CAPITULO 19

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

En el examen físico general pueden encontrarse algunos signos querevelan, aunque no exclusivamente, enfermedades del aparatorespiratorio: alteraciones de la frecuencia respiratoria, cianosis, pulsoparadójico, dedo hipocrático, osteoartropatía hipertrófica y algunasmanifestaciones de la anormalidad de los gases arteriales.

Frecuencia y ritmo respiratorio

En reposo, la frecuencia respiratoria es bastante constante, de acuerdocon la edad: 10 y 16 por minuto en el adulto; alrededor de 25 a los 5 años y40 en el recién nacido. El aumento de la frecuencia respiratoria es unsigno de gran sensibilidad que se presenta muy precoz y constantementeen diversas enfermedades pulmonares. Sin embargo, su valor diagnósticose ve limitado por su inespecificidad y por la facilidad con que se altera si elpaciente se siente observado. La frecuencia respiratoria aumenta en muydiversas condiciones: consecuencia de mayor actividad metabólica (fiebre,hipertiroidismo); expresión de ansiedad; consecuencia o mecanismo deadaptación en enfermedades respiratorias, circulatorias (shock,insuficiencia cardíaca), anemia, etc. Sin embargo, existen condiciones enque el control seriado de la frecuencia respiratoria en un mismo pacienteresulta útil por su simplicidad. Así, en pacientes en riesgo de presentarfatiga muscular respiratoria, un aumento progresivo de la frecuencia, enausencia de otras causas, es un signo premonitor de importancia

Por otra parte, la disminución marcada de la frecuencia puede indicardepresión de los centros respiratorios.

La ritmicidad de la respiración puede alterarse en múltiples formas y porfactores inespecíficos, pero existen algunos patrones que orientan hacia undiagnóstico.(figura 19-1)

Figura 19-1. Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiración normal. B:respiración de Cheyne-Stokes. C: respiración de Biot. D: respiración de Kussmaul.

Respiración de Cheyne-Stokes. Su patogenia y causas han sido vistasen el capítulo 16. Se caracteriza por la alternancia de períodos de apneacon períodos en que la ventilación aumenta progresivamente hasta unmáximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo período de apnea.Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema nervioso.

Respiración de Biot, es parecida a la anterior, pero los períodos deventilación empiezan y terminan abruptamente, manteniéndosevolúmenes corrientes aumentados e iguales. Se observa en lesionesdel sistema nervioso central.

Respiración de Kussmaul, es una forma de hiperpnea que se observaen acidosis metabólicas. Se caracteriza por respiraciones profundas conespiración activa.

Posturas y actitudes

La dificultad respiratoria, el dolor torácico, la tos, etc. determinan conalguna frecuencia que el paciente prefiera determinadas posiciones queaminoren sus molestias. Algunas de éstas son sugerentes delmecanismo responsable del síntoma causal y otras, de los mecanismoscompensatorios puestos en juego. Los enfermos con disnea obstructivaprefieren la posición sentada y con frecuencia se apoyan sobre sus brazospara estabilizar la cintura escapular y así asegurar un punto de inserciónfirme para los músculos auxiliares de la respiración. Por otra parte, losenfermos con parálisis diafragmática prefieren estar sentados o de pies,posición que permite la inspiración por descenso pasivo del diafragma porefecto del peso de las vísceras abdominales

Algunos pacientes con enfisema, en los cuales el colapso bronquialespiratorio es exagerado, recurren inconscientemente al recurso de espirara través de los labios entrecerrados. Esta maniobra eleva la presión dentrode la vía aérea y reduce el colapso espiratorio de ésta.

La ortopnea del insuficiente cardíaco fue vista en la anamnesis.

Cianosis

La hemoglobina insaturada es de un color rojo-morado que da su colorcaracterístico a la sangre venosa. Cuando su cantidad absoluta en lasangre capilar aumenta y sobrepasa los 5 gramos por decilitro (g/dl), lostejidos toman un color violáceo o azulado, denominado cianosis, queclínicamente es apreciable en piel y mucosas. Esta discoloración fue elsigno eje para el diagnóstico de hipoxemia e hipoxia antes que se contaracon equipos eficientes para medir parámetros objetivos de O2 en sangre.Aunque la medición instrumental tiene mayor sensibilidad y objetividad, nosiempre está accesible, por lo cual la cianosis sigue teniendo utilidadclínica, siempre que se tenga claramente presente su génesisfisiopatológica u sus limitaciones.

La cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar es untérmino medio entre aquélla de la sangre arterial y la de la sangrevenosa. Con 15 gramos de hemoglobina y una saturación de 97%, lasangre arterial normal tiene un 3% de hemoglobina reducida, o sea, 0,45g/dl. En el pasaje por los tejidos, la sangre entrega más o menos 5 mlde O2 por cada dl Esto significa que, transportando cada gramo dehemoglobina 1,34 ml de O2, se forman en la periferia 3,7 gramos de Hbreducida. Estos, sumados a los 0,45 g de la sangre arterial, resultan en4,15 gramos de Hb reducida por dl de sangre venosa. La sangre capilartendrá, aproximadamente, una cifra promedio entre el contenido arterial yvenoso:

0,45 + 4,15

2=

4,602

=2,30 g HB reducida

La cantidad de 2,3 g está bastante lejos del umbral de cianosis.

La Hb reducida en los capilares puede aumentar por dos caminos: o lasangre arterial llega a la periferia con un contenido elevado de Hbinsaturada o la sangre entrega más O2 a los tejidos, con mayor reducciónde la Hb en la periferia. De acuerdo con este mecanismo causal, lacianosis se clasifica en central y periférica. Cuando actúan ambosmecanismos, se habla de cianosis mixta.

Cianosis central

Se debe a hipoxemia arterial secundaria a fallas pulmonares o acortocircuitos cardiovasculares. Puede calcularse que con 15,5 g de Hb lasangre capilar alcanza el umbral de 5 g de Hb reducida cuando lasaturación arterial baja de 80%. En estas condiciones hay 12,3 g de oxi-Hby 3,2 de Hb reducida. Un consumo normal de 5 ml por los tejidos significaque se agregan 3,7 g más de Hb reducida, o sea, que la sangre venosatendrá un total de 6,9 g/dl. Con estas cifras la sangre capilar tendrá:

32 69

25

, ,+= g de Hb reducida

En consecuencia, grados importantes de hipoxemia que no alcancen abajar la saturación de 80%, pueden pasar inadvertidos si se espera laaparición de cianosis para su diagnóstico. Aún más, una hipoxemia gravecon saturación bajo 80% no provoca cianosis si existe una anemiaconcomitante, aun cuando ésta significa aun más hipoxemia. Así, unasangre arterial saturada sólo en 80%, si existe una anemia de 10 g de Hb,tendrá sólo 2 g de Hb reducida. El consumo agrega los mismos 3,7 g decostumbre, lo que da en la sangre capilar una cifra inferior a 5 g, por lo queno se observará cianosis.

2 57

239

+=

,, g de Hb reducida

En resumen, observamos cianosis central en las hipoxemias arterialescon 80% o menos de saturación, siempre que tengan los 15 g de Hbnormales. Mientras más disminuye este pigmento, mayor tendrá que ser lainsaturación para que se alcance el umbral de 5 g de Hb reducida en loscapilares.

Cianosis periférica

El retardo de la circulación al nivel de los capilares permite que lostejidos extraigan mayor cantidad de O2 de cada unidad de volumen desangre que pasa, con formación de más Hb reducida que lo usual. Unaumento del consumo de O2 por sí solo no da cianosis, ya que los estadosque aumentan el metabolismo celular también aumentan el flujosanguíneo tisular.

La estasis circulatoria puede ser causada por vasoconstricción, comosucede con el frío, acrocianosis, etc., o por obstáculo al retorno venoso, quepuede ser generalizado o focal. En el primer caso tenemos la pericarditisconstrictiva, la estenosis de la válvula pulmonar, la insuficiencia cardíacaderecha, etc., mientras que en el segundo están la flebotrombosis,compresión de ramas venosas, várices, etc.

