Capítulo 18

Camila Barreto dos Santos TolomeiRoberta Santos Tunes

Maria Cecília Fonseca AzoubelMônica Dourado

Sandro BittencourtÉrica Del Peloso Ribeiro

Márcia Tosta XavierUrbino da Rocha Tunes

1. INTRODUÇÃOA halitose é uma condição comum que frequentemente causa constrangimento, dificulta a comunicação interpessoal e pode ser um

sinal de alerta para doenças da cavidade oral e sistêmicas1. A palavra halitose se origina do latim halitus que significa respiração, 2exalação, e do grego osis que é uma condição, ação ou processo patológico . Na maioria das vezes tem sua origem na cavidade oral

devido à presença da saburra lingual, biofilme subgengival e/ou ao acúmulo dos mesmos devido ao uso de próteses fixas ou 3removíveis . Por outro lado, condições extra-orais como alterações no trato gastrointestinal, desordens metabólicas, problemas

2,4,5respiratórios e renais, além de hábitos como o tabagismo, são citados na literatura como possíveis causas de halitose6Em relação às causas orais, Tonzetich et al. relataram que os principais responsáveis pela halitose são os Compostos Sulfurados

Voláteis (CSV), incluindo sulfeto de hidrogênio (H2S), metil mercaptana (CH3SH) e dimetil sulfeto (CH3)2S). Estes compostos

são resultados da degradação proteolítica de restos alimentares contidos na saliva, sangue e células epiteliais descamadas, realizada 7por bactérias Gram-negativas anaeróbias .

8Sabe-se da relação bidirecional entre doença periodontal e halitose. Segundo Yaegaki & Sanada , há uma maior produção de CSV,

especialmente metil mercaptana, no dorso da língua de pacientes com doença periodontal. Além disso, ao mesmo tempo em que a

concentração do CH3SH aumenta com a extensão da doença periodontal, é plausível inferir que esta pode ser agravada pela 9presença aumentada deste CSV .

Assim como há uma associação entre doença periodontal e halitose, existe também uma correlação entre a doença periodontal e 10,11alterações metabólicas sistêmicas como o diabetes mellitus, sendo ambas doenças crônicas de alta prevalência . O mecanismo

pelo qual o diabetes pode agravar a doença periodontal se dá através da ativação da resposta imune inata nos tecidos periodontais

com a formação dos produtos finais da glicosilação avançada (AGES). Estes produtos, quando ligados aos receptores específicos

(RAGES) presentes em células como monócitos e macrófagos, ativam o sistema imune provocando o aumento da secreção de 11citocinas pró-inflamatórias . Por outro lado, o estado inflamatório induzido pela periodontite pode contribuir para a inflamação

sistêmica crônica de baixo grau que ocorre no diabetes. Esta inflamação é caracterizada pela ativação crônica da imunidade inata do 12paciente, podendo agravar a resistência à insulina e, assim, prejudicar o controle glicêmico .

4,13Tem-se sugerido o diabetes mellitus como uma condição extra-oral capaz de influenciar a halitose . Dentre as alterações orais que

HALITOSE

Halitose, Diabetes e Doença Periodontal: uma visão multidisciplinar

os pacientes diabéticos podem apresentar, está o hálito cetônico. Este, por sua vez, é apontado como uma das condições associadas à

halitose na população. Além disso, esses pacientes frequentemente apresentam redução no fluxo e alta viscosidade salivar

provocando uma redução na capacidade de limpeza e na ação antimicrobiana de fatores salivares. Estas condições facilitam a

retenção de restos celulares e proliferação de microrganismos especialmente sobre a superfície da língua favorecendo a produção 4de CSV e desenvolvimento da halitose .

Todas as condições descritas - halitose, doença periodontal e diabetes mellitus – além da alta prevalência, apresentam também

relevante impacto na qualidade de vida de seus portadores e associação já descrita na literatura. A halitose por si já é capaz de

conduzir ao desenvolvimento de neuroses, havendo inclusive a denominação de pseudo-halitose quando o paciente está

convencido de apresentar mau hálito, apesar do mau odor não poder ser detectado e halitofobia quando, após o tratamento da

halitose verdadeira, ou após o diagnóstico da pseudo-halitose, o paciente não se convence de que não sofre de halitose.

Em função disso, este capítulo tem por objetivo analisar a influência da doença periodontal e do diabetes mellitus na halitose,

elucidando como estas condições poderiam servir como fatores modificadores sinérgicos no agravamento da halitose, necessitando

de uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional, à luz da evidência científica atual.

2. HALITOSE E SUAS IMPLICAÇÕES ORAIS: INTER-RELAÇÃO COM DOENÇA

PERIODONTAL, SABURRA LINGUAL E PARÂMETROS SALIVARESA halitose de origem oral pode ser causada por diversos fatores tais como: a formação de CSV por bactérias anaeróbias presentes na

saburra lingual e nas bolsas periodontais, lesões de cáries, ulcerações na mucosa, pericoronarites, impactação alimentar e fatores 10, 14, 15, 16que causam redução do fluxo salivar1, .

Dentre os aspectos citados, os CSV são compostos resultantes da degradação bacteriana de proteínas que contêm aminoácidos 17sulfurados como cisteína e metionina, oriundas da esfoliação de células epiteliais, saliva e sangue . Os principais representantes

dos CSV associados à halitose são o sulfeto de hidrogênio (H2S), dimetil sulfeto (CH3)2S) e metil mercaptana (CH3SH), sendo 6, 18este último o mais associado à doença periodontal .

Microrganismos específicos têm sido descritos e identificados na literatura como responsáveis pelo metabolismo de proteínas e 7, 19consequente produção dos CSV . Em geral são anaeróbios estritos, proteolíticos e Gram-negativos e, em sua maioria, espécies

bacterianas periodontopatogênicas, incluindo Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endontalis, 7Prevotella intermedium, Bacteroides loescheii, Enterobacteriaceae, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum . Além disso,

verifica-se que a sucessão bacteriana anaeróbia gram-negativa que ocorre com o amadurecimento do biofilme

periodontopatogênico, resulta em uma redução no gradiente de oxigênio, propiciando condições para a produção de compostos 20 8, 10, 21

voláteis odoríferos . Esses achados sustentam que a doença periodontal pode influenciar a halitose .

