18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA ANNALS DE … · 2013-02-28 · Annals de Medicina...

ANNALS DEM EDIC IN A

PUBLICACIÓ DE L'ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALUna corona d’èxits (i 3). X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

VIDRE I MIRALL: TRASPLANTAMENTS D’ÒRGANS I TEIXITS A CATALUNYA (i 3)Els trasplantaments de progenitors hematopoètics a Catalunya: lideratge i innovació. J. Sierra . . . . . . . . . . . . . . 2Les cèl·lules mare, el pròxim pas en el trasplantament de teixits. J. Garcia, A. Navarro, X. Genís . . . . . . . . . . . . 5Trasplantament de còrnia i membrana amniòtica. Z. del Camp, M. Á. Gil, A. M. Bruix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSEls nostres futurs metges estan preparats per actuar davant una aturada cardiorespiratòria? X. Julià, J. Perona . . 12El dolor lumbar i el seu tractament fisioterapèutic. Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia . . . . . . . . . . . . . . . 15

SOLIDARITATFent formació al Senegal. Projecte de salut maternoinfantil a la Maternité de Talloum. A. Cabot . . . . . . . . . . . . 19

PROVES I EVIDÈNCIESOrganització i funcionament de la cirurgia major ambulàtoria a Catalunya. Resultats del projecte europeu DAYSAFE. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

SENSE AMNÈSIAEponímia Mèdica Catalana. El gènere Soliva. E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Arrogància. F. J. Ingelfinger . . . . . . . . . . . . . . 32DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX. Rosalyn Yalow. N. Cols Coll . . . . . . . . . . . . . . . . 36

FENT DE...Fent de familiar en un procés terminal. M. Balcells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

FENT D’ESCRIPTORDues passions. S. Macip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

DE LLIBRELa declaració dels conflictes d’interès: una eina útil per a lectors, autors, revisors i directors de revistes biomèdiques. Comentari d’E. Serés i F. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

INCLOU L’Informatiu

VOLUM 96 NÚMERO 1 GENER/FEBRER/MARÇ 2013

08:00-09:00Lliuramentdedocumentació

AUDITORI - SALA 7

09:00-09:15 Sessió Inaugural

Moderadora:Yolanda Ortega

09:15-10:00 Actualització en Farmacologia Avençosdurantl’any2012quecanvienlapràcticaclínica Joan R. Laporte Roselló.Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron - UAB, Barcelona Dos membres de la FICF

10:00-11:00 Elmetgepregunta11.00-11:30 Cafè Moderador:Jordi Delàs

11:30-12:15 Hipertensió arterial:delaPrimàriaal’HospitalialaPrimària, tancantelcercle Alex de la Sierra.Hospital Mutua de Terrassa Mariano de la Figuera. EAP Sardenya. Unitat docent ACEBA

12:15-12:40 Elmetgepregunta

12:45-13:30 Actualització en malalties autoimmunes Roser Solans.Hospital Universitari de la Vall d’Hebron, Barcelona13:30-14:00 Elmetgepregunta14:00-15:00 Dinar

Moderadora:Ariadna Mas

15:00-15:45 Actualització del pacient crònic:elpacientcrònicielpluripatològic, éselmateix? Carles Blay.Departament de Salut Alfons López Soto. Hospital Clínic, Barcelona

15:45-16:15 Elmetgepregunta16:15-16:45 Ús d’opiàcies fora i dintre de l’hospital Elena Català. Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

16:45-17:00 Elmetgepregunta17:00-17:40 Conferència de cloenda: Comelsserveissanitarispodensortir d’aquestacrisi? Vicente Ortún. Degà de la Facultat en Ciències Econòmiques, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona


SALA 6

Moderador:Enric Pedrol

11:30-12:15 Exposició a material biològic de risc, professional i no professional Maria Tasias.Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona Elena de Frutos. SAP Baix Llobregat Centre


12:45-13:30 Novetats en ètica quotidiana Grup d’ètica de la CAMFiC


SECRETARIA TÈCNICA

Eva PalaciosDept. d’Activitats i CongressosC/MajordeCanCaralleu,1-708017BarcelonaTel.932031318Fax932123569evapalacios@academia.cat

INSCRIPCIONS Lourdes CampañàDept. d’Activitats i [email protected]

L’ACADÈMIAFundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

22 DE MARÇ DE 2013 • PALAU DE CONGRESSOS DE BARCELONAFIRA DE BARCELONA (Montjuïc) • Avda. Reina Maria Cristina s/n

18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA

www.academia.cat/update

facebook.com/updateacademiaSegueix-nos a:

@updateacademia

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell DirectiuNet Castel, ÀlvarRoure Nuez, CristinaBargay Lleonart, JoanPalao Vidal, Diego J.Gomar Sancho, CarmenDe Balanzó Fernández, Xavier

Consell EditorialAnglès Coll, RoserArimany Manso, JosepArmengol Saez, SalvadorBardají Ruiz, AlfredoBirbe Foraster, JoanCalbo Sebastián, EstherCamarasa García, JordiCampistol Plana, Josep MariaCampo Fernández de los Rios, RafaelCanela Cardona, MercèCarreras Moratonas, Maria ElenaCasamitjana Abella, MontserratCatalà Costa, IsabelCatalà Puigbó, ElenaCristòfol Allue, Ramonde Fàbregues-Boixar Nebot, Oriolde la Càmara Hermoso, JulioDíaz Gómez, Joan ManuelDomènech Mestre, MiquelDomènech Santasusana, MontseFerrándiz Mach, MaríaFerrer Masip, Francesc JosepForés García, Maria DolorsFullana Sastre, FrancescaGarcia Ameijeiras, M. CarmeGarcia-Nieto Portabella, Juan N.Giménez Gaibar, AntonioGinel Iglesias, Antonino JoséGinestà Armengol, Joan AntonGuerrero Sala, Lluis AntoniHalperin Rabinovich, IreneHonrado Eguren, ManelJuárez Rubio, CándidoLópez Soques, MercèLópez Soto, AlfonsoMagán Muñoz, SòniaMalet Carreras, Josep MariaMarco Aznar, PereMarquès Amat, LluísMarsal Barril, SaraMartínez Cutillas, JulioMartinez Osorio, JavierMolero Richard, Xavier

Molina Porto, RafaelMolist Fondevilla, SalvadorMonsó Molas, EduardMontanya Mias, EduardMoraga Llop, Ferran Alfons Musulen Palet, Eva Nogareda Cuixart, SilviaNuevo Gayoso, MontseOliver Abadal, BartomeuOlsina Kissler, Jorge JuanPalao Vidal, Diego J.Paluzie Ávila, GuillemPamias Massana, MontserratPera Fàbregas, IsabelPeremiquel Trillas, PaulaPérez Muñoz, Anna C.Portabella Blavia, FedericoPovedano Panades, MónicaPrat Puigpelat, NeusPujol Vallverdú, RamonQuer Agustí, MiquelRaich Brufau, MagíRamón Torrell, Josep M.Reig Vilallonga, JosepRibera Santasusana, Josep M.Roca Bielsa, IsabelSala Pedrós, JoanSánchez Sánchez, MiquelSaus Sarrias, JordiSintes Matheu, Maria DolorsSolà Aznar, JoanVallribera Rodríguez, PereVidal Milla, ÀngelVilardell Tarrés, MiquelVinyoles Bargalló, Ernest

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil:Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 - 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

DistribucióAnnals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació EditorialAnnals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Maquetat per Grup Artyplan-Artymprès, S.A.

1

L’any 2013 ha començat amb auguris econòmics molt dolents, que inviten a anar comptant els dies que falten per acabar-lo i així arribar a un altre paisatge més esperançador, diuen. L’ame-naça, no ja de retallades sinó d’amputacions franques, plana so-bre tot el sector sanitari i això per força genera una forta tensió als diferents centres i una progressiva resistència col·lectiva de professionals, pacients i ciutadans en general. Malauradament, res sembla que ens permeti escapar d’aquest destí immediat i fatal i només resta desitjar que els seus efectes a curt, mig i llarg termini siguin el menys perniciosos possibles i que no llastin de manera irreversible la recuperació posterior.

Malgrat aquest panorama desolador, la vida continua, trans-formada i afectada, tant com li és possible. I així, pel que a nosaltres afecta, toca acabar la sèrie sobre trasplantament que hem anat publicant a Vidre i mirall. En la tercera entrega, ens aturem específicament en els trasplantaments hematopoètics i en els de còrnia, complementat pel que ja és una realitat actual i alhora porta de futur: la utilització de cèl·lules mare. Sens dub-te, aquest darrer aspecte ens permet també conèixer l’excel·lent treball i la importància estratègica del Banc de Sang i Teixits de Catalunya.

A Roda contínua de formació i consens hi podem trobar un pertinent recordatori de la importància de la formació en rea-nimació cardiovascular, il·lustrada amb dades sobre les compe-tències demostrades en aquest camp pels estudiants de sisè de Medicina. Ja en anteriors ocasions1-4, en els Annals ens havíem fet ressò dels esforços que es fan per divulgar uns conceptes tan bàsics i que poden salvar tantes vides, i veient el marge de millora que tenim no podem sinó insistir-hi.

A Solidaritat hi aprenem l’experiència fresca i honesta de l’Anna Cabot fent formació i assistència en salut maternoinfan-til al Senegal. La seva contribució i el seu testimoni traspuen maduresa i compromís i podem aventurar que segur que també importants èxits clínics i sanitaris, tant a nivell individual com col·lectiu.

A Proves i evidències destaquem l’informe de l’AIAQS, “Organització i funcionament de la cirurgia major ambulatòria a Catalunya”, amb informació obtinguda en el marc d’un pro-jecte europeu.

A Eponímia mèdica catalana s’explica la gènesi de l’epò-nim Soliva, en honor de Salvador Soliva, eminent metge i bo-tànic del segle XVIII. També a la secció de Sense amnèsia,

Joan M. V. Pons i Gaietà Permanyer han seleccionat i traduït un article de 1980 de l’antic editor del New England, Franz J. In-gelfinger, que reflexiona sobre els pros i contres de l’arrogància mèdica així com sobre els seus límits.

Finalment, publiquem l’últim article de la sèrie Dotze do-nes en la Biomedicina del segle XX, dedicat a Rosalyn Ya-low, premi Nobel de 1977 pels seus treballs sobre la tècnica del RIA (radioimmunoassaig) i les seves aplicacions en el diagnòs-tic d’alteracions metabòliques. Llegint les vicissituds del seu exigent treball i la capacitat de superació, no podem deixar de voler inspirar-nos en el seu exemple per afrontar els temps que corren. Novament, agraïm a la Fundació Esteve la possibilitat d’haver après tant d’aquestes dotze immenses figures de la Bi-omedicina mundial.

A Fent de... trobem un colpidor testimoni de la Mercè Bal-cells de la seva experiència com a familiar acompanyant les darreres setmanes del seu pare. Llegint la seva història, costa d’entendre com es poden produir tantes disfuncionalitats en l’atenció d’un pacient a punt de morir i les conseqüències de-vastadores que pot tenir per a un pacient i la seva família quan no es cuida prou bé la comunicació. És un escrit que no pretén fer una denúncia pública d’uns fets malaurats sinó estimular la reflexió i l’alerta per tal d’evitar la seva repetició, sigui on sigui.

En un registre totalment diferent, Salvador Macip ens em-plena el segon article de la sèrie Fent d’escriptor, tot just es-trenada al número anterior5. Ens explica molt bé com pot com-patibilitzar les seves dues passions –medicina i literatura– i ens ofereix un petit tast de les seves obres.

A De llibre, amb una ressenya d’Elisabet Serés i Fèlix Bosch, difonem un llibre recentment editat per la Fundació Dr. Antoni Esteve sobre la declaració dels conflictes d’interès. Re-alment es tracta d’una obra de referència, disponible a basta-ment, per totes aquelles persones interessades en aprofundir en allò més important que s’ha escrit fins ara sobre aquest tema.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. European Resuscitation

Council. Recomanacions 2000 per al suport vital bàsic de l’adult (1). Ann Med. 2002;85(4):182-186.

2. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. European Resuscitation Council. Recomanacions 2000 per al suport vital bàsic de l’adult (i 2). Ann Med. 2002;85(5):273-275.

3. Monsieurs KG, Handley AJ, Bossaert LL. European Resuscitation Council. Recomanacions 2000 per al suport vital bàsic de l’adult. Ann Med. 2002;85(5):276-278.

4. Mestre VJ, Nuvials X, Domínguez P, Escalada X, Balanzó X, Cerdà M; Consell Català de Ressuscitació. Les noves guies de 2005 de l’European Resuscitation Council per al suport vital bàsic, la desfibril·lació externa semiautomàtica i el suport vital avançat dels adults, dels nens i dels nounats. Justificació, algoritmes i principals canvis. Ann Med. 2006;89(2):69-72.

5. Lafuente A. Fent d’escriptora. Ann Med. 2012;95:188-190.

Una corona d’èxits (i 3)

Xavier BonfillDirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 171 · 08041 BarcelonaTel. 935 537 810 · Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2013;96: 1.

Editorial

2

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 96, NÚM. 1 2013

El professor E. Donnall ThomasEl proppassat 20 d’octubre de 2012 va morir, als 92 anys d’edat, E. Donnall Thomas, un gegant de la medicina i amic dels hematòlegs catalans. El professor Thomas va ser pioner en la realització de trasplantaments de moll d’os en humans, durant la dècada dels 50 del segle XX1. A prin-cipis dels 60, Thomas es va traslladar de l’estat de Nova York a Seattle, ciutat del nord-oest dels Estats Units, on va impulsar el programa de trasplantament de moll d’os del Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC). Els treballs fets els anys 60 i 70 amb els seus col·laboradors de Seattle, en particular amb el Prof. Rainer Storb, membre actiu de la Fundació Josep Carreras contra la leucèmia, van demostrar que el trasplantament era una opció cura-tiva per diverses malalties greus de la sang, com l’aplàsia medul·lar o les leucèmies agudes, fins aleshores mortals en la majoria de casos2,3. L’FHCRC de Seattle va ser, i en-cara és, la Meca del trasplantament i, per això, molts dels que treballem en aquest camp a casa nostra hem comple-tat la nostra formació en aquesta prestigiosa institució. El 1990, el gran mèrit del professor Thomas va ser justament reconegut quan se li va atorgar el premi Nobel de fisio-logia i medicina. De la seva estratègia innovadora s’han beneficiat cada any desenes de milers de malalts de tot el món, amb insuficiència parcial o global del moll de l’os o amb malalties hematològiques canceroses.

Els trasplantaments a CatalunyaA Catalunya, els primers trasplantaments de moll d’os els van fer el 1976 a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau el Dr. Andreu Domingo Albós (Figura 1) i a l’Hospital Clínic el professor Ciril Rozman i el seu equip (Figura 2). Ells van ser els pioners d’aquest tractament al nostre medi i a tot l’Estat espanyol4,5. Aquest lideratge dels hematò-

legs catalans s’ha mantingut des d’aleshores, ja que els programes de trasplantament del Clínic i Sant Pau (Figura 3), entre d’altres, han estat any rere any, els més actius d’Espanya, tant en nombre de procediments com en pro-ducció científica internacional. En aquests centres es van fer per primera vegada a Espanya trasplantaments de tipus autogènic (autòlegs o autotrasplantaments) amb cèl·lules del propi malalt6, de donant no emparentat7 o amb pre-paració (condicionament) d’intensitat reduïda en l’entorn ambulatori8.

Amb el pas del temps, l’obtenció de cèl·lules mare per al trasplantament s’ha simplificat i ja no s’obtenen del moll d’os en la major part dels casos sinó de la sang perifèrica o de la sang del cordó umbilical dels nadons. És per això que avui en dia s’utilitza el terme trasplan-tament hematopoètic o de progenitors hematopoètics, en lloc de trasplantament de moll d’os. Cal destacar que, amb referència a les cèl·lules de cordó umbilical, el Banc de Sang i Teixits de Catalunya es reconeix arreu del món pel nombre i l’alta qualitat de les unitats emmagatzemades. L’esquema de les diferents fases i tipus de trasplantaments apareix en la Figura 4.

Inicialment, els trasplantaments de donant (al-logènics) es feien pràcticament sempre a partir d’un ger-mà HLA-idèntic. Actualment s’ha reduït molt el nombre

Correspondència: Dr. Jordi Sierra GilServei d’HematologiaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 565 643Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2013;96: 2-4.

Vidre i mirall: trasplantaments d’òrgans i teixits a Catalunya (i 3)

Els trasplantaments de progenitors hematopoètics a Catalunya: lideratge i innovació

Jordi SierraServei d’Hematologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau; Universitat Autònoma de Barcelona; Banc de Sang i Teixits de Catalunya.

FIGURA 1. Fragment de la primera pàgina de la publicació del primer trasplantament hematopoètic singènic (d’un bessó univitel·lí) fet a Espanya el 1976

3

de germans per família i, per això, en la major part de trasplantaments al·logènics el donant és una persona no emparentada, HLA-compatible amb el receptor. Als re-gistres internacionals hi ha inscrits més de 20 milions de voluntaris disposats a donar cèl·lules progenitores hema-topoètiques si un malalt ho necessita en qualsevol lloc del món. A Espanya, la promoció de la donació i la recerca de donants ha estat generosament impulsada i suportada econòmicament per la Fundació Josep Carreras, a través del Registro de Donantes de Médula Osea (REDMO). Fa pocs mesos, les autoritats sanitàries espanyoles van apro-var un Plan Nacional de Médula Ósea per augmentar el nombre de donants adults, encara baix a Espanya.

L’activitat de trasplantament hematopoètic a Catalunya és nombrosa i de qualitat, ja que compta amb equips amb més de tres dècades d’experiència tant en el camp dels malalts pediàtrics com en el dels adults. Dades de l’Orga-nització Catalana de Trasplantaments (OCATT) mostren que el 2011 es van fer al nostre país 60 trasplantaments en malalts pediàtrics i 437 en adults. Trenta-sis trasplanta-ments pediàtrics i 171 d’adults van ser al·logènics, més de la meitat dels quals van ser de donant no emparentat o de sang de cordó. La major part dels programes de trasplan-tament a Catalunya han superat exigents sistemes d’acre-ditació internacionals i els resultats obtinguts i publicats són superposables als que s’obtenen als millors centres dels països occidentals. No hi ha, doncs, raons per voler ser tractat fora del nostre entorn sanitari.

Tot i els avenços descrits, encara hi ha problemes; el trasplantament al·logènic és un procediment arriscat amb possible mortalitat per complicacions. Quan el sistema im-munitari trasplantat, que és del donant, es troba en el cos del receptor, es desencadena una agressió dels teixits d’aquest darrer coneguda com malaltia de l’empelt contra l’hoste (MECH). Aquesta complicació, per si mateixa, és greu i, a més, requereix tractament immunodepressor intens, que afavoreix l’aparició d’infeccions greus, principalment fún-giques i virals, que a vegades no es poden controlar. Aques-ta reacció té, d’altra banda, alguns efectes positius ja que el sistema immunitari activat del receptor també té capacitat d’eliminar tumor residual posttrasplantament.

Nombroses investigacions han intentat separar la MECH de la reacció de l’empelt contra el tumor (RET),

encara sense èxit. En aquest sentit, s’intenta identificar les poblacions cel·lulars causants d’un i altre fenomen per se-parar-les i, si és possible, eliminar les nocives. El Banc de Sang i Teixits impulsa aquesta línia de recerca, amb l’avantatge de centralitzar els procediments de teràpia cel-lular per trasplantament hematopoètic de la quasi totalitat dels centres catalans.

Tot i l’accés als donants no emparentats i a les cèl·lules de cordó, alguns malalts que necessiten un trasplantament no tenen un donant o font de cèl·lules mare adequat. És per això que s’ha començat a realitzar trasplantaments haploidèntics (o 50% HLA-compatibles) mitjançant no-ves estratègies de prevenció de la MECH ex vivo, amb depleció limfoide intensa, o in vivo, en administrar nous immunodepressors i dosis altes dels ja coneguts. La pràc-tica d’aquests trasplantaments haploidèntics està creixent ràpidament a tot el món i també al nostre medi.

El trasplantament hematopoètic: un camp apassionantAquest article intenta reflectir que el trasplantament he-matopoètic és un camp que apassiona a molts hematòlegs. Som una espècie “bilingüe” perquè la nostra especialitat ha combinat des de sempre la biologia i la clínica; el tras-plantament és un bon exemple d’aquesta unió indivisible.

Per ser un bon professional en aquesta modalitat de tractament cal estar actualitzat de forma contínua en as-

JORDI SIERRA - ELS TRASPLANTAMENTS DE PROGENITORS HEMATOPOèTICS A CATALUNyA: LIDERATGE I INNOVACIó

FIGURA 2. Fragment de la publicació del primer trasplantament de moll d’os al·logènic fet a Espanya el 1976

FIGURA 3. Activitat de trasplantament hematopoètic (TPH) a l’Hospital de Sant Pau des de 1981

4


pectes com la biologia molecular, la immunologia, les malalties infecciones i, fins i tot, les cures intensives. És, doncs, fonamental l’enfocament obert i multidisciplinari, comptant amb l’ajut de molts companys d’altres especi-alitats que donen suport en camps diversos que van des del diagnòstic molecular a la medicina pal·liativa. Enfo-cament multidisciplinari i treball en equip, aquest és el secret. Amb referència al darrer, no solament amb altres especialistes, sinó també entre els propis hematòlegs. Les malalties de la sang són poc freqüents i una bona i produc-tiva experiència ha de ser cooperativa. Afortunadament, els qui lideren en l’actualitat els serveis d’hematologia catalans han estat, en la major part dels casos, companys d’escola a l’època heroica del trasplantament9. Les di-ficultats d’aquella etapa han afavorit fortes amistats; no serà doncs difícil arribar a acords, establir complicitats, així com compartir protagonismes que permetin mantenir l’hematologia catalana en l’avantguarda europea, també en el camp del trasplantament de progenitors hematopo-ètics. No podem ni volem defugir de recollir el testimoni que permeti continuar la fructífera tasca heretada dels nos-tres mentors10.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. Thomas ED, Lochte HL, Ching Lu W, Ferrebee JW. Intravenous infusion of

bone marrow in patients receiving radiation and chemotherapy. N Engl J Med. 1957;257:491-6.

2. Thomas ED, Storb R, Fefer A, Slichter SJ, Bryant JI, Buckner CD, et al. Aplastic anaemia treated by marrow transplantation. Lancet. 1972;1:284-9.

3. Thomas ED, Buckner CD, Banaji M, Clift RA, Fefer A, Flournoy N, et al. One hundred patients with acute leukemia treated by chemotherapy, total body irradiation, and allogeneic marrow transplantation. Blood. 1977;49:511-33.

4. Domingo A, Cubells J, Pujol N, Madoz P, Alomar E, Massagué I, et al. Tras-plante singénico de médula ósea en un caso de leucemia aguda mieloblástica: ensayo de una terapia de acondicionamiento. Anales del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. 1976;36(5):300-5.

5. Rozman C, Grañena A, Valls A, Hernández-Nieto L, Montserrat E, Nomde-deu B, et al. Nuestra primera experiencia con el trasplante de médula ósea. Med Clin (Barc). 1976;67:437-41.

6. Sierra J, Grañena A, Martí JM, Carreras E, García J, Valls A, et al. Autotras-plante de médula ósea: resultados preliminares en 20 enfermos con leucemia aguda. Med Clin (Barc). 1989;93:401-5.

7. Sierra J, Carreras E, Rovira M, Batlle M, Urbano-Ispizua A, Marín P, et al. Trasplante de médula ósea a partir de donantes no emparentados: resultados en 15 pacientes. Med Clin (Barc). 1995;104:689-94.

8. Salar A, Prats M, Muñiz E, Clopés A, Martino R, Brunet S, et al. Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos con acondicionamiento no mie-loablativo en régimen ambulatorio. Primera experiencia en España. Med Clin (Barc). 2001;116:580-2.

9. Rozman C, Carreras E, Sierra J, Rovira M, Urbano-Ispizua A, Marín P, et al. Trasplante de progenitores hemopoyéticos: 20 años de experiencia en la Es-cuela de Hematología “Farreras-Valentí”/Hospital Clínic de Barcelona. Med Clin (Barc) 1997;108:681-6.

10. Sierra J. Trasplantament de cèl·lules mare de la sang: D’on venim, cap a on anem. Rev R Acad Med Catalunya. 2012;27:17-9.

FIGURA 4. Esquema del trasplantament de progenitors hematopoètics en la seves diferents modalitats. Les cèl·lules a trasplantar es poden obtenir del propi malalt (autotrasplantaments), quan la malaltia està en remissió, o d’un donant HLA-compatible. Les cèl·lules mare es poden ex-treure del moll de l’os, recollir-les de la sang perifèrica amb centrífugues sofisticades (màquines d’afèresi) o de la sang del cordó umbilical dels nadons. Els malalts reben un tractament amb quimioteràpia, i en ocasions també radioteràpia, que buida el moll d’os del malalt i destrueix tot o gran part del tumor. El dia del trasplantament s’administren les cèl·lules mare pròpies (autotrasplantament) o del donant compatible, a través d’un catèter venós central. Les cèl·lules mare són com una llavor que reconstituirà l’hematopoesi i el sistema immu-nitari en el cos del receptor. Aquest procés triga de 2 a 6 setmanes i el malalt ha d’estar protegit envers les infeccions i rebre transfusions per tractar l’anèmia i el dèficit de plaquetes

5


IntroduccióDes del seu origen com a Banc de Sang i Teixits (BST), els professionals del BST hem tingut molt clar que la base de l’èxit del trasplantament de teixits és la col·laboració amb els millors experts tant en donació com en extracció, per tal d’aconseguir que els teixits estiguin en les millors condicions per al trasplantament i permetin salvar i millo-rar les vides de milers de ciutadans i ciutadanes. La qua-litat en la selecció del donant, la capil·laritat del BST en tot el sistema hospitalari i les tècniques de processament del teixit afavoreixen una alta qualitat i disponibilitat de teixits a Catalunya. L’aposta per la investigació des d’una empresa pública i l’escolta permanent als professionals experts –especialment als cirurgians– ens permet estar sempre millorant i oferint teixits òptims així com aprendre i investigar per disposar de noves teràpies.

Les cèl·lules mare adultes amb finalitat terapèuticaMes de febrer de l’any 2005. Un pacient, amb fractura d’ambdues tíbies que no havien pogut consolidar després de múltiples intervencions infructuoses, és curat amb cèl-lules mare produïdes als laboratoris del BST a partir de la seva medul·la òssia. Avui, gener de 2013, aquest pacient pot fer vida normal tot i que les seqüeles del greu accident que va patir li haurien suposat una greu discapacitat.

Aquest i altres casos van ser al 2005 el detonant de diversos projectes d’investigació que han fet que en l’ac-tualitat sigui possible la utilització de cèl·lules mare adul-tes amb finalitat terapèutica. Avui, 24 pacients que patien degeneracions artròsiques greus dels genolls i altres arti-culacions ja han estat tractats amb èxit mitjançant la infil-tració intraarticular de cèl·lules mesenquimals produïdes

al laboratori, amb estricta qualitat farmacèutica, a partir de la seva pròpia medul·la òssia.

Els equips d’XCELIA, la Divisió de Teràpies Avan-çades del BST, i de l’Institut de Teràpia Regenerativa Tissular (ITRT) del Centro Médico Teknon, col·laboren des de 2008 en projectes d’investigació finançats per fons del BST i per altres procedents de l’aleshores Mi-nisterio de Industria, Ciencia y Tecnología. Els projectes estan dirigits al tractament de patologies osteoarticulars, com ara l’artrosi o la degeneració de genoll i maluc, que afecten més del 40% de la població a partir dels 60 anys. La investigació prèvia, in vitro i en models animals, ha permès desenvolupar un medicament cel·lular aprovat per l’Agencia Española del Medicamento (AEMPS) per al seu assaig clínic (XCEL-M-09-01, EudraCT: 2009-016449-24). Es tracta d’un assaig en què hi ha 15 pacients als quals se’ls va extreure medul·la òssia de la cresta ilíaca per obtenir cèl·lules mesenquimals. Aquestes cèl·lules es van multiplicar al laboratori amb tecnologies desenvolu-pades i patentades per XCELIA per tal d’aconseguir una dosi terapèutica suficient. Un cop obtinguda, es va tractar els pacients mitjançant la injecció intraarticular d’aques-ta dosi. Els 15 pacients s’han anat seguint al llarg de 12 mesos sense que s’hagin recollit esdeveniments adversos rellevants i, el més important, s’ha constatat una resposta estadísticament significativa en la millora del dolor i de la capacitat física en el 70% de les persones. Les ressonànci-es magnètiques successives, que s’han fet al llarg d’aquest any, detecten igualment indicis de regeneració del cartí-lag lesionat en la majoria dels pacients. Aquest és el pri-mer d’una sèrie d’assajos clínics que està duent a terme XCELIA amb els principals centres mèdics de Barcelona: ITRT, Hospital Clínic, Hospital Vall d’Hebron, Hospital de Sant Pau, Hospital Germans Trias i Pujol, Hospital del Mar, ASEPEYO i Institut Guttmann, per pal·liar malalties de l’aparell locomotor, alteracions traumàtiques i degene-ratives del sistema nerviós (lesions medul·lars, esclerosi múltiple) i complicacions dels trasplantaments, entre d’al-tres.

Una evolució imparableEls assajos clínics amb cèl·lules mesenquimals no són fets anecdòtics i que apareixen per generació espontània, com

Correspondència: Dr. Joan GarciaBanc de Sang i TeixitsEdifici Dr. Frederic Duran i JordàPasseig Taulat, 106 - 11608005 BarcelonaTel. 93 557 35 00Fax 93 557 35 01Adreça electrònica: [email protected]


Les cèl·lules mare, el pròxim pas en el trasplantament de teixits

Joan Garcia, Aurora Navarro, Xavier GenísAmb la col·laboració de Joaquim Fernández i Tomás Martí

Banc de Sang i Teixits. Barcelona.

6


es pot imaginar el lector, sinó que són fruit de l’evolució lògica d’anys d’estudi i dedicació al tractament de malal-ties mitjançant productes cel·lulars i tissulars procedents de donacions altruistes. Una evolució que s’inicia al prin-cipi dels anys 90 del passat segle, quan comença el procés d’unificació dels bancs de sang de Catalunya, finalitzat l’any 2005 amb la constitució del BST tal com el conei-xem en l’actualitat. El mateix camí ha seguit l’activitat de teixits, que va evolucionar des d’una estructura frag-mentada, que feia que pràcticament només es processés i congelés teixit osteotendinós, a una estructura unificada i sòlida que ha derivat en l’actual Banc de Teixits: modern, innovador i altament competitiu. El Banc de Teixits del BST promou la donació, processa i distribueix tots els tei-xits actualment trasplantables (teixit osteotendinós, còrni-es, pell, vasos sanguinis...) i derivats biològics (plasma ric en plaquetes, col·liri de sèrum...).

El procés d’unificació de la donació i processament de sang i teixits a Catalunya ha tingut altres conseqüències molt positives a partir de la concentració d’activitats ja existents. N’és un exemple la criopreservació dels proge-nitors hemopoètics, que dóna servei a la pràctica totalitat dels centres de trasplantament i que s’ha convertit en el més actiu d’Europa. I, especialment, la creació del Banc de Sang de Cordó de Catalunya. L’any 1993, l’hematòleg Pablo Rubinstein1,2 va demostrar i publicar que era factible desenvolupar un banc de sang de cordó umbilical proce-dent de donants no familiars per fer possible el tractament de pacients afectats per hemopaties i malalties metabòli-ques que no tenien donants adequats, com era el cas de la leucèmia. Aquesta publicació va ser el detonant d’un pro-cés internacional constructor d’una xarxa de bancs públics de sang de cordó umbilical3. A Barcelona van sorgir dues iniciatives pràcticament simultànies, que es van consoli-dar en el que avui és el Banc de Sang de Cordó del BST, fonamentat en el programa interautonòmic Concòrdia de donació de sang de cordó umbilical i en unes tècniques altament avançades i precises de processament d’aquest teixit, que han fet que avui el Banc de Cordó de Catalunya sigui el més important d’Europa i el tercer del món en nombre de trasplantaments. Ha permès tractar ja més de 1.000 persones afectades de leucèmia arreu del món.