Cianosis mixta

En este caso, a la hipoxemia arterial se suma una mayor entrega tisular.Se encuentra corrientemente en la insuficiencia cardíaca congestiva, que, através de congestión pasiva del pulmón, produce cianosis central porlimitación ventilatoria restrictiva y edema alveolar y cianosis periférica poréstasis venosa en los tejidos por falla del ventrículo derecho. También esmixta la cianosis que se presenta por el ejercicio (mayor consumo deoxígeno) en la altura (hipoxemia arterial).

DETECCIÓN CLÍNICA DE LA CIANOSIS

La coloración azul-violácea puede ser detectada fácilmente si esmarcada, pero si es leve o moderada debe buscarse en las zonas en quelos tegumentos son más delgados o hay mayor riqueza de capilares:labios, lengua, lóbulos de las orejas, alas de la nariz, lecho ungueal.

Existen diversos factores que pueden dificultar su reconocimiento:

• Piel oscura.

• Vasoconstricción arteriolar con isquemia de la piel.

• Mala iluminación.

• Variable capacidad de captación del color azul por parte del observador:no todas las personas captan el color azul con la misma facilidad, por loque en grados leves o medianos de cianosis puede haberdiscrepancias de apreciación, incluso entre clínicos de experiencia.Además, en un mismo individuo la capacidad para percibir estacoloración cambia durante el día.

Detectada la cianosis, debe decidirse si la desaturación capilar causantedel signo se debe a desaturación arterial (cianosis central) o a extracciónexcesiva de O2 por los tejidos (cianosis periférica). Usualmente, la historiay el resto del examen físico orientan hacia la condición causal y, por lo tanto,al tipo de cianosis, pero si ésto no es claro existen algunos elementos quepueden orientar: en la cianosis periférica la zona cianótica esta usualmentefría debido a la estasis venosa que la produce, mientras que la lengua semantiene corrientemente rosada porque su movimiento contínuo y el calorbucal mantienen activa su circulación. La cianosis central, en cambio, sepresenta independientemente de la temperatura y actividad local, ya que ladesaturación está presente en la sangre arterial antes de llegar al capilar.En último término, el análisis de gases arteriales diferencia netamenteambas condiciones.

Puede existir una falsa cianosis, especialmente labial, en personas quetienen gran abundancia de plexos venosos peripapilares con tegumentosdelgados. También es posible que se presente cianosis con gradosmínimos de hipoxemia en sujetos con poliglobulia, ya que en ellos el gradonormal de desaturación significa una mayor cantidad absoluta de Hbreducida en la sangre capilar.

Pulso paradójico

En condiciones normales la presión arterial sistólica es hasta 10 mmHgmás baja en inspiración que en espiración (Figura19-2). Esta diferenciasería el resultado del balance entre:

a) aumento del retorno venoso durante la inspiración que tendería aaumentar la presión.

b) disminución de la oferta de sangre al ventrículo izquierdo por dilatación del lecho vascular pulmonar. Este segundo factor prima ligeramentesobre el primero, determinando la caída de presión mencionada.

En pacientes con obstrucción bronquial difusa marcada, como sucede enlas crisis de asma, esta caída se exagera, superando los 10 mmHg enforma proporcional a la gravedad de la obstrucción (figura 19-2)

Figura 19-2. Pulso paradójico. En el trazado normal se aprecia un descenso de lapresión arterial durante la inspiración que no supera los 10 mmHg. El trazado en unacrisis de asma muestra una caída de presión de 30 mmHg durante la inspiración.

La menor presión arterial se traduce en una disminución de amplitud delpulso durante la inspiración, signo que se conoce como pulso paradójico.Esta denominación fue adoptada porque se consideró contradictorio que laatenuación del pulso radial no se acompañara de una atenuación delchoque de la punta en la palpación cardíaca.

El pulso paradójico en el asma se explica por la gran negatividad quepuede alcanzar la presión intratorácica inspiratoria en estas circunstancias.Experimentalmente se ha demostrado que es importante la concomitanciade hiperinsuflación pulmonar que al comprimir el corazón limitaría suexpansión diastólica. Un mecanismo similar explicaría el pulso paradójicoen pericarditis constrictivas.

Dedo hipocrático o en palillo de tambor

Se designa hipocratismo al aumento indoloro del volumen de la falangedistal de los dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento delángulo entre la base de la uña y el dedo (Figura 19-3).

Figura 19-3. Dedo hipocrático: en el dedo normal (abajo) la uña y el dorso de lafalange forman un ángulo obtuso abierto hacia arriba. En el dedo hipocrático el ángulose ha borrado, la uña se ha curvado y la falange ha aumentado de volumen.

Ocasionalmente es concomitante con una alteración más extensa ydolorosa que compromete el periostio de los huesos largos de lasextremidades, llamada osteoartropatía hipertrófica.

El dedo hipocrático se presenta en bronquiectasias, cáncer bronquial,absceso pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática. También se observa encardiopatías congénitas con cortocircuito de derecha a izquierda,endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, cirrosis hepática y algunostrastornos hipofisiarios. En forma unilateral se ha encontrado en lesionesarteriales y nerviosas de una extremidad. Existen también casosconstitucionales en que no se identifica una enfermedad causal.

Patogenia.

La diversidad de condiciones en que se encuentra este signo ha hechoimposible encontrar una explicación unitaria. Lo único común a todos loscasos es una disminución de la circulación capilar local por apertura deanastomosis arteriovenosas al nivel de los pulpejos. Como causas deesta alteración se ha invocado diversos mecanismos:

Hipoxemia: Si bien está presente en algunas de las afeccionespulmonares que se acompañan de hipocratismo, no existe ningúnparalelismo entre el grado de hipoxemia y el hipocratismo. Algunoscánceres sin hipoxemia detectable conducen a hipocratismo rápido ymarcado, mientras que las enfermedades obstructivas crónicas o laresidencia en la altura, con desaturación importante y persistente, no locausan.

Cortocircuitos de derecha a izquierda: Pueden deberse a cardiopatíascongénitas, fístulas arteriovenosas pulmonares o al desarrollo deanastomosis entre arterias y venas pulmonares en bronquiectasias ycáncer. Esta alteración permitiría el paso directo a la sangre arterial de

sustancias vasoactivas que son normalmente inactivadas a nivel delepitelio alveolar. En las alveolitis esclerosantes no hay este tipo decortocircuitos, pero las células alveolares, al econtrarse seriamentealteradas, no serían capaces de cumplir con esta función de inactivación.

Irritación de troncos nerviosos: Este mecanismo ha sido sugerido porcasos de hipocratismo unilateral en pacientes con compresión del plexobraquial por cáncer y es corroborado por el efecto favorable de laextirpación del tumor o la vagotomía.

Significación clínica

La presencia de hipocratismo obliga a buscar las afeccionesmencionadas. Debe tenerse presente que algunas veces el hipocratismopuede preceder en meses, y aun años, a los signos detectables de laafección causal. No es raro que el paciente no note el cambio e insista enque tiene los dedos así “de toda la vida”.

Osteoartropatía hipertrófica

Esta alteración de naturaleza inflamatoria consiste en un aumento devolumen sensible de las partes blandas que cubren los extremos de loshuesos largos junto a una periostitis hipertrófica de las mismas zonas. Seacompaña de artralgias y, ocasionalmente, de dedo hipocrático. En el 90%de los casos se presenta acompañando a neoplasias endotorácicas(cáncer bronquial, mesotelioma, etc.) y se ha descrito también en relacióncon otras afecciones de muy diversa índole: supuracionesbroncopulmonares crónicas, meta y sulfahemoglobinemia crónicas,ginecomastia, prótesis de aorta abdominal infectada, colitis ulcerosa, etc.

Patogenia.- No ha sido posible encontrar un factor común a todas lascondiciones mencionadas y ello ha llevado a plantear diversas teoríasque cubren parcialmente el problema: factores hormonales,cortocircuitos veno-arteriolares, compromiso nervioso, etc.

Valor clínico.- Las articulaciones más comprometidas son tobillos,muñecas y condro-costales, dando origen a falsos diagnósticos deartropatía. Su presencia obliga a descartar, en primer término, unaneoplasia endotorácica, tanto por su frecuencia como por sutrascendencia.

