18 . 47 . 64 . 9 position

ساله 10عملكرد

: تشكر و سپاس

. نده ا همكاري نمود اويرتشكر و سپاس از كليه افراديكه كه در تدوين اين مجموعه با ارائه اطالعات، آمار و تص

فهرست اسامي به ترتيب حروف الفبا

انصاري خانم كتايون

بلوايه آقاي مهدي

پرشي خانم مينا

حيدري خانم فاطمه

حيدري آقاي غالمرضا

روزبهاني خانم فاطمه

زمانيانخانم مهشيد خانم حميده صادقي

طاهري آقاي علي اكبر

قربانيآقاي مهدي

خانم ريحانه كبيري كوهيار خانم الهام

محمد نيا خانم مونا

منصوري خانم معصومه

ونوس نوروزيخانم يعقوبي خانم الهام

فهرست ساله 10عملكرد

صفحه فهرست مندرجات

1 ...................................................................................................... پيشگفتار

3 ................................................................... بيمارستانتاريخچه و معرفي

10 ................................................................................................افتخارات

12 ....................................................................................مديريت و رهبري

76 .............................................................................. مديريت منابع انساني

91 ............................................................... ارتباطات درون و برون سازماني

113 ........................................................................ مديريت اطالعات و دانش

126 .................................................................................... مديريت فرايندها

163 ......................... )ساختمان، تأسيسات و تجهيزات پزشكي( مديريت منابع

234 ............ جنبه هاي زيست محيطي، بهداشت و كنترل عفونتهاي بيمارستاني

260 ........................................................................... عملكرديشاخص هاي

268 ....................................... رؤسا، مديران و مسئولين خانواده بزرگ طالقاني

1 پيشگفتار ساله 10عملكرد

پيشگفتار

ا بيمارستان به عنوان پيچيده ترين نهاد اجتماعي و با رسالت حفظ جان مردم كه با ارزشترين سرمايه هر فردي است، نيازمند نظام مديريتي ب

ابتداي پذيرش مسئوليت در همان از اينرو از . كفايت و هوشمندي است كه بتواند عملكرد سازمان را در سطحي مطلوب و رضايتبخش قرار دهد

لذا . چارچوب مديريت سنتي خارج شده و بتوانيم از روز مرگي، ايستايي و به هدررفتن منابع پيشگيري نمائيم بدنبال راهي بوديم تا از 1382ه آبانما

براي تحقق اين اهداف و پاسخگويي به مطالبات ذينفعان تالش گرديد تا از بين افراد شايسته ،توانمند و با انگيزه يك تيم مديريتي منسجم

در اين ميان نقش رئيس را همواره به . نتخاب شود و در چارچوب قوانين و مقررات معادل مسئوليتهاي تعيين شده به ايشان تفويض اختيار شودا

از طرفي براي حركت تيم مديريتي منتخب مي . عنوان تسهيل گر تيم تلقي نموده و هرگز درامور محوله و تصميمات آنها دخالتي صورت نگرفت

لگويي معتبر و قابل اطمينان مد نظر قرار مي گرفت تا به عنوان يك نظام مديريتي حاكم در بيمارستان، اهداف را به پيش ببرد و مسائل بايست ا

دراين راستا از دانش فني مشاوري مجرب بهره گرفتيم و از همان روزهاي اول اينجانب به همراه مدير بيمارستان آقاي دكتر . قائم به فرد نشود

به نظر . ن جعفري و مشاور بيمارستان آقاي دكتر نادرمركزي مقدم استقرار نظامهاي مديريتي مناسب را در دستوركار بيمارستان قرار داديمحسي

را در مي رسيد با وجود كمبود ها و محدوديتهاي هميشگي منابع در مقابل رشد فزاينده انتظارات ذينفعان همين نظام مديريتي است كه مي تواند ما

طي سالهاي گذشته كه باز سازي ، نوسازي و مجهز شدن كليه بخشها و واحدهاي بيمارستان . دستيابي به مقاصد عاليه بيمارستان كمك نمايد

در قالب اصالح ساختارهاي فيزيكي و تجهيزاتي صورت ) اتاقهاي عمل طبقه اول به عنوان آخرين بخشي است كه در حال بازسازي مي باشد(

، مديريت اطالعات بيمارستاني ، )ايزو(مان اصالح نرم افزاري اين مركز هم با استقرار نظامهاي مديريت استراتژيك، مديريت كيفيت همز گرفته ،

ديريت تحقيق و توسعه بيمارستاني ، مديريت ارتباط با مشتري ، مدل تعالي سازماني ، اصول حاكميت باليني ، استانداردهاي ملي اعتباربخشي ، م

در بين نظام هاي مديريتي فوق الذكر مورد اخيركه همان نظام مديريت يكپارچه مي . صورت گرفت... و هزينه، سامانه مديريت يكپارچه ودرآمد

ي ديرينه باشد بسياري از موارد قبلي را به صورت مكانيزه و الكترونيكي در برگرفته و امكان مديريت هوشمند و به روز بيمارستان را كه از آرزوها

اين دستاورد مهم كه به منزله نقطه عطف و بلوغ مديريت بيمارستان مي باشد مي تواند زمينه رشد وتعالي مستمر . يم مديريتي بود تحقق بخشيدت

و امروز، بيمارستان طالقاني ازرفتن و پيشرفت سخن مي گويد و نه از ماندن و بودن . مجموعه را درروزها و سالهاي آتي بيش از پيش فراهم آورد

اين موفقيت ها عليرغم تمامي كم و كاستي هاي گذشته و موجود، مديون و مرهون لطف الهي و نيز صميمت، انسجام، از خودگذشتگي و تمام خوبي

خدا را شاكريم و اميدواريم كه قطار ترقي و پيشرفت اين . هاي همكاران عزيزم در تمامي رسته ها و رده ها در خانواده بزرگ طالقاني است

. ارستان همچنان در مسير نيل به تعالي در حركت باشدبيم

دكتر عباس حاج فتحعلي

لوم

س

ركز

3

نظر دانشگاه عل

پس 1358اه سال

اين مر . گرديد

حال حاضر زير

ديد و در دي ما

بهشتي واگذار

سال سابقه در

احداث گر 2ره

دانشگاه شهيد

35ني با حدود

تگاه كمك شما

طالقاني به.... ا

. باشد

ق تخصصي

ي تخصصي

ي ويژه

ن معرفي بيمارستا

آموزشي و درما

. مي نمايد

طبقه بنام نقاهت

و درماني آيت

بخش ويژه مي

بخشهاي فوق

بخشهاي

بخشهاي

تاريخچه و م

: ني

مركز پزشكي ،

بهشتي فعاليت

7ربع زير بنا در

زشكي آموزشي

ب 4 تخصصي و

ارستان طالقا

به عنوان يك م

ي درماني شهيد

متر مر 42000

ي با نام مركز پز

بخش 11 صي،

ه

و معرفي بيما

طالقاني... آيت ا

خدمات بهداشتي

با 1357درسال

انقالب اسالمي

تخصصخش فوق


تاريخچه

بيمارستان

پزشكي و خ

اين مركز د

از پيروزي

بخ 7داراي

4 ن تاريخچه و معرفي بيمارستا ساله 10عملكرد

: اتاق هاي عمل

اتاق و تعداد اتاقهاي عمل طبقه دوم 5طبقه اول شامل . واقع گرديده است ) دوم و سوم ( طبقه 2اتاقهاي عمل بيمارستان طالقاني در

انواع اعمال جراحي . ميباشد اتاق 9متر مربع اقدام به بازسازي اساسي آنها گرديده است، 1200در فضائي به مساحت 86-87كه در سال

: كه در اين اتاقها انجام مي گردد شامل موارد ذيل مي باشد

جراحي فك و صورت جراحي زنان

جراحي ارتوپدي جراحي عروق

جراحي عمومي

جراحي گوش و حلق و بيني

پيوند كليه و كبد

الپاراسكوپي

:اورژانس

اين مركز اقدام به جابجائي و توسعه در راستاي سياست هاي كالن وزارت بهداشت در امر ساماندهي بخش هاي اورژانس بيمارستانها،

اورژانس بيمارستان در فضائي به 1387در تيرماه سال . مورد تأييد وزارت بهداشت نمودمكاني بخش اورژانس مطابق با استانداردهاي

:اين واحد داراي بخشهاي ذيل مي باشد. متر مربع مورد بهره برداري قرارگرفت 1650مساحت

تخت 12طاق گچ ، زنان، روانپزشكي و كابينهاي اورژانس مجموعاً شامل ا

راديولوژي مردانه تخت تحت نظر در اطاقهاي زنانه ، 20

آزمايشگاه تخت مراقبت ويژه 5

اتاق احياء اطاق عمل كوچك و بزرگ 2

داروخانه ترياژ

و صندوق پذيرش وترخيص اتاق ايزوله تحت نظر

5

ائي به مساحت

در فضا 86سال

انجام شده در س

كاني و جابجائي

ن معرفي بيمارستا

پس از توسعه مك


:ز

صي

ين بيمارستان پس

:شد مي با

مركز عبارتند از

صصي و تخصص

ي و تخصصي ا

رمانگاههاي زير

ه

پاراكلينيك

پاراكلينيكي اين

تخصك فوق

ك فوق تخصصي

مربع ، شامل در


بخشهاي

بخشهاي پا

پلي كلينيك

پلي كلينيك

متر 2250

6 ن معرفي بيمارستا


ه

:توانبخشي

:هاي ذيل است


ت مجموعه

شامل واحده


: مهمترين اقدامات پاراكلينيكي تشخيصي انجام شده در بخشهاي پاراكلينيك و سرپائي اين بيمارستان به شرح ذيل مي باشد

:طب هسته اي

:انواع اسكن از

گاليوم (HIDA)اسكن كيسه صفرا DTPAكليه

)DMSA(كليه اسكن خونريزي دستگاه

)RBC(گوارش

سنجش تراكم )(DMDاستخوان

131تمام بدن با يد اسكن مري قلباسكن

اكتروتايد اسكن طحال فرعي اسكن استخوان

UBI هماژيوم كبدي اسكن تيروئيد

(MIBG)فوق كليوي كبد و طحال اسكن پاراتيروئيد

بيضه ترانزيت كولون )ونتيالسيون –پرفيوژن ( اسكن ريه

مكل مغز و استخوان اسكن تخليه معده

پرفيوژن مغز بزاقيغدد مجاري اشكي

اسكن پستان ريفالكس ادراري) VCUG(اسكن درمان بدخيمي تيروئيد

131با يد

درمان پر كاري تيروئيد با اسكن لنفوسينتي گرافي اندام 131يد

اسكن لنفوسينتي گرافي پستان

Sentinel node

: تصويربرداري

روتين سونوگرافي CRبا سيستم فلوروسكوپي

سونوگرافي كالر داپلر اسكنسي تي

سونوگرافي ترانس واژينال و ترانس ركتال پانوركس ديجيتال

بيوپسي زير گايد سونو CRماموگرافي با سيستم

CRراديوگرافي روتين با سيستم راديولوژي ديجيتال


:كت لب

پيس ميكر موقت آنژيوگرافي قلب يوپالستيآنژ

: اقدامات تشخيصي قلبي و عروقي

هولترمانيتورينگ اكوكارديوگرافي پرتابل

كاتتريسم اكو ترانس توراسيك

تست ورزش اكومري

EKG

: درماني دستگاه گوارش -اقدامات تشخيصي

ركتوسيگموئيدوسكوپي آندوسكوپي

PEG گاستروسكوپي

ERCP الپاراسكوپي

بوژيناز آندوسونوگرافي

ديالتاسيون بالن

كولونوسكوپي مستقيم اسفنگتروتومي

كولونوسكوپي با بيوپسي گذاشتن گايد واير

تونومتري (INFERED )ليزر درماني هموروئيد

PH متري

: اقدامات تشخيصي زنان ، باروري و ناباروري

NSD كولپوسكوپي

سونوگرافي واژينال ولوسكوپي

Abdominalسونوگرافي هيستروسكوپي

D&C الپاراسكوپي

RSFA IUI


:ساير اقدامات تشخيصي انجام شده در پلي كلينيك ها

F.N.A EEG

EMG گچ گيري

تزريق و انتقال خون

انيشيمي درم

بيوپسي

: و پاتولوژي اقدامات تشخيصي آزمايشگاهي

تستهاي هورمون شناسي تستهاي ادرار و مدفوع

تست آنتي – بانك خونتستهاي مربوط به

بادي اسكرينيگ و ايمونولوژي تستهاي سرولوژي

تستهاي ميكروب شناسي

پاتولوژي و سيتولوژي

تستهاي بيوشيميائي

تستهاي هماتولوژي

: به شرح ذيل است اتمركز تحقيق 6داراي بيمارستاناين

پژوهشگاه علوم غدد درون ريز و متابوليسم

بيماريهاي گوارش و كبدمركز تحقيقات

مركز تحقيقات بهداشت باروري و ناباروري

مركز تحقيقات نانوتكنولوژي

مركز تحقيقات ژنوميك

مركز تحقيقات بيهوشي

10 بيمارستان طالقانيافتخارات ساله 10عملكرد

اهم افتخارات بيمارستان طالقاني

سال عناوين افتخارات كسب شده رديف

70از سال (WHO)از سازمان جهاني بهداشت بيمارستان دوستدار كودك اخذ گواهي 1

1386 9001: 2008گواهينامه سيستم مديريت كيفيت ايزو اخذ 2

1387 اخذ گواهي تعهد به تعالي از دبيرخانه جايزه ملي بهره وري و تعالي منابع انساني 3

4 ــار ــي بيم ــتانداردهاي ايمن ــتقرار اس ــت اس ــايلوت جه ــز پ ــوان مرك ــه عن ــتان ب ــاب بيمارس انتخ

(patient safety) 88سال سازمان جهاني بهداشت از 88از سال

1388 اخذ گواهي نامه تقدير دو ستاره از دبيرخانه جايزه ملي بهره وري و تعالي منابع انساني 5

بهـره وري و تعـالي ملـي نفر از مسئولين و كارشناسان بيمارستان به عنـوان ارزيـاب جـايزه 6عضويت 6 سازماني

88از سال تاكنون

1390 موزش پزشكي آكسب رتبه درجه يك عالي در ارزشيابي ساالنه وزارت بهداشت و درمان و 7

1391

8 با رويكرد تلفيقـي سـاير (Clinical Governance )حاكميت خدمات باليني چارچوباستقرار اقدام به

الگوهاي مديريت كيفيت و تعالي سازماني در قالبي يكپارچه 89از سال

1389 كسب رتبه دوم برترين بيمارستان الكترونيكي در جشنواره بيمارستان الكترونيكي و تله مديسين 9

1390 90و آماده اخذ گواهي سال ) 18001و 14001، 9001:2008ايزو (استقرار سيستم مديريت يكپارچه 10

جشنواره حاكميت باليني به عنـوان يكـي از بيمارسـتانهاي و دومين دريافت لوح تقدير و تنديس در اولين 11 برتر دانشگاه شهيد بهشتي

1390 1391

1389 كشوري ايمني بيمار انارزياب در تيمنفر از كارشناسان بيمارستان 2عضويت 12

1390 نفر از كارشناسان بيمارستان در تيم ارزيابان كشوري حاكميت باليني 6عضويت 13

عات بيمارستاني در سامانه آواببيمارستان برتر در جمع آوري آمار و اطال 14

1391

1

1

فت شده

قاني

س هاي دريا

بيمارستان طالقارات

هي ها و تنديس

افتخا

ادي از گواهي

تعدا

ساله 10عملكرد ه

13 مديريت و رهبري ساله 10عملكرد

مقدمه

، جهـت رقابـت در عرصـه بـين المللـي و تطبيـق بـا هسـتند همگان بـدنبال توسـعه پايـدار و در جهاني كه بسرعت در حال تغيير است

مـديريت يعنـي اداره ، طبـق تعـاريف موجـود . مشهود مي باشدبيش از پيش توانمند استانداردهاي ملي و جهاني نقش رهبري و مديريت

جهت در گروه يك اعضاي هاي فعاليت هدايت و براي هماهنگي زور بدون نفوذ يك عنوان به رهبرييك سازمان و كردن و گرداندن

مـي كـار به موفقيت با را نفوذي كه چنين كساني به كه هاست، ويژگي از اي مجموعه معني به صفت يك و بعنوانبوده هدف تحقق

و كاركنان برجسته دانشجويان ،اعضاي هيات علميكه بزرگترين سرمايه هاي آن، در مراكز آموزشي و درماني .شود مي داده نسبت برند

و با توجه به حساسيت خاص اين مراكز كه با الزمه موفقيت و كيفيت خدمات ، پويائي مديران و داشتن رهبراني توانا مي باشد مي باشند

است و از طرفي باكمبود منابع ، محدوديت در تصميم گيـري ، مقاومـت جان انسانها سرو كار دارند و ماموريت آنها بهبود بيماران دردمند

مواجه است، تاكيد بر استفاده از يك الگوي مديريتي معتبر و موثر براي اجراي صحيح ماموريت ضروري بـه ... متخصصان در برابر تغيير و

راي بهسازي و نوسازي امكانات وتسهيالت هتلينگ ، هاست كوشش ب آنچه امروزه مورد توجه بسياري از مديران بيمارستان. نظر مي رسد

هاي به روز پزشكي و جبران كمبود منابع انساني متخصص مي باشد كه در صورت تحقـق در جـاي خـود فراهم اوري تجهيزات وفناوري

يتي مناسب و جـامع باشـند اما بايد توجه داشت كه مديران انگشت شماري هستندكه به دنبال استقرار يك نظام مدير. ارزشمند خواهد بود

تر و دير بازدهي دارد و هم گاهاٌ دردسرها وگرفتاري هاي بيشتري را مي آفريند،در حاليكه اگر بـه نتيجـه برسـد چراكه هم فرآيند طوالني

بتواننـد از ، مـديران ارشـد بـدنبال راهـي بودنـد تـا 1383از اينرو از همان ابتداي سال . بسياري از مشكالت جاري را مرتفع خواهد نمود

، ايستايي و به هدررفتن منابع پيشگيري نمايند واز مديريت واكنشي و شرايط برنامه روزي به مديريت كنشي و آينده نگر مبتني مرگيروز

هـاي بـا اسـتفاده از سيسـتم 83سـال وايللذا از ا .دنو بدين ترتيب ازچارچوب مديريت سنتي خارج شو دنبر برنامه ريزي تغيير جهت ده

دست يافتني حركت نموده و در اين مسير همواره خود را با مدلهاي معتبر پايش و مقصدي مشخص وسوي مديريتي روز، بر آن شديم تا به

.استفاده نموديممختلفي از نظام هاي مديريتي خود در دستيابي به مقاصد ئيم، لذا ارزيابي نما


انينظام هاي مديريتي بكار رفته در بيمارستان طالق

(BSC)نظام برنامه ريزي استراتژيك و كارت امتيازي متوازن .1

) ISO9001(نظام مديريت كيفيت .2

) HIS(نظام اطالعات بيمارستاني .3

كميته هـاي بيمارسـتان و تشـكيل تـيم و باز طراحي از طريق اصالح ساختار ( نظام مديريت مشاركتي .4 ) هيأت مديره

R&Dواحد استقراربا نظام تحقيق و توسعه بيمارستاني .5

فراگيران مبتني بر استانداردهاي اعتباربخشي آموزش پزشكي نظام مديريت آموزش .6

نظام ارتباط با مشتريان .7

نظام مديريت برونسپاري ها .8

و ايمني بيمار (Clinical Governance )چارچوب حاكميت باليني .9

IMS( Integrated Management System)نظام مديريت يكپارچه .10

بيمارستان نظام مديريت هزينه و درآمد .11

سازماني نظام خودارزيابي مبتني بر مدل تعالي .12

بيمارستان بر اساس استاندارد ملي اعتبار بخشينظام ارزشيابي .13

(BSC)برنامه ريزي استراتژيك و كارت امتيازي متوازن نظام -1

كليـه ،دوره ايـن در. يافت پايان 1383 سال ارديبهشت در و آغاز 1382 سال ماه ازاسفند بيمارستان يكژاسترات برنامه تدوين دوره اولين

طالقاني توسط كميته استراتژيك مورد شناسائي قرار گرفته و پس از محاسبه امتيازات مربـوط ... عوامل اثرگذار بر فعاليت بيمارستان آيت ا

.)1-1نمودار شماره ( تعيين گرديد WOان طالقاني در منطقه موقعيت استراتژيك بيمارست به عوامل داخلي و خارجي،

اسـتراتژيهاي سپس بر اساس موقعيت تعيين شده براي اين مركز،. مأموريت و ارزشهاي بيمارستان تدوين شد در اين جلسات چشم انداز،

بر حسـب ايـن امتيـاز ات موضـوعات رده تدوين گرديد و با اجماع اعضاء كميته به آنها امتياز داده شد و (Grand Strategy)بزرگ

عملياتي مربوط بـه پروژه ها و برنامه هاي اهداف اختصاصي و پس از تعيين موضوعات استراتژيك،. بندي و اولويت آنها مشخص گرديد


وع اسـتراتژيك تـدوين موض 16 در مجموع. آغاز گرديد 1383اجراي آنها از شهريور سال عملياتي، پروژهآنها تهيه و با تعيين مسئول هر

1384اين برنامه در سـالهاي . برنامه استراتژيك بيمارستان موجود مي باشدگزارش مفصل اين برنامه در كتابچه كه) 2-1جدول ( گرديد

. مورد بازنگري قرار گرفت 1385و

1382موقعيت استراتژيك بيمارستان طالقاني در سال :1-1نمودار شماره

83سال كالن استراتژيهاي :1- 1جدول

تقويت بنيه فيزيكي بيمارستان در بيمارستان D&Rايجاد سيستم

اعمال سيستم كنترلي درآمد و هزينه در بيمارستان )Day clinic(ايجاد بخش سرپايي روزانه

ذاري به بخش خصوصي دارندواگذاري واحد هايي كه پتانسيل واگ تدوين برنامه آموزشي و درماني مدون بر اساس طرح درس

بهبود گردش كاري در ارتباط با سازمانهاي بيمه گذار باالتر از سازمانهاي بيمه گزار از kتالش در جهت كسب ضريب

طريق بهبود خدمات

بهينه سازي ساختار تجهيزاتي بيمارستان در بيمارستان HISاستقرار نظام

از ) Quality of care(اعمال سيستم كيفيت خدمات پذيرش تا ترخيص

اصالح ساختار تشكيالتي بيمارستان

توسعه و ايجاد بخش هاي تحقيقاتي و فوق تخصصي % )50زير (فعال نمودن بخش هاي با ضريب اشغال پايين

كاهش نيروي انساني مازاد بر نياز در حوزه پشتيباني بهبود تخت هاي ويژه بيمارستان

first approach - 9 position

-2

2

0.67

-0.67

Res

ou

rces

+3+1-1Environment

-3


در اين فراينـد كليـه عوامـل . آغاز و در تير ماه همان سال پايان يافت 1387تراتژيك در ارديبهشت ماه سال دومين دوره برنامه ريزي اس

. نفر اعضاي هيأت مديره مورد شناسائي قرار گرفـت 7طالقاني توسط كميته استراتژيك مركز شامل ... اثرگذار بر فعاليت بيمارستان آيت ا

جهت كـاهش تعـداد (Benet)ماتريس بنت بر اساسمجموعه عوامل اولويت بنديپس از . عامل شناسائي شد 183كه در مرحله اول

سر فصل ، توسط اعضاي كميتـه اسـتراتژيك و بـا هـدايت مشـاور مـديريت 15عامل و در 53مجموعاً آنها به عوامل اصلي و اثرگذار ،

در فرآيند تحليل، . مورد بررسي و تحليل قرار گرفت و ارزيابي شد »بارت«و » هاروارد«) ماتريس(استراتژيك بيمارستان با استفاده از مدل

كـه (SWOT Analysis)وضعيت هر عامل از جهت نقطه قوت و ضعف دروني و همچنين فرصت و يا تهديد محيطي مشخص شد

. نتايج آن در گزارش مكتوب به طور مفصل در مستندات بيمارستان موجود مي باشد

و هـدف (Goals)هاي كالن ، هدف (Mission)، ماموريت (Vision)انداز تحليل هاي انجام شده، چشم سپس ، با توجه به نتايج

كـالن ، اسـتراتژي هـاي همچنين، با توجه بـه تحليـل صـورت گرفتـه . بيمارستان طالقاني تبيين شد (Objectives)هاي اختصاصي

(Grand Strategy) تعيين گرديد.

انـداز تـا اجـرا تحت عنـوان از چشـم 2-1ده در فعاليت برنامه ريزي استراتژيك بيمارستان، در نمودار شماره متدولوژي و مدل مورد استفا

(From Vision to Action) مالحظـه مـي شـود، فرآينـد مـديريت 2-1طور كـه در نمـودار شـماره همان. نشان داده شده است

:استراتژيك در پنج مرحله اجرا مي شود، كه عبارتند از

شناخت عوامل اثر گذار و بررسي آنها : حله اولمر

(SWOT Analysis)ها و تهديدهاي بروني تحليل نقاط قوت و ضعف دروني و فرصت: مرحله دوم

هاي كمي و استراتژي مناسب هاي كالن، هدف تدوين چشم انداز، ماموريت، هدف: مرحله سوم

) ها بندي پروژه ها، اولويت وين فعاليتتد(اجراي فرآيند مديريـت استراتژيك : مرحله چهارم

تدوين بودجه ساالنه و استراتژيك و پايش و ارزيابي اجراي فرايند استراتژيك: مرحله پنجم


فرآيند مديريت استراتژيك :2-1نمودار شماره

1 2

1‐ Chief Executive Officers

2‐ Strengths – Weaknesses – Opportunities ‐ Threat

WOTS

takeholderS

Internal

External

Stakeholders

Strategic Allience

اتحاد استراتژيك

CEO

Resources + PEST +

5 Competitive Forces

كتژي

ترا اس

يتهكم

V

M

G

A

تاكتيك

MO‐E

(System) سيستم

(Structure) ساختار

)استراتژي كالن ( ياستراتژGrand Strategy

بازخور بازخور

بازخوربازخور

استراتژي عملياتيOperational Strategy

Internal

External

Environment

Analysis

مرحله اول

مرحله دوم

مرحلهسوم

مرحله چهارم

مرحله پنجم

V=VisionM=MissoinG=GoalsO=ObjectivesA=ActivitiesB=Budgeting MO=MonitoringE=Evaluation

:نشان داده شده است 2-1در جدول 87و چشم انداز سال 3-1موقعيت استراتژيك بيمارستان در اين دوره بازنگري در نمودار شماره

87عيت استراتژيك بيمارستان طالقاني در سال موق:3-1نمودار شماره

87چشم انداز بيمارستان طالقاني در سال : 2- 1جدول (Vision)چشم انداز

بيمارستان طالقاني

با اتكال به قدرت اليزال پروردگار و به مدد ايمان، وجدان كاري و تالش گروهي كاركنان در سال آرمان ما اين است كه :بعنوان 1390

ايراندانشگاهي سرآمد در سطح رستان بيما معتبر در جذب بيماران داخل كشور و منطقه خاورميانهمرجعي درماني، آموزشي و ارتقاء سـالمت برخوردار از باالترين استانداردهاي كيفي و كمي در ارائه خدماتمركزي

در سطح كشور شايع يي باليني بيماريهاهاراهنما دوين و بكارگيري آخريندر ت پيشرو نشريات بين المللي انتشارنتايج در معتبرترينكاربردي با تأكيد بر باليني برتر در انجام پژوهشهاي فناوريهاي پيشرفته پزشكي پيشگام در ارائه خدمات درماني و آموزشي مبتني بر

.باشيم

0

+84

-84

+22-22 0

Res

ou

rces

Environment

R= 10.8E=3.6

بيمارستان موقعيت استراتژيكي1387در ارديبهشت سال طالقاني


ايـن دوره از مـدل كـارت امتيـازي متـوازن در. آغـاز گرديـد 89در فـروردين مـاه سـالرنامه ريزي استراتژيك بيمارسـتاندوره سوم ب

Balanced Score Card(BSC) جهـت تـدوين برنامـه ) هيات مديره بيمارستان (كميته برنامه ريزي استراتژيك . شداستفاده

راتژيك ، چشم انداز ، ماموريت و اهـداف اسـت SWOT)(جلسه و با استفاده از تحليل 6، طي 89استراتژيك بيمارستان از ابتداي سال

.گام انجام شد 5اين برنامه ريزي در . عيني و استراتژي هاي بيمارستان را در حوزه هاي مختلف بازنگري و تدوين نمود

عينيداز، ماموريت و اهداف استراتژيك بازنگري چشم ان: گام اول

ن عوامل كليدي موفقيـت ، اقـدام بـه تـدوين پس از بازنگري در چشم انداز، تدوين مأموريت و ارزشهاي بيمارستان و تعيياين مرحله در

.براي هريك از اهداف كالن ، اهداف عيني تدوين شد. اهداف كالن بيمارستان گرديد

تعيين شاخصهاي بيمارستان: گام دوم

اندازه گيري در اين مرحله براي هر هدف عيني سنجه هاي مربوطه كه در بيمارستان اندازه گيري مي شدند و نيز سنجه هائي كه نياز به

باتوجـه بـه وسپس پرسشنامه ها جمـع آوري . در آينده داشتند، تعيين و سپس پرسشنامه اي جهت تعيين شاخص هاي كليدي تهيه شد

.امتيازات اعضاء، شاخصهائي كه امتياز بيشتري كسب نمودند ، اولويت بندي و انتخاب شدند

الي، مشتريان، فرايندهاي داخلي و يادگيري و رشدم/ انتخاب شاخص ها در چهار حوزه ماموريت: گام سوم

سـپس . مالي، مشتريان، فرايندهاي داخلي ويادگيري لحاظ گرديدند/ دراين مرحله شاخصهاي نهائي انتخاب شده در چهار حوزه ماموريت

.شد مشخص گرديدمالي، مشتريان، فرايندهاي داخلي، ويادگيري ور/شاخص هاي مرتبط با هر هدف نيز در چهار حوزه ماموريت

(Initiatives )و ابتكارات تعيين اهداف كمي: گام چهارم

، اهداف كمي بـانظر صـاحبان فراينـد، 85-88باتوجه به چشم انداز تعيين شده و روند ميزان شاخص هاي مرتبط با اهداف در سال هاي

.تعيين شد و در كميته استراتژيك مورد تصويب قرار گرفت 90و 89براي سال


تهيه نقشه استراتژي بيمارستان: م پنجمگا

بـه ايـن . مشتريان، فرايندهاي داخلي ويادگيري ورشد رسـم گرديـد ،مالي/ وجه ماموريت 4يمارستان در دراين مرحله نقشه استراتژيك ب

اهداف عيني در سـاير ترتيب كه هر يك از اهداف عيني در وجه مربوطه قرار داده شد و ارتباط بين اهداف عيني در هر يك از وجوه و با

.وجوه مشخص گرديد

:نشان داده شده است 3-1در جدول 89چشم انداز و مأموريت بيمارستان در سال

89چشم انداز و مأموريت بيمارستان در سال : 3-1جدول

چشم انداز بيمارستان طالقاني .1390ايران تا سال (General Hospital ) سرآمدترين بيمارستان آموزشي عمومي، تخصصي و فوق تخصصي دانشگاهي

مأموريت بيمارستان طالقاني

خانواده بزرگ بيمارستان طالقاني با ارائه خدمات تشخيصي، مراقبتي، درماني به بيماران و ارائه خدمات آموزشي و پژوهشي به .دهاي ملي و بين المللي ارائه دهدفراگيران علوم پزشكي بر آنست تا به مراجعين خود مطلوبترين خدمت را در سطح استاندار

ارزشهاي بيمارستان طالقاني :كسب رضايت خالق هستي با

تحقق ايمني بيماران و كاركنان رعايت حقوق بيماران ، همراهان ، فراگيران ، اساتيد و كاركنان رعايت اخالق حرفه اي رضايتمندي اساتيد و كاركنان نرضايتمندي بيماران، همراهان ، فراگيرا

عوامل كليدي موفقيت كارايي(عملكرد مالي رضايت بخش( اثربخشي باليني (و مناسب بر مبناي خدمات درست ي مطلوب براي بيماراندستيابي به پيامدها( استانداردهاي اعتباربخشي آموزش پزشكي(گيران ي مطلوب براي فرادستيابي به پيامدها( ن ،كاركنان و زيست محيطي ايمني بيمارا(ارائه خدمات ايمن و بي خطر( بيمارمحوري و دانشجو محوري (دستيابي به يك مبناي رو به رشد مشتريان رضايتمند( انساني سرمايه(متعهد ،توانمند و با مهارت كافي كاركنان ميزان( سيستم مديريت پاسخگو ( فراهم آوردن خدمات مبتني بر نيازهاي جامعه(

)ابتيمزيتهاي رق(شايستگي هاي بارز مديريت نظام مند و نتيجه گرا

پزشكان مجرب و صاحب نام


كليه عوامـل در اين دوره . پايان يافت92آغاز و در ارديبهشت ماه سال 91رنامه ريزي استراتژيك بيمارستان از اسفند سالبدوره چهارم

ر از مديران ارشد و كارشناسان مورد شناسائي قرار گرفت نف 14اثرگذار بر فعاليت بيمارستان توسط كميته استراتژيك بيمارستان مركب از

پارامتر يكي امكان مطالعه و يا امتيازدهي به 2با توجه به تعداد زياد اين عوامل بر اساس . عامل شناسائي شد 92تعداد كه در مرحله اول

عامل به عوامل اصلي و اثرگـذار كـاهش يافـت و 92در نتيجه .عامل و ديگري امكان مداخله و استفاده از آن عامل اولويت بندي شدند

. عامل دروني و بيروني توسط كميته استراتژيك و با هدايت و مساعدت مشاور مديريت استراتژيك مورد بررسي قرار گرفـت 40مجموعاً

ين فرصـت و يـا تهديـد محيطـي مشـخص شـد در فرآيند تحليل، وضعيت هر عامل از جهـت نقطـه قـوت و ضـعف درونـي و همچنـ

(SWOT Analysis) آورده شده استمربوطه كه نتايج آن در گزارش.

و هدف (Goals)هاي كالن ، هدف (Mission)، ماموريت (Vision)انداز سپس ، با توجه به نتايج تحليل هاي انجام شده، چشم

مـدل ديويـد از برنامـه ايـن ر تـدوين متدولوژي و مدل مورد استفاده د .بيمارستان طالقاني تبيين شد (Objectives)هاي اختصاصي

:مرحله انجام گرديد 5تدوين برنامه در .استاستفاده شده

شناسايي ذينفع هاي اصلي و اثر گذار دروني و بيروني و تحليل نيازها و انتظارات ايشان :مرحله اول

ها و تهديدهاي و فرصت شناسايي عوامل اثر گذار دروني و بيروني و تحليل نقاط قوت و ضعف دروني :مرحله دوم

(SWOT Analysis)بروني

هاي كمي و استراتژي مناسب هاي كالن، هدف تدوين چشم انداز، ماموريت، هدف :مرحله سوم

)ها، برآمدها ، زمان تحقق ، مسئوليت ها و منابع الزم تدوين پروژه(اجراي استراتژي ها :مرحله چهارم

اتژيك و پايش و ارزيابي اجراي استراتژي هاتدوين بودجه ساالنه و استر :مرحله پنجم

:در جدول ذيل ارائه گرديده است 92چشم انداز بيمارستان در سال


چشم انداز بيمارستان طالقانيبه عنوان يكي از سه بيمارستان دانشگاهي برتر كشور و اولين بيمارستان عمومي، تخصصي و 1394ما مي خواهيم تا سال .ه شهيد بهشتي باشيمفوق تخصصي دانشگا

مأموريت بيمارستان طالقانيخانواده بزرگ بيمارستان طالقاني با ارائه خدمات تشخيصي، مراقبتي، درماني به بيماران و ارائه خدمات آموزشي و پژوهشي

المللي ارائـه به فراگيران علوم پزشكي بر آنست تا به مراجعين خود مطلوبترين خدمت را در سطح استانداردهاي ملي و بين .دهد

ارزشهاي بيمارستان طالقاني :كسب رضايت خالق هستي با

تحقق ايمني بيماران و كاركنان

رعايت حقوق بيماران ، همراهان ، فراگيران ، اساتيد و كاركنان

رعايت اخالق حرفه اي

رضايتمندي اساتيد و كاركنان

ركنانرضايتمندي بيماران، همراهان ، فراگيران ، اساتيد و كا

عوامل كليدي موفقيت كسب استقالل مالي بهبود مستمر خدمات

افزايش دسترسي جامعه به خدمات مطلوب جلب رضايت بيماران جلب رضايت كاركنان

ارتقاء سطح دانش و مهارتهاي كاركنان


:به شرح ذيل مي باشد92اهداف كالن بيمارستان در سال

G1 : بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي، حاكميت باليني، بيمارستان دوستدار ايمني بيمار، ( ارتقاء كيفيت خدمات سالمت

...)الگوي تعالي بخش سالمت ، ايزو و

G2 : اعتبار بخشي بيمارستانهاي آموزشي( ارتقاء كيفيت خدمات آموزشي پژوهشي(

G3 : ن بيرونيذينفعا(ارتقاء سطح تعامل با تأمين كنندگان و نمايندگان جامعه(

G4 : بهبود عملكرد مالي بيمارستان

. سامانه برنامه مديريت يكپارچه در بيمارستان طراحي و راه اندازي گرديد ،90جهت تسهيل در پايش برنامه هاي عملياتي بخشها از سال

توسط كارشناسان واحد ها پروژه هائي مد يا محصوالت نآبرنامه هاي عملياتي بيمارستان از سطح چشم انداز تا براطالعات در اين سامانه

مسئولين پـروژه هـا گزارشـات انجـام پـروژه هـا و . تحقيق و توسعه ثبت گرديده و براي هر مسئول پروژه سطح دسترسي تعريف گرديد

.مستندات مربوطه را در اين سامانه وارد نموده و توسط كارشناسان تحقيق و توسعه مورد بررسي و تاييد قرار مي گيرد

سامانه مديريت يكپارچه بيمارستان طالقاني


:9001-2008سيستم مديريت كيفيت ايزو-2

استاندارد الملليبين سازمان توسط و است كيفيت مديريت اي الملليبين استانداردهاي از اي مجموعه 9000 ايزوسيستم مديريت كيفيت

)International Organization for Standardization( ايـن . اسـت شده منتشر دارد، قرار ژنو در آن مركزي سازمان كه

اتخاذ خود عمليات در را محور كيفيت رويكردي اندمايل كه پردازدمي هاييسازمان در كيفيت مديريت سيستم الزامات تشريح سيستم به

فرآيندهاي گروه چهار قالب در را خود فرآيندهاي يمجموعه بايد كنند،مي استفاده خود مديريت براي الگو اين از كه هاييسازمان. كنند

الزامـات اسـاس بر و مستقر مستند، شناسايي، بهبود و تحليل و تجزيه گيري، اندازه و محصول تحقق منابع؛ مديريت مديريت؛ مسؤوليت

و شناسـائي پـروژه هـاي بهبـود، EFQMماني بدنبال خودارزيابي بر اساس مدل تعالي ساز 1384در سال . كنند مديريت استاندارد اين

از گـرفتن كمك با اي پروژه صورت به كيفيت مديريت سيستم استقرار .گرفته شد 9001تصميم به استقرار سيستم مديريت كيفيت ايزو

صـورت بـه را ركزم كاركنان از نفر 100 از بيش و انجاميد طول به ماه 30 مدت به پروژهاين . شد اجرا و طراحي مشاور يمؤسسه يك

:اجرائي پروژه در ذيل امده است مراحل .كرد درگير مستقيم

كيفيت امور در مديريت نماينده و پروژه راهبري يكميته انتخاب

سازمان ياوليه ارزيابي

پروژه هايتيم آموزش

فرآيندها شناسايي

فرآيندها مستندسازي

مستندات اجراي

گيرياندازه تجهيزات كاليبراسيون

شده يافته هايانطباق عدم رفع و داخلي مميزي نوبت دو

ثالث شخص مميزي برگزاري

ISO9001-2000 ينامه گواهي دريافت


1384تصاويري از دوره هاي آموزشي سيستم مديريت كيفيت در بيمارستان طالقاني سال

86ن شركت اروتوف ايران اسفند سال سرمميز و مميزي نماينده مديريت ، معاون درمان ، مديريت ، رياست ،

يافـت و در موفق به تمديد گواهي نامـه اين مركز و گرديدانجام بار مميزي مراقبتي 2از طرف شركت توف نورد 89و 88هاي در سال

.گرديد9001 -2008گواهينامه ايزو


:ان طالقاني عبارتند ازسازي سيستم مديريت كيفيت در بيمارستترين دستاوردهاي پياده طور خالصه مهمبه

و PMبهبود فرايندهاي بهداشت، كنترل عفونـت، آمـوزش فراگيـران، تـامين دارو و لـوازم پزشـكي مصـرفي،

كاليبراسيون تجهيزات پزشكي مبتني بر تحليل و پايش شاخص هاي فرايندي

ارتقاء فرايند شناسايي، انتخاب و ارزيابي عملكرد تامين كنندگان

ت يت تخت مبتني بر تحليل و پايش شاخص هاي ضريب اشغال، وقفه در چرخش تخت و مـد بهبود فرايند مدير

زمان انتظار بيماران جهت بستري

كاهش ميزان كسورات بيمه اي

كاهش نرخ اعمال جراحي كنسل شده

كاهش مدت زمان ارسال و دفعات درخواست دارو از بخش ها به داروخانه

ن در خصوص مفاهيم و اصول مديريت كيفيتتوانمندسازي نيروهاي كليدي بيمارستا

در سطوح مديران ارشدو مياني بيمارستان از طريق بكارگيري سيستم مديريت كيفيتتصميم گيري ارتقاء روش

ارتقاء عملكرد كميته هاي بيمارستاني مبتني بر خروجي هاي سيستم مديريت كيفيت

نامه، در در بيمارستان طالقاني، اكثر بيمارستانهاي كشور پس از اخذ گواهي قراراستالزم به ذكر است كه هنگام انتخاب اين سيستم جهت

ت منفـي نسـبت بـه همين امر سبب شده بود يك ذهنيـ . نامة خود را از دست داده بودند بتي دچار مشكل شده و گواهياقرمهاي مميزي

لـذا از همـان ابتـدا سـعي . پديد آيـد ) ها و وزارتخانه انند دانشگاهم(هاي باالسري ها، مشتريان و سازماندر بين بيمارستاناستاندارد ايزو

گرديد تا با شناسائي موانع و مشكالتي كه بر سر راه استقرار اين سيستم در ساير مراكز درماني قـرار داشـت، در جهـت رفـع ايـن موانـع

لل موفقيت ايـن مركـز در اسـتقرار سيسـتم مـديريت مهمترين ع. اين سيستم را فراهم نمائيم هر چه بهتر تالش نموده تا زمينه استقرار

:عبارت اند از


سازي نظام و پس از آن جانبة گروه مديريت در زمان پيادهتعهد، پشتيباني و حمايت همه

گيري از فرد خبره در زمينة مديريت بيمارستاني به عنوان مشاور درون سازماني بهره

از كارشناسان عالقمند و توانمند گيري دفتر تحقيق و توسعه با بهره راه اندازي

تشكيل تيم اجرايي نظام مديريت كيفيت و آموزش مستمر ايشان

هاي مميزي و اجرائي مميزي و نگهداشت نظام و بهبود مستمر آن توسط تيم

آموزش نيروي انساني

انتخاب شركت مشاور مناسب و نظارت مستمر بر عملكرد وي

و استقرار نظام تخصيص وقت و هزينة كافي براي طراحي

تخصيص پاداش به تيم اجرايي و مميزي

:تا كنون به شرح ذيل مي باشداز شروع استقرار اين سيستم مستندات تهيه شده

خط مشي كيفيت

نظامنامه

روش اجرائي 8

دستورالعمل كاري 450بيش از

فرم وچك ليست 550بيش از

ستم ، در اين مركز زمينه براي استفاده از ساير مدلهاي كيفيـت و اسـتقرار اسـتانداردهاي الزم به ذكر است كه باتوجه به استقرار اين سي

از آنجا كه اساس اين استانداردها مستند سـازي و تهيـه . حاكميت باليني و اعتبار بخشي فراهم گرديد ، patient saftyكشوري مانند

در 9001لـذا اسـتقرار ايـزو ش برنامـه هـاي عمليـاتي مـي باشـد ، خط مشي ها و روشهاي كاري و تحليل داده و تدوين اهداف و پـاي

.ه استبيمارستان طالقاني منجر به افزايش سرعت و تسهيل در پيشرفت استقرار استانداردهاي مذكور گرديد


HIS (Hospital Information System )نظام اطالعات بيمارستاني-3

اطالعـات ( و تحليل داده ها و تدوين اطالعـات كه براي جمع آورياست هم پيوسته اي مجموعه اجزاي بهنظام اطالعات بيمارستاني

نظـام اطالعـات .مـورد اسـتفاده قـرار مـي گيـرد سـالمت مراقبـت هايبه منظور مديريت سيسـتم ) پزشكي مديريت، آمارها و سوابق

در و اطالعـات سـازماني پزشـكي بيمـاران عـات منبـع اوليـه اطال مـديران بـوده و تصـميم گيـري و برنامـه ريـزي اساسبيمارستاني

.سترستانهابيما

تنهـا تعـداد و )يكپـارچگي نداشـت (بـود مجزا صورت و به DOSتحت سيستم عامل 82سيستم اطالعاتي بيمارستان طالقاني تا سال

و ارتقـاء نـرم افـزار ،به روز نبودن آن وبا توجه به قديمي بودن اين نرم افزار . از فرايندهاي مرتبط با بيماران را پوشش مي داد محدودي

در راستاي استراتژي هـاي بيمارسـتان در دسـتور كـار به عنوان يكي از نيازهاي مبرم مطرح و در تحت سيستم عامل جديدعملكرد آن

بهشتي درخصـوص همزماني نياز بيمارستان به نرم افزار جديد با سياستهاي دانشگاه علوم پزشكي شهيد .مديريت بيمارستان قرار گرفت

، موجب شد تا بيمارستان طالقـاني داوطلـب پيـاده مع در سطح بيمارستانهاي دانشگاهيپياده سازي يك سيستم اطالعات بيمارستاني جا

استفاده از نرم افزار فاز طراحي گرديد كه 5پياده سازي آن در 83قرار گيرد و از سال به صورت پايلوت سازي نرم افزار منتخب دانشگاه

كـامپيوتر ، (طي فازهاي بعدي وضعيت موجود بيمارسـتان از نظـر سـخت افـزار . آغاز گرديدم افزار قديمي صورت موازي با نر بهديد ج

از اواخـر شناسايي شد و با تهيه سخت افزارهاي مورد نياز امكان بهره برداري از نرم افـزار جديـد ....) پرينتر ، كابل كشي جديد شبكه و

شد و پس از تائيد ) Customize (سفارشي سازي سال با نيازهاي بيمارستان 2نرم افزار جديد پس از گذشت . رديدفراهم گ 83سال

بيمارستان در كليه بيمارستانهاي شهيد بهشتي و چند بيمارستان دانشگاهي در سطح كشور مورد اسـتفاده قـرار گرفـت كـه هيات مديره

ايـن نودهاي فعـال تعداد ) 92سال ( هم اكنون . غيردانشگاهي كشور مورد استفاده مي باشدبيمارستان دانشگاهي و 70درحال حاضر در

ارائـه گرديـده 1-3بيمارستان انجام گرديده است در جـدول HISاقداماتي كه در راستاي ارتقاء سيستم .ايستگاه مي باشد 335شبكه

.است


HISاقدامات انجام شده در خصوص ارتقاء : 1- 3جدول

اديق توسعه سيستم اطالعات مص علت توسعه كنونتا 82از سال بيمارستان

پياده سازي نـرم افـزار نگهـداري تجهيـزات 84پزشكي از سال

به منظور دسترسي به اطالعات مربـوط بـه تجهيـزات پزشـكي بيمارسـتان شـامل شناسـنامه تجهيزات، تعميرات انجام شده، سرويس ها و كاليبراسيون دوره اي

گـرفتن خروجـي وجهت امكان گرفتن خروجي ديجيتال از تصاوير اسكوپي هاي انجـام شـده 86سازي نرم افزار آندوسكوپي در سال پياده تصاوير آندوسكوپي هاي انجام شده توسط دستگاههاي مربوطه

ــاب پ ــور و غي ــزار حض ــرم اف ــازي ن ــاده س يWinkart) ( و ژتـــون غـــذاي كاركنـــان(Winrest) 86از سال

سهولت در گرفتن خروجي و شاخص هاي مورد نيـاز مربـوط بـه حضـور و غيـاب و به منظور ژتون غذاي پرسنل توسط واحد منابع انساني

پياده سازي نرم افزار اتوماسيون اداري از سال 89

جهت سهولت در طبقه بندي و دستبابي سريع نامه ها و كوتاه شدن زمان پاسخگويي به نامـه ان و ارباب رجوع در رسيدگي به مكاتبات اداريو افزايش رضايتمندي كاركن

پياده سازي نرم افزار نـوين مـالي و حقـوق و

الزام دانشگاه و نياز بيمارستان به ايجاد بستر مناسب جهت امكان دستيابي به قيمت تمام شده 89از سال ...دستمزد ، دفترداري ، اموال و

پياده سازي نرم افزار كتابخانـه الكترونيكـي و 90اينترانت از سال

و گران قيمـت و دسترسـي كاركنـان بـه مرجعبه منظور دسترسي سريع فراگيران به كتابهاي اخبار و اطالعات و فايلهاي آموزشي مورد نياز

جهت اطالع رساني سريع و به موقع اخبار كوتاه به كاركنان 89از سال SMSپياده سازي نرم افزار ارسال

فـزار آنتـي ويـروس خريداري و نصـب نـرم ا 88از سال (Kaspersky)كسپرسكاي

و wormو virusايجاد امنيت شبكه از طريـق محافظـت سيسـتمها از آلـوده شـدن بـه spyware

راه اندازي نرم افـزار نظـر سـنجي از بيمـاران 90بستري از سال

رائـه اجهت دسترسي آنالين مديران و مسـئولين بـه شاخصـهاي برداشـتي بيمـاران از نحـوه خدمات

به منظـور حـذف كاغـذ و رفـت و آمـد اضـافي بيمـاران در واحـدهاي اداري جهـت افـزايش 89راه اندازي نرم افزار مددكاري از سال يابي به شاخصهاي فعاليت مددكاريترضايتمندي و دس

پياده سازي نرم افزار مشـاهده كارانـه توسـط پزشكان

كنتـرل صـحت كارانـه دريـافتي از طريـق آنالين پزشكان به درآمـد خـود و جهت دسترسي مشاهده اسامي بيماران خود و خدمات ثبت شده براي بيماران

پياده سازي نرم افزار ارتقا بهره وري پرستاري به عنوان پايلوت در دانشگاه شهيد 90در سال بهشتي

در راستاي اجراي سياستهاي وزرات بهداشت درمان

ونـده بيمـاران پياده سازي نرم افزار اسكن پر يكپارچه نمودن اطالعات بيمارستاني 91متصل به سيستم اطالعات بيمارستان

ارتقا نرم افزار احكام پرسنلي بـه مـدل تحـت در راستاي اجراي سياستهاي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي وب در دانشگاه


HISاقدامات انجام شده در خصوص ارتقاء : 1-3جدول ادامه

سازي نرم افزار اسكن پرونـده پرسـنلي پياده الكترونيكي نمودن مستندات و صرفه جوئي در مصرف كاغذ و كمك به حفظ محيط زيست 91

پياده سازي نرم افزار سامانه مديريت يكپارچه تسهيل در پايش برنامه هاي عملياتي و ايجاد داشبورد مديريتي 91

ات پياده سازي نرم افزار سامانه مركـز مسـتند الكترونيكي نمودن مستندات و صرفه جوئي در مصرف كاغذ و كمك به حفظ محيط زيست 91

پياده سازي سيستم پرداخت هزينه بيمـاران از از HISمتصل بـه سيسـتم PC POSطريق

پايلوت در دانشـگاه شـهيد صورتبه 91سال بهشتي

تكريم ارباب رجوع بهبود فرايند مالي بيمارستان،

زي سيسـتم نوبـت دهـي درمانگـاه در راه اندا جلوگيري از اتالف زمان براي مراجعين 91به صورت تلفني در سال HISسيستم

راه انــدازي سيســتم نوبــت دهــي درمانگــاه از در HISطريق تلفن گويا متصـل بـه سيسـتم

92سال يكپارچه نمودن اطالعات بيمارستاني

در HISراه اندازي نرم افزار تغذيه در سيستم يكپارچه نمودن اطالعات بيمارستاني 92سال

بـا راسـتا تغيير ساختار پورتال بيمارستان هـم پورتال جديد دانشگاه و به روز رساني مسـتمر

92اخبار و اطالعات پورتال در سال اجراي سياستهاي دانشگاه

وق ، تـرخيص ، بخـش بسـتري ، آندوسـكوپي ، پـذيرش ، صـند هاي applicationبيمارستان داراي HISدر حال حاضر نرم افزار

آزمايشگاه ، تصويربرداري ، داروخانه ، اتاق عمل ، پاتولوژي ، توانبخشي ، حقوق و دستمزد ، دفترداري ، كارانه پزشكان ، آمار و مـدارك

HISالعات موجود در سيستم جهت استفاده از اط .و تعريف خدمات مي باشدنظر سنجي ،مديريت تغذيه ، ،پزشكي ، انبار ، مددكاري

بيمارستان به تدريج و بر حسب نياز اقدام به تهيه گزارشات مديريتي از اين سيستم گرديده است كه به طور خالصـه تعـدادي از آنهـا در

:نشان داده شده است 3-3و 2-3جدول


بيمارستان HISگزارشات مديريتي تهيه شده از سيستم :2-3جدول

درجود

مواي

صهشاخ

تم

يسس

HIS

نيلقا طا

انستمار

بي

بخشهاي بستري

آمار بيماران بستريآمار انتقالي بخشها

آمار بيماران ترخيص شدهساعت 24ليست بيماران فوتي قبل از ساعت 24ليست بيماران فوتي پس از

آمار بيماران بستري ارجاع داده شده به ساير مراكز درماني

رجاع شده از ساير مراكز درمانيآمار بيماران اليست بخشهاي بستري بيماران فوت شده

آمار ترخيص از بخش با ميل شخصي آمار بيماران بستري به تفكيك بستري كننده

آمار بيماران بستري به تفكيك بخش و سرويس بستري

آمار مراجعين اورژانس درمانگاه

آمار مراجعين اورژانس اران انتقالي توسط اورژانس تهران به مركزآمار بيم

آمار بيماران فوت هنگام مراجعه به اورژانسآمار ترخيص شده از اورژانس باميل شخصي

آمار انتقال از اورژانس به بخشآمار اعمال جراحي سرپائي اورژانس

آمار بيماران تحت نظر اورژانسنس به ساير مراكزآمار بيماران انتقالي از اورژا

آمار بيماران ارجاع شده از ساير مراكز به اورژانس

آمار مراجعين اورژانس به تفكيك سرپائي و بستريآمار مراجعين اورژانس به تفكيك علت مراجعه

آمار انتقال از اورژانس به بخش به تفكيك تاريخ آمار انتقال از اورژانس به تفكيك سرويس

تعداد مراجعين و خدمات گچ گيريآمار آمار تعداد مراجعين و خدمات ترميم

آمار تعداد مراجعين و خدمات ساير اعمال جراحي

آمار ويزيت كلينيكهاي تخصصي و فوق تخصصي

آمار خدمات سرپائي درمانگاه

پاراكلينيك

آمار مراجعين آزمايشگاه به تفكيك سرپائي و بستري

هاي آزمايشگاهي انجام شده به تفكيك سرپائي و بستريآمار تست

آمار مراجعين و خدمات بخش اندوسكوپيآمار خدمات پاراكلينيكي قلب

آمار داروخانهآمار مراجعين و كليشه هاي راديولوژي

آمار مراجعين سونوگرافيآمار مراجعين مامو گرافيآمار مراجعين پاتولوژي

ر شيمي درمانيآما

اتاق عمل

ليست اعمال جراحي با جزئياتگزارش زايمان طبيعي و سزارينجراحي و بيهوشي انجام شده ، مدت زمان عمل جراحي ، تعداد اعمال Kتعداد (شاخصهاي بهره وري اتاق عمل )جراحي ، كنسلي اعمال جراحي


بيمارستان HISيستم گزارشات مديريتي تهيه شده از س:2-3جدولادامه

تم يس

س در

ودوج

ي مصها

شاخHIS

نيلقا طا

انستمار

بي

مالي

بيمارستان به تفكيك سرپائي و بستريدرآمد بيمارستان به تفكيك نقدي و بيمه ايدرآمد بيمارستان به تفكيك بخشهاي بستريدرآمد بيمارستان به تفكيك واحدهاي پاراكلينيكدرآمد

و مزاياي پرداختي به پرسنل به تفكيك واحد خدمتگزارش حقوق گزارش عملكرد و مغايرت صندوق هاي بيمارستان

گزارش تخفيفات گزارش عملكرد مالي پزشكان

رضايت سنجي نتايج نظر سنجي از بيمارا ن به تفكيك بخشهاي بستري

شنامهنتايج نظر سنجي از بيماران به تفكيك هر يك از آيتم هاي پرس

در حـال .شـده اسـت ن سازي گزارشات آماري دسـتي و مكـانيزه يكساسعي در رواحد آمار و مركز كامپيوت تعاملبا 1387بهمن ماه از

.بدست مي آيد HISمورد نياز به صورت مكانيزه از سيستم آماري درصد گزارشات 80حاضر بيش از

HISبرنامه نمونه اي از گزارشات نظر سنجي بيماران در

نمونه اي از گزارش مالي تصاوير طب هسته اي


)از طريق اصالح ساختار كميته هاي بيمارستان و تشكيل تيم هيأت مديره (نظام مديريت مشاركتي-4

تخاذ تصـميمات مهـم و اصـولي كميته هاي بيمارستاني اركان اصلي برنامه ريزي و هدايت مجموعه و نمونه بارز مديريت مشاركتي در ا

جهت تحقق اهداف بيمارستان و كمك به برنامه ريزي .ارائه شده به بيماران مي باشدبراي حل مشكالت و ارتقاء كمي و كيفي خدمات

يريت با تصويب رياسـت و مـد 1383كاركنان، از سال ، سازماندهي و هماهنگي فعاليتهاي بيمارستاني و ايجاد زمينه مشاركت فعال همه

در موجـود اطالعـات زيـاد حجـم دليل به. تصميم به ايجاد واحدي مستقل به نام دبيرخانه كميته هاي بيمارستاني گرفته شدبيمارستان

بـه شروع واحد اين از اي مجموعه زير عنوان به ها كميته دبيرخانه واحد، اين كارشناسان در موجود هاي قابليت و توسعه و تحقيق واحد

در . ها انتخاب و در امور مربوطه فعاليت مي نمايـد كميته هماهنگ كنندهبه عنوان تحقيق و توسعه يكي از كارشناسان واحد و نمود كار

كه بـر و اجرا شد ، با هدف برگزاري منظم تر جلسات، دستورالعمل داخلي برگزاري كميته ها و كارگروههاي بيمارستان تدوين1388سال

فرم تعهد نامه ها ميته ها و كارگروههاي بيمارستان با رضايت آگاهانه از شرايط عضويت در كميتهضاي ككليه اعمقرر گرديد اساس آن

آئـين در شـده ذكـر شده ذكر مفاد اساس بر درمان معاونت مصوب هاي كميته وظايف شرحهر كميته بر اساس . نمايندرا امضاء و تأييد

بر اساس دسـتورالعمل نحـوه اداره بيمارسـتانهاي منـدرج در جـدول نيز كارگروهها يفوظا شرح وفعاليت نموده ها كميته برگزاري نامه

، با هدف توسعه كمي و كيفي كميته ها و كارگروههـاي بيمارسـتان، كميتـه 1389سال از. قانون بودجه كل كشور مي باشد) 8( شماره

بـا مـذكور دبيـران كـه دگـرد مـي بعنوان دبيـر برگـزار ونتآن معاهر معاونت بيمارستان با مشاركت يكي از كارشناسان باهاي مرتبط

جهت ايجـاد انگيـزه در اعضـاء شـركت . فعاليت مي نمايند R&Dكميته هاي بيمارستان در واحد تحقيق و توسعه خانههماهنگي دبير

شاخص كمي و كيفي در هـر تدوين گرديده است كه بر اساس تعدادي 87كننده، دستورالعمل نحوه انتخاب و تشويق كميته ها از سال

توسـط رياسـت و ) به صورت گـواهي تقـدير و مبلـغ مشـخص ( دوره شش ماهه كميته برتر انتخاب و بر اساس توافق اعضاء ، تشويق

.نشان داده شده است 1-4ساختار فعلي كميته ها و كارگروههاي بيمارستان در نمودار شماره. مديريت بيمارستان صورت مي گيرد


