18- Therapeutique

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Par Mehdi BENHENIA Un étudiant à la Faculté de Médecine de Constantine - Algérie

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Thérapeutique 01 LES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

I- INTRODUCTION :

Les interactions médicamenteuses "IM", avec leurs avantages et inconvénients, ont été favorisées par - La mise sur le marché de produit de plus en plus actifs, donc plus agressifs. - La prescription de plusieurs médicaments chez le même malade. - Le développement de la pharmacocinétique.

Les études statistiques de la prescription médicamenteuse révèlent une moyenne de 3 spécialités, avec parfois plusieurs produits actifs pour chaque spécialité.

Les affections chroniques, nécessitant des traitements de longue durée, rendent la polyprescription obligatoire. Avec cette polyprescription, le nombre d'interférences augmente d'une manière géométrique. Ex: Diabétique Hypertendu qui fait un IDM: 2 ou 3 Antihypertenseurs + 1 ou 2 antidiabétiques + Anticoagulant + somnifère + Anticonstipant

(automédication.)

II- TYPES D'ASSOCIATIONS : A- Les associations fixées d'avance: Rejetées scientifiquement du fait de la grande variation individuelle. B- Les associations fixées par le médecin: Le choix de l'association et le rapport des doses revient au médecin. En

principe, il faut éviter, autant que possible, d'administrer à la fois et par une seule indication plus de 3 drogues de catégories différentes.

C- Les associations fortuites: C'est l'automédication alors que le malade est déjà sous traitement (Ex: Aspirine® + Cure d'Anticoagulants.) Les interférences vont soit vers l'inhibition, soit vers la potentialisation, exposant le malade à une diminution ou une augmentation de l'activité thérapeutique, donc à un sous-dosage ou un surdosage.

III- NIVEAUX D'ACTION DES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES (MÉCANISMES – IMPACTS D'ACTION): 1- INTERACTIONS DIRECTES DANS LE MÉLANGE DE SOLUTÉ EN PERFUSION: 1. L'inactivation par le solvant, liée

1- Le pH: Ex: Solutés glucosés (pH acide) (inactivent) β Lactamines et les Céphalosporines. 2- L'instabilité en solution aqueuse: Ex: Pénicillines.

2. L'inactivation entre 2 médicaments, avec ou sans précipitation: 1- Sans précipitation: Ex: Pénicillines, Aminosides ou Tétracycline. 2- Avec précipitation: Par modification de la polarité.

3. L'interaction directe entre acides et bases: Ex: Protamines et Héparine (acide.) 4. L'inactivation par fixation d'un médicament sur l'autre: Ex: Hydrolysât de protéines (fixe) Digitaliques et Tétracyclines.

5. L'inactivation par photo-oxydation de substances très réductrices: Ex: Tétracyclines. 2- INTERACTIONS AU NIVEAU DE LA RÉSORPTION DIGESTIVE: Par inhibition ou accélération, soit d'un médicament

sur un autre, soit d'une transformation métabolique d'un médicament dans l'intestin. Ex: Cholestyramine (fixe et retarde l'absorption digestive) Aspirine®, Thyroxine et Morphine. Phénobarbital (inhibe l'absorption digestive) Griséofulvine. Lipides (accélère l'absorption digestive) Griséofulvine. Métoclopramide (accélère l'absorption digestive) Alcool. Caféine (accélère l'absorption digestive) Ergotamine. Les mécanismes sont

1- La modification du pH gastrique ou intestinal: Ex: Antiacides. 2- La modification de la motilité gastro-intestinale: Ex: Laxatifs et Antispasmodiques. 3- La chélation: Ex: Tétracyclines, Mg, Al et Fe. 4- L'adsorption: Ex: Charbon et Kaolin. 5- La fixation sur résine: Ex: Médicaments à caractère acide (fixent) Cholestyramine. 6- Mécanismes inconnus: Ex: Phénobarbital et Griséofulvine. 7- Biotransformation par certains enzymes…

3- INTERACTIONS PAR COMPÉTITION AU NIVEAU DES PROTÉINES PLASMATIQUES: Le fait de délier un médicament des protéines augmente sa forme libre et donc potentialise son effet et augmente sa toxicité. Ce fait peut à l'inverse diminuer l'action en accélérant son élimination. Ex: Les médicaments à caractère acide et liposoluble sont souvent fortement liés aux protéines. Les médicaments à caractère basique sont peu liés aux protéines plasmatiques, sauf la Phénitoïne.

La compétition s'applique aux médicaments acides utilisés à fortes doses, très fortement liés aux protéines, d'élimination lente avec une marge thérapeutique étroite.

+ AINS Albumine + Anticoagulant Concentration plasmatique de l'Anticoagulant Risque d'hémorragie + AINS Albumine + Sulfamide (ADO) Concentration plasmatique du Sulfamide Risque d'hypoglycémie

Il faut donc penser aux IM chez le diabétique et le cardiaque sous Anticoagulant, surtout que les AINS sont largement utilisés.

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4- INTERACTIONS PAR COMPÉTITION AU NIVEAU DES RÉCEPTEURS CELLULAIRES: Cette interaction est parfois utilisée exprès.

Ex: β bloquant (bloquent l'effet) Catécholamines et inhibiteurs de l'Angiotensine II dans l'HTA. Antifolique: Méthotrexate (bloquent l'incorporation cellulaire) Acide folique. Vitamine K (bloque par antagonisme compétitif) Antivitamine K (traitement du surdosage aux AVK)

Parfois, il y a effet additif Ex: Curarisants Aminoglycosides. Tranquillisants Hypnotiques.

5- INTERACTIONS PAR INDUCTION OU INHIBITION ENZYMATIQUE DE LA BIOTRANSFORMATION MÉDICAMENTEUSE: Un médicament peut stimuler ou inhiber la dégradation d'un autre médicament et ainsi, respectivement, inhiber ou augmenter son action thérapeutique.

Cette action est liée aux enzymes microsomiaux du réticulum endoplasmique hépatocytaire (Cytochrome P450 et ALA synthétase) responsables de la métabolisation des médicaments. Cette action est lente à s'installer et demande quelques jours à quelques semaines.

Ces inducteurs sont des médicaments liposolubles, à demi-vie longue et d'élimination lente avec une concentration hépatique. Ex: Anticonvulsivants (Phénobarbital) et Antibiotiques (Rifampicine et Griséofulvine.)

Les effets thérapeutiques ou toxiques du produit induit sont diminués. Cependant, les métabolites peuvent être plus toxiques.

Le médicament induit doit 1. Faire partie des médicaments qui subissent une transformation métabolique intense. 2. Etre métabolisé en métabolites inactifs.

Ex: Rifampicine (induit) INH Devient plus toxique = ictère. Phénobarbital (induit) Pilule Dégradation importante = risque de grossesse. Phénobarbital (induit) Glycuronyl-transférase Diminution de l'ictère dans la maladie de Gilbert. Phénobarbital et Tegretol® (induit) ALA synthétase Crise douloureuse dans la porphyrie.

6- INTERACTION PAR COMPÉTITION AU NIVEAU DE L'EXCRÉTION MÉDICAMENTEUSE: Se fait soit par Accélération: Ex: Alcalinisants (accélèrent l'élimination) Barbituriques (traitement de l'intoxication au Gardénal®.) Blocage: Ex: Probénécide (bloque l'élimination) Pénicilline. Diurétiques (bloquent l'élimination) Acide urique.

IV- CONCLUSION : La pathologie chronique impose une polymédication qui augmente le risque d'IM. Le praticien doit toujours penser au risque d'interaction, surtout les plus courantes pour éviter les accidents.


