-ком гидрохлортиазидом в дозе 65±2,4 и 20±6,1 мг/сут соответственно. Это позволяет осуществлять эффек-тивный, безопасный и длительный медикаментозный контроль артериальной гипертензии у больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа.

оценка сосТояния корТикалЬныХ аналиЗаТоров и баЗалЬныХ ядер ГоловноГо моЗГа по данным мр-ТомоГраФии у пациенТов с распросТраненным аТеросклероЗом при сомаТоГенныХ депрессияХ на Фоне перенесенноГо осТроГо инФаркТа миокарда

Нонка т.Г., Репин А.Н., Шикунов А.А., Шелковникова т.А., Глушко т.В., Лебедева Е.В., Сергиенко т.Н., Усов В.Ю.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Нарушения кровообращения головного мозга у паци-ентов с распространенным атеросклерозом и в частности при перенесенном в прошлом остром инфаркте миокар-да, как правило, выявляются на стадии манифестных ишемических или геморрагических инсультов, малых инсультов или транзиторных ишемических атак. Частота депрессий при начальных стадиях ишемических наруше-ний головного мозга, их соотношение с морфологичес-кими проявлениями патологии по данным магнитно-ре-зонансной и спиральной рентгеновской компьютерной томографии остается пока малоизученной.

Цель исследования: провести пилотное исследование состояния головного мозга у лиц с обширными перене-сенными инфарктами миокарда, с умеренно сниженной насосной функцией левого желудочка и клинически ус-тановленной депрессией легкой и средней степени, а так-же у пациентов без данных за нейропсихиатрические на-рушения, по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Материал и методы. У 12 пациентов с клинически до-казанной соматогенной депрессией, развившейся в сроки 3-10 мес после перенесенного острого инфаркта миокар-да левого желудочка, и у 15 пациентов без какой-либо психиатрической патологии, также перенесших ОИМ ЛЖ в сроки 2-12 мес, было выполнено МР-томографи-ческое исследование головного мозга. МРТ проводилась в Т1-, Т2-, Т2-irm- взвешенных режимах в аксиальных, сагиттальных и фронтальных плоскостях, в положении пациента лежа, в покое. Пациенты исследованных групп не отличались достоверно по показателям минутного объема, сердечного индекса, фракции выброса левого желудочка и показателям липидного спектра крови.

По данным МРТ оценивались показатели толщины коры в височных, лобных, затылочных и теменных до-лях, наличие очаговых повреждений в коре и в области базальных ядер, размеры поперечников боковых желу-дочков, степень выраженности перивентрикулярного отека в окружении передних и задних рогов боковых же-лудочков. В частности степень нейродистрофии базаль-ных структур оценивалась по соотношению интенсив-ности Т2-взв.; изображения в них и в области боковых желудочков - как индекс нейродистрофии ИН={ИС Т2-взв. баз.ядр./ ИС Т2-взв. ликв.}.

Результаты. У лиц с депрессиями на фоне перене-сенного ОИМ по сравнению с пациентами с нормальным психиатрическим статусом не было выявлено достовер-ной разницы по показателям размеров боковых желудоч-ков, степени выраженности кортикального отека и ана-

109

маТериалы

томическим показателям толщины коры по всем отделам больших полушарий.

Достоверный характер носило различие по показа-телю ИН, составившему 0,43 sd 0,12 для группы лиц с депрессиями и 0,35 sd 0,08 - для пациентов без депрес-сивных изменений.

Частота очаговых повреждений в области базальных ядер составила соответственно 9/12 и 8/15, не достигая, но приближаясь к порогу достоверности (p=0,076).

Выводы. Таким образом, микроциркуляторные ише-мические повреждения паравентрикулярных и базаль-ных отделов больших полушарий головного мозга со-провождаются достоверно более высокой частотой раз-вития клинически манифестированной депрессии при отсутствии различий в частоте проявления периферичес-ких двигательных и сенсорных расстройств или повреж-дений головного мозга в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения.

влияние аТорвасТаТина на уровенЬ лепТина и с-реакТивноГо белка в сывороТке крови женЩин и мужчин с иШемической болеЗ-нЬЮ сердца и арТериалЬной ГиперТонией

Огуркова О.Н., Суслова т.Е., Левашкина Е.А., Кулагина И.В., Кошельская О.А. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: провести сравнительный анализ по полу влияния аторвастатина в дозе 10 мг на концент-рацию лептина и С-реактивного белка у больных с ише-мической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Материал и методы. В исследование были включе-ны 15 женщин и 10 мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Исследование было открытым с контрольной точкой через 6 месяцев лече-ния аторвастатином в дозе 10 мг. В контрольную груп-пу было включено 10 здоровых женщин и 10 здоровых мужчин. Группы пациентов и здоровых доноров были сопоставимы по возрасту (50-55 лет). Определение со-держания лептина (нг/мл) в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом. Определение уровня С-реактивного белка (мг/л) осуществляли методом прямо-го флуоресцентно-поляризационного иммуноанализа. Анализ полученных результатов проводили с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0. До-стоверность различий параметров сравниваемых групп оценивали по непараметрическим критериям U-Манна-Уитни и Вилкоксона.

Результаты. Анализ полученных данных свидетель-ствует о том, что до лечения в группе женщин с ИБС и АГ отмечался повышенный уровень лептина (51,53±5,29) по сравнению с группой больных мужчин (19,84±5,29) и с группами здоровых женщин и мужчин (19,70±1,98 и 15,37±3,37 соответственно); p≤0,05. Содержание лептина в сыворотке крови мужчин с ИБС и АГ не отличалось от уровня гормона в сыворотке крови здоровых мужчин (19,84±5,29 и 15,37±3,37 соответственно). Уровень С-ре-активного белка в группе больных женщин значительно превышал значение данного показателя в группе больных

мужчин (5,85±0,13 и 2,50±0,07 соответственно), p≤0,05 и в группах здоровых женщин и мужчин (0,100±0,001); p≤0,05. Содержание СРБ в группе больных мужчин было повышенным по сравнению с группой здоровых добровольцев (2,50±0,07 и 0,100±0,001 соответственно); p≤0,05. Шестимесячная терапия аторисом в дозе 10 мг привела к снижению уровня СРБ (2,56±0,07; p≤0,05), но не оказала влияния на содержание лептина (56,73±5,60) в группе женщин с ишемической болезнью сердца и арте-риальной гипертонией. После шести месяцев лечения не наблюдалось снижения уровня СРБ (2,56±0,07) в группе мужчин с ИБС и АГ.

Выводы. Шестимесячная терапия аторвастатином в дозе 10 мг приводит к снижению содержания С-реактив-ного белка в сыворотке крови женщин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, но не ока-зывает влияния на уровень лептина у женщин и содержа-ние С-реактивного белка в группе мужчин с ишемичес-кой болезнью сердца и артериальной гипертонией.

проблемы амбулаТорноГо ЭТапа реабилиТации болЬныХ осТрым инФаркТом миокарда с учеТом воЗрасТной сТрукТуры доГоспиТалЬной леТалЬносТи

Округин С.А., Зяблов Ю.И., Гарганеева А.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: проанализировать динамические изменения в возрастной структуре догоспитальной ле-тальности (ДЭ) больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) в Томске за 1984-2007 гг.

Материал и методы. Исследование проведено на ос-нове данных программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда». В 1984 г. было зарегистрировано 739 случаев заболевания ОИМ («определенным» и «возможным»), в 2007 г. – 852. На догоспитальном этапе погибло соот-ветственно 158 и 165 больных.

Результаты. За анализируемый период времени уровень догоспитальной летальности больных ОИМ не изменился и составил соответственно 21,4% и 20% (у мужчин 24% и 22,2%, у женщин - 17,4% и 15%). В течение всего периода наблюдения для ДЭ оказа-лись характерными общеизвестные возрастно-поло-вые особенности. Однако если в 1984 г. в структуре умерших преобладали лица моложе 60 лет - 53,1%, то в 2007 г. ситуация изменилась, и более половины умерших (52,3%) составили уже больные старше 60 лет. Отмечено утяжеление анамнестических данных умерших. Среди них стало больше лиц, страдавших стенокардией напряжения (50% и 64,2%), артериаль-ной гипертонией (41,2% и 76,1%; p<0,05), перенесших ранее ОИМ (30,4% и 40,1% соответственно; p<0,05). Выявлено также существенное увеличение доли «оп-ределенного» ОИМ среди погибших на догоспиталь-ном этапе с 18,3% до 56,4% (p<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что за анализируемый период поч-ти в два раза возросло число случаев гибели больных от «повторного» (т.е. возникшего в первые 12 месяцев после предыдущего) ОИМ – с 9,5% до 14,3% (p<0,05).

110


В 43,6% случаев смерть была внезапной, в том числе в 61,1% она наступила в течение часа. Из числа всех погибших только половина получали адекватную ам-булаторную терапию, а регулярно наблюдались в по-ликлинике только 17% умерших.

Выводы. Таким образом, за 24-летний период уровень догоспитальной летальности больных ОИМ в Томске остался неизменным. Однако в возрастной структуре больных отмечена явная тенденция к их постарению. По-лученные данные позволяют сделать вывод о необходи-мости восстановления в полном объеме диспансеризации лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно перенесших ОИМ, а также разработки целевой системы реабилитации подобных больных на амбулаторном этапе с учетом возрастных особенностей контингента.

переносимосТЬ и беЗопасносТЬ кардиомаГнила в лечении болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца

Онищенко Е.Г., Попова Н.И., Котарова Л.В.Городская клиническая больница №1, новокузнецк

Ацетилсалициловая кислота (АСК) широко использу-ется в комплексной терапии ишемической болезни сердца (ИБС) как ингибитор функции тромбоцитов и до настоя-щего времени остается наиболее широко применяемым дезагрегантом. В то же время терапия АСК ограничивает-ся желудочно-кишечными осложнениями – болями в эпи-гастральной области, изжогой, эрозиями слизистой обо-лочки, кровотечениями. Для снижения частоты и тяжести побочных эффектов используют комплекс АСК с гидрок-сидом магния (кардиомагнил, «Nycomed»), оказывающий защитное действие на слизистую оболочку желудка.

Цель: оценить переносимость кардиомагнила и вы-явить частоту возникновения и тяжесть желудочно-ки-шечных осложнений у больных ИБС.

Материал и методы. В исследование включили 52 пациента в возрасте от 35 до 73 лет с ИБС, перенесен-ным инфарктом миокарда, которым были проведены кардиохирургические вмешательства (ЧТКА со стенти-рованием, АКШ, МКШ). У 38 пациентов в анамнезе не было заболеваний ЖКТ, у 7 была язвенная болезнь, у 7 – хронический гастрит. Все пациенты получали комп-лексную терапию, включающую статины, ß-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также кардиомагнил 75 мг в сутки. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта оценивали кли-нически (жалобы, осмотр) и по результатам проведенной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

Результаты. У 38 пациентов, не имеющих в анамнезе заболеваний ЖКТ, клинически и по результатам ФГДС не выявлено побочного действия кардиомагнила на ЖКТ (73,1%). У 6 пациентов с язвенной болезнью обострения не наблюдалось (85,7%), у одного пациента были жало-бы на боли в эпигастральной области, и на ФГДС были выявлены свежие эрозии слизистой желудка (14,3%). У 4 пациентов с хроническим гастритом обострения заболе-вания не выявлено (57,1%), у 3 были жалобы на изжогу, и на ФГДС выявлены эрозии слизистой желудка (42,9%).

Выводы:1. Кардиомагнил является хорошо переносимым и

безопасным лекарственным препаратом у пациентов, не имеющих заболеваний ЖКТ.

2. У пациентов с заболеваниями ЖКТ (язвенная бо-лезнь, хронический гастрит) кардиомагнил может вы-звать обострение заболевания и появление эрозий сли-зистой ЖКТ.

побочные ЭФФекТы раЗличныХ ФормацеТилсалициловой кислоТы у болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца

Онищенко Е.Г., Попова Н.И., Котарова Л.В.Городская клиническая больница №1, новокузнецк

В лечении пациентов с ИБС используются различные формы ацетилсалициловой кислоты (АСК) – аспирин, кишечно-растворимая форма (тромбоАСС), а также ком-плекс АСК с гидроксидом магния, оказывающий защит-ное действие на слизистую ЖКТ (кардиомагнил).

Цель: сравнить переносимость и безопасность лече-ния обычной (аспирин) и кишечно-растворимой формы АСК (тромбоАСС), а также кардиомагнила.

Материал и методы. В исследование включили 113 пациентов в возрасте от 35 до 73 лет с ИБС, из них 98 (86,7%) перенесли инфаркт миокарда, у 15 была стено-кардия II- III ф. кл. (13,2%). У 25 пациентов в анамнезе были заболевания ЖКТ (22,1%), из них у 14 - язвенная болезнь (12,3%), у 11 – хронический гастрит (9,7%). Па-циенты получали стандартную терапию ИБС (статины, ß-блокаторы, ингибиторы АПФ). Обычную АСК прини-мали 23 больных, 28 – тромбоАСС, 52 – кардиомагнил. Всем пациентам были проведены кардиохирургические вмешательства (ЧТКА со стентированием, АКШ, МКШ), во время подготовки к операции проводили фиброгаст-родуоденоскопию (ФГДС). Срок наблюдения больных составил 6 месяцев.

Результаты. При лечении обычной формой АСК желудочно-кишечные расстройства (боли в эпигаст-ральной области, изжога, тошнота) наблюдались у 9 больных (39,1%), из них у 5 был хронический гастрит, у 2 пациентов в анамнезе не было заболеваний ЖКТ. У 2 пациентов (8,7%), не имеющих в анамнезе забо-леваний ЖКТ при отсутствии жалоб, на ФГДС были выявлены эрозии слизистой желудка. У пациентов, принимающих тромбоАСС и не имеющих заболеваний ЖКТ, в 6 случаях (21,4%) отмечались жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, из них эрозии сли-зистой желудка выявлены у 2 больных (7,1%). Кроме того, эрозии слизистой желудка были выявлены у 2 пациентов, у которых не было жалоб со стороны ЖКТ (7,1%). У 3 пациентов, принимающих кардиомагнил (5,7%), были жалобы на боли в эпигастральной облас-ти, при этом на ФГДС эрозивных изменений слизис-той не выявлено, у 2 больных с заболеваниями ЖКТ (3,8%) имелись эрозии слизистой желудка.

Выводы:1. Побочные действия со стороны ЖКТ могут вызы-

вать различные формы АСК.

111

маТериалы

2. Отсутствие жалоб пациента со стороны ЖКТ не ис-ключает эрозивного повреждения слизистой желудка.

3. Кардиомагнил является хорошо переносимым препаратом и значительно реже (8,6%) вызывает эро-зивные повреждения слизистой желудка в сравнении с кишечнорастворимой формой АСК (28,5%) и обычной АСК (39,1%).

воЗможно ли оцениваТЬ Тип ремоделирования левоГо желудочка у болЬныХ арТериалЬной ГиперТонией с помоЩЬЮ кардиоренТГенолоГическиХ покаЗаТелей?

Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Коробкова И.З., Атауллаханова Д.М., Рогоза А.Н., Хеймец Г.И.ФГУ российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ рФ, Москва

Цель: изучить возможности кардиорентгенологичес-ких показателей в оценке ремоделирования левого желу-дочка у больных артериальной гипертонией.

Материал и методы. Обследовано 110 больных АГ I-II ст., среднего возраста 50,6±1,2 лет, из них 16 АГ I ст. и 94 АГ II ст., умеренного и высокого риска. ГЛЖ оценивали методом ЭхоКГ «System-5» (фирмы “GE”-США), Vivid 7. ИММЛЖ рассчитывали по фор-муле R. Deveroux, «Пенн-куб». ГЛЖ считали при ИМ-МЛЖ>125 г/м² для мужчин и 110 г/м² - для женщин. Ремоделирование ЛЖ оценивалось по показателю отно-сительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ (в зависимости от значения ОТС>0,42), рассчитывалось по формуле: ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР; где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ – задней стен-ки ЛЖ; КДР – конечный диастолический размер ЛЖ. Из рентгенологических показателей для оценки ГЛЖ изу-чали: индекс гипертрофии (hvs) и кардиоторакальный индекс (КТИ). При статистической обработке результа-тов использовали t-критерии Стьюдента. Для сравнения информативности выявления ГЛЖ использовался точ-ный критерий Фишера (p<0,05).

Результаты. Ремоделирование ЛЖ выявлено у 69% больных АГ, у женщин - в 74%, у мужчин - в 62% случаев. Показатель hvs был выше при концентрической ГЛЖ (К ГЛЖ) -11,9±1,1 мм и эксцентрической (Э ГЛЖ) - 11,7±0,7 мм соответственно в отличие от группы с нормальной геометрией ЛЖ=8,9±0,8 (p<0,05). Показатель hvs у муж-чин наиболее информативен в группе с К ГЛЖ (12,1±1,6 мм) и Э ГЛЖ (13,0±0,4 мм), чем в группе с нормальной геометрией hvs (6,3±0,2 мм). У женщин показатель hvs не зависел от типа ремоделирования ЛЖ. Показатель КТИ ср. был достоверно выше в группе с К ГЛЖ и Э ГЛЖ 50,2±0,8% и 50,2±1,08% соответственно по сравнению с группой с нормальной геометрией ЛЖ. КТИ у мужчин был в пределах нормальных значений и не зависел от типа ремоделирования ЛЖ. Показатель КТИ был досто-верно выше у женщин с ГЛЖ, но достоверно не отличал-ся в группе женщин с К ГЛЖ и Э ГЛЖ (р<0,6).

Выводы. Кардиорентгенологический показатель ин-декс гипертрофии (hvs) был достоверно выше при кон-

центрической и эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка у больных АГ в отличие от лиц с нор-мальной геометрией левого желудочка.

суТочный проФилЬ арТериалЬноГо давления и коронарный реЗерв в передней нисХодяЩей коронарной арТерии у болЬныХ ГиперТонической болеЗнЬЮ и конценТрической ГиперТроФией левоГо желудочка

Павлюкова Е.Н., Аксенова А.А., Масунов В.Н., Карпов Р.С.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: изучить взаимосвязь линейной скорости кро-вотока и величины коронарного резерва (КР) в передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) с суточным про-филем артериального давления (АД) у больных гиперто-нической болезнью (ГБ) с ангиографически нормальны-ми коронарными артериями.

Материал и методы. Исследования выполнены у 40 больных с ГБ (средний возраст 49,54±3,34 лет) с уровнем артериального давления выше 150/90 мм рт.ст. Выделено две группы больных: I - с концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и массой миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 393,45±131,98 г., которую составили 18 пациентов, и II - 22 пациента без ГЛЖ. с ММЛЖ 172,40± 56,32 г.

Эхокардиография выполнена по стандартной мето-дике с расчетом ММЛЖ по критериям PENN и ММЛЖ по формуле Devereux. Визуализация проксимального и дистального сегментов ПНА осуществлена из транс-торакального доступа из модифицированных проекций (парастернальной - для проксимального сегмента ПНА и апикальной - для дистального сегмента ПНА) с расчетом интеграла скорости, максимальной и средней скорости потоков. КР оценен по стандартной методике. Суточный профиль АД выполнен с помощью Spacelab, 90207 по об-щепринятой методике.

Установлена взаимосвязь (p<0,01) между степенью снижения систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в ночное время и максимальной и средней скоро-стью потока в дистальном сегменте ПНА: у «non-dipper» максимальная и средняя скорости потока статистически значимо ниже по сравнению с «dipper». КР в дистальном сегменте ПНА был ниже у «non-dipper» по сравнению с «dipper» ( СИСАД – 1,65±0,62 усл.ед. vs 2,25±0,24 усл.ед.; р=0,03: СИДАД – 1,20±0,62 усл.ед. vs 2,25±0,36 усл.ед.: р=0,02). Выявлены корреляционные связи КР в дис-тальном сегменте ПНА с САД24 (r=0,78; p=0,01), ДАД24 (r=0,80; p=0,001), САД в дневное время (r=0,72; p=0,02), нагрузкой ДАД за сутки (r=0,53; p=0,002) и в дневное время (r=0,54; p=0,01), нагрузкой САД в ночное вре-мя (r=-0,53; p=0,01), вариабельностью ДАД в дневное (r=-0,77; p=0,01) и ночное время (r==0,76; p=0,02).

Таким образом, степень снижения САД и ДАД, на-грузка давлением оказывают свое влияние на величину КР в дистальном сегменте ПНА у больных с концентри-ческой ГЛЖ при ангиографически нормальных коронар-ных артериях.

11�


продолЬная деФормация миокарда и скоросТи кровоТока в передней нисХодяЩей коронарной арТерии у болЬныХ ГиперТонической болеЗнЬЮ и конценТри-ческой ГиперТроФией левоГо желудочка

Павлюкова Е.Н., Аксенова А.А., Столярова В.А., Карпов Р.С.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: изучить деформационные свойства миокарда и скорость коронарного потока в передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) у больных гипертонической болезнью (ГБ) с ангиографически нормальными коро-нарными артериями.

Исследования выполнены у 40 больных с ГБ (сред-ний возраст 49,54±3,34 лет) с уровнем артериального давления выше 150/90 мм рт.ст. Выделено две группы больных: I - с концентрической гипертрофией лево-го желудочка (ГЛЖ) и массой миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 393,45±131,98 г., которую составили 18 пациентов, и II - 22 пациента без ГЛЖ с ММЛЖ 172,40± 56,32 г.

Эхокардиография выполнена по стандартной методи-ке с использованием второй гармоники и режимов ткане-вого допплеровского изображения миокарда (Strain Rate/Strain). Трансторакальным доступом из модифицирован-ных позиций визуализировали проксимальный и дис-тальный сегмент ПНА с расчетом интеграла скорости, максимальной и средней скорости в диастолу и систолу. Оценка коронарного резерва (КР) выполнена по стандар-тной методике. В режиме of-line определяли процент деформации Strain и скорость деформации (Strain Rate).

Установлено снижение процента продольной деформа-ции в сегментах кровоснабжаемой ПНА по сравнению со значениями Strain у больных без ГЛЖ и практически здо-ровых лиц (n=12). Значения Strain коррелировали с ММЛЖ (r=-0,39-0,48; p<0,02). Максимальная и средняя скорость кровотока в проксимальном и дистальном сегментах, ПНА и КР были снижены при концентрической ГЛЖ (КР при концентрической ГЛЖ - 1,88±0,70 усл.ед. по сравнению с пациентами с ГБ без ГЛЖ - 2,52±0,77 усл.ед. и практически здоровыми лицами 3,36±0,15 усл.ед.; р=0,04; F-3,94) . Выяв-лены корреляционные связи между Strain и максимальной и средней скоростями потоков в ПНА (r=-0,56-0,68; p<0,01).

Таким образом, процент продольной деформации снижен при концентрической ГЛЖ у больных с ГБ. Strain взаимосвязан с линейной скоростью потока в прокси-мальном и дистальном сегментах ПНА.

оТноШение педаГоГов Томска к вопросам Формирования ЗдоровоГо обраЗа жиЗниу ШколЬников-подросТков

Палий И.А., Линок Е.А., трубачева И.А.* МЛпУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»;Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск*

Цель исследования: оценить существующую практику по укреплению здоровья подростков в школах г. Томска для разработки профилактических программ.

Материал и методы. Анонимным сплошным опрос-ным методом на рабочих местах изучены мнения 120 учителей (все женщины) школ г. Томска с использовани-ем специально разработанной анкеты.

Результаты исследования. Оценивают состояние своего здоровья как хорошее 11,1% учителей, как удов-летворительное – 77,8%, как плохое – 8,3% респонден-тов. Только 11,1% респондентов считают, что в школе достаточно внимания уделяется укреплению здоровья и профилактике заболеваний у учителей, другого мнения придерживаются 74,2% респондентов.

На вопрос «Как вы считаете, достаточное ли вни-мание уделяется в школе вопросам укрепления здоро-вья, профилактики поведенческих факторов риска у детей?» 50% респондентов ответили «да, достаточно»; 30,6% опрошенных не согласились с этим утвержде-нием. Отметили, что в школьной программе выделены «специальные» часы для формирования определенных навыков здорового образа жизни у детей 52,8% рес-пондентов.

Считают, что вопросы формирования здорового об-раза жизни в школе освещаются на уроках ОБЖ 91,7% респондентов, физической культуры - 83,3%, по об-щеобразовательным предметам - 52,8%, на внеклас-сных мероприятиях - 86,1% учителей. По мнению 93% респондентов, распространять в школе информацию о ЗОЖ необходимо на уроках, внеклассных мероприяти-ях и через создание в школе общей обстановки, спо-собствующей сохранению здоровья. На вопрос «Нужна ли программа здорового образа жизни в школе, направ-ленная на укрепление здоровья детей и профилактику поведенческих факторов риска?» 86,1% респондентов ответили положительно. При этом 98% из них счита-ют, что в эту программу должны быть вовлечены дети, родители, психологи, врачи и весь школьный персо-нал. Но если бы такая программа реализовывалась в школах, то только 63,9% учителей хотели бы принять в ней участие.

Следует отметить, что 77,8% респондентов соглас-ны 1 раз в месяц десять минут своего урока посвятить вопросам ЗОЖ и профилактики заболеваний. Также следует подчеркнуть, что 86,1% учителей желают по-лучать больше информации о том, как сохранить и ук-репить здоровье детей в школе, 72% респондентов хо-тели бы получать данную информацию, присутствуя на встречах с врачами и другими специалистами, а также участвуя в различных оздоровительных мероп-риятиях.

Заключение. Согласно мнению опрошенных пе-дагогов, в школах города проводится работа по фор-мированию здорового образа жизни среди школьни-ков-подростков. Однако с целью повышения эффек-тивности работы по профилактике поведенческих факторов риска необходим системно образующий подход к решению данной проблемы. Необходи-мы целевые профилактические программы, которые должны иметь комплексный характер и обязательно включать информационно-образовательный и профи-лактический модуль для самих педагогов.

11�

маТериалы

исполЬЗование анТиорТосТаТической пробы для проГноЗирования Течения сочеТанныХ Заболеваний: ХроническоГо пылевоГо бронХиТа, иШемической болеЗни сердца и арТериалЬной ГиперТенЗии

Панев Н.И. 1, Коротенко О.Ю. 1, Филимонов С.Н.2

1Учреждение раМн нИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО раМн, новокузнецк; 2ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: изучение возможностей ЭхоКГ с нагрузочной пробой в виде антиортостатической пробы (АОП) для определения прогноза течения сочетанных заболеваний: хронического пылевого бронхита (ХПБ), ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной ги-пертензии (АГ).

Материал и методы. Обследован 91 больной с ра-нее диагностированным ХПБ в возрасте от 40 до 55 лет. В контрольную группу вошли 30 шахтеров, длительно работающих в условиях повышенной запыленности, без патологии легких и сердечно-сосудистой системы. Эх-окардиография проводилась на системе “ALOKA SSD 5500” (Япония) по стандартной методике. Определя-лись исходные структурно-функциональные показатели сердца, после чего выполнялась АОП, моделирующая увеличение преднагрузки и усугубляющая проявление дисфункции миокарда (поднимали ножной конец кушет-ки на 45 градусов на 10–15 минут). Изучали динамику показателей систолической и диастолической функций левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков, а также сред-нее давление в легочной артерии (СрДЛА) до и после АОП. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel. Определяли среднюю арифметическую и ошибку средней (М±m). Для опреде-ления достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования. Были выделены 4 груп-пы больных: 1-я – 23 больных ХПБ; 2-я – 24 больных ХПБ в сочетании с АГ; 3-я группа – 20 больных ХПБ с ИБС; 4-я группа – 24 больных ХПБ с ИБС и АГ. Уста-новлено, что во всех группах больных и в контрольной группе после АОП отмечалось увеличение СрДЛА, но в контрольной группе показатели СрДЛА были в пре-делах допустимой нормы, то есть не превышали 20 мм рт. ст. (12,54±0,58 мм рт. ст. до АОП и 14,74±0,68 мм рт. ст. после нее). Во всех группах больных ХПБ СрДЛА после АОП превышало допустимую норму (27,76±1,6 мм рт.ст). Показатели систолической и диастоличес-кой функции ЛЖ и систолической функции ПЖ во всех группах обследованных достоверно не отличались до и после АОП. При оценке диастолической функции ПЖ установлено, что соотношение раннего и позднего транстрикуспидальных потоков (Е/А) ПЖ достоверно уменьшилось после АОП в группе больных ХПБ в соче-тании с АГ и ИБС. У этих больных Е/А ПЖ после АОП меньше единицы, что указывает на развитие диасто-лической дисфункции по типу нарушения релаксации

(Е/А ПЖ 0,94±0,04). В группе больных ХПБ в сочета-нии с АГ имеется тенденция к появлению диастоличес-кой дисфункции ПЖ. До нагрузки Е/А ПЖ составляло 1,15±0,05, после – 1,03±0,04.

Выводы. Таким образом, проведение антиортостати-ческой пробы у больных с сочетанием ХПБ с АГ и с ИБС позволяет выявить ранние признаки диастолической дис-функции правого желудочка, которая ухудшает прогноз течения сочетанных заболеваний.

Типы ремоделирования левоГо и правоГо желудочков при сочеТании ХроническоГо пылевоГо бронХиТа с иШемической болеЗнЬЮ сердца и арТериалЬной ГиперТенЗией

Панев Н.И., Коротенко О.Ю., Цай Л.В.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО раМн, новокузнецк

Цель исследования: определить типы ремоделирова-ния сердца у больных хроническим пылевым бронхи-том (ХПБ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. Нами обследовано 216 больных с ранее диагностированным ХПБ в возрасте от 40 до 55 лет. В контрольную группу вошли 63 шахтера, длитель-но работающих в условиях повышенной запыленности, но не имеющих патологии легких и сердечно-сосудис-той системы. Эхокардиография проводилась на системе “ALOKA SSD 5500” (Япония) по стандартной методике с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м�), индекса сферичности (ИС), среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.) и тол-щины передней стенки ПЖ (ПСПЖ).

Статистическая обработка данных проводилась с ис-пользованием программы Excel. Определяли среднюю арифметическую и ошибку средней (М±m). Для опреде-ления достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования. Были выделены 4 группы больных: 1-я – 98 больных ХПБ; 2-я – 56 больных ХПБ с АГ; 3-я группа – 21 больной ХПБ с ИБС; 4-я группа – 41 больной ХПБ в сочетании с ИБС и АГ.

Установлено, что у больных ХПБ в сочетании с АГ и ХПБ в сочетании с АГ и с ИБС отмечается увели-чение объемных показателей левого желудочка (ЛЖ), значимое увеличение толщины стенок ЛЖ, а также ИММЛЖ по сравнению как с контрольной группой, так и с изолированным ХПБ, то есть отмечается кон-центрическое ремоделирование ЛЖ, а также сниже-ние фракции выброса (ФВ) ЛЖ по сравнению с изоли-рованным ХПБ и контрольной группой. Особенно вы-раженные изменения отмечаются при одновременном сочетании 3 заболеваний: у больных ХПБ в сочетании с ИБС и АГ. У больных ХПБ в сочетании с ИБС без АГ отмечается значительное увеличение ИС (по срав-нению со всеми другими группами) и ФВ ЛЖ – также по сравнению с изолированным ХПБ и контрольной группой. В то же время имеется лишь тенденция к

114


утолщению стенок ЛЖ и ИММЛЖ, то есть имеется эксцентрическое ремоделирование и снижение функ-ции ЛЖ. Во всех группах больных ХПБ независимо от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии отмечалось увеличение толщины ПСПЖ в сочетании со значимым, но невыраженным нарастанием СрДЛА. При этом показатель сократительной функции право-го желудочка (ПЖ) – ФВ, а также его объемы не от-личались от показателей в контрольной группе. Ремо-делирование ЛЖ и ПЖ у больных ХПБ в сочетании с ИБС и АГ сопровождалось развитием диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ.

Выводы. Таким образом, при сочетании ХПБ с АГ, ХПБ с ИБС и с АГ отмечается концентрическое ремо-делирование обоих желудочков, при сочетании ХПБ с ИБС без АГ – эксцентрическое ремоделирование ЛЖ и концентрическое ремоделирование ПЖ, а возникающая при ИБС и АГ диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ ускоряет развитие хронического легочного сердца у больных ХПБ.

ЭФФекТивносТЬ компрессионноГои операТивноГо способов в лечении ложныХ аневриЗм бедренныХ арТерий

Панфилов Д.С., Панфилов С.Д.1, Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Шипулин В.М., Гольцов С.Г., Баев А.Е., Панфилова И.Х.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; 1МЛпУ «Городская клиническая больница №29 - МСЧ ОаО «ЗСМК», новокузнецк

Цель работы: сравнить эффективность консерватив-ного и хирургического лечения и ложных аневризм.

Материал и методы. В исследование включено 26 пациентов (соотношение мужчин и женщин - 1:2) с ложной аневризмой бедренной артерии, развившейся в результате ее катетеризации (коронарография, стенти-рование коронарных артерий, ЭФИ). Средний возраст пациентов составил 61,7±9,4 лет. Все больные разделе-ны на 2 группы. Пациентам первой группы (n=14) про-водили консервативное лечение, используя систему бедренного сжатия «FemoStop» (Radi Medical Systems, Швеция). Вторую группу (n=12) составили проопери-рованные пациенты по поводу сохраняющейся ложной аневризмы. У этих пациентов консервативное лечение оказалось неэффективным. С момента поступления в клинику 23 (88,5%) пациентам проводилась дезагреган-тная терапия. 65,4% пациентов продолжали принимать дезагреганты во время компрессионного лечения.

Диагноз ложной аневризмы ставился на основании ти-пичных клинических и ультразвуковых данных (УЗДС). Всем пациентам проводилась компрессия ложной анев-ризмы с предварительной ультразвуковой визуализаци-ей. Среднее время компрессии составило 92,2±43,3 ми-нуты. С учетом данных контрольного УЗДС определя-лась эффективность проведенного лечения и дальнейшая тактика ведения.

Результаты. У всех пациентов оценивалось топог-рафо-анатомическое расположение ложной аневризмы, объем ее полости, диаметр шейки, количество сосудис-

тых дефектов в артерии. Эффективность компрессионно-го лечения составила 54%. Эффективность оперативного лечения – абсолютная.

Единственным осложнением нехирургического под-хода была преходящая острая нейропатия бедренного нерва (3,8%). Послеоперационные осложнения включи-ли в себя неудовлетворительное заживление кожи, пот-ребовавшее наложение вторичных швов и лимфоррею (11,5%).

Выводы. Компрессионное лечение - эффективный метод лечения посткатетеризационных псевдоанев-ризм с минимальным количеством осложнений. По-казания для этого способа определяются с помощью УЗИ. «Золотым стандартом» лечения ложных анев-ризм остается операция.

анТикоаГулянТы непрямоГо дейсТвия необХодимы пациенТам после импланТации ЭлекТрокардиосТимуляТора

Пермякова О.В., тюкалова Л.И., Попов С.В., Вершинина Е.О.ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: доказать необходимость назначения антикоа-гулянтов непрямого действия (АНД) после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).

Материал и методы. В исследование включены 45 больных (средний возраст 66±2,3 лет), которые были рандомизированы на 2 группы: I группа (n=20) – пациенты с имплантированными ЭКС, получавшие сразу после имплантации ЭКС АНД – варфарин; II группа (n=25) – пациенты, не принимающие после имплантации АНД. По длительности ИБС, продол-жительности времени имплантации ЭКС, сопутству-ющей патологии группы не различались. У всех па-циентов изучали показатели гемостаза, проводилась перфузионная сцинтиграфия лёгких. Период наблю-дения составил 1 год.

Результаты. В течение 1 года наблюдения у паци-ентов I группы в 2 (10%) случаях отмечено возникно-вение немассивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при МНО 1,8 – 2,0. У пациентов II группы признаки ТЭЛА были выявлены в 11 (44%) случаях из 25, причём самые ранние сроки развития ТЭЛА были выявлены через 3 суток после имплантации ЭКС. Факт наличия ТЭЛА у больных был подтверждён перфузи-онной сцинтиграфией лёгких и изменениями в коагу-ляционном гемостазе.

Выводы. Больным после имплантации ЭКС необхо-димо назначать АНД с целью снижения риска развития ТЭЛА. Частота возникновения ТЭЛА у пациентов, при-нимающих АНД, снижается почти в 5 раз по сравнению с пациентами, не получавшими терапию антикоагулянта-ми непрямого действия. Рекомендованы целевые значе-ния МНО 2,0 - 3,0, так как у пациентов с более низкими значениями МНО на фоне приема АНД сохраняется риск развития ТЭЛА.

115

маТериалы

оценка динамики уровня Pro-ANP в крови пациенТов после ХирурГической коррекции порока миТралЬноГо клапанав ЗависимосТи оТ сопуТсТвуЮЩиХ вмеШаТелЬсТв на предсердияХ

Петлин К.А., Евтушенко А.В., Стасев А.Н., Евтушенко В.В., Князева Е.К., Кулагина И.В., Лугачева Ю.Г., Шипулин В.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить влияние хирургических вмешательств на предсердиях во время оперативной кор-рекции порока митрального клапана на уровень Pro-ANP в крови в ближайшем послеоперационном периоде.

Материал и методы. Объектом исследования яви-лись 25 пациентов, нуждающихся в хирургическом ле-чении порока митрального клапана. Всем пациентам производился забор крови перед хирургическим вмеша-тельством, на 7-е и 14-е сутки после операции, методом иммуноферментного анализа в плазме забранной крови определялся Pro-ANP. Всем выполнялось протезирова-ние либо кольцевая аннулопластика митрального клапа-на. Пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа – 8 человек, средний возраст - 52,25±6,2 года, количество мужчин и женщин разделилось поровну (по 50%), паци-ентам этой группы выполнялась атриопластика левого предсердия с ушиванием ушка левого предсердия и ре-зекция ушка правого предсердия, радиочастотная фраг-ментация предсердий по схеме «Лабиринт»; 2-я группа – 7 человек, средний возраст - 49,29±12 лет, женщин в группе было 3 (43%), мужчин 4 (57%), пациентам этой группы выполнялось ушивание ушка левого предсер-дия и резекция ушка правого предсердия, радиочастот-ная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»; 3-я группа – 7 человек, средний возраст - 46,13±13,5 лет, женщин в группе было 3 (43%), мужчин 4 (57%), паци-ентам этой группы выполнялась только резекция ушка правого предсердия; 4-я группа – 3 человека, средний возраст - 44,67±4,73 года, 2 женщины и 1 мужчина, в этой группе выполнялась только хирургическая коррекция по-рока митрального клапана. В подавляющем большинстве случаев этиологией порока митрального клапана явился ревматизм, все пациенты исходно имели IIA степень сер-дечной недостаточности по классификации Стражеско-Василенко, III функциональнай класс по NYHA.

Результаты. При анализе результатов выявлено, что уровень Pro-ANP в крови пациентов 1-й группы на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 48,35% от исходного значения, а на 14-е сутки - до 42,29%. Уро-вень Pro-ANP в крови пациентов 2-й группы на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 73,66% от исход-ного значения, а на 14-е сутки его содержание выросло до 89,85% от исходного. Уровень Pro-ANP в крови па-циентов 3-й группы на 7-е сутки после операции соста-вил в среднем 145,37% от исходного значения, а на 14-е сутки его содержание снизилось до 101,23% от исходно-го. Уровень Pro-ANP в крови пациентов 4-й группы на 7-е сутки после операции составил в среднем 144,36% от исходного значения, а на 14-е сутки 126,02%. Разли-чия в динамике уровня Pro-ANP в крови пациентов 1-й

и 2-й группы достоверны на 7-е сутки (р=0,02) и на 14-е сутки (р=0,0026). Различия между 1-й и 3-й группами также достоверны на 7-е сутки (р=0,015) и на 14-е сутки (р=0,0026). Разница в изменении уровня Pro-ANP во 2-й и 3-й группах недостоверна (р>0,05).

Выводы. Радиочастотная фрагментация предсер-дий по схеме «Лабиринт» не приводит к достоверно-му снижению уровня Pro-ANP. Значительное снижение продукции Pro-ANP наблюдается в тех случаях, когда фрагментация предсердий сочетается с атриопластикой левого предсердия.

обменные наруШения в Формировании ЭссенциалЬной арТериалЬной ГиперТенЗии в подросТковом воЗрасТе

Плотникова И.В., Чурилова В.О., трушкина И.В., Горячева Е.Г.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: оценить вклад компонентов МС в фор-мирование эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) в подростковом возрасте

Материал и методы. Нами обследовано 229 подрос-тков с ЭАГ на разных этапах ее становления в возрас-те 12-18 лет. Средний возраст обследованных составил 14,9±2,0 лет. Всем пациентам было проведено суточное мониторирование АД, по результатам которого были сформированы группы наблюдения: 1-я группа- пациен-ты с феноменом «гипертонии белого халата» - 98 чело-век (30,1%), 2-я группа- подростки с лабильной артери-альной гипертензией - 108 человек- (33,1%) и 3-я группа – подростки со стабильной артериальной гипертензией (ст. АГ) - 93 человека (28,5%). Контрольную группу со-ставили 27 человек, сопоставимых по полу и возрасту с подростками групп наблюдения Выявление маркеров МС мы проводили на основании российских рекоменда-ций от 2007 г. и рекомендаций Комитета экспертов по диагностике, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых Национального института здоровья США, адаптированных на подростковый возраст.

Результаты. Синдром инсулинорезистентности (ИР) был выявлен всего у 2,3% подростков с ЭАГ, 85,7% из которых имели ст. АГ. Обращает на себя внимание тот факт, что не во всех случаях абдоминальное ожирение сопровождалось ИР. Только у половины из этих паци-ентов было отмечено данное сочетание маркеров. Среди подростков без наличия висцерального ожирения ИР в виде гиперинсулинемии и повышения индекса инсули-норезистентности (ИИР) HOMA присутствовал у 7,4% подростков с ЭАГ на разных этапах ее формирования, при этом только у трети обследованных была выявлена избыточная масса тела. Самые высокие средние значения ИИР HOMA по отношению к группе контроля с поправ-кой на пол и возраст были выявлены только в группе подростков со ст. АГ, и разница этих значений составила 1,79 (95%ДИ 1,01:3,59), p=0,049). Среди подростков с ЭАГ в 13,1% случаях было выявлено нарушение угле-водного обмена, которое является косвенным признаком ИР. Нами не обнаружены выраженные изменения липид-

116


ного спектра у подростков с эссенциальной АГ. Только в группе со ст. АГ по отношению к контролю с поправ-кой на пол и возраст была выявлена клинически значи-мая разница средних значений уровня ТГ и ХС ЛПОНП (р=0,027 и р=0,027 соответственно). Гиперурикемия была документирована у 72,1% подростков с ЭАГ на разных этапах ее становления и у 22% - в группе контроля, без наличия достоверных взаимосвязей между группами на-блюдения. Клинически значимая разница средних цифр уровня мочевой кислоты по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст была зафиксирована только в группе пациентов со ст. АГ и составила 65,41 мкмоль/л (95%ДИ 19,89 : 110,94), р=0,0051.

Выводы. Компоненты МС начинают формироваться задолго до его клинического проявления. Обменные на-рушения на стадии формирования АГ способствуют ее стабилизации.

сравниТелЬная ХаракТерисТика сТепени сладжирования ЭриТроциТов у болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца, получавШиХ Гепарин и анТиоксиданТы

Подхомутников В.М., Мулерова т.А.ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: определить динамику степени сладжирования эритроцитов у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после употребления гепари-на и антиоксиданта.

Материал и методы. В условиях кардиологичес-кого стационара проводилось обследование 32 паци-ента с ИБС: 17 мужчин, 15 женщин. Средний возраст - 56,5±7,3. Нестабильная стенокардия (НС) была у 18 пациентов, стабильная стенокардия (СС) - у 14. Все па-циенты принимали нитраты, β-блокаторы, дезагреган-ты, антагонисты Са. С помощью импедансного метода исследовали структурные компоненты тела: %воды, %жира, %мышечной массы, уровень висцерального жира и костной массы. Степень сладжирования эрит-роцитов оценивали с помощью темнопольной микро-скопии свежей капли крови при увеличении 1500 раз. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - пациенты с НС, у них оценивали степень сладжирова-ния эритроцитов до начала лечения гепарином , через час после внутривенного введения пяти тысяч ед. ге-парина. Этим же пациентам следом давали антиокси-дант, и через час после его приема повторно исследо-вали уровень сладжирования эритроцитов. 2-я группа - пациенты со СС, у них степень сладжа эритроцитов осуществляли до начала лечения антиоксидантом и через час после его приема. В качестве антиоксиданта использовали микрогидрин, в состав одной капсулы которого входили: кремния гидрид 4,4 мг, магния ас-корбат и цитрат - 60 мг, витамин С - 54 мг, маннитол - 5 мг. Оценивали среднее значение показателей ± стан-дартное отклонение (сигма).