Aquestes històries d’èxit no haurien estat possibles sense el concurs d’un acte de generositat: la donació de sang, de teixits, de sang de cordó umbilical. Donacions al-truistes de persones anònimes que fan possible que milers de pacients d’arreu del món es beneficiïn de productes ac-tualment insubstituïbles, i que fan de l’acte de la donació la clau de la cadena assistencial.

La donació de teixits, la clau per salvar videsLa Carla té sis mesos. Els seus pares coneixien la malal-tia des dels primers dia de vida. Després d’un embaràs

normal, la Carla, en néixer, es cansava mentre prenia el pit i tenia dificultats per respirar. Els neonatòlegs van con-firmar que patia una atrèsia pulmonar i van proposar als pares de la Carla un tractament que consistia en el recanvi de la vàlvula afectada per una vàlvula de donant.

El trasplantament de vàlvules cardíaques

El Dr. Joaquim Fernández, de l’àrea maternoinfantil de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, ens explica:

“La cirurgia cardíaca pediàtrica permet reparar els defectes cardíacs congènits, i inclou diferents malalties amb graus de complexitat diversos. Moltes de les nostres cirurgies consisteixen a reparar defectes intracardíacs, com en la comunicació interventricular, o a ampliar zones estenòtiques o hipoplàstiques que es presentin bàsicament en les grans artèries, aorta i artèries pulmonars de nens i nenes, com seria en la hipoplàsia de cavitats esquerres. A més, dintre del ventall de cardiopaties congènites, tam-bé s’inclou la presència d’anomalies valvulars que en un gran percentatge poden ser reparades, però que en oca-sions és necessari substituir. És el que passa en el cas d’atrèsia pulmonar o la doble sortida al ventricle dret, tipus Fallot.

A diferència del pacient adult amb cardiopatia, els pacients pediàtrics estan en procés de creixement, de ma-nera que la grandària de les estructures en el moment de la cirurgia no serà la que tindrà en l’edat adulta. Aquest fet és transcendental a l’hora d’escollir el material més adient. També cal destacar que, degut al creixement, el metabolisme està molt augmentat, així com el sistema im-munològic. Per tant, la degradació de certs materials suc-ceeix de manera més precoç que si fos un pacient adult. En resum, el material ideal que cal en un pacient pedià-tric seria aquell que presentés la capacitat de creixement del teixit que l’envolta així com la tolerància envers un rebuig del propi sistema immunològic. A més, aquest ma-terial hauria de facilitar l’implant, essent fàcilment ma-nejable pel cirurgià, així com presentar una hemostàsia exquisida.

Avui en dia no existeix el material que compleixi totes aquestes característiques, però el que presenta més quali-tats és el teixit humà criopreservat o homoinjert. A nivell cardíac, s’utilitzen com a teixit les grans artèries de do-nants, que podem usar com a pegat per reconstrucció de zones estenòtiques o tancament de defectes intracardíacs. Aquestes grans artèries es poden utilitzar també com a conducte valvular quan s’extreuen amb les seves vàlvules, aòrtica i pulmonar, i que serveixen per connectar els ven-tricles amb la seva corresponent artèria. Perquè es facin una idea de la importància d’aquests teixits, l’any passat es van realitzar al nostre centre prop de 200 cirurgies a cor obert a nens, on es van emprar més de 30 homoem-pelts, això suposa un ús superior al 15% de les intervenci-

7

JOAN GARCIA, AURORA NAVARRO, XAVIER GENíS - LES CèL·LULES MARE, EL PRòXIM PAS EN EL TRASPLANTAMENT DE TEIXITS

ons. Cal destacar que algunes d’aquestes cirurgies s’han de realitzar de forma urgent, tenint la possibilitat d’una ràpida disponibilitat d’aquest teixit, però també en altres ocasions s’ha hagut de demorar la intervenció diverses setmanes a fi que sorgís l’homoinjert adequat a la mida del pacient que es troba pendent de cirurgia o en llista d’espera, igual com si estés a l’espera d’un trasplanta-ment d’òrgans.

Així, els professionals que hi treballem estem en co-municació contínua amb els bancs de teixits per tal de coordinar la disponibilitat del teixit, aprovar la seva via-bilitat i poder fer la intervenció. Per tant, els facultatius responsables de les unitats de cures intensives han de ser conscients que la donació de teixits pot ser de vital impor-tància per a molts malalts que esperen a casa poder ser intervinguts i és d’aquesta manera que s’ha d’explicar a les famílies dels possibles donants.

Per concloure, en cirurgia cardíaca els teixits suposen l’ús del material més adequat que disposem actualment; tenim com a limitació la falta de donants i tant els faculta-tius com les famílies han de ser conscients que la donació de teixits també salva vides com és el cas de nens i nenes amb cardiopaties cardíaques congènites”.

Obtenció de teixits

Els bancs de teixits som indispensables per fer possible el miracle del trasplantament de teixits. Poder trasplan-tar una vàlvula cardíaca per tal de reparar una anomalia valvular, com hem vist en el cas de la Carla, requereix de la implicació de diversos professionals molt ben sincro-nitzats. Un de fonamental és el coordinador de trasplan-tament de cada centre hospitalari, que és qui detecta el possible donant i es posa en contacte amb els familiars per tal de conèixer la seva voluntat. En aquesta fase, l’enorme generositat de cada família permet salvar vides, ja que la gran majoria decideixen a favor de la donació per ajudar així persones que pateixen. També és clau la funció de la persona experta en l’extracció dels teixits, que tracta amb màxim respecte el difunt i permet obtenir el teixit en condicions, així com el professional que processa aquest teixit, que en fa l’anàlisi i el preserva en condicions òpti-mes per ser trasplantat al pacient. Òbviament, la tasca del cirurgià és determinant per poder dur a terme un trasplan-tament d’èxit.

Tots podem ser donants de teixits, igual com ho po-dem ser d’òrgans. En el cas dels òrgans, l’èxit del model espanyol de donació ha estat àmpliament publicat i im-plementat en molts països, ja que som un dels que té més índex de donació. Per contra, no sempre la necessitat i el trasplantament de teixits s’ha tractat amb la mateixa inten-sitat i, per aquest motiu, la donació de teixits es considera secundària, tant en el món sanitari com en la societat en general. Però res més lluny de la realitat. Amb cada dona-

ció de teixits podem ajudar fins a 100 persones. Catalunya trasplanta anualment al voltant de 900 òrgans (pulmó, cor, pàncrees, fetge i ronyons) i al voltant de 3.500 pacients reben cada any el trasplantament de teixits. Els pacients que reben teixits en molts casos no en reben un de sol, ja que la seva malaltia requereix del trasplantament de més d’un teixit. Per exemple, l’any passat hi va haver 1.392 re-ceptors de teixit osteotendinós que van rebre fins a 2.647 teixits.

Des del Banc de Teixits del BST rebem l’avís de més de 420 possibles donants de teixits cadavèrics cada any des dels 14 centres de referència del nostre banc i no-més el 80% d’ells poden acabar fent donacions efectives. D’aquests donants, el 70% ho és només de teixits i el 30% també pot donar òrgans. El motiu principal pel qual la do-nació no pot anar endavant és a causa de l’edat (s’accepta la donació de teixits fins als 80 anys), perquè es detecta alguna malaltia vírica transmissible (hepatitis B, hepatitis C i VIH) o per la negativa familiar a la donació, que arriba en el 40% de les ocasions, quan en el cas dels òrgans la negativa familiar és només del 15% dels casos.

La qualitat del teixit: optimització de l’extracció i tec-nologia en el processament

La qualitat final dels teixits que es trasplantaran depèn de tot un seguit d’obstacles que s’han d’anar superant per tal que l’especialista pugui disposar d’un teixit segur i que li proporcioni totes les garanties per a la persona que el rebrà. Un d’aquests passos indispensables és l’obtenció de teixits al quiròfan. L’objectiu principal de l’extracció és fer-ho en un sol acte quirúrgic, el més aviat possible, tot garantint la qualitat i assegurant la integritat del cos del donant. Habitualment, les obtencions de teixits es fan just després de l’obtenció dels òrgans o poc després que s’hagi produït l’aturada cardiorespiratòria. L’equip d’ex-tracció, liderat per oftalmòlegs, traumatòlegs, cirurgians cardiovasculars i plàstics, compta amb 15 membres en-tre facultatius mèdics i diplomats en infermeria que estan permanentment de guàrdia per donar resposta als pacients que poden necessitar teixits els 365 dies de l’any i les 24 hores del dia.

La tecnologia utilitzada als bancs de teixits és essen-cial perquè els trasplantaments siguin un èxit. Els teixits, a diferència dels òrgans, poden estar emmagatzemats, en reserva, gràcies a un tractament molt curós del teixit en el moment que entra al Banc de Teixits i que generalment suposa la congelació. Les vàlvules, artèries i pell, un cop arriben al banc, s’analitzen, es mesuren i es congelen de manera molt controlada, disminuint només un grau cada minut fins arribar a -130 ºC. En aquest precís moment, els teixits es guarden en tancs de nitrogen líquid a -196 ºC i poden estar emmagatzemats durant anys. Al banc de tei-xits disposem de més de 100 vàlvules i artèries emmagat-

8


zemades i 100.000 cm2 de pell. Tot el procediment té un objectiu principal: mantenir el màxim de cèl·lules vives i intentar que aquell teixit s’implanti de forma òptima i amb totes les funcionalitats en el pacient un cop trasplantat.

Avui, però, tenim nous reptes. En el cas dels pacients pediàtrics, com la Carla, per exemple, hem d’aconseguir que els teixits trasplantats puguin créixer amb els nens i nenes a mesura que es fan grans. Per assolir-ho, estem desenvolupant tecnologies per descel·lularitzar els teixits (preservant la matriu), extreure les cèl·lules del donant i repoblar el teixits amb les pròpies cèl·lules del pacient.

La còrnia, a diferència dels teixits anteriors, és un tei-xit clàssicament anomenat fresc perquè es manté a 4 ºC i s’ha de trasplantar pocs dies després de l’obtenció (fins a un màxim de 14 dies). Aquest fet genera problemes, bé sigui perquè cal esperar resultats pendents de les anàlisis dels donants o bé perquè no es troba un receptor com-patible. Per això, ja fa cinc anys es va posar en marxa el cultiu de còrnies, que permet mantenir-les a 31 ºC i tras-plantar-les fins al cap de 30 dies de l’extracció. Aquesta tecnologia ens ha permès trasplantar durant el 2012 fins a 70 còrnies més.

Segons el Dr. Tomás Martí, en els darrers anys el tras-plantament de còrnia ha desenvolupat noves tècniques per a tractar les diferents patologies d’aquesta. Clàssicament, el trasplantament de còrnia consistia en la substitució de la còrnia alterada per una procedent de donant cadavèric en tot el seu gruix. Aquestes noves tècniques ens permeten avui en dia realitzar un trasplantament selectiu d’aquelles capes de la còrnia que estan malaltes. D’aquesta manera, quan la capa afectada és l’estroma, com passa en les ècta-sis, herpes, distròfies i infeccions per lents de contacte o caustificacions, és possible trasplantar únicament l’estro-ma afectat, evitant trasplantar l’endoteli i, per tant, evitant el rebuig. Això és particularment important en els casos en què la còrnia es troba molt vascularitzada i el risc de rebuig és elevat, o en aquells pacients en què l’administra-ció de corticoides tòpics es desaconsella pel risc de produ-ir cataractes per augment de la pressió ocular o recidives d’herpes.

Si la capa afectada és l’endoteli, com és el cas dels edemes per cirurgia de cataractes o distròfies de Fuchs, és possible trasplantar només l’endoteli cornial. Així, mitjançant una maniobra anomenada descemetorexis –extracció de la membrana de Descemet i endoteli lesio-nat– es trasplanta exclusivament l’endoteli i la membrana de Descemet obtingudes d’una còrnia de donant sana, o la membrana de Descemet i endoteli junt amb una fina capa d’estroma. En ambdues tècniques es preserva l’ana-tomia de la superfície ocular així com la seva innervació, s’aconsegueix una resolució de l’edema i una bona agude-sa visual amb menys alteracions òptiques i un menor risc de rebuig endotelial.

Una acurada programació quirúrgica i una bona co-municació entre el Banc de Teixits i els cirurgians poden optimitzar la seva disponibilitat.

Normalment, si la cirurgia prevista és una tècnica lamel·lar anterior, el cirurgià pot precisar una còrnia amb una capa epitelial indemne i un estroma correcte, sense importar que l’endoteli no es trobi en bones condicions, o el donant, per exemple, hagi estat intervingut de cata-ractes.

Malgrat això, és possible que alguns cirurgians vul-guin tenir una còrnia amb bona població endotelial per si accidentalment han de reconvertir la seva tècnica lamel-lar amb una penetrant.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. Zou S, Stramer SL, Dodd RY. Donor testing and risk: current

prevalence, incidence, and residual risk of transfusion-trans-missible agents in US allogeneicdonations. Transfus Med Rev. 2012;26(2):119-28.

2. Manyalich M, Navarro A, Koller J, Loty B, de Guerra A, Cornu O, Vabels G, et al. European quality system for tissue banking. Trans-plant Proc. 2009;41(6):2035-43.

3. Asociación Española de Bancos de Tejidos. Estándares de la Asoci-ación Española de Bancos de Tejidos. 3ª edición; 2008.

4. European Committee of Experts on Organ Transplantation (CD-T-PO). Guide to the safety and quality assurance for the transplantati-on of organs, tissues and cells. 4a ed.; 2010.

5. Directiva 2004/23/CE del parlamento europeo y del consejo de 31 de marzo de 2004 relativa al establecimiento de normas de cali-dad y de seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos. Diario Oficial de la Unión Europea. 7.4.2004. L102/48-58.

6. Coll E, Miranda B, Domínguez-Gil B, Martín E, Valentín M, Garri-do G, et al. Donantes de órganos en España: evolución de las tasas de donación por comunidades autónomas y factores determinantes. Med Clin (Barc). 2008;131(2):52-9.

7. Pruss A, Caspari G, Krüger DH, Blümel J, Nübling CM, Gürtler L, et al. Tissue donation and virus safety: more nucleic acid amplifica-tion testing isneeded. Transpl Infect Dis. 2010;12(5):375-86.

8. Saldías M, Alvarez I, Pérez Campos H, Sánchez G, Acosta M. Qua-lity management indicators for tissue banks: an operative model from the period of 2002-2007. Transplant Proc. 2009;41(8):3476-80.

9. Ruzmetov M, Shah JJ, Geiss DM, Fortuna RS. Decellularized ver-sus standard cryopreserved valve allografts for right ventricular out-flow tract reconstruction: a single-institution comparison. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143(3):543-9.

10. Lie JT, Birbal R, Ham L, van der Wees J, Melles GR. Donor tissue preparation for Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Ca-taract Refract Surg. 2008;34(9):1578-83.

11. Eastlund T, Strong DM. Infectious disease transmission through tissue transplantation. A: Advances in tissue banking. Vol 7. Singa-pore: World Scientific; 2004. p. 51-131.

12. Paez G, Valero R, Paredes D, Cabrer C, Navarro A, Trias E, et al. Transplant procurement management: 2680 seeds sowed in the field of transplantation. Transplant Proc. 2003;35(7):2546.

13. Cantarovich M, Birk P, Ekbeg H, Delmonico F, Schoenberg R, Gar-cia C, et al. First global fòrum on education on organ donation and transplantation for schools. Pediatr Transplant. 2013 Feb;17(1):12-18.

9


IntroduccióLa queratoplàstia penetrant (QPP) ha evolucionat durant el segle XX a partir del primer empelt transparent, publi-cat per Zirm l’any 1905.

El desenvolupament posterior en l’àrea de la trepa-nació, la sutura, els procediments combinats, l’ús de vis-coelàstics i el maneig dels defectes refractius resultants ens ha permès arribar a l’excel·lència de les tècniques actuals.

Les indicacions per a la queratoplàstia han anat can-viant al llarg del temps a causa de múltiples factors. Això inclou experiència quirúrgica en queratoplàstia, més prevenció en la necessitat de queratoplàstia i canvis en tècniques quirúrgiques per a altres patologies (cataracta, lents intraoculars, cirurgia refractiva). El trasplantament de cèl·lules límbiques també ha reduït en alguns casos la necessitat de QPP i ha millorat la viabilitat d’altres. L’edema corneal postcirurgia de cataracta ha estat la cau-sa més important de queratoplàstia, bàsicament l’edema corneal del pseudofac. La distròfia endotelial de Fuchs i el queratocon són les indicacions que el segueixen quant a freqüència.

La queratoplàstia penetrant com a tècnica quirúrgicaLa QPP consisteix en el recanvi de tot el gruix corneal malmès i el reemplaçament amb teixit corneal de donant sa. L’obtenció del botó corneal donant es realitza mitjan-çant sistemes de trepanació amb buit més o menys me-canitzats, sempre tallant de l’endoteli a l’epiteli corneal. El calibratge i la mesura dels diàmetres horitzontal i ver-tical de la còrnia receptora, el centratge i la grandària del botó donant es determinen sobre la base de la patologia i segons el criteri clínic. Tradicionalment s’usa un diàme-tre donant 0,25 o 0,50 mm superior al diàmetre receptor.

El triple procediment fa referència a QPP més cirur-gia de cataracta, més implant de lent intraocular en el mateix acte quirúrgic. Aquesta tècnica està indicada en pacients que presenten cataracta significativa associada a patologia corneal que requereix QPP per a rehabilita-ció visual. La novetat en la tècnica del trasplantament corneal és l’ús del làser de femtosegons, que permet rea-litzar incisions més precises.

Complicacions

El rebuig endotelial és la causa més freqüent de fallada de l’empelt. Els immunosupressors tòpics com la ciclos-porina A i el tacrolimús són bones teràpies addicionals o substitutives dels corticoides.

L’astigmatisme postquirúrgic suposa una mala reha-bilitació visual malgrat comptar amb un empelt trans-parent. El maneig d’aquest astigmatisme restant inclou tècniques quirúrgiques com ara incisions relaxants, re-seccions corneals en falca, addició de sutures compressi-ves o queratectomies correctores mitjançant làser. El pro-blema segueix essent la baixa predictibilitat del resultat.

L’èxit de la queratoplàstia penetrant es deu a l’eficà-cia de la tècnica de conservació en els bancs d’ulls, de la farmacologia ocular i de la tècnica quirúrgica.

No obstant això, la QPP trenca la integritat estruc-tural i immunològica de l’ull i això pot acabar en una dehiscència de la ferida davant un traumatisme o en un rebuig endotelial de l’empelt.

Aquests riscos es poden evitar fent una queratoplàs-tia lamel·lar, tècnica en la qual se substitueix el teixit corneal danyat per teixit donant, deixant in situ el teixit corneal normal. Segons el teixit que reemplacem es clas-sifiquen en lamel·lars anteriors (substitució de l’estroma corneal superficial o profund) o posteriors (substitució de l’endoteli).

Les noves tècniques amb dissecció més profunda i millores en instrumental quirúrgic, així com els avantat-ges del manteniment de la integritat del globus ocular, l’eliminació del rebuig endotelial i la reducció en la pèr-dua de cèl·lules endotelials, han comportat una reintro-ducció de la queratoplàstia lamel·lar com una alternativa acceptable a la QPP. Suposa una menor inducció d’as-tigmatisme i, per tant, la recuperació funcional és més ràpida; a més a més, té una incidència inferior de rebuig.

Trasplantament de còrnia i membrana amniòtica

Zoraida del Camp, Miguel Ángel Gil, Anna M. BruixServei d’Oftalmologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Correspondència: Anna M. BruixServei d’OftalmologiaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni Maria Claret, 16708025 Barcelona Adreça electrònica: [email protected]


10


Indicacions de les queratoplàsties lamel·larsa) Queratoplàstia lamel·lar anterior superficial

automatitzada o ALKAquesta tècnica s’indica en patologies que afecten a les 300 µm superficials de la còrnia: distròfies i degeneraci-ons superficials de l’estroma, cicatrius corneals superfi-cials (postherpètica, nummular, traumàtica, infecciosa), pterigi recurrent múltiple, aprimament corneal, tumors corneals superficials, lesions congènites (dermoides) i in-suficiència límbica amb alteracions greus de la superfície ocular.

Pot ser necessari adaptar una lent de contacte semirígi-da després de la cirurgia per aconseguir una bona agudesa visual. En els casos d’insuficiència límbica amb alteraci-ons greus en la superfície corneal, pel fet que cal associar un trasplantament de limbe i la possibilitat de rebuig-fra-càs és alta, és convenient intentar evitar una QPP.

Avui dia, amb els tractaments en superfície amb làser d’excímer, moltes de les indicacions clàssiques de l’ALK són motiu de controvèrsia, especialment en patologies que afecten les 100 µm superficials de la còrnia.b) Queratoplàstia lamel·lar anterior profunda o DALKPer obtenir un resultat visual òptim és imprescindible dis-secar la còrnia receptora fins a pla predescemètic (un es-troma residual de 20 μ de gruix pot causar deteriorament de l’agudesa visual). Si no és possible arribar fins al pla de Descemet és millor reconvertir a una QPP.

Les indicacions són les mateixes que per a ALK, a més a més té unes indicacions específiques com ara distròfies estromals profundes, cicatrius corneals profundes, quera-tocon, èctasi postlasik i cicatrius corneals vascularitzades. Val la pena ressenyar que la recidiva de les distròfies es-tromals té el mateix risc que en les QPP.

Existeix controvèrsia sobre si en un queratocon s’ha d’intentar una DALK o, directament, fer una QPP. Aquests pacients, entre 20 i 40 anys, necessiten una bona visió per a les seves activitats diàries; amb la QPP s’ob-tenen millors agudeses visuals que amb la DALK, encara que hi ha autors que comuniquen una visió acceptable de 0,5 en el 78% de les DALK a queratocons. D’altra banda hi ha una incidència mitjana de 18% d’episodis de rebuig després d’una QPP per tractament del queratocon i entre el 7% i el 10% d’aquests empelts fracassen com a resultat d’un rebuig endotelial que, lògicament, s’evitaria amb una DALK.

Altres motius de controvèrsia són quan trasplantar a un pacient amb queratocon, la tolerància o intolerància a lents de contacte, l’edat, millor agudesa visual sense correcció o amb correcció i la possibilitat de l’implant d’anells in-tracorneals fan que cada cirurgià tingui uns criteris.

Mereixen una consideració a part les cicatrius corneals vascularitzades, moltes d’elles produïdes per recidives es-tromals després de queratitis herpètica (encara que també

degudes a altres infeccions) o per traumatismes. La inci-dència de rebuig en aquests casos després de QPP s’ha comunicat entre el 50% i el 70% dels casos. Les reaccions contra l’empelt són més freqüents quan hi ha vascularit-zació estromal profunda que quan existeix vascularització superficial.

També sembla haver-hi una relació directa entre el grau de vascularització corneal i la gravetat del rebuig. Una vegada que el rebuig ha passat, la possibilitat de re-vertir també depèn del grau de vascularització; només el 50% de pacients amb còrnies vascularitzades aconsegueix una transparència després d’un episodi de rebuig, com-parat amb el 66% en còrnies sense vascularitzar. D’acord amb aquestes dades podem concloure que, a causa de l’al-ta possibilitat de rebuig i el consegüent fracàs de l’empelt, els casos amb còrnies vascularitzades són els idonis per indicar aquesta tècnica.

La possibilitat d’una recidiva herpètica després d’una DALK no s’evita. No hem d’intervenir mitjançant DALK un ull amb malaltia herpètica activa i s’ha de realitzar l’habitual profilaxi sistèmica per evitar recidives herpèti-ques malgrat realitzem un procediment lamel·lar.c) Queratoplàstia lamel·lar posterior. DSAEK (Des-

cemet stripping automated endothelial keratoplasty) i DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty)

Són tècniques en què es reemplaça el complex membrana de Descemet-endoteli. En pacients amb còrnies edemato-ses i disminució de la visió a causa de problemes endote-lials, l’objectiu ha de ser restablir la transparència corneal mitjançant el trasplantament d’un endoteli sa. Les causes més freqüents de descompensació corneal endotelial en la població adulta són la lesió endotelial deguda a cirurgia de cataracta i la distròfia de Fuchs.

La QPP, combinada o no amb extracció de cataracta, ha estat, fins fa pocs anys, la més utilitzada per la majoria d’aquests pacients que no tenen un risc alt de rebuig o de traumatisme ocular; però encara que s’aconsegueixen bons resultats visuals, els problemes derivats de l’astig-matisme irregular postoperatori i complicacions de les su-tures han conduït a la recerca de noves tècniques.

Les noves tècniques lamel·lars posteriors poden ser beneficioses i, a mesura que es van refinant aquests pro-cediments (DSAEK, DEMEK), es treballa amb incisions de 5 mm; així s’evita una incisió de 360 °, com passa en la QPP, i el risc d’hemorràgia coroïdal intraoperatòria és molt menor; a més a més, en no alterar la superfície ante-rior de la còrnia, l’astigmatisme resultant és menor i, per tant, la recuperació funcional molt més ràpida, de poques setmanes. No s’utilitzen sutures; d’aquesta manera s’evi-ten els problemes que ocasionen i, en cas de traumatisme ocular, la possibilitat de tenir una complicació greu és me-nor. Els desavantatges són la complexitat, la durada de la cirurgia i la dificultat de tractar els discos dislocats en el postoperatori.

11

Dins del grup de QPL, les tècniques de recanvi endo-telial són les que s’han desenvolupat més recentment, i és ara quan es comencen a publicar resultats.

Membrana amniòticaEls derivats placentaris s’han utilitzat des de fa més de 90 anys en el tractament de malalties cutànies i mucoses. L’any 1995, Kim i Tseng publiquen la utilització de mem-brana amniòtica per a la reconstrucció de la superfície ocular en ulls de conills. D’aleshores ençà s’han publicat un gran nombre de treballs que defineixen el gran espectre d’indicacions oftalmològiques.

L’amni és una membrana fina, prima i transparent que embolcalla la cara interna del cori placentari i està forma-da per epiteli, membrana basal i matriu estromal. La mem-brana amniòtica és molt útil i té un ampli ventall d’indica-cions a causa de les seves múltiples propietats: regula el transport hidroelectrolític (útil en cremades), disminueix el creixement bacterià que afavoreix l’esterilitat, té es-cassa immunogenicitat (això explica l’absència de rebuig després del seu trasplantament), facilita la migració de les cèl·lules epitelials, permet una adequada reepitelització, impedeix l’apoptosi de les cèl·lules epitelials, evita la vas-cularització de la superfície corneal inhibint l’angiogènesi (teixit de naturalesa avascular), disminueix la inflamació i actua inhibint la fibrosi i la cicatrització.

En l’actualitat, el protocol d’obtenció de membrana amniòtica consisteix en donants sanes després de cesària electiva, rentat sota condicions de flux laminar amb sèrum estèril amb una combinació d’antibiòtics (penicil·lina, es-treptomicina, neomicina i amfotericina B), dissecció roma de l’amni del cori i col·locació de petites porcions de 3 x 4 cm adherides a un suport en forma de disc de paper d’ace-tat de cel·lulosa que s’introdueixen enmig de glicerol + Eagle modificat per Dulbecco al 50%; es criopreserven a -80 ºC i poden romandre fins a 12 mesos.

S’han descrit dues formes d’implantar la membrana amniòtica, com empelt o com a recobriment, segons l’ob-jectiu desitjat, ja que té un comportament i indicacions diferents. En el cas que s’usa com empelt, l’objectiu és utilitzar la membrana amniòtica com a aportació de teixit, per omplir el defecte epitelial, tant si és corneal (úlcera corneal) com conjuntival (després d’escissió de lesió con-juntival com un tumor, etc.); aquí l’implant s’ha d’encarar amb la vora del defecte (vora amb vora) de manera que l’epitelització es fa per sobre de la membrana que queda inclosa en el teixit. La segona opció és l’ús en forma de recobriment, com a embenat, com a lent de contacte bi-ològica, implantant-la sobrepassant les vores del defecte per afavorir l’epitelització per sota de la membrana que s’absorbeix en 2 o 3 setmanes (després de trasplantaments de còrnia, cirurgies refractives de la superfície corneal, defectes epitelials corneals, etc.).

FuturEl trasplantament de còrnia és el trasplantament més realitzat a nivell mundial i es fa des de fa diver-ses dècades (òbviament la tècnica ha anat evolucio-nant en tot aquest temps) amb resultats excel·lents. La còrnia donant s’obté prèviament d’un banc d’ulls le-galment autoritzat per les autoritats sanitàries i ha estat estudiada perquè compleixi amb els requisits necessaris i no tingui cap dany preexistent.

Tal i com hem explicat anteriorment, els trasplanta-ments de còrnia parcials o lamel·lars (20% dels casos) avancen cap a l’excel·lència i es van consolidant enfront dels trasplantaments totals o penetrants (80% dels casos), de manera que en el futur els percentatges s’invertei-xin per tal que es reservin els trasplantaments totals per a casos molt concrets que requereixin aquesta indicació quirúrgica. En el camp de la tècnica quirúrgica es treba-lla tant en investigació com en clínica per perfeccionar aquests camps i beneficiar-nos dels avantatges d’un tras-plantament sectorial que no perjudiqui quan a la pèrdua de quantitat i qualitat visual. Un camp paral·lel és l’origen de teixit a trasplantar; suposa un repte que podria veure la llum en un futur no gaire llunyà.

El trasplantament de còrnies artificials cada vegada es presenta amb més força com una alternativa possible al de còrnies humanes de donant cadàver que actualment és la font real de teixit. La clau està en aconseguir que els bancs d’ulls siguin capaços de conrear aquests teixits en cadascuna de les seves capes i siguin capaços de submi-nistrar-los de manera òptima; així podrà ser una tècnica que vegi la llum en un futur proper.

Els avantatges serien, en primer lloc, l’absència de risc de rebuig sobretot en els trasplantaments que incloguin la capa endotelial que és la causant de la majoria dels re-buigs en els casos de teixit corneal humà. Un altre avan-tatge seria poder allargar la vida mitjana dels teixits. En l’actualitat, les còrnies fresques no són viables més enllà d’una setmana i amb els teixits artificials aconseguiríem allargar la vida quatre vegades més. També seria un avenç la total disponibilitat de teixit per poder dur a terme la intervenció sense estar supeditats a la donació i poder rea-litzar un nombre més important de trasplantaments.

La membrana amniòtica s’està usant com a substrat per a cultiu de cèl·lules germinals o cèl·lules mare del limbe corniescleral amb l’objectiu d’obtenir, a partir d’una bi-òpsia mínima, el teixit suficient com per poder tractar pa-cients amb insuficiències límbiques greus que mantinguin zones de limbe sa a l’ull contralateral i així evitar extreure zones de teixit extenses de l’ull sa, i els rebutjos i im-munosupressors sistèmics en casos de trasplantaments de limbe al·logènics. Aquesta tècnica ja s’ha utilitzat tant en animals com en humans però requereix millores respecte a conèixer exactament què s’està conreant i trasplantant.