Thérapeutique 02 L'ORDONNANCE

I- INTRODUCTION :

L'ordonnance constitue un moyen de communication entre le médecin et le pharmacien, le malade et son entourage. C'est aussi une pièce médico-légale où la responsabilité du médecin est engagée devant l'administration, le conseil de déontologie et la justice.

Etablir une ordonnance demande des qualités que le médecin doit posséder 1- Le sens de la responsabilité. 2- La sincérité. 3- La clarté. 4- La confiance dans la prescription.

II- IMPÉRATIFS DE FORME : Permettent une bonne communication et aiguise le sens de la responsabilité.

1- Ecrire lisiblement le nom et le prénom (responsabilité médicale et éclaire le pharmacien.) 2- Mentionner l'age du malade (éviter une erreur de posologie.) 3- Ecrire lisiblement les médicaments (destiné au malade et son entourage qui ne savent pas lire correctement.) 4- Indiquer la forme des médicaments (les médicaments en IM sont contre-indiqués en IV, absence de forme en suppositoire pour

certains médicaments.) 5- Préciser la posologie (Cp, Gouttes, Suppo, Inj.) 6- Indiquer obligatoirement la posologie. 7- Préciser les heures de prise des médicaments (avant ou après les repas, le matin, le soir ou la nuit au couché.) 8- Souligner la quantité du médicament (pour obtenir l'effet thérapeutique.) 9- Signer à la fin des prescriptions (éviter les rajouts, acte médico-légal.) 10- Respecter les ordonnances des médicaments de classe B.

III- IMPÉRATIFS DE FONDS : Permettent une bonne prescription selon l'art médical, évitant au médecin de commettre des erreurs.

1. Ne pas prescrire des médicaments antagonistes. 2. Ne pas prescrire des médicaments de la même famille ou à effets semblables. 3. Attention aux interactions médicamenteuses. 4. Attention à la toxicité médicamenteuse. 5. Tenir compte des contre-indications.


Thérapeutique 03 LA THÉRAPEUTIQUE CHEZ L'INSUFFISANT RÉNALE

I- INTRODUCTION :

Le rein et le foie sont les 2 voies principales du métabolisme et d'élimination des médicaments "Mdc". En cas d'insuffisance rénale "IR", aiguë ou chronique, il existe une modification du métabolisme des Mdc, augmentant le

risque de toxicité, à des doses usuelles.

II- MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS CHEZ LE SUJET NORMAL : La quantité de Mdc éliminé dépend de

A- L'excrétion rénale: Par 2 mécanismes 1. La filtration glomérulaire: Fonction du degré de liaison protéique du Mdc. 2. La sécrétion tubulaire: Par diffusion passive de la fraction libre aussi bien que de la fraction liée aux protéines.

B- La réabsorption tubulaire: Par rétrodiffusion, conditionnée par 1. Le degré de liposolubilité du Mdc: Plus la liposolubilité est grande, plus la réabsorption est grande. 2. Le degré de polarité du Mdc: Plus la polarité est grande, moins la réabsorption est grande.

La concentration plasmatique [CP] du Mdc, en résumé, dépend de 1- La dose administrée: Plus la dose est grande, plus la [CP] est grande. 2- Le volume de distribution: Moins le volume est grand, plus la [CP] est grande. 3- Le degré de liaison protidique: Moins le degré de liaison protidique est grand, plus la [CP] est grande. 4- Le taux d'excrétion rénale et extra-rénale: Moins l'excrétion est grande, plus la [CP] est grande.

Les 3 derniers facteurs précédents sont immuables, Le seul facteur modifiable est la dose administrée.

III- MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS CHEZ L'INSUFFISANT RÉNAL : L'effet thérapeutique attendu, Chez l'insuffisant rénal, peut être modifié vers le sens de la toxicité ou de l'inefficacité par 2 mécanismes

1. La rétention ou accumulation du Mdc: 2 mécanismes:

1- La diminution de la filtration glomérulaire: Qui réduit l'excrétion. 2- L'insuffisance tubulaire: Qui réduit la sécrétion. 2 conséquences:

1- Elévation de la [CP] et du pic plasmatique qui suit l'ingestion ou l'injection du Mdc. 2- Allongement du temps de demi-vie "T ½" = 0.693/K (T ½: temps nécessaire pour que la [CP] soit réduite de moitié, K: quantité totale du médicament dans l'organisme éliminé éliminée en 1 heure de temps.)

De ces 2 conséquences, il en résulte une toxicité rénale et/ou extrarénale. 1 calcul d'évaluation de la rétention: T ½ = 0.693/K, plus K , plus T ½ , plus la rétention et plus la toxicité

2. Les modifications pharmacocinétiques du Mdc: Induites par 1- L'altération de l'absorption digestive du Mdc ( [CP]) 2- La modification du volume de distribution du Mdc, par déshydratation ou hyperhydratation (resp. ou [CP]) 3- L'hypoprotidémie ( [CP]) 4- L'altération du métabolisme du Mdc lui-même, par oxydation, réduction, hydrolyse ou conjugaison. 2 types de complications: Surtout liés à l'accumulation

1- Complications rénales: Peuvent être réversibles ou irréversibles, par aggravation de l'IR préexistante. 1. Action néphrotoxique directe: Dose-dépendante 2. Néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique: Indépendante de la fonction rénale initiale et de la dose du

Mdc. Survient soit au cours de la 1e administration et après plusieurs semaines, soit à la reprise du Mdc, même après plusieurs années, Se voit avec l'Ampicilline, la Rifampicine, la Méthicilline et les Sulfamides antiseptiques urinaires.

2- Complications extrarénales: 1. Cochléo-vestibulaire avec la Streptomycine. 2. Cérébrale avec convulsion avec la Pénicilline à forte dose. 3. Neurologique périphérique avec l'Isoniazide "INH". 4. Cardiaque avec les Digitaliques. 5. Hépatique avec la Rifampicine.

IV- CONDUITE A TENIR POUR UNE PRESCRIPTION CHEZ L'INSUFFISANT RÉNAL : A- LES RÈGLES FONDAMENTALES:

Le but est de préserver


• Le capital néphronique restant en cas d'IRC. • Le capital néphronique provisoirement non-fonctionnel en cas d'IRA.

La conduite à tenir est la suivant 1. Evaluer le degré de l'IR, en établissant les zones de danger selon la clairance de la créatinine (norm = 120 ml/min) ou à

défaut la créatininémie Danger Clairance de la créatinine (ml/min) Créatininémie (mg/l) Moyen Entre 30 et 50 Entre 20 et 30

Sévère Entre 10 et 30 Entre 30 et 70

Extrême < 10 > 70

2. Sélectionner les Mdc selon leur toxicité réelle ou potentielle, rénale et extrarénale. Il faut proscrire si clairance < 30:

- Sulfamides. - Néomycine. - Bacitracine. - Sulfaméthoxazole Triméthoprime. - Tyrothricine. - Acide para-amino-salicylique. - Sulfamides hypoglycémiants. - Biguanides. - Diurétiques distaux (Aldactone.) - Phénylbutazone. - Guanithidine. - Carbonate de Lithium.

3. Eviter l'association de médicaments dont les toxicités se potentialisent. 4. Choisir entre les Mdc à effet thérapeutique identique, celui qui est le moins toxique.

B- LES MODALITÉS DE PRESCRIPTION: 1) La posologie: Doit être adaptée selon

1- Le degré d'IR. 2- La cinétique du Mdc. 3- La toxicité du Mdc. En pratique 1. Soit garder la dose et l'intervalle d'administration. 2. Soit la dose et garder l'intervalle d'administration. Exception: le Furosémide où il faut la dose selon le degré d'IR, sans dépasser 1 g/jr.