Результаты исследования. Женщины имеют более низкий процент воды - 43,8±5,08, мужчины - 51±3,8 (р≤0,001), более низкое содержание висцерального

жира - 9,3±4,3 кг, мужчины - 13,7±4,14 (р≤0,003) и костной массы - 2,3±0,3 кг, мужчины - 3±0,3 (р≤0,001), но более высокий процент общего жира - 37,35±7,89, мужчины - 28,1±7,05 (р≤0,001). Степень сладжа эрит-роцитов у больных 1-й группы до гепарина составля-ла 56,67±23,38%, а через час после его введения сни-жалась до 30,0±12,65% (р≤0,03). После употребления микрогидрина отмечалось дальнейшее снижение сте-пени сладжирования до 14,17±13,93% (р<0,06). У па-циентов 2-й группы степень сладжа эритроцитов ис-ходно не отличалась от таковой пациентов 1-й группы (54,28±12,72%). Через час после микрогидрина степень сладжа эритроцитов составляла у них 17,86±15,24% (р≤0,001).

Выводы: У больных ИБС гепарин улучшает реологи-ческие свойства крови, снижая степень сладжирования эритроцитов на 47%. Аналогичный эффект оказывает и микрогидрин, снижая степень сладжирования эритроци-тов на 67%.

оТноШение к лечениЮ среди медицинскиХ рабоТников крупноГо промыШленноГо Города сибири в условияХ поликлиники

Поликарпов Л.С., Деревянных Е.В., Петрова М.М.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель: изучить отношение к лечению среди медицин-ских работников мужчин и женщин крупного промыш-ленного города Сибири.

Объект исследования: обследована организованная популяция медицинских работников обоего пола города Красноярска.

Материал и методы: анкетирование, клинический осмотр, регистрация ЭКГ, измерение артериального дав-ления (АД) по стандартной методике (за артериальную гипертонию брались цифры АД 140 мм рт.ст. и выше для систолического и (или) 90 мм рт.ст. и выше для диа-столического АД, а также лица с нормальным АД, при-нимавшие гипотензивные препараты последние две недели), антропометрия. Статистическая обработка ма-териалов осуществлялась с использованием возможнос-тей современной вычислительной техники на базе следу-ющих компьютерных приложений: MS Access, MS Exel, Statistika For Windows 6.0.

Полученные результаты. Среди обследуемых жен-щин с артериальной гипертонией (АГ) получали лече-ние 51,8%. Нерегулярно лечились 22,6%, регулярно - 28,9%, достигли целевых уровней АД 19,6%.. Отказ от лечения составил 17,5%. С возрастом обследуемые принимали гипотензивную терапию чаще. Показатели приверженности к лечению и контроль АД у врачей были выше по сравнению с младшим, средним ме-дицинским и обслуживающим персоналом, причем отличия в контроле АД были статистически значимы (р<0,05).

У мужчин медицинских работников получали ле-чение 35,4%, регулярно лечились - 18,5% , нерегулярно

117

маТериалы

- 16,8%, а адекватно лечились всего 12,4%. Отказ от ле-чения составил 20,4%. При изучении отношения к лече-нию в зависимости от возраста отмечалось, что в воз-растной группе 20-29 лет получали лечение всего 9,1%, в дальнейшем этот показатель увеличивался и достигал максимума в возрастной группе 40-49 лет в возрастных группах 50-59, 60 лет и старше количество лиц, получав-ших гипотензивную терапию, несколько снижался, ана-логичная картина наблюдалась в отношении регулярного лечения и контроля. Наибольшее количество обследуе-мых, которые отказывались от лечения, приходились на возрастные группы 20-29 лет и 60 лет и старше. В группе 40-49 лет показатели лечения и контроля АД были ста-тистически значимо выше.

Заключение. Приверженность к лечению среди меди-цинских работников выше, чем в других организованных и неорганизованных популяциях. С возрастом женщины принимают гипотензивную терапию чаще. Привержен-ность к лечению, а также контроль был выше у врачей. Женщины-медицинские работники чаще и эффективней лечатся, чем мужчины.

Эналаприл и периндоприл во вТоричной проФилакТике у болЬныХ с арТериалЬной ГиперТонией и сисТолической дисФункцией миокарда левоГо желудочка

Попелышева А.Э. 1, Гринштейн Ю.И. 1, Барбараш О.Л. 2, Яхонтов Д.А.3, Осетрова Н.Б. 1ГОУ ВпО «Красноярский государственныймедицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; 2ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия;3ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Цель работы: выполнить сравнительное исследова-ние эффективности эналаприла и периндоприла у боль-ных с артериальной гипертонией (АГ) и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (СДМ ЛЖ).

Материал и методы. В проспективное рандомизиро-ванное открытое сравнительное 24-недельное исследова-ние было включено 40 больных (23 мужчины и 17 жен-щин) с АГ и СДМ ЛЖ, которые были разделены на 2 груп-пы по 20 человек. Первую (средний возраст 56,15±2,07 лет) составили пациенты на терапии эналаприлом (10-20 мг/сут), вторую (средний возраст 60,95±2,08 лет) – на лечении периндоприлом (4-8мг/сут). Препараты назна-чались после отмывочного периода (3-7 дней). До и пос-ле лечения проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием аппарата Мн-СДП-2 (Bplab), фирмы ООО «Петр Телегин» (Россия) в течение 24 ча-сов с интервалами в дневное время 15 минут, в ночное - 30 минут. У всех больных до и через 24 недели терапии выполнялась ЭхоКГ. Cтатистическая обработка резуль-татов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistika 6,0.

Результаты. Положительный достоверный результат (достижение целевого уровня АД) был получен в обеих группах после 24 недель терапии, причем снижение су-точного систолического АД (САД) и диастолического

(ДАД), а также ДАД в ночное время в группе эналаприла было более выраженным. Средние значения суточного индекса (циркадный ритм) АД улучшились в обеих груп-пах, причем в большей степени в группе эналаприла (для ДАД), хотя не превысили значений более 10% (нондип-перы, р≤0,05). «Нагрузка давлением» по индексу време-ни гипертензии на фоне терапии достоверно снизилась с уровня более 50% до нормальных значений в обеих груп-пах (менее 31% в дневное время), причем более значимо в ночное время в группе эналаприла (менее 31%, р≤0,04). «Насосная» функция сердца (ФВ,% и тест 6-минутной ходьбы) статистически значимо улучшилась (р≤0,02) в обеих группах.

Заключение. В результате 24-недельного лечения це-левые значения АД были достигнуты в обеих группах, что ярко продемонстрировано данными СМАД. В обеих группах отмечен статистически значимый кардиопро-тективный эффект. При этом был выявлен более выра-женный достоверный антигипертензивный (особенно в ночное время) эффект эналаприла, несмотря на наличие в группе более тяжелых пациентов.

улучШение ЭФФекТивносТи бивенТрикулярной сТимуляции с исполЬЗованием одноФоТонной Эмиссионной компЬЮТерной ТомоГраФии

Попов С.В., Антонченко И.В., Савенкова Г.М., Лебедев Д.И., Криволапов С.Н., Минин С.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Одной из актуальных проблем кардиологии является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Отмеча-ется постоянный рост смертности от ХСН во всех воз-растных категориях, половина пациентов (пац.) с ХСН умирают в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в случае тяжелого течения столько же пац. умирают в течение года. Одним из эффективных методов лечения пациентов с ХСН и нарушением внутрижелу-дочковой проводимости признается сердечная ресинхро-низирующая терапия (СРТ). Результаты многоцентровых исследований MUSTIC и KORP свидетельствуют о том, что СРТ приводит к улучшению клинического течения ХСН и увеличению продолжительности жизни пациен-тов. Однако несмотря на все успехи CРТ, до сих пор ос-тается проблема нереспондеров СРТ. По данным различ-ных авторов, количество пациентов, не отвечающих на проводимую СРТ, составляет от 20% до 30% от общего числа респондентов.

Цель исследования: определение места локализации электрода для стимуляции левого желудочка при СРТ.

Материал и методы. В исследование включено 10 пац. в возрасте от 32 до 75 лет (55±12). ИБС была диагнос-тирована у 6 пац., дилатационная кардиомиопатия – у 4 пац. У всех пац. имелась СН III ФК по NYHA, ФВ ЛЖ со-ставила 24±9,8%, дистанция 6-минутной ходьбы - 248±18 м, конечно-диастолический объем (КДО) - 219,4±60 мм. Лекарственная терапия включала ингибиторы АПФ, ди-уретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостеро-на, вазодилататоры, сердечные гликозиды в оптимальных

118


дозах. Несмотря на это СН прогрессировала. Всем пациен-там выполнялась коронаровентрикулография для верифи-кации ИБС с последующей реваскуляризацией миокарда по показаниям, и всем пациентам до имплантации бивен-трикулярных аппаратов проводилась однофотонная эмис-сионная компьютерная томография (ОЭКТ) для оценки миокардиальной перфузии в участках дисинхронии мио-карда левого желудочка (ЛЖ).

Для СРТ использовали имплантируемые устройства: 6 аппаратов Insync III Protect, 4 аппарата Insync Sentry. Для стимуляции правого желудочка электрод устанав-ливали в верхушку правого желудочка, для стимуляции ЛЖ – в коронарную вену (7 пац. - в боковую вену, 2 – в задне-боковую вену, 1 - в переднебоковую вену). Элект-род для стимуляции ЛЖ по возможности устанавливали в область наиболее позже сокращающихся участков мио-карда со сниженной перфузией (у 7 пац.- перегородочная область и верхушка ЛЖ, у 2 пац.- перегородочная об-ласть, 1 пац.- верхушка ЛЖ). Качество жизни оценивали с использованием опросника SF-36.

Результаты. Контрольное обследование на фоне бивентрикулярной стимуляции было проведено на 10-й день после имплантации аппарата для СРТ. У всех пац. была отмечена положительная динамика: увеличилась ФВ ЛЖ до 33±4,9% (на 37%), ФК СН уменьшился с 3,0 до 2,1±0,6, дистанция 6-минутной ходьбы увеличилась с 248±117 м до 325±119 м (на 77 м). Наметилась тенденция к уменьшению КДО ЛЖ с 219,4±60 до 211,2±3,7 мл (на 8 мл). У 8 пац. отмечалось увеличение миокардиальной перфузии в участках нарушенной последовательности сокращения миокарда ЛЖ, у 2 пац. перфузия миокарда осталась на прежнем уровне.

У всех пац. наблюдалось увеличение всех показате-лей качества жизни по опроснику SF-36: отмечено улуч-шение физического, ролевого, социального и психологи-ческого функционирования.

Выводы. Выбор места имплантации электрода для стимуляции ЛЖ с учетом перфузии миокарда, опреде-ленной методом ОЭКТ, позволяет улучшить эффектив-ность СРТ, уменьшить ФК СН и улучшить качество жиз-ни пациентов с ХСН и диссинхронией желудочков.

опТимиЗация лечения болЬныХ с Хронической сердечной недосТаТочносТЬЮ, перенесШиХ осТрый коронарный синдром

Попонина т.М., Нолль Е.С., Попонина Ю.С., Портнягин Б.Ф., Столяров В.А.ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; Томский военно-медицинский институт

Цель работы: изучить возможность оптимизации ле-чения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных, перенесших острый коронарный синдром.

Материал и методы. Обследовано 60 больных ише-мической болезнью сердца стенокардией напряжения ФК III, течение которой осложнилось развитием ХСН II – III ст. ФК III (NYHA) с ФВ<35%. Средний возраст больных

составил 60,4±1,7 лет. На фоне общепринятой терапии ХСН, включающей ингибиторы АПФ, β-адреноблока-торы, диуретики и сердечные гликозиды, пациентам I группы (n=30) был назначен Кардостен – препарат, со-держащий сверхмалые дозы аффинно очищенных анти-тел к С–концевому фрагменту рецепторов первого типа ангиотензина-II (6 табл/cут), пациентам II группы (n=30) – плацебо. У 43 больных в анамнезе выявлен крупнооча-говый инфаркт миокарда, у 9 пациентов – мозговой ин-сульт, у 49 - артериальная гипертония, у 28 – постоянная форма фибрилляции предсердий. Заболевание протекало на фоне сахарного диабета у 19 больных. Оценка эффек-тивности лечения больных осуществлялась исходно и че-рез 6 мес по динамике клинического состояния, толеран-тности к физической нагрузке (ТФН), качества жизни, морфофункциональных параметров сердца.

Результаты. Исходно лечебные группы статистически значимо не различались по изучаемым параметрам. Через 6 мес в обеих группах ФК ХСН и ТФН не изменились; ФВ увеличилась в группе Кардостена с 27% до 33% (p=0,00001) и стала выше, чем во II группе (p=0,009). У большинства больных группы Кардостена (20) отмечалось увеличение фракции выброса (от 1 до 22%), у одного больного не было изменения фракции выброса, а у 7 больных фракция выбро-са уменьшилась (от 3 до 15%). Результаты теста 6-минут-ной ходьбы показали отсутствие статистически значимых изменений в обеих группах, однако в группе Кардостена у большинства больных (22 чел.) дистанция увеличилась в среднем на 53,6±33,2м (10-190 м), у двух больных она не изменилась, а у 4 пациентов уменьшилась в среднем на 62,5 м (20-100 м); в группе сравнения отмечалось некоторое сни-жение ТФН. Статистически значимые межгрупповые изме-нения диастолической функции ЛЖ были выявлены через 6 месяцев терапии: у больных с ХСН, находящихся на тера-пии Кардостеном, интегральный показатель E/A снизился с 1,6 до 1,3 (на 19%), в то время как интегральный показатель E/A в группе плацебо статистически значимо увеличил-ся, что свидетельствовало об ухудшении диастолической функции ЛЖ в группе плацебо. Индекс IVRT уменьшился в группе Кардостена (p=0,004) и увеличился во II группе (p=0,054). Динамика показателей ШОКС (по В.Ю. Марее-ву) отражала улучшение клинического состояния только в группе Кардостена (p=0,044).

Выводы. Таким образом, добавление Кардостена к стан-дартной терапии ХСН приводит к статистически значимому улучшению глобальной сократимости левого желудочка, улучшению диастолической функции левого желудочка, а также к улучшению клинического состояния, психологи-ческого статуса и улучшению оценки качества жизни.

сосТояние плаЗменноГо и ТромбоциТарноГо ГемосТаЗа у болЬныХ с аТероТромбоЗом

Попонина т.М., Попонина Ю.С., Хадыко Ю.А., Шарыпова Н.Г.ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: изучить состояние плазменного и тромбоцитарного гемостаза у больных с нестабиль-

11�

маТериалы

ной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда (ИМ) без зубца Q.

Материал и методы. В рандомизированное, от-крытое, сравнительное исследование включены 420 больных с НС IIIB класса и ИМ без зубца Q. Все пациенты получали лечение гепарином. Больные I группы (n=50) не получали дезагреганты; больные II группы (n=100) получали аспирин 250 мг/сут при поступлении, а затем по 125 мг/сут; больные III группы (n=100) – кардиомагнил 150 мг/сут при пос-туплении, затем по 75 мг/сут; больные IV группы (n=50) – плавикс (клопидогрел производства компа-нии Sanofi-Аventis, Франция) по 75 мг/сут; больные V группы (n=60) – комбинацию плавикса в дозе 75 мг/сут и кардиомагнила в дозе 75 мг/сут; больные VI группы (n=30) – зилт (клопидогрел производства фирмы KRKA, Словения) по 75 мг/сут; больные VII группы (n=30) – комбинацию зилта в дозе 75 мг/сут и кардиомагнила в дозе 75 мг/сут. Всем пациентами выполнялось исследование плазменного гемостаза с использованием наборов реагентов фирмы Техноло-гия-Стандарт (Барнаул). Изучали агрегацию тромбо-цитов, индуцированную аденозиндифосфатом и адре-налином, на лазерном анализаторе агрегации тромбо-цитов (модель LA 230), НПФ Биола, Москва.

Результаты. У пациентов происходило сниже-ние концентрации общего фибриногена, РФМК, что свидетельствовало об эффективности и достаточности проведенной антитромботической терапии. Однако у части пациентов был выявлен статистически значимый по сравнению с исходом подъем концентрации РФМК на 8-е сутки. Это означает, что после отмены гепари-на происходила реактивация образования тромбина – феномен «рикошета», который клинически прояв-лялся рецидивами стенокардии. В группе пациентов, не получавших лечения дезагрегантами, наблюдалась гиперагрегация тромбоцитов. У 12% пациентов, полу-чавших аспирин, была выявлена аспиринорезистент-ность. В группе пациентов с эффективной терапией ас-пирином адреналининдуцированная агрегация тром-боцитов была статистически значимо подавлена. Из 100 пациентов, принимавших кардиомагнил, не было выявлено ни одного случая аспиринорезистентности. Показатели агрегации тромбоцитов были сходны с показателями в группе аспирина (эффективная тера-пия). Плавикс и зилт статистически значимо снижали только АДФ-индуцированную агрегацию тромбоци-тов; при сравнительной эффективности этих препара-тов статистически значимых различий не было выяв-лено. Комбинация клопидогреля и кардиомагнила по-казала наиболее эффективные результаты.

Выводы. Развивающееся у больных с ОКС без подъема сегмента ST в условиях проведения антит-ромбиновой терапии угнетение системы плазменного гемостаза (снижение концентрации фибриногена на первые сутки и РФМК на 15-е сутки) способно ограни-чивать рост тромба, снижая тем самым риск развития неблагоприятных коронарных событий. При сравне-нии эффективности плавикса и зилта статистически значимых различий не было выявлено.

неоТложная ЭмболЭкТомия при массивной Эмболии леГочной арТерии

Приходько В.П.*, Фокин А.А.*, Медведев А.П.**, Владимирский В.В.*, Немирова С.В.**, Логаненко Д.И.*, Куватов В.А.*, Сощенко Д.Г.*, Логинов О.Е.***Челябинский кардиохирургический центр; ГОУ ВпО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования; **ГОУ ВпО нижегородская государственная медицинская академия; Специализированная кардиохирургическая клиническая больница, нижний новгород

Цель исследования: оценка результатов эмболэктомии из легочной артерии, выполненной в первые часы и дни от начала заболевания.

Материал и методы. С 1997 г. по март 2009 г. в Челя-бинском кардиохирургическом центре и в специализирован-ной кардиохирургической клинической больнице Нижнего Новгорода прооперировано 33 пациента с массивной тром-боэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Возраст больных колебался от 21 до 52 лет. Мужчин было 16 (48,5%), жен-щин 17 (51,5%). По данным клинического исследования, тромбоз глубоких вен одной из нижних конечностей имел-ся у 28 пациентов. В одном наблюдении у больного имелся тромбоз правого желудочка, а в двух наблюдениях диагнос-тированы закрытые переломы костей голени, которые ос-ложнились илеофеморальным тромбозом. В двух случаях у пациентов имелись признаки тромбоза нижней полой вены. Длительность заболевания у наших больных колебалась от 18 часов до 18 дней. По данным ЭКГ перегрузка правого предсердия отмечена у 18 (84,5%) больных. Правосторон-няя инфаркт-пневмония по данным рентгенографии легких диагностирована у 19 (57,6%) пациентов. Решающую роль в диагностике ТЭЛА играла ангиопульмонография. На ан-гиограммах у 11 пациентов выявлена обструкция одной ветви легочной артерии, а в 22 случаях ещё имелась окклю-зия сегментарных ветвей противоположного легкого. Сис-толическое давление в стволе легочной артерии колебалось от 51 до 90 мм рт.ст. В 19 (57,6%) случаях исследование завершали имплантацией кавафильтра в нижнюю полую вену. В четырех наблюдениях произведена тромбэктомия из общей бедренной вены с освобождением устья глубокой вены бедра и перевязкой поверхностной бедренной вены. В 32 наблюдениях эболэктомию из ствола и ветвей легоч-ной артерии выполняли в условиях нормотермического или гипотермического искусственного кровообращения с при-менением фармакохолодовой или кровяной кардиоплегии. Количество удаленных тромбоэмболов колебалось от 5 до 26. Длительность окклюзии аорты колебалось от 18 до 42 минут, а продолжительность искусственного кровообраще-ния - от 31 до 90 минут. В двух наблюдениях больным с признаками легочной гипертензии потребовалось прове-дение вспомогательного искусственного кровообращения в течение 2 часов. В первые сутки послеоперационного периода больные получали гепарин, а затем переводились на непрямые антикоагулянты, которые получали в течение шести месяцев после выписки из стационара.

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде погибло 2 (6,3%) больных, имеющих признаки хронической

120


ТЭЛА, через 3 недели и три месяца от начала клинических проявлений заболевания. Одна пациентка была оперирова-на на фоне деструктивной правосторонней пневмонии, она погибла через 12 суток после оперативного вмешательства на фоне формирования абсцесса правого легкого и бронхи-ального свища. Вторая больная погибла при нарастающих явлениях правожелудочковой недостаточности, развившей-ся на фоне рецидивирующей ТЭЛА. Без осложнений пос-леоперационный период протекал у 25 (80,6%) пациентов. На контрольной Д-ЭхоКГ у 28 (90,3%) пациентов отмечено снижение давления в правом желудочке до 28-35 мм рт.ст. и повышение фракции выброса. В трёх наблюдениях при контрольном обследовании выявлена остаточная легочная гипертензия (давление в правом желудочке колебалось от 50 до 78 мм рт.ст.). По данным сцинтиграфии лёгких у 6 па-циентов через 7-9 дней после оперативного вмешательства отмечено восстановление перфузии лёгких. Рецидив ТЭЛА на 19-е сутки после операции зарегистрирован в одном слу-чае, больному произведена повторная эмболэктомия из ле-гочной артерии. В отдалённом периоде в сроки от 5 месяцев до 10 лет состояние 25 (80,6%) больных остаётся удовлетво-рительным. У одной пациентки с хронической ТЭЛА сохра-няются признаки высокой лёгочной гипертензии. Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей зарегистриро-ван у трёх больных, они получают консервативное лечение. В другом наблюдении у пациентки через 6 месяцев после операции отмечен рецидив тромбоза глубоких вен голени с последующей ТЭЛА мелких ветвей лёгочной артерии, что потребовало проведения тромболизиса, после которого со-стояние больной улучшилось.

Заключение. Эмболэктомия в случае массивной тром-боэмболии легочной артерии, сопровождающейся выра-женными нарушениями гемодинамики, является наибо-лее эффективным и быстрым методом лечения. Хирурги-ческое лечение массивной тромбоэмболии легочной ар-терии оправдано при центрально расположенных тром-боэмболах в стволе и ветвях легочной артерии даже по истечении нескольких дней после начала заболевания.

иШемическое прекондиционирование как ФакТор ЗаЩиТы миокарда при проведении кардиоХирурГическиХ операций

Прут Д.А., Емельянова т.В., Кийко О.Г., Подоксенов Ю.К. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

В ряду причин послеоперационной дисфункции мио-карда ишемическое/реперфузионное повреждение карди-омиоцитов занимает ведущее место. В этой связи ишеми-ческое прекондиционирование (ИП) как механизм адап-тации миокарда к гипоксическому стрессу представляет большой интерес.

Цель: изучение влияния ИП на клинические и лабо-раторные маркеры повреждения миокарда у пациентов после операции АКШ в условиях ИК.

Материал и методы. I группа пациентов (18 человек) перенесли операцию АКШ в условиях ИК без приме-нения ИП (контрольная группа). II группа (12 человек)

- пациенты, перенесшие АКШ в условиях ИК, с приме-нением ИП. ИП достигалось двумя циклами 3-минутной гипоксемии с последующим 2-минутным периодом реок-сигенации. Примененный метод обеспечивал снижение pаO� пациента до 30-35 мм рт.ст., SaO� - до 55-65%. По данным церебральной оксиметрии (церебральный окси-метр INVOS Somanetics) rSO� снижался до 52-59%. Не допускали снижения данных показателей ниже крити-ческого уровня: насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом - 50%, а cоответствующее pаO� в арте-риальной крови - 27 мм рт.ст.

В каждой группе пациентов оценивали характер те-чения раннего постперфузионого периода и послеопера-ционного периода: характер восстановления сердечной деятельности, частоту возникновения нарушений сердеч-ного ритма, дозы используемых кардиотонических препа-ратов и длительность их применения, продолжительность ИВЛ и время пребывания в ОАР. Исследовали активность КФК-МВ, уровень лактата в крови пациентов.

Результаты. В группе пациентов с ИП спонтанное восстановление электрической активности сердца проис-ходило в 80% случаев, у пациентов, которым не проводи-лось ИП только в 30% случаев (p<0,05). Использования кардиотонических препаратов в средних и высоких дозах в раннем постперфузионном периоде потребовали 20% пациентов группы с применением ИП и 85% пациентов контрольной группы (p<0,05). Нарушения сердечного рит-ма в постперфузионном периоде чаще наблюдались у па-циентов группы без применения ИП. Средняя продолжи-тельность ИВЛ у пациентов с ИП составила 382±76 мин, у пациентов группы без ИП 494±82 мин. Средняя продол-жительность пребывания в ОАР составляла у пациентов с применением ИП 42±6 ч, у пациентов без ИП - 68±9 ч.

Уровень лактата и активность КФК-МВ достигали своего максимального уровня через 6 ч после операции в обеих группах пациентов, однако концентрация лакта-та и активность КФК-МВ была ниже у пациентов с ИП, хотя достоверной межгрупповой разницы в изучаемых показателях выявлено не было.

Заключение. У пациентов с ИП в послеоперационном периоде снижалась частота возникновения аритмий и потребность в инотропной терапии, сокращалось время пребывания в ОАР, что позволяет говорить об ИП как дополнительном факторе защиты миокарда от ишеми-ческого/реперфузионного повреждения.

риск сердечно-сосудисТой смерТи и социалЬный ГрадиенТ в неорГаниЗованной мужской популяции

Пушкарев Г.С., Акимова Е.В.Филиал Учреждения раМн нИИ кардиологии СО раМн «Тюменский кардиологический центр»; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Тюмень

Цель работы: изучение влияния неконвенционных факторов риска ИБС на относительный риск (ОР) сер-дечно-сосудистой смерти в открытой мужской популя-ции Тюмени.

1�1

маТериалы

В 1996 г. было проведено эпидемиологическое иссле-дование стандартными методами среди мужчин Тюмени 25-64 лет. В течение последующих 12 лет (1996-2008 гг.) мужская когорта (795 человек) была подвергнута изуче-нию на предмет анализа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (85 смертей). Причины смерти кодирова-лись по МКБ-10. На ОР смерти от сердечно-сосудистых заболеваний оценивалось влияние социального градиен-та – уровня образования, профессиональной принадлеж-ности и брачного статуса. Регрессионная модель про-порционального риска Кокса использовалась для оценки относительного риска сердечно-сосудистой смерти.

В зависимости от уровня образования (начальное, среднее, высшее) по однофакторной модели за эталонную группу была принята группа мужчин с высшим образова-нием. У мужчин с начальным образования ОР составил 2,5 (95% ДИ 1,3-4,7; p<0,005), у мужчин со средним обра-зованием ОР составил 1,1 (95% ДИ 0,6-1,8; p>0,05) и был статистически незначим.

При построении однофакторной модели Кокса в зависи-мости от профессиональной принадлежности за эталонную группу была принята группа руководителей. По сравнению с этой эталонной группой ОР был существенно выше у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, – ОР 2,8 (95% ДИ 1,2-6,3; p<0,01). С остальными группами профессиональ-ной принадлежности, различия по ОР сердечно-сосудистой смерти сравнительно с эталонной группой были статис-тически незначимы. ОР у специалистов и ИТР, работни-ков легкого, среднего физического труда и пенсионеров в сравнении с руководителями составил 1,1 (95% ДИ 0,5-2,6; p>0,05), 1,6 (95% ДИ 0,6-4,3; p>0,05), 1,3 (95% ДИ 0,7-2,6; p>0,05), 2,0 (95% ДИ 0,8-4,6; p>0,05) соответственно.

В зависимости от брачного статуса по четырем кате-гориям (состоит в браке, в разводе, одинокий, вдовый) за эталонную группу с ОР сердечно-сосудистой смерти, равным единице, были приняты мужчины, состоящие в браке. Различия по ОР сердечно-сосудистой смерти с другими тремя группами брачного статуса в отличие от женской популяции оказались статистически значимы. Так, у одиноких, вдовых и мужчин, состоящих в разво-де, ОР сердечно-сосудистой смерти был: ОР 2,3 (95% ДИ 1,3-4,2; p<0,001), ОР 4,9 (95% ДИ 2,0-12,0; p<0,001), ОР 2,6 (95% ДИ 1,6-4,3; p<0,001) соответственно.

Таким образом, в соответствии с унивариантными мо-делями пропорционального риска Кокса, наиболее высо-кий риск сердечно-сосудистой смерти отмечался у муж-чин, состоящих в разводе, одиноких и вдовых, а также в группах низкого социального статуса: с начальным уров-нем образования, занятых тяжелым физическим трудом.

влияние сТресса на рабочем месТе на арТериалЬное давление у лиц операТорской проФессии

Пырикова Н.В.ГОУ ВпО алтайский государственный медицинский университет; нУЗ ОКБ ст. Барнаул, Барнаул

Проблема «артериальной гипертонии на рабочем месте» (АГ рм) актуальна для широкого ряда профессий,

связанных с высокими психоэмоциональными нагрузка-ми. А поскольку именно артериальное давление (АД) на рабочем месте в большей степени коррелирует с пора-жением органов-мишеней, контроль данного показателя очень важен при диагностике и оценке эффективности лечения АГ.

Цель исследования: выявить изменения гемодинами-ческих показателей у лиц стрессовой профессии во время рабочей нагрузки с использованием метода мониториро-вания АД.

Материал и методы. В исследование были включены 157 мужчин, средний возраст 40,0±1,2 лет, работа кото-рых связана с воздействием стрессовых факторов (про-фессия машиниста и помощника машиниста локомотив-ной бригады). Всем пациентам было проведено монито-рирование АД в рабочие часы и часы отдыха на аппарате для автоматического измерения АД (модель UA-787, A&D Company, Japan). АГ рм диагностировалась, если среднее АД в рабочие часы ≥135/85 мм рт.ст., разница между средними значениями АД в рабочие часы и часы отдыха ≥8/5 мм рт.ст.

Результаты. По данным мониторирования АД в рабочие часы и часы отдыха первую группу больных с АГ составили 35 человек (22,3%), средний возраст - 39,3±9,2 лет; вторую группу с АГ рм - 54 пациента (34,4%), средний возраст - 40,4±8,3 лет; а в третью группу с нормальными цифрами АД (здоровые) вошли 68 человек (43,3%), средний возраст - 38,0±9,3 лет. У пациентов всех групп средние значения САД и ДАД в рабочие часы были выше, чем в часы отдыха за исклю-чением больных АГ, у которых ДАД в рабочие часы и в часы отдыха находилось на одном уровне. Наибольший прирост между САД и ДАД в рабочие часы и часы от-дыха наблюдался во 2-й группе по сравнению с двумя другими группами (р<0,001). У обследованных 1-й и 2-й групп относительно 3-й группы САД и ДАД в рабочие часы и в часы отдыха было выше (р<0,001), в то время как у больных АГ рм в сравнении с больными АГ САД и ДАД было больше только в рабочие часы (р<0,001), а в часы отдыха не различалось. У работников подвижного состава всех исследуемых групп во время управления локомотивом происходил постепенный подъем САД и ДАД с 3-го-4-го часа пребывания в рейсе, и к концу ра-бочей смены (9-10 часов) отмечались наибольшие циф-ры АД. Различие заключалось в том, что у здоровых лиц к 11-му часу пребывания в пути имело место снижение АД, а к 12-му часу эти показатели практически достига-ли исходных. У пациентов с АГ и АГ рм также отмеча-лось снижение САД и ДАД к 12-му часу пребывания в рейсе, но оно было менее выраженным, чем у здоровых лиц, и АД оставалось повышенным фактически до кон-ца поездки.

Таким образом, у лиц стрессовой профессии выявля-ется высокая частота (34,4%) АГ рм. Для оценки макси-мальных значений АД во время работы следует прово-дить его измерение через 9-10 часов от начала поездки. Через каждые 4 часа пребывания в рейсе работнику ло-комотивной бригады необходим отдых, а гипотензивная терапия должна назначаться по схеме, предполагающей максимальную концентрацию препарата в крови на 9-й час поездки.

1��


влияние карведилола на воЗрасТные особенносТи анТиоксиданТной сисТемы и перекисноГо окисления липидов у крыс с посТинФаркТным кардиосклероЗом

Реброва т.Ю., Афанасьев С.А., Медведева О.Д.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: изучить влияние карведилола на пе-рекисное окисление липидов (ПОЛ) и активность ан-тиокислительных ферментов в сыворотке крыс разных возрастных групп с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС)

Материал и методы. Исследование проведено на 60 крысах-самцах линии Вистар. Были сформированы две возрастные группы: 4 месяца (n=30) – I группа и 12 меся-цев (n=30) – II группа. Каждая возрастная группа вклю-чала 10 интактных животных, 10 крыс с ПИКС и 10 крыс с ПИКС, которым через 45 дней после выполнения ко-ронароокклюзии внутрижелудочно вводили карведилол в течение 28 дней в дозе 2,1 мг/кг. Перекисное окисление липидов оценивали по содержанию в сыворотке крови малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюга-тов (ДК). Состояние ферментативной антиоксидантной системы оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы.

Результаты исследования. Было установлено, что с возрастом происходит увеличение активности ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты. В I группе у крыс с ПИКС наблюдали достоверное (р<0,05) увеличение МДА на 20% и ДК на 48% от соответствующих значе-ний у интактных животных (20,54±4,08 и 1,02±0,002). При этом у животных с ПИКС активность катала-зы достоверно (р<0,05) снизилась в 2,5 раза, а СОД – в 9,4 раза по сравнению с интактными животными (19,5±5,38; 0,82±0,002). Во II группе при ПИКС кон-центрация МДА уменьшалась в 2 раза (р<0,05). Актив-ность каталазы и СОД снижались соответственно в 1,5 и 1,8 раза (р<0,05) относительно значений у интактных животных (41,3±2,95; 0,153±0,039).

Применение карведилола у молодых животных с ПИКС сопровождалось достоверным (р<0,05) сниже-нием МДА на 30% и ДК на 52%, а также повышением активности каталазы в 1,2 раза и СОД в 2,3 раза отно-сительно крыс с ПИКС. Во II группе внутрижелудоч-ное введение карведилола животным с ПИКС приво-дило к достоверному (р<0,05) увеличению МДА в 1,7 раза, СОД на 45% и снижению каталазы в 1,4 раза по сравнению с соответствующими значениями у живот-ных с ПИКС.

Заключение. На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение карведилола при ПИКС у молодых животных обеспечивает более выра-женный кардиопротекторный эффект, что может быть связано со снижением активности ПОЛ и усилением ак-тивности системы эндогенных антиоксидантов.

Тревожно-депрессивные рассТройсТвана сТационарном ЭТапе реабилиТации болЬныХ ибс при ЭндоваскулярныХ и кардиоХирурГическиХ вмеШаТелЬсТваХ

Репин А.Н., Сергиенко т.Н., Лебедева Е.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Введение. Среди больных ишемической болезнью сер-

дца (ИБС) тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) констатируются в 20% случаев, при операции аортокоро-нарного шунтирования (АКШ) их частота повышается до 30-38% и коррелирует с тяжестью клинических проявле-ний заболевания. К сожалению, депрессивные изменения личности в большинстве случаев не диагностируются, так как симптоматика состояния маскируется многочис-ленными жалобами.

Цель: оценить и сравнить частоту и степень выражен-ности ТДР у больных хронической ИБС, которым была проведена инвазивная реваскуляризация миокарда – опе-рация АКШ или баллонная ангиопластика (БАП) со стен-тированием коронарных артерий, а также определить дальнейшую тактику лечения выявленных нарушений.

Материал и методы. Обследован 301 пациент с хро-нической ИБС. Все были разделены на три группы со-ответственно проведенному вмешательству: 1-ю груп-пу составили больные, которым проводилась БАП со стентированием (n=69), во 2-ю группу были включены пациенты, подвергшиеся операции АКШ (n=54), лицам 3-й группы (n=178) инвазивное лечение ИБС не проводи-лось. Всем больным помимо общеклинических исследо-ваний проводилось тестирование госпитальной шкалой тревоги и депрессии, шкалой депрессии Бека, а также оценивался уровень тревоги шкалой Шихана. При выяв-лении повышенного уровня тревоги и депрессии прово-дилась консультация психиатра для определения способа коррекции ТДР. Данные представлены в виде М±SD.

Результаты. У больных 1-й группы уровень де-прессии оказался меньшим, чем у пациентов, подверг-шихся операции АКШ и в группе консервативного ле-чения: 6,1±3,6, 7,6±2,8 и 7,3±0,3 баллов соответственно (р=0,022). Уровень тревоги по шкале Шихана был также значимо меньше в 1-й группе больных в сравнении со 2-й: 24,5±17,6 vs 37,0±25,5 баллов соответственно (р=0,015). Средний уровень депрессии по шкале Бека был также на-именьшим после стентирования в сравнении с 3-й груп-пой: 17,4±5,4 vs 21,4±6,7 баллов (р=0,024).

Больным по показаниям назначались антидепрес-санты из группы СИОЗС. Через 3 месяца значительное улучшение отмечали 72% этих пациентов, при этом не отмечалось прогрессирования коронарной болезни.

При обследовании выявлен высокий уровень холес-терина у пациентов без инвазивного лечения в сравне-нии с больными после ангиопластики и АКШ: 5,5±1,3, 5,3±1,3 и 6,0±1,4 ммоль/л (р=0,0034), ситуация повтори-лась и с ХС-ЛПНП: 3,4±0,95, 3,4±0,98 и 3,97±1,25 ммоль/л (р=0,04).

Таким образом, у больных ИБС на стационарном этапе лечения обнаружена высокая частота тревожно-депрессивных расстройств, наличие которых ухудшает прогноз течения заболевания. Эндоваскулярная реваску-

1��

маТериалы

ляризация миокарда улучшает психологический статус больного, проводимая терапия антидепрессантами также эффективно устраняет ТДР. Больные хронической ише-мической болезнью сердца нуждаются в равной степени как в физической, так и психологической реабилитации.

псиХиаТрическое консулЬТирование болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца с Тревожными и депрессивными рассТройсТвами в кардиолоГической пракТике

Розин А.И.Учреждение раМн нИИ психического здоровья СО раМн, Томск

Цель: в процессе психиатрического консультиро-вания изучить структуру тревожных и депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и разработать мероприятия психосоциальной реа-билитации на этапах динамического наблюдения и лече-ния пациентов в кардиологической практике.

Материал и методы. Обследовано 120 больных (85 мужчин и 35 женщин), средний возраст - 55,6±1,3 года, находившихся на лечении в отделении реабилитации НИИ кардиологии СО РАМН с верифицированным диа-гнозом ИБС, стенокардией напряжения ФК II-III, кото-рая в 75% случаев ассоциировалась с гипертонической болезнью и компонентами метаболического синдрома. Динамическое наблюдение больных осуществлялось на стационарном и поликлиническом этапе. Оценка пси-хического состояния проводилась с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-пси-хологического методов исследования, оценочных шкал госпитальной шкалы депрессии и тревоги (HADS), шка-лы определения уровня депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS). Уровень алекситимии определялся по Торонт-ской алекситимической шкале (TAS). Больные, набрав-шие более 8 баллов по шкале HADS, были проконсуль-тированы психиатром.

Результаты. По данным психиатрического консуль-тирования, расстройства тревожного и депрессивного спектра были диагностированы у 50 больных (41,7%), из них в рамках невротических расстройств (тревожных расстройств, реакций на тяжелый стресс и расстройств адаптации по типу пролонгированной депрессивной ре-акции, смешанной тревожной и депрессивной реакция) - у 28 пациентов (23,3%); аффективных расстройств (депрессивный эпизод – 8, рекуррентная депрессия – 3, дистимия – 11) - у 22 (18,3%) пациентов. Средний балл уровня депрессии по шкале MADRS составил 25,3±1,2. В клинической картине депрессивных расстройств вы-являлся высокий уровень алекситимии, склонность к соматизации психических переживаний. В 55% случаев развитие депрессивной симптоматики предшествовало установлению диагноза ИБС. Выраженность соматовеге-тативных проявлений затрудняло своевременное распоз-навание ангинозного синдрома на амбулаторном этапе наблюдения, что требовало проведения дополнительных методов исследования. Полученные результаты явились обоснованием для проведения комплексной терапии,

включающий наряду с препаратами соматической груп-пы использование антидепрессантов и психотерапии. Эффективность лечения оценивалась по шкале MADRS: достигнуто снижение среднего балла до 13,5±1,7 на 2-й недели и до 6,7±0,9 - на 4-й недели терапии по сравне-нию с исходным уровнем; p<0,05. Терапия антидепрес-сантами была продолжена в амбулаторных условиях. Пациенты отмечали значительное улучшение общего са-мочувствия, урежение частоты приступов стенокардии и эпизодов подъема артериального давления.

Выводы. Результаты используются для разработки и реализации программы психиатрического консультиро-вания и реабилитации больных ИБС с депрессивными и тревожными расстройствами, исследования динамики психического состояния на различных этапах наблюде-ния и лечения пациентов, что необходимо учитывать при комплексном подходе к медикаментозной терапии и пси-хотерапевтической коррекции расстройств в общей кли-нической и кардиологической практике.

иЗменения покаЗаТелей коГниТивныХ Функций до и после ХирурГической коррекции врожденныХ пороковсердца у деТей

Рудникович т.В., Иванов С.Н., Рахмазова Л.Д., Ковалев И.А.ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»; Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн; Учреждение раМн нИИ психического здоровья СО раМн, Томск

Цель: оценить динамику психического состояния де-тей до и после коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

Материал и методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический с использованием методик экспресс-диагностики «Лурия-90» (Симерниц-кая Э.Г.,1991), Шульте и теста Тулуз-Пьерона. Экспери-ментально-психологическое исследование проводилось дважды: в среднем за 4,6 дней до операции и через 10,3 дней после неё.

В исследование вошло 20 детей и подростков в воз-расте от 7 до 17 лет с врожденными пороками сердца бледного (18 больных) и цианотичного типа (2 пациен-та). Недостаточность кровообращения I-III степени от-мечалась у 18 детей. Легочная гипертензия I-III стадии выявлена у 17 больных. Всем детям выполнена хирурги-ческая коррекция ВПС в условиях искусственного кро-вообращения. Послеоперационный период протекал без осложнений со стороны центральной нервной системы.

Проведено стандартное клинико-функциональное об-следование сердечно-сосудистой системы, офтальмоло-гическое и неврологическое обследование.

Результаты. Изучение психического состояния де-тей с врожденными пороками сердца показало высокую распространенность психических расстройств в данной субпопуляции. Лишь трое детей не имели нарушений, и их развитие соответствовало биологическому возрасту. У остальных (17) выявлен достаточно широкий спектр

124


психической патологии - от органических астенических или легких когнитивных расстройств, нарушений рече-вого и психологического развития до легкой умствен-ной отсталости (в соответствии с критериями МКБ-10). У всех больных с психическими расстройствами отме-чена неврологическая симптоматика разной степени тя-жести - от микросимптомов до энцефалопатии, что под-тверждалось заключением невролога. Анализ комплек-са результатов психологического обследования детей после операции показал, что у 11 человек зарегистри-ровано значительное улучшение показателей слуховой памяти, внимания, психомоторного темпа, смягчились проявления малой мозговой дисфункции. У четырех де-тей отмечено ухудшение показателей слуховой памяти, внимания и психомоторного темпа. У четырех пациен-тов показатели существенно не изменились. Следует отметить, что, несмотря на улучшение показателей ос-новных характеристик нейропсихологического портре-та пациентов в большинстве случаев оставались ниже возрастной нормы.