معاون درمان مدير بيمارستانمعاون آموزشي

كميته بهبود كيفيت

كميته آسيب شناسي و نسوج

كميته مرگ و مير و عوارض داخلي

كميته مرگ و مير و عوارض جراحي

كميته فراگيران

كميته ايمني مادر و نوزاد و ترويج زايمان طبيعي و تغذيه با شيرمادر

كميته دارو و درمان

كميته مرگ و مير و عوارض و آسيب شناسي نسوج

كميته كنترل عفونت

كميته تعيين تكليف بيماران

كميته طب انتقال خون

كميته مديريت بحران و باليا

كميته اخالق پزشكي

كميته مدارك پزشكي و فناوري اطالعات

كميته حفاظت فني و بهداشت كار

كارگروه تحول اداري

كارگروه اداري مالي

و تغذيهكميته بهداشت كميته معاونين آموزشي بخش ها

CPRكار گروه

كميته پزشك خانواده

كميته اخالق پزشكيكميته اخالق پزشكي

كميته ايمني بيمار

كميته فيزيك بهداشت

كميته مسئولين واحدهاي اداري و مالي و پشتيباني

ساختار كميته ها و كارگروههاي بيمارستان طالقاني: 1-4نمودار


:نحوه اداره كميته ها به طور خالصه به شرح ذيل مي باشد

مـي انتخـاب سـال يـك مدت به بيمارستان ومعاونين رياست نظر اساس برو كارگروهها ها كميته اعضاي : ها كميته اعضايتعيين

كاركنـان و واحـدها، مسـئولين ، سرپرسـتاران بخشـها، رؤسـاي بـين از اعضـاء اين. گردد مي صادر مكتوب ابالغ ايشان وبراي ردندگ

.گردند مي انتخاب بيمارستان

تأييد به و شده تنظيم كميته هادبير توسط كارگروهها و ها كميته زماني برنامه ماه هر اواخر در :و كارگروهها ها كميته ريزي برنامه

هـا كميته اعضاء براي بيمارستان مركزي دبيرخانه توسط مكتوب صورت به زمانبندي برنامه ، تأييد از پس . رسد مي بيمارستان مديريت

.گردد مي ارسال

ونـت مـديريت بيمارسـتان، معا بـا هماهنگي طريق از اجرائي دبير توسط ها كميته جلسه دستور : ها كميته به مربوط جلسات دستور

نتايج حاصل از به كارگيري نظام هاي گرفتن نظر در با وء كميته ها اعضا ، مسئول واحد تحقيق و توسعه و ها كميته نمايندگاندرمان،

مـي درج زمانبنـدي برنامـه درپس از تأييد نهائي مديريت بيمارستان ، و شده تنظيم قبلي جلسات مصوبات مديريتي در بيمارستان و نيز

.گردد

، مـدل تعـالي 9001 -2008 ايـزو كيفيـت مـديريت سيستم استقرارفعاليتهاي جاري واحد تحقيق و توسعه و نيز :ها كميته ديهايورو

وسـيعي اطالعـات ايجاد به منجر... الزامات اعتبار بخشي و ، حاكميت باليني ، ايمني بيمار، برنامه ريزي استراتژيك، EFQMسازماني

با هـدف همسـويي و 88از سال لذا. ضروري مي باشد امري ، مركز مقاصد و اهداف و كيفي بهبود جهت در اآنه از استفاده كه گرديده

و گروههـا اقـدام شـد وروديهاي كميته ها و كار بيمارستان نسبت به بازنگري رارتباط موثر كميته ها با نظام هاي مديريتي بكار گرفته د

9001ااستقرار سيستم مديريت كيفيـت ايـزو ببه عنوان مثال . دستور جلسه درنظر گرفته شدبسياري از اطالعات ونتايج حاصل به عنوان

توسـط شـده شناسـائي نـامنطبق محصوالت ، داخلي و خارجي هاي مميزي به مربوط نتايج اطالعات وسيعي در سطح بيمارستان مانند

مشـتريان رضـايت سـنجش از حاصـل نتـايج ، شده تعيين ايشاخصه اساس بر فرايندها و اهداف گيري اندازه از حاصل نتايج ، واحدها

كـه در شـد توليـد ........ و پيمانكـاران عملكـرد ارزيـابي از حاصل نتايج موجود، نظارتي ليستهاي چك از حاصل نتايج بيروني، و دروني

وب ايمني بيمار و حاكميت بـاليني و همچنين با استقرار چارچ .كميته ها و بهبود كيفيت خدمات نقش بسيار مؤثري داشته است اثربخشي


استانداردهاي اعتبار بخشي گزارشات مربوط به بازديدهاي مديريتي و تحليل حوادث و خطاهاي پزشكي در كميته هاي مرتبط به عنـوان

.مهمترين ورودي براي كميته ها و جلسات مي باشد

مـي تعيـين مصـوب دسـتورالعمل اساس بر نيز كميته هر رئيس كه شده انجام كميته هر رئيس توسط ها كميته ادراه : ها كميته اداره

.گردد

شـركت اعضـاء رؤيـت به و نموده تنظيم و تهيه را مربوطه صورتجلسات اجرائي دبير، ها كميته برگزاري از پس : صورتجلسات تهيه

و شده نگهداري ها كميته دبيرخانه در تجلساتصور اصلي نسخه. نمايند مي امضاء را صورتجلسه، تأييد از پس ايشان و رساند مي كننده

.و افراد مسئول انجام مصوبات تحويل مي گردد مديريت ، رياست به كپي نسخه يك

مهلـت و مسـئول آنهـا از يك هر براي كه گردد مي حاصل مصوبه تعدادي ، هرجلسه در : و كارگروهها ها كميته مصوبات پيگيري

تحقـق عـدم صورت در و نموده تعيين را مصوبه هر تحقق ميزان الزم، هاي پيگيري با، ها كميته اجرائي دبير. گردد مي تعيين آن انجام

.نمايد مي ارائه كميته نآ بعدي جلسات در و نموده يادداشت را موجود موانع آنها

تصاويري از كميته هاي بيمارستاني


R&Dواحداستقراربابيمارستانيتحقيق و توسعه نظام -5

6 با مركز اين فعاليتهاي حاضر حال در و نمود آغاز يك نفر مسئول و دو نفر كارشناس ارشد با 82از اواخر سال را خود فعاليت واحد اين :اين واحد عبارت است از شرح وظايف . دارد ادامه مارستانيب استير مستقيم نظارت تحت، مشاور نفر يك و ثابت نيروي نفر

ستقرار استانداردهاي اعتبار بخشي در بيمارستانمسئوليت ا

مسئوليت برگزاري مميزي هاي داخلي بر اساس الزامات اعتبار بخشي

پايش اهداف و استراتژيهاي بيمارستان

ي بيمارستانكارگروهها و ها كميته اداره

و 14001، 9001فيت ايزو حفظ و نگهداري سيستم مديريت كياز طريق افزايش كارايي و اثربخشي بيمارستانكمك به

18001

تدوين شاخصهاي بيمارستاني، پايش و تجزيه و تحليل آنها

مستند سازي و كنترل آنها در بيمارستان

و عملياتي بيمارستان مشاوره و تسهيل گري در برنامه ريزي استراتژيك

و واحدها مشاوره و تسهيل گري در تدوين برنامه هاي بهبود بخشها

و ارائه گزارش به مديران و ذينفعان بيمارستان داده هايكليه آماري تجزيه و تحليل

كتب و ساير فعاليتهاي تحقيق و توسعه ،تدوين گزارش، مقاله

.....)ايمني بيمار و اعتبار بخشيو ، حاكميت باليني، ايزو ، شش سيگماEFQMمدل ( دوره هاي آموزشي مختلف برگزاري

مشي ها و روشهاي كاريمشاوره به واحدها در تدوين خط

شناسائي فرايندها

تلفيق استانداردها ي ايمني بيمار، حاكميت باليني و اعتبار بخشي

تصاويري از دفتر تحقيق و توسعه بيمارستان طالقاني


:92تا 82از سالاهم فعاليتهاي انجام شده در واحد تحقيق و توسعه بخشيمستند سازيهاي مربوط به الزامات اعتبار

بيمارستان به صورت دوره اي و بازنگري آنو عملياتي استراتژيك مشاركت در تدوين برنامه

پايش اهداف استراتژيك بيمارستان

تدوين پرسشنامه هاي رضايت سنجي از بيماران و كاركنان

انجام رضايت سنجي از بيماران و كاركنان

اداره كميته هاي بيمارستان

بر اساس دستورالعمل و شاخصهاي تدوين شده بيمارستان ي برترواحدهاو معرفي بخشهاانتخاب و

بر اساس دستورالعمل تدوين شده كارمند نمونهمعرفي انتخاب و

مستند سازي، كنترل مستندات، مميزي داخلي، بازنگري ( 9001- 2008سيستم مديريت كيفيت ايزو تسهيل گري استقرار

)...مديريت ، كنترل محصوالت نامنطبق و

EFQMانجام خودارزيابي بر اساس مدل تعالي سازماني

بهره وري و تعالي سازمانيملي تدوين اظهارنامه براي شركت در جايزه

...)بهداشت، كنترل عفونت، پرستاري، تأسيسات و تجهيزات پزشكي و (و بازنگري چك ليستهاي نظارتي تدوين

جايزه ملي بهره وري و تعالي سازماني نفر از كارشناسان واحد به عنوان ارزياب 4فعاليت

حاكميت بالينينفر از كارشناسان واحد به عنوان ارزياب 2فعاليت

دوره تربيت ارزياب كشوري حاكميت باليني 3كمك در برگزاري

آموزش هاي دوره اي مديران و كاركنان در خصوص سيستم هاي مديريت و تعالي سازماني

شش سيگما و همكاري در اجراي پروژه هاي مرتبط برگزاري جلسات آموزش متدولوژي

اي و ساالنهواحدهاي بيمارستان به صورت دوره عملكردي بيمارستان و تدوين گزارشات

تهيه و چاپ مقاالت از اطالعات بيمارستان در مجالت معتبر داخلي و خارجي

يت كيفيتبيمارستاني و مدير شركت در همايشهاي ملي و بين المللي مرتبط با مديريت

الگوبرداري مراكز از ( ساير مراكز درماني تيم هاي بازديدكننده از بيمارستان به واحد تحقيق و توسعه و عملكرد ارائه

)فعاليتهاي تحقيق و توسعه


89در سال 9001جلسه اختتاميه مميزي مراقبتي سيستم مديريت كيفيت ايزو

88 جلسات آموزشي متدولوژي شش سيگما سال

رويكردي تلفيقي از نظام هاي مديريت كيفيت، مدل تعالي سازماني و (بيمارستان جلسات آموزشي مديريت تعالي 90و 89سال ) حاكميت باليني


:نظام مديريت آموزش فراگيران مبتني بر استانداردهاي اعتباربخشي آموزش پزشكي-6

قاني، آموزش پزشكي در سـطوح مختلـف كـارآموزي، كـارورزي، دسـتياري تخصصـي و فـوق اصلي بيمارستان طال يكي از مأموريتهاي

اين مركز با كمك بيش از صد عضو هيأت علمي در رشته هاي مختلف تخصصي و فوق تخصصـي در زمينـه آمـوزش . تخصصي است

. كننـد ر اين مركـز سـپري مـي ود را دهاي آموزشي خ ساالنه صدها فراگير در سطوح مختلف دوره. كند اي ايفا مي پزشكي نقش برجسته

كيفيت آموزش پزشكي همواره مورد توجه هيأت مديره بيمارستان بوده و معاون آموزشي بيمارستان بـه عنـوان يكـي از اعضـاء افزايش

تي در تالش بر ايـن بـود كـه همگـام بـا تغييـرات زيـر سـاخ 1382از سال . هاي بيمارستان نقش دارد هيأت مديره در تدوين استراتژي

بـا توجـه بـه اسـتانداردهاي اعتباربخشـي . واحدهاي پشتيباني و درماني ، امورآموزش فراگيران نيز جزء اولويتهاي بيمارستان لحاظ گردد

:آموزش در دو بخش انجام شدحوزه فعاليتهايآموزش پزشكي و استراتژي هاي بيمارستان

هاي آموزشي زير ساخت اصالح

فرايندهاي آموزشيمديريت

اصالح زير ساخت هاي آموزشي :6-1

با تحليل وضعيت موجود در كميته استراتژيك بيمارستان نقاط ضعفي در زير ساختهاي آموزشي مشاهده گرديد كه عبـارت 1383از سال

:بودند از

بر برگزاري كالسهاي آموزشيپراكندگي كالسهاي آموزشي در طبقات مختلف و عدم امكان نظارت

ا از كتابخانهفاصله زياد كالسه

مشخص براي استفاده از اينترنت سايتيعدم وجود

مكان نامناسب كتابخانه كه در مسير رفت و آمد مراجعين درمانگاه قرار داشت

فاصله زياد سالن آمفي تئاتر از كالسهاي آموزشي

عدم وجود امكانات سمعي بصري در شأن هيأت علمي و فراگيران

هامكان نامناسب پاويون

ه زياد دفتر معاونت آموزشي از مكان كالسها و ساير فضاهاي مربوط به آموزشفاصل


زمينه مديريت اثر بخش فرايندهاي آموزشي ،تصميم هيأت مديره بر آن شد تا با ايجاد مجتمع آموزشي و ايجاد ساختار يكپارچهبنابر اين

محـل ايجـاد به عنوان در اين پروژه طبقه اول بيمارستان . ا گرديد طراحي و اجرعمراني لذا اين برنامه به صورت پروژه اي . فراهم گردد

:بخشهاي ذيل ايجاد گرديدسالن آمفي تئاتر بيمارستان بود مجتمع آموزشي انتخاب گرديد و در فضايي كه مجاور

نفري در محل دفتر 20با ظرفيت برگزاري جلسه دفتر معاون آموزشي

دفتر كارشناسان آموزش

يپيستدفتر منشي و تا

آموزشيكمك تجهيزاتنفر و مجهز به 60هر يك با ظرفيت آموزشي كالس 4

دفتر سمعي و بصري

نفر 50سالن همايش مهر با ظرفيت

جلد كتب التين2500جلد كتب فارسي و 540نفر، 100ظرفيت : كتابخانه و قرائتخانه

بر نوريفي از طريق كامپيوتر متصل به اينتر نت دعد 30سايت كامپيوتر با

توران غذاخوري اساتيدرس

نفر 200بازسازي اساسي سالن آمفي تئاتر با ظرفيت

پس از احداث مجتمع آموزشي بيمارستان طالقاني كالس آموزشي واقع در مجتمع آموزشي

رستوران اساتيد پس از احداث دفتر معاون آموزشي پس از احداث


بعد از بهبود قبل از بهبود

بيمارستان طالقاني كتابخانه

كامپيوتر بيمارستان طالقاني سايت

سالن آمفي تئاتر نور


مديريت فرايندهاي آموزشي:6-2

و نيـز بـا شناسـائي معاونت آموزشـي ، استانداردهاي اعتبار بخشي استقرار در راستاي جاري سازي استراتژي هاي بيمارستان و همسو با

در تـدوين و بـازنگري . به ساختار فرايندي آغاز نمـود ا به سوي تغيير ساختار وظيفه اي فرايندهاي آموزشي حركت نويني رازي مستند س

در در اين راستا نقشه فراينـدي آمـوزش فراگيـران . فرآيندها همواره استانداردهاي اعتبار بخشي آموزش پزشكي نيز مورد نظر بوده است

:تهيه گرديدسه سطح ذيل

رايندهاي مديريتيف

فرايندهاي اصلي

فرايندهاي پشتيباني

در . شـده انـد سپس در هر يك از فرايندهاي فوق، زير فرايندهائي تعريف گرديد كه براي هر زير فرايند شاخصهاي اندازه گيـري تعيـين

:ذيل به تعدادي از فرايندهاي آموزشي اشاره مي گردد

موزشيفرايند ارزيابي دروني بخش هاي آ: 6-2-1

مبتنـي بـر اسـتانداردهاي بيمارسـتان بـاليني اقدام به تهيه چك ليست ارزشيابي دروني بخشهاي 88معاونت آموزشي بيمارستان از سال

و انتخاب اعضـاي هـر يـك از مي باشند بخشهاتيم هاي ارزيابي دروني متشكل از معاونين آموزشي . وده استنم بار بخشي آموزشيتاع

.نحوه عملكرد كليه تيم هاي ارزيابي دروني، بر عهده معاونت آموزشي مركز مي باشدتيم ها و نظارت بر

چك ليست . صورت مي گيرداطالع رساني قبلي به صورت دوره اي ارزيابي دروني بخش هاي آموزشي بر اساس برنامه زمانبندي شده و

.چك ليست محاسبه مي گرددراهنماي تياز هر بخش، طبق هاي تكميل شده توسط تيم هاي ارزيابي به معاونت آموزشي ارائه شده و ام

.زمان و فاصله اجراي ارزيابي بخش بر اساس امتياز مكتسبه به شرح ذيل تعيين مي شود

.عالي، بخش تشويق شده و زمان ارزيابي يكسال بعد خواهد بود 100- 85امتياز

.خوب، و زمان ارزيابي يكسال بعد خواهد بود 99/84- 70امتياز

.مشروط، به فاصله شش ماه بعد ارزيابي تكرار مي شود 99/69-55تيازام

.بخش از نظر آموزشي ضعيف تلقي شده و بايد به فاصله سه ماه ارزيابي مجدد گردد 55امتياز كمتر از


راگيـران محـروم داشته باشند براي مدت يكسال از امر آموزش ف55كمتر ازبخش هايي كه پس از سه ماه ارزيابي مجدد همچنان نمره

.تياز الزم را كسب نماينداقل امشده تا در ارزيابي مجدد حد

فرايند رضايت سنجي از هيات علمي و فراگيران: 6-2-2

فرمهاي رضـايت سـنجي در . شودرضايت سنجي از اعضاي هيات علمي ساالنه و به صورت سرشماري توسط معاونت آموزشي انجام مي

سـاالنه و در شـهريورماه هـر سـال بصـورت نيـز رضايت سـنجي از فراگيـران . ايشان تحويل مي گردد داخل پاكت قرار داده شده و به

.شودسرشماري و از طريق مصاحبه توسط كارشناس معاونت آموزشي انجام مي

هاي آموزش بالينيفرايند : 6-2-3

تعريف شده و ... ل كالب، مورنينگ ريپورت و مورتاليتي و برگزاري جلسات گراندراند، راند، ژورنا فرايند آموزش باليني از جمله فرايندهاي

ضمناً دستورالعمل اجرائي فرايندهاي كاري به صورت مكتـوب تهيـه . با شاخصهاي تعيين شده مورد پايش و اندازه گيري قرار مي گيرند

.آمده است 1-6جدول گرديده است كه فهرست آنها در

:استاي توجيه بدو ورود فراگيران انجام داده است شامل موارد ذيل مي باشداز اقدامات ديگري كه معاونت آموزشي در ر

برگزاري تور آشنائي فراگيران كه در ابتداي هر دوره آموزشي مدير آموزش فراگيران جديد الورود را با كليه بخشها و

.قسمتهاي بيمارستان آشنا مي نمايد

شي براي فراگيران جديدالورودتدوين كتابچه آشنائي با بيمارستان و بخشهاي آموز


فهرست دستورالعملهاي اجرائي فرايندهاي كاري معاونت آموزشي بيمارستان: 1-6جدول دفترچه راهنماي مخصوص فراگيران

دستور العمل نحوه برگزاري جلسات گزارش صبحگاهي

دستور العمل نحوه برگزاري جلسات راند

سات گراندرانددستور العمل نحوه برگزاري جل

دستور العمل نحوه برگزاري جلسات ژورنال كالب

دستورالعمل ارزشيابي ساالنه اعضاي هيأت علمي

دستور العمل نحوه برگزاري جلسات مورتاليتي و موربيديتي

دستورالعمل نحوه ارزيابي عملكرد فراگيران پزشكي

دستورالعمل استفاده از سالن مطالعه

نده نويسي و نسخه نويسيخط مشي نحوه پرو

NICUخط مشي كنترل درد در

) ECT( خط مشي و روش تشنج درماني با الكتريسيته

خط مشي و روش مواجهه با پره اكالمپسي

خط مشي و روش معيارهاي انجام سزارين

يخط مشي و روش محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد دانشجويان پيراپزشك

خط مشي و روش تعيين محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد كارآموزان پزشكي

خط مشي و روش تعيين محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد كارورزان پزشكي

ن تخصصيخط مشي و روش تعيين محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد دستيارا

خط مشي و روش لحاظ كردن اولويت هاي پژوهشي وزارت بهداشت، دانشگاه علـوم پزشـكي و خـدمات بهداشـتي درمـاني و شـرايط خـاص هـر بيمارستان و منطقه و جمعيت تحت پوشش آن

غيرباليني و ارتقاي سـطح سـالمت خط مشي و روش تشويق استفاده از نتايج پژوهش هاي انجام گرفته در راستاي ارتقاي كيفيت خدمات باليني و فرد و جامعه

اشتخط مشي و روش رعايت قوانين، مقررات، آيين نامه ها، دستورالعمل ها و استانداردهاي ابالغي از سوي معاونت تحقيقات و فناوري وزارت بهد

خط مشي و روش زمان ترخيص بيمار

خط مشي و روش پزشك جانشين

شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد دانشجويان پزشكي خط مشي و روش محدوده فعاليت،

خط مشي و روش محدوده زماني اولين ارزيابي بيمار توسط پزشك


با توجه به اهميت صحت و دقت پرونده هاي باليني بيمار، معاونت آموزشي بيمارستان در جهت بهبود وضعيت مدارك پزشـكي اقـدامات

:ذيل را انجام داده است

هيه چك ليست بررسي كمي پرونده هاي پزشكي با هماهنگي معاونت آموزشي ، مدارك پزشكي و واحد ترخيصت

آموزش منشي بخشها در خصوص نحوه تكميل چك ليست فوق

تكميل چك ليستها توسط منشي بخشها

ارسال چك ليستهاي تكميل شده به معاونت آموزشي

پيگيري موارد نقص و تذكر به دستياران خاطي

مبتنـي بـر شـش ضـلعي آموزش استقرار اقدام به اجراي آن نموده است 89از مهمترين اقداماتي كه معاونت آموزشي بيمارستان از سال

مـي ACGME ( Accreditation Council for Graduate Medical Education) اسـتانداردهاي اعتباربخشـي

هداشت بوده است و بر اين اسـاس باشدكه بخشهاي از آن نيز مورد توجه كميسيون ملي اعتباربخشي موسسات آموزش پزشكي وزارت ب

در اين راستا تمامي برنامه ها و فعاليتهاي قبلي اجـرا .استانداردهاي ملي ارزشيابي موسسه اي بيمارستانهاي آموزشي تدوين گرديده است

.در حال سازماندهي استدر چارچوب اين شش محور در معاونت آموزش شده

:ذيل تالش مي شود شش جنبهطريق وز آموزش پزشكي، در ارتقاء آموزش پزشكي از سازي الگوهاي به ر بومي در اين پروژه با

دانش پزشكي )1

مراقبت از بيمار )2

يادگيري بر اساس تجربه )3

طبابت در قالب سيستم بهداشتي درماني )4

هاي ارتباطي مهارت )5

اي مسئوليت حرفه )6

در ارائه خدمات مناسب پزشـكي آنهاهايي از آموزش است كه با وجود اهميت بسيار در نظر داشتن جنبه پروژهاز جمله مزاياي اجراي اين

آموزش دستياري، ايمني بيماران و رعايـت حقـوق ايشـان بهبـود پروژهرود با اجرايي شدن اين انتظار مي. اند كمتر مورد توجه قرار گرفته

.گيري داشته باشند چشم

47

. ت

ب

از

ت

و

ن

ف

ـد

اه

و

هر

7

يرفته شده اسـت

ور كسـبه منظـ

فـرا داد و پـس

ن نهائي كيفيـت

دهنـد ي مـ ليك

نيمـ تـأ جهـت

اهـداف رأس در

ت نظر اين واحـ

راستا اقدام به ر

درون سـازماني

هاي مرتبط با ه

م بر سازمان پذي

بـه. سوب ميشـود

مناسب گوش فـ

قضاوت كنندگا

يتشـك را رسـتان

در موجـود منابع

ايـن امـر سـعه

تحت بيمارستان،

ته شد و در اين

دسته مشتريان د

ي و دستورالعمله

( A

يك ارزش حاكم

ي بنيادين محس

ت و با روشهاي

م نمود، چرا كه

ماريبي وجـود ه

م بكارگيري و ها

توس و تحقيـق د

معاونت درمان

با بيماران گرفت

د 2يمارستان به

مشخصي طراحي

(CGME لعي

ريان به عنوان ي

فاهيم و ارزشهاي

روني آن به دقت

ردهاي مؤثر اقدا

فلسفهن اصلي و

گيريه تصميم در

واحـد تأسـيس ا

راه اندازي واحد

مربوط به ارتباط

كلي مشتريان بي

اي ارتباطي ميره

يت و رهبري

موزش شش ضل

خدمات يا مشتر

عنوان يكي از مف

يان دروني و بير

نيازها با رويكر

مشتريان ماراني

د مديران وي مان

بـا همزمان لذا ،

با ر 87و از سال

عاليتهاي مكليه ف

به طور ك. ته شد

ز مشتريان مسي

مديري

مدل آم

كمال به گيرنده

ي محوري به ع

به صداي مشتري

ورده نمودن اين

يب اينكه به توجه

درم ميت افراد تر

، گردد مي ماران

جام مي گرفت و

متمركز نمودن ك

ونت درمان گرفت

باط با هر يك ا

:تري

ي توجه تمام و ك

وين اصل مشتري

ر سازماني بايد ب

ها نسبت به برآو

ت با. ريان هستند

شتيبي آگاه به ر

ميب سالمت داوم

طور مستمر انج

تصميم به م 138

در مجتمع معاو

ند كه جهت ارتب

ه

رتباط با مشتر

ي مدرن امروزي

هاي مديريتي نو

تحقق اهداف هر

زها و توقعات آنه

مان همان مشتر

منجر ايشان تي

تد و حفظ و يان

گرفت و به قرار

89در سال . ردد

صداي مشتري

ي تقسيم شده ا


نظام ار -7

در سازمانهاي

در سيستم ه

سرآمدي و ت

شناسائي نياز

مخدمات ساز

يرضاي بررس

سازما اهداف

ق بيمارستان

انجام مي گر

اندازي واحد

برون سازماني


جزئيات مربوط به اين مسيرهاي ارتباطي و نحوه ارتبـاط بـا مشـتريان در .كدام تدوين گرديده و در مستندات بيمارستان موجود مي باشد

.فصل ارتباطات درون و برون سازماني به طور مفصل تشريح گرديده است

:سپاري هانظام مديريت برون -8

ها در گذشته بوده است، باعـث شـد طالقاني كه ناشي از عدم مديريت صحيح هزينه... ا فشار بسيار زياد كسري بودجه در بيمارستان آيت

از سوي ديگر ضعف در مديريت . هاي رياست بيمارستان و تيم مديريتي آن در دورة جديد باشد ها از دغدغه موضوع كاهش منطقي هزينه

هاي گسترده در مقايسه با استانداردها و سطوح مطلوب تعيين گيري عدم انطباق ها و شكل رخي خدمات باعث كاهش كيفيت آنصحيح ب

هاي سنتي گذشـته و بنابراين تصميم تيم مديريت ارشد بيمارستان مبني بر تغيير روش .شده در نظام مديريت كيفيت بيمارستان شده بود

سـپاري را ضوع برونمو برنامه ريزي در خصوصها موجب شد دفتر تحقيق و توسعه، تجارب ساير سازمانهاي جديد و استفاده از فرصت

.پيگيري نمايد

ها، براي تـأمين خـدماتي هـم ها و از آن جمله بيمارستان اي بود كه بسياري از سازمان هاي گذشته، شرايط در كشورمان به گونه در سال

طالقاني نيز به همين ترتيب هزينه، امكانـات ... ا بيمارستان آيت. كردند ز منابع انساني خود استفاده ميا... چون تغذيه، نظافت، تأسيسات و

اين در حالي بود كه تخصص و حرفة اصلي بيمارستان، امور پزشكي . كرد و منابع انساني قابل توجهي را صرف ارائة اين گونه خدمات مي

نمونة بارز ايـن موضـوع زمـاني . حوزة مسائل جانبي از كيفيت چندان مطلوبي برخوردار نبودو درماني بوده و به همين دليل خدماتش در

كردنـد و زمـاني كـه ايـن بيمـاران بسـتري شد كه پزشكان بيمارستان، بيماران خود را براي بستري در بيمارستان معرفي مي مشاهد مي

هاي ديگري دادند بيمارستان را ترك كنند و در بيمارستان ي زود ترجيح ميخيل... شدند، با توجه به كيفيت پايين غذا، امكانات رفاهي و مي

هـا از اعضـاي هيـأت مندي از كادر پزشكي خبره كه بسـياري از آن طالقاني با وجود بهره... ا به اين ترتيب بيمارستان آيت. بستري شوند

.سيار وسيع، در جذب بيمار دچار مشكل بودهستند، امكانات گسترده و فضاي ب علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي


سازي و برون سپاري شد كـه اقـدامات آن تـاكنون در چهـار طالقاني براي رفع اين مشكل وارد حوزة مديريت كوچك... ا بيمارستان آيت

:اصلي زير بوده است محور

سپاري تغذيه برون

سپاري آزمايشگاه برون

سپاري داروخانه برون

نگهداري و تعمير تأسيساتسپاري خدمات برون

ها و قراردادهاي ابالغي از سوي دانشگاه علـوم پزشـكي شـهيد بهشـتي بـراي واگـذاري خـدمات و منظور ابتدا نمونة دستورالعمل بدين

ر بر اساس مجموع اطالعـات گـردآوري شـده و د . ها در اين موضوع استفاده شد چنين از تجربة برخي سازمان هم. پيمانكاران مطالعه شد

هـا، محورهـا و در ايـن دسـتورالعمل . هاي واگذاري خدمات و نظارت بر آن تهيه شد دسترس، نسخة اول الگوي قراردادها و دستورالعمل

:اند مراحل زير مورد توجه بوده

شناسايي پيمانكاران

گذاري ارزيابي اولية پيمانكاران شاخص

بندي پيمانكاران ارزيابي و رتبه

انتخاب پيمانكار

ري كار و عقد قراردادواگذا

ارزيابي عملكرد پيمانكار منتخب از طريق ناظرين تخصصي كارفرما

هاي تشويق و تنبيه مبتني بر نتايج ارزيابي عملكرد مكانيزم

انجام اقدامات اصالحي و بهبود با مشاركت پيمانكار

:گرديده استدر ذيل خالصه اي از اقدامات انجام شده در خصوص تعدادي از واگذاريها ارائه

سپاري خدمات تغذيه برون -8-1

گـر آن بـود كـه اگـر هاي اولية بيمارستان كه با هدايت تيم مديريت ارشد و كارشناسي دفتر تحقيق و توسعه انجـام شـد، نشـان بررسي


، هزينـة بـااليي را در بيمارستان قصد داشته باشد با استفاده از تجهيزات و نيروي انساني تحت پوشش خود، كيفيت غذا را افزايش دهـد

بنابراين ضمن بررسي قيمـت خـدمات مشـابه در بـازار، . زا است ها هم هزينه هايي ماهر است كه جذب آن برخواهد داشت و نيازمند آشپز

يافتـه سـال اسـتمرار 6انتخاب پيمانكار مطابق روية اشاره شده انجام شد و تـا كنـون . مقرر شد براي واگذري كار به پيمانكار اقدام شود

هاي كنترلي بسيار دقيق بر كار پيمانكار به مورد اجرا گذاشته شده تا سطح كيفي عملكرد پيمانكـار كـاهش در طي اين مدت، رويه. است

ارزيابيشود و امتياز آن در ليست به صورت ماهانه، هفتگي و روزانه كنترل مي به عنوان مثال رعايت بهداشت توسط سه چك .پيدا نكند

. شود تا نسبت به رفع نقاط ضعف خود اقدام كنـد اين نتايج به طور مستمر به اطالع پيمانكار رسانده مي. شود پيمانكار درج ميشش ماهة

شـود بـا اصـالح عملكـرد اين بازخورد و اصالح عالوه بر آن كه به نفع بيمارستان است، براي پيمانكار نيز ارزشمند است چون باعث مي

.الي نشود و ضمانتي براي استمرار كار خود ايجاد كندهاي م خود، متحمل جريمه

:اجراي تغيير روش كار در حوزة تأمين غذا، نتايج زير را در برداشته است

افزايش كيفيت غذا

مندي مشتريان افزايش رضايت

مندي كاركنان افزايش رضايت

)افزايش كارايي(هاي سربار آشپزخانه كاهش هزينه

ت آزمايشگاهسپاري خدما برون -8-2

سپاري خدمات آزمايشگاه ناشي از نارضايتي پزشكان، سرپرستاران بيمارستان و مراجعين از كيفيت خدمات و نيز بـا توجـه بـه ايدة برون

سـپاري بر اين اساس طبق فرآيند به كار گرفته شده در مورد بـرون . هاي جاري آزمايشگاه بود هاي مالي مبني بر باال بودن هزينه گزارش

هاي متناسب با موضوع قـرارداد يعنـي سپاري آزمايشگاه نيز انجام شد؛ البته با اين تفاوت كه در اين مورد از شاخص دمات تغذيه، برونخ

.خدمات تخصصي آزمايشگاهي استفاده شد

ر دو طرف باعث شده اسـت رنده بين هب –رابطة برنده برقراري رويكرد بيمارستان در . نتايج واگذاري خدمات در اين حوزه نيز مثبت بود

واگـذاري ايـن خـدمات . متوليان آزمايشگاه نيز تمايل زيادي به همكاري و همراهي با بيمارستان در تحقق اهداف كـالن داشـته باشـند


:تاكنون نتايج زير را در برداشته است

افزايش درآمد

)فراهمي خدمات آزمايشگاه(افزايش تنوع تست هاي آزمايشگاه

ندي بيمارانم افزايش رضايت

مندي پزشكان و پرستاران افزايش رضايت

سپاري خدمات داروخانه برون -8-3

هـا و مشـكل ارائة خدمات دارويي بـه بخـش كندي ي آن شد عبارت بود از سپار مشكل اصلي در داروخانة بيمارستان كه منجر به برون

نظام مديريت داروخانه و اشكال در فرآيند تـأمين ذشته به دليل ضعفدرگ. ارستاندسترسي بيماران به اقالم مختلف دارويي در سطح بيم

بـر . ها و نيز بيماران با مشكالت فراوان مواجه بود هاي درخواستي بخش ، نحوة تحويل دارو هاي معمول در بيمارستان دارو بر اساس روال

پـس از . انجام شدبه بخش خصوصي سپاري داروخانه ونسپاري ساير خدمات، بر اين اساس طبق فرآيند به كار گرفته شده در مورد برون

داروخانـه اداره ، پيرو مصوبه هفتصد و يكمين نشست هيأت رئيسـه دانشـگاه شـهيد بهشـتي، 91اتمام قرارداد پيمانكار داروخانه در سال

واگـذاري داروخانـه در . ار گرديـد بيمارستان به دانشكده داروسازي دانشگاه شهيد بهشتي در قالب تفاهم نامه في مـابين دو مركـز واگـذ

: سالهاي واگذاري با نتايج ذيل همراه بوده است

افزايش نقدينگي

)افزايش كارايي(هاي سربار داروخانه كاهش هزينه

كاهش ميزان درخواست داروهاي مازاد

افزايش سرعت تأمين دارو و لوازم پزشكي مصرفي

)فراهمي خدمات افزايش(تأمين اقالم دارويي مورد نياز بيماران


اورژانسبرون سپاري مركز تصوير برداري–8-4

به منظور خدمت رساني به نيازمندان و مراجعين در عرصه تشخيص و درمان و در جهت تحقق اهداف سالمت و بهبود كيفيـت خـدمات،

ي كمپاني توشيبا ژاپن، با متـراژ تقريبـي مركز تصوير برداري اورژانس بيمارستان توسط شركت تجهيزات پزشكي پارس، نماينده انحصار

يك دستگاه راديوگرافي تمام ديجيتال و يك ،Activionاساليس مدل 16متر مربع مجهز به يك دستگاه سي تي اسكن توشيبا 350

چارچوب طـرح فـرا در( 91در اواخر اسفند ماه سال اين مركز. دستگاه سونوگرافي كالرداپلر و دو دستگاه معمولي احداث و تجهيز گرديد

.به بهره برداري رسيد) دانشگاهي و مشاركتي

مركز تصوير برداري توشيبا


سپاري خدمات نگهداري و تعميرات تأسيسات برون-8-5

هاي تعميرات و نگهداري تجهيزات تأسيساتي و نيز افزايش عمر مفيد اين تجهيـزات، تـيم مـديريتي بيمارسـتان به منظور كاهش هزينه

در حـال . هاي تدوين شـده گرفـت ها و دستورالعمل صميم به واگذاري خدمات نگهداري و تعميرات تجهيزات تأسيساتي مطابق با روشت

هاي ميزان هزينة تعميرات، ميزان تعميرات اتفاقي، روزهـاي توقـف دسـتگاه حاضر نتايج حاصل از واگذاري اين خدمات در قالب شاخص

.در حال پايش است... و

ها، كلية معيارهاي ارزيابي مربوط به انتخـاب اي اقدام كرده است كه در حين واگذاري هاي پيشين همواره به گونه ارستان در واگذاريبيم

در نتيجه هر پيمانكار پـس از انتخـاب، از معيارهـاي ارزيـابي . پيمانكار و پس از آن در مرحلة انجام كار، به اطالع پيمانكار رسانده شوند

ارزيابي عملكرد پيمانكار توسط ناظرين تخصصـي همچنين. كند ريزي مي ها برنامه د آگاهي داشته و پيشاپيش براي تحقق آنعملكرد خو

هاي مربوطـه بـا مندي مشتريان گزارش شده و در كميته هاي پايش فرآيند و رضايت صورت شاخص شود و نتايج آن به كارفرما انجام مي

.شود اجرا مي برنامه ريزي و گيرد و اقدامات اصالحي و پيشگيرانة الزم با مشاركت ايشان ررسي قرار ميحضور نمايندة پيمانكاران مورد ب

:تاكنون واگذار گرديده است در ذيل ارائه شده است 83ساير خدماتي كه از سال

تاكسي سرويس بيمارستان

سرويس اياب و ذهاب كاركنان

زيراكس

رها، ديزل ژنراتور، مركز تلفن، سيستم نوبت دهي صف، دستگاههاي لنژريتعمير، سرويس و نگهداشت كليه آسانسو

خدمات شارژ و نگهداري كپسولهاي آتش نشاني

سم پاشي و مبارزه با حشرات ، جوندگان و حيوانات موذي

بوفه

نگهداري دستگاههاي آندوسكوپي

نگهداري دستگاههاي دياليز


تاكسي سرويس بوفه

و دومورهاي طبقه چهارمآسانس

چارچوب حاكميت باليني -9

حاكميت باليني چارچوبي است كه در آن سازمان هاي ارائه كننده خدمت در قبال بهبود دائمي كيفيت پاسخگو بوده و با ايجـاد محيطـي

حاكميت باليني به طـور همزمـان . دكه در آن تعالي در خدمات باليني شكوفا مي شود به صيانت از استانداردهاي عالي خدمت مي پردازن

. دارد هـاي آتـي مبـذول مـي هاي كنوني و نيز ارتقاء وضعيت كيفي مراقبـت پذيري جهت حفظ سطح مراقبتتوجهش را روي مسئوليت

د بهبـو و . ها ادغام و يكپارچه شـوند ها و ابزارهاي گذشته در سنجش و ارتقاء كيفيت مراقبتكوشد روشهمچنين مفهومي است كه مي

هـاي در تعريف حاكميت باليني ديدگاهي ادغـام يافتـه از مراقبـت . در اين چارچوب جايگاه ويژه اي داردكارايي، اثربخشي و ايمني بيمار

.گيردباليني و نيز غير باليني مطرح است كه كيفيتي جامع را در بر مي


:اهداف حاكميت باليني

.تهاي خود واقف بوده و از ارائه با كيفيت ترين خدمت اطمينان حاصل شود ايجاد چهارچوبي كه در آن كليه افراد به مسئولي

استقرار فرهنگ انتقاد منصفانه و مثبت و يادگيري مادام العمر

دستيابي به بهبود مستمر در مراقبتهاي ايمن ، اثربخش ، كارآ و عادالنه بيمار محور

، دخالت دادن ايشان در تصميمات مربوط ) توام با مهرباني و ادب(اتخاذ رويكرد مبتني بر بيمار كه شامل درمان فروتنانه

.به درمان ، آگاه نگهداشتن بيماران از بيماري و مراحل درمان و يادگيري از آنهاست

به حداقل رساندن ريسكها و خطرات بيماران و پرسنل با تعهد به يادگيري از اشتباهات و به اشتراك گذاشتن آن با ديگران

ينان از به روز بودن دانش پرسنل در مورد فعاليتهايي كه انجام ميدهند و نظارت مناسب بر عملكرد آنها در هر حصول اطم

جا كه الزم باشد

توانمندسازي پرسنل درماني براي بهبود كيفيت مراقبتها و درمان

د مطالعات و پژوهشهاارتقاء طبابت مبتني بر شواهد و اثربخشي باليني شامل تطابق فعاليتهاي درماني با شواه

)براي امور مميزي باليني(تقويت تيمهاي كاري چندبخشي

مديريت موثر عملكردهاي ضعيف

دخالت دادن مردم محلي در توسعه و برنامه ريزي خدمات سالمتي منطقه

استخراج نياز مردم منطقه به خدمات بهداشتي درماني

شفاف بودن با كليه ذينفعان

از طريق معاونت هاي درمان دانشـگاهها اقـدام بـه اجـراي پـروژه 89آموزش پزشكي كشور از مرداد ماه سال وزارت بهداشت درمان و

تالش نموده تا همگام با سياسـتهاي وزارت 89از سال نيز بيمارستان طالقاني. باليني در بيمارستان هاي تابعه نمودندخدمات حاكميت

و نيز انتخاب بميارسـتان بـه 90ابالغ استاندارد هاي اعتبار بخشي از سال با توجه به . سازد بهداشت زمينه اجراي اين چارچوب را فراهم

مختلفي ماننـد برنامـه ريـزي اسـتراتژيك ، سيستم هاي مديريتي عنوان مركز پايلوت جهت استقرار استانداردهاي ايمني بيمار و استقرار

تلفيق سيستم سعي گرديد تا جهت ، پياده سازي شده بوداز سالهاي قبل كه.... مديريت مشاركتي و، 9001ايزو نظام ارتباط با مشتري،

سيسـتم تلفيـق بـا ، فعاليتهاي مربوط به ايـن چـارچوب در بيمارستانهاي مديريتي مختلف و يكپارچه نمودن آنها جهت نيل به اهداف

. ي گرددانجام گرفته تا از پراكندگي اذهان و سر در گم شدن سازمان جلوگير مذكور

56

جر

اد

7

ام

ط

رد

6

كه اين امر منج

ر خصوص ايجـا

تانرس

قـاني در قالـب

تقرار سـاير نظـا

الزامـات مربـوط

ني شـامل مـوار

ادي فراهم بود

اقدامات ذيل در

واحدهاي بيمار

بيمارسـتان طالق

در قالب استت،

فعاليت مي نمود

حاكميـت بـالين

ي قبلي تا حد زيا

89ور ماه سال

ني در بخشها و

انجام شـده در ب

حاظ گرديده است

مان بيمارستان فع

ب اين محور از

وجود زمينه هاي

از شهريولذا . ست

ميت باليني

ي حاكميت باليني

، لذا فعاليتهاي ا

ه در هر محور لح

خدمات باليني

patient:(

در معاونت درما

يمارستان در قالب

يت و رهبري

مارستان بدليل و

چوب گرديده است

كارشناس حاكم

اجراي محورهاي

ف گرديده است

ي از مواردي كه

ي كليدي حاكميت

t and publi

به شكايات كه

تهاي بييكلي فعال

مديري

چوب در اين بيم

مقاصد اين چارچ

:شد

ستان به عنوان ك

ظور نظارت بر ا

محور تعريف 7در

است كه بسياري

:ستا شده

محورهاي

ic involvem

و دفتر رسيدگي

بطور ك. گرديد

چروط به اين چا

ن به اهداف و م

نجام چارچوب ا

حاكميت باليني

حاكميت باليني

كاركنان بيمارس

ي مديريتي به منظ

حاكميت باليني د

الزم به ذكر ا. د

طراحي و اجرا

ment(امعه

صداي مشتري و

اجرا مي درمان

ه

راي الزامات مربو

سريعتر بيمارستا

راي اجراي اين

ه اندازي دفتر ح

تصاب مسئول ح

عيين تعدادي از

جام بازديدهاي

ينكه چارچوب ح

ر ارائه خواهد شد

در بيمارستاني

كت بيمار و جا

اه اندازي واحد ص

ر حوزه معاونت

:د


از طرفي اجر

به دستيابي س

الزم بر بستر

راه

انت

تع

انج

با توجه به اي

محور مذكور

يهاي مديريت

مشارك -1

با توجه به را

دربه اين بند

ذيل مي باشد


مراجعينتمامي اين فعاليتها در واحد صداي 89سال فعاليتهاي ارتباط با مشتري در سال 6پس از :مراجعينراه اندازي واحد صداي

بـدو ورود تـا پـس از هدف از ايجاد اين واحد رسيدگي و پاسخگوئي به مسائل و مشكالت بيماران و همراهان ايشـان از . مركز گرديدمت

:ترخيص مي باشد كه در اين واحد فعاليتهاي ذيل در رابطه با بيماران انجام مي گردد

سنجش رضايت كليه بيماران بستري در بخشها به روش خود ايفا

به روش مصاحبه ساختار يافته) اورژانس، سرپائي و پاراكلينيك( يت بيماران سنجش رضا

سنجش رضايت بيماران ترخيصي به روش مصاحبه تلفني

دريافت نظرات، پيشنهادات ، انتقادات و شكايات بيماران توسط تلفن گويا

بررسي ميزان رعايت حقوق بيماران در بخشها به روش مصاحبه ساختار يافته

ميزان و علل اعمال جراحي كنسل شده در اتاقهاي عمل و تعداد اقدامات تشخيصي كنسل شده در بخش بررسي

آندوسكوپي

بررسي علل خروج بيماران با رضايت شخصي از بخشهاي بستري و اورژانس

صداي رسيدگي به شكايات از طريق مراجعه به دفتر پاسخگوئي و رسيدگي به شكايات درون و برون سازماني در واحد

مراجعين

افزايش شبكه حمايتي و حمايتهاي رواني اجتماعي و اقتصادي از بيماران با حضور فعال مددكاران بر بالين كليه بيماران

با انتقال به مكان جديد و فضائي بزرگتر امكان ورود بيماران به داخل واحد پـذيرش واحد پذيرش بيمارستان ضمناً در جهت تكريم بيمار

در واحد پذيرش نيز يك نفر بيمار بر ، بيمـاران . نموده تا از ايستادن بيماران پشت گيشه پذيرش و تشكيل صف جلوگيري گرددرا فراهم

.را پس از پذيرش تا بخش مورد نظر راهنمائي و همراهي مي نمايد

واحد پذيرش بستري واقع در مجتمع معاونت درمانمراجعينواحد صداي


):Education & Training(رت آموزيو مها آموزش-2

و ايجاد فرهنگ يادگيري و فراهم نمودن فرصتهاي رشد براي كاركنـان در كليـه بيمارستان طالقاني در جهت ارتقاي توانمندي كاركنان

م حاكميت باليني الزامات مربوط به محور دوتوسعه داده كه 82از سال آموزش كاركنان را مبتني بر نياز سنجي آموزشي رويكرد، سطوح

در اين جهت اقدامات ذيل انجام گرفته است كه توضيحات بيشتر در فصل مديريت منابع انساني و فصـل بهداشـت و را تأمين مي نمايد

:ايمني و جنبه هاي زيست محيطي ارائه گرديده است

) :Risk management & patient safety(ديريت خطر و ايمني بيمار م-3

در كشـورهاي ) (WHOبهداشـت جهـاني جامعه پزشكي و سازمان مسئله ايمني بيمار يكي از مباحث مهمي است كه موجب نگراني

ي كه در بيمارسـتانها بسـتري مـي بيماران %10مطالعات انجام شده نشان داده است كه به طور متوسط . پيشرفته و در حال توسعه است

كاهش اين آسيب ها باعـث كـاهش . اين آسيب ها قابل پيشگيري است% 75كه گردند دچار آسيب مي شوند و تحليل نتايج نشان داده

. درد و رنج بيماران و همچنين كاهش هزينه هاي درمان بيمار و مراكز درماني خواهد بود

راه اندازي واحد آموزش كاركنان

(PDP)اجراي برنامه توسعه فردي كاركنان

بر اساس برنامه توسعه فردي )پرستاري، اداري و پشتيباني( آموزشي براي كليه كاركنان نياز سنجي

، بهداشت، كنترل عفونت و دفتر پرستاريR&D هايبرگزاري دوره هاي آموزشي درون بيمارستان توسط واحد

برگزاري دوره هاي آموزشي درون بيمارستان توسط دفتر حاكميت باليني

بيمه اي جلو گيري از كسورات با هدف زي و آموزشي براي منشي هابرگزاري جلسات باز آمو

برگزاري دوره هاي آموزشي با اساتيد خارج از بيمارستان در رابطه مهارتهاي ارتباطي

خارج از بيمارستانزام كاركنان به دوره هاي آموزشي اع

شانياعزام كاركنان به همايشها و كنگره هاي مرتبط با فعاليت ا


هـدف كـاهش بـا جهـاني با همكـاري سـازمان بهداشـت 1388از اواخر سال آموزش پزشكي به همين دليل وزارت بهداشت، درمان و

برآمـده بيمارسـتان كشـور 10صورت آزمايشـي در به درصدد اجراي طرح ايمني بيمارهاي بيمارستاني خطاهاي پزشكي و كنترل عفونت

بيمارستان 7درحال حاضر و انتخاب گرديده استاين طرح جزء بيمارستانهاي پايلوت جهت اجراي نيزطالقاني .. بيمارستان آيت ا. است

و همچنـين الزم )پاكسـتان سودان، اردن، يمن، مراكش، تونس، مصر،( .درحال اجراي اين برنامه هستند EMROكشور حوزه ي 7از

هاي مهـم وزارت بهداشـت لويتاز او 89سال ازدر پوشش برنامه حاكميت باليني "ايمني بيمار"اجرا و گسترش برنامه به ذكر است كه

.است بوده

بيمارستانهاي دوستدار ايمنـي در از سوي سازمان جهاني بهداشت راهنمايي براي ارزيابي انطباق بيمارستانها با استانداردهاي ايمني بيمار

:نوع هستند 3اين استانداردها از نظر اهميت و اولويت بر . بيمار ارائه گرديده است

(Critical Criteria) ري يا حياتياستانداردهاي ضرو

(Core Criteria) استانداردهاي محوري

(Developmental Criteria) استانداردهاي توسعه اي

:حوزه مي باشند 5اين استانداردها شامل

(Leadership and Management)مديريت رهبري و

(Patient & Public Involvement) مشاركت بيمار و جامعه

(Safe Evidence Based Clinical Practice) طبابت باليني ايمن مبتني بر شواهد

(Safe Environment) محيط ايمن

(Lifelong Training) يادگيري مداوم

را كسب نمايـد تـا در ليسـت استانداردهاي حياتي ره از نم 20حداقل فوق متعهد شده است تا درپنج حوزه 89از سال طالقاني بيمارستان

).بيمارستان سطح اول( بيمارستان هاي دوستدار ايمني بيمار قرار بگيرد

با توجه به اينكه قبل از اجراي چارچوب حاكميت باليني نظام هاي مديريتي مختلفي وجود داشـت لـذا بسـياري از الزامـاتي كـه در ايـن

.بيمارستان پياده سازي شده بود و زمينه كافي براي اجراي ساير موارد در بيمارستان وجود داردچارچوب مطرح شده اند در


5كه در بيمارستان طالقاني در راستاي ايمني بيمـار و در فعاليتهائي،90از طرفي با توجه به اجراي استانداردهاي اعتبار بخشي از سال

:تآمده اس 5-9تا 1-9در جداول ست حوزه مربوط به استانداردها انجام گرديده ا

فهرست اقدامات انجام شده:1-9جدول حوزه

راه اندازي واحد ايمني بيمار

تدوين شرح وظايف افسر ايمني بيمارو ) (Patient safety officerانتخاب افسر ايمني بيمار

ونت درمان دانشگاه شهيد بهشتياعزام تعدادي از كارشناسان به دوره هاي مرتبط با ايمني بيمار در معا

نفر از كارشناسان به عنوان هماهنگ كننده فعاليتهاي ايمني بيمار و مديريت خطر 2انتصاب

الزامات ايمني بيمار در برنامه استراتژيك بيمارستان و برنامه هاي بهبود بخشها لحاظ نمودن

و فرصت و تهديد ودن نقاط ضعف و قوتو مشخص نم WHOانجام ارزيابي دروني بر اساس چك ليستهاي

)EFQM(ارائه مباحث ايمني بيمار دركالسهاي آموزش عملي مدل تعالي سازماني

برگزاري بازديد هاي مديريتي با حضور مديران ارشد بيمارستان و كليه اعضاي تيم ايمني بيمار به منظور ارزيابي بخش ها براساس چك ليست خورد نتايج ارزيابي به بخشهاايمني بيمار و ارائه باز

برگزاري جلسات منظم با اعضاي هيئت علمي هر بخش و توجيه آنان در خصوص مسائل ايمني بيماران توسط افسر ايمني بيمار

بيمارستان و گزارش خطاها برگزاري جلسات منظم مورتاليتي و موربيديتي طبق دستورالعمل تدوين شده

ه خطاهاي پزشكي و تحليل داده هاي مربوطهجمع آوري گزارشات مربوط ب

در هر بخش) Coordinator(انتخاب پرستار رابط ايمني بيمار

اطالع رساني به كاركنان در خصوص ايمني بيمار از طريق خبرنامه آواي مهر بيمارستان

بازديد و الگو برداري از ساير مراكز دوستدار ايمني بيمار

يزات پزشكي بيمارستاننظارت بر عملكرد تجه

شدهفهرست اقدامات انجام :2-9جدول حوزه

عهجام

و مار

ت بيارك

مش

، انتقادات و شكايات، پيشنهاداتراه اندازي صداي مشتري براي شنيدن نظرات

و استفاده از نظرات بيماران در پيشبرد اهداف بيمارستانت و پيشنهادات بيماران و كاربرد تحليل شكايا

جهت پاسخگويي به مسائل حقوقي بيماران و بررسي و تحليل پرونده هاي بيماران متوفي وموارد موربيديتي در متخصص پزشكي قانوني جذب كميته مورتاليتي و موربيديتي

و دستورالعمل جامع نحوه تكريم بيماران از بدو پذيرش تا ترخيص از بيمارستانفضاي مناسب براي پذيرش بيماران ايجاد

كانـات و اضـافه شـدن ام ، اخبار جديداز تاريخچه ، محوطه بيمارستان، و پرتال بيمارستان در خصوص اطالعات جامع web site راه اندازي جديد و برنامه هاي درمانگاهتجهيزات

تدوين پروتكل مچ بند احراز هويت بيمار مربوطه هايجي مناسب جهت بيماران وكاركنان در واحدفرم رضايت سنتدوين

انتصاب پرستار آموزش سالمت به بيمار و همراه


فهرست اقدامات انجام:3-9جدول حوزه

هدشوا

بر ي بتنن م

ايمي الين

ت بطباب

تدوين دستنامه دارويي بر اساس داروهاي ضروري بخشهاي بيمارستان

دستور العمل نحوه گزارش مقادير بحراني در آزمايشگاهتدوين

و روش شناسايي تفاوت هاي مهم بين تشخيص قبل و بعد از عمل بر اساس يافته هاي پاتولوژي و جراحي تدوين خط مشي

تدوين دستور العمل نحوه برخورد با نتايج پاراكلينيكي معوقه

تدوين خط مشي و روش خطاهاي دارويي مهم

آورده هاي خونيتدوين خط مشي و روش واكنش هاي مهم در رابطه با ترانسفوزيون خون و فر

تدوين خط مشي وروش بازديد مديريتي ايمني بيمار

تدوين خط مشي و روش احراز هويت بيمار

تدوين خط مشي عوارض ناشي از مصرف دگزامتازون تزريقي

فهرست اقدامات انجام:4-9جدول حوزه

منط اي

حيم

كليه فعاليتهاي مربوط به بهداشت محيطبوط به كنترل عفونت بيمارستانكليه فعاليتهاي مر

IMSكليه فعاليتهاي انجام شده و در دست اجرا مربوط به سيستم يكپارچه

شده فهرست اقدامات انجام:5-9جدول حوزهوممدا

ي گير

ياد

آموزش عملياتي از سوي رياست بيمارستان و) EFQM(آموزش استاندارد هاي ايمني بيمار دركالسهاي آموزش عملي مدل تعالي سازماني استانداردهاي حياتي ايمني بيماربه كادر درمان و پرسنل پشتيباني

تدوين برنامه هاي آموزشي در خصوص ايمني بيمار و همكاري با معاونت آموزشي بيمارستان به صورت ساالنه راه حل ايمني بيمار به كليه كادر درمان و خدماتي 9دوره آموزش آشنايي با برگزاري

موزش دوره آشنايي با حيطه هاي ايمني بيمار به فراگيران جديد الورودآ

جلسات آموزشي از سوي معاونت آموزشي ،آموزش كاركنان و سوپروايزر آموزشي برگزاري

و و مـديريت ايمنـي ISO 14000مديريت زيسـت محيطـي اقداماتي كه در چارچوب استقرار سيستم ساير در مورد مديريت ريسك

انجام شده است شامل ارزيابي ريسك هاي ايمني و زيست محيطي ، اندازه گيري عوامل زيان آور OHSAS 18000 ت شغليسالم

شغلي و محيطي ،تشكيل تيم واكنش سريع ، اصالح سيستم اطفاء حريق ، اصالح تابلوها و سيم كشي برق ، اصالح سيستم اطفاء حريق

.مي باشد ... و، اصالح وضعيت تردد و ترافيك بيمارستان


):Use of Information(استفاده از اطالعات -4

اطالعات به روز ، صحيح و با كيفيـت مناسـب جهـت ايجـاد زيـر به ، نيازقرار مطلوب برنامه حاكميت بالينيبه منظور راه اندازي و است

بخـش كليـدي . بهتـرين خـدمات مـي باشـد برداري ازاستانداردها و ارزيـابي و الگـو امكان پايش مستمر وضعيت بر اساس ساخت ها و

بدون شك .حاكميت باليني استفاده از اطالعات باليني است كه شامل مراحل جمع آوري ، ذخيره ، تجزيه و تحليل و استفاده از آن است

واحـد فنـاوري بـا راه انـدازي . ، مرتبط ، قابل دسترس و بـه روز مـي باشـد كامل ، صحيحجهت اثر بخشي اطالعات نياز به داده هاي

، داده هاي بيماران جمع آوري و ذخيره شده و براي اسـتفاده مـوثر از HISاطالعات و استفاده از نرم افزار سيستم اطالعات بيمارستاني

اين اطالعات در تصميم گيريهاي مديريتي و باليني ، نياز كاربران شناسائي شده و انواع گزارشات و شاخصها از اين سيستم استخراج مي

.كليه فعاليتهاي انجام شده در خصوص مديريت اطالعات در فصل مديريت اطالعات و دانش تشريح گرديده است. گردد

):Clinical Audit(مميزي باليني و )Clinical Effectiveness( باليني اثربخشي -5

ربه باليني و ترجيحات بيمـار بـراي رسـيدن بـه ، تجبر اساس تعريف استفاده از بهترين دانش به دست آمده از پژوهش اثر بخشي باليني

اثربخشـي بـاليني و . چارچوب اين فرآيند را اطالع رساني ، تغيير و پايش تشكيل مي دهد. است مطلوب در روند مراقبت از بيماراننتايج

ه مبناي انجام اثر بخشـي بـاليني با توجه به اينك. باليني به منظور بهبود و تضمين كيفيت هستندي باليني از اجزاء اساسي حاكميت مميز

لذا در خصـوص انجـام وجود گايدالين هاي باليني مي باشد و اين گايدالين ها مي بايست به صورت ملي تهيه و به مراكز ابالغ گردد،

:صورت گرفته استاقدامي به عمل نيامده است وليكن جهت ايجاد زمينه الزم براي انجام آن اقدامات ذيل مميزي باليني

براي اعضاء) گايدالين(و محور اثربخشي باليني و تدوين راهنماهاي طبابت باليني برگزاري جلسات آشنائي با چارچوب حاكميت باليني

هيأت علمي، مسئولين و سرپرستاران

كاري معاونت آموزشي بيمارستانمتعيين رابط حاكميت باليني از هر بخش با ه

بر اساس نظر اساتيد بخش بيماري شايع بخشهاي درماني 5تعيين

تهيه جزوات آموزش به بيمار براي هر يك از بيماريهاي شايع


:نشان داده شده است جزوات آموزش به بيمار و اجراي مميزي بالينيبراي تدوينبيماري شايع بخش 5در جدول ذيل عنوان