2) La voie d'administration: Préférer la voie orale ou IM à l'IV pour éviter des pics plasmatiques dangereux. 3) La surveillance du traitement: Permet de juger de l'efficacité thérapeutique et de détecter précocement les signes de

toxicité 1- Surveiller la fonction rénale: De façon périodique par la clairance de la créatinine ou la créatininémie. 2- Détecter les complications extrarénales: Par l'interrogatoire, l'examen clinique, les examens biologies et l'ECG. 3- Doser la [CP], exceptionnelle, mais utile chez l'IR sous traitement prolongé pour affection grave.

V- CONCLUSION : La prescription chez l'IR comporte toujours de risque de toxicité rénale et/ou extrarénale, même aux doses usuelles. Pour

minimiser ce risque, il est impératif d'évaluer la fonction rénale, d'apprécier le degré de toxicité potentiel de tout Mdc avant toute prescription et d'adapter la thérapeutique et la dose en fonction de l'état du rein.


Thérapeutique 04 LA THÉRAPEUTIQUE EN GÉRIATRIE

I- DÉFINITION – INTRODUCTION :

La gériatrie est une spécialité de la médecine qui prend en charge les individus dont l'age dépasse 65 ans. En effet, les vieillards (patients âgés de plus de 65 ans) présentent une symptomatologie, une prise en charge et une

thérapeutique différentes de celles de l'adulte du fait du déclin des fonctions physiologiques. Les vieillards sont souvent dits des sujets fragiles, il leur est alors refusé le bénéfice thérapeutique et il est fait porter à l'age

la responsabilité des accidents imputables au prescripteur. Il est donc plus réaliste d'évaluer les risques chez le vieillard, lui permettant de bénéficier des thérapeutiques "dangereuses"

en diminuant la fréquence des accidents.

II- LES FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES : 1- Le métabolisme cérébral est altéré, par dégénérescence primitive du tissu cérébral ou par hypoperfusion cérébrale

liée à une athérosclérose diffuse. Certains médicaments, inoffensifs pour la perfusion cérébrale de l'adulte, entraînent des troubles du comportement chez le vieillard. Les Neuroleptiques et les Tranquillisants doivent être diminués de 20%, même si la fonction rénale et hépatique est normale.

2- La fonction rénale décline, physiologiquement, la filtration glomérulaire chute chez le vieillard alors que 60% des médicaments sont d'élimination rénale. Il faut diminuer les doses de 20% ou espacer les prises, pour les Antibiotiques et les Digitaliques.

3- La fonction hépatique est souvent peu altérée, sauf chez les éthyliques et les insuffisants cardiaques où il y a fibrose hépatique. Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses, le phénomène d'induction se produit avec les médicaments à demi-vie longue (Digitaliques) et qui s'accumulent, avec l'effet de l'hypokaliémie et la sensibilité du système cardiovasculaire.

4- La fonction cardiaque est altérée, ces 2 effets (induction et hypokaliémie) exposent le cœur à l'intoxication aux Digitaliques, il faut donc diminuer les doses et espacer les prises. Pour les β bloquants, l'effet chronotrope négatif et inotrope négatif est risqué sur un myocarde déchu, il entraîne des troubles de la conduction chez le prédisposé et peut précipiter une insuffisance cardiaque, il entraîne également une bradycardie avec un bas débit cérébral et risque d'AVCI. Les Antihypertenseurs et les Diurétiques ont une action risquée car entraînent une chute brutale de la TA et de la volémie, les 1ers peuvent entraîner une hypotension orthostatique et des accidents neurologiques et cardiaques. Les 2nds peuvent entraîner une hémiplégie par AVCI. Il faut donc utiliser les médicaments à action douce, à des doses inférieures à celles de l'adulte.

5- La fonction digestive est altérée avec des troubles fonctionnels à type de diarrhées et constipation, une hypochlorhydrie et une atrophie des muqueuses entraînant des troubles de l'absorption de certains médicaments, sels et nutriments à l'origine d'hypoalbuminémie qui interfère avec le transport plasmatique des médicaments, augmentant leur fraction libre et prédisposant aux intoxications.

III- LES PATHOLOGIES SPÉCIFIQUES – MÉDICAMENTS A SURVEILLER : 1. L'adénome de la prostate, avec risque de rétention et d'infections urinaires. Il faut faire attention aux Anticholinestérasiques (Viscéralgine®.)

2. Le glaucome, fréquent chez le vieillard. Il faut faire attention aux médicaments qui interfèrent avec la tension oculaire avec risque de crise.

3. La cataracte, qui entraîne des troubles visuels. Il faut éviter les médicaments en Gouttes (Digitaliques.) Il faut surveiller particulièrement 4. Les Diurétiques, car risque de déshydratation avec hyponatrémie et hypokaliémie. 5. Les Antidiabétiques oraux, qui doivent cibler une glycémie de confort (1.4 à 2 g/l) car risque grave d'hypoglycémie. 6. Les Antihypertenseurs, car risque d'hypotension orthostatique avec des conséquences neurologiques et cardiaques.

Le risque d'hémiplégie est plus grand avec les médicaments puissants à action rapide tel les Diurétiques. 7. Les Cardiotoniques, du fait de l'altération physiologique de la fonction rénale et accumulation dans le myocarde. 8. Les β bloquants et les Anti-arythmiques, à cause de leur action délétère sur la fonction cardiaque. 9. Les Anticholinestérasiques, car risque de rétention urinaire et de crise de glaucome. 10. Enfin, il faut faire attention aux interactions médicamenteuses chez le polymédicamenté ayant des fonctions

physiologiques altérées.

IV- RÈGLES A SUIVRE : 1. Il ne faut traiter que quand c'est nécessaire. 2. Il ne faut traiter que quand l'objectif recherché est évident (Ex: Chez un diabétique de 70 ans, il ne faut pas rechercher l'équilibre

glycémique mais une glycémie de confort entre 1.4 et 2 g/l.) 3. Il faut éviter l'automédication. 4. Il faut éviter autant que possible les associations médicamenteuses (risque d'IM caché.) 5. Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses.


6. Il faut prescrire tout traitement sur la fiche médicale. 7. Il faut privilégier les médicaments à effet retard (bonne observance.) 8. Il faut diminuer les doses et choisir les médicaments avec le moins d'effets secondaires. 9. Il faut prescrire des médicaments à action douce (Ex: Moduretic à la place du Furosémide, sauf urgence.) 10. Il faut faire attention aux troubles hydro-électrolytiques induits par les médicaments.

V- CONCLUSION : 1- Certitude du diagnostic. 2- Connaissance du terrain. 3- Certitude du bénéfice thérapeutique. 4- Ne pas traiter systématiquement tout. 5- Traitement, de préférence, étiologique. 6- Traiter vite ou progressivement? 7- S'assurer de la prise des médicaments. 8- Adapter la posologie. 9- S'assurer de la persistance de l'indication. 10- Attention aux interactions médicamenteuses.


Thérapeutique 06 LES URGENCES EN CANCÉROLOGIE

I- INTRODUCTION :

Toute la pathologie de l'urgence peut se rencontrer chez le cancéreux, l'urgence en cancérologie nécessite donc une approche pluridisciplinaire.

II- LES SYNDROMES PARANÉOPLASIQUES : Syndrome Clinique Paraclinique Etiologies Traitement Compression médiastinale (syndrome cave supérieur et trachéal.)

(+++) Elargissement

médiastinal. Scanner.

Traitement symptomatique:

Traitement spécifique: Irradiation médiastinale. Chimiothérapie première (lymphome,

anaplasie à petites cellules, tumeurs germinales.)Hypertension intracrânienne

Céphalées. Vomissements. Somnolence. Confusion. Convulsions. Coma.

Fond d'œil: œdème papillaire. Ponction lombaire: Contre-indiquée. Scanner. Scintigraphie.

Métastases (poumon, sein.) Glioblastome.