Diante do acúmulo do biofilme, restos alimentares, bem como a estagnação da saliva ocorrem mais comumente em áreas

retentivas, estas funcionam como micro-ambientes adequados à proliferação bacteriana, tendo como exemplo o dorso posterior da 20língua, espaços interdentais e áreas subgengivais . O dorso da língua tem sido considerado uma fonte primária de halitose já que

15sua anatomia irregular e superfície fissurada proporcionam um excelente nicho para o crescimento de microrganismos anaeróbios

(Figura 1). 1Em 2006, Rosenberg propôs um questionamento sobre a verdadeira relação entre doença periodontal e halitose. Segundo este

autor, a tendência ao sangramento periodontal pode fornecer substratos essenciais para a produção de odor ao passo que os tecidos

periodontais inflamados liberam mais metionina que, por sua vez, é convertida em metilmercaptano em uma taxa maior que em

indivíduos ??com tecidos gengivais saudáveis. O aumento do fluxo do fluido gengival na periodontite também pode ser uma contínua 18fonte de metionina. Além disso, há um aumento da putrefação salivar devido a uma maior concentração de restos epiteliais . Ao

8, 10, 21mesmo tempo, estudos têm sugerido que a periodontite crônica piora com a gravidade da halitose .

Caracterizando uma relação bidirecional, alguns estudos sugerem que a produção de CSV por microrganismos gram-negativos

podem contribuir para a progressão da doença periodontal através do aumento da permeabilidade dos tecidos da mucosa oral 22levando à invasão bacteriana . Estudos apontam que quando o epitélio subgengival não queratinizado é exposto ao H2S e ao

CH3SH sua permeabilidade aumenta, facilita a penetração e/ou ação dos antígenos bacterianos, como lipopolissacarídeos (LPS),

22

17,23no tecido conjuntivo, induzindo a inflamação gengival (Figura2).

Nesse contexto, trabalhos relataram uma ação sinérgica do CH3SH, LPS e interleucina 1â (IL-1â)?presentes nos tecidos

periodontais doentes, resultando em aumento da secreção de prostaglandina E2 (PGE2) e colagenase, importantes mediadores da 24inflamação e destruição tecidual . Tem sido também demonstrado que o CH3SH pode reduzir significativamente a síntese de

colágeno, alterando o seu metabolismo em culturas de fibroblastos, bem como pode afetar negativamente a integridade celular da 25mucosa oral intacta .

26, 27, 28O H2S também tem sido apontado na literatura como agente tóxico capaz de induzir apoptose celular . Em estudo in vitro, 26Murata et al cultivando células humanas oriundas de carcinomas gengivais, avaliaram a percentagem de células que sofreram

apoptose e necrose celular. Seus resultados sugeriram que o crescimento de células epiteliais do tecido gengival pode ser inibido

por apoptose, bem como por necrose celular, processos estes iniciados pela presença do H2S. 27Em 2008, Yaegaki et al realizaram estudo in vitro com o objetivo de determinar se o H2S causa apoptose em fibroblastos gengivais

humanos. Após 72 horas de incubação com 100ng/ml de H2S, foi observada necrose em menos de 10% dos fibroblastos gengivais

humanos enquanto que a apoptose aumentou significativamente (p <0,05). Os resultados deste estudo indicaram que este composto

sulfurado pode induzir apoptose e causar danos ao DNA destas células.28Zhang et al em 2010 , objetivaram analisar a citotoxicidade do H2S em células periodontais humanas incluindo células do

ligamento periodontal e fibroblastos gengivais, bem como verificar a capacidade de indução da apoptose deste composto. Os

autores concluíram que concentrações de H2S podem induzir apoptose em células do ligamento periodontal e fibroblastos

gengivais na periodontite, sugerindo que este composto pode desempenhar um papel importante no dano aos tecidos periodontais.21Sopapornamorn et al , em 2006, realizaram um estudo que avaliou a halitose em pacientes com e sem doença periodontal. Do total

de 99 voluntários, 35 indivíduos apresentaram profundidade de sondagem (PS) > 4mm em, no mínimo, dois sítios, e foram

classificados como portadores de periodontite crônica, enquanto os demais foram classificados como não portadores de

periodontite crônica. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação do hálito através de monitor portátil (BreathtronTM, New

Cosmos Eletric Company, Osaka Japão), teste organoléptico e cromatografia gasosa (GC8A, Shimadzu, Japão). Os resultados

indicaram que a média dos níveis dos compostos sulfurados voláteis foram maiores no grupo com periodontite crônica, sendo que

as concentrações de H2S, CH3SH e (CH3)2S também indicaram diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos. 29Takeuchi et al em 2010, realizaram um estudo propondo avaliar a associação entre halitose e doença periodontal em uma

população de 823 japoneses e determinar o efeito da terapia periodontal sobre os patógenos orais que causam a halitose. O

23

Figura 2 - Relação bilateral entre halitose e doença periodontal.Figura 1 - Língua saburrosa.