بيماري شايع در بخشهاي مختلف 5عناوين بخش رديف

تب و نوتروپني خونريزي گوارشي مشكالت قلبي كمدرد ش تروما اورژانس 1

بيماري التهابي ( C IBDو Bهپاتيت سيروز كبدي خونريزي هاي گوارشي CBD STONE گوارش 2(

ديابتيك نفروپاتي گلومرولونفريت ها ARF CKD HTN نفرولوژي 3

CAD HTN HF AF UA قلب 4

5 CCU CAD ACS MI ادم ريه آريتمي

كانسر تخمدان لنفوم كانسر معده كانسر سينه كانسر كولون وژيانكول 6

ارتوپدي 7اندام (شكستگي پا

Tibia) تحتاني

اندام (شكستگي دست كاليس) فوقاني

شكستگي هيپ )اينتروتروك كانتريك(

–شكستگي ران (فيكساتور آسيب هاي زانو )مچ پا –مالئول

8 BMT H.D M.M AML NHL ALL

AML يهماتولوژ 9آنمي مگالوپالستيك و

آنمي فقر آهنALL

Noneلنفوم هوچكين و T.T.P هوچكين

10 ENT آدنوئيدكتومي و تانسيلكتومي

تمپانوپالستي آندوسكوپي سينوس جا اندازي شكستگي بيني راينوپالستي

11 ICU كانسر كولون سيروز كبدي خونريزي معده AML , ALL شكستگي فمور

پاي ديابتي سنگ كيسه صفرا كوله سيستيت حاد كانسر معده كانسر كولون و ركتوم جراحي عمومي 12

جراحي فك و 13 صورت

شكستگي هاي فك و عفونت با منشاء دنداني ضايعات پاتولوژيك ارتوسرجري راينوپالستي صورت

نارسايي آدرنال ) DI( ديابت بي مزه كوشينگ انسولينما+ هيپوگالسمي ديابت غدد 14

كورتاژ تشخيصي GDMديابت حاملگي پره اكالمپسي جراحي زنان 15TAH (Total Abdominal

Hysterectomy) كيست تخمدان

16 NICU زردي نوزاد Sepsis Prematurity MAS RDS

ترومبوز وريدهاي باي پس هاي عروقي ايسكمي اندام ها تيروئيدكتومي )DF(پاي ديابتي جراحي عروق 17 عمقي

ريفالكس ادراري سندرم نفروتيك گلومرونفريت حاد ) HTN(هايپر تنشن نفروپاتي ديابتي يزديال 18

كاردرماني 19شكستگي هاي اندام

مالتيپل اسكلروزيس ضربه مغزي سكته مغزي فلج مغزي فوقاني

شانه يخ زده گردن درد تندونيت شانه كمر درد زانو درد فيزيوتراپي 20

اختالل وسواس (وسواس افسردگي اساسي اسكيزوفرنيا قطبياختالل دو روانپزشكي 21 PTSD )اجباري


):Staff & Staff Management(مديريت كاركنان -7

با انتخاب صحيح نيروهاي انساني، مي توان بنيـان صـحيحي بـراي سـازمان . يكي از حيطه هاي مديريت منابع، مديريت كاركنان است

به كار گيري و انتخاب كاركنان، ارزيابي و نظارت بر آنان، توسعه مهـارت هـاي فـردي و شـغلي و مديريت كاركنان شامل .تدارك ديد

برنامه هـاي . منابع انساني تشريح گرديده استكليه اقدامات انجام شده در خصوص كاركنان در فصل مديريت .تامين رفاه ايشان است

.ده كه در حال اجرا مي باشدنيز در زمينه منابع انساني در بخشها تعريف گردي بهبود

اقدام به تهيه 89در راستاي اجراي تمام و كمال الزامات مربوط به چارچوب حاكميت باليني ، كليه بخشها و واحدهاي بيمارستان از سال

بيمارسـتان 91سال ضمنا در .اجراي آنها آغاز گرديده است 90برنامه هاي بهبود با همكاري واحد حاكميت باليني نموده اند كه از سال

با حضور بيش از يكصد نفر از نماينـدگان دانشـگاه هـاي علـوم دوره تربيت ارزياب كشوري حاكميت باليني 3طالقاني ميزبان برگزاري

پزشكي اراك، اصفهان، بوشهر، بيرجند، تبريز، تربت حيدريه، رفسنجان، زاهدان، زنجان، شاهرود، شـيراز، كاشـان، كردسـتان، كرمانشـاه،

دوره . بـود يالن، مازندران، مشهد، نيشابور و هرمزگان مشهد، تهران ، شهيد بهشتي ، تبريز، گيالن، كرمان، شيراز ، زابل، فسا و ايـالم گ

بيمارستان طالقاني و انجـام ارزيـابي مصـاديق جشـنواره حاكميت باليني با انجام كار عملي، بازديد از بخش هاي يتربيت ارزياب كشور

.رسيد ارائه گزارش ارزيابي توسط سرگروه ها و نهايتاً با برگزاري پس آزمون به پايان رت آزمايشي در بخش،به صو 91سال

اولـين و دومـين بدنبال اجراي برنامه هاي حاكميت باليني، بيمارستان طالقاني به عنوان يكي از مراكز تابعه دانشـگاه شـهيد بهشـتي در

بدين منظور پـس از تعيـين مسـئول حاكميـت بـاليني و كارشناسـان مربوطـه ، . شركت نمود 91و 90جشنواره حاكميت باليني در سال

در مرحلـه بعـدي . خودارزيابي بر اساس محورهاي اين نظام انجام شد و بدنبال آن نقاط قابل بهبود تعيين و اقدام به اجراي آنهـا گرديـد

رزيابي نهائي توسط ارزيابـان معاونـت درمـان وزارت بهداشـت انجـام و سپس اارزيابي هاي بروني توسط ارزيابان دانشگاه شهيد بهشتي

بهداشـت برپـا شـد، بيمارسـتان طالقـاني بـه عنـوان يكـي از يـر وزمقام محترم جشنواره حاكميت باليني كه با حضور هر دو در . گرديد

.به اين مركز اهدا گرديد بيمارستانهاي برتر دانشگاه معرفي و لوح تقدير و تنديس جشنواره از سوي مقام عالي وزارت


تصاويري از دوره تربيت ارزياب كشوري حاكميت باليني

IMS (integrated management system )سيستم مديريت يكپارچه -10

، 18001و 14001ومهيا بودن بستر براي پياده سازي سيستم هاي مديريت كيفيـت 9001-2008سيستم مديريت كيفيت ايزو استقرار در واقـع بـا هـدف تلفيـق سـه "سيستم هاي يكپارچه مـديريت . سبب گرديد تا در جهت استقرار سيستم مديريت يكپارچه اقدام گردد

OHSAS و سـالمت شـغلي و مـديريت ايمنـي ISO 14000، مديريت زيسـت محيطـي ISO 9000استاندارد مديريت كيفي

مطرح شده است و در مدت كوتاهي كه از آغاز بحث و بكارگيري آن مي گذرد در جهت رسيدن به يك سيستم جامع مديريتي 18000 .، توانسته است نتايج مثبت و قابل توجهي به بار آورد

IMSسيستم مديريت يكپارچه : 1- 10نمودار


:مزاياي استقرار اين سيستم در سازمانهائي كه آن را بكاربرده اند به شرح ذيل مي باشد

»در سطح محلي، ملي، منطقه اي وجهاني« فاظت محيط زيست اطمينان از ح

در سطح جهانيايجاد توافق همه جانبه جهت ورود به سيستم هاي مديريت زيست محيطي

منابع طبيعي و مواد اوليهي ، ژانركاهش مصرف

كاهش ضايعات و پسماندها و استفاده از روش هاي بازيافت

محيطيافزايش رعايت مقررات و قوانين زيست

آمادگي و واكنش در وضعيت اضطراري

كاهش شكايات، جريمه ها و مجازات ها

حذف دوباره كاريها

ارتقاء بهره وري به دليل استفاده از منابع انساني، طبيعي، اقتصادي و بازدهي كاال و خدمات

بهبود ايمني و بهداشت

بهبود كيفيت محيط زيست طبيعي و انساني و حصول به توسعه پايدار

ناشـي از فعاليتهـاي پيامـدهاي زيسـت محيطـي در جهت كـاهش هيأت مديره بيمارستان پس از بررسي هاي الزم ، تصميم گرفت لذا

اقدام بـه پيـاده درماني به جامعه و محيط زيست و تأمين ايمني بيماران و كاركنان كه از اجزاي مهم چارچوب حاكميت باليني مي باشد ،

در اين راستا با جـذب . اغاز گرديده است 89از شهريور ماه سال ين امر در قالب يكي از پروژه هاي بهبود ا. نمايد IMSسازي سيستم

اين پـروژه در چنـد فـاز طراحـي . مشاور متخصص در اين زمينه فعاليتهاي مختلفي صورت گرفته و پياده سازي سيستم در جريان است

نشان داده شـده -2-10اين پروژه در نمودار WBS ( Work Breakdown Structure)ساختار شكست كار گرديده است و

:است


18001و 14001ساختار شكست كار پروژه استقرار سيستم مديريت ايزو - 2-10نمودار

مـدت پس از ارزيابي اوليه و مميزي تعيين فاصله كه توسط مشاور و با حضور نماينده مديريت و كارشناسان دفتر ايمنـي و بهداشـت در

تعـدادي از يك هفته انجام گرديد فهرست اقدامات و فعاليتهائي كه مي بايست به منظور استقرار اين سيستم انجام گيرد استخراج شده و

.) 1-10جدول ( ت در حال اجرا اسآنها اجرا شده و ساير موارد نيز


فهرست فعاليتهاي استخراج شده از مميزي تعيين فاصله: 1- 10جدول رديف (5S)آراستگي محيط كار 1

نصب تابلوهاي راهنما و عالمت هاي هشدار دهنده 2 نصب دوش و چشم شوي اضطراري 3 تهيه فهرست لوازم حفاظت فردي 4 ساماندهي پستها، تابلوها، كابلها و كليد و پريز هاي برق 5 اصالح ايستگاه و سيستم لوله كشي گاز و اخذ تاييد شركت گاز 6 هي كپسول هاي تحت فشارساماند 7 اخذ قوانين و الزامات و تهيه فهرست 8 اخذ تاييد فني آسانسورها 9

تشكيل تيم واكنش سريع و نحوه متمايز نمودن اعضا 10 MSDSتهيه فهرست مواد شيميايي و 11

)Fire Alarm, Fire Boxآموزش، كپسولهاي آتش نشاني، ( حريق ءساماندهي سيستم اعالن و اطفا 12 طرح ريزي و اجراي مانور 13 سيستم مجوز ايمني انجام كار 14 تهيه و در اختيار گذاشتن الزامات بازديد كنندگان 15، مسير هاي خروج Fire Boxشامل نقاط پرخطر، نقاط تجمع، محل كپسولهاي آتش نشاني و (تهيه نقشه سايت 16 اندازه گيري هاي ايمني و محيط زيستي 17 تشكيل پرونده سالمت كاركنان و انجام معاينات ادواري 18 مشخص نمودن و اعالم خط آتش و امداد 19 سيستم اعالم وضعيت اضطراري در كل سازمان 20 تهيه اهداف كالن، خرد و برنامه ها 21 بايجاد و بهره برداري تصفيه خانه فاضال 22 تهيه شناسنامه پروژه ها و پايش اجراي آنها مطابق برنامه 23 ساماندهي تردد افراد و خودروها 24 بازنگري مستندات موجود و ارائه مستندات موردنياز 25 يمني و جنبه هاي محيط زيستياارزيابي ريسك هاي 26 مميزي داخلي 27 بازنگري مديريت 28

از مديران ، مسئولين وكارشناسان بيمارستان به عنوان مميز انتخاب و دوره هاي آموزشي مرتبط بـا سيسـتم نفر 20در حال حاضر تعداد

تحت عنوان نماينده سالمت، بهداشت محـيط زيسـت و كيفيـت مديريت براي ايشان برگزار مي گردد و براي اين افراد كارت شناسائي

HSEQ صادر گرديده است.


بيمارستانو درآمدنظام مديريت هزينه-11

هاي اساسي در نظام سالمت كشور ما است كه از معضالت اساسي مراكز درماني دولتـي بـوده و بخـش ها يكي از چالش مديريت هزينه

بيمارستان طالقاني نيز به عنوان يكي از بيمارسـتانهاي بـزرگ، در . دهد ها را به خود اختصاص مي از توان مديريتي اين مجموعه اي عمده

بر همـين اسـاس بعـد از . ساز بوده است هاي متمادي با اين چالش مواجه بوده و موضوع كسري بودجه همواره براي آن مشكل طي سال

گرديده بهبود قرار گرفته و براي آن اقدام برنامه هاي ترين مشكالت بيمارستان در اولويت اين موضوع به عنوان يكي از مهم 1382سال

:به بعد به طور جدي سياستهائي براي مديريت هزينه انجام گرديد كه شامل موارد ذيل بودند 1384از سالهاي . است

تعيين هزينه و در آمد بخشها

كنترل توزيع و مصرف مواد مصرفي پزشكي و غير پزشكي

ها و مكانيزه كردن فعاليت) HIS(استفاده از سيستم اطالعات بيمارستاني

...سيستم طبخ و توزيع غذا، داروخانه، آزمايشگاه و : ز خدمات از قبيلواگذاري يا برونسپاري تعدادي ا

السهم ايشان به صورت مديريت سپاري شده از طريق صندوق بيمارستان و پرداخت حق هاي برون دريافت درآمد بخش

شده

ها و افراد هاي عملكردي در تخصيص بودجه و مزايا به بخش استفاده از شاخص

جهت مديريت هزينه و درآمد بر اساس مدلهاي استاندارد و شناخته شده اقدام به اجراي پروژه بيمارستان طالقاني 1389سال نيمه دوم از

سازمانها جهت استمرار وبقاي فعاليت خود مـي بايسـت ازسـه بر اساس اين مدل . مديريت هزينه و درآمد بر اساس مثلث بقا نموده است

ت، كيفيت وكاركرد كه همان اقالم تشكيل دهنده مثلث بقا مي باشند تبعيت نمايند وتنها خدماتي استراتژي قيمت تمام شده، بهاي خدما

ايـن سـه بعـد يـك براي هريك ازدر اين مدل . باشند ضامن بقاي سازمان مي باشددرجهت ارزشهاي اين سه بعد از ديد مشتري ، كه

منطقه اتصال نقـاط . انجام مي شودارزشها ازديدگاه مشتري حد اكثر با مشخص نمودن حداقل وتعريف دامنه دامنه تعيين مي شود كه

.) 1-11شكل ( منطقه بقا مي نامند اصطالحاًومينيمم ارزشها براي هريك ازابعاد مذكوررا زيممماك

70

.د

0

AB

:ست

خدمت مي نمايند

C(Activity

گرديده اس حاسبه

به بيماران ارائه خ

y Based Co

مح مراحل ذيل

يي كه مستقيما ب

.....ي ، و

اتدم

دخرآم

دكاركرد

مدل مثلث بقا

(ostingروش

طي) بيمارستان

.سازماني

انگاهها وبخشهاي

.....

،اداري ، مالي، فني

اتدم

د خرآم

د

يت و رهبري

مد: 1-11شكل

فعاليت و مبناي

بخشهاي ب( ليت

عات

نگري درچارت س

بيمارستان ، درما

راديولوژي و اه و

حدهاي رياست ،

اا

مديري

د هزينه يابي بر

يك ازمراكز فعال

جمع آوري اطالع

بازن يق اصالح و

:روه زير

شامل بخشهاي

شامل آزمايشگا: ي

شامل وا: عمومي

دهم ش

تماي بها

كيفيت

:ارتند از

ه بااستفاده ازمتد

ي تمام شده هري

م وتشكيل تيم ج

طري يت ازز فعال

عاليت به سه گر

:عاليت عملياتي

عاليت تشخيصي

اليت پشتيبان عع

ه

ي اين پروژه عبا

:يريت هزينه

ريت هزينهمدي ه

بهايكه . ه است

طراحي سيستم

شناسايي مراكز

تفكيك مراكز فع

مراكز فع

مراكز فع

مراكز فع


مراحل اجراي

مدي: 11-1

در اين مرحله

انجام گرديده

ط -1

ش -2

ت -3


هيئـت سرباركه طـي برگـزاري جلسـات بـا فعاليت اعم از مستقيم و مراكز هريك از تهيه فهرست هزينه هاي مرتبط با -4

.مديره، مراكز هزينه شناسايي وتائيد گرديد

راكز فعاليت درجلسات هيئت مديرهم هريك از رسربا مستقيم و تعيين مبناي تسهيم هزينه هاي -5

:جهت محاسبه هزينه هاي مستقيم و سربار اصالحات ذيل صورت گرفت

مزاياي هريك ازبخشهاي بيمارستان، محاسبه حقوق و تفكيك كاركنان هريك ازبخشهاي بيمارستان و

جهت ) اجراي سيستم كنترلهاي داخلي....(وازطريق واحدهاي فني ، فن آوري اطالعات ، خدمات اصالح سيستم ارسال اقالم

محاسبه ميزان مصرفي بخشهاي بيمارستان

محاسبه هزينه هاي كليه مراكز اعم از عملياتي ، تشخيصي وپشتيبان

محاسبه بهـاي تمـام شـده هريـك از تشخيصي و سرشكن كردن هزينه مراكز فعاليت پشتيبان به سايرمراكز درماني و -6

.مراحل پاياني آن دردست اقدام مي باشدكه 1389بخشها درسال

.مديريت هزينه رابطه با همكاري در آموزش واطالع رساني به كليه مسئولين و كاركنان بيمارستان جهت اطالع و -7

EFQMنظام خودارزيابي مبتني بر مدل تعالي سازماني -12

نيا. استي سازماني تعال مدل از استفاده با سازمان كي يدستاوردها و تهايفعال از منظم وساختار يافته ، جامعي بازنگر كي يابيخودارز

ي هـا ي ابيارز خود وي ابيارز در. سازدي م ممكن سازماني برا را هستند بهبود قابل كهي هائ نهيزم و قوت نقاط حيصر صيتشخ نديفرا

قيـ طر از را كـار نيـ ا ،ي تعـال بـاالتر سـطوح در و نجدسي م خود درون دري متوالي اتيعملي ها دورهي ط را بهبود روند سازمان ، هياول

جينتا. دهد مي انجام جهان در مشابهي ها حرفه يا خود حرفه در اول ترازي سازمانها و الگوي ها سازمان ،ي محلي رقبا با خود سهيمقا

. اند كرده استفاده مدل نيا ازي اروپائ سازمان 20000 از شيب كه دهديم نشان مدل نياي ريكارگ به مورد در مطالعات نيآخر

بـه اقـدام مركـز نيـ ا شده اتخاذي هاياستراتژ و انداز چشم تحققي راستا در جوي تعالي سازمانها ريسا با همگام زيني طالقان مارستانيب

و اهكارهـا ر موجـود، ي هاياستراتژ بري بازنگر ضمن حاصله جينتا اساس بر تا نمود EFQM مدل اساس بري ابيخودارزاستقرار رويكرد

72

از

"

ند

ب

ن

ن

ي

ش

2

ياريبسـ و شـد

سـازها وانمنـد

شـوني مـ دهيام

مناسـبي اجـرا

.

ـ ا. رفـت ـام گ ني

رانيمـد ازي معـ

ـ خودارز فـزار يابي

گرفت كه با روش

:شده است

ش ارائـه 1991 ل

تو" اول اريـ مع 5

نا جينتا آخر اريع

از حاصـل ي ها

باشدي م زمانها

انجـي كارگـاه

جمق و توسعه و

اف نـرم از ستفاده

انجام گ 87سال

نشان داده ش 1-

0

50

100

10

45

در سالهاي

سـال در تيـ فيك

5 كـه دارد وجود

مع 4 و سازندي م

دسـتاورده دهكننـ

ساز در آن ستقرار

EFQ كرديرو با

گي واحد تحقيق

اس باي ابيخودارز

خودارزيابي در س

12در نمودار 8

10 1

5 40

د EFQMسازماني

ك تيريمدي وپائ

EF ، 9 و اريمع

م توانمند ،ي عال

ك انيـ ب ، ارهـا ي

اسي براي ا هيپا

QM مدل از ه

مكاري و هماهنگ

خ . ديگرد برگزار

دومين دوره خ. د

87و 84در سال

6 11

34 38

ناي مدل تعالي س

84

يت و رهبري

.دينمانيتدو

ارو اديبن توسط ،

FQM مدلين

ع جينتا به دنيس

ـ ا. ابدي ي يمع ني

و اساس عنوان

استفاده با 84 ل

با هم و سهيل گر

ياجرائ سطوح

گرديد نييتع بود

جه خودارزيابي د

20

2

67

ن طالقاني بر مبنا87و 84

مديري

يسرامدويعال

،ي سازماني تعال

اي در . كردندي

رسي برا را زمان

يم دست آنها به

ع بهي ابيخودارز

سا ماه خرداد در

تس عنوان به ور

در كاركنان ازي

بهب قابلي نواح

نتيج. جام گرفت

0

68

36

ارزيابي بيمارستا

87

تعيسوبه راي

تي مدلها ازي ك

رويپ آن ازي وپائ

ساز كه هستندي

ب ، مختلفي ها

، مدل نيا در.

دي طالقان رستان

مشا شركت نده

يتعداد و ،يديكل

و قوت نقاط و ت

گاه سه روزه انج

10

3217

5

نتايج خود) 12-1

ه

يديجدي اتيعمل

EF يك عنوان به

ارو ريغ وي روپائ

يارهائيمع و شوند

حوزه در سرآمد

است ساز انمند

بيمارخودارزيابي

نينما حضور با زه

ك افراد ،يانيم ن

گرفت صورت ور

ي و در يك كارگ

53

2نمودار


عي هابرنامه

FQM مدل

اري كشورها

شي م دهينام

س سازمان كه

توي ارهايمع

اولين دوره خ

روز 3 كارگاه

رانيمد ارشد،

مشاو شركت

پرسشنامه اي

73

ود

در

ش

و

ي

3

توسـعه و بهبـو

هـدف حضـور د

ه مطابق با روش

ـك از بخشـها

ف و اسـتراتژيهاي

درك ضرورت

بـا ه 89م سـال

زيابي انجام شد

ن جلسات هـر يـ

ر راستاي اهداف

:ه گرديده است

13

0

50

100

55

89در سال

بارا EFQMل

نيمه دوم در ، 9

خود ار. يافت ن

رديده و طي اين

را در 90ود سال

:ست

ارائه 3-12تا 1-

384هبود سال

ي

فضاي فيزيكي

5 50

د EFQMازماني

مدلي بر مبناي

0ستان در سال

پايان 89سفند ماه

مزمان برگزار گر

برنامه هاي بهبو

شان داده شده اس

-12 در جداول

پروژه هاي به

دگان

به كليه كاركنان

برنامه هاي عملياتيسات و ساختمانها و

در كليه سطوح

45 47

اي مدل تعالي سا

يت و رهبري

روژه خود ارزيابي

چشم انداز بيمارس

نمود و در اسغاز

زيابي به طورهم

هبود ، بي قابل ب

نش 2-12 نمودار

89و 87و 84

تعدادي از: 1ركت مديران كليدي

2-9001

انكاران و تأمين كنند و اطالع رساني آن ب

جهت اجراي)چارتيزات پزشكي و تĤسيس

يمارستان

)HIS(يمارستانيد نمندسازي كاركنان

يان

ن

65 6

ن طالقاني بر مبنا

مديري

عاليتهاي خود پر

ور دستيابي به چ

تنديس آغ حسط

موزشي و خودار

قوت و حوزه هاي

در 89 در سال

خودارزيابي سال

1-12جدول ك بيمارستان با مشار

2000ت كيفيت ايزوناسائي و ارزيابي پيما

بيمارستانف كالن رضايت كاركنان

گانت چارت و رادار چشت پيشگيرانه تجهينامه هاي عملياتي بي مديريت اطالعات بيمركنان با تأكيد بر تواگي به شكايات مشتر

يطي و ايمني كاركنان

0

40

رزيابي بيمارستان

درادامه فعلقاني

ه شده و به منظو

ي سازماني در س

دوره جلسات آم

شناسائي نقاط ق

تايج خودارزيابي

هبود حاصل از خ

رنامه ريزي استراتژيكستقرار سيستم مديريتدوين دستورالعمل شن

هيه خط مشي و اهدافدوين نظام سنجش رگ(دوين برنامه پايش

ستقرار سيستم نگهداشبرنعيين بودجه جهت

ستقرار كامل سيستمجاد واحد آموزش كارستقرار سيستم رسيدگاهش مخاطرات محي

30

50

نتايج خودار) 1-2

ه

ن طاگ بيمارستا

ليه خدمات ارائه

هره وري و تعالي

در اين گرديدم

مارستان ضمن ش

نت . عريف كردند

ه هاي بهاز پروژ

رديف

بر 1اس 2تد 3ته 4تد 5تد 6اس 7تعي 8اس 9ايج 10اس 11كا 12

12نمودار


خانواده بزرگ

مستمر در كل

بهجايزه ملي

پروفرما انجام

واحدهاي بيم

بيمارستان تع

نمونه هائي ا


1387پروژه هاي بهبود سال تعدادي از : 2-12جدول رديف

طراحي و استقرار سيستم نگهداشت پيشگيرانه ساختمان 1

ارتقاء فرايندهاي كاري از طريق متدولوژي شش سيگما 2

سهولت ارتباط مشتريان سازمان از طريق تلفن گويا، فكس، پست الكترونيك، وب سايت بيمارستان و تلفن رايگان 3

يت بيمارستانتوسعه وب سا 4

توسعه نياز سنجي آموزشي براي كليه رسته هاي شغلي 5

تكميل و توسعه نقشه فرايندي بيمارستان 6

انجام فرآيند برنامه ريزي استراتژيك در حوزه منابع انساني 7

مقايسه رويكرد هاي منابع انساني با ساير بيمارستان ها 8

...)نمره ارزشيابي كاركنان، ميزان مرخصي ها، غيبت ها، شكايات، حوادث، رضايت، ( نابع انساني تحليل روند شاخص هاي عملكردي مديريت م 9 شناسايي و محاسبه شاخص ها و نسبتهاي مالي رايج بيمارستاني 10

استفاده از نظرات كاركنان مرتبط در مورد استراتژيهاي تدوين شده 11

ارتقاء اثربخشي كارگروه ها و كميته ها 12

طراحي و اجراي فرآيند ساختار يافته جهت آگاه سازي كاركنان جديد االستخدام از ماموريـت، چشـم انـداز، اهـداف، ايمنـي و بهداشـت حرفـه 13 استقرار كامل نظام حسابداري تعهدي و محاسبه قيمت تمام شده خدمات 14

)BSC(اهداف استراتژيك با استفاده از روش كارت امتيازي متوازن اجرائي كردن 15

تدوين پروژه هاي كاري مشترك با مركز تعالي خدمات باليني 16

انجام مطالعات كمي وكيفي بر روي ذينفعان اصلي و اثرگذار 17

بيمارستان HISطراحي سيستم شناسايي و كنترل محصوالت نامنطبق در شبكه 18

1389پروژه هاي بهبود سال تعدادي از :3-12ول جد رديف

تهيه راهنماهاي باليني و عملي در خصوص كنترل عفونت بيمارستاني 1 تهيه مواد ضد عفوني كننده و شوينده هاي بيمارستاني و كيسه هاي زباله طبق نقطه سفارش 2 ساماندهي پستها ، تابلوها، كابلها، و كليد و پريزهاي برق 3 صالح ايستگاه و سيستم لوله كشي گاز و اخذ تأييد شركت گازا 4 ساماندهي كپسولهاي تحت فشار 5 كاهش تعداد عدم انطباقهاي تكراري ناشي از ارائه غذا به كاركنان 6 تشكيل پرونده سالمت كاركنان و انجام معاينات ادواري 7 اجرا و پايش منشور حقوق بيماران 8 اشت پيشگيرانه از تجهيزات، مواد و ساختمان آزمايشگاهاجراي برنامه نگهد 9 بهبود روند تفكيك داروها در داروخانه 10 كاهش مدت زمان انتظار پيمانكاران جهت دريافت مطالبات 11 اصالح سيستم كنتترل كيفي استريليزاسيون وسايل 12 مديريت مقاومت هاي ميكروبي در برابر آنتي بيوتيك 13 رنامه مشاركت آگاهانه بيمار در امر درمان خوداجراي ب 14 ارزيابي ميزان اجراي استانداردهاي ايمني بيمار در برنامه هاي مديريتي 15 استقرار نظام شناسائي و احراز هويت بيماران 16 مديريت صحيح نقل و انتقال بيمار به سرويس هاي مختلف 17


ندارد ملي اعتبار بخشينظام ارزشيابي بيمارستان بر اساس استا-13

ارزشيابي كار و ساز يك فقدان .است كفايت با و آمد كار نظارت و ارزشيابي نظام يك وجود گرو در سازماني هر موفقيت شك بدون

.انـداخت خواهـد مخـاطره بـه نيز را جامعه كل سالمت درماني، هاي هزينه افزايش بر عالوه بيمارستان، براي موثر بخشي اعتبار و

و خارجي اي مقايسه ارزيابي راه از شده، مشخص قبل از هاي استاندارد به سالمت هاي سازمان دستيابي براي معياري بخشي تباراع

بـه 90بـدنبال ابـالغ ايـن اسـتانداردها در سـال .اين استاندارد در سطح بيمارستانها الـزام گرديـد 91در ايران نيز از سال . است مستقل

نفر از مديران و مسئولين بيمارستان طالقاني شكل گرفت و با انجام مميزي 20ن مركز كميته اعتبار بخشي متشكل از در اي بيمارستانها ،

پيرو شناسائي نقاط ضعف و قابل بهبود بتدريج برنامه اي بهبود و اقدامات . اوليه توسط اعضاي اين كميته فاصله با استاندارد شناسائي شد

فرم و چك ليسـت عدد 1000بيش از خط مشي و روش و 450نتيجه اجراي اين استاندارد تدوين بيش از. اصالحي تدوين و اجرا گرديد

در ايـن بيمارسـتان ارزيابي بيروني در نهايت . و ساير جزوات آموزشي و پمفلت مي باشد كه ليست آنها در ساير فصول ذكر گرديده است

يابان دانشگاه شهيد بهشتي به سرپرستي ارزيـاب ارشـد از دانشـگاه علـوم پزشـك نفر از ارزي 30با حضور 1392شهريور 31و 30تاريخ

. شيراز انجام شد

92سال . جلسه افتتاحيه ارزيابي استانداردهاي اعتبار بخشي در بيمارستان طالقاني

77 مديريت منابع انساني ساله 10عملكرد

: مقدمه

است و اصوال، در بين تمامي عوامل توليد، اين منابع انساني است كه در حقيقت سازمانهاي يك سرمايهو با ارزشترين ترين مهم انسان

اين قابليت و تعهد انسان است كه سـازمانهاي موفـق را از سـاير سـازمانها متمـايز مـي سـازد و . تفاوت را در يك سازمان ايجاد مي كند

توجه به نيروي انسـاني .توجه و صرف زمان بيشتر براي آن است بنابراين بطور منطقي، منابع انساني منبع ويژه اي است كه شايسته بذل

بطوريكـه و سرمايه سازمان هـاي پـيش رو را بـه خـود اختصـاص داده اسـت عظيمي از زمان در سازمان ها، طي سال هاي اخير بخش

.يه خود بدانندكه كاركنان متعهد و وفادار را بزرگ ترين سرماموفقيت در دنياي رقابتي متعلق به سازمانهائي است

مديريت منابع انساني ، هدايت اثربخش افراد را در محيط كار در بر مي گيرد و تعاريف متعددي از مديريت منابع انساني ارائه گرديده است

توسعه منابع ، )برنامه ريزي، كارمنديابي و انتخاب(كه به طور كلي عمده كاركردهاي مرتبط با مديريت منابع انساني شامل فرايند استخدام

، جبران خدمت و پاداش، ايمني و سـالمت و روابـط كاركنـان و )آموزش و پرورش، برنامه ريزي و توسعه كارآمد، ارزيابي عملكرد(انساني

. مي باشد مدنيروي كارآ

نسـجام بيشـتري يافتـه و ا ،1383فعاليتهاي مربوط به مديريت منابع انساني در بيمارستان طالقاني با تشكيل واحد منابع انساني در سـال

رويكردهاي مربـوط و استانداردهاي اعتبار بخشي مدل تعالي منابع انساني ، EFQMسعي گرديد تا با استفاده از مدلهاي تعالي سازماني

. به حوزه كاركنان در معيارهاي ذيل طراحي و اجرا گردد

)تعيين ماهيت شغل هر يك از كاركنان(تجزيه و تحليل شغل

ريزي منابع انساني و كارمنديابي برنامه

گزينش داوطلبان واجد شرايط

ستخدام جديداالتوجيه و آموزش دادن به كاركنان

)حقوق ، پاداش ، رفاه ، سالمت و بهداشت (جبران خدمت

ارزيابي عملكرد

)مصاحبه، مشاوره و اجراي مقررات انضباطي(برقراري ارتباط با كاركنان

انساني و آموزش توسعه نيروي

متعهد نمودن كاركنان به سازمان


)تعيين ماهيت شغل هر يك از كاركنان(تجزيه و تحليل شغل -1

و براي احراز شايسته آن چه مهارت ها، دانش ها و است چه وظايفي شامل هر شغل مشخص مي گرددبا تجزيه و تحليل و طراحي شغل

.توانايي هايي الزم است

طبق دستورالعمل و در قالب فرم طراحـي ، شرح وظايف كليه كاركنان 1384در سال 9001-2000با استقرار سيستم مديريت كيفيت ايزو

شرح وظايف نهايي شده در دو نسخه . توسط مسئولين واحدها تدوين شد و به تصويب مديريت مركز رسيدشده توسط دفتر بهبود كيفيت،

بدنبال ابالغ استانداردهاي اعتبـار بخشـي بـه 90از سال .ي و يك نسخه هم به مسئولين مربوطه ارسال شديك نسخه واحد منابع انسان

در راستاي بهبود ارزشهاي كليـدي اقدامي كه .بر اساس سنجه هاي هر بخش گرديداقدام به تعيين شرايط احراز هر عنوان شغل مراكز،

براي احراز پستهاي مديريتي و سرپرستي انجام گرديده است، تعيين دوره هاي آموزشي مديريتي مانند مديريت كيفيت ايزو و مدل تعـالي

شـغل همچنـين در شـرايط احـراز هـر . به عنوان دوره هاي آموزشي مورد نياز شغل در شرايط احراز شغل مـي باشـد EFQMسازماني

..فهرست مهارتها و توانائي الزم براي هر شغل تعيين گرديد

ريزي منابع انساني و كارمنديابي برنامه -2

برنامه ريـزي منـابع . در فرايند برنامه ريزي منابع انساني تعداد كاركنان مورد نياز سازمان براي يك دوره زماني مشخص، تعيين مي گردد

از آنجا كه بيمارستان طالقاني به عنوان يك مركز تابعـه دانشـگاه شـهيد . ها در عرصه مديريت مي باشدانساني محور ادامه و بقاي سازمان

نيرو تابع دانشگاه بوده و اختيارات محدودي در انتخاب نيرو دارد و لذا اقدامات ذيل بهشتي فعاليت مي نمايد، بنابر اين در جذب و استخدام

: براي جايگزيني و تأمين منابع انساني انجام گرديده است

به صورت جامع و يكپارچه از هيأت علمي، كاركنان رسـمي ، پيمـاني، قـراردادي و نيروهـاي شـركتي و الكترونيك تهيه بانك اطالعاتي

)جهت سهولت در تهيه گزارشات مختلف منابع انساني ( در واحد منابع انساني خدماتي

جهت برنامه ريزي براي رفع نياز واحدها و بخشها در اطالعات مربوط به منابع انساني تحليل

نيروهاي مورد نياز به صورت با اعالم نياز به دانشگاه ( نيروي انساني مورد نياز بر اساس اين چارت تأمينبازنگري در چارت سازماني و

جذب گرديده اند، به طور مثال با راه اندازي دفتر تحقيق و توسعه امكان جذب نيـروي كارشـناس امـور بيمارسـتانها و رسمي و پيماني


نفـر كارشـناس 2كارشناسان طرحي در رشته مديريت خدمات بهداشتي درماني فراهم گرديد و با راه اندازي واحد فنـاوري اطالعـات

).نرم افزار جذب اين واحد شده اندسخت افزار و

به طور مثال پرسـتار، مشـاور مـالي، كارشـناس حسـابداري، مـديريت ( جذب نيرو به صورت قرارداد تبصره اي براي برخي از واحدها

) بازرگاني، كارشناس مدارك پزشكي و مديريت خدمات بهداشتي درماني

نيروهاي خـدماتي كـه داراي مهارتهـا و از به طور مثال (توانمند سازي كاركنان براي تأمين نيروي انساني مورد نياز از داخل بيمارستان

در واحدهائي پس از گذراندن دوره هاي آموزشي مورد نياز ،توانمنديهاي الزم بوده و امكان ترقي و ارتقاء شغلي براي ايشان متصوراست

) كادر پرستاري به عنوان بهيار استفاده گرديده استانه، تأسيسات و مانند دبيرخ

جهت تـأمين نيـروي انسـاني در ) به صورت اضافه كاري ( استفاده از كارمنداني كه داوطلب انجام وظيفه در دو شيفت كاري مي باشند

واحدهاي مورد نظر

شناسائي كاركنان مستعد و جذب ايشان در موقعيت هاي شغلي مهمتر

: در خصوص برآورد و تأمين منابع انساني به طور نمونه به موارد ذيل اشاره مي گردد

. جذب گرديد 3نفر پرستار با قرارداد تبصره 4، تعداد 87در سال ،با راه اندازي بخش پيوند كبد

. نفر كمك بهيار جذب اين بخش گرديد 2نفر بهيار و 3نفر پرستار، 7با راه اندازي بخش آنكولوژي 86در سال

. نفر افزايش يافت 7نفر به 4با توسعه بخش پاراكلينيك گوارش از يك اطاق به يك بخش تعداد نيروها از 86در سال

به اين بخش اختصـاص داده ) نفر كمك بهيار 1پرستار و 8( فر نيرون 9تخت، 8با راه اندازي بخش پيوند مغز استخوان با 86در سال

. شد

پرستار، بهيار ( متر مربع، تعداد نيروهاي كادر پرستاري 1600متر مربع به 600با راه اندازي و گسترش اورژانس از حدود 86در سال

. نفر افزايش يافت 28نفر به 22از ) و كمك بهيار

نفر كمك بهيار 4نفر و تعداد 19نفر به 11تخت، تعداد پرستاران از 12تخت به 4از ICUازي و گسترش بخش با راه اند 87در سال

. جذب اين بخش گرديد

. به اين بخش جذب گرديد) پرستار و بهيار( نفر 2با فعال نمودن درمانگاه شيمي درماني بصورت سرپايي 84از سال

و يك نفر سوپروايزر در اورژانس بـا توجـه بـه گسـترش نفر افزايش يافت 2به باليني عصر و شب يتعداد سوپروايزرها، 87از سال

. اختصاص يافت اورژانس


به منظور اجراي استانداردهاي اعتباربخشي بيمارستان هاي 1390تدوين شرايط احراز شغل، در سال همزمان با :مديريت جانشيني: 2-1

ايران و اجراي محور هاي پنجم و ششم چارچوب حاكميت باليني در بيمارستان، برنامه عملياتي جانشين پـروري و تعيـين مسـير ارتقـاي

. نموده اند مسير ارتقاء شغلي را تدوينمديران مياني و مسئولين واحدها وواحد منابع انساني تدوين شد كه در اين برنامه شغلي

گزينش داوطلبان واجد شرايط -3

به غير از نيروهائي كه از طرف دانشگاه و با آزمون استخدامي، جذب بيمارستان مي گردند، براي ساير افراد متقاضي مانند نيروهاي تبصره

بـه طـور مثـال . تي ، قبل از جذب مراحل گزينش بر اساس شاخصهاي تعيين شده انجام مي گردداي، طرحي و نيروهاي شركتي و خدما

كه سطح تحصيالت آنها بـاالتر از ديـپلم باشـد افراديكه، فقط 88جهت افزايش كيفيت خدمات و ارتقاء عملكرد كاركنان خدماتي از سال

يا كارشناساني كه قصد گذرانـدن دوره طـرح خـود را در واحـد تحقيـق و . انجام كار در واحد خدمات بيمارستان گردندمي توانند متقاضي

توسعه بيمارستان را دارند ، مي بايست از رشته هاي مديريت بيمارستاني، مدارك پزشكي و اپيدميولوژي بـوده و قبـل از جـذب بـا انجـام

. ان حاصل گرددمصاحبه از توانمندي هاي ايشان اطمين

ستخدامجديداالتوجيه و آموزش دادن به كاركنان -4

جذب نيروهاي جديد االستخدام و تازه وارد، توجيه ايشان از طريق مصاحبه حضوري با مدير منابع انساني و ارائه كتابچه راهنما بـا پس از

همچنين عالوه بر كاركنان، فراگيران پزشكي نيز در در ابتداي هـر دوره بـا رانـد در بيمارسـتان كـه توسـط مـدير . ايشان انجام مي گيرد

كتابچه راهنماي فراگيـران در سـالهاي . رد با بيمارستان و قوانين و الزامات موجود طي يك تور يكروزه آشنا ميگردندآموزش انجام مي گي

در طول مدت . بر اساس الزامات اعتبار بخشي تدوين گرديده است 91و كتابچه توجيهي بدو ورود كاركنان در سال 92و 87و 84،85،86

طرح تكريم ارباب رجـوع و مشـتري و دوره ICDL,خدمت نيز كاركنان جديد الورود مي بايست به دوره هاي توجيهي بدو خدمت و دروه

.كه اجباري مي باشد، اعزام گردنددوره الزامي بر اساس استانداردهاي اعتبار بخشي ، 10و مداري


)و بهداشت حقوق، پاداش، رفاه، سالمت(جبران خدمت -5

پرداخت حقوق و دستمزد كاركنان رسمي و پيماني در كليه سطوح بر اساس حكم پرسنلي ايشان صورت مي گيرد كه تابع قوانين كشوري

وليكن روشهاي مختلفي جهت پرداخت مزايا در بيمارستان طالقاني استقرار يافته است كه به طور خالصه در جدول ذيـل آمـده . مي باشد

: است

مصاديق اقدامات انجام شده ي پرداخت مزاياروش ها

كارانه و تشويق نقدي كاركنان

تدوين شاخص هاي توزيع كارانه تعيين درصد براي توزيع سهم تشويقي كاركنان واحدها ارزيابيو و ارزيابان داخلي در انجام هر دوره مميزي داخلي تشويق مميزين تشويق دبير و اعضاي كميته برتر

منتخبكارمند

تسهيالت رفاهي

نصب دستگاه هاي حضور و غياب الكترونيك به تعداد كافي

) مشهد، شفارود، خزرآباد ساري(سفرهاي زيارتي، سياحتي و تفريحي توزيع كارت هاي رفاهي و تفريحي زيبا موج نوين ...توزيع كارت تخفيف استفاده از امكانات ورزشي، تفريحي، سينما، تئاتر و )كاال، اتومبيل، قرض الحسنه(وام هاي ضروري توزيع تامين مهدكودك براي فرزندان كاركنان اختصاص كمك هزينه فوت و كمك هزينه ازدواج تامين سرويس اياب و ذهاب كاركنان تامين غذاي كاركنان معرفي استفاده از تهسيالت آموزشي براي فرزندان كاركنان تشويق فرزندان ممتاز كاركنان

سالمت و بهداشت كاركنان

انجام معاينات بدو استخدام و دوره اي براي كليه كاركنان . واكسيناسيون كادر پرستاري، پرسنل خدماتي و نيروهاي نگهباني بـراي رسـته بهداشت و كنترل عفونت، ايمنـي بيمـار برگزاري دوره هاي آموزشي

هاي مختلف كاركنان مـالي -پزشكان، پرستاران، كادر اداري(تشكيل پرونده سالمت براي كليه پرسنل

). و پشتيباني، خدماتثبت و شناسايي حوادث شـغلي و زيسـت محيطـي و گـزارش آن در كميتـه هـاي

. مرتبطعوامــل فيزيكــي، شــيميايي، (انــدازه گيــري عوامــل مخــاطره آميــز محــيط كــار

در كليه واحدها و بخشهاي بيمارستان )يطيارگونوميكي، بيولوژيكي، زيست محبرگزاري كميته حفاظت فني و بهداشت كار و ارائه گزارش كار ماهيانـه بـه ارگـان

. هاي ذيربط .نظارت بر توزيع و تهيه وسايل حفاظت فردي


: است ذيل صورت گرفته ي به شرحدر راستاي تأمين سالمت جسماني، روحي و رواني كاركنان اقدامات همچنين

تعمير و بازسازي سرويسهاي بهداشتي در سطح بيمارستان

محيط هاي كاري فيزيكيبازسازي فضاي

كاركنان در محيط هاي اداري و درماني تعويض ميز و صندلي

LCD بامانيتورهاي قديمي از 30 جايگزين نمودن

استفاده از ظروف غذاي يكبار مصرف جهت سرو غذاي كاركنان

هاي آموزش مهارتهاي ارتباطي برگزاري دوره

آموزش اطفاء حريق براي كليه كاركنان بيمارستان

)مصاحبه، مشاوره و اجراي مقررات انضباطي(برقراري ارتباط با كاركنان -6

جهت برقراري ارتباط با كاركنان و رسيدگي به شكايات ايشان روشهاي مختلفي طراحي گرديده اند كه در فصل ارتباطـات درون و بـرون

عالوه بر روشهاي مذكور در جهت پاسخگوئي به مسائل شرعي كاركنان و انجام مشاوره هاي . سازماني به تفصيل توضيح داده شده است

اقـدام امام جماعت بيمارستان كه نماينده نهاد رهبري در بيمارستان طالقاني مي باشند ستان طالقاني با همكاري بيمارخانوادگي و مذهبي،

، امام جماعت بيمارستان به مشاوره با كاركنـان مـي 12الي 10نموده كه هر روز از ساعت در محل انجمن اسالمي يبه راه اندازي دفتر

. ت اطالع و مطالعه عموم براي وب سايت بيمارستان طالقاني تهيه مي نمايندرا جهضمناً مقاالت فرهنگي پردازند

توسعه نيروي انساني و آموزش -7

بيمارستان طالقـاني آمـوزش كليـه كاركنـان را در . آموزش مستمر و پوياي كاركنان از اركان اصلي تداوم فعاليت و موفقيت سازمان است

3در اولويت هاي خود قرار داد كـه در راسـتاي ايـن هـدف، 84-85قالب موضوع استراتژيك اصالح ساختار آموزشي بيمارستان در سال

و ، 9001استقرار سيستم مـديريت كيفيـت ايـزو و 1385واحد آموزش كاركنان از سال با راه اندازي . گرديدين تدو 86استراتژي در سال

:برنامه هاي ذيل در بيمارستان راه اندازي و اجرا گرديده انداجراي استانداردهاي حاكميت باليني و اعتبار بخشي


(PDP)برنامه توسعه فردي كاركنان :7-1

در ايـن . بـه اجـرا درآمـد 91الزامات اعتبار بخشي خط مشي توسعه فردي كاركنان در اين مركز تدوين گرديد و سپس از سـال بر اساس

براي كليه كاركنان فرم هاي مربوطه از طـرف واحـد منـابع انسـاني توزيـع گرديـد و سـپس مسـئولين و فرايند پس از آموزشهاي الزم ،

پس از تاييد . هاي آموزشي را شناسائي و در نهايت مهمترين نياز ها را به ترتيب اولويت انتخاب نمودندسرپرستاران به همراه كاركنان نياز

فرم ها توسط مسئولين، واحد آموزش كاركنان و دفتر پرستاري اقدام به جمع آوري فرم ها نموده و پـس از تحليـل آنهـا تقـويم اموزشـي

.ساالنه بيمارستان تدوين و ابالغ شد

برگزاري آزمون هاي اوليه :7-2

در اين راستا واحد آموزش كاركنان با . كليه كاركنان جديدالورود الزامي مي باشد برايآزمون اوليه برگزاريبر اساس الزامات اعتبار بخشي

. كترونيكـي شـد تعامل با دانشگاه شهيد بهشتي موفق به طراحي نرم افزاري جهت برگزاري آزمون اوليه توجيهي بدو خدمت به صـورت ال

در اولـين دوره . پس از طراحي نرم افزار بانك سئواالت توسط مدرسين داخلي تهيه و در اختيار مسئول آمـوزش كاركنـان قـرار داده شـد

.در محل سايت كامپيوتر بيمارستان در آزمون شركت نمودنداز كاركنان در كليه رسته ها درصد 90آزمون الكترونيكي تعداد

شناسنامه آموزشيتهيه :7-3

در ايـن جهـت فهرسـت . اقدام به تهيه شناسنامه آموزشي براي كليه كاركنان نموده اند 90نان و دفتر پرستاري از سال كواحد آموزش كار

اسامي كاركنان آموزش ديده در دوره هاي داخلي و خارج از مركز به دانشگاه شهيد بهشتي اعالم و پس از بررسي جهت كاركنان گواهي

قدام به جمع آوري گواهي ها و ثبت آنها در چك ليستهاي مربوطه نموده و براي هر فرد شناسنامه صادر شده و مسئول آموزش كاركنان ا

اين شناسنامه ها در مركز مستندات بايگاني شده كه دسترسي به آنها فقط براي مسئولين . آموزشي به صورت الكترونيكي تهيه مي نمايد

. فراهم مي باشد


گانه برگزاري دوره هاي آموزشي ده :7-4

لذا واحد آمـوزش كاركنـان بـا تهيـه تقـويم . دوره آموزشي براي كليه كاركنان الزامي مي باشد 10طبق استاندارد اعتبار بخشي گذراندن

مدرسين اين دوره ها از كارشناسان مربوطه در بيمارستان انتخـاب گرديـده . بار هر دوره را برگزار مي نمايد 4اموزشي ساالنه در هر سال

بدنبال اجراي الزامـات 90از سال دوره هاي آموزشي كه . اين مدرسين داراي مجوز تدريس از طرف دانشگاه شهيد بهشتي مي باشند. اند

:در جدول ذيل ارائه گرديده استبراي كاركنان برگزار شده است اعتبار بخشي

90ز سال دوره هاي عمومي برگزار شده توسط اساتيد هيات علمي و مدرسين داخلي مركز ا

مخاطبين عنوان آموزش مهارتهاي ارتباطي

كليه كاركنان

اطفاء حريق مديريت بحران مديريت خطر ايمني بيمار

كنترل عفونت

احياي قلبي و ريوي پايه

ايمني و سالمت شغلي بهداشت محيط

ارزشها و عقايد گيرندگان خدمت

كليه كاركنان كادر پزشكي و دسـتياران و هموويژالنس پرستاري و آزمايشگاه

كليه كاركنان مباني حاكميت خدمات باليني

كليه مسئولين يخچال ها در بخـش هـا و زنجيره سرما واحدهاي پاراكلينيك

كليه سرپرستاران و مسئولين واحدها مديريت استراتژيك در حوزه بهداشت و درمان كليه كاركنان خدمات كاركنان امور خدماتيآموزش بهداشت به

كليه كاركنان تكريم ارباب رجوع و مشتري مداري كليه اعضاي كميته ها و كارگروه ها دوره توجيهي اعضاي كميته هاي بيمارستاني

و مكانيزه شدن ثبت خدمات انجام شده در بيمارستان و نيز راه انـدازي سيسـتم اتوماسـيون اداري، در HISبا توجه به راه اندازي سيستم

بـه 3كاركنان قـراردادي تبصـره 90از نيمه سال و اقدام به اعزام كليه كاركنان رسمي و پيماني 85جهت توانمند سازي كاركنان از سال

در بيمارسـتان الزامـي طبـق اسـتاندارد اعتبـار بخشـي، آموزشي دوره 10عالوه بر .گرديده است (ICDL)دوره هاي آموزش كامپيوتر


كاركنان داخل مركز براي آموزشهاي تخصصي در موضوعات مختلف ماننـد بهداشـت، كنتـرل عفونـت، ايمنـي اساتيد مدعو و طالقاني از

سـوپروايزر آموزشـي بـراي اسـاتيد مـدعو و دوره هاي آموزشي كـه توسـط 1در جدول . استفاده مي گردد.... تجهيزات پزشكي و بيمار،

: كاركنان كادر پرستاري برگزار مي شود ارائه گرديده است

كاركنان كادر پرستاري با موضوع عفونتهاي بيمارستانيدوره هاي آموزشي : 1جدول مخاطبين عنوان آموزش

پرستار ـ ماما ـ بهيار آشنايي با بيماري آنفلونزا ، آنفلونزاي پرندگان ، نحوه كنترل و پيشگيري 1

پرستار ـ ماما ـ بهيار آموزش التور 2

بهيار سيستم كنترل عفونتهاي بيمارستاني 3

پرستار ـ ماما ـ بهيار عفونتهاي بيمارستاني 4

ماما ـ بهيارپرستار ـ عفونتهاي حاد تنفسي 5

پرستار ـ ماما ـ بهيار عوارض ناشي از آنتي بيوتيكها 6

پرستار ـ ماما ـ بهيار كارگاه آموزش پيشگيري از التور 7

پرستار ـ ماما ـ بهيار كارگاه آموزش سل 8

پرستار ـ ماما ـ بهيار كارگاه دو روزه كنترل عفونت 9

پرستار ـ ماما ـ بهيار كنترل عفونت و اصول استريليزاسيون 10

بهداشت روان و اخالقدوره هاي آموزشي كاركنان كادر پرستاري با موضوع :2جدول

مخاطبين عنوان آموزش

پرستار ـ ماما ـ بهيار ـ كمك بهيار ارتباطات ، اخالق و مقررات پرستاري 1

پرستار ـ ماما ـ بهيار اخالق حرفه اي 2

پرستار بخش روانپزشكي و اورژانس بهداشت روان 3

موزش تجهيزات پزشكيآدوره هاي آموزشي كاركنان كادر پرستاري با موضوع : 3جدول مخاطبين عنوان آموزش

پرستار ـ ماما آموزش روش كار با دستگاه مانيتورينگ ١

EDپرستاران بخشهاي ويژه و آموزش كار با دستگاه ونتيالتور 2

سرپرستاران روشهاي استفاده ، حفظ و نگهداري تجهيزات 3


آموزش مراقبتهاي پرستاري دوره هاي آموزشي كاركنان كادر پرستاري با موضوع : 4جدول مخاطبين عنوان آموزش 1

پرستار ـ ماما ـ بهيار آب و الكترونيك و كنترل جذب و دفع 2

پرستار ـ ماما ـ بهيار آشنايي با قوانين ، حقوق و خطاهاي پرستاري 3

سرپرستاران case methodآشنايي پرستاران با الگوي ارائه مراقبت پرستاري 4

ماما )ويژه مامايي ( آمادگي براي زايمان 5

آموزش اصول پذيرش ، انتقال و اعزام بيمار 6پرستار ـ ماما ـ بهيار ـ تكنسـينهاي اتـاق عمـل و

هوشبري

پرستار ـ ماما ـ بهيار از زخمهاآموزش اصول مراقبت 7

پرستار ـ ماما ـ بهيار آموزش به بيمار 8

9 قلبي و مراقبتهاي .... و شناسايي EKGآموزش خواندن نوار

پرستاري آن + در اولويت EDبخشهاي ويژه و ( پرستار و ماما )ساير بخشها

تكنسين هوشبر آموزش داده هاي جديد علمي بيهوشي 10

تكنسين و پرستار اتاق عمل و هوشبري ORآموزش روش كار در 11

و اورژانس ICUـ قلب ـ CCUپرستار و بهيار آموزش مراقبت از بيماران با انفاركتوس قلبي 12

پرستار آموزش مراقبت از بيماران با خونريزي معده 13

پرستار ـ ماما ـ بهيار ) CPR( احياي قلبي ريوي 14

در نوزادان) CPR( احياي قلبي ريوي 15ــان و و مامــاي ORپرســتار و مامــاي بخــش زن

NICUبلوك، پرستار

احياي قلبي ريوي نوزادان و اطفال 16و بخش زنـان ـ مامـاي NICUپرستار و ماماي ORبلوك ـ پرستار

ـ ماماي بلوك ORو NICUپرستار احياي نوزاد و مراقبت از نوزادان نارس و پرخطر 17

سرپرستاران ـ سوپروايزران ارزشيابي كيفي در بيمارستان 18

)الكتروكارديوگرافي و تشخيص و درمان ديس رتيمي ها 19 NICUو EDـ قلب و ICUـ CCUپرستار

)در اولويت (

ماماها و پرستار بخش زنان اورژانس هاي مامايي 20

كمك بهيار بازآموزي كمك بهياري 21

) NST( بررسي دردهاي زايماني 22ماماي بلوك ـ درمانگاه واكسيناسـيون و پروناتـال

بخش زنان ـ پرستار بخش زنان

پرستار ـ ماما ـ بهيار بي حس هاي منطقه اي و اداره درد 23

پرستار ـ ماما ـ بهيار بيماريهاي پستان 24

پرستار ـ ماما بيماريهاي زنان 25

پرستار ـ ماما پاپ اسمير 26

پرستار ـ ماما ـ بهيار پانسمان ها 27

پرستار ـ ماما ـ بهيار پرستاري و ترياژ 28

پرستار ـ ماما ـ بهيار پيشگيري و كنترل فشارخون 29


آموزش مراقبتهاي پرستاري دوره هاي آموزشي كاركنان كادر پرستاري با موضوع : 4جدول مخاطبين عنوان آموزش ادامه

پرستار ارتوپدي و تكنسين اتاق عمل تازه هاي پرستاري در ارتوپدي 30

پرستار ـ ماما ـ بهيار ترانسفوزيون خون 31

پرستار و بهيار اورژانس ترياژ در اورژانس 32

پرستار ـ ماما ـ بهيار تزريقات و پانسمان 33

)ويژه كادر پرستاري ( ) ABG( تفسير گازهاي خوني 34

بخشهاي ويژه ، قلب و اورژانس(پرستارـ ماما )ويژه كادر پرستاري(نوار قلبتفسير 35 پرستار ـ ماما ) ADR( ثبت و بررسي عوارض دارويي 36

درمانگاه+ زنان + ماماهاي بلوك خونريزي هاي سه ماه سوم بارداري 37

كمك بهيار روزه كمك بهياري 3دوره 38

پرستار دياليز و نفرولوژي دياليزدوره آموزش سه روزه 39

پرستار و بهيار سرم درماني و كنترل آب و الكتروليت 40

ماما )در حوزه مامايي(شناخت داروهاي جديد و درمانهاي مكمل 41

42 و NICUبلوك ـ و ماماهاي پرستاران شيرمادر

درمانگاه پره ناتال و واكسيناسيون

و زنان ماماي بلوك NICUپرستار سرطانهاي زنانغربالگري بيماريهاي شايع و 43

پرستار ـ ماما ـ بهيار غربالگري سرطان پستان 44

پرستار ـ ماما ـ بهيار كارگاه پيشگيري از سوانح و حوادث 45

و اورژانس ICUو CCUپرستار كارگاه تجويز منطقي دارو 46

پرستار ـ ماما ـ بهيار عروقيكارگاه تغذيه و پيشگيري از بيماريهاي قلبي و 47

پرستار ـ ماما ـ بهيار CPRكارگاه دو روزه 48

پرستار ـ ماما كارگاه گزارش نويسي 49

EDو ICU پرستاران ) ABG( گازهاي خون شرياني 50

پرستار ـ ماما ـ بهيار گزارش نويسي در پرستاري 51

پرستار ـ ماما ـ بهيار مراقبت پرستاري در اختالالت آب و الكتروليت 52

مراقبت پرستاري در اكسيژن تراپي و تنفس مصنوعي 53ـ EDـ NICUـ CCUـ ICUپرسـتار

OR در اولويت ( ـ ريكاوري(

پرستار و بهيار اورژانس مراقبت پرستاري در اورژانس 54

مراقبت پرستاري در بيماران انكولوژي و هماتولوژي 55ــوژي ـ ــش انكول ــاران بخ ــتاران و بهي پرس

، ودرمانگاه شيمي درمانيBMTهماتولوژي ،

مراقبت پرستاري در بيماران تروماي 56) در اولويـت ( پرستاران بخش ويژه و اورژانس

بخشهاي جنرال+

پرستار ـ ماما ـ بهيار مراقبت پرستاري در بيماران كليوي 57

نفرولوژيمراقبت پرستاري در بيماران 58پرستار و بهيار نفرولوژي ـ دياليز و اورژانـس ـ

NICU


آموزش مراقبتهاي پرستاريدوره هاي آموزشي كاركنان كادر پرستاري با موضوع : 4جدول مخاطبين عنوان آموزش ادامه