Traitement symptomatique: Corticothérapie(action décompressive

spectaculaire.) Restriction hydrique. Diurétiques + Mannitol.

Traitement spécifique: Radiothérapie ± Neurochirurgie.

Compression médullaire

Radiculalgie. Troubles sphinctériens. Troubles sensitifs des membres inférieurs.

Ponction lombaire Radio du rachis Myélographie Scanner.

A- La compression médiastinale (syndrome cave supérieur et trachéal):

Diagnostic clinique: 1- Dyspnée. 2- Œdème de la face, du cou et des membres supérieurs. 3- Télangiectasie. 4- Circulation veineuse collatérale thoracique haute.

Diagnostic paraclinique: 1. Téléthorax: Révèle un élargissement médiastinal. 2. Scanner. Etiologies: 1. Cancer bronchique. 2. Métastases ganglionnaires. 3. Lymphomes. 4. Hodgkin. 5. Tumeurs germinales. 6. Tumeurs thymiques. Traitement: Traitement symptomatique: 1. Corticothérapie, Prédnisone, 1 à 2 mg/kg (action décompressive et parfois cytotoxique pour le lymphome.) 2. Anticoagulant, si suspicion de thrombose. 3. Diurétiques (action anti-œdémateuse.) Traitement spécifique:

B- L'hypertension intracrânienne: Diagnostic clinique: Diagnostic paraclinique: Etiologies: Traitement:

C- La compression médullaire: Diagnostic clinique: Diagnostic paraclinique: Etiologies: Traitement:

D- Le syndrome abdominal aigu:

III- LES URGENCES HÉMATOLOGIQUES : IV- LES URGENCES MÉTABOLIQUES : V- LES URGENCES UROLOGIQUES : VI- LES COMPLICATIONS LIÉES A LA LYSE TUMORALE :


Thérapeutique 07 LA SURVEILLANCE D'UN MALADE SOUS CHIMIOTHÉRAPIE

I- INTRODUCTION :

La chimiothérapie "chimio" occupe une place importante dans le traitement de nombreux cancers. Ses complications sont nombreuses, certaines sont immédiatement menaçantes, imposant des mesures d'urgence après

hospitalisation, d'autre surviennent à long terme. Ces complications surviennent après 7 à 14 jours de chimio.

II- TOXICITÉ – EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE: 1- La myélotoxicité: La plus précoce et la plus fréquente des toxicités aiguës de la chimio, elle est réversible, dose-

dépendant et non-cumulative, sauf pour la Carboplatine qui a une toxicité cumulative retardée et durable. L'association de plusieurs drogues myélotoxiques potentialise leur toxicité. 1. La leucopénie: 1e manifestation de la myélotoxicité, s'accompagne d'accidents infectieux. La prévention de l'infection

lors d'une leucopénie repose sur 1- Eviter la foule et les personnes infectées. 2- Soins d'hygiène corporelle.

Si aplasie avec fièvre: La conduite à tenir est1- Hospitalisation immédiate. 2- Antibiothérapie massive.

2. La thrombopénie: La conduite à tenir est Si thrombopénie modérée entre 30.000 et 100.000/mm3:

1- Surveillance clinique. 2- Eviction des traumatismes. Si thrombopénie sévère < 30.000/mm3 avec signes cliniques (épistaxis, pétéchies, hématurie):

1- Hospitalisation. 2- Transfusion de culots plaquettaires. 3- Diminuer les doses des drogues incriminées de 50% si plaquettes < 50.000 et de 25% si entre 50.000 et 100.000

3. L'anémie: Avec un taux d'Hb < 8 g/dl, la conduite à tenir est, même en l'absence de signes d'intolérance 1- Hospitalisation. 2- Transfusion de culots globulaires. 3- Facteurs de croissance hématopoïétique "FCH" pour prévenir la neutropénie.

2- La toxicité infectieuse: L'infection, bactérienne, virale ou parasitaire, est un risque majeur chez le cancéreux, à l'origine d'une mortalité élevée. Ce risque est lié à l'intensité de la neurtopénie et sa durée qui dépendent de la dose et de la voie d'administration et/ou de l'association de plusieurs Anticancéreux. Elle se manifeste par une fièvre > 38.5° ou une hypothermie avec frissons. La prévention de l'infection repose sur

1- Mesures d'hygiène générale, buccale et soins de cathéter. 2- Surveillance de la FNS. La conduite à tenir devant une infection

Si infection sans aplasie, elle sera abordée de façon classique, trouver l'étiologie puis traiter. Si infection avec aplasie 1- Hospitalisation. 2- Prélèvements du sang, urines et selles pour étude bactériologique. 3- Antibiothérapie à large spectre, systématique et immédiate.

3- La toxicité métabolique: 1. Rénale: Incrimine surtout la Cisplatine, le Méthotrexate et la Mitomycine. L'IR, une fois installée, est irréversible. La prévention de l'IR repose sur

1- Le bilan rénal avec créatininémie, obligatoire avant toute chimio. La conduite à tenir devant la constatation d'une IR

1- Arrêt du produit incriminé ou réduction de sa dose. 2. Hépatique: Se traduit par une élévation des Transaminases, jugulée à l'arrêt du traitement. La prévention de la toxicité hépatique repose sur

1- Le bilan hépatique avec Transaminases, obligatoire avant toute chimio.

III- COMPLICATIONS DE LA CHIMIOTHÉRAPIE : A- COMPLICATIONS IMMÉDIATES: 1. Nausées – vomissements: Très importantes, adjoindre un Antiémétique: Primpéran®, Kytril® ou Zophren®, parfois

associés aux Corticoïdes avant et après la chimio. 2. Diarrhées: Entraîne une déshydratation. Il faut faire un traitement symptomatique avec réhydratation et des

ralentisseurs du transit. 3. Alopécie: Toujours réversible. Elle débute vers le 10e jours du traitement avec un effet maximal au bout de 1 à 2 mois.

Il faut informer le patient sur la réversibilité, préconiser l'achat d'une perruque et utiliser des casques réfrigérants durant la chimio.

4. Mucite: Fréquente, liée à l'aplasie et parfois au cancer lui-même du fait de l'insuffisance médullaire et de l'immunodépression. Il faut avoir une hygiène buccale avec mise en état de la dentition et soins de la bouche, avec réduction de la dose de la chimio.

5. Lésions cutanées: Liées au prurit.


B- COMPLICATIONS A MOYEN ET LONG TERME: Imposent l'arrêt de la chimio. 1. Complications cardiaques: Incriminent l'Adriamycine. Peuvent aller jusqu'à l'insuffisance cardiaque congestive. Elles

imposent, avant toute chimio, un ECG, échocardiographie et mesure de la FEV (fraction d'éjection ventriculaire.) 2. Complications pulmonaires: Incriminent la Mitomycine et la Bléomycine. Peuvent aller jusqu'à la fibrose

pulmonaire. Elles imposent de faire une EFR. 3. Complications neurologiques: Incriminent la Cisplatine. Réalise des neuropathies sensitivomotrices. 4. Complications auditives: Réalisent des acouphènes et une baisse de l'acuité auditive.

IV- SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT DE CHIMIOTHÉRAPIE : Pendant l'inter-cure

Examen général: 1 Etat général. 2 Poids. 3 Alimentation. 4 Etat de la bouche. 5 TA. 6 Diurèse. FNS hebdomadaire. Créatininémie (fonction rénale), si Cisplatine. Apport hydrique de 1 à 2 l/jr. Transaminases (fonction hépatique), selon le produit utilisé. EFR (fonction respiratoire), si Bléomycine. ECG, échocardiographie et FEV (fonction cardiaque), si Adriamycine.