24

diagnóstico da halitose foi realizado utilizando o gás cromatógrafo, teste organoléptico e questionário. Foi avaliada também

visualmente a presença da saburra lingual e realizado o exame dos parâmetros periodontais (PS, SS, IP e Raios x). Os pacientes (n=

721) que apresentaram PS > 4mm ou mais foram considerados como portadores de periodontite e 102 pacientes apresentaram

gengivite. Após classificação em relação à condição periodontal, os indivíduos foram tratados e avaliados por 1 e 3 meses. Os

resultados indicaram uma correlação positiva entre a halitose e os parâmetros periodontais (44,7% portadores de halitose

patogênica, 31,2% pseudo-halitose, 16,9% halitose fisiológica, 4,7% halitose extra-oral e 2,4% halitofobia). Após o tratamento

periodontal e instrução de higiene oral observou-se redução significativa da halitose e de todos os parâmetros periodontais. Os

autores concluíram que a halitose está associada com o “status” periodontal e o tratamento periodontal associado à higiene do dorso

da língua é uma terapia efetiva para a halitose oral patogênica.30Morita & Wang examinaram a correlação entre a severidade da doença periodontal e os níveis de CSV nas bolsas periodontais

utilizando o monitor portátil acoplado a um sensor semelhante a uma sonda periodontal, sendo os níveis de CSV aferidos

diretamente nas bolsas periodontais. Amostras de placa supragengival e subgengival também foram coletadas para realizar o teste

BANA. Um total de 70 pacientes foram selecionados e subdivididos em 3 grupos de acordo com o grau de perda óssea exibido no

exame radiográfico. Os resultados dos níveis de CSV nas bolsas periodontais apresentaram diferenças estatisticamente

significativas entre os três grupos, sendo que os níveis de CSV foram maiores no grupo com periodontite crônica severa. Ao mesmo

tempo, 98% dos sítios BANA-positivos exibiram níveis detectáveis de CSV nas bolsas periodontais, enquanto que somente 18%

dos sítios BANA-negativos os exibiram. Assim, foi verificado que os níveis destes compostos aumentaram significativamente em

sítios com maior perda óssea, sugerindo que os níveis de sulfeto podem ser potenciais indicadores para detectar a severidade da

doença periodontal.16Por outro lado, Calil et al analisaram os níveis de CSV em voluntários com diferentes níveis clínicos de saburra lingual,

profundidade de bolsas periodontais e índice de sangramento gengival. Foram avaliados 31 pacientes do gênero masculino em

relação ao hálito (monitor portátil) e presença da saburra lingual. Destes, 18 pacientes apresentaram bolsas periodontais > 4mm,

sendo considerados portadores de periodontite crônica. Além disso, 68% dos participantes apresentaram mais de 50% de sítios

sangrantes. Todos os voluntários apresentaram saburra lingual. Os autores não encontraram associações positivas entre idade,

número de sítios sangrantes e número de sítios com profundidade de sondagem > 4mm e os níveis de CSV, sugerindo que a halitose

não é causada somente por doença periodontal, mas sim por um conjunto de fatores que incluem a doença periodontal e a saburra

lingual.

A saliva também é considerada uma das causas da halitose uma vez que proteínas salivares totais, fonte de nutrientes para os 31 32microorganismos Gram-negativos, podem estar envolvidas na formação de CSV . Além disso, segundo Koshimune et al , a

redução no fluxo salivar sem estímulo pode favorecer um aumento na produção dos CSV, por diminuir os mecanismos normais de

limpeza. Isto incorre em uma maior proliferação de microrganismos Gram-negativos responsáveis pela halitose, influenciando o 32acúmulo da saburra lingual e a saúde periodontal por meio da interação de múltiplos fatores de risco .

33Em 2007, Schutzemberger et al realizaram um estudo com objetivo de verificar se a doença periodontal é capaz de induzir

alterações no fluxo salivar e na concentração de uréia, proteínas totais, pH, capacidade de tamponamento e cálcio na saliva de

indivíduos portadores de doença periodontal. Foram obtidas amostras de saliva estimulada de 40 pacientes divididos em dois

grupos de 20 (grupo teste com doença periodontal crônica e grupo controle). Nos resultados observou-se uma elevação

significativa na quantidade de cálcio e uréia na saliva dos indivíduos do grupo teste enquanto que a taxa de proteínas totais na saliva

deles diminuiu, sugerindo uma mudança na microbiota bucal. O pH do grupo teste foi ligeiramente maior e o fluxo salivar e a

capacidade tampão foram consideradas normais em ambos os grupos.

Além dos CSV, outros substratos orgânicos têm contribuído para o desenvolvimento da halitose, e, dentre eles, a glicose, mucina,

ácidos graxos de cadeia curta (ácido propiônico ou butírico), diaminas (putrecinas, cadaverina), indol, escatol, alcoóis, cetonas e 15, 34compostos nitrogenados (amônia e uréia) . Determinadas enzimas salivares atuam na degradação destes substratos e alguns

produtos resultantes desta reação contêm enxofre e são voláteis, sendo responsáveis pelo odor característico proveniente da 35, 36cavidade oral .

35Em 2002, Sterer et al avaliaram a associação entre a atividade da enzima â-galactosidase e a halitose e constataram que há um

aumento da intensidade da halitose acompanhado pelo aumento concomitante da atividade da â-galactosidase. Esta enzima é

responsável pela degradação inicial das mucinas e facilita a atividade proteolítica das bactérias anaeróbias e produção de

25

37compostos sulfurados voláteis. Outro estudo descrito por Yoneda et al também avaliou a atividade da enzima â-galactosidase na

saliva comparando-a com os parâmetros que influenciam a halitose. Numa amostra composta por 49 indivíduos com diagnóstico de

halitose, foram avaliados a severidade da halitose com o teste organoléptico, monitor portátil (Halimeter) e cromatografia gasosa

(modelo GC14B) e exame clínico. A prevalência de bactérias periodontopatogênicas na saliva foi determinada a partir da reação em

cadeia de polimerase (PCR). Seus resultados demonstraram que a halitose e a presença da saburra lingual foram significativamente

maiores no grupo cuja atividade da enzima foi positiva. No entanto não houve correlação com a presença das bactérias

periodontopatogênicas e condições periodontais. A justificativa plausível para este resultado indica que proteínas glicosiladas são

degradadas inicialmente pela enzima â-galactosidase produzidas por bactérias gram-positivas antes de serem digeridas pelas

bactérias gram-negativas. Desta forma, a atividade desta enzima na saliva pode ser a principal responsável pela halitose fisiológica 37na qual a saburra lingual e a placa supragengival são importantes .

