TUBERCULOSIS

TUBERCULOSISGENERALIDADES

LAS LESIONES POR MICOBACTERIUM HAN SIDO DESCRITAS DESDE LA ERA PRECRISTIANA

SE DESCRIBEN LESIONES TUBERCULOSAS EN MOMIAS HUMANAS DE EGIPTO Y MESOPOTAMIA

LA SOBREPOBLACION, CONDICIONES DE TRABAJO, DESNUTRICION Y DISEMINACION DEL ALCOHOLISMO LA HAN TRANSFORMADO

EN EL MOMENTO ACTUAL LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNITARIO (como enfermos con cáncer y SIDA) Y LA APARICION DE RESISTENCIA A LAS DROGAS SON NUEVOS RETOS

TUBERCULOSISETIOLOGIA

EL GENERO MICOBACTERIUM COMPRENDE MICROORGANISMOS BACILARES, INMOVILES, NO CAPSULADOS, AEROBIOS ESTRICTOS, RESISTENTES A LA DECOLORACION

LOS PRINCIPALES BACILOS TUBERCULOSOS PATOGENOS SON:

M. TUBERCULOSIS- Puede afectar a monos, cerdos, perros, loros y causa la tuberculosis

humana en el 95 %

M. BOVIS- Infecta ganado vacuno, cerdos, caballos y ocasionalmente perros,

gatos y ovejas; puede afectar al hombre- M. Bovis y M. tuberculosis son consideradas micobacterias no

fotocromogenas de crecimiento lento ( su visualización requiere de 2 a 6 semanas )

OTRAS MICOBACTERIAS PATOGENAS:M. leprae (lepra); M. bovis (TB bovina); M. avium (TB aviar)

TUBERCULOSISETIOLOGIA

MICOBACTERIAS ATIPICAS

LA TERMINOLOGIA (“atípica”) ES INCORRECTA

SE CONOCEN MAS DE 40 ESPECIES

SE RECOMIENDA DENOMINARLAS MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

PUEDEN PRODUCIR ENFERMEDAD CLINICA SIMILAR A LA TB Y SER RESISTENTES A LOS FARMACOS EMPLEADOS

SE LES HA AISLADO DE PULMON, ULCERAS CUTANEAS, HUESOS, GANGLIOS LINFATICOS Y RIÑONES

SE CLASIFICAN EN 4 GRUPOS (RUNYON) EN BASE A CRECIMIENTO Y PIGMENTACION DE COLONIAS

TUBERCULOSISETIOLOGIA

MICOBACTERIAS ATIPICAS

GRUPO 1:- Fotocromogenas de crecimiento lento- No pigmentadas en la oscuridad y amarillas en luz- Patógenas para el hombre: M. kansassi; M. marinum; M.

simiae; M. Asiaticum

GRUPO II:- Escotocromógenas de crecimiento lento- Colonias pigmentadas amarillas aun en la oscuridad- Patógenas: M. scrofulaceum; M. szulgai; M. xenopi- M. gordonoae y M. flavescens se han considerado no

patógenas

TUBERCULOSISETIOLOGIA

GRUPO III- No cromógenas de crecimiento lento- M. intracellulare; M. avium; M. malmoense; M. haemophylum

y M. ulcerans son patógenas al hombre- M. terrae; M. gastri; M. triviale son no patógenas

GRUPO IV- De crecimiento rápido- Las colonias son visibles en 7 días o menos- M. fortuitum y M. chelonei son patógenas

EN MEXICO LAS ESPECIES DE MICOBACTERIAS ATIPICAS AISLADAS CON MAS FRECUENCIA SON:

- Complejo M. fortuitum; M. chelonei; M. kansaii y del Complejo M. avium; M. intracellulare y M. scrofulaceum

