8/7/2019 1993 NEWMAN - TH and TKR a survey of 261 hospitals in England

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J o u r n a l o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e V o l u m e 8 6 S e p t e m b e r 1 9 9 3 5 2 7

T o t a l h i p a n d k n e e r e p l a c e m e n t s : a surveyo f 2 6 1 h o s p i t a l s i n E n g l a n d

K J H Newman F R C S D e p a r t m e n t o f Trauma a n d O r t h o p a e d i c S u r g e r y ,S t G e o r g e ' s H o s p i t a l , L o n d o n SW17 O Q T , UKK e y w o r d s : j o i n t r e p l a c e m e n t ; h i p ; k n e e

SummaryA s u r v e y o f a l l 2 6 1 N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e h o s p i t a l si n t h e 1 4 r e g i o n s o f E n g l a n d p e r f o r m i n g j o i n tr e p l a c e m e n t s u r g e r y was c a r r i e d o u t t o d e t e r m i n ei n t e r - r e g i o n a l v a r i a t i o n s i n t h e s u r g e o n ' s c h o i c e o f h i pa n d k n e e r e p l a c e m e n t s .

T h e r e a r e o v e r 3 0 t y p e s o f c e m e n t e d , 3 5 t y p e s o fu n c e m e n t e d h i p r e p l a c e m e n t s , a n d more t h a n 3 5t y p e s o f k n e e p r o s t h e s e s f o r t h e s u r g e o n t o c h o o s ef r o m . T h e C h a r n l e y l o w f r i c t i o n a r t h r o p l a s t y i s t h em a r k e t l e a d e r i n h i p s u r g e r y a n d i s u s e d i n 1 9 3h o s p i t a l s ( 7 4 % ) . T h e r e i s a m a r k e d N o r t h - S o u t hd i v i d e i n t h e u s e o f t h i s p r o s t h e s i s . T h e K i n e m a t i ca n d I n s a l l B u r s t e i n p r o s t h e s e s a r e t h e m o s t p o p u l a rk n e e r e p l a c e m e n t s .A t p r e s e n t , t h e r e i s a h u g e c h o i c e o f j o i n t r e p l a c e -ment o n t h e m a r k e t a n d many i m p l a n t s h a v e y e t t op r o v e t h a t t h e y o f f e r a n y r e a l a d v a n t a g e s o v e re s t a b l i s h e d a n d o f t e n c h e a p e r a l t e r n a t i v e s . I t i ss u g g e s t e d t h a t s p e c i a l c e n t r e s f o r j o i n t r e p l a c e m e n ts u r g e r y w i t h i n e a c h r e g i o n s h o u l d r u n c l i n i c a l t r i a l st o d e t e r m i n e w h i c h p r o s t h e s e s h a v e t h e b e s t l o n g - t e r mr e s u l t s . T h e r e s u l t i n g s t a n d a r d i z a t i o n o f i m p l a n t sw i t h i n e a c h h o s p i t a l w o u l d e n a b l e R e g i o n a l H e a l t hA u t h o r i t i e s t o r e d u c e c o s t s i n t h e s h o r t - t e r m b yc u t t i n g s t o c k l e v e l s , a n d s h o u l d r e d u c e c o s t s i n t h el o n g - t e r m b y r e d u c i n g t h e r e v i s i o n r a t e o f f a i l e d j o i n tr e p l a c e m e n t s .I n t r o d u c t i o nE a c h y e a r a p p r o x i m a t e l y 4 0 0 0 0 h i p r e p l a c e m e n t s a n do v e r 1 5 0 0 0 k n e e r e p l a c e m e n t o p e r a t i o n s a r e c a r r i e do u t i n N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e ( N H S ) h o s p i t a l s ' . T om e e t t h e i n c r e a s i n g n e e d f o r j o i n t a r t h r o p l a s t y e a c ho r t h o p a e d i c c o n s u l t a n t i s r e q u i r e d o n a v e r a g e t o d oa b o u t 5 0 h i p a n d 1 5 k n e e r e p l a c e m e n t s e a c h y e a r . T h es u r g e o n h a s a w i d e r a n g e o f p r o d u c t s t o c h o o s e f r o mwhen d e c i d i n g o n w h i c h p a r t i c u l a r p r o s t h e s e s t o u s ef o r h i s / h e r p a t i e n t s , a n d t h e c o s t i m p l i c a t i o n s o f t h i sf r e e d o m o f c h o i c e f o r e a c h h o s p i t a l a n d r e g i o n a r ec o n s i d e r a b l e . T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y was t o d i s c o v e rw h i c h p r o s t h e s e s a r e b e i n g u s e d i n t h e d i f f e r e n tr e g i o n s , a n d t o q u a n t i f y t h e r a n g e a v a i l a b l e t o t h eo r t h o p a e d i c s u r g e o n s i n e a c h h o s p i t a l .M e t h o d sT h e names a n d a d d r e s s e s o f 2 7 2 NHS h o s p i t a l s i n t h e1 4 E n g l i s h r e g i o n a l h e a l t h a u t h o r i t i e s d o i n g e l e c t i v eo r t h o p a e d i c s u r g e r y i n 1 9 9 1 w e r e o b t a i n e d f r o m T h eD i r e c t o r y o f O p e r a t i n g T h e a t r e s a n d D e p a r t m e n t s

