Liver & Biliary Tractdr. Wien W, SpPA.

General Principle ( Prinsip Umum )Hepatic InjuryJaundice & CholestasisBillirubin & bile acidPathophysiology at jaundiceCholestasis

General Principle ( Prinsip Umum )Hepatic failureHepatic encephalopathyHepatorenal syndromeCirrhosisPortal HypertensionAscitesPortosystemic shuntsSplenomegali

II. Inflammatory Dissorder ( Keradangan ) Viral HepatitisEtiology agentHepatitis AHepatitis DHepatitis B Hepatitis EHepatitis C Hepatitis G

Clinical syndromeThe carrier stateAsymptomatic infectionAcute viral hepatitisChronic viral hepatitis

Massive Hepatic Necrosis

Autoimmune Hepatitis

Liver Abscess

II. Inflammatory Dissorder ( Keradangan )

III. Drug & Toxin Liver Disease (Penyakit Liver karena obat & toxin)Alcoholic liver diseaseNon alcoholic fatty liver

IV. In born errors of metabolism & pediatric liver disease (Penyakit Liver pada anak-anak dan kelainan metabolik sejak lahir)HemochromatosisWilsons Disease1 Antitrypsin deficiencyNeonatal hepatitisReye syndrome

V. Obstructive Biliary Tract Disease ( Penyakit saluran empedu obstruktif )Secondary Biliary CirrhosisPrimary Biliary CirrhosisPrimary Sclerosing Cholangitis

VI. Circulatory Dissorders ( Kelainan Sirkulasi )Impaired blood flow into the liverHepatic artery inflowPortal Vein ObstructionImpaired blood flow through the liverPassive congestion and centrilobular necrosisPeliosis hepatitis

VI. Circulatory Dissorders ( Kelainan Sirkulasi )Hepatic vein outflow obstructionHepatic vein thrombosis ( ..Veno occlusive disease

VII. Tumor & Tumor like conditionsBenign tumorLiver cell adenomaPrimary carcinoma of the liver

JEJAS HEPAR 5 Reaksi berikut ini :Keradangan Akut khronik hepatitisSel sakit diinfeksi makrofag granulomaDegenerasiBallooning degenerationFoaming degenerationSteatosis : Microvesicular steatosis : alcohlism, fatty liverMacrovesicular steatosis : orang gemuk, diabetes

JEJAS HEPAR Sel matiCoagulative necrosisLytic necrosis / hydrophic degenerationCentrilobular necrosisMidzonal / peripheral necrosisInterface hepatitisBridging necrosisSubmassive / massive necrosis

JEJAS HEPAR Fibrosis Jaringan fibrous portal-portal, portal-central, central-central bridging fibrosisSel sakit diinfeksi makrofag granulomaCirrhosisSel rusak, fibrosis regenerasi nodul-nodul dibatasi jaringan ikat cirrhosis

Jaundice dan CholestasisBilirubinGaram Bilirubin cholestasis, bila > 2 mg/dlCholesterolErytrosit heme oxygenase biliverdin bilirubin bilirubin glucoromide mobilinogen

glucoronidase lumen usus

Patofisiologi jaundiceBilirubin pd jaringan jaundicebilirubin glucoromide pd sclera icterus

Bilirubin albumin serum tidak larut pada otak endapan ( Kern icterus )

Bilirubin glucoronidase albumin non toxic urine

Patofisiologi jaundiceJaundice terjadi karena :Pembentukan bilirubin berlebihanPenggunaan hepar berkurangunconjugatedKegagalan conjugasiEkskresi hepar tergangguKegagalan aliran pada heparconjugated

Patofisiologi jaundiceBeberapa kasus Jaundice :

Neonatal jaundiceCrigler Najjar Syndrome I, antisomal necessiveCrigler Najjar Syndrome II, antisomal necessiveGilbert Syndrome, inherited heterogenDubin Johnson Syndrome, antisomal necessiveRotor Syndrome

CholestasisYaitu retensi sistemik bilirubin, garam empedu dan cholesterol

MORFOLOGI :Empedu dalam canaliculi menyebar ke sinusoid kupffer proliferasi duktus empedu pulau-pulau empedu portal tract fibrosis biliary cirrhosis

Hepatic FailureSebab-sebabnya :Massive hepatic necrosisChronic liver diseaseHepatic dysfunction