ZORAIDA DEL CAMP, MIGUEL ÁNGEL GIL, ANNA M. BRUIX - TRASPLANTAMENT DE CòRNIA I MEMBRANA AMNIòTICA

12


IntroduccióLa cardiopatia isquèmica és la principal causa de mort al món amb 7,25 milions de morts en un any i representa el 12,8% de les causes de defunció. A més, la seva incidència segueix augmentant any rere any als països occidentals1,2. A Catalunya, les malalties isquèmiques del cor han estat la causa més freqüent de defunció amb un 7,5% de les de-funcions de l’any 20093. Comparat amb la mortalitat per accident de trànsit en carretera, la cardiopatia isquèmica és la responsable de 10 vegades més mortalitat que els ac-cidents. A més es considera que un de cada quatre morts per cardiopatia isquèmica es podria evitar ja que incideix en població entre 35 i 74 anys, essent aquesta la segona causa de mort evitable4. La seva alta incidència, el fet que afecta principalment gent sana i la seva presentació sobtada la converteixen en un important problema de salut pública de difícil solució.

Què hem de fer davant una aturada cardíaca? RecomanacionsL’European Resuscitation Council, organització fundada el 1992, s’encarrega d’adaptar a les característiques geogrà-fiques i econòmiques europees les recomanacions difoses per l’ILCOR (International Liaison Committee on Resus-citation), pel que fa al tractament de l’aturada cardíaca5. Un dels punts claus d’aquestes guies és la recomanació d’acti-var el més aviat possible la cadena de la supervivència, ja que una reanimació cardiopulmonar (RCP) precoç i efec-tiva disminueix la morbiditat i la mortalitat6. Com es pot veure a la Figura 1, extreta dels protocols del Consell Ca-talà de Ressuscitació (CCR), les primeres anelles d’aques-ta cadena són: l’avís del sistema d’emergències mèdiques, l’inici de les maniobres d’RCP i la desfibril·lació precoç. La reanimació cardiopulmonar fa referència a la capaci-

tat per mantenir la via aèria permeable i donar un suport ventilatori i circulatori, i comprèn els següents elements: valoració inicial de la persona, comprovació de la venti-lació i realització de massatge cardíac extern. Pel que fa a la desfibril·lació precoç, la creació d’espais cardioprotegits on hi ha a disposició un desfibril·lador extern automàtic (DEA) i personal entrenat per fer-lo servir, pretén optimit-zar l’execució de la cadena.

Estem preparats per fer-ho?

Una reflexió que sorgeix de manera immediata tractant aquest argument és que qualsevol metge durant la seva vida quotidiana, fora del temps assistencial, pot ser testimoni d’una aturada cardiorespiratòria (ACR) que requereixi, tal i com recomanen les guies internacionals, de l’inici imme-diat de la cadena de la supervivència. Davant d’una ACR sempre hi ha algú que crida «un metge, un metge!». Ales-hores sentim un calfred interior i una veu que ens diu: «va, ets metge, apropa-t’hi, ves-hi». I tot seguit la mateixa veu diu: «i què faig jo, no sé ni per on començar, que truquin a una ambulància...». És ben segur que aquesta experiència és freqüent entre els metges que llegeixen aquestes línies.

La pregunta que de manera espontània apareix davant d’aquesta reflexió és: Què has de fer en una situació com aquesta? Estàs suficientment preparat/da per afrontar-ho? A més, en alguns centres comercials, aeroports i altres llocs públics hi ha aparells anomenats DEA (desfibril·lador ex-tern automàtic), que apareixen senyalitzats amb un quadrat verd i un cor i un llamp blancs al seu interior, i que són per a ús de personal no sanitari que hagin fet un petit curs de for-mació de 8 hores. El personal mèdic sap com funcionen? Aquesta pregunta no és trivial. A més, està demostrat que la formació en suport vital bàsic i desfibril·lació precoç a la població general salva vides. Però algú ha previst que quan

Correspondència: Dr. Xavier JuliàAjuntament de Pineda de MarRegidoria de Salut PúblicaPlaça de Catalunya, 108397 Pineda de MarTel. 937 671 560Adreça electrònica: [email protected]


Roda contínua de formació i consens

Els nostres futurs metges estan preparats per actuar davant una aturada cardiorespiratòria?

Xavier Julià1-2, Judith Perona1-3

1Instructors-directors de suport vital bàsic amb ús de DEA acreditats pel Consell Català de Ressuscitació i l’Institut d’Estudis de la Salut; 2Membre del Comitè de Prova de l’ACOE; 3Anestesiòloga.

FIGURA 1. Cadena de supervivència

13

un metge surt al carrer es pot trobar amb una escena com la d’abans i hauria de saber respondre?

Ens trobem davant una clara llacuna de coneixement i de capacitació. Veient tots els programes de formació en RCP i de creació d’espais cardioprotegits per a la societat civil, què s’ha fet per millorar els coneixements en RCP a les facultats de Medicina? Podem pretendre que la socie-tat civil estigui formada i reciclada en tècniques d’RCP i nosaltres, els referents sanitaris, desconèixer sovint l’exis-tència d’unes guies clíniques d’actuació? És doncs evident que aquestes habilitats en reanimació cardiopulmonar són un element important en la formació dels estudiants de me-dicina i d’altres professionals sanitaris7-12.

Els estudis acadèmics i l’avaluació de les competències clíniquesLa formació dels professionals sanitaris, igual que la majo-ria de les formacions d’altres professionals, ha estat tradi-cionalment basada en una adquisició de coneixements teò-rics, que s’aprenen de forma més o menys passiva i vertical (del docent cap als estudiants). L’avaluació de l’adquisi-ció d’aquests coneixements es realitza mitjançant proves d’avaluació sobretot de caire memorístic.

Des de fa uns anys s’han introduït noves formes d’en-senyament que busquen una formació més integral de l’es-tudiant i, paral·lelament, ha calgut la creació de noves for-mes d’avaluació. Una d’elles, ben consolidada en països de l’àmbit anglosaxó i amb una experiència de gairebé dues dècades a Catalunya, és l’avaluació de les competències professionals.

L’avaluació de les competències professionals es rea-litza mitjançant les proves conegudes com ACOE (Avalu-ació Clínica Objectiva i Estructurada)13. Cal recordar que segons va definir Kane l’any 1992 la competència és «el grau d’utilització dels coneixements, les habilitats i el bon judici associats a la professió, en totes les situacions que es poden confrontar en l’exercici de la pràctica professional».

En el cas concret dels alumnes de 6è de Medicina de les universitats catalanes, tot l’alumnat de les diferents unitats docents ha de realitzar aquesta prova per tal d’avaluar llurs competències professionals.

El participant, de forma individual, passa per diferents escenaris on ha de resoldre situacions clíniques semblants a les que es pot trobar en la pràctica diària de la seva pro-fessió; no es plantegen malalties estranyes, d’aquelles que potser no es veuen mai, ni hi ha situacions enganyoses.

L’objectivitat s’assegura en el fet que tothom ha de fer exactament les mateixes proves; això sí, de forma separada i individual.

Les situacions clíniques han estat dissenyades i consen-suades per experts, i el seu objectiu no és posar a prova els coneixements teòrics, sinó les habilitats pràctiques. Per exemple, en el cas d’un estudiant de 6è curs es compro-ven les seves habilitats corresponents a l’anamnesi, l’ex-ploració física, la comunicació metge-pacient, les habilitats tècniques, el maneig diagnòstic i terapèutic, i les activitats preventives.

Els escenaris que han de superar els estudiants de me-dicina són 20 en total i com a tals escenaris es modifiquen cada any. Per a l’avaluació de les habilitats tècniques, els escenaris habituals –dels quals se’n trien entre 3 i 4– són la sutura, l’embenatge funcional, la mesura de pressió arte-rial, l’administració de vacunes, les determinacions de gli-cèmia, l’ús de nebulitzadors, el tacte rectal i la reanimació cardiopulmonar.

L’ensenyament i l’avaluació de la competència en RCP

Pel que fa a l’ensenyament i avaluació de les competèn-cies relatives a l’RCP, hem pogut constatar que no hi ha un model uniforme. No hi ha un quadre de competències bàsiques consensuat, no s’ha establert en quin moment de la formació cal introduir aquests continguts ni tampoc la forma d’introduir-los ni d’avaluar-los.

Això no obstant, l’European Resuscitation Council es-tableix en les seves directrius un programa de formació amb objectius i continguts ben definits que qualsevol professio-nal de la salut hauria de dominar. Es tracta de tècniques de reanimació que fins i tot han d’estar a l’abast de ciutadans amb una mínima capacitat d’intervenció: policies, mestres, ferroviaris, personal de seguretat, etc.

A continuació mostrem els resultats observats en la pro-va d’RCP a les ACOE dels darrers anys de les facultats de Medicina de Catalunya (agraïm a l’Institut d’Estudis de la Salut la cessió de les dades).

En aquests escenari els alumnes han de realitzar una RCP sense instrumentalització seguint les recomanacions actuals en Suport Vital Bàsic reconegudes pel Consell Ca-talà de Ressuscitació i proposades per l’ERC. Són guiats per un observador que va omplint un full de correcció es-tandarditzat on es valoren onze ítems i es realitzen algunes preguntes directes relacionades amb el tema i que es mo-difiquen cada any, com per exemple: quina és la posició

XAVIER JULIà, JUDITH PERONA - ELS NOSTRES FUTURS METGES ESTAN PREPARATS PER ACTUAR DAVANT UNA ATURADA CARDIORESPIRATòRIA?

TAULA 1. Ensenyament sobre RCP a diferents facultats

– Bases teòriques (3r i 4t)

– Laboratori d’habilitats

– RCP avançada (optativa)

- A 4t i 6è – Seminaris específics d’RCP i malalt crític dins de Pràctica Clínica o Rotatori (6è)

– Medicina d’Urgències (optativa)

– Anestèsia (optativa) – Fonaments de Cirurgia (3r)

14


lateral de seguretat, quina és la freqüència recomanada per la RCP pediàtrica.

TAULA 2. Percentatge de respostes correctes en la prova d’RCP, durant els anys 2010 i 2012

ANY 2010 2012NOMBRE D’ALUMNES 383 489Aproximació segura (nou del 2012) 23,92Avalua l’estat de consciència 89,81 92,22Obre la via aèria 65,27 61,55Comprova la respiració espontània 94,77 96,31Demana ajuda externa 81,72 69,73Compressions toràciques 75,45 66,87Freqüència de les compressions 58,74 69,122 insuflacions 52,74 62,78Alternança compressions/insuflacions 88,77 92,63Posició lateral de seguretat 89,55 94,47RCP pediàtrica (no es va fer el 2012) 58,48Pregunta sobre ús DEA 79,63 80,16

Destaquen els percentatges baixos en obrir correctament la via aèria (essencial per assegurar-se de si la víctima res-pira o no), en sol·licitar ajuda externa (necessari per com-pletar les anelles de la cadena de supervivència vistes a la Figura 1), en fer correctament les compressions toràciques, en saber la freqüència que han de tenir les compressions i en fer correctament les 2 insuflacions. L’avaluació, com hem comentat, es realitza per ítems individuals, però la re-alitat és que pocs alumnes fan una RCP correcta global. Cal destacar també el baix percentatge de coneixements sobre les característiques d’una RCP pediàtrica i sobre una apro-ximació segura, aquest darrer segurament explicable per la dificultat inicial de situar-se en un escenari de simulació.

Elements bàsics en suport vital bàsic i DEA

En el pla formatiu en suport vital bàsic i DEA s’haurien de considerar centrals els elements següents14:– Valorar els riscos personals i ambientals abans d’iniciar

l’RCP – Reconèixer l’aturada cardíaca avaluant la capacitat de

resposta, obrint la via aèria i avaluant la respiració– Reconèixer la presència de boquejades o de respiració

anòmala com a signe d’aturada cardíaca en individus in-conscients i que no responen

– Efectuar compressions toràciques de bona qualitat (in-closa l’observança de mantenir el ritme, profunditat, re-trocés complet i minimització del temps d’inactivitat) i respiració de rescat.

Conclusions. Què hem de fer per millorar els nostres coneixements i habilitats?La capacitació dels estudiants de Medicina en les maniobres de reanimació cardiopulmonar ha de ser una competència imprescindible per tal de poder respondre a la demanda so-cial a què tot metge ha de fer front davant d’una aturada cardiorespiratòria extrahospitalària. L’adquisició d’uns co-

neixements i unes habilitats en RCP abans de finalitzar els estudis sovint respon a la demanda subjectiva de l’estudiant per pal·liar l’angoixa de poder-se trobar davant una situació d’aturada essent metge. En el cas dels estudiants de les uni-versitats catalanes, de manera irregular, aquesta necessitat es cobreix amb alguna lliçó teòrica magistral o algun semi-nari pràctic de durada inferior a la recomanada per les guies de l’European Ressuscitation Council.

Són necessaris programes de formació en Suport Vital Bàsic (SVB) per als professionals de la salut15, ja que actu-alment la formació és no-específica i poc reglada, malgrat l’existència d’unes guies internacionals d’RCP que es revi-sen cada 5 anys per un comitè d’experts i que recomanen uns cursos de contingut específic.

Entenem que cal que a les facultats de Medicina es ca-paciti els futurs sanitaris per tal d’afrontar situacions quoti-dianes de risc davant d’aquest important problema de salut pública com és la mortalitat per cardiopatia isquèmica.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. World Health Statistics. The top ten causes of death. Factsheet N°310.

Updated June 2011. Disponible a: http://www.who.int/mediacentre/fact-sheets/fs310/en/index.html.

2. European Public Health Alliance (EPHA). What are the leading causes of death in the EU? Brussels, 2006.

3. Informe de salut de Catalunya 2011. Departament de Salut. Generalitat de Cataunya. www.observatorisalut.gencat.cat

4. Dirección General de Tráfico. Cifras de siniestralidad 2011 5. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al.

ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation Council Guide-lines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitati-on. 2010;81(10):1219-76.

6. Kudenchuk PJ, Redshaw JD, Stubbs BA, Fahrenbruch CE, Dumas F, Phelps R, et al. Impact of changes in resuscitation practice on survival and neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest resulting from nonshockable arrythmias. Circulation. 2012;125:1787-1794.

7. Bucknall V, Sobic EM, Wood HL, Howlett SC, Taylor R, Perkins GD. Peer assessment of resuscitation skills. Resuscitation. 2008;77:211-215.

8. Perkins GD, Barret H, Bullock I, Gabbott DA, Nolan JP, Mitchell S, et al. The Acute Care Undergraduate Teaching (ACUTE) initiative: consen-sus development of competencies in acute care for undergraduates in the United Kingdom, Intens Care Med. 2005;31:1627-33.

9. General Medical Council. Tomorrow’s doctors: recommendations for un-dergraduate education, 2nd ed. London: General Medical Council; 2003.

10. Graham CA, Scollon D. Cardiopulmonary resuscitation training for un-dergraduate medical students; a five- years study. Medical Education. 2002;36(3):296-298.

11. Severien I, Tan EC, Metz JC, Biert J, Berden HJ. The level of first aid and basic life support for the next generation of physicians. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149(31);1756-1757.

12. Tan EC, Severien I, Metz JC, Berden HJ, Biert J. First aid and basic life support of junior doctors: A prospective study in Nijmegen, the Nether-lands. Med Teach. 2006;28(2):189-92.

13. E. Kronfly Rubiano, José I. Ricarte Díez, Sebastián Juncosa, José María Martínez Carretero. Evaluación de la competencia clínica de las facul-tades de medicina de Cataluña, 1994-2006: evolución de los formatos de examen hasta la evaluación clínica objetiva y estructurada (ECOE). Medicina clínica, ISSN 0025-7753, Vol. 129, Nº. 20, 2007, pags. 777-784

14. Mancini ME, Soar J, Bhanji F, Billi JE, Dennett J, Finn J, et al. 2010 In-ternational Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 12: Education, Implemention, and Teams Chapter Collaborators. Resuscita-tion. 2010;81 Suppl 1:e288-330. Sayre MR, Koster RW, Botha M, Cave DM, Cudnik MT, Handley AJ, et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Sci-ence with Treatment Recommendations. Part 5: Adult Basic Life Support. Resuscitation. Resuscitation. 2010;81 Suppl 1:e48-70.

15. Durak HI, Çertug A, Cali,skan A, van Dalen J. Basic life support skills training in a first year medical curriculum: six years’ experience with two cognitive-constructivist designs. Medical Teach. 2006;2(28):e49-e58.

15

Roda contínua de formació i consens

El dolor lumbar i el seu tractament fisioterapèutic

Albert Bigordà Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

IntroduccióLa lumbàlgia s’està convertint en un problema sanitari, social i econòmic preocupant a causa de la seva prevalen-ça i les conseqüències que té en la salut de les persones. A Catalunya, la lumbàlgia és la primera causa de restricció de l’activitat i de dies perduts en el treball dins de les ma-lalties osteomusculars. Destaca, també, que és el principal motiu de consulta en atenció primària i especialitzada de rehabilitació, reumatologia i unitats del dolor, i represen-ta el primer problema de salut crònic de la població ca-talana1,2. La zona lumbar, per la seva funció de suport i mobilitat de la part superior del cos, es mostra propensa a presentar episodis de dolor. Normalment, en la majoria dels casos no acostumen a ser greus i es resolen aviat; no obstant això, la seva recurrència és rellevant i aquests episodis poden succeir-se de manera intermitent en els següents mesos i anys, i poden, per tant, arribar a conver-tir-se en un dolor crònic. Les conseqüències poden arri-bar a ser molt molestes per al pacient, provocant un dolor lumbar important i greus discapacitats que poden arribar a invalidar-lo socialment i laboralment. Cal dir també que per als governs la patologia lumbar és un important llast que genera alts costos socials, laborals i sanitaris. Per fer-hi front, equips multidisciplinaris en els centres de salut tracten diàriament nombrosos pacients amb aquest dolor. Un dels membres d’aquests equips és el fisioterapeuta que disposa d’un variat ventall de tècniques de tractament per prevenir, mitigar o/i curar aquesta afecció.

El present article té per objectiu donar a conèixer els punts claus epidemiològics de la lumbàlgia inespecífica, els mètodes de seguiment i avaluació i les recomanacions per al seu tractament fisioterapèutic segons l’evidència ci-entífica.

El dolor lumbarLa lumbàlgia es defineix com aquell dolor localitzat entre el límit inferior de les costelles i de les natges, la intensitat

del qual varia en funció de les postures i de l’activitat físi-ca, que sol acompanyar-se de limitació dolorosa del movi-ment i pot associar-se a dolor referit o irradiat3.

Per classificar diagnòsticament els pacients amb dolor lumbar es recomana tenir presents els “senyals d’alerta” i distribuir-los en tres grups: 1) lumbàlgies provocades per malalties sistèmiques (com ara espondilitis, o afeccions infeccioses, vasculars, metabòliques, endocrines o neo-plàstiques), 2) lumbàlgies causades per compressió radi-cular que requereix valoració quirúrgica i 3) lumbàlgies de causa inespecífica4. En la majoria dels casos la causa serà inespecífica. S’estima que el dolor present en un 85% dels pacients no és atribuïble a una patologia específica (fractura, traumatisme directe o malaltia sistèmica) o a una invasió neurològica; per tant, les causes específiques que generen la lumbàlgia són poc freqüents (inferior a un 15%)5. També es considerarà lumbàlgia inespecífica aque-lles alteracions relacionades amb l’estàtica o la dinàmica de la columna vertebral, l’espondilosi, l’espondilolistesi, l’escoliosi, lesions discals o facetàries..., ja que aquestes lesions s’observen tant en subjectes simptomàtics com en els que no ho són. Sovint també es constata que la simpto-matologia, la patologia i les troballes radiològiques en la lumbàlgia es correlacionen poc6.

El factor de risc més rellevant per patir un episodi de mal d’esquena és haver presentat anteriorment un altre esdeveniment; així, els pacients amb antecedents de do-lor lumbar tenen el doble de probabilitat de patir un nou succés al cap de 12 mesos de l’episodi inicial7. A part d’aquest, altres factors de risc més freqüentment esmen-tats són el treball físic pesat –que exigeixi freqüents flexi-ons, torsions, elevacions, empeses i tiratges–, els treballs repetitius, les postures estàtiques i les vibracions; i entre els factors de risc psicosocials es detalla l’estrès, l’an-goixa, l’ansietat, la depressió, la disfunció cognitiva, el comportament de malalt, la insatisfacció laboral i l’estrès mental en el treball. Cal dir, però, que aquests factors de risc tenen una evidència limitada, i els que estan ben do-cumentats sovint tenen una mida d’efecte petita8,9. També s’ han afegit a aquesta llista altres factors psicosocials que poden incrementar el risc de desenvolupar o perpetuar la discapacitat i la incapacitat laboral associada al dolor lumbar: creences errònies sobre les causes, l’evolució o el tractament (com ara creure que el mal d’esquena està

Correspondència: Albert Bigordà SaguéAv. Garrigues, 6, 2B25001 LleidaMòbil 656 360 033Adreça electrònica: [email protected]


16


relacionat amb una lesió greu i irreversible, o més confi-ança en els tractaments passius que en les pròpies actituds actives); conductes inadequades (com ara conductes de por i evitació, o reducció del grau d’activitat més enllà del que condiciona el dolor); problemes emocionals (com ara la tendència a la tristesa o l’aïllament social), o factors laborals (com ara la falta de suport a la feina, conflictes o litigis). Novament, però, l’evidència que els recolza segueix sent limitada10. Posteriorment Hayden conclou, mitjançant una revisió sistemàtica, que només una petita llista de factors han estat consistentment exposats per la literatura: major edat, salut general deficient, increment de l’estrès psicològic o psicosocial, males relacions amb els companys, treball físic pesat, pitjor discapacitat funcional basal, ciàtica, i la presència d’indemnitzacions. No obs-tant això, també s’exposa que no es pot confiar plenament en aquestes conclusions11.

La prevalença vital se situa entre un 70% i un 85%, l’anual entre el 15% i el 45% i la puntual entre el 12% i el 33%12-14. Publicacions nacionals informen de prevalences per períodes d’estudi de 6 mesos del 44,8% i prevalences puntuals entre l’11,9% i el 14,8%15,16. Pel que fa a les dife-rències segons edat i sexe, es conclou que el dolor lumbar en nens i adolescents, com en els adults, és una condi-ció comuna, la prevalença se situa en el 20% en períodes d’estudi entre un i dos anys17. Per als majors de 65 anys no es coneix amb certesa a causa de l’escassa representació que tenen aquests en la literatura, però aquesta no és com-parable amb la de la població més jove18. El dolor lumbar és igual de comú entre homes i dones però la discapacitat és més comuna entre les dones12.

Les manifestacions clíniques més destacades són el dolor i la incapacitat funcional que hi està associada. El dolor es localitza a la part baixa de l’esquena, té caracte-rístiques mecàniques i sol acompanyar-se de limitació de l’activitat de la vida diària19. Un estudi nacional va cons-tatar que el 31% dels que van manifestar patir dolor el van descriure d’intens a insuportable (nota superior a 5 en l’escala visual del dolor de 0 a 10), el 15% va haver de ro-mandre al llit pel dolor en algun moment de l’evolució (en un període d’estudi de 6 mesos) i el 10% dels afectats es trobava en situació d’incapacitat laboral en el moment de l’entrevista. La prevalença puntual de la lumbàlgia agu-da incapacitant entre els adults espanyols es va establir al 3%. També es va objectivar que la qualitat de vida era significativament pitjor en els subjectes amb lumbàlgia, tant en l’escala física com mental15.

El pronòstic s’ha considerat tradicionalment favorable, amb taxes de recuperació del 60-70% al cap de 6 setma-nes i del 80-90% al cap de 12 setmanes. No obstant això, transcorreguts tres mesos de l’episodi inicial, els nivells de dolor, discapacitat i de tornada a la feina es mantenen gairebé constants i la recuperació es mostra lenta i incer-

ta12. S’afegeix que entre el 42% i el 75% dels individus experimenten dolor transcorregut un any del primer epi-sodi i el percentatge que experimenta recaigudes de dolor se situa entre el 44% i el 78%7,21.

Els costos econòmics derivats no són gens menyspre-ables. Un estudi nacional22 sobre el període 2000-2004 exposava que el dolor lumbar va suposar el 12,54% del total de baixes laborals, fet que es va traduir en un cost mitjà anual de 162.758.473 euros en jornades laborals no treballades. Cal recordar que no s’incloïen despeses sa-nitàries ni altres despeses indirectes, que encara hagues-sin engrandit més la quantitat. Una altra advertència que realitzaven els autors és que aquestes xifres seguien una evolució ascendent rellevant quan es comparaven amb un estudi anterior23 de 1993-1997. El nombre d’episodis per lumbàlgia en 11 anys (1993-2004) va augmentar un 183,8%, això es va traduir en un augment del 220% del cost anual per dolor lumbar.

Valoració i seguimentPrendran especial rellevància els dos aspectes més defini-toris de la clínica, que són el dolor i la discapacitat fun-cional. Altres variables també han estat proposades per a l’avaluació dels resultats de les intervencions realitzades sobre els pacients amb trastorns de columna: l’estat ge-neral de salut, la discapacitat laboral i la satisfacció del pacient24. S’exposen a continuació els diferents mètodes d’avaluació plantejats.

Per estudiar la intensitat del dolor lumbar i/o ciàtic es poden utilitzar tres tipus d’escales: l’analògica visual, la de qualificació verbal o la de qualificació numèrica25. Destaca l’escala analògica visual (EVA)26 per ser la més utilitzada per a la valoració del dolor per la seva senzille-sa i funcionalitat. Respecte a la funcionalitat en relació al dolor, es recomana24 l’ús del qüestionari de Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) o el Oswestry Disability Indez (ODI), ambdós disponibles i validats en espanyol27,28. El més idoni per mesurar la discapaci-tat lleu o moderada sembla ser l’RDQ, mentre que per a un pacient amb discapacitat greu persistent, que sol ser el pacient més freqüent en els serveis de rehabilitació, es mostra més adequat l’ODI per discriminar millor les di-ferències de discapacitat funcional29. Una altra faceta que es planteja valorar és l’estat general de salut. En algunes ocasions, s’han utilitzat qüestionaris com pot ser l’SF-36 per al seguiment de la patologia vertebral; no obstant això, cal dir que aquests són menys sensibles per detectar can-vis clínics en la funcionalitat lumbar en comparació amb els específics30. En referència a l’avaluació de la situació laboral, encara que l’evidència epidemiològica sembla reconèixer que el tipus de treball pot influir en el desenvo-lupament de les malalties musculoesquelètiques, no està clar el grau d’influència i els factors associats a aquesta.

17

ALBERT BIGORDà - EL DOLOR LUMBAR I EL SEU TRACTAMENT FISIOTERAPèUTIC

De la mateixa manera, tampoc es disposa d’instruments suficientment desenvolupats i validats per al mesurament de les limitacions laborals. Davant l’absència d’un acord s’aconsella la valoració de la situació laboral a l’inici i al final del seguiment, i el temps d’incapacitat laboral30. El grau de satisfacció del pacient es reconeix com una dada important a tenir present ja que ofereix l’expressió subjectiva viscuda pel pacient del desenvolupament del tractament i del resultat. Malgrat això, no hi ha un instru-ment de mesura consensuat per avaluar aquest aspecte24. Davant la manca de consens, es recomana avaluar la sa-tisfacció amb el tractament rebut i amb el seu resultat fi-nal, de manera independent, mitjançant preguntes globals i incloure una pregunta oberta perquè els pacients puguin expressar les seves impressions i suggeriments30. Altres mesures d’avaluació s’han deixat d’utilitzar per la insufi-cient correlació que tenen amb la patologia. L’exploració física i les valoracions objectives de la funció, com el rang de moviment o la força de l’esquena, no estan associats, o només dèbilment, amb els resultats més rellevants per als pacients, com ara l’alleujament dels símptomes, el funci-onament diari i el treball25. Les proves complementàries d’imatge, encara que són de gran utilitat per descartar pa-tologia específica, en la lumbàlgia tampoc aporten infor-mació rellevant sobre la situació clínica del pacient i la seva evolució6.

El criteri que s’ha d’utilitzar per determinar quin ha de ser el valor perquè existeixi una diferència clínicament significativa en l’evolució d’un pacient en les diferents es-cales de valoració no està clar. Ostelo31 proposa un mínim de 35 mm per al dolor agut i de 25 mm per al dolor crò-nic lumbar en l’escala analògica visual i un mínim de 10 punts per al qüestionari d’Oswestry. No obstant això, com s’ha dit anteriorment, aquest valor no s’hauria de consi-derar com una xifra exacta, sinó com un indicador més.

Tractament fisioterapèuticEl ventall de tècniques destinades al tractament del dolor lumbar és ampli i variat sent en ocasions molt heterogènia la teràpia que finalment s’utilitza. Per facilitar la tasca di-ària dels professionals i aportar justificació al tractament, s’han elaborat guies de pràctica clínica (GPC) en els dife-rents països i regions que es basen en la literatura cientí-fica biomèdica.

Per al tractament de la lumbàlgia inespecífica aguda, considerant aquell dolor inferior a 3 mesos, les GPC eu-ropea i espanyola3,8 recomanen les següents tècniques: as-sessorar el pacient (donar informació positiva i tranquil-litzadora, no prescriure repòs al llit i aconsellar al pacient mantenir-se actiu i continuar normalment les activitats de la vida diària, incloent el treball si és possible), i davant la possibilitat de no millora poden considerar-se les ma-nipulacions espinals, els programes de tractament multi-

disciplinaris i la neuroreflexoteràpia. La GPC del Col·legi Americà de Metges i la Societat del Dolor32 recomana igualment l’assessorament juntament amb recomanacions d’autocura, com l’aplicació superficial de calor; i en cas que no hi hagi millora plantegen l’adhesió de manipula-ció espinal, programes de rehabilitació multidisciplinària i programes de restauració funcional amb un component cognitiu-conductual.

Per al tractament del dolor lumbar crònic, entenent aquell persistent durant almenys 3 mesos, les GPC eu-ropea i espanyola3,4 recomanen: la teràpia cognitiva-con-ductual, l’exercici, les intervencions educatives breus i els programes multidisciplinaris. L’escola d’esquena, els programes curts de manipulació, la neuroreflexoteràpia i l’estimulació nerviosa elèctrica percutània poden també ser considerats. El Col·legi Americà de Metges32 proposa tenir en compte l’acupuntura, l’exercici, el massatge, el ioga, la teràpia cognitiva-conductual o la relaxació pro-gressiva, les manipulacions espinals i la rehabilitació mul-tidisciplinària.

La resta de GPC (com l’australiana, canadenca, an-glesa, francesa, alemanya, nova zelandesa, entre d’altres) aporten recomanacions similars o pròximes en estar ba-sades totes elles en les publicacions internacionals exis-tents33,34.

Referent a la rendibilitat de les intervencions, cal des-tacar que la rehabilitació interdisciplinària, l’exercici, l’acupuntura, la manipulació espinal, la teràpia cognitiva-conductual i la neuroreflexoteràpia van ser valorats com rendibles i, per tant, cost-eficaços per al tractament de la lumbàlgia subaguda o crònica. No obstant això, l’assesso-rament presentava resultats inconsistents i la rendibilitat del massatge exclusivament semblava poc probable35,36.

ConclusióEl mal d’esquena s’està convertint en un trastorn rellevant de salut entre la població general. Una manera de comba-tre’l i de facilitar la tasca dels professionals és divulgar la recerca i la investigació realitzada en aquest camp. Un millor coneixement d’aquesta afecció repercutirà positi-vament en l’assistència dispensada als nostres centres de salut i una major implementació de l’evidència a la pràc-tica diària. Seguir aprofundint en el coneixement d’aques-ta afecció es presenta com un repte i una oportunitat per avançar cap al tractament òptim.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES 1. Generalitat de Catalunya, Departament de Salut. Pla director de

malalties reumàtiques i de l’aparell locomotor. Barcelona: Departa-ment de Salut; 2010.

2. Departament de Salut. Els catalans opinen de la seva salut i dels serveis sanitaris. Enquesta de salut de Catalunya. Barcelona: Gene-ralitat de Catalunya; 2006.

18


3. Grupo ESPAÑOL de trabajo del programa europeo Cost B13. Guía de práctica clínica para la lumbalgia inespecifica. [consulta feta el 15 de desembre de 2005]. Disponible a: www.reide.org.

4. Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15:192-300.

5. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992;268:760-5.

6. Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal ra-diographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine. 1997;22(4):427-434.

7. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient popula-tions. Eur Spine J. 2003;12(2):149-165.

8. Van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen, A, del Real MT, Hutchinson A, et al. Chapter 3. European guidelines for the ma-nagement of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15:169-91.

9. Burton A, Balagué F, Cardon G, Eriksen H, Henrotin Y, Lahad A, et al. Chapter 2 European guidelines for prevention in low back pain. Eur Spine J. 2006;11(0):136-168.

10. Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychoso-cial yellow flags in acute low back pain: risk factors for long-term disability and work loss. Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee. Wellington: New Zealand; 1997.

11. Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systema-tic reviews of low back pain prognosis had variable methods and results-guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(8):781-796.

12. Anderson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet. 1999;354(9178):581-585.

13. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA, et al. Com-prehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):E35-70.

14. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000;13(3):205-217.

15. Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM. Impacto poblacional del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER. Rev Esp Reumatol. 2002;29(10):471-478.

16. Catala E, Reig E, Artes M, Aliaga L, Lopez JS, Segu JL. Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain. 2002;6(2):133-140.

17. Jones GT, Macfarlane GJ. Epidemiology of low back pain in chil-dren and adolescents. Arch Dis Child. 2005;90(3):312-316.

18. Bressler HB, Keyes WJ, Rochon PA, Badley E. The prevalence of low back pain in the elderly. A systematic review of the literature. Spine. 1999;24(17):1813-1819.

19. Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ. 2006;332(7555):1430-1434.

20. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323.

21. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ. 1998;316(7141):1356-1359.

22. Salvans MM, Gonzalez MA. Incapacidad por dolor lumbar en Es-paña de 2000 a 2004. Med Clin (Barc). 2008;131(8):319.

23. Gonzalez MA, Condon MJ. Incapacidad por dolor lumbar en Es-paña. Med Clin (Barc). 2000;114(13):491-492.

24. Bombardier C. Outcome assessments in the evaluation of treatment of spinal disorders: summary and general recommendations. Spine. 2000;25(24):3100-3103.

25. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Clinical update: low back pain. Lancet. 2007;369(9563):726-728.

26. Huskisson E. Measurement of pain. Lancet. 1974;2:1127-1131.27. Kovacs FM, Llobera J, Gil Del Real MT, Abraira V, Gestoso M,

Fernández C. Validation of the spanish version of the Roland-Mor-ris questionnaire. Spine. 2002;27(5):538-42.

28. Florez M, García M, García F, Armenteros J, Alvarez A, Martinez M. Adaptación transcultural a la población española de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitación (Madr). 1995;29:138-145.

29. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25:3115-3124.

30. Ayerbe J, Sousa P. Evaluación de resultados en cirugía raquí-dea lumbar: la perspectiva del paciente. Neurocirugia (Astur). 2004;15(5):447-457.

31. Ostelo RW, de Vet HC. Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(4):593-607.

32. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the Ameri-can Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-91.

33. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommenda-tions for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 2010;10(6):514-29.

34. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Ma-her C. An updated overview of clinical guidelines for the manage-ment of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075-94.

35. Kovacs FM, Llobera J, Abraira V, Lázaro P, Pozo F, Kleinbaum D. Effectiveness and cost-effectiveness analysis of neuroreflexotherapy for subacute and chronic low back pain in routine general practice: a cluster randomized, controlled trial. Spine. 2002;27(11):1149-59.

36. Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review. Eur Spine J. 2011;20(7):1024-38.

19

Solidaritat

IntroduccióSóc pediatra i fa 4 anys que col·laboro amb un projecte al Senegal, el “Projecte de salut maternoinfantil de la Mater-nité de Talloum”. Treballo a l’Hospital de Mataró. M’en-carrego de la nefrologia infantil, però des de l’any 1990 em dedico també a l’atenció dels nens fills d’immigrants; m’he anat interessant de forma progressiva per Àfrica, la seva gent, i els seus problemes socials i de salut i he col-laborat amb diferents activitats formatives. L’any 1999 vam fundar l’Associació de mediadors interculturals del Maresme “Vine amb mi” i segueixo, des d’aquí, també, una tasca d’apropar la salut a la població immigrada amb el programa “La salut més a prop”, que aporta mediació intercultural a l’hospital i a l’atenció primària, a Mataró, i un programa de formació sociosanitària que consta de diverses sessions formatives dirigides a la població immi-grada, de caràcter lúdic i amb elements teatrals (titelles).

L’any 2002 fou l’any del meu bateig africà. Jama-Kafo i Musu-Kafo, de Mataró, em convidaren a col·laborar amb el programa Nafaa i vaig fer una estada de 5 setmanes a l’hospital Royal Victoria de Banjul, de Gàmbia. En aque-lla ocasió vaig treballar a la unitat de cures intensives de la clínica pediàtrica i vaig topar molt de prop amb la mort, la malaltia greu, amb la malària cerebral i la cardiopatia reu-màtica, per donar uns exemples, i amb un sistema basat en l’atenció en el moment de la malaltia greu i absència total de prevenció, un sistema que funcionava amb concentra-ció total dels recursos a la capital. Per damunt d’això, mal-grat tot, vaig venir cap aquí sentint-me germana d’aquella gent. És irracional, em deien, però així va ser. Després va venir el Senegal i el “Projecte de salut maternoinfantil de la Maternité de Talloum”. L’objectiu és la prevenció i la formació. L’esforç queda multiplicat, s’engrandeix; la

intenció és donar la canya (o més aviat deixar-la una es-tona), no el peix.

Podria dir, amb totes les reserves, que començo a tenir una mica d’experiència. Ara començo a entendre, entre altres coses, perquè no cal gaire més que veure’ls entrar per la porta per diagnosticar un palu (paludisme, malària), que si s’han arribat fins a la poste de santé amb la criatura t’has de creure que realment té el cors chaud encara que en aquell moment no t’ho sembli i que si arriben a consul-tar més val que te’ls miris bé, que alguna cosa passa.

I tinc clar que m’haig de seguir esforçant en intentar oferir conceptes senzills, clars i pràctics dirigits a: 1) saber detectar grups de signes i símptomes perquè puguin fer diagnòstics sindròmics, 2) saber detectar senyals de risc, i 3) saber què cal fer allà, en el seu medi, en cada cas; sobretot, què cal fer abans i al llarg d’un trasllat, ja que el trasllat pot allargar-se per mil raons. Això pot salvar vides.

Història i motivació del projecteEl projecte de la Maternité de Talloum (Figura 1) neix l’any 2003 de la coincidència d’una demanda d’una nova maternitat per part de l’Associació de dones del poble de Talloum i l’Associació per al desenvolupament de Talloum (ADT), i de l’encontre d’aquesta necessitat –que es fa ar-ribar a les mans de l’Idrissa Djiba, originari de Talloum i que viu a Mataró– amb el president de la Fundació Mun-des Irazola Moracho, en Miguel Irazola, decidit a invertir diners i vida en un dels majors problemes de salut del glo-bus i prioritat actual de l’OMS: l’elevada morbimortalitat materna i infantil en l’Àfrica subsahariana, especialment

Correspondència: Anna Cabot DalmauServei de Pediatria. Hospital de MataróCarretera de Cirera s/n08304 MataróTel. 937 972 468Adreça electrònica: [email protected]


Fent formació al Senegal. Projecte de salut maternoinfantil a la Maternité de Talloum

Anna CabotServei de Pediatria. Hospital de Mataró.

FIGURA 1. Maternité de Talloum (Senegal)

20


en àrees rurals. No es tracta, doncs, d’un projecte que nei-xi d’una imposició o d’una idea “gloriosa” d’occidentals redemptors, sinó d’una necessitat manifesta, d’una de-manda a la qual s’intenta donar resposta.– Malgrat la discreta millora en els darrers anys, aquestes

són algunes de les xifres del Senegal de l’any 2010, mal-auradament escandaloses. Cal tenir en compte que en les zones rurals aquestes xifres són encara molt pitjors que les que mostrem, que corresponen a la mitjana del país:

– Mortalitat infantil per sota dels 5 anys: 75 x 1.000 nas-cuts vius (Espanya: 5 x 1.000), essent les causes de mort –sempre en els menors de 5 anys–, principalment, les perinatals: pneumònia (16%), prematuritat (15%), malària (14%), altres malalties (14%), asfíxia neonatal (11%), diarrea (9%), anomalies congènites (8%), sèpsia neonatal (5%), ferides i accidents (4%), xarampió (2%) i VIH i sida (1%).

– Mortalitat materna: 370 x 100.000 nadons vius (Espa-nya 6 x 100.000), en gran part lligada al mateix part.

Així comença el projecte, que no es contenta a ser tan sols una resposta a aquella demanda, sinó quelcom més. Es construeix la maternitat a Talloum i s’inaugura l’any 2005; vol erigir-se en promotora de la salut de la dona i el nen en aquella àrea rural, sobretot a través de la formació i la prevenció.

Pilars del projecteEl projecte es basa en dos pilars.1) Atenció correcta i a molt baix preu especialment a:

– La gestació i el part, amb control òptim de la ges-tació, amb anàlisi i ecografia gestacional, i identi-ficació de parts de risc amb possibilitat de trasllat a l’hospital regional, més especialitzat, idealment abans de donar a llum.

– El nen per sota de 5 anys.2) Formació continuada a:

– Els professionals de la salut de l’àrea (llevadores oficials i tradicionals, infermers i infermeres, agents de salut, auxiliars) de la Maternité i dels centres de

salut dels pobles veïns, amb l’objectiu d’establir un funcionament en xarxa, coordinat, i amb conceptes i objectius de salut similars a la zona, que inclou unes 6.000 dones i uns 10.000 nens (0-14 anys).

– Les joves, ja des de l’escola, com a eina preventiva en salut reproductiva i anticoncepció. Repartiment de calendaris menstruals, coneixement del propi cos, millora de l’autoestima i coneixement dels cicles menstruals.

La maternitat compta amb el recolzament de les au-toritats sanitàries de la regió i l’acceptació de les escoles. Però es constitueix en entitat privada per a un millor ma-neig, atesa la xarxa d’interessos d’uns i altres a treure’n un hipotètic benefici. Hi resideix i hi treballa la llevado-ra, sufragada per la Fundació Mundes Irarzola Moracho, amb un perfil idoni de preparació, dedicació, capacitat de relació i empatia. És originària de Bignona, a 25 km de la zona, i de l’ètnia majoritària, els diola, diola-fogni en aquesta àrea. Hi resideix també el president, com a gestor, Miguel Irazola, i els professionals que es desplacen per a la formació.

Activitats que es realitzenEs busquen de forma continuada i per diferents mitjans, especialment a través de webs sobre associacions de pro-fessionals i sobre cooperació, professionals que vulguin desplaçar-se a la maternitat per a fer formació teòrica i pràctica. Fins ara s’hi han desplaçat dues ginecòlogues, durant un mes sencer cadascuna d’elles, i jo mateixa, pe-diatra, i el meu company, endocrinòleg, durant dues set-manes cada any des de fa 4 anys. Les activitats realitzades han estat:– Les dues ginecòlogues han impartit formació intensiva

a la llevadora, a temps complet i durant aquests dos me-sos al llarg d’un any, en ecografia obstètrica, i en menor grau ginecològica, tot i que la formació s’ha ampliat a obstetrícia i ginecologia. La llevadora disposa d’un ecò-graf, d’un ordinador amb la classe teòrica gravada i les imatges de referència, i ben aviat disposarà de connexió per Internet per comentar, cercar assessorament, dispo-sar de bibliografia, etc.

– L’endocrinòleg ha fet una interessant labor treballant conjuntament amb els infermers locals, fins a elaborar un protocol per a la detecció i pauta a seguir de la hiper-glucèmia a la gestació, i prevenció de la formació d’un macrosoma, d’un part obstruït i perill de fístula vagino-rectal. També s’han aportat diversos Glucometer® i tires reactives. I, de la mateixa manera, s’ha desenvolupat un protocol per a la detecció de la hipertensió i la pauta a seguir pels majors de 30 anys.

– Jo mateixa, com a pediatra, dono formació pediàtrica adaptada, segons criteris de l’OMS i de la IMCI, a infer-mers/es, auxiliars, llevadores i agents de salut, i després

FIGURA 2. Formació a les diferents postes de santé dels voltants de Talloum

21

ANNA CABOT - FENT FORMACIó AL SENEGAL. PROJECTE DE SALUT MATERNOINFANTIL A LA MATERNITé DE TALLOUM

em desplaço a les diferents postes de santé dels voltants de Talloum i atenc les consultes pediàtriques en els dife-rents centres de salut dels pobles durant l’estada (Figura 2), al costat del personal sanitari, per tal d’abordar tam-bé aspectes pràctics de la pediatria local.

– Pel que fa a l’alimentació, atesa l’evidència que l’ali-mentació del nen es basa exclusivament en arròs i mill un cop finalitzat l’alletament matern, s’han fet sessions als diferents centres de salut, amb material gràfic (Figura 3), sobre la importància dels diferents aliments i d’una alimentació variada, i s’han aportat també instruccions senzilles per a l’elaboració d’un petit hort domèstic, o escolar, i donació de llavors per poder-los començar.

Comentaris i conclusionsNo us vull transmetre emocions. Les emocions van sorgir a l’inici, per l’impacte del viatge i les característiques cor-dials i receptives de la població, de la gent. En aquest mo-ment les emocions han passat al sentit de responsabilitat dirigit a apuntar bé a quins han de ser els esforços, quines les estratègies, com aconseguir l’encaix de la Maternité en la realitat sanitària i social de la zona, del país, per a la continuïtat del projecte en definitiva, que actualment es basa en les aportacions d’una fundació, que són limita-des, i en escassos ajuts institucionals que s’han volatilitzat amb la crisi.

D’altra banda, em sento satisfeta de sentir com a nor-mal a la població amb la qual he treballat, amb la seva complexa estructura social, la seva diversitat, les seves tensions, la seva interdependència. Tan complexes com les nostres. Tan diverses com les nostres. I, per tot això, em satisfà que no m’emocioni especialment, ni més ni menys que qualsevol altra població o grup, tot i que les mancances, en aquest cas i en general, donen una fortalesa d’esperit que difícilment es veuen entre l’abundància. I de mancances van sobrats.

Crec en l’oportunitat i motivacions del projecte. He vist com les dones d’aquesta àrea rural, que quedaven pre-nyades i parien a casa sense cap control, han començat a fer funcionar el calendari menstrual, s’han acostat a la

Maternité a demanar anticonceptius, s’han acostat des de la primera falta per al control de la gestació; a totes les gestants s’ha fet una extracció i anàlisi de sang per inves-tigar lues, taxa d’Hb, HbS, grup sanguini, Rh i VIH i s’ha fet prevenció de la malària. I he vist com s’ha passat de res a més de 300 ecografies obstètriques en 8 mesos, amb 2 deteccions de carcinoma de coll d’úter que s’han con-firmat i s’han intervingut després a l’hospital regional de Ziguinchor en un estadi precoç.

I pel que fa a la pediatria, simplement espero haver aportat –i espero seguir aportant– alguns conceptes clars i algunes pautes d’actuació clares, tant pel que fa al nadó com al lactant i el nen més gran. En aquest moment estic pendent de rebre les respostes a uns qüestionaris d’avalu-ació, i suggeriments, a més d’un llistat de temes prioritaris segons el criteri dels alumnes.

No hi ha metges. Els nens són atesos per infermers/es o auxiliars de clínica, que es regeixen per rígids protocols nacionals en relació a alguns aspectes, i cal que sigui així, perquè no tenen coneixements per contemplar excepci-ons. Però hi ha altres aspectes sobre els quals no han rebut formació. Enguany vaig veure una criatura amb síndrome de Down de 7 mesos que no havia cridat l’atenció a ningú, una jove amb signes d’hipocalcèmia no diagnosticada i un nen amb signes clars de drepanocitosi no diagnosticat. Però diagnosticaven un palu tan sols per la manera com caminava el pacient (probablement després de fer uns ki-lòmetres a peu o, amb sort, en carreta de bous o portat al darrera d’una bicicleta).

En el poc temps que fa que em desplaço al Senegal he pogut observar petites millores i canvis pel que fa a l’aten-ció sanitària, i se’m plantegen un munt de dubtes sobre la idoneïtat del material formatiu i els mitjans aportats, ja que cal que es corresponguin i siguin útils exactament a la realitat de la zona i al moment. Un no pot actuar seguint exclusivament els consells generals de l’OMS en relació a la formació i a l’atenció sense ser molt observador de la realitat que hom té al davant, per fer-ne els canvis o adap-tacions necessàries. M’angoixa també la responsabilitat de ser gairebé l’única font de coneixements de pediatria que poden rebre. I sóc conscient del poc temps emprat i, per tant, del petit resultat esperable.

Tot i això, l’esperança en el progrés en la salut mater-noinfantil a la zona hi és, perquè està al davant. Ara que ja s’estan creant hàbits de bones pràctiques en aquets àmbits, tant de bo s’aconsegueixi que les autoritats sanitàries se-negaleses s’impliquin en el futur i que aquest i altres re-colzaments nacionals (espanyols) permetin la continuïtat del programa. I tant de bo no s’esgotin les persones que estan al davant del projecte. La feina en aquesta situació d’aïllament i mancances és dura. La nostra aportació, en-cara que petita, hi serà.

FIGURA 3. Sessions als diferents centres de salut sobre la importància de l’alimentació variada

22


Organització i funcionament de la cirurgia major ambulatòria a Catalunya. Resultats del projecte europeu DAYSAFE

Vicky Serra-Sutton, Maria-Dolors EstradaAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). CIBER Epidemiologia i Salut Pública (CIBERESP). Barcelona.

Adaptat de: Report on DS current organization and performance in participating countries-WP4. DAySAFE. Improving patient safety of hospital care through Day Surgery Project. Grant Agreement 2009 1104. Deliverable nº1; November 2011 [consultat novembre 2012]. Disponible a: www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/daysafe_finalreportwp4.pdf

Introducció La cirurgia major ambulatòria (CMA) ha mostrat que re-dueix les infeccions nosocomials i altres complicacions de-rivades de la cirurgia, així com el temps de recuperació1,2. La CMA també ha mostrat que redueix els costos hospita-laris ja que no requereix, per definició, ingrés hospitalari ni consum de llits per part dels pacients. Així, l’any 1995 els membres fundadors de la International Association for Ambulatory Surgery van definir la CMA com “...una inter-venció quirúrgica o diagnòstica, actualment realitzada amb hospitalització convencional, que es podria, en la majo-ria dels casos, realitzar amb total confiança sense una nit d’hospitalització [...]. La CMA moderna no és només una estada hospitalària reduïda o model arquitectònic. Més avi-at, inclou un concepte complex que té en compte aspectes institucionals, organitzatius, mèdics, econòmics i qualita-tius”3.

En el nostre context es publicà al 2008 un document d’estàndards i recomanacions sobre la CMA en el Sistema Nacional de Salud espanyol2. En aquest document, es con-sidera la CMA una modalitat assistencial (organitzativa i de gestió sanitària específica) que atén una determinada de-manda de serveis de salut per la qual cosa requereix d’unes condicions estructurals, funcionals i de recursos, que garan-teixin la seva eficiència, qualitat i seguretat dels pacients.

Les primeres intervencions en CMA es van realitzar a l’Hospital de Viladecans, un dels centres pioners a nivell català i espanyol. Segons els sistemes d’informació dis-ponibles a Catalunya, es mostra un augment en els darrers anys en l’índex de substitució de la CMA del 36,1% al 2005 a un 44,7% al 20114,5. Quan es compara l’eficiència dels hospitals del sistema sanitari integral d’utilització pública

de Catalunya (SISCAT), s’observa que aquest índex varia entre centres5,6. El percentatge d’altes de CMA respecte al total d’altes amb un Grup Relacionat Diagnòstic Quirúrgic (GRD) va oscil·lar entre el 5,9% i 73,3% al 2011 en els centres catalans5. Quan s’ajusta aquest índex de substitució per la complexitat dels pacients, es mantenen aquestes dife-rències en el nivell d’ambulatorització entre centres6.

A nivell europeu també s’ha mostrat variabilitat entre països quant al nivell d’ambulatorització (indicador d’efici-ència en la majoria de sistemes sanitaris)7. Així, es conside-ra que el 80% de les intervencions quirúrgiques convenci-onals podrien portar-se a terme en la modalitat assistencial de CMA, tot i que aquest percentatge se situa al voltant del 40% a nivell europeu; i és del 60% al Regne Unit i del 80% o més als Estats Units o Canadà1,7. En aquest context, co-mença al 2009 el projecte europeu Improving patient safety of hospital care through Day Surgery (DAYSAFE com a acrònim del projecte), amb l’objectiu principal de millorar la seguretat del pacient i la qualitat de l’atenció hospitalària mitjançant la promoció de les millors pràctiques i estàn-dards de la CMA. Aquest projecte inclou 6 grups de treball (workpackage, WP). Tres d’aquests WP són transversals (coordinació, disseminació i avaluació del projecte) i quatre principals amb els següents objectius: a) avaluar l’organit-zació i funcionament de la CMA actual (WP4); b) identi-ficar les millors pràctiques i estàndards en CMA (WP5); c) promoure les millors pràctiques i estàndards en CMA en què s’inclou un curs de formació per a professionals (WP6); d) desenvolupar eines per incrementar el compli-ment per part dels pacients atesos amb CMA i la conformi-tat per part dels serveis de CMA amb els estàndards (WP7).

El projecte DAYSAFE es lidera per l’Agenzia per i Ser-vizi Sanitari Regionali-AGENAS, Roma (Pascale Campo-rese) i el WP4 per l’Administraçao Regional de Saude do Norte-ARSN i Centro Hospitalario do Porto-CHP servei d’anestèsia (Paulo Lemos). En aquest projecte participen 8 països de la Unió Europea i 13 institucions dedicades a l’avaluació de serveis sanitaris i qualitat assistenciala (veure nota al final). A Catalunya participa en el DAYSAFE com a centre col·laborador l’Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). L’objectiu d’aquest manuscrit

Correspondència: Vicky Serra-SuttonAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)C/ Roc Boronat, 85-91, 2a planta08005 BarcelonaTel. 935 513 917Fax 935 517 510Adreça electrònica: [email protected]


Proves i evidències

23

ha estat presentar de forma resumida els principals resultats del WP4 en relació amb el volum de CMA a nivell nacional en els països participants i l’organització i funcionament d’aquesta modalitat assistencial a Catalunya.

MetodologiaEs va aplicar el protocol comú del projecte europeu durant aquesta fase del projecte que es va implementar durant els mesos de maig a setembre de 2011.

Des de l’AIAQS, es van seleccionar per conveniència 12 centres assistencials de l’àmbit de Catalunya que realit-zaven CMA (Figura 1). En aquesta selecció es van tenir en compte els següents criteris: a) centres amb diferents vo-lums d’activitat en CMA; b) tipus de model organitzatiu de CMA (integrada en un hospital d’aguts, autònoma en un hospital d’aguts o independent [sense vinculació directa amb un hospital d’aguts]); c) tipus d’hospital d’aguts (co-marcal, de referència o d’alta tecnologia) i d) representació territorial a nivell català (regions sanitàries a Catalunya: Alt Pirineu i Aran, Barcelona, Camp de Tarragona, Catalunya Central, Girona, Lleida i Terres de l’Ebre). Es va contactar amb el director de cada centre seleccionat per demanar la col·laboració del centre en l’estudi i la proposta de persones clau que participarien en la fase quantitativa i qualitativa d’aquest estudi (director mèdic/assistencial, responsable de qualitat o coordinador de CMA). També es va demanar la col·laboració de la Divisió de Compres i Registres d’Activi-tat del Servei Català de la Salut-Catsalut per obtenir dades a nivell nacional de tota Catalunya.

Instruments de recollida d’informació

Es va realitzar una revisió exhaustiva de la literatura (lidera-da per l’Administraçao Regional de Saude do Norte-Portob, veure nota al final). Aquesta revisió va evidenciar que les publicacions que descrivien l’organització i rendiment de la CMA a nivell internacional incloïen, principalment, do-cuments estratègics de departaments de salut / agències go-vernamentals o guies / protocols de societats científiques de cirurgia o organitzacions independents. La síntesi d’aquesta informació va donar lloc a tres qüestionaris, així com gui-ons semiestructurats per a la recollida d’informació qualita-tiva (entrevistes i grups focals).

En el cas dels centres hospitalaris amb un model orga-nitzatiu de CMA integrada (n = 8) o autònoma (n = 1) en un hospital d’aguts, es van enviar dos qüestionaris per recollir informació sobre dades de l’hospital i dades de la unitat de CMA (Figura 1). També es van realitzar 9 entrevistes se-miestructurades. Aquestes entrevistes es van portar a terme per una persona de l’equip de recerca a l’AIAQS; van durar aproximadament 60 minuts i van ser gravades en format àudio per a la seva posterior anàlisi.

En el cas dels centres amb una organització de la CMA independent (n = 3) es va enviar només el qüestionari sobre dades de la unitat de CMA als directors mèdics o responsa-

bles de CMA per al seu emplenament. Es van realitzar, tam-bé, 2 grups focals. Cada grup focal va incloure la participa-ció d’uns 8-9 professionals (gerent, responsable de qualitat, cirurgians, anestesistes, infermeres, auxiliars d’infermeria i recepcionista) que va durar uns 90 minuts. Aquests grups focals es van moderar per una persona de l’equip de recerca de l’AIAQS i una sociòloga independent utilitzant guions semiestructurats per a la conducció de la dinàmica i es van gravar també en àudio.

Es va recollir informació sobre el volum de la CMA i cirurgia convencional, el percentatge d’ambulatorització (percentatge total de procediments en CMA amb relació al total de procediments en cirurgia convencional i CMA), da-des de la infraestructura (per exemple, nombre de llits qui-rúrgics a l’hospital, lliteres en les unitats de CMA, nombre de quiròfans a l’hospital i dedicats a CMA, etc.), tipus de procediments quirúrgics, estratègia de l’hospital en matèria de CMA, recursos humans, informació sobre monitoratge de processos i indicadors de qualitat assistencial. Aquesta informació es va completar amb la informació recollida en les entrevistes semiestructurades i els grups focals per descriure les estratègies i l’evolució de la CMA, així com les barreres en el desenvolupament o en aquesta evolució a cada centre i aspectes de millora. En el cas dels grups focals, es va recollir informació sobre aspectes de millo-ra amb relació al sistema de comunicació amb els pacients (abans, durant i després de la cirurgia), mesura de la satis-facció dels pacients i seguretat així com aspectes de forma-ció, educació continuada.

Anàlisi de la informació

L’anàlisi va incorporar una perspectiva descriptiva i explo-ratòria, amb l’objectiu d’investigar com funcionava i s’or-ganitzava la CMA en diferents països a Europa. Per apro-fundir en l’organització de la CMA a Catalunya, l’equip de l’AIAQS va realitzar noves anàlisis8.

En aquest article es descriu el volum de procediments quirúrgics programats i procediments en CMA, així com el percentatge d’ambulatorització (percentatge de proce-

AIAQS - ORGANITZACIó I FUNCIONAMENT DE LA CIRURGIA MAJOR AMBULATòRIA A CATALUNyA

BèlgicaCatalunyaDinamarcaFrançaHongriaItàliaNoruegaRomania

Nivell hospitalari-entrevista semiestructurada-qüestionari dades hospital-qüestionari dades CMA

Unitats de CMAindependents-grup focal amb professionals-qüestionari dades CMA

Nivell nacional (Catalunya)-qüestionari dades nacional

Hospital Arnau Vilanova Lleida*Hospital de Bellvitge*Hospital Clínic de Barcelona*Hospital de Figueres*Hospital Pius de Valls*Hospital de Puigcerdà*Hospital de Sant Bernabé*Hospital de Sabadell**Hospital Santa Creu i Sant Pau*

*CMA integrada**CMA autònoma

Centre Mèdic CastelldefelsCentre Mèdic FusterInstitut Microcirurgia ocular

Divisió de Compres iRegistres d’Activitat. Catsalut

CMA: cirurgia major ambulatòria; WP: workpackage

FIGURA 1. Països i centres participants en el projecte europeu DAYSAFE i metodologia aplicada en el WP4

24


diments de CMA en relació al total de procediments qui-rúrgics programats) durant 2010 a partir de les dades dis-ponibles en els registres clinicoadministratius facilitades per cada centre participant; en el cas de Catalunya, a partir de Conjunt Mínim Bàsic de Dades a l’Alta Hospitalària (CMBDAH) disponible fins al mes de setembre de 2011. Es va descriure el nombre de centres segons model organit-zatiu de CMA, la realització de procediments quirúrgics de forma ambulatòria, altres aspectes organitzatius i de segu-retat dels pacients, així com el monitoratge d’indicadors de qualitat assistencial.

Es va realitzar un buidatge de les entrevistes semiestruc-turades amb informants clau i grups focals amb els profes-sionals per una sociòloga independent. Es va portar a terme una anàlisi qualitativa del contingut de les entrevistes semi-estructurales i grups focals, identificant categories temàti-ques i subtemàtiques des de l’AIAQS.

ResultatsEl volum d’activitat quirúrgica convencional i CMA varia entre els països participants en el projecte DAYSAFE. En alguns casos es recull gairebé la totalitat d’intervencions quirúrgiques programades i CMA realitzades a nivell es-tatal i, en d’altres, com a Catalunya, només les facilitades per la divisió de registres d’activitat del Catsalut. A Cata-lunya, es van realitzar 441.538 procediments quirúrgics programats i 212.821 en CMA al 2010, amb percentatge d’ambulatorització del 48,0% (Taula 1). Als països nòrdics el percentatge d’ambulatorització va ser dels més elevats (91% a Dinamarca i 64% a Noruega); mentre que a Itàlia, Catalunya, Bèlgica o Portugal van ser iguals o propers al 50%. A Catalunya, aquest percentatge varia segons tipus de procediment en els centres participants en el projecte DAYSAFE. En el cas de les cataractes gairebé el 100% es realitzen en modalitat de CMA en tots els centres, mentre que varia el percentatge d’ambulatorització per altres tipus de procediments quirúrgics. Per exemple, per a les hèrnies

inguinals aquest percentatge en els centres amb un model de CMA integrada o autònoma va oscil·lar entre un 0% i 95%, mentre que en les artroscòpies de genoll, entre un 61% i 97%.

Dels 12 centres participants a Catalunya en el WP4, 8 presenten un model organitzatiu de CMA amb unitat inte-grada a un hospital d’aguts, 1 presenta un model autònom (té la unitat de CMA en un edifici satèl·lit de l’edifici central de l’hospital d’aguts) i 3 un model de CMA independent (sense vinculació directa amb un centre hospitalari d’aguts) (Figura 1 i Taula 2). Amb relació a altres aspectes organit-zatius, tots els centres catalans participants en el WP4, pre-senten un model organitzatiu de CMA on els anestesistes sempre estan presents al quiròfan durant la cirurgia. En el cas dels centres hospitalaris amb unitat de CMA integra-da o autònoma, el nombre de seients/lliteres quirúrgiques oscil·la entre 2 i 28, i el nombre de quiròfans disponibles per a CMA entre 2 i 29. En la majoria de centres amb CMA integrada, s’utilitzen els mateixos quiròfans per CMA que per a cirurgia convencional. D’altra banda, en la majoria d’unitats de CMA hi ha la figura del coordinador de CMA, i també disposen d’una unitat de recuperació postanestèsia independent, així com un sistema informatitzat de llistes d’espera i de quiròfan (Taula 2).