TUBERCULOSISEPIDEMIOLOGIA

SU DISTRIBUCION ES MUNDIAL

HAY UNA PREVALENCIA DE 16 MILLONES DE CASOS

8 – 10 MILLONES SON NUEVOS CASOS CADA AÑO CON 3.5 MILLONES DE DEFUNCIONES POR AÑO

ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MORTALIDAD A NIVEL MUNDIAL POR UN SOLO AGENTE INFECCIOSO

PREDOMINA EN PAISES POBRES, MAL SANEADOS Y CON DESNUTRICION PREVALESCIENTE

TUBERCULOSISEPIDEMIOLOGIA

MEXICO:

LA TASA DE MORTALIDAD HA DESCENDIDO GRADUALMENTE EN LOS ULTIMOS DECENIOS

LOS GRUPOS DE EDAD MAS AFECTADOS: Mayores de 15 años con predominio de 25 – 44

LA LOCALIZACION PULMONAR OCURRIO EN EL 88.7 % DE LOS CASOS; 1 % MENINGEA Y 9.8 % OTRAS LOCALIZACIONES

LA TASA DE INCIDENCIA ( varia por regiones ) ES DE 20 – 43/100,000 HABIANTES

LA INFECCION SE CONTRAE A MUY TEMPRANA EDAD

TUBERCULOSISEPIDEMIOLOGIA

SE CONSIDERA QUE EL 3 – 4 % DE LOS INDIVIDUOS AFECTADOS DESARROLLARA ENFERMEDAD DURANTE EL 1er AÑO DE SU CONVERSION

AUMENTA 15 % DURANTE TODA SU VIDA

EN LOS PACIENTES CON SIDA AUMENTA EL 8 % ANUAL

DE ESTOS, EL 35 – 55 % MANIFESTARA ALGUNA FORMA DE INFECCION TUBERCULOSA

DE ESTOS: 5 % será M. tuberculosis; 90 % M. avium y menos del 5 % otros (M. kansasii, M. intracellulare y M. scrofulaceum)

TUBERCULOSISEPIDEMIOLOGIA

EL PERIODO DE INCUBACION ES MUY VARIABLE ( va de 4 a 8 semanas y varía de 2 a 17 semanas )

LA INFECCION OCURRE POR INHALACION DEL MICROORGANISMO

LA PROBABILIDAD DE ADQUIRIR INFECCION SE RELACIONA CON LA DENSIDAD DE MICROORGANISMOS EN EL AMBIENTE

LAS ENFERMEDADES CRONICAS Y DESNUTRICION INCREMENTAN LA SUSCEPTIBILIDAD DEL PADECIMIENTO

INFECCIONES VIRALES, ESTRÉS, VACUNACION CON VIRUS VIVOS, INFECCIONES GRAVES Y USO DE ESTEROIDES FAVORECEN LA ACTIVACION DE UN FOCO ANTIGUO

TUBERCULOSISEPIDEMIOLOGIA

LA PROBABILIDAD DE ADQUIRIR INFECCION SE DETERMINA POR:

1) FACTORES DEL PACIENTE- La excreción de microorganismos al ambiente es mayor con

frotis de esputo positivo- Se calcula que puede contagiar a 10 – 20 personas por año

2) FACTORES AMBIENTALES- Ambientes con ventilación inadecuada favorecen el

potencial infectante

3) FACTORES RELACIONADOS CON LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS

- En el inicio del tratamiento la presencia de microorganismos disminuye en las primeras dos semanas

TUBERCULOSISPATOGENIA

LA LESION PRIMARIA OCURRE EN PARENQUIMA PULMONAR EN EL 95 % DE LOS CASOS

PUEDE OCURRIR EN CUALQUIER PARTE

AL EXPONERSE, HAY ACUMULO DE PMN, PROLIFERACION DE CELULAS EPITELIOIDES Y MACROFAGOS ( tubérculo Nodulo de Ghon )

APARECEN CELULAS GIGANTES Y SE RODEA DE LINFOCITOS

EL COMPLEJO PRIMARIO ESTA INTEGRADO POR LESION PULMONAR ( neumonitis ) Y LA LESION LINFATICA (linfangitis y linfadenitis)

