TUBERKULOSIS PARU KASUS KAMBUH

Pembimbing : dr. Erfin Muhapril, Sp. PPenyusun : Heni Handayani

Kepaniteraan klinik IlmuPenyakit Dalam

Periode 6 Januari-15 Maret 2014

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberkulosis.

Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak didunia setelah India dan China dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insiden kasus TB BTA (+) sekitar 110/100.000 penduduk.

Perjalanan penyakit dan gejalanya bervariasi tergantung pada umur dan keadaan penderita saat terinfeksi.

Pada penderita infeksi primer yang menjadi progresif dan sakit (3-4% dari yang terinfeksi) karena penurunan daya tahan tubuh akibat bertambahnya umur (proses menua), alkoholisme, defisiensi nutrisi, sakit berat, diabetes melitus, dan HIV/AIDS

Tuberkulosis disebabkan oleh kuman yaitu mycobacterium tuberculosis. Kuman ini berbentuk batang dan tahan asam, serta banyak mengandung lemak yang tinggi pada membran selnya sehingga menyebabkan kuman ini tahan asam dan pertumbuhannya sangat lambat, kuman ini tidak tahan terhadap sinar ultraviolet karena itu penularannya terutama terjadi pada malam hari.  Ukuran dari kuman tuberkulosiss ini kurang lebih 0,3 x 2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil dari pada ukuran sel darah merah (Sumantri, 2008).

TB Primer TB post primer

Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya

TB Paru TB Ekstra Paru

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi.

Manifestasi klinisGejala respiratorik : batuk > 2  minggu batuk darah sesak napas nyeri dada

Gejala sistemik Demam gejala sistemik lain adalah

malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun

Gejala tuberkulosis ekstraparu Gejala tuberkulosis ekstraparu

tergantung dari organ yang terlibat

Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura.

Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”

Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi ( keesokan harinya ) Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau

setiap pagi 3  hari berturut-turut

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior 

lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan

opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

1. Pemeriksaan  BACTEC M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian

menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya  oleh mesin ini.

2. Pemeriksaan serologi Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) ICT Mycodot Uji serologi yang baru / IgG TB Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Polymerase chain reaction (PCR):Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis.

3. Pemeriksaan Penunjang lain Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan darah Uji tuberkulin

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.  Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan

Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin , Etambutol

Jenis obat tambahan lainnya (lini 2): Kanamisin, Amikasin, Kuinolon

Obat Dosis

(Mg/Kg

BB/Hari)

Dosis yg dianjurkan DosisMaks (mg)

Dosis (mg) / berat badan (kg)

Harian (mg/ kgBB / hari)

Intermitten (mg/Kg/BB/kali)

< 40 40-60

>60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35   750 1000 1500

E 15-20 15 30   750 1000 1500

S 15-18 15 15 1000Sesuai

BB750 1000

TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan :  2 RHZE / 4 RH atau :  6 RHE atau 2 RHZE/ 4R3H3

TB paru kasus kambuh Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan  2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji  resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan

TB Paru kasus gagal pengobatan Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan  obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan  2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji  resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.

Efek samping Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana

Minor                                                                                       

 

  OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor                                                                                            

 

  Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit

Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)

Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura Rimpafisin Hentikan Rimpafisin

Pem. fisik / DD

TB Hemothorax Pneumonia Efusi pleura Asma akut Pneumothorax

Fremitus taktil Menurun Menurun Meningkat menurun Menurun Meningkat

Perkusi Sonor Redup Redup redupSonor sampai

hipersonorhipersonor

AuskultasiSDV

menurun,amforik, ronki

SDV menurun, ST (-)

SDV menurun,ronki

basah kasar

SDV menurun, pleural friction

rub

SDV normal / menurun, whe

Resistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya

 Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi :

-  Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB

- Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak

-  Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya

Tingkatan Obat Dosis harian Aktiviti antibakteriRasio kadar puncak

serum terhadap MIC

1 Aminoglikosid

a.  Streptomisin

b.  Kanamisin atau

     amikasin

c.   Kapreomisin

15 mg/kg Bakterisid menghambat

organisme yang

multiplikasi aktif

 

20-30

5-7.5

10-15

2 Thiomides

(Etionamid protionamid)

10-20 mg/kg Bakterisid 4-8

3 Pirazinamid 20-30 mg/kg Bakterisid pada pH asam 7.5-10

4 Ofloksasin 7.5-15 mg/kg Bakterisid mingguan 2.5-5

5 Etambutol 15-20 mg/kg Bakteriostatik 2-3

6 Sikloserin 10-20 mg/kg Bakteriostatik 2-4

7 PAS asam 10-12 g Bakteriostatik 100

-         Batuk darah -         Pneumotoraks -         Luluh paru -         Gagal napas -         Gagal jantung -         Efusi pleura

Jika berobat teratur sembuh total (95%) Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 %

yang mungkin relaps Terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik  Bila daya tahan baik dapat sembuh sendiri.