Si fièvre > 38.5° pendant plus de 24 hrs: 1. Hospitalisation. 2. Refaire la FNS: Si GB < 100 et/ou PN ≤ 500/mm3: 3. Examen clinique. 4. Téléthorax. 5. Examen cytobactériologique "ECB". 6. Antibiothérapie.

Si aplasie sans fièvre avec Gb > 100, PN > 500/mm3: 1. Surveillance clinique simple.

Si saignement: 1. Hospitalisation. 2. Refaire la FNS: Si Hb < 8 g/dl et/ou plaquettes < 30.000/mm3: 3. Transfusion de culots resp. globulaires et/ou plaquettaires.

Si créatininémie ≤ 15 mg/l: Pas de mesures particulières. Si créatininémie > 15 mg/l:

1. Hospitalisation. 2. Surveillance de la créatinine et de la diurèse. Si mucite, avec ou sans candidose

1. Bains de bouche, 6 à 12 fois/jr avec du SB à 14‰. 2. Antiseptiques: Fungizone®. Si vomissements:

1. Alimentation légère, équilibrée et fractionnée. 2. Antiémétiques: Primpéran®. Si diarrhées:

1. Ralentisseurs du transit. 2. Recherche de la cause. Si éruptions cutanées:

1. Solutions soufrées.

V- PRÉVENTION : Avant et pendant toute chimio, il faut rechercher des tares cardiaques, une HTA ou un diabète. Il faut privilégier la surveillance clinique, sans négliger les examens complémentaires.


Thérapeutique 08 LES CORTICOÏDES

I- INTRODUCTION :

Le cortex surrénalien sécrète 2 stéroïdes, les glucocorticoïdes (chef de fil: Cortisol) à action anti-inflammatoire et les minéralocorticoïdes (Aldostérone) dont le rôle est l'équilibre hydro-sodé.

La corticothérapie est le traitement par les glucocorticoïdes "GC".

II- EFFETS BIOLOGIQUES DE LA CORTICOTHÉRAPIE : A- Action anti-inflammatoire, anti-allergique et anti-immunitaire: 1- Action anti-inflammatoire:

1. Sur l'inflammation aiguë: 1- Réduction de l'hyperhémie et de la transsudation. 2- Réduction du chimiotactisme et de la diapédèse leucocytaire.

2. Sur l'inflammation chronique: Baisse de la sécrétion des lysosomes par stabilisation de la membrane. 2- Action anti-allergique:

1- Réduction de l'hypersensibilité du complexe immun Ag-Ac. 2- Diminution des réactions à la sérotonine et l'histamine.

3- Action anti-immunitaire: Diminution de la sécrétion des anticorps par réduction de la maturation des lymphocytes B. B- Action métabolique: 1- Sur le métabolisme glucidique: Hyperglycémie avec à long terme et à forte dose un diabète insulino-résistant chez le

prédisposé évoluant après arrêt du traitement vers la disparition dans 50% des cas ou la chronicité dans les 50% restants. 2- Sur le métabolisme protidique: Hypercatabolisme protidique, expliquant la fente musculaire. 3- Sur le métabolisme lipidique:

1- Lipolyse et inhibition de la lipogénèse. 2- Modification de la répartition des graisses: syndrome de Cushing.

4- Sur le métabolisme hydro-sodé: 1- Rétention hydrique œdèmes. 2- Rétention sodée HTA avec risque de décompensation d'une ICG ou ICD.

5- Sur le métabolisme calcique: C- Action hématologique:

1- Augmentation du nombre de GR. 2- Augmentation du nombre de GB, contrastant avec une lymphopénie et une éosinopénie.

D- Effet digestif: Baisse de la sécrétion du mucus gastrique gastrite, ulcère et perforation. E- Effet neurologique central:

1- Possible réactions psychiques type euphorie et syndrome hallucinatoire pouvant conduire au suicide, imposant la recherche des antécédents psychiques (anamnèse.)

2- Polyphagie et boulimie.

III- INDICATIONS DE LA CORTICOTHÉRAPIE : A- Rhumatologie: PAR et RAA. B- Maladies systémiques: Sarcoïdose, collagénoses, LED et maladie de Behcet. C- Gastro-hépato-entérologie: Crohn, RCUH et hépatites auto-immunes. D- Néphrologie: Syndrome néphrotique, surtout la néphrose lipoïdique chez l'enfant. E- Hématologie: Maladie de Kahler et LAL. F- Pneumologie: Asthme. G- Dermatologie: Eczéma et psoriasis. H- Ophtalmologie: Kératite et iritis.

IV- EFFETS SECONDAIRES DE LA CORTICOTHÉRAPIE : Dépendent de

1. La durée et la dose. 2. Le type de propriétés dominant. A. Troubles digestifs: Surviennent à des doses minimes et au début du traitement 1- Perforation d'ulcère: Sthénique ou asthénique (asymptomatique.) 2- Hémorragies digestives: Minimes (avec asthénie, essoufflement, et à la FNS: anémie hypochrome microcytaire

sidéropénique) ou massive (avec débâcle rectorragique.) 3- Epigastralgie. 4- Œsophagite. 5- Pancréatite aiguë: Rare. Prévention:

1- Recherche d'un ulcère. 2- Contre-indication si ulcère. 3- Antiacides. 4- Proscription d'autres médicaments agressifs type Sectral.


B. Troubles psychiques: Prise modérée et au début. Prévention:

1- Recherche d'antécédents psychiques. 2- Contre-indication si troubles psychiques. C. Troubles métaboliques: Obligatoires si corticothérapie à forte dose et au long court. 1- Rétention hydro-sodée: Surtout pour les produits naturels, avec HTA, œdèmes et décompensation d'une insuffisance

cardiaque. Prévention:

1- Contrôle de la TA, du poids. 2- Recherche des œdèmes. 3- ECG. 4- Hygiène diététique. 5- Diurétiques: Aldactone.

2- Déplétion potassique: Due à l'effet minéralocorticoïdes avec hypercatabolisme protidique accélérant l'élimination du K, de plus, les Diurétiques peuvent aggraver l'hypokaliémie. Elle se traduit par une asthénie avec paresthésies des extrémités, crampes musculaires et au max un état pseudo-paralytique, à l'ECG: troubles de la conduction (BAV du 1er degré, onde T aplatie voire inversée, onde U.)

Prévention: 1- Prendre des laitages et des fruits. 2- Prendre des médicaments par voie orale.

3- Diabète: Avec une hyperglycémie > 1.26 g/l lié à l'insulino-résistance, évoluant vers la régression ou la chronicité. 4- Syndrome de Cushing: Se traduit par des modifications morphologiques (visage en pleine lune avec bosse de bison),

modifications cutanées (acné, vergetures pourpres horizontales, ecchymoses), modifications musculaires (amyotrophie surtout des racines des membres), HTA systolique et diastolique, douleurs osseuses avec/sans tassements vertébraux (ostéoporose.)

D. Aggravation des infections: 1. Tuberculose pulmonaire. 2. Viroses: Varicelle et herpès cornéen. 3. Fongiques: Candidose.

E. Accidents oculaires: 1. Cataracte. 2. Glaucome.

F. Accidents rénaux: Avec décompensation d'une IR par aggravation de l'urémie lié à l'hypercatabolisme protidique et hyperproduction d'ions H+ avec acidose. Contre-indication des corticoïdes sauf pour traiter l'affection causale (ex: LED)

G. Accidents vasculaires: Type thromboses veineuses ou artérielles, rares. H. Accidents gynécologiques: Type aménorrhées secondaires, rares. I. Accident par freinage hypophysaire: L'insuffisance corticosurrénale "ICS" peut survenir

1- Au cours du traitement, lors de l'accroissement transitoire des besoins (agression physique.) 2- A l'arrêt ou la diminution brutale, par atrophie des surrénales. 3- Après l'arrêt bien conduit, lors d'une infection ou un acte chirurgical. L'ICS est d'origine haute, les minéralocorticoïdes sont contre-indiqués.