TUBERCULOSISPATOGENIA

LA LESION PRIMARIA PROGRESA; LOS GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES CRECEN Y PUEDE EVOLUCIONAR A LA CURACION O A LA PROGRESION

SI CRECE, HAY NEUMONIA Y SE EXTIENDE A LA PLEURA

EL CENTRO CASEOSO PUEDE LICUARSE, VACIARSE Y FORMA UNA CAVERNA ( cavitación primaria )

LA DISEMINACION HEMATOGENA OCURRE DURANTE LA FASE DE CASEIFICACION Y PRODUCE LESION MILIAR DISEMINADA ( ojo, pulmón, hueso, cerebro, riñón, hígado o bazo )

LOS GANGLIOS AFECTADOS CICATRIZAN ESPONTANEAMENTE, PERO EL BACILO PERMANECE EN LA ZONA DE CALCIFICACION

TUBERCULOSISCUADRO CLINICOTB PULMONAR PRIMARIA

- Incluye el complejo primario y su progresión- Puede ser asintomática o ser muy escasa su sintomatología- Se presenta fiebre de predominio vespertino y signos de

infección de vías respiratorias altas, anorexia y astenia- La EF suele ser normal- En casos avanzados: neumonía, bronquitis, derrame pleural

y atelectasia- La TB extrapulmonar se adquiere por ingestión del bacilo

tuberculoso bovino ( mucosa bucal o intestino )- La piel y conjuntiva también pueden ser sitios de infección

primaria

TUBERCULOSISCUADRO CLINICO

TB PULMONAR CRONICA

- Es la forma más frecuente en el adolescente y adulto

- El mecanismo es reinfección endógena o reinfección exógena

- Existe anorexia, pérdida de peso, fiebre vespertina y tos

- La EF puede ser normal o estertores alveolares en zona apical

- Puede haber hemoptisis- La Rx de tórax con zona neumónica apical o zonas

lobares o segmentadas

TUBERCULOSISCOMPLICACIONES

INMEDIATAS O TEMPRANAS- Se observan en los primeros 6 meses al inicio de

la infección- Son linfadenitis periférica, derrame pleural y TB

miliar o meníngea

TARDIAS- Menos frecuentes- TB ósea, renal, cutánea, peritoneal, ocular, genital,

de mastoides y oído medio- La TB pulmonar crónica permanece como

enfermedad pulmonar

TUBERCULOSISCOMPLICACIONES

TB MILIAR- Es de las complicaciones más frecuentes y graves- En general aparece a los 6 meses de inicio de la

infección- Se sospecha en los casos de agravamiento súbito,

fiebre elevada, sintomatología respiratoria y hepato – esplenomegalia

- EF: ataque al estado general, decaimiento, fiebre y signos de insuficiencia respiratoria

- Rx de tórax con moteado difuso bilateral- Prueba tuberculinica positiva en 65 % de los casos- Cultivo positivo en 70 % de los casos

TUBERCULOSISCOMPLICACIONES

DERRAME PLEURAL- Se presenta en 5 – 8 % de los pacientes- Es determinada por extensión directa de lesión parenquimatosa- Puede ser de inicio insidioso, agudo, fiebre y dolor toráxico- EF: con síndrome de derrame pleural- El bacilo se cultiva en 50 %- Biopsia pleural positiva en 60 %

LINFADENITIS PERIFERICA- Es la complicación más frecuente de la TB primaria en niños- La más frecuente es cervical: del lado derecho, se transforma en

absceso, se fistuiliza y se calcifica- Se acompaña de fiebre- Solo en 50 % hay lesión pulmonar- La biopsia ganglionar establece el diagnostico

TUBERCULOSISMENINGITIS TUBERCULOSA

- Es la complicación más grave y la mayor causa de muerte en niños

- Se presenta sobre todo en menores de 4 años

- M. tuberculosis llega a cerebro y meninges por vía linfohematogena a partir de foco primario, diseminación hematógena ( lesión primaria en pulmón o abdomen ) o por extensión directa ( espondilitis u otitis )