P a p e r r e a d t oS e c t i o n o fO r t h o p a e d i c s ,4 F e b r u a r y 1 9 9 2

F i g u r e 1 . N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e h o s p i t a l s d o i n g j o i n tr e p l a c e m e n t i n 1 4 r e g i o n s i n E n g l a n d . ( S e e T a b l e 1 f o r k e yt o a b b r e v i a t i o n s )o f S u r g e r y . A q u e s t i o n n a i r e was s e n t t o t h e t h e a t r es i s t e r i n e a c h u n i t a s k i n g f o r d e t a i l s o f t h e c e m e n t e da n d u n c e m e n t e d h i p a n d k n e e r e p l a c e m e n t p r o s t h e s e sa v a i l a b l e t o t h e o r t h o p a e d i c s u r g e o n s i n t h e i rh o s p i t a l .R e s u l t sA 1 0 0 % r e t u r n r a t e f o r r e p l i e s w a s a c h i e v e d b y meanso f t e l e p h o n e c a l l s a n d f u r t h e r l e t t e r s . I n a l l , 2 6 1h o s p i t a l s i n t h e 1 4 r e g i o n s c a r r y o u t t o t a l h i pa r t h r o p l a s t y o n a r e g u l a r b a s i s ( F i g u r e 1 ) ; 2 4 1h o s p i t a l s a l s o d o k n e e r e p l a c e m e n t s . O n e h u n d r e d a n ds e v e n t y - n i n e h o s p i t a l s ( 6 9 % ) u s e b o t h c e m e n t e d a n du n c e m e n t e d h i p s w i t h t h e r e m a i n i n g 8 2 ( 3 1 % ) u s i n go n l y c e m e n t e d p r o s t h e s e s .Cemented h i p r e p l a c e m e n t sT h e C h a r n l e y l o w f r i c t i o n a r t h r o p l a s t y was u s e d i n1 9 3 h o s p i t a l s ( 7 4 % ) i n E n g l a n d i n 1 9 9 1 a n d wasc l e a r l y t h e m o s t p o p u l a r o f more t h a n 3 0 c e m e n t e da n d 3 5 u n c e m e n t e d p r o s t h e s e s o n t h e m a r k e t . T h e r ei s a m a r k e d p r e f e r e n c e f o r t h i s p r o s t h e s i s i n t h ef o u r r e g i o n s o f t h e N o r t h o f E n g l a n d a n d i n t h e f o u r

8/7/2019 1993 NEWMAN - TH and TKR a survey of 261 hospitals in England

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5 2 8 J o u r n a l o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e V o l u m e 8 6 S e p t e m b e r 1 9 9 3T a b l e 1 . P e r c e n t a g e o f h o s p i t a l s i n e a c h r e g i o n u s i n g C h a r n l e yh i p r e p la c e me n t s

