1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università degli Studi di Genova
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1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università degli Studi di 1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università degli Studi di GenovaGenova
G. GarlaschiG. Garlaschi
Pavia, 10 Settembre Pavia, 10 Settembre 2010 2010
ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDE imaging e stato imaging e stato
dell’artedell’arte
supportare la supportare la diagnosi clinicadiagnosi clinica
consentire il più precoce trattamento terapeuticoconsentire il più precoce trattamento terapeutico
valutare l’efficacia del trattamento terapeuticovalutare l’efficacia del trattamento terapeutico
seguire l’evoluzione di malattiaseguire l’evoluzione di malattia
Diagnostica per Diagnostica per ImmaginiImmagini
RADIOLOGIA RADIOLOGIA
CONVENZIONALECONVENZIONALE
SCORING RADIOLOGICI DI VALUTAZIONEDELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA
BASATI SULLA QUANTIFICAZIONE DEL DANNO ANATOMICO(erosioni, interessamento della rima articolareerosioni, interessamento della rima articolare))
METODO di LARSENMETODO di LARSENVALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DELLE EROSIONIVALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DELLE EROSIONI
E DELLA RIDUZIONE DELLA RIMA ARTICOLAREE DELLA RIDUZIONE DELLA RIMA ARTICOLARE
Grado 0 normaleGrado 1 tumefazione capsula-iniziale riduzione della rimaGrado 2 marcata riduzione della rima - microerosioni
1 2 0
METODO di METODO di LARSENLARSEN
Grado 3 erosioni conclamate-scomparsa della rimaGrado 4 erosioni grossolaneGrado 5 lesioni mutilanti
1° 2°03 4 5
Tecnica standardizzataTecnica standardizzata ma caratterizzata ma caratterizzata da una da una scarsa sensibilità nel rilevare e scarsa sensibilità nel rilevare e
quantificare la evoluzione temporale del quantificare la evoluzione temporale del danno anatomicodanno anatomico e, soprattutto, e, soprattutto, da da scarsa sensibilità e specificità nella scarsa sensibilità e specificità nella
valutazione delle fasi precoci di malattiavalutazione delle fasi precoci di malattia
RADIOLOGIA RADIOLOGIA CONVENZIONALECONVENZIONALE
PARAMETRI ECOGRAFICI DI VALUTAZIONE
ECOGRAFIAECOGRAFIA
•alterazioni della membrana sinovialealterazioni della membrana sinoviale•presenza di versamento articolarepresenza di versamento articolare•vascolarizzazione e stato di attivitàvascolarizzazione e stato di attività•presenza di erosionipresenza di erosioni
alterazioni dellaalterazioni dellamembrana sinovialemembrana sinoviale
ECOGRAFIAECOGRAFIA
ECOGRAFIAECOGRAFIA
versamentoversamentoarticolarearticolare
ECOGRAFIAECOGRAFIA
ECOGRAFIAECOGRAFIA
mt = testa metatarsale; pp = falange prossimale; t = tendine dell’estensore; mt = testa metatarsale; pp = falange prossimale; t = tendine dell’estensore; *= liquido sinoviale*= liquido sinoviale
Manovre dinamicheManovre dinamiche
Compressione mirataCompressione mirataValutazione dinamica passivaValutazione dinamica passiva e e attivaattiva
consente di separare la quota liquida dalla quota solida consente di separare la quota liquida dalla quota solida sinovialesinoviale possibilità di distinguere depositi di fibrina, possibilità di distinguere depositi di fibrina,
sinechie, aggregati di materiale proteinaceosinechie, aggregati di materiale proteinaceo
Versamento-proliferazione sinovialeVersamento-proliferazione sinoviale
ECOGRAFIAECOGRAFIA
vascolarizzazionevascolarizzazionestato di attivitàstato di attività
ECOGRAFIAECOGRAFIA
L’ esame power-Doppler, eseguito secondo una L’ esame power-Doppler, eseguito secondo una scansione longitudinale dorsale del polso, scansione longitudinale dorsale del polso, consente una consente una precisa analisi dell’impegno precisa analisi dell’impegno sinoviale e dello stato di vascolarizzazionesinoviale e dello stato di vascolarizzazione
significativamente superiore rispetto all’esame significativamente superiore rispetto all’esame ecografico in scala di grigiecografico in scala di grigi
Color Doppler/power Color Doppler/power DopplerDoppler
ECOGRAFIAECOGRAFIA
Il controllo power-Doppler, eseguito a distanza di 2 settimaneIl controllo power-Doppler, eseguito a distanza di 2 settimanedalla infiltrazione sotto guida ecografica di dalla infiltrazione sotto guida ecografica di 30 mg. di triamcinolone30 mg. di triamcinolone
acetonideacetonide, evidenzia una marcata riduzione sia della distensione, evidenzia una marcata riduzione sia della distensionedella capsula articolare sia del segnale power-Doppler intrarticolaredella capsula articolare sia del segnale power-Doppler intrarticolare
ECOGRAFIAECOGRAFIA
accurata valutazione della accurata valutazione della proliferazione sinoviale proliferazione sinoviale extrarticolareextrarticolare ed ed articolarearticolaremigliore definizione di migliore definizione di noduli noduli sinovialisinoviali
M.d.C. ecografici di nuova M.d.C. ecografici di nuova generazionegenerazione
Macrovascolarizzazione
microvascolarizzazione
ECOGRAFIAECOGRAFIA
erosionierosioni
ECOGRAFIAECOGRAFIA
Erosione ossea della testa metacarpale. Erosione ossea della testa metacarpale.