V- CONDUITE D'UNE CORTICOTHÉRAPIE : 1- Ne prescrire que si indication. 2- Respecter les contre-indications absolues. 3- Prescrire la dose la plus faible et pour la durée la plus courte. 4- Privilégier les Corticoïdes de demi-vie courte. 5- Savoir répartir les doses (max le matin et le min le soir, 1 jour/2.) 6- Surveiller le traitement: 1. Clinique: Poids, œdèmes, TA. 2. Paraclinique: Fibroscopie (ulcère), Bilan osseux radio et calcémie, surtout chez la multipare et la ménopausée

(ostéoporose), Glycémie (hyperglycémie), kaliémie (hypokaliémie), ionogramme, exploration de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien "HHS" avec dosage du cortisol matin et soir.

7- Associer une insulinothérapie et une antibiothérapie. 8- Conserver un régime alimentaire assez constant, hyposodé, hypoprotidique et assez riche en K et lipides. 9- Arrêter la corticothérapie, JAMAIS brutalement car risque de recrudescence des signes et d'ICS aiguë, le sevrage doit

tenir compte de 1- De la justification de l'arrêt. 2- De la diminution progressive et surveillée. 3- De la posologie, temporairement augmentée en cas d'agression.

Il se déroule comme suit 1. Diminution de 5 mg/smn, à 20 mg, donner 40 mg 1 jr/2 pour stimuler l'antéhypophyse. 2. Réduire de 2.5 mg/smn voir /2 smn. 3. A 0 mg, faire le test au Synacthene®: Mesurer la cortisolémie de base le matin, puis injecter 0.25 mg de Synacthene®

en IM et refaire la cortisolémie. Normalement, élévation de 50% de la dose basale surrénale intacte, sinon substituer.


Thérapeutique 09 LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STÉROÏDIENS "AINS"

I- DÉFINITION :

Les Anti-inflammatoires non-stéroïdiens "AINS" sont des médicaments agissant sur les symptômes de la réaction phlogogène (inflammatoire) qu'elle qu'en soit son étiologie.

II- MÉCANISMES DE L'INFLAMMATION : A- La réaction inflammatoire aiguë: Comprend 1- La phase vasculaire: Faite d'une vasoconstriction artériolaire réflexe suscitée par le vasonervorum, puis d'une

vasodilatation importante et durable des artérioles et artères de petits calibres faisant intervenir surtout les prostaglandines "PG" avec une hyperperméabilité vasculaire (œdème), une activation des facteurs de la coagulation (fibrino-formation tendant à cerner le foyer inflammatoire) et d'une augmentation de la viscosité sanguine locale.

2- La phase cellulaire: Faite d'un afflux de leucocytes, d'abord de PNN puis de cellules mononucléées (macrophages et lymphocytes) dont le rôle est la phagocytose, la pinocytose et le nettoyage des déchets.

3- La phase de réparation: Une fois la réaction inflammatoire estompée, la production de médiateurs se tarie et la circulation locale redevient normale.

B- Les autres formes de réactions inflammatoires: quelles que soient les modalités évolutives de l'inflammation, les phases vasculaires et cellulaires sont présentes, elles sont cependant plus durables dans l'inflammation chronique.

C- Les cellules et les médiateurs de l'inflammation: 1. Les cellules:

1. Les phagocytes polynucléaires et mononucléées: Proviennent surtout de la mobilisation médullaire des réserves et de l'augmentation du rythme de division des cellules souches, elles gagnent le foyer inflammatoire par diapédèse à partir des vaisseaux voisins. Leur rôle est la phagocytose et la dégranulation lysosomiale de l'agent phlogogène.

2. Les éosinophiles: Interviennent dans les réactions inflammatoires allergiques et anaphylactiques. Leur rôle est la phagocytose des complexes immuns (Ag-Ac)

3. Les basophiles et les mastocytes: Les 1es sont circulantes, les 2es sont tissulaires. Leur rôle est la libération des médiateurs de l'inflammation.

4. Les plaquettes: Leur rôle, en plus de l'hémostase, est la libération de médiateurs. 5. Les lymphocytes: Très abondantes pendant la phase cellulaire. Leur rôle est la libération des lymphokines.

2. Les médiateurs chimiques: Parmi les médiateurs connus de l'inflammation, l'action des AINS concerne les eicosanoïdes. Ce sont des métabolites d'acides gras insaturés et surtout de l'acide arachidonique d'origine alimentaire et intégré dans les phospholipides de la membrane cellulaire comme suit

AINS Thromboxanes Phospholipase A2 Cyclo-oxygénase Endoperoxydes Prostacycline Phospholipides membranaires Acide arachidonique Prostaglandines Lipoxime A Lipo-oxygénases 15 HPETE Lipoxime B 5 HPETE Leucotriènes

1. La voie des lipo-oxygénases: Aboutit aux Lipoximes (inhibitrices des lymphocytes T cytotoxiques) et aux Leucotriènes (chimiotactiques, broncho-constrictrices, vasomotrice et hyperperméabilité capillaire.)

2. La voie des cyclo-oxygénases: Point d'impact des AINS, elle aboutit aux PG, Prostacycline et au Thromboxane. 3. Les cellules cibles des eicosanoïdes:

1. Les fibres musculaires lisses des vaisseaux: Avec vasodilatation et hyperperméabilité vasculaire. 2. Les récepteurs de la douleur: Avec sensibilisation des nocicepteurs aux stimuli mécaniques et chimiques (PG) 3. Les centres thermorégulateurs (hypothalamique.) Ainsi, en inhibant la cyclo-oxygénase, les AINS ont une action anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique. 4. Les plaquettes: Avec agrégation plaquettaire. 5. Les cellules gastriques: Avec production du mucus gastro-protecteur. 6. Les fibres utérines: Avec déclenchement du travail. 7. Les glomérules rénaux: Avec régulation du flux plasmatique rénal en cas d'hypovolémie. 8. Le canal artériel fœtal: Avec perméabilisation du CA. Il existe en plus un effet anti-agrégant et des risques digestifs, obstétricaux et rénaux.

III- PHARMACOCYNÉTIQUE DES AINS : 1- Absorption:

- Tous les AINS sont bien absorbés par le tube digestif. - Après ingestion orale, la CMAX (concentration maximale) est atteinte en 1 à 2 hrs, sauf pour les Pyrazolés et formes LP. - L'alimentation et les pansements digestifs retardent la CMAX ou la diminue en amplitude. - Par voie rectale, la biodisponibilité est moins bonne mais la CMAX est plus précoce.


2- Distribution: - Très forte fixation à l'albumine, d'où un faible volume de distribution, la fraction libre, pharmacologiquement active, est de 1% de la CTOTALE.

- Les AINS diffusent dans la membrane et les tissus synoviaux (T ½ articulaire > plasmatique), la barrière fœto-placentaire et le lait maternel.

3- Métabolisme: Hépatique et aboutit à des métabolites inactifs. 4- Elimination:

- Surtout rénale, sous forme active. Parfois par excrétion biliaire. - La T ½ est variable, longue (dérivés pyrazolés et de l'Oxicam) ou courte (dérivés propioniques.) Ceci conditionne le rythme d'administration avec respectivement prise journalière et prises fractionnées.

5- Facteurs modifiant la pharmacocinétique: 1. L'age: Ne modifie pas la pharmacocinétique, sauf chez le sujet âgé en insuffisance rénale et polymédicamenté. 2. La susceptibilité individuelle: Présente et expliquée par un métabolisme génétiquement déterminé. 3. Les affections associées:

- L'insuffisance rénale: Responsable d'une diminution de l'élimination et des liaisons protidiques (hypoalbuminémie), avec augmentation du volume de distribution, exposant au surdosage.

