1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università degli Studi di Genova

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1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università 1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università degli Studi di Genova degli Studi di Genova G. G. Garlaschi Garlaschi Pavia, 10 Settembre 2010 Pavia, 10 Settembre 2010 ARTRITE REUMATOIDE ARTRITE REUMATOIDE imaging e stato imaging e stato dell’arte dell’arte

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ARTRITE REUMATOIDE imaging e stato dell’arte. G. Garlaschi. Pavia, 10 Settembre 2010. 1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università degli Studi di Genova. Diagnostica per Immagini. supportare la diagnosi clinica consentire il più precoce trattamento terapeutico - PowerPoint PPT Presentation

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1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università degli Studi di 1a. Cattedra di Radiologia – DIMI Università degli Studi di GenovaGenova

G. GarlaschiG. Garlaschi

Pavia, 10 Settembre Pavia, 10 Settembre 2010 2010

ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDE imaging e stato imaging e stato

dell’artedell’arte

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supportare la supportare la diagnosi clinicadiagnosi clinica

consentire il più precoce trattamento terapeuticoconsentire il più precoce trattamento terapeutico

valutare l’efficacia del trattamento terapeuticovalutare l’efficacia del trattamento terapeutico

seguire l’evoluzione di malattiaseguire l’evoluzione di malattia

Diagnostica per Diagnostica per ImmaginiImmagini

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RADIOLOGIA RADIOLOGIA

CONVENZIONALECONVENZIONALE

SCORING RADIOLOGICI DI VALUTAZIONEDELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA

BASATI SULLA QUANTIFICAZIONE DEL DANNO ANATOMICO(erosioni, interessamento della rima articolareerosioni, interessamento della rima articolare))

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METODO di LARSENMETODO di LARSENVALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DELLE EROSIONIVALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DELLE EROSIONI

E DELLA RIDUZIONE DELLA RIMA ARTICOLAREE DELLA RIDUZIONE DELLA RIMA ARTICOLARE

Grado 0 normaleGrado 1 tumefazione capsula-iniziale riduzione della rimaGrado 2 marcata riduzione della rima - microerosioni

1 2 0

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METODO di METODO di LARSENLARSEN

Grado 3 erosioni conclamate-scomparsa della rimaGrado 4 erosioni grossolaneGrado 5 lesioni mutilanti

1° 2°03 4 5

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Tecnica standardizzataTecnica standardizzata ma caratterizzata ma caratterizzata da una da una scarsa sensibilità nel rilevare e scarsa sensibilità nel rilevare e

quantificare la evoluzione temporale del quantificare la evoluzione temporale del danno anatomicodanno anatomico e, soprattutto, e, soprattutto, da da scarsa sensibilità e specificità nella scarsa sensibilità e specificità nella

valutazione delle fasi precoci di malattiavalutazione delle fasi precoci di malattia

RADIOLOGIA RADIOLOGIA CONVENZIONALECONVENZIONALE

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PARAMETRI ECOGRAFICI DI VALUTAZIONE

ECOGRAFIAECOGRAFIA

•alterazioni della membrana sinovialealterazioni della membrana sinoviale•presenza di versamento articolarepresenza di versamento articolare•vascolarizzazione e stato di attivitàvascolarizzazione e stato di attività•presenza di erosionipresenza di erosioni

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alterazioni dellaalterazioni dellamembrana sinovialemembrana sinoviale

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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ECOGRAFIAECOGRAFIA

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versamentoversamentoarticolarearticolare

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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ECOGRAFIAECOGRAFIA

mt = testa metatarsale; pp = falange prossimale; t = tendine dell’estensore; mt = testa metatarsale; pp = falange prossimale; t = tendine dell’estensore; *= liquido sinoviale*= liquido sinoviale

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Manovre dinamicheManovre dinamiche