ECOGRAFIAECOGRAFIA
SCORING ECOGRAFICI DI VALUTAZIONEDELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA
E DELL’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO TERAPEUTICO
ECOGRAFIAECOGRAFIA
METODO di BROWNMETODO di BROWNLEEDS SCALELEEDS SCALE
VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (LA IPERTROFIA DELLA LA IPERTROFIA DELLA MEMBRANA SINOVIALE, LA PRESENZA DI SEGNALI DI MEMBRANA SINOVIALE, LA PRESENZA DI SEGNALI DI
FLUSSO, LA PRESENZA DI TENOSINOVITIFLUSSO, LA PRESENZA DI TENOSINOVITI) ANALIZZATE A ) ANALIZZATE A LIVELLO DI 8 LIVELLO DI 8 ARTICOLAZIONI DELLA MANO E DEL POLSO ARTICOLAZIONI DELLA MANO E DEL POLSO
Tecnica caratterizzata da una Tecnica caratterizzata da una significativa sensibilità nel monitorare la significativa sensibilità nel monitorare la evoluzione della malattia e nel valutare evoluzione della malattia e nel valutare l’efficacia del trattamento terapeutico l’efficacia del trattamento terapeutico
MEZZI DI CONTRASTO ECOGRAFICIMEZZI DI CONTRASTO ECOGRAFICI
PARAMETRI RM DI VALUTAZIONE
•sinovite proliferativasinovite proliferativa•vascolarizzazione e stato di attivitàvascolarizzazione e stato di attività•edema osseo intraspongiosoedema osseo intraspongioso•presenza di erosionipresenza di erosioni
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
sinovitesinoviteproliferativaproliferativa
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
versamento versamento
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
vascolarizzazionevascolarizzazionestato di attivitàstato di attività
Fase pre-contrastograficaFase pre-contrastograficaFase post-contrastograficaFase post-contrastografica
VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA SINOVIALESINOVIALE
E DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAE DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAMetodi qualitativiMetodi qualitativi
I metodi quantitativi per la valutazione della ipertrofia sinoviale nelle articolazioni hanno seguito due direzioni:
• determinazione del volume della membrana infiammata
• determinazione del rate di enhancement precoce della sinovia post-Gd
La ipertrofia della membrana sinoviale sembra essere in correlazione con l’attività e la gravità della malattia. Ciò risulta molto utile nella valutazione dei pazienti con artrite e nel predire l’efficacia del trattamento antireumatico.
Dynamic MR
VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA SINOVIALESINOVIALE
E DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAE DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAMetodi quantitativiMetodi quantitativi
Tecnica di Tecnica di esameesame1 sequenza SE T11 sequenza SE T1
prima del MdCprima del MdC++
20 sequenze SE T120 sequenze SE T1dopo MdCdopo MdC
Durata:Durata:12”/scansione12”/scansione
Totale: 5’Totale: 5’
VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA SINOVIALESINOVIALE
E DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAE DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAMetodi quantitativiMetodi quantitativi
Viene scelta una regione di interesse ROI nel contesto Viene scelta una regione di interesse ROI nel contesto della membrana sinoviale e si calcola il segnale in della membrana sinoviale e si calcola il segnale in
ognuna delle sequenzeognuna delle sequenze
VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA SINOVIALESINOVIALE
E DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAE DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAMetodi quantitativiMetodi quantitativi
REE: Rate of Early Enhancement Pendenza della curva nella fase iniziale di salita
RE: Relative Enhancement Rapporto fra la media dei valori del plateau e valore a tempo 0
Fase pre-contrastograficaFase pre-contrastografica Fase post-contrastograficaFase post-contrastografica
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
Fase post-contrastograficaFase post-contrastografica
Fase pre-contrastograficaFase pre-contrastografica
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
RM DINAMICARM DINAMICA
DAS-HAQDAS-HAQ
DASDASDisease Activity ScoreDisease Activity Score
Indice creato su basi statistiche che Indice creato su basi statistiche che riunisce:riunisce:
•ARTICOLAZIONI TUMEFATTEARTICOLAZIONI TUMEFATTE•ARTICOLAZIONI DOLENTIARTICOLAZIONI DOLENTI•VESVES•ATTIVITA’ GLOBALE DI MALATTIAATTIVITA’ GLOBALE DI MALATTIA