R e g i o n % N o . H o s p i t a l sNOR 82% 1 8 ( 2 2 )YOR 90% 1 9 ( 2 1 )NW 1 0 0 % 2 6 ( 2 6 )MER 92% 1 1 ( 1 2 )WM 97% 2 8 ( 2 9 )TRE 90% 1 8 ( 2 0 )OXF 78 % 7 ( 9 )EA 62% 8 ( 1 3 )SW 77% 1 0 ( 1 3 )WSX 58% 7 ( 1 2 )NWT 35% 7 ( 2 0 )NET 66% 1 9 ( 2 9 )SW T 40% 6 ( 1 5 )SET 45% 9 ( 2 0 )T o t a l 1 9 3 ( 2 6 1 )A b b r e v i a t i o n s f o r names o f r e g i o n s : N O R = N o r t h e r n ;Y O R = Y o r k s h i r e ; NW=North W e s t e r n ; M E R = M e r s e y ;WM=West M i d l a n d s ; T R E = T r e n t ; O X F = O x f o r d ; EA=EastA n g l i a ; SW=South W e s t e r n ; W S X = W e s s e x ; NWT=NorthW e s t T h a m e s ; NET=North E a s t T h a m e s ; SWT=South W e s tT h a m e s ; S E T = S o u t h E a s t ThamesT h i s c o m p a r e s w i t h o n l y 5 8 ( 5 3 % ) o f t h e 1 0 9 h o s p i t a l so f t h e s i x r e g i o n s o f t h e S o u t h ( T a b l e 1 ) . A t a n y o n et i m e , 1 6 1 ( 6 4 % ) h o s p i t a l s h a v e t w o o r m o r e c e m e n t e dh i p p r o s t h e s e s i n s t o c k ; 6 3 ( 2 5 % ) h a v e t h r e e o r morea v a i l a b l e t o t h e o r t h o p a e d i c s u r g e o n s o p e r a t i ng i nt h e i r u n i t ( F i g u r e 2 ) .U n c e m e n t e d h i p r e p l a c e m e n t sI n E n g l a n d 1 7 9 h o s p i t a l s u s e d u n c e m e n t e d p r o s t h e s e sd u r i n g 1 9 9 1 . O f more t h a n 3 5 t y p e s o n t h e m a r k e tt h e h y d r o x y a p a t i t e c o a t e d F u r l o n g h i p a n d t h e R i n gh i p w e r e u s e d b y m o r e h o s p i t a l s t h a n a n y o t h e r a n di n 3 3 a n d 3 2 h o s p i t a l s , r e s p e c t i v e l y , t h e y w e r e i ns t o c k . U n c e m e n t e d h i p r e p l a c e m e n t s w o u l d a p p e a r t ob e more p o p u l a r i n t h e S o u t h t h a n i n t h e N o r t h( T a b l e 2 ) . T h e r a n g e o f u n c e m e n t e d h i p p r o s t h e s e sa v a i l a b l e t o t h e s u r g e o n i s s m a l l e r t h a n f o r t h ec e m e n t e d h i p s w i t h o n l y 3 0 o f h o s p i t a l s h a v i n g t w oo r more t y p e s i n s t o c k ( F i g u r e 3 ) .K n e e r e p l a c e m e n t sT h e K i n e m a t i c a n d I n s a l l B u r s t e i n p r o s t h e s e s w e r et h e m o s t p o p u l a r o f more t h a n 2 5 t y p e s o f k n e e

T a b l e 2 . P e r c e n t a g e o f h o s p i t a l su n c e m e n t e d h i p r e p l a c e m e n t s

i n e a c h r e g i o n d o i n g

R e g i o n % N o . H o s p i t a l s

NOR 59% 1 3 ( 2 2 )YOR 67% 1 4 ( 2 1 )NW 35% 9 ( 2 6 )MER 42% 5 ( 1 2 )WM 55% 1 6 ( 2 9 )TRE 60% 1 2 ( 2 0 )OX F 89% 8 ( 9 )EA 100% 1 3 ( 1 3 )SW 69% 9 ( 1 3 )WSX 83% 1 0 ( 1 2 )NWT 80% 1 6 ( 2 0 )NET 86% 2 5 ( 2 9 )SW T 87% 1 3 ( 1 5 )SET 80% 1 6 ( 2 0 )T o t a l 1 7 9 ( 2 6 1 )S e e T a b l e 1 f o r k e y t o a b b r e v i a t i o n s