پرستار ـ ماما ـ بهيار مراقبت پرستاري در ديابت 59

) PACU( مراقبت پرستاري در ريكاوري 60پرستار و تكنسـين اتـاق عمـل و هوشـبري ـ

و ريكاوري ICUپرستار

مراقبت پرستاري در كودكان بيمار 61و زنان ـ ماماي بلوك زايمان NICUپرستار

ــان و واكسيناســيون ـ پرســتار و درمانگــاه زن اورژانس

بهيار،ماما ،پرستار مراقبت پرستاري قبل و بعد از عمل جراحي 62

ماما ،پرستار پرستاري و تازه هاي داروييمراقبت 63

پرستار دياليز مراقبت هاي پرستاري از بيماران دياليزي 64

پرستار و بهيار اورژانس مراقبت هاي پرستاري در اورژانس 65

پرستار دياليز مراقبتهاي پرستاري از بيماران دياليزي 66

پرستار ـ ماما ـ بهيار مراقبتهاي پرستاري در اختالالت آب و الكتروليت 67

پرستار ـ بهيار ارتوپدي مراقبتهاي پرستاري در ارتوپدي 68

تكنسين دياليز مراقبتهاي پرستاري در اورژانس 69

EDپرستار و بهيار مراقبتهاي پرستاري در اورژانس مسمومين 70

هماتولوژي و انكولوژي EDپرستار و بهيار مراقبتهاي پرستاري در اورژانس هاي انكولوژي 71

72 مراقبتهاي پرستاري در اورژانس هاي اورولوژي ، نفرولوژي و

جراحيــهاي ــتار بخش ــومي و ،EDپرس ــي عم جراح عروق و نفرولوژي

مراقبتهاي پرستاري در اورژانس هاي كودكان 73 ،زنـان ،EDپرستاران و ماماهـا در بخشـهاي

بلوك

CCUو ICUپرستار اورژانس و اورژانسهاي تنفسيمراقبتهاي پرستاري در 74

قبالً ذكر شده است مراقبتهاي پرستاري در بيماران انكولوژي و هماتولوژي 75

پرستار ـ بهيار مراقبتهاي پرستاري در بيماران با خونريزي معده 76

ICUپرستار و بهيار در بخشهاي پيوند و مراقبتهاي پرستاري در پيوند اعضاء ٧٧

مراقبتهاي پرستاري در تعويض مفصل هيپ يا زانو ٧٨پرستار ،ORتكنسين ، ORپرستار ارتوپدي و

ICU

پرستار ـ ماما ـ بهيار مراقبتهاي پرستاري در ديابت ٧٩

پرستار ـ ماما ـ بهيار مراقبتهاي پرستاري قبل و پس از جراحي ٨٠

مترون، سوپروايزر، سرپرستار مراقبتهاي تكميلي ٨١

قلب و بخشها CCUپرستار نوارنگاري 82

بهيار دياليز همودياليز ٨٣

TSHهيپوتيروئيدي نوزادان و افزايش گذاري ٨۴ماماي بلوك زنان و درمانگاه ، NICUپرستار

ـ پرستار زنان


استفاده از متدولوژي شش سـيگما خود ارزيابي ، ، EFQMو استفاده از مدل تعالي سازماني 9001با استقرار سيستم مديريت كيفيت ايزو

ذيل با حضور اساتيد مدعو هاي آموزشي دورهحاكميت باليني ، ايمني بيمار و اعتبار بخشي ، IMSو پياده سازي سيستم مديريت يكپارچه

: از سازمانهاي معتبر برگزار گرديده است

خصوص سيستم هاي كيفيتدوره هاي برگزار شده توسط اساتيد و مشاوران در - 5جدول

89بيمارستان طالقاني . 18001و 14001كارگاه آشنائي با الزامات ايزو

89و 87، 85، 84طالقاني در سالهاي .. كارگاه تدوين برنامه مديريت استراتژيك بيمارستان آيت ا

88تا 87طي يكسال براي اعضاي تيم ها از سال THQدوره آموزشي متدولوژي شش سيگما توسط شركت

توسط شركت توف نورد ايران 87سال . EFQMدوره تدوين اظهارنامه بر اساس مدل تعالي

توسط شركت توف نورد ايران 87سال . EFQMدوره خودارزيابي بر اساس مدل تعالي

)شركت مشاور تدبير گستر ( 85الي 84سالهاي . 2000 -9001دوره آموزش مميزي داخلي ايزو

EFQMدوره آشنائي با مدل تعالي سازماني

جلسه 30به مدت 90تا ارديبهشت ماه 89، ايمني بيمار و حاكميت باليني و خودارزيابي از سال EFQMدوره آشنائي با

دوره آشنائي با برنامه ريزي استراتژيك

دوره آشنائي با الزامات حاكميت باليني

دوره آشنائي با استانداردهاي ايمني بيمار

دوره اشنائي با نحوه تدوين خط مشي و روش

. كليه نتايج عملكردي و شاخص هاي مربوط به منابع انساني در فصل نتايج عملكردي ذكر گرديده است


:شده در حوزه منابع انساني در جدول ذيل ارائه گرديده استدر انتها ليست خط مشي ها و روشهاي تدوين

ليست خط مشي ها و روشهاي تدوين شده در حوزه منابع انساني -6جدول

راهنماي كاركنان جديد االستخدام

دستورالعمل نحوه معرفي كارمند منتخب

دستورالعمل نحوه تدوين وتكميل برنامه ريزي توسعه فردي

نحوه طراحي و بازنگري نمودار سازمانيدستورالعمل

دستورالعمل رعايت سلسله مراتب اداري و نحوه گزارش دهي

خط مشي و روش حقوق و مزايا

خط مشي و روش افزايش بهره وري كاركنان

خط مشي و روش ارتقاي شغلي پرسنل

خط مشي و روش ارائه خدمات رفاهي

خط مشي و روش نحوه جذب نيرو

)حضور و غياب، تشويق ها (مشي و روش مقررات داخلي بيمارستان خط

خط مشي رسيدگي به شكايت ها، انتقادها و پيشنهادات در خصوص عملكرد واحد مديريت منابع انساني

خط مشي رازداري در زمينه اطالعات مالي و اداري تمام كاركنان بيمارستان

يه كاركنان خط مشي و روش ارزشيابي هاي ساليانه كل

خط مشي و روش بايگاني پرونده هاي پرسنلي

...)بازنشستگي، مامور به خدمت، انتقال، اخراج و(خط مشي و روش خاتمه خدمت كاركنان

خط مشي و روش واگذاري اختيار مديريت منابع انساني

پيشگيري و مقابله با بحرانخط مشي و روش نظارت بر آموزش كامل تمامي كاركنان بيمارستان در زمينه

خط مشي و روش انجام آزمايش هاي پزشكي قبل و بعد از جذب نيرو

نظارت بر اجراي قانون شير مادر و كد بين المللي بازاريابي جانشين شونده هاي شيرمادر در زمينه حمايت از كاركنـان شـاغل شيرده و منع تبليغات شيرمصنوعي و شيشه و گول زنك

روش توانمندسازي نيروي انسانيخط مشي و

92 ارتباطات درون و برون سازماني ساله 10عملكرد

: مقدمه

ارتباطات سازماني فرايندي است كه به وسيله آن سيستمي براي گرفتن اطالعات و تبادل معاني با افراد و ارگـان هـاي مختلـف داخـل و

بطوريكـه در نظر گرفته مي شودارتباطات سازماني به عنوان عاملي موثر در مديريت سازمان ها امروزه . خارج سازمان راه اندازي مي شود

بدون وجود سيستم ارتباطي مؤثر قابل تحقق نبوده و در غيـاب چنـين ان، كنترل و ساير وظايف مديرريزي، سازماندهي ه، برنامهماهنگي

اهميت ارتباطـات سـازماني غالبـاً در امـر .زيرا درك اطالعات وانتقال آنها ممكن نيست سيستمي امكان ادارة سازمان موجود نخواهد بود

هاي بزرگ كه استفاده از رويكرد تصميم گيري مستقيم و فرد به فرد در سازمان و گيرد توجه قرار مي گيري مناسب و به موقع مورد تصميم

اي كه از اطالعات تمامي دست اندركاران به صورت مناسـب و در زمـان موردنيـاز ميسر نيست استفاده از سيستم ارتباطي مناسب به گونه

.استفاده شود از اهميت شاياني برخوردار است

ارتباطات يكي از بزرگتـرين عوامـل ايجـاد اين نوع غفلت از و دهد كه ارتباطات ضعيف درون سازماني قيقات نوين مديريتي نشان ميتح

در خـط عمليـات هـر سـازماني، زيـرا هاي غيرمستقيم و پنهان است آيد كه درصد قابل توجهي از آن به صورت هزينه هزينه به شمار مي

فراينـدهاي از گيـري بـا بهـره هـر سـازمان و شود محدود نمي سازمان درون به ابعاد محيط سازمانياز طرفي .نيروهاي داخلي قرار دارند

. دارد) و سياسي ، اجتماعي شناختي ، فن اقتصاديمحيط ( خارجي ها و محيط سازمانبين روابط توسعه در جهت تالشارتباطي

مورد تأكيد مديران ارشد بيمارستان بوده موضوع ارتباطات، به عنوان نظـامي بـراي همـاهنگي و از اينرو يكي از مسائلي كه به طورخاص

برنامه . يكپارچه سازي و ايجاد زمينه مشترك براي فعاليت ها و در نهايت افزايش بهره وري در خدمات ارائه شده در بيمارستان بوده است

.قاني در دو وجه ارتباطات درون و برون سازماني صورت گرفته استريزي جهت بهبود ارتباطات سازماني در بيمارستان طال

بهبود ارتباطات درون سازماني - 1

بهبود ارتباطات برون سازماني - 2

د و

ـاي

رات

كه

. ـت

تان

در

93

ستانها مـي باشـد

شناسائي نيـاز هـ

ر بـازخورد نظـر

ر سنجي گرديد

تكامل يافته اسـت

ت درمان بيمارست

مارستان طالقاني

ا بيماران

ع

فا

ته

ي

يا

ته

ي

س

ي

ه وجودي بيمارس

شن. حي مي كنند

مات مبتنـي بـر

ن به صورت نظر

وشها توسعه و ت

حت نظر معاونت

ا بيماران در بيما

مسيرهاي ارتباط با

تكريم ارباب رجوع

ا به روش خود ايفا

صاحبه ساختار يافت

وش مصاحبه تلفني

ن توسط تلفن گويا

صاحبه ساختار يافت

بخش آندوسكوپي

بستري و اورژانس

احد صداي مشتري

موريت و فلسفه

طراح) بيمار ( ك

رتقاء كيفيت خد

همراهان ايشان

اين رو ،ي موجود

تح مراجعينداي

ردهاي ارتباط با

تان طالقاني

م

طرح ت

ن بستري در بخشها

به روش مص) لينيك

ان ترخيصي به رو

ت و شكايات بيمارا

بخشها به روش مص

صي كنسل شده در

خصي از بخشهاي

ون سازماني در وا

ن سازماني

شرط اصلي مأ

ي هدف مشترك

ه ريزي جهت ار

باط با بيماران و

صله و رويكردهاي

مشابه، واحد صد

رويكر. طه گرديد

اران در بيمارست

ضايت كليه بيماران

س، سرپائي و پاراكلي

جش رضايت بيمار

شنهادات ، انتقادات

حقوق بيماران در

د اقدامات تشخيص

ماران با رضايت شخ

شكايات درون و برو

تباطات درون و برون

هبود بيمار پيش

تان را در راستاي

ر با آنها و برنامه

. شد

دهائي جهت ارتب

خشي نتايج حاص

در ساير مراكز م

اختيارات مربوط

ي ارتباط با بيما

سنجش رض

اورژانس( يماران

سنج

دريافت نظرات، پيش

سي ميزان رعايت ح

اقهاي عمل و تعداد

سي علل خروج بيم

ي و رسيدگي به شك

ارت

لب رضايت و به

ق ، هدف بيمارست

تمر و مؤثرط مس

درماني مي باشد

به ايجاد رويكرد

س ارزيابي اثر بخ

طالعات مختلف

باط با بيماران با

مسيرهاي: 1- 1ل

سنجش رضايت بيم

د

بررس

ي كنسل شده در اتا

بررس

ه به دفتر پاسخگوئي

: ن سازماني

بدون شك جل

رستانهاي موفق

نها مستلزم ارتباط

نندگان خدمات

اقدام ب 1382ل

است و بر اساس

سي ها و انجام مط

رويكردهاي ارتب

. است

شكل

علل اعمال جراحي

ت از طريق مراجعه

ه

رتباطات درون

:بيماراناط با

ن و مديران بيمار

رآورده ساختن آن

عنوان مصرف كن

ن طالقاني از سا

تمر ادامه داشته

پس از بررسي 13

ولي اجراي رو مت

شان داده شده ا

بررسي ميزان و ع

سيدگي به شكايات


بهبود ا - 1

ارتبا -1-1

برنامه ريزان

بيماران و بر

بيماران به ع

در بيمارستان

به طور مستم

389در سال

راه اندازي و

نش 1-1شكل

رس


طرح تكريم ارباب رجوع: 1-1-1

ايـن طـرح كـه در راسـتاي ارتبـاط بـا 7، در قالب برنامـه 1383بدنبال اجراي طرح تكريم ارباب رجوع در دستگاههاي اجرائي، در سال

: مي باشند در اين بيمارستان انجام گرديده است) نظر سنجي از مراجعان( مشتري مي باشد، اقدامات ذيل كه مرتبط با برنامه فوق

صـندوق در البـي اصـلي 2(عـدد در كنـار درهـاي ورودي بيمارسـتان 6طرح تكريم ارباب رجوع بـه تعـداد نصب صندوق مربوط به

)عدد در راهروي ساختمان اداري 1عدد در اورژانس و 1، ) در محل ورودي و خروجي درمانگاه( عدد در درمانگاه 2بيمارستان،

ا و بخشهاي مختلف توزيع فرمهاي نظر سنجي به صورت تصادفي بين مراجعين واحده

جمع آوري و بررسي فرم هاي تكميل شده در پايان هر ماه

اجراي سياست تشويق و تنبيه بر اساس فرمهاي مذكور

مصاحبه تلفنيسنجش رضايت بيماران بستري در بخشها به روش : 1-1-2

روش مصاحبه حضـوري اسـتقرار با (R&D)همزمان با راه اندازي واحد تحقيق وتوسعه 1382سنجش رضايت بيماران بستري از سال

در اين نظر سنجي ها تعداد بيماران مورد مطالعه به روش نمونه گيـري تصـادفي و از تمـامي بخشـهاي بسـتري 89تا سال . يافته است

اساس تصميمات اتخاذ شده در كميته هاي بيمارستان ، تصميم به نظر سنجي از كليه بيماران بستري بر 1389در سال . انتخاب مي شدند

بازنگري گرديـد و نـرم افـزار مربوطـه در سيسـتم در واحد تحقيق و توسعه بر اين اساس پرسشنامه نظر سنجي . گرفته شد) سرشماري(

HIS اين روش نيز يك سال ادامه يافت . تهيه شدطرف قرارداد بيمارستان توسط مسئول مركز كامپيوتر با مشاركت شركت بيمارستان .

با انجام بررسيها و مطالعات در خصوص روشهاي مختلف سنجش رضايت بيماران و با انجام يك مطالعه پـايلوت 1391از خرداد ماه سال

روز پس 10رت تلفني اندازه گيري شد تصميم به انجام نظر سنجي از بيماران بستري يك تا كه رضايت بيماران پس از ترخيص و به صو

الزم به ذكر است كه اين روش در جلب اعتماد بيمار و اخذ پاسخ دقيق از آنها اعتبار بيشتري را نسبت بـه . از ترخيص از بخش گرفته شد

تشـريح گرديـده WI-TD-02ررسي در دستورالعمل به شـماره سـند روش انجام اين ب. روش مصاحبه حضوري و در حين بستري دارد

. است


به روش مصاحبه ساختار يافته) اورژانس ، درمانگاه و واحدهاي پاراكلينيك( سنجش رضايت بيماران : 1-1-3

آغاز و تـا كنـون ادامـه 1384و مراجعين به اورژانس و واحدهاي پاراكلينيك از سال 1383سنجش رضايت مراجعين به درمانگاه از سال

در دسـتورالعمل نظر سنجي از اين بيماران به صورت مصاحبه حضوري و با روش چهره به چهره مي باشد كه روش انجام آن . يافته است

.تشريح گرديده است PR-RD-07مكتوب با شماره سند

دريافت نظرات، پيشنهادات ، انتقادات و شكايات بيماران توسط تلفن گويا : 1-1-4

هاي دولتي پست صـوتي اجراي طرح تكريم ارباب رجوع و به منظور تسهيل ارتباط ارباب رجوع با نظام اداري، در اكثر دستگاهراستاي در

در .گيـرد كه بخشي از ارتباطات مردم از اين طريق انجـام مـي شهروندان در نظر گرفته شدههاي ارتباط و تلفن گويا به عنوان يكي از راه

اقدام به نصب تلفن 87يكي از روشهاي ارتباط با مشتريان و رسيدگي سريع به مشكالت و شكايات ايشان از سال اين مركز نيز به عنوان

مسـئول دريافـت ، . ه استيدگويا جهت دريافت نظرات، پيشنهادات ، انتقادات و شكايات كليه مراجعين، همراهان، بيماران و كاركنان گرد

كليه . تلفني، يكي از كارشناسان واحد صداي مشتري واقع در معاونت درمان بيمارستان مي باشد يادداشت و رسيدگي به اين گونه شكايات

نحـوه رسـيدگي و فـرم مربوطـه در دسـتورالعمل . تلفن ها توسط كارشناس مسئول شنيده و در فرم ثبت شـكايات يادداشـت مـي گـردد

.ه استپاسخگوئي و رسيدگي به شكايات درون و برون سازماني توضيح داده شد

بررسي ميزان رعايت حقوق بيماران در بخشها به روش مصاحبه ساختار يافته: 1-1-5

از جمله مهم ترين شاخص هاي ارزيابي كارايي كيفي ارائه ي خدمات سالمت بررسي وضعيت رعايت حقوق بيمـار و نحـوه تعامـل ارائـه

تدوين و اجراي دستورالعمل جديدي جهـت 87در راستاي رعايت منشورحقوق بيمار، از سال . دهندگان و گيرندگان خدمات سالمت است

در اين جهت چك ليست نظارت بـر رعايـت . اندازه گيري ميزان آگاهي بيماران از حقوق خود واطمينان از رعايت حقوق بيمار آغاز گرديد

اختصاص يك نفر از واحد ارتباط با مشتري و مراجعه ايشـان بـر بـالين حقوق بيمار و دستورالعمل نظارت بر تكميل آن تدوين گرديد و با

با انتشار نسخه جديد منشور حقوق بيمار و بـا 1390در سال . بيماران و مصاحبه حضوري با آنها ، جهت اجراي اين دستورالعمل اقدام شد


در حال حاضر حقوق بيمار در بدو ورود وي به . ر گرفتراه اندازي كميته تحول اداري، اين چك ليست در كميته مذكور مورد بازنگري قرا

وق بيمـار بخشهاي بستري توسط كارشناسان مددكاري كه در واحد صداي مشتري مستقر مي باشند تشريح گرديده و ميزان رعايـت حقـ

. از بيماران بستري مورد ارزيابي قرار مي گيردتوسط مسئول نظر سنجي

آندوسكوپي اقدامات تشخيصي كنسل شده در بخش جراحي كنسل شده در اتاقهاي عمل و تعداد بررسي ميزان و علل اعمال: 1-1-6

بيمارستانهاي بزرگ منابع قابل توجهي را جهت مديريت اتاقهاي عمل و جذب جراحان و كاركنان اتاق عمل مي نمايند تا اعمال جراحـي

جراحي در روز عمـل و در آخـرين لحظـات بزرگتـرين مشـكل در بسـياري از با اين وجود كنسل شدن اعمال . در زمان مقرر انجام گيرند

همچنين سبب ايجاد استرس در بيمـار . يكي از مهمترين علل در عدم كارآئي و اتالف منابع بيمارستان مي باشدكه .بيمارستانها مي باشد

.وي مي گرددو همراهان، از دست رفتن روزهاي كاري بيمار و ايجاد اختالل در زندگي روزمره

نهـا سل شده در اتاق عمل و بررسي علـل آ تكريم حقوق بيمار و نظام مند نمودن ثبت اعمال جراحي كن يدر راستادر بيمارستان طالقاني

ختيـار اتـاق ااقدام به تهيه فرمي يكپارچه گرديد كه در آن مشخصات بيمار و نام عمل جراحي كنسل شده به همراه علـل آن تهيـه و در

توسـط واحـد SPSSاطالعات اين فرمها پس از ثبت در برنامه . خشهاي جراحي و بخش آندوسكوپي جهت تكميل قرار گرفتعمل و ب

تحقيق و توسعه آناليز و نتايج آن در جلسات داخلي معاونت درمان با رئيس اتاق عمل و مديره پرستاري و سرپرستاران بخشـهاي جراحـي

. ددبررسي و اقدامات اصالحي انجام مي گر

بررسي علل خروج بيماران با رضايت شخصي از بخشهاي بستري و اورژانس : 7 -1-1

با بررسي هائي كه توسط واحد معاونت درمان انجام گرديد ، مشخص شد كه تعدادي از بيماران با رضايت شخصي در حـين درمـان و يـا

در جهت بررسي علل خروج بيماران با رضايت شخصي و شناسائي نيازها و انتظارات ايشان اقـدام بـه تهيـه . شروع آن ترخيص مي گردند

از طريق اين فرم كليه اطالعات الزم بيمار و علل خروج وي از بخشهاي بسـتري . وب در پرونده بيمار گرديدفرم كاملي عالوه بر فرم مص


گزارش نهـائي ايـن . ، توسط واحد تحقيق و توسعه آناليز مي گردد SPSSو اورژانس بدست آمده و پس از ثبت اين اطالعات در برنامه

. ئه مي گردداطالعات در كميته نظارت و ارزشيابي دروني ارا

رسيدگي به شكايات از طريق مراجعه به دفتر پاسخگوئي و رسيدگي به شـكايات درون و بـرون سـازماني در واحـد صـداي : 1-1-8

مشتري

مديريت شكايات يكي از روشهاي ارتباط با مشتري از مرحله دريافت تا تحليل و پاسخ گوئي مي باشد و در نهايت نيز به كسب رضـايت ،

.وفاداري مشتري توجه دارد خشنودي و

به صورت منسجم و نظام مند از طريق واحد رسـيدگي بـه شـكايات در 1386رسيدگي به شكايات بيماران در بيمارستان طالقاني از سال

كارشـناس معاونـت درمـان بيمارسـتان . بر اين اساس ابتدا دستورالعمل مربوطه تهيه و تصويب شد. معاونت درمان بيمارستان آغاز گرديد

ت تلفني و حضوري بيماران را پس از ثبت در فرم مربوطه به معاون درمان ارسال و كليه شـكايات را تـا حصـول طبق دستورالعمل، شكايا

پس از بررسي و مطالعات انجام شده واحد صداي مشتري در مجتمع معاونت درمان راه انـدازي شـد 88از سال . نتيجه پيگيري مي نمود

يكـي از . ئي به كليه مسائل و مشكالت بيمار از بدو ورود تا خروج بيمار از بيمارستان بودكه هدف از استقرار اين واحد رسيدگي و پاسخگو

به شكايات درون و برون سازماني توسـط يـك نفـر كارشـناس مستقيم و بالواسطه پاسخگوئي رسيدگي و وظايف واحد صداي مشتري،

ين كارشناس تعريف گرديده است و در صـورتي كـه رسـيدگي بـه حوزه اختيارات و مسئوليتهاي ا. پرستاري مستقر در اين واحد مي باشد

شكايات خارج از اختيارات اين كارشناس باشد، موارد را به با واحدهاي مرتبط در ميان گذاشته تا از سـردرگمي بيمـار و رفـت و آمـدهاي

. پيشگيري گردداضافي وي يا همراهانش

ادار

. شـد

ـت

98

وفـا و آگـاه عهد

باشـ شايسـته و

مختلفي جهـي

ركنان

متع كاركناني از

متعهـد كاركنـان

رويكردهاتدريج

سيرهاي ارتباط با كا

ي كاركنان

EMAILق

د و مياني

(SMS)ك

توماسيون

بيمارستان

بيمارستان

ن سازماني

وس گروپ

برخورداري. شد

كا حفـظ و جلـب

. است كار و ب

به ت 1382سال

ن طالقاني

مس

سنجش رضايت شغلي

ديران ارشد از طريق

ركنان با مديران ارشد

ركنان از طريق پيامك

مكاتبات به صورت ا

از طريق وب سايت ب

شار خبرنامه داخلي ب

شكايات درون و برون

ت هم انديشي و فوكو

ن سازماني

سازمان مي باش

ج بايد شركتي ر

كسب دادن ست

از ساز اينرو .ست

. اده شده است

كنان در بيمارستان

س

ارتباط كاركنان با مد

مالقات حضوري كار

الع رساني به كليه كار

نان از طريق سيستم

اطالع رساني

اركنان از طريق انتش

وئي و رسيدگي به شك

برگزاري جلسات


ر كالبد بي جان

هر در اصلي يت

دس از و رشد عدم

كار و كاركنان اس

نمايش دا 1-2

اي ارتباط با كارك

م

اطال

ارتباط با كاركن

ارتباط با كا

ز طريق دفتر پاسخگو

ارت

ع تجسم روح در

اولوياز اينرو ست

ع كارآيي دادن ت

انساني روابط ك

ست كه در شكل

مسيرها: 2- 1كل

سيدگي به شكايات از

ن

در واقع و سازمان

اس سازمان هر ر

دست از معناي ه

ي مديريت منابع

اجرا گرديده اس

شك

رس

ه

باط با كاركنان

سا سرمايه ترين

در موفقيت عامل

به امر اين حقق

مترين فرايندهاي

ركنان طراحي و


ارتب -1-2

مهم انسان

ع ترين مهم

تح در ناكامي

يكي از مهم

ارتباط با كار


: سنجش رضايت شغلي كاركنان : 1-2-1

اين نظر سنجي بـا هـدف كسـب . به صورت ساالنه مورد سنجش قرار مي گيردرضايت شغلي كاركنان بيمارستان 1383تابستان سال از

اطالعات مورد نياز از كاركنان براي برنامه ريزيهاي استراتژيك بيمارستان در حوزه منـابع انسـاني و ايجـاد انگيـزه و روحيـه در كاركنـان

بـه روش انجام نظـر سـنجي . سنجش رضايت شغلي مي باشدپرسشنامه معتبر ، ابزار سنجش رضايت شغلي. بيمارستان انجام مي گردد

صورت نمونه گيري مي باشد كه پس از تعيين حجم نمون از هر رسته ، پرسشنامه ها توسط كارشناس واحد تحقيق و توسعه به كاركنـان

كليـه اطالعـات .تحويل داده شده و از ايشان درخواست مي گردد تا پس از تكميل، پرسشنامه را به واحد تحقيق و توسعه ارسـال نماينـد

از نتايج اين نظر . تهيه مي گردد R&Dگزارش نهائي آن توسط واحد و شده وارد SPSSها دربرنامه نرم افزاري موجود در پرسشنامه

سنجي ها عالوه بر اينكه در برنامه ريزي استراتژيك بيمارستان استفاده مي گردد، در كميته هاي مرتبط مورد بررسي قرار گرفته و برنامه

. دوين مي گرددهاي بهبود بر اساس اين نتايج ت

Emailارتباط كاركنان با مديران ارشد از طريق : 1-2-2

ارتباط مستقيم كاركنان با مديران ارشد بيمارستان، آدرس ايميل مديران از طريق جلسات و خبـر نامـه داخلـي برقراري جهت 86از سال

. بيمارستان به اطالع كاركنان رسانده شده و كليه كاركنان مي توانند به طور انفرادي و خصوصي با مديران ارتباط حاصل نمايند

د و مياني مالقات حضوري كاركنان با مديران ارش: 1-2-3

امل رئـيس بيمارسـتان، مالقات مستقيم كاركنان با مديران ارشد يك روز از ايام هفته به هريك از مـديران ارشـد شـ جهت ايجاد فرصت

. و اين برنامه از طريق خبرنامه اطالع رساني گرديده است فتر پرستاري اختصاص داده شده است، مدير دمعاون درمان، مدير بيمارستان


(SMS)اطالع رساني به كليه كاركنان از طريق پيامك : 1-2-4

امكان اطالع رساني به رؤسا، مديران، مسـئولين و سرپرسـتاران بخشـها از ) پيام كوتاه( SMSراه اندازي نرم افزار ارسال با 89از سال

. ميسر مي باشد SMSطريق

ارتباط با كاركنان از طريق سيستم مكاتبات به صورت اتوماسيون : 1-2-5

با دقت، سرعت و صحت بيشتر و نيز بدون تشـريفات با راه اندازي سيستم اتوماسيون اداري امكان ايجاد روابط اداري كاركنان 89از سال

. اداري فراهم گرديده است

نمائي از صفحه اتوماسيون اداري


: اطالع رساني از طريق وب سايت بيمارستان : 1-2-6

ي بيمارستان جهت اطالع عموم و بخصوص كاركنان بيمارستان در وب سايت بيمارستان قابل مشاهده مي فعاليتهادر خصوص كليه اخبار

: نمونه اي از صفحات وب سايت بيمارستان طالقاني در ذيل ارائه گرديده است .باشد


: )آواي مهر( كاركنان از طريق انتشار خبرنامه داخلي بيمارستانارتباط با : 1-2-7

تحت نظر رياست و مـديريت بيمارسـتان بـا هـدف اطـالع رسـاني بـه خبرنامه داخلي بيمارستان توسط واحد روابط عمومي بيمارستان و

بـه صـورت الكترونيكـي تهيـه مـي گـردد از طريـق اين خبرنامه كه هر دو هفته يـك بـار . تهيه و منتشر مي گرددكاركنان بيمارستان

. اتوماسيون اداري براي كليه كاربران ارسال شده و نيز در پورتال بيمارستان قرار داده مي شود

نمونه اي از خبر نامه بيمارستان


بـرون سـازماني در واحـد صـداي رسيدگي به شكايات از طريق مراجعه به دفتر پاسخگوئي و رسيدگي به شـكايات درون و : 1-2-8

مشتري

توضيح داده شده است با راه اندازي واحد صداي مشتري در معاونت درمان بيمارستان، رسيدگي بـه شـكايات 9-1-1همانطور كه در بند

. كاركنان نيز در اين واحد انجام مي گردد

برگزاري جلسات هم انديشي : 1-2-9

جلسات هم انديشي با هدف ايجاد ارتباطات فراگير در سطح بيمارستان بـا حضـور رؤسـاي بخشـها، مـديران ارشـد، 89از نيمه دوم سال

: اين جلسات با اهداف ذيل برگزار مي شود. مسئولين و سرپرستاران به صورت هفتگي برگزار گرديده است كه همچنان ادامه دارد

EFQMمفاهيم مدل تعالي سازماني ) (Learning By Doingآموزش ضمن تمرين

آموزش مفاهيم حاكميت باليني و ايمني بيمار

خودارزيابي به روش پروفرما جهت آمادگي براي شركت در جايزه بهره وري و تعالي سازماني

تعيين پروژه هاي بهبود واحد ها و بخشها توسط مسئولين و كاركنان بخش

با اهداف و خط مشي بيمارستان سازي شركت كنندگانآشنا

ايجاد تعامل اثر بخش بين كاركنان در كليه سطوح

. در پايان دوره هاي آموزشي، آزموني براي شركت كنندگان برگزار گرديد و براي قبولين، گواهينامه دوره آموزشي صادر گرديد

واحد يا بخش برتر در هر جلسه ، تشويق مادي بخـش برنـده و اين جلسات به صورت ماهانه برگزار مي گردد و ضمناً معرفي 90از سال

. معرفي بخش در خبرنامه از روشهاي ايجاد انگيزه در شركت كنندگان مي باشد

همچنين جلسات فوكوس گروپ با حضور رئيس بيمارستان و كاركنان داوطلب برگزار مي گردد كه در اين جلسـات در خصـوص عوامـل

. بحث مي گردد مختلف رضايت شغلي كاركنان


90و 89سال.جلسات هم انديشي

90سال. و اعطاي جوايز .جلسه برگزاري آزمون پايان دوره آموزشي

تان

105

ركنـان بيمارسـت

ولين و ساير كار

: گيران

راگيران

راگيران

ي بخشها

دالورود

شكايات

ارستان

ارستان

(SMS)

ماسيون

ارشد، مسئويران

مي و فراگيران

با هيأت علمي و فراگ

يت هيأت علمي و فر

برگزاري كميته فر

بيمارستان با رؤساي

جهت فراگيران جديد

گوئي و رسيدگي به ش

طريق وب سايت بيما

خبرنامه داخلي بيما

پيامك اني از طريق

اتبات به صورت اتوم

ن سازماني

فراگيران با مدي

محترم هيأت علم

مسيرهاي ارتباط ب

سنجش رضاي

جلسات رياست

شنائي با بيمارستان ج

راجعه به دفتر پاسخگ

اطالع رساني از

انتشار

اطالع رسا

ن از طريق سيستم مكا


ن

م هيأت علمي و

: ت

رتباطي با اعضاء

برگزاري تور آش

شكايات از طريق مر

ارتباط با كاركنان

ارت

لمي و فراگيران

اعضاي محترم

ان داده شده است

مسيرهاي ار: 1-3

رسيدگي به

حترم هيأت علم

جهت ارتباط با

نشا 3-1ر نمودار

1نمودار

ه

ط با اعضاء مح

رتباطي مختلفي

يده است كه در


ارتباط: 1-3

مسيرهاي ار

طراحي گرد


سنجش رضايت هيأت علمي و فراگيران : 1-3-1

يكي از اركان تعليم و تربيت نياز دارند تا در آموزش دانشجويان و ارتقاء بهداشـت هاي علوم پزشكي به اساتيد با انگيزه، به عنوان دانشگاه

و اثـر وري اعضاء هيات علمي در پيشبرد اهداف آموزشـي و ايجـاد بهـره مندي با توجه به اهميت رضايت. و درمان جامعه مؤثر واقع شوند

سنجش رضايت اعضـاي محتـرم هيـأت علمـي و 84اني از سال بخشي نظام آموزش عالي و جامعه دانشگاهي كشور در بيمارستان طالق

ابتدا پرسشنامه هـاي .به عنوان يكي از رويكردهاي برقراري ارتباط با اين قشر طراحي و استقرار يافته استفراگيران در معاونت آموزشي

رديد و پس از تصـويب بـه مرحلـه رضايت سنجي از خدمات آموزشي و پژوهشي و امكانات رفاهي توسط واحد تحقيق و توسعه طراحي گ

فرمهـاي . رضايت سنجي از اعضاي هيأت علمي ساالنه و بصورت سرشماري توسط معاونت آموزشي انجـام مـي گـردد . اجرا گذاشته شد

و پس از تكميل بـه صـورت محرمانـه بـه رضايت سنجي در داخل پاكت و با درج نام اعضاي هيأت علمي، در بين آنان توزيع مي گردد

د، رضايت سنجي به دو نمي باش هاكه شامل كارآموزان، كارورزان ، دستياران و فلودر خصوص فراگيران . نت آموزشي ارسال مي شودمعاو

ـ رضايت سنجي از فراگيراني كه :صورت انجام مي گردد ان هـر دوره آموزشـي و به صورت چرخشي در بيمارسـتان حضـور دارنـد در پاي

نتايج حاصل از رضايت سـنجي در كميتـه هـاي معاونـت آموزشـي .مي گرددبه صورت ساالنه انجام ران ثابت رضايت سنجي از دستيا

. اقدامات اصالحي مبتني بر نتايج اتخاذ مي گرددمطرح و

برگزاري كميته فراگيران : 1-3-2

آموزشي و ارتقاء عملكرد معاونت آموزشـي جهت ايجاد ارتباط مؤثر با فراگيران و استفاده از دانش وخرد جمعي در جهت بهبود فرايندهاي

در اين كميته ها كه هر ماه برنامه آن به اطالع فراگيران رسانده . رويكرد برگزاري كميته فراگيران در اين مركز استقرار و جاري شده است

ثر كميته ها شاخص هاي كمـي جهت برگزاري مؤ. انتخاب شده و در كميته حضور مي يابند انمي شود، نمايندگاني از كليه سطوح فراگير

. و كيفي جهت پايش اين فرايند تعيين و هر سه ماه اقدام به اندازه گيري اين شاخص مي گردد


جلسات رياست بيمارستان با رؤساي بخشها : 1-3-3

راري ارتباط با ايشان جلسات ماهانه رياست بيمارستان با رؤسا و معاونين آموزشي بخشهاي درماني و تشخيصي يكي ديگر از روشهاي برق

در اين جلسات اهداف و برنامه هاي بيمارستان توسط رياست بيمارستان اطالع رساني شده و مسائل و مشكالت بخشها توسـط . مي باشد

. رؤساي بخشها مطرح ودر جهت رفع آنها تصميم گيري مي شود

رياست بيمارستان با رؤساي بخشها جلسه

برگزاري تور آشنائي با بيمارستان جهت فراگيران جديدالورود : 1-3-4

جهت توجيه بدو ورود ، تسهيل ارتباطات درون سازماني، آشنائي با بخشها و واحدهاي بيمارستان معاونت آموزشـي بيمارسـتان 89از سال

بخشـها و از به همراه فراگيرانكروزه ، مدير آموزش در اين تور ي. اقدام به برگزاري تور يكروزه براي فراگيران در كليه مقاطع نموده است


ضـمناً كتابچـه . بازديد نموده و ضمن آشنائي با محل فيزيكي بخشها با فرايندهاي كاري نيز آشنا مي گردندواحدهاي مختلف بيمارستان

. توجيهي بدو ورود نيز با ايشان تحويل مي گردد

89سال . جمعي از فراگيران جديدالورود

. ساير روشهاي برقراري ارتباط در بند مربوط به ارتباط با كاركنان توضيح داده شده است

ارتباطات برون سازماني -2

جهـت اداره امـور با سازمانهاي بيروني ارتباطاتي را الزامات قانوني بوده و هر مركز درماني باالجبار عالوه بر روابط برون سازماني كه جزء

روزمره بيمارستان برقرار مي نمايد، در بيمارستان طالقاني براي تقويت ارتباطات متقابل بـا جامعـه و همتايـان و سـاير مراكـز و سـازمانها

: اهم اين روشها در ذيل آمده است. روشهائي طراحي و به اجرا گذاشته شده است

فراهم سازي زمينه بازديد و الگو برداري ساير بيمارستانها و مراكز درماني از فعاليتهاي بيمارستان : 2-1

، برنامـه ريـزي EFQMبا راه اندازي واحد تحقيق و توسعه ، اسـتقرار سيسـتم هـاي مـديريتي، پيـاده سـازي الگـوي تعـالي سـازماني ه از برخي از تكنولوژيهاي اطالعاتي و تجهيزاتي نوين به تدريج اين بيمارستان استراتژيك، فعاليتهاي بهداشتي و زيست محيطي و استفاد

توسط ساير مراكز درماني انتخـاب گرديـده و زمينـه بازديـد ايـن مراكـز از Bench Markingوان مرجعي جهت محك زني يا به عنقاني نيز از تجارب ساير مراكـز بـراي بهبـود فراينـدهاي در اين ارتباطات دو سويه، بيمارستان طال. بيمارستان طالقاني فراهم گرديده است

به اين مركـز Bench Markدر ذيل اسامي مراكز و سازمانهائي كه جهت بازديد و با هدف الگو برداري و يا . خود استفاده نموده است : مراجعه نموده اند اشاره شده است


موضوع بازديد نام مركز

R&Dآشنايي با دفتر مهديه تهرانمركز پزشكي ، آموزشي، درماني

فاضالبباليني و دفع زباله هاي عفوني و فعاليت هاي پذيرش، درمان ،خدمات )س(مركز آموزشي، درماني حضرت رسول اكرم

كلينيك غربالگري دانشگاه علوم پزشكي همدان

سيستم پذيرش و نوبت دهي مركز پزشكي ، آموزشي، درماني مفيد

دفتر تحقيق و توسعه آموزشي، درماني مفيدمركز پزشكي ،

R&Dآشنايي با دفتر آتيه تهران

EFQMرونداستقرار مدل باقرالعلوم اهر

EFQMو ISOسيستم هاي مديريت كيفيت؛ مركز پزشكي شهيد مطهري اصفهان

كنترل عفونت هاي بيمارستاني دانشگاه علوم پزشكي زابل

نرم افزار مديريت آمار و اطالعات بيمارستاني وزارت بهداشت ، درمان

انرژيه وري و صرفه جويي در استفاده از تهيه گزارش در خصوص بهر واحد مركزي خبر صدا و سيما

درخواست گايدالين هاي تدوين شده مركز پزشكي ، آموزشي، درماني شهداي تجريش

ارتباطات مردمي مركز پزشكي ، آموزشي، درماني مفيد

سيستم نظرسنجي از بيماران و مراجعين )بيمارستان شهيد دكتر چمران( سازمان صنايع دفاع

پسماندهاي بيمارستاني تانداردهاي بهبود كيفيت و مديريتاس مركز پزشكي ، آموزشي، درماني شهيد دكتر لبافي نژاد

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني خراسان بجنورد) ع(رئيس بيمارستان امام علي ،شمالي

امحاء زباله

EFQMرونداستقرار مدل سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت

بهبود كيفيتحد پرستاري، مالي، مدارك پزشكي، وا مركز پزشكي ، آموزشي، درماني شهداي تجريش

شاخص هاي بيمارستاني شيرازمركزآموزشي درماني حافظ ،

واحداورژانس و درمانگاه تخصصييساختار فيزيك رازي قزوين بيمارستان زكرياي

)HSEQ(و كيفيتا واحد بهداشت، ايمني، محيط زيست همكاري ب صنعت نفت تهرانمعاونت طب صنعتي و بهداشت

برنامه حاكميت باليني مركز پزشكي ، آموزشي، درماني مفيد

تبريز) ع(مركز آموزشي، درماني و تحقيقاتي امام رضانحوه سروغذا و نحوه انجام مشاوره آشپزخانه و غذا خوري، بازديد از تجهيزات

...هاي تغذيه و

مركز آموزشي، درماني پورسينا رشتتاريخ (سازمانيو تبادل نظرات در حوزه هاي مربوط به تعالي الگوبرداري )90.3.17درخواست

)س(بيمارستان فوق تخصصي چشم پزشكي الزهراليست هاي نظارتي تأسيسات، تغذيه، ترابري و حمل و نقل، درخواست چك

لنژري و فضاي سبز

هاي حاكميت باليني بازديد از فعاليت بيمارستان مسيح دانشوري به تعالي سازماني و تبادل نظرات در حوزه هاي مربوطالگوبرداري مركز آموزشي، درماني پورسينا رشت

لنژري بيمارستان مهديه

بهينه كاوي تجارب در زمينه برونسپاري خدمات سالمت بهداشت و درمان صنعت نفتسازمان

مديريت نيروي انساني بيمارستان دكتر مسيح دانشوري

طرح تكريم و رسيدگي به شكايات مركز پزشكي ، آموزشي و درماني شهداي تجريش

داخلينحوه مستندسازي فرم ها و اطالعيه هاي بيمارستان قمر بني هاشم


موضوع بازديد نام مركز

آشنايي با واحد بهبود كيفيت بيمارستان آسيا

بازديد از روند كار سيستم امحاي زباله بيمارستان انستيتو پاستور ايران مجتمع توليدي و تحقيقاتي

نظافتاخذ اطالعات در مورد سيستم دفع زباله و پسماندهاي خطرناك و نحوه نزاجا 600مركز دندانپزشكي

بازديد از بيمارستان مركز آموزشي درماني شهيد دكتر فقيهي

بازديد از واحد هاي بهداشت ، خدمات ، آشپزخانه و لنژري مركز پزشكي ، آموزشي و درماني لقمان حكيم

مذاكرات و هماهنگي هاي الزم جهت راه اندازي ستاد بحران بيمارستان توانبخشي زفيده

معاونت درمانمندي از تجارب بيمارستان در راستاي بهبود كيفيت خدمات و جلـب رضـايت بهره

مشتريان

بازديد از واحد حاكميت باليني مركز پزشكي آموزشي و درماني كودكان مفيد

بازديد از آب و فاضالب و دستورالعمل ها و آيين نامه ها ي كنترل ناقلين بيمارستان امام خميني فيروز كوه

بازديد از واحد ايمني و بهداشت و تبادل اطالعات بهداشتي نزاجا 600دندانپزشكي مركز

آگاهي از مسايل ايمني و بهداشت و پياده سازي آن در مركز دندانپزشكي نزاجا 600مركز دندانپزشكي

بازديد از بخش پيوند مغز استخوان بيمارستان طالقاني مديكال انكولوژي شهيد قاضي

بازديد از استقرار استانداردهاي اعتباربخشي درماني تخصصي و فوق تخصصي بعثت مركز آموزشي

بازديد از سيستم تهويه و هود انكولوژي بيمارستان شهيد دكتر فياض بخش

آموزش نزد مديران با سابقه در مورد پيشگيري از كاهش تعداد بيماران مركز پزشكي ، آموزشي و درماني اختر

صنعت نفت تهران بيمارستان مركزيارتقاء علمي كاربردي كادر پرستاري و ايجاد تعامالت بهينه بين مراكز درماني و

تبادل دانش

بازديد از واحد آمار مركز پزشكي، آموزشي و درماني لقمان حكيم

بازديد از از واحد آمار و قابليت هاي موجود آمار در سيستم خرداد 15مركز پزشكي، آموزشي و درماني

بازديد از واحد آمار مركز پزشكي، آموزشي و درماني امام حسين

آموزش و بازديد از مديريت نيروي انساني و واحدهاي لنژري و انبار بيمارستان دكتر مسيح دانشوري

شركت علم و صنعت Win restو Win cartبازديد از عملكرد مركز آمار و فن آوري اطالعات دانشگاه كاشان

درمان دانشگاه علوم پزشكي و خـدمات بهداشـتيمعاونت درماني تبريز

بازديد و الگوبرداري از اقدامات انجام يافته در راستاي بهبود كيفيـت و جلـب رضايت مشتريان

RESبازديد از نرم افزار شركت ساختماني كولهام

سدار ايمني بيماروبازديد از دفتر بهبود كيفيت در رابطه با بيمارستان د بهمن 22بيمارستان

بازديد از واحد تحقيق و توسعه بيمارستان طرفه

بازديد از واحد تحقيق و توسعه بيمارستان مدرس

بازديد از نحوه فعاليت هاي كميته حاكميت باليني بيمارستان فجر


1387سال . بازديد رابطين واحد تحقيق و توسعه بيمارستانهاي تابعه دانشگاه شهيد بهشتي

شركت در كنگر ه ها و همايشهاي ملي و بين المللي با هدف اطالع رساني از فعاليتهاي بيمارستان به همتايان و جامعه : 2-2

عالوه بر كنگره ها و همايش هاي علمي كه اعضاء محترم هيأت علمي با هدف اطالع رساني يافته هـاي تحقيقـاتي خـود بـه جامعـه و

تجـارب خـود در زمينـه به عنوان يكي از مراكز فعـال بـراي ارائـه 84يند، بيمارستان طالقاني از سال همتايان خود در ان شركت مي نما

: در ذيل تعدادي از كنگره ها ئي كه در آن فعاالنه شركت نموده ايم آمده است. در اين همايشها شركت نموده استمباحث كيفيتي


رئيس بيمارستان به عنوان يكـي از اعضـاي پانـل مربـوط بـه حضوربا 90شركت در همايش بين المللي مديريت بيمارستاني در سال

توسط مسئول واحد تحقيق و توسعه بيمارستان طالقاني 9001برونسپاري و ارائه تجربه استقرار سيستم مديريت كيفيت ايزو

با برپائي غرفه در خصوص معرفي بيمارستان طالقاني به عنـوان مركـز بهداشـتي 87ال شركت در ششمين همايش تعالي سازماني س

EFQMدرماني فعال در حوزه استقرار تعالي سازماني با استفاده از مدل

نقش فعاليتهاي تحقيق و توسعه در كسـب سـرآمدي "و ارائه مقاله 1387سال نگره سراسري مديريت بيمارستان در كشركت در

سال تجربه واحد تحقيق و توسعه در مركز پزشكي، آموزشي و 5بيمارستانها و ارائه مدلي براي تحقيق و توسعه در بيمارستان مبتني بر

"طالقاني... درماني آيت ا

لقاني در ارزيابي بيمارستانها و سـازمانهاي شـركت كننـده در جـايزه بهـره وري و تعـالي فعاليت مسئولين و كارشناسان بيمارستان طا

تا كنون 88سازماني از سال

نفر از پرستاران بيمارستان طالقاني در كميته هاي علمي دفتر پرستاري معاونت درمان جهت برگـزاري سـمينارها و كنگـره 15عضويت

هاي سراسري دانشگاه

تا كنون و ارائه تجربيـات آمـوزش بيمارسـتان در غرفـه 85آموزشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي از سال شركت در جشنواره

اختصاصي بيمارستان طالقاني

سال فعاليتهاي تحقيق وتوسعه و لغو اعمال جراحـي در مجـالت علمـي 5مقاله در خصوص سنجش رضايت بيماران ، تجربيات 4چاپ

)88 و 85،86 سالدر(علمي تخصصي بيمارستان معتبر داخلي و خارجي

ساله بيمارستان طالقاني 8تأليف كتاب گزارش عملكرد

نفر از مديران و كارشناسان بيمارستان در تيم ارزيابي كشوري حاكميت باليني 5عضويت

نفر از كارشناسان بيمارستان در تيم ارزيابي كشوري ايمني بيمار 2عضويت

87درمان و آموزش پزشكي از سال -وزارت بهداشت-فناوري اطالعات بيمارستان در كميته فني انفورماتيك سالمتعضويت مسئول

مشاركت مسئول فناوري اطالعات بيمارستان در تدوين شاخص هاي ارزيابي عملكردي نرم افزارهاي سيستمهاي اطالعات بيمارسـتاني

91در سال

در كارگروه راهبردي در آمد دانشـگاه در سـال مسئول مدارك پزشكي و مسئول ترخيص ،تان عضويت مسئول فناوري اطالعات بيمارس

90-91

ي در بندهاي قبل ذكر گرديده استساير مسيرهاي ارتباط برون سازمان

114 مديريت اطالعات و دانش ساله 10عملكرد

مقدمه

تصـميم بـه قـادر مديران آن از مندي بهره بدون و روند مي بشمار پزشكي سرمايه مراكز بزرگترين بهداشتي و پزشكي اطالعات امروزه

و همچنـين دقيـق ثبـت ، مناسـب آوري جمع جهت در اصولي و صحيح روشهاي اتخاذ با رو اين از باشند، هنگام نمي به و دقيق گيري

و بهداشـتي خدمات دهندگان ارائه ساير پزشكان و محققين، مديران، براي ارزشمند و مطمئن ابزاري توان مي اطالعات تحليل و تجزيه

. نمود تنظيم و طراحي سازمانها مسئولين و درماني

داده هاي پردازش شده و حقايقي با مفهوم هستند كه به توصيف و تعريف داده ها مي پردازند و توسط گيرنـده پيـام درك و :اطالعات

. تفسير مي شوند

به تجربه هاي سال طي است ممكن خبرگان كه است حقايق و قوانين از اي مجموعه دانش دانش، مديريت محققان نظر از :دانش

.مي باشدبراي توليد دانش در يك فرايند نياز به اطالعات ، نيروي انساني و مديريت دانش .باشند آورده دست

قابــل دسـترس سـاختن ، بازيـابي و حفظ ايجاد، بعنوان توانايي كل سازمان درمورد اطالعات، تمديري :و دانش مديريت اطالعات

بـراي بكـارگيري دربهترين رسانه ها ، كمترين هزينه، شايسته با ، درسازمان درست، دردست افراددرست، درمكان درستفوري اطالعات

گذاري اشتراك به و انتشار دانش، سازي ذخيره دانش، كسب دانش، شامل خلق دانش، مديريت .درتصميـم گيري توصيف شـده است

الزم و ملزوم يكديگرند و بيشتر نتايج حاصل از موفقيتهاي سازمانها در اين دو حوزه، به اين دو .است دانش كارگيري به باالخره و دانش

گذاري و برنامه ريزي مشترك آنها در مديريت اطالعات ، مـديريت دانـش و منـابع انسـاني بسـتگي دارد و بـراين اسـاس ميزان سرمايه

.هاي آنها بايد در حمايت از يكديگر تدوين شود استراتژي

روز افزون به توسـعه سيسـتم نيازو افزايش درخواست خدمات بهداشتى درمانى سـاختار ارائه خدمات درماني پيچيدگي و گسترش ه امروز

بـراي تحقـق اهـداف كـارآيي ، به طور كلي . مي دهدافزايش را هاي خودكار گردش اطالعات و ايجاد ارتباطات داخل و بين ســازماني

دو مقوله مديريت اطالعات و مديريت دانش مورد توجه و تأكيد مـديران قـرار ارائه شده در بيمارستان طالقاني اثربخشي و كيفيت خدمات

:ه كه در ادامه شرح داده مي شوندكه در هر يك از اين دو حوزه فعاليتهائي صورت گرفت. گرفته است


مديريت اطالعات - 1

مديريت دانش - 2

فنـاوري اطالعـات يـا . بر اساس تعريف يكي از اجزاي مديريت اطالعات، فناوريهاي اطالعـاتي مـي باشـد : مديريت اطالعات -1

Information Technology عبارت است از مجموعه ابزارها و روش هاي الزم براي توليد، پردازش، نگهـداري، توزيـع و انهـدام

:ني اقدامات ذيل انجام گرفته استعاتي در بيمارستان طالقاجهت بهبود و ارتقاء فناوريهاي اطال. اطالعات در يك سازمان

توسعه و ارتقاء فناوريهاي اطالعاتي مديريت اطالعات

فناوريهاي اطالعاتي كه در بيمارستان مورد استفاده قـرار گرفتـه و توسـعه و ارتقـاء داده : اطالعاتي فناوريهايو ارتقاء توسعه : 1-1

:باشدشده اند در سه حوزه ذيل مي

نرم افزار سخت افزار سيستم هاي ارتباطي

مـي HISيكي از جامع ترين نرم افزارهاي مورد استفاده در بيمارستان طالقاني نـرم افـزار : نرم افزارهاي مورد استفادهتوسعه : 1-1-1

مـي SQL Serverبانك اطالعات اين نـرم افـزار . باشدكه تاريخچه و روند بهبود آن در فصل مديريت و رهبري تشريح گرديده است

شد كه قدرت ذخيره اطالعـات استفاده مي Fox Proقبل از آن از بانك اطالعات . حجيم داردذخيره اطالعات زيادي در باشد كه توان

همزمان با بهبود و ارتقاء اين سيستم ، بر اساس نياز مديران و كاربران همواره سعي گرديده تـا نـرم افزارهـاي مناسـبي . حجيم را نداشت

مهمتـرين نـرم 1-1جـدول در . بيمارستان مرتبط گـردد HIS، كليه اين نرم افزارها با سيستم و جهت يكپارچه سازي منبع داده هاتهيه

:ه استافزارهاي تهيه شده نشان داده شد


تا كنون 82فهرست نرم افزارهاي اضافه شده از سال : 1- 1جدول

جهت گرفتن خروجي تصاوير آندوسكوپي هاي انجام شده توسط دستگاههاي مربوطه 86پياده سازي نرم افزار آندوسكوپي در سال

86از سال (Winrest)و ژتون غذاي كاركنان ) (Winkartپياده سازي نرم افزار حضور و غياب

89پياده سازي نرم افزار اتوماسيون اداري از سال

89از سال ...و حقوق و دستمزد ، دفترداري ، اموال و پياده سازي نرم افزار نوين مالي

89از سال SMSارسال پياده سازي نرم افزار

88از سال (Kaspersky)خريداري و نصب نرم افزار آنتي ويروس كسپرسكاي

90اندازي نرم افزار نظر سنجي از بيماران بستري از سال راه

89راه اندازي نرم افزار مددكاري از سال

به عنوان پايلوت در دانشگاه شهيد بهشتي 90در سالنرم افزار ارتقا بهره وري پرستاري پياده سازي 91بيمارستان ه سيستم اطالعات بنرم افزار اسكن پرونده بيماران متصل پياده سازي

مدل تحت وب در دانشگاهارتقا نرم افزار احكام پرسنلي به

91پياده سازي نرم افزار اسكن پرونده پرسنلي

91پياده سازي نرم افزار سامانه مديريت يكپارچه

91پياده سازي نرم افزار سامانه مركز مستندات به عنوان پايلوت در دانشگاه شهيد 91از سال HISمتصل به سيستم PC POSپياده سازي سيستم پرداخت هزينه بيماران از طريق

بهشتي

91به صورت تلفني در سال HISراه اندازي سيستم نوبت دهي درمانگاه در سيستم

92در سال HISراه اندازي سيستم نوبت دهي درمانگاه از طريق تلفن گويا متصل به سيستم

92در سال HISراه اندازي نرم افزار تغذيه در سيستم

92تغيير ساختار پورتال بيمارستان همراستاي پورتال جديد دانشگاه و به روز رساني مستمر اخبار و اطالعات پورتال در سال

در جهـت يكي ديگر از اجزاي فناوري اطالعات سخت افزارهـا مـي باشـند كـه : سخت افزارهاي مورد استفادهتوسعه و ارتقاء : 1-1-2

اقدام به شناسائي وضعيت موجود نموده و پس از شناسائي نيازها بـر اسـاس اولويـت 82از سال ارتقاء و توسعه سخت افزارهاي مورد نياز

.نشان داده شده است 2-1در جدول اده شده سخت افزارهاي خريداري شده و يا ارتقاء د. اقدام به تهيه سخت افزارها گرديد


سخت افزارهاي خريداري شده و يا ارتقاء داده شده:2-1جدول

افزايش تعـداد سـرورهاي مركزي

سرور به سرورهاي مركزي اضافه گرديده 5با توجه به حجم زياد داده ها، افزايش كاربران و ترافيك شبكه تعداد مركزي، اتاقي به نگهداري سرورها اختصاص داده شده است كه سعي گرديـده جهت حفاظت از سرورهاي . است

.تا شرايط آن از نظر دما، رطوبت و امنيت در حد استاندارد باشد

افزايش تعداد سوئيچ هاي شبكه

و تعداد سوئيچ ها با توجه به افزايش كاربران و ترافيك شبكه اضافه شده و تعدادي از آنها قابليـت برنامـه ريـزي .شبكه را دارا مي باشند Bake Boneمديريت

تغيير كابل سوئيچ هابـه بعـد تغييـر 87از سـال CAT6بـه CAT5به منظور افزايش سرعت شبكه ارتباط بين سوئيچ ها از كابل

.يافته است

استفاده از شبكه هاي فيبر نوري

كابل مجزا بافيبر نوري گرديده 2به استفاده از نت دانشگاه، اقدام ش مكاني شبكه و استفاده از اينتربه دليل گستر .است

افزايش تعداد كامپيوترهاكامپيوتر براي كـاربران و اعضـاء 335به تدريج تعداد كامپيوترها افزايش يافته و در حال حاضر تعداد 82از سال

.محترم هيأت علمي در بيمارستان موجود مي باشد

ارتقاء سخت افزارها )پرينترها(

.جهت ارتقاء سخت افزارها تبديل اكثر پرينترهاي سوزني به ليزري صورت گرفته است

ارتقاء سخت افزارها )مانيتورها(

.تبديل شده است LCDارتقاء يافته و به مانيتورهاي CRTاز مانيتورهاي % 30در حدود

تلويزيـــــون از تهيـــــه LCDنوع

عـدد تلويزيـون از نـوع 10جهت اطالع رساني مطالب و اخبار بيمارستان و نيز تكـريم مالقـات كننـدگان تعـداد

LCD نصب گرديده است...) ، رستوران اساتيد، پاويونها واعم از البي ها( مكانهاي مناسب خريداري و در.