Signos de insuficiencia respiratoria

SIGNOS DE HIPOXEMIA

Además de la cianosis, la hipoxemia puede manifestarse a través de:

• Taquicardia

• Taquipnea

• Alteraciones del sistema nervioso central.

La taquicardia, que tiene la limitante de ser muy inespecífica, puededeberse a catecolominas liberadas en el estrés de la insuficienciarespiratoria o al estímulo del seno carotídeo por la hipoxemia. Este último

mecanismo produce un aumento compensatorio del débito cardíaco que,dentro de ciertos límites, logra mantener un aporte normal de oxígeno a lostejidos. Una característica que permite diferenciar esta taquicardia deaquella de la fiebre, tensión emocional, insuficiencia cardíaca ehipertiroidismo, es su disminución al administrar oxígeno y su reapariciónal suspenderlo.

La taquipnea suele depender más de la enfermedad que causa lahipoxemia que de ésta, ya que una caída de la PaO2 a 40 mmHg aumentala frecuencia respiratoria sólo en un 20-30%.

El compromiso del sistema nervioso central de la hipoxemia semanifiesta por una amplia gama de alteraciones que van desde excitaciónhasta pérdida de conciencia, pasando por fallas de concentración, cambiosde personalidad, etc. Su percepción durante el examen físico generaldepende del conocimiento previo que el médico tenga del paciente y de labúsqueda dirigida en enfermedades causantes de hipoxemia.

SIGNOS DE HIPERCARBIA

El aumento de PaCO2 produce, además de la somnolencia yvasodilatación mencionadas en la anamnesis, una forma especial detemblor llamado asterixis (a = sin; sterixis = mantención de posición). Semanifiesta especialmente en las manos, desencadenándoseespecialmente durante la dorsiflexión activa: después de unos 20-30segundos de latencia, las manos vuelven lentamente a la posición deextensión para recuperar bruscamente la flexión inicial. La sucesiónirregular de estos ciclos configura una especie de aleteo, llamado flappingen la terminología inglesa. Este signo también se presenta enencefalopatía portal, uremia, período post anestesia, etc., de manera quepara que tenga valor diagnóstico debe analizarse dentro del contextogeneral en que se produce.

La retención de CO2 también puede manifestarse por signos ligados asu efecto vasodilatador con edema secundario: congestión y edemaconjuntival (quemosis) y síndrome de hipertensión endocraneana. Enlas extremidades inferiores se puede producir edema no atribuible avasodilatación ni a insuficiencia cardíaca derecha por corazón pulmonar.

De lo expuesto se deduce que los síntomas y signos de insuficienciarespiratoria son inespecíficos y que raramente indican por sí solos eldiagnóstico. Además de su falta de especificidad, los signos deinsuficiencia respiratoria tienen baja sensibilidad, ya que aparecen, confrecuencia, tardíamente. Por ello es conveniente que en toda condición quepueda llegar a insuficiencia respiratoria se realice una búsqueda dirigidade sus manifestaciones y se mida los gases arteriales, cuando se cuentecon el recurso, y no esperar que llamen la atención signos usualmentetardíos.

EXAMEN FISICO TORACICO

Al igual que otras áreas del organismo, el examen físico del tóraxcomprende la inspección, palpación, percusión y auscultación. Su correcta

ejecución exige buena iluminación, posición cómoda del médico y delpaciente y eliminación de vestimentas de la zona bajo examen. Aunque laradiografía y otros exámenes instrumentales han superado al examenfísico en algunas áreas, el dominio de esta técnica sigue siendo esencialpor estar siempre disponible, tener una baja relación costo/efecto y ser unaacción médica que el enfermo espera.. Es fundamental tener presente lasensibilidad y especificidad de cada signo en las diferentesenfermedades.

Topografía torácica

Para referirse a la localización de los hallazgos del examen físico se handescrito múltiples líneas, puntos de referencia y zonas convencionalesentre las cuales tienen mayor utilidad las siguientes:

PUNTOS DE REFERENCIA

Angulo de Louis, formado por la articulación del manubrio y cuerpo delesternón, palpable a través de la piel como una arista horizontal. A sunivel articula la segunda costilla, la que sirve de punto de partida paracontar las costillas y espacios intercostales en la cara anterior del tórax.

Vértebra prominente o séptima cervical, a partir de la cual se puedencontar las vértebras dorsales.

Vértice escapular, que coincide en el dorso con la séptima costillacuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo que permite identificar losespacios intercostales en el dorso.

Figura 19-4. Principales línea y áreas de la cara anterior del tórax. 1: línea axilaranterior. 2: línea medioclavicular. 3:línea medioesternal. 4:l+inea tercera costal. 4: 5:línea sexta costal. SC: área supraclavicular. IC: área infraclavicular . M: área mamaria.H: hipocondrio.

Verticales

Medioesternal: trazada sobre el esternón, separa los hemitórax derechoe izquierdo.

Medioclavicular: Es trazada a partir del punto medio de la clavícula y , enel sexo masculino pasa generalmente por el mamelón, por lo quetambién se llama mamilar.

Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente dellímite anterior, vértice y límite posterior de la axila.

Espinal: Desciende a lo largo de la apófisis espinosas de la columnadorsal y divide la cara posterior del tórax en dos mitades.

Horizontales

Tercera costal: Se extiende desde la línea medioesternal hasta la axilaranterior, a la altura del tercer cartílago costal.

Sexta costal: Es paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal.

ZONAS

Entre las líneas arriba mencionadas y otras estructuras de la superficietorácica se delimitan las siguientes zonas:

Huecos supraclaviculares.- Son las depresiones que quedan porencima de las clavículas que en su fondo contactan con los vérticespulmonares.

Región infraclavicular.- Está comprendida entre la clavícula y la líneatercera costal y desde el borde del esternón a la línea axilar anterior. Lossignos semiológicos captados en esta zona corresponden a amboshilios pulmonares y parte de los lóbulos superiores.

Región mamaria.- Se extiende entre las líneas tercera y sexta costales.Al lado derecho corresponde básicamente al lóbulo medio y al izquierdoestá sobre el corazón y el segmento lingular del lóbulo superiorizquierdo.

Hipocondrios.- Son las zonas que se extienden desde la sexta costalhasta el reborde costal. Es una zona mixta toracoabdominal, quecontiene a cada lado la cúpula diafragmática con las lengüetaspulmonares que, durante la respiración corriente ocupan parcialmentelos senos costodiafragmáticos de la pleura. Del lado abdominalencontramos el hígado a la derecha y el estómago y bazo, cuando estáaumentado de tamaño, a la izquierda

Regiones axilares.- Se extienden a ambos lados del tórax, entre laslíneas axilares anterior y posterior. En ellas se proyectan tanto el lóbulosuperior como inferior del pulmón y al lado izquierdo, en su parte baja, seencuentra el bazo.

Zonas dorsales.- Aunque se ha descrito algunas zonas individuales,resulta más útil localizar los hallazgos haciendo referencia al tercioinferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor precisión puedeusarse, además, la distancia respecto a la línea espinal o a la vértebra acuya altura está el signo que se registra. En la figura 19-5 se muestra laproyección aproximada de los lóbulos pulmonares sobre la superficie deltórax.

Figura 19-5. Proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax.El examen del dorso informa sobre los lóbulos inferiores; el lóbulo medio esaccesible básicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitórax derecho ylos lóbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anterioresy axilares.

Inspección

La inspección visual del tórax en sus caras anterior, posterior y lateralespermite apreciar el aspecto de los tegumentos, la conformación del tórax yla movilidad respiratoria del tórax y abdomen.

ESTADO DE LA PIEL.

Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedadespleuropulmonares o dar síntomas atribuibles a ellas puede mencionarse:

Indicadores de trauma reciente o antiguo equimosis, heridas,cicatrices, patológicas o quirúrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgosdebe ser complementado con el correspondiente interrogatorio sobre suorigen, y evolución.

Bandas o zonas de eritema con vesículas o costras que, sobre eltrayecto de nervios intercostales, indican herpes zoster. En etapastempranas el paciente puede no haber observado las alteracionescutáneas características y relatar un dolor que puede estimarseerróneamente como pleural.

