$$195$$* 0(',6&+( %((/'9250,1* ± 05, · 9hudqwzrrugholmnh grfxphqw 'lun 'krqw ± 'rfxphqwqddp ':5$...
Transcript of $$195$$* 0(',6&+( %((/'9250,1* ± 05, · 9hudqwzrrugholmnh grfxphqw 'lun 'krqw ± 'rfxphqwqddp ':5$...
Verantwoordelijke document: Dirk Dhont – Documentnaam: DWRA0002_Aanvraag_MedischeBeeldvorming_PAARS – Laatste wijziging: 29-01-2019 Bestellen via [email protected] – Levertijd: 1 tot 2 weken
Dr. N. Baelde Dr. S. Vanden BosscheDr. I. Bosmans Dr. V. Verstraeten Dr. Ph. Lagae Dr. F. Vervacke Dr. Ph. Uytterhaegen
Afspraak: _____ ☐ nuchterBreng dit aanvraagformulier zeker mee! (wettelijk verplicht)
☐ Medische urgentie
Identificatie van de patiënt (patiëntenklever)
Naam en voornaam: _____
Geboortedatum: _____
Geslacht: ☐ vrouw ☐ man
Voorbehouden aan de dienst medische beeldvorming (patiëntenklever van de dienst)
Onderzoeksgegevens (wettelijk verplicht in te vullen)
Voorgesteld onderzoek ☐ MRI Voorgaande relevante onderzoeken
☐RX ☐ CT ☐ MR ☐ echo ☐ mammo ☐ andere ☐ ?
Datum: _____ PoW code: _____
Bijzonderheden ☐ IV contrast ☐ artro ☐ verhoogd risico borstCA
Diagnostische vraagstelling Relevante klinische inlichtingen
Relevante bijkomende inlichtingen (wettelijk verplicht in te vullen)
☐ Geen
☐ Diabetes☐ Mogelijke zwangerschap☐ Implantaat, specifieer: _____☐ Besmettingsgevaar, specifieer: _____☐ Andere: _____☐ Bij kinderen, lengte: _____ gewicht: _____
☐ eGFR minder dan 30 ml/min/1,73m² = een MR-onderzoekmet IV contrast is niet mogelijk zonder overleg met deradioloog
☐ Gekende allergie aan gadolinium (MR contrast)☐ Premedicatie is voorzien (zie staand order voor schema)
Datum, handtekening en stempel (wettelijk verplicht) Voorbehouden aan de dienst medische beeldvorming
Datum: _____ Controle: ☐ patiënt ☐ lichaamsdeel ☐ contra-indicaties☐ diagnostische vraag ☐ conformiteit aanvraag
Opmerkingen:
Initialen medewerker: _____
☐ Patiënt komt aansluitend op consultatie☐ Graag telefonisch overleg na het onderzoek
(dringende resultaten worden altijd doorgebeld)
DECT
_____
AANVRAAG MEDISCHE BEELDVORMING – MRI Eén aanvraag per klinische vraagstelling is vereist