- Cambio anatomopatológico: las cisternas están con exudado gelatinoso, grisáceo y las meninges turbias con fenómeno inflamatorio

- Hay inflamación de plexos coroideos, dilatación ventricular y lesión de nervios craneales y espinales

- Las manifestaciones clínicas pueden ser insidiosas

TUBERCULOSISMENINGITIS TUBERCULOSA

LAS MANIFESTACIONES CLINICAS TIENEN 3 ESTADIOS:

1) PRIMER ESTADIO ( TEMPRANO )- Hay fiebre moderada continua, irritabilidad, anorexia,

estreñimiento, vomito; no evidencia de ataque al SNC

2) SEGUNDO ESTADIO ( INTERMEDIO )- Hay irritación meníngea o de hipertensión intracraneana- Se observan crisis convulsivas, cefalea, vómitos en

proyectil, somnolencia y signos neurológicos de focalización ( aracnoiditis basal con parálisis de II, III, IV y VI ) o lesión cerebrovascular ( extremidades )

3) TERCER ESTADIO ( TARDIO )- Se observa pérdida de la consciencia, débil respuesta a

estímulos, movimientos involuntarios y acentuación de la localización

TUBERCULOSISMENINGITIS TUBERCULOSA

DIAGNOSTICO

- Se cultiva M. tuberculosis en 80 % en LCR- El líquido es cristalino, opalino o xantocromico, con aumento de

proteínas, disminución de glucosa y cloruros, pleocitosis variable (20 a 500 células) con predominio de linfocitos

- Se puede efectuar prueba de ELISA para detectar antígeno (inmunoenzimatica)

- La prueba tuberculinica es positiva en 75 %- En el 80 % la Rx de tórax tiene infiltrado miliar- En deterioro neurológico efectuar TAC de cráneo ( hipertensión

intracraneana )- Se debe establecer diagnostico diferencial con otras

meningoencefalitis- Ante la sospecha clínica se inicia tratamiento- Las complicaciones son tempranas ( aracnoiditis basal, lesión de

nervios craneanos y alteraciones motoras o sensoriales) y tardías (retraso mental, déficit intelectual y trastornos de conducta)

TUBERCULOSISCOMPLICACIONESOTRAS LOCALIZACIONES

TB OSEA- Al afectar hueso, 50 – 60 % afectan columna vertebral- La más afectada es región toraco – lumbar ( cuerpos

vertebrales Mal de Pott)- Hay dolor en área afectada, absceso frió y dependiendo de

avance, deformidad y síntomas neurológicos

PRACTICAMENTE SE HAN DESCRITO LESIONES TUBERCULOSAS EN CUALQUIER REGION ANATOMICA: articulaciones, piel, genitourinario, oro faringe, laringe, ojos

INFECCION POR MICOBACTERIAS “NO TUBERCULOSAS”(MICOBACTERIOSIS)

IMPORTANCIA -Se han aislado del medio ambiente -Pueden provocar enfermedad en el humano REQUISITOS - Obtención de varios cultivos de la misma cepa -Desarrollar por lo menos 10 colonias en el cultivo -Debe existir enfermedad comprobada -Mala respuesta al tratamiento convencional -Obtención de cultivo puro a partir de lesión cerrada

MICOCATERIAS NO TUBERCULOSAS QUE CAUSAN ENFERMEDAD EN EL HUMANO

M. kansasii ( afección pulmonar y ganglionar ) M. marinum ( úlcera o nódulo en piel y tejido subcutáneo ) M. malmoense ( enfermedad pulmonar ) M. szulzai ( enfermedad pulmonar, adenitis cervical y

bursitis ) M. simiae ( enfermedad pulmonar ) Complejo MAIS: M. avium – intracellulare – scrofulaceum

(afección pulmonar y ganglionar; afecta principalmente inmunocomprometidos )

M. xenopi ( enfermedad pulmonar y renal ) M. ulcerans (M. buruli) causa afección de piel M. haemophillum ( lesión dérmica ) Complejo M. fortuitum – chelonae ( enfermedad pulmonar,

abscesos, infección de heridas, prótesis, endocarditis, meningitis, osteomielitis )

