SPLINA – traumatismele splineiDiagnostic paraclinic:

examinările de lab. evidenţiază anemia, scăderile iniţiale ale HT şi Hb reflectând rata sângerării

-în peste 80% din cazu rile cu rupturi splenice izolate se constată leucocitoza de 10-15.000/mm3 şi/sau trombocitoză de peste 400 000/ mm3

Investigaţiile imagistice vor fi efectuate numai după instituirea tratam. volemic şi stabilizarea hemodinamică a pacientului.

1.Rx simplă toraco-abd.: lărgirea umbrei splenice/a lojei splenice, dislocarea stomacului şi/sau a colonului, ridicarea hemidiafragmului stg.(hematom subcapsular sau al lojei splenice), semne de revărsat peritoneal (separarea intestinului de conturul parietal, semnul „urechii de câine" în pelvis, ileus paralitic), revărsat pleural stg.şi atelectazie bazală, fracturi costale inf.Absenţa modif.radiologice nu exclude diag.de leziune splenică.

2.Eco. abd.:↑ în volum, structura neomogenă cu zone hipoecogene, neregularităţi de contur, conturul dublu, colecţii extrasplenice, dislocarea organelor din jur, lichid liber în cavitatea peritoneală. Ecografia decelează şi leziunile asociate, îndeosebi hepatice, pancreatice şi renale, precum şi colecţiile retroperitoneale. Ea poate fi repetată ori de câte ori este necesar, fiind cea mai adecvată metodă imagistică de monitorizare a leziunilor traumatice splenice şi intraabd.

3.CT :focare hipo- sau hiperdense în parenchim care nu se intensifică după adm.i.v. a substanţei de contrast, colecţie perisplenică şi/sau intraperitoneală.

!!!!!!! In 1986, Bountain şi Gould (citaţi de 17) au preconizat o clasificare a leziunilor splenice traumatice bazată pe aspectele CT (tabel III).

Scintigrafia splenică cu sulf coloidal = o metodă diagnostică convenabilă pt.acurateţa sa în determinarea extinderii leziunilor splenice traumatice, cu deosebire la pacienţii cu lavaj peritoneal negativ sau uşor pozitiv:

defecte de captare intrasplenică, liniare sau stelate, ce se extind de la suprafaţa splinei în profunzime; întreruperea conturului splenic; evidenţierea

a 2/ mai multe fragmente splenice separate; absenţa imaginii scintigrafice (întreruperea vaselor splenice, avulsia splenică).

Arteriografia selectivă : extravazarea subst.de contrast în faza arterială, lărgirea şi estomparea conturului splenic, arii avasculare intrasplenice în faza parenchimatoasă.Lavajul peritoneal = indicat pt. confirmarea hemoperitoneului suspectat clinic, pt. diag.hemoragiilor intraperitoneale oculte, ca şi pt.monitoriz.evoluţiei hematoamelor intraşi/ sau perisplenice.Laparoscopia diagnostică: la pacienţii cu traumatisme închise, stabilizaţi hemodinamic şi la care indicaţiile laparotomiei de urgenţă nu sunt clare şi vizează doar precizarea diagnosticului.

Clasificarea rupturilor splenice-scala de severitate a leziunilor traumatice ale viscerelor parenchimatoase , inclusiv ale splinei, cu impact direct în atitudinea terapeutică (tabelul IV).

Această clasificare, de altfel logică, se bazează pe evaluarea detaliată şi precisă a leziunilor morfologice, care nu este totdeauna posibilă numai prin explorarea intrapera-torie necesitând coroborarea acesteia cu examinările imagistice preoperatorii şi uneori cu examenul anatomopatologic al piesei de splenectomie. Stabilirea intraoperatorie a gradului de severitate lezională este îndeosebi dificilă la pacienţii a căror st.generală alterată/ la care necesitatea imperioasă a laparotomiei de urgenţă nu au permis efectuarea examinării CT preoperatorii.

Legendă: * creşte cu 1 grad dacă există leziuni multiple aleaceluiaşi organ** se bazează pe evaluarea corectă prin investigaţiiimagistice complete, intraoperator sau la autopsie.

din aceste considerente, chirurgii germani utilizează o clasificare mai simplă şi mai pragmatică (tabelul V).

Diagnostic clinic: -manifestarile clinice variaza in functie de gradul de severitate si de profunzimea leziunii:

a) forme cu hemoragie intraperitoneala sau cu inundatie peritoneala :1. toate semnele de s.hipovolemic : paloare intensa, vedere incetosata, dispnee,

lipotimii, extremităţi reci şi umede, hTA, puls periferic filiform, oligurie, tahipnee

+ semne abd.ale revarsatului peritoneal (hemoperitoneul) : matitate

deplasabila (semnul Ballance), diminuarea/ absenta zg.intestinale (ileus paralitic) si bombarea fundului de sac Douglas. Asocierea sensibilităţii şi contracturii abdominale difuze sugerează iritaţia peritoneală prin leziune de viscer cavitar.

