Ospedale Gorizia - Monfalcone

Dipartimento medicoDipartimento medico

S.S.D. PneumologiaS.S.D. Pneumologia

AAS2_17173AAS2_17173Ossigenoterapia e Riabilitazione Respiratoria:Ossigenoterapia e Riabilitazione Respiratoria:

update e focus sul trattamento domiciliareupdate e focus sul trattamento domiciliare

Palmanova, 17 ottobre 2017Palmanova, 17 ottobre 2017Aula GrandeAula Grande

Ospedale di Ospedale di JalmiccoJalmicco

14:15 14:15 –– 15:00 15:00 Ossigenoterapia: cenni storici e nuove evidenzeOssigenoterapia: cenni storici e nuove evidenzeDocenti: TREVISANDocenti: TREVISAN ROBERTO ROBERTO

Falx cerebr i

Sphenoidal sinus

Frontal sinus

Nasal cavity

Super iorand supreme

M iddleI nfer ior

Nasal vestibule

Ostium of auditory tube

Oral cavity

T ongue

Epiglottis

L ar ynx

V ocal fold (cor d)

T rachea

Subclavian ar teryand vein

Pituitary gland

Pons

Dura mater

M edulla oblongata

Nasophar ynx

Oropharynx

L aryngopharynx(hypopharynx)

Oesophagus

Cupula (dome) of pleura

Clavicle

1st r ib

Subcostalpar ietal pleur a

M ediastinalpar ietal pleura

R. main

Nasalturbinates(conchae)

© Novartis

L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIAL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

and vein

Aor ta

L . pulmonary ar tery

L . main bronchus

L ymph nodes

Per icardium

Sternum (cut away)

6th and 7th costal car tilages

Rectus abdominis muscle

L inea alba

I nternal oblique muscle

Exter nal oblique muscle (cut away)

V isceral pleuraover r ight lung

R. mainbronchus

R. pulmonaryar ter y

H ilus ofr ight lung

Per icardialmediastinalpleura

Substernal and subcostalpar ietal pleura

Diaphragmaticpar ietal pleur a

Diaphragm

LA RESPIRAZIONE È LA FUNZIONE VITALE CHE LA RESPIRAZIONE È LA FUNZIONE VITALE CHE ASSICURA ALLE CELLULE ASSICURA ALLE CELLULE L’OSSIGENOL’OSSIGENO NECESSARIO NECESSARIO PER IL METABOLISMO AEROBIO E PERMETTE PER IL METABOLISMO AEROBIO E PERMETTE L’ELIMINAZIONE DI L’ELIMINAZIONE DI ANIDRIDEANIDRIDE CARBONICACARBONICA , CHE DI , CHE DI QUESTO METABOLISMO NE È IL PRODOTTO DI SCARTO QUESTO METABOLISMO NE È IL PRODOTTO DI SCARTO PRINCIPALE (INSIEME ALL’HPRINCIPALE (INSIEME ALL’H 22O).O).

LA FUNZIONE LA FUNZIONE RESPIRATORIA RESPIRATORIA NELL’UOMO:NELL’UOMO:

1) FASE 1) FASE VENTILATORIAVENTILATORIA

2) FASE 2) FASE DIFFUSORIADIFFUSORIA

COCO22

DIFFUSORIADIFFUSORIA3) FASE 3) FASE

CIRCOLATORIACIRCOLATORIA4) FASE 4) FASE

CELLULARECELLULARE

OO22

MALATTIE DEL SNC, DEL TRONCO ENCEFALICO E MALATTIE DEL SNC, DEL TRONCO ENCEFALICO E DEL MIDOLLO SPINALEDEL MIDOLLO SPINALENEUROPATIE NEUROPATIE MALATTIE DELLA GIUNZIONE NEUROMALATTIE DELLA GIUNZIONE NEURO --MUSCOLAREMUSCOLAREMIOPATIEMIOPATIE

PATOLOGIE CHE POSSONO ALTERARE PATOLOGIE CHE POSSONO ALTERARE LA FASE VENTILATORIALA FASE VENTILATORIA

MIOPATIEMIOPATIEALTERAZIONI DELLA GABBIA TORACICAALTERAZIONI DELLA GABBIA TORACICAOBESITÀOBESITÀPATOLOGIE DELLE VIE AEREEPATOLOGIE DELLE VIE AEREEPATOLOGIE DEL PARENCHIMA POLMONARE PATOLOGIE DEL PARENCHIMA POLMONARE (PRIMITIVE E SECONDARIE)(PRIMITIVE E SECONDARIE)EPATOPATIE E PATOLOGIE ADDOME SUPERIOREEPATOPATIE E PATOLOGIE ADDOME SUPERIORE