Заключение. На основании полученных результатов можно говорить о положительном влиянии изменения гемодинамики на основные характеристики когнитивно-го процесса, однако в большинстве случаев имеющаяся симптоматика психопатологических расстройств обус-ловлена рядом других факторов и требует проведения комплексной терапии и наблюдения психиатра как до операции, так и в послеоперационном периоде.

ЭФФекТивносТЬ коронарноГо сТенТирования у болЬныХ с модиФицируемыми ФакТорами риска проГрессирования аТеросклероЗа

Рыбальченко Е.В., тепляков А.т.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: изучение влияния модифициру-емых факторов риска (дислипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) на эффективность стенти-рования коронарных артерий (КА) у больных с постин-фарктным атеросклерозом через 18 месяцев после вме-шательства.

Материал и методы. В исследование всего включе-но 90 больных (94,4% мужчин) в ср. возрасте 51,6±1,1 лет: в 1-ю группу – 22 пациента без нарушений обме-на углеводов и признаков ГБ, во 2-ю – (n=47) - больные с сочетанием ИБС и ГБ, и в 3-ю – (n=21) - пациенты с ИБС и СД II типа. Группы были сопоставимы по частоте других факторов риска: курению, ЖЭС невысоких гра-даций, а также по тяжести поражения коронарного русла (стенозирование ≥2 КА в 45,4, 41,2 и 47,6% соответствен-но). Большинству пациентов (81,8, 94,1% и 80,9%) через 12-24 мес проспективного наблюдения проводили конт-рольную коронарографию (КГ).

Результаты. Исходно в 1-й гр. стенокардия напря-жения тяжелых ФК имела место у 40,1%, во 2-й гр. - у 55,8% и в 3-й гр. - у 60,5% больных соответственно. Постинфарктный кардиосклероз диагностировался у 44,1, 63,2 и 61,9% больных, гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л) - в 59, 72,7 и 76,3% случаев. ТФН исходно по

группам достоверно не различалась и была на уровне 61,7±8,7, 49,9±10,7 и 50,2±8,2 Вт.

В отдаленные сроки после стентирования КА часто-та приступов стенокардии снизилась в 3 раза в 1-й и на 87 и 66,7% во 2-й и 3-й группах (p<0,05); ТФН выше ис-ходного уровня на 70, 44,1 и 12,4%. По одному случаю летального исхода от сердечных причин было зарегист-рировано в группах больных с сочетанной патологией. ИМ после вмешательства развился в 4,4, 9,1 и 4,7% слу-чаев. Рестенозирование стентов имело место в 18,2, 38,1 и 38,8% случаев (возрастая до 58,8% при сочетании ГБ и СД) на фоне явной гиперхолестеринемии.

Симвастатин в дозе 10-20 мг назначался в большинс-тве случаев, но приверженность к приему статинов по разным причинам была невысокой: 40,9, 52,2 и 57% соот-ветственно. В этой связи значимого улучшились показа-телей липидного спектра не было зарегистрировано: уро-вень ТГ снизился на 22, 17 и 19% в 1-й (с 1,99±0,17), 2-й (с 1,81±0,49 ммоль/л) и 3-й (с 3,1±0,39 ммоль/л) группах; ХС ЛПНП на 10,6, 10 и 9,6% соответственно. Динамика ХС ЛПВП была разнонаправленной: повышение на 7% у больных в 1-й гр и снижение на 7,6% и 21,2% во 2-й и 3-й группах соответственно.

Заключение. В период 12-14 мес после стентирования КА риск рестеноза остается выше у больных ИБС, ассо-циированной с артериальной гипертонией и нарушением обмена углеводов на фоне явной гиперхолестеринемии. Ведущей причиной возврата ишемии миокарда у этих пациентов является прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле.

влияние полноТы реваскуляриЗации на ЭФФекТивносТЬ сТенТирования коронарныХ арТерий

Рыбальченко Е.В., тепляков А.т.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить эффективность стентиро-вания коронарных артерий (КА) у больных с полной и неполной реваскуляризацией миокарда.

Материал и методы. В исследование включено 40 больных, наблюдавшихся проспективно 24 мес после стентирования коронарных артерий (95% мужчин). В 1-ю группу включено 20 пациентов (средний возраст 51,5±9,4 лет) после стентирования всех гемодинамичес-ки значимых стенозов и во 2-ю (n=20) - больные (сред-ний возраст 51,9±5,4 лет) с неполной реваскуляризацией миокарда. Группы были сопоставимы по частоте фак-торов риска: гипертонической болезни, курению, избы-точной массе тела, ЖЭС невысоких градаций, а также по ангиологическим характеристикам. У 65% (n=13) боль-ных в 1-й группе и в 30% случаев (n=6) во 2-й группе имело место нарушение обмена углеводов, но по уров-ню глюкозы крови достоверных различий в группах не отмечалось. Суточная частота приступов стенокардии составляла в среднем 2,0±0,7 и 2,7±1,2 эпизодов при умеренно сниженной ТФН в 1-й и 2-й группах соответс-твенно - 61,7±8,7 Вт и 65,0±9,6 Вт. Общий холестерин сыворотки крови (ОХС) достигал в среднем 5,8±1,16 и

125

маТериалы

6,1±1,1 ммоль/л и превышал 5,2 ммоль/л у 75% и 70% обследованных. При этом снижение холестерина липоп-ротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,0 ммоль/л имело место в 35% и 45% случаев, а уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) был повы-шенным у 70% и 65%. Большинству больных через 24 мес проспективного наблюдения проводилась контроль-ная коронарография (КГ).

Результаты. При контрольном обследовании у од-ного (5%) в 1-й группе и у 3 (15%) больных 2-й группы диагностировалась нестабильная стенокардия, и еще в одном случае после вмешательства в этой группе развил-ся ОИМ. Клинически рецидив стенокардии после стен-тирования КА зарегистрировали у 11 (55%) и 17 (85%) больных. При этом частота ангиографически подтверж-денного рестеноза составляла 25% (1-я гр.) и 50% (2-я гр.) соответственно. В 45% и 65% случаев имело место про-грессирование ранее гемодинамически незначимых сте-нозов КА, а у 4 (20%) и 5 (25%) пациентов 1-й и 2-й групп диагностировали стенозы de novo. Среднее количество ангинозных приступов составило 1,1±0,8 и 0,4±0,05 эпи-зодов на фоне прироста ТФН на 61,5% (p<0,05) и 29,2%. Число больных с повышенным уровнем ОХС увеличи-лось незначительно - на 5 и 10% соответственно. Сниже-ние уровня ХС ЛПВП выявлялось у 35% и 55% лиц, при этом количество пациентов с повышенным уровнем ХС ЛПНП значимо не возросло.

Заключение. Таким образом, у больных ИБС через 24 мес проспективного наблюдения после стентирования коронарных артерий на фоне умеренной дислипопротеи-демии и при условии полной реваскуляризации миокарда прогрессирование симптомов коронарной недостаточ-ности обусловливается прогрессированием ранее гемо-динамически незначимых стенозов, в меньшей степени (до 25%) рестенозированием в месте имплантации стен-тов. У больных с неполной реваскуляризацией миокарда после эндоваскулярного стентирования риск рестенози-рования остается достаточно высоким (до 50%).

динамика коронарной недосТаТочносТи после коронарноГо сТенТирования при длиТелЬной Терапии сТаТинами

Рыбальченко Е.В., тепляков А.т., Аптекарь В.Д.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: изучение клинической эффективности стенти-рования одной или двух коронарных артерий коронарных артерий голометаллическими стентами (ГМС) у больных ИБС в ходе 12-месячного наблюдения.

Материал и методы. Обследовано 59 больных (89,8% мужчин, средний возраст 50,5±0,7 лет), у которых было диагностировано 82 гемодинамически значимых стеноза КА, из них в ПНА - в 51,3%, в ПКА - в 28%, ОА - в 20,7%. По результатам КВГ пациенты были распределены на 2 группы: 1-я - без рестеноза (n=34) и 2-я - с рестенозом в месте имплантации голометаллического стента (n=25).

Результаты и обсуждение. Исходно нестабильная сте-нокардия имела место у 13 (22%) больных, стенокардия на-

пряжения - у 28 (47,5%). Инфаркт миокарда (ИМ) давнос-тью до 3 мес перенесли 18 (30,5%) пациентов. Постинфарк-тный кардиосклероз был выявлен у 24 (40,7%) больных, гиперхолестеринемия (>6,1 ммоль/л) - в 39% случаев. У 6 (10,2%) больных ИБС сопутствовал сахарный диабет (СД), у 36 (61%) - ГБ. До КАП курили 39 (66,1%) больных. По данным ЭхоКГ фракция выброса ЛЖ составила 58,8±9,4%. Ангиографически успешную КАП выполнили у 57 больных (96,6%). В двух случаях имели место внутригоспитальные осложнения: подострый тромбоз стента и ОИМ.

В отдаленном периоде клиническая эффективность вмешательства сохранялась в 67,8% (n=40) случаев. У 49 (83,1%) пациентов имела место стенокардия напря-жения легких ФК, или симптомы ИБС отсутствовали. У 9 (15,3%) пациентов рецидивировала нестабильная стенокардия. Летальный исход имел место в 1 случае, ИМ после вмешательства развился у 8 (13,6%) больных; рецидив стенокардии отмечался у 23,5% и 20%; повтор-ная ангиопластика осуществлялась у 20 (33,9%), КШ у 7 (11,9%) обследованных. ТФН (p<0,01) на 78% и 56%, но в 1-й группе (без рестеноза) она была выше (p<0,01) показателя 2-й группы на 23%.

Статины принимали 88,2% пациентов из 1-й группы и 16,7% из 2-й группы, что привело к значительному сни-жению уровней ТГ и ХС ЛПНП (на 13,8 и 17% соответс-твенно; р=0,04, р=0,01) и повышению уровня ХС ЛПВП на 21% (р=0,009) у больных 1-й группы. Это обеспечило низкую по сравнению со 2-й группой частоту прогресси-рования атеросклероза КА (17,6% против 65,2%, р=0,005), отсутствие рестенозирования стентов (р=0,05) и стенозов de novo (р=0,03). При этом у больных с гиперхолестери-немией >6 ммоль/л по сравнению с пациентами, имею-щими уровень ОХС< 6 ммоль/л, рестеноз, выявленный в первые 12 мес после вмешательства, диагностировали значительно чаще – в 20% и 4% случаев, а через 18 мес этот показатель составил 34% и 18% соответственно.

Заключение. В период 12-14 мес после стентирования КА риск рестеноза ГМС у больных ИБС, ассоциирован-ной с явной гиперхолестеринемией, остается высоким, что диктует необходимость в повышении мотивации пациентов к регулярному приему статинов. Имея ввиду, что пациенты, подвергшиеся интервенционным вмеша-тельствам на сердце, относятся к группе “очень высоко-го риска сердечно-сосудистых осложнений“, оправдано применение интенсивной липидкорректирующей тера-пии с помощью высоких доз статинов.

динамика жиЗнеуГрожаЮЩиХ ариТмий у пациенТов с Тяжелыми проявлениями сердечной недосТаТочносТи и кардиоресинХрониЗируЮЩей Терапией

Савенкова Г.М., Попов С.В., Антонченко И.В., Криволапов С.Н., Лебедев Д.И., Минин С.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Желудочковые аритмии – частое осложнение у паци-ентов (пац.) с тяжелым органическим поражением серд-ца, диссинхронией желудочков и выраженными проявле-ниями сердечной недостаточности (СН).

126


Цель исследования: оценить динамику жизнеугрожа-ющих желудочковых аритмий у пац. с кардиоресинхро-низирующей терапией (КРТ).

В исследование включено 52 пац. (15 женщин) в возрас-те от 39 до 68 лет (средний возраст - 49±9,8 лет). Всем пац. были имплантированы устройства для КРТ в соответствии с показаниям (сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ<35%, желудочковая диссинхрония). КРТ устройства с функцией автоматического кардиовертера-дефибриллятора (КРТ-Д) имплантированы 20 (38,4%) пац. ИБС диагностирована у 21 пац., ДКМП – у 31, СН III класса по NYHA – у 45 (86,5%), у остальных – IV класса. Желудочковые наруше-ния ритма до имплантации ЭКС были зарегистрированы у всех пац. в виде единичной экстрасистолии, куплеты и триплеты, аллоритмия – у 14, неустойчивая ЖТ – у 12 пац. (7 пац. с ДКМП, 5 пац. с ИБС), устойчивая – у 6 (ДКМП – 3, ИБС - 3). Сроки наблюдения – 6,12 и 24 мес.

Результаты. Через 6 мес КРТ отмечено достовер-ное уменьшение как внутри-, так и межжелудочковой диссинхронии с достоверным увеличением давления наполнения ЛЖ, последнее сохранялось и к 2-летнему сроку наблюдения (82% пац.). У остальных пациентов патологическая желудочковая активность с пароксизма-ми желудочковой тахикардии (ЖТ) снижала количество стимулированных сокращений в среднем на 15-20%. На КРТ было отмечено прогрессирование желудочковых нарушений ритма у 10 (29,4%) пац. с ранее зарегистри-рованной желудочковой экстрасистолией (ЖЭ): залповая ЖЭ появилась у 5 человек и ЖТ – у 5. Одному пациенту был дополнительно имплантирован автоматический кар-диовертер-дефибриллятор, 2 пац. КРТ устройства были заменены на КРТ-Д, у 2 пац. с имплантированными КРТ-Д ЖТ развилась впервые и была купирована срабатыва-нием дефибриллятора. За период наблюдения умерли 2 пац. (1 – внезапная смерть дома у пац. на КРТ, 1 – от про-грессирующей сердечной недостаточности на КРТ-Д).

На КРТ была отмечена положительная динамика по проявлениям СН: через 24 мес наблюдения соотноше-ние между классами СН составило: I – 5,7%, II – 20%, III – 68,6%, IV – 5,7%.

Выводы. Несмотря на положительный эффект КРТ в отношении гемодинамики, уменьшения клинических про-явлений СН, развития обратного ремоделирования ЛЖ, вы-явлено прогрессирование желудочковых аритмий у 19,2% пац. Можно предположить, что причиной прогрессирова-ния желудочковых аритмий является не сам факт наличия у больных имплантированных устройств для КРТ, а тяжелое поражение миокарда, которое привело к выраженной СН.

радионуклидные меТоды исследования в диаГносТике миокардиТа

Сазонова С.И., Конковская Ю.Н., Проскокова И.Ю., Гарганеева А.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить информативность и диагностическую значимость перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) миокарда с 99mТс-MIBI в ЭКГ-синхронизированном режиме и с мечеными

99mTc-HMPAO аутолейкоцитами у пациентов с острым и хроническим миокардитом, а также с постмиокардити-ческим кардиосклерозом (ПМКС).

Материал и методы. В исследование были включены 35 пациентов с подозрением на миокардит. Пациенты были разбиты на 3 группы. Первую группу составили 11 больных с диагнозом острый миокардит, вторая группа (11 пациен-тов) - с диагнозом хронический миокардит, в третью группу вошли 13 больных с диагнозом ПМКС. Контрольную груп-пу составили 10 здоровых добровольцев сходного возраста. Кроме того, методом ИФА определялся титр аутоантител (АТ) к ткани миокарда в сыворотке крови.

Всем пациентам было проведено полное клинико-инс-трументальное обследование с определением уровня анти-тел к кардиомиоцитам. Для выявления очагов лейкоцитар-ной инфильтрации в миокарде всем пациентам проводилась сцинтиграфия с лейкоцитами, мечеными 99m-технецием. Не-посредственно после окончания исследований с «мечены-ми лейкоцитами» проводили перфузионную сцинтиграфию с 99mТс-MIBI в ЭКГ-синхронизированном режиме.

Результаты. Патологическое накопление 99mТс-HMPAO-лейкоцитов в миокарде у больных первой груп-пы было выявлено у 4 человек (36,4%), во второй группе - у 9 человек (81,8%), в третьей группе - накоплений РФП в сердце зарегистрировано не было.

По результатам ОЭКТ с 99mТс-MIBI нарушения пер-фузии миокарда в первой группе выявлены у 8 из 11 че-ловек (72,7%), во второй группе - у 11 (100%) пациентов, в третьей группе – у 7 из 13 больных (53,8%). Нарушение локальной сократимости было выявлено у всех обсле-дованных. Фракция выброса левого желудочка во всех группах была достоверно снижена по сравнению с конт-рольной группой. Локализация областей нарушения ми-окардиального кровотока и сократимости варьировала у каждого отдельно взятого пациента и могла затрагивать любой из отделов левого желудочка.

Наиболее высокий титр АТ к ткани миокарда на-блюдался во второй группе, при этом отмечался подъем уровня АТ в первой и третьей группах по сравнению со здоровыми лицами.

Выводы. Накопление меченых аутолейкоцитов в сер-дечной мышце, нарушение ее перфузии и сократимости в сочетании с высоким титром АТ к ткани миокарда яв-ляются информативными диагностическими признаками хронического инфекционно-аллергического миокардита.

особенносТи ариТмоГенеЗа у деТей раннеГо воЗрасТа

Свинцова Л.И., Кологривова И.В., Ковалев И.А., Суслова т.Е., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: оценка уровня биохимических марке-ров повреждения миокарда, а также антител класса IgG к ткани сердца и тиреоидного статуса у детей с нарушени-ями сердечного ритма.

Материал и методы. Обследовано 42 пациента в воз-расте до 7 лет с суправентрикулярными тахикардиями и

127

маТериалы

клинически значимыми экстрасистолиями. Уровень сер-дечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), тропонина I и показателей тиреоидного статуса, определя-ли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Антитела к миокарду определяли методом непря-мой иммунофлюоресценции, учитывали наличие антифиб-риллярных, антисарколеммных и антинуклеарных антител. Учитывая специфические особенности иммунных реакций у детей раннего возраста, пациенты были разделены на не-сколько групп в зависимости от возраста (I – дети до года; II – дети от года до 3 лет; III – дети от 3 до 7 лет). У детей с аритмиями в возрасте до года наряду с увеличением тирео-идной функции отмечалось достоверное повышение уров-ня сБСЖК по сравнению с более старшими детьми. Уро-вень тропонина I не различался в сравниваемых группах и существенно не превышал допустимых значений.

Анализ частоты встречаемости антител к ткани сер-дца показал, что имеется достоверное увеличение ан-тифибриллярных аутоантител у детей с аритмиями по сравнению с группой контроля. При этом наблюдались тенденции к увеличению титра антител в I и III возрас-тных группах. Можно предположить, что более низкое содержание антител к ткани сердца во II группе связано с исчезновением материнского IgG, который в первые несколько месяцев жизни обеспечивает пассивный им-мунный ответ.

Таким образом, результаты данной работы позволя-ют предположить, что тиреоидным гормонам, а также материнским IgG с последующим формированием ау-тоиммунных реакций принадлежит определенная роль в аритмогенезе у детей до 1 года. Только в возрасте старше 3 лет при наличии ряда факторов становится возможным аутоиммунный ответ на очаги повреждения миокарда, возникающие в результате аритмий. По результатам про-веденного исследования наиболее значимым маркером повреждения является сБСЖК, способный поступать в циркуляцию даже при небольшом, но постоянном пов-реждении кардиомиоцитов.

опыТ лечения ТаХиариТмий, маниФесТировавШиХ в анТенаТалЬном периоде

Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю., Попов С.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Фетальные аритмии чаще всего регистрируются в тре-тьем триместре беременности при стандартном амбула-торном обследовании. Некоторые из них транзиторные и легко поддаются существующим методам купирования. Другие имеют прогрессирующий характер, сопровож-даются быстрым нарастанием явлений недостаточности кровообращения и рефрактерны к антиаритмической те-рапии (ААТ).

Под нашим наблюдением находится 13 детей, у кото-рых тахикардия впервые была выявлена в антенатальном периоде. Всем пациентам было проведено досрочное родоразрешение путем Кесарева сечения в 37-38 недель гестации, и на 1-м месяце жизни они были госпитализи-

рованы в нашу клинику с явлениями аритмогенной кар-диопатии и недостаточности кровообращения (НК). У 7 пациентов с фетальной тахикардией в анамнезе имела место постоянная форма трепетания предсердий (ТП), у 5 – непрерывно-рецидивирующая предсердная тахикар-дия, у 1 ребенка – также непрерывно-рецидивирующая атриовентрикулярная реентри тахикардия на фоне син-дрома WPW.

Пациентам с постоянной формой ТП (n = 7) успешно проведена электрическая кардиоверсия. В течение пер-вых суток после процедуры отмечалась нормализация состояния пациентов, исчезновение признаков НК, на 3-и сутки – нормализация гемодинамических показателей. В результате проспективного наблюдения рецидивов тахи-кардии не возникало.

Пациенты с непрерывно-рецидивирующей тахикар-дией (n = 6) были рефрактерны к антиаритмической тера-пии. Двоим из них на фоне нарастания симптомов НК по жизненным показаниям проведена радиочастотная абла-ция тахикардии (РЧА) в первые 2 месяца жизни. У 4 де-тей с помощью ААТ удалось лишь уредить ЧСС, и РЧА была проведена им во втором полугодии жизни. Эффек-тивность РЧА составила 100%, в результате наблюдения рецидивов не отмечалось.

Результаты нашего наблюдения демонстрируют, что для лечения постоянных форм трепетания предсердий у детей раннего возраста, манифестировавших в антена-тальном периоде, эффективна электроимпульсная тера-пия. Непрерывно-рецидивирующие тахикардии имеют прогрессирующее течение, сопровождаются нараста-нием явлений НК и рефрактерны к ААТ. РЧА является единственно эффективным методом лечения у данной категории пациентов.

первый опыТ наблЮдения ФеТалЬныХ ариТмий

Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Соколов А.А., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Частые и длительные эпизоды тахикардии сопро-вождаются застойной сердечной недостаточностью и могут привести к внутриутробной гибели плода. В нашу клинику обратилась беременная по поводу выявленной тахикардии у плода на сроке 28 недель гестации. Была проведена фетальная ЭхоКГ: сердце плода расположено обычно, четырехкамерное. Размеры камер и магистраль-ных сосудов соответствуют сроку гестации. Функциони-руют обычные фетальные коммуникации. ЧСС 220 уда-ров в минуту, ритм правильный. Небольшое количество жидкости в перикардиальном прoстранстве, расширены полые вены. Контрактильность желудочков умеренно снижена из-за тахикардии. Пациентке было рекомендова-но дополнительное обследование для принятия решения о возможности проведения антиаритмической терапии. Однако через несколько дней была констатирована внут-риутробная гибель плода. При патологоанатомическом исследовании выявлен истинный узел пуповины. Пато-логические изменения миокарда отсутствовали, в связи

128


с чем нами сделан вывод о вторичном характере развив-шейся тахикардии на фоне выраженной гипоксии плода.

Другая беременная обратилась по поводу выявленной тахикардии у плода на сроке 32 недель гестации. При проведении ЭхоКГ плода выявлены признаки сердечной недостаточности и фетального отека: сердце располо-жено обычно, четырехкамерное. Размеры желудочков на верхней границе нормы, оба предсердия увеличены, тахикардия до 260 в мин. МК и ТК регургитация до III ст. Умеренное снижение контрактильности желудочков. Жидкость в перикардиальном пространстве. Снижение скорости кровотока в сосудах пуповины. В день консуль-тации пациентке назначен соталол 160 мг/сутки, органи-зована госпитализация в роддом, где с учетом прогрес-сирующей водянки плода на следующий день проведено Кесарево сечение, однако через несколько часов на фоне нарастания явлений недостаточности кровообращения наступила смерть новорожденного. Патологоанатоми-ческий диагноз - острый врожденный кардит.

Связь тахиаритмий с водянкой плода и неблагоприят-ный прогноз у таких плодов определяют необходимость организации проспективных исследований для обобще-ния опыта лечения этой патологии. Решение о тактике ведения плода с аритмией должно приниматься совмест-но акушером–гинекологом и детским кардиологом.

«пиЩевой риск» дислипидемий в сТуденческой популяции

Серебрякова В.Н., Кавешников В.С.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить «пищевой риск» дислипидемий среди юношей-студентов г. Томска.

Методы исследования. Одномоментное эпидемиоло-гическое исследование по изучению распространенности поведенческих и психосоциальных факторов риска ИБС проведено нами среди юношей студентов III курса, обучаю-щихся в ведущих университетах города. Всего обследовано 524 (возраст 18-25 лет) человека, отклик на исследование составил 81,1%. Характер питания студентов изучали с по-мощью опросника, позволяющего оценить «пищевой риск» развития дислипидемий (Н.Г. Киселёва,1998). При этом оценивалась частота потребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и холестерин (ПР1), а также продуктов, богатых растительной клетчаткой и сложными углеводами (ПР�). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ EPI INFO 5 (WHO, 1990).

Результаты. В обследованной популяции среднее зна-чение ПР1 равнялось 23,9 баллам и статистически значимо различалось в зависимости от вуза обучения студентов (H=15,794; df=4; р=0,003). Так, данный показатель был ниже у студентов медиков (21,8 балла), чем у студентов ТПУ (24,6 балла, p<0,05), ТГАСУ (24,4 балла, p<0,05) и ТГУ (26,4 балла, p<0,01). Низкий уровень ПР1 в нашем исследовании встретился в 24,8% случаев. Обсуждаемый показатель был в 2,5 раза выше у студентов СибГМУ по сравнению с учащимися ТГУ (р<0,01). Среди представи-телей немедицинских университетов данный показатель был в 2,2 раза выше у студентов ТУСУРа, чем у респон-

дентов ТГУ (p<0,05). Средний уровень ПР1 был определён у 30,3% обследованных студентов. Значения показателя не имели статистически значимой связи с вузом обуче-ния обследованных (р>0,05). Высокий уровень ПР1 был выявлен в 44,9% случаев. Данный показатель был в 1,5 и более раза выше у представителей ТГУ, чем у студентов-медиков (p<0,01) и у учащихся ТУСУРа (p<0,05). Среднее значение ПР� равнялось 17,4 баллам и не зависело от про-филя получаемого образования обследованных (H=6,903; df=4; р=0,141). Низкий уровень ПР� был определён у 3,6% студентов. Средний уровень ПР� в нашем исследовании встретился в 37,4% случаев. Значения показателя варьи-ровали от 31,0% до 43,1% и статистически значимо не раз-личались в зависимости от университета обучения студен-тов (р>0,05). Высокий уровень ПР� был выявлен в 59,0% случаев. Как и в случае с низким и средним уровнем ПР�, варьирование показателя от 55,5% до 66,6% носило слу-чайный характер и не проявляло статистически значимой связи с вузом обучения студентов (p>0,05).

Таким образом, в обследованной популяции среднее значение ПР1 дислипидемий равно 23,9 баллам и соот-ветствует верхней границе среднего «риска» развития дислипидемий (18-24 балла), Среднее значение ПР� дис-липидемий составило 17,4 балла, что соответствует вы-сокому «риску» развития дислипидемий (>19 баллов). Распространенность высокого уровня ПР1 составила 44,9%. Наиболее неблагоприятная ситуация складывает-ся у учащихся ТГУ по сравнению со студентамм-меди-ками и учащимися ТУСУРа. Средние значения и распро-страненность отдельных категорий ПР1 дислипидемий не различаются в зависимости от вуза обучения студентов.

ХаракТер поТребления алкоГоля среди сТуденТов


Цель: изучить потребление алкоголя среди юношей-студентов г. Томска.

Материал и методы: Одномоментное эпидемиологи-ческое исследование по изучению распространенности по-веденческих и психосоциальных ФР ИБС проведено нами среди юношей студентов III курса, обучающихся в пяти университетах города. Всего обследовано 524 (возраст 18-25 лет) человека, отклик на исследование составил 81,1%. Потребление алкоголя изучали с помощью международ-ного протокола и руководства CINDI, 1996 г. При этом оценивался вид, объем, частота потребления алкогольного напитка (АН), также было рассчитано среднее потребле-ние чистого этанола (ЧЭ) в день с различными видами АН. Статистическая обработка результатов проводилась с ис-пользованием программ EPI INFO 5 (WHO, 1990).

Результаты. В целом среди обследованных доля лиц, употребляющих алкогольные напитки, составила 84,5%, не употребляющих – 11,1% и сейчас не употребляющих, но употреблявших ранее – 4,4%. Распространенность потребления алкоголя среди студентов встречалась с оди-наковой частотой вне зависимости от профиля обучения вуза (р>0,05). Указали на то, что употребляют алкоголь

1��

маТериалы

несколько раз в году, но не ежемесячно 16,4%, один раз в месяц – 30,3%, один раз в неделю –35,5%, несколько раз в неделю, но не ежедневно – 11,5%, и ежедневно – 1,1% студентов. Не дали ответа на поставленный вопрос 5,2% учащихся. Среднее значение потребления чистого этано-ла с пивом составило 5,9 г/день, с некреплеными винами – 10,3 г/день, с креплёными винами – 14,9 г/день, с креп-кими напитками – 9,0 г/день. Различия в средних значе-ниях потребления ЧЭ с различными видами алкогольных напитков установлены только среди студентов немеди-цинских университетов. Так, среднее значение потребле-ния ЧЭ с пивом было в 1,2 раза ниже у студентов ТГА-СУ по сравнению с учащимися ТПУ (p<0,05). Средние значения потребления чистого этанола с некреплёными и креплёными винами значимо различались среди учащихся немедицинских вузов (p<0,05). Так, среднее значение пот-ребления ЧЭ с некреплёными винами было в 1,6, 2,2 и 3,6 раза ниже у студентов ТГАСУ, чем у представителей ТПУ (p<0,01), ТУСУРа (p<0,05) и ТГУ (p<0,01). Аналогичная закономерность отмечена и в отношении средних значе-ний потребления ЧЭ с креплёными винами. В отношении средних значений потребления ЧЭ с крепкими напитками, как и в случае со средними значениями потребления ЧЭ с пивом, обсуждаемый показатель был в 1,4 раза ниже у студентов ТГАСУ, чем у представителей ТГУ (p<0,05).

Таким образом, распространенность потребления ал-коголя в обследованной популяции составила 84,5% и не зависела от профиля вуза обучения студентов. Наиболь-шее потребление чистого этанола отмечено с винами (креплёными и некреплёными) и крепкими АН. Между студентами медиками и учащимися вузов немедицинско-го профиля не выявлено статистически значимых разли-чий в средних значениях потребления ЧЭ в зависимости от вида АН. Вместе с тем среди представителей немеди-цинских университетов значимо низкий показатель сред-них значений потребления ЧЭ был у учащихся ТГАСУ вне зависимости от вида алкогольного напитка (p<0,05).

поТребление чисТоГо ЭТанола с раЗличными видами алкоГолЬныХ напиТков среди сТуденТов


Цель: изучить потребление чистого этанола (ЧЭ) с различными видами алкогольных напитков (АН) среди юношей-студентов г. Томска.

Материал и методы. Одномоментное эпидемиологи-ческое исследование по изучению распространенности по-веденческих и психосоциальных ФР ИБС проведено нами среди юношей студентов III курса, обучающихся в пяти университетах города. Всего обследовано 524 (возраст 18-25 лет) человека, отклик на исследование составил 81,1%. Потребление алкоголя изучали с помощью международно-го протокола и руководства CINDI, 1996 г. При этом оцени-валось среднее потребление чистого этанола в день с раз-личными видами АН. За одну порцию принимали 14 грамм чистого этанола в день. Критерием избыточного потребле-ния алкоголя считали 2 и более порций чистого этанола в

день. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ EPI INFO 5 (WHO, 1990).

Результаты. В обследованной популяции среднее зна-чение потребления чистого этанола составило 7,9 г/день. По результатам сравнительного анализа обсуждаемой по-казатель был в 1,3 раза ниже среди студентов-медиков (6,6 г/день) по сравнению с учащимися ТПУ (8,3 г/день, р<0,05). Аналогичная ситуация зафиксирована и среди учащихся ТГАСУ (6,3 г/день) и ТПУ (8,3 г/день, р=0,01). В нашем исследовании менее одной порции ЧЭ в день потребляли 86,9% студентов. Показатель варьировал от 84,7% до 88,6% и не имел статистически значимой связи с вузом обучения обследованных (р>0,05). Градация потребления от одной до двух порций ЧЭ в день встретилась в 11,0% случаев. Зна-чения показателя варьировали от 7,9% до 14,4% и статис-тически значимо не различались в зависимости от универ-ситета обучения студентов (р>0,05). Высокое потребление ЧЭ в день (>2 порций) было выявлено в 2,1% случаев. Ва-рьирование показателя от 0,8% до 4,3% носило случайный характер и не проявляло статистически значимой связи с вузом обучения обследованных (p>0,05).

Таким образом, в обследованной популяции среднее значение потребления чистого этанола составило 7,8 г/день, что соответствует умеренному потреблению алкоголя. Бо-лее высокое значение показателя выявлено у представи-телей ТПУ, чем у студентов-медиков (р<0,05) и учащихся ТГАСУ (р=0,01). Распространенность высокого потребле-ния чистого этанола составила 2,1%. Распространенность отдельных градаций потребления чистого этанола не разли-чалась в зависимости от вуза обучения студентов.

влияние оТделЬныХ ФакТоров риска на раЗвиТие иШемической болеЗни сердца среди мужчин и женЩин 20-59 леТ Г. Томска (17-леТнее коГорТное исследование)

Серякова В.А., Долгалев И.В., Заподовников А.К., Образцов В.В., Цимбалюк И.В., Карпов Р.С.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить прогностическую значи-мость отдельных ФР [АГ, ИМТ и ожирения, ГХС, ГТГ, гипо-α-холестеринемии, возраста, пола, статуса курения и приема алкоголя (ПА)] на инцидент ИБС среди неорга-низованного населения в возрасте 20-59 лет без эпидеми-ологических признаков ИБС.

Материал и методы исследования: когорта населе-ния в возрасте 20-59 лет, сформированная в период 1988-1991 гг., по результатам случайной репрезентативной поквартирной выборки населения Ленинского района г. Томска. Обследовано 1546 человек, (630 мужчин и 916 женщин). Период наблюдения 17 лет, в 2002-2005 гг. проведено повторное исследование когорты с оценкой вклада отдельных ФР на инцидент ИБС. Использовались стандартизованные методы обследования, данные архива Комитета ЗАГС и «Регистра острого ИМ» НИИ кардио-логии (г. Томск). В анализ включены лица с отсутствием эпидемиологических критериев ИБС на момент первого обследования - 1094 человек (447 мужчин и 647 жен-

130


щин). Многомерный анализ вклада ФР на инцидент ИБС с расчетом относительного риска (ОР) осуществлялся при помощи бинарной логистической регрессии.

Полученные результаты. Из немодифицируемых ФР вкладом в инцидент ИБС обладал возраст респондента с показателем ОР 1,06 (95% ДИ; 1,04-1,07) на каждый пос-ледующий год возраста респондента (р<0,001). Из моди-фицируемых ФР наиболее значимыми в отношении ин-цидента ИБС явились ИМТ и ожирение с показателями ОР 1,93 (95% ДИ; 1,39 - 2,66) и 2,85 (95% ДИ; 1,9-4,09) соответственно (р<0,001). С увеличением ИК на каждую единицу измерения ОР развития ИБС возрастал в 1,08 (95% ДИ; 1,02-1,14; р<0,01) и в 1,06 (95% ДИ; 1,03-1,1; р<0,001) раза у мужчин и женщин соответственно. Второй по значимости из модифицируемых ФР явилась АГ, неза-висимо увеличивала риск инцидента ИБС в 1,57 (95% ДИ; 1,19-2,07) раза в сравнении с нормотензивной когортой (р<0,005); при этом среди мужчин значимым в развитии ИБС является уровень ДАД, с увеличением которого риск инцидента ИБС возрастал в 1,04 раза (95% ДИ; 1,01-1,08; р<0,05), а среди женщин - уровень САД с показателем ОР - 1,01 (95% ДИ; 1,01-1,02; р<0,005) на каждый мм.рт.ст. Частота ПА также имела независимый вклад в развитие ИБС, ОР инцидента ИБС среди не употребляющих соста-вил 1,49 (95% ДИ; 1,09-2,05) в сравнении с употребляю-щими 1 раз в месяц и реже (р<0,05). Среди мужчин 20-59 лет г. Томска ГТГ и ГХС явились независимыми предик-торами возникновения новых случаев ИБС с показателями ОР 2,01 (95% ДИ; 1,18-3,43; р<0,05) и 1,93 (95% ДИ; 1,19-2,07; р<0,05), а уровень ОХС как количественный показа-тель имел ОР развития ИБС среди мужчин 1,29 (95% ДИ; 1,06-1,57) на каждый дополнительный ммоль/л (р<0,05).

Заключение. Прогностически значимыми в отноше-нии инцидента ИБС в изучаемой когорте явились: воз-раст, ИМТ, ожирение, АГ и статус ПА. Прямой зависи-мостью с инцидентом ИБС обладали возраст и ИК среди лиц обоего пола. Среди мужчин 20-59 лет прямая зависи-мость инцидента ИБС отмечалась с ДАД, уровнем ТГ и ОХС, среди женщин того же возраста – только с САД.

Тревожно-депрессивные сосТояния у пациенТов с пароксиЗмалЬной и посТоянной Формами Фибрилляции предсердий

Скурихина О.Н., Миллер О.Н.ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Нарушения сердечного ритма у пациентов с органичес-ким заболеванием сердца могут стать психотравмирующи-ми факторами, провоцирующими депрессию, а тревожное состояние, возникающее при аритмии, в свою очередь, ас-социируются с высокой частотой коронарных событий.

Цель исследования: изучение частоты тревожной и депрессивной симптоматики у больных с постоянной и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование включено 177 больных (средний возраст - 54,6±10,5 года), перенесших Q-позитивный ИМ. В зависимости от отсутствия или на-личия пароксизмальной/постоянной форм ФП пациенты

были разделены на три группы. 1-ю группу составили 61 пациент, у которых отсутствовали эпизоды ФП, 2-я группа представлена 59 пациентами, имеющими пароксизмальную форму ФП (длительность ≤7 дней) и 3-я группа включала 57 больных с постоянной ФП. Для оценки психического фун-кционирования использовалась субъективная шкала HDRS, разработанная Zigmond A.S и Snait R.P. (1983).

Результаты. Клинический уровень тревоги был вы-явлен у 15 пациентов (36,6%) 2-й группы (средний балл составил 13,2±1,33), у 26 больных (63,4%) в 3-й группе (12,9±1,24 балла), что было достоверно выше, чем у 14 пациентов 1-й группы (36,8%), не имеющих нарушений сердечного ритма (12,4±1,23 балла) (p<0,05). Субклини-ческий вариант тревоги имел место у 26 (63,4%) паци-ентов 2-й группы (9,1±1,15 балла), у 17 (34,7%) больных 3-й группы (9,21±1,13 балла), что также было достовер-но выше (p<0,05), чем у 24 больных (39,3%) 1-й группы (8,5±1,12 балла).

Уровень клинической депрессии в 1-й группе наблю-дался у 16 (37,2%) из 43 пациентов (12,5±1,24 балла), суб-клинической депрессии – у 27 (62,8%) больных (8,1±1,15 балла), тогда как во 2-й группе симптомы клинической де-прессии отмечены у 18 (37,5%) из 48 больных (13,7±1,31 балла), субклинической депрессии у 30 (62,5%) (9,0±1,15 балла). В 3-й группе клиническая депрессия выявлена у 32 (62,7%) из 51 пациента (13,9±1,32 балла), субкли-ническая – у 19 (37,3%) пациентов (9,5±1,13 балла), что было достоверно выше, чем у больных, не имеющих на-рушений сердечного ритма (p<0,05).

Выводы. Больные, перенесшие Q-позитивный ИМ, имеют клинически значимую тревожную симптоматику в 31,1% случаев, депрессивную – в 48%, причем уровень тревоги и депрессии более выражен у больных, имеющих нарушения сердечного ритма в виде пароксизмальной или постоянной форм ФП. У 23,3% больных с наличием пароксизмальной и у 28,4% больных с постоянной фор-мами ФП имеет место усиление уровня клинической тре-воги на 8,3%, депрессии - на 9,7% по сравнению с боль-ными, не имеющими нарушений сердечного ритма.

ФиЗическое Функционирование как покаЗаТелЬ качесТва жиЗни у пациенТов с пароксиЗмалЬной и посТоянной Формами Фибрилляции предсердий

Скурихина О.Н., Миллер О.Н.ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Физическое функционирование (ФФ), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок, является одним из основных показателей качества жизни (КЖ) пациентов с любыми заболеваниями, в том числе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования: оценка показателей ФФ у пациен-тов, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ), при отсутствии или наличии у таковых пароксизмальной или постоянной форм фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование включены 177 больных (средний возраст - 54,6±10,5 года) с Q-позитив-

1�1

маТериалы

ным ИМ, и в зависимости от отсутствия или наличия па-роксизмальной или постоянной форм ФП эти пациенты разделены на три группы. В 1-ю группу вошел 61 боль-ной без эпизодов ФП, 2-я группа представлена 59 паци-ентами, у которых имела место пароксизмальная форма ФП (длительность ≤7 дней) и 3-я группа включала 57 больных с постоянной формой ФП. Оценка показателей ФФ оценивалась с помощью анкеты-опросника SF-36.

Результаты исследования. По разделу ФФ средний пока-затель в 1-й группе составил 53,55±0,65 балла, во 2-й группе - 35,75±0,29 (p<0,05), в 3-й - 32,25±0,19 балла (p<0,01), что свидетельствует о том, что физическая активность пациен-та значительно ограничивается состоянием его здоровья не только в связи перенесенным ИМ, но за счет имеющихся нарушений сердечного ритма. Выявлена корреляционная зависимость показателей ФФ от ФК ХСН. Средний пока-затель КЖ в 1-й группе составил по ФФ 57,35±0,38 баллов против 39,45±0,17 (p<0,05) и 35,13±0,1 баллов (p<0,05) во 2-й и 3-й группах. При II ФК ХСН средний балл составил 49,75±0,27 в 1-й группе против 31,75±0,12 и 35,13±0,1 бал-лов во 2-й и 3-й (p<0,05). Таким образом, КЖ больных со II ФК ХСН, но без нарушений ритма было статистически достоверно выше, чем в группах пациентов с пароксизмаль-ной и постоянной ФП на 31,2% и 38,7% соответственно. При III ФК ХСН КЖ было достоверно выше в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й - на 36,2% и 41% соответственно. Отмечено, что достоверной разницы в показателях ФФ у пациентов, имеющих либо пароксизмальную, либо посто-янную формы ФП, нет независимо от ФК ХСН.

Выводы. КЖ пациентов при отсутствии нарушений сердечного ритма по всем составляющим ФФ достовер-но выше КЖ пациентов, у которых перенесенный Q-ИМ осложнился пароксизмальной (на 33,2%) или постоян-ной формой ФП (на 39,8%). Показатели ФФ у пациентов, имеющих пароксизмальную или постоянную формы ФП, достоверно не различаются (9,8%). Увеличение ФК ХСН ухудшает показатели КЖ по разделу физического функ-ционирования независимо от наличия пароксизмальной или постоянной ФП, что еще раз подчеркивает значи-мость приверженности пациентов к традиционной тера-пии основного заболевания, приведшему к нарушению сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий.

диасТолическая дисФункция левоГо желудочка - ранний маркер поражения сердца при Гб

Смакотина С.А., Зверева т.Н., Барбараш О.Л.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия

Артериальная гипертензия в настоящее время высту-пает в качестве главной причины развития и прогрес-сирования диастолической дисфункции миокарда. До сих пор не ясно, имеет ли самостоятельное клиническое значение выявление диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ГБ молодого и зрелого возраста еще до формирования гипертрофии левого желудочка.

Цель исследования: изучить скоростные показатели диа-столической функции левого желудочка у пациентов моло-дого и среднего возраста с гипертонической болезнью.

Материал и методы. Изучена диастолическая функ-ция левого желудочка у 24 пациентов (29%) в возрасте от 27 до 50 лет (средний возраст - 44,2±0,7 лет). Группу контроля составили здоровые лица соответствующего воз-раста (42,1±2,5 лет) в количестве 25 человек. Среди обсле-дованных больных среднее давление в легочной артерии составило 16,1±2,4 мм рт.ст., пациентов с наличием легоч-ной гипертензии не выявлено. Средние значения фракции выброса левого желудочка составили 63,3+2,5%. Таким образом, были исключены факторы, способные оказывать самостоятельный повреждающий эффект на респиратор-ную систему и провоцировать легочную гипертензию за счет снижения фракции выброса левого желудочка.