Compressione mirataCompressione mirataValutazione dinamica passivaValutazione dinamica passiva e e attivaattiva

consente di separare la quota liquida dalla quota solida consente di separare la quota liquida dalla quota solida sinovialesinoviale possibilità di distinguere depositi di fibrina, possibilità di distinguere depositi di fibrina,

sinechie, aggregati di materiale proteinaceosinechie, aggregati di materiale proteinaceo

Versamento-proliferazione sinovialeVersamento-proliferazione sinoviale

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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vascolarizzazionevascolarizzazionestato di attivitàstato di attività

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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L’ esame power-Doppler, eseguito secondo una L’ esame power-Doppler, eseguito secondo una scansione longitudinale dorsale del polso, scansione longitudinale dorsale del polso, consente una consente una precisa analisi dell’impegno precisa analisi dell’impegno sinoviale e dello stato di vascolarizzazionesinoviale e dello stato di vascolarizzazione

significativamente superiore rispetto all’esame significativamente superiore rispetto all’esame ecografico in scala di grigiecografico in scala di grigi

Color Doppler/power Color Doppler/power DopplerDoppler

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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Il controllo power-Doppler, eseguito a distanza di 2 settimaneIl controllo power-Doppler, eseguito a distanza di 2 settimanedalla infiltrazione sotto guida ecografica di dalla infiltrazione sotto guida ecografica di 30 mg. di triamcinolone30 mg. di triamcinolone

acetonideacetonide, evidenzia una marcata riduzione sia della distensione, evidenzia una marcata riduzione sia della distensionedella capsula articolare sia del segnale power-Doppler intrarticolaredella capsula articolare sia del segnale power-Doppler intrarticolare

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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accurata valutazione della accurata valutazione della proliferazione sinoviale proliferazione sinoviale extrarticolareextrarticolare ed ed articolarearticolaremigliore definizione di migliore definizione di noduli noduli sinovialisinoviali

M.d.C. ecografici di nuova M.d.C. ecografici di nuova generazionegenerazione

Macrovascolarizzazione

microvascolarizzazione

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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erosionierosioni

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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Erosione ossea della testa metacarpale. Erosione ossea della testa metacarpale.

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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SCORING ECOGRAFICI DI VALUTAZIONEDELLA PROGRESSIONE DI MALATTIA

E DELL’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO TERAPEUTICO

ECOGRAFIAECOGRAFIA

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METODO di BROWNMETODO di BROWNLEEDS SCALELEEDS SCALE

VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (LA IPERTROFIA DELLA LA IPERTROFIA DELLA MEMBRANA SINOVIALE, LA PRESENZA DI SEGNALI DI MEMBRANA SINOVIALE, LA PRESENZA DI SEGNALI DI

FLUSSO, LA PRESENZA DI TENOSINOVITIFLUSSO, LA PRESENZA DI TENOSINOVITI) ANALIZZATE A ) ANALIZZATE A LIVELLO DI 8 LIVELLO DI 8 ARTICOLAZIONI DELLA MANO E DEL POLSO ARTICOLAZIONI DELLA MANO E DEL POLSO

Tecnica caratterizzata da una Tecnica caratterizzata da una significativa sensibilità nel monitorare la significativa sensibilità nel monitorare la evoluzione della malattia e nel valutare evoluzione della malattia e nel valutare l’efficacia del trattamento terapeutico l’efficacia del trattamento terapeutico

MEZZI DI CONTRASTO ECOGRAFICIMEZZI DI CONTRASTO ECOGRAFICI

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PARAMETRI RM DI VALUTAZIONE

•sinovite proliferativasinovite proliferativa•vascolarizzazione e stato di attivitàvascolarizzazione e stato di attività•edema osseo intraspongiosoedema osseo intraspongioso•presenza di erosionipresenza di erosioni

RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

sinovitesinoviteproliferativaproliferativa

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

versamento versamento

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

vascolarizzazionevascolarizzazionestato di attivitàstato di attività

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Fase pre-contrastograficaFase pre-contrastograficaFase post-contrastograficaFase post-contrastografica

VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA SINOVIALESINOVIALE

E DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAE DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAMetodi qualitativiMetodi qualitativi

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I metodi quantitativi per la valutazione della ipertrofia sinoviale nelle articolazioni hanno seguito due direzioni:

• determinazione del volume della membrana infiammata

• determinazione del rate di enhancement precoce della sinovia post-Gd

La ipertrofia della membrana sinoviale sembra essere in correlazione con l’attività e la gravità della malattia. Ciò risulta molto utile nella valutazione dei pazienti con artrite e nel predire l’efficacia del trattamento antireumatico.