3. INTER-RELAÇÃO DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITUSO diabetes mellitus é uma condição crônica marcada por falhas no metabolismo da glicose resultando em um estado de

hiperglicemia crônica, seja por uma deficiência na secreção de insulina pelas células â do pâncreas ou pela resistência periférica à 11, 38,39sua ação, cuja patogênese é bastante complexa, envolvendo fatores genéticos e ambientais . Esta condição metabólica, gerada

pela elevação da glicemia, resulta em uma série de complicações diabéticas crônicas, de acometimento sistêmico, tais como as 39,40,41disfunções micro e macrovasculares e o aumento da suscetibilidade a infecções .

As alterações mais frequentes encontradas na cavidade oral de pacientes diabéticos incluem maiores índices de cárie dentária, 42, 43, 44, 45, 46maior prevalência e severidade da doença periodontal, ardência bucal, redução do fluxo salivar e infecções oportunistas .

A relação entre o diabetes mellitus e a doença periodontal tem sido extensivamente pesquisada, com um risco 2,9 vezes maior para 37,43,47,48, 49,50,51pacientes diabéticos com controle glicêmico ruim . Os diabéticos são mais suceptíveis a infecções devido a alterações na

resposta imune do hospedeiro. Dentre as alterações imunocelulares evidencia-se a deficiência na adesão e quimiotaxia dos 11,48polimorfonucleares, e estimulação dos monócitos e macrófagos .

A doença periodontal é tida como a sexta complicação do diabetes uma vez que os AGES resultantes do estado hiperglicêmico

crônico ativam a resposta imune inata através da ligação com os seus receptores (RAGES) presentes nos monócitos e macrófagos,

alterando-os para um fenótipo celular destrutivo, capazes de secretar maior quantidade de citocinas pró-inflamatórias, tais como 50,51Fator de Necrose Tumoral-? (TNF-?), Interleucina-â (IL-1â) e Prostaglandina E (PGE ) . Estas citocinas estão associadas à 2 2

diferenciação e atividade dos osteoclastos e estimulam a produção de metaloproteinases que atuam na destruição do colágeno 11,48contribuindo portanto para a destruição do tecido periodontal (Figura 3).

Além da ação célula-célula, os AGES também causam efeitos nas interações célula-matriz, uma vez que há glicosilação das

moléculas de colágeno, aumentando suas ligações cruzadas tornando-as estáveis e pouco solúveis11. Desta forma, há um acúmulo

tecidual destas moléculas que não são facilmente degradáveis por enzimas e com isso favorece a redução do seu turnover

metabólico. Este mecanismo explica a deficiente reparação tecidual e dificuldade cicatricial característica de pacientes diabéticos, 12tornando-os mais susceptíveis à infecções .

Além disso, a infecção periodontal pode influenciar o estado diabético contribuindo para um pior controle metabólico destes

pacientes. A resposta imunoinflamatória induzida pela periodontite pode contribuir para a inflamação crônica sistêmica de baixo

grau que ocorre no diabetes, resultando em um aumento sistêmico dos níveis de mediadores inflamatórios como: TNF-???

interleucina-6 (IL-6), proteína C reativa e fibrinogênio. Estes marcadores estão presentes em altos níveis no sangue de pacientes

diabéticos e estão relacionados à resistência à insulina. Desta forma, a periodontite contribui para a elevação dos níveis destes

mediadores inflamatórios, induz a resistência insulínica prejudicando o controle glicêmico e aumentando o risco às complicações 11diabéticas (Figura 4).

49Em 2007, Lim et al com o objetivo de investigar a associação entre marcadores inflamatórios e de controle metabólico com a

severidade da doença periodontal em pacientes diabéticos, executaram pesquisa com 181 voluntários diabéticos. Esses pacientes

foram submetidos ao exame periodontal com registro dos parâmetros clínicos periodontais e análise laboratorial que compreendeu

HbA1c, perfil lipídico (colesterol total, lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de alta densidade e triglicerídes) e Proteína C

reativa. Os resultados sugeriram uma associação positiva entre os valores de PS = 5mm e o controle glicêmico inadequado (p<0,05).

Quando ajustados à idade, gênero, hábitos como fumar, e número de dentes, foram encontradas correlações positivas entre HbA1c

e porcentagem de sítios com PS = 5mm, porcentagem de sítios com sangramento à sondagem, colesterol total, LDL (lipoproteína de

baixa densidade) e triglicérides (p<0,05). Também foi observada associação positiva entre a proteína C reativa e a média de sítios

com PS = 5mm (p<0,05). Indivíduos com controle metabólico aceitável (HbA1c < 8%) também apresentaram menor porcentagem

de sítios com sangramento à sondagem (p<0,05) quando comparados com os indivíduos com pobre controle glicêmico. As

conclusões indicaram o nível do controle glicêmico como fator de risco consistente associada a gravidade e extensão da doença

periodontal.45Choi et al (2011) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a associação entre periodontite crônica, glicemia de jejum

alterada e diabetes em uma população dos Estados Unidos (n=12.254). A amostra foi categorizada em relação à presença de doença

periodontal a partir de exame intra-oral realizado por periodontista calibrado. Foram realizados exames laboratoriais de glicemia

em jejum para estratificação da população em relação à ausência ou não de diabetes (glicemia < 100mg/dL), presença de glicemia

de jejum alterada (glicemia = 100mg/dL e = 126mg/dL) e diabetes (glicemia = 126mg/dL) e coletados dados sociodemográficos, de

saúde geral e hábitos relacionados à saúde oral. Os resultados demonstraram uma associação positiva dose-dependente entre o

status periodontal, glicemia de jejum alterada e diabetes.46Chávarry et al (2009) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de analisar estudos sobre a associação entre diabetes

mellitus e doença periodontal. A metodologia incluiu pesquisas em humanos que investigaram o diabetes como fator de risco para

doença periodontal bem como sua influência na resposta à terapia periodontal. Dos 2440 artigos selecionados, 49 transversais e

oito longitudinais foram incluídos na pesquisa. Dos transversais, 27 estudos detectaram maior prevalência de doença periodontal

em pacientes diabéticos quando comparados com indivíduos não-diabéticos. Houve um maior risco da progressão da doença

periodontal associada ao diabetes mellitus tipo 2 e um estudo apresentou associação positiva entre o diabetes e a reposta à terapia

periodontal. Assim, os autores concluíram que o diabetes mellitus tipo 2 pode ser considerado um fator de risco para periodontite.