Tots els centres catalans participants en el WP4 realitzen un seguiment telefònic a les 24 hores de la CMA com a es-tratègia per garantir la seguretat postoperatòria dels pacients (Taula 2). Es monitoren indicadors de qualitat de l’atenció en el marc dels programes de seguretat i qualitat de l’hos-pital o específics per a CMA. Els indicadors de qualitat de l’atenció més freqüentment monitorats són les cancel-lacions d’intervencions programades, les readmissions a la setmana de la intervenció per complicacions en la CMA, complicacions, satisfacció dels pacients i l’eficiència dels quiròfans (rendiment de quiròfan i volum d’activitat). Així, el percentatge de cancel·lacions va oscil·lar entre el 0,2% i 0,7%; el percentatge de complicacions per l’anestèsia entre un 0% i 14%, i la satisfacció dels pacients entre un 87% i un 99% en els centres que monitoren aquests indicadors.

A la Figura 2 es presenta un resum dels resultats qua-litatius obtinguts de les entrevistes amb experts clau. Es van identificar barreres en el desenvolupament inicial de la CMA i es mantenen, en alguns casos, actualment. Entre aquestes barreres, es troben les psicològiques i culturals, re-lacionades amb les pors dels propis pacients i resistències dels professionals (pel fet de marxar a casa el mateix dia de la cirurgia), així com aspectes culturals dels professionals o cultura organitzativa del centre que atorga un major valor a la cirurgia convencional i l’hospitalització dels pacients. Altres barreres mencionades pels professionals durant les entrevistes van ser les estructurals i tècniques, relaciona-des amb la disponibilitat d’espai físic per realitzar aquest tipus de cirurgia, l’existència de recursos humans i d’un coordinador de quiròfan que promogués la CMA com a alternativa a la cirurgia convencional. L’evolució de les tèc-

TAULA 1. Volum d’activitat quirúrgica en els països participants en el DAYSAFE

País

Totalprocediments

quirúrgics programats

(n)

Total procediments

quirúrgics CMA

(n)

% procediments quirúrgics CMA en relació al total de procediments

quirúrgics programats

Bèlgica - - 45,0Catalunya 441.538 212.821 48,0Dinamarca 316.279 343.639 91,0França 4.800.000 – 37,0Hongria 713.240 130.000 18,0Itàlia 2.896.734 1.516.000 50,0Noruega 320.604 – 64,0Portugal 411.173 179.646 43,7Romania 34.257 – 7,0

Font: informe final DAYSAFE WP4 disponible a:www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/daysafe_finalreportwp4.pdf

25

niques quirúrgiques i anestèsiques ha possibilitat un aug-ment en els procediments realitzats per CMA. Algunes de les barreres actuals es relacionen amb els criteris d’exclusió d’aquesta modalitat quirúrgica, com són les barreres socials i geogràfiques dels pacients (no tenir acompanyant el dia de la cirurgia, viure sol o massa lluny del centre).

Dins dels aspectes de millora mencionats pels profes-sionals vinculats a centres de CMA independent durant els grups focals, destaca la comunicació amb els pacients per garantir la comprensió del procés i la seva seguretat. Al-tres són la comunicació entre els professionals dels centres, millores en els circuits per assegurar la seguretat d’aquests pacients i les necessitats formatives dels professionals en matèria de CMA i la seva organització. Finalment, es va mencionar que la disponibilitat d’històries clíniques com-partides ajudaria entre d’altres aspectes en el monitoratge de resultats dels pacients en CMA després de la seva inter-venció.

ConclusionsEn els països europeus participants al projecte DAYSAFE, el percentatge de procediments realitzats en CMA en relació amb el total de procediments programats varia molt, entre un 7% i un 90%. Aquest últim percentatge es pot considerar el nivell màxim assolible d’ambulatorització. Tant a nivell europeu com específic de Catalunya, encara hi ha d’haver canvis culturals i organitzatius per poder arribar a aquest màxim assolible de procediments realitzats per CMA.

Segons les conclusions de l’informe del WP4, en els pa-ïsos on hi ha un fort incentiu financer a través d’un sistema de reemborsament de la CMA, s’ha assolit un alt percentat-

TAULA 2. Aspectes organitzatius, qualitat i monitoratge de resultats en els centres participants a Catalunya (n = 12)

Nre. de centresSí No

Model organitzatiu -CMA en unitat integrada hospital 8 4-CMA en unitat autònoma hospital 1 11-CMA en unitat independent 3 9Procediments en CMA-cirurgia oftalmològica 12 0-cirurgia ortopèdica 11 1-cirurgia vascular 10 2-cirurgia general 10 2-cirurgia pediàtrica 3 9-neurocirurgia 3 9-recanvi marcapassos 1 11Aspectes organitzatius-estàndards de CMA definits 2 10-anestesista sempre present quiròfan 12 0-existència coordinador CMA 11 1-disponibilitat URPA 10 2-àrea recuperació independent (*) 4 5-llista d’espera informatitzada 11 1-quiròfan amb suport TIC 11 1Seguretat dels pacients-contacte telefònic seguiment 24 hores-estratègia seguretat pacients-sistema monitoratge infecció ferida

12 011 16 5

Monitoratge indicadors qualitat-cancel·lacions 9 3-readmissions 7 dies 9 3-complicacions 9 3-satisfacció pacients 10 2-eficiència quiròfans 9 3

CMA: cirurgia major ambulatòria; URPA: unitat de recuperació postanestèsica. TIC: tecnologia de la informació i comunicació. (*) valor absent (n = 3).

FIGURA 2. Aspectes clau en el desenvolupament i barreres dels centres participants a Catalunya

AIAQS - ORGANITZACIó I FUNCIONAMENT DE LA CIRURGIA MAJOR AMBULATòRIA A CATALUNyA

26


ge d’ambulatorització. En aquests casos s’equipara el nivell de reemborsament de la CMA a la cirurgia convencional amb hospitalització. En aquest sentit, els gestors clínics (en aquests països amb alt nivell d’ambulatorització) van con-siderar convenient aquest canvi envers la CMA. Altres as-pectes facilitadors esmentats van ser l’entusiasme d’alguns equips que produïen resultats d’alt rendiment en termes d’efectivitat i eficiència en la CMA. Un altre factor impor-tant va ser l’elevada satisfacció dels pacients amb aquest tipus de model assistencial.

A Catalunya, els hospitals de la SISCAT i les unitats de CMA negocien amb el Catsalut contractes anuals per al reemborsament de procediments. La cartera de serveis i el nombre de procediments realitzats en CMA varia en-tre centres mostrant diferències no només en el percentatge d’ambulatorització sinó també en aspectes organitzatius i del procés assistencial tal com es mostra amb els resultats d’aquest estudi.

L’ús de la història clínica compartida plenament desen-volupada o el monitoratge de resultats dels pacients més enllà de l’alta podrien ser aspectes de millora identificats amb relació al procés assistencial i eficiència dels centres que realitzen CMA a Catalunya.

Altres aspectes de millora mencionats van ser la comu-nicació amb els pacients i entre els professionals implicats en el procés assistencial, un lideratge que promogui una major implementació de la CMA, així com una formació continuada dels professionals que inclogui no només as-pectes tècnics i biomèdics relacionats amb la cirurgia sinó també de procés assistencial i organització de la CMA.

La definició d’estàndards de millor pràctica en CMA en el següent grup de treball (WP5) d’aquest projecte europeu servirà com a instrument per ajudar els professionals i ins-titucions en l’homogeneïtzació d’aquest model assistencial.

Activitats futuresDurant el mes d’octubre de 2012 s’han realitzat noves en-trevistes i s’ha recollit informació quantitativa i qualitativa mitjançant un nou qüestionari a 3 hospitals que realitzen CMA a Catalunya en el marc del WP5 del projecte DAYSA-FE. Està previst que es realitzi una anàlisi en profunditat per tal d’identificar les millors pràctiques del procés de CMA i realitzar un exercici de benchmarking a nivell europeu a partir de les dades facilitades.

La informació d’aquesta fase permetrà realitzar un in-forme així com el desenvolupament d’un curs online per a professionals vinculats a la CMA als països participants en el projecte DAYSAFE (WP6). Des de l’AIAQS està previst la difusió dels productes que es generin a partir d’aquest projecte.

Agraïments: Volem agrair la seva col·laboració a tots els professionals participants en el workpackage 4 que va tenir com a objectiu descriure l’organització de la cirurgia major

ambulatòria actual a Europa: Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida (Xavier Vila); Hospital Universitari de Bellvitge (Carlos Bartolomé); Hospital Clínic de Barcelona (Lina Manasanch, Teresa Anglada); Hospital de Figueres (Je-sús Marimon); Hospital Pius de Valls (Dolors Segura, Anton Benet); Hospital de Puigcerdà (Francina Riu); Hospital de Sant Bernabé (Josep M. Casanellas); Hospital de Sabadell (Joan Martí); Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Ferran Caballero); Centre Mèdic Castelldefels (Jesús Toril); Centre Mèdic Fuster (Sílvia Escarrà i professionals vinculats a la uni-tat de cirurgia major ambulatòria-CMA); Institut de Micro-cirurgia Ocular -IMO (Rosa Lainez i professionals vinculats a la CMA). També volem expressar el nostre agraïment a la Divisió de Compres i Registres d’Activitat del Catsalut (Xa-vier Salvador). A Carla Montané (sociòloga independent) la seva col·laboració en la moderació d’un grup focal i buidatge inicial de les entrevistes i grups focals realitzats en els centres participants a Catalunya. A Rosa Farré Bregolat de l’AIAQS la revisió lingüística del català d’aquest manuscrit.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Report on DS current organization and performance in participating

countries-WP4. DAYSAFE. Improving patient safety of hospital care through Day Surgery Project. Grant Agreement 2009 1104. Deliverable nº1; November 2011 [consultat novembre 2012]. Disponible a: www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/daysafe_finalreportwp4.pdf

2. Grupo de trabajo para la elaboración de estándares y recomendaciones de la UCMA. Manual unidad de cirugía mayor ambulatoria. Estándares y recomendaciones. Informes, estudios e Investigación. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [consultat novembre 2012]. Disponible a: www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf

3. Lemos P, Jarrett P, Philip B, editores. Day surgery. Development and practice. London (United Kingdom): International Association for Am-bulatory Surgery; 2006.

4. Divisió de registres de demanda i d’activitat. Activitat asistencial de la xarxa sanitària de Catalunya. Any 2010. Registre del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD). Barcelona: Àrea de Serveis i Qualitat. Ser-vei Català de la Salut; 2012 [consultat novembre 2012]. Disponible a: http://www10.gencat.net/catsalut/archivos/cmbd/cmbd_2010.pdf

5. Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Central de Resultats. Quart informe. Àmbit hospitalari. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2012 [consultat, novembre 2012]. Disponible a: http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/Ob-servatoriSalut/ossc_Central_resultats/Informes/Fitxers_estatics/Cen-tral_resultats_quartinforme_2012.pdf

6. Mòduls per al seguiment d’indicadors de qualitat (MSIQ). Indicadors d’eficiència i complexitat. Any 2011. Barcelona: Divisió de registres de demanda i d’activitat. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2012.

7. Castoro C, Bertinato L, Baccaglini U, Drace CA, McKee M. Policy brief. Day Surgery: making it happen. World Health Organization 2007 on Behalf of the European Observatory on Health Systems and Polici-es. European Observatory on Health Systems and Policies; 2007 [con-sultat novembre 2012]. Disponible a: www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/108965/E90295.pdf

8. Serra-Sutton V, Estrada MD, Espallargues M, Ferranti C, Camporese P, Lemos P. Organization of ambulatory surgery and quality strategies: re-sults of the DAYSAFE projecte in Catalonia. A: 9th Health Technology Assessment International (HTAi) Annual Meeting. Bilbao; juny 2012.

NOTESa. Més informació dels centres participants i del projecte DAYSAFE a:

www.daysafe.eub. Un resum d’aquesta revisió es pot consultar a: www.gencat.cat/salut/

depsan/units/aatrm/pdf/daysafe_finalreportwp4.pdf

27

Sense amnèsia

Eponímia mèdica catalana. El gènere Soliva

Elena Guardiola, Josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

L’epònim«Gènere Soliva. Gènere de plantes que pertany a la famí-lia Asteraceae. Comprèn 36 espècies descrites, de les quals només 8 estan acceptades. Fou descrit per H. Ruiz i J. Pa-vón; li donaren aquest nom en honor a Salvador Soliva1».

Salvador Soliva, l’homeSalvador Soliva va néixer l’any 1750 a Tordera (Maresme) (“Con el rezelo de que al fin se perdiese, segun despues se verificó, me anticipé á solicitar, que en los campos de mi Patria, la Villa de Tordera, en el Principado de Cataluña, se propagase...”)2,3. Doctorat a Cervera, el 1771, es va es-tablir a Madrid4. Metge i botànic (“exáminado y aprobado de Botánica”)5, fou membre numerari de l’Acadèmia de Ciències Naturals i Arts de Barcelona i de la Real Aca-demia Médica Matritense. Fou metge de la família reial espanyola i professor agregat al Real Jardín Botánico de Madrid6,7, amb l’encàrrec específic d’estudiar les propie-tats curatives de les plantes (“con destino á la averiguaci-on de las virtudes de las plantas”)5.

Salvador Soliva formà part de la segona generació de l’escola catalana al Real Jardín Botánico de Madrid, juntament amb Miquel Bernades i Clarís i Antoni Palau i Verdera8 (dos eminents metges i botànics catalans que van ser també l’origen de dos epònims no mèdics, el gè-nere Clarisia i el gènere Palaua, els quals tractarem en propers articles d’aquesta sèrie eponímica). Cal dir que durant els segles XVII i XVIII Barcelona havia estat el principal centre botànic peninsular gràcies, principalment, a les activitats de les tres generacions d’apotecaris de la família Salvador, que van establir el primer jardí botànic, a Sant Joan Despí, i van crear el primer museu de ciènci-es naturals. Els Salvador es van relacionar científicament amb els botànics més rellevants d’arreu d’Europa i estu-diaren àmpliament la flora de Catalunya i les Balears. Van formar un bon nombre de botànics, considerats els millors

de la península; publicaren, però, poc i la seva escola es veié truncada a causa de les adversitats que seguiren als fets del 1714 a Catalunya. Suprimida la Universitat de Barcelona pel decret de Nova Planta, aquesta escola es desintegrà i molts dels seus deixebles emigraren a Madrid, on participaren en la fundació i direcció del jardí botànic d’aquella ciutat. Entre els botànics que es traslladaren a Madrid destacaren especialment Josep Quer, Joan de Mi-nuart, Salvador Soliva i Antoni Palau9.

A finals del segle XVIII es va desenvolupar un interès molt gran per l’estudi de les plantes i les seves aplicacions com a fàrmacs. És l’època de les grans expedicions a Perú, Xile i Nova Espanya, en les quals grans botànics descobri-rien moltes plantes noves i moltes drogues, que van portar a Espanya i que serien després estudiades i analitzades. Aquesta funció requeia en els Reales Hospitales o les du-ien a terme els metges relacionats amb la família reial. D’altra banda, el Real Jardín Botánico es feu càrrec també d’aquestes funcions a partir del moment en què Salvador Soliva, metge, i Joaquín Rodríguez, cirurgià, l’any 1785, com a agregats d’aquesta institució, comencen a estudi-ar les propietats medicinals d’algunes plantes com ara la bardana. Els mateixos Soliva i Rodríguez expliquen en el pròleg d’un dels seus llibres com van ser nomenats agre-gats del Real Jardín Botánico10: “Enterado pues el Exce-lentísimo Señor Conde de Floridablanca de la constancia con que habíamos emprendido y continuamos nuestras observaciones medicinales sobre las plantas, y persuadi-do de que este es el único medio de sacar utilidad notoria y efectiva de la Botánica, por lo perteneciente a la Medi-cina, se sirvió informar á S. M., y este amable y benéfico Soberano tuvo á bien agregarnos al Real Jardin Botánico, para que continuasemos nuestras experiencias y observa-ciones, precediendo de acuerdo con los Catedráticos Dr. D. Casimiro de Ortega y D. Antonio Paláu...”.

Aquesta tasca investigadora la seguirien després els seus successors, José Severo López, Baltasar Manuel Bol-do, Antonio Dámaso Torres, Tomás Aldevo i Sebastián Aso Travieso, entre 1785 i 1822. Tot i això, van ser Soliva i Rodríguez els que van dur a terme una tasca de recerca farmacològica més intensa, centrada, sobretot, en plantes de la península11,12 i foren, a més, els encarregats d’en-senyar Botánica aplicada (1787-1790)13. Ambdós partici-paren com a argüidors en els exàmens de botànica que es duien a terme en aquella institució, essent catedràtic

Correspondència: Dra. Elena GuardiolaBarcelonaTel. 93 495 67 24Fax 93 495 68 75Adreça electrònica: [email protected]


28


Antoni Palau5. El 1784, Salvador Soliva assumeix també el càrrec de fiscal dins de la Junta de Gobierno de la Real Academia Médica Matritense14.

Soliva fou succeït al Real Jardín Botánico per José Se-vero López, que fou confirmat en aquest càrrec el 18 de novembre de 1793 (“El Rey ha concedido, al Medico D. Josef Severo Lopez, agregacion á su Real Jardin Botani-co, para observar las virtudes de las plantes y asistir á los dependientes dél, en lugar de D. Salvador Soliva, y con el mismo sueldo de nueve mil reales al año, desde el dia en que tome posesion”)15.

Salvador Soliva publicà dues obres que tingueren gran ressò7. El 1774 publicà Disertación sobre el sen de Es-paña2 (Figura 1), en què comparava el seneta espanyol (especialment el que es cultivava a Catalunya) amb el que provenia d’Alexandria i d’Itàlia i n’explicava les carac-terístiques i les propietats així com la manera més ade-quada de cultivar-lo. El Mercurio Histórico y Político16, el mes de setembre de 1775, parlava d’aquest llibre i in-dicava que “se hallará en la Librería de Escribano, frente la Aduana, y en casa del Autor, calle de los Negros, casa num 29, quarto baxo; donde tambien se vende el mismo Sén Español, limpio y reciente, á cinco reales vellon la li-bra, y por mayor se dará aún con mas equidad”. El 1799, 25 anys després de la seva publicació, el Semanario de Agricultura y Artes17 publicà un ampli resum d’aquesta obra “para excitar el interés de nuestros labradores á fin de promover este ramo (el cultiu del senet)” degut a “las buenas propiedades del Sen de España y el método de cultivarle en Cataluña; y aunque es de tanta necesidad y

consumo en las boticas, no se ha extendido su cultivo en las demas provincias del reyno”.

Amb Joaquín Rodríguez, professor de cirurgia i també botànic, va escriure Observaciones de las eficaces virtu-des nuevamente descubiertas ó comprobadas en varias plantas10 (Figura 2). Aquesta obra, en tres volums (1787, 1788 i 1790), fou molt coneguda i emprada a l’època i fou obra de referència que formà part de moltes biblioteques, tant a Espanya com a l’altra banda de l’Atlàntic18. Els au-tors, en el pròleg, tenen especial cura en explicar el perquè de l’obra i com han treballat. Extraiem alguns paràgrafs interessants a continuació, que, pensem, són encara ara força actuals: “Pensamos en efecto que el verdadero ca-mino para fijar y adelantar la Medicina, es la observa-ción constante, tanto sobre lo que han observado los que nos han precedido, como sobre lo que ellos no advirtieron ni experimentaron: porque si nos atenemos servilmente á lo que hemos recibido de nuestros mayores, la ciencia médica á mas de permanecer incierta en mucha parte, se quedará siempre en el mismo estado; esto es, no ade-lantará un paso, ni llegará á la certidumbre y extension que indubitablemente podrá lograr si las observacions y experiencias se continúan sin interrupción” /.../ “El plan de la obra manifiesta el método y fundamentos que nos hemos propuesto seguir en todas nuestras observaciones. Pide este género de trabajo gran lentitud, mucha pacien-cia y tiento escrupuloso: y asi pocas observaciones bien hechas y aseguradas, deben estimarse por no pequeña adquisición, si se atiende á lo poco que hasta aquí se ha adelantado” /.../ “... nos hemos propuesto determinar el

FIGURA 1. Portada de l’obra Disertación sobre el sen de España, escrita per Salvador Soliva, publicada el 17742

FIGURA 2. Portada del segon volum de l’obra Observaciones de las efica-ces virtudes nuevamente descubiertas ó comprobadas en varias plantas, escrita per S. Soliva i J. Rodríguez10

29

uso y virtud de varias de las plantas, señaladamente la especie de enfermedad, el estado y las circunstancias en que convienen, fundándolo todo en repetidas experienci-as”. Especialment interessants són les 5 condicions que es fixen en tots els seus experiments: “En todos estos expe-rimentos nos proponemos guardar las siguientes condici-ones: Ia Determinar bien el género y especie de la planta que usamos, el parage donde se cria, el tiempo en que se ha cogido, y la parte de ella que se aplica. IIa Señalar el modo cómo la administramos, si es en sustancia, en infusion, en extracto, interior ó exteriormente, y en qué dosis. IIIa Preferir sobre el modo mas sencillo de adminis-trarla, á fin de poder juzgar mejor de su virtud nativa, sin la menor alteracion. IVa Usarla siempre que se pueda sin mezcla de otro simple, por no atribuir tal vez á la nueva planta los efectos que podrian provenir de los simples con que se mezcla, y en el caso de que algunas circunstancias nos obliguen á combinarla, advertir puntualmente los re-medios con que se ha mezclado, y los motivos porque se ha hecho. Va Abstenernos siempre que podamos, durante el uso del nuevo remedio, de toda otra medicina, y espe-

cificar el régimen de vida que se prescriba al enfermo”.Diversos autors comentaren aquesta obra en els seus

escrits i se’n feren reimpressions. Anys més tard, encara en trobem referències. Així, la Gaceta de Madrid19, el 22 d’abril de 1835, fent esment a la reimpressió de 1829 que va fer la Imprenta Real, diu: “Tiene por objeto esta obra fijar la virtud y uso de algunas plantas recibidas ya en la medicina, particularmente de las que se crian en España, averiguar las propiedades médicas de las que aun no es-tan en uso, prefiriendo tambien en estas las que produce nuestra Península; é indagar cuáles plantas indígenas podrian suplir por las exóticas. Estos tres puntós, acre-ditados por la experiencia de varios casos, según refieren los autores, estan desempeñados con bastante maestría por efecto de una observación detenida y constante”. Anastasio Chinchilla, molts anys després de la publicació d’aquesta obra, el 1848, s’hi referia i en deia20: “Los au-tores se quejan de que habiendo mas de diez mil especies de plantas conocidas, apenas llegan á seiscientas las que tienen uso en medicina” i després de descriure el propò-sit de l’obra acaba dient “Los autores describen bastante número de plantas: hablan de sus virtudes, las cuales con-firman con cuatro, seis ó más casos prácticos. Esta obrita puede consultarse con bastante provecho”.

Algunes de les observacions fetes per Soliva i Rodrí-guez foren citades per altres autors. Així Foix i Gual21, el 1838, escriu Curso de Materia Médica ó de Farmacologia i en el capítol dedicat al Té de España, en fer referència a les propietats de l’Aloysia citrodora (yerba de la Princesa o de la Reina María Luisa) diu: “Confirmaron estas pro-piedades, con cuarenta y seis observaciones, el Médico Dr. D. Salvador Soliva, y D. Joaquin Rodriguez Botánicos agregados por S. M. Al real jardin de Madrid, quienes prescribieron el infuso, hecho con la cantidad de hojas que se pueden coger con los tres dedos, puestas en una libra de agua hirviendo, del que hacian tomar ordinari-amente, la mitad por la mañana, y la otra por la tarde”. Vicente Martín de Argenta22, per la seva part, el 1864 els esmenta en relació amb les propietats de la Stachys recta. L. (yerba de la perlesía): “Poti, cirujano de Madrid, curó á una anciana paralítica de piernas y muslos desde hacia

FIGURA 3. Pàgina 113 de Florae peruvianae, et chilensis prodromus (1794) on es descriu per primera vegada el gènere Soliva, batejat així en honor a S. Soliva1

FIGURA 4. Dibuix del gènere Soliva, inclòs a Florae peruvianae, et chilen-sis prodromus (1794). La descripció dels dibuixos 1 a 10 està al final de la pàgina 113 d’aquesta obra, que es reprodueix a la Figura 3: 1. Flor entera. 2. Florecilla hermafrodita. 3. Rosetilla aumentada. 4. Borlilla con los filamentos aumentada. 5. Estilete aumentado. 6. Florecilla femenina del tamaño natural. 7. Pistilo aumentado. 8. Semilla femenina. 9. Semillas en el receptáculo con el cáliz. 10. Receptáculo en el cáliz)1

ELENA GUARDIOLA, JOSEP-ELADI BAñOS - EPONíMIA MèDICA CATALANA. EL GèNERE SolivA

30


algunos años, por lo que el Dr. Soliva y Rodríguez, ciruja-no agregado al jardín botánico de la córte para observar las virtudes y propiedades de las plantas, la experimentó con féliz éxito en la misma enfermedad. El olvido en que yace nos induce á creer se dejaron llevar los prácticos citados de la preocupacion en favor de ella, y de aquí el desuso en que está”.

Salvador Soliva va morir, probablement a Madrid, el 23 d’octubre de 17933,4. Els botànics H. Ruiz i J. Pavón li dedicaren un gènere de compostes americanes.

El gènere SolivaUna de les obres més importants de la botànica del segle XVIII fou la publicada l’any 1794 per H. Ruiz i J. Pa-vón, botànics espanyols que participaren en expedicions a Amèrica del Sud, i molt especialment a Perú, Florae peru-vianae, et chilensis prodromus1. Aquesta obra recollia una part de les 3.772 plantes que estudiaren aquests científics i a les quals donaren nom (de forma provisional en molts casos, pendents d’estudis posteriors).

Ruiz i Pavón, en una primera etapa, principalment an-terior a la publicació de Florae peruvianae, et chilensis prodromus, dedicaren la major part dels nous noms als protectors de les expedicions, des de Carles IV i la seva esposa Maria Lluïsa de Parma (Carludovica Ruiz & Pav.) a Manuel Godoy (Godoya Ruiz & Pav.) i a un bon nom-bre de ministres i personalitats que hi havien col·laborat. També dedicaren noms a polítics i membres de la noble-sa i, molt especialment, a metges i botànics destacats de l’època, tant espanyols com estrangers, com a reconeixe-ment dels seus mèrits. És dins d’aquest grup que trobem el gènere Soliva Ruiz & Pav., dedicat a Salvador Soliva12.

Ruiz i Pavón donaren el nom de Soliva (Soliva Ruiz & Pav) a un gènere nou, en honor de Salvador Soliva, tal com consta a la pàgina 113 de la seva obra Florae peruvi-anae, et chilensis prodromus1 (1794) (Figura 3): “Género dedicado al Dr. D. Salvador Soliva, Médico de la Real Familia, y uno de los dos Profesores agregados al Real Jardín Botánico, para las observaciones de las virtudes de las plantas, de que se han publicado ya tres Volume-nes”. En una de les làmines del llibre (XXIV) s’inclouen dibuixos del nou gènere (Figura 4).

Soliva és un gènere de plantes que pertany a la família Asteraceae. Comprèn 36 espècies descrites, de les quals només 8 estan acceptades (Taula 1) (Figures 5). Tot i que les plantes del gènere Soliva es troben sobretot a Amèrica, n’hi ha arreu del món, incloses la península ibèrica i les illes Balears23-25.

Un dels estudiosos més importants del gènere Soliva fou Ángel Lulio Cabrera, botànic argentí d’origen espa-nyol, qui publicà el 1949 la monografia Sinopsis del gé-nero Soliva (compositae)26 (Figura 6), el nom del qual va lligat a una espècie de Soliva (Soliva macrocephala Ca-brera). Des del punt de vista mèdic, s’han descrit alguns casos de dermatitis produïda per plantes del gènere Soli-va27-29.

NOTAa. Amb el nom de senet (sen en castellà) es denomina un gènere de

plantes llenyoses (Cassia sp) de la família de les mimosàcies, que comprèn unes 400 espècies, de les fulles d’algunes de les quals hom extreu la droga del mateix nom (constituïda per les fulles assecades del senet, emprada com a purgant). Les més conegudes són el senet d’Alexandria (C. acutifolia) i el senet de l’Índia (C. angustifolia) (Font: Diccionari enciclopèdic de medicina, http://www.grec.net/home/cel/mdicc.htm)

FIGURES 5. Soliva sessilis Ruiz & Pav

31

ELENA GUARDIOLA, JOSEP-ELADI BAñOS - EPONíMIA MèDICA CATALANA. EL GèNERE SolivA

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Ruiz H, Pavón J. Florae peruvianae, et chilensis prodromus, sive novo-

rum generum plantarum peruvianarum, et chilensium descriptiones, et icones. Descripciones y láminas de los nuevos géneros de plantas de la flora del Perú y Chile por don Hipólito Ruiz y Don Joseph Pavón, botáni-cos de la expedición del Perú, y de la Real Academia Médica de Madrid. Madrid: Imprenta de Sancha; 1794. p. 113.

2. Soliva S. Disertacion sobre el sen de España. Pruebase como específica-mente no es distinto del Alexandrino ú Oriental; y explícanse sus virtudes en la Medicina, su cultivo, y la utilidad que de sus uso, y propagacion va ya resultando á la Salud Pública, y á la industria popular de nuestra Nacion: a que se añade la Lámina de la Planta. Madrid: Imprenta Real de la Gazeta; 1774.

3. Salvador Soliva. Enciclopèdia.cat. Accés el 17 de desembre de 2012. Dis-ponible a: http://www.enciclopedia.cat/.

4. Calbet i Camarasa JM, Corbella i Corbella J. Diccionari biogràfic de met-ges catalans. Tercer volum. Barcelona: Fundació Salvador Vives Casajua-na, Seminari Pere Mata, Universitat de Barcelona; 1983. p. 113-4.

5. Noticia de los exercicios publicos de Botánica, que en los dias 28 y 31 de este mes tuvieron los discipulos de la Escuela del Real Jardin de esta Corte, dirigidos por D. Antonio Palau y Verdera, segundo Catedrático de Botánica por S. M. A: Memorial literario instructivo y curioso de la Corte de Madrid. Setiembre de 1785. Número XXI. Tomo 6. Madrid: Imprenta Real; 1785. p. 490.

6. Catálogo de los académicos numerarios actuales de la Real Academia Médica de Madrid. A: Estatutos de la Real Académia Médica de Madrid, y plan de sus ocupaciones, aprobados por S. M. en 13 de Octubre de 1791. Madrid: Viuda de Don Joaquín Ibarra; 1791. p. 39-41.

7. Colmeiro M. La botànica y los botánicos de la Península Hispano-Lusi-tana: estudios bibliográficos y biográficos. Madrid: Imprenta de M. Riva-deneyra; 1858. p. 169.

8. Ibáñez i Cortina N. Estudis sobre cinc herbaris històrics de l’Institut Bo-tànic de Barcelona. Tesi doctoral. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2006. p. 98.

9. Gamisans J. Història de la botànica als Països Catalans. Ressons d’Occi-tània. 2006;(7):6-7.

10. Soliva S, Rodríguez J. Observaciones de las eficaces virtudes nuevamente descubiertas ó comprobadas en varias plantas. 3 volums. Madrid: Im-prenta Real; 1787, 1788, 1790.

11. Rodríguez Nozal R, González Bueno A. Real Academia Médica Matri-tense y expediciones botánicas ilustradas. Una conexión fármaco-tera-péutica. Dynamis Acta Hisp Med Sci Hist Illus. 1995;15:375-99.

12. González Bueno A, Rodríguez Nozal R. Plantas americanas para la Es-paña ilustrada: génesis, desarrollo y ocaso del proyecto español de expe-diciones botánicas. Madrid: Editorial Complutense; 2000. p. 32-3, 38.

13. Puente Veloso S. Aportación de la botànica a la medicina en el reinado de Carlos III. Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. 1982; 99(3):437-96.

14. Granjel LS. Historia de la Real Academia Nacional de Medicina. Madrid: Real Academia Nacional de Medicina; 2006. p. 93-5.