Полученные результаты. При сравнении параметров диастолической функции левого желудочка у пациентов с ГБ I стадии по сравнению со здоровыми лицами выявлены существенные различия. Так, у пациентов с ГБ снижены ско-ростные показатели раннего диастолического наполнения (0,77±0,03 и 0,88±0,01; р1-2=0,03 соответственно), увеличе-на пиковая скорость позднего диастолического наполнения (0,6±0,03 и 0,55±0,01). Соответственно различался и пока-затель отношения скоростных показателей Е/А (1,34±0,06 и 1,51±0,05; р1-2=0,03). Кроме того, регистрировалось увели-чение ВИР (81,93±2,04 и 75,71±1,19; р1-2=0,008).

Заключение. При гипертонической болезни уже в де-бюте заболевания имеет место изменение параметров диастолического наполнения левого желудочка в виде изменения скоростных показателей раннего диастоли-ческого наполнения и увеличение фракции позднего на-полнения, что отражает затруднение наполнения левого желудочка и повышенную нагрузку на левое предсердие. Кроме того, отрицательная корреляционная связь была зарегистрирована между Е/А и уровнем САД (r=-0,512; р=0,023), прямая корреляционная связь - между Е/А и ЭЗВД (r=0,63; р=0,003), что указывает на взаимосвязь диастолической дисфункции с уровнем АД и наличием эндотелиальной дисфункции.

ХронобиолоГический подХод к воссТановиТелЬному лечениЮ болЬныХ ГиперТонической болеЗнЬЮ в сочеТании с осТеоарТроЗом

Смирнова И.Н., Барабаш Л.В., тицкая Е.В.ФГУ «Томский нИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства»

Частое сочетание гипертонической болезни (ГБ) с де-генеративно-дистрофическими поражениями суставов, особенно остеоартрозом (ОА), большое количество по-бочных эффектов медикаментозных препаратов обуслав-ливает необходимость разработки новых подходов к вос-становительной терапии при сочетании ГБ и ОА. Реали-зовать индивидуальный подход к лечению ГБ в сочета-нии с ОА позволяет использование хронобиологических особенностей течения заболевания с учетом конкретной климатической зоны.

Цель работы: изучение влияния восстановительно-го лечения на динамику гормонально-метаболического статуса организма больных ГБ I-II степени в сочетании с ОА в разные фазы окологодового ритма. Обследованы 351

1��


больной ГБ I-II степени в сочетании с ОА, проживающие в условиях Западной Сибири. Исследовался гормональный (кортизол, инсулин, тиреотропный гормон, гормоны щито-видной железы) статус, липидный спектр, активность сис-темы перекисного окисления липидов, уровень сиаловых кислот, церулоплазмина, иммунный статус и состояние свертывающей системы. Было выявлено, что у больных ГБ в сочетании с ОА в период с июня по сентябрь отмечается нарушение реологических свойств крови, снижение адапта-ционных резервов организма, а также повышение общего холестерина и его атерогенных фракций. Была изучена эф-фективность лечения, включающего йодобромные ванны и КВЧ-терапию. Выявлено, что назначение этого комплекса в июне-сентябре не приводило к коррекции вышеуказанных показателей, что требовало назначения дополнительных воздействий. Снижение результативности проводимой ком-плексной физиобальнеотерапии в эту фазу окологодового цикла было связано и с особенностями течения ОА, харак-теризующимися повышением концентрации сиаловых кис-лот, церулоплазмина, каталазы, В-лимфоцитов, IgА, цирку-лирующих иммунных комплексов, что свидетельствовало об активности воспалительного процесса в суставах. Для коррекции лечения период с июня по сентябрь вместо КВЧ-терапии назначалась магнитотерапия. Анализ результатов лечения показал, что в данной группе наблюдалось улуч-шение реологических свойств крови, что подтверждается снижением протромбинового индекса, снижение концент-рации малонового диальдегида, свидетельствующее о сти-муляции антиоксидантной защиты, улучшение параметров липидного спектра, стимуляция Т-клеточного пула лимфо-цитов (р<0,05). Адаптогенный эффект магнитотерапии под-тверждался увеличением отношения концентраций корти-зола и инсулина с 5,97±0,6 до 7,97±0,89 (р<0,5). Снижение содержания инсулина в крови позволяет достичь стадии резистентности при незначительном повышении уровня глюкокортикоидов и предохраняет организм от перехода в стадию истощения.

Таким образом, анализ динамики показателей, харак-теризующих эндокринно-метаболический статус пациен-тов с ГБ в сочетании с ОА, показал преимущества хроно-биологического подхода к восстановительному лечению заболеваний с учетом конкретной нозологии и климати-ческих условий проживания.

чреспиЩеводная 4D ЭХокардиоГраФия, Значение для клинической пракТики,диаГносТические воЗможносТи

Соколов А.А., Марцинкевич Г.И.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Современное развитие ультразвуковых технологий позволяет эхокардиографии многие годы оставаться ве-дущим методом визуализации в кардиологии. Появление методики трехмерной «живой» эхокардиографии в вари-анте чреспищеводной визуализации открывает новые перспективы диагностики сердечной патологии. В связи с этим целью настоящего исследования было изучение возможностей анатомической визуализации внутрисер-дечных структур, оценка перспективы объемной реконс-

трукции и оценка сегментарной диссинхронии левого желудочка. Выполнено 30 чреспищеводных исследова-ний с использованием матричного датчика TEE7-02 на ультразвуковой системе iE-33 фирмы Philips. Получали полное «живое» трехмерное изображение, обработка на-тивного изображения осуществлялась в режиме of-line с использованием рабочей станции Q-lab версия 7,0.

Показана возможность получения высококачест-венного двух- и трехмерного изображения; полученное полное трехмерное изображение позволило получить на рабочей станции произвольные анатомические сечения сердца. Это дает возможность оценивать пространствен-ную картину такого сложного образования, как правый желудочек. Пространственная ЧП-эхокардиография позволила получить в 100% высококачественное трех-мерное изображение митрального клапана и дать ко-личественную характеристику нарушений сегментов митрального клапана. Трехмерная реконструкция внут-ренней оболочки левого желудочка дает возможность оценивать в полуавтоматическом режиме не только об-щую и сегментарную функции ЛЖ, но и сегментарную трехмерную диссинхронию. Только данный метод дает возможность визуального однопроекционного представ-ления структур основания сердца - атриовентрикуляр-ных клапанов, клапанного аппарата аорты и легочной артерии. Чреспищеводная трехмерная эхокардиография позволила нам в 95% случаев выполнить реконструкцию предсердий с оценкой их механической функции.

Таким образом, «живая» трехмерная (4D) чреспище-водная эхокардиография является не только мощным инструментом качественной анатомической визуализации структур сердца, но и эффективным методом для оценки функции камер сердца. К ограничениям метода можно отнести высокую стоимость, сложность получения пер-вичного изображения, обусловленную необходимостью «спокойного» поведения пациента, значительные времен-ные затраты на постпроцессинговую обработку изображе-ния. Следует добавить, что для оценки наличия тромботи-ческих наложений в ушках трехмерная эхокардиография не превосходит обычную ЧП-эхокардиографию, однако применение матричного датчика дает возможность одно-моментного двухпроекционного изучения просвета ушка левого предсердия, что существенно повышает разрешаю-щую способность двухмерной эхокардиографии.

оценка беЗопасносТи применения ниЗкомолекулярноГо Гепарина - Фраксипарина в раннем послеоперационном периоде у кардиоХирурГическиХ болЬныХ

Соловьев О.Н., Ломиворотов В.Н., Ломиворотов В.В., Дерягин М.Н., Глотова Н.И., Кармадонова Н.А., Дземидович О.Г.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Актуальность. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) все шире применяются в кардиохирургии для профи-лактики тромботических осложнений в раннем послео-

1��

маТериалы

перационном периоде. Сдерживающим фактором их бо-лее широкого применения является неопределенность в разграничении лечебных и профилактических доз НМГ у данного контингента больных, а также последующий перевод этих больных на применение непрямых антикоа-гулянтов – варфарина, синкумара.

Цель исследования: оптимизировать дозы фраксипа-рина в профилактике тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у кардиохирур-гических больных после протезирования клапанов сердца механическими и биологическими протезами, а также после АКШ. Для дифференцировки дозировок учитывались следующие критерии: материал, из которого изготовлен клапан (биологический или полимерный), позиция, в которую имплантирован клапан, наличие фак-торов риска развития тромботических осложнений (мер-цательная аритмия, гематогенная тромбофилия, тромбозы сосудов конечностей в анамнезе и т.д.).

Материал и методы. Было обследовано 23 больных с протезированными клапанами сердца механическими протезами в митральной и аортальной позициях. Всем больным назначался фраксипарин в профилактических дозах (не более 50 анти-Ха ед./кг/12 часов через 18 часов после операции. Целевые показатели анти-Ха активнос-ти составляли при этом интервал от 0,15 до 0,3-анти-Ха ед./мл. Это меньшие дозы, чем мы применяли ранее (50-анти-Ха ед./кг/12 часов в аортальной позиции и 75 анти-Ха ед./кг/12 часов в митральной позиции). Благода-ря тому, что лаборатория гемостаза использует наиболее чувствительный к дефициту факторов протромбинового комплекса тромбопластин, изготовленный из плаценты человека (тромборель S, Дэйд Беринг), у клиницистов по-явилась возможность для более быстрого и одновремен-но более плавного насыщения пациентов варфарином и, что не менее важно, более ранней отмены фраксипарина (не дожидаясь достижения целевого MHO), применяю-щегося при этом в меньших дозах. Всем пациентам было проведено исследование системы гемостаза с исследова-нием скрининг - тестов, уровня основных антикоагулян-тов (антитромбина III, протеина С), плазминогена, уровня маркеров тромбообразования (РФМК, ПДФ, Д-димер).

Результаты. Проведенное исследование показало от-сутствие тромбогенных сдвигов в системе гемостаза при профилактических дозировках фраксипарина, применяе-мых короткое время при насыщении больных варфарином.

Заключение. У пациентов после протезирования клапа-нов сердца механическими протезами при быстром начале терапии варфарином применение фраксипарина в профи-лактических дозах достаточно эффективно и безопасно.

реЗулЬТаТы ХирурГической редукцииполосТи левоГо предсердия

Стасев А.Н., Петлин К.А., Евтушенко В.В., Евтушенко А.В.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

В настоящее время известно несколько методик хи-рургической редукции полости левого предсердия, кото-рые применяются в настоящее время. Наиболее широко

распространена методика шовной пластики – «плика-ция» задней стенки ЛП [Sadatoshi Y., 2003; Isomura T., 1993; Johnson J., 1963], заключающаяся в наложении отдельных швов или продольных непрерывных швов на задненижнюю стенку ЛП, которые приводят к сморщи-ванию и уменьшению площади задней стенки ЛП и, сле-довательно, объема ЛП.

Цель работы: оценить результаты хирургической ре-дукции левого предсердия.

Материал и методы. В исследование было вклю-чено 34 пациента, подвергшихся хирургическому лече-нию митрального порока в ОССХ НИИ кардиологии СО РАМН с признаками дилатации левого предсердия (пе-реднезадний размер в М-режиме - более 45 мм, размер в 4-камерной позиции - более 45х55 мм). Средний воз-раст пациентов составил 54,8±8,2 года, мужчин в груп-пе было 13 чел. (38%), женщин 21 (62%). По этиологии порока пациенты распределились следующим образом: ревматизм - 73,6% (25 пациентов), миксоматозная деге-нерация соединительной ткани - 8,8% (3 пациента), ин-фекционный эндокардит - 11,7% (4), ДКМП - 5,8%(2). У 27 пациентов (79,5%) была фибрилляция предсердий, у 5 пациентов (8,8%) - пароксизмальная форма фибрил-ляции предсердий, синусовый ритм регистрировался у 2 пациентов (5,8%). Для оценки левого предсердия ис-пользовались данные трансторакального эхокардиограф-ческого исследования сердца до операции и через 1 год после операции.

Всем пациентам было выполнено хирургическое ле-чение порока. У 29 человека операция была дополнена выполнением радиочастотной процедуры «Лабиринт», у 20 человек - пластикой левого предсердия по собственно разработанной методике.

Исходно средний размер левого предсердия в группе с атриопластикой составил 56,6±10,4 мм, объем левого предсердия - 223,9±72,4 мл, в группе без атриопластики - 51,0±4,8 мм и 219,9±52,3 мл соответственно. Статисти-чески группы не отличались друг от друга (p<0,05). Сред-ний процент уменьшения полости ЛП составил в группе с атриопластикой 42,6%, тогда как в группе без атри-опластики - только 25,5%. Результаты между группами достоверно отличались друг от друга (p<0,05). В срок 1 год после операции средний размер левого предсердия в группе с атриопластикой составил 44,3±4,4 мм, объем левого предсердия - 118,39±22,4 мл, в группе без атри-опластики - 46,7±2,7 мм и 152,6±34,2 мл соответствен-но, результаты между группами достоверно отличались друг от друга (p<0,05).

В группе с атриопластикой синусовый ритм через 1 год после операции регистрировался в 85% случаев, тог-да как в группе без нее только в 69% случаев.

Таким образом, предложенная нами методика ре-дукции полости левого предсердия эффективно умень-шает полость левого предсердия. Хирургическое уменьшение полости левого предсердия совместно с устранением гемодинамических (протезирование мит-рального клапана) и электрофизиологических причин (процедура РЧА «Лабиринт») развития фибрилляции предсердий позволит значительно увеличить частоту послеоперационного восстановления и сохранения си-нусового ритма.

134


клинико-морФолоГические вЗаимосвяЗи при вТоричном ремоделировании левоГо желудочка после коррекции аорТалЬной и миТралЬной реГурГиТации

Стасев А.Н., Казаков В.А., Шипулин В.М.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн

Актуальность. Аортальная и митральная недоста-точность являются одними из наиболее частых причин развития сердечной недостаточности и риска внезапной смерти. В настоящее время протезирование клапанов для лечения пациентов с аортальной и митральной недоста-точностью стало стандартом. Выявление предикторов, прогнозирование развития дисфункции миокарда в пос-леоперационном периоде и вероятных эффектов лечения является основным в выборе тактики ведения больного.

Цель: оценить клиническое течение послеоперацион-ного периода больных после коррекции приобретенных пороков сердца, морфофункциональное состояние и мор-фометрические показатели миокарда ушка правого пред-сердия у больных с приобретенными пороками сердца с хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы. Объектом исследования стали пациенты с объемной перегрузкой левых отделов сердца. Критериями отбора пациентов были: комбинированный или изолированные ППС аортального и/или митрального клапана, которым будет проведена хирургическая коррек-ция аортальной или митральной недостаточности с при-знаками ремоделирования левых отделов сердца (КДИ бо-лее 80 мл/м�). Пациенты с ишемической болезнью сердца были исключены из исследования. Для морфологического исследования во время операции был взят миокард ушка правого предсердии. Для оценивания процесса ремодели-рования ЛЖ использовались данные эхокардиографичес-кого исследования сердца до операции, в раннем послео-перационном периоде и через 12 месяцев после операции. Оценивались следующий показатели: конечно-диастоли-ческий индекс и объем ЛЖ (КДИ и КДО ЛЖ), фракция выброса ЛЖ (ФВ), индекс массы миокарда (ИММ).

Результаты. В исследование было включено 50 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению в ОССХ НИИ кардиологии СО РАМН. Клиническая ха-рактеристика больных была следующей: средний возраст 49,4±10,83 года, 33 мужчины (68%), 7 женщин (32%). По этиологии порока пациенты распределились следующим образом: ревматизм - 40,5% (16 пациентов), вторичный инфекционный эндокардит - 20% (8 пациентов), пер-вичный инфекционный эндокардит - 34,5% (13 пациен-тов), миксоматозная дегенерация соединительной ткани - 5% (2 пациента). У 20 пациентов (40%) присутствова-ла постоянная форма фибрилляции предсердий. Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение по-рока. Средний период наблюдений пациентов составил 18,5±3,1 месяца.

Морфофункциональное состояние и морфометричес-кие показатели миокарда ушка ПП у больных соответс-твовали тяжести клинического состояния больных.

Выводы. Хирургическая коррекция митральной или аортальной регургитации у больных с митральной или аортальной регургитации полностью восстанавливает внут-рисердечную гемодинамику. Использование рутинных гис-

тологических методов исследования не позволяет выявить предикторы послеоперационного ремоделирования ЛЖ.

лечение арТериалЬной ГиперТонии у болЬныХ с проявлениями недосТаТочносТи моЗГовоГо кровообраЩения. блокаТоры рецепТоров анГиоТенЗина

Столбова С.А., Кляшева Ю.М.ГОУ ВпО Тюменская государственная медицинская академия

Цель: анализ действия препарата козаар (лозартан ка-лия 50 мг) на неврологический и психологический статус, церебральную гемодинамику и уровень АД у больных артериальной гипертонией с проявлениями недостаточ-ности мозгового кровообращения.

Материал и методы. В исследование были включены 50 больных АГ в возрасте 28 - 55 лет. У всех больных присутствовали симптомы нарушения мозгового крово-обращения разной степени выраженности. При оценке клинической формы заболевания использовалась клас-сификация Е.В.Шмидта (1985). Диагноз АГ выставлялся пациентам на основании рекомендаций экспертов ВОЗ и МОАГ (2007 г.). В соответствии с принятым протоко-лом исходно и через 12 недель исследования проводи-ли оценку неврологического статуса, ультразвуковую допплерографию с проведением функциональных нагру-зочных тестов ( на аппарате Hitachi EUB -8500); суточ-ное мониторирование АД (СМАД) (на аппарате фирмы Space Labs, Inc.,USA). В процессе обследования исполь-зовались следующие психологические методики: тест MMSE, оценка «качества жизни» при помощи опросника САН; шкала астенического состояния; шкала депрессии.

Больные получали препарат козаар в дозе 1 таб. 1 раз в сутки. Критерием эффективности терапии (полный эффект) было достижение целевого уровня АД<130/85 мм рт. ст.

Результаты. Группа пациентов, принимающих козаар, составила 50 больных, 36 женщин и 14 мужчин. Симптомы начальных проявлений недостаточности мозгового крово-обращения (НПНМК) присутствовали у 80% (40 пациен-тов), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - у 12% (6 пациентов), транзиторные ишемичес-кие атаки (ТИА) - у 6% (3 пациента), малый ишемический инсульт в анамнезе в течение последних 3 месяцев - у 2% (1 пациента). По данным суточного мониторирования у паци-ентов, имеющих НПНМК, наблюдалось повышение уров-ня ДАД в течение всего периода мониторирования; у паци-ентов, имеющих ПНМК, - более высокий индекс времени гипертонии в дневные часы. Чаще встречался тип «dipper» как для САД, так и для ДАД, у 6 человек выявлено чрезмер-ное падение ДАД ночью – тип «over- dipper».

На фоне приема препарата козаар через 12 недель ле-чения: снижение офисного АД по сравнению с исходны-ми данными для САД ( с 164,5±3,4 мм рт.ст. до 127,7±5,4 мм рт.ст.; р<0,05), ДАД (с 96,7±4,6 мм рт.ст. до 82,1±4,9 мм рт.ст.; р<0,05). По данным УЗДГ: исходно снижен-ная ЛСК увеличивалась с 45,8±4,54 см/с до 69,2±3,6 см/с (р<0,05), исходно повышенная ЛСК снижалась с 158,4±2,8 до 87,9±2,1 (p<0,05); у 65% больных отмеча-

135

маТериалы

лось повышение исходно сниженной конечно-диастоли-ческой скорости кровотока с 34,2±1,09 до 45,2±8,3 см/с (р<0,05); индекс цереброваскулярной реактивности уве-личивался с 24,6±4,9% до 59,8±3,5% (р<0,05).

Улучшение самочувствия сопровождалось благопри-ятным изменением психического статуса. Количество больных с симптомами тревоги к 12-й неделе наблюде-ния уменьшилось с 48 (96%) до 15 (30%). На фоне тера-пии сократилось количество больных с депрессией с 16 (32%) до 2 (4%). К концу 12-й недели терапии показатели САН составили 4,8±0,82 балла, активности - 4,64±0,99 балла, а настроения - 4,6±0,88 балла. Согласно данным обследования по шкале астении, корреляция показателей составила 76,2±2,3 балла до лечения - показатель уме-ренно выраженного астенического состояния и 44,3±4,6 после лечения – показатель значительного улучшения, определяющий отсутствие или слабую степень астении.

Заключение. Препарат козаар способствовал достиже-нию целевых уровней АД у больных АГ в течение 12 не-дель, улучшал мозговую гемодинамику на 37% (р<0,05).

морФоФункционалЬные парамеТры,меТаболические наруШения и покаЗаТели Функции ЭндоТелия при диасТолической Хсн в раЗныХ воЗрасТныХ ГруппаХ

Сукманова И.А., Яхонтов Д.А.ГУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул; ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Цель исследования: изучить морфофункциональные параметры, метаболический статус и показатели функ-ции эндотелия у пациентов с диастолической ХСН сред-него возраста и пожилых.

Материал и методы. Обследовано 154 мужчины с диа-столической ХСН различной этиологии II-III ФК NYHA, распределенных на 2 группы: 1-ю группу составили 75 пациентов 26-56 лет; средний возраст - 49,1±0,5 лет; 2-ю - 79 пациентов 65-75 лет; средний возраст - 68,1±0,3 лет. Различия по возрасту между группами были досто-верными. В группу контроля вошли 30 здоровых лю-дей от 25 до 45 лет (средний возраст составил 36,3± 0,9 лет). Всем больным кроме стандартного клинико-био-химического исследования проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), определялся уровень инсулина, С пептида (иммунорадиометрическим мето-дом), рассчитывался индекс HOMA, исследовалась сис-тема цитокинов: ИЛ1β, ФНОα, ИЛ4 методом ИФА с по-мощью наборов ”ВекторБест”; уровень NO определялся спектрофото-метрическим методом с помощью реакции Грисса, уровень СРБ - высокочувствительным имму-нотурбидиметрическим методом, С-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме крови и уровень МАУ методом ИФА.

Результаты. Уровень мочевой кислоты был достовер-но выше у пожилых пациентов, (5,4±0,1 мкмоль/л), чем у лиц среднего возраста (4,9±0,2 мкмоль/л; р<0,05). Просле-живалась тенденция к более высоким значениям показате-лей липидного обмена у пациентов среднего возраста. Ин-декс НОМА и значения HbAlC превышали норму в обеих

группах. Содержание ФНО-ά было выше у пожилых боль-ных (3,4±0,2 нг/мл), чем в группе среднего возраста (2,5±0,2 нг/мл); р<0,05, равно как и содержание ИЛ-1β (0,30±0,1 нг/мл и 0,21±0,03 нг/мл соответственно; р<0,001), что позволя-ет говорить о более высокой степени активации провоспа-лительных цитокинов, интенсивно нарушающих функцию эндотелия, у лиц пожилого возраста. Содержание СРБ и NO достоверно не различалось между группами пациентов, хотя и было в обеих группах достоверно выше нормы. Зна-чения МАУ оказались достоверно выше в группе пожилых пациентов. Значения основных показателей диастолической дисфункции соответствовали рестриктивному типу диасто-лической ХСН, а показатель ВИВР был достоверно ниже у пожилых пациентов (57,4±1,1 мс), чем в группе среднего возраста (62,6±1,0 мс), что может определять более тяжелую степень нарушения диастолической функции.

Заключение. Вероятно, более высокие значения ос-новных маркеров дисфункции эндотелия у пожилых па-циентов определяются исходными возрастными измене-ниями сосудистой стенки и более длительным анамнезом АГ, что может определять более выраженные нарушения функции эндотелия и более серьезный прогноз при диа-столической ХСН в этой возрастной группе. На степень диастолической дисфункции, несомненно, влияют дли-тельность заболевания и возрастные изменения эластич-ности миокарда вследствие развития фиброза.

меТаболические наруШения и Функция ЭндоТелия у мужчин пожилоГо воЗрасТа с раЗными Типами Хсн

Сукманова И.А., Яхонтов Д.А.ГУЗ “Краевая клиническая больница”, Барнаул; ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Цель: изучить метаболические показатели и функцию эндотелия у мужчин с систолической и диастолической ХСН пожилого возраста.

Материал и методы. Обследовано 127 мужчин в воз-расте 60-75 лет (средний возраст - 67,4±0,3). Пациенты были разделены на две группы: 1-ю составляли 77 паци-ентов с рестриктивной стадией диастолической ХСН II-III ФК по NYНА; 2-ю - 50 человек с систолической ХСН (ФВ по Тейхольцу менее 45%) также II-III ФК по NYНА. Группу контроля составляли 30 здоровых мужчин. У всех пациентов кроме уровня глюкозы натощак оп-ределяли уровень гликированного гемоглобина (НвА1С) иммунотурбодиметрическим методом, рассчитывали индекс НОМА- маркера инсулинорезистентности. ИФА методом определяли уровень. С-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме крови. Исследовалась система про- (ИЛ-1, ФНО-альфа) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов ме-тодом ИФА набором ВЕКТОР БЕСТ. Концентрация СРБ определялась иммунотурбодиметрическим методом на-бором <СРБ-ВИТАЛ>, Россия. Уровень NO определял-ся количественным методом набором БИОХИММАК, Россия. Всем пациентам проводилась трансторакальная ЭхоКГ с определением ФВ ЛЖ по Тейхольцу и других параметров. Для оценки ФК ХСН использовался тест

136


с 6-минутной ходьбой. Результаты. Показатель НвА1С оказался достоверно выше у пациентов с диастолической ХСН, а индекс НОМА - с систолической ХСН. Уровни ОХС оказались выше общепринятых норм в обеих иссле-дуемых группах. Показатель мочевой кислоты был выше у пациентов с систолической ХСН, чем с диастоличес-кой (5,3±0,1 и 4,5±0,1 ммоль/л; р<0,001 соответственно). Значения СРБ и МАУ в группах с ХСН не различались, но были достоверно выше, чем в контроле. Уровень NO значительно ниже у пациентов в группе с систолической ХСН, чем с диастолической (5,9±0,2 мкг/л; р<0,001 соот-ветственно). Концентрация ФНО-α оказалась достоверно выше в обеих группах пациентов с ХСН, чем у здоро-вых лиц, а при систолической ХСН данный показатель превышал соответствующие значение группы с диасто-лической ХСН (4,6±0,1 против 3,4±0,1 мг/мл; р<0,001). Наоборот, содержание в крови противовоспалительного цитокина ИЛ-4 было достоверно выше у пациентов с диастолической ХСН, чем с систолической. Достовер-но более высокие, чем в группе контроля показатели Nt-proBNP выявлены у пациентов как с систолической, так и с диастолической ХСН, а пациенты с диастолической ХСН имели более высокий уровень Nt-proBNP, чем с сис-толической ХСН (0,4±0,03 против 0,15±0,02; р< 0,001).

Заключение. Как при систолической, так и при диа-столической ХСН выявлены метаболические нарушения, дисфункции эндотелия, что подтверждается имеющими-ся высокими уровнями в обеих группах маркеров угле-водного обмена, МАУ, СРБ, ИЛ 1β, ФНО-α. Достоверно более высокие значения ФНО-α, Nt-proBNP, мочевой кислоты в группе с систолической ХСН в сравнении с группой с диастолической ХСН свидетельствуют о более тяжелом состоянии и неблагоприятном прогнозе пациен-тов данной группы.

внуТриклеТочные провоспалиТелЬные циТокины у пациенТов с сочеТанием саХарноГо диабеТа 2-Го Типа и арТериалЬной ГиперТенЗии

Суслова т.Е., Кологривова И.В., Карпов Р.С. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Инсулинорезистентность является ключевым фак-тором патогенеза СД 2-го типа. В настоящее время су-ществует предположение, что инсулинорезистентность и нарушения в цитокиновой регуляции являются тесно ассоциированными аномалиями.

Цель работы: оценка продукции и накопления внут-риклеточных провоспалительных цитокинов в моноци-тах и тромбоцитах у пациентов с сочетанием артериаль-ной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2-го типа и у здоровых добровольцев.

Материал и методы. Было обследовано 16 пациентов с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и артериальной ги-пертензии и 10 здоровых добровольцев. Проводилась оцен-ка внутриклеточной цитокинопродукции в моноцитах и тромбоцитах цельной гепаринизированной крови, а также в безнейтрофильной фракции клеток, выделенной на гради-енте плотности (Histopaque 1077, Sigma) методом проточ-

ной цитометрии с помощью последовательного гейтирова-ния. Оценивалась спонтанная и стимулированная липопо-лисахаридом (LPS) внутриклеточная продукция фактора некроза опухолей α (TNF- α) и интерлейкина 1β (IL-1β), а также изменение продукции цитокинов в ответ на концен-трации инсулина 10-8 и 10-9 моль/л (в изолированных клет-ках). Экспрессия цитокина регистрировалась по проценту цитокинпродуцирующих клеток от общего количества кле-ток, а также по средней интенсивности флуоресценции.

При воздействии на клетки пациентов с АГ и СД ин-сулина в концентрации 10-9 моль/л происходило сниже-ние продукции IL-1β клетками периферической крови (р=0,002). Был снижен процент тромбоцитов (р=0,04) и моноцитов (р=0,007), синтезирующих IL-1β. Высокая концентрация инсулина (10-8 моль/л) в группе пациентов с сочетанием АГ и СД приводила к снижению и процен-та продуцирующих IL-1β моноцитов и интенсивности его продукции в отдельно взятой клетке. У пациентов с сочетанием АГ и СД 2-го типа было выявлено снижение процента и интенсивности спонтанной продукции TNF-α (р=0,005 и 0,006 соответственно) и IL-1β (р=0,033 и 0,027 соответственно) тромбоцитами по сравнению с группой здоровых добровольцев. При концентрации инсулина 10-9 моль/л тромбоциты в группе пациентов также харак-теризовались более низкой цитокинопродукцией (р=0,03 для TNF-α и р=0,021 для IL-1β). Процент тромбоцитов, продуцирующих TNF-α, при стимуляции LPS в группе пациентов был ниже, чем в контрольной группе. Веро-ятно, сниженная продукция внутриклеточных цитокинов в моноцитах и тромбоцитах у обследованных пациентов связана со значительной предшествующей их стимуля-цией и истощением цитокинпродуцирующей способнос-ти клеток периферической крови.

беЗопасносТЬ ТромболиТической Терапии осТроГо инФаркТа миокарда у пациенТов 60 леТ и сТарШе

Сыркина А.Г., Марков В.А., Репин А.Н. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить безопасность тромболитической тера-пии (ТЛТ) инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов пожи-лого и старческого возраста.

Материал и методы. Работа является историческим когортным исследованием по материалам историй бо-лезни за 5-летний период. Анализировались данные 430 историй болезни пациентов с ИМ. Критерии включения: 1) возраст 60 лет и более; 2) признаки острого крупно-очагового ИМ согласно критериям ВОЗ; 3) поступление до 12 ч от начала ИМ. Критерии исключения: 1) призна-ки истинного кардиогенного шока; 2) сопутствующая патология, значительно влияющая на прогноз жизни; 3) признаки спонтанной реперфузии инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА). Сравнению подвергались группы больных с ТЛТ и без ТЛТ.

Статистический анализ проводился c помощью паке-тов SAS 6.12, STATISTICA 6.0. Применялся анализ таб-лиц сопряженности с оцениванием значения статистики Пирсона χ�, медианный тест Краскэла-Валлиса. Построе-

137

маТериалы

ние прогностической вероятностной модели осуществля-лось с помощью логистического регрессионного анализа. Достигнутый уровень значимости теста согласия в ито-говом уравнении 0,05 и выше говорит об адекватности созданной модели реальным данным.

Результаты. Касаемо серьезных осложнений тром-болизиса, нами не было зарегистрировано ни одного геморрагического инсульта. При анализе малых гемор-рагий обнаружено статистически значимое различие (p=0,000001) – 37 (13,3%) больных группы с ТЛТ против 3 (1,3%) больных без ТЛТ. В то же время ни малые, ни одно из 6 (2,2%) больших кровотечений в группе с ТЛТ не привели к летальному исходу; чаще всего источником массивного кровотечения было место пункции бедрен-ной артерии при проведении экстренной коронароанги-ографии, что согласуется с данными литературы.

Среди осложнений ТЛТ лидирует гипотония – 98 (35,3%) пациентов. Некоторые авторы считают, что ги-потония снижает степень открытия ИСКА в случае ее стойкого характера. У всех наших пациентов гипотония носила преходящий характер и при необходимости легко устранялась симпатомиметиками.

Реперфузия ИСКА, как цель ТЛТ, часто сопровожда-ется реперфузионными нарушениями ритма сердца (НРС) и проводимости, которые, с одной стороны, являются кос-венными критериями проходимости ИСКА, но с другой, могут ухудшить прогноз. Из 68 (24,5%) пожилых паци-ентов с реперфузионными НРС и проводимости лишь у 5 (1,8%) потребовалась электроимпульсная терапия и элект-рокардиостимуляция. Все эти пациенты выжили.

Аллергические реакции возникли у 27 (9,7%) пациен-тов и довольно легко купировались антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами. Не было зафиксиро-вано ни одного случая анафилактического шока.

В число предикторов госпитальной летальности с учетом осложнений ТЛТ вошли только реперфузионные нарушения проводимости, однако их вклад в общий про-цент верного предсказания составил всего 1,6%, а сте-пень значимости была наименьшей среди других призна-ков. Уровень значимости теста согласия – 0,9.

Заключение. Осложнения ТЛТ практически не влияют на госпитальную летальность, в основном это легко ус-транимые побочные явления. Не следует переоценивать риск осложнений ТЛТ у пациентов старших возрастных групп.

провоспалиТелЬные циТокины и муТации Генов сисТемы ГемосТаЗа при иШемической болеЗни сердца

Сюльжина Е.Н., Котовщикова Е.Ф., Воробьева Е.Н., Буевич Е.И.ГОУ ВпО алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Цель работы: изучить прогностическое значение аннексина-5, интерлейкина-6 и частоту встречаемости генетических дефектов системы свертывания крови, их взаимосвязь у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и стенокардией.

Материал и методы. Обследовано 40 больных, сред-ний возраст которых составил 46,73±9,91 лет. Для коли-чественного определения интерлейкина-6 и аннексина-5 в сыворотке использовался иммуноферментный набор (производства Bender MedSystems GmbH Campus Vienna Biocenter 2 A-1030 Vienna, Austria, Europe) на иммунно-ферментном анализаторе Multiscan EX. Молекулярно-ге-нетическое тестирование ДНК проведено у 16 больных методом ПЦР и включало исследование полиморфизма 4 генов: фактора V (Arg506Gln или мутация FV Leiden), протромбина – FII (20210 G/A), метилентетрагидрофо-латредуктазы MTHFR (Ala 222Val), ингибитора актива-тора плазминогена – PAI-I (675 5G/4G).

Результаты. У всех обследованных больных уро-вень интерлейкина-6 был в пределах нормальных зна-чений и не имел коррелятивной связи с обнаруженны-ми мутациями генов системы гемостаза. Повышенный показатель аннексина-5 (Ig M) наблюдался у 1 пациен-та в острый период инфаркта миокарда в сочетании с мутацией FV Leiden (Arg506Gln), что составило 6,7% от общего числа больных. У 93,3% больных с ОИМ и отсутствием мутации FV Leiden (Arg506Gln) уровень аннексина-5 оказался нормальным. Также у 1 больного с мутацией FV Leiden (Arg506Gln) при ПИКС уровень аннексина-5 был в пределах нормальных значений. У 86,7% пациентов отмечается сочетание ОИМ, ПИКС и мутаций генов системы гемостаза, наиболее часто встречается ингибитор активатора плазминогена – PAI-I (675 5G/4G). У 25% пациентов отмечается сочетание стенокардии и мутаций системы гемостаза, наиболее часто встречается ингибитор активатора плазминогена – PAI-I (675 5G/4G), из них 10% пациентов имели высо-кий уровень аннексина-5 (Ig G).

Заключение. Определение интерлейкина-6 у боль-ных ОИМ, ПИКС и стенокардией не является значи-мым методом диагностики и прогноза. Также не вы-явлена коррелятивная связь между интерлейкином-6 и генетическими дефектами системы свертывания кро-ви. Более информативным оказалось повышение уров-ня аннексина-5, его связь с мутациями генов системы гемостаза, что предполагает необходимость подробнее изучить роль аннексина-5 (Ig G, Ig M) для диагности-ки и прогнозирования течения заболевания у больных ОИМ, ПИКС и стенокардией.

особенносТи ФиЗическоГо раЗвиТия и ценТралЬной Гемодинамики спорТсменов в раЗличныХ видаХ спорТа как ФакТор реГулирования Тренировочным процессом

таминова И.Ф.1, Гарганеева Н.П.2, Ворожцова И.Н.3

1МУ Врачебно-физкультурный диспансер, нижневартовск; 2ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; 3Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: изучение особенностей физичес-кого развития и центральной гемодинамики спортсме-нов, занимающихся разными видами спорта.

138


Материал и методы. 80 спортсменов (все мужчины, средний возраст 21,9±0,5 года, спортивный стаж 8,5±3,2 года), имеющих квалификацию от 1-го взрослого разря-да до мастера спорта международного класса, разделены на группы в соответствии со спецификой вида спорта: I группа (30) - «выносливость» (лыжные гонки, биатлон). II (25), развивающая скоростно-силовые качества (борь-ба). III (25) - «сила» (пауэрлифтинг). Для определения физического развития у спортсменов измерялись ант-ропометрические показатели: рост (см), вес (кг), окруж-ность грудной клетки (ОГК, см) в покое. Методом тетра-полярной грудной реографии (ТГР) определяли ударный объем (УО, мл), общее периферическое сопротивление (ОПС, дин/с/см), среднее гемодинамическое артериаль-ное давление (СГД, мм рт. ст.) и объемную скорость вы-броса (ОСВ, мл/с).

Результаты. Анализ антропометрических дан-ных выявил статистические различия между группа-ми спортсменов по таким показателям как вес и ОГК. У спортсменов II группы: вес - 80,63±17,45 кг; ОГК - 97,53±8,15 см), III группы: вес - 80,38±11,69 кг; ОГК - 96,71±6,43 см, тогда как у спортсменов I группы вес - 68,09±7,57 кг; ОГК - 89,26±5,45 см (p=0,000), что обусловлено спецификой тренировочного процесса, приводящего к большей мышечной массе у атлетов, развивающих силу и скоростно-силовые качества. По-казатели центральной гемодинамики во II группе (УО - 97,69±18,43 мл; СГД - 92,03±8,22 мм рт.ст.; ОСВ - 290,96±74,29 мл/с) и III группе (УО - 95,79±20,96 мл; СГД - 90,78±6,48 мм рт.ст.; ОСВ - 268,28±55,8 мл/с) были значительно выше, чем в I группе (УО - 74,95±16,43 мл; СГД - 84,52±7,27 мм рт.ст., ОСВ - 240,96±45,16 мл/с); p<0,005. Выявленные различия свидетельствовали о напряженном энергетическом режиме работы сердечно-сосудистой системы (ССС) спортсменов II и III группы по сравнению со спортсме-нами I группы, у которых наблюдался более высокий уровень ОПС (1481,88±296,86 дин/с/см) в отличии от ОПС II (1286,89±282,63 дин/с/см) и III (1088,77±273,83 дин/с/см); p=0,000. По данным кардиогемодинамики были выделены типы кровообращения: гиперкине-тический тип в 50% случаях (в I группе – 3,8%, во II – 25%, в III – 21,25%); эукинетический тип - в 41,3% (в I – 21,3%, во II – 12,5%, III – 7,5%); гипокинетический тип - у 8,8% спортсменов (в I группе – 6,3%, во II - 0%, в III группе – 2,5%).

Выводы. Антропометрические данные и особеннос-ти гемодинамики являются специфичными для раз-ных видов спорта и взаимосвязаны с направленностью тренировочного процесса. Спортсмены, занимающие-ся пауэрлифтингом и борьбой, имеют большую массу тела по сравнению с биатлонистами и лыжниками. У атлетов, развивающих скоростно-силовые и силовые качества, преобладает гиперкинетический тип гемо-динамики, тогда как у спортсменов, специализирую-щихся на развитии «выносливости», – эукинетический и гипокинетический типы, являющиеся наиболее эко-номичными и динамичными, так как ССС спортсменов при циклических видах спорта обладает более широ-ким диапазоном и высокой степенью функциональных резервов гемодинамики и физической работоспособ-ности.

клинико-иммунолоГические параллели современноГо Течения инФекционноГо ЭндокардиТа

тараданова Л.В., Короткова М.П., Попова Н.Ю., Осеева О.В., Мещерякова Ю.В., Горбатых Л.В.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: изучение клинико-иммунологичес-ких параллелей у пациентов с инфекционным эндокарди-том на поликлиническом этапе иммунореабилитации.

Материал и методы. Проведена оценка ретроспек-тивных данных наблюдения пациентов с инфекционным эндокардитом за 2004-2009 гг. Группу наблюдения со-ставили 130 пациентов в возрасте 19-63 лет, из них 80 женщин в возрасте 19-65 лет (61,5%) и 50 мужчин в воз-расте 20-60 лет (38,5%). Оценка иммунного статуса про-водилась тестами первого уровня. У 30% (39 человек) на-блюдавшихся верифицирован первичный инфекционный эндокардит I-II степени активности, а у 70% (91 человек) – вторичный инфекционный эндокардит.

Результаты. Особенностями клинической картины современного течения инфекционного эндокардита яви-лось появление стертых клинических форм, парапротезно-го эндокардита, инфекционного эндокардита у лиц с нар-котической зависимостью, у лиц пожилого и старческого возраста, а также у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Гетерогенность дисфункции иммунной системы варь-ировала от умеренных до выраженных проявлений. У 25% пациентов (35 человек) с ИЭ выявлен комбинированный тип иммунных дисфункций (дефицит Т-клеточного звена, системы неспецифической иммунной защиты и активации гуморального звена). У 40% пациентов (52 человека) имел место селективный иммунодефицит с активацией системы нейтрофильных гранулоцитов и умеренной дисиммуног-лобулинемией. В 35% случаев (45 человек) иммунный ста-тус не отличался от нормативных значений.

Выводы:1. Выделены клинические варианты современного те-

чения инфекционного эндокардита.2. Зарегистрирована гетерогенность дисфункции иммун-

ной системы у пациентов с инфекционным эндокардитом.3. Пациентам с инфекционным эндокардитом на по-

ликлиническом этапе показано проведение программы иммунной реабилитации.

опТимиЗация доГоспиТалЬной Терапии осТроГо коронарноГо синдрома с подъемом сеГменТа ST

тарасов Н.И., Кривоносов Д.С., Юркин Е.П.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия;Городская клиническая станция скороймедицинской помощи, Кемерово

Цель исследования: оценить безопасность и эффек-тивность догоспитальной патогенетической терапии ОКС, возможности профилактики осложнений в усло-виях специализированных бригад скорой помощи.

1��

маТериалы

Материал и методы. В проспективное, рандомизи-рованное исследование включили 110 пациентов ОКС с подъемом сегмента ST, 46 из них (гр. А) в условиях до-госпитального этапа (ДГЭ) проводили системную тром-болитическую терапию (ТЛТ) стрептокиназой 750000 ЕД болюсно в сочетании с аспирином 250 мг, клопидогрелем 300 мг. Кроме того, при отсутствии противопоказаний в/венно вводили 2,5 мг пропранолола, сублингвально 6,25 мг каптоприла под контролем АД и ЭКГ. В случае осложненного ОКС пароксизмом фибрилляции пред-сердий (ПФП) выполняли электрическую кардиоверсию (ЭКВ). В группе В из 64 пациентов догоспитальная тера-пия ограничивалась купированием болевого синдрома и возникших осложнений традиционными лекарственными препаратами. В течение госпитального и последующего периодов регистрировали случаи летальных исходов и осложнений в обеих группах, оценивали безопасность догоспитальной комбинированной терапии.