Circulación venosa anormal: Se observa en obstrucción mediastínicade la vena cava superior, casi siempre neoplásica, con ingurgitación delas venas de la parte alta del tórax, cuello y cabeza; cianosis de igualdistribución y edema de la misma zona (edema en esclavina).

CONFORMACION DEL TORAX

Debe observarse primero la forma y simetría general del tórax y luego lasdeformaciones localizadas.

Alteraciones de la forma general del tórax. Aparte de las variacionesdependientes de la constitución del individuo, existen algunasconformaciones características:

Tórax en tonel.- En esta alteración el diámetro anteroposterior del tóraxestá aumentado, aproximándose al transversal. Por asociarse confrecuencia a enfisema pulmonar, también se le ha designado tóraxenfisematoso. Sin embargo, esto es un error, ya que el signo no es niespecífico ni sensible para esta afección, puesto que el diámetroanteroposterior también puede aumentar en asma y en cifosis, mientrasque puede existir enfisema importante con tórax de forma normal e,incluso, aplanado.

Cifoescoliosis.- Es la máxima distorsión torácica por combinación decifosis y escoliosis de la columna dorsal. Significa, usualmente,trastornos importantes de la mecánica ventilatoria.

Pectum carinatum o en quilla y pectum excavatum.- Consisten en laprominencia angulada del esternón o depresión del mismo,respectivamente. Derivarían de alteraciones de crecimiento de loscartílagos costoesternales, siendo su repercusión funcional escasa onula.

Tórax raquítico.- Por la mayor maleabilidad de los huesos en el niño conraquitismo, se puede producir, si esta condición es extrema, unhundimiento permanente del perímetro torácico inferior por la traccióncentrípeta del diafragma (tórax piriforme o en forma de pera) oprominencia de las articulaciones condrocostales que se traducen poruna fila de nódulos paralelos a ambos lados del esternón o rosarioraquítico. Su frecuencia ha disminuido considerablemente en nuestropaís con la reducción de los trastornos nutricionales

Deformaciones torácicas localizadas. Pueden detectarse por lacomparación de ambos hemitórax, teniéndose presente quenormalmente éstos no son perfectamente simétricos. La variedad deposibles deformaciones es muy amplia y sólo mencionaremos algunosejemplos.

Retracción de un hemitórax.- Generalmente traduce atelectasia,retracción fibrosa pleural o ser efecto de una escolisis dorsal.

Abombamiento de un hemitórax.- Se observa en derrames pleurales yneumotórax de mediana o mayor cuantía.

Llenamiento o masas en los huecos supraclaviculares debidas aganglios linfáticos.

Tumores localizados que pueden ser de tipo inflamatorio o neoplásico.

Atrofia de grupos musculares generalmente secundaria a inactividad

Posición de la tráquea: aparte de las alteraciones por enfermedades delaringe y cuello, la tráquea puede desviarse de la línea media en lasafecciones que retraen o aumentan el contenido de un hemitórax:atelectasias, fibrotórax, derrame pleural masivo, etc.

MOVILIDAD RESPIRATORIA

La movilidad del tórax debe examinarse durante la respiraciónespontánea del enfermo, evitando que se dé cuenta que está siendoobservado. Deben considerarse los siguientes aspectos:

Tipo general de respiración. La respiración espontánea en reposo esnormalmente diafragmática, por lo que los movimientos respiratorios sonapreciables en el abdomen superior y en la parrilla costal inferior(respiración abdominal y costal inferior). En el ejercicio y respiraciónprofunda voluntaria entran a actuar músculos auxiliares, con movilizacióndel esternón y costillas superiores (respiración costal superior). El tiporespiratorio es igual en el hombre y la mujer, pudiendo cambiar si hayprocesos torácicos o abdominales que limiten la movilidad por rigidez odolor, o si hay fatiga diafragmática.

Simetría de la movilidad. Normalmente ambos hemitórax yhemiabdomenes se mueven simétricamente. Las zonas retraídas oabombadas del tórax tienen usualmente menor movilidad, por lainterferencia mecánica que significa la fibrosis, atelectasia o derramepleural causantes de la deformación. Igual limitación se observa ante laexistencia de dolor pleural o parietal en un hemitórax.

Formas de movilidad anormal

Actividad de la musculatura auxiliar respiratoria. La participación activade la musculatura auxiliar respiratoria se evidencia por su contraccióndurante la inspiración, la cual es especialmente notoria al nivel de losesternocleidomastoideos. Ocasionalmente el paciente apoya y fija losbrazos para permitir un mejor accionar de los pectorales.

Alternancia. Cuando existe fatiga diafragmática pueden producirseperíodos alternados de respiración abdominal y de respiración costalsuperior, lo que permite al diafragma reposar intermitentemente.

Respiración paradójica. Normalmente, las paredes del tórax y abdomense expanden durante la inspiración y se retraen durante la espiración.En casos de fatiga o parálisis diafragmática bilateral, el músculo flácidoes aspirado pasivamente durante inspiración por la presión negativa deltórax que se expande, lo que arrastra la pared abdominal que sedeprime (Figura 19-6).

Figura 19-6. Respiración paradójica. Normalmente en inspiración tanto el tóraxcomo el abdomen se desplazan hacia fuera (línea continua) para hundirse en laespiración (línea discontinua). En la respiración paradójica los movimientos deltórax son normales, pero el abdomen se hunde en la inspiración.

Tórax volante. Otra causa de movimientos anormales del tórax son lasfracturas costales múltiples, en las que un área de la pared costal quedadesligada del resto (tórax volante), moviéndose en forma paradójica, yaque se deprime en la inspiración y expande en la espiración.

Retracción del reborde costal inferior o signo de Hoover. Cuando existehiperinsuflación pulmonar marcada (asma, enfisema) el diafragma seaplana, pierde su forma de cúpula y su contracción produce una tracciónradial que aproxima sus inserciones costales hacia el centro frénico.Esta acción se exterioriza como una depresión inspiratoria del rebordecostal inferior, especialmente notorio en las zonas laterales.

Tiraje. Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y debengenerar presiones negativas exageradas para hacer entrar el aire, seproduce una succión de las partes blandas, o tiraje, que se evidencia alnivel de los espacios intercostales y huecos supraclaviculares. Tambiénpuede verse en parálisis de los músculos intercostales en pacientes conlesiones de la médula espinal.

Palpación

Parte importante de los hallazgos de la inspección pueden sercorroborados y complementados por la palpación, que añade informaciónque permiten afinar la interpretación: sensibilidad dolorosa, relación conestructuras torácicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Además,informa sobre el tono y contracción de los músculos, la existencia detumores no visibles y la sensibilidad de huesos, músculos y nervios.

VIBRACIONES VOCALES

Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbolbronquial y parénquima pulmonar, dan origen a una percepción tactil en lasuperficie torácica denominada vibraciones vocales.

El contenido aéreo del pulmón transmite mejor las vibraciones defrecuencia baja, como la voz grave del hombre, que las de frecuencia alta,características de la voz aguda de la mujer y del niño. Las vibraciones secaptan con mayor claridad en las zonas de proyección de grandes ymedianos bronquios (regiones subclaviculares e interescapular) y, para suproducción se instruye al paciente decir ”treinta y tres” o cualquier otralocución que tenga varias letras “r”.

En la medida que el parénquima pulmonar se condensa, conpreservación de la permeabilidad bronquial, las vibraciones se trasmitenmejor, ya que el medio sólido es un mejor medio de conducción que el aire.La condensación neumónica constituye la causa más frecuente deaumento de las vibraciones vocales.

Por el contrario, el aumento del contenido aéreo, como sucede en lasobreinsuflación pulmonar, atenúa las vibraciones en forma más o menosgeneralizada. Igual alteración puede producirse por falla de producción, enla afonía o en las voces agudas. La atenuación o abolición localizadaderiva de defectos de transmisión por obstrucción de un bronquio grueso omediano o por la interposición de aire, líquido o sólido en la pleura.

FREMITOS

Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden también dar origena vibraciones palpables o frémitos que se perciben en las mismas áreasdonde se ausculta el ruido de origen. Los frotes pleurales suelen originarfrémitos y, ocasionalmente, también se pueden percibir si hay roncusintensos de tonalidad baja.