- Les maladies inflammatoires chroniques: Responsable de la diminution des liaisons protidiques (hypoalbuminémie), avec augmentation du volume de distribution, exposant au surdosage.

IV- CLASSIFICATION – POSOLOGIE – CHOIX DES AINS : A- Classification – posologie:

AINS DCI Forme T ½ (Hrs)

Pic (Hrs)

Dose d'attaque (mg)

Dose d'entretient (mg)

Dérivés pyrazolés

Phénylbutazone: Butazolidine®

Cp 100 Suppo 250 24 – 80 2 – 6 600 100

Indométacine: Indocid®

Gel 25 Suppo 50-100 Inj IM 50

2 2

3 – 6

0.5 – 2 0.5 – 2

0.5

150

100 100 Dérivés

indoliques Sulindac: Arthrocine®

Cp 100 Suppo 200 16 – 18 2 400 200

Ibuprofène: Burfen®

Cp 400 Suppo 500 14 0.5 1100 550

Dérivés propioniques

Kétoprofène: Profénid®

Gel 50 Suppo 100 Inj IM 100

2 2

1 – 3

1 1

0.5 2400 1200

Dérivés arylacétiques

Diclofénac: Voltarène®

Cp 25 – 50 Suppo 100 Inj IM 75

6 1 – 2

15 min

150 100

Dérivés de l'Oxicam

Piroxicam: Feldène®

Gel 10 – 20 Suppo 20 36 – 45 1.5 40 20

Dérivés anthraniliques

Acide niflumique: Nifluril®

Gel 250 Suppo 700 3 – 4 4 – 5 1400 700

B- Choix de l'AINS: Selon les critères suivants 1- La sensibilité individuelle: Varie d'une classe à l'autre et d'un produit à l'autre dans la même classe. Il convient donc

de juger de l'efficacité d'un produit après une 10aine de jours d'administration. S'il est inefficace, il faut changer de produit et de préférence de classe.

2- La tolérance: Elément essentiel du choix. Il existe des effets secondaires communs à tous les AINS ainsi qu'une toxicité propre pour

- Les pyrazolés: Avec une toxicité hématologique, rénale, hépatique, cutanée et digestive, expliquant le retrait du marché de la forme injectable et la limitation de leur durée d'utilisation et de leurs posologies.

- Les indoliques: Avec des troubles neuro-sensoriels. - L'Oxicam: Avec un risque de toxidermie. Généralement, les effets secondaires surviennent 1- Avec les produits à demi-vie prolongée. 2- En cas d'accumulation, chez l'insuffisant rénal et/ou hépatique et/ou le sujet âgé. Il convient donc, pour prévenir ces effets secondaires de 1. Ne pas prolonger inutilement le traitement. 2. Respecter les contre-indications. 3. Surveiller le traitement chez le sujet à risque.

3- La symptomatologie: 1. Importante: posologie maximale d'un AINS par voie orale et d'action rapide ou par voie IM. 2. De fin de nuit: AINS à action prolongée pour une bonne observance, une diminution de la fréquence des prises et le maintient de l'effet thérapeutique.

3. Sans rythme particulier: AINS à action rapide pour une bonne modulation selon la clinique.


4- L'observance: favorisée par la diminution de la fréquence de prise. 5- Le terrain:

1- Grossesse et allaitement: 2 contre-indications. S'il est nécessaire de les prescrire, choisir les AINS de demi-vie courte et à des doses faibles.

2- Sujet âgé: Utilisation avec prudence. 6- Le coût.

V- INDICATIONS DES AINS : A- Rhumatologie: 1. Polyarthrite rhumatoïde "PAR". 2. Lupus érythémateux disséminé "LED".3. Spondylarthrite ankylosante "SPA". 4. Spondylarthropathies secondaires:

1- Maladie de Feissinger. 2- Maladie de Leroy-Reiter. 3- Rhumatisme psoriasique.4- Entérocolites chroniques (Crohn et réctocolite): Prescrits avec prudence car capables de déclencher une poussée ou une aggravation clinique.

5. Arthropathies métaboliques: 1- La goutte: Si résistance à la Colchicine ou d'intolérance à celle-ci. 2- La psuedo-goutte ou chondrocalcinose.

6. Arthroses des membres: Si échec des Antalgiques, utiliser les AINS à faibles doses et de façon intermittente. 7. Pathologies disco-vertébrale (cervicalgies, lombalgies et sciatalgies.)

B- Gynécologie: 1. Dysménorrhées: Utiliser les AINS en courte durée, en période de règles seulement. 2. Ménorragies: Surtout l'Ibuprofène®. 3. Dispositif intra-utérin (stérilet): Utiliser les AINS en périodes exclusivement menstruelles.

C- Néphrologie: Les AINS sont contre-indiqués en cas d'IR 1. Néphropathies glomérulaires:

1- Les glomérulopathies: Les AINS ont une action anti-protéinurique. 2- Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives: Les AINS retardent l'échéance de l'IR terminale.

2. Syndrome de Barter: Utiliser les AINS pour traiter l'hypokaliémie entretenue par le SRAA. D- ORL: 1. Otites. 2. Sinusites aiguës. 3. Angines. 4. Pharyngites et laryngites.

VI- EFFETS INDÉSIRABLES DES AINS : A- Digestifs: Communs à tous les produits et toutes les formes. Ils sont dose-dépendants et liés à l'inhibition des PG

gastro-protectrices Effets mineurs: Imposent l'arrêt du traitement. 1. Nausées. 2. Vomissements.3. Gastralgies. 4. Dyspepsie. 5. Troubles du transit. Effets majeurs: L'ulcère, ancien ou récent, est une contre-indication aux AINS, si nécessité de les prescrire,

associer les anti-H2. 1. Ulcère. 2. Hémorragies digestives. 3. Perforation. Autres effets: 1. Ulcère œsophagien. 2. Poussée ou complication d'une diverticulose, maladies cœliaques, maladie de Crohn ou d'une RCUH.

B- Rénaux: Soit par effet indirect par inhibition des PG, soit direct par toxicité et/ou immuno-allergie. 1. L'IR fonctionnelle: Observée au début du traitement AINS, liée à la baisse du débit de perfusion rénale et du DFG 2. Rétention hydro-sodée: Pouvant entraîner chez le prédisposé, surtout le sujet âgé, une insuffisance cardiaque, un OAP ou une HTA.

3. Hyperkaliémie et hyponatrémie: Liée à l'inhibition des PG. 4. Néphropathies interstitielles: Avec ou sans syndrome néphrotique.

C- Hépatiques: Les AINS sont hépatotoxiques soit par mécanisme immuno-allergique non dose-dépendant, soit toxique et dose-dépendant, soit mixte. L'apparition de l'hépatotoxicité impose l'arrêt du traitement.

D- Hématologiques: 1. Anémie hypochrome microcytaire: Liée au saignement.


2. Anémie hémolytique et/ou thrombopénie auto-immune: D'évolution favorable. 3. Atteinte médullaire: Avec cytopénie ou pancytopénie d'évolution fatale, observée avec les Pyrazolés. 4. Effet anti-agrégant plaquettaire: Avec allongement du TS.

E- Respiratoires: 1. Toux: D'origine allergique. 2. Asthme. 3. Œdème de Quincke. 4. Syndrome de Fernand-Widal: Avec rhinite, polypes nasaux, asthme et manifestations cutanées. 5. Pneumopathies immuno-allergiques: Avec toux, fièvre et hyperéosinophilie.

F- Neuropsychiques: Surtout avec les Indoliques. 1. Céphalées. 2. Vertiges. 3. Hallucinations. 4. Confusion mentale.