Результаты 12 мес наблюдения свидетельствами о до-стоверных преимуществах ранней догоспитальной терапии по общей частоте неблагоприятных событий, включающих летальные исходы, повторные ОКС, сердечную недостаточ-ность, повторные госпитализации по сравнению с группой В, в которой специализированное лечение проводили в усло-виях стационара. Время наступления реперфузии миокарда было достоверно меньше, а частота эффективной ТЛТ было достоверно больше в группе ДГЭ. Случаи желудочковой аритмии и сердечной недостаточности были реже в группе ДГЭ. Не выявлено неблагоприятных событий, связанных с догоспитальной ТЛТ в комбинации с клопидогрелем, аспи-рином, пропроналолом, каптоприлом. Своевременное купи-рование ПФП методом ЭКВ в условиях ДГЭ способствовало предупреждению манифестирования сердечной недостаточ-ности и не вызывало осложнений, связанных с использова-нием метода. Кроме того, ЭКВ имела существенно большую эффективность по частоте восстановления синусового ритма по сравнению с фармакологической кардиоверсией.

Выводы. Доказана прямая зависимость повышения эффективности специализированного лечения ОКС от сроков ее начала без увеличения числа догоспитальных и госпитальных осложнений. Современное медикаментоз-ное и техническое оснащение, соответствующая профес-сиональная подготовка персонала бригад скорой помощи позволяют использовать патогенетическое лечение в ус-ловиях ДГЭ, которое способствует оптимизации течения ОКС и улучшению прогноза больных.

посТоперационные ТаХикардии после коррекции врожденныХ пороков сердца у деТей

татарский Р.Б., Лебедев Д.С., Мурзина О.Ю., Ковалёв И.А., Попов С.В.Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.а. алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург; Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить эффективности и безо-пасность катетерной аблации в устранении предсердных инцизионных тахикардий у детей.

Материал и методы. Проанализированы результаты РЧА послеоперационных тахикардий у 16 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет. Структура оперированных ВПС: изолированные септальные дефекты (ДМПП, ДМЖП) - 15 пациентов, 2 - сочетание ДМПП с АДЛВ, одному па-циенту выполнено протезирование Ао клапана.

Результаты. В случае неэффективности антиаритми-ческих препаратов или их непереносимости выполнялась катетерная аблация с использованием нефлюроскопи-ческой электроанатомической системы картирования «Carto». Все тахикардии протекали по механизму пов-торного входа возбуждения. У 7 (58%) пациентов в ходе ЭФИ было диагностировано истмус-зависимое трепета-ние предсердий. У 4 детей циркуляция фронта возбужде-ния происходила вокруг рубцов на боковой и передних стенках правого предсердия и у одного на задней стенке левого предсердия. Осложнений, связанных с операцией катерной аблации, не наблюдалось. Длительность катам-нестического наблюдения составила 3 года. За это время рецидивов тахикардий не отмечалось ни у одного ребён-ка. Двум детям впоследствии были имплантированы ис-кусственные водители ритма в связи с СССУ.

Вывод. Катетерная аблация инцизионных тахикардий является эффективной и безопасной операцией у пациен-тов детского возраста. В случае толерантности к ААТ и развития сердечной недостаточности, ассоциированной с инцизионными тахикардиями, катетерная аблация яв-ляется методом выбора.

каТеТерная аблация наруШений риТма сердца у деТей при помоЩи ЭлекТроанаТомическоГо карТирования

татарский Р.Б., Лебедев Д.С.Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.а. алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

Цель: оценить эффективность, безопасность и сравне-ние применения электроанатомической системы карти-рования в устранении различных видов нарушений рит-ма сердца у пациентов детского возраста.

Материал и методы. В период с 2006 по 2009 гг. эн-докардиальное ЭФИ и катетерная аблация в условиях навигационного картирования выполнены 37 больным. В 22 случаях пациенты страдали предсердными тахиа-ритмиями, в том числе инцизионными тахикардиями. В остальных случаях интервенционное вмешательство было фокусировано на желудочковых нарушениях рит-ма. Показанием к операции являлись пароксизмальные или непрерывно-рецидивирующие тахиаритмии, сопро-вождающиеся явлениями сердечной недостаточности и толерантные к антиаритмической терапии.

Результаты. Эффективность устранения предсердных тахикардий составила 100%. При предсердных экстрасис-толиях из шести пациентов неуспех аблации был у одного ребенка в связи с различным интервалом сцепления, ко-леблющейся длиной цикла при залповой экстрасистолии.

В случае желудочковых тахиаритмий у одного ребен-ка радиочастотная аблация оказалась неэффективной, несмотря на четкую электроанатомическую локализа-

140


цию очага экстрасистолии, также подтвержденную сти-муляционным картированием, вероятно, эпикардиаль-ное расположение очага. В другом случае локализация эктопического очага определялась в области пучка Гиса (парагисиальная позиция), радиочастотное воздействие не проводилось из-за высокого риска развития полной атриовентрикулярной блокады.

Выводы. При наличии желудочковых тахиаритмий из выходных трактов правого и левого желудочков электро-анатомический подход не несет преимуществ над эффек-тивностью конвекционной методики. Но использование нефлюроскопической системы картирования значитель-но сокращает время рентгеновского излучения и дозу ра-диации, что особенно важно при проведении катетерной аблации у детей. Разумеется, основная сфера применения электроанатомического картирования - аблация сложных нарушений ритма. Применение электроанатомической системы безопасно и эффективно у детей.

раЗличные виды предсердныХ ТаХикардий у одноГо пациенТа


Предсердные тахиаритмии часто осложняют течение миокардитических процессов, и локализация их различ-на. Но также предсердные тахиаритмии могут носить идиопатический характер. Такие тахиаритмии часто то-лерантны к антиаритмической терапии, и интервенцион-ные вмешательства являются терапией первой линии.

Пациентка 24 лет с диагнозом: идиопатическое нару-шение ритма сердца; предсердная экстрасистолия; пред-сердная тахикардия; пароксизмальная форма трепетания предсердий; ХСН I ФК.

Пациентка подверглась эндокардиальному электро-физиологическому исследованию и катетерной аблации в условиях навигационного картирования. Исходно ре-гистрировалась частая предсердная экстрасистолия, в том числе залповая. На этом фоне выполнена изохронная реконструкция правого предсердия, выявлена область на-иболее раннего эктопического возбуждения - кзади от межпредсердной перегородки, на эту зону нанесена се-рия РЧ аппликаций. На фоне РЧ аппликаций отмечалось усиление эктопической активности с кратковременным восстановлением синусового ритма, но без полного уст-ранения предсердной экстрасистолии и тахикардии. До-полнительно пунктирована межпредсердная перегородка, выполнена изохронная реконструкция левого предсердия на фоне нарушения ритма, выявлена зона наиболее ранней эктопической активности книзу от нижней полой вены. Нанесенные РЧ воздействия привели к терминации пред-сердной экстрасистолии и тахикардии. Дальнейший про-токол стимуляции привел к индуцированию типичного трепетания предсердий, которое также было документи-ровано повторным построением изохронной карты пра-вого предсердия. Нанесенные РЧ воздействия на нижний перешеек сердца привели к устранению трепетания пред-сердий. Повторный протокол предсердной стимуляции,

в том числе на фоне в/в изупрела не выявил нарушений ритма. В дальнейшем последующий период наблюдений (7 месяцев) не вывил нарушений ритма сердца.

Данный клинический пример демонстрирует вероят-ность сочетания нескольких видов суправентрикулярных нарушений ритма сердца, в том числе у пациентов при отсутствии видимой органической патологии. Катетер-ная аблация является высокоэффективным методом ле-чения таких больных.

посТинциЗионные предсердные ТаХикардии: каТеТерная аблация


В связи с бурным темпом роста операций на откры-том сердце, более агрессивной хирургической тактикой лечения пороков сердца и длительной выживаемостью больных возрастает актуальность радикального лечения постоперационных тахикардий, частота которых достига-ет 40 - 50%. Применение электроанатомической системы открыло новые горизонты в лечении таких тахикардий, но с проблемой установления долгосрочности аблации и рецидивирования тахикардий традиционно сталкивают-ся в каждой электрофизиологической лаборатории.

Материал и методы. ВСЭФИ и РЧА с использовани-ем системы электроанатомического картирования под-верглись 39 пациентов с инцизионной тахикардией и 41 пациент с истмус-зависимым ТП после хирургической коррекции пороков сердца. Выполнялась аблация всех потенциальных кругов риентри, все рубцы соединялись между собой и анатомическим препятствием. У пациен-тов с типичным трепетанием предсердий также выполня-лась аблация всех субстратов для макрориентри.

Результаты. У пациентов с атипичным трепетанием предсердий преимущественно круги ассоциировались с «рубцами» по переднелатеральной стенке правого пред-сердия, у 8 пациентов тахикардия носила эктопический характер. У пациентов с истмус-зависимым ТП был вы-явлен «рубец», простирающийся до нижней полой вены, что является дополнительным анатомическим барьером для устойчивого поддержания ТП. Двухцикличное ТП выявлено в 11 случаях, у пяти пациентов оно связано с циркуляцией фронта активации вокруг трикуспидального клапана и вокруг рубцового поля. У остальных пациентов циркуляция возбуждения проходила с захватом рубцов.

На протяжении периода наблюдения эффективность аблации тахикардий, протекающих с вовлечением ниж-него перешейка сердца, составила 95%, а в остальных случаях - 92%.

Выводы. Несомненно, электроанатомическое картиро-вание является «золотым стандартом» для лечения посто-перационных тахикардий. Множественные рубцовые поля, измененная анатомия и электрофизиология предсердий, нарушенная гемодинамика, а также слабость синусового создают постоянную готовность «оперированных сердец» для возникновения нескольких кругов у одного пациента. Поэтому для увеличения эффективности аблации необхо-

141

маТериалы

дима элиминация не только существующего круга риен-три, но и всех предполагаемых кругов тахикардии, в том числе и у пациентов с истмус-зависимым ТП.

осведомленносТЬ об основныХ парамеТраХ ЗдоровЬя на уровне оТноШений родиТели - деТи в условияХ обЩеобраЗоваТелЬныХ Школ Г.Томска

тоноян С.Н., Линок Е.А., Конобеевская И.Н. *МЛпУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»;Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн*, Томск

Цель исследования: оценить ситуацию по осведомлен-ности родителей о состоянии здоровья подростков для разработки программы, направленной на профилактику факторов риска хронических заболеваний.

Материал и методы. В исследовании приняли добро-вольное участие родители учащихся 10-х классов школ города Томска, из них 87,2% женщины в возрасте от 21 до 50 лет, с высшим – 72% или средним 18% образовани-ем. Опрос проводился анонимно, использовалась анкета CINDI-CHILD для родителей.

Результаты исследования. Оценили состояние здо-ровья своего ребенка как хорошее – 55,7%, удовлетво-рительное – 37,1%. Обсуждая вопросы здоровья с ре-бенком, родители касаются темы вреда курения: часто - 22,9%, иногда - 55,7% респондентов; о вреде алкоголя: часто - 18,6%, иногда - 54,3%; о рациональном питании: часто - 58,6%, иногда - 25,7%; о физической активности: часто - 42,9%, иногда - 34,3%. Далее 21,4% респонден-тов признались, что имеются закрытые темы, которые по каким-либо причинам не обсуждаются с ребенком. На вопрос «Достаточное ли внимание уделяется в шко-ле вопросам укрепления здоровья и профилактике пове-денческих факторов риска у подростков?» ответили «да» - 12,8% родителей, «нет» - 32,3%, затруднились с отве-том - 54,9%. При этом 80% респондентов считают, что в школе нужна программа, направленная на укрепление здоровья и профилактику поведенческих факторов риска у детей. Но если такая программа будет осуществляться в школе, только 32,9% родителей хотели бы в ней учас-твовать. Родителям уже приходилось решать проблемы, связанные с: употреблением алкоголя детьми в – 11,4% случаев, с курением –17,1%, с питанием – 57,1%, с низ-кой физической активностью – в 45,7% случаев. Вызва-ло интерес также отношение родителей к таким фактам, встречающимся в подростковой среде, как бессодержа-тельное времяпрепровождение: приемлемо – 8,6%, если не создает проблем, то большой беды нет - 52,9%, не-приемлемо -35,7%; курение: приемлемо – 4,3%, если не создает проблем, то большой беды нет – 4,3% неприем-лемо – 88,6%; прием алкогольных напитков: приемлемо – 1,4% , если не создает проблем, то большой беды нет – 4,3%, неприемлемо – 91,4%. На заключительный вопрос, который был предложен родителям, насколько велика вероятность для Вашего ребенка: 1. Приобретения алко-гольной зависимости: вероятность велика – ответили ут-вердительно 2,9% , вероятность незначительна – 25,7%, такой вероятности нет – 67,1%. 2. Участие в группах,

характер которых может приводить к правонарушениям: вероятность велика – 4,3%, вероятность незначительна – 27,1%, такой вероятности нет – 64,3%.

Заключение. При сравнении полученных данных с ре-зультатами опросов школьников (алкоголь, курение, фи-зическая активность) становится очевидным, что родите-ли недостаточно осведомлены о поведении своих детей, не уделяют должного внимания профилактике факторов риска хронических заболеваний, в связи с чем имеется необходимость при разработке профилактических про-грамм особое внимание уделять работе с семьей.

оценка сосТояния ЗдоровЬя сТуденТов с врожденными пороками сердца

торим т.В.МЛпМУ «Межвузовская больница», Томск

Цель работы: оценить клиническое состояние сту-дентов с врожденными пороками сердца (ВПС).

Материал и методы. В исследование включено 52 па-циента с врожденными пороками сердца в возрасте от 18 до 23 лет. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) диагностирован у 39 (75%) больных, из них у 25 (64%) девушек и у 14 (36%) юношей, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – у 13 (25%) пациентов, из них у 8 (61%) девушек и у 5 (39%) юношей. В детском воз-расте оперативное лечение успешно осуществлено у 21 (54%) больного с ДМПП и 11 (85%) пациентов с ДМЖП. Наряду с общеклиническими методами обследования у всех больных 1 раз в год выполнялась ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости консультация кардиохирурга.

Результаты. У 72% пациентов с ДМПП и 85% с ДМЖП диагностирована хроническая сердечная недо-статочность (ХСН) I функционального класса (ФК) по NYHA, у 18 % и 15% больных - II ФК по NYHA. На ЭКГ при ДМПП встречалось отклонение ЭОС вправо у 95% пациентов, НБ ПНПГ - у 87%, миграция водителя рит-ма - в 77% случаев. При ДМЖП отклонение ЭОС влево диагностировано у 92% пациентов, нарушение реполяри-зации выявлено в 85% случаев. В течение 12 мес наблю-дения отрицательной динамики ЭКГ не наблюдалось. По ЭхоКГ картина оставалась стабильной. Размеры полос-тей и толщина стенок были в пределах нормы. Только в одном случае выявилось увеличение размеров дефекта МПП. Ухудшение гемодинамических показателей не за-регистрировано. Студенты с ДМЖП были более дисцип-линированны – 12 (92%) пациентов в срок приходили на диспансерный осмотр, выполняли назначенное обследо-вание, принимали «метаболическую» терапию. В груп-пе с ДМПП приверженность к обследованию и лечению была в 1,6 раза ниже. Освобождены от посещения физ-культуры с ДМПП 41%, ДМЖП – 85%, остальные по-сещали занятия лечебной группы. Три студента с ДМЖП пролечены в терапевтическом стационаре и один на-правлен на оперативное лечение в связи с увеличением размера дефекта МПП. В профилакториях и санаториях прошли лечение 10 (19%) студентов (из них 7 пациентов с ДМПП и 3 - с ДМЖП).

Заключение. У большинства (92%) студентов с ВПС отмечена стабилизация состояния, прогрессирования

142


симптомов хронической сердечной недостаточности за время наблюдения не зарегистрировано. Несмотря на не-большую приверженность молодых людей к посещению поликлиники, необходимо разъяснение о пользе стандар-тного обследования для своевременного выявления и ле-чения появившегося ухудшения.

ЭФФекТивносТЬ импланТации сиролимус-ЭлЮируЮЩиХ сТенТов у болЬныХ со сниженной Фракцией выброса и посТинФаркТной аневриЗмой левоГо желудочка

торим Ю.Ю., Кистенева И.В., тепляков А.т., Крылов А.Л.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: по данным длительного (18 мес) проспективного клинико-коронароангиографического исследования оценить эффективность имплантации си-ролимус-стентов у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45% и пос-тинфарктной аневризмой ЛЖ.

Материал и методы. В исследование включено 19 пациентов с ИБС в возрасте от 42 до 79 лет с пос-тинфарктной дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 45%) и постинфарктной аневризмой ЛЖ. В 1-ю группу (n=10) вошли пациенты с эндоваскулярной реваскуляризацией коронарного русла сиролимус-стентами (современная комбинированная медикаментозная терапия, выполне-ние ангиографического обследования с последующим стентированием гемодинамически значимых атероскле-ротических поражений) с ФВ от 44% до 22%, в среднем 37,3±1,7%. Вторую группу (n=9) составили пациенты с консервативной медикаментозной тактикой лечения, ФВ от 20 до 45%, в среднем 38,7±3,5%. По всем основ-ным клинико-демографическим показателям, а также комбинированной медикаментозной терапии группы не различались.

Результаты. Пациентам 1-й группы имплантиро-вано 11 стентов. Преобладало стентирование ПНА - 5 (45,4%) стентов. Во всех случаях после имплантации стента достигалась хорошая реваскуляризация. Проце-дуральных побочных эффектов во время стентирования не отмечено. Случаев тромбоза стентов, инфарктов ми-окарда и летальных исходов за время первичной гос-питализации не зарегистрировано. Через 18 мес после стентирования отмечено достоверное снижение частоты приступов стенокардии на 78,8% (p<0,001), увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы на 63,5%, в то вре-мя как во 2-й группе статистически значимых измене-ний указанных показателей не отмечено. При проведе-нии ЭхоКГ у пациентов 1-й группы через 18 мес после стентирования отмечено достоверное улучшение насос-ной функции ЛЖ (с 37,3±1,7% до 43,5±2,9%, р=0,04). У пациентов 2-й группы ФВ ЛЖ, напротив, статистически незначимо снизилась с 38,7±3,5% до 36,7±4,2%, что, ве-роятно, связано с тем, что у двоих пациентов этой груп-пы в течение периода наблюдения развился повторный инфаркт миокарда.

Заключение. Успешное коронарное стентирование сиролимус-стентами обладает высокой антиишемичес-кой эффективностью и статистически значимо повышает сократительную способность миокарда ЛЖ.

клиническая ЭФФекТивносТЬ сТенТирования у болЬныХ с мноГососудисТым сТеноЗируЮЩим коронарным аТеросклероЗом

торим Ю.Ю., тепляков А.т., Крылов А.Л. Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить отдаленную клиничес-кую эффективность и безопасность эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий у больных ИБС с многососудистым стенозирующим атеросклерозом.

Материал и методы исследования. В исследование включено 42 больных ИБС с симптомами стенокардии напряжения II-IV функциональных классов или неста-бильной стенокардии. Средний возраст пациентов со-ставил 53,4±5,6 лет. По данным коронарографии у 25 (59,5%) пациентов диагностировано двухсосудистое ате-росклеротическое поражение коронарного русла и у 17 (40,5%) – трехсосудистое поражение.

Результаты. Пациентам имплантировано 89 стентов, что в среднем составило 2,1 стента на одного человека. Преобладало стентирование передней нисходящей арте-рии - 42 (47,2%) стента. В правую коронарную артерию (КА) имплантировано 25 (28,1%) стентов, огибающую артерию – 22 (24,7%). Во всех случаях пациентам импла-тированы сиролимус-элюирующие стенты Cypher. Пер-вичный ангиографический успех достигнут у всех паци-ентов. У одного больного на 5-е сут после стентирования произошел подострый тромбоз стента, осложнившийся развитием инфаркта миокарда (ИМ). Летальных исходов за время первичной госпитализации не зарегистрирова-но. У большинства – 28 (66,7%) пациентов отмечено пол-ное устранение симптомов стенокардии непосредственно после стентирования. В отдаленном периоде наблюдения (в среднем через 18,4±2,6 мес) рецидив симптомов стено-кардии и безболевой ишемии миокарда зарегистрирован у 14 (33,3%) пациентов. По данным контрольной коро-нарографии причиной возврата ишемии в большинстве случаев (23,8%) явилось прогрессирование атероскле-роза в нативных КА. Рестеноз стента зарегистрирован у 9,5% пациентов, при этом в 2,4% случаев рестеноз со-четался с прогрессированием атеросклероза КА de novo. Нефатальный ИМ, обусловленный рестенозом стента, зарегистрирован в одном случае. Еще у одного пациента прогрессирование атеросклероза КА стало причиной раз-вития фатального ИМ.

Заключение. Имплантация коронарных стентов Cypher у больных с многососудистым стенозирующим атеросклерозом обеспечивает хорошую антиишемичес-кую эффективность. Основной причиной возобновления ишемии миокарда в отдаленном периоде является про-грессирование атеросклероза КА de novo – 23,8% случа-ев, изолированный рестеноз стента наблюдался лишь у 7,1% пациентов.

143

маТериалы

диаГносТические воЗможносТи чреспиЩеводной ЭХокардиоГраФии в процессе велоЭрГомеТрической пробы

тривоженко А.Б.Клиническая больница №81 ФМБа россии, Северск

Велоэргометрические (ВЭМ) пробы с ЭКГ исполь-зуются в кардиологии на протяжении многих десяти-летий, но обладают невысокой надежностью в пер-вичной диагностике ИБС. Более чувствительная уль-тразвуковая оценка систолической и диастолической функции миокарда на этапах вращения педалей эрго-метра в вертикальном положении пациента ограничена трансформацией «акустического окна» и гипервенти-ляцией легких. Супинальная ВЭМ связана с высокой нагрузкой на суставы и мышцы ног и редко позволяет довести пробу до получения диагностически значи-мых результатов.

Цель исследования: изучение возможности совмеще-ния вертикальной ВЭМ с чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ, а также определение диагностической надежности пред-ложенной модификации стрессЭхоКГ.

Из этических соображений и для наиболее точной оценки дискомфорта от процедуры было принято реше-ние изначально апробировать технологию на себе. Для этого заведующему отделением функциональной диа-гностики был инсталлирован ЧП ультразвуковой датчик и выполнена ВЭМ с достижением максимального воз-растного предела ЧСС. Было обнаружено, что наиболь-ший дискомфорт имел место лишь при установке датчи-ка, дальнейшее вращение педалей эргометра в какой-то степени переключило внимание на мышечную работу, а форсированное дыхание значительно ослабило тошноту. Показатели сердечной деятельности плавно возрастали, эквивалентно увеличению сопротивления на педалях эр-гометра, нарушений ритма зарегистрировано не было. На высоте нагрузки чувство тошноты исчезло полностью, сохранялась лишь гиперсаливация, а присутствие эндос-копа не создавало препятствий для полноценного уско-ренного дыхания.

Дальнейшая апробация метода была продолжена с привлечением 72 добровольцев, 61 мужчины и 11 жен-щин в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 52,8±7,6 лет). Для исключения верификационного уклона была выбран ретроспективный дизайн исследования, кото-рый предполагал априорную информацию о состоянии коронарного русла. В исследование вошли 30 человек с гемодинамически значимыми (более 50%) стенозами ко-ронарных артерий. До начала пробы всем пациентам был проведена премедикация современными противорвотны-ми препаратами (Ондансетрон) и транквилизаторами в обычных дозировках.

Довести пробу до получения диагностически значи-мых результатов удалось у 70 человек, в двух случаях добровольцы отказались от продолжения исследования по причине дискомфорта, таким образом, выполняемость метода составила 96%.

Безупречное качество изображений левого желудоч-ка имело место в 100% случаев, однако гипервентиляция легких все же создавала определенные помехи.

Различные по протяженности и выраженности нару-шения локальной сократимости миокарда были обнару-жены у 28 человек из 30 с коронарными стенозами, чувс-твительность предложенной модификации стрессЭхоКГ составила 93% при 95% специфичности. ROC - анализ маркеров ИБС позволил сопоставить ЭхоКГ, ЭКГ и кли-нические признаки заболевания, которые проявлялись на этапах тестирования. В результате локальная систоли-ческая дисфункция оказалась наиболее точным показа-телем ишемии, ее AUC составила 0,94, менее значимыми выглядели изменения на ЭКГ и стенокардия, AUC - 0,71 и 0,77 соответственно.

Таким образом, вертикальная ВЭМ с ЧП ЭхоКГ вы-полнима и безопасна при отсутствии противопоказаний для нагрузочных и трансэзофагиальных процедур, а дис-комфорт сопоставим с обычным эндоскопическим иссле-дованием.

распросТраненносТЬ ЭкГ-приЗнаков ибс у мужчин Западной сибири: межпопуляционные раЗличия

трубачева И.А.1,4, Гафаров В.В.2,4, Акимова Е.В.3,4

1Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск;2Учреждение раМн нИИ терапии СО раМн, новосибирск;3Филиал Учреждения раМн нИИ кардиологии СО раМн «Тюменский кардиологический центр»; 4Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн

Цель исследования: изучить в сравнительном аспекте распространенность ЭКГ-признаков ИБС в мужских по-пуляциях мегаполиса (г. Новосибирск) и среднеурбани-зированных городов (Тюмень, Томск) Западной Сибири.

Материал и методы. С использованием протокола программы ВОЗ “MONICA” обследованы репрезента-тивные выборки мужчин в возрасте 25-64 лет в типичной административной единице каждого из трех сибирских городов: в г. Новосибирске – 1563 человека с откликом на исследование 70,3%; в г. Тюмени – 916 человек с откликом 80,4%; в г. Томске – 450 человек с откликом 70,6%. Применяли стандартизованные методы обследо-вания, принятые в популяционной кардиологии, наличие и выраженность ЭКГ-признаков ИБС определяли по ре-зультатам кодирования по Миннесотскому коду. Выде-ляли «определённые» ЭКГ-признаки ИБС (ОИБС-ЭКГ) и «возможные» ЭКГ-признаки ИБС (ВИБС-ЭКГ), в том числе, определенный (ОИМ) и возможный инфаркт ми-окарда (ВИМ), «безболевую ИБС» (БИБС) и возможные «ишемические» ЭКГ-изменения (ВИБС).

Результаты. В ходе сравнительного анализа установ-лено, что в целом ЭКГ-признаки ИБС встречались с оди-наковой частотой у мужчин 25-64 лет среднеурбанизиро-ванных городов региона - в 7,8 и 9,3% случаев в Томске и Тюмени соответственно (χ�=0,78; р>0,05). Мужская по-пуляция западно-сибирского мегаполиса (г. Новосибирск) характеризовалась более высоким значением показателя, который достигал 13,6% (χ�=9,21; р<0,002). Выявленная закономерность формировалась за счет межпопуляци-

144


онных различий в показателях у лиц до 45 лет (р<0,001). Рубцовые ЭКГ-признаки ИБС (ОИМ + ВИМ) встреча-лись в 2,4%, 3,7 и 4,5% случаев у мужчин в возрасте 25-64 лет гг. Тюмени, Новосибирска и Томска соответственно. Межпопуляционное варьирование показателя не достига-ло статистически значимых различий (р>0,05). Наряду с этим в среднеурбанизированых городах отмечена разница в выявлении ОИМ - чаще в Томске, чем в Тюмени, так-же за счет молодых возрастных групп. Вместе с тем муж-чины г. Новосибирска характеризовались высокой рас-пространенностью «ишемических» ЭКГ-признаков ИБС (БИБС+ВИБС) – в 9,9% случаев. Значимо реже они регис-трировалась у мужчин среднеурбанизированных городов региона, в том числе в популяции г. Тюмени, – в 6,8% случаев (χ�=6,01; р<0,02), а в популяции г. Томска – в 3,3% случаев (χ�=6,60; р<0,02). Для всех трех популяций харак-терно преобладание ВИБС-ЭКГ в структуре ЭКГ-призна-ков ИБС: на её долю приходилось в популяции г. Томска 60,0%, в г. Тюмени - 62,5%, в г. Новосибирске - 67,8%.

Заключение. Выполненное исследование позволило выявить межпопуляционные различия в эпидемиологи-ческой ситуации по ИБС в городских мужских популя-циях региона. Выдвинута гипотеза о преимущественном влиянии психосоциальных ФР ИБС на формирование выявленных закономерностей.

чеТырнадцаТилеТняя динамика распросТраненносТи конвенционныХ ФакТоров риска ибс у мужчин 25-64 леТ Томска

трубачева И.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн

Цель исследования: изучить распространенность конвенционных факторов риска ИБС у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Томск) в динамике за 14 лет.

Материал и методы. Проведено два независимых од-номоментных эпидемиологических исследования среди мужчин 26-64 лет одного из административных районов г. Томска с интервалом в 14 лет. Отклик на исследование в первом случае составил 83% (n=738 чел.), во втором – 70,3% (n=450 чел.). Обследование проводили по про-грамме стандартизованного кардиологического скри-нинга. Использовали общепринятые критерии факторов риска (ФР) ИБС. Различия между анализируемыми вели-чинами считали достоверными при достижении уровня доверительной вероятности Р>0,95 (р<0,05).

Результаты. За анализируемый период стабильно вы-сокой оставалась распространенность АГ (АД≥140/90 мм рт.ст.) – 46,1 и 45,1% (p>0,05). Сходная закономерность установлена в отношении распространенности регуляр-ного курения - 57,2 и 55,6% (p>0,05), аналогичная ситу-ация определена и во всех возрастных группах (p>0,05). Распространенность отдельных категорий индекса массы тела (оптимальных значений, избыточной массы тела и ожирения) за 14 лет наблюдения также оставалась стабиль-

ной как в целом для возраста 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (p>0,05). Частота встречаемости от-дельных категорий индекса массы тела в возрасте 25-64 лет составила 45,9 и 45,9%; 43,3 и 40,5%; 10,8 и 13,6% для нормальных значений (<25,0 кг/м�), избыточной массы тела (25,0-29,9 кг/м�) и ожирения (≥30,0 кг/м�) по данным первого и второго скринингов соответственно.

Вместе с тем в популяционном онтогенезе у мужчин г. Томска за 14 лет наблюдения отмечено нарастание доли лиц с изолированной систолической АГ в 1,6 раза – 6,2 и 9,6% (р=0,042), в 1,2 раза увеличилась и распро-страненность ГХС (ОХС≥5,2 ммоль/л) - 40,8% и 49,8% (p=0,009). Параллельно с негативной динамикой ГХС в популяции произошло уменьшение доли лиц с оптималь-ным уровнем ОХС (<5,20 ммоль/л) - 59,2 и 50,1% соот-ветственно (p=0,009). В то же время выявлена стабиль-ность в распространённости повышенного (5,20-6,49 ммоль/л) и высокого (6,50-7,80 ммоль/л) уровня ОХС как в целом среди мужчин 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (p>0,05). Наряду с этим определено повышение распространенности очень высокого уров-ня ОХС или тяжёлой ГХС (>7,80 ммоль/л): 0,5 и 2,0% у мужчин 25-64 лет (p=0,042), в отдельных возрастных де-кадах эту закономерность демонстрировали только муж-чины 45-54 лет: 0,5 и 5,9% (p=0,009). Установлено также увеличение распространенности нерегулярного курения: 0,8 и 4,9% по данным первого и второго скринингов со-ответственно (p=0,001), в отдельных возрастных группах аналогичная динамика установлена у мужчин 25-34 (1,3 и 8,0; p=0,013) и 35-44 лет (1,1 и 8,1%; p=0,001).

Заключение. Дескриптивная модель популяционного сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет г. Том-ска по данным 14-летней динамической оценки имеет эпидемиологические особенности, указывающие на его высокий уровень.

чеТырнадцаТилеТняя динамика распросТраненносТи ибс у мужчин 25-64 леТ Томска

трубачева И.А., Перминова О.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн

Цель исследования: изучить распространенность ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Томск) в динамике за 14 лет.

Материал и методы. Проведено два независимых од-номоментных эпидемиологических исследования среди мужчин 26-64 лет одного из административных районов г. Томска с интервалом в 14 лет. Отклик на исследование в первом случае составил 83% (n=738 чел.), во втором – 70,3% (n=450 чел.). Обследование проводили по про-грамме стандартизованного кардиологического скринин-га. Использовали общепринятые подходы к формирова-нию диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям. Выделяли «определенную» ИБС (ОИБС), «возможную» ИБС (ВИБС) и ИБС по расширенным критериям (ИБ-

145

маТериалы

Собщ.). Различия между анализируемыми величинами считали достоверными при достижении уровня довери-тельной вероятности Р>0,95 (р<0,05).

Результаты. За анализируемый период распростра-ненность ИБСобщ., ОИБС и ВИБС у мужчин г. Томска не изменилась как в целом для возраста 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (p>0,05). Не выявле-ны принципиальные изменения в распространенности и отдельных форм ВИБС. Оценка динамики отдельных форм ОИБС показала, что распространённость в популя-ции определённого инфаркта миокарда (ОИМ) и безбо-левой формы ИБС (БИБС) также оставалась стабильной (p>0,05). Наряду с этим произошло увеличение распро-страненности стенокардии напряжения (СН) практически в два раза: с 3,39 до 6,67% случаев (p=0,014). И в первом, и во втором случаях преимущественно встречалась СН без ЭКГ-изменений - 2,85 и 5,11% соответственно, тогда как на СН в сочетании с ЭКГ-изменениями приходилось только 0,54 и 1,56% соответственно. Другой характерной особенностью эпидемиологической ситуации (ЭС) по СН явился факт десятикратного увеличения показателя у мужчин 45-54 лет относительно предыдущей возраст-ной группы: 0,70 и 7,21% (p=0,001); 0,90 и 9,28% случаев (p=0,009) по данным первого и второго скринингов соот-ветственно. По частоте встречаемости ИБС этот возраст может рассматриваться в качестве сенситивного (чувс-твительного) периода в популяционном онтогенезе.

Сравнительный анализ полученных данных с други-ми аналогичными исследованиями позволил установить особенности «популяционного диагноза» в отношении ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 25-64 лет г. Томска, в том числе: преобладание ОИБС над ВИБС, высокую распространенность рубцовых ЭКГ-из-менений и СН, низкую распространенность БИБС, а так-же негативный тренд в распространенности СН.

Заключение. Таким образом, результаты проведенного ис-следования выявили неблагоприятную ЭС по ИБС у мужчин 25-64 лет г. Томска, что обусловлено как высокими значени-ями показателей её распространенности, так и отсутствием позитивной динамики за анализируемый период.

инФекционный ЭндокардиТ у болЬныХ с врожденным двусТворчаТым аорТалЬным клапаном: особенносТи Течения, диаГносТики и лечения

тюрин В.П.*, Белкорей О.С. нМХЦ им. н.И. пирогова*;ГВКГ им. н.н. Бурденко, Москва

Цель исследования: изучить особенности течения, диагностики и лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) на фоне врожденного двустворчатого аортального клапа-на (ВДАК) с целью дальнейшего улучшения результатов диагностики и лечения.

Материал и методы. С 1982 по 2008 гг. наблюдали 336 больных ИЭ, среди которых ВДАК был диагностирован у 37 (11%). Все пациенты с ИЭ на фоне ВДАК – мужчины. Средний возраст - 35,4±12,4 г. Контрольная группа боль-ных ИЭ левых отделов сердца состояла из 90 больных. Средний возраст составил 43±18,8 г. Трансторакальная

(ТТ) ЭхоКГ проведена всем больным ИЭ ВДАК, чреспи-щеводная (ЧП) ЭхоКГ 17 пациентам (45,9%). ВДАК диа-гностирован при ЭхоКГ исследовании у 66,7%, интраопе-рационно – у 33,3% больных. Диагноз ИЭ подтвержден на операции - у 28 больных первой группы и 50 больных второй, на аутопсии – у 2 и 19 больных соответственно.

Полученные результаты. Возраст больных ИЭ на фоне ВДАК был достоверно моложе (р=0,01). Лица с ВДАК чаще заболевали ИЭ на 3-м-4-м десятилетиях жизни. О наличии порока сердца за время от 2 месяцев до 21 года до развития ИЭ знали 35,1%. С 1982 по 1994 гг. среди 11 больных ВДАК диагностирован при ЭхоКГ исследовании у 18,1%, а в период с 1995 по 2008 гг. - у 88% больных. Расширение корня и восходящего отдела от 41 до 55 мм диагностировали у 32,4% больных ИЭ ВДАК. Заболева-ние в основной группе достоверно чаще вызывалось зе-ленящим стрептококком (18,5% и 5,7% соответственно, р=0,02). Основными входными воротами инфекции у больных ИЭ ВДАК были стоматологические вмешательс-тва (16,2%) и инфекция кожи и мягких тканей (10,8%). ИЭ ВДАК достоверно реже осложнялся развитием эмболий и тромбозов, чем в контрольной группе (18,9% и 41,1% соот-ветственно, р=0,009), что обусловлено большей частотой поражения митрального клапана в контрольной группе (13,5% и 44,4% соответственно, р=0,0008). Выявлена вы-сокая частота развития в основной группе сердечной недо-статочности II-IYФК в 54%, абсцессов фиброзного кольца - в 13,5%, перфорации клапанов - в 37,8%. Отрыв створки у больных ИЭ ВДАК диагностировали достоверно чаще по сравнению с группой ИЭ трехстворчатого аортального клапана (21,6% и 5,9% соответственно, р=0,029). Вследс-твие этого хирургическое лечение достоверно чаще было выполнено пациентам с ИЭ на фоне ВДАК по сравнению с контрольной группой (75,7% и 55,6% соответственно, р=0,018). Общая летальность была достоверно меньше среди больных ИЭ ВДАК по сравнению с контрольной группой больных эндокардитом левых отделов сердца (5,6% и 21,3 соответственно, р=0,021).

Выводы. ИЭ на фоне ВДАК развивается преимущес-твенно у лиц молодого возраста на 3-м–4-м десятиле-тиях жизни. Заболевание достоверно чаще вызывалось зеленящим стрептококком. ИЭ на фоне ВДАК реже ос-ложняется развитием тромбозов и эмболий. Последние десятилетия характеризуются улучшением эхокардиог-рафической диагностики. Развитие ИЭ на фоне ВДАК в подавляющем большинстве случаев требует выполнения оперативного лечения.

оценка повреждения ГемаТоЭнцеФалическоГо барЬера у пациенТов с арТериалЬной ГиперТенЗией и ЭнцеФалопаТией меТодом конТрасТированной мрТ

Федоренко Е.В., Шелковникова т.А., Мордовин В.Ф., Усов В.Ю.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель работы: оценить состояние гематоэнцефали-ческого барьера в области перивентрикулярного отека

146


«шапочек» в окружении передних и задних рогов бо-ковых желудочков методом контрастированной МРТ; выявить взаимосвязь между микроциркуляторными нарушениями и изменениями проницаемости ГЭБ для гидрофильных соединений, что сопутствует повышен-ной вероятности геморрагий или ишемических ин-сультов.

Материал и методы. Обследовано 16 пациентов с гипертензионной энцефалопатией, в частности с выявленной путем нативной МРТ перивентрикуляр-ной отечностью и без признаков перенесенных НМК, а также 10 клинически здоровых лиц без повышения артериального давления. Всем пациентам выполнена контрастированная МР-томография головного моз-га на низкопольном томографе «Magnetom-OPEN» («Siemens AG», Германия), имеющем резистивный магнит с напряженностью 0,2 Т, в аксиальных и сагит-тальных плоскостях. После введения парамагнетика в дозе 0,2 мл Магневиста на 1 кг массы тела спустя 5-7 мин выполнялось повторное исследование в Т1-взвешенном режиме с получением аксиальных срезов головного мозга при тех же параметрах исследования и том же анатомическом расположении тела пациента и аксиальных срезов, что и до введения парамагнети-ка. По всем бассейнам кровоснабжения определялась интенсивность Т1-ВИ до и после введения контраста-парамагнетика в аппаратных единицах интенсивности. Индекс усиления интенсивности Т1-взв. изображений оценивался как : ИУ = {(Инт.Т1-взв. контраст) / (Инт.Т1-взв.исходная)}

Результаты. В контрольной группе картина МР-томограмм до и после введения контраста отличалась лишь физиологическим усилением сигнала от веноз-ных сплетений боковых желудочков и в области гипо-физа (ИУ=1,12±0,04). Кроме того, пациенты с гипер-тензивной энцефалопатией характеризовались умерен-ным усилением изображения в области базальных ядер и перивентрикулярных структур - ИУ=1,07±0,02*. На-копление при этом составило 5-12%, что заметно мень-ше степени усиления, наблюдаемой при остром ише-мическом повреждении, когда интенсивность изобра-жения в Т1-взв. режиме усиливается на 30-170%. Од-нако изменение интенсивности Т1-взв. изображения достоверно и указывает на повреждение у этих паци-ентов гематоэнцефалического барьера в терминальных отделах бассейнов средних мозговых артерий, а также перивентрикулярно, где при энцефалопатии, сопутс-твующей артериальной гипертензии, обычно наблюда-ются нарушения микроциркуляции и явления интерс-тициального отека.

Заключение. Экстравазальное накопление гидро-фильного парамагнетика – маркера патологической сосудистой проницаемости эндотелия в тех регионах, где наиболее часто происходят ОНМК при АГ, позво-ляет считать, что у пациентов с гипертензивной энце-фалопатией имеет место повреждение эндотелия с уси-лением сосудистой проницаемости и экстравазацией гидрофильных макромолекул, что достоверно связано с риском ишемических нарушений и формированием повреждения ткани.

вклад индекса массы Тела в покаЗаТели смерТносТи мужскоГо населения Г. якуТска по данным проспекТивноГо коГорТноГо исследования

Федорова В.И., Климова т.М.ФГнУ «Институт здоровья», Якутск

Цель работы: изучение вклада массы тела в показате-ли общей смертности, смертности от сердечно-сосудис-тых заболеваний (ССЗ), от ишемической болезни сердца (ИБС) среди мужского населения г. Якутска.

Материал и методы. Изучение смертности проведе-но среди когорты мужчин, прошедших одномоментное исследование в рамках кооперативной программы «Эпи-демиология ИБС и атеросклероза в городах различных регионов» в 1984-1986 гг. Срок проспективного исследо-вания составил 18 лет (1986-2004 гг.). Выделялись сле-дующие «конечные точки»: смерть от ИБС; сердечно-сосудистых заболеваний в целом; онкологических забо-леваний; внешних причин; других заболеваний; от всех причин. При обследовании использовались стандартные методы и унифицированные критерии для выявления факторов риска и ИБС.

Критерии исследования: квинтили распределения ин-декса массы тела: I – ≤22,4 кг/м�; II – 22,5-24,0 кг/м�; III – 24,1-25,4 кг/м�; IV – 25,5-27,0 кг/м�; V – >27,0 кг/м�.

Результаты исследования. При изучении показателей общей смертности, в том числе смертности от ССЗ, ИБС на 1000 человеко-лет-наблюдения в квинтилях распре-деления индекса массы тела установлено, что наиболее низкие показатели общей смертности отмечались в III и особенно в IV квинтилях индекса массы тела. В первых двух квинтилях и в V показатели общей смертности были выше в 1,6-1,8 раз по сравнению с IV (р<0,01). Таким образом, показатели общей смертности были связаны с массой тела, причем неблагоприятны как высокие, так и низкие значения индекса массы тела. Не установлены статистически значимые различия в показателях смерт-ности от ИБС и ССЗ среди мужской популяции г. Якутс-ка в зависимости от массы тела.

Для оценки вклада массы тела в показатели смертнос-ти проведен анализ относительного риска (ОР) смертнос-ти в квинтилях распределения индекса массы тела. ОР смертности в I квинтиле индекса массы тела принимали за 1,0. Относительный риск ОС в IV квинтиле был на 50% ниже, чем в первом квинтиле (p<0,001). В V квинтиле отмечается тенденция к увеличению ОР до 0,9 (95% ДИ 0,6–1,3). То есть, в ОР общей смертности вносят вклад как низкая, так и высокая масса тела. Вклад массы тела в показатели общей смертности, оцениваемый по атрибу-тивному риску (АР), составил 36%. Показатель ОР смер-тности от ССЗ в IV квинтиле индекса массы тела был также на 50% выше, чем в I квинтиле (p<0,01). Здесь от-мечаются те же тенденции, что и в случае с общей смер-тностью. Вклад массы тела в уровни смертности от ССЗ по АР составил 48,6%. ОР смертности от ИБС не зависел от массы тела обследованных мужчин. Вклад массы тела в смертность от ИБС по АР составил 32,5%.