LA DIFFUSIONE DI OLA DIFFUSIONE DI O 22E SOPRATTUTTO E SOPRATTUTTO DELLA CODELLA CO22ATTRAVERSO LA ATTRAVERSO LA INTERFACCIA INTERFACCIA ALVEOLOALVEOLO--CAPILLARE È CAPILLARE È ESTREMAMENTE ESTREMAMENTE FACILE E RAPIDOFACILE E RAPIDO

LA DIFFUSIONELA DIFFUSIONE

FACILE E RAPIDOFACILE E RAPIDO

CO2 O2

QUANDO DEFINIAMO INSUFFICIENTE QUANDO DEFINIAMO INSUFFICIENTE LA RESPIRAZIONE?LA RESPIRAZIONE?

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE EMOGASANALITICADEFINIZIONE EMOGASANALITICA

•• PaO2 < 60 PaO2 < 60 mmHgmmHg (7.98 (7.98 kPakPa))insufficienza respiratoria ipossiemica o parziale

•• PaCO2 > 45 PaCO2 > 45 mmHgmmHg (5.98 (5.98 kPakPa))insufficienza respiratoria insufficienza respiratoria ipossiemicoipossiemico ipercapnicaipercapnica o globaleo globale

VARIAZIONI DELLA PaO2 CON L’ETA’VARIAZIONI DELLA PaO2 CON L’ETA’(Sorbini CA et Al. Respiration 1968; 25 :3(Sorbini CA et Al. Respiration 1968; 25 :3--13)13)

9PaO2 PaO2 corrcorr = 109 = 109 –– (0.43 x età) (0.43 x età) mmHgmmHg

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)

compare quando gli organi della respirazione non sono ingrado di adempiere ai propri compiti specifici

Mantenere una giusta concentrazione di O2 nel sangue arterioso per le necessità metaboliche dell’organismo

Eliminare dal nostro organismo la CO2, prodotto di scarto del metabolismo cellulare

permanenteIR cronica

FISIOPATOLOGIAalterazione

transitoriaIR acuta

dei parametri emogasanaliticiPaO2 PaCO2

< 60mmHg > 45mmHg

O2 CO2

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA

INSUFFICIENZA DIINSUFFICIENZA DIPOMPA TORACICAPOMPA TORACICA(parete toracica, mm resp.(parete toracica, mm resp.

centri nervosi, vie conduzionecentri nervosi, vie conduzionenervosa)nervosa)

INSUFFICIENZA DIINSUFFICIENZA DIPARENCHIMAPARENCHIMA

(polmoni)(polmoni)

IPOVENTILAZIONE IPOVENTILAZIONE ALVEOLAREALVEOLARE

ALTERATI SCAMBI ALTERATI SCAMBI GASSOSIGASSOSI

PaCO2PaCO2

PaO2PaO2

= PaCO2= PaCO2

PaO2PaO2

Ambrosino et al.Ambrosino et al.--19961996

Meccanismo Causa

INTRAPOLMONARI

Ipoventilazione alveolare

Alterato rapporto VA/Q

Shunt intrapolmonari

Limitazione della diffusione

alveolo -capillare

Polmonite; atelettasia; enfisema polmonare;

EPA

Pneumopatie; pneumoconiosi, sarcoidosi,

ARDS

Embolia polmonare; ipertensione polmonare

primitiva

INSUFFICIENZA POLMONAREINSUFFICIENZA POLMONARE(meccanismi e cause di ipossiemia)(meccanismi e cause di ipossiemia)

alveolo -capillare primitiva

EXTRAPOLMONARI

Ipoventilazione totale

Ridotta FiO2

Ridotta gittata cardiaca

Aumentato VO2

Ridotta concentrazione di Hb

Shock, insufficienza epatica, sindrome

uremica, sepsi, peritoniti, post-trauma, post-

chirurgia, emorragie

N.Ambrosino, A.Corrado-2003

Meccanismo Causa

Depressione dei centri respiratoria

�Sedativi, alcalosi metabolica grave, lesioni

bulbo-pontine

Eccessivo carico �Malattie del parenchima polmonare e delle

INSUFFICIENZA VENTILATORIA INSUFFICIENZA VENTILATORIA (meccanismi e cause di ipercapnia)(meccanismi e cause di ipercapnia)

Eccessivo carico meccanico

�Malattie del parenchima polmonare e delle

vie aeree

�Alterazioni della parete: p.es. cifoscoliosi,

obesità

Ridotta capacità della pompa

�Ridotta forza dei mm inspiratori:

Debolezza (malattie neuromuscolari)

Fatica

N.Ambrosino, A.Corrado-2003

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA (IRC)(IRC)

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

••OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIA AA LUNGOLUNGO

TERMINETERMINE (OLT)(OLT)TERMINETERMINE (OLT)(OLT)

••VENTILAZIONEVENTILAZIONE MECCANICAMECCANICA

DOMICILIAREDOMICILIARE (VMD)(VMD)

OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIA

oo L’ossigeno deve essere considerato un L’ossigeno deve essere considerato un

farmacofarmaco

oo Corretta prescrizioneCorretta prescrizione

oo Valutazione dei rischi e possibili Valutazione dei rischi e possibili oo Valutazione dei rischi e possibili Valutazione dei rischi e possibili

complicanzecomplicanze

oo Appropriati metodi di somministrazioneAppropriati metodi di somministrazione

oo MonitoraggioMonitoraggio

OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINEOSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE

Criteri di Criteri di prescrivibilitàprescrivibilità OTLT per pazienti con BPCOOTLT per pazienti con BPCO(LINEE GUIDA AIPO)(LINEE GUIDA AIPO)

Ipossiemia Ipossiemia continuacontinua

PaOPaO22 < 55 mmHG< 55 mmHG

55 > PaO55 > PaO2 2 < 60 mmHg con :< 60 mmHg con :

-- Ht > 55Ht > 55

-- Segni di CPCSegni di CPC

-- Segni di CISegni di CI-- Segni di CISegni di CI

-- Riscontro di cardioaritmieRiscontro di cardioaritmie

-- PAPm > 25 mmHgPAPm > 25 mmHg

Ipossiemia Ipossiemia intermittenteintermittente

Desaturazione Desaturazione notturnanotturna

SaOSaO22 < 90 % per 30 % della < 90 % per 30 % della durata totale del sonnodurata totale del sonno

Risposta a testo con ORisposta a testo con O22

Desaturazione da Desaturazione da sforzosforzo

SaOSaO22 < 90 % durante sforzo< 90 % durante sforzo

Risposta a testo con ORisposta a testo con O22

OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIA

L’ossigenoterapia è la somministrazione dell’O2 a concentrazioni maggiori di quelle in aria ambiente (21%) come trattamento dell’ipossiemia per dell’ipossiemia per aumentare la tensione dell’ossigeno alveolare e per diminuire il lavoro respiratorio necessario per mantenere un determinato livello di tensione arteriosa d’ossigeno

SORGENTI DI OSSIGENOSORGENTI DI OSSIGENO

OSSIGENO GASSOSOOSSIGENO GASSOSO (MEDICINALE) USATO (MEDICINALE) USATO

GENERALMENTE PER URGENZE E MALATI GENERALMENTE PER URGENZE E MALATI

TERMINALI. COMPOSTO DA:TERMINALI. COMPOSTO DA:

BOMBOLE (CAPACITÀ 7BOMBOLE (CAPACITÀ 7--14 L) PER O14 L) PER O22

AD ALTA PRESSIONE; EROGANO UNA AD ALTA PRESSIONE; EROGANO UNA

QUANTITÀ DI OQUANTITÀ DI O 22 VARIABILE DA 1200 A VARIABILE DA 1200 A

3000 L DI GAS3000 L DI GAS

RIDUTTORE DI PRESSIONE CON RIDUTTORE DI PRESSIONE CON

SELETTORE DI FLUSSO SELETTORE DI FLUSSO

(QUANTIFICARE L/MIN)(QUANTIFICARE L/MIN)

CANNULA (O MASCHERA NASALE) E CANNULA (O MASCHERA NASALE) E

UMIDIFICATOREUMIDIFICATORE

SORGENTI DI OSSIGENOSORGENTI DI OSSIGENO

OSSIGENO LIQUIDOOSSIGENO LIQUIDO (MEDICINALE) USATO (MEDICINALE) USATO

PREVALENTEMENTE PER OLT. COMPOSTO PREVALENTEMENTE PER OLT. COMPOSTO

DADA

CONTENITORE CRIOGENICO CONTENITORE CRIOGENICO (CAPACITÀ 20(CAPACITÀ 20--45 L) IN GRADO DI 45 L) IN GRADO DI SVILUPPARE UNA QUANTITÀ DI OSVILUPPARE UNA QUANTITÀ DI O 22 DA DA 15000 A 40000 LITRI (ALL’INTERNO 15000 A 40000 LITRI (ALL’INTERNO L’OL’O 22 SI TROVA A 180SI TROVA A 180 °°°°°°°°SOTTO ZERO); SOTTO ZERO); HA UN RIDUTTORE DI PRESSIONE HA UN RIDUTTORE DI PRESSIONE HA UN RIDUTTORE DI PRESSIONE HA UN RIDUTTORE DI PRESSIONE CON SELETTORE DI FLUSSO E CON SELETTORE DI FLUSSO E DOPPIO SISTEMA DI VALVOLE DI DOPPIO SISTEMA DI VALVOLE DI SICUREZZASICUREZZA