+ semnele locale care pledează pt.o leziune splenică :

o durerile spontane localizate în HS şi/sau flancul stg, care iradiază, spontan/ în tp.palpării

în umărul stg (semnul Kehr) si subscapular stg/ la baza gâtului (semnul Saegesser)

o sensibilitate la palparea/ decompresiunea HS, cu sau fără apărare sau contractură musculară la acest nivel - expresie a contuziei parietale/ a leziunii unui viscer cavitar. Rareori, în HS se percepe o masă tumorală cu limite imprecise, sensibilă şi mată la percuţie, care este expresia unui hematom perisplenic

b) forme cu hematom perisplenic/intrasplenic: 1. simptome cu debut imediat: sincopa, dureri intense in HS, insotite de G, V sau

instalarea sa = marcata de s.hipovolemic de scurta durata, din care P isi revine complet

2. simptome aparute in tp.(durere aparuta in HS, sindr.vertiginous, semnele se accentueaza – soc hipovolemic)

3. la examenul local, se constată sensibilitate şi împăstare în HS/ la acest nivel se palpează o tumoră sensibilă, mată, greu delimitabilă

4. în evoluţia ulterioară P continuă să prezinte dureri discrete în HS, paloare, mici lipotimii şi tahicardie (anemie posthemoragică), subfrebilitate şi subicter prin rezorbţia hematomului, meteorism, uneori jenă respiratorie şi vărsături

Diagnosticul se precizează prin investigaţii imagistice (eco.,CT), care vor fi utilizate şi pt. monitorizarea evoluţiei locale spre rezorbţie sau spre extindere şi ruptură în marea cavitate peritoneală.

c) forme cu hemoragie in 2 timpi = expresia rupturii secundare a hematoamelor intra-si perisplenice.In tabloul clinic se pot recunoaste 3 faze de evolutie:

1. faza de initiala (constituirea hematomului) 2. faza de ameliorare incompletacu durata de 2-3 zile→2 sapt. 3. faza de reluare a hemoragiei marcata de accentuarea semnelor locale(durere

intensa, cu iradiere iradiere în umăr şi extindere abdominală, împăstare sau contractură) concomitent cu apariţia semnelor revărsatului peritoneal şi cu ininstalarea şocului hipovolemic.

TRATAMENTTratamentul leziunilor traumatice ale splinei normale

Obiectivele majore ale terapiei actuale a traumatismelor splinei normale sunt;(1) reechilibrarea funcţiilor vitale, dacă acestea sunt afectate (refacere volemică, RCR);(2) oprirea rapidă, eficientă şi definitivă a hemoragiei splenice;(3) conservarea, pe cât este posibil, a parenchimului splenic funcţional.

Chirurgia de conservare a splinei dispune de multiple procedee tehnice care vizează realizarea hemostazei. Fiecare metodă are indicaţii bine codificate în raport cu severitate leziunilor splenice (tabelul VI).

Utilizarea adezivilor hemostatici (pelicula de fibrină - Tissucol, pelicula de colagen microfibrilar) este indicată în hemoragiile prin rupturi de gradul 1 şi 2

-S sângerândă se acoperă cu o compresă caldă, apoi se aplică adezivul tisular şi se comprimă câteva min.După aplicare se controlează efectul hemostatic tp.de 15 min.

Tehnicile de coagulare utilizate în chirurgia conservatoare a splinei sunt:o coagularea de contact cu infraroşii în leziunile de gradul I şi II (S de

coagulare nu trebuie să fie neacoperită cu sânge, ca în cazul adezivilor hemostatici)

o termocoagularea cu jet de aer fierbinte (în leziuni de gradul I şi II) o coagularea cu argon (îndepărtează şi sângele de pe suprafaţa lezată) o laser-coagularea (costisitoare, utilizată numai pt.leziunile de gradul I care

nu sângerează abundent) o electrocoagularea cu frecvenţă înaltă (leziuni de gradul I).

Splenorafia este indicată în leziunile splenice de gradul II şi III, fără ţesut splenic devitalizat. Rezecţia splenică parţială (splenectomia parţială, hemisplenectomia) se bazează pe segmen-taţia splinei şi este indicată în leziunile de gradul II şi III limitate la unul din polii splenici. Rezecţia splenică subtotală păstrează polul sup.al splinei şi este aplicabilă în cazuri f.rare, cu leziuni splenice de gradul IV, în care polul splenic proximal a rămas intact şi bine vascularizat.Ligatură arterei splenice: întreruperea irigaţiei arteriale splenice reprez.o altă metodă de hemostaza care conservă splina traumatizată. Ea este realizabilă prin ligatură chirurgicală sau embolizare, ambele metode având efecte similare în privinţa reducerii hemoragiei splenice.

Transplantul heterotopic de ţesut splenic: ar fi indicat, teoretic, în traumatismele splenice severe în care conservarea ortotopică a splinei nu mai este posibilă şi splenectomia devine inevitabilă. Conservarea splinei în leziunile iatrogene. Fiind leziuni de gradul I şi II, conservarea organului este posibilă prin utilizarea adezivilor hemostatici, a termocoagulării (gradul I) sau prin splenorafie şi uneori rezecţii polare (gradul II).

se poate concluziona că tratamentul chirurgical al leziunilor splenice traumatice este orientat actualmente spre tehnicile de conservare a organului, procedeele cele mai utilizate fiind splenorafia şi rezecţiile segmentare

Splenectomia în traumatismele splenice. Deşi permite realizarea promptă şi eficientă a hemostazei, splenectomia trebuie să reprezinte ultima resursă terapeutică în traumatismele splenice. Ea este indicată în: distrucţii splenice complete sau leziuni vasculare hilare care devascularizează splina (gradul IV), avulsia sau fragmentarea splenică extinsă, care nu se pretează la splenectomie subtotală, eşecul tehnicilor de conservare (continuarea sau recidiva hemoragiei), traumatismele splinei patologice, tulburări severe de coagulare (preexistente, de consum, după tratament anticoagulant).