15. Centenario del Dr. Severo López. Anales de la Real Academia de Medici-na. 1908;28(1):80-1.

16. Mercurio historico y politico, que contiene el estado presente de la Euro-pa, lo sucedido en todas las Cortes, los intereses de los Príncipes, y gene-ralmente todo lo mas curioso perteneciente al mes de septiembre de 1775. Con reflexiones políticas sobre cada Estado. Compuesto por diferentes diarios, mercurios, gazetas de todos países, y sacado de otros documentos y noticias originales. Tomo tercero. Madrid: Imprenta Real de la Gazeta; 1775. p. 427-8.

17. Extracto de la Disertación del médico D. Salvador Soliva, sobre el Sen de España, impresa en Madrid año de 1774. Semanario de Agricultura y Artes dirigido á los párrocos del jueves 8 de agosto de 1799. 1799;(136): 81-8.

18. De Micheli A, Izaguirre-Ávila R. De la herbolaria medicinal novohispana a los inicios de estudios botánico-farmacológicos sistematizados (bos-quejo histórico). Arch Cardiol Mex. 2009;79(Supl 2):95-101.

19. Obras que se hallan de venta en el despacho de la Imprenta Real. Gaceta de Madrid. 22 de abril de 1835. p. 448.

20. Chinchilla A. Anales históricos de la medicina en general, y biográfico-bibliográfico de la española en particular. Historia de la Medicina Es-pañola. Tomo 4. València: Imprenta de D. José Mateu Cervera; 1848. p. 168.

21. Foix y Gual JB. Curso de Materia Médica ó de Farmacología traducido del que escribió en francés F. Foy, Dr. en medicina de la Escuela de Paris, profesor de farmacologia, miembro de la Sociedad de Agronomía prac-tica etc. Refundido y arreglado por el Dr. D. Juan Bautista Foix y Gual. Catedratico de Terapeútica y Materia Médica en el Nacional Colegio de Medicina y Cirugía de esta ciudad, socio de varias academias etc. Tomo I. Barcelona: Imprenta de J. Verdaguer; 1838. p. 138-41.

22. Martín de Argenta V. Album de la flora médico-farmacéutica é industrial, indígena y exótica, ó sea coleccion de laminas iluminadas de las plantas de aplicacion en la medicina, farmacia, industria y artes, copiadas en su mayor parte del natural ó de los mejores dibujos que de ellas existen... Tomo III. Madrid: Imprenta de los Sres. Martínez y Bogo; 1864. p. 78-9.

23. Guillot Ortiz D. La tribu Anthemideae Cass. (Asteraceae) en la flora alóc-tona de la Península Ibérica e Islas Baleares (citas bibliográficas y aspec-tos etnobotánicos e históricos). Monografías de la Revista Bouteloua, 9; Teruel, Jaca: Jolube Editor, Fundación Oroibérico; 2010.

24. Healy AJ. Contributions to the knowledge of the naturalizad flora of New Zealand. Nº 3. Transactions Royal Soc New Zealand. 1958;81 (Part 1):23-6.

25. Boufford DE, Peng CI. Soliva Ruiz & Pavon (Anthemideae, Asteraceae) in Taiwan. Bot Bull Acad Sin. 1993;34:347-52.

26. Cabrera AL. Sinopsis del género Soliva (Compositae). La Plata: Univer-sidad Nacional de La Plata; 1949.

27. Hogan PA. Bindii dermatitis. Australas J Dermatol. 1997;38(4):224-5.28. Commens C, McGeogh A, Bartlett B, Kossard S. Bindii (Jo Jo) dermatitis

(Soliva pterosperma [Compositae]). J Am Acad Dermatol. 1984;10(5 Pt 1):768-73.

29. Commens CA, Bartlett BH, McGeoch AH, Kossard S. Bindii (jo-jo) der-matitis. The clinical and histopathological spectrum. Australas J Derma-tol. 1982;23(3):110-5.

FIGURA 6. Portada de la monografia d’A. L. Cabrera Sinopsis del género Soliva (Compositae)26 (1949)

TAULA 1. Espècies del gènere Soliva acceptades (juny de 2012), ordena-des alfabèticament. Per a cadascuna de les espècies s’indica el nom binomial seguit de l’autor

Soliva anthemidifolia (Juss.) SweetSoliva anthemifolia (Juss.) R.Br. ex Less.Soliva macrocephala CabreraSoliva mutisii KunthSoliva sessilis Ruiz & Pav.Soliva stolonifera (Brot.) R.Br. ex G.DonSoliva triniifolia Griseb.Soliva valdiviana Phil.

32


En aquesta conferència, designada específicament com “sobre l’ètica mèdica”, em focalitzaré en tres temes. El primer, com exemple de tensions entre grups, té a veure amb l’acusació comuna que els biocientífics són arrogants, és a dir, són presumptuosos, superbs en les seves actituds, decisions i objectius; mostren, en un mot de moda avui en dia, altivesa. Intentaré argumentar que els biocientífics poden ser arrogants, però no més que altres grups i, potser, fins i tot un xic menys.

El segon tema té a veure amb l’encontre personal entre el metge i el pacient: està marcat per l’autoritarisme, el pa-ternalisme i la dominació? La meva resposta és no sols “sí”, sinó que fins i tot en alguna mesura aquesta característica és essencial per a una bona atenció mèdica. De fet, si estem d’acord que la funció primària del metge és fer que el malalt se senti millor, un cert grau d’autoritarisme, paternalisme i dominació és l’essència de l’efectivitat del metge.

Com a tercer mantindré que molts metges són de fet ar-rogants en les seves conductes cap els malalts, però d’una manera que ni tan sols s’identifica específicament com “ar-rogància” en qualsevol de les definicions d’aquesta paraula en el diccionari.

Tot i que cap vocació apresa està exempta d’aquesta acusació, el grup professional més fustigat com arrogant és aquell que utilitza tecnologia complexa i avançada en la seva forma de pensar i de fer. Són els científics, siguin físics o biòlegs moleculars, o fins i tot els decisors no ci-entífics en medicina, vistos com els qui prenen decisions polítiques motivades per l’interès propi i que actuen amb total menyspreu de les necessitats humanes. Quasi com un reflex surt aquella vella dita de Clemenceau que la guerra no es pot deixar en mans dels generals. A aquesta aprensió social es deu que els comitès decisors es creïn amb el pro-pòsit de limitar la influència, especialment, d’aquells cien-tífics que posseeixen una expertesa rellevant en les qüesti-ons que s’han de respondre. Els metges estan familiaritzats amb les provisions de la Llei Pública 93-641, promulgada el 1974, que estableix la xarxa d’agències dels sistemes de salut. La major part dels membres nomenats pels organis-mes responsables de la planificació i implementació del sistema, com les juntes de govern i els comitès d’àrees, han de ser el que s’anomena consumidors més que no pas proveïdors de l’atenció sanitària. El mateix principi s’apli-ca fins i tot a molts altres aspectes, com si s’haguessin

de posar límits en la cerca del coneixement per part dels humans. Aleshores, molts mantenen que la frenètica polè-mica actual sobre seguir fent recerca en l’ADN recombi-nant hauria de ser resolta per grups d’individus en què els representants de la ciència no sols fossin restringits, sinó eliminats totalment.

Hi ha raons indisputables de per què les decisions que afecten la societat en el seu conjunt haurien de ser preses per persones àmpliament representatives d’aquella societat i no pas per aquelles que poden estar esbiaixades, potser per raons de guany personal o completament honorables, però de totes maneres amb un compromís intel·lectual en-tusiasta i desequilibrat cap a la seva disciplina. És un prin-cipi bàsic en la majoria de societats democràtiques. Sigui al Regne Unit o als Estats Units, és el Parlament o el Con-grés qui decideix quants diners s’haurien de gastar en els diversos programes de recerca biomèdica i salut pública.

La qüestió no és si aquest control social és justificable. No es pot negar tampoc que molts especialistes en bioci-ència tenen una visió hemianòpsica del món. Més encara, es pot entendre que el gruix dels biocientífics, com a grup, prendran decisions fortament influenciades per les seves habilitats i recursos. En moltes circumstàncies, el cirurgià tallarà quan l’internista utilitzarà antibiòtics. La meva pre-ocupació és que les paraules “científic arrogant” impliquen que l’ignorant, sigui llec o professional, no pateix aquest mal. Però l’arrogància de la ignorància pot ser tan devasta-dora com l’arrogància de l’expert. Tanmateix, l’arrogància de la ignorància o l’arrogància de l’activista anticientífic o antiintel·lectual es menciona rarament, tot i que pot ser tan flagrant com la del membre més doctrinari de la classe científica dirigent.

Comencem amb un exemple de baixa intensitat emoci-onal: la dieta. Durant anys, diferents pràctiques dietètiques han estat recolzades o condemnades pels metges; la seva popularitat entre el públic o la moda dietètica és un feno-men antic però que continua. Durant anys, els metges i el públic estaven convençuts per igual que el consum de certs menjars agreujava, o fins i tot provocava, úlceres pèptiques a l’estómac i el duodè o que altres aliments tenien efectes saludables. Entre els perjudicials s’incloïa els picants i els aliments basts i de colors forts; els considerats com bene-ficiosos eren tous, suaus i sense color. La proteïna blanca com el pollastre i el peix eren permesos, però les carns ver-melles com la bovina i la de xai estaven prohibides. Fins i tot una escola de pensament, mèdica i no mèdica, exer-cia un reduccionisme extrem: al malalt ulcerós se li deia

Sense amnèsia. CLàSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MèDIQUES

Arrogància

Franz J. Ingelfinger1

Traducció de Joan M. V. Pons i Gaietà Permanyer Miralda de l’article: Ingelfinger FJ. Arrogance. N Engl J Med. 1980;303:1507-1511.


33

simplement que havia de seguir una dieta blanca: farina, patates i llet. Suposo que això es feia de manera raonada, però jo sempre preguntava si en aquella mentalitat literal no podia incloure també el rave picant.

La influència de la superstició, el misticisme i la re-ligió en les creences dietètiques és, sens dubte, forta. El 1910, per exemple, era una moda popular el fletcherisme, la pràctica de mastegar cada mos de menjar intensament, unes 30 vegades. El creador d’aquest culte, Horace Flet-cher, sempre portava vestits blancs per emfatitzar la puresa espiritual de la seva masticació obsessiva. Potser uns po-ders ocults semblants milloren l’atractiu de la dieta blanca en el tractament de l’úlcera pèptica.

Avui en dia encara tenim poc coneixement sobre la causa i el tractament de l’úlcera pèptica2. De fet, molts es-tudis científics excel·lents que fan ús de la tecnologia mo-derna han millorat, per una banda, el coneixement sobre la naturalesa de l’úlcera pèptica però, per una altra, han fet augmentar el reconeixement expert del poc que coneixem sobre les causes d’aquest trastorn. Més coneixement, para-doxalment, ha fet ressaltar el no coneixement. De manera associada, el valor dels règims dietètics imposats, amb cer-ta ignorància arbitrària vista en retrospectiva, són qüestio-nats per l’escepticisme de l’expert científic.

Actualment, una altra moda dietètica és atraure els fi-dels: els aliments superrefinats, amb poca fibra, dels paï-sos industrialitzats es diu que causen diverticulosi i, potser, càncer de l’intestí gros, hemorroides, varices i calcificació de les venes de la pelvis. Potser aquests aliments processats són perjudicials, però aquell suport categòric de les dietes riques en fibra em fa l’efecte d’un altre exemple de pro-nunciament arbitrari, autoritari, basat en un coneixement a mitges i en una ignorància no reconeguda sobre els efectes globals; en altres paraules, un xic arrogant. El 1952, molt abans que Burkitt i altres s’interessessin pels efectes de la dieta en la patogènesi dels diverticles al còlon, un patòleg a Lima, Perú, em va dir que a les autòpsies sempre podia diferenciar un còlon d’un descendent dels espanyols del d’un descendent dels indis andins. El còlon d’un descen-dent d’espanyols, de segur, tindria diverticles, mentre que el d’un indi no. Per un altre cantó, els indis tenien un còlon molt llarg, especialment un sigma llarg i recargolat. És per això que els indis pateixen sovint vòlvuls a aquest nivell. Albert Schweitzer3 havia recollit l’alta prevalença d’hèrni-es en els pacients que atenia. Per tant, les dietes riques en fibra poden tenir els seus efectes desfavorables així com també conseqüències favorables, però això hom no ho sa-brà mai de les crítiques que escolta de les dietes pobres en fibra. Sospito, fins i tot, que hi actuen forces místiques i morals, doncs sembla obvi que una dieta rica en fibres suposa un retorn a les condicions del “bon salvatge” i la resistència a les dificultats, mentre que la dieta refinada mostra un luxe decadent i autocomplaent.

La meves homilies dietètiques pretenen il·lustrar les forces socials múltiples subjacents en decisions políti-ques qüestionables: en aquest cas, de la política sobre el

que s’ha de menjar. El públic, el metge, el professor de fisiologia participen en decisions teixides arbitràriament amb filaments fràgils d’evidència. El seu raonament depèn d’allò que Alvin Weinberg havia anomenat transciència. “Moltes de les qüestions –va escriure Weinberg el 1972– que sorgeixen de la interacció entre ciència o tecnologia i societat... es basen en respostes a preguntes que es poden fer a la ciència, però que encara no es poden respondre científicament. Proposo el terme transcientífic per aquesta mena de qüestions, doncs, tot i que poden sorgir de o al voltant de la ciència, i poden ser formulades en llenguat-ge científic, són incontestables per la ciència i d’aquí que transcendeixin la ciència”.

La manca de diferenciació entre ciència i transciència, de reconèixer que una regulació o recomanació poden ser confeccionades en un buit de coneixement és, al meu en-tendre, una manifestació de l’arrogància de la ignorància.

Haig de fer una distinció en aquest punt: no estic afir-mant que les conclusions assolides en absència de fets fe-faents siguin per si mateixes arrogants. Aquestes conclu-sions inevitablement caracteritzen la política, la ciència i la medicina, especialment quan la necessitat d’actuar és urgent. L’arrogància entra en escena quan aquells que ar-riben a vàries decisions en absència de dades apropiades no reconeixen o admeten quant de buit està el seu rebost d’informació. Els científics i els metges de qualitat, així vull creure-ho, són sempre conscients del poc que saben. El dubte tempera l’arrogància i, possiblement per aquesta raó, d’alguns biocientífics es pot dir que més tenen la virtut grega de la sofrosina (moderació) que no pas el defecte contrari de l’hybris (supèrbia).

A sociòlegs, experts en ètica i altres semblants els agra-da parlar despectivament del que anomenen autoritarisme, paternalisme o domini dels metges. Aquesta posició, pro-poso, és irreal i insostenible. El metge és una persona a la qual van els malalts perquè necessiten o pensen que neces-siten ajuda. Assumim que el metge que escullen és com-petent i compassiu. Malgrat aquestes virtuts, sovint és poc el que el metge pot fer físicament, vull dir, tallant o ma-nipulant químicament, per eradicar la causa de l’aflicció del malalt. És per això que els epidemiòlegs sostenen –un llibre recent de Thomas McKeown The role of medicine: dream, mirage or nemesis? n’és un exemple excel·lent– que la intervenció del metge ha fet poc per perllongar la vida o eliminar la morbiditat greu. La xifra generalment citada –tot i que pot ser una xifra arrogant si se sustenta en dades fragmentàries– és que el 90% de les visites dels ma-lalts als metges són per condicions que o bé són autolimi-tades o bé estan fora de les capacitats mèdiques. En altres paraules, si assumim que els metges fan que els pacients se sentin millor la major part de vegades, això és degut principalment a que el metge pot tranquil·litzar el malalt o donar-li una medicació mitjanament pal·liativa. Fins i tot una operació pot, de tant en tant, fer que el malalt se senti millor, tot i que no perllongui la seva vida ni elimini la causa dels seus problemes.

FRANZ J. INGELFINGER - ARROGàNCIA

34


Si el metge és efectiu en l’alleugeriment de les queixes dels malalt per aquests mitjans intangibles, se segueix que el malalt ha de creure en el metge, que ha de confiar en el seu consell i el seu suport i en la selecció d’aquella píndola que és d’utilitat (malgrat no curi l’alteració bàsica). Intrínseca d’aquesta creença és la convicció del malalt que en el metge no sols s’hi pot confiar, sinó que també té un coneixement especial que el malalt no té. Ell necessita, si el tractament ha de tenir èxit, un metge a qui conferir autoritat, competència i experiència. Si estic disposat a renunciar a menjar ous la resta de la vida, haig d’estar convençut, agradant-me com m’agraden, que una autoritat superior a mi mateix influirà en els meus hàbits de menjar. No vull estar en la posició del venedor d’un mercat ambulant que negocia i regateja amb el metge sobre el que és millor. Vull creure que el meu metge actua sota uns principis morals i intel·lectuals més alts que els d’un venedor de cotxes de segona mà.

Aniré més lluny. Un metge que estén simplement da-vant del malalt una sèrie d’alternatives com si fossin co-mercials i després diu: “Endavant, esculli vostè, és la seva vida”, està eludint el seu deure, per no dir que fa mala pràctica. El metge, de segur, hauria de llistar les alterna-tives i descriure els pros i contres, però aleshores, en lloc de dir al malalt que faci la seva elecció, el metge hauria de recomanar un curs específic d’acció. Ha d’assumir la res-ponsabilitat, no desviar-la sobre les espatlles del malalt. El malalt pot aleshores refusar la recomanació, la qual cosa és perfectament acceptable, però aquell metge que no uti-litza el seu aprenentatge i experiència per recomanar una acció específica a un malalt –o en alguns casos admetent amb franquesa que “no ho sé”– no mereix el títol, un tant deslluït però encara distingit, de metge.

Malgrat que he recolzat durant temps el principi que el metge ha de ser, fins un cert grau, autoritari i paternalis-ta, la meva experiència com a malalt m’ha fonamentat la creença de la manera més forta possible. Si se’m perdo-na que sigui anecdòtic i personal, els diré com la manca d’una decisió amb autoritat comportà patiment per a mi i la meva família. Farà un any i mig em van trobar que tenia un adenocarcinoma, un càncer glandular, assegut a cavall de la unió gastroesofàgica. Ja és irònic que aquesta àrea de l’aparell digestiu hagi estat aquella a la qual he esmerçat la meva carrera professional com a investigador clínic i consultor; per tant, costa imaginar un pacient més ben informat. La necessitat de cirurgia era indiscutible si esperava continuar essent capaç d’empassar. Però després d’una cirurgia reeixida, els dilemes reals van començar. El cirurgià no havia trobat proves visibles que el càncer s’hagués estès. Això, però, no prova res, ja que els càncers poden estendre’s per formar minúsculs nuclis cancerosos a qualsevol lloc (micrometàstasis). La pràctica mèdica ac-tual és assumir que el pacient que ha estat intervingut per qualsevol d’una varietat de càncers –inclòs el tipus que jo tinc– haurien de seguir un tractament profilàctic per tal d’eradicar les micrometàstasis abans que creixin. Per aquesta raó, s’utilitzen àmpliament tant la quimioteràpia

com la radioteràpia. Aleshores, la qüestió era: hauria de fer quimioteràpia amb tots els seus efectes secundaris? Qui-mioteràpia, de quina mena? Encara més debatuda era la qüestió de si havia de rebre radioteràpia.

No hi ha una evidència acceptada de manera general que els minúsculs nuclis de cèl·lules d’adenocarcinoma respondran. Més encara, la radiació suposaria per a mi tota una sèrie de complicacions com una fibrosi pulmonar i la possibilitat de tot un conjunt d’efectes secundaris menys freqüents, però no menys importants. En aquest punt vaig rebre un allau de consells, ben intencionats, però contra-dictoris, d’amics metges de tot el país. La qüestió de la radioteràpia profilàctica era particularment discutida. Com a conseqüència, no sols jo, sinó també la meva dona, el meu fill i la meva jove –tots dos metges– i altres mem-bres de la família es van sentir cada cop més confusos i emocionalment angoixats. Finalment, quan els mals de la indecisió semblaven intolerables, un savi amic metge em digué: “El que tu necessites és un metge”. M’estava dient que m’oblidés de la informació que ja tenia i d’aquella que havia rebut de molts llocs i que en lloc d’això busqués una persona amb autoritat que em digués què havia de fer i que de manera paternalista assumís la responsabilitat de la meva atenció. Quan vàrem seguir aquest excel·lent consell, tant la meva família com jo vam sentir un immens alleu-jament. La incapacitat d’una preocupació enervant es va dissipar i vaig poder retornar a les angoixes habituals com la de decidir el destí d’algun manuscrit o donar conferèn-cies com aquesta.

Si l’arrogància en el sentit de paternalisme i domini és un ingredient d’una atenció mèdica beneficiosa, aquestes qualitats s’han d’utilitzar apropiadament. En la mesura que el paternalisme i el domini es vegin infectats pels al-tres significats d’arrogància, la conducta del metge amb els malalts empitjorarà de manera associada. És a dir, si el pa-ternalisme s’accentua amb la insolència, la vanitat, l’arbi-trarietat o per la manca d’empatia, s’anul·la tota l’atenció que el metge doni als seus malalts. En altres paraules, un metge pot ser arrogant de manera beneficiosa o destructiva.

Els metges com a classe, sospito, no són més vanitosos o insolents que qualsevol altra gent. Alguns són presump-tuosos o condescendents, d’altres humils i simpàtics. Tot i que l’arrogància amb alguns dels més vils significats –per exemple, vanitat, insolència, crueltat– no pot, crec, identi-ficar-se com una característica general de la professió mè-dica, la professió en el seu conjunt està afectada per algun tipus d’arrogància subsumida en una manca d’empatia. Els metges, per raons diverses, troben difícil posar-se a si ma-teixos en el lloc del malalt; no aprecien suficientment, o potser no tenen el temps d’apreciar, com se sent el malalt i com reacciona a la informació mèdica i als procediments als quals és exposat.

El problema, discutit en certa extensió al número d’abril de 1977 dels Annals of Internal Medicine, té dos components: un intel·lectual, i en cert grau millorable, i un altre emocional, que per la seva correcció necessita el

35

millor en l’art de la medicina. El primer component és una qüestió de llenguatge. L’argot del metge no sols ha estat ridiculitzat àmpliament sinó també criticat com un dels mecanismes que utilitza la professió mèdica per mantenir la seva mística. Aquesta explicació tenia la seva validesa en temps de Molière, però dubto de la seva validesa actual. L’addicció professional al seu argot vocacional és proba-blement una qüestió d’hàbit, difícil de dissipar pel fet de la formació del metge, la seva interacció incessant amb altres metges, la lectura del New England Journal of Medicine i la seva ineptitud amb el llenguatge ordinari. Sigui quina sigui la raó, els metges tendeixen a utilitzar termes que el llec o no entén o interpreta malament. Fins i tot un dels millors comunicadors amb el gran públic que conec, el Dr. Timothy Johnson, permet que els seus convidats, al popu-lar programa “House call” (visita domiciliària), es deixin portar pel llenguatge més apropiat per un amfiteatre mè-dic que per un fòrum públic. “Carcinoma d’endometri” és molt més simple per un llenguatge mèdic que “càncer del revestiment de la matriu”.

Molts malalts, de segur, estan familiaritzats amb els termes mèdics i els utilitzen, havent-se proposat que l’en-senyament de la medicina al malalt –enriquir el seu voca-bulari més que profanar el del metge– pot millorar la co-municació entre les dues parts. Però entenen veritablement els malalts els termes mèdics? Nosaltres, els metges, tenim problemes amb els principis i argots d’altres competències com es fa evident amb les cartes de reprovació que rebo quan publiquem articles sobre qüestions abstruses d’es-tadística o economia mèdica. De manera semblant, fins i tot utilitzant el malalt paraules com “infart de miocardi”, aprecia el malalt realment l’espectre de patologia, diag-nòstic, pronòstic i implicacions terapèutiques que aquesta expressió tan comuna té per al metge? Tots, inclosa la ma-joria de malalts més sofisticats pel que fa a termes mèdics, necessiten ser informats, en termes no tècnics, i el metge que oblida aquesta obligació és culpable d’una forma d’ar-rogància.

Fins i tot quan el metge s’esforça per utilitzar un llen-guatge apropiat, pot encara mancar d’empatia si no és prou sensible a l’estat emocional del malalt que ve a consultar-lo. Desfet per l’ansietat, temorós, fins i tot amb sospita, el malalt escolta el so però no el significat de les paraules; tranquil-litzar dient que el càncer és un diagnòstic improbable i de-manar un allau de proves per demostrar-ho, pot convèncer el malalt que justament és veritat el contrari. “No necessi-tem una altra operació” queda registrat en la ment del malalt com “una altra operació”. El consell que són necessaris me-dicaments antihipertensius o la insulina pot donar al malalt la idea d’incurable. Fins i tot aconsellar sobre el tabaquisme i la sobrealimentació pot donar resultats negatius en lloc de positius en les persones susceptibles.

Potser un dels exemples avui en dia més flagrants d’arrogància sense empatia –un exemple no exclusiu de la professió mèdica– és la idea dominant que el fracàs de les recomanacions mèdiques és culpa del malalt. Si no se-

gueix les instruccions i sembla ignorar les paraules de la saviesa mèdica, el malalt és etiquetat com a no complidor –una altra paraula en voga. Culpar la víctima és una ex-cusa comuna per un fracàs terapèutic, però per a mi fa tuf d’arrogància. És una obligació del metge, mitjançant l’ex-plicació i la persuasió, aconseguir que el malalt segueixi el tractament com s’ha prescrit. Si el malalt no ho fa, la culpa és sovint tant del metge com del pacient.

És força fàcil per a un conferenciant moralitzar i de-manar més empatia per part dels metges. Però quins re-cursos pràctics estan a l’abast del metge que és conscient que l’estat emocional del pacient pot acolorir i distorsionar una conversació ordinària? Conèixer els malalts, les seves conviccions i problemes, les actituds de la seva família, de segur que ajuda, però avui en dia amb els equips assis-tencials, serveis auxiliars, especialitzacions i mobilitat de la població, “conèixer el pacient” pot ser tan difícil com frenar els costos mèdics. Les mesures actuals per millorar l’eficiència mèdica tampoc no ajuden. Si el pacient –una dona embarassada, un alcohòlic amb cirrosi incipient o un gran fumador amb càncer de pulmó– és sotmès primer a un conjunt de qüestionaris i terminals d’ordinador, després interrogat i examinat per personal auxiliar i, finalment, vist pel metge –sigui per a donar a llum, realitzar una biòpsia hepàtica o una resecció pulmonar–, el malalt no coneixerà el metge i viceversa. Com pot el metge, en aquestes cir-cumstàncies, ser conscient dels pensaments i emocions del malalt? La pràctica mèdica eficient, temo, pot no ser una pràctica empàtica i fomentar sinó l’arrogància, almenys la seva aparença.

En les facultats de medicina als alumnes se’ls parla so-bre les perplexitats, ansietats i malentesos que poden afec-tar el malalt quan aquest entra en el sistema sanitari. En els anys de pràctica clínica, l’estudiant afortunat i sensible pot aprendre molt dels que han estat assignats per a la seva supervisió. Però els efectes de conferències i converses són efímers i no substitueixen l’experiència real. Hom podria suggerir, és clar, que sols aquells que hagin estat hospi-talitzats durant la seva adolescència o edat adulta fossin admesos a les facultats de medicina. Aquesta pràctica no sols augmentaria el nombre de doctors empàtics, també permetria rebutjar tot el sistema d’admissió a les facultats de medicina.

NOTES DELS TRADUCTORS1. Franz J. Ingelfinger (1920-1980), editor del New England Journal of

Medicine, conegut també per la norma editorial que porta el seu nom i que priva els investigadors de difondre els seus treballs als mitjans de comunicació general fins que aquests no han estat avaluats i publicats en una revista amb revisió per consemblants. Aquest article es va pu-blicar pòstumament.

2. No és fins a principis dels anys 80 que Barry Marshall i Robin War-ren inicien els seus estudis que demostren el paper de l’Helicobacter pylori en l’úlcera pèptica i pels quals van ser guardonats amb el Premi Nobel el 2005.

3. Albert Schweitzer (1875-1965), metge alemany que, un cop acabada la carrera, es va traslladar a Lambaréné, a l’actual Gabon (Àfrica) on va passar la major part de la seva vida. Premi Nobel de la Pau el 1952.

FRANZ J. INGELFINGER - ARROGàNCIA

36


«Hem de creure en nosaltres mateixes o ningú més no ho farà… Tenim el deure de fer més fàcil el camí per a les dones que vindran darrere. El món no es pot permetre per-dre el talent de la meitat de la població, si volem resoldre els problemes que ens aguaiten.»

Rosalyn Yalow(discurs en el banquet Nobel, 10 de desembre de 1977)

Una de les tradicions de la setmana del Nobel és que un estudiant recorri la sala per rebre i conduir l’orador fins a l’estrada. Aquell noi havia rebut un esquema amb la distri-bució dels convidats a la taula i s’hi va dirigir, amb l’uni-forme i el barret blanc, per donar escorta al «Dr. Yalow», però va agafar el camí equivocat i es va col·locar al costat d’Aaron Yalow, el marit de Rosalyn Yalow. Hi havia dos «Dr. Yalow» a la llista que li havien lliurat i ell no va dub-tar a suposar que el premiat era l’home. Rosalyn Yalow es va aixecar mentre el jove, enrojolat i humiliat, va caminar tot sol pel costat oposat de la taula. Quan Rosalyn Yalow va arribar al final de la taula, es va aturar i va esperar que l’estudiant arribés, li va agafar la mà i li va xiuxiuejar al-guna cosa a cau d’orella que li va fer recuperar el bon humor i l’orgull. Després ella el va acompanyar fins a l’es-trada i va pronunciar el seu discurs.

Rosalyn Yalow va desenvolupar el 1959, juntament amb Solomon Berson, la tècnica del radioimmunoassaig (RIA), pel qual va obtenir el premi Nobel de Medicina i Fisiologia el 1977. L’hagués pogut guanyar abans, però la mort de Berson el 1972 va fer que no prosperés la propos-ta. Per al comitè, Berson era el «cervell» i Yalow el «mús-cul». Després de la mort de Berson, Yalow va continuar la seva recerca sobre metabolisme hormonal i hormones peptídiques, i finalment va obtenir el Nobel. Va haver de

fer dues grans aportacions a la ciència perquè la recone-guessin per una.

Rosalyn Sussman Yalow va néixer el 19 de juliol de 1921 a Nova York, segona filla d’una família de classe tre-balladora, jueva i amb estudis elementals, però que no va dubtar en cap moment a proporcionar una bona educació als seus dos fills. La mare de Rosalyn, Clara Zipper, era d’origen alemany, i el pare, Simon Sussman, havia nascut a Nova York, tot i que de família d’emigrants russos.

Ja de petita Rosalyn va demostrar ésser una nena bri-llant, decidida i obstinada. Amb el pas dels anys, la mare sempre li deia que era una sort que hagués decidit fer co-ses acceptables, ja que en cas contrari ningú no l’hauria pogut apartar del seu camí. Amb la Gran Depressió de 1929 la vida es va tornar més dura i, encara que no van passar gana, els diners escassejaven. La mare es va posar a treballar a casa cosint, Rosalyn l’ajudava i probablement aleshores va aprendre a resistir, superar els problemes i centrar-se en la feina.

Rosalyn era una lectora precoç; va començar a llegir fins i tot abans d’anar al jardí d’infància, ja que anava amb el seu germà gran a la biblioteca cada setmana i canviaven els llibres llegits per altres de nous. Abans de començar l’ensenyament superior la fascinaven les matemàtiques. Més tard, un professor excel·lent, el senyor Mondzak, li va despertar l’interès per la química, que després va deri-var cap a la física al Hunter College.