Percusión

Para analizar la percusión y, más adelante, la auscultación es convenienterevisar sumariamente algunas propiedades físicas del sonido.

Características físicas del sonido.

El sonido consiste en ondas de compresión y descompresión generadaspor la vibración de un cuerpo, secundaria a la aplicación una energía.Esta vibración se transmite con mayor facilidad en los sólidos, disminuyeen el líquido y más aún en el medio gaseoso, no existiendo transmisiónen el vacío. Esta mayor o menor facilidad de transmisión se manifiestatanto en la velocidad de transmisión como en la distancia que la ondapuede recorrer..

Los sonidos tienen las siguientes cualidades:

Frecuencia: corresponde al número de ondas en la unidad de tiempo. Eloído humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz (1 Hertz=1 oscilación por segundo). Los ruidos respiratorios son de baja

frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, región en la cual el oído humano espoco sensible.

Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa laenergía que tiene el sonido. El oído humano no capta todas laslongitudes de onda con igual facilidad: la máxima sensibilidad ocurreentre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitansonidos de mayor intensidad para ser percibidos.

Duración. Tiene relación con el punto anterior. A menos que el sonido seproduzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuirgradualmente. Por ejemplo, al tañir una cuerda de un instrumento, estaorigina una nota, dependiente de la frecuencia de las vibraciones, la cualse va apagando hasta dejar de ser percibida cuando su energía(intensidad) cae por debajo del umbral de audición.

Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentesfrecuencias. Por ejemplo, al tañir una cuerda esta vibra como un todo,produciendo una nota o frecuencia en función de su longitud. Pero, a suvez, cada mitad de la cuerda entra en vibración y cada cuarto de cuerdatambién lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es unafrecuencia pura, si no una combinación del sonido de frecuencia másbaja, que da la nota fundamental, con todos los otros de tonalidad másalta (octavas). A su vez, la caja de resonancia de un instrumento musicalamplifica algunas de estas frecuencias. Este proceso complejo es el queda a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, porejemplo, la nota do producida por un piano de la obtenida con unaguitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humanason también mezclas muy complejas de sonidos de diferentesfrecuencias, lo que les da un timbre característico que puede sermodificado por diferentes condiciones patológicas.

PERCUSIÓN DEL TÓRAX.

El tórax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y losórganos mediastínicos, sólidos o llenos de sangre. Al percutir sobre lapared torácica se obtienen diferentes sonidos según cual sea la naturalezadel contenido inmediato a la parte percutida. Clásicamente se planteó quelo que entraba en vibración y producía el sonido era el contenido mismo,pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La consistencia delcontenido en contacto inmediato con la pared influye a través de modificarsu grado de tensión, tal como lo hace una mano presionando con diferentefuerza sobre el parche de un tambor. Esto explica que la percusión directasobre el pulmón en una autopsia no origina un sonido comparable alobtenido al percutir la pared torácica y que la contracción de los músculostorácicos modifica el sonido obtenido al golpear la pared.

Debido a este fenómeno físico es posible deducir la densidad física delcontenido del tórax a través de una maniobra externa, que no es sino laaplicación metódica de la técnica casera que se usa cuando queremossaber si un recipiente, cuyo interior no podemos ver, está lleno o vacío. Elcreador de este método, en el siglo XVIII, Leopoldo Auenbrugger, era hijo de

un tabernero que empleaba esta maniobra para saber la cantidad decerveza que quedaba en sus toneles.

La percusión puede realizarse de dos formas:

Directa.- se realiza golpeando el tórax con los pulpejos de la manopercutora. Es útil en derrames pleurales, donde permite captar unaespecial sensación de resistencia, que caracteriza lo que más adelantedescribiremos como matidez hídrica.

Indirecta.- Es la más usada y, bien aplicada, es capaz de captarvariaciones localizadas de la densidad de los órganos torácicossubyacentes a la pared. Con el pulpejo del dedo medio de una mano sepercute sobre un dedo de la otra, aplicado de plano sobre el área deltórax que se explora. El dedo que recibe los golpes debe apoyarse, depreferencia, paralelo a los espacios intercostales, ya que de lo contrario,los dedos pueden quedar como puentes entre costillas con un diferentegrado de contacto con la superficie torácica, lo que origina variaciones enel sonido obtenido al percutir. Otro detalle técnico importante es golpearsuavemente, como para ser oído sólo por quien examina. La percusiónintensa hace vibrar no sólo la zona bajo el dedo receptor, sino quetambién zonas vecinas, enmascarándose lesiones localizadas. Con lapráctica se puede percutir en forma tal que, más que oírse un ruido, sepalpan las vibraciones provocadas, técnica que resulta útil encondensaciones o derrames pleurales de poco volumen.

Mediante la percusión pueden obtenerse en el tórax diferentes tipos desonido. Sin pretender que puedan identificarse a través de la descripciónescrita, podemos definir los siguientes:

Resonancia o sonoridad normal. Es un ruido hueco, prolongado, detonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobrepulmón normal, sin contacto de otros órganos. Se le puedeautodemostrar fácilmente percutiendo en la región subclavicular.

Matidez o macidez. Es un ruido corto, de tonalidad más alta que elanterior, que da la impresión de golpear sobre un sólido. La percusiónsobre el muslo lo produce en forma típica.

Submatidez. Ruido intermedio entre la sonoridad normal delparénquima aireado y la matidez de un sólido.

Hipersonoridad. Es un ruido más intenso, más alto y más largo que laresonancia normal. Traduce un aumento del contenido aéreo.

Timpanismo. Es la exageración del ruido anterior que adquiere uncarácter musical. Normalmente puede observarse sobre el estómagolleno de gas y, patológicamente, sobre un neumotórax extenso.

En el aparato respiratorio, esta técnica semiológica se aplica paradelimitar los pulmones y para determinar las variaciones de densidad físicade las estructuras en contacto con la zona percutida. La comparación dezonas simétricas de ambos hemitórax facilita la detección de variacionesleves o moderadas.

DETERMINACION DE LA TOPOGRAFIA INTRATORACICA

La diferencia entre la sonoridad característica del pulmón y la matidez deórganos o estructuras sólidas permite delimitar a los bordes inferiores delos pulmones, los movimientos diafragmáticos y la matidez cardiovascularen forma gruesa, de manera que es útil sólo cuando existen anomalíasimportantes. Si se necesita información fina deberá recurrirse a laimagenolología.

Limites inferiores del pulmón. : En la cara anterior, el límite inferior delpulmón derecho durante la respiración tranquila es fácil de determinarpor su contraste con la matidez del hígado. Sigue una línea horizontal quepasa por el quinto espacio intercostal al nivel de la línea medioclavicular.Este límite desciende con los aumentos de volumen pulmonar porsobreinsuflación y asciende cuando este órgano se retrae por atelectasiao fibrosis. Igual efecto tiene el ascenso del hígado que se observa enparálisis diafragmática, embarazo, ascitis, etc. Puede falsearse cuandoun derrame pleural se suma a la matidez hepática o cuando esta últimase borra por un neumoperitoneo. A la izquierda, la bolsa aérea delestómago se traduce por hipersonoridad o timpanismo, que se confundegradualmente con la sonoridad pulmonar.

En la cara dorsal, los pulmones llegan a ambos lados hasta una líneahorizontal al nivel de la undécima vértebra dorsal, con alguna variación deacuerdo al hábito constitucional del paciente.

Movimientos diafragmáticos.. Los límites descritos descienden tres aseis centímetros en la inspiración profunda, excursión que desaparece odisminuye en condiciones que limitan la movilidad diafragmática:parálisis del músculo, aumento de presión abdominal que se opone asu descenso inspiratorio, pérdida de la cúpula diafragmática pordisminución de la presión negativa intratorácica (enfisema,hiperinsuflación pulmonar, neumotórax), adherenciascostopleurodiafragmáticas, etc. La presencia de un derrame pleural, alfalsear el límite inferior del pulmón, impide determinar la verdaderaexcursión diafragmática.