Alguns ensaios clínicos controlados tentam elucidar o efeito do tratamento periodontal no controle metabólico de pacientes 47diabéticos. Faria-Almeida et al (2006) realizaram um estudo clínico longitudinal prospectivo controlado com o objetivo de

comparar o resultado clínico e metabólico frente a resposta à terapia periodontal convencional em pacientes diabéticos e não

diabéticos. Foram selecionados dois grupos com dez pacientes sendo um grupo de pacientes diabéticos tipo 2 e um grupo controle.

Após serem submetidos ao exame inicial, incluindo anamnese, exame físico, laboratoriais (glicemia jejum e HbA1c), exame

periodontal e instruções de higiene oral, em uma segunda visita, foram realizados raspagem e alisamento radicular em quatro

sessões com intervalos semanais. Os pacientes foram reavaliados 3 e 6 meses após o tratamento. Os resultados demonstraram

diferenças estatisticamente significativas em todas as variáveis clínicas periodontais antes e após o tratamento. Os níveis de

HbA1c apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre o início, três e seis meses no grupo de diabéticos, enquanto os

níveis de glicose plasmática apresentaram redução, porém sem diferença estatisticamente significativa. Os autores concluíram que

os resultados foram baseados em uma amostra pequena e por isso outros estudos seriam necessários para confirmar a associação

26

Figura 4 - Efeitos da doença periodontal sobre a diabetes tipo IIFigura 3 - Efeito da hiperglicemia sobre a doença periodontal

27

entre o tratamento periodontal em diabéticos e seu melhor controle metabólico.48Da Cruz et al (2008) avaliaram as respostas clínicas e laboratoriais após raspagem e alisamento radicular da boca toda em 20

pacientes diabéticos e não diabéticos com periodontite crônica generalizada. Todos os pacientes foram submetidos à raspagem e

alisamento radicular em única sessão. Os parâmetros clínicos periodontais e laboratoriais (HbA1c e glicemia jejum), assim como a

análise microbiológica do biofilme (PCR) foram registrados antes e 3 meses após a terapia. Os resultados indicaram melhora nos

parâmetros clínicos de inflamação periodontal, sem que fosse acompanhada por uma melhora nos padrões glicêmicos após a

terapia periodontal proposta. Houve uma redução da microbiota periodontopatogênica em ambos os grupos, porém sem

significância estatística.

O diabetes é uma patologia complexa caracterizada por inúmeras variáveis que podem influenciar no desenvolvimento de suas 43complicações, incluindo a doença periodontal . Apesar desses mecanismos ainda não serem totalmente compreendidos, o pobre

controle metabólico, assim como a duração prolongada do estado hiperglicêmico e estado imunológico do hospedeiro são fatores

de risco para a doença periodontal. Em virtude disto, a combinação de muitos fatores atuando sinergicamente leva a uma maior 43prevalência e severidade da doença periodontal em indivíduos diabéticos . Assim, evidências indicam que o diabetes é um fator de

47risco modificador para a doença periodontal e que o controle glicêmico é determinante nesta relação .

4. INTER-RELAÇÃO HALITOSE E DIABETES MELLITUS A halitose associada a causas extra-orais é menos frequente que a originada por causas intra-orais. A origem da halitose extra-oral

pode ser adjunta a desordens no trato respiratório como sinusites, respiradores bucais, presença de corpos estranhos na cavidade

nasal, rinite; condições gastrointestinais como disfunções das glândulas salivares, abscessos peritonsilares; desordens metabólicas

como o diabetes mellitus e doenças sistêmicas como renais crônicas e hepáticas. Esses distúrbios podem resultar na presença de 2,14,53gases odoríferos expelidos pela cavidade oral e pelo nariz .

14Targerman & Winkel com o objetivo de revelar a diferença entre a origem da halitose oral e extra-oral, realizaram um estudo com

58 indivíduos com queixa de halitose sem histórico de periodontite e um grupo controle composto por 17 indivíduos sem queixa de

halitose. O grupo com queixa de halitose foi submetido ao teste organoléptico e ao exame com o monitor portátil halímeter. Dos 58

pacientes, 47 eram portadores de halitose de origem oral, seis de origem extra-oral e cinco de halitofobia. Os resultados

demonstraram uma forte correlação entre a halitose de origem intra-oral e uma maior concentração do CH3SH e H2S enquanto que

naquela extra-oral foi encontrada maior concentração de (CH3)2S. De acordo com os resultados deste estudo, dentre os CSV, o

CH3SH é o que mais contribui para halitose intra-oral, enquanto que o (CH3)2S é o principal contribuinte para halitose de origem

extra-oral.

Dentre as condições sistêmicas que favorecem a redução do fluxo salivar, fator predisponente à halitose, tem-se o diabetes mellitus 46,54. Vários estudos demonstraram uma possível associação entre xerostomia e hipossalivação com uma pior saúde bucal nos

46,54,55,56indivíduos diabéticos . O diabetes pode ser considerado um fator de risco para hipossalivação, possivelmente devido às

mudanças estruturais nas glândulas salivares. Em indivíduos diabéticos as glândulas salivares apresentam-se aumentadas, no

entanto, este aumento parece estar associado à infiltração do estroma por tecido adiposo e atrofia acinar. Além disso, as alterações

bioquímicas na saliva dos pacientes diabéticos tipo 2 podem também estar relacionadas com as mudanças estruturais observadas 54,56em glândulas parótidas . Por outro lado, complicações diabéticas como a neuropatia periférica pode comprometer a

neurorregulação autônoma das glândulas salivares interferindo consequentemente no fluxo salivar destes pacientes56. Moore et al 57(2001) , sugeriram que a hiperglicemia associada à desidratação presente nos pacientes diabéticos podem aumentar o gradiente

osmótico no interior das glândulas salivares limitando sua secreção. Além disso, este estado de desidratação pode causar alterações

estruturais irreversíveis nas glândulas salivares.