G- Cutanéo-muqueux: Surviennent précocement au début du traitement AINS, et constituent alors une contre-indication à la reprise, au moins du même AINS.

Manifestations bénignes: 1. Eruptions, plus ou moins prurigineuse, scarlatiniforme ou morbiliforme, souvent polymorphe. Manifestations graves: 1. Erythème pigmenté fixe. 2. Erythème polymorphe. 3. Syndrome de Stevens-Johnson. 4. Syndrome de Lyell. Autres manifestations: 1. Purpura vasculaire. 2. Exacerbation d'un psoriasis.

H- Obstétricaux: Les AINS sont contre-indiqués durant le 1er et le 3e trimestre de la grossesse. 1. Effet tératogène: Durant le 1er trimestre. 2. Fermeture prématurée du canal artériel fœtal: Durant le 3e trimestre. 3. Prolongation de la durée de gestation et du travail.

I- Immunitaire: 1. Baisse de l'immunité: Par inhibition du chimiotactisme des PN.

VII- INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LES AINS : L'IM entre 2 Mdc ou plus, à pour effet de modifier la biodisponibilité et/ou l'efficacité d'un ou des 2 Mdc. Il en existe 2 types

1- Les interactions pharmacocinétiques, interférant avec le métabolisme du Mdc, ceci n'influe pas systématiquement sur son efficacité.

2- Les interactions pharmacodynamiques, modifiant les propriétés du Mdc et influant sur son efficacité. 1- Avec les Anticoagulants: AINS potentialise l'action des Anticoagulants = risque hémorragique . 2- Avec les Antiacides: Antiacides à base d'Al et de Mg diminuent la biodisponibilité des AINS par voie orale. S'ils sont

associés, les anti-acides doivent être ingérés 1 hr après l'ingestion des AINS. 3- Avec les Diurétiques: AINS + Diurétique peut induire

- Une IR fonctionnelle, parfois sévère (inhibition des PG impliquées dans le maintient de la FG.) - Une hyperkaliémie, avec les Diurétiques épargnants potassiques.

4- Avec le Lithium: AINs potentialisent le Lithium et augmentent la lithémie = risque d'intoxication au Lithium . 5- Avec les Sulfamides hypoglycémiants: AINS potentialisent les Sulfamides = risque d'hypoglycémie . 6- Avec la Phénytoïne: AINS potentialisent la Phénytoïne. 7- Avec le Méthotrexate: AINS + Méthotrexate = toxicité médullaire accrue.

VIII- CONCLUSION : Tous les AINS ont le même mécanisme d'action et les mêmes effets anti-inflammatoires. Leur prescription n'est pas toujours anodine et les effets secondaires, parfois graves sont possibles. Pour les éviter, il convient de respecter strictement les contre-indications et de prendre en compte les IM avec d'autres Mdc.


Thérapeutique 10 LES PSYCHOTROPES (NEUROLEPTIQUES – TRANQUILLISANTS)

I- INTRODUCTION :

Ce sont des molécules de la classe des psycholeptiques, ce sont des substances ayant une action sédative sur le SNC, et donc sur les fonctions psychiques.

II- LES TRANQUILLISANTS : Ce sont des sédatifs utilisés dans les troubles psychiques mineurs. Cette classe est dominée par les Benzodiazépines

1- Chlordiazépoxide: Librium®, la 1e molécule à être synthétisée. 2- Diazépam, de loin le chef de fil des Benzodiazépines, il a l'avantage d'avoir une forme injectable, en IVD et une action,

en plus de la tranquillisante, anti-comitiale. Il est utilisé dans les urgences (ex: état de mal épileptique, convulsion et agitation.) Les précautions d'utilisation en IVD sont

- Tares respiratoires majeures. - Tares cardiaques. Le malade doit être étroitement surveillé pendant le 1er ¼ d'heure de l'injection.

3- Chlorazépate dipotassique: Tranxene® en Cp de 5, 10 et 50 mg ou Inj exclusivement en IM à 20 et 50 mg. 4- Lorazépam: Temesta® en Cp de 1 et 2.5 mg. 5- Prazépam: Lysanxia® en Cp de 10 mg ou en Gouttes. 6- Bromazépam: Lexomil® en Cp de 6 mg.

III- LES NEUROLEPTIQUES :

Ce sont des tranquillisants sédatifs à action essentiellement anti-dopaminergique. A- Les Phénothiazines: 1- Chlorpromazine: Largactil®, la 1e molécule à être synthétisée, en Amp injectable de 25 mg, 1 fois/jr, Cp à 25 et 100

mg ou Gouttes à 4%. Dose moyenne "DM" 100 mg/jr. 2- Lévomépromazine: Nozinan®, mêmes formes que Largactil®. C'est le sédatif le plus puissant. 3- Fluphénazine: Moditen®, en Cp de 25 et 100 mg. Il existe des formes retard: NAP (neuroleptiques à action prolongée)

Fluphénazine décanoate: Modecate®, en Amp de 25 et 100 mg, DM: 100 mg/mois. 4- Pipotiazine: Piportil®, en Cp à 5 et 10 mg ou Gouttes à 4%. Il existe 2 formes retard: Oenanthate de pipotiazine:

Piportil L2®, en Amp de 25 et 100 mg, DM 100 mg/15 jrs, et Palmitate de pipotiazine: Piportil L4®, DM: 100 mg/mois. B- Les butyrophénones: 1- Halopéridol: Haldol®, en Cp à 1 et 5 mg, en Goutte à 2‰ ou en Amp injectable à 5 mg en IM. Il existe 2 formes retard,

Décanoate d'halopéridol: Haldol decanoas® en Amp de 25 à 100 mg, DM = 100 mg/mois, et Dropéridol: Droleptan®, en Amp de 50 mg, c'est un puissant sédatif avec un délai d'action court (15 min), préconisé dans les urgences psychiatriques.

C- Les neuroleptiques atypiques: Ils sont dits atypiques car ils diffèrent dans leur composition chimique des familles classiques et ne répondent pas à certains critères, notamment

- Effet extrapyramidal. - Syndrome tardif des neuroleptiques. 1- Sulpiride: Sulpiride®, en Cp de 50 et 200 mg et Amp injectable, le 1er neuroleptique connu, utilisé dans la pratique

médicale quotidienne surtout dans la symptomatologie psychosomatique et psychofonctionnelle. 2- Clozapine: Clozapine®, actuellement délaissé car risque de neurtopénie irréversible. 3- Olanzapine: Zyprexa®, en Cp de 5 et 10 mg en monothérapie et monoprise DM = 1 Cp de 10 mg/jr, ou Amp injectable

de 5 mg, DM = 2 inj/jr en cas d'agitation. 4- Rispéridone: Risperdal®, en Cp de 2, 4 et 8 mg, DM = 4 mg en 2 prises. Il possède certaines similitudes chimiques

avec l'Haldol®. Les neuroleptiques et les neuroleptiques atypiques sont réunis sous le nom d'Antipsychotiques. Effets secondaires: Comme tout psychotrope

1- Action anticholinergique: - Somnolence. - Vertiges. - Céphalées. - Moments confusionnels. - Troubles digestifs.

2- Troubles extrapyramidaux, fréquents, surtout avec les neuroleptiques dits incisifs, ils sont transitoires et corrigés par les Antiparkinsoniens de synthèse.

3- Hypotension orthostatique, fréquente, surtout avec les neuroleptiques dits sédatifs (Nozinan®.) 4- Syndrome tardif des neuroleptiques, se manifeste après plusieurs années de traitement (10 à 20 ans) avec - Indifférence. - Ralentissement psychomoteur, intellectuel et cognitif.- Passivité. - Inertie.


18- Therapeutique

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