بهبــود وضــعيت كتابخانــه بيمارستان

و هر ساله بـر حسـب هبه مكان جديد در مجتمع معاونت آموزشي انتقال داده شد 85كتابخانه بيمارستان از سال .افزوده مي شودكتب و مجالت نياز بر تعداد

راه اندازي سوئيچ وايرلس ( wireless)

در سايت كامپيوتر واقع در معاونت آموزشي بيمارستان و پاويونهاي خانمهـا و (access point )عدد 9تعداد .راه اندازي شده است 84از سال عدد در اتاق پزشكان اتاق عمل 1و آقايان


winkartدستگاه كارت زني نمائي از اتاق سرور مركزي

كتابخانه بيمارستان

بيمارستاناطالع رسانيسايت


در بيمارسـتان 82سال يكي ديگر از اجزاء فناوري اطالعات توزيع اطالعات است كه از : توسعه و ارتقاء سيستم هاي ارتباطي : 1-1-3

. اين امر حاصل گردددرون و برون سازماني ارتباطي مسيرهايايجاد طريق طالقاني سعي گرديده تا از

درون سازماني سيستم هاي ارتباطي

برگزاري كميته هاي و كارگروههاي بيمارستان با عضويت مديران ارشد ، رؤساي بخشها، مـديران ميـاني، مسـئولين ، سرپرسـتاران و

كاركنان بيمارستان

راه اندازي سيستم اتوماسيون اداري جهت انجام مكاتبات درون و برون سازماني

راه اندازي وب سايت بيمارستان جهت اطالع رساني اخبار و فعاليتهاي بيمارستان

فراهم نمودن امكان دسترسي به اينترنت براي كاركنان بيمارستان

و ارسال آن از طريق اتوماسيون اداريداخلي بيمارستان الكترونيكي خبرنامه تهيه

راه اندازي واحد روابط عمومي

SMSم پيام كوتاه از طريق راه اندازي سيست

توزيع روزنامه نقل و نقد دانشگاه شهيد بهشتي به كليه بخشها و واحدهاي بيمارستان

و مديره پرستاري، ) مالي–رئيس بيمارستان، معاونين درمان، آموزش و اداري ( برگزاري جلسات منظم مالقات كاركنان با مديران ارشد

مدير منابع انساني

اي بيمارستاني با برنامه زمانبندي مشخص برگزاري كميته ه

اعالم آدرس ايميل مديران جهت برقراري ارتباط كاركنان با ايشان

بيمارستان با رؤساي بخشها و مسئولين جلسات رياست

جلسات ماهانه مدير بيمارستان با مسئولين واحدهاي اداري ، مالي و پشتيباني

يمارستان جلسات معاون آموزشي با معاونين آموزش ب

راه اندازي واحد آموزش كاركنان

توسط مسئولين بهداشت، كنترل عفونت و سوپر ) بهداشت، كنترل عفونت و دوره هاي مراقبت پرستاري( برگزاري دوره هاي آموزش

وايزر آموزشي براي كاركنان


سيستم هاي ارتباطي برون سازماني

راه اندازي وب سايت بيمارستان و انتشار اخبار بيمارستان در آن

راه اندازي اتوماسيون اداري جهت انجام مكاتبات با دانشگاه

فراهم سازي زمينه بازديد و الگو برداري ساير بيمارستانها و مراكز درماني از فعاليتهاي بيمارستان

ي با هدف اطالع رساني از فعاليتهاي بيمارستان به همتايان و جامعه شركت در كنگر ه ها و همايشهاي ملي و بين الملل

. نحوه اجراي رويكردهاي فوق در فصل ارتباطات درون و برون سازماني و مديريت منابع انساني به طور مفصل تشريح گرديده است

مديريت اطالعات :1-2

لـذا بـه .باشـد مبتني بر شواهد و اطالعـات درسـت ،گيري هاي مديريتي همواره سعي بر آن بوده تا برنامه ريزي ها وتصميم 82از سال

مـورد اطالعـات توليدتدريج با راه اندازي واحد تحقيق و توسعه ،گسترش اطالعات بيمارستان و نظام مند شدن جمع آوري داده ها براي

:اقدامات ذيل صورت گرفته استنياز

بيمارسـتان، اطالعـات ثبـت شـده توسـط كـاربران در كليـه سـطوح HISبا توجه به استفاده از سيستم :اطالعاتي هايايجاد بانك

و با تهيه نسخه پشـتيبان از . مي گردد ذخيره SQL SERVERاطالعاتي در بانك اعم از درماني، تشخيصي و پشتيباني، بيمارستان

همچنين اوراق پرونده بيماران توسط واحد مـدارك پزشـكي .گرددمي اطالعات در پايان هر روز كاري، از حفظ اطالعات اطمينان حاصل

ساير اطالعات بيمارستان مانند نتـايج نظـر سـنجي از بيمـاران و .آرشيو مي گردد HISاسكن شده و توسط نرم افزار مربوطه در سيستم

كاركنان، نتايج چك ليستهاي نظارتي در واحدها و بخشهاي مختلف مانند چك ليستهاي نظارتي داروخانه ، آزمايشگاه، بهداشـت، كنتـرل

.داري مي گرددهواحد تحقيق و توسعه نگدر وذخيره Microsoft excelو SPSSدر نرم افزارهاي ..... عفونت، تغذيه، تأسيسات و

يـك نـرم افـزار تحـت وب در كـه اطالعات پرسنلي اعضاي هيĤت علمي و كليه كاركنان بيمارستان در نرم افزار سيستم جـامع پرسـنلي

اطالعات مربوط بـه شناسـنامه و نگهداشـت پيشـگيرانه تجهيـزات همچنين .شودمي نگهداريدانشگاه مي باشد ثبت ، به روز رساني و

ســاير اطالعــات موجــود در شــود مــي ثبــت ، بــه روز رســاني و نگهــداري در نــرم افــزار تحــت وب مربوطــه در دانشــگاه پزشــكي

.مي شودواحدهاي مربوطه توليد و نگهداري در .......... ) شكايات وسوابق آموزشي فراگيران تداركات، (بيمارستان


با طراحي نرم افزار سامانه مديريت يكپارچه و مركز مستندات اقدام به الكترونيكي نمودن مسـتندات شـده اسـت كـه ايـن 1391از سال

.مستندات شامل كليه خط مشي ها و روشهاي كاري ، فرم ها و چك ليستها و پرونده پرسنلي مي باشد

شامل اطالعات دموگرافيك و بـاليني ) HIS( اطالعات بيمارستان داده هاي ثبت شده در سيستم :و توليد اطالعات پردازش داده ها

بـر حسـب نيـاز اسـتفاده مـي باشـد كـه . ...ساير اقدامات تشخيصي بيماران اعم از داروهاي مصرفي براي بيماران، نتايج آزمايشگاهي و

داده هـاي بدسـت . انواع گزارشات مورد نياز از اين سيستم بدست مي آيـد كنندگان اين داده ها در واحد فناوري اطالعات پردازش شده و

توسـط .... و شكايات بيماران، موارد رضايت شخصي بيماران و اعمال جراحي كنسل شـده ،آمده از نتايج چك ليست ها و رضايت سنجي

شده و به صورت گزارشـات مكتـوب بـه صـاحبان آناليز، كارشناسان معاونت درمان و معاونت آموزشي كارشناسان واحد تحقيق و توسعه

فهرست اهم چك ليستها و گزارشاتي كه در بيمارستان به صورت مكتوب تهيه شده و براي اطالع 3-1در جدول . ارسال مي گرددفرايند

:رساني از نحوه عملكرد واحدها و فرايندهاي مختلف مورد استفاده قرار مي گيرد آمده است

گزارشات تهيه شده از داده هاي مختلف بيمارستانفهرست : 3- 1جدول

عنوان گزارش ..... گزارش فصلي از چك ليستهاي نظارتي داروخانه ، آزمايشگاه، بهداشت، كنترل عفونت، آشپزخانه، بوفه و تعاوني، تأسيسات و

مالي ON LINEگزارشات

گزارش فصلي محصوالت نامنطبق شناسائي شده توسط واحدها و بخشهاي مختلف

از نظر سنجي بيماران بستري ON LINEگزارشات گزارشات فصلي سنجش رضايت بيماران سرپائي درمانگاه و واحدهاي پاراكلينيك

گزارش از فرمهاي زمان سنجي در اورژانس

تهيه آمار و شاخص هاي عملكردي بيمارستان و مقايسه با ساير مراكز درماني دانشگاه شهيد بهشتي

تهيه گزارش از نتايج ارزشيابي دروني بخشهاي درماني توسط معاونت آموزشي بيمارستان

تهيه صورتجلسات كليه كميته ها ، جلسات و كارگروههاي بيمارستان با فرمت يكسان

ربوط به شاخصهاي فرايند هاي مختلف درماني و پشتيباني گزارش م

گزارش فصلي از تعداد شكايتهاي بيماران و همراهان و علل مربوط به آنها

گزارش فصلي اعمال جراحي كنسل شده و علل آنها

) تغذيه، آزمايشگاه، داروخانه ( گزارش فصلي از چك ليستهاي ارزيابي پيمانكاران

گزارش ساالنه از نظر سنجي از كاركنان

گزارش چك ليست ارزيابي كمي مدارك پزشكي

CPRگزارش از فرايند احياء


شود اقـدامات فراهم حداكثري بازيابي در زمينه نگهداري اطالعات در مكان و تا زمان خاص به نحوي كه قابليت :نگهداري اطالعات

: ذيل انجام گرفته است

مستند سازي فرايندهاي كاري به صورت روش هاي اجرائي، دستورالعملها، چك ليستها و فرمهـاي مـورد اسـتفاده در كليـه

بخشها و واحدهاي بيمارستان

شناسائي سوابق كيفيت در كليه واحدها و تعيين مدت زمان بايگاني و نگهداري آنها

تهيه نرم افزار اطالعات پرسنلي

بداري تهيه نرم افزار حسا

بيمارستان HISطراحي نرم افزار رضايت سنجي در سيستم

بازسازي واحد بايگاني

كامپيوتري كردن دسترسي به پرونده هاي بيماران در بايگاني

تدوين مقاالت و چاپ در نشريات معتبر داخلي و خارجي

تشكيل پرونده بهداشتي كاركنان

اسكن پرونده پرسنلي در واحد بايگاني اداري

تشكيل پرونده نيروهاي شركتي و خدماتي به طور متمركز در واحد كارگزيني بيمارستان

R&D واحدنگهداري نسخه اصلي و به روز شده مستندات بيمارستان در

تهيه و اجراي خط مشي تهيه نسخ پشتيبان از اطالعات مهم سيستمي بيمارستان

كردن سطوح دسترسي افراد و بخش هاي مختلـف و كنتـرل حفظ امنيت سيستم، مشخص تهيه و اجراي خط مشي و روش

ورود به سيستم رايانه اي و روش هاي محرمانه بودن اطالعات الكترونيكي


دانـش، سازي ذخيره دانش، كسب دانش، خلق: همانطور كه در مقدمه اشاره گرديد فرايند مديريت دانش شامل :مديريت دانش -2

مهمترين فعاليتهائي كه در بيمارستان طالقاني در هر يك از مـوارد . است دانش كارگيري به باالخره و دانش گذاري اشتراك به و انتشار

: مذكور انجام گرديده است به شرح ذيل مي باشد

و نيـز دانـش مـورد نيـاز در خصـوص نحـوه عملكـرد جهت خلق دانش مورد نياز در پاسخگوئي به مشـتريان و كاركنـان :خلق دانش

: بيمارستان رويكردهاي ذيل طراحي و اجرا گرديده استي فرآيندها

(R&D)راه اندازي واحد تحقيق و توسعه

راه اندازي واحد صداي مشتري

راه اندازي روش نظر سنجي به صورت سرشماري در بخش هاي بستري

يراه اندازي تلفن گويا جهت دريافت نظرات ، شكايات و پيشنهادات مشتريان در واحد صداي مشتر

راه اندازي واحد پاسخگوئي و رسيدگي به شكايات درون و برون سازماني در واحد صداي مشتري

نظارت بر رعايت حقوق بيمار

رضايت سنجي پس از ترخيص از بيماران بستري به صورت تلفني

رضايت سنجي از كاركنان به صورت ساالنه

از طريق جلسات فوكوس گروپ ايجاد رويكرد ارتباط با كاركنان

راه اندازي كميته هاي بيمارستان به صورت ساختاريافته

ايجاد رويكرد نظارت بر عملكرد پيمانكاران و ساير فرايندهاي بيمارستان با چك ليستهاي نظارتي مختلف

اندازه گيري و پايش شاخص هاي مربوط به فرايندهاي اصلي بيمارستان

خشهاي درماني انجام ارزشيابي دروني ب

بر اساس استانداردهاي اعتبار بخشي و بازديدهاي مديريتي ايمني بيمارانجام مميزي هاي داخلي

EFQMانجام خود ارزيابي ها بر اساس مدل تعالي

ارزيابي استانداردهاي حاكميت باليني

مختلف بررسي و تحليل شده و در تصـميم گيـري الزم به ذكر است كه اطالعاتي كه از رويكردهاي فوق بدست مي آيد، در كميته هاي

. هاي كالن و خرد مورد استفاده قرار مي گيرد


در جهت كسب دانش مورد نياز بيمارستان در زمينه هاي مختلف اقدام به جذب و استخدام متخصصاني به عنوان مشاور به :كسب دانش

: شرح ذيل گرديده است

جذب نيروهاي مشاور در زمينه كيفيت و تعالي

9001-2008جذب مشاور در سيستم مديريت كيفيت ايزو

)18001و 14001ايزو ( IMSجذب مشاور در سيستم مديريت يكپارچه

جذب مشاور مالي

در امور رايانهجذب مشاور

جذب مشاور در تأسيسات

ه براي حل مسئلجذب مشاور در متدولوژي شش سيگما

الگو برداري از ساير مراكز مشابه

از مراكز درماني بازديد

شركت در همايشها و كارگاهها

شـود اقـدامات ذيـل فراهم حداكثري بازيابي در زمينه نگهداري دانش در مكان و تا زمان خاص به نحوي كه قابليت :دانش نگهداري

: انجام گرفته است

سيستميمهم از اطالعات تهيه نسخه پشتيبان

تدوين دستورالعمل ها و روش هاي اجرائي

شناسائي مستندات موثر بر كيفيت در كليه واحدها و تعيين مدت زمان بايگاني و نگهداري آنها

نرم افزار اطالعات پرسنلي

نرم افزار حسابداري

نرم افزار رضايت سنجي

مستند سازي و كنترل مستندات در دفتر بهبود كيفيت

مخزن كتابخانه در معاونت آموزشي ايجاد

ايجاد واحد بايگاني در زير زمين

كامپيوتري كردن دسترسي به پرونده هاي بيماران در بايگاني

تدوين مقاالت و چاپ در نشريات معتبر داخلي و خارجي


ضمني صريح موجود بيمارستان و استفاده از دانش بيمارستان و به اشتراك گذاري دانش درجهت تبادل دانش :دانش تبادل و تسهيم

:بيمارستان اقدامات ذيل انجام گرفته استكاركنان

استانداردها، مميزي ها، مدل تعالي، تـدوين برنامـه هـاي ( برگزاري جلسات آموزش كاركنان توسط واحد تحقيق و توسعه

.....) بهبود و

برگزاري كميته هاي بيمارستان

برگزاري جلسات با رؤساي بخشها

برگزاري جلسات سرپرستاران

برگزاري جلسات آموزش كاركنان توسط واحد بهداشت

برگزاري جلسات آموزش كاركنان توسط واحد كنترل عفونت

برگزاري جلسات آموزش كاركنان توسط سوپروايزر آموزشي

برگزاري جلسات آموزش كاركنان توسط واحد ايمني بيمار

زاري جلسات آموزش جهت تدوين گايد الين ها يا راهنماهاي باليني برگ

برگزاري جلسات آموزش متدولوژي شش سيگما براي حل مسئله

ارائه فعاليتهاي بيمارستان در كنگره هاي ملي و بين المللي به صورت مقاله و پوستر

چاپ مقاله از فعاليتهاي بيمارستان در مجالت معتبر داخلي و خارجي

بيمارستان در سامانه ثبت تجربيات وزارت بهداشتتجربه برتر 5ثبت

127 فرايندهامديريت ساله 10عملكرد

: مقدمه

و اداره سازمان ها بـه روش هـاي دگرگون شده رهبري سازمان ها و مديريت نحوه ي،تكنولوژ سريع و عظيم دو دهه اخير دربا تغييرات

فرآينـد .آماده سازندمبتني بر مديريت فرايند هاي جديد خود را براي همگامي با نظام سازمان ها بايدو قديم تقريباً غيرممكن شده است

ـ هـاي راي ايجـاد ايـن محصـول بـه درون داد مجموعه فعاليتهاي متوالي و مرتبط بوده كه محصول خاصـي را بـه وجـود مـي آورد و ب

(Input) بـراي مي بايست فرآيندهاي موجود در هر سازمان .خاصي نياز دارد كه زمينه را براي درست عمل نمودن آن فراهم مي سازند

براي اطمينان از ايـن .تا با كارايي و اثر بخشي الزم نيازهاي اساسي مشتريان را تأمين نمايند گردنددستيابي به ماموريت سازمان طراحي

تن گام هاي مورد نياز براي انجام كار نظام مديريت فرآيند با در نظر گرف. گردندبصورت درست انتخاب و طراحي امر مي بايست فرايندها

از . داردارزش افـزوده و مستندسـازي افـزايش و رويـه وحدتارتباط زنجيره اي بين اين گام ها، سعي در يكنواخت كردن، ايجاد و ايجاد

عملكـرد هـت بهبـود امـروزه روش مـورد توجـه ج . سودآوري و كيفيت فرآيند را افزايش داد طريق نظام مديريت فرآيند مي توان كارايي،

شناسايي شده و در جهت تقويت فرآيندها كـه منتهـي بـه سازمان، بررسي فرآيند فعاليت ها در سازمان است كه در نتيجه آن نقاط ضعف

.اقدامات الزم صورت مي گيرد افزايش كارايي سازمان مي شود

فوايد نظام مديريت فرآيند

دادن كاركنان به پيروي و دنبال كردن گام هاي يكسان براي انجام يك كار، مستندسازي عادترويه در انجام كارها، وحدت تنها با ايجاد

در عين حـال ممكـن . از مشكالت حل مي شوند انجام كار و آموزش آن به افراد، تنوع سليقه در انجام عمليات كاهش مي يابد و بسياري

ولي يكسان كردن روش انجام عمليـات آن كامالً قابل تحليل نباشد، معلولعلت و باشد كه است مسائلي نيز در انجام كارها وجود داشته

نظـام .معموالً ناشي از تفاوت بين روش مورد استفاده و روش تعريف شـده اسـت اين مشكالت. باعث كاهش مشكالت كيفيت مي شود

: مديريت فرايند ، فرايندي است كه شامل اجزاي ذيل مي باشد

شناسائي فرايند فرايندطراحي اجراي فرايند كنترل پايش بهبود فرايند


: مديريت فرايندي در بيمارستان طالقاني

پروژه مهندسي مجدد فرايندهاي بيمارستان در مركز درماني طالقاني تحت مديريت شركت مشاور آغـاز گرديـد و در سـال 1380از سال

در اين پروژه فرايندهاي مديريت امور بيماران، مديريت مراقبت از بيماران، اورژانس، اعمـال جراحـي، اعمـال زايمـان، . پايان يافت 1383

اي تشخيصي تصويري، كنترل عفونت و ايمني و نگهداري از نظر ضرورت اصالحات يا انجام مهندسي مجدد مـورد مركز استريل ، بخشه

از . نقاط قابل بهبود در فرايندها شناسائي شدند و به صورت گزارش مفصلي به رياست بيمارستان ارائه گرديد. بررسي و مطالعه قرارگرفتند

انجـام امور بيماران، مديريت ز سوي مجريان پروژه، اقدامات ذيل در راستاي اصالح فرايند هاي بر اساس پيشنهادات ارائه شده ا 83سال

:گرديده است

با توجه به اينكه محل استقرار واحدهاي مرتبط با امور ترخيص و پذيرش بيماران بـه صـورت پراكنـده و بـا :مديريت امور بيماران -1

بستري و درمانگاه و اورژانس قرار داشتند لذا بيمـاران و همراهـان ايشـان وقـت و انـرژي هاي فاصله زيادي از يكديگر و از محل بخش

ها صرف مي نمودند و اين مسئله هم سبب نارضايتي بيماران و هم طوالني شدن زمان انجام امور بيماران زيادي را براي يافتن اين محل

:هاي مرتبط به شرح ذيل اين فرايند اصالح گرديدلذا با تغيير مكان ، انتقال و اصالح چينش واحد. گرديده بود

.داروخانه بيمارستان كه در زير زمين بخشها قرار داشت به البي طبقه اول انتقال داده شد

آزمايشگاه بيمارستان كه در زير زمين درمانگاههاي بيمارستان و مقابل درب اصلي بيمارستان قرار داشت به البي طبقـه اول

.منتقل گرديد

.در البي طبقه اول ايجاد گرديدخدمات و زيراكس ،اطالعات ،و صندوق ترخيصحد پذيرش بستري وا

بدين ترتيب در چيدمان جديد اين واحدها، سعي گرديد كه حتي االمكان واحدهاي مرتبط بـا انجـام امـور بيمـاران در البـي طبقـه اول و

. مجاورت هم قرار گيرند

شنهادات ارائه شده ، تغيير مكان اورژانس بيمارستان كـه فاصـله زيـادي از درب ورودي بيمارسـتان و بر اساس پي :فرايند اورژانس -2

در اين پروژه، اورژانـس بيمارسـتان بـه مقابـل درب ورودي . انجام گرديد 87درمانگاههاي بيمارستان داشت، طي پروژه بازسازي در سال


مانگاههاي بيمارستان قرار گرفتند و اين امر به پذيرش سـريع بيمـاران اورژانسـي و بيمارستان منتقل گرديد كه طبقه دوم اورژانس نيز در

هـاي با ايجاد رمپ بـين اورژانـس و درمانگـاه و بخـش هم چنين . بدحال بالفاصله پس از ورود به بيمارستان كمك موثري نموده است

.ت بيشتري انجام گرددبستري سعي شده تا امكان جابجائي بيمار بين اين سه مركز با سرعت و سهول

كه پياده سازي سيستم مديريت كيفيت در بيمارستان آغاز گرديد، بتدريج با تغيير نگرش مديران و كاركنان از نگـاه وظيفـه 1384از سال

در سال 9001-2001با استفاده از الزامات استاندارد ايزو . اي به ديد فرايندي، بهبود فرايندها مبتني بر نظام مديريت فرايندي شكل گرفت

ترسـيم بيمارستان سطح يك فرايندهاي اصلي، پشتيباني و مديريتي شناسايي و نقشه فرايندتدا فرايندهاي بيمارستان در سه گروه ، اب 84

به دنبال پياده سازي سيسـتم مـديريت 89شناسائي گرديد كه در سال فرايند 28نقشه فرايندي بيمارستان تعداد اولين ويرايش در . گرديد

: )1جدول( فرايند مي باشد 34گري در نقشه فرايندي بيمارستان تعداد فرايندهاي شناسائي شده با بازن IMSيكپارچه

فهرست فرآيندهاي شناسايي شده بيمارستان: 1جدول

پذيرش تعمير و نگهداري

درمان اورژانسي شناسايي و انتخاب و ارزيابي تأمين كنندگان

درمان سرپايي خريد درمان بستري كنترل عفونت اعمال جراحي بهداشت ترخيص )رختشويخانه(لنژري )آزمايشگاه(اقدامات پاراكلينيكي تامين دارو

)راديولوژي(اقدامات پاراكلينيكي انبارش آموزش فراگيران تغذيه بازنگري مديريت آموزش كاركنان

كنترل خدمات نامنطبق آموزش كاركنان پرستاري

اقدامات اصالحي و پيشگيرانه اندازه گيري محيط زيست، ايمني و بهداشت

كنترل مستندات شناسايي و دستيابي به الزامات، قوانين و استانداردها كنترل سوابق توسعه و نگهداري سيستم مديريت اندازه گيري فرايندها و اهداف تدوين اهداف، خط مشي و برنامه

مميزي داخلي ريسك و جنبه هاي زيست محيطيارزيابي

ارتباط با مشتريان آمادگي و واكنش در شرايط اضطراري


: بعد از شناسائي فرايندها، اقدام به تهيه شناسنامه فرايند گرديد كه مشخصات ذيل در آن درج شد

مالك فرايند

ورودي فرايند

خروجي فرايند

فرايند قبلي

فرايند بعدي

واحدهاي مرتبط با هر فرايند

شاخص اندازه گيري فرايند

مسـئوليت بـه صـورت از روش سـنتي واگـذاري سـعي گرديـده تـا با مشخص كردن مالك فرآيندها كه مسئول اصلي فرآيندها هستند،

صهاي فرايند و پايش آنهـا بـه پس از تدوين شناسنامه فرايندها ، دستورالعمل نحوه اندازه گيري شاخ. گرددسازماندهي وظيفه اي اجتناب

يك نسخه از شناسنامه فراينـد پس از توزيع مستندات به كليه واحدها، ، دفتر بهبود كيفيت بيمارستان. صورت مكتوب تهيه و تصويب شد

گيـري مسـئول انـدازه . ماه شاخصهاي مربوط به هـر فراينـد را جمـع آوري و ثبـت مـي نمايـد 3داده و هر را به مالك فرايندها تحويل

شاخصهاي فرايندها بعد از جمع آوري به عنوان يكـي از وروديهـا، در كميتـه هـا و . دنفرايند مربوط مي باش ينشاخصهاي فرايندها ، مالك

بـدنبال اجـراي 92از سـال . كارگروههاي مربوط به هر فرايند ارائه و در برنامه ريزيها و تصميم گيري ها مورد استفاده قـرار مـي گيـرد

در اين شناسنامه سعي گرديـده . دهاي اعتبار بخشي براي كليه واحدها و بخشهاي بيمارستان شناسنامه شاخص تهيه گرديده استاستاندار

. است كه شاخصهاي مربوط به فرايندهاي اصلي در هر بخش تدوين و به صورت فصلي اندازه گيري گردد

در فراينـد اورژانـس، اعمـال 2اقدام به شناسـائي فراينـدهاي سـطح 88عالوه بر تدوين نقشه سطح يك فرايندهاي بيمارستان ، از سال

گرديده خط مشي ها گرديده است، اقدام به تهيه 3در سطح ) . 4تا 1نمودارهاي ( جراحي، درمان سرپائي و درمان بستري گرديده است

اين دسـتورالعملها . لعمل كاري تدوين گرديده استدستورا 450 بيش ازبطوريكه تاكنون . است كه اين مسئله به صورت مستمر ادامه دارد

،با همكاري مالك فرايند ، مسئول واحدهاي مرتبط و واحد تحقيق و توسعه تدوين شده و پس از تصويب نهائي توسط رياست بيمارسـتان

رار سيستم مـديريت كيفيـت ايـزو عناوين دستورالعملهاي كاري كه در بيمارستان طالقاني بدنبال استق 2در جدول . الزم االجرا مي گردند

به صورت مكتوب تهيه گرديده است و تحت كنترل واحد تحقيق و توسـعه مـي باشـد، آمـده و اجراي استانداردهاي اعتبار بخشي 9001

.است


پزشك فراگيران

پرستار منشي

بيمار ان پرونده باليني

تجهيزات پزشكي وسايل مصرفي

خون و فراورده هاي آن دارو البسه

گرافي هاي بيمار سوپروايزر باليني

سوپروايزر آموزشي پيمانكارانبازرسين

بيمار آماده جهت عمل بيمار درمان شده بيمار فوت شده پرونده باليني

البسه كثيف زباله

تجهيزات پزشكي خراب فراآموخته

آمار و اطالعاتدارو هاي مرجوعي به داروخانه

گرافي ها گزارش بازرسين

چك ليست سوپروايزر باليني چك ليست سوپروليزر آموزشي

چك ليست كنترل عغونتچك ليست بهداشت

صورت اتاق عمل

پذيرش بيمار در اورژانس

تشكيل و تكميل پرونده پزشكي

فرآيند شستشو و ضد عفوني وسايل جراحي

فرآيند استريليزاسيون

فرآيند پكينگ

درمان

ورود اطالعات HISسيستم

فرآيند نگهداشت تجهيزات پزشكي

فرآيند كاليبراسيونتجهيزات فرآيند تحويل البسه

فرآيندتامين كثيف به لنژريابزار و تجهيزات پزشكي

فرآيند نظافت اورژانس

فرآيند انتقال بيوپسي به پاتولوژي

فرآيند درخواست خون و يا آزمايش از آزمايشگاه

فرآيندانجام گرافي

فرآيندهاي پرستاري

فرآيند خروج زباله

فرآيند نگهداشت تاسيسات

فرآيند كنترل CSRعملكرد

فرآيند كنترل عملكرد اتوكالو

فرآيند انتقال تجهيزات پزشكي جهت بيمارانتوسط نماينده شركت

فرآيند حمل و نقل پك ها به بخش

فرآيند تامين دارو و وسايل مصرفي

اورژانس تهران ساير مراكز درمانگاه

تجهيزات پزشكيداروخانه

انبار بهداشت

كنترل عفونتمعاونت آموزشيدفتر پرستاري

دفتر سوپروايزران معاونت درمان

مديريت خدمات تاسيسات

راديولوژي خياط خانه

مركز كامپيوتر شركت پيمانكار

آزمايشگاه

اتاق عمل بخش ويژه سردخانه

واحد آمار خدمات

معاونت آموزشيدفتر پرستاريمعاونت درمان

مديريت ترخيص

مركز كامپيوترخياط خانه بهداشت

كنترل عفونتپاتولوژي

آزمايشگاه لنژري

فرآيند تحويل البسه تميز از لنژري

ورودي ها

خروجي ها

يندرآبا ف

ط رتبي م

د هاواح

يندرآبا ف

ط رتبي م

د هافرآيند خروج جسدواح

اندام و نسوج


فرآيند كاليبراسيونتجهيزات پزشكي




CSR

ي انس

ورژن ا

رماي د

اخلي د

ميز م

ها ند

رآيي ف

گرزه

ندا ا

ي انس

رژ او

ان درم

ف هدا

و ا

ق طبامنت ن

دمال خ

نتر ك

ي انس

ورژن ا

رماد

ي نديتم

رضاي زياب

اري

انسرژن او

رمان د

ريامشت

بيزيا

ارب و

تخا، ان

ي ساي

شناي

انسرژ او

ان درم

ان دگكنن

ين تام

ي انس

رژ اواندرم

بق سوا

رل كنت

ك دار

ل منتر

كي

انسرژن او

رماي د

هاده داو

و حي

صالت ا

داما اق

سيژاناور

ان درم

انه گير

پيش

ت يري

مدي گربازن

فرآيند هاي مديريتي اورژانسي درمان

فرآيند هاي پشتيباني درمان اورژانسي

فرآيند هاي اصلي درمان اورژانسي

تشخيص

معاينه

صفرايند ترخي

و انتقال بيماران به ساير بخشها /

مراكز







سوپروايزر آموزشي پيمانكاران بازرسين




آمار و اطالعات دارو هاي مرجوعي به داروخانه



چك ليست كنترل عغونت چك ليست بهداشت


پذيرش بيمار در اورژانس





درمان



فرآيند كاليبراسيون تجهيزات فرآيند تحويل البسه

فرآيندتامين كثيف به لنژري ابزار و تجهيزات پزشكي










فرآيند انتقال تجهيزات پزشكي جهت بيماران توسط نماينده شركت



اورژانس تهران ساير مراكز

درمانگاه تجهيزات پزشكي

داروخانه انبار

بهداشت كنترل عفونت

معاونت آموزشي دفتر پرستاري


مديريت خدماتتاسيسات



آزمايشگاه



معاونت آموزشي دفتر پرستاري معاونت درمان


مركز كامپيوتر خياط خانه


پاتولوژي آزمايشگاه

لنژري


ورودي ها

خروجي ها

ــدرآين

ــا فبط ب

ــرتي م

هــاــد

واح

ــدرآين

ــا فبط ب

ــرتي م

هــاــد

فرآيند خروج جسد واح اندام و نسوج


فرآيند كاليبراسيون تجهيزات پزشكي




CSR

ــي نسـ

ورژان ا

ـــادرم

ـي خلـ

ي داـيز

ممـ

ــا ــد ه

رآيني ف

ــرزه گ

ــدا ان

ــي نسـ

ورژان ا

ـــادرم

داف ـــ

و اه

طبق ــامن

ات نــدم

ل خــتر

كنــي

نسـورژا

ن اـــا

درم

دي يتمن

ـــاي رض

ــابزيـ

ارــي

نسـورژا

ان امــ

ن درتريا

شــم

ابيـــ

ارزيب و

ـــاانتخ

ي ، ــاي

اسـشن

ـي نسـ

ورژان ا

ــادرم

گان ــد

ن كننـامي

تـ

ـي نسـ

ورژان ا

ــادرم

ابق ــو

ل سـتر

كنـ

رك ــدا

رل مــت

كنــي

نسـورژا

ان اـــ

درمــاي

هـداده

و

ي و ــالح

اصـات

ــدام اقـ

ــي

نسـورژا

ان اـــ

درمرانه

ـگييشـ

پ

يت دير

ـــي م

زنگرـــا

ب

فرآيند هاي مديريتي اورژانسي درمان

فرآيند هاي پشتيباني درمان اورژانسي

فرآيند هاي اصلي درمان اورژانسي

تشخيص

معاينه

فراينــد تــرخيص و انتقــال بيمــاران بــه ســاير بخشــها

/مــراكز







سوپروايزر آموزشي پيمانكارانبازرسين




آمار و اطالعات دارو هاي مرجوعي به داروخانه



چك ليست كنترل عغونت چك ليست بهداشت


پذيرش بيمار در بخش بستري





درمان




فرآيندتامين كثيف به لنژري ابزار و تجهيزات پزشكي

فرآيند نظافت بخش بستري









فرآيند انتقال تجهيزات پزشكي جهت بيماران توسط نماينده شركت



اورژانسدرمانگاه

تجهيزات پزشكي داروخانه


كنترل عفونتمعاونت آموزشي

دفتر پرستاري دفتر سوپروايزران

معاونت درمان مديريت خدمات تاسيسات



آزمايشگاه



معاونت آموزشي دفتر پرستاري معاونت درمان


مركز كامپيوتر خياط خانه


پاتولوژي آزمايشگاه

لنژري


ورودي ها

خروجي ها

ندرآي

با فط رتبي م

هاحد

وا

ندرآي

با فط رتبي م

هاحد

فرآيند خروج جسدوا اندام و نسوج






CSR

ي ستر

ن برما

ي داخل

ي دميز

م

ها ند

رآيي ف

گرزه

ندا ا

ريستن ب

رماف د

دا اه

و

بق نطنام

ت دما

ل خنتر

كري

ستن ب

رماد

ي نديتم

ضاي ر

زياب ار

ريستن ب

رمان د

رياشتم

بيزيا

و ارب خا انتي ،

سايشنا

ريستن ب

رمان د

دگاكنن

ن امي

ت

ريستن ب

رماق د

وابل س

نتر ك

ك دار

ل منتر

كري

ستن ب

رماي د

هاده

داو

ي و الح

اصت اماقد ا

ريستن ب

رماه د

رانشگي

پي

ت يري

مدي گرازن ب

فرآيند هاي مديريتي درمان بستري

فرآيند هاي پشتيباني درمان بستري

فرآيند هاي اصلي درمان بستري

تشخيص

معاينه







سوپروايزر آموزشيپيمانكارانبازرسين




آمار و اطالعاتدارو هاي مرجوعي به داروخانه

گرافي هاگزارش بازرسين

چك ليست سوپروايزر بالينيچك ليست سوپروليزر آموزشي



پذيرش بيمار در بخش بستري





درمان




فرآيندتامين كثيف به لنژريابزار و تجهيزات پزشكي










فرآيند انتقال تجهيزات پزشكي جهت بيمارانتوسط نماينده شركت



اورژانسدرمانگاه

تجهيزات پزشكيداروخانهانبار

بهداشتكنترل عفونت

معاونت آموزشيدفتر پرستاري


مديريت خدماتتاسيساتراديولوژيخياط خانه

مركز كامپيوتر شركت پيمانكارآزمايشگاه

اتاق عمل بخش ويژهسردخانه واحد آمارخدمات

معاونت آموزشيدفتر پرستاري معاونت درمان


مركز كامپيوترخياط خانهبهداشت

كنترل عفونتپاتولوژيآزمايشگاه

لنژري


ورودي ها

خروجي ها

ــدرآين

ــا فط ب

ــرتبي م

د هاواح

ــدرآين

ــا فط ب

ــرتبي م

د هافرآيند خروج جسدواح

اندام و نسوج






CSR

ري ســت

ان بمــ

درــي

داخلزي

ممي

ــا د ه

نــرآي

ي فه گر

داز ان

ريــت

ن بســا

درماف

اهدو

بق منط

ــات ن

دماخــ

رل كنت

ري

ــتن بس

رماد

دي يتمن

ضــاي ر

ــابرزي

اري

سـتان ب

رمـن د

ترياشـ

م

ابيزيــ

و اراب

خــ، انت

يي ســا

شناري

ســتان ب

مــ در

گانــد

كننمين

تا

ريســت

ان برمــ

ق دــواب

ل سكنتر

رك ــدا

ل مكنتر

ري

ســتان ب

رمــي د

هــاده

و دا

ي و الح

صــت ا

داماقــ

اري

ــتن بس

ــادرم

انه گير

پيش

يت دير

مــري

زنگبــا

فرآيند هاي مديريتي درمان بستري

فرآيند هاي پشتيباني درمان بستري

فرآيند هاي اصلي درمان بستري

تشخيص

معاينه

فرايند درمان سرپايي: 2 نمودار فرايند درمان اورژانسي: 1نمودار

فرايند اعمال جراحي : 4نمودار فرايند درمان بستري: 3نمودار

فرايندهاي آموزش فراگيران: 5نمودار




تجهيزات پزشكي جراحي ابزار مصرفي وسايل

فراورده هاي آن خون و دارو

البسه في هاي بيمار گراسوپروايزر باليني

سوپروايزر آموزشي يمانكاران پ

بازرسين

جراحي شده بيمار فوت شده بيمار پرونده باليني


خراب تجهيزات پزشكي فراآموخته بافت و نسوجآمار و اطالعات

تجهيزات مرجوعي به داروخانهفي ها گرا

گزارش بازرسين چك ليست سوپروايزر بالينيچك ليست سوپروليزر آموزشي


فرآيند پذيرش بيمار در اتاق عمل

فرآيند آماده سازي اتاق عمل

و شستشو رآيند فوسايل جراحي وني عف ضد

زاسيون ريلي رآيند است ف

كينگ فرآيند پ

فرآيند ريكاوري فرآيند انتقال بيمار از ريكاوري به بخش

گهداشت ن فرآيند پزشكي زات تجهي

ون راسي كاليب رآيند فعمل زات اتاق تجهي فرآيند تحويل البسه

ري ه لنژ كثيف برآيندتامين ف

زشكي و تجهيزات پ ر ابزا

نظافت فرآيند عمل اتاق

وپسي بي فرآيند انتقال وژي ول ه پات ب

و رخواست خون د فرآيند ه زمايشگا آ ز آزمايش ا يا

آيندانجام گرافي فرمل ع در حين

M C.ARفرآيند

جراحي فرآيند انجام عمل

ه زبال وج فرآيند خر

گهداشت فرآيند ن تاسيسات

رل كنت فرآيند CSعملكرد R

رل كنت فرآيند كالو و عملكرد ات

زات نتقال تجهي فرآيند اران ما وپدي جهت بي رت اكت شر ه مايند ن توسط

و نقل فرآيند حمل بخش ه ها ب پك

و و ر دا تامين فرآيند وسايل مصرفي

بخش بسترياورژانسدرمانگاه

تجهيزات پزشكيداروخانه


كنترل عفونتمعاونت آموزشي

دفتر پرستاري دفتر سوپروايزران معاونت درمان

مديريتخدمات

تاسيسات راديولوژي خانه خياط

مركز كامپيوتر شركت پيمانكار آزمايشگاه

بخش بستريبخش ويژهسردخانه واحد آمارخدمات

معاونت آموزشيدفتر پرستاري معاونت درمان

مديريتترخيص

مركز كامپيوتر خانه خياط بهداشت

كنترل عفونتپاتولوژي آزمايشگاه

لنژري

فرآيند تحويل البسهژري ز لن ز ا تمي

ورودي ها

خروجي ها

ندآي

فر با

طرتب

ي مد ها

واح

ندآي

فر با

طرتب

ي مد ها

وج جسدواح فرآيند خرو نسوج اندام

گهداشت ن فرآيند پزشكي زات تجهي

ون راسي كاليب رآيند فعمل زات اتاق تجهي

نظافت فرآيند عمل اتاق

گهداشت فرآيند ن تاسيسات

و و ر دا تامين فرآيند وسايل مصرفي

CSR

ملق ع

اتاي

خل دا

زيممي

د فرآين

ها د

آينفر

ي گر

زه دا

انرآيند

فمل

ق ع اتا

افهد

و ا

ق طب

امنت ن

دما خ

رلكنت

د فرآين

ملق ع

اتا

ي ند

يتمضا

ي رزياب

ارد

فرآينمل

ق ع اتا

انشتري

م

يزياب

ارب و

خا انت

ي ،ساي

شناند

فرآيمل

ق ع اتا

اندگ

كننن

تامي

ملق ع

اتابق

سوال

نتر ك

آيندفر

ك دار

ل منتر

كند

فرآيمل

ق ع اتا

ايه ه

دادو

و ي

الحاص

ت اما

قدد ا

فرآينمل

ق ع اتا

انهگير

پيش

ت يري

مدي

گرازن

د بفرآين

اتاق عمل فرآيند هاي نظارتي

اتاق عمل فرآيند هاي پشتيبان

اتاق عمل اصلي فرآيند هاي

بيمار•پزشك •كارشناس •

منشي •پرستار •پرونده •پوشاك •

نتايج اقدامات پاراكلينيك •دارو و لوازم پزشكي •

خون و فراورده هاي خوني•

اقالم و وسايل مورد نياز•

پذيرش سرپايي منشي گري

ي مددكار

اقدامات تشخيصي اقدامات درماني

ي تامين دارو و لوازم پزشك

ي تامين خون و فرآورده ها

ي

خون

يك و شنواي

ت پاراكلينياقداما

ي

سنج

ف و توزيع ي البسه كثي

جمع آورالبسه تميز P

M

و كاليبراسيون ي

ت پزشكتجهيزا

شانبار

بيمار ترخيص شده البسه كثيف

پرونده بيمار زباله

بيمار بستري شده آمار و اطالعات

چك ليست تكميل شده و كنترل عفونت سوپروايزر باليني

تجهيزات پزشكي مستهلك

:شاخص هاي پايش فرايند تعداد مراجعين به درمانگاه تعداد بيماران ويزيت نشده ميزان رضايتمندي بيماران از خدمات درمانگاه مدت زمان انتظار بيمار از زمان پذيرش تا ويزيت توسط پزشك ساعات فعاليت هر درمانگاه تعداد شكايات مراجعين از درمانگاه نسبت مراجعات جديد به مراجعات مجدد

فرايندهاي پشتيباني

ندراي

ا فط ب

رتبي م

هاحد

وا

ندراي

ا فط ب

رتبي م

هاحد

وا

فرايندهاي اصلي درمانگاه

تداركات انبار

تجهيزات پزشكي داروخانه

آزمايشگاه راديولوژي واحدهاي توانبخشي مددكاري

بخشهاي بستري اورژانس پاتولوژي

طب هسته اي لنژري

معاونت درمان مدير پرستاري

معاونت آموزشي بهداشت

بيمه گري بايگاني مدارك

پزشكيلنژري

تجهيزات پزشكي راديولوژي آزمايشگاه حسابداري

واحدهاي توانبخشي طب هسته اي

تاسيسات داروخانه

آمار اورژانس

بخش هاي بستري پذيرش بستري بلوك زايمان

خدمات

فرايندهاي مديريتي

طالقاني.. فرايند هاي درمانگاه بيمارستان آيت ا

يك پزشك

ي مداربايگان

يت توانبخش

اقداما

اقدامات پيشگيريويزيت تخصصي و فوق تخصصي

اهانگ

رمي د

خلدا

ي يزمم

اه انگ

رمت د

ريديم

ي لين بازرواي

پرسو

ت

ارنظف

ت ونعف

ل تركن

انرمت د

اونمع

ت ارنظف

يزش

موت آ

ونعات م

ارنظف

ق طبامن

ت نوال

حصل م

تركن

ها ندراي

و فف

دااه

ش پاي

ن ريا

شتت م

ضايي ر

يره گ

دازان

ت

ريديي م

گرازن

ب

ت يفي كبقوا سرل

كنت

تداستن

ل متركن

ترخيص

ت

اشهد

ب

خروجي هاي فرايند

ورودي هاي فرايند


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف آزمايشگاه يق آزمايشات، انجام و تصدنگهداري، دستورالعمل پذ يرش 1

آزمايشگاه بانك خون به بخشهاي مختلف بيمارستاندستورالعمل انتقال خون از 2

آزمايشگاه آزمايشگاه )SOP(تهيه روش هاي انجام آزمايش 3 آمار دستور العمل نحوه جمع آوري اطالعات وآمار بيمارستاني 4

آمار دستور العمل مديريت اطالعات و آمار بيمارستاني 5

اتاق عمل دستورالعمل نظارت بر آماده سازي اتاق عمل 6

اورژانس خط مشي چگونگي انجام ترياژ 7 اورژانس خط مشي و روش تعيين محدوده زماني اولين ارزيابي بيمار توسط پزشك در اورژانس 8

اورژانس خط مشي و روش دسترسي آسان به خدمات پاراكلينيكي در اورژانس 9

انبار دستورالعمل جامع انبارداري 10

انبار واگذاري درخواستها و نيازمنديهاي واحدهاي مختلفدستورالعمل خريد و 11

ايمني بيمار دستور العمل نحوه گزارش مقادير بحراني در آزمايشگاه 12

ايمني بيمار خط مشي و روش شناسايي تفاوت هاي مهم بين تشخيص قبل و بعد از عمل بر اساس يافته هاي پاتولوژي و جراحي 13

ايمني بيمار برخورد با نتايج پاراكلينيكي معوقهدستور العمل نحوه 14

ايمني بيمار خط مشي و روش خطاهاي دارويي مهم كه باعث آسيب به بيمار شده اند 15

خط مشي و روش واكنش هاي مهمي كه در رابطه با ترانسفوزيون خون و فرآورده هاي خوني، باعث آسيب به بيمار شده 16 .اند

ايمني بيمار

ايمني بيمار وروش بازديد مديريتي ايمني بيمار خط مشي 17

ايمني بيمار خط مشي و روش احراز هويت بيمار 18

بهداشت دستورالعمل نگهداري دارو و كيتهاي آزمايشگاهي در يخچال 19

بهداشت دستور العمل ضد عفوني ماشين هاي دياليز 20

بهداشت دستورالعمل خاموش كننده پودر و گاز درجه دار 21

بهداشت CO2دستورالعمل خاموش كننده كپسولهاي 22

بهداشت دستورالعمل بهداشت محيط 23

بهداشت دستورالعمل استفاده از ضدعفوني گسترده در مراكز بهداشتي و درماني 24

بهداشت دستور العمل حفاظت و ايمني هنگام كاربري از دستگاههاي جراحي الكتريكي 25

بهداشت شناسايي و ارزيابي خطرات و ريسكهاي ايمني و بهداشتي و جنبه هاي محيط زيستيروش اجرايي 26

بهداشت ، ثبت و بررسي حوادث دهي دستورالعمل گزارش 27

بهداشت دستور العمل نحوه ضد عفوني كردن وسايل بيمارستاني 28

بهداشت جوندگان موذيدستورالعمل شناسايي و ارزشيابي پيمانكار مبارزه با حشرات و 29

بهداشت كنندگان زيست توسط بازديد محيط و دستورالعمل رعايت الزامات ايمني 30 بهداشت دستور العمل نحوه برخورد با آلودگي هاي شيميايي، ميكروبي، هسته اي 31

بهداشت كنندگان زيست توسط تأمين و بهداشتي محيط ايمني دستورالعمل رعايت الزامات 32

بهداشت خط مشي حفاظت و ايمني هنگام كاربري دستگاه هاي جراحي الكتريكي اتاق عمل 33


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف بهداشت خط مشي و روش نظارت بر انجام مانورهاي فرضي، آتش نشاني و تخليه 34

بهداشت )PPE( از وسايل حفاظت فرديخط مشي موارد كاربرد و راهنماي عملي استفاده صحيح 35

بهداشت خط مشي و روش نظارت بر اجراي استانداردهاي بهداشت محيط 36

بهداشت خط مشي و روش راهنماي الزامات كاركنان در صورت تماس با خون 37

بهداشت خط مشي و روش بيماري كاركنان 38

بهداشت خط مشي و روش مالحظات كاركنان در طي دوران حاملگي 39

بهداشت خط مشي و روش مواجهه با عوامل فيزيكي 40

بهداشت خط مشي و روش ارتقاء فرآيندهاي ضدعفوني 41

بهداشت خط مشي و روش استفاده صحيح از برگه هاي اطالع رساني در خصوص ايمني مواد 42

بهداشت خط مشي و روش پيشگيري و كاهش آاليندهاي ناشي از ساخت و ساز در بيمارستان 43

بهداشت دستورالعمل مديريت خطر در اتفاقات ناخواسته 44

بهداشت ايمني كاركنان_خط مشي و روش رعايت الزامات بهداشتي 45

بهداشت خط مشي و روش لكه زدايي سريع مواد خطرناك 46

بهداشت خط مشي و روش ممنوعيت گذاردن در پوش سرنگ و سرسوزن بعد از استفاده 47

بهداشت مشي و روش نحوه صحيح ريختن مايعات از ظرفي به ظرف ديگرخط 48

بهداشت خط مشي و روش نظارت و كنترل بهداشتي و كيفي مواد غذايي 49

بهداشت خط مشي و روش جمع آوري و بي خطر سازي زباله هاي نوك تيز و برنده 50

بهداشت خط مشي استعمال دخانيات 51

بهداشت كنترل كيفي و بهداشتي آب خط مشي تامين، ذخيره و 52

بهداشت خط مشي تامين، ذخيره و كنترل شرايط بهداشتي بخش ها 53

بهداشت خط مشي و روش ظروف مورد استفاده بيماران عفوني 54

بهداشت خط مشي كنترل كليه ظروف نگهداري و انتقال پسمانده 55

بهداشت خط مشي نظافت و گندزدايي تجهيزات 56

بهداشت مشي كنترل رعايت الزامات و استانداردهاي واحد توسط پيمانكاران خط 57

بهداشت خط مشي سيستم جمع آوري، كنترل كيفي و دفع نهايي فاضالب 58

بهداشت خط مشي رعايت اصول ارگونومي 59

بهداشت خط مشي ايمن سازي كاركنان 60

بهداشت توزيع غذا خط مشي آماده سازي، جابجايي، انبار كردن، تهيه و 61

بهداشت خط مشي حفاظت در برابر بيماري هاي مسري 62

ICU ICUدستورالعمل نظارت بر عملكرد 63

CCU CCUدستورالعمل نظارت بر عملكرد 64

پاتولوژي دستورالعمل نحوه تحويل نمونه هاي پاتولوژي از بخش هاي باليني 65

پاتولوژي فراخوان نيروها خارج از ساعات اداري و روش برنامه حضور اورژانسي و خط مشي 66 پاتولوژي خط مشي و روش چينش نيروي انساني در واحد پاتولوژي 67


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف پاتولوژي خط مشي و روش رد يا قبول نمونه هاي پاتولوژي 68

پاتولوژي خط مشي فهرست انجام آزمايشات پاتولوژيك 69

پاتولوژي خط مشي فهرست و زمانبندي انجام آزمايشات 70

پذيرش دستورالعمل پذيرش بيماران سرپائي و بستري 71

پذيرش دستورالعمل پذيرش افراد مراجعه كننده به واحدهاي پاراكلينيك 72

پذيرش )يوتراپيزيف ،يكاردرمان ،يسنج ييشنوا ،يگفتاردرمان( يتوابخش يواحدها در ماريب رشيپذ روش و يمش خط 73 پزشكي هسته اي راهنماي كاركنان جديداالستخدام واحد پزشكي هسته اي 74

پزشكي هسته اي خط مشي و روش استفاده از راديوداروها و كيت ها در بخش پزشكي هسته اي 75 پزشكي هسته اي خط مشي و روش ارزيابي سطوح پرتوگيري پزشكان و كاركنان 76 پزشكي هسته اي خط مشي و روش بررسي اختالف هاي موجود ميان گزارش هاي تصوير برداري و تشخيص هاي باليني 77 پزشكي هسته اي خط مشي و روش پاسخ دهي موارد اورژانس 78 پزشكي هسته اي خط مشي و روش پاسخ گويي به سواالت فني و مشكالت كاركنان در حين انجام كار 79 پزشكي هسته اي هاي باردارروش حفاظت در برابر اشعه خانمخط مشي و 80 پزشكي هسته اي خط مشي و روش پسمانداري در بخش پزشكي هسته اي 81 پزشكي هسته اي خط مشي و روش حفاظت در برابر اشعه بيماران و كاركنان 82 پزشكي هسته اي افزايش مهارت كاركنانخط مشي و روش پيشگيري از تكرار غير ضروري موارد تصوير برداري با 83 پزشكي هسته اي خط مشي و روش رعايت حريم خصوصي بيمار در بخش پزشكي هسته اي 84 پزشكي هسته اي )Pending Test Results(خط مشي و روش نتايج اسكن هاي معوقه 85 پزشكي هسته اي خط مشي و روش نحوه پذيرش در بخش پزشكي هسته اي 86 پزشكي هسته اي مشي و روش نحوه گردش كار بخش پزشكي هسته ايخط 87 پزشكي هسته اي خط مشي حداقل هاي ارزيابي بيمار در بخش طب هسته اي 88 پزشكي هسته اي خط مشي رعايت حقوق گيرندگان خدمت در بخش طب هسته اي 89 تجهيزات پزشكي دستورالعمل كاليبراسيون تجهيزات پزشكي 90

تجهيزات پزشكي دستورالعمل بازديد از تجهيزات پزشكي 91

تجهيزات پزشكي تجهيزات پزشكي) PM( دستور العمل نگهداشت پيشگيرانه 92

تجهيزات پزشكي دستور العمل نحوه انجام فرايند تعميرات تجهيزات پزشكي 93

تجهيزات پزشكي نحوه آموزش فني كاربران براي استفاده صحيح و ايمن دستگاه ها 94

تجهيزات پزشكي نحوه نگهداري و بروز رساني شناسنامه تجهيزات پزشكي 95

تجهيزات پزشكي خط مشي آموزش فني كاركنان واحد تجهيزات پزشكي 96

تجهيزات پزشكي خط مشي و روش انبارش تجهيزات غيرمصرفي 97

تجهيزات پزشكي خط مشي و روش خريد تجهيزات پزشكي غير مصرفي بيمارستان 98

تجهيزات پزشكي CSSDخط مشي و روش فرايند مستمر و منظم نگهداري و تعميرات اتوكالوهاي بخش 99


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف تجهيزات پزشكي CSSDخط مشي و روش كنترل سنجه هاي دما، چرخه زمان و فشار اتوكالوهاي 100

تجهيزات پزشكي و روش نحوه استفاده از دفترچه راهنماي نگهداري و كاربري تجهيزات پزشكيخط مشي 101

تجهيزات پزشكي خط مشي اقتصادسنجي و نظارت بر به روز بودن و افزايش بهره وري تجهيزات پزشكي 102

تجهيزات پزشكي خط مشي و روش تعمير اضطراري واحد تجهيزات پزشكي 103

تجهيزات پزشكي روش فراخوان نمودن تجهيزات معيوبخط مشي و 104

تداركات دستورالعمل شناسائي و ارزيابي تأمين كنندگان تجهيزات پزشكي 105

تداركات دستورالعمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران بخش خدمات غذائي 106

تداركات دستورالعمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران آزمايشگاه 107

تداركات اجرايي اندازه گيري و تحليل رضايت تامين كنندگان روش 108

تداركات دستور العمل شناسايي و ارزيابي پيمانكاران تاسيسات 109

تداركات دستور العمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران داروخانه 110

تداركات دستور العمل شناسائي و ارزيابي شركتهاي كاليبراسيون تجهيزات پزشكي 111

تداركات دستورالعمل نحوه مديريت فرآيندهاي برون سپاري شده 112

تداركات دستور العمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران نگهداشت آسانسور 113

تداركات دستور العمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران ترابري درون و برون شهري 114

تداركات پيمانكاران سرويس اياب و ذهاب كاركناندستور العمل شناسائي و ارزيابي 115

تداركات دستور العمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران چاپ و تكثير 116

دستور العمل نحوه نظارت بر عملكرد نيروهاي شركتي نامه رسان، لنژري، نگهداري فضاي سبز، بيماربري، مهد كودك، 117 تلفنخانه و خدمات

تداركات

تداركات و روش فروش اموال اسقاط و مازادخط مشي 118 تداركات خط مشي و روش تامين 119 تداركات خط مشي و روش تعمير و نگهداري 120 تداركات خط مشي و روش توزيع 121 تداركات خط مشي و روش خريد 122 تداركات خط مشي و روش فروش 123 تداركات شدهخط مشي و روش نظارت بر فرايندهاي برون سپاري 124 تلفنخانه pagingدستورالعمل نظارت بر سيستم 125

حاكميت باليني منشور حقوق بيمار در اتاق ليبر و زايمان 126

حاكميت باليني راهنماي طبابت باليني تروماي غير نافذ به شكم 127

حاكميت باليني توصيه هايي براي فعاليت بدني و سالمتي 128

حاكميت باليني گزارشدهي و يادگيري از خطاهاي بالينيخط مشي و روش 129

حاكميت باليني خط مشي و روش نظارت بر عمليات احياء 130

حاكميت باليني دستورالعمل جراحي ايمن 131


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف حاكميت باليني بيماراندستورالعمل نحوه اتصال و جاگذاري سوند و لوله ها براي 132

حاكميت باليني )درماني–تشخيصي ( دستورالعمل انجام اقدامات تهاجمي 133

حاكميت باليني خط مشي و روش كنترل فرآورده هاي تزريقي كريستالوئيدي هيپرتونيك 134

حراست خط مشي و روش فراخوان نگهبان 135 حسابداري بيماران بستريدستورالعمل كنترل صحت پرونده هاي مالي 136

حسابداري دستورالعمل نحوه ثبت خدمات بيماران بستري 137

حسابداري دستورالعمل نحوه ثبت خدمات بيماران اورژانس 138

حسابداري خط مشي و روش خارج نمودن اموال اسقاط و مازاد از بخش ها و واحدهاي مختلف 139 حسابداري سرپاييخط مشي نحوه ثبت خدمات بيماران 140

حسابداري خط مشي مديريت بدهكاران و بستانكاران 141

حسابداري خط مشي حسابرسي داخلي و خارجي 142

حسابداري خط مشي جمع آوري و تجزيه و تحليل داده ها 143

حسابداري خط مشي و روش اعتبار داده ها 144

حسابداري خط مشي آماده سازي گزارش هاي مالي 145

حسابداري خط مشي و روش واگذاري اختيار جهت نهايي كردن قراردادها از نظر مالي و ثبت امضاء 146

حسابداري خط مشي و روش نحوه برخورد با موارد عدم رعايت مفاد قرارداد توسط پيمانكاران خارجي 147

حسابداري )منابع و ذخاير موجود(خط مشي و روش مديريت خطرات مالي 148

حسابداري مشي و روش مديريت منابع نقدي و تنخواهخط 149

حسابداري خط مشي و روش معامالت و مذكرات جهت عقد قراردادها 150

حسابداري خط مشي و روش تطبيق گزارش مالي ساالنه با برنامه استراتژيك و عملياتي 151

حسابداري )در موارد برون سپاري شده(پيمانكاراناطمينان از رعايت استانداردها و قوانين نهادي ناظر توسط 152

خدمات دستورالعمل جمع آوري روزانه زباله 153

خدمات دستورالعمل اطفاء حريق و آموزش آن 154

خدمات جمع آوري،شستشو و تحويل البسه، ملحفه و پتوي كثيف و آلوده 155

رسان، لنژري، نگهداري فضاي سبز، بيماربري، مهد كودك، دستورالعمل نحوه نظارت بر عملكرد نيروهاي شركتي نامه 156 تلفنخانه و خدمات

خدمات

خدمات دستورالعمل بازديد فني از آمبوالنس هاي بيمارستان 157

خدمات دستورالعمل واحد نقليه 158 خدمات خط مشي نحوه سرويس و خدمات نگهداري ماشين هاي رختشويي و خشك كن ها 159 خدمات روش كاربرد صحيح مواد شوينده و گندزدا در رختشويخانهخط مشي و 160 خدمات خط مشي و روش نحوه جابجايي لباس ها و ملحفه هاي آغشته به مواد آلوده 161 خدمات خط مشي و روش نحوه تأمين مواد شوينده واحد لنژري 162 خدمات خط مشي و روش تفكيك لباس ها و ملحفه ها در رختشويخانه 163 خدمات خط مشي و روش جمع آوري لباس ها و ملحفه هاي كثيف و نحوه جابجايي آنها به واحد لنژري 164 خدمات خط مشي و روش شستن، خشك كردن، دوخت و رفوي لباس ها و ملحفه ها 165 خدمات خط مشي و روش برنامه كنترل كيفيت شامل اندازه گيري درجه حرارت آب 166 خدمات تامين اقالم پارچه اي در باالترين ضريب اشغال تختخط مشي و روش 167


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف داروخانه دستورالعمل كنترل كيفي پيمانكار داروخانه 138

داروخانه دستور العمل خريد و تحويل دارو و لوازم مصرفي داروخانه 169

داروخانه خدمات شبانه روزي دارويي در كليه نوبت هاي كاري براي بيماران سرپاييخط مشي و روش ارائه 170 داروخانه دسترسي به دارو و لوازم مصرفي در زماني كه داروخانه بسته است يا در مواردي كه دارويي در انبار دارويي موجود نيست 171

داروخانه نوبت هاي كاري براي بيماران بستريخط مشي و روش ارائه خدمات شبانه روزي دارويي در كليه 172

داروخانه خط مشي و روش حفظ ايمني دارو و لوازم مصرفي در انبار دارويي 173

داروخانه )حمل و نقل و آماده سازي دارو(خط مشي و روش تحويل 174

داروخانه نماينده بخشخط مشي و روش تعيين درخواست دهنده دارو و چه تحويل دهنده دارو به بيمار يا 175