HAQHAQHealth Assessment QuestionnaireHealth Assessment QuestionnaireE’ un questionario che comprende 20 quesiti E’ un questionario che comprende 20 quesiti
riguardanti attività della vita quotidiana qualiriguardanti attività della vita quotidiana qualialzarsi, lavarsi, vestirsi, camminare, etc. Inalzarsi, lavarsi, vestirsi, camminare, etc. Inrelazione al grado di difficoltà dell’azionerelazione al grado di difficoltà dell’azione
richiesta, sono possibili 4 risposte:richiesta, sono possibili 4 risposte:
00 Senza difficoltàSenza difficoltà11 Con qualche Con qualche
difficoltàdifficoltà22 Con molta difficoltàCon molta difficoltà33 Non possibileNon possibile
RisultatiRisultatiConfrontando e valutando, attraverso Confrontando e valutando, attraverso l’analisi della varianza, le differenze l’analisi della varianza, le differenze
percentuali tra:percentuali tra:
RE/REE e DAS/HAQRE/REE e DAS/HAQ prima e dopo terapiaprima e dopo terapia
è emersa una concordanza del 96.5% tra le è emersa una concordanza del 96.5% tra le variazioni percentuali ottenute negli esami variazioni percentuali ottenute negli esami dinamici e quelle ottenute dall’anamnesi dinamici e quelle ottenute dall’anamnesi
clinica dei pazienti.clinica dei pazienti.
Dati gli alti costi economici dei presidi Dati gli alti costi economici dei presidi terapeutici attualmente utilizzati, tale terapeutici attualmente utilizzati, tale
risultato è considerato risultato è considerato particolarmente interessante per la particolarmente interessante per la possibilità di avere informazioni più possibilità di avere informazioni più precoci sul potenziale successo della precoci sul potenziale successo della terapia rispetto a quelle fornite dal terapia rispetto a quelle fornite dal
follow-up clinico.follow-up clinico.
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
edema osseoedema osseointraspongiosointraspongioso
DEFINIZIONE DI EDEMA OSSEODEFINIZIONE DI EDEMA OSSEO
Reazione aspecifica dell’osso accompagnata moltoReazione aspecifica dell’osso accompagnata moltospesso da dolore. Con il termine di edema osseo,spesso da dolore. Con il termine di edema osseo,
mediato dalla RM, si fa riferimento anatomo -mediato dalla RM, si fa riferimento anatomo -patologicamente ad una condizione di patologicamente ad una condizione di osteiteosteite
– L’edema osseo si manifesta alla RM L’edema osseo si manifesta alla RM come unacome una diffusa iperintensità ossea diffusa iperintensità ossea trabecolare nelle sequenze T2 pesate trabecolare nelle sequenze T2 pesate o con soppressione del grasso o con soppressione del grasso mentre nellementre nelle sequenze T1 pesate si sequenze T1 pesate si presenta disomogeneamente presenta disomogeneamente ipointensoipointenso..
– Dopo infusione per via endovenosa di Dopo infusione per via endovenosa di un mezzo di contrasto paramagnetico un mezzo di contrasto paramagnetico il segnale dell’edema osseo tende ad il segnale dell’edema osseo tende ad aumentare ma in modo più sfumato e aumentare ma in modo più sfumato e irregolare di quello delle erosioniirregolare di quello delle erosioni. .
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
erosionierosioni
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDEPSEUDOCISTI vs EROSIONIPSEUDOCISTI vs EROSIONI
““Bone erosions on CT were defined as a sharply demarcated area of focal bone Bone erosions on CT were defined as a sharply demarcated area of focal bone loss seen in two planes, with a cortical break (loss of cortex) seen in at least one loss seen in two planes, with a cortical break (loss of cortex) seen in at least one plane. Definitions of MRI erosions were as suggested by Outcome Measures inplane. Definitions of MRI erosions were as suggested by Outcome Measures in
Rheumatology (OMERACT) Rheumatoid Arthritis MRI Scoring System (RAMRIS) (ie, Rheumatology (OMERACT) Rheumatoid Arthritis MRI Scoring System (RAMRIS) (ie, a sharply marginated bone lesion with correct juxta-articular localisation and a sharply marginated bone lesion with correct juxta-articular localisation and
typical signal characteristics which is visible in two planes with a corticaltypical signal characteristics which is visible in two planes with a corticalbreak seen in at least one plane)”.break seen in at least one plane)”.