Выводы. Изучение показателей смертности в процессе проспективного исследования позволило установить, что в отношении общей смертности неблагоприятны как вы-

147

маТериалы

сокие, так и низкие значения индекса массы тела. Наибо-лее низкие показатели ОР смертности от ССЗ отмечались при значениях индекса массы тела 25,5-27 кг/м�. Таким образом, масса тела является фактором, влияющим на состояние эпидемиологической ситуации в отношении смертности среди мужского населения г. Якутска.

реГионарный ТромболиЗис в лечении леГочной Эмболии

Фокин А.А., Приходько В.П., Владимирский В.В., Сощенко Д.Г., Вдовин Е.В., Киреев К.А.Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Минздравсоцразвития россии; Дорожная клиническая больница; Областная клиническая больница, Челябинск

Широкая распространенность тромбоэмболии легоч-ной артерии (ТЭЛА), сохраняющаяся высокая летальность обусловливают серьезную медицинскую и социальную проблему. Частота встречаемости ТЭЛА колеблется от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а среди лиц старше 75 лет - 1 случай на 100 человек. Летальность при ТЭЛА разли-чается в зависимости от объема и уровня эмболической окклюзии. При острой массивной эмболии она достигает 95%, а при поражении сегментарных и периферических ар-терий – до 2%. Своевременно начатая терапия значитель-но влияет на исход заболевания. Методы эндоваскулярной хирургии предлагают несколько способов решения данной проблемы: катетерная дезобструкция эмбола, экстракция тромбоэмбола с помощью специальных устройств, реги-онарный тромболизис в бассейне легочной артерии (ЛА). С целью лизиса тромба применяются широко известные в кардиологии тромболитики: стрептаза, стрептокиназа и тканевые активаторы плазминогена – актилизе. Для про-филактики ТЭЛА или ее рецидивов самостоятельно или в комплексе выполняется имплантация фильтра в нижнюю полую вену.

На март 2009 г. мы располагаем опытом обследова-ния 76 пациентов с ТЭЛА в отделениях рентгенохирур-гии. Возраст пациентов – от 35 до 86 (средний 63,7) лет с распределением по полу, равным 1:0,86 (53,6% женщин, 46,4% мужчин). Источник ТЭЛА: тромбоз глубоких вен - 24, илиофеморальный тромбоз - 36, тромбоз НПВ – 16 случаев. Давность легочной эмболии колебалась от 12 до 56 (в среднем 34) часов. Рецидивирующая ТЭЛА имелась в 13 случаях. По данным ангиопульмонографии (АПГ) поражение ствола ЛА было у 4 пациентов, главных арте-рий - у 15, долевых артерий - у 22, сегментарные артерии окклюзированы у 35 больных. Сочетанное поражение выявлено в 72 случаях (94,7%). Уровень легочной ги-пертензии колебался от 42 до 86 мм рт.ст. Имплантация кава-фильтра произведена 68 больным доступом через правую внутреннюю яремную вену, из них постоянного типа - 56; временно-постоянного типа – 12; 48 пациентам после АПГ через диагностический катетер типа PigTail, оставленный в ЛА, выполнен регионарный тромболизис. Стрептокиназа использовалась в 36 случаях, актилизе - у 12 пациентов. На следующий день выполнялась конт-рольная АПГ с измерением давления в стволе ЛА.

Результаты проведенной тромболитической терапии: клинически положительная динамика - у 40 (83,3%) па-циентов, снижение давления в ЛА - у 44 (91,7%); анги-ографические критерии – усиление сосудистого рисунка - в 30 (62,5%) случаях, реканализация тромбоэмбола – в 9 (18,8%), уменьшение размеров эмбола – 9 (18,9%); нет динамики – у 2 больных (рецидивирующая ТЭЛА), умер-ло 2 пациентов (массивная ТЭЛА с высокой легочной гипертензией).

Выводы: 1. Ангиопульмонография с измерением давления в

легочной артерии остается «золотым стандартом» в не-отложной диагностике ТЭЛА. Метод позволяет сразу же перейти к лечебным и профилактическим мероприятиям.

2. Регионарный тромболизис эффективен в отноше-нии свежих эпизодов легочной эмболии.

3. Методика регионарного тромболизиса может ис-пользоваться как этап в хирургической профилактике постэмболической легочной гипертензии.

4. Имплантация фильтра в нижнюю полую вену яв-ляется эффективным способом профилактики ТЭЛА и обязательна при регионарном тромболизисе.

CравниТелЬная оценка ЭФФекТивносТи меТодов непрямой реваскуляриЗации в ХирурГии ибс

Фомичев А.В., Чернявский М.А., Чернявский А.М., Ларионов П.М., Бондарь В.Ю., терехов И.Н.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

На современном этапе развития хирургии ИБС боль-шое внимание уделяется развитию альтернативных мето-дов реваскуляризации, в т.ч. с использованием лазерных и клеточных технологий. Однако на данный момент не существует единого мнения о значимости того или иного метода, об их вкладе в процессы ангио- и васкулогенеза.

Цель исследования: сравнительная характеристика эффективности методов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и имплантации мононуклеарных кле-ток в лазерные каналы в хирургии ишемической болезни сердца с диффузным и дистальным поражением коронар-ного русла.

Материал и методы. Объектом исследования стали 118 пациентов с диффузным и дистальным атероскле-ротическим поражением коронарного русла в возрасте 56,3±4,4 лет. После определения показаний к хирур-гическому лечению 35 больным выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) пораженных артерий в сочетании с имплантацией стволовых клеток в трансмиокардиальные лазерные каналы, 83 пациентам – АКШ с трансмиокардиальной лазерной реваскуляри-зацией (ТМЛР). Результаты реваскуляризации миокарда оценивались на основании данных клинического (функ-циональные классы (NYHA) и стенокардии напряжения) и инструментального обследования (эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия) до операции, через 2 неде-ли и через 6 месяцев после операции.

148


Результаты. При оценке показателей клинического статуса выявлено более выраженное снижение ФК стено-кардии напряжения в группе сочетанного метода непрямой реваскуляризации (с 2,8±0,7 до 0,23±0,4 - через 6 месяцев) по сравнению с группой ТМЛР (с 3,2±0,09 до 1,3±0,15). При сравнении данных в группах непрямой реваскуляризации обращает на себя внимание более значимое уменьшение преходящего дефекта перфузии в группе сочетанного ме-тода (11,8±3,8% до операции и 2,2±0,7% - через 6 месяцев), нежели в группе лазерной реваскуляризации (9,67±7,2% до операции и 5,5±4,8% - через 6 месяцев). Показатели дина-мики стабильного дефекта перфузии в группах сопоста-вимы. Отмечено достоверное сопоставимое улучшение сегментарной перфузии в обеих группах непрямой реваску-ляризации. Фракция выброса левого желудочка в группах непрямой реваскуляризации в отдаленном периоде возрос-ла незначительно (в среднем на 3%).

Выводы. Результаты применения как сочетанного ме-тода непрямой реваскуляризации, так и ТМЛР в целом выглядят сопоставимыми. Однако имплантация моно-нуклеарной фракции аутологичного костного мозга в ла-зерные каналы более значимо снижает функциональный класс стенокардии напряжения, уменьшает преходящие дефекты перфузии в отдаленном периоде.

непосредсТвенные реЗулЬТаТы анТииШемической ЭФФекТивносТи паклиТакселЬ-ЭлЮируЮЩиХ сТенТов у болЬныХ сТабилЬной сТенокардией

Франц М.В., Ромашкин В.В., Аминов В.В., Пиданов О.Ю., Смолянинов К.А., Матюгин М.П., Дурыгин П.А.Окружная клиническая больница, Ханты-Мансийск

Цель: оценить непосредственные результаты антии-шемической эффективности паклитаксель-элюирующих стентов (ПЭС) у больных стабильной стенокардией.

Материалы и методы исследования. В исследование включено 80 больных ИБС (13 женщин и 67 мужчин) со стенокардией на основе стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Средний возраст составил 52,9+8,1 года (от 35 до 72 лет). Сроки заболевания колебались от 1 месяца до 20 лет, в среднем - 40,9 месяцев. Перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе имели 41 (51,2%) паци-ент. У 1 (1,3%) больного сформировалась постинфарк-тная аневризма левого желудочка. У 67 (83,8%) пациен-тов ИБС ассоциировалась с артериальной гипертонией I-III степени, СД 2-го типа диагностирован у 12 (15%) человек. Средний ИМТ составил 29,6+3,9 кг/м� (от 23,1 до 42 кг/м�). Курение отмечено у 46 (57,5%) человек. Сте-нокардия напряжения I ФК диагностирована у 17 (21,2%) пациентов, II ФК – у 31 (38,8%), III ФК – у 30 (37,5%), IV ФК – у 2 (2,5%). Недостаточность кровообращения I-III ФК по NYHA выявлена у 79 (98,9%) больных. Общий хо-лестерин в среднем составил 5,2+1,1 ммоль/л, ФВ левого желудочка – 59,1+7,2%. При выполнении ангиографии у 31 (38,8%) пациента диагностировано однососудистое поражение, у 30 (37,5%) - двухсосудистое и у 19 (23,7%) - трехсосудистое поражение коронарного русла.

Полученные результаты. Во время эндоваскулярной реваскуляризации 80 пациентам имплантировано 117 стентов, в среднем 1,5+0,8 ПЭС на больного (25 стентов Hercules, 79 стентов Occam Axxion и 13 стентов Taxus). В 45 случаях (44,1%) реваскуляризации подвергался бас-сейн передней нисходящей артерии, в 35 (34,5%) – пра-вой коронарной артерии, в 21 (20,6%) – огибающей арте-рии и в 1 (1%) – промежуточной артерии. У 57 пациентов вмешательство проводилось на одной артерии, у 29 – на двух артериях, у 1 – на трех артериях. Во всех случа-ях получен оптимальный ангиографический результат (кровоток TIMI III). За время первичной госпитализации тромбозов стентов, инфарктов миокарда и летальных ис-ходов зарегистрировано не было.

Выводы. Применение ПЭС у пациентов со стабиль-ной стенокардией позволяет получить оптимальные не-посредственные результаты. Необходимо дальнейшее изучение материала для получения отдаленных данных.

предвесТники раЗвиТия иШемической болеЗни сердца у мужчин коренноГо населения севера

Хамнагадаев И.И., Поликарпов Л.С., Яскевич Р.А., Ивкина В.Л.нИИ медицинских проблем Севера СО раМн, Красноярск; ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель: изучить значимость уровней артериального давления (АД), индекса массы тела (ИМТ), частоты сер-дечных сокращений (ЧСС), уровней общего холестерина сыворотки крови (ОХС) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в прогнозе развития ише-мической болезни сердца у мужчин коренного населения Севера в зависимости от принадлежности к профессио-нальной группе по уровню энергозатрат (ПГ).

Материал и методы. Объектом исследования были мужчины сельского коренного населения Севера в воз-расте 30-59 лет. Обследовано 270 человек. Использова-лись эпидемиологические методы, анкетирование, ан-тропометрия, измерение АД, регистрация ЭКГ покоя, проба с дозированной физической нагрузкой на велоэр-гометре, медикаментозные электрокардиографические пробы с хлористым калием и дипиридамолом, определе-ние общего холестерина сыворотки крови и холестерина липопротеидов высокой плотности, математическое мо-делирование.

Полученные результаты. Проведенное математи-ческое моделирование выявило, что наиболее информа-тивными признаками для построения прогноза развития ИБС оказались: систолическое артериальное давление, индекс массы тела, частота сердечных сокращений, при-надлежность к ПГ, уровень общего холестерина сыво-ротки крови, уровень холестерина липопротеидов высо-кой плотности.

У мужчин первой профессиональной группы зона низкого риска развития ИБС располагалась в области зна-чений индекса массы тела <26,0 при условии, что час-тота сердечных сокращений не превышает 80 ударов в

149

маТериалы

минуту. Повышение уровня САД увеличивает область высокого риска при меньшей величине ИМТ. Увеличе-ние ЧСС более 80 ударов в минуту увеличивает риск развития ИБС, расширяя границу между зонами риска в область значений САД менее 120 мм рт.ст., и сопро-вождается уменьшением безопасных значений ИМТ. У мужчин второй профессиональной группы зона высоко-го риска при ЧСС менее 80 ударов в минуту оказалась более обширной, чем у первой профессиональной груп-пы. У мужчин третьей профессиональной группы при уровнях САД менее 120 мм рт.ст. величина ИМТ не вли-яет на прогноз, но с увеличением САД расширяется зона высокого риска в интервале невысоких значений ИМТ. Общим для всего набора номограмм является сложных характер зависимости между предикторами, как правило, нелинейный.

Заключение. Наиболее значимыми предикторами про-гноза развития ИБС оказались: АД, ИМТ, ЧСС, уровни ОХС и ХС ЛПВП в зависимости от принадлежности к профессиональной группе. Разработанный по результа-там математического моделирования набор прогнозных номограмм для каждой профессиональной группы позво-ляет использовать их при проведении профилактических мероприятий.

особенносТи лечения арТериалЬной ГиперТонии в пожилом и сТарческом воЗрасТе

Харьков Е.И., Давыдов Е.Л.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск

Цель исследования: оценка комплексного исследова-ние влияния на клинические и фармакоэкономические показатели качество жизни, используемых схем антиги-пертензивной терапии у больных артериальной гиперто-нией (АГ) средней и тяжелой степеней у больных пожи-лого и старческого возраста.

В программу были включены 75 больных гиперто-нической болезнью II – IV степени. Исследование про-водилось простое открытое проспективное контроли-руемое сравнительное, продолжительностью 12 недель. Средний возраст участников исследования - 66,5 года, средний стаж болезни - 13,9 года. Все больные были ран-домизированы в I, II, III, IV и V группы исследования, по 15 человек в каждой. В качестве средств комбиниро-ванной терапии использовались: ТДУ гидрохлортиазид в дозе 12,5-25 мг/сут однократно, гидрофильный ИАПФ - лизиноприл в дозе 2,5-20 мг/сут, ХДУ - индапамид 2,5 мг однократно утром, липофильный ИАПФ - эналаприл - от 5 до 20 мг/сут, фиксированная комбинация липофильно-го ИАПФ и ТДУ – эналаприл + гипотиазид в дозе 1-2 таб/сут, нефиксированная комбинация липофильного ИАПФ и ХДУ – эналаприл + индапамид – 1-2- таб/сут, фиксиро-ванная комбинация гидрофильный ИАПФ и ХДУ – пе-риндоприл + индапамид.

В результате проводимого лечения нефиксированной комбинацией «Эналаприл + Индапамид» (III группа) был достигнут самый высокий целевой уровень снижения АД

среди всех пяти групп. Индекс здоровья (HI) незначимо снизился в группе больных, получавших комбинацию и резко повысился в группе III и V группах больных, по-лучавших нефиксированную (энзикс) и фиксированную (нолипрел) комбинацию соответственно. Показатели семейного комфорта (ISF), повысившиеся во всех груп-пах, также снизились у больных, применивших комби-нацию ИАПФ+ТДУ. Суммарный индекс качества жизни (QLI) снизился у больных, пролеченных ИАПФ+ТДУ, и существенно повысился при приеме нефиксированной комбинации (энзикс). Было проведено исследование коэффициента «затраты-полезность». Наиболее «полез-ными» оказались комбинации «Нолипрел» и «Энзикс», имеющие наименьший коэффициент соотношения «за-траты/полезность». У больных, получавших комбина-цию «Энап HL», расходы на лечение оказались меньше, чем расходы принимавших клинически менее эффектив-ные комбинации. Кроме того, эта комбинация оказалась наиболее «полезной» по мнению больных, включенных в исследование. При использовании нефиксированной комбинации «Энзикс» отмечено совпадение фармако-экономической целесообразности применения как с точ-ки зрения субъектов предоставления медицинских услуг, так и с точки зрения потребителей услуг.

Таким образом, у больных АГ пожилого и старческого возраста, получавших лечение изученными антигипертен-зивными препаратами разных фармакологических групп, наилучшие клинические результаты достигнуты при ис-пользовании фиксированных комбинаций («Энап HL», «Нолипрел») и нефиксированной комбинации «Энзикс».

апопТоЗ кардиомиоциТов на ЭТапаХ иШемическоГо ремоделирования миокарда кардиоХирурГическиХ болЬныХ

Хлапов А.П., Вечерский Ю.Ю., Шипулин В.М., Рязанцева Н.В., Мустафина Л.Р.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн; ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Цель исследования: идентификация апоптотических кардиомиоцитов и оценка синтеза ключевых белков-регуляторов апоптоза Вах и Bcl-2 кардиомиоцитами на этапах ишемического ремоделирования миокарда карди-охирургических больных.

Материал и методы. В исследование были включены 50 пациентов, разделенных на 4 группы в соответствии с этапами ишемического ремоделирования миокарда (M. Pffefer в модификации Ю.Н. Беленкова). I группа (бес-симптомное ремоделирование): ФВ≥45%, ИКДР (индекс КДР) ≤3,1 см/м�, ОТС (относительная толщина стенки) ≥ 0,45 (12 пациентов). II группа (адаптивное ремоделиро-вание): 45%>ФВ≥35%, ИКДР >3,1 см/м�, 0,3≤ОТС<0,45 (11 пациентов). III группа (дезадаптивное ремоделиро-вание): ФВ<35%, ИКДР>3,1 см/м�, ОТС<0,3 (15 пациен-тов). IV группа: пациенты с диагностированной хирур-гической аневризмой левого желудочка (12 пациентов). Идентификация апоптоза кардиомиоцитов производи-лось методом TUNEL с использованием стандартного набора фирмы «Immunotech». Иммуногистохимическое

150


определение экспрессии белков Bcl-2 и Вах кардиомио-цитами осуществлялось с использованием моноклональ-ных антител и визуализирующей системы фирмы “Dako Cytomation”. Статистическая обработка данных проводи-лась с использованием пакета программ статистического анализа «Statistica for Windows» (критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни).

Результаты. Значения отношения количества Вах+-клеток к количеству Bcl-2+-клеток (Bax/Bcl-2) были до-стоверно выше у пациентов I группы (21,50±5,46; р<0,05), тогда как по мере прогрессирования ишемическогого ре-моделирования миокарда величина соответствующего показателя уменьшалась (II - 9,45±5,03, III -11,31±3,76, IV - 10,79±4,54; р<0,05). Максимальная представлен-ность TUNEL+-ядер кардиомиоцитов была характерна для I и II групп пациентов (I - 0,65±0,25, II - 0,58±0,15; р<0,05), тогда как в остальных группах соответствующий показатель был существенно ниже (III группа - 0,25±0,13, IV группа - 0,21±0,11; р<0,05).

Заключение. Максимальная значимость апоптоза кардиомиоцитов характерна для ранних стадий ишеми-ческого ремоделирования миокарда. При постепенном развитии дилатационного процесса роль апоптоза карди-омиоцитов в качестве фактора ишемического ремодели-рования миокарда уменьшается.

ролЬ саркоплаЗмаТическоГо реТикулума в иноТропном ЭФФекТе алкалоида делЬФаТина на сокраТиТелЬнуЮ акТивносТЬ папиллярной мыШцы сердца крысы

Хушматов Ш.С., Усманов П.Б., Салимов Б.т.Институт физиологии и биофизики ан рУз,Ташкент, Узбекистан

В настоящей работе исследовано влияние дитерпено-идного алкалоида дельфатина, выделенного из растения рода Delphinium biternatum на пост-рест потенциацию па-пиллярной мышцы крысы. Изометрическую силу сокра-щения папиллярной мышцы регистрировали с помощью механотрона F30 (Германия). Пост-рест потенциацию оценивали по увеличению силы первого сократительно-го ответа после определенного периода покоя (5-120 с).

Как показали эксперименты, прерывание стимуля-ции мыщцы на определенные периоды покоя (5-120 с), приводит к увеличению силы первого сократительного ответа после возобновления стимуляции с исходной частотой (0,1 Гц). При этом установлено, что потенци-рующий эффект покоя возрастает с увеличением дли-тельности покоя и достигает максимума (43,4±2,6%) по сравнению с контролем при 30 с покоя. Добавление в омывающий раствор дельфатина (5×10-6 М) приводило к дополнительному увеличению силы сокращения пре-парата на 11,2±2,4%. В присутствии в среде инкубации рианодина (1мкМ) - блокатора Са2+-каналов саркоплаз-матического ретикулума, стимулирующий эффект де-льфатина не проявлялся.

Полученные данные дополнительно свидетельствуют о том, что эффекты дельфатина реализуются на уровне Са2+-каналов рианодинового рецептора саркоплазмати-ческого ретикулума кардиомиоцитов.

меХаниЗм дейсТвия диТерпеноидноГоалкалоида делЬФаТина на сокраТиТелЬнуЮ ФункциЮ кардиомиоциТов крысы

Хушматов Ш.С., Усманов П.Б., Салимов Б.т.Институт физиологии и биофизики ан рУз, Ташкент, Узбекистан

Цель работы: исследование влияния растительного алкалоида дельфатина дитерпеноидных ряда, выделен-ных из растения рода Delphinium biternatum на сократи-тельную активность папиллярной мышцы крысы.

Исследования проводились на препаратах папилляр-ной мышцы сердца беспородных белых крыс. Изометри-ческую силу сокращения папиллярной мышцы регистри-ровали с помощью механотрона F30 (Германия).

Показано, что алкалоид дельфатин специфически влияет на сократительную активность папиллярной мы-щцы крысы. В частности было обнаружено, что в кон-центрации 5×10-6М дельфатин первоначально проявляет положительный инотропный эффект и увеличивает ам-плитуду сократительного ответа мышцы на 18,4±1,2% относительно контроля. Через 35 мин инкубации поло-жительный инотропный эффект дельфатина сменяется на отрицательный на 27,3±2,1% относительно контроля.

Эксперименты с использованием рианодина (1мкМ) блокатора Са2+-каналов СР показали, что в присутствии данного блокатора дельфатин (5×10-6 М) не проявляет положительного инотропного эффекта, сохраняя при этом отрицательный инотропный эффект.

Результаты этих экспериментов свидетельствуют о том, что положительный инотропный эффект дельфати-на связан с его влиянием на высвобождение ионов Са2+ из СР, в то время как отрицательный инотропный эффект, возможно, обусловлен блокированием потенциалзави-симых Са2+-каналов сарколеммы.

свяЗЬ псиХическиХ и сомаТическиХ ФакТоров при Фибрилляции предсердий

Чайкисов Ю.С., Мальцева Л.Е., Ягудина Р.Н.ГОУ ВпО Иркутский государственный медицинский университет

Цель исследования: изучить связь тревоги, депрессии и качества жизни у пациентов с различным течением фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. Обследовано 35 человек (13 мужчин, 22 женщины) средний возраст - 61,8±8,3 лет с диагнозом ИБС, фибрилляция предсердий: персистиру-ющая - 46%, пароксизмальная - 54%. Использовались: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ, шкалы тревоги и де-прессии Цунга, опросник качества жизни SF-36 и «Ка-чество жизни больных с аритмиями».

Результаты исследования. Депрессия наблюдалась у 15% обследованных. У 43% пациентов тревоги не было, у 37% выявлена умеренная тревога и у 20% - высокий уро-вень тревоги. При сравнении показателей качества жизни у мужчин выше уровень как физического, так и психического компонентов качества жизни, но достоверно выше только

151

маТериалы

для психического компонента (р=0,041). Результат по оп-роснику «Качество жизни больных с аритмиями» достовер-но ниже у больных с длительностью анамнеза ФП от 1 до 5 лет (р=0,01). Уровень тревоги и депрессии не зависит от длительности ФП (р>0,05), однако уровни ситуативной и личностной тревоги достоверно выше у пациентов с дли-тельностью ФП от 1 до 5 лет (р=0,04). Также выявлено, что тревога и депрессия не зависят от количества пароксиз-мов ФП (р>0,05). Обнаружено по специализированному опроснику для больных с аритмиями, что качество жизни гораздо ниже при еженедельных пароксизмах ФП, чем при ежедневных и ежемесячных пароксизмах (р=0,02). Анало-гичные данные получены для опросника SF-36: физический компонент здоровья ниже при еженедельных пароксизмах (р=0,009). Психический компонент здоровья по SF-36 об-ратно пропорционален уровню тревоги (р=0,03).

Выводы. У пациентов с фибрилляцией предсердий тревога преобладает над депрессией. У больных с дли-тельностью аритмии от 1 года до 5 лет с еженедельными приступами выше уровень тревоги и депрессии и гораздо ниже качество жизни, что необходимо учитывать в плане коррекции психоэмоционального состояния. Для оценки качества жизни данных пациентов лучше использовать опросник «Качество жизни больных с аритмиями».

особенносТи динамики Тропонина Т и миоГлобина при раЗличныХ видаХ операций коронарноГо ШунТирования

Чарная М.А., Морозов Ю.А., Урюжников В.В., Гончарова А.В., Жбанов И.В.ГУ российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. петровского раМн, Москва

Операции коронарного шунтирования (КШ) являются на-иболее эффективным методом лечения больных ишемической болезнью сердца. КШ закономерно сопровождается повреж-дением клеток миокарда. Тропонин Т (ТрТ) и миоглобин (Мг) - индикаторы развития повреждения, ишемии и некроза мио-карда и последующего неблагоприятного прогноза.

Цель работы: изучить особенности изменений кон-центраций ТрТ и Мг в оценке ишемических поврежде-ний миокарда при различных видах операций КШ.

Материал и методы. В зависимости от вида операции КШ больные (n=33) были разделены на группы: группа 1 – КШ без ИК; группа 2 – КШ на работающем сердце в ус-ловиях параллельного ИК; группа 3 – КШ в условиях ИК и фармакологической холодовой кардиоплегии. В начале, конце, через 6 и 12 часов после операции в пробах веноз-ной крови измеряли концентрацию ТрТ (нг/мл) и Мг (мкг/мл) на приборе «Cardiac Reader» («Roche», Франция).

Результаты. В конце операции отмечалось увеличе-ние ТрТ у больных всех групп, максимальное - в группе 3 (p<0,05 по сравнению с группами 1, 2). Через 6 часов в груп-пе 1 ТрТ практически не изменялся, тогда как в группах 2 и 3 регистрировался его дальнейший прирост (p<0,05 по сравнению с группой 1), наибольший - в группе 3 (p<0,05 по сравнению с группой 2). Через 12 часов после хирурги-ческого вмешательства в группе 1 уровень ТрТ оставался неизменным, в группе 2 наблюдалась тенденция к его уве-личению (p<0,05 по сравнению с группой 1), а в группе 3

- достоверное по сравнению с предыдущим этапом сниже-ние ТрТ (p<0,05 по сравнению с группой 1). Следует отме-тить, что на этом этапе содержание ТрТ в группах 2 и 3 было одинаковым. В целом динамика концентрации ТрТ в груп-пе 1 характеризовалась резким подъемом к концу операции и практически неизменным его содержанием вплоть до 12 часов после хирургического вмешательства. В группе 2 на всех этапах исследования отмечался линейный рост ТрТ. В группе 3 регистрировалось максимальное увеличение ТрТ до 6 часов после КШ с последующим резким снижением его уровня. В конце операции у всех больных наблюдался рез-кий подъем содержания Мг, достоверно больший в группах 2 и 3. Через 6 и 12 часов после операции уровень Мг практи-чески не изменялся, оставаясь значимо большим в группах 2 и 3 по сравнению с группой 1. В группе 1 у 11,8% больных в послеоперационном периоде были выявлены изменения сегмента ST на ЭКГ, однако ни у одного пациента не регис-трировалось повышения уровней ТрТ и Мг. В группе 2 ише-мические изменения на ЭКГ определялись у 18,8% больных, причем у 6,3% пациентов концентрация ТрТ превышала 3,0 нг/мл, а Мг - 700 мкг/мл, что свидетельствовало о развитии острого инфаркта миокарда. В группе 3 депрессия/элевация сегмента ST на ЭКГ была зафиксирована у 22,2% больных со значительным увеличением уровней ТрТ и Мг.

Заключение. Для каждого вида КШ характерна инди-видуальная картина повреждения миокарда. При реваску-ляризации миокарда без ИК с минимальной «хирургичес-кой травмой» сердечной мышцы максимум ТрТ прихо-дится на конец операции и сохраняется на этом уровне вплоть до 1 суток. Наибольшая травма миоцитов при ИК обусловлена не только непосредственно хирургическими манипуляциями, но и проведением перфузии. Быстрое и массивное повреждение клеточной массы сопровождается крутым подъемом концентрации ТрТ с дальнейшим ее по-вышением до 6 часов и последующим резким снижением к 1 суткам. Для КШ на работающем сердце в условиях па-раллельного ИК характерен динамический подъем уровня ТрТ вплоть до 1 суток, что связано как с «хирургической травмой» миокарда и проведением перфузии, так и с от-сутствием фармакохолодовой защиты сердечной мышцы.

исполЬЗование принципов и меТодов наноТеХнолоГий в раЗрабоТке Экспресс-диаГносТики осТроГо коронарноГо синдрома

Челобанов Б.П., Савицкая Е.Б., Афиногенова Г.Н., Чешенко И.О., Зырянова А.В., Велиев А.С., Велиев С.Н.ООО научно-производственное объединение «БИОТЕСТ», новосибирск

Иммунохроматографические (ИХА) тесты получают с каждым годом все большее распространение. Они ис-пользуются для выявления гормонов, маркеров повреж-дения миокарда, возбудителей инфекционных заболева-ний и антител к ним, онкомаркеров, метаболитов нарко-тиков и т.д. В качестве исследуемого материала обычно используются моча, кровь (цельная или сыворотка) и слюна. Основными преимуществами данных тестов яв-ляются простота в использовании и скорость получения результата в сочетании с высокой чувствительностью.

152


Используемые в настоящее время маркеры для выявле-ния ОКС имеют ряд недостатков, так, миоглобин высоко-чувствителен, но неспецифичен, а МВ-КФК и сердечные тропонины Т и I являются поздними маркерами и имеют длительное диагностическое окно, что не позволяет исполь-зовать их для ранней диагностики, в том числе при ранних рецидивах ОКС. Постоянно ведется поиск новых, более эф-фективных средств диагностики. Одним из них может стать ИХА тест для выявления повышения уровня сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК) в крови. сБСЖК – это цитоплазматический низкомолекулярный бе-лок (15 кДа), в большом количестве содержащийся в карди-омиоцитах. Данный белок осуществляет транспорт жирных кислот сквозь клеточные мембраны и играет важную роль во внутриклеточном использовании жирных кислот. При некрозе миокарда сБСЖК быстро попадает в кровоток и обладает сходной с миоглобином кинетикой, однако имеет большую специфичность вследствие максимальной концен-трации сБСЖК именно в ткани миокарда. Диагностически значимое повышение уровня сБСЖК наблюдается через 1 час от начала болевого синдрома. Уровень сБСЖК в крови достигает максимальных значений через 6 часов после пов-реждения миокарда и возвращается к нормальному значе-нию через 12-18 часов, что позволяет выявлять ранние реци-дивы инфаркта миокарда. Для выявления повышения уровня сБСЖК в крови нами был разработан ИХА тест, основанный на визуализации комплекса специфических антител с иссле-дуемыми антигенами при помощи наночастиц коллоидного золота. Используемые нами методы позволяют получить частицы коллоидного золота заданного размера в пределах от 1 до 100 нм. Анализ размеров и формы наночастиц кол-лоидного золота проводится при помощи электронного мик-роскопа с последующей компьютерной обработкой данных. В ИХА тестах обычно используются частицы коллоидного золота размером от 10 до 60 нм в зависимости от специфики теста. Результат теста оценивается как отрицательный или положительный по наличию одной или двух окрашенных линий. Цвет линий может меняться от оранжевого до фио-летового в зависимости от формы и размера используемых частиц коллоидного золота. Наличие в конструкции теста специально подобранной системы пористых материалов позволяет использовать в качестве образца цельную гепа-ринизированную кровь, что упрощает пробоподготовку. Разработанный нами ИХА тест для выявления повышения уровня сБСЖК в крови прошел апробацию в ряде клиник Новосибирска, Красноярска и Ростова-на-Дону.

сравниТелЬный аналиЗ реЗулЬТаТов ХирурГическоГо и ЭндоваскулярноГо лечения коаркТации аорТы у деТей

Чёрненькая Е.Ю., Иванов С.Н.*, Кривощёков Е.В., Подоксёнов А.Ю., Марцинкевич Г.И., Варваренко В.И.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; *ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель работы: оценить непосредственные и отдален-ные результаты хирургического и эндоваскулярного ме-тодов лечения коарктации аорты (КоАо).

Материал и методы. С 1992 по 2009 гг. в НИИ кардиологии г. Томска 115 пациентам выполнены раз-личные способы коррекции КоАо. Возраст пациентов - от 6 дней до 18 лет (в среднем 6,4±2,8 лет). У 102 пациентов (76%) КоАо сочеталась с другими врождён-ными пороками сердца. Хирургическая коррекция про-ведена 66 пациентам (средний возраст 4,2±1,8 года), в 49 случаях выполнена резекция коарктации аорты с наложением анастомоза «конец в конец», 12 – резек-ция с протезированием нисходящей аорты протезом «Gore-tex» и 6 – подключичная истмопластика аор-ты. У 48 человек выполнена баллонная ангиопластика КоАо (средний возраст 8,4±3,2 года). Всем пациентам было проведено полное клинико-функциональное об-следование, включающее эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование артериального давления (детям старше 3 лет). При показаниях выполнялась ан-гиокардиография.

Результаты. До коррекции КоАо артериальная гипертензия выявлена у 104 (90%), ослабление пуль-сации на нижних конечностях - у 102 (87%). У паци-ентов, которым была проведена баллонная ангиоплас-тика КоАо, исходный градиент давления составил 58,6±8,4 мм рт.ст., при контрольной ЭхоКГ в ранние сроки после эндоваскулярной коррекции отмечалось его снижение до 29,4±5,2 мм рт.ст. В группе детей, которым выполнена хирургическая коррекция КоАо, исходный градиент давления по данным ЭхоКГ равен 55,4±11,3 мм рт.ст., а в раннем послеоперационном пе-риоде - 20,2±7,3 мм рт.ст. В отдалённые сроки (от 6 месяцев до 14 лет) обследовано 54 человека, средний возраст - 13,3±3,5 года. После оперативной коррекции КоАо градиент давления по данным ЭхоКГ составил 29,1±8,1 мм рт.ст., у пациентов после баллонной ан-гиопластики – 35,3±7,2 мм рт.ст. Рекоарктация аорты диагностирована у 15 человек (28%), из них у 10 - пос-ле баллонной ангиопластики КоАо.

Заключение. Хирургическая коррекция и баллонная ангиопластика одинаково эффективны при коррекции КоАо у детей в ближайшем периоде. Однако в отдален-ном периоде признаки рекоарктации аорты были выяв-лены у 48% пациентов после баллонной ангиопластики КоАо и у 15% - после хирургической коррекции.

наруШение внуТрисердечной Гемодинамики у деТей с идиопаТической желудочковой ЭксТрасисТолией

Чернышёв А.А., Завадовский К.В., Ковалёв И.А., Попов С.В., Лишманов Ю.Б.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель: оценить изменения внутрисердечной гемодина-мики у детей с идиопатической желудочковой экстрасис-толией.

Материал и методы. Основную группу исследования составили 22 пациента обоего пола в возрасте 12-16 лет с диагностированной идиопатической желудочковой экс-трасистолией. По данным суточного мониторирования ЭКГ количество экстрасистол в сутки у данной группы пациентов в среднем составляло 20-30% от суточного

153

маТериалы

числа сердечных сокращений. Группу контроля соста-вили 19 пациентов обоего пола в возрасте 12-16 лет, у которых не было выявлено структурных и функциональ-ных изменений сердца. С целью оценки внутрисердеч-ной гемодинамики всем пациентам проводилась доппле-ровская эхокардиография (ДЭхоКГ) и равновесная то-мовентрикулография с мечеными эритроцитами (РТВГ). Методом ДЭхоКГ определялись размеры камер сердца, фракция выброса ЛЖ, ударный объём ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ. С помощью РТВГ с мечеными эритроци-тами определялись следующие параметры: КДО – ко-нечно-диастолический объем (мл); КСО – конечно-сис-толический объем (мл); УО – ударный объем (мл); ФВ – фракция выброса (УО/КДО) %; МСН – максимальная скорость наполнения (КДО/с); ССН/3 – средняя скорость наполнения за 1/3 диастолы (КДО/с); ВМН – время мак-симума наполнения (мс).

Результаты. При ДЭхоКГ были выявлены досто-верно большие размеры правого предсердия по сравне-нию с таковыми в группе контроля, а также снижение фракции выброса и ударного объёма левого желудоч-ка. По данным РТВГ выявлены достоверно большие КДО и КСО правого желудочка (VB и SB), снижение фракции выброса правого желудочка, а также сниже-ние пиковой скорости изгнания как правого, так и ле-вого желудочков.

Выводы. Наличие частой идиопатической желудоч-ковой экстрасистолии обуславливает изменения внутри-сердечной гемодинамики. В большей степени данные из-менения касаются правого желудочка, что, по-видимому, может быть связано с преимущественной локализацией очага аритмии в выводном отделе правого желудочка у детей с данной патологией. Учитывая наличие наруше-ния внутрисердечной гемодинамики, пациенты с частой идиопатической желудочковой экстрасистолией (более 20% от суточного числа сердечных сокращений) должны рассматриваться как кандидаты для проведения ВСЭФИ и РЧА желудочковой аритмии.

реЗидуалЬная арТериалЬная ГиперТенЗия у деТей после коррекции коаркТации аорТы

Чёрненькая Е.Ю., Иванов С.Н.*, Кривощёков Е.В., Подоксёнов А.Ю., Марцинкевич Г.И., Варваренко В.И.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск; *ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель работы: выявить частоту синдрома артериаль-ной гипертензии после коррекции коарктации аорты (КоАо) в детском возрасте и оценить возможности ме-дикаментозной коррекции резидуальной артериальной гипертензии (АГ).

Материал и методы. В НИИК г. Томска обследовано 135 больных с КоАо (1992-2009 гг.) Возраст пациентов - от 6 суток до 18 лет (в среднем 6,4±2,8 лет). У 115 пациен-тов проведена коррекция КоАо (66 – открытые операции, 48 – баллонная ангиопластика). Всем пациентам выполне-но полное клинико-функциональное обследование.

Результаты. Повышение АД зарегистрировано у 100 (74%) пациентов при измерении артериального давления (АД) методом Короткова. При проведении су-точного мониторирования АД до операции (n=40) у 35 отмечались признаки АГ. Всего после коррекции КоАо нуждались в гипотензивной терапии 62 пациента (53%). Отдаленные результаты (6 месяцев – 13 лет) изучены у 54 пациентов. Жалобы на повышение АД предъявляли 23 (43%) человека.

После проведения суточного мониторирования ар-териального давления АГ диагностирована у 36 (66%) пациентов, 15 из них в связи с признаками рекоарк-тации аорты нуждались в повторном вмешательстве, остальным 21 проводился подбор гипотензивной те-рапии. Было проведено сравнение между пациентами, получавшими следующие группы препаратов: паци-енты 1-й группы получали иАПФ (n=10), пациенты 2-й группы - ß-адреноблокаторы (n=6), остальные паци-енты нуждались в комбинированной гипотензивной терапии.

Через месяц на фоне гипотензивной терапии при контроле суточного мониторирования артериального давления получены положительные результаты в обе-их группах (снижение индекса времени за сутки с 59 до 24 мм рт.ст.), у пациентов, получавших ß-блокато-ры, индекс времени исходно составлял 63 мм рт.ст., через 1 месяц - 35 мм рт.ст. В динамике через 3 месяца в 1-й группе пациентов отмечено нарастание индекса времени за сутки (46 мм рт.ст.), во 2-й группе отри-цательной динамики не отмечено – индекс времени 34 мм рт.ст.

Заключение. Несмотря на успешно выполненную коррекцию КоАо у 38% детей сохраняется АГ, которая в большинстве случаев диагностируется только при про-ведении суточного мониторирования АД и требует дли-тельного медикаментозного лечения.

опыТ применения выделения болЬШой подкожной вены для операции аорТокоронарноГо ШунТирования малоинваЗивным Эндоскопическим способом

Чернявский А.М., Карева Ю.Е., Лавренюк О.В.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель: оценить непосредственные результаты исполь-зования методики эндоскопического выделения аутове-нозного кондуита для операции аортокоронарного шун-тирования (АКШ).

Материал и методы. За период с января 2006 г. по март 2009 г. в клинике выполнено 2842 операции АКШ. Среди них у 470 пациентов (16,5%) была использована методика эндоскопического выделения аутовены. Мы применяли эндоскопический набор VasoView 6 (Guidant). Средний возраст пациентов составил 59±6,9 лет. Доступ к большой подкожной вене осуществлялся на медиальной поверхности верхней трети голени, выполнялся разрез в косопоперечном направлении, размером 3-4 см. Большая

154


подкожная вена выделялась из окружающих тканей по внутренней поверхности бедра, притоки коагулировались и пересекались. Второй разрез выполнялся в верхней тре-ти бедра, размером 2 см, для отсечения вены и лигирова-ния проксимального участка большой подкожной вены. После забора вены образованный туннель дренировался с использованием постоянного вакуума. Данная методи-ка применялась для аортокоронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Выделение аутовены было у 306 (65,3%) мужчин и 164 (34,7%) женщин с использованием описанной методи-ки. Сахарный диабет был у 140 (29,7%) пациентов, ожи-рение - у 89 (18,9%), поражение периферических артерий нижних конечностей - у 48 (10,2%).

Результаты. Среднее время на выделение аутовены, составило 28,4±11,0 минут. В 9 случаях (1,91%) требо-валось перейти к выделению вены на другой нижней конечности: маленький диаметр вены – у 3 (3,33%), рас-сыпной тип строения вены - у 4 (44,4%), низкое качество кондуита для шунтирования – у 2 пациентов (22,2%) со-ответственно. В 6 случаях (1,27%) требовалось перейти на выделение открытым способом: маленький диаметр вены – у 1 (16,6%), рассыпной тип строения вены - у 3 (50%), низкое качество кондуита для шунтирования – у 2 пациентов (33,3%) соответственно. При макроскопичес-ком исследовании аутовена не представляла различий в сравнении с аутовеной, взятой традиционным способом, хотя требовалась дополнительная ревизия и подготов-ка вены для использования ее в качестве аутовенозного кондуита. В послеоперационном периоде развития ин-фекционных осложнений заживления раны на нижней конечности не наблюдалось. К осложнениям в ближай-шем послеоперационном периоде следует отнести воз-никновение лимфореи у 1 пациента (0,21%) из послео-перационной раны на голени, образование гематомы по ходу большой подкожной вены у 3 пациентов (0,63%).

Выводы. Эндоскопический способ выделения боль-шой подкожной вены как часть малоинвазивного под-хода в кардиохирургии является безопасным методом и после приобретения навыков, хорошей альтернативой традиционному забору аутовенозного графта.

клиническая оценка пациенТов с Хронической посТЭмболической леГочной ГиперТенЗией после выполнения операции ТромбЭндарТерЭкТомии иЗ леГочной арТерии

Чернявский А.М., Альсов С.А., Аляпкина Е.М., Чернявский М.А.ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель исследования: оценить клинические изменения у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией (ХПЭЛГ) после выполнения операции тром-бэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей легочной артерии.

Материал и методы. В основу настоящей работы по-ложен анализ клинического течения заболевания 60 боль-ных с ХПЭЛГ, находившихся на лечении в период с 2004

по 2009 гг. Для оценки стадии сердечной недостаточности (СН) была использована классификация Василенко В.Х. - Стражеско Н.Д. Оценку функционального класса (ФК) СН проводили по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA). Объективизация ФК СН осуществлялась с помощью пробы 6-минутной ходьбы. Оценка толеран-тности пациента к физической нагрузке проводилась по результатам пройденной дистанции за указанное время. Согласно рекомендациям, исходили из того, что каждому ФК СН соответствует определенная дистанция 6-минут-ной ходьбы. Среди обследованных больных был 31 (52%) мужчина и 29 (48%)женщин. Средний возраст пациентов - 44±11,33 года. До операции II ФК был отмечен у 5 боль-ных, III ФК- у 30 больных, IV ФК имели 25 пациентов. IIА стадия СН выявлена у 26 больных, II Б стадия СН - у 34 больных. До операции основными жалобами были: одыш-ка - 100% , кашель - 42%, боли в грудной клетке были от-мечены у 50%, обморочные состояния - в 42% случаев, нарушения ритма - 22%. Всем пациентам была выполнена операция ТЭЭ из ветвей легочной артерии.