داروخانه خط مشي و روش نسخه پيچي 176

داروخانه خط مشي و روش ارائه اطالعات درخصوص دارو به بيماران سرپائي 177

داروخانه خط مشي و روش عناصر يك دستور يا نسخه كامل دارويي و انواع دستورات دارويي مورد پذيرش و قابل استفاده 178

داروخانه روش نظارت بر موجودي داروييخط مشي و 179

داروخانه خط مشي و روش رفع كمبود دارويي 180

داروخانه دستورالعمل جهت انهدام داروهاي تاريخ مصرف گذشته 181

داروخانه دستو العمل دستورات دارويي خود به خود متوقف شونده 182

داروخانه )داروهاي مرجوعي(به جمع آوري سريع دارو خط مشي و روش سيستم فراخوان دارويي در موارد نياز 183

دفتر بهبود كيفيت روش اجرائي كنترل مستندات 184

دفتر بهبود كيفيت روش اجرائي كنترل سوابق 185

دفتر بهبود كيفيت روش اجرائي بازنگري مديريت 186

دفتر بهبود كيفيت روش اجرائي مميزي داخلي 187

دفتر بهبود كيفيت خدمات نامنطبق/ محصول روش اجرائي كنترل 188

دفتر بهبود كيفيت روش اجرائي اقدامات اصالحي و پيشگيرانه 189

دفتر بهبود كيفيت روش اجرائي اندازه گيري و تحليل رضايتمندي مشتريان 190

دفتر بهبود كيفيت روش اجرائي اندازه گيري اهداف و فرايندها 191

بهبود كيفيتدفتر خط مشي كيفيت 192

دفتر بهبود كيفيت نظامنامه كيفيت 193

دفتر بهبود كيفيت كتابچه اهداف 194

دفتر بهبود كيفيت شناسنامه فرايند ها 195

دفتر بهبود كيفيت نمودار فرايند سطح يك بيمارستان طالقاني 196

كيفيتدفتر بهبود هاي بيمارستان دستورالعمل برگزاري كميته ها و كارگروه 197

دفتر بهبود كيفيت دستورالعمل استقرار نظام پيشنهادات 198

دفتر بهبود كيفيت دستورالعمل نحوه برگزاري كميته مرگ و مير و عوارض بيمارستاني 199

دفتر بهبود كيفيت دستورالعمل سنجش رضايت جامعه از بيمارستان 200

دفتر بهبود كيفيت بيمارستاندستورالعمل سنجش رضايت شغلي كاركنان 201 دفتر بهبود كيفيت خط مشي و روش تهيه فهرست روزانه از بيماران واحدهاي 202


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف دفتر بهبود كيفيت خط مشي و روش كاربرد صحيح تجهيزات واحدهاي توانبخشي و نگهداري از آنها 203 دفتر بهبود كيفيت و روش امكان دسترسي آسان به واحدهاي توانبخشي براي افراد معلولخط مشي 204 دفتر بهبود كيفيت خط مشي و روش امكان دسترسي آسان به هر تخت جهت ارائه مراقبت هاي اورژانسي در واحدهاي توانبخشي 205 دفتر بهبود كيفيت واحدهاي توانبخشيخط مشي و روش خدمات خارج از ساعات اداري و روزهاي تعطيل 206 دفتر بهبود كيفيت خط مشي نظارت بر انجام وظايف، مسئوليت ها و اختيارات اعضاي تيم پاسخ اضطراري 207 دفتر بهبود كيفيت آئين نامه داخلي كميته هاي بيمارستاني 208 دفتر بهبود كيفيت كاردرمانيخط مشي و روش شناسايي بيماران جديد در واحدهاي فيزيوتراپي و 209 دفتر بهبود كيفيت خط مشي پايش برنامه هاي عملياتي توسط تيم مديريت اجرايي 210 دفتر پرستاري )تجهيزات پزشكي ( دستورالعمل بازديد از آمبوالنسها 211

دفتر پرستاري دستورالعمل نظارت بر امور پرستاري 212

دفتر پرستاري بيماران بستريدستورالعمل پايش پرونده 213

دفتر پرستاري دستورالعمل ثبت، ضبط و نگهداري اموال بيماران 214

دفتر پرستاري دستورالعمل جابجائي بيمار در بخشهاي مختلف و اعزام بيماران به ساير مراكز 215

دفتر پرستاري دستورالعمل رسيدگي به امور بيماران بدون همراه 216

دفتر پرستاري نگهداري دارو دربخشها و بازديد از ترايلي اورژانس دستورالعمل 217

دفتر پرستاري دستورالعمل نيازسنجي آموزشي و ارتقاء دانش و مهارتهاي پرسنل پرستاري 218

دفتر پرستاري دستورالعمل مالقات بيماران 219

دفتر پرستاري دستورالعمل آموزش سالمت به بيمار 220

دفتر پرستاري العمل نحوه برگزاري جلسات مدير پرستاري با سوپروايزران و سرپرستاراندستور 221

دفتر پرستاري دستور العمل پايش حوادث بيماران و احياي قلبي ريوي در بخش هاي درماني 222

دفتر پرستاري دستور العمل نحوه ترياژ بيماران اورژانس 223

دفتر پرستاري خدمات بخش دياليزدستور العمل نحوه دسترسي به 224

دفتر پرستاري دستور العمل ارزيابي بيمار براي انجام دياليز 225

دفتر پرستاري دستورالعمل نحوه نظارت بر بخش هاي درماني توسط تيم سوپروايزران 226

دفتر پرستاري فلوچارت مراحل احياء نوزاد 227

دفتر پرستاري همودياليزخط مشي و روش مراقبت از كاتتر 228

دفتر پرستاري )AVF (خط مشي و روش مراقبت از فيستول همودياليز 229

دفتر پرستاري خط مشي و روش مراقبت از نوزاد پس از تولد در اتاق زايمان و اتاق عمل 300

دفتر پرستاري خط مشي و روش صدور گواهي والدت 301

دفتر پرستاري در اتاق عملخط مشي و روش جابجايي نمونه ها 302

دفتر پرستاري خط مشي و روش تزريق ترومبوليتيك ها استرپتوكيناز 303

دفتر پرستاري خط مشي و روش انجام فرآيند پذيرش و ترخيص بيماران در بخش هاي بستري 304

دفتر پرستاري خط مشي و روش انجام ايزوالسيون 305

دفتر پرستاري از مادرخط مشي و روش آموزش و مراقبت 306

دفتر پرستاري خط مشي و روش استفاده از ابزار مهار فيزيكي 307

دفتر پرستاري خط مشي و روش ارجاع و انتقال بيماران به خارج از بيمارستان 308


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف دفتر پرستاري استمرار مراقبت مطلوب از بيمارانو روش خط مشي 309

دفتر پرستاري خط مشي و روش آماده سازي داروهاي شيمي درماني 310 دفتر پرستاري خط مشي و روش مديريت تجهيزات و لوازم پزشكي مصرفي 311 دفتر پرستاري خط مشي و روش مراقبت از تراكياستومي 312

دفتر پرستاري زخمخط مشي و روش مراقبت از 313 دفتر پرستاري خط مشي و روش نحوه مراقبت در ريكاوري از بيماران تحت درمان با داروي آرامبخش 314 دفتر پرستاري خط مشي و روش مراقبت پرستاري در بي حسي موضعي 315

دفتر پرستاري خط مشي و روش نحوه اتصال انواع درن و مراقبت از آن 316 دفتر پرستاري هاي مراقبت هاي آنژيوگرافيخط مشي و روش 317 دفتر پرستاري خط مشي و روش نحوه ذخيره و نگهداري داروهاي شيمي درماني 318

دفتر پرستاري )ساعت پس از زايمان 2پايش ( NVDخط مشي و روش مراقبت هاي معمولي قبل وبعد از 319

دفتر پرستاري خط مشي و روش مايع درماني 320 دفتر پرستاري مشي و روش فوريت هاي باليني در شيمي درمانيخط 321

دفتر پرستاري خط مشي و روش فرآيند پذيرش در بلوك زايمان 322

دفتر پرستاري دارويي بصورت شفاهي –خط مشي و روش چگونگي ثبت دستورات مراقبتي 323

و مرحله پس از POST OPخط مشي و روش تفكيك تخت هاي بارداري هاي پرخطر ، جراحي زنان ، بيماران 324 زايمان

دفتر پرستاري

دفتر پرستاري خط مشي و روش ارائه خدمات استاندارد در تمام ساعات شبانه روز و در تمام روزهاي هفته 325

دفتر پرستاري اقالم در صورت بروز هر اختاللي در استريل سازيخط مشي و روش بازبيني و بررسي مجدد كليه 326 دفتر پرستاري خط مشي و روش برچسب زدن به داروهاي شيمي درماني و سرم هاي حاوي اين داروها 327 دفتر پرستاري خط مشي و روش اقدامات الزم در صورت ريختن داروهاي شيمي درماني روي زمين 328

دفتر پرستاري جابجايي، نگهداري و انبارداري وسايل استريلخط مشي و روش 329 دفتر پرستاري خط مشي و روش دسته بندي شرح حال پرستاري 330 دفتر پرستاري جزوه نحوه تزريق انسولين به بيماران ديابتي 331

دفتر پرستاري خط مشي و روش روند آموزش به بيمار 332 دفتر پرستاري كادر پرستاري در برنامه هاي آموزشيخط مشي و روش روند مشاركت 333 دفتر پرستاري خط مشي و روش آموزش مهارتي پرسنل در زمينه كنترل عفونت 334

دفتر پرستاري خط مشي و روش برخوردهاي تشويقي و تنبيهي 335 دفتر پرستاري خط مشي و روش پيشگيري از انتقال عفونت 336 دفتر پرستاري بودن ترالي اورژانسخط مشي و روش آماده 337

دفتر پرستاري خط مشي و روش پيشگيري از عفونت هاي منتقله 338 دفتر پرستاري خط مشي و روش آموزش بيماران شيمي درماني 339 دفتر پرستاري خط مشي و روش انتقال بيمار از اتاق عمل به بخش 340

دفتر پرستاري خط مشي و روش پيشگيري از عفونت محل جراحي 341 دفتر پرستاري خط مشي و روش پيشگيري و كنترل بروز شيوع عفونت هاي بيمارستاني 342 دفتر پرستاري خط مشي و روش تنظيم و آماده سازي انكوباتور 343

دفتر پرستاري خط مشي و روش دياليز بيماران بر اساس دستورات پزشك 344 دفتر پرستاري خط مشي و روش رگام 345 دفتر پرستاري خط مشي و روش زخم فشاري نوزاد 346

دفتر پرستاري خط مشي و روش كنترل عفونت 347

دفتر پرستاري ICUو CCUخط مشي و روش مهار فيزيكي در بخش 348

دفتر پرستاري خط مشي و روش نظارت بر ريختن مايعات خطرناك 349 دفتر پرستاري خط مشي و روش دارودهي صحيح 350 دفتر پرستاري خط مشي و روش هاي اقدامات مورد نياز قبل از تزريق خون و فراورده هاي خوني توسط پرستاران 351


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف دفتر پرستاري استريليزاسيون سريعخط مشي و روش 352 دفتر پرستاري خط مشي و روش مديريت بيماران داراي نقص ايمني 353

دفتر پرستاري خط مشي و روش مديريت مراقبت از پوست و پيشگيري از زخم بستر 354 دفتر پرستاري خط مشي و روش جذب پرستار همودياليز 355 دفتر پرستاري خط مشي و روش اجراي دستور كلريد پتاسيم تزريقي 356

دفتر پرستاري پرستاري-بيوتيك وريديخط مشي و روش اجراي دستور اولين دوز داروهاي آنتي 357 دفتر پرستاري پرستاري-خط مشي و روش اجراي دستور ويال هاي چند دوزي كودكان 358 دفتر پرستاري خط مشي و روش محدوده اولين ارزيابي پرستاري 359

دفتر پرستاري پرستاري-خط مشي و روش اجراي دستور ديگوكسين وريدي 360 دفتر پرستاري روش استانداردهاي حرفه اي و مراقبتي پرستاريخط مشي و 361 دفتر پرستاري خط مشي و روش اجراي تغذيه وريدي 362

دفتر پرستاري خط مشي و روش اجراي انسولين 363 دفتر پرستاري پرستاري-خط مشي و روش اجراي دستور داروهاي مخدر 364 دفتر تغذيه و نگهداري سوابق غذائي بيماراندستور العمل تنظيم و تهيه رژيم غذائي 365

دفتر تغذيه دستورالعمل نحوه آماده سازي تخته هاي برش جهت استفاده مجدد 366 دفتر تغذيه دستورالعمل نحوه سالم سازي سبزيجات و ميوه جات 367 دفتر تغذيه دستورالعمل نگهداري مواد غذايي در سردخانه ها 368

دفتر تغذيه ... )گوشت و سبزيجات و (آماده سازي ماشين هاي خرد كن و برشدستورالعمل نحوه 369 دفتر تغذيه دستورالعمل نحوه نظارت بر خدمات غذائي ارائه شده توسط پيمانكار 370 دفتر تغذيه دستورالعمل بهداشت فردي كاركنان آشپزخانه 371

دفتر تغذيه غذاخط مشي نحوه شستشو و ضد عفوني وسايل آماده سازي 372 دفتر تغذيه خط مشي و روش نحوه آماده سازي محلول گاواژ 373 دفتر تغذيه خط مشي و روش توزيع غذاي گرم و مناسب قبل و بعد از ساعت عادي سرو غذا براي بيمار 374

دفتر تغذيه خط مشي و روش كنترل عفونت در آشپزخانه 375 دفتر تغذيه يا غذاي باقيماندهخط مشي و روش نگهداري غذاي آماده 376

دفتر تغذيه خط مشي و روش نحوه كنترل رعايت الزامات و استانداردهاي واحد توسط پيمانكار خارجي 377 دفتر تغذيه خط مشي و روش توزيع غذا جهت اتاق هاي ايزوله و واحدهاي عفوني 378 دفتر تغذيه شدهخط مشي آماده سازي و انتقال مواد غذايي خام يا فراوري 379

دفتر تغذيه خط مشي و روش تعويض به موقع وسايل پخت ، ظروف مستعمل و غير بهداشتي 380

دفتر تغذيه خط مشي و روش انتخاب تهيه كنندگان وسايل مصرفي و مواد غذايي 381

دفتر تغذيه خط مشي و روش دريافت وخريد مواد غذايي 382

دفتر تغذيه و اعتقادات بيمارخط مشي و روش توجه به ارزشها 383

دفتر تغذيه خط مشي و روش ايمني آشپزخانه شامل پيشگيري ازآتش سوزي وآتش نشاني 384

دفتر تغذيه خط مشي و روش تميز كردن واحد تغذيه 385

دفتر تغذيه نحوه رعايت اصول بهداشتي براي تمام كساني كه در جابجايي مواد غذايي نقش دارند 386

دفتر تغذيه مشي و روش توزيع ميان وعدهخط 387

دفتر تغذيه خط مشي و روش توزيع غذا 388

دفتر فني دستورالعمل نظارت بر تأ سيسات 389

دفتر فني دستورالعمل نگهداري و تعميرات پيشگيرانه تجهيزات تاسيساتي 390


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف دفتر فني ساختمان) PM(دستورالعمل نحوه نگهداري و تعميرات 391

دفتر فني خط مشي و روش نظام ثبت كامل خدمات دفتر فني 392

دفتر فني )U.P.S(اس .پي.خط مشي و روش يو 393

دفتر فني خط مشي و روش رعايت ايمني در سطوح و ديوارها 394

دفتر فني رساني خط مشي و روش كنترل دوره اي سيستم اطالع 395

دفتر فني خط مشي و روش ايمني تجهيزات و تاسيسات 396

دفتر فني دستورالعمل راهبري سيستم هاي الكتريكي 397

دفتر فني دستورالعمل راهبري سيستم هاي مكانيكي 398

دياليز خط مشي و روش تعيين محدوده زماني اولين ارزيابي بيمار توسط پزشك در بخش دياليز 399 راديولوژي دستورالعمل نگهداري انواع فيلم هاي راديولوژي و انجام راديو گرافي 400

راديولوژي دستورالعمل اقدامات حفاظتي در بخش راديولوژي 401

راديولوژي دستورالعمل مقياس هاي بحراني در راديولوژي و سونوگرافي 402

راديولوژي خط مشي نحوه پذيرش بيماران در راديولوژي 403

راديولوژي خط مشي و روش آمادگي بيماران جهت انجام راديوگرافي هاي شكمي 404

راديولوژي )خطا(خط مشي و روش پيشگيري از تكرار غير ضروري 405

راديولوژي خط مشي و روش سالمتي از نظر اشعه 406

راديولوژي خط مشي و روش موارد مصرف و ميزان ماده حاجب در بخش راديولوژي 407

راديولوژي خط مشي بخش راديولوژي جهت پاسخ دهي موارد بحران 408

راديولوژي خط مشي و روش ارائه خدمات تصويربرداري بصورت شبانه روزي در تمام روزهاي هفته و اوقات شبانه روز 409

راديولوژي خط مشي و روش ارزيابي سطوح پرتوگيري پزشكان و كاركنان واحدهاي تصويربرداري 410

راديولوژي خط مشي و روش پاسخ به موارد اورژانس واحد تصويربرداري 411

راديولوژي خط مشي و روش پاسخگويي به سئواالت فني و مشكالت تكنسين ها و كاركنان بخش تصويربرداري 412

راديولوژي خط مشي و روش پرتوتابي بيماران باردار 413

راديولوژي )خطا(تكرار غيرضروري خط مشي و روش پيشگيري از 414

راديولوژي خط مشي و روش حداقل هاي ارزيابي بيمار در واحد تصويربرداري 415

راديولوژي خط مشي و روش حريم خصوصي بيمار در بخش راديولوژي 416

راديولوژي خط مشي و روش رعايت حقوق گيرندگان خدمت در واحد راديولوژي 417

راديولوژي شناسايي بيماران در بخش راديولوژيخط مشي و روش 418

راديولوژي خط مشي و روش خدمات تصويربرداري 419

راديولوژي خط مشي و روش اقدامات پاراكلينيك 420

راديولوژي خط مشي و روش بررسي اختالف هاي موجود ميان گزار ش هاي تصويربرداري و تشخيص هاي باليني 421

رياست پاسخگويي و رسيدگي به شكايات درون و برون سازمانيدستورالعمل جامع 422

رياست دستورالعمل نحوه فعاليت و نظارت كشيك ادراي در ساعات فعاليت 423

رياست دستورالعمل واكنش در هنگام اعالم كدهاي بحران 424


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف رياست سازي مصرف انرژي بهينهدستورالعمل 425 رياست دستورالعمل نحوه فعاليت و نظارت كشيك ادراي در ساعات فعاليت 426

خط مشي و روش كسب اطمينان از انطباق عملكرد بيمارستان با مأموريت، اهداف، برنامه ها و آيين نامه هاي داخلي 427 سازمان

رياست

رياست بيمارستان با قوانين، مقررات و استانداردهاي نهادهاي ناظر و سياست گذارخط مشي و روش انطباق عملكرد 428

رياست خط مشي و روش تعيين سياست ها و خط مشي هاي كالن بيمارستان 429

رياست خط مشي نظارت بر تعيين و تحليل شاخص هاي كليدي عملكرد 430

رياست منابع انسانيخط مشي و روش كسب اطمينان از استفاده بهينه از 431

رياست خط مشي و روش كسب اطمينان از استفاده بهينه از منابع مالي 432

رياست خط مشي و روش كسب اطمينان از استفاده بهينه منابع فيزيكي 433

رياست خط مشي و روش كسب اطمينان از تأمين و تخصيص مناسب منابع جهت انجام برنامه هاي مصوب بيمارستان 434

رياست خط مشي و روش كسب اطمينان از استخدام، انتصاب، توجيه و آموزش مستمر تمام كاركنان 435

رياست خط مشي و روش كسب اطمينان از ميزان رعايت حقوق كاركنان 436

داخلي و اطمينان از بازنگري منظم آيين نامه ها، دستورالعمل ها و خط مشي هاي »خط مشي نويسي«خط مشي و روش 437 بيمارستان

رياست

رياست خط مشي و روش دريافت و رسيدگي به پيشنهادها، انتقادها و شكايات كاركنان 438

439 روانپزشكي خط مشي نحوه تعيين تكليف بيماران مراجعه كننده به اورژانس با اختالالت رواني و سايكوسوماتيك 440

بيماران روانپزشكي شديداُ بد حال و مجروحين روانپزشكي به بخش هاي خط مشي و روش انتقال سريع و زود هنگام 441 ويژه و ديگر بخش ها

روانپزشكي

روانپزشكي خط مشي و روش توجيه بيماران جديد بخش روانپزشكي 442

روانپزشكي خط مشي و روش بيماران متواري در بخش روانپزشكي 443

روانپزشكي بيمار و مالقات كنندگان در بخش روانپزشكيايمني /خط مشي و روش احتياطات امنيتي 444

روانپزشكي خط مشي و روش شرايط عبور و مرور در بخش روانپزشكي 445

كنترل عفونت آمادگي قبل از عمل بيماران -دستور العمل پيشگيري و كنترل عفونت در بخشهاي جراحي 446

كنترل عفونت )احتياط تماسي(بستري دستور العمل پيشگيري و كنترل عفونت در بخشهاي 447

كنترل عفونت +HIVدستور العمل كنترل و پيشگيري از آلودگي در هنگام مواجهه با بيماران 448

كنترل عفونت )BMT(دستور العمل كنترل و پيشگيري از آلودگي در بخش پيوند مغز استخوان 449

كنترل عفونت بيمارستاندستورالعمل نحوه تهيه كشت از بخشهاي ويژه 450

كنترل عفونت )پكينگ(دستور العمل نحوه آماده سازي وسايل و ابزار جهت استريليزاسيون 451

كنترل عفونت دستورالعمل كنترل عفونت در بخش دندانپزشكي 452

كنترل عفونت )NICU(دستورالعمل كنترل عفونت در بخش هاي مراقبت ويژه نوزادن 453

كنترل عفونت العمل اقدامات الزم در صورت مواجهه با ترشحات و سوزن خوردگيدستور 454

كنترل عفونت دستورالعمل نحوه استفاده از انديكاتورهاي بيولوژيك در دستگاههاي اتوكالو 455


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2جدول رديف كنترل عفونت )VAP(مجاري تنفسي ناشي از ونتيالتور دستور العمل نحوه پيشگيري از عفونت 456

كنترل عفونت دستور العمل پيشگيري ازعفونت كاتترهاي داخل عروقي 457

كنترل عفونت دستورالعمل پيشگيري و كنترل عفونت در بخش آندوسكوپي 458

كنترل عفونت دستورالعمل بهداشت دست 459

عفونتكنترل دستورالعمل تزريقات ايمن 460

كنترل عفونت دستور العمل نحوه ضد عفوني و استريليزاسيون وسائل پزشكي با قابليت استفاده مجدد 461

كنترل عفونت CSRدستور العمل نحوه آماده سازي وسايل و ابزار جهت ارسال به واحد 462

كنترل عفونت دستورالعمل پيشگيري و كنترل عفونت در بخش آندوسكوپي 463

واحدهاي /خط مشي و روش نظارت براجراي خط مشي ها وروشهاي تاييدشده دركميته كنترل عفونت درتمامي بخشها 464 مربوطه

كنترل عفونت

كنترل عفونت خط مشي و روش رعايت نظام مراقبت عفونت هاي بيمارستاني 465

مددكاري قسمت هاي مختلف بيمارستان خط مشي و روش استفاده از تلفن همراه توسط گيرندگان خدمت و كاركنان در 466

غيردرماني، -خط مشي و روش اطالع رساني به گيرندگان خدمت و مراجعان درباره خدمات بيمارستاني اعم از درماني 467 بيمه هاي طرف قرارداد بيمارستان و ضوابط آن و سيستم هاي حمايتي –ضوابط و هزينه هاي قابل پيش بيني

مددكاري

مددكاري و روش شناسايي و حمايت از گروههاي آسيب پذيرخط مشي 468

مددكاري خط مشي و روش اخذ رضايت آگاهانه توسط كاركنان آموزش ديده و با مسئوليت و مهر و امضاي پزشك معالج 469

صورت تمايل ، در(از داخل يا خارج بيمارستان)خط مشي و روش جهت فراهم كردن امكان انجام مشاوره با پزشك دوم 470 بيمار يا در صورت نياز ولي قانوني وي

مددكاري

مددكاري اعتقادي بيماران درحال احتضار-خط مشي و روش شناسايي نيازهاي عاطفي 471

مددكاري خط مشي و روش اطمينان از اجراي استانداردهاي حقوق بيمار 472

مددكاري اجتماعيخط مشي ارزيابي بيمار از نظر نياز به خدمات مددكاري 473

مدارك پزشكي دستورالعمل تحويل و نظارت بر پرونده بيماران بستري 474

مدارك پزشكي دستور العمل تنظيم پرونده پزشكي بيماران بستري 475

مدارك پزشكي دستورالعمل بررسي كمي و كيفي پرونده پزشكي 476

مدارك پزشكي دستورالعمل نحوه افشاي اطالعات پرونده پزشكي 477

دستورالعمل ارسال پرونده هاي پزشكي بيماران به ديگر بخش هاي بستري ، ساير مراكز درماني و سازمان ها و ارگان 478 هاي در خواست كننده

مدارك پزشكي

مدارك پزشكي HISدستورالعمل ثبت خدمات در هنگام قطعي 479

مدارك پزشكي شده و آسيب ديدهخط مشي پيگيري اطالعات پرونده هاي مفقود 480

مدارك پزشكي خط مشي و روش رعايت محرمانه بودن اطالعات موجود در پرونده بيماران 481

مدارك پزشكي خط مشي و روش ختم پرونده پزشكي ناقص 482

مدارك پزشكي روز پس از ترخيص 14حداكثر خط مشي و روش كنترل، رفع نقص و تكميل پرونده هاي پزشكي 483

مدارك پزشكي خط مشي و روش كنترل خروج پرونده از واحد مدارك پزشكي 484

مدارك پزشكي خط مشي و روش پذيرش مجدد بيمار با استفاده از پرونده قبلي 485


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2ادامه جدول رديف

برگ اصلي پرونده طبق مصوبات كميته مدارك 18عالوه برمديريت و طراحي ساير فرمهاي بيمارستاني مورد نياز 456 پزشكي بيمارستان


مدارك پزشكي خط مشي و روش شرايط و معيارهاي دسترسي به مدارك پزشكي 487

مدارك پزشكي خط مشي و روش ارسال اطالعات در خصوص سوابق و سير بيماري در زمان انتقال بيما ربه بخش يا بيمارستان ديگر 488

مدارك پزشكي خط مشي و روش بايگاني و امحاي پرونده ها پس از يك دوره زماني تعيين شده 489

مدارك پزشكي خط مشي و روش ثبت اطالعات توسط كاركنان مجاز در پرونده بيمار 490

بايگاني، تعداد پذيرش، ترخيص و خط مشي و روش سيستم بايگاني متناسب با نياز واحد مدارك پزشكي از جمله حجم 491 درخواست پرونده ها


مدارك پزشكي خط مشي و روش محافظت و امنيت سيستم هاي ذخيره و بازيابي اطالعات 492

493 مدارك پزشكي خط مشي و روش شناسايي بيمارا ن حداقل با دوشناسه در واحد پذيرش

نقايص اعالم شده از واحد مدارك پزشكي وفناوري اطالعات در خصوص خط مشي و روش هماهنگي وپيگيري رفع 494 اجراي استانداردهاي اعتبار بخشي مربوطه در كل بيمارستان


مدير منابع انساني دستورالعمل شرح وظايف و مسئوليت هاي كليه كاركنان 495

منابع انسانيمدير دستورالعمل شرايط احراز و شايستگي مشاغل سازماني 496

مدير منابع انساني دستورالعمل نيازسنجي آموزشي و ارتقاء دانش و مهارت هاي كاركنان اداري و پاراكلينيك 497

مدير منابع انساني طرح تكريم ارباب رجوع 8نحوه اجراي برنامه ماده 498

مدير منابع انساني راهنماي كاركنان جديد االستخدام 499

مدير منابع انساني نحوه معرفي كارمند منتخبدستورالعمل 500

مدير منابع انساني دستورالعمل نحوه تدوين وتكميل برنامه ريزي توسعه فردي 501

مدير منابع انساني دستورالعمل نحوه طراحي و بازنگري نمودار سازماني 502

انسانيمدير منابع دستورالعمل رعايت سلسله مراتب اداري و نحوه گزارش دهي 503

مدير منابع انساني خط مشي و روش حقوق و مزايا 504

مدير منابع انساني خط مشي و روش افزايش بهره وري كاركنان 505

مدير منابع انساني خط مشي و روش ارتقاي شغلي پرسنل 506

مدير منابع انساني خط مشي و روش ارائه خدمات رفاهي 507

مدير منابع انساني خط مشي و روش نحوه جذب نيرو 508

مدير منابع انساني )حضور و غياب، تشويق ها (خط مشي و روش مقررات داخلي بيمارستان 509

مدير منابع انساني خط مشي رسيدگي به شكايت ها، انتقادها و پيشنهادات در خصوص عملكرد واحد مديريت منابع انساني 510

مدير منابع انساني و اداري تمام كاركنان بيمارستان خط مشي رازداري در زمينه اطالعات مالي 511

مدير منابع انساني خط مشي و روش ارزشيابي هاي ساليانه كليه كاركنان 512

مدير منابع انساني خط مشي و روش بايگاني پرونده هاي پرسنلي 513

مدير منابع انساني ...)اخراج وبازنشستگي، مامور به خدمت، انتقال، (خط مشي و روش خاتمه خدمت كاركنان 514

مدير منابع انساني خط مشي و روش واگذاري اختيار مديريت منابع انساني 515

مدير منابع انساني خط مشي و روش نظارت بر آموزش كامل تمامي كاركنان بيمارستان در زمينه پيشگيري و مقابله با بحران 516


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2ادامه جدول رديف مدير منابع انساني خط مشي و روش انجام آزمايش هاي پزشكي قبل و بعد از جذب نيرو 517

نظارت بر اجراي قانون شير مادر و كد بين المللي بازاريابي جانشين شونده هاي شيرمادر در زمينه حمايت از كاركنان 518 و گول زنكشاغل شيرده و منع تبليغات شيرمصنوعي و شيشه

مدير منابع انساني

مدير منابع انساني خط مشي و روش توانمندسازي نيروي انساني 519

معاونت آموزشي خط مشي و روش تعيين محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد كارآموزان پزشكي 520

معاونت آموزشي نظارت بر عملكرد كارورزان پزشكيخط مشي و روش تعيين محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه 521

معاونت آموزشي خط مشي و روش تعيين محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد دستياران تخصصي 522

معاونت آموزشي دستورالعمل نحوه رضايت سنجي از فراگيران و اعضاي هيأت علمي 523

معاونت آموزشي بيمار به پزشكدستورالعمل نحوه دسترسي 524

معاونت آموزشي دستور العمل نحوه برگزاري كميته هاي معاونت آموزشي 525

معاونت آموزشي دستورالعمل رسيدگي به شكايت فراگيران 526

معاونت آموزشي دستورالعمل نحوه ارزيابي دروني بخشهاي آموزشي 527

معاونت آموزشي آموزشي بر اساس چك ليست ارزيابي درونيدستورالعمل نحوه امتياز دهي بخشهاي 528

معاونت آموزشي دفترچه راهنماي مخصوص فراگيران 529

معاونت آموزشي دستور العمل نحوه برگزاري جلسات گزارش صبحگاهي 530

معاونت آموزشي دستور العمل نحوه برگزاري جلسات راند 531

معاونت آموزشي جلسات گراند رانددستور العمل نحوه برگزاري 532

معاونت آموزشي دستور العمل نحوه برگزاري جلسات ژورنال كالب 533

معاونت آموزشي دستورالعمل ارزشيابي ساالنه اعضاي هيأت علمي 534

معاونت آموزشي دستور العمل نحوه برگزاري جلسات مورتاليتي و موربيديتي 535

معاونت آموزشي فراگيران پزشكيدستور العمل ارزيابي 536

معاونت آموزشي دستورالعمل استفاده از سالن مطالعه 537

معاونت آموزشي خط مشي نحوه پرونده نويسي و نسخه نويسي 538

معاونت آموزشي NICUخط مشي كنترل درد در 539

معاونت آموزشي )ECT(خط مشي و روش تشنج درماني با الكتريسيته 540

معاونت آموزشي مشي و روش مواجهه با پره اكالمپسيخط 541

معاونت آموزشي خط مشي و روش معيارهاي انجام سزارين 542

معاونت آموزشي خط مشي و روش محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد دانشجويان پيراپزشكي 543

وزارت بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني و خط مشي و روش لحاظ كردن اولويت هاي پژوهشي 544 شرايط خاص هر بيمارستان و منطقه و جمعيت تحت پوشش آن

معاونت آموزشي

خط مشي و روش تشويق استفاده از نتايج پژوهش هاي انجام گرفته در راستاي ارتقاي كيفيت خدمات باليني و غيرباليني 545 و جامعه و ارتقاي سطح سالمت فرد


خط مشي و روش رعايت قوانين، مقررات، آيين نامه ها، دستورالعمل ها و استانداردهاي ابالغي از سوي معاونت تحقيقات 546 و فناوري وزارت بهداشت


معاونت آموزشي خط مشي و روش زمان ترخيص بيمار 547


تهيه كننده خط مشي/ دستورالعملعنوان : 2ادامه جدول رديف معاونت آموزشي خط مشي و روش پزشك جانشين 548

معاونت آموزشي خط مشي و روش محدوده فعاليت، شرح وظايف كلي و نحوه نظارت بر عملكرد دانشجويان پزشكي 549

معاونت آموزشي خط مشي و روش محدوده زماني اولين ارزيابي بيمار توسط پزشك 550

معاونت درمان دستورالعمل تشكيل پرونده سالمت كاركنان 551

معاونت درمان دستورالعمل نحوه پيشگيري از كنسل شدن اعمال جراحي و ثبت موارد كنسل شده در بخش ها و اتاق عمل 552

معاونت درمان دستورالعمل نحوه ارتباط با مشتريان در بيمارستان 553

معاونت درمان حقوق بيماردستورالعمل نظارت بر رعايت 554

معاونت درمان دستور العمل ترخيص بيماران با رضايت شخصي 555

معاونت درمان IVFدستورالعمل ثبت علل كنسل شدن اقدامات تشخيصي و درماني آندوسكوپي و 556

معاونت درمان دستورالعمل اندازه گيري رضايت بيماران ترخيصي 557

معاونت درمان تكريم بيماران بستري از بدو پذيرش تا ترخيص از بيمارستان دستورالعمل جامع نحوه 558

معاونت درمان دستورالعمل مربوط به داروهاي ضروري بخش هاي باليني 559

معاونت درمان دستورالعمل نحوه اخذ رضايت نامه و برائت نامه از بيماران 560 معاونت درمان ICUدستورالعمل پذيرش ، ترخيص و ترياژ در 561 معاونت درمان HYPER C.VADخط مشي و روش رژيم 562 معاونت درمان R – CHOPخط مشي و روش رژيم 563 معاونت درمان خط مشي و روش نمودار داروي شيمي درماني دكسوروبيسين 564 معاونت درمان خط مشي و روش نمودار داروي شيمي درماني وينكريستين 565 معاونت درمان و روش تلفيق دارويي هنگام بستري خط مشي 566 معاونت درمان خط مشي و روش انجام مشاوره بيماران بستري 567 معاونت درمان ) DCF(AJANI خط مشي و روش رژيم 568 معاونت درمان FOLFOXخط مشي و روش رژيم 569 معاونت درمان بيمارستانخط مشي و روش ارزيابي خطر خودكشي بخش هاي روانپزشكي 570 معاونت درمان )مراكز سرپايي(درماني -خط مشي و روش مراقبت و رفتار با كودك در مراكز بهداشتي 571 معاونت درمان خط مشي و روش ارزيابي خطر خودكشي در بخش هاي غير روانپزشكي بيمارستان 572 معاونت درمان شيرخوارانخط مشي و روش نظارت بر ترخيص همزمان مادران و 573 معاونت درمان خط مشي و روش بررسي دوره اي عوارض 574 معاونت درمان خط مشي و روش پيگيري موارد قانوني و همكاري با پزشكي قانوني 575 معاونت درمان ارزيابي مرگ و ميرهاي غير منتظره 576 معاونت درمان خط مشي و روش انجام مشاوره اورژانس بيماران بستري 577 معاونت درمان خط مشي و روش دريافت و رسيدگي به پيشنهادها، انتقادها و شكايات مالقات كنندگان و همراهان 578 معاونت درمان رويدادهاي مهم بيهوشي كه باعث آسيب به بيمار شده اند 579 معاونت درمان نظارت مستمر و منظم بر روي اقدامات دهگانه پايش تغذيه اي با شير مادر و ترويج زايمان طبيعي 580

پس از /خط مشي آموزش به مادران با توجه به اقدامات ده گانه بيمارستان هاي دوستدار مادر و كودك در اتاق زايمان 581 كلينيك مراقبتهاي دوران بارداري ومشاوره شيردهي NICUزايمان و


معاونت درمان خط مشي و روش توزيع نشريات آموزشي جهت مادران در امر ترويج شير مادر و زايمان طبيعي 582 معاونت درمان خط مشي و روش پذيرش همراه و فراهم نمودن امكانات رفاهي 583 معاونت درمان خصوصي گيرنده خدمت خط مشي و روش حفظ حريم 584


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2ادامه جدول رديف معاونت درمان خط مشي و روش شناسايي و پاسخ به نيازهاي آموزشي بيمار 585 معاونت درمان ارائه نشونددستورالعمل دسترسي آسان به خدمات كلينيكي و پارا كلينيكي در صورتي كه اين خدمات در بيمارستان 586 معاونت درمان BMTبخش خط مشي و روش تلفيق دارويي هنگام بستري 587 معاونت درمان خط مشي و روش مراحل پيوند مغز استخوان 588 معاونت درمان مراقبت از استومي هاي گوارش 589 معاونت درمان خط مشي وروش كنترل درد و مكانيسم هاي آن 590 معاونت درمان مشي و روش ثبت عوارض و خطاهاي دارويي خط 591 معاونت درمان خط مشي و روش نظارت بر خارج ساختن عضو از اهدا كننده و انتقال آن 592 معاونت درمان دستورالعمل نحوه اخذ رضايت نامه و برائت نامه از بيماران 593 درمانمعاونت ICUدستورالعمل پذيرش ، ترخيص و ترياژ در 594 معاونت درمان HYPER C.VADخط مشي و روش رژيم 595 معاونت درمان R – CHOPخط مشي و روش رژيم 596 معاونت درمان خط مشي و روش نمودار داروي شيمي درماني دكسوروبيسين 597 معاونت درمان خط مشي و روش نمودار داروي شيمي درماني وينكريستين 598 معاونت درمان تلفيق دارويي هنگام بستريخط مشي و روش 599 معاونت درمان خط مشي و روش انجام مشاوره بيماران بستري 600 معاونت درمان )DCF(AJANI خط مشي و روش رژيم 601 معاونت درمان FOLFOXخط مشي و روش رژيم 602 معاونت درمان خط مشي و روش ارزيابي خطر خودكشي بخش هاي روانپزشكي بيمارستان 603 معاونت درمان )مراكز سرپايي(درماني -خط مشي و روش مراقبت و رفتار با كودك در مراكز بهداشتي 604 معاونت درمان خط مشي و روش ارزيابي خطر خودكشي در بخش هاي غير روانپزشكي بيمارستان 605 معاونت درمان خط مشي و روش نظارت بر ترخيص همزمان مادران و شيرخواران 606 معاونت درمان خط مشي و روش بررسي دوره اي عوارض 607 معاونت درمان خط مشي و روش پيگيري موارد قانوني و همكاري با پزشكي قانوني 608 معاونت درمان ارزيابي مرگ و ميرهاي غير منتظره 609 معاونت درمان خط مشي و روش انجام مشاوره اورژانس بيماران بستري 610 معاونت درمان خط مشي و روش دريافت و رسيدگي به پيشنهادها، انتقادها و شكايات مالقات كنندگان و همراهان 611 معاونت درمان رويدادهاي مهم بيهوشي كه باعث آسيب به بيمار شده اند 612 معاونت درمان زايمان طبيعينظارت مستمر و منظم بر روي اقدامات دهگانه پايش تغذيه اي با شير مادر و ترويج 613

پس از /خط مشي آموزش به مادران با توجه به اقدامات ده گانه بيمارستان هاي دوستدار مادر و كودك در اتاق زايمان 614 كلينيك مراقبتهاي دوران بارداري ومشاوره شيردهي NICUزايمان و


معاونت درمان مادران در امر ترويج شير مادر و زايمان طبيعيخط مشي و روش توزيع نشريات آموزشي جهت 615 معاونت درمان خط مشي و روش پذيرش همراه و فراهم نمودن امكانات رفاهي 616 معاونت درمان خط مشي و روش حفظ حريم خصوصي گيرنده خدمت 617 معاونت درمان خط مشي و روش شناسايي و پاسخ به نيازهاي آموزشي بيمار 618 معاونت درمان دستورالعمل دسترسي آسان به خدمات كلينيكي و پارا كلينيكي در صورتي كه اين خدمات در بيمارستان ارائه نشوند 619


تهيه كننده خط مشي/ عنوان دستورالعمل: 2ادامه جدول رديف معاونت درمان BMTبخش خط مشي و روش تلفيق دارويي هنگام بستري 620 معاونت درمان و روش مراحل پيوند مغز استخوانخط مشي 621 معاونت درمان مراقبت از استومي هاي گوارش 622 معاونت درمان خط مشي وروش كنترل درد و مكانيسم هاي آن 623 معاونت درمان خط مشي و روش ثبت عوارض و خطاهاي دارويي 624 معاونت درمان كننده و انتقال آنخط مشي و روش نظارت بر خارج ساختن عضو از اهدا 625 نقليه دستورالعمل واحد نقليه 626

واحد كامپيوتر گيري از اطالعات نرم افزاري شفا Backupدستورالعمل 627

واحد كامپيوتر دستورالعمل تعمير سخت افزارهاي رايانه اي 628

واحد كامپيوتر بيمارستان) IT(تجهيزات فناوري اطالعات دستورالعمل رسيدگي به گزارشات روزانه مشكالت سخت افزاري شبكه 629

واحد كامپيوتر دستور العمل نحوه ورود اطالعات در سيستم نرم افزاري شفا و فرمهاي پرونده بيماران 630

واحد كامپيوتر دستورالعمل نحوه خريد سخت افزار و نرم افزارهاي كامپيوتري 631

واحد كامپيوتر تعميرات پيشگيرانه از سخت افزار هاي رايانه ايدستورالعمل نگهداري و 632

واحد كامپيوتر دستورالعمل مديريت يكپارچه آمار و فناوري اطالعات 633

واحد كامپيوتر HISخط مشي نحوه ثبت اطالعات بيماران سرپايي در مواقع قطعي 634 كامپيوترواحد اتاق سرور )PM(خط مشي و روش نحوه بازديد 635 واحد كامپيوتر پيشگيري و مقابله با حوادث و اتفاقات ناخواسته خط مشي و روش 636

خط مشي حفظ امنيت سيستم، مشخص كردن سطوح دسترسي افراد و بخش هاي مختلف و كنترل ورود به سيستم رايانه 637 اي و روش هاي محرمانه بودن اطالعات الكترونيكي

واحد كامپيوتر

مشي و روش نحوه اطالع رساني در زمينه مراقبت ها و خدمات ارائه شده توسط بيمارستان و نحوه دسترسي بيماران خط 638 با خانواده ها و جمعيت تحت پوشش به خدمات مربوطه

واحد كامپيوتر

واحد كامپيوتر خط مشي و روش ترويج استفاده از واژه ها و تعاريف استاندارد در بيمارستان 639 واحد كامپيوتر HISخط مشي نحوه ثبت اطالعات بيماران سرپايي در مواقع قطعي 640

: نظارت بر اجراي فرايندها

ايـن چـك ليسـتها كـه . بر نحوه اجراي فرايندها مطابق با دستورالعملهاي تدوين شده ، از چك ليستهاي نظارتي استفاده مي شود نظارت

مطابق با دستورالعملهاي وزارت بهداشت ، دانشگاه و يا آئين نامه هاي كشوري مي باشد و يا بر اساس الزامات درون سازماني تهيـه مـي

بهداشت، تغذيه، كنترل عفونت، فنـاوري اطالعـات، خـدمات، ايمنـي بيمـار، كشـيكان اداري، تأسيسات، ( حدها گردند، توسط مسئولين وا

چـك طي نظارت بر فرايندها تكميل مي گردند و پس از ارسـال ...) نقليه، لنژري، انبارو معاونت درمان، معاونت آموزشي، مدارك پزشكي،

وارد شده و گـزارش نهـائي از Microsoft Excelو SPSSها در برنامه نرم افزاري ها به واحد تحقيق و توسعه، اطالعات آن ليست

نظارت بر فرايندهاي درماني و پرستاري توسـط چـك ليسـتهاي مختلـف و . آنها تهيه و جهت بهبود فرايندها در كميته ها ارائه مي گردد


نجام مي گردد و نتايج آنها در دفتر پرستاري تحليل شده اختصاصي هر بخش توسط سوپروايزران باليني در شيفتهاي صبح، عصر و شب ا

، چك ليستهاي نظارت 3فهرست چك ليستهاي نظارتي سوپروايزران باليني در جدول . و در بهبود فرايندها از اين نتايج استفاده مي گردد

. ارائه گرديده است 5جدول هاي نظارت بر بهداشت محيط در و چك ليست 4بر پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني در جدول

نظارت بر فرايندهاي پرستاري چك ليست فهرست: 3جدول رديف چك ليست مراقبتي بخش اورژانس 1

چك ليست مراقبتي بخش ارتوپدي 2

چك ليست مراقبتي بخش روانپزشكي 3

چك ليست مراقبتي بخش زنان و زايمان 4

دفتر گزارش پرستاري سوپروايزرها 5

ليست مراقبتي بلوك زايمانچك 6

چك ليست مراقبتي بخش جراحي 7

CCU چك ليست مراقبتي بخش 8

ليست داروها و لوازم پزشكي موجود در ترالي اورژانس 9

ليست داروها ولوازم پزشكي موجود در كشوهاي ترايلي اورژانس 10

چك ليست مراقبتي اتاق عمل 11

)داخلي( چك ليست عمومي بخشها 12

چك ليست بخش شيمي درماني 13

چك ليست مراقبتي بخش اطفال 14

ICUچك ليست مراقبتي بخش 15

چك ليست نظارتي بخش انكولوژي 16

چك ليست نظارتي بخش دياليز 17

چك ليست گزارش روزانه بخش هاي بستري 18

و نوزادان NICUچك ليست مراقبتي بخش 19

آمده براي بيماران و علل آنفرم ثبت حوادث پيش 20

فرم نظارت بر عمليات احياء قلبي، ريوي و مغزي 21

چك ليست نظارت بر كيف احياء بزرگسال 22

چك ليست كنترلي جذب و دفع بيماران 23

چك ليست نظارتي بخش هاي درماني 24

هنگام ورود بيمار به بخش بستري) مالحظات پرستاري(برگ شرح حال 25

دفتر آزمايش پروترومبين 26

كاردكس پرستاري 27

چك ليست نظارت بر ترالي اورژانس واحدهاي پاراكلينيك 28


هاي بيمارستاني چك ليست نظارت بر پيشگيري از عفونت فهرست: 4جدول رديف چك ليست پيشگيري از عفونت در بخش آندوسكوپي و كلونوسكوپي 1

)BMT(چك ليست كنترل عفونت بخش پيوند مغز استخوان 2

ICUچك ليست كنترل عفونت بخش 3

چك ليست كنترل عفونت دندانپزشكي 4

NICUچك ليست كنترل عفونت 5

چك ليست كنترل عفونت بخش دياليز 6

CSRچك ليست كنترل عفونت 7

چك ليست ارزيابي كنترل عفونت اتاق عمل 8

كنترل عفونت ايزوالسيون بيمارانچك ليست 9

چك ليست كنترل عفونت محدوديت كار كاكنان به دنبال مواجهه با بعضي بيماريها يا اكتساب عفونت 10

بيماريابي - 1فرم شماره 11

چك ليست ماهانه ارزيابي كنترل عفونت آزمايشگاه 12

بيمارستان فرم پرونده بهداشتي گروه هاي پزشكي و پيراپزشكي شاغل در 13

فرم اقدامات اصالحي و پيشگيرانه جهت رفع آلودگي ميكربي 14

ست هاي اعمال جراحي 6فرم ثبت انديكاتور كالس 15

فرم ثبت نتايج بيوانديكاتورهاي استفاده شده در اتوكالوها 16

چك ليست ماهانه ارزيابي كنترل عفونت آزمايشگاه 17

عفونت هاي بيمارستانيدفتر گزارش روزانه موارد 18

نتايج كشت ماهانه از وسائل و محيط -فرم كنترل عفونت بيمارستاني 19

از آزمايشگاه به دفتر كنترل عفونت) محيط بخش(فرم ارسال جواب كشت برداري 20

وجود و وضعيت امكانات رعايت بهداشت دست در واحدهاي پاراكلينيك)چك ليست(برگه ارزيابي 21

ضدعفوني استروبوسكوپ در كلينيك گفتاردرمانينحوه 22

ها و واحدها چك ليست نظارت بر بهداشت محيط بخش فهرست: 5جدول رديف )هاي بستري بخش(چك ليست نظارت هفتگي بهداشت محيط 1

)آشپزخانه، بوفه و فروشگاه مواد غذايي (چك ليست نظارت هفتگي بهداشت محيط 2

)رختشويخانه(هفتگي بهداشت محيط چك ليست نظارت 3

)اتاق عمل و استريالسيون مركزي (چك ليست نظارت هفتگي بهداشت محيط 4

)مديريت پسماندهاي بيمارستان (چك ليست نظارت هفتگي بهداشت محيط 5

)آزمايشگاه(چك ليست نظارت دوهفتگي بهداشت محيط 6


:فرايندهاي واگذار شده جهـت نظـارت . همانطور كه در فصل مديريت و رهبري اشاره شده است، تعدادي از واحدها در بيمارستان به پيمانكاران واگذار گرديده اند

بر عملكرد اين فرايندها ، از طرف بيمارستان ناظريني انتخاب شده اند كه مسئوليت نظارت بر عملكرد اين پيمانكاران به عهده ايشان مي ن جهت انجام اين مسئوليت چك ليستهائي را به كمك واحد تحقيق و توسعه طراحي كرده و با توافـق پيمانكـار، بـه صـورت ناظري. باشد

دوره اي آن راتكميل نموده و نتايج چك ليست توسط واحد تحقيق و توسعه مورد تجزيه و تحليل قرار گرفته و ضمن تعامل با پيمانكاران فهرست تعدادي از چك ليستهاي نظارت و ارزيابي عملكرد . عملكرد ايشان مورد استفاده قرار مي گيرد در كميته هاي مختلف، در ارزيابي

آمـده 6مـي باشـند، در جـدول ... تأسيسات و تعدادي از اين پيمانكاران كه شامل داروخانه، آزمايشگاه، آشپزخانه، سمپاشي، كاليبراسيون، . است

ليستهاي نظارتي و ارزيابي عملكرد تعدادي از پيمانكارانفهرست چك : 6جدول نوع پيمانكار

پيمانكار سمپاشي

فرم ارزيابي اوليه پيمانكاران مبارزه با حشرات و جوندگان موذي

ارزشيابي عملكرد پيمانكار مبارزه با حشرات و جوندگان موذي

شناسنامه پيمانكاران مبارزه با حشرات و جوندگان موذي

پيمانكاران واجد صالحيت مبارزه با حشرات و جوندگان موذيليست

پيمانكار مواد غذائي

چك ليست روزانه ارزيابي وضعيت بهداشتي پيمانكار مواد غذائي

فرم ارزيابي اوليه پيمانكاران بخش خدمات غذائي

فرم ارزيابي عملكرد پيمانكاران بخش خدمات غذائي

شناسنامه پيمانكارا ن بخش خدمات غذائي

نوع پيمانكار فهرست چك ليستهاي نظارتي و ارزيابي عملكرد تعدادي از : 6جدول ادامه

پيمانكاران

پيمانكار داروخانه

فرم ارزيابي عملكرد پيمانكاران داروخانه

فرم ارزيابي اوليه پيمانكاران داروخانه

شناسنامه پيمانكارا ن داروخانه

ليست پيمانكاران داروخانه واجد صالحيت

پيمانكار تجهيزات پزشكي

فرم ارزيابي عملكرد تأمين كنندگان تجهيزات پزشكي

فرم ارزيابي اوليه تأمين كنندگان تجهيزات پزشكي

شناسنامه تأمين كنندگان تجهيزات پزشكي

ليست تأمين كنندگان تجهيزات پزشكي

پيمانكـــار تأسيســـات و آسانسور

شناسنامه پيمانكاران تاسيسات

فرم ارزيابي اوليه پيمانكاران تاسيسات

فرم ارزيابي عملكرد پيمانكاران تاسيسات

ليست پيمانكاران تاسيسات واجد صالحيت

شناسنامه پيمانكاران آسانسور

فرم ارزيابي اوليه پيمانكاران آسانسور

فرم ارزيابي عملكرد پيمانكاران آسانسور


:بهبود فرايندها

: به طور كلي براي بهبود فرايندها در بيمارستان طالقاني از وروديهاي ذيل استفاده مي شود

)كشوري (حاكميت باليني و ايمني بيمار بر اساس استانداردهاي اعتبار بخشي ، نتايج ارزشيابي هاي انجام شده

اندازه گيري شاخصهاي فرايندي

حاكميت باليني و ايمني بيماراعتبار بخشي ، خودارزيابي بر اساس استانداردهاي

EFQMنتايج خودارزيابي هاي انجام شده بر اساس مدل تعالي سازماني

انجام شده توسط ارزيابان دبيرخانه جايزه بهره وري و تعالي سازماني نتايج ارزيابي هاي

نتايج مميزي هاي داخلي و خارجي

نتايج سنجش رضايت كاركنان

نتايج سنجش رضايت بيماران

شكايات كاركنان، فراگيران، بيماران و همراهان و ساير ذينفعان بيروني

نتايج چك ليستهاي نظارتي موجود

محصوالت نامنطبق شناسائي شده توسط واحدها و بخشها از فرايندهاي مختلفنتايج

نتايج بازرسي ها

ارزشيابي دروني بخشهاي درماني توسط معاونت آموزشي

در هيـأت ،هر يك از وروديهاي فوق در كميته يا كارگروه مربوطه مطرح مي شود و در صورت نياز به تغييرات اساسـي در سـطح كـالن

در صورتي كه برنامه هاي بهبود در كميته ها اسـتخراج . مديره بيمارستان ارائه و به تصميم سازي و تدوين برنامه بهبود پرداخته مي شود

در صورتي كه برنامه بهبود . گردد به صورت يك مصوبه و با تعيين مسئول يا مسئولين انجام برنامه، تدوين و در كميته ها پايش مي گردد

در هيأت مديره بيمارستان استخراج شود، اجراي برنامه به عهده يك يا چند معاونت بيمارستان واگذار مي گردد و اجـراي آن در جلسـات

.بعدي هيأت مديره پايش مي گردد

بـاليني مشاركت كليه كاركنان در تدوين برنامه هاي بهبـود و بـا توجـه بـه پيـاده سـازي حاكميـت خـدمات جهت، 89از نيمه دوم سال

(Clinical Governance) و استانداردهاي ايمني بيمار(Patient Safety) جلسـات "، اقدام به برگزاري جلساتي تحت عنوان

در ايـن جلسـات . رشد، مسئولين و سرپرستاران بخشها گرديده است با شركت رؤساي بخشها، مديران ا ،به صورت هفتگي " هم انديشي


، محورهاي حاكميت خدمات باليني و استانداردهاي ايمني بيمار، هر يك از بخشـها بـا EFQMهمزمان با آموزش مدل تعالي سازماني

نامه هاي بهبود خود را در راستاي اهداف كالن تعالي و حاكميت باليني، برو خودارزيابي بر اساس الزامات مدل استفاده از وروديهاي فوق،

91از سـال . گرديـد تصويب اين برنامه ها توسط رياست بيمارسـتان ، وارد مرحلـه اجرائـي با 90بيمارستان تدوين نموده اند كه در سال

در . بيمارستان و پروژه هاي عملياتي با رويكرد تلفيقي صورت گرفتاستراتژيك بدنبال اجراي استانداردهاي اعتبار بخشي بازنگري برنامه

بخشـها و پـروژه هـاي تعـدادي از 7جدول در . اين بازنگري سعي بر آن شد تا كليه استانداردهاي جاري در بيمارستان پوشش داده شوند

ست كامل آن در سند استراتژيك بيمارستان ارائـه عدد مي باشد كه فهر 160تعداد اين پروژه ها ، الزم به ذكر است كه واحدها آمده است

. شده است

92هاي عملياتي بيمارستان در سال پروژهاز تعدادي - 7جدول

عملياتي بيمارستانتدوين برنامه استراتژيك و

اجراي رويكردهاي نوآورانه در سطح بيمارستان

اجراي برنامه نگهداشت و توسعه فضاي سبز

بر اساس اصول تفكر نقادانه اجراي گزارش صبگاهي

برگزاري راندهاي مبتني بر شواهد

برگزاري ژورنال كالب هاي مبتني بر شواهد و توليد عنوان دانش پرداخت

تدوين راهنماهاي باليني اجراي برنامه مميزي باليني

راه اندازي واحد توسعه تحقيقات باليني در بيمارستان

ايمني بيماراجراي برنامه بازديد مديريتي

وقايع تهديد كننده ايمني بيمار و خطاهاي پزشكيگزارش دهي سيستماتيك اجراي برنامه نظارت پرستاري

WHOاستقرار نظام مديريت خطر باليا در بيمارستان بر اساس ايندكس بومي شده

اجراي برنامه مشاركت آگاهانه بيمار در امر درمان خود

براي مراجعينارائه خدمات طب پيشگيري

ارزيابي فرهنگ ايمني بيمارستان

learn & shareاجراي نظام يادگيري و به اشتراك گذاري درس هاي آموخته شده


به طور كلـي . بهبودهائي كه در فرايندهاي بيمارستان صورت گرفته با جزئيات بيشتر در ساير فصول اشاره گرديده است: بهبود فرايندها

: در ادامه آمده استصورت گرفته ي اصليكه در فرايندهااهم بهبودهائي

اهم بهبودهاي انجام شده فرايند

ند راي

فتاشهد

نگ

و تعميرات ساختماني ايجاد دفتر فني تأسيسات و تجهيزات پزشكي ،ساختمان راه اندازي نگهداشت پيشگيرانه راه اندازي فرايند كاليبراسيون تجهيزات پزشكي كليه بازسازي ها ، تعميرات ، ايجاد و احداث بخشها و واحدهاي بيمارستان

ذيه تغيند

فرا

به پيمانكار ) طبخ و توزيع غذا( واگذاري آشپزخانه تدوين دستورالعمل انتخاب و شناسائي پيمانكار غذا انتخاب ناظر فني براي نظارت بر پخت از نظر رعايت موارد بهداشتي و اصول تنظيم رژيم غذائي بيماران ارزيابي عملكرد پيمانكار غذا و ايجاد تعامل با پيمانكار در جهت بهبود فرايندهاي طبخ و توزيع غذا آموزش كاركنان و صدور كارت بهداشتي براي كليه كاركنان مرتبط با طبخ و توزيع غذا

تاشهد

د براين

ف

رل كنت

و تفون

ع

) جمع آوري زباله، تفكيك زباله، امحاء زباله ، حمل زباله(راه اندازي سيستم مديريت پسماندها آموزش كاركنان در سطوح مختلف واحدهاي بيمارستان با بازسازي هاي انجام شده رفع نواقص بهداشتي كليه بخشها و ، محوطه و واحدهاي بيمارستان راه اندازي سيستم نظارت بر بهداشت محيط بخشها CSRاصالح سيستم واكسيناسيون كاركنان

انركن

كاش

موزا

راه اندازي واحد آموزش كاركنان (PDP )زي نظام نياز سنجي آموزش كاركنان مبتني بر برنامه توسعه فردي راه اندا تهيه شناسنامه هاي آموزش كاركنان برگزاري دوره هاي آموزشي درون سازماني براي كاركنان اعزام كاركنان به دوره هاي آموزشي خارج سازمان

ريشت

ا مط ب

تباار

مراجعينراه اندازي واحد صداي راه اندازي واحد رسيدگي به شكايات درون و برون سازماني استقرار نظام نظرسنجي از بيماران استقرار نظام نظر سنجي از كاركنان، هيأت علمي و فراگيران نظارت بر ميزان رعايت حقوق بيمار بر اساس منشور حقوق بيمار ايجاد واحد روابط عمومي رستان انتشار منظم خبرنامه داخلي بيما ايجاد وب سايت بيمارستان راه اندازي سيستم خوشامدگوئي به بيمار در بدو ورود به بخشهاي بستري



ارون د

أميد ت

راينف

دانشكده داروسازي دانشگاه شهيد بهشتيواگذاري داروخانه به داروخانهتدوين دستورالعمل انتخاب و شناسائي پيمانكار ايجاد تعامل با پيمانكار در جهت بهبود فرايندهاي تأمين دارو ايجاد سيستم تفكيك دارو براي هر بيمار