Dynamic MR

VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA SINOVIALESINOVIALE

E DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAE DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAMetodi quantitativiMetodi quantitativi

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Tecnica di Tecnica di esameesame1 sequenza SE T11 sequenza SE T1

prima del MdCprima del MdC++

20 sequenze SE T120 sequenze SE T1dopo MdCdopo MdC

Durata:Durata:12”/scansione12”/scansione

Totale: 5’Totale: 5’

VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA SINOVIALESINOVIALE

E DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAE DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAMetodi quantitativiMetodi quantitativi

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Viene scelta una regione di interesse ROI nel contesto Viene scelta una regione di interesse ROI nel contesto della membrana sinoviale e si calcola il segnale in della membrana sinoviale e si calcola il segnale in

ognuna delle sequenzeognuna delle sequenze

VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA VALUTAZIONE DELLA IPERTROFIA SINOVIALESINOVIALE

E DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAE DELLO STATO DI ATTIVITA’ DI MALATTIAMetodi quantitativiMetodi quantitativi

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REE: Rate of Early Enhancement Pendenza della curva nella fase iniziale di salita

RE: Relative Enhancement Rapporto fra la media dei valori del plateau e valore a tempo 0

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Fase pre-contrastograficaFase pre-contrastografica Fase post-contrastograficaFase post-contrastografica

RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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Fase post-contrastograficaFase post-contrastografica

Fase pre-contrastograficaFase pre-contrastografica

RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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RM DINAMICARM DINAMICA

DAS-HAQDAS-HAQ

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DASDASDisease Activity ScoreDisease Activity Score

Indice creato su basi statistiche che Indice creato su basi statistiche che riunisce:riunisce:

•ARTICOLAZIONI TUMEFATTEARTICOLAZIONI TUMEFATTE•ARTICOLAZIONI DOLENTIARTICOLAZIONI DOLENTI•VESVES•ATTIVITA’ GLOBALE DI MALATTIAATTIVITA’ GLOBALE DI MALATTIA

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HAQHAQHealth Assessment QuestionnaireHealth Assessment QuestionnaireE’ un questionario che comprende 20 quesiti E’ un questionario che comprende 20 quesiti

riguardanti attività della vita quotidiana qualiriguardanti attività della vita quotidiana qualialzarsi, lavarsi, vestirsi, camminare, etc. Inalzarsi, lavarsi, vestirsi, camminare, etc. Inrelazione al grado di difficoltà dell’azionerelazione al grado di difficoltà dell’azione

richiesta, sono possibili 4 risposte:richiesta, sono possibili 4 risposte:

00 Senza difficoltàSenza difficoltà11 Con qualche Con qualche

difficoltàdifficoltà22 Con molta difficoltàCon molta difficoltà33 Non possibileNon possibile

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RisultatiRisultatiConfrontando e valutando, attraverso Confrontando e valutando, attraverso l’analisi della varianza, le differenze l’analisi della varianza, le differenze

percentuali tra:percentuali tra:

RE/REE e DAS/HAQRE/REE e DAS/HAQ prima e dopo terapiaprima e dopo terapia

è emersa una concordanza del 96.5% tra le è emersa una concordanza del 96.5% tra le variazioni percentuali ottenute negli esami variazioni percentuali ottenute negli esami dinamici e quelle ottenute dall’anamnesi dinamici e quelle ottenute dall’anamnesi

clinica dei pazienti.clinica dei pazienti.