Does low-field dedicated extremity MRI (E-MRI) reliably detect bone erosions in rheumatoid arthritis? A Does low-field dedicated extremity MRI (E-MRI) reliably detect bone erosions in rheumatoid arthritis? A comparison of two different E-MRI units and conventional radiography with high-resolution CT scanning.comparison of two different E-MRI units and conventional radiography with high-resolution CT scanning.Duer-Jensen A, Ejbjerg B, Albrecht-Beste E, Vestergaard A, Døhn UM, Hetland ML, Østergaard M.Duer-Jensen A, Ejbjerg B, Albrecht-Beste E, Vestergaard A, Døhn UM, Hetland ML, Østergaard M.Ann Rheum Dis. 2009 Aug;68(8):1296-302. Epub 2008 Aug 21.Ann Rheum Dis. 2009 Aug;68(8):1296-302. Epub 2008 Aug 21.
METODI DI SCORING IN GRADO DI VALUTARELA PROGRESSIONE DI MALATTIA
E L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO TERAPEUTICO
RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA
METODO RAMRISMETODO RAMRIS
VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (LA SINOVITE, LA LA SINOVITE, LA PRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONIPRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONI) ANALIZZATE ) ANALIZZATE
A LIVELLO A LIVELLO DELLA MANO E DEL POLSO DELLA MANO E DEL POLSO
1 2 0 SINOVITESINOVITE
Area di membrana sinoviale caratterizzata da enhancement contrastografico, dopoArea di membrana sinoviale caratterizzata da enhancement contrastografico, doposomministrazione di gadolinio, di spessore superiore alla membrana sinoviale normalesomministrazione di gadolinio, di spessore superiore alla membrana sinoviale normale
((sequenze T1 prima e dopo gadoliniosequenze T1 prima e dopo gadolinio))
0 normale0 normale1 lieve1 lieve2 moderata2 moderata3 severa 3 severa
METODO RAMRISMETODO RAMRIS
VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (LA SINOVITE, LA LA SINOVITE, LA PRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONIPRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONI) ANALIZZATE ) ANALIZZATE
A LIVELLO A LIVELLO DELLA MANO E DEL POLSO DELLA MANO E DEL POLSO
1 2 0EDEMA OSSEOEDEMA OSSEO
Area a contorni sfumati nel contesto della trabecolaturaArea a contorni sfumati nel contesto della trabecolaturaossea con caratteristiche di segnale compatibili conossea con caratteristiche di segnale compatibili con
aumento del contenuto di acquaaumento del contenuto di acqua((alta intensità di segnale in T2 e STIR; bassa intensità di segnale in alta intensità di segnale in T2 e STIR; bassa intensità di segnale in
T1T1))
0 0%0 0%1 1% - 33%1 1% - 33%2 34% - 66%2 34% - 66%3 67% - 100% 3 67% - 100%
METODO RAMRISMETODO RAMRIS
VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (LA SINOVITE, LA LA SINOVITE, LA PRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONIPRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONI) ANALIZZATE ) ANALIZZATE
A LIVELLO A LIVELLO DELLA MANO E DEL POLSO DELLA MANO E DEL POLSO
1 2 0
EROSIONILesione ossea a contorni ben definiti, visibili su 2 piani di sezione ed associata ad
interruzione della corticale apprezzabile almeno su un piano(bassa intensità di segnale nelle sequenze T1)
SCORE DA 0 A 10SCORE DA 0 A 10 00 nessuna erosione nessuna erosione 1 1% - 10%1 1% - 10%2 11% - 20%2 11% - 20%3 21% - 30%3 21% - 30%44 31% - 40%31% - 40%55 41% - 50%41% - 50%
supportare la supportare la diagnosi clinicadiagnosi clinica
consentire il più precoce trattamento terapeuticoconsentire il più precoce trattamento terapeutico
valutare l’efficacia del trattamento terapeuticovalutare l’efficacia del trattamento terapeutico
seguire l’evoluzione di malattiaseguire l’evoluzione di malattia
Diagnostica per Diagnostica per ImmaginiImmagini
ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDERXRX ECOECO RMRM
monitoraggio dell’ infiammazione articolaremonitoraggio dell’ infiammazione articolare -- ++ ++ ++ ++
monitoraggio delle alterazioni strutturalimonitoraggio delle alterazioni strutturali ++ + + ++ ++
controllo del decorso della malattiacontrollo del decorso della malattia +/-+/- + + ++ ++
valutazione del trattamento terapeutico valutazione del trattamento terapeutico -- ++ ++ ++ ++
La RM risponde a tutti questi parametri ponendosi comeLa RM risponde a tutti questi parametri ponendosi comela metodica diagnostica più completa, efficace ed affidabile.la metodica diagnostica più completa, efficace ed affidabile.
GraziGrazie e