CONTENITORE CRIOGENICO CONTENITORE CRIOGENICO PORTATILE (VOLUME TRA 0.5PORTATILE (VOLUME TRA 0.5--1.2 L) 1.2 L) CAPACE DI SVILUPPARE DA 500 A CAPACE DI SVILUPPARE DA 500 A 1000 L DI O1000 L DI O22. VIENE RIEMPITO DAL . VIENE RIEMPITO DAL CONTENITORE BASECONTENITORE BASE

CANNULA (O MASCHERA NASALE) E CANNULA (O MASCHERA NASALE) E UMIDIFICATOREUMIDIFICATORE

SORGENTI DI OSSIGENOSORGENTI DI OSSIGENOCONCENTRATORE DI OSSIGENOCONCENTRATORE DI OSSIGENO E’ UN COMPRESSORE (PESO CIRCA 30 E’ UN COMPRESSORE (PESO CIRCA 30

KG) CHE ASPIRA ARIA AMBIENTE E SEPARA, PER MEZZO DI SETACCI KG) CHE ASPIRA ARIA AMBIENTE E SEPARA, PER MEZZO DI SETACCI

MOLECOLARI, L’NMOLECOLARI, L’N 22 DALL’ODALL’O 22. L’N. L’N 22 VIENE ELIMINATO (SISTEMA DI VALVOLE VIENE ELIMINATO (SISTEMA DI VALVOLE

PNEUMATICHE) E AL PAZIENTE VIENE EROGATO SOLO OPNEUMATICHE) E AL PAZIENTE VIENE EROGATO SOLO O 22. E’ COMPOSTO . E’ COMPOSTO

DADA

APPARECCHIO DA COLLEGARSI ALLA RETE ELETTRICAAPPARECCHIO DA COLLEGARSI ALLA RETE ELETTRICA

CANNULA (O MASCHERA NASALE) E UMIDIFICATORECANNULA (O MASCHERA NASALE) E UMIDIFICATORE

SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DELL’OSISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DELL’O 22

CANNULE NASALICANNULE NASALI : : DUE TUBULI CHE VENGONO INSERITI DUE TUBULI CHE VENGONO INSERITI

NELLA PARTE ANTERIORE DELLE NARICI, SOSTENUTI DA UN NELLA PARTE ANTERIORE DELLE NARICI, SOSTENUTI DA UN

LEGGERO SUPPORTOLEGGERO SUPPORTO

MASCHERE SEMPLICIMASCHERE SEMPLICI: : COPRONO IL VISO E LA BOCCA. SI COPRONO IL VISO E LA BOCCA. SI

SOMMINISTRA OSOMMINISTRA O22 IN CONCENTRAZIONI FINO AL 60%, QUANDO LA IN CONCENTRAZIONI FINO AL 60%, QUANDO LA

VELOCITÀ DI FLUSSO È PARI A 6L/MIN. VELOCITÀ DI FLUSSO È PARI A 6L/MIN. VELOCITÀ DI FLUSSO È PARI A 6L/MIN. VELOCITÀ DI FLUSSO È PARI A 6L/MIN.

MASCHERA DI VENTURIMASCHERA DI VENTURI: : L’OL’O 22 ENTRANDO NELLA MASCHERA ENTRANDO NELLA MASCHERA

ATTRAVERSO UN GETTO SOTTILE, INDUCE UN FLUSSO COST ANTE ATTRAVERSO UN GETTO SOTTILE, INDUCE UN FLUSSO COST ANTE

DI ARIA CHE ENTRA ATTRAVERSO I FORI CIRCOSTANTI. CO N UN DI ARIA CHE ENTRA ATTRAVERSO I FORI CIRCOSTANTI. CO N UN

FLUSSO DELL’OFLUSSO DELL’O 22 DI 4L/MIN SI SOMMINISTRA AL PAZIENTE UN DI 4L/MIN SI SOMMINISTRA AL PAZIENTE UN

FLUSSO TOTALE (OFLUSSO TOTALE (O 22+ARIA) DI CIRCA 40L/MIN. IN QUESTO MODO LA +ARIA) DI CIRCA 40L/MIN. IN QUESTO MODO LA

REINSPIRAZIONE DI GAS ESPIRATO DIVENTA TRASCURABILE , PER REINSPIRAZIONE DI GAS ESPIRATO DIVENTA TRASCURABILE , PER

CUI NON SI HA ACCUMULO DI COCUI NON SI HA ACCUMULO DI CO 22

SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DELL’OSISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE DELL’O 22

EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2

�� Ipercapnia ( Ipercapnia ( paz.BPCOpaz.BPCO, più in fasi di riacutizzazione, da , più in fasi di riacutizzazione, da aumento della disomogeneità del rapporto V’/Q)aumento della disomogeneità del rapporto V’/Q)

�� Azione irritante sulle fosse nasali (umidificazione scarsa, Azione irritante sulle fosse nasali (umidificazione scarsa, bassa temperatura)bassa temperatura)-- rinorrea, raramente epistassi o rinorrea, raramente epistassi o cacosmiacacosmia

�� Trattamenti protratti ad alti flussi (FiO2>50%)Trattamenti protratti ad alti flussi (FiO2>50%) ––�� Trattamenti protratti ad alti flussi (FiO2>50%)Trattamenti protratti ad alti flussi (FiO2>50%) ––produzione di radicali liberi che danneggiano le cellule produzione di radicali liberi che danneggiano le cellule della mucosa bronchiale ed alveolare, atelettasia da della mucosa bronchiale ed alveolare, atelettasia da riassorbimentoriassorbimento

�� Rischi di infezione da contaminazione batterica del Rischi di infezione da contaminazione batterica del materiale di consumo: sostituzione e materiale di consumo: sostituzione e disinfezione(umidificatori)disinfezione(umidificatori)

EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2

�� Rischi di tipo fisico dell’O2 :Rischi di tipo fisico dell’O2 :�� IncendiIncendi�� EsplosioniEsplosioni�� CongelamentoCongelamento�� Fuoruscita violenta del gasFuoruscita violenta del gas

�� O2 dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con O2 dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con avvelenementoavvelenemento da da paraquatparaquat e in pazienti in trattamento e in pazienti in trattamento con con bleomicinableomicina

�� Durante l’uso di laser in broncoscopia l’O2 dovrebbe Durante l’uso di laser in broncoscopia l’O2 dovrebbe essere usato a livelli minimi per pericolo di ustioni essere usato a livelli minimi per pericolo di ustioni trachealitracheali

OSSIGENOTERAPIA E FUMATORIOSSIGENOTERAPIA E FUMATORI

�� L’O2 non è esplosivo ma è un comburenteL’O2 non è esplosivo ma è un comburente

�� Rari report di morti ma frequenti di ustioniRari report di morti ma frequenti di ustioni

�� L’ incidenza di ustioni in pazienti in LTOT è in L’ incidenza di ustioni in pazienti in LTOT è in aumento anche se il numero vero non è noto per tanti aumento anche se il numero vero non è noto per tanti casi non riferiti casi non riferiti

Attenzione alla lunghezza della prolungaAttenzione alla lunghezza della prolunga(> 4 m perde in % di O2 erogato)(> 4 m perde in % di O2 erogato)

OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINEOSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE

Criteri di Criteri di prescrivibilitàprescrivibilità OTLT per pazienti con BPCOOTLT per pazienti con BPCO(LINEE GUIDA AIPO)(LINEE GUIDA AIPO)

Ipossiemia Ipossiemia continuacontinua

PaOPaO22 < 55 mmHG< 55 mmHG

55 > PaO55 > PaO2 2 < 60 mmHg con :< 60 mmHg con :

-- Ht > 55Ht > 55

-- Segni di CPCSegni di CPC

-- Segni di CISegni di CI-- Segni di CISegni di CI

-- Riscontro di cardioaritmieRiscontro di cardioaritmie

-- PAPm > 25 mmHgPAPm > 25 mmHg

Ipossiemia Ipossiemia intermittenteintermittente

Desaturazione Desaturazione notturnanotturna

SaOSaO22 < 90 % per 30 % della < 90 % per 30 % della durata totale del sonnodurata totale del sonno

Risposta a testo con ORisposta a testo con O22

Desaturazione da Desaturazione da sforzosforzo

SaOSaO22 < 90 % durante sforzo< 90 % durante sforzo

Risposta a testo con ORisposta a testo con O22

OSSIGENOTERAPIA

A LUNGO TERMINE