A hipossalivação prolongada predispõe ao acúmulo de biofilme dental podendo contribuir para o desenvolvimento de infecções

oportunistas na cavidade oral (candidíase), cárie dentária, doença periodontal, alteração do paladar, halitose e ulceração da mucosa 4,54,55.

Além da xerostomia e hipossalivação outras manifestações orais no paciente diabético podem ser relatadas como a ardência da

mucosa oral e presença da língua fissurada ou geográfica a qual, por sua vez, facilita um maior acúmulo de saburra podendo 4,56contribuir para a halitose . Além disso, pacientes diabéticos descompensados estão propensos a cetoacidose, condição

28

caracterizada por concentrações elevadas no sangue e na urina dos chamados corpos cetônicos (acetona, ácido acetoacético, e ácido

betahidroxibutírico). Estes corpos cetônicos são produzidos pelo fígado durante o metabolismo de ácidos graxos, que são utilizados

como fontes de energia quando não há glicose disponível. A acetona é um composto muito volátil e tem sido identificada no ar 39expirado por pacientes diabéticos descompensados, sobretudo em cetoacidose .

Em estudo recente, Al-Zahrani et al 13 compararam os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), parâmetros periodontais e a auto-

percepção da halitose em 38 pacientes diabéticos tipo 2. Os achados sugeriram uma associação positiva entre a percepção do hálito

e elevados níveis de HbA1c em pacientes diabéticos, indicando que pacientes descompensados podem ser mais susceptíveis à

halitose. Por outro lado, os autores não encontraram associação estatisticamente significativa entre os parâmetros periodontais e a

halitose. Devido ao fato da avaliação de hálito ter sido realizada de maneira subjetiva, através da autopercepção, a presença de

compostos voláteis sulfurados podem não ter sido identificados. Assim, a associação positiva entre halitose e HbA1c pode se dar a

partir da presença de corpos cetônicos, o que é esperado em pacientes descompensados.58Em outro estudo transversal, Kamaraji et al , avaliaram a halitose por meio de teste organoléptico e quantificaram microrganismos

periodontopatogênicos através de PCR em trinta pacientes diabéticos e não-diabéticos com periodontite generalizada. Seus

resultados indicaram que os parâmetros clínicos de inflamação periodontal não diferiram entre os grupos. A amostra da placa

removida da língua apresentou uma maior quantidade de microrganismos em pacientes diabéticos e, além disso, apresentaram uma

correlação positiva fraca entre os parâmetros clínicos e os níveis de CSV e uma correlação positiva entre a saburra lingual e halitose

em ambos os grupos, indicando ser a microbiota da saburra lingual o item preponderante para avaliação da halitose em pacientes

diabéticos e não diabéticos.59Tolomei, em 2012, realizou estudo com o objetivo de avaliar a ocorrência de halitose e alterações nos parâmetros salivares em

indivíduos portadores ou não de diabetes mellitus tipo 2, com ou sem periodontite crônica severa. Pacientes de ambos os gêneros

foram triados, e subdivididos em 4 grupos com as seguintes características: G1=16 pacientes portadores de diabetes mellitus com

periodontite crônica severa; G2=11 pacientes portadores de diabetes mellitus sem periodontite; G3=14 pacientes não diabéticos

com periodontite crônica severa e G4=15 pacientes não diabéticos sem periodontite. Foram realizados exames físicos e

laboratoriais, bem como análise da saburra lingual, halitometria (Halímeter®) e parâmetros salivares. Não foram encontradas

diferenças estatísticas entre os grupos em relação ao hálito, ao fluxo salivar e capacidade tampão (p<0,95, p<0,06 e p< 0,318). Para

saburra lingual os grupos 1,2 e 3 apresentaram valores superiores ao grupo 4 (p<0,0001). Houve correlações positivas e

significativas entre os parâmetros periodontais e compostos sulfurados voláteis (CSV) bem como com a presença de saburra

lingual. A uréia e proteínas totais apresentaram valores superiores nos diabéticos (p<0,018 e p<0,001), enquanto o cálcio

apresentou valores inferiores nos diabéticos (p<0,0001) e fosfato apresentou valores superiores nos grupos 1, 2 e 3 (p<0,0001). O

autor concluiu que o diabetes e a periodontite não influenciaram na halitose, porém, ambos influenciaram na presença de saburra e

esta foi correlacionada com os parâmetros periodontais e CSV. Os parâmetros salivares não demonstraram influência na halitose.

5. ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR E MULTIPROFISSIONAL DA

HALITOSE Na sociedade moderna, as normas sociais comportamentais enfatizam, cada vez mais, a importância da imagem e interrelações

pessoais. Sendo assim, a halitose, caracterizada primordialmente pela emanação de odores fétidos da boca, representa uma

condição de saúde humana de interesse público, já que afeta uma faixa da população, podendo gerar constrangimento, afetar a

comunicação interpessoal e social, a imagem pessoal e autoestima, além de conduzir ao desenvolvimento de neuroses, isolamento

social, processos de divórcios e até suicídio daqueles que sofrem dessa patologia, configurando ainda em um importante mercado 5,60,61para as indústrias farmacológicas e de cosméticos . O mau hálito tem ficado atrás apenas das lesões de cáries e doenças

periodontais como um dos principais motivos de consultas odontológicas, sendo a percepção da halitose diferente em populações 5de diversas culturas .

A verdadeira prevalência da halitose é não conhecida, já que dados epidemiológicos disponíveis são baseados em autopercepção da

halitose, sendo de acurácia e sensibilidade limitadas, além da ausência de um critério universal, objetivo ou subjetivo, que defina o 5,60paciente com halitose . No Brasil, a prevalência da halitose foi estimada em 15% da população, apesar de outros estudos

62demonstrarem uma variação da mesma, de 22% a mais de 50% da população de adultos e indivíduos idosos .