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Dati gli alti costi economici dei presidi Dati gli alti costi economici dei presidi terapeutici attualmente utilizzati, tale terapeutici attualmente utilizzati, tale

risultato è considerato risultato è considerato particolarmente interessante per la particolarmente interessante per la possibilità di avere informazioni più possibilità di avere informazioni più precoci sul potenziale successo della precoci sul potenziale successo della terapia rispetto a quelle fornite dal terapia rispetto a quelle fornite dal

follow-up clinico.follow-up clinico.

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

edema osseoedema osseointraspongiosointraspongioso

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DEFINIZIONE DI EDEMA OSSEODEFINIZIONE DI EDEMA OSSEO

Reazione aspecifica dell’osso accompagnata moltoReazione aspecifica dell’osso accompagnata moltospesso da dolore. Con il termine di edema osseo,spesso da dolore. Con il termine di edema osseo,

mediato dalla RM, si fa riferimento anatomo -mediato dalla RM, si fa riferimento anatomo -patologicamente ad una condizione di patologicamente ad una condizione di osteiteosteite

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– L’edema osseo si manifesta alla RM L’edema osseo si manifesta alla RM come unacome una diffusa iperintensità ossea diffusa iperintensità ossea trabecolare nelle sequenze T2 pesate trabecolare nelle sequenze T2 pesate o con soppressione del grasso o con soppressione del grasso mentre nellementre nelle sequenze T1 pesate si sequenze T1 pesate si presenta disomogeneamente presenta disomogeneamente ipointensoipointenso..

– Dopo infusione per via endovenosa di Dopo infusione per via endovenosa di un mezzo di contrasto paramagnetico un mezzo di contrasto paramagnetico il segnale dell’edema osseo tende ad il segnale dell’edema osseo tende ad aumentare ma in modo più sfumato e aumentare ma in modo più sfumato e irregolare di quello delle erosioniirregolare di quello delle erosioni. .

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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erosionierosioni

RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDEPSEUDOCISTI vs EROSIONIPSEUDOCISTI vs EROSIONI

““Bone erosions on CT were defined as a sharply demarcated area of focal bone Bone erosions on CT were defined as a sharply demarcated area of focal bone loss seen in two planes, with a cortical break (loss of cortex) seen in at least one loss seen in two planes, with a cortical break (loss of cortex) seen in at least one plane. Definitions of MRI erosions were as suggested by Outcome Measures inplane. Definitions of MRI erosions were as suggested by Outcome Measures in

Rheumatology (OMERACT) Rheumatoid Arthritis MRI Scoring System (RAMRIS) (ie, Rheumatology (OMERACT) Rheumatoid Arthritis MRI Scoring System (RAMRIS) (ie, a sharply marginated bone lesion with correct juxta-articular localisation and a sharply marginated bone lesion with correct juxta-articular localisation and

typical signal characteristics which is visible in two planes with a corticaltypical signal characteristics which is visible in two planes with a corticalbreak seen in at least one plane)”.break seen in at least one plane)”.

Does low-field dedicated extremity MRI (E-MRI) reliably detect bone erosions in rheumatoid arthritis? A Does low-field dedicated extremity MRI (E-MRI) reliably detect bone erosions in rheumatoid arthritis? A comparison of two different E-MRI units and conventional radiography with high-resolution CT scanning.comparison of two different E-MRI units and conventional radiography with high-resolution CT scanning.Duer-Jensen A, Ejbjerg B, Albrecht-Beste E, Vestergaard A, Døhn UM, Hetland ML, Østergaard M.Duer-Jensen A, Ejbjerg B, Albrecht-Beste E, Vestergaard A, Døhn UM, Hetland ML, Østergaard M.Ann Rheum Dis. 2009 Aug;68(8):1296-302. Epub 2008 Aug 21.Ann Rheum Dis. 2009 Aug;68(8):1296-302. Epub 2008 Aug 21.