Результаты. Летальность составила 9%. Клиничес-кая оценка пациентов в послеоперационный период про-водилась через 14 дней после операции при выписке из стационара. При контрольном исследовании в целом по группам явления СН уменьшились: I ФК был у 17 чело-век (32%), II ФК- у 28 ( 50%), III ФК – у 10 (18%). I стадия СН отмечена у 15 пациентов (27%), IIА стадия СН - у 40 пациентов (73%). Одышка отмечалась у 5 пациентов (9%), кашель - у 12 пациентов (22%), нарушения ритма - у 4 человек (7%), обморочных состояний и болей в груд-ной клетке никто из пациентов не отмечал.

Выводы. Хирургическое лечение ХПЭЛГ позволяет улучшить клиническое состояние пациента, уменьшить проявления заболевания, снизить ФК СН, а в некоторых случаях полностью восстановить здоровье.

особенносТи диаГносТики и лечения кардиоцеребралЬной недосТаТочносТи

Чеснокова Л.Ю., Исаков Л.К., Кривоносов Д.С., Смирнова И.М., тарасов Н.И.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Цель исследования: изучение влияния инотропной стимуляции, «тройной» миокардиальной разгрузки при лечении декомпенсированной СН на состояние кровото-ка в магистральных артериях головного мозга.

Материал и методы. Обследовано 68 пациентов в возрасте от 42 до 75 лет (в среднем 61,4±3,9 г.), у кото-рых декомпенсация СН была ассоциирована с подтверж-денными стенозами экстракраниальных артерий (ЭКА), различной степени. В качетстве инотропного стимуля-тора применяли препарат их группы кальциевых сенси-тезаторов - левосимендан (ЛС), в качестве «тройной» миокардиальной разгрузки β-адреноблокаторы, ингиби-торы АПФ (АРА-2), диуретики, антагонисты альдостеро-на. Кроме стандартных методов диагностики до начала и после окончания стационарного лечения применяли цветное дуплексное сканирование (ЦДС) внутренней

155

маТериалы

сонной артерии (ВСА) с определением степени стенози-рования и скорости кровотока.

Результаты. По окончании стационарного лечения (в среднем через 16 дней) регистрировали достижения ком-пенсации СН в 97% случаев, умерло двое больных (3%) в результате нарастания СН. По результатам допплеров-ского сканирования внутренней сонной артерии (ВСА) гемодинамически значимые стенозы ВСА диагностиро-ваны у 6 пациентов (9,1%) среди выживших. У всех вы-живших больных отмечали достоверный прирост фрак-ции выброса ЛЖ по результатам ЭхоКГ и увеличение толерантности к физической нагрузке. Кроме того, было отмечено статистически значимое увеличение скорости кровотока по ВСА. Случаи преходящей, кратковремен-ной гипотонии, требующей замедления скорости инфу-зии ЛС, регистрировали у 3 больных (6,6%).

Выводы. Больным с признаками декомпенсации ХСН, обусловленной ИБС, ассоциированной со стенозирующим атеросклерозом экстракраниальных артерий, в комплексе диагностических мероприятий целесообразно ЦДС ВСА с целью проведения патогенетической терапии.

месТо омакора в реабилиТации болЬныХ, перенесШиХ аорТокоронарное ШунТирование

Чумакова Г.А., Киселева Е.В., Штырова т.В.ГОУ ВпО алтайский государственный медицинский университет; Краевое ГУЗ «алтайский краевой кардиологический диспансер», Барнаул

Высокотехнологичные хирургические методы лечения

больных ишемической болезнью сердца являются, безу-словно, эффективными. Но при отсутствии современной реабилитационной тактики, в том числе эффективной ме-дикаментозной терапии, ожидаемого максимального эф-фекта от хирургического лечения можно не получить.

Цель исследования: изучение влияния Омакора на аритмогенный и атерогенный статус больных, перенес-ших аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Материал и методы. Было обследовано 28 больных, пе-ренесших АКШ, не позднее, чем за 10±1,7 дней после опе-ративного лечения, все мужчины, средний возраст 51±4,5 года. Все больные получали бисопролол 5-10 мг в день, ас-пирин 125 мг в день, симвастатин 20 мг в сутки, нитраты по показаниям. Больные были разделены на 2 группы по 14 че-ловек. В группу 1 включались пациенты, которым назначал-ся Омакор, Солвей Фарма в дозе 1 капсула в день на второй день после АКШ, прием которого продолжался в течение 3 месяцев. В группе 2 этот препарат не назначался. Группы были стандартизированы по количеству шунтов, наличию инфаркта миокарда в анамнезе, сопутствующей патологии. Всем пациентам проводились оценка клинического статуса, Холтеровского мониторирования ЭКГ, спектра липопроте-идов. Все исследования проводились до начала и через 3 и 6 месяцев после начала исследования.

Результаты. До начала исследования при монитори-ровании по Холтеру было выявлено, что у 8 больных груп-пы 1 и у 7 больных группы 2 были выявлены немые эпизо-ды желудочковых экстрасистол (ЖЭ), у одного больного группы 1 и двух больного группы 2 зарегистрированы

эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). Через 3 месяца при ЭКГ-мониторировании только у двух больных группы 1 были зарегистрированы единичные ЖЭ неопасных градаций, эпизодов ЖТ не возникало, в группе не было больных высокого и очень высокого риска вне-запной смерти по J.T. Bigger. У больных группы 2 у тех же 7 больных сохранялись эпизоды групповых, ранних, политопных ЖЭ, чаще в ночное и раннее утреннее время. У 4 больных были зарегистрированы короткие эпизоды неустойчивой ЖТ, то есть 4 больных имели высокий риск внезапной смерти. Через 6 месяцев в группе 1 у 8 паци-ентов имелись единичные ЖЭ. В группе 2 у 8 пациентов имелось сочетание ЖЭ и эпизодов неустойчивых ЖТ, а значит, высокого риска внезапной смерти. Кроме того, у 2 пациентов группы 2 были зарегистрированы короткие эпизоды фибрилляции предсердий.

При изучении липидного спектра крови у тех же боль-ных не было получено дополнительного гиполипидеми-ческого эффекта Омакора.

Таким образом, результаты нашего исследования по-казали наличие у Омакора антиаритмических свойств в отношении больных, перенесших АКШ, что позволяет предполагать позитивное влияние Омакора на прогноз жизни этой категории больных, что подтверждает ли-тературные данные. Достоверных гиполипидемических свойств Омакора в изучаемой дозе нами не выявлено.

класТерный подХод к окаЗаниЮ высокоТеХнолоГичной кардиолоГической помоЩи в алТайском крае

Чумакова Г.А., Киселева Е.В., Никулина Е.Г., Гридасов В.Ф.ГОУ ВпО алтайский государственный медицинский университет;Краевое ГУЗ «алтайский краевой кардиологический диспансер», Барнаул

Высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) в настоящее время считаются хирургические методы ле-чения, в том числе больных ишемической болезнью сер-дца (ИБС). Тем не менее, следует признать, что ВМП – это не только хирургические методы лечения. Во-пер-вых, необходим точный, технологически выверенный отбор больных, имеющих показания к ВМП, что позво-лит в планомерном режиме направлять больных на хи-рургические методы лечения, а также формировать крат-ковременный лист ожидания. Во-вторых, после оказания ВМП необходима поэтапная система реабилитации боль-ных, включая стационарный, санаторный, амбулаторный этапы. При отсутствии современной реабилитационной тактики, в том числе современной терапии статинами, антиагрегантами и другими препаратами, ожидаемого максимального эффекта от ВМП можно не получить.

В Алтайском крае разработан кластерный подход к оказанию ВМП, который представляет собой объедине-ние в последовательную цепь современных медицинских технологий от отбора больных на этапах участковых, центральных районных больниц и межрайонных карди-ологических отделений (МРКО), поликлиники Алтайс-кого краевого кардиологического диспансера (АККД) до

156


оказания ВМП в АККД и последующей поэтапной реа-билитации больных в санатории, отделении и кабинетах восстановительного лечения АККД и МРКО.

Медицинский кластер должен иметь четкую организа-цию, основанную на единых стандартах диагностики и ока-зания медицинской помощи на каждом этапе технологичес-кой цепи, в которых учтены диагностические и квалифика-ционные возможности каждого звена кластера. Эффектив-ность такого подхода может быть повышена при наличии системы материального стимулирования эффективной ра-боты медицинских работников на каждом этапе, в первую очередь на этапах отбора больных для ВМП, технология такого стимулирования в настоящее время отрабатывается.

ВМП при остром коронарном синдроме (ОКС) также включена в медицинский кардиологический кластер края. Если в г. Барнауле доставка больных с ОКС в АККД осу-ществляется бригадами скорой помощи в минимальные сроки, то возможности оказания ВМП больным с ОКС из отдаленных районов края затруднена. Внедрение и со-вершенствование в течение ряда лет системы передачи электрокардиограммы и консультирования больных по телефону со специалистами АККД позволяет решить ряд вопросов и приблизить ВМП к больным из отдаленных районов Алтайского края.

Многолетний опыт поэтапной реабилитации кардиоло-гических больных в Алтайском крае санаторной и в неко-торой степени амбулаторной реабилитации больных, пере-несших инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, позволило естественно включить в эту систему и больных с хроническими формами ИБС после оказания ВМП. В настоящее время эта система совершенствуется на основе собственного, российского и международного опыта реа-билитации больных с сердечно-сосудистой патологией.

виЗуалиЗация при «OFF-PUMP» ХирурГии

Шандаков П.И., Вечерский Ю.Ю.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Операции коронарного шунтирования на работающем сердце являются альтернативой операциям коронарного шунтирования с применением искусственного кровообра-щения. Однако присутствие кровотока в зоне наложения анастомоза при операциях “off-pump” значительно услож-няет шунтирование, влияя на качество вмешательства. Обеспечение «сухого» операционного поля является одним из основных элементов техники “off-pump” хирургии.

Цель исследования: разработка способа обеспечения «сухого» операционного поля с применением модифици-рованного микрососудистого зажима с выключением ан-теградного, ретроградного и коллатерального кровотоков в области наложения анастомоза между коронарной арте-рией и аутоартериальным либо аутовенозным графтом.

Материал и методы. Нами разработан модифициро-ванный микрососудистый зажим, позволяющий надеж-но выключать кровоток в зоне артериотомии и отлича-ющийся простотой наложения «одним движением» без подготовительных манипуляций. При разработке моди-фицированного данного зажима исходили из анатоми-ческих особенностей коронарных артерий.

Модифицированный микрососудистый зажим исполь-зован при операциях коронарного шунтирования на ра-ботающем сердце у 25 больных с ишемической болезнью сердца. У всех пациентов был II класс стенокардии по NYHA. По данным ЭхоКГ, у всех пациентов отмечался гипокинез в области верхушки и передне-боковой стен-ки левого желудочка. EF=74±4,5%, КДО=140±20,5 мл, КСО=65±14,5 мл, УО=75±17,5 мл. У всех пациентов при коронарографии выявлено поражение передней нисходя-щей артерии. У 5 пациентов стеноз передней нисходящей артерии составлял 85±5%, у 20 пациентов была окклюзия передней нисходящей артерии с хорошим ретроградным заполнением дистального русла. Подготовка к операции, анестезиологическое обеспечение и ведение послеопера-ционного периода у всех пациентов были одинаковыми.

Результаты и их обсуждение. Была разработана конструкция, которая представляет собой стандартный микрососудистый зажим с измененной рабочей повер-хностью. Рабочая поверхность изменена за счет изгиба, который обеспечивает пережатие коллатералей, а заост-ренные бранши позволяют без предварительного выде-ления сосуда установить зажим в нужном месте. Боковая поверхность бранш закруглена, это предотвращает режу-щий эффект при установке зажима.

Выводы.1. При наложении модифицированного микрососу-

дистого зажима обеспечивается прекращение не только антеградного и ретроградного, но также и коллатераль-ного кровотока в зоне наложения анастомоза при коро-нарном шунтировании на работающем сердце, что поз-воляет добиться «сухого» операционного поля во время наложения анастомоза при коронарном шунтировании.

2. Применение предлагаемого способа обеспечивает низкую травматизацию коронарных артерий и окружаю-щих тканей.

3. Модифицированный микрососудистый зажим от-личается удобством в использовании.

реТроспекТивная оценка применения Шкалы EUROSCORE у пациенТов с мулЬТиФокалЬным аТеросклероЗом, подверГШиХся коронарному ШунТированиЮ

Шафранская К.С., * Барбараш О.Л., * Брюзгина Н.В., * Кашталап В.В., Крикунова З.П., Евдокимов Д.О., Моисеенков Г.В., Барбараш Л.С.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово; * ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия

Развитие интра- и ранних послеоперационных ослож-нений, а также госпитальная летальность в группах боль-ных высокого риска оперативного вмешательства явля-ются одними из самых актуальных проблем сердечно-со-судистой хирургии. Общепринятой практикой в кардио-хирургии является использование систем прогнозирова-ния для оценки риска оперативного вмешательства. Раз-работаны шкалы риска для отдельных групп операций и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце.

157

маТериалы

Большинство авторов отмечают высокую прогностичес-кую ценность интегральной шкалы EuroScore. Установле-но, что у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) прогноз после оперативных вмешательств хуже, чем у пациентов с изолированным поражением коронар-ного бассейна, однако этот фактор риска недостаточно учтен в большинстве прогностических шкал.

Цель исследования: определение клинико-прогнос-тической значимости использования шкалы EuroScore у пациентов с МФА, подвергшихся КШ. Материал и мето-ды. Ретроспективно проанализированы истории болезни 168 пациентов, которым выполнялось коронарное шун-тирование в 2006 г. по поводу клинически манифестиру-ющего коронарного атеросклероза. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия у них признаков МФА (стенозы экстракраниальных ар-терий, магистральных ветвей брюшного отдела аорты). Предоперационная характеристика больных: I группа пациентов с МФА – 75 (44,6%), II группа – 93 (55,4%) c изолированным поражением коронарного бассейна. В I группе средний возраст составил 58,4±6 лет, во II группе - 58,4±6 лет; количество мужчин - 66 (88%) и 88 (94,6%) в каждой группе соответственно. Наличие стенокардии III-IV функционального класса (ФК) у пациентов I груп-пы-48 (65%), у II группы – 53 (58,2%); ФК III-IV хрони-ческой сердечной недостаточности (ХСН) выявлялся у 25 (33%) и 25 (27%) в каждой группе соответственно. Анамнестическое выявление инфаркта миокарда (ИМ) и артериальной гипертензии сравнимо в обеих группах (р>0,05). Гиперхолестеринемия в I группе выявлялась у 39 (54%) пациентов; во II – у 46 (50,5%); гипергликемия – у 13 (17,8%) и 16 (17,5%) соответственно.

Результаты. Выявлено, что в группе больных со сред-ним баллом EuroScore более 3, преобладают пациенты с МФА; в группе, где средний балл EuroScore составил 0-2, - пациенты с изолированным поражением коронар-ного бассейна. Выявлена прямая корреляционная связь (r=0,27; p=0,0005) между степенью выраженности МФА и высоким баллом EuroScore. Через год у пациентов обе-их групп оценивались комбинированные конечные точки (смерть, ИМ, ОНМК, высокий ФК стенокардии и ХСН). В группе с МФА достоверно (p=0,0001) больше пациентов имели неблагоприятный годовой прогноз – 59 (78,67%), по сравнению с пациентами без МФА – 22 (24%).

Выводы. Выявлена высокая прогностическая значи-мость интегральной шкалы EuroScore у пациентов с МФА.

опыТ орГаниЗации Школы ЗдоровЬя для пациенТов кардиолоГическоГо проФиля в поликлинике

Шиканков В.А., тюкалова Л.И., Линок Е.А., Монастырева О.К.ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; МЛпУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»; МЛпМУ поликлиника №10, Томск

Школы Здоровья (ШЗ) для пациентов с АГ и ИБС (кар-диоклуб) организованы на базе МЛПМУ поликлиника №10 в рамках взаимодействия администрации поликлиники,

Городского центра медицинской профилактики и кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ. Цель созда-ния ШЗ – обеспечить доступность новых организационных форм образовательных профилактических программ для больных с ССЗ на амбулаторном этапе. Особенность образо-вательного проекта заключается в том, что: 1) он базируется в самой крупной поликлинике г. Томска с компактно про-живающим многотысячным приписным населением; 2) его кадровое обеспечение представлено сотрудниками кафед-ры поликлинической терапии. Образовательный процесс в ШЗ базируется на общепринятых подходах. Вместе с тем наработанный опыт позволил определить наиболее удобное для пациентов время проведения занятий, а также их регу-лярность. Апробирован метод «открытых» групп на основе «сквозного» посещения занятий согласно утвержденному графику. Обоснована его целесообразность, особенно для работающего населения. Выявлен положительный эффект ведения занятий двумя и более преподавателями как в отно-шении более полного усвоения пациентами теоретического материала, так и меньшей их утомляемости. Однако такой подход возможен, по-видимому, только при нашей форме организации ШЗ. Методика обучения в ШЗ дополнена нами проведением на заключительном занятии тестового экзаме-на для пациентов. Оценочные тесты содержат вопросы по всем темам учебного цикла. Тесты, проверенные препода-вателями, отдаются пациентам на память в качестве ещё од-ного раздаточного материала для упорядочивания получен-ных знаний. После «сдачи экзамена» обученные пациенты получают свидетельства об окончании ШЗ.

В целом отработанная нами форма ШЗ в поликлинике с участием преподавателей медицинского ВУЗа позволи-ла добиться стабильно регулярной работы. При проведе-нии занятий в ШЗ обязательно участие опытного врача, способного координировать работу, иллюстрировать примерами любое положение темы и ответить на любой вопрос. Проведение занятий двумя преподавателями поз-воляет наиболее рационально распределить силы, наибо-лее полно раскрыть тему, усилить интерактивность заня-тия и глубину усвоения знаний пациентами. Закрепление знаний можно проводить как в виде домашних заданий по изучению брошюр, памяток, заполнения анкет, так и с помощью разработанных преподавателем несложных тестовых экзаменов по пройденному материалу.

оценка обучения в Школе ЗдоровЬя пациенТами кардиолоГическоГо проФиля

Шиканков В.А.ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздава; МЛпУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»; МЛпМУ поликлиника №10, Томск

Цель работы: изучить отношение к обучению в Школе Здоровья (ШЗ) пациентов кардиологического профиля.

Материал и методы. Использованы стандартные ано-нимные вопросники по оценке организации и качества обу-чения в ШЗ, заполняемые в конце учебного цикла, а также пожелания и предложения пациентов, изложенные в сво-бодной форме в книге «Жалоб и предложений», и данные журнала учёта посещений ШЗ. В ШЗ, созданной на базе

158


МЛПМУ «Поликлиника №10», в 2008 г. прошли обучение 160 пациентов кардиологического профиля. Установлена низкая потребность в обучении у мужчин – их доля среди обученных составила 32 человека (20%). Средний возраст обученных составил 61,4 года: у мужчин – 60, у женщин – 61,7 лет. Почти 40% респондентов (39%) по всем утверж-дениям в предложенных анкетах оценили работу ШЗ на «отлично». По сумме баллов отличное качество обучения в целом зафиксировано в 86% случаев, хорошее - в 14% случаев. У 14,3% пациентов занятия в ШЗ не совсем оп-равдали ожидания. Пациенты высоко оценивали степень изменения знаний по правильному измерению АД, веде-нию дневника самоконтроля (по 4,8 балла), физической активности (ФА) и питанию (по 4,7 балла). По мотивиро-ванности к изменению образа жизни лидирует готовность регулярно измерять АД - 4,9, выполнять рекомендации лечащего врача - 4,8, больше двигаться – 4,7 балла. Па-циенты меньше готовы следить за регулярностью приёма лекарств – 4,2 и изменять пищевые привычки – 4,5 балла. В организации работы ШЗ наиболее значимой для пациен-тов оказалась позитивная доброжелательная атмосфера на занятиях, её отметили 58% респондентов. На втором месте оказался профессионализм преподавателей (20%), на тре-тьем – мотивация к своему оздоровлению (13%). Наиболее востребованными и посещаемыми были занятия по здоро-вому питанию и ФА, наименее – по вредным привычкам и курению. Неоднозначными оказались мнения в отноше-нии занятия по медикаментозному лечению ССЗ. В целом, наряду с некоторыми недостатками в качестве получен-ных знаний и мотивированности к изменению образа жиз-ни, организация ШЗ оценивается пациентами позитивно: 1. ШЗ признаны удачной формой ведения занятий двумя преподавателями, усиливающей элемент диалога и доверия на занятиях. 2. Признан важным неформальный подход и создание благоприятной психологической атмосферы в группе. 3. Наиболее востребованной в программе обучения оказалась тема по ФА. 4. Целесообразно создать при поли-клиниках постоянно действующие физкультурные группы здоровья для пациентов кардиологического профиля.

полиморФиЗм Генов ENOS и INOS, ассоциированный с ЭндоТелиалЬной дисФункцией, при Хронической сердечной недосТаТочносТи у болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца

Шилов С.Н.**, Березикова Е.Н.**, тепляков А.т.*, Маянская С.Д.**, Ефремов А.В.**, Сафронов И.Д.**, торим Ю.Ю.*, Яковлева Н.Ф.**, Попова А.А.**Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн*, Томск; ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет**

Генетическая детерминация сердечно-сосудистых за-болеваний, являющихся причиной дисфункции миокарда, ремоделирования сердца с развитием хронической сердеч-ной недостаточности (ХСН), подтверждается популяци-онными и генетическими исследованиями. Однако надеж-ные и доступные методы молекулярно-генетической стра-

тификации риска ХСН в клинической кардиологической практике в настоящее время не разработаны и требуют целенаправленного хорошо спланированного изучения.

Цель исследования: изучить влияние полиморфизма гена индуцибельной NО–синтазы (iNOS) (CCTTT)n, а также поли-морфных маркеров Glu298Asp и диаллельного полиморфиз-ма в четвертом интроне - VNTR intron 4 (4a/4b полиморфизм) гена эндотелиальной NО–синтазы (eNOS) на состояние фун-кции эндотелия и риск развития ХСН у больных ИБС.

Материал и методы. Обследовано 226 пациентов с ХСН (149 мужчин и 77 женщин, средний возраст 55,9±5,8 лет). Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали ультразвуковым методом в пробе с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Идентификацию генотипов проводи-лась с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. В группу контроля вошли 136 человек (63 мужчины и 73 женщины, средний возраст 53,6±4,8 лет), не имевших по данным об-следования признаков сердечно-сосудистых нарушений.

Результаты. В ходе проведенного исследования выяв-лено, что увеличение количества повторов полиморфного локуса (CCTTT)n гена iNOS до 14 ассоциировано с разви-тием и функционального класса тяжести клинических про-явлений ХСН, в то время как при уменьшении количества повторов (CCTTT)10 наблюдалось снижение тяжести те-чения заболевания. Кроме того, аллель Glu полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS в гомозиготном состоянии ас-социирован с клиническими проявлениями и неблагопри-ятным течением ХСН у больных ИБС, тогда как носительс-тво аллеля Asp полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS проявило себя как протективный фактор. У лиц, гомозигот-ных по аллелю Glu полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, диагностировались более выраженные нарушения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по сравнению с носителями аллеля 298Asp. В ходе исследования не было обнаружено тесных ассоциативных взаимосвязей между полиморфизмом VNTR intron 4 гена eNOS и характером те-чения ХСН, а также с развитием сосудодвигательной дис-функции эндотелия у больных ИБС.

Заключение. Таким образом, установлены ассоциатив-ные взаимосвязи полиморфизма генов iNOS (CCTTT)n) и eNOS (Glu298Asp) с развитием и тяжестью течения ХСН; полиморфизм гена eNOS (Glu298Asp) ассоциировался с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации.

Хроническая сердечная недосТаТочносТЬ у болЬныХ иШемической болеЗнЬЮ сердца и полиморФиЗм Генов аниоТенЗиноГена и рецепТора анГиоТенЗ 2 (Тип 1)

Шилов С.Н.**, Березикова Е.Н.**, тепляков А.т.*, Маянская С.Д.**, Сафронов И.Д.**, Яковлева Н.Ф.**, торим Ю.Ю.*, Кистенева И.В.*, Кузнецова А.В.* Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн*, Томск;ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет**

Залогом успеха лечения хронической сердечной не-достаточности (ХСН) являются максимально ранняя её диагностика и комплексная патогенетическая терапия. Благодаря исследованиям генома человека, идентифика-

159

маТериалы

ции его генов, в том числе и генов, мутации которых при-водят к наследственным болезням либо предрасполагают к наиболее частым полигенным (мультифакториальным) заболеваниям, впервые появилась реальная возможность не только проводить точную молекулярную диагности-ку, но и определить (предсказать) предрасположенность человека к тому или иному заболеванию.

Цель исследования: изучить клинико-генетические ас-пекты влияния полиморфных вариантов генов ангиотен-зиногена и рецептора АТII (тип 1) на состояние функции эндотелия и риск развития ХСН у больных ИБС.

Материал и методы. Обследовано 226 пациентов с ХСН (149 мужчин и 77 женщин, средний возраст 55,9±5,8 лет). Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали ультразвуковым методом в пробе с реактивной гипереми-ей и нитроглицерином. Идентификация генотипов прово-дилась с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. Груп-пу контроля составили 136 практически здоровых лиц (63 мужчины и 73 женщины, в среднем возрасте 53,6±4,8 лет).

Результаты. В ходе проведенного исследования было выявлено, что генотип ТТ полиморфного локуса M235Т гена ангиотензиногена и носительство аллеля С полиморфного локуса А1166С гена рецептора АТII (тип 1) ассоциированы с повышенным риском развития, а также тяжестью клини-ческих проявлений и неблагоприятным характером течения ХСН у больных ИБС, тогда как носительство аллеля М по-лиморфного локуса Met235Thr гена ангиотензиногена и ал-лель А полиморфного локуса А1166С гена рецептора АТII (тип 1) в гомозиготном состоянии ослабляют риск развития данной патологии и ассоциированы с более легкими клини-ческими проявлениями и благоприятным характером тече-ния ХСН. В мужской популяции с риском развития ХСН ассоциируется только полиморфный локус Met235Thr гена ангиотензиногена, а в женской популяции наоборот – поли-морфный локус А1166С гена рецептора АТII (тип 1). Кроме того, у носителей аллеля С полиморфного локуса А1166С гена рецептора АТII (тип 1) статистически более выраже-ны нарушения сосудодвигательной функции эндотелия по сравнению с гомозиготами по аллелю А. Полиморфизм Met235Thr гена ангиотензиногена не был ассоциирован с нарушением данной функции эндотелия у больных ХСН.

Заключение. В ходе исследования были установлены ас-социативные взаимосвязи между полиморфизмом генов ан-гиотензиногена (M235Т) и рецептора АТII (тип 1) (А1166С) и высоким риском развития и тяжестью течения ХСН. Поли-морфизм гена рецептора АТII (тип 1) (А1166С) ассоцииро-вался с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации.

особенносТи динамики анТиТромбоТической акТивносТи сосудисТой сТенки у болЬныХ с осложненным Течением ГиперТонической болеЗни (иШемический инсулЬТ) в сочеТании с иШемической болеЗнЬЮ сердца

Шимохина Н.Ю., Петрова М.М., Савченко Е.А.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Повреждение эндотелия является одной из ключе-вых причин прогрессирующего течения гипертони-

ческой болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), а также характерно для цереброваскулярных катастроф.

Цель исследования: изучение особенностей динамики показателей антитромботической активности сосудистой стенки у больных с осложненным течением ГБ (ишеми-ческий инсульт) в сочетании с ИБС.

Обследовано 77 пациентов с осложненным течени-ем гипертонической болезни (ишемический инсульт) в сочетании с ИБС (45 мужчин и 32 женщины) в воз-расте 57,8±6,86 лет. Диагноз ишемического инсульта (ИИ), а также сердечно-сосудистой патологии устанав-ливался при помощи стандартного общеклинического обследования, подтвержден проведением компьютер-ной томографии головного мозга, холтеровским мони-торингом, трансторакальной эхокардиографией, уль-тразвуковым исследованием сосудов шеи.

Для оценки антитромботической активности сосу-дистой стенки проводили манжеточную пробу (МП) - веноокклюзионный тест с кратковременной ишеми-ей тканей плеча, при этом определяли уровень факто-ра Виллебранда (фВ) и антитромбина III (АТ III) до и после венозной окклюзии. Исследование антитром-ботической активности эндотелия проводилось в три этапа: 1) в первые 24 часа после возникновения ИИ до начала терапии дезагрегантами, стационарно; 2) через 14 дней в стационаре; 3) амбулаторно, через 3 месяца. В качестве контроля обследован 31 здоровый человек (13 мужчин и 18 женщин) в возрасте 53,7±5,17 лет.

В первые сутки после развития ИИ уровень физио-логического антикоагулянта АТ III был достоверно ниже показателей контроля как до, так и после прове-дения МП. В группе контроля повышение уровня АТ III в ответ на веноокклюзию в среднем составило 26%, тогда как у больных в 1-е сутки ИИ – 5,2%, через 14 дней и через 3 месяца после ИИ - только 4,5% и 4,3% соответственно. Через 14 дней и через 3 месяца после возникновения ИИ показатели АТ III до и после вено-окклюзии не отличались от контрольных значений. У больных через 14 дней после развития ИИ происходило достоверное повышение уровня АТ III до проведения МП. На всех трех этапах обследования отмечается по-вышение фВ как до, так и после проведения МП в срав-нении с контролем. У здоровых испытуемых в ответ на веноокклюзию уровень ФВ возрастал на 26%, тогда как у пациентов в первые 24 часа после возникновения ИИ увеличение составило 8,5 %, на 14–е сутки - 4,5 %, через 3 месяца - 5%.

Таким образом, на всех этапах обследования у больных с осложненным течением ГБ (ИИ) в соче-тании с ИБС при оценке антитромботической актив-ности сосудистой стенки отмечается выраженное снижение антикоагуляционного потенциала в ответ на проведение веноокклюзионного теста, повышение протромботической готовности эндотелия, а также сохраняющееся на протяжении времени эндотелиаль-ное повреждение.

160


реЗулЬТаТы ХирурГическоГо лечения ТранспоЗиции маГисТралЬныХ сосудов

Шмакова Н.А., Кривощеков Е.В., Подоксенов А.Ю., Соколов А.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: проанализировать результаты хи-рургического лечения транспозиции магистральных со-судов (ТМС).

Материал и методы. За период с 2004 по 2008 гг. проведена хирургическая коррекция ТМС 35 больным, среди них 11 девочек (31,4%) и 24 мальчика (68,6%), из них 25 (71,4%) - новорожденные. Возраст детей ко-лебался от 1 дня до 4,5 лет, вес от 2,4 до 13 кг. Простая ТМС диагностирована у 11 (31,4%) пациентов, ТМС с ДМЖП - у 15 (42,9%), ТМС с ДМЖП и стенозом ле-гочной артерии - у 3 (5,7%), ТМС в сочетании с мит-ральным пороком - у 2 (5,7%) детей, ТМС с двойным отхождением сосудов от правого желудочка - у 2 (5,7%) детей, ТМС в сочетании с ДОС и перерывом дуги аорты А типа - у 2 (5,7%) детей. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ, ЭхоКГ, мони-торирование пульсоксиметрии. Сатурация кислорода составила 62,3±12,3%. Инфузия простагландинов (ал-простан) с целью поддержания функции ОАП исполь-зовалась у 18 (51,4%) детей, 11 (31,4%) пациентам для уточнения расположения коронарных артерий проводи-лась коронарография. Выполнение процедуры Рашкин-да потребовалось в 2 случаях.

Результаты. Учитывая клиническое состояние де-тей, возраст и показатели кардиогемодинамики, 28 детям проведена операция артериального переключения, 1 ре-бенку выполнена операция Мастарда, процедура Растел-ли с использованием легочного клапанносодержащего кондуита «Contegra-200” проведена 3 пациентам. В связи с сопутствующим перерывом дуги аорты А типа и интра-муральным расположением коронарных артерий 3 детям первым этапом выполнена пластика дуги аорты с нало-жением анастомоза «конец в конец», атриосептотомия и суживание легочной артерии.

В послеоперационном периоде отсроченное сведение грудины использовалось у 16 (72,7%) пациентов, продол-жительность ИВЛ была 4,2±2,8 (2-30 суток). В отдален-ном послеоперационном периоде отмечено одно ослож-нение – развитие АВ-блокады 3-й степени, потребовав-шей имплантации электрокардиостимулятора.

Летальность в послеоперационном периоде составила 7 (20%) детей. Причинами смерти в 2 случаях был ос-трый инфаркт миокарда (единственная интрамуральная коронарная артерия), в 3 - острая левожелудочковая не-достаточность, 1 - послеоперационное кровотечение и в 1 случае - гнойно-септическое осложнение с прогресси-рованием сердечной недостаточности.

Таким образом, вид оперативного вмешательства за-висит от анатомии порока, расположения коронарных артерий, возраста пациента и наличия сопутствующих ВПС. Операция артериального переключения является методом выбора хирургической коррекции ТМС и со-провождается хорошими непосредственными и отдален-ными результатами.

реЗулЬТаТы ХирурГическоГо лечения врожденныХ пороков сердца с Гемодинамикой единсТвенноГо желудочка

Шмакова Н.А., Кривощеков Е.В., Подоксенов А.Ю., Соколов А.А.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: провести анализ результатов хи-рургического лечения врожденных пороков сердца с ге-модинамикой единственного желудочка у детей.

Материал и методы. За период с 2006 г. по март 2009 г. обследовано 46 детей с различными вариантами единственного желудочка сердца, среди них 26 (56,5%) девочек и 20 (43,5%) мальчиков. Возраст детей коле-бался от 1 суток до 17 лет. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ, ЭхоКГ, рентге-нологическое исследование, мониторирование пульсок-симетрии. По показаниям проводилось зондирование полостей сердца и ангиография с целью уточнения то-пики порока, измерения давления в легочной артерии и расчета легочного сопротивления. В большинстве слу-чаев у 11 (23,9%) детей порок был представлен атрезией трикуспидального клапана, двуприточный левый желу-дочек диагностирован у 9 (19,5%) пациентов, несбалан-сированная форма атриовентрикулярной коммуника-ции - у 8 (17,4%), атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой – у 4 (8,7%), атрезия митрального клапана – у 4 (8,7%), аномалия Эбштейна – у 2 (4,3%), синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) – у 4 (8,7%), нерестриктивный дефект межже-лудочковой перегородки с гемодинамикой единствен-ного желудочка – у 4 (8,7%) детей.

Пациентам с функционально единственным желу-дочком сердца проведено 58 хирургических вмеша-тельств.

Результаты. Первый этап гемодинамической кор-рекции проведен 29 больным, из них 10 детям прове-дена операция Мюллера (летальность 0%), 15 больным проведено наложение модифицированного Блелок-Тауссиг шунта протезом «Gore-Tex» [умерло 6 (40%) пациентов], операция Норвуда с анастомозом Сано выполнена 4 детям [летальность 3 (75%) пациентов]. Второй этап «фонтенизации» – наложение двунаправ-ленного кава-пульмонального анастомоза – выполнен 24 пациентам, умерло 2 (8,3%) ребенка. Причиной смерти явилось высокое легочное сопротивление и, как следствие, плохая функция анастомоза. Кроме того, 2 ребенка погибли в отдаленном послеопераци-онном периоде в связи с развитием тромбоэмболичес-ких осложнений. Операция Фонтена экстракардиаль-ным кондуитом протезом «Gore-Tex» 20 мм с фенес-трацией выполнена 5 детям в возрасте от 3,8 года до 14 лет. В послеоперационном периоде умер 1 ребенок (летальность 20%).

Таким образом, общая послеоперационная леталь-ность составила 20,7% (преимущественно после первого этапа гемодинамической коррекции, в основном до 2007 г.). Проведенный нами анализ хирургического лечения врожденных пороков с гемодинамикой единственного желудочка свидетельствует об удовлетворительных ре-

161

маТериалы

зультатах на различных этапах коррекции. Эффектив-ность хирургического лечения таких детей зависит от точности и своевременности топической диагностики порока, правильности выбора метода хирургической коррекции и организации квалифицированного послео-перационного выхаживания детей.

Годовой проГноЗ у болЬныХ осТрым коронарным синдромом с подъемом сеГменТа ST, подверГШиХся чрескожным коронарным вмеШаТелЬсТвам

Шмидт Е.А., Бернс С.А., Киприна Е.С., Клименкова А.В., Авраменко О.Е., Барбараш Л.С.Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО раМн, Кемерово

Цель исследования: изучить влияние факторов вос-паления и маркеров эндотелиальной дисфункции на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых со-бытий в течение 12 месяцев у больных острым коро-нарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательс-твам (ЧКВ).

Материал и методы. Изучено 68 больных ОКС с подъемом сегмента ST, подвергшихся первичному ЧКВ со стентированием в первые сутки от развития клини-ческих проявлений. Исследуемые группы представляют собой две выборки по 34 пациента. В первой выборке (I) рассматривались пациенты с развитием неблагоприят-ных исходов в течение 12 месяцев, таких, как кардиаль-ная смерть, инфаркт миокарда (ИМ) вследствие тромбо-за или рестеноза в зоне стента, во второй (II) – пациен-ты без развития вышеперечисленных неблагоприятных событий.

Всем пациентам при поступлении выполнялась се-лективная коронарография с последующим ЧКВ со стентированием, кроме того, в I группе повторялась диа-гностическая коронарография при возникновении не-благоприятного сердечно-сосудистого события с целью подтверждения тромбоза или рестеноза стента в симп-томсвязанной артерии.

У всех пациентов определялись уровни интерлейки-на-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), sP-селектина, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), оксида азота, эндотелина и фактора фон Виллебранда (ФфВ).

Результаты. В двух сравниваемых группах пациен-тов не выявлено статистически значимых различий по полу и возрасту. Так, в I группе средний возраст с уче-том стандартной ошибки составил 55,3±2,6 лет, 76,1% - мужчины, во II группе – 55,6±2,6 лет и 87,5% соответс-твенно. При анализе средних значений лабораторных по-казателей в I группе пациентов уровни ИЛ-1β (0,89±0,51 против 0,23±0,12 нг/мл, p=0,0003), ИЛ-6 (7,6±1,9 против 3,2±0,9 нг/мл, p=0,03), sP-селектина (157,5±45,1 против 68,5±26,0 нг/мл, p=0,01) и ФфВ (21,4±5,9 против 8,2±2,5 нг/мл, p=0,002) оказались статистически значимо выше в сравнении с группой больных, у которых развития не-

благоприятных исходов не наблюдалось. В отношении уровня оксида азота статистически значимое повышение отмечалось во II группе пациентов (21,9±9,7 нг/мл), в то время как в I группе значение данного показателя было в два раза меньше (11,1±3,2 нг/мл, p=0,0001). Заключение. На основании проведенного исследования можно судить о прогностической значимости таких лабораторных по-казателей, как ИЛ-1β, ИЛ-6, sP-селектин и ФфВ, выделяя их как предикторы развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС с подъемом сегмен-та ST в течение 12 месяцев, в то время как повышение уровня оксида азота выступает как маркер благоприят-ного исхода.

часТоТа воЗникновения раЗрывов сердца в осТром периоде инФаркТа миокарда

Шульман В.А., Головенкин С.Е., Парфенова т.М., Радионов В.В.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель: изучить частоту возникновения наружных раз-рывов сердца (РС) среди больных острым инфарктом ми-окарда в динамике за 15 лет и выявить методы профилак-тики данного осложнения.

Материал и методы. В исследование было вклю-чено 1453 больных с острым инфарктом миокарда, 1-я группа - 447 пациентов, госпитализированных в 1989 г., 2-я группа - 475 пациентов, госпитализированных в 1993 г., 3-я группа - 531 пациент, госпитализированные в 2003 г. Больные в группах достоверно не отличались по полу, локализации и глубине ОИМ, наличию в анам-незе ИМ, аритмий, сахарного диабета, сердечной недо-статочности.

Обработка статистических данных проводилась с ис-пользованием компьютерного пакета прикладных про-грамм Statistica. В случае необходимости парных сравне-ний при нормальном распределении применяли t-крите-рий Стьюдента. В случае ненормального распределения использовали критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни, критерий χ�. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты. В 1989 г. РС произошли у 18 из 447 больных (4,0%), в 1993 г.- у 16 из 475 (3,4%), в 2003 г.- у 10 из 531 (1,9%); р<0,05.Таким образом, частота РС в 2003 г. была достоверно ниже, чем в 1989 г. При разде-льном анализе частоты возникновения РС в зависимос-ти от пола выявлено, что в 1989 г. частота РС у женщин была достоверно выше, чем у мужчин и составила 7,2% и 2,5% соответственно. В 2003 г. это различие практичес-ки исчезло, составив 2,1% у мужчин и 1,6% у женщин. Выявлено, что у женщин в 1989 г. средние величины как систолического, так и диастолического АД в первые сут-ки заболевания были достоверно выше, чем у мужчин. Среднее систолическое АД у женщин составило 141,2±2,8 мм рт.ст., у мужчин - 131,4±1,9 мм рт.ст. (р<0,05), сред-нее диастолическое АД у женщин - 85,7±1,6 мм рт.ст., у мужчин - 82,0±1,2 мм рт.ст. (р<0,05). В 2003 г. среднее систолическое АД у женщин снизилось до 128,0±2,4 мм

162


рт.ст., у мужчин – до 125,0±1,5 мм рт.ст. (р>0,05). Сред-нее диастолическое АД у женщин составило 76,9±1,4 мм рт.ст., у мужчин - 76,4±0,9 мм рт.ст. (р>0,05). Таким об-разом, в 2003 г. эти показатели практически сравнялись за счет большего снижения исходного АД у женщин по сравнению с мужчинами. Выявлено, что в 1989 г. у женщин в 1-е сутки заболевания средняя ЧСС оказалась значительно выше, чем у мужчин, и составила 86,0±1,5 и 81,7±1,1 (р<0,05). В 2003 г. этот показатель у женщин и мужчин практически сравнялся и составил 81,0±1,7 и 80,0±1,2 соответственно.

Анализ медикаментозного лечения показал, что в 2003 г. пациенты достоверно чаще получали β-адреноблокато-ры, антикоагулянты (гепарин), таблетированные нитра-ты, и-АПФ (р<0,05).

Выводы. Снижение частоты РС связано прежде всего с более частым назначением лекарственных препаратов, положительно влияющих на показатели гемодинамики (АД и ЧСС).

проГносТическая оценка инФаркТа миокарда в ЗависимосТи оТ времени воЗникновения паТолоГическоГо Зубца Q

Шульман В.А., Симулин В.Н., Головенкин С.Е., Радионов В.В.ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Городская клиническая больница № 20, Красноярск

Подразделение инфаркта миокарда (ИМ) на 2 груп-пы в зависимости от наличия или отсутствия патоло-гического зубца Q на ЭКГ является практически обще-признанным в клинической практике. В то же время в последнее десятилетие появились работы, в которых подвергается сомнению целесообразность такого под-разделения (B.Phibbs et al. 1999, 2001, J.Abdulla et al, 2001). Согласно данным этих авторов, прогноз и кли-ническое течение ИМ с зубцом Q и без него не имеют существенных различий. Разноречивые результаты, по-лученные различными авторами, возможно, объясняют-ся методическими ошибками и в частности тем, что ни в одной из работ не учитывалось время возникновения зубца Q у больных ИМ.

Цель исследования: провести сравнительную оцен-ку исходов ИМ в зависимости от наличия или отсутс-твия зубца Q на ЭКГ, а также от времени возникнове-ния этого зубца.

Материал и методы исследования. В исследование было включено 616 больных с первичным ИМ c подъ-емом сегмента ST. Больных ИМ с зубцом Q (Q-ИМ) было 431. У 311 из них зубец Q возникал в первые 6 часов от начала болевого синдрома, у 120 – в пределах 6-48 ча-сов. Больных ИМ без зубца Q (non-Q-ИМ) было 185. Со-ответственно больные были разделены на 3 группы: 1-я группа - больные с non-Q-ИМ, 2-я – больные с ранним возникновением зубца Q, 3-я – больные с поздним воз-никновением этого зубца. Анализ исходов заболевания проводился в госпитальный период и через 24 месяца после возникновения ИМ.