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan Usia : 52 tahun Suku bangsa : Sunda Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pendidikan : Tamat SD Alamat : Pontang Tanggal masuk RS : 14 Januari 2014 Tanggal Pemeriksaan: 16 Januari 2014

Keluhan utama : batuk Keluhan tambahan : sesak nafas, nyeri dada sebelah kiri bawah, demam Riwayat penyalit sekarang : pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan batuk-batuk.

Batuk dialami penderita sejak 1 tahun yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna putih. Batuk disertai dahak bercampur darah disangkal. Batuk munculnya tiba-tiba. Sesak dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, namun semakin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul, setelah pasien batuk, meningkat saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Sesak pada malam hari saat tidur tidak pernah dirasakan oleh penderita. Nyeri dada dialami penderita jika penderita mengalami batuk. Nyeri menjalar ke ulu hati. Demam sejak 3 bulan terakhir hilang timbul. Keringat malam dialami penderita sudah 3 bulan terakhir. Nafsu makan penderita menurun sejak satu bulan terakhir . Penurunan berat badan sebanyak ± 10 selama 3 bulan. Buang air kecil biasa dan buang air besar biasa. Riwayat minum obat OAT pada tahun 2011 sampai tuntas dan sembuh.

RPD : diabetes melitus, hipertensi, asam urat, liver. riwayat trauma sebelumnya disangkal.

Riwayat alergi : penderita mengaku tidak pernah minum obat atau makan makanan yang menyebabkan penderita mengalami gatal-gatal.

Riwayat penyakit keluarga : penderita mengaku bahwa hanya penderita yang menderita penyakit seperti ini. Dalam keluarga inti dan kelurga besar. Pasien mengaku tetangga didekat rumahnya ada yang memiliki penyakit paru-paru dan sekarang sudah meninggal.

Keadaan Umum :sedang Kesadaran :CM T: 100/60 mmHg N: 98 x / mnt, reguler, R: 34 x / mnt S:

36,7ºC, TB :160 cm BB: 40 kg keadaan gizi agak kurang (IMT 15,6) umur : 52 tahun Pemeriksaan kulit : warna sawo matang

suhu teraba hangat lapisan lemak tipistidak ada edema.

Pemeriksaan kepala : ekspresi tampak sakitrambut beruban agak tipis dan tidak mudah dicabut konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)

Pemeriksaan telinga : tophi (-) lubang (N) cairan (-) Pemeriksaan hidung : deviasi (-) sekret(-) perdarahan(-) Pemeriksaan mulut : bibir sianosis(-) gigi caries (-) faring

hiperemis(-) mukosa basah (+) pembesaran tonsil (-) Pemeriksaan leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

trakhea letakdi tangah JVP: 5±2 cmH2O

Pemeriksaan thoraks : dada tampak datar tidak cembung Pemeriksaan jantung : S1 dan S2 reguler, tidak ditemukan

suara bising murmur dan gallop pada pasien ini. Pemeriksaan paru : I : simetris pada saat statis dan dinamisP :fremitus taktil simetris kanan dan kiri. Fremitus vokal

simetris kanan dan kiri. Nyeri dada sebelah kiri P : terdengar sonor pada seluruh lapang paruA : suara pernapasan vesikuler +/+. Bunyi ronkhi -/-, bunyi

wheezing -/-

Pemeriksaan abdomen :bising usus normal. nyeri ulu hati(+), hepar dan lien tidak teraba. ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-).

Pemeriksaan ekstremitas kulit telapak tangan dan kaki warna kemerahan, tidak ada kelainan di jari, CRT <2, akral hangat dan edema (-).

LED 55 mm/jam hemoglobin 10,8gr% leukosit 15.990 /µL Hematokrit 33,5 Trombosit 439.000 /µL differential count :

basofil : 0%eosinofil : 0 %batang : 0 %Segmen : 91%Limfosit : 4%Monosit : 5%.

GDS 144 mg/dl ureum 18 mg/dL kreatinin 1,0 mg/dL natrium 126,6 mEq kalium 3,32 mEq klorida 93 mEq SGOT 306, SGPT 111

Diagnosis Kerja : Dyspnea ec TB paru Kasus Kambuh suspek MDR TB

Diagnosis Banding Pneumonia

Penatalaksanaan : O2 3 lpm Infus Ringer Laktat 20 tts/menit Cefotaxim 2x1 gram IV Ranitidin 2x1 amp IV Paracetamol tab 3x1 Cek sputum, jika BTA (+) diberi OAT

Dalam kasus ini pasien didiagnosis dengan Tb paru kasus kambuh karena dengan suspek MDR karen pasien pernah mendapatkan pengobatan Tb paru 2 tahun yang lalu selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh, tetapi selama 1 tahun ini pasien mengatakan sering batuk-batuk dan mengalami beberapa gejala Tb selama 3 bulan dan mengalami sesak yang semakin memberat selama 1 hari SMRS. Untuk memastikan pasien mengalami kasus kambuh maka dilakukan pemeriksaan sputum terlebih dahulu, jika cek sputum hasilnya (+) maka direncanakan untuk pemberian OAT : 2 RHZES / 1 RHZE dan pemeriksaan uji resistensi. Jika tidak dilakukan uji resistensi maka RHE selama 5 bulan.