29

A análise da influência da doença periodontal e do diabetes mellitus na halitose é comprometida pela dificuldade de comparar

estudos com diferentes critérios para o diagnóstico da periodontite crônica, para o estabelecimento dos diferentes níveis de

descompensação do diabetes mellitus, bem como para a avaliação da halitose. Além disso, alarga-se a discussão da real influência

do biofilme subgengival presente na doença periodontal na formação dos CSV. Alguns estudos fizeram análise microbiológica

demonstrando a presença de bactérias periodontopatogênicas nas bolsas periodontais, dorso da língua e saliva correlacionado-as 29,30 16com a formação de CSV . Já Calil et al em seu estudo correlacionando diferentes níveis de saburra lingual e parâmetros clínicos

periodontais não conseguiram demonstrar tal relação. Isto pode ser explicado por ter sido utilizado uma amostra pequena ou até

mesmo pela hipótese de que as bolsas periodontais representam ambientes fechados nos quais os odores produzidos pelas bactérias 1neste ambiente seriam incapazes de atingir a cavidade oral de modo a interferir no hálito .

Por outro lado, apesar da controvérsia na literatura em relação à real influência da doença periodontal na halitose, algumas das

evidências que suportam a participação desta patologia na halitose são indiretas e estão baseadas na habilidade de algumas espécies

indígenas do biofilme bacteriano subgengival em produzir CSV, quer no microambiente da bolsa periodontal, quer quando

colonizam o dorso lingual, considerado a principal fonte destes compostos, tanto em indivíduos periodontalmente comprometidos

como nos saudáveis 61,63. Estudos têm encontrado correlações positivas entre a presença e a quantidade da saburra lingual e os

diferentes parâmetros diretamente relacionados com a halitose. Neste contexto, a língua tornou-se o principal microambiente

envolvido na etiologia da halitose, configurando no principal alvo para sua prevenção e tratamento, além de servir como

reservatório de periodontopatógenos60.

Dessa forma, como cerca de 90% dos casos de halitose são de origem oral, advindos da degradação metabólica de substratos

proteicos em CSV por bactérias anaeróbias presentes, sobretudo na saburra lingual, ou mesmo associadas ou modificadas por

outros fatores como lesões cariosas, infecções orais (gengivites, periodontites e suas formas ulcerativas necrosantes,

pericoroniarites, peri-implantites, abscessos), ulcerações na mucosa, doenças ósseas (alveolites, osteomielites, osteonecroses,

câncer oral), impactação de debris e alimentos, sobretudo associados à utilização de próteses e outros aparelhos, além de fatores

relacionados à diminuição do fluxo salivar (drogas, síndrome de Sjogren's, radioterapia e quimioterapia), vê-se a importância não

só do periodontista mas do cirurgião dentista, integrado em uma equipe interdisciplinar odontológica tanto para o diagnóstico como

para o tratamento desta patologia.

No entanto, como a halitose pode também estar relacionada a causas extra-orais, é de suma importância que tanto o cirurgião-

dentista quanto os médicos estejam familiarizados com os sinais e sintomas das condições e doenças sistêmicas que podem estar

envolvidas na sua etiologia, estando aptos a levantarem suspeitas diagnósticas bem como realizarem os encaminhamentos devidos

para os respectivos especialistas médicos ou odontólogos, configurando assim em uma patologia que requer um tratamento e

acompanhamento multiprofissional em saúde (Figura 5).

Em relação, sobretudo, à influência do diabetes na halitose, os estudos que tentaram correlacionar parâmetros clínicos periodontais,

controle metabólico e halitose em indivíduos com ou sem diabetes ainda demonstraram algumas limitações. No estudo apresentado 13por Al-Zaharani et al a avaliação do hálito foi realizada de maneira subjetiva (auto relato), de modo que os CSV podem não ter sido

identificados e a associação positiva encontrada entre a halitose e os níveis de HbA1c pôde se dar pela presença de corpos cetônicos,

Figura 5 - Causas da halitose (Adaptado de Scully & 64Felix, 2005) .

28

condição já esperada nestes pacientes. Em outro estudo58, comparando pacientes diabéticos com não diabéticos, não foram

observadas diferenças estatisticamente significativas em relação aos parâmetros clínicos periodontais, sendo que a amostra

microbiológica indicou uma maior quantidade de microrganismos no dorso da língua de pacientes diabéticos e correlação positiva 8,10,16,29entre a presença de saburra lingual e halitose, corroborando com outros estudos da literatura .

Assim, diante dos estudos apresentados, em meio às causas orais, a saburra lingual configura-se na mais importante, enquanto a

doença periodontal representa um importante fator modificador e contribuinte para a halitose. As alterações do diabetes mellitus

também parecem influenciar a halitose, porém ainda não há estudos comparativos suficientes que comprovem uma associação

direta entre essas condições, salvo em casos de cetoacidose. A associação indireta passa pelo reconhecimento do diabetes mellitus 43,47como fator de risco para periodontite , bem como pelo fato de predispor os indivíduos à hipossalivação, modificações na

composição salivar, à presença de língua fissurada e geográfica, todas possíveis condições associadas à halitose de origem 46,51,65,66oral (Tabela1).

Dessa forma, o manejo da halitose comporta 4 passos: 1 - Confirmação do diagnóstico; 2 - Identificação e eliminação dos fatores

modificadores e predisponentes; 3 - Identificação de qualquer condição médica contribuinte para o quadro e encaminhamento 67devido ao especialista competente; 4 - Revisão e acompanhamento .

Este deve começar pela realização de uma anamnese detalhada envolvendo a condição, duração, severidade e impacto da halitose

na vida cotidiana do paciente. Deve ser investigado qualquer fator modificador ou predisponente, além de coletados dados

subjetivos referenciados por familiares. Uma vez identificadas condições médicas associadas, o paciente deve ser encaminhado

para o especialista competente. Ao exame clínico do paciente, devem ser avaliados a higiene oral, lesões de cáries, status

periodontal e fatores retentivos de biofilme. Ao exame radiográfico, deve-se verificar a presença de lesões de cáries, defeitos ósseos

e restaurações defeituosas. Testes especiais podem ser realizados para verificação do hálito, tais como a avaliação organoléptica e a 5,60,67utilização de monitores portáteis de CSV (Halimeter) .