TUBERCULOSISDIAGNOSTICO

EL DIAGNOSTICO DE CERTEZA ES MEDIANTE CULTIVO

SE REQUIEREN 2 A 3 SEMANAS PARA CULTIVO POSITIVO

LA PRUEBA TUBERCULINICA ES EL PROTOTIPO DE LA HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

EL 90 % CON INDURACION DE 10 mm Y CASI TODOS CON 15 mm O MAS TIENEN INFECCION TUBERCULOSA

LA N.O.M. DEFINE COMO REACTOR AL PPD A TODA PERSONA CON INDURACION INTRADERMICA DE 10 mm O MAS A LAS 72 HORAS DE APLICACION

TUBERCULOSISDIAGNOSTICO

EN EL 13 – 19 % HAY REACCION FALSA NEGATIVA:- Formas graves o diseminadas- Utilización de antígeno deteriorado- Técnica de aplicación defectuosa- Desnutrición- Sarampión o vacunación con virus vivos- Uso de esteroides- Mala lectura

OTROS DATOS DE AYUDA:- Antecedente epidemiológico ( estudio de Combe )- Rx pulmonar: infiltrado neumónico, adenopatía mediastinal,

cavernas, infiltrados miliares, derrame pleural, calcificaciones- Prueba de ELISA ( determinación de antígenos y anticuerpos contra

M. Tuberculosis )- Prueba de implicación de ADN por PCR ( sensibilidad y

especificidad > 95 % )

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

PROBLEMAS A CONSIDERAR: - Aparición de mutantes farmacoresistentes - Se deben seleccionar aquellas que son bactericidas - Abandono del tratamiento ( en México es del 12 % )

ESTREPTOMICINA: activa en organismos de lesión abierta y que se multiplican rápidamente

ISONIAZIDA: útil en lesión abierta y cerrada

PIRAZINAMIDA: muy potente; actúa en el interior de los macrófagos

RIFAMPICINA: bactericida en todo tipo de lesión

JUNTO CON EL ETAMBUTOL SE CONSIDERAN DROGAS PRIMARIAS

LAS DROGAS SECUNDARIAS SE DEBEN EMPLEAR EN CASOS DE RESISTENCIA: PAS, cicloserina, viomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina, etionamida, tiacetazona

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

LA DURACION DEPENDE DE LA DROGA UTILIZADA, RESULTADO DE PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Y RESPUESTA TERAPEUTICA DE LA PERSONA

UN PACIENTE BIEN TRATADO DEBE DEJAR DE SER INFECTANTE A LAS 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO Y CULTIVOS NEGATIVOS DENTRO DE LOS 2 PRIMEROS MESES DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CON ESQUEMAS CORTOS:- Cuanto menor será la duración, más conveniente para el

paciente- Más probabilidad de cooperación- Menor riesgo de toxicidad crónica- Menor necesidad de dinero, instalaciones terapéuticas y

personal de la salud

TUBERCULOSISTRATAMIENTO CON ESQUEMAS

CORTOSESQUEMA A (8 semanas)

HAIN: 20 mg/Kg./día hasta 300 mg/Kg./día, una toma

RIFAMPICINA: 20 mg/Kg./día hasta 600 mg/Kg./día, una toma

PIRAZINAMIDA: 30 mg/Kg./día hasta 2 gr. en una toma

ESTREPTOMICINA: 20 mg/Kg./día hasta 1 gr./día IM

FASE DE SOSTEN (6 meses) HAIN RIFAMPICINA

ESQUEMA B (8 semanas)

HAIN: 20 mg/Kg./día hasta 300 mg/día una toma

RIFAMPICINA: 20 mg/Kg./día hasta 600 mg/día, una toma

PIRAZINAMIDA: 30 mg/Kg./día hasta 2 gr. una toma

ETAMBUTOL: 20 mg/Kg./día hasta 2.5 gr. una toma

FASE DE SOSTEN (6 meses) HAIN RIFAMPICINA

TUBERCULOSISTRATAMIENTO

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

EN RESISTENCIA A ISONIAZIDA SE DEBE EMPLEAR RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDA Y ESTREPTOMICINA O ETAMBUTOL POR MINIMO 6 MESES