شذير

پ

ايجاد سيستم صف در نوبت دهي براي درمانگاه هاي بيمارستان بستري با فضاي مناسب جهت تكريم بيمار و جلوگيري از تشكيل صف مقابل گيشه ايجاد واحد پذيرش همراهي و تحويل بيمار به بخش توسط يك نفر بيمار بر مستقر در پذيرش

سيرژان

ن اورما

د

استقرار چارچوب حاكميت باليني در فرايند درمان بيمار تغيير مكان اورژانس به روبروي درب ورودي بيمارستان ايجاد اورژانس جديد مطابق با استانداردهاي موجود و توسعه تختهاي اورژانس ايجاد رمپ بين بخشهاي بستري ، درمانگاه و اورژانس ايجاد سيستم ترياژ با اختصاص يك نفر پرستار به طور ثابت راه اندازي اتاق عمل سرپايي در اورژانس راه اندازي آزمايشگاه ، راديولوژي و داروخانه در اورژانس س به صورت مقيم استقرار رزيدنت هاي قلب، داخلي ، ارتوپدي و جراحي و طب اورژان

ييرپا

ساندرم

استقرار چارچوب حاكميت باليني در فرايند درمان بيمار بازسازي و توسعه درمانگاههاي فوق تخصصي و تخصصي بيمارستان درمانگاهها و زمان فعاليت درمانگاهها رشته هاي تخصصي افزايش تعداد ايجاد سيستم صف براي نوبت دهي

تلفني در درمانگاهايجاد سيستم نوبت دهي ايجاد سيستم نظارت بر عملكرد درمانگاهها توسط معاونت درمان ايجاد كلينيك ليزر پزشكي

حيجرا

ال عما

....)كف، سطوح، ديوار، ( بازسازي كامل اتاق عمل با رعايت استانداردهاي بهداشتي CSSDجهت تبديل آن به دپارتمان CSRبازسازي كامل اتاق پكينگ و اصالح ساختار بازسازي و افزايش تعداد دستگاههاي اتوكالو نصب آسانسور اختصاصي اتاق عملها تجهيز اتاق عمل به سيستم اكسيژن ساز مركزي تجهيز كليه اتاق عمل ها به سيستم اطفاء حريق طبق دستورالعمل سازمان آتش نشاني كنسل شده و علل آنها ايجاد سيستم ثبت و پايش اعمال جراحي استقرار چارچوب حاكميت باليني در فرايند درمان بيمار



ريست

ن برما

د

استقرار چارچوب حاكميت باليني در فرايند درمان بيمار بعنوان دومين مركز در شهر تهران) پيوند مغز استخوان( BMTراه اندازي بخش بخش پيوند كبد به عنوان اولين مركز در شهر تهرانراه اندازي توسعه خدمات آندوسكوپي و كلونوسكوپي و جداسازي آن از بخش گوارش جداسازي و توسعه بخش آنكولوژي در اختيار قرار دادن تلفن و شماره سيار جهت سوپروايزرها به منظور تسريع در برقراري ارتباط بـين بيمارسـتاني و همچنـين

جهت پذيرش بيماران هماهنگي آموزش به مادران شيرده براساس مصوبه كميته ترويج و تغذيه با شيرمادر و زايمان طبيعي داخلـي ، جراحـي ، ( تدوين و تهيه شرح وظايف پرسنل در سخت عملكردي ارزشيابي ساالنه براساس بخش محل فعاليـت

) .زنان زايمان ، اطفال و ويژه صفاقيفعال نمودن واحد دياليز يكسان سازي دفاتر گزارش نويسي بخش ها و دفتر گزارش سوپروايزرها با چاپ دفتر گزارش نويسي جهت بهبود مراقبتهاي پرستاري Case Methodاجراي روش

جمع آوري گزارش خطاهاي پزشكي و تحليل آنها در كميتـه نظـارت و ارزشـيابي جمع آوري و تحليل و بررسي سقوط از تخت و حوادث بيماران هر سه مـاه و مطـرح شـدن

درونياستقرار يك كمك بهيار در تمام شيفت ها جلوي درب ورودي اورژانس جهت هدايت بيماران مراجعه كننده به اورژانـس بـه

پزشك مقيم و ترياژ در جهت افزايش رضايت مندي بيمارانرود پرسـنل جديـد پرسـتاري در مركـز ضـمن تدوين و تهيه راهنماي پرسنل جديدالورود و برگزاري جلسه اي در ابتـداي و

معرفي بيمارستان ، اعالم مقررات و قوانينتوسـط پرسـنل پرسـتاري HISجمع آوري تحليل و بررسي زخم بستر بيماران از طريق ثبت موارد زخـم بسـتر در سيسـتم

بخش ها و مطرح شدن آن در كميته نظارت و ارزشيابي دروني اردكس نويسي بخشها توسط سوپروايزر آموزشي با چك ليستنظارت بر نحوه گزارش نويسي و ك كه توسط سوپروايزر تكميل گرديـده 99هنگام كد ) CPR( تهيه و تدوين چك ليست نظارتي سوپروايزر بر عمليات احياء

.مورد بررسي قرار مي گيرد CPRو نتيجه تحليلي آن در كميته ظور باالبردن سطح علمي و عملي كاركنان پرستاريو نصب در تمام بخش ها به من CPRتهيه تابلوي تهيه مهر جهت كليه پرسنل و ممهور نمون تمام گزارشات و درخواست پرسنل پرستاري فعال نمودن آموزش پرستاري با نظارت دقيق و پويـا براسـاس نيـاز سـنجي هـاي آموزشـي انجـام شـده از سـوپروايزرها ،

سرپرستاران و پرسنل پرستاري .بخش همودياليز بجزء جمعه ها كه انكال مي باشد) صبح و عصر و شب ( ن تمام شيفتهاي فعال نمود نفر و استقرار يك نفر سـوپروايزر در اورژانـس بـا توجـه بـه گسـترش 2افزايش تعداد سوپروايزرهاي باليني عصر و شب به

ناورژانس ، افزايش مراجعين و به منظور باال بردن ضريب اشتغال تخت بيمارستا يكسان سازي دفاتر ترالي اورژانس بخش ها بصورت چاپي و صحافي شده ايجاد رويكرد خوشامد گوئي به بيماران در بدو بستري در بخشهاي پرستاري آموزش سالمت به بيمار ايجاد واحد



ريست

ن برما

د

مديريت جداسازي استفاده از وسايل حفاظتي ـ مراقبتـي ـ گـزارش دهـي در شـيوع بيماريهـاي واگيـر ماننـد آنفلـونزاي H1N1 پرندگان ، وبا وCCHF

)شامل تدوين دستورالعمل و طراحي فرمهاي مربوطه (اجرايي كردن برنامه ايمني بيمار در بيمارستان ...آموزش پرستاري و تهيه پمفلت هاي آموزش سالمت به بيمار ، و گزاش دهي به دفتر پرستاري ) IPMSS( ماهه 59اجراي طرح گزارش دهي نرم افزاري مرگ و مير كودكان صفر يا

.معاونت درمان .اجراي طرح سطح بندي مراقبت پري ناتال از طرحهاي مصوبه وزارت بهداشت و درمان ...ستاري و تهيه پمفلت هاي آموزش سالمت به بيمار ، آموزش پر و گزاش دهي به دفتر پرستاري ) IPMSS( ماهه 59اجراي طرح گزارش دهي نرم افزاري مرگ و مير كودكان صفر يا

.معاونت درمان تهيه پوستر جهت بخش هاي شيمي درماني تحت عنوان محافظت پرسنلي از داروهاي شيمي درماني و داروهاي شيمي

و درمانگاه شيمي درماني BMTدرماني بخش هاي هماتولوژي ـ انكولوژي ـ اتصاالت، تزريق حوزه ايمني بيمار كه شامل نحوه صحيح برقراري 9حوزه از 5تهيه و تدوين دستورالعمل ايمني بيمار در

بيماران مي باشد) نقل و انتقال(ايمن، شستن دست ها، جراحي ايمن و جابجايياختصاص اتاق و تجهيزات الزم و پرسنل آموزش ديده ماما جهت استقرار آموزش زايمان فيزيولوژي در درمانگاه بر

اساس مصوبه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

صرخي

ت

خيص با تغيير چيدمان فيزيكي واحـدهاي درگيـر در فراينـد تـرخيص در مجـاورت و نزديكـي واحـد از طراحي فرايند تر ترخيص

افزايش تعداد گيشه هاي ترخيص ايجاد سيستم تحويل پرونده به ترخيص قبل از مراجعه بيمار به ترخيص همراهان، و افزايش دقت در راه اندازي گيشه ترخيص در طبقه ششم بيمارستان جهت جلوگيري از اتالف وقت بيماران و

ثبت خدمات جمع آوري پرونده هاي بيماران ترخيصي به صورت متمركز از طريق واحد ترخيص ايجاد سيستم ثبت موارد نقص در پرونده و ارائه بازخورد به منشي ها جهت جلوگيري از تكرار آنها بازنگري در فرايند ثبت خدمات نقل و انتقال بيمار توسط آمبوالنس

ي نيك

كليارات پ

اماقدا

)گاه

يشزما

آ(

بازسازي اساسي آزمايشگاه واگذاري آزمايشگاه به پيمانكار تدوين دستورالعمل انتخاب و شناسائي پيمانكار آزمايشگاه انتخاب ناظر فني براي نظارت بر عملكرد پيمانكار ارزيابي عملكرد پيمانكار آزمايشگاه )هموويژيالنس ( ايجادنظام مراقبت از خون مجزا نمودن اتاق نمونه گيري خون خانم ها و آقايان انتصاب يك نفر دكتري حرفه اي آزمايشگاه جهت انجام امور بهبود كيفيت آزمايشگاه از طرف بيمارستان افزايش تعداد تست هاي تشخيصي ايجاد بخش يد درماني ) جهت سنجش تراكم استخوان تهيه دستگاه گاما كمرا( افزايش خدمات در طب هسته اي افزايش تعداد خدمات انجام شده در راديولوژي ) سياسال يمولت اسكن يت يس و MRI ،يولوژيراد بر مشتمل( يپزشك يبردار ريتصو مركز اجراي پروژه استقرار



آموزش فراگيران

آموزشي بيمارستانايجاد رويكرد ارزشيابي دروني بخشهاي بستري توسط ارزيابان دروني معاونت تهيه نقشه فرايندهاي آموزشي و مستند كردن فرايندها WFMEايجاد نظام آموزش مبتني بر استانداردهاي اعتبار بخشي

تدوين و اجراي پروتكل هاي پنج بيماري شايع بخش ان با برگزاري تور يكروزه و تهيه دفترچه راهنماي فراگيرانتوجيه بدو ورود فراگير

ي زياب

و ارب

خا انتي و

سايشنا

اندگكنن

ن أميت

: تدوين دستورالعمل شناسائي، انتخاب و ارزيابي عملكرد پيمانكاران و تأمين كنندگان براي پيمانكار طبخ و توزيع غذا پيمانكار آزمايشگاه پيمانكار تأسيسات و آسانسور پيمانكاران كاليبراسيون پيمانكاران سمپاشي

و ريد

خات

اركتد

شناسائي و ارزيابي پيمانكاران و تأمين كنندگان تهيه فهرست پيمانكاران واجد صالحيت

شباران

بازسازي و سروساماندهي انبار ايجاد انبار سرم توزيع متمركز اقالم درخواستي واحدها توسط پرسنل انبار جهت كاهش مدت زمان تحويل اقالم

به جن

ك ويس

ي رزياب

ارطي

حيت م

يسي ز

ها

)Fire Alarm, Fire Boxآموزش، كپسولهاي آتش نشاني، ( حريق ءساماندهي سيستم اعالن و اطفا ساماندهي كپسول هاي تحت فشار محيط زيستياندازه گيري هاي ايمني و ارزيابي ريسك هاي ايمني و جنبه هاي محيط زيستي

برگزاري دوره آموزش اطفاء حريق براي كليه كاركنان بيمارستان

: روشهاي مورد استفاده در بهبود فرايندها

يكي از روشهائي كه در بيمارستان طالقاني جهت بهبود فرايندها و حل مسائلي كه چالش اصلي بيمارستان بود مورد استفاده قـرار گرفـت،

شش سيگما كه ابتدا در بخش توليد به عنوان يك متدولوژي كاهش نقص، هزينه و زمان سيكل انجـام . متدولوژي شش سيگما مي باشد

شايد به جرأت بتـوان بيـان . به سرعت جايگاه خود را در بين سازمانهاي خدماتي كوچك و بزرگ نيز قرار گيرد كار معرفي گرديد توانست


كرد كه امروزه كاربرد شش سيگما در حوزه خدمات به داليل مختلف نظير دشواري در اصالح با جبران خدمات نامطلوب و عـدم رضـايت

. اين حوزه با روندي به مراتب سريعتر در مقايسه با توليد توسعه يابدمشتري سبب گرديده تا كاربرد اين متدولوژي در

وري، كاهش اتالف ها و ضايعات و همچنين ارتقاء عملكرد ايـن بهبود بهره هدف از استقرار متدولوژي شش سيگما در بيمارستان طالقاني

از مهـر استقرار اين متدولوژي در بيمارستان طالقاني. باشدمي متدولوژي اين بر اساس پروژه هاي بهبود هدايت اثر بخش مركز از طريق

:بودمراحل اجرايي آن به شرح زير كه آغاز گرديد 1387ماه سال

آماده سازي همرحل

مرحله تعريف

مرحله اندازه گيري

مرحله تحليل

حله بهبود رم

پروژهاتمام مرحله كنترل و

فعـال ايشـان حضور كافي و شرايط به عنوان مدير پروژه با اختيارات الزم و واجدمدير در اين مرحله ابتدا يك :مرحله آماده سازي -1

سپس از مديران ارشـد بيمارسـتان . در بيمارستان طالقاني انتخاب و معرفي گرديد جلسات مربوطه كليه دوره هاي آموزشي، كارگاهي و رد

حمايت عملي آنها از اجراي پروژه هـا و جلسات بهبود وآنها در فعال حضور كافي و اختيارات الزم و حاميان پروژه ها باافرادي به عنوان

زاري گـ منـابع الزم بـراي بر تامين امكانات ، تجهيزات ودر ادامه با . از سوي مدير ارشد بيمارستان انتخاب گرديدند نياز ردتامين منابع مو

. ، اقدامات ذيل انجام گرديد جهت اجراي پروژه هاي بهبودساير منابع طالعات وهمچنين ارايه ا موثر دوره هاي آموزشي و

تشكيل كميته راهبري شش سيگما

تدوين شرح وظايف اصلي كميته راهبري

ران ارشد يبرگزاري كارگاه آموزشي مد

تحليل هاي انجام شده و تجارب مديران و كارشناسانبراساس له ها تعريف اوليه مسا

انتخاب اعضاي تيم پروژه

راه كارهاي انگيزشي براي اعضاي تيم توسط كميته راهبريتعيين

ي نابآموزش مفاهيم اوليه شش سيگما


: خروجي مرحله اول پروژه ده مسئله به شرح ذيل بود

افزايش بهره وري درمانگاههاي تخصصي و فوق تخصصي

)پزشك، كاهش زمان تعيين تكليف بيماران در اورژانس كاهش زمان دسترسي به( افزايش بهره وري اورژانس

روز 5كاهش متوسط مدت زمان اقامت بيماران بستري به كمتر از

درصد وضعيت موجود 80افزايش بهره وري نيروهاي خدماتي بيمارستان با شرايط و نيروهاي موجود به ميزان

درصد 3كمتر از به) آشكار و پنهان (كاهش ميزان كسورات خدمات انجام شده

وضعيت موجود% 80كاهش پرت هزينه هاي لوازم مصرفي و ملزومات اداري بيمارستان به ميزان

درصد 5به ميزان كمتر از ICU , NICUكاهش ميزان عفونتهاي بيمارستاني در بخشهاي

ساعت 48كاهش مدت زمان خريد اقالم و وسايل مورد نياز ضروري به ميزان كمتر از

درصد 30به ميزان حداقل ...) برق، آب، گاز،( مصرف انرژي كاهش

مرحله تعريف - 2

:به ترتيب مراحل ذيل انجام گرفتدر اين مرحله

)مالي و غير مالي(انجام محاسبات صرفه جويي

منشور پروژه هية ت تعريف پروژه تعريف اهداف پروژه تعريف تيم ها نياز تعريف منابع مورد برنامه ريزي و زمان بندي هتعريف دامنه پروژ تعيين شاخص هاي قابل اندازه گيري

پروژه SIPOCار تهيه نمود تهيه نمودار درختي

تعريف محركها

هاCTQتعريف Kanoها ازمنظر مدل CTQتعيين نوع

عيب مشخص نمودن حدود استاندارد و تعريف اصالح مجدد منشور پروژه x (Y=f(هاي منتخب براي معادله Yارائه نمودن


:در اين مرحله اقدامات ذيل صورت گرفت: مرحله اندازه گيري - 3

ري در مراحل ورودي ، فرآيند و خروجي پروژهيتعيين متغيرهاي قابل اندازه گ نمودار علت و معلول ةتهي

رييتعديل متغيرهاي قابل اندازه گ FMFAانجام انتخاب مهمترين علتهاي ممكن

هاطرح و فرم جمع آوري دادههية ت شناسايي معيارهاي ممكن ري يانتخاب مهمترين متغيرها براي اندازه گ يچگونگ ها و استفاده از داده هاي مورد نيازآشنايي با انواع مختلف داده

)درصورت نياز( ري يبررسي پايايي وروايي سيستم هاي اندازه گ ري يتعريف استراتژي نمونه گ ترسيم نمودار هاي آماري براي نمايش وضعيت فعلي فرآيند

نمودار هاي فراواني نمودار هاي پارتو نمودار هاي سريهاي زماني

قبل از بهبودوضعيت يمحاسبه سطح سيگما محاسبه سطح سيگما محاسبه بازده

بهبود سريع كارهاي شناسايي مديران ذيربط ارائه دستاوردهاي اين مرحله براي

: اين مرحله به ترتيب ذيل انجام گرفت: مرحله تحليل - 4

ترسيم نمودار هاي جريان فرآيند تشخيص فعاليتهاي بدون ارزش تشكيل جلسه طوفان فكري براي حذف يا كاهش فعاليتهاي بدون ارزش

معلول علت و رودانمسيم تر انتخاب مهمترين علتهاي بالقوه

انجام آزمونهاي آماري براي اثبات علتهاي كشف شده و واريانس ض براي ميانگينرانواع آزمونهاي ف واريانس تحليل ي گتحليل همبست

لولعم لت وعار دب نمولاه در قهاي بالقوعلتبندي جمع Y=f(x)ادله عنمودن م تعيين


:مرحله كه مرحله آخر اين پروژه بود، راهكارهاي انتخاب شده طي مراحل ذيل به اجرا درآمددر اين : حله بهبودرم -5

هاي بهبود مناسب هكاراشناسايي ر نوآوري وشهاي خالقيت ور اصول و فاده ازتاس

اثربخشي جرا واز لحاظ اكارها هانتخاب مناسبترين را حل هاماتريس اولويت بندي راه

هزينه / د تحليل سو اهكارها ر كيسرتحليل بررسي و 2-5-3

تحليل ريسك راهكارها اهبريركميته اخذ تاييديه از جهت اجراي راهكارها ودر به سازمان كمك آزمايشيمقياس رداهكارها رانجام اهكارهاي اجرا شده ربررسي اثر بخشي اهكارهاي تاييد شدهراجراي ريزي وبرنامه اجراي راهكارها

1387سال . در بيمارستان طالقانيجلسات آموزش شش سيگما

164مديريت ساختمان، تأسيسات و تجهيزات پزشكي و غير پزشكي ساله 10عملكرد

مقدمه

و آموزشـي درمـاني، امكانـات تشخيصـي، تمركـز از كه باشد مي درماني و بهداشتي خدمات ارائه زمينه در نهاد مهمترين بيمارستان

و يضـرور تجهيـزات و مـاهر انسـاني نيروي نيازمند و بوده برخوردار كاركنان و بيماران به مطلوب خدمات ارائه منظور به تحقيقاتي

بيشترين سرمايه گذاري در احداث بيمارستانها مربوط به تأسيسات برقي و مكانيكي و تجهيزات پزشكي مي باشد . مناسب است تسهيالت

بـه منظـور آسـايش بيمـاران و و تجهيـزات عملكرد صحيح تاسيساتآنها جهت به نگهداري صحيح و تعميرات به موقع و لذا لزوم توجه

با توجه به قدمت بيمارستان طالقاني و فرسودگي سـاختمان و تأسيسـات . مورد تأكيد قرار گرفته است من و پاكپرسنل، ايجاد محيطي اي

محيط امن، تأسيسات و تجهيزات پزشـكي كـه در شـأن و فضا نمودن برنامه ريزي جهت فراهم لذا .نبود جوابگو مقطعي آن، تعميرات

فعاليتهـاي انجـام . ن دلسوز بيمارستان باشد، در اولويت برنامه هاي بهبود قرار گرفـت دانشگاه شهيد بهشتي، هيأت علمي محترم و كاركنا

بـه طـور در كميته هاي حفاظت فني و بهداشت كار، كميته عمراني و كميته تجهيزات پزشكي برنامه ريزي شـده و شده در اين خصوص

: كلي درحيطه هاي ذيل بوده است

تمان و فضاهاي فيزيكي بيمارستانتوسعه، بازسازي، تعمير و نگهداشت ساخ - 1

توسعه ، تعمير و نگهداشت تأسيسات بيمارستان - 2

توسعه ، تعمير و نگهداشت تجهيزات پزشكي بيمارستان - 3

توسعه، تعمير و نگهداشت ساختمان و فضاهاي فيزيكي بيمارستانبازسازي، -1

هاي مختلف بيمارستان مهمترين استراتژي بيمارسـتان از سـال با توجه به قدمت ساختمان بيمارستان طالقاني و فرسودگي بخشها و واحد

بازسازي و تعميرات اساسي در كليه قسمتهاي بيمارستان بود كه برحسب اولويت و با توجه به ميزان بودجـه اختصـاص داده شـده بـه 82

بـه ايـن پـروژه هـا و تصـاويري از در ادامه عناوين پروژه هاي عمراني و مشخصـات مربـوط . طرحهاي عمراني اقدام به بازسازي گرديد

: قسمتهاي بازسازي شده ارائه گرديده است

بخشهاي درماني و غير درماني ، توسعه و احداثو تعميربازسازي -1-1 ايجاد سيستم نگهداشت ساختمانها و فضاهاي فيزيكي -1-2


بخشهاي درماني و غير درماني و ايجاد توسعه، تعميرات ،بازسازي : 1- 1

زيادي براي انجـام وزمان انرژي ،مقدمه اشاره گرديد قدمت ساختمان و فضاهاي فيزيكي بيمارستان، موجب صرف هزينههمانطور كه در

، در ادامه مهمترين پروژه هاي عمراني با توضيح مختصـري در خصـوص زمـان، مكـان . گرديده است 82تعميرات و بازسازي ها از سال

جهت پرهيز از اطالـه الزم به ذكر است . آمده استبازسازي يا احداث پروژهشده در طي اضافهمساحت و مهمترين تجهيزات و تأسيسات

. تجهيزات غير پزشكي ذكر نگرديده استمطلب

به طور كلي در بازسازي بخشها كليه تختهاي بيماران تعويض و يا تعمير گرديده اند و در خصوص بخشهائي كه از قبل وجود نداشـتند و

در مورد تجهيزات غير پزشكي اعم از ميز تحرير، . ند كليه تجهيزات پزشكي طبق استانداردهاي موجود خريداري شده اندراه اندازي شده ا

همچنين در مـورد . در كليه بخشها و واحدهاي بيمارستان تغييرات اساسي صورت گرفته است..... صندلي، فايل ، كمد، كتابخانه و كشو و

كليـه سرويسـهاي . ا، و بخشهاي بيمارستان با كارشناسي هاي انجام شده بهبود اساسي انجام گرديده استتأمين روشنائي اتاقها ، البي ه

بهداشتي عمومي و اختصاصي بخشها و واحدهاي بيمارستان بازسازي شده اند و وضعيت تهويه بخشها و واحـدهاي بيمارسـتان بـا نصـب

. هواكش ها و هودها بهبود يافته است


تخت 11با NICUبازسازي كامل ساختماني و تجهيز خصات پروژهمش 87سال زمان بهره برداري

متر مربع 600 مساحت بازسازي شده

طبقه چهارم ساختمان بخشها مكان

بعد از بازسازي قبل از بازسازي


بخش سايكو ايجاد وتخت 24با بازسازي و توسعه بخش اعصاب و روان مشخصات پروژه تخت 18با سوماتيك

89 -88سال زمان بهره برداري


طبقه پنجم ساختمان بخشها مكان



احداث بخش آنژيوگرافي قلب و عروق مشخصات پروژه

89سال زمان بهره برداري متر مربع 340مساحت مساحت بازسازي شده

اولطبقه مكان

احداث بعد از


CSRبازسازي بخش مشخصات پروژه

87سال زمان بهره برداري


طبقه سوم جنب اتاق هاي عمل مكان

قبل از بازسازي بعد از بازسازي


اتاق عمل فعال 9بازسازي فضاي فيزيكي و راه اندازي مشخصات پروژه


متر مربع 750مساحت مساحت بازسازي شده

طبقه سوم بيمارستان مكان



تخت 42 با بازسازي فضاي فيزيكي بخش جراحي عمومي مشخصات پروژه


مترمربع 920 مساحت بازسازي شده

طبقه دوم مكان



تخت 24با ENTو تخت 18با بازسازي فضاي فيزيكي بخش فك و صورت مشخصات پروژه


مربع متر 920 مساحت بازسازي شده

طبقه سوم مكان



تخت 54با بازسازي فضاي فيزيكي و تجهيز بخش گوارش مشخصات پروژه



طبقه ششم مكان

قرار گرفته اج آقا نقي عالقمنديان مورد بازسازي اساسي خير محترم جناب ح با همكاريگوارش بخش توضيحات . است



تخت 31با بازسازي فضاي فيزيكي و تجهيز بخش هماتولوژي مشخصات پروژه



طبقه ششم مكان

از بازسازيبعد


تخت 27با آنكولوژي بخشبازسازي مشخصات پروژه

87سال بهره برداريزمان


طبقه چهارم مكان

بازسازيبعد از بازسازيقبل از


تخت 27با زنان و مكان و راه اندازي بخش غدد مردانتغيير مشخصات پروژه



طبقه دوم و سوم مكان

بخش غدد توسط رياست محترم پژوهشكده علوم غدد درون ريز و متابوليسم و بـا توضيحات . همكاري خيرين بازسازي شده است

تغيير مكانبعد از تغيير مكان قبل از


ناباروريو مركز تحقيقات IVFاحداث بخش مشخصات پروژه



طبقه سوم ساختمان بخش ها مكان

احداثبعد از


تخت 20با ) پيوند مغز استخوان( BMTبخش توسعه و بازسازي مشخصات پروژه

92 - 91سال ه برداريزمان بهر


طبقه چهارم ساختمان بخش ها مكان

حميـد مهنـدس خير محترم جنـاب آقـاي مساعدتبا BMTكليه تجهيزات بخش توضيحات . تامين گرديده است مطهري



تخت 16با POST CCUو CCUاحداث بخش مشخصات پروژه

91 - 90سال زمان بهره برداري مترمربع 500 مساحت بازسازي شده

ساختمان بخش ها پنجمطبقه مكان

تخت 23با قلب و عروق احداث بخش مشخصات پروژه


ساختمان بخش ها پنجمطبقه مكان



تي اسكن و مجهز به دستگاه سيمركز تصويربرداري اورژانس احداث مشخصات پروژه سونوگرافي


ساختمان اورژانس مكان

اين مركز توسط شركت تجهيزات پزشكي پارس تنها نماينـده انحصـاري كمپـاني توضيح . شيبا ژاپن راه اندازي گرديده استتو



بازسازي بلوك زايمان خصات پروژهم




بعد از بازسازي


ايجاد بخش پيوند كبد مشخصات پروژه

88سال برداريبهره زمان



ايجادبعد از


بازسازي و توسعه فضاي فيزيكي و احداث درمانگاه هاي بيمارستان مشخصات پروژه



انس و درمانگاه دوم ساختمان اورژ طبقه مكان



احداث اورژانس بيمارستان در مكان جديد مشخصات پروژه

87سال زمان بهره برداري مترمربع 1650 مساحت

ضلع جنوبي بيمارستان مكان



) ICU( زسازي فضاي فيزيكي و توسعه بخش مراقبت هاي ويژه بيمارستانبا مشخصات پروژه



طبقه دوم ساختمان بخشها مكان



جديد ROو دستگاه يصفاق زياليد يانداز راه مشخصات پروژه 88سال زمان بهره برداري

متر مربع 25 مساحت

طبقه اول ، ضلع شمال غربي مكان

راه اندازي بعد از


بازسازي پاتولوژي مشخصات پروژه



اول طبقه مكان



بيمارستان اصلياحداث داروخانه در محل البي مشخصات پروژه



البي اصلي بيمارستان مكان

بعد ازاحداث


پيوند مغز استخوانآزمايشگاه ايجاد مشخصات پروژه


بعمتر مر 65 مساحت

همكف ضلع جنوبي بيمارستان طبقه مكان

ايجادبعد از


بازسازي بانك رفاه مشخصات پروژه



البي اصلي بيمارستان ،طبقه اول مكان

بازسازيبعد از


پروژه تصفيه خانه فاضالبراه اندازي مشخصات پروژه

92سال راه اندازيزمان

ضلع جنوبي بيمارستان مكان

در حال احداث


بازسازي آزمايشگاه تشخيص پزشكي مشخصات پروژه 92-91سال زمان بهره برداري

مترمربع 350 بازسازي شدهمساحت

طبقه اول مكان



بازسازي بخش پزشكي هسته اي و يد درماني مشخصات پروژه



طبقه اول ساختمان بخشها مكان



)و كاردرمانيفيزيوتراپي طب ورزش، (ايجاد مجتمع توانبخشي مشخصات پروژه

1389 زمان بهره برداري

متر مربع 300مساحت مساحت بازسازي شده

قسمت جنوب شرقي طبقه ي همكف ساختمان بخشها مكان



مجتمع معاونت آموزشي و بازسازي توسعه مشخصات پروژه

84سال آغاز بازسازيزمان

متر مربع 1090مجموعاً بازسازي شده مساحت

مجتمــع معاونــت آموزشــي شــامل ســالن همــايش نــور، ســالن كنفــرانس مهــر، توضيحات

سايت كامپيوتر، كالس هاي درس ، رستوران اساتيد، اتاق معاون درمـان و كتابخانه،

. كارشناسان و واحد سمعي بصري مي باشد



بعد ازاحداث




ايجاد بعد از

بعد از احداث


مالي و پشتيباني ، توسعه و بازسازي واحدهاي اداري،ايجاد مشخصات پروژه

83سال از زمان

ربع م متر 760جمعاً مساحت

، البي اصلي، طبقه همكف بيمارستانساختمان اداري مكان

واحدها

بهداشت، اطالعات، دفتر خدمات ، تغذيه، راهروي سـاختمان واحد تحقيق و توسعه،

اداري، سالن مديريت، سالن همايش شـفا، واحـد فنـاوري اطالعـات، دفتـر منـابع

، دفتر تجهيزات پزشكي ، كارگاه انساني، كارگزيني، دبيرخانه، حسابداري، دفتر فني

فني و دفتر بازيافت و بهسازي اموال اسقاط ، خياطخانه

بعد از ايجاد


بعد ازايجاد




دفتر مدير منابع انساني حسابداري

دفتر روابط عمومي دفتر كارگزيني

واحد فناوري اطالعات دفتر فني


بعد از تغيير مكان



معاونت درمان ايجاد مجتمع مشخصات پروژه


متر مربع200مساحت ساحت بازسازي شدهم

البي اصلي بيمارستان ، جنب آزمايشگاه مكان

، دفتر مـدير مراجعيناتاق معاون درمان، دفتر صداي :مجتمع معاونت درمان شامل توضيحات .مي باشد پرستاري، دفتر سوپروايزران ، آبدارخانه و اتاق استراحت سوپروايزرها


دفتر مدير پرستاري دفتر معاون درمان

دفتر مددكاري دفتر سوپروايزران


تغيير مكان واحد پذيرش بستري مشخصات پروژه



اول البي طبقه مكان

بعد از تغيير مكان


و آسانسورها ازي البي هابازس مشخصات پروژه


متر مربع 1750 البي ها مساحت بازسازي شده

طبقات يك تا شش ساختمان اصلي مكان




مدارك پزشكيراكدبايگاني بازسازي و توسعه مشخصات پروژه



زير زمين درمانگاه مكان



بازسازي مركز تلفن مشخصات پروژه


شـماره 604 يـت با ظرف 2000كارين ، و نصب دستگاه تلفن ديجيتالمتر مربع 30 مساحت

خط مستقيم 40داخلي و

ساختمان اداري مكان



تاكسي سرويس، استراحتگاه نگهباني و اتاق نيروي پليسدفترايجاد مشخصات پروژه



يمارستان درب ورودي بجنب مكان



دفتر نقليه پايگاه بسيج،،115نس ژا ساختمان اوربازسازيوايجاد مشخصات پروژه بيمارستان

89و 84سال زمان بهره برداري


محوطه بيمارستان مكان



سازي آشپزخانه مركزي و سلف سرويسباز پروژه مشخصات 89سال زمان بهره برداري

مربع متر 700 مساحت بازسازي شده طبقه همكف ساختمان بخشها مكان



بازسازي و گسترش انبار مركزي و دارويي مشخصات پروژه

89 سال زمان بهره برداري

متر مربع 160 جديد داروييانبار ومتر مربع 312مركزي انبار مساحت بازسازي شده

ساختمانهاي فرعي جنب تعاوني مكان



رزيدنتهابازسازي و تجهيز پاويون مشخصات پروژه


متر مربع443خانم ها پاويون متر مربع، 407يان آقاپاويون مساحت

، طبق پائين درمانگاه طبقه اول ساختمان اداري مكان



ساخت فضاي فيزيكي، تجهيز و راه اندازي واحد امحاء زباله بيمارستان مشخصات پروژه


متر مربع 255 همساحت بازسازي شد

همكف قسمت جنوب غربي طبقه مكان



بهسازي سطح سپتيك اصلي بيمارستان مشخصات پروژه



ضلع شرقي محوطه ي بيمارستان مكان

يقبل از بهساز بعد از بهسازي


خدمات، دانشجويان و نيروهاي بازسازي رخت كن پرسنل مشخصات پروژه



هم كف ساختمان اصلي بيمارستان طبقه مكان



بيمارستانلنژري بازسازي مشخصات پروژه



قسمت جنوب غربي طبقه همكف ساختمان بخش ها مكان

بازسازيبعد از بازسازيقبل از


احداث رمپ اورژانس به درمانگاه جهت اتصال فضاي اورژانس و درمانگاه به مشخصات پروژه ن اصلي بيمارستانساختما


متر مربع134 مساحت بازسازي شده

بين ساختمان اصلي بيمارستان و ساختمان اورژانس مكان



نوزاد 135با ظرفيت نگهداري بازسازي فضاي فيزيكي و تجهيز مهد كودك مشخصات پروژه

و كودك 89سال يزمان بهره بردار


طبقه اول مكان



در اصلي بيمارستان احداث سر مشخصات پروژه


درب ورودي بيمارستان مكان



بازسازي زمين ورزشي مشخصات پروژه



ساختمان هاي فرعي جنب تعاوني مكان



ساختمانهاي بيمارستان ايزوگام پشت بامهاي مشخصات پروژه

89- 86سال آغاز و پايان زمان

متر مربع 4300مساحت مساحت

پشت بام هاي ساختمانهاي بيمارستان مكان

ايزوگامبعد از


آسفالت محوطه بيمارستان، خط كشي و جدول بندي ، نصب نيمكت و مشخصات پروژه بهسازي فضاي سبز بيمارستان

87سال زمان بهره برداري محوطه بيمارستان مكان

بعد از بازسازي بازسازي قبل از


ايجاد پاركينگ اساتيد و مربيان مشخصات پروژه



محوطه بيمارستان مكان



بازسازي اتاق عمل طبقه دوم مشخصات پروژه )در دست اجرا( 92سال داريزمان بهره بر


ساختمان بخش هاطبقه دوم مكان

تخت 24تخت به 12از ICUتوسعه بخش مشخصات پروژه )در دست اجرا( 92سال زمان بهره برداري

ساختمان بخش هاطبقه دوم مكان

نمازخانه خواهران و برادرانايجاد مشخصات پروژه 83سال برداريزمان بهره


بيمارستانو سوم طبقه دوم مكان

اليروبي و ايجاد روشنايي الزم در مسير كانالهاي فاضالب اصلي بيمارستان مشخصات پروژه 84سال زمان بهره برداري

كانالهاي فاضالب زير ساختمان مكان

115اورژانس ايجاد انبار سرم و جايگاه استقرار مشخصات پروژه 89سال زمان بهره برداري


محوطه بيمارستان، ضلع شرقي ، جنب نقليه مكان

يعموميبهداشت يها سيسروايجاد مشخصات پروژه 88سال زمان بهره برداري


روبروي آزمايشگاه ساختمان اصلي ، ،طبقه اولالبي مكان


خانه بيمارستان بازسازي محوطه گل مشخصات پروژه 89سال زمان بهره برداري


محوطه بيمارستان، ضلع شمالي مكان

خونبخش پزشكان اتاقيسازباز مشخصات پروژه 89سال زمان بهره برداري

بعمتر مر 95 مساحت بازسازي شده

طبقه چهارم مكان

فهرست اهم تجهيزات پزشكي خريداري شده در پروژه هاي باز سازي ، ايجاد، توسـعه و تعميـر بخشـهاي :تجهيزات پزشكي مصرفي

به صـورت دوره اي و بـر حسـب يالزم به ذكر است كه تجهيزات پزشكي مصرف. آمده استدرماني ، تشخيصي و توانبخشي بيمارستان

.خريداري مي گردند كه جهت پرهيز از اطاله مطلب از ذكر آنها خودداري گرديده استاولويت بندي

ايجاد سيستم نگهداشت ساختمانها و فضاهاي فيزيكي - 2- 1

اهميت وجود يك سيسـتم دقيـق جهـت تعميـرات، نگهـداري و ساختمان بيمارستان توسعه و احداث توجه به سرمايه گذاري عظيم در با

برنامه ريزي دقيق در اين خصوص عـالوه بـر كـاهش اختمان قسمتهاي مختلف بيمارستان مشخص مي باشد زيرا با فضاها و سراهبري

بـه ايجـاد دفتـر فنـي اقـدام 87سال تحقق اهداف فوق در بيمارستان طالقاني از جهت. ساختمانها افزايش مي يابدهزينه ها، عمر مفيد

با جـذب نيروهـاي . ن، عالوه بر مسئوليت نگهداشت تأسيسات به اين دفتر واگذار گرديدگرديد كه مسئوليت نگهداشت ساختمان بيمارستا

فهرست دستورالعملها و چك ليستهاي . گرديده است R&Dبا همكاري واحد و چك ليستهاي نظارتي اقدام به تهيه دستورالعملهامشاور

. ده استارائه گردي 1-1 مربوط به نگهداشت ساختمان و فضاهاي فيزيكي در جدول


فهرست دستورالعملها و چك ليستهاي مربوط به نگهداشت ساختمان و فضاهاي فيزيكي: 1-1جدول ساختمان) PM(دستورالعمل نحوه نگهداري و تعميرات

چك ليست بازديد ماهانه سرويس هاي بهداشتي و حمام

چك ليست بازديد ماهانه فضاهاي فيزيكي

أسيسات بيمارستانتوسعه ، تعمير و نگهداشت ت - 2

جزء با توجه به وسعت فضاي فيزيكي بيمارستان طالقاني و تعدد تأسيسات موجود در آن برنامه ريزي دقيق براي نگهداشت اين تأسيسات

سـبب عدم دقت و توجه بـه نگهـداري صـحيح و تعميـرات بـه موقـع سيسـتم، مارستان منظور گرديده است، زيرا مهمترين اولويتهاي بي

و هزينه هاي سنگيني كه براي جايگزيني زودرس آنها صرف مـي شـود ضـربات جبـران شده قبل از اتمام عمر مفيد شان نها استهالك آ

با راه اندازي دفتر فني و جذب نيروهـاي مشـاور و متخصـص در امـر تأسيسـات، 1382لذا از سال . بيمارستان وارد مي نمايدناپذيري به

2فعاليتهاي صـورت گرفتـه در خصـوص تأسيسـات در . استهداشت تأسيسات استقرار يافته سيستم نظام مندي در جهت توسعه و نگ

: حوزه ذيل انجام شده است

استقرار سيستم نگهداشت پيشگيرانه تأسيسات -2-1 توسعه و تأمين تأسيسات مورد نياز بيمارستان -2-2

استقرار سيستم نگهداشت پيشگيرانه تأسيسات - 1- 2

: ست قراردادها و نگهداشت صحيح از سوي پيمانكار اقدامات ذيل انجام گرديده استدر جهت اجراي در

كارشناسان ناظر بيمارستاني كميته فني بيمارستان و توسط ي پيمانكاري تنظيم مفاد قرار دادها

بيمارستانانعكاس آن به مديريت ناظر ونظارت مستمر و مداوم بر عملكرد پيمانكاران توسط

: تأسيسات اقدامات ذيل صورت گرفته استپيشگيرانه ي نگهداشت در جهت اجرا

تهيه دستورالعمل نگهداشت پيشگيرانه تأسيسات و چك ليستهاي نظارتي

براي تأسيسات كليدي بيمارستان فني تهيه شناسنامه دستگاههاي مختلف و تأسيسات وشناسائي

ا قبل از شروع كار آموزش الزم به استفاده كننده گان از تجهيزات و دستگاهه

تدوين دستورالعمل انتخاب و ارزيابي پيمانكاران

تدوين شاخص هاي ارزيابي عملكرد پيمانكار


: ارائه گرديده است 1-2عنوان دستورالعملها و چك ليستها و فرمهاي مربوط به تعميرات و نگهداشت پيشگيرانه تأسيسات در جدول

يستها و فرمهاي مربوط به تعميرات و نگهداشت پيشگيرانه تأسيساتفهرست دستورالعملها و چك ل: 1- 2جدول

عنوان رديف عنوان رديف تجهيزات تاسيساتي PMفرم ثبت اطالعات 27 دستورالعمل نظارت بر تأ سيسات 1

دســتورالعمل نگهــداري و تعميــرات پيشــگيرانه تجهيــزات 2 تاسيساتي

تجهيزات تأسيساتي PMبرنامه زمانبندي 28

چك ليست بازديد روزانه از چيلر جذبي 29 دستور العمل شناسايي و ارزيابي پيمانكاران تاسيسات 3

دستور العمـل شناسـائي و ارزيـابي پيمانكـاران نگهداشـت 4 آسانسور

چك ليست بازديد ماهيانه از چيلر تراكمي 30

دستور العمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران ترابري درون و 5 يبرون شهر

چك ليست بازديد روزانه ازديگ بخار 31

دستور العمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران سرويس اياب و 6 ذهاب كاركنان

چك ليست بازديد هفتگي ازهواساز 32

فرم سوابق تعميرات دستگاههاي تأ سيساتي 33 دستور العمل شناسائي و ارزيابي پيمانكاران چاپ و تكثير 7

) فرم سرويس نگهداري(چك ليست بازديد هفتگي ديزل ژنراتور 34 ساختمان) PM(حوه نگهداري و تعميرات دستورالعمل ن 8

چك ليست روزانه، ماهيانه و فصلي منبع كويلي آبگرم مصرفي 35 برگ درخواست تعميرات 9

تان چك ليست بازديد روزانه دستگاه اكسيژن ساز بيمارس 36 شناسنامه تجهيزات تاسيساتي 10

چك ليست بازديد ماهيانه و ساليانه پمپ چاه عميق 37 فرم سابقه نگهداري و تعميرات تجهيزات 11

چك ليست بازديد ماهيانه و فصلي پمپ سيركوالسيون خطي 38 ليست قطعات يدكي مصرف شده 12

مپ سيركوالسيون زميني چك ليست بازديد ماهانه و فصلي پ 39 فرم تأ ييد كاالي وارد به انبار 13

چك ليست هفتگي دستگاه سختي گير 40 چك ليست بازديد ماهانه تأ سيسات 14

چك ليست بازديد هفتگي از كمپرسور 41 چك ليست تعميرات پيشگيرانه چيلر 15

چك ليست بازديد هفتگي از فن كوئل 42 چك ليست تعميرات پيشگيرانه بويلر 16

چك ليست بازديد هفتگي از اوا پراتور 43 ميرات پيشگيرانه ژنراتور چك ليست تع 17

چك ليست بازديد هفتگي از الكترو پمپ هاي سيركوالسيون 44 چك ليست بازديد ماهانه فضاهاي فيزيكي 18

چك ليست بازديد ماهيانه برج خنك كننده 45 ) بازديد روزانه ( چك ليست تعميرات پيشگيرانه آسانسور 19

تجهيـــزات) PM(اســـتاندارد نگهداشـــت پيشـــگيرانه 20 تاسيساتي

شناسنامه آسانسورها 46

چك ليست بازديد هفتگي آسانسور 47 فهرست ابزار و تجهيزات تأسيساتي 21

چك ليست عمـومي ماهانـه ارزيـابي خـدمات و نحـوه عملكـرد 48 جدول كدينگ نوع تجهيزات تاسيساتي 22 پيمانكار تاسيسات

ــزارآالت و 23 ــتقرار اب ــداري و اس ــدينگ محــل نگه ــدول ك ج تجهيزات تأسيساتي

تجهيزات تاسيساتي PMفرم ثبت اطالعات 49

خط مشي و روش ايمني تجهيزات و تاسيسات 50 خط مشي و روش نظام ثبت كامل خدمات دفتر فني 24

ي الكتريكيدستورالعمل راهبري سيستم ها U.P.S( 51(اس .پي.خط مشي و روش يو 25

خط مشي و روش كنترل دوره اي سيستم اطالع رساني 52 خط مشي و روش رعايت ايمني در سطوح و ديوارها 26


توسعه و تأمين تأسيسات مورد نياز بيمارستان - 2- 2

افته در بيمارستان در استقرار يتعمير شده و عالوه بر تأمين و يا تعمير تأسيسات مورد نياز در پروژه هاي بازسازي، فهرست تأسيسات

. ارائه گرديده است 2-2جدول

فهرست تأسيسات تعمير شده و استقرار يافته در بيمارستان: 2-2جدول سال استقرار عنوان تأسيسات

88سال تن تبريد 750نصب و راه اندازي يكدستگاه آبزوربشن 89سال تن تبريد 900نصب و راه اندازي يكدستگاه برج خنك كن

87سال و موازي كردن آن با ديزل قديم KVA 700ريداري و نصب و راه اندازي يكدستگاه ديزل ژنراتور خ 89سال پوندي ساخت كارخانجات ماشين سازي اراك 11000تعمير اساسي يكدستگاه ديگ بخار 90سال پوندي پاورمستر 14000تعمير اساسي يكدستگاه ديگ بخار

89سال اي ديگ بخاردوگانه سوز كردن مشعلهو جداسازي KVA 800از طريق اضافه نمودن يكدستگاه ترانسفورماتور جديد KVA 2600به افزايش توان نامي برق فشار ضعيف 89سال . بارهاي نرمال از بارهاي اضطراري

86ـ 87سال دستگاه پمپ ساكشن جهت اتاق هاي عمل 2خريداري ، نصب و راه اندازي 87سال كپسول 125با ظرفيت دستگاه اكسيژن ساز 2يد خر

89سال گرافي و بلوك زايمان به كنسول هاي مركزي گازهاي طبيو اتصال بخش هاي دياليز ، آنژيو تجهيز 87سال كزجهت رفع مشكالت آب مصرفي مر ) اينچ 4اينچ به 3( 4به ً 3تعويض لوله كشي آب شهري و ارتقاء سايز كنتور آب مركز از ً

87سال تعويض كامل لوله كشي آب محوطه و باغباني و اصالح وضعيت شيرهاي آب باغباني محوطه

90سال نصب و راه اندازي كنتور ديجيتالي آب بيمارستان

87سال تعويض منابع آب گرم موتورخانه درمانگاه و اورژانس 87سال پلي اتيلن 4متر با لوله 460ه كشي آب شرب به طول هزار ليتري و تغيير مسير لول 60ايجاد منبع ذخيره آب

87سال كابل كشي و اصالح سيستم روشنايي محوطه بيمارستان از طريق نصب چراغ هاي پاركي 89سال جديد بيمارستان CSRليتري گتينگ در 750خريد و راه اندازي يكدستگاه اتوكالو توقف بين طبقات اول و دوم اتاق عمل جهت جابجايي ست هاي ارتوپدي و تجهيزات 2احداث و راه اندازي باالبر حمل كاال

89 ـ 90سال سنگين سال

84سال شيشه اي طبقه 7دستگاه آسانسور نفر بر يكخريد، نصب و راه اندازي

87سال بازسازي اساسي سه دستگاه آسانسور بيماربر و آسانسور آشپزخانه 87سال كيلوگرم در هر سيكل 90تا 60با ظرفيت ه هاي عفوني بيمارستانخريد دستگاه امحاء زبال

87سال ايجاد يك واحد سوله جهت محل قرار گيري دستگاه امحاي زبالهليتر بر اساس آخرين دستورالعملهاي وزارت بهداشت به منظور يكپارچه 700ليتر تا 60خريداري انواع سطلهاي زباله بيمارستاني از

87سال ي مديريت پسماندها و اجراي تفكيك زباله ها به صورت كاملساز

88سال مجهز نمودن مكانهاي پر خطر بيمارستان به سيستم اعالن حريق 90سال مجهز نمودن بيمارستان به سيستم دوربين مدار بسته


برج خنك كننده چيلر جذبي

آسانسور شيشه اي

ژنراتور برق اضطراري بيمارستانمخزن ذخيره آب


اكسيژن سانترال و دستگاه اكسيژن ساز مراحل نصب اگزوز فن

دستگاه امحاي زباله


، تعمير و نگهداشت تجهيزات پزشكي بيمارستانتوسعه -3

ستاني را بـه خـود اختصـاص مـي تجهيزات پزشكي ركن اساسي مراكز درماني و تشخيصي بوده و سهم قابل توجهي از هزينه هاي بيمار

سوء برنامه ريزي در امر مديريت و نگهداشت تجهيزات پزشكي با ايجاد خسارات علمي و اقتصادي از طرفي سـبب بـروز خطاهـاي .دده

. پزشكي و در نتيجه كاهش كيفيت خدمات درماني گرديده و از طرفي باعث اتالف منابع و سرمايه هاي ملي مي گردد

، با راه اندازي دفتر تجهيزات پزشكي و جذب تـدريجي افـراد متخصـص در زمينـه تجهيـزات پزشـكي 83از سال القاني در بيمارستان ط

، 9001-2000ايزو اقدامات مختلفي در خصوص تعمير و تأمين تجهيزات پزشكي انجام گرفت و سپس با استقرار سيستم مديريت كيفيت

درايجاد ساختار نظام منـدي تالش مي باشد تجهيزات كاليبراسيون و نگهداشت پيشگيرانه كه يكي از نكات مورد توجه دراستاندارد مذكور

: نشان داده شده است 1-3در جدولاقدامات انجام شده در اين راستا . آغاز گرديدبراي مديريت تجهيزات پزشكي

اقدامات انجام شده در حوزه تجهيزات پزشكي : 1-3جدول ايجاد دفتر تجهيزات پزشكي

تجهيزات پزشكي نفر مهندس 3جذب تدوين دستورالعملها، چك ليستهاو فرمهاي مورد نياز

تهيه نرم افزار تجهيزات پزشكي و سپس تحت وب نمودن اين نرم افزار تهيه شناسنامه براي كليه تجهيزات پزشكي

نصب برچسب شناسائي بر تجهيزات پزشكي بخشها و واحدهاي تشخيصي ل نگهداشت تجهيزات پزشكي براي بخشهاي درماني و تشخيصي تعيين مسئو

برگزاري دوره هاي آموزشي نگهداشت پيشگيرانه براي افراد فوق مكانيزه نمودن فرمهاي مخصوص نگهداشت پيشگيرانه تجهيزات پزشكي

مين تجهيزات پزشكيأتعيين شاخص هاي كليدي براي فرايند ت آن در كميته دارو، درمان و تجهيزات پزشكي اندازه گيري شاخص ها و ارائه

بازديدهاي دوره اي از تجهيزات واحدها طبق جدول زمانبندي توسط دفتر تجهيزات پزشكي اعزام مسئول دفتر تجهيزات پزشكي به دوره كاليبراسيون داخلي

كاليبراسيون دوره اي تجهيزات پزشكي موجود در بيمارستان

ساالنه انجـام مـي گـردد و يكـي از توسط شركتهاي معتبر كشور فرايند كاليبراسيون تجهيزات پزشكي 86از سال الزم به ذكر است كه

فهرسـت 2-3 در جـدول . كاليبراسيون و نصب برچسـب شناسـائي روي تجهيـزات مـي باشـد مسائل مورد توجه در مميزي هاي داخلي

: يزات پزشكي ارائه گرديده استدستورالعملها و چك ليست و فرم هاي مربوط به نگهداشت تجه


فهرست دستورالعملها و چك ليست و فرم هاي مربوط به نگهداشت تجهيزات پزشكي)2- 3جدول رديف

دستورالعمل بازديد از تجهيزات پزشكي 1

دستورالعمل كاليبراسيون تجهيزات پزشكي 2

تجهيزات پزشكي ) PM( دستور العمل نگهداشت پيشگيرانه 3

دستور العمل نحوه انجام فرايند تعميرات تجهيزات پزشكي 4

نحوه آموزش فني كاربران براي استفاده صحيح و ايمن دستگاه ها 5

نحوه نگهداري و بروز رساني شناسنامه تجهيزات پزشكي 6

خط مشي آموزش فني كاركنان واحد تجهيزات پزشكي 7

فيخط مشي و روش انبارش تجهيزات غيرمصر 8

خط مشي و روش خريد تجهيزات پزشكي غير مصرفي بيمارستان 9

CSSDخط مشي و روش فرايند مستمر و منظم نگهداري و تعميرات اتوكالوهاي بخش 10

CSSDخط مشي و روش كنترل سنجه هاي دما، چرخه زمان و فشار اتوكالوهاي 11

اري و كاربري تجهيزات پزشكيخط مشي و روش نحوه استفاده از دفترچه راهنماي نگهد 12

خط مشي اقتصادسنجي و نظارت بر به روز بودن و افزايش بهره وري تجهيزات پزشكي 13

خط مشي و روش تعمير اضطراري واحد تجهيزات پزشكي 14

خط مشي و روش فراخوان نمودن تجهيزات معيوب 15

پزشكيدستورالعمل شناسائي و ارزيابي تأمين كنندگان تجهيزات 16

تجهيزات پزشكي ) PM( دستور العمل نگهداشت پيشگيرانه 17

دستور العمل شناسائي و ارزيابي شركتهاي كاليبراسيون تجهيزات پزشكي 18

شناسنامه تجهيزات پزشكي 19

شناسنامه كاليبراسيون دستگاه 20

فهرست دستگاههاي اماده كاليبراسيون 21

راسيون داخلي گواهي كاليب 22

فرم درخواست خدمات تجهيزات پزشكي 23

فشارسنج جيوه اي – PMفرم بازديد ماهيانه 24

مانومتر اكسيژن پرتابل – PMفرم بازديد ماهيانه 25

ساكشن هاي سانترال – PMفرم بازديد ماهيانه 26

ECGالكتروكارديوگراف – PMفرم بازديد ماهيانه 27

ترازوي آزمايشگاه – PMديد ماهيانه فرم باز 28

پمپ اينفيوژن – PMفرم بازديد سه ماهانه 29

مانيتورينگ مركزي – PMفرم بازديد ماهيانه 30

ترازوي كفه اي – PMفرم بازديد ماهيانه 31

الكتروكوتر – PMفرم بازديد ماهيانه 32

الكتروشوك – PMفرم بازديد سه ماهانه 33

مانيتورينگ – PMبازديد ماهيانه فرم 34

پمپ تزريق سرنگ – PMفرم بازديد سه ماهانه 35

پالس اكسي متر – PMفرم بازديد ماهيانه 36

ساكشن پرتابل – PMفرم بازديد ماهيانه 37

235 ي مارستانيب يعفونتها كنترل و بهداشت ،يطيمح ستيز يها جنبه ساله 10عملكرد

مقدمه

كهتحت فشار هسـتند همواره يمديران واحد تجار .همگام با رشد اقتصادي فشار بر سيستم هاي طبيعي و منابع كره زمين شدت ميگيرد

.نه تنها بايد هزينه هاي عملياتي را كاهش دهند بلكه بايد تاثيرات زيست محيطي حاصل از فعاليت هاي عملياتي را كاهش دهند

وضعيت كنوني محيط زيست در جهان پديد آورنده نگراني هـاي زيـادي بـراي انسـان بـوده و دانشـمندان و پژوهشـگران و سـازمانهاي

كه هر كدام به سهم خويش به مالحظات زيست محيطي توجه بيشتري مبذول داشته و سيستم هايي را اقتصادي و علمي را بر آن داشته

.ابداع نمايند كه بتوان با كاربرد آنها در بخش هاي مختلف صنعت و كشاورزي و اقتصادي جامعه وضعيت محيط زيست را بهبود بخشيد

باشند كه باعـث مي عفوني هاي زباله خصوص هاي بيولوژيك و آلوده كننده به خطرناكترين زباله توليد مهم منابع از يكي ها بيمارستان

. نيـز از منـابع آلـوده كننـده هـوا مـي باشـد فعـال سوزهاي زباله از خروجي الودگي خاك و محيط زيست شده و از طرفي فلزات سنگين

از طرفي آلـودگي هـاي . اي فراگير تبديل شده است پديدههاي بيمارستاني و ورود آنها به رودخانه يا ديگر منابع آبي به فاضالب همچنين

پايان از سـاير آثـار و ايجاد محيطهاي مناسب براي رشد جوندگان موذي و بنداديواكتيو، آلودگي محيط به سموم صوتي، ايجاد پرتوهاي ر

. فعاليتهاي بيمارستانها مي باشندزيست محيطي

ايـن فعاليتهاي مراكز ارائه دهنده خدمات بهداشتي درماني به ويژه بيمارستانها ، عملكـرد مـؤثر ايجاد آثار زيست محيطي ناشي از عليرغم

مراكز بستگي به وجود شرايطي مانند فراهمي آب سالم و كافي، اصول بهداشتي اوليه، مديريت كافي زباله هاي بيمارستاني، دانش مناسب

به نحوي كنترل شـوند تـا عـالوه بـر ايجـاد محيطـي سـالم و مذكور مي بايست بنابراين عوامل محيطي. بهداشتي و تهويه مناسب دارد

توجـه بـه لـذا . بيمارستان نقش مهمي در ايجـاد عفونـت هـاي بيمارسـتاني دارد محيط زيرا .به بهبود بيماران نيز كمك نمايد بهداشتي ،

دارند حـائز در ايجاد و انتقال بيماريها نقش محيطي كه بهداشت محيط بعنوان علم پيشگيري از بيماريها از طريق كنترل و اصالح عوامل

رعايت اصول بهداشت محيط در بيمارستان عالوه بر كم كردن مخازن قوي ميكروارگانيسم ها، اثر مهمي در زيبايي محـيط . اهميت است

رستان، مواد زائد جامد، آب و فاضالب، در اين ارتباط توجه به قسمت هاي گوناگون مانند بهسازي محيط بيما. و جلب اعتماد بيماران دارد

.ضروري ميباشد... رختشويخانه و اتاق استريليزاسيون،سرمايش و گرمايش، بهداشت واحد هاي خاص نظير اتاق عمل، آزمايشگاه،


ي بيمارسـتان و كنترل عفونتهابهداشت توجه به حفاظت از محيط زيست و همچنين خوشبختانه در سالهاي اخير توفيقات خوبي در زمينه

3فعاليتهاي انجام شده در . بهبود قابل توجهي داشته است و عفونتهاي بيمارستانيبطوريكه اغلب شاخصهاي بهداشت ايم داشته طالقاني

: گرديده است دسته بنديبهداشت محيط بيمارستان ، كنترل عفونتهاي بيمارستاني و جنبه هاي زيست محيطي حوزه

:بيمارستانبهداشت محيط - 1

عـزم راسـخي را جهـت بهبـود ايـن ،وضعيت نامناسب بهداشت محيط بيمارستان طالقاني و بافت قديمي و فرسوده بخشها از سوي ديگر

لذا بازسازي فضاها و توجه به امور بهداشت محيط در اولويت برنامه هاي بهبود بيمارستان قرار گرفـت و بـا تغييـرات . وضعيت مي طلبيد

در ايـن . در كليه قسمتهاي بيمارستان تالش گرديد تا مكاني در شأن بيماران عزيز و كاركنان محترم بيمارستان فراهم گـردد زير ساختي