Matidez cardiovascular. . En aquellas zonas en que el corazón contactadirectamente con la pared torácica, la percusión revela una francamatidez, pero hacia los bordes del órgano, la interposición normal delengüetas pulmonares da una submatidez que sólo permite unadefinición aproximada de la forma y tamaño del corazón. Noslimitaremos aquí a enumerar algunos de los principales cambios quepodemos observar, especialmente con relación a alteracionespleuropulmonares de mediana o gran magnitud:

• Desplazamiento de la matidez cardíaca: retraccion del mediastino porfibrotórax y atelectasia masivas, o rechazos de éste por derramespleurales, neumotórax a tensión, cifoescoliosis, etc.

• Borramiento de la matidez cardíaca: superposición de parénquimapulmonar hiperinsuflado (enfisema, asma, etc.); presencia de aire en lapleura (neumotórax).

• Aumento de la matidez cardiovascular: cardiomegalia importante,derrame pericardíaco, aneurisma aórtico etc.

DETERMINACION DE LA DENSIDAD DEL CONTENIDO TORACICO

Por la experiencia previa y por comparación con zonas simétricas deltórax, puede deducirse la cantidad relativa de gas, líquido o sólido,subyacente al área de la pared puesta en vibración por la percusión.

El reemplazo de aire del pulmón por material más denso, se traducegeneralmente por matidez. Sin embargo, para que ésta sea capatada esnecesario que la zona comprometida esté en contacto con la pared torácicay tenga un cierto volumen. Esta situación se observa con máxima claridad yrelativa frecuencia en la condensación neumónica. En menor escala sepuede presentar en el infarto pulmonar y raramente en tumores y quistespulmonares de contenido líquido que infiltran o desplazan el parénquimaaireado. Las atelectasias no suelen dar matidez notoria por su volumenreducido y por la pérdida de contacto con la pared debido a su retracción.En la medida que se interponga parénquima aireado entre unacondensación y la pared torácica, o la condensacion sea incompleta, lamatidez pasa a submatidez e, incluso, a resonancia normal. En suma, lamatidez como signo de condensación es de baja sensibilidad.

La presencia de líquido en la pleura (derrame pleural, hidrotórax) tambiénda matidez que, en caso de derrame abundante, es intensa y toma uncarácter especial de resistencia que se capta con el dedo receptor o con lapercusión directa (matidez hídrica). Otra característica que distingue a lamatidez causada por líquido libre en la cavidad pleural, es su bordesuperior, que adopta una curva con su vértice en la región axilar y suspuntos más bajos hacia su línea media, tanto en la zona ventral comodorsal, denominada curva de Damoisseau. Esta forma no corresponde ala realidad física, ya que el límite superior del líquido es horizontal. La falsaimpresión se produce porque la capa de líquido es más gruesa en la caraaxilar que en las caras anterior y posterior del pulmón (Fig. 50-1). Estaconformación de la cámara pleural se debe a que el pulmón se retrae másen sentido transversal que anteroposterior. La percusión en decúbitolateral permite corroborar la existencia del derrame por los cambios de lamatidez al desplazarse el líquido. Por otra parte, si el cambio de posiciónno produce variación en la matidez, es índice de enquistamiento delderrame pleural o que la matidez se debe a condensación del parénquima.

El aumento de contenido aéreo, como sucede en el enfisema o duranteuna crisis asmática, da origen a hipersonoridad. Si el aire está a presión,como en un neumotórax hipertensivo o una bula gigante insuflada, seobtendrá timpanismo.

Auscultación

El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos oruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torácica ydiversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros..

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a través de las vías aéreas causa turbulencias, queoriginan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias seproducen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellascon condiciones geométricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurreprincipalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquiosmayores, lobulares y segmentarios. En las vías aéreas más periféricas elárea de sección global va aumentando, por lo que la velocidad del airedisminuye progresivamente y el flujo se hace laminar, cesando a nivelalveolar. Por lo tanto, al nivel distal no se originan ruidos respiratorios.

Diferentes estudios han demostrado que los ruidos respiratoriosproducidos en la laringe durante la respiración no se perciben en laauscultación de la pared torácica, de lo que se deduce que los ruidosauscultados se originan en los bronquios mayores, principalmentelobulares y segmentarios. Estos ruidos son transmitidos a través de lasvías aéreas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El análisis de losruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias,mientras que los obtenidos en la pared torácica son principalmente de bajafrecuencia, con intensidad decreciente de aquellos con frecuenciassuperiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que las vías aéreas normales,rodeadas de tejido pulmonar normal, actúan como un filtro que sólopermite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tieneimportantes implicancias semiológicas.

Auscultación clínica.

Los trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en suproducción como en su transmisión, o agregar otros nuevos. Laauscultación persigue captar estos ruidos e interpretarlos en términos delas alteraciones morfológicas y funcionales que pueden producirlos. Laauscultación es el procedimiento del examen físico que tiene mayorrendimiento y puede ser directa, poniendo el oído en contacto con el tórax,o indirecta a través de un estetoscopio, método que por su mayorcomodidad e higiene ha desplazado al primero, salvo en la identificación defrotes pleurales dudosos. Esta técnica instrumental fue desarrollada aprincipios del siglo XIX por Laennec, quien por ser clínico y patólogo,estableció con notable acierto las correlaciones entre los signos y lamorfología alterada. Desgraciadamente, sus sucesivos continuadores ytraductores cambiaron el sentido de muchas de sus denominaciones yacumularon interpretaciones teóricas sobre la génesis de los ruidos, quese dieron por demostradas. Estos factores condujeron a una considerableanarquía terminológica y a una sobrevaloración del método. En los últimasdécadas se han efectuado análisis objetivos mediante estudiosexperimentales y registro electrónico de los fenómenos acústicos. Esto ha

permitido eliminar categorías artificiales de ruidos, aclarar susmecanismos de producción y transmisión e identificar aquellascorrelaciones clínico-patológicas realmente demostradas. Además, se haalcanzado un amplio consenso internacional en torno a una nomenclaturasimplificada, que fue traducida y adaptada en 1987, bajo el patrocinio de laSociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, para su uso en el país.De acuerdo con esta convención, los ruidos auscultables en el aparatorespiratorio se clasifican como se indica en la tabla 19-1.

CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS

RUIDOS DE LA RESPIRACIÓN

Ruidos respiratorios normales

Ruido laringo traqueal

Murmullo pulmonar

Alteraciones del ruido respiratorio

Respiración ruidosa

Respiración soplante (tubario)

Disminución o abolición del murmullo pulmonar

TRANSMISIÓN DE LA VOZ

Normal

Broncofonía

Egofonía

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

Continuos

Roncus

Sibilancias

Estridor

Discontinuos

Crepitaciones

Frotes pleurales

Estertores traqueales

Dado el amplio uso que hacemos de la literatura médica anglo-sajona,en lo que sigue del capítulo se anota entre paréntesis la denominacióninglesa para los principales ruidos.

Las diferentes características físicas de los pacientes explican la ampliaescala de variaciones que pueden tener los ruidos respiratorios normales.

Sólo la práctica repetida en muchos sujetos con aparato respiratorionormal permitirá al examinador adquirir la base que le servirá parainterpretar las desviaciones de lo normal.

El examen debe realizarse despejando de ropa la región en estudio, yaque ésta puede originar o enmascarar ruidos. Conviene instruirpreviamente al paciente que debe respirar profundo y por la boca abierta,sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiración por la nariz y larespiración superficial limitan la velocidad de la corriente aérea, atenuandolos ruidos.

Además de auscultar la respiración del paciente, debe analizarse latransmisión de la voz desde las cuerdas vocales a la superficie torácica.También es útil hacer toser al enfermo ya que esta maniobra, que aceleraconsiderablemente la velocidad de la corriente aérea, no produce cambiosperceptibles en los ruidos normales y, en cambio, puede modificarsignificativamente algunos ruidos patológicos.

La auscultación debe ser metódica, de manera que toda la superficietorácica sea explorada, que todos los ruidos normales sean analizados yque cada ruido anormal que se escuche sea estudiado en todas suscaracterísticas y relaciones. Es conveniente que a raíz de hallazgosauscultatorios localizados se repita la palpación y percusión en formadirigida, pudiendo con frecuencia captarse alteraciones que, por ser poconotorias, pasaron inadvertidas al realizar el procedimiento en formageneral.

RUIDOS DE LA RESPIRACION

Ruidos respiratorios normales.