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METODI DI SCORING IN GRADO DI VALUTARELA PROGRESSIONE DI MALATTIA

E L’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO TERAPEUTICO

RISONANZA RISONANZA MAGNETICAMAGNETICA

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METODO RAMRISMETODO RAMRIS

VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (LA SINOVITE, LA LA SINOVITE, LA PRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONIPRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONI) ANALIZZATE ) ANALIZZATE

A LIVELLO A LIVELLO DELLA MANO E DEL POLSO DELLA MANO E DEL POLSO

1 2 0 SINOVITESINOVITE

Area di membrana sinoviale caratterizzata da enhancement contrastografico, dopoArea di membrana sinoviale caratterizzata da enhancement contrastografico, doposomministrazione di gadolinio, di spessore superiore alla membrana sinoviale normalesomministrazione di gadolinio, di spessore superiore alla membrana sinoviale normale

((sequenze T1 prima e dopo gadoliniosequenze T1 prima e dopo gadolinio))

0 normale0 normale1 lieve1 lieve2 moderata2 moderata3 severa 3 severa

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METODO RAMRISMETODO RAMRIS

VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (LA SINOVITE, LA LA SINOVITE, LA PRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONIPRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONI) ANALIZZATE ) ANALIZZATE

A LIVELLO A LIVELLO DELLA MANO E DEL POLSO DELLA MANO E DEL POLSO

1 2 0EDEMA OSSEOEDEMA OSSEO

Area a contorni sfumati nel contesto della trabecolaturaArea a contorni sfumati nel contesto della trabecolaturaossea con caratteristiche di segnale compatibili conossea con caratteristiche di segnale compatibili con

aumento del contenuto di acquaaumento del contenuto di acqua((alta intensità di segnale in T2 e STIR; bassa intensità di segnale in alta intensità di segnale in T2 e STIR; bassa intensità di segnale in

T1T1))

0 0%0 0%1 1% - 33%1 1% - 33%2 34% - 66%2 34% - 66%3 67% - 100% 3 67% - 100%

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METODO RAMRISMETODO RAMRIS

VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (VALUTAZIONE DI 3 PARAMETRI (LA SINOVITE, LA LA SINOVITE, LA PRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONIPRESENZA DI EDEMA OSSEO E DI EROSIONI) ANALIZZATE ) ANALIZZATE

A LIVELLO A LIVELLO DELLA MANO E DEL POLSO DELLA MANO E DEL POLSO

1 2 0

EROSIONILesione ossea a contorni ben definiti, visibili su 2 piani di sezione ed associata ad

interruzione della corticale apprezzabile almeno su un piano(bassa intensità di segnale nelle sequenze T1)

SCORE DA 0 A 10SCORE DA 0 A 10 00 nessuna erosione nessuna erosione 1 1% - 10%1 1% - 10%2 11% - 20%2 11% - 20%3 21% - 30%3 21% - 30%44 31% - 40%31% - 40%55 41% - 50%41% - 50%

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supportare la supportare la diagnosi clinicadiagnosi clinica

consentire il più precoce trattamento terapeuticoconsentire il più precoce trattamento terapeutico

valutare l’efficacia del trattamento terapeuticovalutare l’efficacia del trattamento terapeutico

seguire l’evoluzione di malattiaseguire l’evoluzione di malattia

Diagnostica per Diagnostica per ImmaginiImmagini

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ARTRITE REUMATOIDEARTRITE REUMATOIDERXRX ECOECO RMRM

monitoraggio dell’ infiammazione articolaremonitoraggio dell’ infiammazione articolare -- ++ ++ ++ ++

monitoraggio delle alterazioni strutturalimonitoraggio delle alterazioni strutturali ++ + + ++ ++

controllo del decorso della malattiacontrollo del decorso della malattia +/-+/- + + ++ ++

valutazione del trattamento terapeutico valutazione del trattamento terapeutico -- ++ ++ ++ ++

La RM risponde a tutti questi parametri ponendosi comeLa RM risponde a tutti questi parametri ponendosi comela metodica diagnostica più completa, efficace ed affidabile.la metodica diagnostica più completa, efficace ed affidabile.

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GraziGrazie e