گرديـد ، اقدام به جذب يك نفر كارشناس بهداشت به عنوان مسئول واحد بهداشـت 86بهداشت در سال ايمني و راستا با راه اندازي واحد

ارتقـاء HSEQنفر كارشناس در رشته هاي بهداشت محيط و حرفه اي واحد ايمني و بهداشـت بـه دفتـر 2با جذب در سالهاي بعد كه

واحد ايمني وبهداشت، حمايت مديران ارشد و همكاري بين بخشي بويژه با واحدهاي تحقيق و توسـعه، با همت كارشناسان محترم .يافت

تداركات، حسابداري، خدمات، مسئول كنتـرل عفونـت و طـي جلسـات مسـتمر در كميتـه بهداشـت و كنتـرل عفونتهـاي دفتر پرستاري،

به طور . و هيأت مديره بيمارستان، برنامه هاي اصالحي تهيه و به اجرا درآمدو بهداشت كار فني حفاظت بيمارستاني، كميته تغذيه، كميته

فرهنگ سازي، بهبـود فراينـدهاي كـاري، و بهبـود زيـر : ت محيط در چند بخش شامل كلي فعاليتهاي انجام شده در حوزه بهداش

. به اجرا درآمد ساخت

: فرهنگ سازي - 1- 1

فعاليتهاي مربوط به ايجاد فرهنگ ايمني و بهداشت در بيمارستان ابتدا با آموزشهاي گروهي توسط مسئول :كاركنانآموزش -1-1-1

و دانشـجويان اشپزخانهو كاركنان مهد كودك و كاركنان پرستاري، كليه نيروهاي خدماتي، بهياران در اين جلسات . بهداشت انجام گرديد

. )1-1جدول ( در كالسهاي مختلف آموزشي با موضوعات ذيل به صورت دوره اي شركت مي نمايندكارورز


دوره هاي آموزش بهداشت جهت كاركنان در رده هاي مختلف) 1-1جدول

هاي مختلف آموزش بهداشت كاركنان در بخش موضوعات دوره هاي گروههاي مخاطب

سالمت كاركنان حرف پزشكي

پرستاران

بازيافت و تفكيك زباله

آموزش اصول احتياطهاي استاندارد

آموزش عملي اطفاء حريق اصول بهداشت محيط و سالمت شغلي

ضدعفوني كننده ها و كاربرد آنها در اماكن بيمارستاني توبركلوزيس

نحوه نگهداري دارو وكيتهاي آزمايشگاهي در يخچال كارگاه پيشگيري از سوانح و حوادث

توبركلوزيس

بهياران

آموزش عملي اطفاء حريق

اصول بهداشت محيط و سالمت شغلي بازيافت و تفكيك زباله

كارگاه پيشگيري از بيماريهاي قلبي عروقي و تغذيه ملزومات پارچه اي و بيماران پرخطرزباله،

سالمت كاركنان حرف پزشكي آموزش اصول احتياطهاي استاندارد

كارگران آشپزخانه و بهداشت مواد غذائي و فردي بهداشت محيط آشپزخانه آبدارها

آموزش خدمه جهت زباله و البسه

نيروهاي خدماتي

آموزش عملي اطفاء حريق

محيط و سالمت شغلياصول بهداشت نظافت، رختشويخانه و زباله شيوه كار و بهداشت فردي

بازيافت و تفكيك زباله بهداشت در بخشهاي ويژه

زباله، البسه و نحوه ضدعفوني روش استفاده از از محلولهاي سارفو سپت

مهد كودك بهداشت مواد غذائي) كاركنان و كودكان( ورزش و سالمتي


دوره هاي آموزشي بهداشت براي كاركنان خدماتي

آموزش بازيافت براي مهد كودك

:بهبود فرايندهاي كاري - 1-2

ساماندهي وضعيت بهداشـتي بيمارسـتان علتمهمترين و چك ليستهاي نظارتيكاري و تهيه دستورالعمل ها ايجاد و اصالح فرايندهاي

از سـوي سـازمانهاي بهداشـتي كليه آئين نامه ها و قوانين واحد بهداشت بر اين بود كه تالش، از همان ابتداي فعاليت. طالقاني مي باشد

ساير الزامات درون سازماني مـرتبط بـا بهداشـت محـيط توسـط مسـئول . باالسري گردآوري و در بيمارستان مستند شده و به اجرا درآيد

بدون شك كنترل و نظارت بر . بهداشت تهيه و با طرح در كميته هاي مربوطه به تصويب مديران ارشد رسيده و الزم االجرا گرديده است

در تـدوين شـده و فرمهاي دستورالعملها. اي برنامه هاي بهبود در بيمارستان مهمترين علت در دستيابي به اهداف بهداشتي بوده استاجر

: نشان داده است 2-1در جدول ينظارتچك ليستهاي خصوص بهداشت محيط و


بيمارستانهاي مرتبط با بهداشت محيط و فرمخط مشي ،ها دستورالعمل) 2- 1جدول دستور العمل نحوه ضد عفوني كردن وسايل بيمارستاني

دستورالعمل نگهداري دارو و كيتهاي آزمايشگاهي در يخچال

دستورالعمل شناسايي و ارزشيابي پيمانكار مبارزه با حشرات و جوندگان موذي

دستور العمل ضد عفوني ماشين هاي دياليز

گاز درجه داردستورالعمل خاموش كننده پودر و

CO2با خاموش كننده كپسولهاي دستورالعمل

دستورالعمل بهداشت محيط دستورالعمل استفاده از ضدعفوني گسترده در مراكز بهداشتي و درماني

كنندگان زيست توسط بازديد محيط و دستورالعمل رعايت الزامات ايمني شيميايي، ميكروبي، هسته ايدستور العمل نحوه برخورد با آلودگي هاي

كنندگان زيست توسط تأمين و بهداشتي محيط ايمني دستورالعمل رعايت الزامات حفاظت و ايمني هنگام كاربري دستگاه هاي جراحي الكتريكي اتاق عمل و روش خط مشي

خط مشي و روش نظارت بر انجام مانورهاي فرضي، آتش نشاني و تخليه )PPE( كاربرد و راهنماي عملي استفاده صحيح از وسايل حفاظت فرديموارد و روش خط مشي

خط مشي و روش نظارت بر اجراي استانداردهاي بهداشت محيط خط مشي و روش راهنماي الزامات كاركنان در صورت تماس با خون

خط مشي و روش بيماري كاركنان خط مشي و روش مالحظات كاركنان در طي دوران حاملگي

مشي و روش مواجهه با عوامل فيزيكيخط خط مشي و روش ارتقاء فرآيندهاي ضدعفوني

خط مشي و روش استفاده صحيح از برگه هاي اطالع رساني در خصوص ايمني مواد خط مشي و روش پيشگيري و كاهش آاليندهاي ناشي از ساخت و ساز در بيمارستان

دستورالعمل مديريت خطر در اتفاقات ناخواسته ايمني كاركنان_خط مشي و روش رعايت الزامات بهداشتي

خط مشي و روش لكه زدايي سريع مواد خطرناك خط مشي و روش ممنوعيت گذاردن در پوش سرنگ و سرسوزن بعد از استفاده

خط مشي و روش نحوه صحيح ريختن مايعات از ظرفي به ظرف ديگر مواد غذايي خط مشي و روش نظارت و كنترل بهداشتي و كيفي

خط مشي و روش جمع آوري و بي خطر سازي زباله هاي نوك تيز و برنده استعمال دخانيات و روش خط مشي تامين، ذخيره و كنترل كيفي و بهداشتي آب و روش خط مشي

تامين، ذخيره و كنترل شرايط بهداشتي بخش هاو روش خط مشي عفوني خط مشي و روش ظروف مورد استفاده بيماران

كنترل كليه ظروف نگهداري و انتقال پسماندهو روش خط مشي نظافت و گندزدايي تجهيزاتو روش خط مشي كنترل رعايت الزامات و استانداردهاي واحد توسط پيمانكارانو روش خط مشي سيستم جمع آوري، كنترل كيفي و دفع نهايي فاضالبو روش خط مشي رعايت اصول ارگونومي و روش خط مشي ايمن سازي كاركنان و روش خط مشي


هاي مرتبط با بهداشت محيط بيمارستان و فرمخط مشي ،ها دستورالعمل )2- 1جدول ادامه خط مشي آماده سازي، جابجايي، انبار كردن، تهيه و توزيع غذا

خط مشي حفاظت در برابر بيماري هاي مسري در جوشكاريپمفلت آموزشي ايمني

پمفلت آموزشي شيوه صحيح حمل بار پمفلت آموزشي آموزش شيوه صحيح كار با كامپيوتر

پمفلت آموزشي ايمني در برق تدوين شاخص هايي عملكردي در حوزه هاي بهداشت حرفه اي، بهداشت محيط، آتش نشاني و مديريت پسماند

مختلف يها بخش و واحدها يفرد حفاظت لوازم فهرست فرم رضايتسنجي از خدمات بهداشت حرفه اي

چك ليست ماهيانه و هفتگي تاسيسات )بخشهاي بستري(چك ليست نظارت هفتگي بهداشت محيط

)آشپزخانه، بوفه و فروشگاه مواد غذايي (چك ليست نظارت هفتگي بهداشت محيط

)رختشويخانه( چك ليست نظارت هفتگي بهداشت محيط

)اتاق عمل و استريالسيون مركزي (نظارت هفتگي بهداشت محيط چك ليست

)مديريت پسماندهاي بيمارستان (چك ليست نظارت هفتگي بهداشت محيط

) آزمايشگاه( چك ليست نظارت دوهفتگي بهداشت محيط

فرم ثبت دما و هواي يخچال

فرم ثبت روزانه دما و رطوبت

فرم گزارش كلر سنجي آب

درخواست مبارزه با حشرات و جوندگانفرم

)آمار پوشاك و ملزومات و نيازمند تعمير(فرم الف

)آمار پوشاك و ملزومات اسقاطي(فرم ب

)فرم ج فرم اعالم وجود جسم خارجي و نوع كاربري نادرست البسه و ملزومات

)غفوني و غير عفوني(فرم د آمار البسه آلوده

پيمانكاران مبارزه با حشرات و جوندگان موذيفرم ارزيابي اوليه

ارزشيابي عملكرد پيمانكار مبارزه با حشرات و جوندگان موذي

شناسنامه پيمانكاران مبارزه با حشرات و جوندگان موذي

ليست پيمانكاران واجد صالحيت مبارزه با حشرات و جوندگان موذي

ر مواد غذائي چك ليست روزانه ارزيابي وضعيت بهداشتي پيمانكا

فرم گزارش هفتگي كارشناس ناظر بر مبارزه با حشرات و جوندگان موذي

انجـام گرفتـه در خصـوص بهبـود ، فعاليتهاي و تغييرات اساسي بي شك بدون ايجاد زير ساختهاي الزم :بهبود زير ساختها - 1-3

، زيـر سـاختهاي الزم در زمينـه 1382لذا از سال . نخواهد گرديدوضعيت بهداشتي امري موقتي و زودگذر بوده و نتيجه مورد نظرحاصل

تأسيسات و مواد مورد نياز براي بهبود وضعيت بهداشت محيط مورد توجه و ن نيروي انساني، تأمين تجهيزات،تأمين فضاي مورد نياز، تأمي

نشـان داده شـده 9-1تـا 3-1مختلف در جـدول اهم فعاليتهاي انجام شده در اين خصوص به تفكيك واحدهاي . تأكيد قرار گرفته است

: است


پسماندها ي بيمارستان طالقاني غييرات زير ساختي در مركز مديريتت: 3- 1جدول

احداث سوله نگهداري موقت پسماند طبق استانداردهاي كشوري خريد دستگاه بي خطر ساز زباله با فناوري غير سوز

تهيه سطل هاي زباله دربدار پدالي براي كليه قسمتهاي بيمارستان به تفكيك زباله هاي خانگي و خطرناك

تهيه كيسه هاي زباله در رنگهاي مختلف براي انواع پسماند به همراه برچسب كيسه

ساخت اتاقك پسماندهاي آغشته به راديو دارو طبق استانداردهاي سازمان انرژي اتمي

هاي خدماتي آموزش ديده در مركز دفع زباله ها جذب نيرو

تفكيك كاغذ در مبداء با همكاري سازمان بازيافت شهرداري منطقه يك

تأمين لوازم اوليه و ضروري بهداشت فردي كاركنان مركز دفع پسماندها

ساخت اتاق استراحت، حمام ، سرويس بهداشتي و رختكن براي كاركنان مركز پسماند

از بهبودبعد قبل از بهبود

سطل هاي زباله دربدار پدالي براي كليه قسمتهاي بيمارستان به تفكيك زباله هاي خانگي و خطرناك


قبل از بازسازي و تعمير بعد از بازسازي و تعمير

بيمارستان طالقانيپسماندهايمديريتمركز


تغييرات زير ساختي در لنژري بيمارستان طالقاني :4-1جدول ساخت و تجهيز رختشويخانه عفوني به همراه يك باب حمام

نصب و تعمير توري پنجره هاي لنژري ساخت اتاق استراحت و اداري جهت كاركنان لنژري بازسازي سرويس بهداشتي و حمام كاركنان لنژري

كاركنان لنژري در خصوص نحوه شستشو و ضدعفوني البسه و پوشاكتهيه دستورالعمل مكتوب براي .....) دستگاههاي اتو، شستشو و ( تعمير اساسي دستگاههاي لنژري

بازسازي اساسي خياطخانه و انتقال آن به مكان جديد در مجاورت رختشويخانه وشهاي مناسب اتوكشي لباس كاركنان و ملحفه بيماران و نگهداري البسه شستشو شده با ر

نصب قفسه هاي مناسب براي نگهداري البسه شسته شده در لنژري بيمارستان تفكيك البسه كاركنان از البسه بيماران براي شستشو

تعيين شرح وظايف هر يك از كاركنان لنژري دستگاه خشك كن جديد 2نصب

قبل از بهبود بعد از بهبود

طالقانيواحد لنژري بيمارستان


تغييرات زير ساختي در مكانهاي عمومي بيمارستان طالقاني:5-1جدول اينچ4اينچ به3تغيير قطر انشعاب آب بيمارستان از

هزار ليتري و تغيير مسير لوله كشي آب شرب 60ايجاد منبع ذخيره آب بيمارستانايجاد دو حلقه چربي گير و حفاري دو حلقه چاه براي آشپزخانه

آسفالت كاري و جدول بندي محوطه بيمارستان اليروبي ، سمپاشي و ايجاد روشنائي الزم در مسير كانالهاي فاضالب بيمارستان

بهسازي سطح سپتيك بيمارستان و حفر چاههاي جذبي جديد طراحي پالن و ملحقات تصفيه خانه فاضالب و مكان يابي آن

ه بيمارستان بهسازي و اصالح مكان گلخان


سطح سپتيك بيمارستان

بهسازي گلخانه بيمارستان خط كشي و آسفالت پاركينگ اساتيد

ليتري آبهزار 60منبع ذخيره


اقدامات اصالحي انجام شده در آشپزخانه: 6- 1جدول

به بخش خصوصي) بيماران و كاركنانطبخ ، توزيع غذاي ( واگذاري آشپزخانه بيمارستان ارزيابي عملكرد بهداشتي پيمانكار آشپزخانه توسط واحد بهداشت

برگزاري كميته تغذيه و بهداشت و ارائه نتايج چك ليستها به پيمانكار تهيه كارتهاي بهداشتي براي كاركنان آشپزخانه

تهيه قرارداد پيمانكاري با ارائه نظرات مسئول بهداشت و تغذيه بازسازي كامل آشپزخانه ، رستوران و انبار نگهداري مواد غذائي با رعايت استانداردهاي كشوري

مجهز نمودن آشپزخانه به دستگاههاي پخت نيمه صنعتي ... ) و ICUپيوند مغز استخوان، ( احداث بخش مجزا براي تهيه غذاي بيماران خاص و آسيب پذير

جذب يك نفر نيروي كارشناس بهداشت به صورت ناظر در داخل آشپزخانه اجباري نمودن استفاده از كاله ، روپوش ، دستكش و چكمه براي كاركنان آشپزخانه

الزام به استفاده از رو كفشي براي ورود به آشپزخانه هاي زير و باالي صفر درجه و ثبت دماي سردخانه هاتعمير و بازسازي كامل سردخانه

استفاده از ظروف يكبار مصرف براي سرو غذاي بيماران و كاركنان بازسازي و تجهيز آبدارخانه هاي طبقات بيمارستان و تهيه اتاق استراحت براي آبدارها در يكي از طبقات

تعويض رنگ البسه آبدار ها براي جلوگيري از تشابه رنگ با البسه بهياران تهيه كارت شناسائي براي كاركنان آشپزخانه


رستوران غذاخوري كاركنان

اساتيدرستوران غذا خوري



بيمارستان طالقانيآشپزخانه


تغييرات زير ساختي در بوفه و تعاوني بيمارستان طالقاني: 7- 1جدول بهسازي اساسي بوفه هاي بيمارستان و افزايش تعداد آنها

) راه اندازي كافي شاپ در بوفه شماره يك( تعبيه محل سرو غذا براي بوفه با شرايط بهداشتي هاگنامرد يتشادهب ياهسيورس رد يتشادهب مزاول شورف هاگتسد

نظارت بر سرو و توزيع غذاي سرد و گرم در بوفه صدور كارت معاينه بهداشتي براي كاركنان بوفه و تعاوني

....) دستكش و كاله و ( متحدالشكل براي كاركنان بوفه تهيه لباسهاي نظارت بر ورود مواد غذائي خريداري شده براي انبارهاي بوفه و تعاوني توسط كارشناسان بهداشت

منع فروش مواد دخاني در بوفه ها و تعاوني بيمارستان نصب جعبه كمكهاي اوليه در بوفه

تعاونيخريد و نصب يخچال ايستاده در ساخت محل استراحت براي يكي از بوفه هاي بيمارستان تغيير نحوه طبخ غذاهاي گرم مطابق با اصول بهداشتي

سالم سازي سبزيجات طبق اصول بهداشتي عدم عرضه مواد غذائي به صورت فله اي در بوفه

ناتسراميب يدورو برد رانك هفوب كافي شاپ بيمارستان پس از راه اندازي

بهداشتي در سرويس بهداشتي مزاولدستگاه فروش ناتسراميب لخاد بوفه


هاي بستري بيمارستان طالقاني تغييرات زير ساختي در بخش: 9- 1جدول ، فك و صورت، روانپزشكي ، آنژيوگرافي قلب و راه اندازي بخـش پيونـد ENTبهسازي بخش هاي بستري آنكولوژي، گوارش، جراحي عمومي،

كبد، پيوند مغز استخوان تخت با رعايت اصول ايزوالسيون و رعايت مسائل تهويه مطبوع 12تخت به 4بيمارستان از ICUبازسازي اصولي و توسعه

نصب توشه نگهدار و رخت آويز در سرويسهاي بهداشتي تعويض توري پنجره ها

ها مبارزه با حشرات و جوندگان موذي در بخش عدد يخچال بخشها 50تعويض ها كارت بهداشتي براي كاركنان خدماتي بخشصدور

دستگاه اگزوز فن سقفي براي بهبود شرايط تهويه عمومي 8خريداري نصب دستگاه هود شيميائي براي اتاق كموتراپي بخش آنكولوژي، هماتولوژي و درمانگاه شيمي درماني

كنترل كيفيت بهداشتي آب مصرفي بخشها با دستگاه كلر سنج سطلهاي دربدار پدالي براي اتاق بيماران و تعبيه مخازني براي نگهداري موقت زباله بر اساس استانداردهاتهيه

ها و نظارت بر شارژ ساالنه انواع كپسولها ساماندهي وضعيت اعالن حريق بخش مجهز نمودن يخچالهاي داروئي به دماسنج ماكزيمم و مي نيمم جهت پايش زنجيره سرما

برد اختصاصي پيامهاي بهداشتي در البي اصلي بيمارستان و درمانگاه 2نصب تهيه و نصب دستورالعمل استفاده از مواد ضدعفوني سطوح در تمام بخش ها

تخت بر طبق آخرين استاندادهاي بيمارستاني 20تخت به 7از BMTارتقاء و بازسازي بخش CCUبازسازي كامل بخش هاي قلب و

.... )فن كوئل، ديوارها و (بهسازي كامل ساختمان مهدكودك از لحاظ تجهيزات و زيرساخت .كليه بازسازيها در فصل مديريت منابع تشريح گرديده است: توضيح

هاي بستري اقدامات اصالحي انجام شده در اتاق عمل ، مركز استريليزاسيون و بخش: 8- 1جدول

....)كف، سطوح، ديوار، ( بهداشتي بازسازي كامل اتاق عمل طبق سوم با رعايت استانداردهاي تعويض و تعمير كليه لوازم و تجهيزات پزشكي و غير پزشكي موجود در اتاق عمل

تهيه گان و شان يكبار مصرف براي اتاق عمل ثبت دماي اتاق ها و يخچالها با ترمو هيگرومتركاليبره به صورت روزانه

تهيه كفشهاي روبسته براي كليه پزشكان و كاركنان اتاق عمل تهيه سطل زباله زنگ نزن و دربدار براي كليه قسمتهاي اتاق عمل

تهيه كارت معاينه بهداشتي براي نيروهاي خدماتي اتاق عمل ليتري 750بازسازي دستگاههاي اتوكالو و خريد يك دستگاه اتوكالو

CSSDجهت تبديل آن به دپارتمان CSRينگ و اصالح ساختار بازسازي كامل اتاق پك

نصب آسانسور اختصاصي اتاق عملها نصب كنسولهاي سقفي در اتاق عملها

تجهيز كليه اتاق عمل ها به سيستم اطفاء حريق طبق دستورالعمل سازمان آتش نشاني تجهيز اتاق عمل به سيستم اكسيژن ساز مركزي

رختكن و رست اتاق عمل طبقه دومامل بازسازي ك


د كـه بـا ر زمينه بازيافت مي باشـ يكي از مهمترين اقدامات در زمينه همكاري با ساير سازمانهاي بهداشتي، اجراي برنامه فرهنگ سازي د

و واحد بهداشت ناسان سازمان بازيافتهمكاري شهرداري منطقه يك تهران از طريق آموزش كودكان مهد كودك بيمارستان توسط كارش

در مناسـبتهاي . در اين برنامه كودكان تشويق مي گردند تا مفاهيم آموخته شده را به والدين خود انتقال دهنـد . بيمارستان انجام مي گردد

بط با موضوع بهداشت و محيط زيست ضمن برگزاري مراسم در بيمارستان، اعضاء مدعو از طرف شهرداري نيز در اين مراسم مختلف مرت

. شركت مي نمايند

88سال . روز زمين پاك 88سال . روز هواي پاك

. گانه 22نمايشگاه فعاليتهاي سازمانهاي بازيافت شهرداريهاي مناطق 87ارديبهشت

89سال . آتش نشاني روز

يكي ديگر از برنامه هائي كه در راستاي ارتقاء ايمني ساختمان و كاركنان بيمارستان به صورت مشترك با ساير سازمانها به اجـرا در آمـده

، طي بازديد سه روزه تيم مختلف از سازمان مذكور 3كه . سازمان خدمات ايمني و آتش نشاني تهران است 64است، همكاري با ايستگاه

. بيمارستان مشاركت نمايندنقاط بحراني بيمارستان را شناسائي نموده تا در صورت بروز حادثه در فعاليتهاي درون سازماني


بازديد و جلسات آموزشي سازمان آتش نشاني

:ايمني و سالمت شغلي -1-4

:مي توان به موارد ذيل اشاره نموداز اهم فعاليت هايي كه در اين زمينه قابل ذكر است

تغيير ساختار كميته فني ساختماني به كميته فني و كميته حفاظت فني و بهداشت كار، طبق دستورالعمل هاي وزارت بهداشت و اخذ مجوز فعاليت يك نفر كارشناس بهداشت حرفه اي به عنوان دبير كميته

فعاليت يك نفر متخصص طب كار به صورت مامور بـه خـدمت و پيگيـري معاينـات تشكيل پرونده هاي طب كار و نهايي نمودن قرارداد اوليه و ادواري كليه پرسنل شاغل در بيمارستان

اندازه گيري كليه عوامل زيان آور محيط كار و مشخص نمودن ريسك هاي بارز كليه بخش ها و واحدها

يد از بخش ها و واحدها از لحاظ ايمنيپيگيري اقدامات اصالحي و پيشگيرانه طبق مصوبات كميته و بازد


نظارت بر كنترل عفونتهاي بيمارستاني به عنوان يكـي از فعاليتهـاي سـوپروايزر 83قبل از سال :كنترل عفونتهاي بيمارستاني -2

مسئول كنترل عفونت بيمارستان به عنوان يكي از پستهاي سازماني تعريف و شرح وظيفه مدون وي 83در سال . گرديدآموزشي انجام مي

به عنوان مسئول كنتـرل بر اساس دستورالعمل معاونت درمان دانشگاه تدوين گرديد و يكي از سرپرستاران با تحصيالت كارشناسي ارشد

در سالهاي بعد با جذب يك نفر پزشك متخصص بيماريهاي عفوني تـيم كنتـرل عفونـت به تدريج . عفونتهاي بيمارستاني انتخاب گرديد

، فعاليتهاي مختلفي در زمينه فرهنگ سـازي، بهبـود فراينـدها و شكل گرفته و با همكاري كميته بهداشت و كنترل عفونتهاي بيمارستاني

: تهاي بيمارستاني انجام گرديده استروشهاي كاري و ايجاد و اصالح زير ساختهاي ضروري براي كنترل مؤثر عفون

: فرهنگ سازي -2-1

از روشهاي اطالع رساني از طريق پوستر و پمفلت در حوزه كنترل عفونتهاي بيمارستاني :تهيه پوسترها و پمفلت هاي آموزشي -2-1-1

عناوين پوسترها و پمفلتهائي كه تهيه گرديـده انـد . و برگزاري دوره هاي آموزشي براي مخاطبين در سطوح مختلف استفاده گرديده است

: ارائه گرديده است 1-2در جدول

كنترل عفونت بيمارستاني هاي مرتبط با پوسترها و پمفلت: 1- 2جدول

)پوسترورودي بخش (استخوان مغز راهكارهاي پيشگيري ازعفونت بيمارستاني دربيماران پيوند )پوسترورودي بخش هماتولوژي( راهكارهاي پيشگيري ازعفونت بيمارستاني دربيماران باضعف سيستم ايمني

)پوستر وروديهاي بيمارستان واورژانس( راهكارهاي پيشگيري ازابتالبه آنفوالنزا )Recappingعدم انجام ( راهكارهاي پيشگيري ازسوزن خوردگي

)ها پوسترجهت كليه بخش( هاي ضروري جهت شستن دست موقعيت )ها پوسترجهت كليه بخش( نحوه صحيح شستشوي دست

.ترشحات آلگوريتم اقدامات الزم درهنگام سوزن خوردگي ومواجهه با ).بخش نفرولوژي(پمفلت پيشگيري ازعفونت ادراري بيمارستاني

پمفلت آموزش استفاده از وسايل حفاظت فردي در بخش هاي بستري


دوره هاي آموزشي كه در زمينه كنترل عفونتهاي بيمارستاني براي كاركنان بيمارستان بـه صـورت برنامـه :جلسات آموزشي -2-1-2

: نشان داده شده است 2-2ريزي شده برگزار مي گردد در جدول

دوره هاي آموزشي برگزارشده با مباحث كنترل عفونت بيمارستاني : 2- 2جدول

تا كنون 1385از سال هادوره تعداد موضوعات دوره آموزشي گروه مخاطب

پرستاري

دوره 5 ) كلي( هاي بيمارستاني موازين كنترل عفونت

)مستقل( دوره1 )درتمام دوره هاشستشوي دست يادآوري وآموزش داده مي شود(شستشوي دست دوره2 ايزوالسيون

دوره 7 تزريقات ايمن دوره3 پانسمان زخم و )مستقل( دوره1 ازراه خونهاي منتقله بيماري دوره 6 آنفوالنزا

دوره2 وبا دوره1 فلج شل حاد دوره1 ءاعضا پيوند عفونت در

دوره1 بيولوژيك شيميائي و انديكاتور كاربرد اتاق عملكاركنان

، واكسيناسـيون ، مواجهه باترشـحات سوزن خوردگي و،شستن دست،نحوه صحيح نظافت خدمات دوره15 آنفوالنزا

دوره3 آنفوالنزا نگهبانان دوره 1 كنترل عفونت اداريكاركنان

كاركنان پاراكلينيك

دوره3 آنفوالنزا

دوره 3 تزريقات ايمن

و برون سازماني كه از سوي سازمان جهاني بهداشت، معاونت درمان دانشگاه الزامات درون سازماني :بهبود فرايندهاي كاري -2-2

ها، فرمها فهرست دستورالعمل. ساير سازمانهاي باالسري به صورت دستورالعمل تهيه و پس از تصويب به اجرا درآمده اندشهيد بهشتي و

. است نشان داده شده 3-2 بيمارستاني در جدولو چك ليستهاي مرتبط به كنترل عفونتهاي


هاي بيمارستاني كنترل عفونتهاي مرتبط به ها و چك ليست ها، فرم فهرست دستورالعمل: 3-2جدول

آمادگي قبل از عمل بيماران -دستور العمل پيشگيري و كنترل عفونت در بخشهاي جراحي

) احتياط تماسي(دستور العمل پيشگيري و كنترل عفونت در بخشهاي بستري

مثبت HIVدستور العمل كنترل و پيشگيري از آلودگي در هنگام مواجهه با بيماران

)BMT(دستور العمل كنترل و پيشگيري از آلودگي در بخش پيوند مغز استخوان

دستورالعمل نحوه تهيه كشت از بخشهاي ويژه بيمارستان

)پكينگ(دستور العمل نحوه آماده سازي وسايل و ابزار جهت استريليزاسيون

دستورالعمل كنترل عفونت در بخش دندانپزشكي

)NICU(عفونت در بخش هاي مراقبت ويژه نوزادن دستورالعمل كنترل

دستور العمل اقدامات الزم در صورت مواجهه با ترشحات و سوزن خوردگي

دستورالعمل نحوه استفاده از انديكاتورهاي بيولوژيك در دستگاههاي اتوكالو

)VAP( دستور العمل نحوه پيشگيري از عفونت مجاري تنفسي ناشي از ونتيالتور

دستور العمل پيشگيري ازعفونت كاتترهاي داخل عروقي

پيشگيري و كنترل عفونت در بخش آندوسكوپيدستورالعمل

واحدهاي مربوطه / ها شده دركميته كنترل عفونت درتمامي بخش هاي تاييد روش خط مشي و روش نظارت براجراي خط مشي ها و بيمارستانيخط مشي و روش رعايت نظام مراقبت عفونت هاي

دستورالعمل بهداشت دست

دستورالعمل تزريقات ايمن

دستور العمل نحوه ضد عفوني و استريليزاسيون وسائل پزشكي با قابليت استفاده مجدد

CSRدستور العمل نحوه آماده سازي وسايل و ابزار جهت ارسال به واحد

پيشگيري و كنترل عفونت در بخش آندوسكوپيدستورالعمل

چك ليست پيشگيري از عفونت در بخش آندوسكوپي و كلونوسكوپي

) BMT( چك ليست كنترل عفونت بخش پيوند مغز استخوان

ICUچك ليست كنترل عفونت بخش

چك ليست كنترل عفونت دندانپزشكي

NICUچك ليست كنترل عفونت

چك ليست كنترل عفونت بخش دياليز

CSRچك ليست كنترل عفونت

چك ليست ارزيابي كنترل عفونت اتاق عمل

چك ليست كنترل عفونت ايزوالسيون بيماران

چك ليست كنترل عفونت محدوديت كار كاكنان به دنبال مواجهه با بعضي بيماريها يا اكتساب عفونت

بيماريابي -1فرم شماره

فرم پرونده بهداشتي گروه هاي پزشكي و پيراپزشكي شاغل در بيمارستان

فرم اقدامات اصالحي و پيشگيرانه جهت رفع آلودگي ميكربي

هاي اعمال جراحي ست 6فرم ثبت انديكاتور كالس

فرم ثبت نتايج بيوانديكاتورهاي استفاده شده در اتوكالوها


واحد كنترل عفونتهاي بيمارستاني در ارتباط تنگاتنگ با واحد بهداشت بيمارستان و با سياسـتگذاري در :ها بهبود زير ساخت -2-3ارائه 4-2كميته هاي بهداشت و كنترل عفونت بيمارستاني اقدامات اصالحي و پيشگيرانه مختلفي را انجام داده اند كه اهم آنها در جدول

: گرديده است هاي بيمارستاني انجام شده در خصوص كنترل عفونتاقدامات اصالحي : 4- 2جدول

موضوع اقدامات اصالحي انجام شده 84در سال ) 50FF(هايژن بادكونكس جايگزيني هيپوكلريت سديم و

مواد شوينده و ضدعفوني كننده

)مقرون به صرفه بودن ول كشور داخ توليد، ها به ماده ضدعفوني به علت پيشگيري ازعادت جرم( سورفانيوسبا دسنتجايگزيني

هاو واحدهاي مختلف جهت استفاده كاركنان و بخش ديسپنسر محتوي محلول الكلي شستشوي دست در 120بيش از و نصب تهيه همراهان

غوطه ورسازي وسايل وصايجاد فرايند ضدعفوني ابزار و وسايل قبل ازاستريليزاسيون و تهيه ماده ضدعفوني كننده و ظروف مخص

روشهاي ضدعفوني .CSRبيوانديكاتور براي اتوكالوهاي واحد تهيه انديكاتورو

.اتوكالو وCSRبه پرسنل بيوانديكاتور آموزش نحوه استفاده از

.ها براي بلوك زايمان جهت استفاده در ست) 6كالس(تهيه انديكاتورشيميائي

.هاي پانسمان استفاده در ستبراي بخش ارتوپدي جهت ) 4كالس(تهيه انديكاتورشيميائي

)پيوندكليه -اتاق عمل - NICU-ICU(نصب پادري چسبي درمحل ورود به بخشهاي ويژه

تجهيزات و وسايل

NICU گانهاي شيردهي در تهيه مدل جديد

)بالين بيمار( جهت معدوم كردن اجسام تيزوبرنده درمحل توليد )سي سي300( تهيه سفتي باكس كوچك ) 3رجوع شود به جدول ( اقدامات انجام شده در مركز دفع پسماندهاي بيمارستاني

CSR ليتري براي مركز 750تهيه اتوكالو اشعه ماورائ بنفشتوليد دستگاه تهيه

ها و ازوناتور پرتابل براي ساير بخش ICUبراي بخش ازوناتورتهيه دستگاه تا حد امكان نزديك به استاندارد CSRاصالح ساختار

حدف پنبه الكل فله اي به پد الكلي آماده هاي آماده براي استريل دستگاه برچسب زن مشخصات پگ

سيستم پايش و هاي تهيه شده نظارت روزانه و هفتگي بر بخشهاي مختلف با چك ليست INIS افزارو ورود در نرم NNIS براساس برنامههاي بيمارستاني استقرارسيستم مراقبت ازعفونت نظارت

پرسنل جديدالورود واكسيناسيون هپاتيت ب در

حفاظت كاركنان CDC بررسي وپيگيري مواردآسيب دراسرع وقت وطبق استانداردهاي كشوري و

)آسيبهاي شغلي ( پيگيري ونظارت دقيق درمواردسوزن خوردگي ومواجهه باترشحاتهاي تشخيصي و گزارش دهي در ، مراقبت و آموزش نحوه انجام تستجداسازي، استفاده ازوسايل حفاظتيمديريت واكسيناسيون،

)هاي خونريزي دهنده تب(تك گير موارد و) وبا -آنفوالنزا( مواقع شيوع بيماريهاي واگير

SPSSهاي بيمارستاني در نرم افزار تشكيل بانك اطالعاتي بيماران مبتال به عفونت

جمع آوري و تحليل داده ها

تجزيه و تحليل داده هاي بيماران و ارائه در كميته هاي مرتبط SPSSها در نرم افزار تشكيل بانك اطالعاتي از داده هاي چك ليست

و ارائه نتايج در )در چك ليست نظارتي سوپروايزرها( هاي نظارتي كنترل عفونت تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به چك ليست كميته هاي مرتبط

بررسي مقاومت آنتي بيوتيكي جرم هاي شايع در عفونت هاي بيمارستاني و ارائه الگوي مقاومتي در كميته ي كنترل عفونت


بعد از بازسازي بازسازيحين

بيمارستان) مركز استريليزاسيون (CSRاتاق عمل و واحد


بسياري از بيمارستانهاي دنيا در جهت كسب استانداردهاي مربوط بـه محـيط زيسـت تـالش امروزه :جنبه هاي زيست محيطي -3

، 1389 سـال درنيز در بيمارستان طالقاني . نموده و در ايران نيز اين تحول كيفي براي كسب استانداردهاي بين المللي آغاز گرديده است

تصميم به اخـذ اين استانداردها، زيرساختهاي ضروري براي كسب وجودبا توجه به جهت حركت در چارچوب استانداردهاي بين المللي و

همزمان با انتخاب مشاور بـراي . گرفته شد )18000و 14000ايزو ( م مديريت محيط زيست و ايمني و سالمت شغليگواهي نامه سيست

در خصوص رعايـت قـوانين زيسـت . ين دو سيستم، بازديد اوليه براي بررسي وضعيت موجود و تعيين نقاط قابل بهبود انجام شداستقرار ا

محيطي و ايمني كاركنان تعدادي برنامه بهبود مشخص گرديده است كه توسط معاونتهاي آموزشي، درمان و اداري مالي در حال اجرا مي

كه در زمينه محيط زيست و ايمني كاركنان انجام گرفته است شامل برگزاري دوره هاي آموزشي مرتبط بـا به طور كلي فعاليتهائي . باشند

فضا، ساختمان، تأسيسات، تجهيزات ، مواد (تأمين زير ساختهاي مورد نياز ، شناسائي و ارزيابي ريسكها واين استانداردها ، تهيه مستندات

: نشان داده شده است 4-3تا 1-3ول اجدمي باشد كه به طور خالصه در ....) و

برگزارشده در مباحث استانداردهاي زيست محيطي و ايمني كاركنان دوره هاي آموزشي: 1-3جدول دوره هاي آموزشي در خصوص استانداردهاي محيط زيست و ايمني بيمار

يست ، ايمني و بهداشت شغلي شي آشنايي با استانداردهاي محيط زدوره آموز دوره آموزشي تشريح الزامات استانداردهاي محيط زيست ، ايمني و بهداشت شغلي

دوره آموزشي مميزي داخلي براي تيم مميزي داخلي ) 5S( آراستگي محيط كار كارگاه هاي آموزشي مفاهيم و مباني

جنبه هاي زيست محيطي ارزيابي ريسكها اقدامات انجام شده در خصوص : 2- 3 جدول

ها و جنبه هاي زيست محيطي شناسائي و ارزيابي ريسك

توسط كارشناسان متخصص ....) نور، صدا، پرتو هاي راديواكتيو و ( اندازه گيري ايمني ، بهداشتي و محيط زيستي شناسايي و ارزيابي ريسك و جنبه هاي محيط زيستي در كليه بخشهاي بيمارستان توسط اعضاي تيم مميزي


تهيه شده در خصوص جنبه هاي زيست محيطي و ايمني كاركنانمستندات : 3- 3جدول در خصوص جنبه هاي زيست محيطي و ايمني كاركنان تهيه شده ) دستورالعملها، روش اجرائي و فرمها( مستندات

.تدوين روش شناسايي و ارزيابي ريسك و جنبه هاي محيط زيستي گسترده در مراكز بهداشتي و درمانيدستورالعمل استفاده از ضدعفوني

دستور العمل حفاظت و ايمني هنگام كاربري از دستگاههاي جراحي الكتريكي

روش اجرايي شناسايي و ارزيابي خطرات و ريسكهاي ايمني و بهداشتي و جنبه هاي محيط زيستي

، ثبت و بررسي حوادث دهي دستورالعمل گزارش

جارب ايمنيشناسايي و بهره گيري از ت

پسماندهاي تيز و برندهفهرست

پسماندهاي عفونيفهرست

پسماندهاي ژنوتوكسيكفهرست

)دارويي(پسماندهاي شيمياييفهرست

پاتولوژيكپسماندهاي فهرست

راديواكتيوپسماندهاي فهرست

پسماندهاي خانگيفهرست

پسماندهاي بازيافتيفهرست

فرم راهنماي شناسايي خطرات و عوامل بالقوه آسيب رسان

فرم شناسايي و ارزيابي ريسك و جنبه محيط زيستي

فهرست جنبه ها و پيامد ها ي محيط زيست

فهرست خطرات و عوامل بالقوه آسيب رسان

فرم گزارش حوادث شغلي

گزارش بررسي حادثه

برنامه اجراي مانورهاي مقابله با شرايط اضطراري

فهرست وضعيت هاي اضطراري

فهرست انواع خاموش كننده هاي آتش

فرم ثبت علل حوادث

گزارش بررسي شبه حادثه

شناسايي و بهره گيري از تجارب ايمني


18000و 14000در خصوص استقرار استانداردهاي برنامه هاي بهبود : 4- 3جدول

برنامه بهبود رديف (5S)آراستگي محيط كار 1

ساماندهي تفكيك زباله 2 نصب تابلوهاي راهنما و عالمت هاي هشدار دهنده 3 نصب دوش و چشم شوي اضطراري 4 ساماندهي پستها، تابلوها، كابلها و كليد و پريز هاي برق 5 اخذ تاييد شركت گازاصالح ايستگاه و سيستم لوله كشي گاز و 6 ساماندهي كپسول هاي تحت فشار 7 اخذ تاييد فني آسانسورها 8 ساماندهي انبار مركزي 9

تشكيل تيم واكنش سريع و نحوه متمايز نمودن اعضا 10 MSDSتهيه فهرست مواد شيميايي و 11

)Fire Alarm, Fire Boxآموزش، كپسولهاي آتش نشاني، ( حريق ءساماندهي سيستم اعالن و اطفا 12

طرح ريزي و اجراي مانور 13 سيستم مجوز ايمني انجام كار 14 تهيه و در اختيار گذاشتن الزامات بازديد كنندگان 15، مسير هاي خروج اضطراري، محل Fire Boxشامل نقاط پرخطر، نقاط تجمع، محل كپسولهاي آتش نشاني و (تهيه نقشه سايت 16

)هاي پارك خودرو، مسير هاي ورود و خروج اندازه گيري هاي ايمني و محيط زيستي 17 تشكيل پرونده سالمت كاركنان و انجام معاينات ادواري 18 تهيه و توزيع فهرست تلفن هاي ضروري 19 مشخص نمودن و اعالم خط آتش و امداد 20 وضعيت اضطراري در كل سازمانسيستم اعالم 21 ايجاد و بهره برداري تصفيه خانه فاضالب 22 تهيه شناسنامه پروژه ها و پايش اجراي آنها مطابق برنامه 23 ساماندهي تردد افراد و خودروها 24 ارزيابي ريسك هاي ا يمني و جنبه هاي محيط زيستي 25 مميزي داخليانجام 26 بازنگري مديريت 27


دوش و چشم شوي اظطراري انبار مركزي پس از بهسازي

تست هيدرواستاتيك كپسولهاي اطفاء حريق ساماندهي كپسولهاي اطفاء حريق

تصاويري از اقدامات انجام شده در خصوص جنبه هاي زيست محيطي و ايمني

2

خود

اند

ايج

اني

ن و

261

استراتژي خزي

وزه تعريف شده

شامل نتا، جامعه

مدل تعالي سازما

اي اصلي تدوين

ن در جاري ساز

حو 4ردد كه در

ن، كاركنان و ج

ت و استفاده از م

ي براي فرايندها

: شاره مي گردد

0

20

40

60

80

100

82

61

9

012345678

82

7

ني

موفقيت سازمان

د نتايجي مي گر

نتايج مشتريان. د

م مديريت كيفيت

كليدياخصهاي

لكردي اشمي و ع

2 83 8

56 6

91تا 82ي از سال

83 8

7 7

بيمارستان طالقان

ي

بيانگرستند كه

منجر به ايجادا

كردي مي باشند

استقرار سيستم

شا ايمني بيمار

صهاي برداشتي

84 85

6371


4 85 8

7 7

در بياقامت بيمار

اخص هاي عملكردي

و غير مالي هس

كرد توانمندسازها

ه و نتايج عملكر

قاني همزمان با

كميت باليني و

تعدادي از شاخص

86 87

70 71

درب اشغال تخت

86 87

7 7

سط مدت زمان ا

شا

گيري مالي ندازه

EFQM ، عملك

ان، نتايج جامعه

ر بيمارستان طالق

حاك عتبار بخشي،

در ادامه به. ديرن

88 89

75 78

ضريبار مقايسه اي

88 89

7 7

متوسر مقايسه اي

، معيارهاي اني

Mالي سازماني

ن، نتايج كاركنا

در. هستندكردي

استانداردهاي اع

يش قرار مي گير

90 91

77 78

نمودا

90 91

6.87.4

نمودار

ه

ه

يهاي عملكرد ص

در مدل تعا .شند

ل نتايج مشتريان

تايج عملكي و ن

EF ،و اجراي

ندازه گيري و پاي


مقدمه

شاخص

مي باش

و شامل

برداشتي

FQM

مورد ان

2 62

0

20

40

60

9

0

1

2

3

91ا

0

10000

20000

1382 1383

31 30

1تا 82از سال

1385 1

2.9

تا 82ني از سال

1382 13

12925 127

تان طالقاني

ي

1384 1385

34 37

استان طالقاني

1386 1387

3 2.8

بيمارستان طالقان

83 1384 13

40 13438 1397

در بيمارستستري91ا


1386 1387

36 37

در بيمارس تخت

7 1388

2.4

در بچرخش تخت

85 1386 138

70 14310 1574

مراجعين بسدادتا 82از سال

شا

7 1388 138

38.4 41

بازدهايسه اي

1389 1

2 2

وقفه در چرسه اي

87 1388 138

44 15620 1607

دار مقايسه اي تعد

9 1390 139

41 39

نمودار مقا

390 1391

2 2.1

نمودار مقايس

89 1390 139

79 16306 1547

نمود

ه

91

91

77


26 63

0

20000

40000

60000

3

0

50000

100000

150000

طالقاني

01000200030004000500060007000

1

45

ي

1382 1383

36134 36029

ستان طالقاني

82 83

44796 4721

در بيمارستانصي

382 1383

574 4348 4


ي

1384 1385

36064 36855

در بيمارسرژانس

3 84 8

5 55208 593

صصي و فوق تخصص

1384 1385

45665074

شده در اتاق عمل


5 1386 138

5 38157 4029

به اور دمراجعين

85 86 8

28 58386715

درمانگاههاي تخص

1386 1387

51085625

ل جراحي انجام ش

شا

87 1388 1

9548828

54

مقايسه اي تعداد

87 88

55485557 88

به تعدادمراجعين

7 1388 138

56647 637

تعداد اعمايسه اي

389 1390

471650127

5

نمودار

89 90

8261 9228110

مودار مقايسه اي ت

89 1390 1

79 6158 58

نمودار مقايس

ه

1391

55861

91

08861

نم

391

898


2 64

0

2000

4000

6000

8000

القاني

0

50000ي

0

5000

10000

ي

1382 1383

2156 2277

ر بيمارستان طا

82 83

30639 31192


82 83

4770 5528


ي

1384 1385

5633 6129

دريمي درماني

84 85

33098 33912

در بيماديولوژي

84 85

5595 5983

در بيمونوگرافي


1386 1387

5821

7503

شيممراجعين به

86 87

2 34070 36057

به را ادمراجعين

86 87

67548207

به سو ادمراجعين

شا

1388 1389

7768 7489

يسه اي تعداد م

88 89

742618 4399

ر مقايسه اي تعد

88 89

8972 9583

ر مقايسه اي تعدا

1390 1391

7159 7059

نمودار مقا

90 91

8 41959 3860

نمودار

90 91

8558 8619

نمودار

ه

1

1

03

9


2 65

0

5000

10000

ي

0

500000

1000000

1500000

0

2000

4000

6000

قاني

1382 1383

5755 5645

ارستان طالقاني

82 8

4234

12

5224

71

ستان طالقاني

1382 1383

2262 1883


ي

1384 1385

59077195

در بيما دياليزه

83 84 8

5224

71

60868

7

6651

57

در بيمارسمايش

1384 1385

2171 2450

در كارديوگرافي


1386 1387

8049 7908

داد مراجعين به

85 86 87

6651

57

6513

55 7945

40تعداد موارد آزم

1386 1387

3089

4691

اكوكمراجعين به

شا

1388 1389

8990 9029

ر مقايسه اي تعد

7 88 89

10458

04

10933

71

ودار مقايسه اي

1388 1389

46915630

قايسه اي تعداد م

1390 1391

89337873

نمودار

9 90 91

11199

97 127062

8

نمو

1390 1391

5825 5836

نمودار مق

ساله 10عملكرد ه

2 66

و تنظيم

اوره تغذيه، مامائي

0

10000

20000

30000

0

20

40

60

80

100

5

قاني

0

20

40

60

80

100

4

طالقاني

شناسي باليني، مشا

1382 1383

14296 16135

رستان طالقاني

83 84

57.6

72.3


83 84

40.4

78.1

در بيمارستانگاه

ي

ي، فيزيوتراپي، روانش .ست

1384 1385

17980 17484

در بيماراپزشكي

85 86

71.679.8

دريماران بستري

85 86

70.5 66.7

ت نظافت در درمانگ


ني، شنوائي سنجيخانواده اس

1386 1387

2209025011

پير دادمراجعين

87

8 77.3 7

رضايتمندي از بيم

6 87

7

93.8 9

يتمندي از وضعيت

شا

گفتار درما: ي شامل

1388 1389

25111 26014

ار مقايسه اي تعد

88 89

7.1 77.5

رايسه اي درصد

88 89

90 90.7

رضا ه اي از درصد

ش هاي پيراپزشكي

9 1390 139

2615629518

نمود

90 91

88.581.9

نمودار مقا

90 91

93.2 96.4

نمودار مقايسه

ه

بخش :توضيح

1

8


2 67

0

2

4

6

8

10

138

5.1

0

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

85 1386

3.2

0.5 0.9

91

86 8

490

9

ركنان

ي

1387 138

2.2 1.90.5

1تا 85ي از سال

87 88

932

3

براي كارهداشت


88 1389

90.70.7

2.6

نتهاي بيمارستاني

8 89

18

84

آموزش بهه هاي

شا

1390 13

1.5 23.4

ميزان عفون

90

2938

نفر ساعت دوره

91

9

91

1300

ه

عاديويژه

1392تا آبان ماه سال 1382از آبان ماه سال

269 رؤسا، مديران و مسئولين خانواده بزرگ طالقاني ساله 10عملكرد

دكتر عباس حاج فتحعليطالقاني... رئيس بيمارستان آيت و پيوند مغز استخوان دانشيار، متخصص بيماريهاي خون

270

جعفريرستان

I

دكتر حسين ج مدير بيمار

MSت يكپارچه

سيستم مديريتي و درماني

ده بزرگ طالقاني

ي مقدميت در استقرار

خدمات بهداشتي

ان و مسئولين خانوا

كتر نادر مركزيو نماينده مديريتراي مديريت خ

رؤسا، مدير

د، مدير تعالي وك عمومي و دكت

يس بيمارستان پزشك

ه

مشاور رئي



92لغايت آبان 82بيمارستان از آبان معاونين آموزش

دكتر ناهيد رستمي

دكتر كيانوش فلكنازييژولورفن صصخت قوف

دكتر مريم وثوقيان متخصص بيهوشي

دكتر نرگس بيرقي متخصص روانپزشكي فوق تخصص نوزادان دكتر شهال رود پيما

متخصص اطفال

92 آبانلغايت 82از آبان معاونين درمان بيمارستان

دكتر سيد رضا فاطمي فوق تخصص گوارش

يدكتر مهرشاد پور سعيد اصفهان متخصص پزشكي ورزشي

دكتر مهدي حيدري منفرد متخصص بيهوشي


1392تا 1382ماه از آبان بخشهاي بستري و پاراكلينيكمحترم روساي

پيروي... دكتر حبيب او عموميبخش جراحي رئيستحقيقات نانو پزشكي و مركز

مهندسي بافت

زاليدكتر محمد رضا رئيس بخش گوارش و مركز

تحقيقات گوارش

دكتر ايرج فاضلجراحي عروق و رئيس بخش

پيوند اعضاء

دكتر فريدون عزيزيرئيس بخش غدد و پژوهشكده

غدد درون ريزعلوم

دكتر جعفر مفيد

پيرانفردكتر محمد اسدپور CCU و رئيس بخش قلب

دكتر عباس حاجي فتحعلي دكتر محمد تقي صالحيان رئيس بخش جراحي عمومي رئيس بخش پيوند مغز استخوان

اتاق عملرئيس

دكتر اميرهوشنگ محمدعليزاده رئيس بخش آندوسكوپي

دكتر همايون زجاجي گوارشرئيس بخش

دكتر رحيم آقا زاده گوارشرئيس بخش

دكتر حسين مرتضويجراحي فك و رئيس بخش

صورت


1392تا 1382از آبان ماه بخشهاي بستري و پاراكلينيكمحترم روساي

دكتر فيروز فصيحي نفرولوژي و دياليز رئيس بخش

دكتر علي حفيظي NICU نوزادان و رئيس بخش

دكتر سعيد اله نوحي گوش و حلق و بينيرئيس بخش

دكتر بهمن مالك ICUو رئيس اتاق عمل

دكتر كيانوش فلكنازي رئيس بخش نفرولوژي و دياليز

دكتر مصطفي حمديه روانپزشكي رئيس بخش

دكتر مهدي حيدري منفرد رئيس درمانگاه

دكتر سعيد ابريشمي ارتوپدي رئيس بخش

دكتر عليرضا نصرالهي

رئيس بخش نفرولوژي و دياليز

دكتر فهيمه اخالقيرئيس بخش جراحي فك و

صورت

دكتر عبداله فرهادي نسب رئيس بخش روانپزشكي

دكتر ميترا پارساپور مقدم زنان رئيس بخش

دكتر حميد رضواني

رئيس بخش آنكولوژي دكتر مجتبي قدياني

رئيس بخش هماتولوژي

دكتر حميد عطاريان رئيس بخش هماتولوژي

فاطمه اصفهانيدكتر رئيس بخش هماتولوژي


1392تا 1382از آبان ماه بخشهاي بستري و پاراكلينيكمحترم روساي

دكتر نرگس بيرقي

سايكوسوماتيك رئيس بخش دكتر عادل ابراهيم پور رئيس بخش ارتوپدي

دكتر فرهاد حسين پناه رئيس بخش غدد

دكتر ساغر صالحپور رئيس بخش ناباروري

دكتر عباس شبستري رئيس بخش راديولوژي

دكتر مارينا پورافكاري رئيس بخش راديولوژي

دكتر گيتي حاجبي رئيس داروخانه

دكتر عيسي نشاندار اصلرئيس بخش طب هسته اي و يد

درماني

دكتر عبدالعلي ابراهيمي رئيس بخش پاتولوژي

دكتر بهار جعفريرئيس بخش پاتولوژي و

آزمايشگاه

دكتر خندان زارع رئيس بخش پاتولوژي و آزمايشگاه

دكتر فرزانه بتول رحيمي رئيس بخش پاتولوژي و آزمايشگاه

دكتر بهروز هاشمي رئيس بخش اورژانس

دكتر هژير حيدري رئيس بخش اورژانس

دكتر كامران حيدري رئيس بخش اورژانس

امير حسين عابدي يكتا رئيس توانبخشي و پزشكي ورزشي


1392تا 1382از سال واحدهاي اداري ، مالي و پشتيبانيمحترم مسئولين

حراست

شمس اله حاج حسني محمد رضا دزفولي

گري، صندوق و بيمه صترخي ،واحد حسابداري

غالمحسين رشيدي پريوش شالو مهدي قمصري الهام صادقي

ابراهيم نظيفي نادر رئوف بختياري فرنگيس ابراهيم شريفيان

عليرضا قانع احمد قدياني حميد ارمغان محمد ريائي


امور قراردادها، آموزش كاركنان، كارگزيني، حضور و غياب ، منابع انسانيهاي واحد

مهدي قرباني مهشيد زمانيان راضيه فرخي فاطمه حيدري

فاطمه شبرنگ آذر مژنوني الله ايزديار ونوس نوروزي

واحد تحقيق و توسعه

عذرا رمضانخاني فاطمه روزبهاني مونا محمد نيا مريم ابوالقاضي

علي اكبر طاهري


، پذيرش، بايگاني مدارك پزشكيمدارك پزشكي ، آمار و فناوري اطالعات هايواحد

فاطمه قيومي الدن علوي صديقه هاشمي مينا پرشي

كتايون انصاري معصومه ساغرچي فرزانه باغي

مددكاري بهداشت

مولود قويدل اسماعيل راشدي علي محمد مدبر مهدي بلوايه

مسئولين دفتر رياست و مديريت

محبوبه علي آبادي فاطمه رحيمي محمد احمدي ثريا شماعي


راديولوژيسوپروايزران ناظرداروخانه

سيد علي اصغر زنجاني زاده جمشيد بخشي دكتر عاطفه كشيري

طب هسته ايسوپروايزران آزمايشگاهناظرين

رضا بكوايي علي اسدي كناري روزبه چگينيدكتر مسعود اويسي بهرام محمدي جيرندهي

شنوائي سنجيمسئولين گفتار درمانيمسئول پاتولوژيسوپروايزر

صندوقدارنازيال اشرف ندائي مهرداد اخوت مژده صفوي نائيني

فيزيوتراپيمسئولين كاردرمانيمسئولين

غالمي فرصغري مهناز آهنگري اكرم شفيعي آزيتا عسگري


تجهيزات پزشكيمسئولين

مختار نوري عليرضا شيرازي ليال زارع زاده

تداركات و دفتر فني مسئولين واحدهاي خدمات،

حسين سلمان باروق حمداله ملكي سيد احسان سيفي محمد خدادادي

رحيم قرباني ميثم حبيب پور

تغذيهمسئولين

طيبه افتخارزاده مهران اكرم شيرين ابراهيم زاده ساره جلويان


آموزش انكارشناس

فريده صديق عصمت مومني فاطمه محمد زاده

مسئولين روابط عمومي مسئول واحد سمعي و بصري

خاطره اكبري الهام يعقوبي غالمرضا حيدري

مهد كودك مسئول مسئول كتابخانه مسئول تلفنخانه

شهناز آبروشن شعبانزاده ناميلس هادي شفيع پور امير هنده

انبارمسئولين

شادروان عاكف سعيدي محمد حسن شاداب داريوش قرباني


مسئولين لنژري

محمد هاشم پاشائي توكل حاكم زاده قاسم عليزاده عادل عليپور

(CSR)استريليزاسيون مركزي مسئولين خياطخانهمسئولين

علي كشاورز محمد غفارزاده زهره جوادي زهرا آراسته

مسئولين نقليه

جيحون كريمي علي موسوي علي اميني

مسئول فضاي سبز

علي زارع نژاد


1392تا 1382مدير درمان و مديران پرستاري از سال

دكتر فرنوش داوري مدير درمان

مديران پرستاري

مريم قربانپور زهرا جوادزاده كبري حيدري مرتضي نادري

ايمني بيمار كارشناسان يالنس و ژهموويمسئول

دكتر شيوا توكلي معصومه منصوري شيدا وحيدي اشرف وليزاده اصل هموويژيالنسمسئول


92تا 82سال سوپروايزرها و سرپرستاران بخشهاي باليني از

نسرين يوسفي راد اميررضا فتح الهي سهيال زمانه پور ريحانه كبيري موحد

محمود نظامي خانقايي مهدي اميني نيستاني سودابه يكرنگ صفاكار آذر افشاري

داريوش روشن مهرداد فتح الهي ايراني پروين نميرانيان كوهيارالهام

افسانه رضيان پري عسگري فاطمه خليل غريبي مريم يزداني

هوشنگ ايماني مژگان اويسي پرستو شاه حسيني امير حسين دوست


92تا 82سال سوپروايزرها و سرپرستاران بخشهاي باليني از

فخرالسادات عباسي محمد عبدالحسيني نسرين رحمتي مهناز جواهري

فاطمه محمدي شاهبالغي مرضيه عميد فاطمه آزاد عليرضا باسوء گندماني

زهرا طاهري فاطمه حميدي اناركي پري مظهري حسني كيافرزانه

نسرين زهي بخش جانجانيانميترا سيده زينب كابلي زينب غالمي حسن آبادي

مهيندخت صيادي نيا سيده فاطمه حسيني لرگاني نسرين اسدي غالمي معصومه ملك محمدي


92تا 82 سال بخشهاي باليني ازسوپروايزرها و سرپرستاران

مريم هاديزاده ليلي افريشم مهر انگيز شفيع بيگي سهيال عابدين پور

ميترا پريور فاطمه بهشتي زاوي ميترا حسيني نسب مرجان مولودي

پروين فرسادي قنبريمريم اد نمينيسعيده شكر نژ شهال جهانشاهي

شهال زرنگار نرگس حيدري حوا مصلحي تبار زهره نجفي

شهناز رودگلي نجاتي معصومه يزدان عاشوري

18 . 47 . 64 . 9 position

Documents

Transcript of 18 . 47 . 64 . 9 position