Para a avaliação organoléptica, o paciente é instruído a fechar a boca por 1 minuto e, em seguida, exalar vagarosamente o ar pela

boca a uma distância de 10cm do examinador, o qual utiliza uma escala de 0 a 5 para atribuir um escore ao hálito do paciente (3). Já

os monitores portáteis de CVS são de fácil manipulação e detectam em partes por bilhão (ppb) a concentração total de CSV do

indivíduo avaliado, apresentando uma alta sensibilidade para o sulfeto de hidrogênio, mas uma sensibilidade mais baixa para a

metilmercaptana. Antes de realizar a mensuração do hálito neste aparelho, o paciente é instruído a permanecer com a boca fechada

por 3 minutos. Após isto, um canudo conectado ao halímeter é colocado gentilmente sobre o dorso da língua do paciente, sem tocá-

la, e ao paciente é solicitado manter a boca um pouco aberta enquanto expira o ar no canudo. Apesar da facilidade no manuseio e no

custo relativamente baixo, as medidas com o halímeter, devido à elevada sensibilidade, não podem ser realizadas na presença de

altos níveis de álcool, após o consumo de certos alimentos (alho e cebola), devendo ser realizado após o mínimo de 4 horas após a 61,67higiene oral . (Figura 6).

Com exceção da determinação organoléptica e por meio dos monitores portáteis, que podem ser realizados no consultório,

Orais Drogas Doenças Sistêmicas

Doença Periodontal Sítios de extrações infectados Sangue residual (pós-operatório)

Detritos presentes em aparelhos dentários

Úlceras Boca seca (respirador bucal

ou uso medicamentos)

Drogas que predispõe a xerostomia: anti-histamínicos, antidepressivos, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, ansiolíticos, antipsicóticos, diuréticos, anorexiantes

Sepse nasal Cetoacidose diabética Doenças gastrointestinais

Insuficiência Hepática

Insuficiência Renal Infecção respiratória e

sinusite Hérnia de hiato

Trimetilaminúria

Terapia pós-radiação

Síndrome de Sjögren

Tabela 1 - Fatores predisponentes e modificadores da halitose

29

metodologias laboratoriais como cromatografia gasosa (GC), cromatografia gasosa acoplada à espectometria de massa (GCMS) e

as análises bioquímicas e microbiológicas da saliva e da saburra, são procedimentos de alto custo, que se justificam apenas para uso 5,61científico .

Desde que a grande maioria dos casos de halitose é de origem oral, sendo proveniente de gases produzidos a partir da degradação

metabólica de substratos proteicos por certos microrganismos orais, os seguintes objetivos terapêuticos, baseados na eliminação

dos agentes causais e na melhoria das condições de saúde oral, devem ser considerados: 1 - Redução da carga bacteriana intra-oral;

2 - Redução da disponibilidade de nutrientes proteicos para as bactérias; 3 - Conversão dos CSV em compostos não voláteis; 4 - 60,61Mascaramento do mau odor . Para atingir tais objetivos as seguintes modalidades terapêuticas devem ser empregadas, tais como:

1- Motivação e instrução de higiene oral, preconizando o controle mecânico do biofilme dental e da saburra lingual por meio de

escovas e fio dentais, bem como raspadores linguais, adaptando os mesmos às particularidades de cada indivíduo. Além disso,

instruir a higienização de próteses totais, removíveis ou de outros aparelhos que sirvam de reservatórios de bactérias; 2 -

Tratamento periodontal por meio da raspagem e alisamento radicular, para eliminação de bolsas periodontais; 3 - Controle químico

de biofilme por meio de colutórios bucais com substâncias antimicrobianas (óleos essenciais, clorexidina, triclosan e

cetilpiridínio), como também de neutralização química dos CSVs (íons metálicos – Zinco - e agentes oxidantes – Dióxido de cloro);

4 - Orientação nutricional para reforçar a higienização oral após o consumo diário de alimentos, tais como peixe, carne, alho,

cebola, café, leite e derivados, além de estimular a utilização de gomas de mascar sem açúcar, sobretudo para aqueles que

apresentam baixo fluxo salivar, a ingestão de vegetais fibrosos e de muito líquido. Deve-se também estimular a eliminação do uso

do tabaco; 5 - Monitoramento do paciente em sua evolução pessoal para superar a apreensão psicossocial e desconforto 60,61,67relacionados à halitose, como também em relação ao seu tratamento .

Dessa forma, a halitose, sendo um problema que afeta uma parte considerável da população com importante reflexo no

comportamento psicossocial do paciente afetado, deve ser diagnosticada e tratada de maneira holística e interdisciplinar pelo

cirurgião-dentista, de modo que a correta e adequada motivação e instrução de higiene oral, bem como a ampla utilização de

monitores portáteis, devam ser práticas amplamente difundidas e realizadas pela classe odontológica. Além disso, sendo o

tratamento periodontal importante fator na manutenção da saúde oral e do hálito, o mesmo deve ser preconizado e efetuado por

periodontistas como parte integrante do tratamento da halitose. A avaliação médica, por sua vez, também é fundamental no

diagnóstico e tratamento da halitose de origem extra-oral, o que caracteriza esta enfermidade como sendo de responsabilidade

multiprofissional, exigindo cooperação entre os vários profissionais da área de saúde. No entanto, diante do grande interesse e

necessidade de conhecimento acerca desta patologia, mais pesquisas e estudos são necessários para melhor elucidar a etiologia,

fatores modificadores, formas de diagnósticos, como também a efetividade de alguns agentes que podem contribuir no tratamento,

sobretudo os agentes químicos auxiliares.

Figura 6 - Halímeter

28

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