r e p l a c e m e n t s i n u s e i n t h e 2 4 1 h o s p i t a l s i n E n g l a n dd o i n g t h i s t y p e o f s u r g e r y i n 1 9 9 1 a n d w e r e i ns t o c k i n 9 6 a n d 9 0 h o s p i t a l s , r e s p e c t i v e l y . T h e r ei s a w i d e r a n g e a v a i l a b l e i n many h o s p i t a l s w i t h1 9 2 ( 8 0 % ) h a v i n g t w o o r m o r e a n d 1 1 1 ( 4 6 % )h a v i n g t h r e e o r m o r e i n s t o c k ( F i g u r e 4 ) . M o s tk n e e r e p l a c e m e n t s a r e c e m e n t e d b u t a f e w t y p e sa r e u n c e m e n t e d ; t h e m o s t p o p u l a r u n c e m e n t e d k n e ew as t h e P C A .

9 9

8 2

55

1 47

0 1 2 3 4 5 6N u m b e r o f u n c e m e n t e d h i p p r o s t h e s e sin s t o c k30 % h a v e > 2 p r o s t h e s e s pe r h o s p i t a l

F i g u r e 3 . H o s p i t a l s t o c k s o f u n c e m e n t e d h i p r e p l a c e m e n t s10 3

4 9

1 3

3 4 5 6N u m b e r o f k n e e p r o s t h e s e s in s t o c k

o a rsnee e nsra

/.%// i/z/ i/// ~ ~ ~~3 11 2 3 4 5 6 7

N u m b e r of c e m e n t e d h i p p r o s t h e s e s in s t o c k

5

i

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J o u r n a l o f t h e R o y a l S o c i e t y o f M e d i c i n e V o l u m e 8 6 S e p t e m b e r 1 9 9 3 5 2 9D i s c u s s i o nT h i s i s t h e f i r s t p u b l i s h e d s u r v e y o f a l l o r t h o p a e d i cu n i t s i n E n g l a n d t o d o c u m e n t t h e r e g i o n a l v a r i a t i o n si n t h e t y p e s o f h i p a n d k n e e r e p l a c e m e n t b e i n g u s e d .I t s h o w s t h a t t h e r e a r e c o n s i d e r a b l e d i f f e r e n c e s i n t h et y p e s o f p r o s t h e s e s p a t i e n t s a r e l i k e l y t o b e g i v e nwhen u n d e r g o i n g j o i n t r e p l a c e m e n t s u r g e r y . A l s o , i ts h o w s t h a t t h e g e o g r a p h i c a l l o c a t i o n p l a y s a l a r g ep a r t i n t h e s u rg e o n ' s c h o i c e f o r a n y o n e i n d i v i d u a l .

I t i s a l s o a p p a r e n t t h a t f e w h o s p i t a l s h a v e a n a g r e e dp o l i c y b e t w e e n t h e i r o r t h o p a e d i c c o n s u l t a n t s a s t ow h i c h p a r t i c u l a r h i p a n d k n e e p r o s t h e s e s s h o u l d b eu s e d i n t h e i r u n i t . Many o p e r a t in g t h e a t r e s a r o u n dt h e c o u n t r y must h a v e s h e l v e s c r e a k i n g u n d e r t h el o a d o f i m p l a n t s k e p t i n s t o c k f o r t h e s u r g e o n s t oc h o o s e f r o m ! T h i s h a s c o s t i m p l i c a t i o n s , n o t o n l y f o ra p a r t i c u l a r o r t h o p a e d i c d e p a r t m e n t ' s b u d g e t , b u t a l s of o r t h e r e g i o n a n d c o u n t r y a s a w h o l e . B y l i m i t i n g t h ec h o i c e t o a s i n g l e p r o s t h e s i s , r a t h e r t h a n t w o o r t h r e e ,c o n s i d e r a b l e s a v i n g s c o u l d b e made i n b o t h t i m e a n dm o n e y . T h e r e w o u l d b e a s a v i n g o n t h e t i m e s p e n ts o r t i n g o u t a n d s t e r i l i z i n g t h e n u m e r o u s t r a y s o fe q u i p m e n t r e q u i r e d f o r e a c h d i f f e r e n t o p e r a t i o n a n dt h e n u m b e r o f r e d u n d a n t p r o s t h e s e s i n s t o c k w o u l db e r e d u c e d .