A finals dels anys trenta, la publicació de la biografia de Marie Curie, escrita per la seva filla Eva Curie, i l’as-sistència a una conferència d’Enrico Fermi sobre la fissió nuclear, li van despertar l’interès pels radioisòtops. Així, doncs, va decidir llicenciar-se en Física tot i que la seva família opinava que, per a una dona, la professió de mestra era més indicada. Era una estudiant excepcionalment bri-llant i els professors del Hunter College en van reconèixer el talent i la van animar a continuar estudiant. Es va gradu-ar amb excel·lent cum laude al gener de 1941.

Un dels seus professors, Jerrold Zacharias, li va acon-seguir una feina a temps parcial de secretària del doctor Rudolf Schoenheimer, il·lustre bioquímic de la Facultat de Medicina de la Universitat Colúmbia. Aquesta feina se suposava que li permetria accedir a les assignatures de la carrera per la porta del darrere, però s’havia de compro-metre a estudiar taquigrafia. Evidentment Rosalyn hi va estar d’acord, ja que estava disposada a fer qualsevol cosa

Correspondència: Neus Cols CollDepartament de Genètica Facultat de Biologia Universitat de Barcelona Av. Diagonal, 643, edifici annex, 2a planta 08028 Barcelona Tel. 934 035 305 / 934 035 529 Fax 934 034 420 Adreça electrònica: [email protected]


Rosalyn Yalow

Neus Cols CollFacultat de Biologia. Universitat de Barcelona.

Sense amnèsia. DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX

37

per una carrera científica, però no va finalitzar el curs de taquigrafia perquè a mitjans de febrer la van admetre a la Universitat d’Illinois i li van oferir una plaça de professora adjunta. El primer dia a la Facultat d’Enginyeria va des-cobrir que era l’única dona entre 400 alumnes. A Illinois no estaven segurs de si havien atorgat el títol de doctora en Física a alguna altra dona, potser abans de la Primera Guerra Mundial, li van dir, però que des d’aleshores segur que no.

Durant l’estada a Illinois va fer vint-i-dues assig-natures i va realitzar la tesi doctoral, va obtenir una A (equivalent a excel·lent) en vint-i-una assignatures i una A- (excel·lent igualment) en l’assignatura de laboratori d’electrodinàmica. El director del Departament de Física la va cridar al despatx, li va dir que era una bona estudiant, però que aquella A- confirmava que les dones no estaven capacitades per treballar al laboratori. No va dir res, ja que un estudiant no discutia amb el cap del Departament, però estava convençuda que havia realitzat una bona feina, ha-via finalitzat sis mesos abans que tots els seus companys i amb un expedient excel·lent.

Rosalyn Sussman va conèixer Aaron Yalow el dia que va arribar a la Universitat d’Illinois, el 20 de setembre de 1941. En aquella època els jueus només es relacionaven amb jueus. Aaron era l’únic jueu elegible del Departa-ment, així que van estudiar junts i es van casar el 1943. Els pares d’Aaron eren de famílies jueves molt ortodoxes; el seu pare era rabí i, encara que ell no ho va arribar a ésser, el centre de la seva vida va ésser la sinagoga i la religió la seva passió. Al començament a Rosalyn li va costar d’ac-ceptar la gran dedicació d’Aaron a la religió: era difícil sortir a menjar fora, no hi havia restaurants kosher i Aaron dedicava la nit del divendres i el dissabte a un seguiment estricte del Sàbat. Per a Aaron va ésser amor a primera vista i així va continuar més de cinquanta anys. Fins el dia de la seva mort va ajudar Rosalyn en tot el que va poder, li va fer costat de manera incondicional, la va introduir en el camp on sobresortiria, la va animar, va ésser el seu prin-cipal admirador i va gaudir amb la seva intel·ligència i els seus assoliments. Rosalyn va ésser una heroïna per a ell.

Rosalyn estava preparada per treballar els set dies de la setmana, fins i tot de nit, i veia l’ortodòxia com una limitació professional, ja que de tots els físics jueus desta-cats no n’hi havia cap d’ortodox. En certa manera van fer un pacte: ella mantindria una llar kosher i li faria costat en les seves creences i compromisos religiosos: seria una jueva exemplar; Aaron, de la seva banda, no li demanaria res que obstaculitzés la seva feina i la seva carrera. Potser Rosalyn va fer un esforç més gran per adaptar-se a les creences del seu marit, però si ella anava algun dissabte a treballar al laboratori o si trencava el Sàbat conduint no era mai motiu de discussió, encara que no devia ésser fàcil per a Aaron. Rosalyn sempre va considerar el matrimoni i

la família elements essencials en la vida d’una dona, i es va organitzar per poder compatibilitzar feina i família. Va tenir dos fills, Benjamin el 1952 i Elanna dos anys més tard, just en el període més important de la seva carrera i el de més feina. Els va criar amb l’ajuda d’una maina-dera i de la seva mare, que anava a casa cada dia. Vivia a dos quilòmetres escassos del laboratori i, si calia, hi podia anar ràpidament. Rosalyn sempre ha estat convençuda que els seus fills no van pagar cap preu per les exigències de la seva carrera científica.

Després de doctorar-se el 1945 va tornar a Nova York per treballar d’enginyera adjunta al Laboratori Federal de Telecomunicacions (IT&T). Tots els seus companys eren jueus, la majoria francesos, que havien fugit a temps d’Europa, i encara que ella era l’única científica mai no es va sentir pressionada ni discriminada. En finalitzar la guerra, els homes van tornar i van començar a buscar fei-na. Al laboratori van posar un home al lloc de Rosalyn. No és que la volguessin acomiadar, és que no hi havia lloc per a ella a l’organització. Va decidir que no volia desen-volupar la seva carrera en la indústria i va trobar feina de professora adjunta de física al Hunter College. No era on volia ésser, però s’hi va dedicar en cos i ànima i va arri-bar a ésser una professora extraordinària. Va transmetre la seva passió per la física a moltes de les seves alumnes du-rant els pocs anys que hi va ensenyar. Una d’elles va ésser Mildred Dresselhaus, que va ésser professora de física al MIT i presidenta de la Societat de Física i de l’Associació per a l’Avenç de la Ciència dels Estats Units.

El 1946 Aaron va començar a treballar a l’Hospital Montefiore i va veure que hi havia una oportunitat per a Rosalyn. Li va recomanar que parlés amb Edith Quimby, de la Facultat de Medicina de la Universitat Colúmbia, per tal d’aprendre les bases de l’aplicació de radioisòtops en biomedicina.

El 1947, poc després que Rosalyn comencés com a aprenenta no oficial a Colúmbia, Bernard Roswit, cap del Servei de Radioteràpia de l’Hospital de Veterans del Bronx, va comunicar a Gioacchino Failla, cap de Quimby, que es crearia un servei de radioisòtops clínic. Failla li va indicar que el millor que podrien fer seria contractar una física nuclear brillant anomenada Rosalyn Yalow. A finals dels anys quaranta, als nord-americans res no els semblava prou per als veterans que tornaven de la guer-ra. Els hospitals de veterans es van transformar en centres moderns on s’ensenyava i es feia recerca. Així, doncs, Ro-salyn va començar a treballar com a assessora a la unitat de radioisòtops de l’Hospital.

El 1949 tenia laboratori propi, havia publicat una dot-zena d’articles sobre la circulació sanguínia en el mús-cul i la pell, així com sobre la funció tiroïdal. Era un bon començament, però es va adonar que li mancava alguna cosa, volia tenir un altre punt de vista que la complemen-

NEUS COLS COLL - ROSALyN yALOW

38


tés, una aproximació més mèdica. Va anar a veure el doc-tor Bernard Straus, cap de Medicina de l’Hospital de Vete-rans. Ell s’havia fixat en la jove física, que en l’afany per entendre biologia i medicina havia assistit a conferències clíniques i havia assimilat els conceptes i les idees amb una rapidesa i una seguretat extraordinàries. Straus li va parlar d’un metge jove que, si bé no tenia cap experièn-cia en recerca, era l’alumne més brillant que havia tingut mai. «Pot ésser difícil, és ràpid i impacient, però és ex-cepcional.» Es deia Solomon Berson.

Tots dos van quedar impressionats a la primera tro-bada i a partir d’aquell moment van treballar junts, for-mant un equip màgic, «Sol i Ros», brillants, ràpids, se’ls acudien idees noves constantment. També és veritat que eren molt competitius, poc inclinats a col·laborar amb altres grups i durs i implacables en les crítiques.

El primer article el van publicar a Science, al juliol de 1951: «The use of K42 tagged erythrocytes in blo-od volume determinations». Ella n’era la primera autora (en medicina el primer autor és qui té una jerarquia més alta dins del grup), encara que a Berson des d’un bon començament el van considerar el cap. Ells van decidir que determinarien l’autoria en funció de la contribució real de cadascun, més que per la categoria, i van complir aquest principi.

Posteriorment van desenvolupar un mètode senzill i ràpid per avaluar l’activitat de la glàndula tiroide ba-sat en la determinació de la captació d’aquesta glàndula de 131I administrat per via intravenosa. Quan l’article va aparèixer publicat a The Journal of Clinical Investigation immediatament se’n va reconèixer la concepció brillant i la sofisticada anàlisi matemàtica. F. R. Keating, eminent especialista en la glàndula tiroide, va felicitar Berson pel treball, però no va esmentar Yalow a la seva nota. Mal-grat tot, estaven entusiasmats i van continuar treballant en el camp de les hormones tiroïdals i el metabolisme de l’albúmina, per descriure les alteracions que tenien lloc en les proteïnes marcades amb isòtops radioactius, enca-ra que la seva atenció s’havia dirigit ja cap a la insulina.

Berson havia completat la seva residència en medi-cina interna, però no tenia cap formació especial en en-docrinologia. Els coneixements de Yalow sobre diabetis i insulina es limitaven al fet que el seu marit Aaron era diabètic des de l’any 1932 i continuava viu gràcies a la disponibilitat d’insulina des de feia uns quants anys.

El desenvolupament del RIA no era la finalitat del treball de Yalow i Berson, sinó que va aparèixer com a resultat de la recerca sobre el metabolisme de la insulina en pacients amb diabetis de tipus 2.

El 1952 Arthur Mirsky havia proposat que la causa de la diabetis de tipus 2 era una degradació ràpida de la insulina més que la seva deficiència. Yalow i Berson volien comprovar la hipòtesi de Mirsky. Els seus treballs

anteriors amb albúmina, iode i tiroxina els havien prepa-rat per als estudis de les hormones circulants amb iode radioactiu.

En el seu primer estudi sobre el metabolisme de la in-sulina en humans, van injectar insulina marcada amb 131I a un grup comparatiu que no havien estat tractats prèvia-ment amb insulina i a un grup de participants que havien rebut injeccions d’insulina durant diversos mesos o anys.

El grup comparatiu estava compost per voluntaris sans, pacients hospitalitzats no diabètics i diabètics de tipus 2 no tractats. Entre els participants de l’estudi hi havia quinze pacients diabètics que havien rebut tracta-ments amb insulina des de tres mesos a disset anys i un pacient esquizofrènic que havia rebut un tractament de xoc amb insulina durant sis setmanes. Els van submi-nistrar diverses dosis d’insulina-131I per via intravenosa i posteriorment van recollir mostres d’orina i de sang. Van realitzar anàlisis de radioactivitat en orina, plasma i eritròcits. No els era possible mesurar directament la radioactivitat en les mostres de sang, ja que la insulina radioactiva es metabolitzava i el 131I retornava al plas-ma. Així, doncs, van utilitzar àcid tricloroacètic (TCA) per precipitar les proteïnes del plasma i poder separar la insulina-131I del 131I lliure que romania en solució.

Quan Yalow i Berson van analitzar les dades van ob-servar que la taxa de desaparició de la insulina del plas-ma no depenia de si el pacient era diabètic o no, sinó de si havia estat tractat prèviament amb insulina. La insuli-na es metabolitzava ràpidament en els participants sans i en els diabètics que no havien estat tractats amb insulina. En les persones tractades amb insulina, aquesta desapa-reixia més lentament del plasma, fins i tot en el cas de l’ús d’insulina per al tractament de l’esquizofrènia.

Havien demostrat que la hipòtesi de Mirsky era errò-nia, però aquells resultats els intrigaven. Per què desapa-reixia més lentament la insulina en els pacients tractats amb insulina encara que el tractament només hagués du-rat unes quantes setmanes? Van sospitar que la insulina marcada estava unida a anticossos que haurien aparegut com a resposta a l’administració d’insulina exògena. Les tècniques immunològiques convencionals no els perme-tien detectar els anticossos, ja que com ells suposaven, estaven presents en una concentració molt baixa.

Per mirar de resoldre el problema van idear un mè-tode que van anomenar cromatoelectroforesi: separaven les proteïnes plasmàtiques mitjançant electroforesi en una tira de paper de cel·lulosa, posteriorment l’asseca-ven i en quantificaven la radioactivitat present. Van ob-servar que la radioactivitat en el plasma dels pacients que havien estat tractats amb insulina no quedava en la zona d’aplicació de la mostra, tal com succeïa amb la insulina «lliure», sinó que es desplaçava al llarg de la tira de paper juntament amb la gammaglobulina.

39

La pregunta següent va ésser si la gammaglobulina podria ésser un anticòs. En aquest cas, caldria reconsi-derar un dels principis de la immunologia clàssica. Van examinar un dels pacients que havia rebut insulina du-rant unes quantes setmanes a l’inici de l’estudi i que ha-via continuat rebent insulina durant tot aquest temps. En les anàlisis posteriors van observar que la insulina-131I migrava en l’electroforesi juntament amb les gamma-globulines. Van confirmar les seves hipòtesis mitjançant experiments d’ultracentrifugació, en els quals la insulina radioactiva del sèrum dels pacients tractats sedimentava amb les globulines, mentre que en els participants del grup comparatiu sedimentava més lentament que l’albú-mina. N’estaven segurs: era un anticòs. Això demostrava que els pacients tractats repetidament amb insulina de vaca o de porc desenvolupaven anticossos contra la in-sulina. El 1955 es creia que únicament les proteïnes de gran grandària podien ésser antigèniques, però ja s’havia apuntat en algunes ocasions anteriors que la insulina po-dia estimular una resposta antigènica. Yalow i Berson ho van citar en el seu article «Insulin-I131 metabolism in human subjects: Demonstration of insulin transporting antibody in the circulation of insulin treated subjects», i va ésser la primera vegada que es va demostrar que una proteïna de mida petita podia estimular una resposta immunitària. La comunitat científica, igual que d’altres comunitats, és conservadora, una mica dogmàtica i poc inclinada als canvis. Science i The Journal of Clinical In-vestigation van rebutjar l’article. Els avaluadors, editors i immunòlegs, no van permetre que la globulina unida a la insulina es definís com a anticòs. Finalment van arri-bar a un acord amb els editors de la revista The Journal of Clinical Investigation: van publicar l’article amb la condició que se suprimís el terme anticòs del títol, però el van poder mantenir en el text. Encara que la polèmica només va endarrerir uns quants mesos la publicació de l’article, a Yalow i Berson tot aquell procés els va enutjar i decebre.

Quan Rosalyn Yalow va recollir el premi Nobel el 1977, va incloure al discurs una còpia de la carta de re-buig. Poc temps després, una noia va sol·licitar a un co-negut de Rosalyn que intercedís perquè no es continués fent referència a la decisió del seu pare sobre l’article. Yalow no ho va tornar a esmentar en públic mai més.

Poc després altres autors van confirmar aquelles ob-servacions, i la mateixa revista els va publicar l’article «Ethanol fractionation of plasma and electrophoretic identification of insulin binding antibody». La presència de la paraula anticòs al títol era un triomf, un senyal que fins i tot els més dogmàtics acceptaven els seus desco-briments.

En l’article polèmic ja detallaven com la unió de la insulina-131I a quantitats determinades d’anticòs era una

funció quantitativa dependent de la quantitat d’insulina sense marcar present en la mostra. Finalment, van de-senvolupar els conceptes teòrics del RIA per quantificar la insulina circulant. El 1959 a «Assay of plasma insulin in human subjects by immunological methods, a Nature», detallaven com havien estimat la insulina humana en mos-tres de sang.

La base del RIA és senzilla: la concentració d’una mo-lècula (antigen) es pot determinar comparant el seu efecte inhibidor sobre la unió de l’antigen (marcat radioactiva-ment) amb l’anticòs, amb l’efecte inhibidor d’estàndards coneguts. És a dir, si a un tub s’afegeix l’anticòs antiinsu-lina i insulina marcada, tota la insulina s’unirà a l’anticòs, però si es repeteix la mateixa operació afegint insulina no marcada quedarà insulina marcada que no s’unirà a l’anti-còs, perquè algunes molècules d’anticòs estaran ocupades per la insulina no marcada. És a dir, la quantitat d’insulina marcada lliure és directament proporcional a la quantitat d’insulina no marcada que s’ha afegit al tub.

El RIA va permetre l’anàlisi de compostos biològics que abans eren molt difícils o impossibles de determinar. La sensibilitat del RIA és extraordinària: permet detec-tar en plasma concentracions d’hormones peptídiques de l’ordre de 10-10 a 10-12 M, i a més té la gran especificitat de les reaccions immunològiques. El seu ús va permetre una precisió més gran en el diagnòstic de malalties que es ca-racteritzaven per un excés o una deficiència hormonal. Va proporcionar tota la informació que es coneix actualment sobre la regulació de la secreció hormonal i les interacci-ons d’hormones.

A la dècada dels seixanta, la tècnica del RIA va ésser l’eina principal en els laboratoris endocrinològics i poste-riorment es va estendre a la recerca en medicina nuclear i als laboratoris clínics. Encara que s’han descrit variacions sobre l’assaig competitiu, el RIA es manté com el mètode que s’empra i probablement es mantindrà sempre que cal-gui una gran sensibilitat.

Yalow i Berson mai no van voler patentar el seu mè-tode, encara que molta gent els ho va recomanar. Per ells patentar era privar la gent dels descobriments amb la fina-litat de guanyar diners. Volien que tothom pogués utilitzar el RIA. La senzillesa i la facilitat amb què els reactius es poden obtenir en van permetre l’ús fins i tot en països subdesenvolupats.

L’aplicació del RIA a un ampli espectre d’àrees cien-tífiques va seduir la comunitat científica. De sobte, cien-tífics de tot el món volien anar a l’Hospital de Veterans a aprendre la nova tècnica, hi romanien setmanes o mesos i tornaven als seus països amb els secrets del RIA. El resul-tat va ésser un creixement exponencial en tots els camps de les ciències biomèdiques.

El 1968 Solomon Berson va abandonar l’Hospital de Veterans, en acceptar el càrrec de director del Departa-

NEUS COLS COLL - ROSALyN yALOW

40


ment de Medicina de la Facultat de Medicina Mount Si-nai. Rosalyn hi va estar en contra i es va negar a traslladar el laboratori. Temia que hi hauria distraccions, polítiques internes, que la marginarien i la pressionarien per col-laborar amb altres equips mentre Berson gestionava el de-partament. Durant un quant temps Berson va intentar anar a treballar de nit al laboratori, però tal com havia predit Rosalyn, la feina a Mount Sinai el va acabar absorbint i no es podia dedicar a la ciència. A l’abril de 1972 van trobar Berson mort d’un infart en una habitació d’un hotel d’Atlantic City.

Poc abans de la mort de Berson s’especulava amb els seus noms per al Nobel, i encara que tothom qui hi va col-laborar confirmava que tots dos hi participaven de manera idèntica, després de la seva mort van retirar els seus noms de la candidatura. Alfred Nobel va estipular que ningú no podria rebre el premi pòstumament. Yalow i Berson eren un equip, i de cop i volta, sense Berson, el somni del No-bel s’havia esvaït.

La desaparició de Berson va ésser el moment més baix, tant en l’aspecte personal com en el professional, per a Rosalyn. Va pensar a estudiar la carrera de Medicina, però ben aviat va abandonar aquesta idea i va decidir continuar fent allò que l’apassionava. Semblava com si hagués de començar de zero. Ella havia introduït Berson a la ciència, i mentre ell va viure no n’havien qüestionat mai la coauto-ria, però un cop mort, va haver de demostrar que era molt més que una tècnica de laboratori. Va continuar la recerca sobre el metabolisme i la funció hormonal. El 1975 la van escollir membre de l’Acadèmia de les Ciències dels Estats

Units i el 1976 va ésser la primera dona que va rebre el Premi Albert Lasker de Recerca Mèdica Bàsica, que se sol considerar un premi precursor del Nobel, com així va ésser.

El 1991 es va jubilar del Laboratori Solomon A. Ber-son de l’Hospital de Veterans del Bronx. Continua viva i segurament a la mateixa casa de Tibbet Avenue, al Bronx.

«Si hagués d’escriure sobre la meva vida, només ocu-paria una pàgina».

Rosalyn Yalow (1996)

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Friedman, A. Remembrance: the Berson and Yalow saga. J Clin En-

docrinol Metabol. 2002;87:1925-8.2. Kahn R, Roth JC. Berson, Yalow, and the JCI: the agony and the

ecstasy. J Clin Invest. 2004;114:1051-4.3. Straus E. Rosalyn Yalow. Her life and work in medicine. Cam-

bridge, Massachusetts: Helix Books, 1999.4. Straus, E. Gastrointestinal hormones. Mount Sinai J Med.

2000;67:54-7.5. Yalow RS. Radioimmunoassay: A probe for fine structure of biolo-

gical systems. Nobel Lecture, 1977.

NOTATots els dotze articles sobre dones científiques publicats entre 2010 i 2013 dins de les sèries Vidre i mirall i Sense amnèsia d’Annals de Me-dicina formen part del quadern Dotze dones en la biomedicina del segle XX, editat per la Fundació Dr. Antoni Esteve. A través del web de la Fundació (www.esteve.org, apartat Publicacions -> Quaderns) es poden sol·licitar exemplars impresos gratuïts i descarregar el quadern complert o bé per capítols.

41

Vam ingressar el pare en un hospital el dia 10 de juliol, a causa d’un ictus. El pare vivia sol, havia decidit viure a la seva torre, un cop va poder caminar, després de la darrera etapa d’hospitalització per haver-se trencat la tíbia i el peroné.

Durant aquest temps, la meva germana Núria –que viu al mateix poble– hi anava durant el dia a fer-li el dinar i estones de companyia, però les nits les passava quasi sem-pre sol; el fet de sentir-se independent era molt important per a ell. En aquesta situació, suposem que l’ictus li va sobrevenir al llit, on el vam trobar, probablement, moltes hores més tard de l’accident.

Un cop traslladat a la sala de Neurologia de l’hospital, el neuròleg de guàrdia ens va informar que calia deixar passar 72 hores per valorar la possibilitat de recuperació que podia tenir. Segons com evolucionés el traslladarien a Rehabilitació o a Cures Pal·liatives.

Quan van decidir fer-li la ressonància magnètica per valorar la magnitud de la lesió havien passat ja deu dies. I el dia onzè des de l’ingrés, la neuròloga que el portava, en passar visita pel matí, va dir a la persona que estava amb ell en aquell moment que no hi havia solució, que el pare es moria com a resultat de l’accident vascular cere-bral que havia tingut i que no hi havia cap possibilitat de rehabilitació.

Li ho va dir dreta, al mig del passadís de la planta. Qui estava amb ell en aquell moment era la seva filla Nú-ria, una noia amb un diagnòstic d’esquizofrènia. No va ni demanar-li qui era la seva família, ni quan podíem anar a parlar amb ells, res, només li ho va comunicar. Possible-ment a tots ens fa por enfrontar-nos a la mort, i una mane-ra de fer-ho és ràpidament i sense temps per haver-ne de parlar més enllà del que és estrictament necessari.

La Núria ens en va informar a la resta de germanes; la mare està ingressada en una residència per un diagnòstic d’Alzheimer.

No vam poder parlar amb la doctora de planta fins l’endemà, a l’hora de passar visita, així ens ho van co-municar les infermeres de la unitat per la tarda, sense cap possibilitat de poder parlar amb ella fora del seu horari d’atenció als familiars.

L’endemà, a primera hora, dues de nosaltres, la Mont-se i jo, érem a l’hospital i la doctora de planta ens va dir el mateix que el dia abans, totes dretes a la sala d’estar dels pacients. Li vam explicar que el pare havia manifestat la voluntat de no patir quan arribés aquesta situació, i nosal-tres volíem respectar aquesta voluntat i per això li dema-nàvem si podia passar a la Unitat de Cures Pal·liatives. No va respondre res en concret, a banda de dir que havia de seguir el seu curs. Nosaltres vam pensar: quin curs, si ella mateixa ens diu que s’està morint?

Vaig demanar de parlar amb el director del Servei de Neurologia, el qual em va atendre molt amablement. El mateix dia, cap a mig matí, va venir a la sala, vam entrar al despatx dels metges i va ensenyar-me les imatges on es podia veure que la lesió havia afectat la meitat del cer-vell, i a més hi havia senyals de diferents vessaments que havien provocat un edema que comprimia l’altra part del cervell. El doctor va confirmar el pronòstic, amb molta amabilitat. Li vam tornar a explicar la voluntat del meu pare i li vam demanar si podia ja passar a la Unitat de Cures Pal·liatives. La resposta fou que aquest era un pro-blema de competències que podia provocar una situació difícil entre els professionals de les dues especialitats, ja que fins al cap de 15 dies de l’accident no estava indicat per protocol passar a la Unitat de Cures Pal·liatives.

Tot i entenent la situació, li vaig preguntar si hi podia haver alguna altra alternativa. El director va indicar que sí, que es podien aplicar protocols de pal·liatius a la sala d’aguts de Neurologia, sense esperar els 15 dies, atès que el pronòstic estava confirmat. En parlaria amb la seva doc-tora i li prescriuria un derivat opiaci, per tal que estigués tranquil i sedat, i ambdós vam considerar que era la millor situació per a tothom.

A la tarda, l’infermer de planta li va administrar tra-madol. Pensàvem que ho volien fer de forma gradual. La Montse i jo, que estàvem amb el pare, ens en vam aco-miadar i ell es va adormir. Vam explicar la situació a les altres dues germanes tot pensant que la voluntat del pare, finalment, s’havia complert i ja no hauria de patir més en

Correspondència: Mercè BalcellsGerentFundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears C/ Major de Can Caralleu, 1-708017 BarcelonaTel. 932 031 050Adreça electrònica: [email protected]


Fent de familiar en un procés terminal

Mercè BalcellsFundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

Fent de...

42


veure’s amb la situació tan humiliant, per a ell, en què havia quedat.

Malauradament, però, no va ser així. A partir d’aquí ens vam trobar amb una segona situació totalment impos-sible de predir. En realitat li van prescriure que el tramadol tan sols fos administrat quan el pacient ho demanés, per dolor. I no només això –que va representar que el pare tornés a recuperar la consciència de la seva situació–, sinó que a més van intentar que mengés, li portaven sopa de fi-deus. El pare tenia hemiplegia, no podia deglutir. Per altra banda, les infermeres li van treure la sonda perquè, és clar, podia ser que no recuperés la micció automàtica –segons ens van dir–, encara que nosaltres els diguéssim que allà on anava el nostre pare no li calia mantenir aquesta funció. Ni així, per a elles s’havia de fer el que estava a la pauta i no ho podien canviar, ni preguntar-ho, és clar. Mentres-tant, nosaltres només ens demanàvem: és que ningú no es llegeix la història clínica del malalt per entendre quines són les atencions que necessita?

Finalment el van tornar a sondar, després de fer un glo-bus vesical i de totes les nostres protestes.

Vam parlar amb la doctora de planta de nou, vam ex-plicar-li que ja havíem resolt conjuntament amb el direc-tor del servei el que el pacient volia i que tota la família havíem acordat de respectar-ho. Ella, però, no va voler canviar de procediment.

Més tard li van tornar a treure la sonda (ara argumen-tant una doble infecció, per a la qual li van administrar antibiòtic) i va tornar a passar el mateix: el pacient no podia orinar i va tornar a fer un globus vesical, i el per-sonal de tarda no el va voler tornar a sondar. No hi havia ni compassió, ni pietat. Finalment, per aconseguir que el sondessin, vàrem deixar el pare sol, nu, sobre el llit, i ho vam dir a les infermeres, ja que havien de solucionar elles el problema. Forçades per aquella situació denigrant ho van fer, una situació que mai no ens hauríem imaginat que pogués passar en l’actualitat.

A primera hora del matí vaig telefonar a la Direcció Mèdica i a la Direcció d’Infermeria del centre i els vaig exposar el problema que teníem i que no el podíem con-tinuar consentint de cap de les maneres. Els dos directors ho van entendre i molt amablement van demanar discul-pes i van dir que hi posarien remei aquell mateix matí.

A la tarda el pare ja estava a la Unitat de Cures Pal-liatives, és clar que ja estàvem al quinzè dia del seu in-grés, com manen els protocols. Però la nostra pregunta és: ¿hem de fer tot això perquè no s’arribi al patiment, a l’acarnissament terapèutic d’un pacient que ha demanat poder morir amb dignitat, i que no hi ha cap problema amb la família, tothom hi està d’acord, i no s’ha plantejat cap petició fora de la Llei?

L’endemà, la responsable de cures pal·liatives no va anar a treballar, tenia un dia de festa, i el pare va mantenir

la pauta que tenia a la planta d’aguts. Al matí següent, un cop feta la visita per part de la seva nova responsable, i després d’explicar-li nosaltres, una altra vegada, quina era la voluntat del pare, li demanem que per favor el pare entri ja en la pauta de cures pal·liatives, i que no hagi de viure la situació en què ha quedat per l’accident vascular cerebral.

La doctora ens atén correctament –això sí, com sem-pre, al mig del passadís i drets– i ens diu que ara ja està a l’àrea d’atenció adequada i serà tractat dignament tenint en compte l’afectació que pateix. Al migdia li adminis-tren mòrfics, torno a dir al pare que ja no patirà més, que els metges tindran cura que estigui tranquil, li parlo dels viatges que ha fet, de records d’altres temps, que ara serà lliure de volar i veure tot allò que li ha estat plaent, i el pare va assentint, mentre s’adorm per segona vegada.

Passen dos dies, i al tercer el pare torna a tenir cons-ciència, obre els ulls i vol parlar, però no pot... Li ho fem saber a la seva doctora i ens diu que, és clar, el seu cos s’habitua a la dosi i ara cal augmentar-la per tal que li torni a fer efecte. Li exposem a la doctora que entenem que això és normal en aquests tipus de tractament, però que també entenem que s’ha de preveure i incrementar la dosi administrada a temps perquè no passi. Que no podem estar-nos acomiadant del nostre pare cada cert temps, això no és normal, no té cap sentit, ni és humà, ni ètic, ni reli-giós si fos el cas, ni sostenible.

«És clar, és clar...», diu. Ara li pautarem una dosi que vagi adaptant-se a les seves necessitats perquè torni a estar sedat. M’ho diu aproximadament a les deu del matí i fins més o menys la una del migdia no ve la infermera per ad-ministrar-li la nova dosi de mòrfics.

Durant tot aquest temps el meu pare em mirava implo-rant. Què em volia dir? no ho sé, només podia interpre-tar-ho. Vaig continuar parlant amb ell, li deia que estaríem amatents a tot, que tindríem cura de la mare, que no es preocupés, que compliríem la seva voluntat, que les ger-manes ens estimàvem, que recordés els moments bonics de la seva vida, aquells que volia recordar, que aquests moments l’ajudarien... I el pare anava movent una mica els llavis, potser volia contestar al que li deia, però no po-dia, és clar, no podia, i així estiguérem tot aquest temps, fins que li van administrar el medicament i el pare va tor-nar a adormir-se, sembla que tranquil, però qui sap què devia sentir, què devia pensar, si com sembla no podíem complir ni la seva voluntat de morir dignament i en pau!

Quan el pare va quedar sedat, vaig parlar de nou amb la doctora de cures pal·liatives i li vaig dir, ja desfeta, que no podria suportar un altre comiat del meu pare, que era una crueltat. Ja no ho podíem dir més vegades, ho haví-em demanat i repetit per tots els mitjans, amb amabilitat i educació, però que ja no podíem més. La resposta d’ella fou que ara tot això ens semblava molt llarg però quan passés el temps ens semblaria que havia estat molt curt.