La auscultación del tórax normal permite captar los siguientes ruidos:

Ruido traqueobronquial o bronquial (bronchial breath sound). Si seausculta sobre la parte superior de esternón y zonas inmediatas seescucha en ambas fases de la respiración, un ruido intenso de tonalidadalta, de carácter rudo y áspero que se genera por turbulencias del aire enla tráquea y bronquios mayores de 4 mm. Este ruido se denominabalaringo-traqueal porque se pensaba que la glotis contribuía a sugeneración, hipótesis que ha sido descartada por su falta demodificación en laringectomizados. Actualmente se le designa comoruido traqueobronquial o bronquial. Si el estetoscopio se aplica sobre latráquea extratorácica el ruido se percibe con máxima intensidad.

Murmullo pulmonar (breath sounds). La auscultación de las zonas deltórax que se superponen a parénquima pulmonar alejado de los grandesbronquios revela un ruido de intensidad y tonalidad bajas que ocupa latotalidad de la inspiración, pero sólo la mitad o menos de la espiración.Hasta hace pocos años se planteó que este ruido era generado por elpaso del aire desde los bronquiolos a los alvéolos o vesículas aéreas,por lo que se le denominó murmullo vesicular. Estudios fisiológicos handemostrado que la velocidad con que se mueve el aire a este nivel esinsuficiente para generar un ruido audible. Actualmente se acepta que el

origen de este ruido está en turbulencias generadas en los bronquiosque ventilan el parénquima alveolar auscultado, y que sus diferenciascon el ruido bronquial se deben al efecto de la filtración por elparénquima alveolar lleno de aire. Por estas razones, y para evitarsugerir un lugar de origen que no es real, es preferible usar ladenominación de murmullo pulmonar.

La desaparición del ruido a mitad de la espiración se debería a que, aldecrecer el flujo espiratorio en esta fase, la intensidad del ruido disminuye,no siendo capaz de atravesar el filtro parenquimatoso, y a que la corrienteespiratoria aleja las turbulencias de la superficie del tórax.

A medida que el área de auscultación se aproxima a bronquios mayores,se produce una superposición gradual de murmullo pulmonar y ruidotraqueo-bronquial.

Alteración de los ruidos respiratorios.

Respiración ruidosa. En las personas normales, la respiraciónespontánea en reposo es prácticamente inaudible al nivel de la boca. Sila respiración se hace más profunda y/o más rápida (jadeo, ejercicio,suspiros) es posible escucharla, incluso a distancia.

En pacientes con obstrucción bronquial difusa, la respiración de reposopuede hacerse audible, probablemente por un aumento de turbulencias enlos bronquios estrechados. Esta respiración ruidosa puede o noacompañarse de sibilancias, ruido adventicio también ligado alestrechamiento bronquial.

Respiración soplante y soplo tubario (bronchial breathing). Lasolidificación del parénquima pulmonar por eliminación o reemplazo delaire, establece un nexo acústico entre los bronquios gruesos y medianosy la pared torácica, que permite que el ruido bronquial se ausculte pocomodificado en regiones en que normalmente sólo se escucha elmurmullo pulmonar. Este ruido, que es de intensidad y tonalidad altas yque se escucha en ambas fases de la respiración, es llamado soplotubario porque es parecido al que se genera al soplar a través de untubo. Para que una condensación dé origen a este signo debe tenerrelación con bronquios permeables y ser suficientemente extensa comopara conectar bronquios de tres a cinco milímetros de diámetro con lapared del tórax. Cuando la condensación es parcial o de menorextensión, el ruido bronquial sólo retiene parte de sus características,siendo denominado respiración soplante, cuya diferencia con el tubarioes sólo cuantitativa. La causa más frecuente de soplo tubario típico es laneumonía, que puede consolidar áreas extensas sin comprometer lapermeabilidad bronquial. También puede auscultarse en áreas depulmón condensado sin vía aérea permeable, como atelectasias, cuandoéstas están en contacto con la tráquea o grandes bronquios.

En derrame pleurales importantes, el líquido puede colapsar yconsolidar el pulmón, manteniendo los bronquios permeables, creando selas condiciones para un soplo tubario. Sin embargo, el propio derramebloquea su auscultación, excepto en su límite superior, donde la capa de

líquido es más delgada. A través de este filtro acústico se escuchapreferentemente la parte espiratoria del soplo, con un carácter suave ylejano. Este soplo tubario modificado se ha denominado soplo pleurítico,pero esta designación es equívoca, ya que un soplo similar puedeescucharse en neumonías, no siendo por lo tanto específico de patologíapleural.

Disminución o abolición del murmullo pulmonar. Esta alteración sedebe a una disminución de la ventilación o a factores que entorpecen latransmisión del murmullo pulmonar hasta el oído del examinador,pudiendo ser generalizada o localizada. El primer caso se observa enhipoventilación global por déficit de estímulos ventilatorios, por parálisisde músculos respiratorios o por disminución difusa del flujo aéreo enenfisema. En cambio, la disminución del murmullo será localizada enobstrucciones bronquiales regionales y en atelectasias. Ya sea porcontraste, o porque existe una hiperventilación compensatoria, en estoscasos el murmullo pulmonar se puede auscultar aumentado en el restodel tórax. La abolición del murmullo pulmonar por defecto de transmisiónse observa típicamente en derrames pleurales y neumotórax.

Espiración prolongada. Cuando hay obstrucción bronquial, ésta seacentúa durante la espiración, por lo cual el murmullo generado en estafase aumenta de intensidad y su duración auscultable se acerca e,incluso, sobrepasa a la de la inspiración. Se escucha en formageneralizada en pacientes con enfisema, asma y algunos casos deinflamación aguda de las vías aéreas. Su comprobación en zonaslimitadas sugiere una obstrucción bronquial localizada.

TRANSMISION DE LA VOZ

Transmisión normal de la voz

Para la auscultación de la voz el paciente debe decir pausadamente“treinta y tres”, palabras que por sus letras “erre” producen vibracionesadecuadas para su transmisión a través del aparato respiratorio. Si la vozse ausculta sobre la tráquea, el sonido es intenso y se percibe claramentela articulación de las palabras. En cambio, en las zonas del tórax deproyección alveolar el ruido es más apagado y no se percibe la articulacióncon claridad, porque se borran las vocales por el efecto de filtro del pulmón.Como ya se mencionó medio acústico broncopulmonar conduce mejor lavoz de tonalidad grave del hombre que la voz aguda de la mujer y el niño.

Alteraciones en la transmisión de la voz

Aumento o broncofonía. . Las mismas condiciones que producen elsoplo tubario, ofrecen también un mejor canal de transmisión para la voz,de manera que ésta se ausculta con mayor intensidad y nitidez en lasuperficie torácica en correspondencia con una condensación. Elfenómeno se denomina broncofonía, por similitud con la auscultación enel área de proyección de un bronquio grueso, y su significación es similaral soplo tubario. Por diferencias de transmisión derivadas de lafrecuencia de las vibraciones, no siempre existe paralelismo estricto

entre estos signos que, en consecuencia, se complementan. Cuando laarticulación de las palabras se percibe con toda claridad se habla depectoriloquia que, ocasionalmente, es más notoria con la vozcuchicheada (pectoriloquia áfona). Estos signos tienen la mismasignificación que la broncofonía.

Egofonía o voz de cabra. Es una forma de broncofonía en que la voz sepercibe alta y entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en laparte alta de algunos derrames pleurales en que la capa de líquido dejapasar sólo los tonos altos, interceptando los bajos.

Disminución o abolición de la voz transmitida. Obviamente, no seauscultará la voz en personas afónicas, pero si la voz se emite bien entonalidad mediana o baja y no se percibe sobre el tórax, deberá pensarseen un obstáculo para su transmisión: obstrucción de bronquios gruesos,aumento del contenido aéreo del pulmón (asma, enfisema), aire o líquidoen la pleura, pared torácica gruesa (tejido adiposo, edema).

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

Se denomina adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en laauscultación del pulmón normal, que se generan por la vibración deestructuras alteradas.