C o m p e t i t i o n a m o n g s t t h e m u l t i n a t i o n a l c o r p o r a t i o n sh a s f a i l e d t o b r i n g a b o u t a f a l l i n t h e p r i c e o f h i p a n dk n e e r e p l a c e m e n t s . I t i s q u i t e c ommo n f o r p r o s t h e s e st o c o s t o v e r 1 0 0 0 e a c h , d e s p i t e t h e f a c t t h a t t h e y mayn o t o f f e r a n y p r o v e n a d v a n t a g e s o v e r c o n s i d e r a b l yc h e a p e r a l t e r n a t i v e s . I n 1 9 9 1 , t h e c o s t o f h i p r e p l a c e -ment r a n g e d f o r 4 0 0 f o r t h e c h e a p e s t c e m e n t e dp r o s t h e s i s t o n e a r l y 1 5 0 0 f o r t h e m o s t e x p e n s i v eu n c e m e n t e d p r o s t h e s i s .Many s u r g e o n s a r e f i n d i n g t h a t a n i n c r e a s i n gp e r c e n t a g e o f t h e i r o p e r a t i n g w o r k l o a d i n v o l v e sr e v i s i n g j o i n t r e p l a c e m e n t s t h a t h a v e f a i l e d a n db e c o m e p a i n f u l 2 . T h e u s u a l c a u s e o f s u c h f a i l u r e i sa s e p t i c l o o s e n i n g o f t h e i m p l a n t ; t h e r a t e o f f a i l u r e( a n d t h e r e f o r e t h e l i k e l y l i f e s p a n o f an a r t i f i c i a l j o i n t )i s p r i m a r i l y d e p e n d e n t o n s u r g i c a l t e c h n i q u e ; t h ed e s i g n o f t h e p r o s t h e s i s a n d t h e d e m a n d s p u t u p o ni t b y t h e p a t i e n t . R e v i s i o n r a t e s o f u p t o 24% h a v eb e e n r e p o r t e d i n s o m e h i p s e r i e s 3 , t h o u g h m o s ts u r g e o n s f e e l a r e v i s i o n r a t e o f 2% p e r annum i s l i k e l yt o b e n e a r e r t h e t r u e f i g u r e n a t i o n w i d e 4 . M o s ts t u d i e s c o n s i d e r a s u r v i v o r s h i p f o r a p a r t i c u l a r h i p 5o r k n e e 6 p r o s t h e s i s o f 90% o v e r 1 0 y e a r s a s i n d i c a t i v eo f s u c c e s s . I n o t h e r w o r d s t h e l i k e l i h o o d o f t h ep a t i e n t r e q u i r i n g a r e v i s i o n p r o c e d u r e a t 1 0 y e a r s i sa b o u t 1 0 % .

T h e m a j o r i t y o f p a t i e n t s u n d e r g o i n g j o i n t r e p l a c e -ment s u r g e r y a r e i n t h e i r s e v e n t i e s a n d h a v e a l i f ee x p e c t a n c y o f a b o u t 1 0 y e a r s . T h e y a r e , t h e r e f o r e ,u n l i k e l y t o n e e d a r e v i s i o n i f t h e i r o p e r a t i o n w a s d o n ew e l l . An i n c r e a s i n g n u m b e r o f p a t i e n t s u n d e r t h e a g eo f 6 5 y e a r s a r e r e q u e s t i n g ( a n d b e i n g o f f e r e d ) j o i n tr e p l a c e m e n t . U n c e m e n t e d p r o s t h e s e s a r e h o p e d t oh a v e a l o n g e r l i f e s p a n t h a n c e m e n t e d p r o s t h e s e s i nt h i s g r o u p , a n d s o k e e p f u t u r e r e v i s i o n r a t e s t o am a n a g e a b l e l e v e l . T h e c o n c e n t r a t i o n o f r e s e a r c h i nt h i s a r e a i s r e f l e c t e d i n t h e l a r g e n u m b e r s o fu n c e m e n t e d p r o s t h e s e s o n t h e m a r k e t . H o w e v e r , t h ep r o b l e m r e m a i n s t h a t m o s t o f t h e i n n o v a t i o n s we a r es e e i n g , s u c h a s c o a t i n g p a r t s o f t h e p r o s t h e s i s w i t hm e t a l b e a d s o r mesh o r h y d r o x y a p a t i t e , h a v e y e t t ob e p r o v e d t o i n c r e a s e t h e l i f e s p a n o f t h e c o m p o n e n t s .