43

MERCè BALCELLS - FENT DE FAMILIAR EN UN PROCéS TERMINAL

Han passat ja vàries setmanes i em continua semblant una eternitat de patiment innecessari i sense cap sentit.

El pare va morir al cap de 25 dies del seu ingrés, podrit per una infecció, i nosaltres continuem demanant-nos si tot allò calia. Si al cap de 72 hores ja podien saber que era irreversible i que el pronòstic era la mort, ¿calia que una persona estigués 22 dies en què el fan menjar, s’ennuega, li han de posar lavatives cada dia, ha de patir dues vegades el neguit de no poder orinar fins a fer un globus vesical, han d’administrar-li medicaments per perllongar-li la vida i, finalment, s’ha d’acomiadar de la seva família tres ve-gades?

¿És normal dir a la família que un pare s’està morint, tots drets al mig d’un corredor ple de gent? ¿No es pot tenir ni la dignitat de dedicar als familiars cinc minuts, asseguts en una cadira, en un lloc on puguin mostrar els seus sentiments? No cal que els metges perdin gaire temps en exposar-ho, poden fer-ho acompanyats d’una assistent social o de la infermera de planta per si cal atendre algun familiar.

Fins aquí ens ha portat la ciència? ¿A oblidar que el que tractem són éssers humans, a no tenir en compte la dignitat de les persones, de cap persona, ni dels pacients ni dels familiars? Si és així vol dir que alguna cosa hem fet malament en la formació dels nostres professionals. En tots els anys de formació no els sabem ensenyar què han

de fer, no els hem sabut transmetre que el més important són les persones, i que les persones, quan arriba l’hora de la seva mort, s’han d’atendre tenint en compte els seus sentiments, la seva dignitat, les seves creences i la seva situació, senzillament això, únicament això.

Tots tenim por davant de la mort, totes les persones. Tant si són familiars com si són professionals, com qui es mor, quan s’acosta el moment de dir adéu a la vida tenim por del que ens passarà, perquè és desconegut, o potser perquè no sabem res dels qui han marxat, i segons les nostres conviccions tenim una forma d’afrontar-ho que tots voldríem que fos respectada, i la medicina i totes les formacions en l’àrea de sanitat, a més d’una ciència són un art, l’art de curar, l’art de cuidar les persones en una situació de precarietat i dolor, en un moment en què de-manem ajut com a éssers humans.

En el seu llibre La voluntat de sentit Viktor Frankl diu: «I així va passar que la medicina, encara als inicis de l’època moderna, era completament “art de curar”, i en el segle XX es va degradar a la condició de “coneixements per a curar”, per convertir-se, en el nostre segle, en tan sols una “tècnica de curació”».

Si en som conscients, hem d’intentar solucionar-ho per al bé de totes les persones, les que ara pateixen, les que han d’afrontar el pas de la mort, i les que faran aquest pas en el futur, que serem tots.

44


Quan ho vas saber?M’han fet moltes vegades aquesta pregunta. Quan vas te-nir clar que volies ser metge? Altres vegades els interessa quan vaig començar a escriure. No hi ha una resposta clara per a cap de les versions: des que tinc us de raó sé que m’atrau la medicina i que m’agrada la literatura. Per sort, no m’ha calgut escollir i amb els anys he pogut compagi-nar les meves dues passions.

Suposo que una gran part de culpa del camí professio-nal que he seguit la té la meva família. D’una banda, sóc la tercera generació consecutiva de metges. A casa sempre s’ha parlat de medicina, com si fos la cosa més normal del món. A més, vinc d’una nissaga de grans lectors. He cres-cut amb tots els clàssics de la literatura universal a l’abast de la mà, i això ha marcat molt els meus interessos.

Per altra banda, reconec que m’ha agradat explicar his-tòries des de ben petit. Quan encara no sabia escriure, les dibuixava. Sempre he tingut aquesta necessitat d’expres-sar-me per escrit, d’una manera o una altra. Primer vaig començar amb els contes, perquè semblava el més fàcil. Amb l’adolescència vaig descobrir la poesia i la impor-tància de les eines del llenguatge. Als quinze anys vaig pensar que ja estava preparat per provar sort amb la novel-la. I així, amb el pas del temps, anava omplint el calaix de texts de tota mena, que pocs arribaven a llegir. I així també anava aprenent a escriure.

Ciències i lletresA mitja carrera de medicina vaig entendre que m’interes-sava més descobrir per què ens posem malalts i com ho podem solucionar que no pas fer arribar aquestes cures als pacients. És una feina menys agraïda (i, en general, menys remunerada) però que no per això és menys fascinant. Els misteris que amaga el cos humà a nivell cel·lular i mole-cular són increïbles, no s’acaben mai. Poder-los explorar és tot un repte, i contribuir d’una manera o una altra a

entendre com funciona la vida i a mantenir les coses en el seu lloc fa que cada dia vagi al laboratori amb un somriure a la boca. Em considero molt afortunat.

Però no per això he oblidat la literatura. Després de dècades d’escriure sense tenir públic, finalment vaig “pro-fessionalitzar-me” una mica per casualitat. Vaig començar a treballar en una novel·la a mitges amb un amic, per di-vertir-nos. No teníem cap pla concret. Quan la vam aca-bar, la vam presentar a un concurs, no pensant que teníem possibilitats, sinó perquè les bases deien que si al jurat li agradava, l’editorial es plantejaria publicar alguna de les finalistes. Amb això n’haguéssim tingut més que sufici-ent. Però resulta que vam guanyar i al cap d’uns mesos ja tenia el meu primer llibre a les mans1. Una sensació molt especial.

A partir d’aquí, les coses van ser més fàcils. Amb un premi al currículum se t’obren algunes portes i, si t’es-forces una mica, a poc a poc pots anar guanyant terreny. A la vegada, tot es va complicar molt més. Escriure es va convertir en una segona feina de veritat i vaig veure que hi hauria de dedicar més hores si volia continuar progres-sant. Això volia dir organitzar-me millor el temps i ser disciplinat, perquè la meva tasca de recerca cada cop em demanava més dedicació. No era un objectiu fàcil, però no vaig dubtar ni un moment.

Ara procuro escriure un parell d’hores cada nit. Com que m’agrada, no és cap sacrifici. Al contrari, em permet esbargir-me de les pressions de la meva altra feina. Grà-cies a aquesta constància he anat publicant regularment aquests darrers set anys2-7. A més, he aconseguit unir totes dues passions en una sèrie de llibres de divulgació2-4, que a més m’ajuda a complir una de les obligacions que crec que tenim els científics: la de fer arribar a la gent del car-rer de manera entenedora els descobriments que fem als laboratoris. Procuro també comunicar-me amb els meus lectors a través del web8 i el blog9 que escric des de 2005, perquè trobo que és important entendre les reaccions que causen els meus llibres.

Escriure el que t’agradaria llegirNo crec en la vella màxima que un ha d’escriure només sobre el que coneix bé. Un ha de conèixer bé el que escriu, és cert, però això és diferent. Vol dir que t’has de docu-mentar, que has de saber de què parles, no que t’hagis de limitar al teu entorn. A mi, personalment, això m’acabaria

Correspondència: Dr. Salvador MacipDepartmentof BiochemistryUniversity of LeicesterHenry Wellcome BuildingLancaster RoadLeicester, LE1 9HN, UKTel. +44 (0)116 229 7113Adreça electrònica: [email protected]


Dues passions

Salvador MacipDepartament de Bioquímica. Universitat de Leicester (Regne Unit).

Fent d’escriptor

45

avorrint. Prefereixo plantejar-me reptes. Fins i tot quan faig divulgació procuro anar una mica més enllà dels te-mes que conec millor, per forçar-me a aprendre coses que no sé encara. A més, m’agrada que cada llibre que faig sigui totalment diferent a l’anterior, potser perquè també és el que busco com a lector. Podríem dir que escric el que m’agradaria llegir.

He publicat ja tres novel·les en solitari, que conformen una trilogia sobre com arribem a ser de manipulables els éssers humans, un tema que sempre m’ha intrigat. M’han servit per explorar no tan sols un rang ampli de situacions, sinó també de maneres d’explicar-les. A El rei del món5 vaig provar d’aplicar el ritme d’una pel·lícula d’acció. A El joc de Déu6 imitava el zàping televisiu, i a Hipnofòbia7 vaig bastir una novel·la a partir de contes, fent servir a la vegada un plantejament típic dels còmics de superherois. És una mica el que deia dels reptes: fugint dels formats on em sento més còmode trobo que em forço a avançar com escriptor, a la vegada que faig llibres que intenten ser una mica diferents a la majoria que es publiquen.

Als dos darrers vaig usar un element fantàstic com a punt de partida perquè això em permetia posar sobre la taula una sèrie de qüestions ètiques interessants (crec fermament que, a part d’entretenir, un llibre també t’ha d’obligar a pensar una mica). Malgrat tot, no considero que faci ciència ficció. De fet, no m’agraden els gèneres perquè trobo que et limiten, com a escriptor i com a lector. Prefereixo barrejar coses de tots els costats possibles, fins i tot de mitjans que no són la literatura. A casa nostra la temàtica fantàstica s’entén més dins del context de la lite-ratura juvenil, però a mi m’agrada usar-la per plantejar-me temes actuals, com s’ha fet des de fa temps en altres pa-ïsos (de Wells a Ishiguro, passant per Orwell, McCarthy, Murakami o, fins i tot, Verne, per citar uns quants exem-ples). Escric per a adults, però m’agrada quan els més jo-ves diuen que els interessen els meus llibres.

Com a mostra del que escric, he escollit els primers capítols de dues de les meves novel·les, que tot i ser to-talment diferents, es relacionen d’alguna manera per l’ús narratiu del color blanc.

Un tast d’El rei del mónAixí és com m’agradaria que comencés la meva història. Estem al mig de Manhattan, una avinguda amb les vo-reres plenes de gent anant i venint i esquivant-se els uns als altres sense dir-se cap paraula. És de bon matí, però la ciutat ja fa estona que està en marxa. Els maletins de pell negra es barregen amb les bosses de les botigues de moda i les motxilles dels turistes, les presses amb els ba-docs, i els dòlars amb les mans esteses demanant almoina. Els taxis omplen el carrer com una estora groc canari. Els conductors intenten inútilment desfer l’etern embús del midtown a cops de clàxon, creant així la simfonia habitual dels carrers de Nova York. En una cantonada, uns obrers

hi contribueixen devota-ment amb l’enrenou dels seus martells pneumàtics.

La banda sonora d’un dia feiner que comença a la ciutat que mai no des-cansa.

Una vella d’aspecte agradable arrossega la seva néta de la mà, im-passible entre el caos que l’envolta, segurament cap a l’escola. Primer pla de la nena: porta una nina a l’altra mà. No deu tenir més de quatre anys i és la típica cara pigada que

veus als anuncis de cereals, on tota la família s’aixeca de bon humor i esmorza qualsevol potinga de coloraines, di-rectament de la caixa al bol de llet. La nina li cau a terra per culpa d’un borinot vestit d’Armani que camina parlant per telèfon sense fixar-se massa on posa els peus. L’exe-cutiu segueix el seu camí sense immutar-se i a la nena li entren ganes de plorar. Es para a recollir la nina.

Llavors els colors de la ciutat, els blaus profunds, els grisos asfalt, els vermells cridaners i els verds irreals, fu-gen de sobte dels edificis, de les persones, dels arbres, com si una gran onada de lleixiu estigués rentant els carrers. En unes mil·lèsimes, els límits dels objectes es difumi-nen i tot el decorat es converteix en una sola bola blanca, gegantina, insaciable, que creix i creix fins empassar-se tot el que té al seu voltant. A la nena no li dóna ni temps d’aixecar el cap per veure què passa. Sorgida del no-res, una explosió prou intensa per ensorrar un bloc de cases sencer s’empassa un bocí de la ciutat abans que ningú no pugui sentir el soroll eixordador de l’esclat. Tota l’escena rutinària que hem vist abans es converteix en una pluja de runes sobre un mar de flames en menys d’un segon.

Els cossos salten empesos per l’ona expansiva i s’en-vesteixen els uns els altres com si ara estiguessin cami-nant sobre una vorera intangible però no per això menys transitada. El metall dels cotxes i els fanals es fon seguint els capricis artístics de l’atzar mentre els arbres, com la carn i els ossos, es converteixen simplement en munts de cendra. L’ordre meticulós de les estructures urbanes deixa pas a les deformitats més anàrquiques i tot signe de vida s’esborra en un instant ple de fum. De l’àvia i la nena no-més queda la pròtesi de titani del fèmur de la vella, que es veu que pot aguantar tranquil·lament aquesta mena d’ex-plosions. La trobaran els de la policia l’endemà a mig qui-lòmetre de distància quan comencin els treballs de rescat. Inútils, perquè no hi haurà supervivents.

Aquí van els títols de crèdit, amb una cançó enganxosa de fons. Un rap, és clar, amb un ritme saturat de baixos fent

SALVADOR MACIP - DUES PASSIONS

46


vibrar els altaveus. Podríem continuar amb les imatges d’un concert, per exemple: cossos suats saltant al ritme obsessiu de la caixa de ritmes, tots corejant les lletres de les cançons com si fossin les veritats més importants mai dites.

Passés el que passés segur que tindríem l’audiència ja intrigada per saber com es va d’un poble perdut de Cali-fòrnia a un estadi farcit de fans embogits i a una bomba al cor de Nova York en poc més de vint anys. El Roger diu que no, que així no és com s’expliquen les històries, que cal no sé què d’una certa coherència argumental i que a més no es pot anar matant velles i nenes d’un bon principi perquè al públic no li agrada aquesta mena de violència. Altres tipus potser sí, però aquesta no: vells i nens són sagrats, ho diu alguna llei no escrita del bon gust. Ja veus. Li contesto que com que és la meva història l’escric a la meva manera i que calli. Bé, no l’escric jo; l’escriu ell, és cert, però vam quedar que manava jo, aquest era el tracte, així que s’ha d’aguantar i posar en paraules maques tot el que jo li expliqui, ni que sigui una àvia saltant pels aires al primer capítol. Remuga però seguim endavant.

Un tast d’HipnofòbiaLlum blanca.

Terra blanc.El sostre, si n’hi ha, és blanc també. No em puc veure les mans, lligades darrera l’esquena,

però segur que ja deuen tenir el mateix to pàl·lid que tot el que m’envolta.

El blanc és el buit. El buit de l’habitació on m’han tan-cat. L’habitació sense límits, sense parets. Sense portes, finestres o obertures. Sense cantonades, perquè el blanc no deixa que els ulls les captin.

Sóc presoner d’un color, de tots els colors. Submergit en un mar inexistent. Mantingut artificialment en vida.

Se senten més tran-quils si cap estímul no excita les meves neuro-nes. Per això m’han con-demnat a aquest món es-tèril, mancat de fronteres, aire, formes, reflexos, moviment, so. Només la respiració dins la màsca-ra d’oxigen, monòtona. L’únic lligam del meu cos amb la realitat bio-lògica que li volen negar. Pretenen que els meus pensaments no tinguin consistència però no po-den deturar la meva ment.

Estic assegut en una cadira invisible, congelat en l’es-pai i el temps. Forçat a mirar endavant, cap aquest mur indefinit. L’únic carceller que em permeten conèixer.

Però no saben que els sento. Els veig. Els entenc. No necessito l’oïda, ni la vista, ni cap altre sentit. Ja no. Puc seguir els seus moviments des d’on sóc. Com parlen de mi, com dubten, com discuteixen, com creuen que posant uns metres de formigó entre mig estan segurs.

No saben què fer, això és evident. La veu del Doctor M m’arriba tan clara com si el tingués al meu costat:

– Fa ja tres setmanes que el tenim en observació. I en-cara no ha dormit.

Dins el meu cervell es forma la imatge del Doctor M dirigint-se a un grup d’individus amb bates blanques. Són nous. Són els experts que han anat a buscar als principals centres d’investigació del país. Per a què els ajudin. Algú important en un despatx llunyà comença a estar desespe-rat, per això han decidit d’implicar-hi més gent.

El Doctor M assenyala el monitor que repeteix dia i nit la mateixa imatge immòbil, enviada unes desenes de vegades cada segon per la càmera que tinc darrere: el meu clatell afaitat i els elèctrodes amb tots els cables que en surten. La meva figura absent que trenca l’homogeneïtat obsessiva de la cel·la. Llegeixo en els seus ulls distants que els costa entendre que aquest cos feble i indefens pu-gui ser una amenaça tan gran.

– No sabem quant temps porta així. Ni quant temps continuarà igual. Ara per ara no podem fer res més que esperar.

– I la seva activitat cerebral? –pregunta un dels nou-vinguts.

– Els encefalogrames són increïbles. Totes les ones van a freqüències que tripliquen les normals. No s’ha descrit mai res de semblant abans.

Puc tastar la impaciència del General S, assegut a l’al-tra banda de la taula oval, mastegant alguna cosa sense fer soroll. Se sap la història de memòria. És ell qui es va fer càrrec de tota l’operació poc després que la policia em trobés.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Macip S, Roig S. Mugrons de titani. Alzira: Bromera, 2005.2. Macip S. Immortals, sans i perfectes. Barcelona: Edicions 62; 2008.3. Macip S. Les grans epidèmies modernes. Barcelona: La Campana;

2010.4. Macip S. Què és el càncer. Barcelona: Ara Llibres; 2012.5. Macip S. El rei del món. Barcelona: Columna; 2007.6. Macip S. El joc de Déu. Alzira: Bromera; 2010.7. Macip S. Hipnofòbia. Barcelona: Proa; 2012.8. http://www.macip.org9. http://bloguejat.blogspot.com

47

Les publicacions constitueixen una baula indispensable en la complexa cadena de la comunicació científica. Per aquest motiu és important conèixer tot el que envolta el món de les publicacions científiques i és recomanable tre-ballar perquè les interaccions entre els diferents protago-nistes esdevinguin de la manera més adequada. És per tots conegut que, a vegades, en aquest marc de les publicaci-ons i el procés editorial es poden produir disfuncions que alteren en major o menor mesura la qualitat dels articles i que poden generar altres repercussions en resposta a de-terminats interessos d’alguns dels actors. Malauradament, cada any afloren nous casos de frau o mala conducta que malmeten la integritat de la comunitat científica. El frau científic, com la falsificació o la fabricació de dades, és un dels exemples més greus de mala conducta. D’altra banda, no cal subestimar altres pràctiques inadequades que, tot i no implicar la modificació dels resultats, són també cla-rament denunciables. Aquestes conductes, que inclouen la publicació selectiva de dades, el plagi o determinades decisions no del tot imparcials dels revisors o els directors de les revistes, entre d’altres, no resulten fàcils d’identifi-car i perjudiquen significativament la comunitat científica en el moment que poden esbiaixar els resultats i les con-clusions dels treballs publicats. De forma general, aques-tes conductes esbiaixades responen a conflictes d’interès, és a dir, quan persones o institucions que obeeixen com-promisos duals –relacions financeres o no– incorren en determinades conductes.

Val a dir, però, que els conflictes d’interès no sempre han de comportar connotacions negatives ni tenen perquè afectar els resultats d’un estudi. És per això que cada ve-gada és més comú emprar el terme anglès competing inte-rests, en lloc de conflicts of interest, per tal de no prejutjar

el que es declari en aquests. Potser en català podríem par-lar de declaració d’interessos concurrents.

Relacionat amb aquesta preocupació, des de fa uns anys, les revistes científiques sol·liciten de manera habi-tual als autors dels articles que declarin possibles conflic-tes d’interès i, si s’escau, aquests es publiquen com a part de l’article. Aquest fet no només aporta transparència al procés editorial sinó que també permet al lector fer una valoració informada de les fonts, els autors i el finança-ment dels estudis publicats.

En aquesta línia, el quadern publicat per la Fundació Dr. Antoni Esteve titulat Competing interests in biome-dical publications. Main guidelines and selected articles recull, al llarg de 106 pàgines i per primera vegada, les sis

Correspondència: Elisabet SerésFundació Dr. Antoni EsteveLlobet i Vall-Llosera, 208032 BarcelonaTel. 934 335 320Adreça electrònica: [email protected]


La declaració dels conflictes d’interès: una eina útil per a lectors, autors, revisors i directors de revistes biomèdiques

Marušić A, Marcovitch H, coord. Competing interests in biomedical publications. Main guidelines and selected articles. Esteve Foundation Notebooks. No. 24. Barcelona: Esteve Foundation; 2012. ISBN: 978-84-938163-1-8. 160 pàg.

Comentari d’Elisabet Serés i Fèlix Bosch

Fundació Dr. Antoni Esteve. Barcelona.

De llibre

48


principals guies de referència i una selecció de 15 articles que aborden els conflictes d’interès en les publicacions bi-omèdiques. Tots aquests documents s’han inclòs en format facsímil per mantenir l’aparença de l’original. Les guies actualitzades corresponen a institucions tan prestigioses com el Committee on Publication Ethics (COPE), el Co-uncil of Science Editors (CSE), l’European Association of Science Editors (EASE), l’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), la World Association of Medical Editors (WAME) o la World Health Organization (WHO). D’altra banda, els articles, publicats entre 2000 i 2012, s’han seleccionat a partir de revistes de divulgació internacional com The New England Journal of Medici-ne, The Journal of the American Medical Association, Nature, Science Editor, Canadian Medical Association Journal, PLoS Medicine, Journal of the Royal Society of Medicine, The International Journal of Clinical Practice, Neuropsychopharmacology, Journal of Epidemiology and Community Health i Croatian Medical Journal. El darrer dels articles constitueix la llavor del llibre. A partir d’una reunió organitzada per la Fundació Dr. Antoni Esteve el 2009, que abordava els conflictes d’interès i que es detalla en l’article esmentat, es va plantejar entre els participants la possibilitat d’editar el llibre que aquí es ressenya.

Els coordinadors del llibre compten amb una dilatada experiència en el món editorial i han seleccionat perso-nalment els continguts d’aquest quadern. Ana Marušić és actualment cap del Departament de Recerca en Biome-dicina i Salut de la Universitat d’Split, a Croàcia, i coe-ditora en cap del Journal of Global Health. Va ser presi-denta de dues importants associacions d’editors, el CSE i la WAME. Per la seva banda, Harvey Marcovitch ha

estat pediatra consultor del National Health Service al Regne Unit, director de la revista Archives of Disease in Childhood, director dins el BMJ Publishing Group i presi-dent del COPE. Actualment és membre del comitè edito-rial de Clinical Risk de la Royal Society of Medicine Press i president del Medical Practitioners´ Tribunal Service Fitness to Practice Panels.

Com esdevé en qualsevol publicació, aquesta també presenta certes limitacions que cal reconèixer. Si bé les guies són les de referència publicades per les associacions científiques més rellevants del món editorial, la seva tria i la dels articles ha estat eminentment subjectiva. Per què s’han inclòs aquests articles i no d’altres? Ha estat pura-ment una qüestió de representativitat seguint els criteris dels coordinadors del llibre. D’altra banda, també es pot criticar la temporalitat relativa del llibre; les guies sobre conflictes d’interès són les més actuals del moment, però de ben segur canviaran en breu i s’adaptaran a les noves necessitats i a les següents revisions que efectuïn les dife-rents associacions. De tota manera, cada guia està adequa-dament identificada i sempre es podrà recórrer a l’enllaç d’Internet per accedir a una nova versió més actualitzada.

En definitiva, creiem que el quadern Competing inte-rests in biomedical publications pot resultar una eina molt útil per a tota la comunitat científica internacional, com a recull de les principals guies i articles de referència sobre com abordar un tema d’actualitat molt vigent. Està adre-çat a lectors, investigadors, revisors i editors de revistes ci-entífiques i es pot sol·licitar en format imprès gratuït o bé descarregar parcialment –per qüestions de drets d’autor– a través del web de la Fundació Dr. Antoni Esteve (www.es-teve.org).

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell DirectiuÀlvar Net CastelJosep Monterde JunyentJoan Josep Bargay LleonartCarmen Gomar SanchoLluïs Blanch Torra

Consell EditorialAngles Coll, RoserArimany Manso, JosepArmengol Saez, SalvadorBardaji Ruiz, AlfredoBassets Pagès, GlòriaBertral Lopez, M. CarmeBirbe Foraster, JoanCabre Roure, MateuCalbo Sebastian, EstherCamarasa García, JordiCampistol Plana, Josep MariaCampo Fernandez de los Rios, RafaelCamps Planas, CarlesCanela Cardona, MercèCarreras Collado, RamónCasamitjana Abella, MontserratCatalà Costa, IsabelCatalà Puigbó, ElenaColl de Tuero, GabrielCristòfol Allue, RamonCuxart Melich, Alfonsde Fabregues-Boixar Nebot, Oriolde la Camara Hermoso, JulioDíaz Gómez, Joan ManuelDomènech Mestre, MiquelDomenech Santasusana, MontseFelip Benach, ÀngelaFerrandiz Mach, MariaFerrer Masip, Francesc JosepFitó Morató, RamónForés García, Maria DolorsFullana Sastre, FrancescaFurriols Solà, AntoniFusté Alis, Jose MªGarcia Ameijeiras, M. CarmeGarcia-Nieto Portabella, Juan N.Gimenez Gaibar, AntonioGinel Iglesias, Antonino JoseGinestà Armengol, Joan AntonGuerrero Sala, Lluis AntoniHalperin Rabinovich, IreneHenriquez De Gaztañondo, EduardoHonrado Eguren, ManelJuan Otero, ManelLlovet Brugue, AntoniLópez Soques, MercèLopez Soto, AlfonsoMach Buch, ÀngelsMagán Muñoz, SòniaMalet Carreras, Josep Maria

Marco Aznar, PereMarco Estarreado, Luis ManuelMarquès Amat, LluisMarsal Barril, SaraMartinez Osorio, JavierMiralles Serrano, LlorençMolero Richard, XavierMolina Porto, RafaelMolist Fondevilla, SalvadorMonsó Molas, EduardMontanya Mias, EduardMoraga Llop, Ferran AlfonsMusulen Palet, EvaNogareda Cuixart, SilviaNuevo Gayoso, MontseOliver Abadal, BartomeuOlsina Kissler, Jorge JuanPalao Vidal, Diego J.Paluzie Ávila, GuillemPamias Massana, MontserratPeña Roca, Joan ManuelPera Fàbregas, IsabelPeremiquel Trillas, PaulaPérez Muñoz, Anna C.Portabella Blavia, FedericoPous Barral, JosepPovedano Panades, MónicaPrat Puigpelat, NeusPujol Vallverdu, RamonQuer Agusti, MiquelRaich Brufau, MagíRamón Torrell, Josep M.Recasens Robert, JordiReig Vilallonga, JosepRibera Santasusana, Josep M.Roca Bielsa, IsabelRoldan Bermejo, IsmaelSala Pedros, JoanSanchez Colom, Jose MªSánchez Sánchez, MiquelSaus Arus, MontserratSaus Sarrias, JordiSchoenenberger Arnaiz, Joan AntoniSintes Matheu, Maria DolorsSubira Alvarez, SusanaTorne Cachot, JoaquimVallribera Rodríguez, PereVidal Milla, ÀngelVilardell Tarres, Miquel

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil:Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 - 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

DistribucióAnnals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació EditorialAnnals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Maquetat per Grup Artyplan-Artymprès, S.A.

ANNALS DEM EDIC IN A

PUBLICACIÓ DE L'ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALUna corona d’èxits (i 3). X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

VIDRE I MIRALL: TRASPLANTAMENTS D’ÒRGANS I TEIXITS A CATALUNYA (i 3)Els trasplantaments de progenitors hematopoètics a Catalunya: lideratge i innovació. J. Sierra . . . . . . . . . . . . . . 2Les cèl·lules mare, el pròxim pas en el trasplantament de teixits. J. Garcia, A. Navarro, X. Genís . . . . . . . . . . . . 5Trasplantament de còrnia i membrana amniòtica. Z. del Camp, M. Á. Gil, A. M. Bruix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSEls nostres futurs metges estan preparats per actuar davant una aturada cardiorespiratòria? X. Julià, J. Perona . . 12El dolor lumbar i el seu tractament fisioterapèutic. Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia . . . . . . . . . . . . . . . 15

SOLIDARITATFent formació al Senegal. Projecte de salut maternoinfantil a la Maternité de Talloum. A. Cabot . . . . . . . . . . . . 19

PROVES I EVIDÈNCIESOrganització i funcionament de la cirurgia major ambulàtoria a Catalunya. Resultats del projecte europeu DAYSAFE. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

SENSE AMNÈSIAEponímia Mèdica Catalana. El gènere Soliva. E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Arrogància. F. J. Ingelfinger . . . . . . . . . . . . . . 32DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX. Rosalyn Yalow. N. Cols Coll . . . . . . . . . . . . . . . . 36

FENT DE...Fent de familiar en un procés terminal. M. Balcells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

FENT D’ESCRIPTORDues passions. S. Macip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

DE LLIBRELa declaració dels conflictes d’interès: una eina útil per a lectors, autors, revisors i directors de revistes biomèdiques. Comentari d’E. Serés i F. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

INCLOU L’Informatiu

VOLUM 96 NÚMERO 1 GENER/FEBRER/MARÇ 2013

08:00-09:00Lliuramentdedocumentació

AUDITORI - SALA 7

09:00-09:15 Sessió Inaugural

Moderadora:Yolanda Ortega

09:15-10:00 Actualització en Farmacologia Avençosdurantl’any2012quecanvienlapràcticaclínica Joan R. Laporte Roselló.Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron - UAB, Barcelona Dos membres de la FICF

10:00-11:00 Elmetgepregunta11.00-11:30 Cafè Moderador:Jordi Delàs

11:30-12:15 Hipertensió arterial:delaPrimàriaal’HospitalialaPrimària, tancantelcercle Alex de la Sierra.Hospital Mutua de Terrassa Mariano de la Figuera. EAP Sardenya. Unitat docent ACEBA


12:45-13:30 Actualització en malalties autoimmunes Roser Solans.Hospital Universitari de la Vall d’Hebron, Barcelona13:30-14:00 Elmetgepregunta14:00-15:00 Dinar

Moderadora:Ariadna Mas

15:00-15:45 Actualització del pacient crònic:elpacientcrònicielpluripatològic, éselmateix? Carles Blay.Departament de Salut Alfons López Soto. Hospital Clínic, Barcelona

15:45-16:15 Elmetgepregunta16:15-16:45 Ús d’opiàcies fora i dintre de l’hospital Elena Català. Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

16:45-17:00 Elmetgepregunta17:00-17:40 Conferència de cloenda: Comelsserveissanitarispodensortir d’aquestacrisi? Vicente Ortún. Degà de la Facultat en Ciències Econòmiques, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona


SALA 6

Moderador:Enric Pedrol

11:30-12:15 Exposició a material biològic de risc, professional i no professional Maria Tasias.Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona Elena de Frutos. SAP Baix Llobregat Centre


12:45-13:30 Novetats en ètica quotidiana Grup d’ètica de la CAMFiC


SECRETARIA TÈCNICA

Eva PalaciosDept. d’Activitats i CongressosC/MajordeCanCaralleu,1-708017BarcelonaTel.932031318Fax932123569evapalacios@academia.cat

INSCRIPCIONS Lourdes CampañàDept. d’Activitats i [email protected]

L’ACADÈMIAFundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

22 DE MARÇ DE 2013 • PALAU DE CONGRESSOS DE BARCELONAFIRA DE BARCELONA (Montjuïc) • Avda. Reina Maria Cristina s/n

18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA

www.academia.cat/update

facebook.com/updateacademiaSegueix-nos a:

@updateacademia

18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA ANNALS DE … · 2013-02-28 · Annals de Medicina...

Documents

Transcript of 18ª JORNADA D’ACTUALITZACIÓ EN MEDICINA ANNALS DE … · 2013-02-28 · Annals de Medicina...