Полученные результаты. Анализ полученных резуль-татов показал, что как ближайший (госпитальный), так и отдаленный (через 2 года) прогноз больных с non-Q-ИМ и больных с поздним возникновением зубца Q су-щественно не различался. В частности госпитальная ле-тальность в 1-й группе составила 2,2% (умерло 4 из 185 больных), в 3-й группе – 4,2% (умерло 5 из 120 больных (p>0,5). Летальность за 2-х летний период наблюдения в 1-й группе составила 10,8% (умерло 20 из 185 больных), в 3-й – 15,8% (умерло 19 из 120 больных), p>0,2. Ближай-шая и отдаленная летальность больных 2-й группы была достоверно выше летальности больных 1-й и 3-й групп. В частности в госпитальный период умерло 47 из 311 больных этой группы, летальность - 15,1%, p1-2<0,001, p2-

�<0,01. За 2-летний период наблюдения летальность во 2-й группе составила 29,9%, умерло 93 из 31 больных, p1-2< 0,001, p2-3< 0,01.

Заключение. Таким образом, ближайший и отдален-ный прогноз у больных ИМ с ранним возникновением зубца Q оказался достоверно хуже прогноза больных с non-Q-ИМ, а также прогноза больных ИМ с поздним (позднее 6 часов от начала болевого синдрома) воз-никновением зубца Q. В то же время прогноз больных ИМ с поздним возникновением зубца Q достоверно не отличался от прогноза больных с non-Q-ИМ. Учитывая полученные данные, мы полагаем, что в диагнозе боль-ных ИМ целесообразно указывать не только наличие или отсутствие зубца Q, но и время возникновения этого зуб-ца, поскольку такое подразделение отражает вероятный прогноз ИМ.

влияние доГоспиТалЬноГо ТромболиЗиса в сочеТании с двойной деЗаГреГацией ТромбоциТов аспирином и клопидоГрелем у болЬныХ инФаркТом миокарда с подъемом сеГменТа ST

Юркин Е.П., Кривоносов Д.С., тарасов Н.И.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; Городская клиническая станция скорой медицинской помощи, Кемерово

Цель: изучить безопасность и эффективность приме-

нения комбинированной антитромбоцитарной терапии и системной тромболитической терапии (ТЛТ) у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST по ЭКГ на догоспитальном этапе (ДГЭ).

Материал и методы. В исследование включили 46 пациентов ИМ и длительностью болевого синдрома бо-лее 30 мин, но менее 6 часов. Всем пациентам на ДГЭ после назначения аспирина в дозе 250 мг был проведен системный тромболизис стрептокиназой в дозе 750 000 МЕ болюсно. Из них 24 пациента (основная группа - А) перед тромболизисом получили 300 мг клопидогреля с последующим приемом 75 мг препарата в сутки в ста-ционаре. Группу В (контрольная - 22 пациента) - не по-лучавшие клопидогрель. Группы были сбалансированы по возрасту, полу, локализациям ИМ, степени сердечной недостаточности по Killip. Среднее время от начала анги-нозного приступа до начала тромболитической терапии

163

маТериалы

(ТЛТ) в группах составило198,4+89,1 мин. Оценивали время эффективной ТЛТ по клиническим и ЭКГ призна-кам, неблагоприятные исходы заболевания и побочные эффекты терапии.

Результаты исследования. Клинические и ЭКГ при-знаки эффективной ТЛТ в группе А регистрировали че-рез 66,5+34,8 мин от начала ее проведения, в группе В - через 105,8+51,1 мин (р=0,002). Неэффективных слу-чаев ТЛТ в группе А не было, в группе В - составило 18,2+7,4%. Ранняя постинфарктная стенокардия у паци-ентов группы А зарегистрирована в 4,2+1,5% случаев, в группе В – в 18,2+7,4%; доля рецидивов ИМ в группе А составила 4,2+1,5%, в группе В – 27,3+11,2%. В основ-ной группе летальных исходов не было, в группе контро-ля умерло от осложнений ИМ двое больных (9,1+3,6%). Побочных эффектов и нежелательных явлений терапии в исследуемых группах не было.

Выводы. Сочетание системного тромболизиса с двух-компонентной антитромбоцитарной терапией на ДГЭ (аспирин и клопидогрель в дозах 250 и 300 мг соответс-твенно) способствует более ранней и эффективной ре-васкуляризации миокарда, не повышая при этом частоты осложнений, что позволяет считать данный подход безо-пасным и доступным.

особенносТи реГуляции риТма сердца и Гемодинамики у болЬныХ раЗныХ воЗрасТныХ Групп в первые суТки оТ воЗникновения инФаркТа миокарда

Янкин М.Ю., Подхомутников В.М.ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: оценить гемодинамические по-казатели в остром периоде инфаркта миокарда в зависи-мости от возраста, определить регуляторные механизмы основных гемодинамических показателей у больных ин-фарктом миокарда разных возрастных групп.

Материал и методы. Обследовано 38 мужчин в воз-расте от 45 до 79 лет (57,9±10,3) с диагнозом инфаркт ми-окарда. Исследование ВРС и гемодинамики проводилось мониторным комплексом “Марг 10-01”. Регистрирова-лось 500 кардиоинтервалов (за 5-15 минут) в положении лежа, в покое при произвольном дыхании. Оценивались следующие параметры: сердечный индекс, ударный, объ-ем, частота сердечных сокращений, спектральные пока-затели Power, ULF, VLF, LF, HF, ритма сердца и ударно-го объема. Больные были распределены на 3 возрастные группы: 1-я гр. - возраст от 65 лет и старше (74±4,8) - 9 человек; 2-я гр. - возраст от 55 до 64 лет (59,1±2,8) - 10 человек; 3-я гр. - возраст от 45 до 54 лет (49,8±2,4) - 19 че-ловек. Спектральные характеристики описаны медианой и 25-м, 75-м процентилями.

В первые сутки от возникновения инфаркта мио-карда у больных 1-й гр. СИ (2,57±0,35) был меньше по сравнению со 2-й гр. (2,93±0,47; p=0,05) и 3-й гр. (3,2±0,52; p= 0,003). При анализе спектральных по-казателей ритма сердца у 1-й гр. мы наблюдали бо-лее низкие показатели Power 1,55 (0,81-8,01), LF 0,28 (0,11-0,69), HF 0,02 (0,005-0,27). Во 2-й гр.: Power 5,74

(3,11-12,50; p=0,07), LF 1,81 (0,90-5,27; p= 0,01), HF 0,905 (0,03-5,36; p= 0,003). В 3-й гр.: Power 6,19 (3,65-10,21; p= 0,02), LF 1,66 (0,87-4,84; p= 0,01), HF 0,61 (0,18-2,68; p= 0,005). При этом в 1-й гр. и 3-й гр. доми-нирующая роль в спектре ритма сердца принадлежала волнам VLF [1-я гр. 0,78 (0,26-4,89), 3-я гр. 2,42 (1,45-3,2)], а во 2-й гр. [VLF 1,63 (0,99-3,33)] волнам LF.

Спектральные показатели ударного объема Power 31,61 (18,41-46,57), ULF 2,05 (1,14-4), VLF 7,73 (4,07-9,83), LF 16,09 (7,65-23,87), HF 4,83 (2,17-6,88) 3-й гр. были выше в сравнении с 1-й гр. [Power 15,01 (8,09-25,84; p= 0,004), VLF 4,44 (1,57-6,66; p= 0,02), LF 7,04 (5,21-13,08; p= 0,02), HF 1,31 (0,57-2,82; p= 0,005)] и выше в сравнении со 2-й гр. [ULF 0,87 (0,46-1,64; p= 0,02) и VLF 2,41 (1,92-6,25; p= 0,01)].

У больных 1-й гр. сниженный СИ и повышенная мощность волн VLF дает основание говорить о риске развития сердечной недостаточности. У больных 2-й гр. в первые сутки от возникновения инфаркта миокар-да доминирующая роль в спектре ритма принадлежала волнам LF, мощность спектра также была снижена. Это говорит об усиленном влиянии симпатического отдела ВНС, что, в свою очередь, может спровоцировать раз-витие фатальных для жизни аритмий. У больных 3-й гр. доминирующая роль в спектре ритма принадлежала волнам VLF, но при этом мощность спектра ударного объема и его составляющие были выше, и наблюдался высокий СИ.

Заключение. Больные инфарктом миокарда старше 65 лет более привержены к развитию сердечной недостаточ-ности в первые сутки от возникновения инфаркта мио-карда. Больные в возрасте 55-64 лет более подвержены риску развития фатальных аритмий. Больные в возрасте 45-54 лет имеют более высокие адаптационные резервы и меньший риск появления фатальных аритмий и сердеч-ной недостаточности.

особенносТи реГуляции риТма сердца и Гемодинамики у болЬныХ раЗныХ воЗрасТныХ Групп на седЬмые суТки оТ воЗникновения инФаркТа миокарда

Янкин М.Ю., Подхомутников В.М.ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: оценить гемодинамические по-казатели в остром периоде инфаркта миокарда в зависи-мости от возраста; определить регуляторные механизмы основных гемодинамических показателей у больных ин-фарктом миокарда разных возрастных групп.

Обследовано 38 мужчин в возрасте от 45 до 79 лет (57,9±10,3) с диагнозом инфаркт миокарда. Исследо-вание ВРС и гемодинамики проводилось мониторным комплексом “Марг 10-01”. Регистрировалось 500 карди-оинтервалов (за 5-15 минут) в положении лежа, в покое при произвольном дыхании. Оценивались следующие параметры: сердечный индекс, ударный, объем, частота сердечных сокращений, спектральные показатели Power, ULF, VLF, LF, HF, ритма сердца и ударного объема. Больные были распределены на 3 возрастные группы. 1-я

164


гр. - возраст от 65 лет и старше (74±4,8) - 9 человек; 2-я гр. - возраст от 55 до 64 лет (59,1±2,8) - 10 человек; 3-я гр. - возраст от 45 до 54 лет (49,8±2,4) - 19 человек. Спект-ральные характеристики описаны медианой и 25-м, 75-м процентилями.

На седьмые сутки от возникновения инфаркта СИ 3-й гр. (3,08±0,51) был выше в сравнении с 1-й гр.(2,64±0,3; p=0,02) и 2-й гр.(2,52±0,4; p=0,006). Это было обуслов-лено более высоким УО 3-й гр. (97,36±17,5) в сравне-нии с 1-й гр. (77,88±10,5; p=0,01) и 2-й гр. (84,5±23,1; p=0,05). ЧСС 1-й гр. (64±7,7), 2-й гр. (63,20±5,5) и 3-й гр. (66,89±9,2) достоверно не различалась. Мощность спектра(Power) ритма сердца 1-й гр.[1,02 (0,54-3,94)] была ниже в сравнении с 3-й гр. [4,59 (2,51-9,61)], p=0,02. Спектральные показатели ритма сердца VLF [0,31 (0,06-1,21)], LF [0,42 (0,13-0,79)], HF [0,08 (0,02-0,33)] 1-й гр. были также ниже в сравнении с 3-й гр. VLF [2,23 (0,99-4,52)], p=0,06, LF [1,15 (0,5-2,91)], p=0,005, HF [0,34 (0,05-,095)], p=0,05. Во 2-й гр. спектральные показатели ритма сердца ULF [0,29 (0,08-0,43)] были ниже в сравнении с 3-й гр. [0,82 (0,29-1,24)], p=0,01. При этом VLF [1,17 (0,05-3,3)], LF [0,93 (0,15-2,05)] и HF [0,13 (0,07-0,95)] 2-й гр. не имели статистически зна-чимой разницы в сравнении с 3-й гр.

Таким образом, больные старше 65 лет имеют низкий функциональный резерв, более подвержены риску раз-вития сердечной недостаточности на седьмые сутки от возникновения инфаркта миокарда. Больные 55-64 лет также подвержены риску развития сердечной недоста-точности на седьмые сутки от возникновения инфаркта миокарда. Но риск развития сердечной недостаточности у этих больных меньше, чем у больных старше 65 лет, так как у пациентов 55-64 лет отмечается сравнительно больший УО по отношению к пациентам старше 65 лет. Больные в возрасте 45-54 лет имеют более высокие адап-тационные резервы и меньший риск развития сердечной недостаточности.

новый меТод ранней диФФеренциалЬной диаГносТики Глубины инФаркТа миокарда

Янкин М.Ю.ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: разработка метода ранней диф-ференциальной диагностики крупноочагового инфаркта миокарда от мелкоочагового инфаркта миокарда в пер-вые сутки от возникновения заболевания.

Материал и методы. Обследовано 37 мужчин в воз-расте от 46 до 76 лет(55,8±8,7) с диагнозом инфаркт ми-окарда. Диагноз устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, данных электрокардиограммы (в 12 отведениях), биохимических маркеров (КФК, КФК-МВ, АСАТ, АЛАТ, ЛДГ). Больные были разделены на 2 группы - 20 больных с инфарктом миокарда с зубцом Q, средний возраст - 53,6±7,4 и 17 больных с инфарктом миокарда без зубца Q, средний возраст - 58,4±9,5.

0Результаты исследования обрабатывались при по-мощи пакета MS EXCEL 2007, StatSoft Statistica 6.0. Про-

верка на соответствие распределения выборки нормаль-ному закону осуществлялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде M (средняя) ±σ (стандартное отклонение). Для сравнения использовался критерий Стьюдента.

Результаты. У больных инфарктом миокарда с зуб-цом Q концентрация лактоферина (2,3±1,25) была выше в сравнении с больными инфарктом миокарда без зубца Q (1,32±0,5; p=0,004). Концентрация альфа-2-макроглобу-лина была также выше у больных инфарктом миокарда с зубцом Q (2,18±0,55) в сравнении с больными инфарктом миокарда без зубца Q (1,64±0,6; p=0,007). При вычисле-нии диагностического критерия наблюдали более высо-кий уровень критерия у больных инфарктом миокарда с зубцом Q (4,95±3,2) в сравнении с больными инфарктом миокарда без зубца Q (2,14±1,06; p=0,001).

Тест обладает достаточно высокой чувствительнос-тью. По нашим данным, значения коэффициента К пре-вышают 2,9 у 75% больных крупноочаговым инфарктом миокарда и не превышают 2,9 у 70% больных мелкооча-говым инфарктом.

Выводы. При значениях диагностического критерия К от 2,9 и выше диагностируется наличие крупноочагового инфаркта миокарда, а при значениях менее 2,9 - наличие мелкоочагового инфаркта миокарда.

опыТ исполЬЗования силденаФила в лечении реЗидуалЬной леГочной ГиперТенЗии у деТей с врожденными пороками сердца

Янулевич О.С., Иванов С.Н., Соколов А.А., Кривощеков Е.В., Филиппов Г.П.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: оценить опыт использования сил-денафила в лечении резидуальной легочной гипертензии (ЛГ) у детей с врожденными пороками сердца (ВПС).

Материал и методы. 126 пациентам в возрасте от 1 месяца до 18 лет с ВПС, отягощенными ЛГ, прове-дено общеклиническое обследование и эхокардиогра-фия (ЭхоКГ) по общепринятой методике. По ЭхоКГ систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ) составило от 26 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст. (среднее 56,5±23,6 мм рт.ст.). По результатам проведенного об-следования у 48 (38,1%) детей зарегистрирована ЛГ I степени, у 38 (30,2%) - ЛГ II степени, у 35 (27,8%) - ЛГ III степени, у 5 (3,9%) - ЛГ IV степени (классификация В.И. Бураковского). 30 пациентам выполнено зондиро-вание полостей сердца с определением Qp/Qs, легоч-ного сопротивления (ЛС). Проба с ингаляцией 100% кислорода проведена у 24 больных. После хирургичес-кой коррекции ВПС наличие резидуальной ЛГ опре-делялось при СДПЖ более 30 мм рт.ст. Лечение этих детей наряду с терапией мочегонными препаратами включало назначение ингибитора фосфодиэстеразы V типа - силденафила (Виагра®, Pfizer) в дозе по 0,25-0,5 мг/кг 3 раза в сутки per os.

Результаты. Хирургическая коррекция ВПС была выполнена 121 пациенту с ЛГ I-III степени без леталь-

165

маТериалы

ных исходов в раннем послеоперационном периоде, 5 пациентам с ЛГ IV степени в хирургическом лечении было отказано. В послеоперационном периоде резиду-альная ЛГ I-III степени диагностирована у 32 детей, у них СДПЖ до операции составляло 46-110 мм рт.ст. (среднее 65,1±17 мм рт.ст.), после операции СДПЖ 33-85 мм рт.ст. (среднее 54,6±14,6 мм рт.ст.). Пациенты с резидуальной ЛГ принимали силденафил от 2 недель до 1 года после операции. 8 детей принимали силде-нафил в течение 2 недель в стационаре, на момент вы-писки СДПЖ составляло 23-30 мм рт.ст., препарат был отменен. На ЭхоКГ через полгода после операции ре-зидуальная ЛГ регистрировалась у 12 больных, из них у 8 пациентов СДПЖ снизилось на 11,5-36,5% по срав-нению со значениями в раннем послеоперационном периоде, им было рекомендовано продолжить прини-мать силденафил. У 2 детей СДПЖ нормализовалось, и препарат был отменен. У 2 пациентов, несмотря на прием силденафила, СДПЖ повысилось на 27,5-87,5%. Через год на ЭхоКГ у 1 пациента СДПЖ оставалось прежним, у 6 детей снизилось на 4,3-23,4%, у 1 ребен-ка СДПЖ нормализовалось. У пациентки с ДМЖП и ДМПП, осложненными ЛГ III степени, проопериро-ванной в возрасте 1 месяца, была зарегистрирована резидуальная ЛГ II степени; через год после операции, несмотря на прием силденафила СДПЖ увеличилось на 16% по сравнению с показателем через 6 месяцев после операции.

Выводы. Таким образом, назначение силденафила де-тям с резидуальной ЛГ после хирургической коррекции ВПС способствует улучшению гемодинамики малого круга кровообращения.

Значение пробы с силденаФилом при оцен-ке реЗервныХ воЗможносТей Гемодинамики малоГо круГа кровообраЩения у деТей с врожденными пороками сердца, оТяГоЩенными леГочной ГиперТенЗией

Янулевич О.С., Иванов С.Н., Соколов А.А., Кривощеков Е.В., Филиппов Г.П.Учреждение раМн нИИ кардиологии СО раМн, Томск

Цель исследования: проанализировать опыт проведе-ния острого лекарственного теста с силденафилом при оценке резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), отягощенными легочной гипер-тензией (ЛГ).

Материал и методы. 52 пациентам с ВПС, отягощен-ными ЛГ II-IV степени (классификация Бураковского В.И.), был проведен острый лекарственный тест с инги-битором фосфодиэстеразы V типа - силденафилом (Виа-гра®, Pfizer). Исходно проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), легочного кровотока, определялся показатель шунтирования крови (Qp/Qs) и градиент дав-ления на межжелудочковой перегородке при наличии де-фекта. Также у детей по данным пульсоксиметрии конт-ролировалась сатурация крови. Через 1 час после приема

силденафила перорально в максимальной суточной дозе 1,5 мг/кг повторно проводилась ЭхоКГ с оценкой выше-перечисленных показателей.

Результаты. Изменение легочного кровотока после приема силденафила: снижение СДПЖ, увеличение Qp/Qs и градиента давления на дефекте межжелудочковой перегородки, повышение сатурации крови диагностиро-вано у 47 (90,4%) пациентов. В данном случае тест с сил-денафилом был оценен как положительный. У 5 (9,6%) детей после приема силденафила изменения легочного кровотока не были зарегистрированы - СДПЖ, показа-тель Qp/Qs, межжелудочковый градиент и сатурация крови не изменялись после приема препарата по срав-нению с исходными значениями. В данном случае тест был оценен как отрицательный. При проведении острого лекарственного теста серьезных побочных действий на прием препарата не наблюдалось. Положительная реак-ция на силденафил указывала на сохранение функцио-нальных резервов сосудов МКК и наблюдалась у детей с ЛГ II-III степени, у них же зарегистрирована положи-тельная реакция на пробу с ингаляцией кислородом при катетеризации полостей сердца. Этим пациентам было успешно проведено хирургическое лечение ВПС. У па-циентов с отрицательным тестом с силденафилом не за-регистрирована реакция сосудов МКК, что свидетельс-твовало об отсутствии функционального компонента и наличии необратимых изменений в легочных сосудах; реакция сосудов МКК наблюдалась у пациентов с ЛГ IV степени и одного ребенка с ЛГ III степени. Из них хи-рургическая коррекция ВПС была выполнена пациентке с ЛГ III степени, ориентируясь на положительную пробу с ингаляцией кислородом при катетеризации сердца. У остальных детей проба с кислородом была отрицатель-ная, операция не проводилась, им было назначено кон-сервативное лечение.

Выводы. Таким образом, острый лекарственный тест с силденафилом является неинвазивным методом обсле-дования, позволяющим адекватно оценить возможности гемодинамики МКК, что важно для определения такти-ки лечения.

клиническое Значение дуплексноГо сканирования ЭксТракраниалЬныХ арТерий у болЬныХ инФаркТом миокарда

Ярковская А.П., Исаков Л.К., Смирнова И.М., Сизова И.Н., тарасов Н.И.ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Актуальность. Смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в России – одна из самых высоких в мире с тенденцией к повышению. Поэтому актуаль-ность своевременной диагностики и лечения следует определять как чрезвычайную, требующую концентра-ции усилий не только врачей-неврологов, но и усилий специалистов разных профилей. Внедрение концепции мультифокального атеросклероза различных уровней со-судистой системы является важным достижением карди-оневрологии.

166


Цель исследования: определение частоты выявляе-мости ЦВЗ у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST по ЭКГ, госпитализиро-ванных в первые сутки от начала развития ангинозного болевого синдрома, без клинических проявлений ЦВЗ.

Материалы и методы. Обследовано 102 больных ОКС в возрасте от 38 до 75 (в среднем 59,7 лет), ко-торым кроме общепринятых обследований в первые часы госпитализации выполняли коронарографию и дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных ар-терий (ЭКА).

Результаты. Результаты обследования превзошли ожидаемые предположения. Так, у 85 из 102 пациентов (83,2%) выявлены признаки атеросклероза коронарных и ЭКА разной степени стенозирования. Обращало внима-ние наличие высокого процента артериальной гипертен-зии (АГ) - 76,4% (65), сахарного диабета (СД) у 16,4% (14), из них впервые выявленной в 5,8% (5). Атероскле-ротическое поражение двух сосудистых бассейнов пре-

обладало у мужчин - 76% (65), причем у 14% больных дебютом заболевания явился ОКС без предшествующей стенокардии.

Выводы. Следует отметить, что повседневная врачеб-ная практика показывает низкую выявляемость ЦВЗ при асимптомном (малосимптомном) течении заболевания. Вместе с тем изменения мозга ишемического характера, развивающегося на фоне атеросклероза и (или) АГ, час-то не диагностируются или не дооцениваются. Однако именно эти патологические изменения могут привести к тяжелым формам церебральной патологии. Получен-ные данные существенно углубляют представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологии, что в свою очередь является поводом для ин-тенсивного роста нового направления в практической и научной медицине – кардионеврологии, интегрального направления, целью которого должно явиться не только исследование сердца при ОКС, но и изучение мозга и его сосудов.

167

Авраменко О.Е. 34, 161Азаров А.А. 43, 44, 67Акатов В.С. 103Акимова Е.В. 120, 143Аксенова А.А. 111, 112Аксенова Т.А. 21Алексеева Т.С. 21Альсов С.А. 22, 154Аляпкина Е.М. 22, 154Амелин М.Е. 23Аминов В.В. 148Андреев С.Л. 8, 23, 40Антонченко И.В. 27, 31, 55, 60, 61, 81, 117, 125Антонюк С.М. 24Антропова Т.В. 22Ануфриев А.И. 44, 49Аптекарь В.Д. 24, 125Арсеньева Ю.А. 25Астапов Д.А. 26, 71Атауллаханова Д.М. 89, 111Афанасьев С.А. 26, 79, 122Афанасьева Е.С. 38, 104Афанасьева Н.Л. 3Афиногенова Г.Н. 151Ахмедов Ш.Д. 24, 26Аширов А.М. 57

Бабокин В.Е. 26, 27Багреева С.М. 27Баев А.Е. 28, 48, 95, 114Баирова Т.А. 28Барабаш Л.В. 131Барбараш Л.С. 29, 30, 43, 49, 67, 83, 84, 156, 161Барбараш О.Л. 29, 34, 43, 50, 66, 91, 92, 117, 131, 156Барбарич В.Б. 31Баталов Р.Е. 27, 31, 55, 61Бегалиаева Г.Х. 57Бедина С.А. 65Беленкова Е.М. 61Белкорей О.С. 145Белокопытова Н.В. 32, 95, 97 Белоусов С.С. 32Беляева И.Е. 99Березикова Е.Н. 33, 158Бернс С.А. 34, 50, 161Бессонов И.С. 66Бимбаев А.Б. 28Бокерия Л.А. 34, 103Болтабаев И.И. 102Бондарь В.Ю. 147Борисов В.В. 30, 35Бородин О.Ю. 35Бородина Е.Е. 35Бритиков Д.В. 103Брюзгина Н.В. 156Буевич Е.И. 137Бураго А.Ю. 30Бурков Н.Н. 84Бухвалов В.А. 66Буховец И.Л. 75, 87, 88

Ваизов В.Х. 42, 60Варваренко В.И. 28, 48, 95, 106, 152, 153Васильев А.Г. 36Васильева В.В. 92 Васильцев Я.С. 36Васильцева О.Я. 36, 75Васин А.С. 70Ватолина Т.В. 27, 37Вахрушев А.К. 37Вдовин Е.В. 147Вебер О.П. 72Велиев А.С. 151Велиев С.Н. 151Веремеев А.В. 35, 83Верещагин Е.И. 38Верещагина Т.Д. 38, 104, 105Вершинина Е.О. 39, 114Веснина Ж.В. 25, 40Вечерский Ю.Ю. 8, 40, 41, 149, 156Видишева О.Н. 39Вилков А.В. 32Владимирский В.В. 119, 147Волкова И.И. 41Волкова Т.Г. 78Воробьева Е.В. 42Воробьева Е.Н. 137Ворожцова И.Н. 24, 26, 27, 36, 75, 87, 88, 137Воронцова Н.Л. 35Выговский А.Б. 90Вышлов Е.В. 42, 43

Гагулин И.В. 47, 48Ганюков В.И. 43, 44Гарганеева А.А. 67, 109, 126Гарганеева Н.П. 44, 45, 73, 137Гафаров В.В. 12, 46, 47, 48, 143Гафарова А.В. 12, 46, 47, 48Гзогян М.Н. 49Гилинский М.А. 106Гладышева В.Г. 56, 103Глотова Н.И. 132Глушко Т.В. 108Глущенко Т.Э. 48Говорин А.В. 52Головенкин С.Е. 161, 162Головин А.А. 49Головина Т.С. 49Гольцов С.Г. 28, 48, 95, 114Гомбоева С.С. 28Гончарова А.В. 151Горбатых Л.В. 138Горбатых Ю.Н. 50Горбунов В.В. 21Горбунова Е.В. 50Горшкова Т.В. 50Горячева Е.Г. 51, 115Гридасов В.Ф. 155Гринштейн И.Ю. 52Гринштейн Ю.И. 52, 117Грицинская В.Л. 53Громова Е.А. 47, 48

Груздева О.В. 53, 80Губич С.Г. 52

Давыдов Е.Л. 54, 149Дедкова А.А. 55Дементьева И.И. 55, 56Демин А.А. 46Демьянов С.В. 56Дербенева Н.В. 57Деревянных Е.В. 116Дерягин М.Н. 59, 132Джошибаев С.Д. 57Дземидович О.Г. 132Долгалев И.В. 129Донской М.А. 81Доронин Д.В. 59Дроздов В.Ф. 36Дурыгин П.А. 148Дьякова М.Л. 26, 27Дюсупов А.А. 60Дюсупов А.З. 60

Евдокимов Д.О. 156Евтушенко А.В. 26, 35, 42, 60, 61, 115, 1��Евтушенко В.В. 42, 60, 61, 115, 133Евтушенко С.А. 43Егай Ю.В. 31, 61Егорова И.Ф. 34Емельянова Т.В. 120Еремеев А.М. 26Ермакова Ю.А. 74Ермаченко Т.В. 86, 87Ерохина О.В. 102Ефанова О.С. 63Ефимова Е.В. 80Ефимова И.Ю. 62Ефимова Н.Ю. 62, 63Ефремов А.В. 33, 158

Жбанов И.В. 151Железнев С.И. 63Железчиков В.Е. 71Жилина И.Г. 86Журавлева И.Ю. 30, 35, 84

Завадовский К.В. 39, 64, 75, 82, 152Завьялова Г.Н. 65Заподовников А.К. 58, 129Затолокин В.В. 8, 40Захарченко А.Г. 102Зборовский А.Б. 65Зверева Т.Н. 131Зинец М.Г. 67Зинченко С.С. 67Золоев Г.К. 74Зорина И.Г. 63Зыков М.В. 29, 66Зырянов И.П. 66Зырянова А.В. 59, 151Зяблов Ю.И. 67, 109

АЛФАВИТНЫй УКАЗАТЕЛЬсибирский медицинский журнал № 1'2009 (выпуск 1)

168

алФавиТный укаЗаТелЬ

Иванов Д.В. 68Иванов С.В. 49, 67Иванов С.Н. 123, 152, 153, 164, 165Ивкина В.Л. 148Ильин А.С. 69Ильямакова Н.А. 21Исаков Л.К. 49, 70, 82, 154, 165Исаян М.В. 63

Кабанов Ю.Н. 47, 48Кабиров А.В. 70Кавешников В.С. 128, 129Казаков В.А. 134Казакова А.С. 74Казачек Я.В. 67Казина Н.П. 86Караськов А.М. 71Карева Ю.Е. 71, 153Кармадонова Н.А. 132Карпенко А.А. 60, 72Карпов Р.С. 36, 58, 79, 111, 112, 129, 136Карпухина Е.О. 72Каскаева Д.С. 73Кашталап В.В. 29, 66, 156Кийко О.Г. 120Ким А.И. 34, 102Киншт Д.Н. 38Кипарисов М.А. 36, 75Киприна Е.С. 34, 161Киреев К.А. 147Киселев В.О. 42Киселева Е.В. 155Кислов Э.Е. 74Кистенева И.В. 26, 27, 33, 74, 142, 158Кладов С.Ю. 75, 79Кливер Е.Н. 22, 63, 76Клименкова А.В. 34, 161Климова Т.М. 77, 146Кляшева Ю.М. 134Князев М.Б. 42Князева Е.К. 42, 115Ковалев И.А. 51, 77, 104, 123, 126, 17Коваль О.А. 74Козлов Б.Н. 25, 79, 114Козлова Л.К. 89Кокорин С.Г. 30Кологривова И.В. 55, 78, 126, 136Комарова М.Г. 78Кондратьева Д.С. 79Конковская Ю.Н. 81, 126Конобеевская И.Н. 75, 79, 80, 92, 141Корниенко А.Н. 68Коробкова И.З. 89, 111Коротенко О.Ю. 113Короткова М.П. 138Котарова Л.В. 110Котенев В.В. 70Котовщикова Е.Ф. 137Кошельская О.А. 109Кремено С.В. 31, 53, 80Крестинин А.В. 75Криволапов С.Н. 77, 81, 117, 125Кривоногов Н.Г. 81, 82Кривоносов Д.С. 49, 70, 82, 85, 138, 154, 162

Кривощеков Е.В. 96, 106, 160, 164, 165Крикунова З.П. 156Крыжановская С.А. 83Крылов А.Л. 28, 48, 81, 95, 142Куватов В.А. 119Кудрявцева И.А. 50Кудрявцева Ю.А. 83, 84Кузнецов В.А. 66Кузнецов М.С. 114Кузнецова А.В. 33, 81, 84, 107Кузнецова Т.В. 70, 85, 86Куимов А.Д. 86, 87Кулагина И.В. 93, 101, 109, 115Кулуар А.Р. 41Курбатов В.П. 23Кусаев В.В. 52

Лавинюков С.О. 63Лавренюк О.В. 153Лавров А.Г. 87, 88Лазарева Н.В. 89, 111Ларионов П.М. 76, 147Латышева Т.В. 106Лебедев Д.И. 81, 117, 125Лебедев Д.С. 90, 139, 140Лебедева В.К. 90Лебедева Е.В. 91, 108, 122Лебедева Н.Б. 85, 91, 92Левашкина Е.А. 53, 109Лежнев А.А. 37Линок Е.А. 92, 112, 141, 157Лишманов А.Ю. 95, 97Лишманов Ю.Б. 40, 64, 81, 82, 152Лищук А.Н. 68Лобанов М.А. 43, 49Логаненко Д.И. 119Логинов О.Е. 119Ложкина Н.Г. 86, 87Ломиворотов В.Н. 132Лугачева Ю.Г. 93, 115Лукинов А.В. 57, 107Лукша Е.Б. 41Лукьяненок П.И. 27

Мадонов П.Г. 38Макаров С.А. 30Макарова Е.В. 100Максимов А.И. 94Малышенко Е.С. 67Мальцева Л.Е. 94, 150Марков В.А. 36, 42, 56, 94, 95, 97, 136Марков В.В. 28, 48, 56, 95Мартемьянов В.Ф. 65Марцинкевич Г.И. 96, 132, 152, 153Марченко А.В. 22, 59, 97Масалимов Е.О. 60Маслов А.П. 98Масунов В.Н. 111Матюгин М.П. 148Маянская С.Д. 33, 158Медведев А.П. 119Медведева О.Д. 122Мещерякова Ю.В. 138Мигунова С.Г. 99Миллер О.Н. 99, 130Милованова Е.В. 99

Минин С.М. 27, 81, 100, 117, 125Мирошникова Л.Д. 89Митрофанова Е.Ю. 89Михайлов Г.В. 90Михайлова О.В. 93, 101Мовсесян Р.Р. 34, 102Мозговая Е.Э. 65Моисеенков Г.В. 50, 156Монастырева О.К. 157Мордовин В.Ф. 3, 32, 145Морозов Ю.А. 55, 56, 103, 151Мотрева А.П. 24Мулерова Т.А. 116Муратов Р.М. 103Мурзина О.Ю. 77, 104, 126, 127, 139Мустафина Л.Р. 149

Назаров Б.В. 38, 104, 105Назаров В.М. 63Нарбаев Д.А. 57Нарциссова Г.П. 50, 105Науменко С.Е. 106Немирова С.В. 119Нестерова Е.Е. 38Нечкина И.В. 106Нижегородцев М.Ю. 107Никулина Е.Г. 155Нисневич Э.Д. 34Новиков В.В. 32Нолль Е.С. 118Нонка Т.Г. 108

Образцов В.В. 58, 129Огуркова О.Н. 109Одаренко Ю.А. 30Округин С.А. 67, 109Онищенко Е.Г. 110Орлова Е.Б. 56Осеева О.В. 138Осетрова Н.Б. 117Осиев А.Г. 23Ощепкова Е.В. 89, 111

павлюкова Е.Н. 23, 37, 111, 112Пак И.А. 71Палий И.А. 112Панев Н.И. 113Панин А.В. 66Панфилов Д.С. 114Панфилов С.Д. 70, 74, 114Панфилова И.Х. 114Панькова А.Н. 64, 75, 82Парфенова Т.М. 161Перминова О.А. 144Пермякова О.В. 114Петерсон Л.С. 104, 105Петлин К.А. 42, 60, 61, 115, 133Петрова И.В. 80Петрова М.М. 116, 159Пиданов О.Ю. 148Плотникова И.В. 51, 115Подоксенов А.Ю. 160Подоксенов Ю.К. 120Подхомутников В.М. 21, 116, 163Покушалов Е.А. 63, 71, 76Поликарпов Л.С. 116, 148

169

алФавиТный укаЗаТелЬ

Пономаренко С.В. 86Попелышева А.Э. 117Попов С.В. 31, 39, 55, 61, 62, 77, 81, 100, 104, 114, 117, 125, 127, 139, 152Попова Н.И. 110Попова Н.Ю. 138Попова А.А. 33, 158Попонина Т.М. 78, 87, 88, 118Попонина Ю.С. 118Портнягин Б.Ф. 118Преснякова Н.Б. 32Приходько В.П. 119, 147Проскокова И.Ю. 126Протопопов А.В. 83Прохорова Д.С. 50, 97Прут Д.А. 120Пушкарев Г.С. 120Пырикова Н.В. 121

Рабцун А.А. 70Радионов В.В. 161, 162Рахмазова Л.Д. 123Реброва Т.Ю. 122Репин А.Н. 39, 91, 108, 122, 136Рогова Т.В. 102Роговская Ю.В. 24Рогоза А.Н. 89, 111Розин А.И. 123Романов А.Б. 76Ромашкин В.В. 148Рудникович Т.В. 123Рузанова Т.И. 86Русина А.М. 3Рыбальченко Е.В. 24, 40, 124, 125Рябов В.В. 36, 94Рябцев Д.В. 34, 102Рязанцева Н.В. 149

Савенкова Г.М. 81, 100, 117, 125Савицкая Е.Б. 151Савченко А.А. 52Савченко Е.А. 52, 159Сагандыков И.Н. 60Сазонова С.И. 126Салимов Б.Т. 150Сафронов И.Д. 33, 158Сачков А.С. 103Свинцова Л.И. 77, 104, 126, 127Седен С.А. 37Семенов И.И. 71Семухин М.В. 66Сергиенко Т.Н. 91, 108, 122Серебрякова В.Н. 128, 129Серякова В.А. 58, 129Сизова И.Н. 84, 165Симулин В.Н. 104, 105, 162Синьков М.А. 43Ситожевский А.В. 80Скрипченко А.Е. 21Скурихина О.Н. 99, 130Смакотина С.А. 131Смирнова И.М. 154, 165Смирнова И.Н. 131Смолянинов К.А. 148Соколов А.А. 96, 106, 127, 132, 160, 164, 165

Соловьев О.Н. 59, 132Сощенко Д.Г. 119, 147Стажаров М.Ю. 65Старичков С.А. 99Старосоцкая М.В. 72Старостина Л.Л. 92Стасев А.Н. 60, 61, 115, 133, 134Столбова С.А. 134Столяров В.А. 118Сукманова И.А. 135Султанов Г.Б. 57Суслова О.А. 32Суслова Т.Е. 31, 53, 55, 80, 109, 126, 136Сыркина А.Г. 95, 97, 136Сюльжина Е.Н. 137

Таминова И.Ф. 137Тараданова Л.В. 138Тарасов М.Г. 28, 48, 95Тарасов Н.И. 49, 70, 82, 85, 138, 154, 162, 165Татарский Р.Б. 90, 139, 140Тахауова Ю.Н. 100Тепляков А.Т. 24, 33, 57, 74, 84, 98, 107, 124, 125, 142, 158Терехов И.Н. 22, 147Титов А.Т. 30Тицкая Е.В. 131Тоноян С.Н. 92, 141Торим Т.В. 141Торим Ю.Ю. 142, 158Тривоженко А.Б. 143Трубачева И.А. 112, 143, 144Трубачева О.А. 80Трушкина И.В. 51, 115Тугутова И.В. 28Тулеутаев Р.М. 63Туркасова Е.Ю. 43Тюкалова Л.И. 39, 114, 157Тюрин В.П. 145

Улятовский В.А. 107Урванцева И.А. 99Урюжников В.В. 151Усенков С.Ю. 126, 127Усманов П.Б. 150Усов В.Ю. 3, 108, 145Усова А.В. 35Усольцева Е.Н. 29

Фальковская А.Ю. 3, 32Федоренко Е.В. 3, 145Федорова В.И. 146Федулова С.В. 55Филимонов С.Н. 113Филиппов Г.П. 164, 165Филиппова О.А. 31Филоненко И.В. 52Фокин А.А. 119, 147Фомичев А.В. 147Франц М.В. 98, 148

Хадарцев А.А. 68Хадыко Ю.А. 118Хамнагадаев И.И. 148

Харитонова С.С. 102Харьков Е.И. 54, 73, 149Хасанов И.Ш. 15Хеймец Г.И. 89, 111Хлапов А.П. 149Хоменко Е.А. 50Хомякова Л.И. 87Хрячкова О.Н. 30, 35, 83Хушматов Ш.С. 150

цай Л.В. 113Цапко Л.П. 79Цимбалюк И.В. 58, 129

Чагай Е.Д. 41Чайкисов Ю.С. 94, 150Чармадов М.В. 97Чарная М.А. 55, 56, 103, 151Челобанов Б.П. 151Чёрненькая Е.Ю. 152, 153Чернов В.И. 62, 100Чернышёв А.А. 152Чернявский А.М. 22, 59, 63, 71, 72, 76, 97, 147, 153, 154Чернявский М.А. 72, 147, 154Чеснокова Л.Ю. 82, 154Чешенко И.О. 151Чистюхин О.М. 50Чистякова В.А. 93Чумакова Г.А. 155Чурилова В.О. 115

Шандаков П.И. 156Шарыпова Н.Г. 118Шафранская К.С. 156Шевченко А.В. 23Шейшенов Ж.О. 57Шелковникова Т.А. 93, 108, 145Шиканков В.А. 157Шикунов А.А. 93, 108Шилов С.Н. 33, 158Шимохина Н.Ю. 159Шипулин В.М. 8, 23, 26, 27, 35, 37, 42, 60, 114, 115, 134, 149Шмакова Н.А. 160Шмидт Е.А. 34, 161Шнайдер О.Л. 62Штырова Т.В. 155Шульман В.А. 161, 162

Эфендиев В.У. 97

Юдина Н.В. 93Юркин Е.П. 138, 162

Ягудина Р.Н. 94, 150Яковлева Н.Ф. 33, 158Якубик Г.Г. 29Янкин М.Ю. 163, 164Янулевич О.С. 106, 164, 165Ярковская А.П. 70, 165Яскевич Р.А. 148Яхонтов Д.А. 117, 138

СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1’2009 (выпуск 1)

На первой странице обложки помещен портрет ординарного профессора по кафедре нормальной анатомии Императорского Томского университета Николая Михайловича Малиева (1841-191?).

НОМЕР ГОТОВИЛИ:Состав исторического совета:председатель – А.Ю. КоломийцевЗам. председателя – C.А. Некрылов

Л.М. Игнатова (обл. библиотека им. А.С. Пушкина)А.Г. Караваева (ГАТО)Э.К. Майданюк (обл. библиотека им. А.С. Пушкина)Г.И. Мендрина (СибГМУ)А.И. Рыжов (СибГМУ)Ф.Ф. Тетенев (СибГМУ)

С.Ф. Фоминых (ТГУ)О.В. Коломийцева (НМБ СибГМУ)

Перевод текста – Н.А. СухановаСекретарь – Т.В. МасловаНаучный консультант – В.В. ПоддубныйЛитературный редактор – О.М. РудниковичМакет, верстка, допечатная подготовка –С.С. Затеева

Журнал включен в Реферативный журнал и Базы данных ВИНИТИ. Сведения о журнале ежегодно публикуются в международной справочной системе по периодическим и продолжающимся изданиям Ulrcy’s Periodicals Directory.

при перепечатке ссылка на «СМЖ» обязательна.Редакция не имеет возможности возвращать рукописи, дискеты и CD.Ответственность за достоверность сведений в рекламе и объявлениях несет рекламодатель.позиция редакции не всегда совпадает с мнением авторов.

Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Пи № 77-3164 от 28 марта 2000 г.

«Сибирский медицинский журнал» включен в перечень периодических научных и научно-технических изданий(Бюллетень ВАК РФ), выпускаемых в РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертацийна соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Отпечатано в типографии «GranDprint»: г. Томск, ул. Герцена, 72б.Тираж 1000 экземпляров.

уважаемые авТоры рукописей,предсТавляемыХ в «сибирский медицинский журнал»!

с целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «смж» и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться

электронный адрес (e-mail) лица,ответственного за переписку с редакцией.

обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах. приоритет в публикации рукописей отдается авторам,

имеющим текущую годовую подписку на «смж».

переписка с авторами ведется по e-mail: [email protected]

1’2009 (выпуск 1) - biotst.rubiotst.ru/assets/images/SMG_1_1_2009_new.pdf · ТОМ 24...

Documents

Transcript of 1’2009 (выпуск 1) - biotst.rubiotst.ru/assets/images/SMG_1_1_2009_new.pdf · ТОМ 24...