T h e c o s t o f r u n n i n g t h e NHS i n t h e 1 9 9 0 s i s l i k e l yt o s p i r a l e v e r u p w a r d s u n l e s s t h e r e i s s o m e d e g r e eo f r a t i o n a l i z a t i o n o f r e s o u r c e s i n a r e a s s u c h a s j o i n tr e p l a c e m e n t s u r g e r y . T h e a u t h o r w o u l d l i k e t os u g g e s t t h a t i t w o u l d make n o t o n l y f i n a n c i a l b u t a l s os c i e n t i f i c g o o d s e n s e t o h a v e c e n t r e s i n e a c h r e g i o nw h o s e p r i m a r y f u n c t i o n w o u l d b e t o c o o r d i n a t e a j o i n tr e p l a c e m e n t s e r v i c e f o r t h e c o m m u n i t i e s i t s h o s p i t a l ss e r v e . S u c h u n i t s w o u l d b e r e s p o n s i b l e f o r s e t t i n g u pt h e l a r g e p r o s p e c t i v e c l i n i c a l t r i a l s n e e d e d t o e s t a b l i s hw h i c h p r o s t h e s e s h a v e t h e b e s t l o n g - t e r m r e s u l t s a n dt h e r e f o r e t h e l o w e s t r e v i s i o n r a t e s .N o t e T h e a u t h o r w o u l d l i k e t o s t a t e t h a t n o b e n e f i t si n a n y f o r m h a v e b e e n r e c e i v e d o r w i l l b e r e c e i v e df r o m a c o m m e r c i a l p a r t y r e l a t e d d i r e c t l y o r i n d i r e c t l yt o t h e s u b j e c t o f t h i s a r t i c l e .R e f e r e n c e s1 Ho w g o o d a r e k n e e r e p l a c e m e n t s [ E d i t o r i a l ] . L a n c e t

1 9 9 1 ; 3 3 8 : 4 7 7 - 82 W r o b l e w s k i BM. I n t r o d u c t i o n . I n : R e v i s i o n s u r g e r y i nt o t a l h i p a r t h r o p l a s t y . L o n d o n : S p r i n g e r V e r l a g , 1 9 9 0 : 1 43 B e c k e n b a u g h R D , I l s t r u p DM. T o t a l h i p a r t h r o p l a s t y . J

B o n e J o i n t S u r g ( A m ) 1 9 7 8 ; 6 0 : 3 0 6 - 1 34 E f t e k h a r N S , T z i t z i k a l a k i s G I . F a i l u r e s a n d r e o p e r a t i o n sf o l l o w i n g l o w f r i c t i o n a r t h r o p l a s t y o f t h e h i p . C l i n O r t h o p

1 9 8 6 ; 2 1 1 : 6 5 - 7 85 M c C o y T H , S a l v a t i E A , R a n a w a t C S , W i l s o n P D . O r t h o p

C l i n N o r t h Am 1 9 8 8 ; 1 9 ( 3 ) : 4 6 7 - 7 66 R a n d J A , I l s t r u p DM. S u r v i v o r s h i p a n a l y s i s o f t o t a l k n e ea r t h r o p l a s t y . J B o n e J o i n t S u r g ( A m ) 1 9 9 1 ; 7 3 - A : 3 9 7 - 4 0 9

( A c c e p t e d 9 F e b r u a r y 1 9 9 3 )

8/7/2019 1993 NEWMAN - TH and TKR a survey of 261 hospitals in England

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