En esta área es donde se ha descrito más variantes de ruidos sin unfundamento objetivo, suponiéndose teóricamente mecanismos yrelaciones clínico-patológicas. La utilidad clínica que se atribuyó a estasemiología excesivamente detallada se debió, probablemente, a que lainterpretación de la auscultación en la práctica clínica se realizahabitualmente en forma sesgada, puesto que al auscultar al paciente ya secuenta con la orientación diagnóstica dada por la anamnesis y otroselementos del examen físico. Consecuentes con lo anterior, sóloanalizaremos aquellos signos de validez objetivamente comprobada.

Cornaje o estridor. . Es un ruido muy intenso que se oye a distancia,generado en obstrucciones de la vía aérea alta: laringe, tráquea ybronquios mayores. Cuando la obstrucción es extratorácica, el ruidotiene predominio inspiratorio porque en esta fase se acentúa laestenosis de la vía aérea por efecto del desbalance entre la presiónnegativa inspiratoria dentro de la vía aérea y la presión atmosférica que larodea. Lo inverso ocurre en lesiones intratorácicas.

Sibilancias y roncus. . Cuando un flujo aéreo suficiente pasa por unazona estrechada de un bronquio, sus paredes entran en vibracióngenerando un ruido musical. Este es denominado roncus cuando es detonalidad baja y sibilancia cuando es agudo. Se ha demostrado que estacaracterística, contrariamente a lo que se creía, no depende del calibredel bronquio donde se origina el ruido, sino de la masa y elasticidad deltejido puesto en vibración, lo que depende de la enfermedad causal. Deello se deduce que tanto roncus como sibilancias tienen la mismasignificación y que su diferenciación sólo tiene valor descriptivo.

Las sibilancias pueden oírse en ambas fases de la respiración, perousualmente aparecen o se acentúan en espiración, por efecto de la

reducción de calibre bronquial en esta fase. En casos dudosos puederecurrirse a una espiración forzada para provocarlas, pero debe tenersepresente que en algunas personas normales la compresión dinámicaproducida por esta maniobra es de magnitud suficiente como para producirsibilancias. En este caso se caracterizan por ser múltiples, simultáneas yde la misma tonalidad. En los enfermos, en cambio, la obstrucciónbronquial no es homogénea, por lo que las sibilancias son disparejas endistribución y tonalidad.

Las sibilancias se transmiten muy bien a lo largo de la columna aéreabronquial, de manera que salvo que se produzcan muy periféricamente,pueden auscultarse sobre la tráquea y frente a la boca y, en ocasiones,mejor que sobre el tórax.

Dado que el flujo aéreo es un determinante de la generación desibilancias, en obstrucciones bronquiales muy marcadas, con flujo mínimo,es posible que éstas no se ausculten y que, por el contrario, sean muyabundantes en obstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se deduceque las sibilancias no son un índice fidedigno de la intensidad de laobstrucción.

Los roncus y sibilancias difusas se encuentran especialmente en asma,limitación crónica del flujo aéreo y en algunas bronquitis y bronquiolitis.También se pueden producir por edema bronquial en insuficiencia cardíacaizquierda. En forma localizada sugieren una obstrucción bronquial tambiénlocalizada (tumor, cuerpo extraño, cicatriz)

Crepitaciones. Condiciones patológicas tan diversas como neumonías,atelectasias, edema pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas,bronquitis crónica, etc., tienen en común el cierre precoz de losbronquiolos hacia el fin de espiración. Aunque las alteraciones que losproducen pueden ser diferentes, el mecanismo final es similar. Cuandolos bronquiolos funcional o morfológicamente alterados colapsan al finalde la espiración, en la inspiración que sigue el aire no puede entrar alas partes distales al colapso por lo cual las presiones en las áreasdistales al colapso se hacen mas negativas que en las proximales. Estadiferencia de presiones aumenta progresivamente hasta que porapertura súbita de los bronquiolos que tenía sus paredes adheridas, seigualan bruscamente las presiones de los dos compartimentos. Estogenera un sonido explosivo corto que puede tener muy variadascaracterísticas según el calibre y número de bronquios colapsados, elmomento del ciclo respiratorio en que se abren, las condiciones detransmisión acústica del parénquima circundante, etc.

Estas variantes de un mismo fenómeno básico fueron interpretadas en elpasado como entidades diferentes, generadas por mecanismosespecíficos para distintas enfermedades, distinguiéndose crépitos,crujidos y burbujas, diferenciadas en grandes, medianas y pequeñas.Dada su patogenia común, tales distinciones no tienen mayor utilidad, porlo que debe aceptarse que estos ruidos, en cualquier variante, sólo indicanenfermedad en la zona auscultada, sin descriminar por sí mismos cuál es

ésta. Para evitar confusiones con la terminología antigua se ha englobadoa todos estos ruidos bajo la denominación de crepitaciones.

Las crepitaciones se auscultan como conjuntos o sucesiones de ruidosmuy cortos, explosivos, que en cantidad variable ocupan todo o parte delciclo respiratorio. Se pueden comparar con el ruido producido al despegaruna cinta autoadhesiva o un cierre de tipo velcro, a burbujas finas, etc.Todos estos símiles son válidos para algún tipo de crepitación, pero nopueden ligarse a una determinada enfermedad. Existen, sin embargo,algunas características que pueden afinar la información. Cuando elterritorio enfermo es periférico (neumonías, enfermedades intersticiales,edema pulmonar) y las vías aéreas colapsadas son bronquios muypequeños o bronquiolos, las crepitaciones son finas, se presentan hacia elfinal de la inspiración y no se escuchan en la boca. Pueden aumentar enaquellas posiciones en que el peso del pulmón aumenta el colapsobronquiolar y no cambian con la tos. En cambio, cuando la enfermedadafecta bronquios mayores (enfermedades obstructivas difusas,bronquiectasias) las crepitaciones son más gruesas, se presentan alcomienzo de la inspiración al empezar a entrar el aire a las vías aéreas, ypueden oírse en la boca. Los cambios de posición no las modificanporque las estructuras centrales son más estables. Tampoco sonmodificadas por la tos, porque dependen de alteraciones intrínsecas de lapared bronquial y no de secreciones intra-luminales.

Las crepitaciones espiratorias obedecen obviamente a otrosmecanismos que aún no han sido bien definidos. Se observan enbronquiectasias en las cuales es posible que se produzcan verdaderasburbujas por existir secreciones acumuladas en áreas dilatadas. El hechoque cambien con la tos es compatible con esta hipótesis

Dado que el cierre bronquiolar al final de espiración en zonas basales esun fenómeno fisiológico que aumenta con la edad, no es raro que seausculten crepitaciones en personas sanas de mayor edad. Después deun período de reposo en decúbito, estos ruidos, llamados crepitacionesdistelectásicas, pueden aumentar en las zonas dependienteshipoventiladas, pero desaparecen o se reducen después de algunasinspiraciones profundas o al cambiar de posición.

Es posible que futuros estudios permitan individualizar otrascaracterísticas de utilidad diagnóstica, pero por el momento el mayor valorde las crepitaciones reside en indicar la localización y extensión de laenfermedad pulmonar, sin sugerir por sí solas una etiología determinada

Frotes pleurales. . El roce de las pleuras deslustradas por inflamación daorigen a ruidos parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Estosfrotes pleurales suelen oírse en ambos tiempos de la respiración,pueden aumentar con la presión del estetoscopio y pueden tener uncarácter desagradable, como de chirrido de tiza sobre un pizarrón. Confrecuencia dan origen a un frémito palpable y, ocasionalmente, laauscultación directa revela mejor sus características. Existen casos, sinembargo, en que son indistinguibles de las crepitaciones.

Ral o estertor traqueal. . Es un ruido audible a distancia que se presentaen pacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo quepermite acumulación de secreciones en la tráquea con burbujeo del airea través de ellas. Un mecanismo similar, pero en bronquios menores,se invocó como causa de lo que se llamó estertores de burbujas. Estahipótesis, que no fue nunca demostrada, no es sostenible ya quefísicamente no se pueden generar burbujas dentro de tubos de diámetrouniforme, mediano o fino. No obstante, es posible que se puedanproducir burbujas verdaderas en bronquiectasias, donde hayacumulación de secreciones en una zona de mayor diámetro que elbronquio que trae el aire.