Ó RIFAMPICINA Y ETAMBUTOL POR 12 MESES

EL TRATAMIENTO EN NIÑOS ES BASICAMENTE EL MISMO

EN SITUACIONES ESPECIALES (lesión exudativa) SE ADMINISTRAN ESTEROIDES ( prednisona 45 a 60 días )

EL TRATAMIENTO DE TB EXTRAPULMONAR SE BASA EN EL MISMO ESQUEMA

EN CASO DE LOCALIZACION MENINGEA, MILIAR, OSEA, ARTICULAR O RENAL SE RECOMIENDA PROLONGARLO HASTA 12 MESES

TUBERCULOSIS Y SIDA

LA POSIBILIDAD DE QUE PACIENTE CON PPD (10 mm ó más) Y SIDA DESARROLLE TB ES DE 10 % POR AÑO

VIH Y PPD CON INDURACION DE 5 mm = A ISONIAZIDA 300 MG/DÍA POR UN AÑO

EN ALERGIA: rifampicina sola o en combinación con pirazinamida por 9 meses

EN CASOS DE M. AVIUM - INTRACELLULARE: etambutol y claritromicina o azitromicina + clofazimina, rifabulina, ciprofloxacina o amikacina

M. KANSASII: isoniazida, rifampicina y etambutol

M. ABSCESUS: amikacina + cefoxitina y claritromicina

M. MARINUM: claritromicina o minociclina o rifampicina etambutol

M. TUBERCULOSIS: isoniazida, rifampicina y estreptomicina o etambutol (9 meses) + 2 meses pirazinamida

TUBERCULOSISRESISTENCIA A DROGAS

PRIMARIA: si se presenta antes de haber iniciado el tratamiento

SECUNDARIA: aparición de resistencia durante el tratamiento

FACTORES DE RIESGO: - Antecedentes de tratamiento para TB activa - Contacto con pacientes infectados con bacterias resistentes - Ser nativo de país con alta prevalencia (criterio americano) - Pacientes en quienes la fuente de contagio este positiva en

cultivo o baciloscopía luego de 2 meses de tratamiento

MEXICO: - Resistencia a drogas alta > 4 % - Asociada a casos de retratamiento

TUBERCULOSISPREVENCION

SE TRATA DE EVITAR EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD EN LOS SUJETOS QUE HAN SIDO INFECTADOS

SE EMPLEA ISONIAZIDA 10 mg/Kg. CON DOSIS MAXIMA 300 MG/DIA POR 9 MESES ( adulto 6 meses )

LOS GRUPOS PRIORITARIOS PARA RECIBIRLO SON:

1) Contacto familiar intradomiciliario y otros en relación estrecha2) Individuos tuberculina positivos con alteración radiográfica

sugestiva de enfermedad no progresiva3) Individuos recién infectados (conversión positiva en el último

año)4) Personas con reacción a la tuberculina positiva en situación

especial ( esteroides, inmunosupresores, SIDA, leucemia, etc. )5) Personal tuberculina – negativo con exposición a contagio durante

sus labores

TUBERCULOSISVACUNACION CON BCG

DESARROLLADA POR CALMETTE Y GUERIN

UTILIZADA POR PRIMERA VEZ EN 1922

PREVEE LA REINFECCION ENDOGENA ( no la exógena)

DISMINUYE LA FRECUENCIA DE FORMAS GRAVES

APLICACIÓN INTRADERMICA, EN DELTOIDES, DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS 14 AÑOS, SIN PRUEBA TUBERCULINICA PREVIA

COMPLICACIONES: ulcera en sitio de inyección, absceso subcutáneo, cicatriz queloide, lupus vulgaris, linfadenitis

CONTRAINDICADA EN VIH – POSITIVOS O CON SIDA