Clinical Hepatic FailureJaundiceEdema, karena hypoalbuminHyperammonemia, karena urea cycle function turunFetor hepaticus, karena mercaptanePalmar erythema & spider angioma karena estrogenGynaecomasti kegagalan metabolisme estrogenBleeding, pethecian kegagalan faktor II, VII, IX, X

Hepato EnchepalopathyAmonia tinggi edema otak, fungsi tergangguKomplikasi akut / kronik liverGangguan kesadaran stupor, comaKekakuan, hyper reflexi, gangguan EEG, asterixis

Hepato Renal SyndromeProduk urine berkurangUrea nitrogen tinggiCreatinin tinggi

ChirrosisCiri-cirinya yaitu :Bridging fibrous septaParenchymal noduleHilangnya architecture

Penyebab chirrosis :Alcoholic liver diseaseCryptogenic cirrhosisSyphilis

PatogenesisKematian selRegenerationProgresif thrombosisKematian karena Kegagalan liverKomplikasi portal hypertensihepatoma

Portal hypertensiPrehepatic trombosis, penyempitan v porta, splenomegaliPosthepatic gagal jantung kanan, constrictive pericarditis, obstruksi vena hepaticaIntrahepatic cirrhosis fatty changes, granulomatik disease

Ascites karenaSinusoidal hypertensiTekanan limfatikRetensi ginjal tehadap Na dan air karena hyperaldosteronine

Portosistemik shunts Sistemik portal sirkulasi

Capillary bed :- eophagogastric varices- cepus medussae

Inflammatory HepatitisSebagian besar karena virusTermasuk :EBV ( infection mononucleosis )Cytomegalovirus, herpes virusYellow fever

Tabel 16-4

Hepatitis A (HAV)Self limited, inkubasi 3-6 mggPada sanitasi dan hygiene kurang, usia 10 tahunPenularan minuman, makananPenularan lewat oral-fecalVirus tidak ada pada saliva, urine, semenRNA, non-enveloped, simple strained

Fig 16-4

Hepatitis B (HBV)Dapat timbul :Hepatitis akutHepatitis chronic non progressiveHepatitis chronic progressive cirrhosisFulminent hepatitis massive liver necrosisAsymptomatic carrier state

Hepatitis B (HBV)75% dengan hepatomaInkubasi 2 26 mingguVirus ada pada cairan tubuh, kecuali kotoranTransmisi vertikal lewat placentaVirus DNA, double stranded

Hepatitis B (HBV)Virus B mempunyai :HBc AgHBc Ag dalam darahHBc Ag glycoprotein, sebelum dan saat sakit (-) 3 bulan (+)DNA polymeraseHBV x protein penyebab hepatoma

Hepatitis B (HBV)HBV infeksi dalam 2 fase :Masa proliferasi : HBV DNA bentuk episom timbul CD8 + T lymphositMasa degeneratif : HBV DNA bentuk host genome

Hepatitis C ( HCV )Penyakit khronik chorrosis 20 % dalam 5 20 tahun40% karena transfusi, sexualRNA, single strand, termasuk hepatitis G yang menyebabkan :Dengue feverYellow feverTerdapat type dan sub type bermacam-macamInkubasi 2-26 minggu, 75% asymptomatik

Hepatitis D ( HDV )RNA Virus double shelled, infeksi bila sudah ada HBs AgTimbul dalam 2 seriAcute co-infection setelah terisi HBVSuper infeksi dari carrier HBV dengan HDV

Hepatitis E ( HEV )Self limitedInkubasi 6 mingguWater borne enterically transmitted, dari faecesPada wanita hamil, mortalitas tinggi, 20%Single stranded RNAGejala menghilang dalam 2 4 minggu

Penyakit hepatitis yang lain :HGV-bukan hepatotropikHGC-prevalescence 1-4%-perbanyakan pada mononuclear-sering pada HIV

Clinico pathologic syndromea. Carrier stateb. Acute asymptomatic dg penyembuhanAcute symptomatic dg penyembuhan, anicteric/ictericChronic hepatitis dengan atau tanpa chirrosisFulminant hepatitis, dg massive submassive hepatic necrosis

Acute asymptomatic dg penyembuhanSemua transaminase, antiviral antibody tinggiHAV, HBV sering subklinik pada anak-anakSerologis anti HAV dan anti HBV positif

Acute asymptomatik infeksi dengan penyembuhanPeriode penyakit :InkubasiSymptomatik preictericSymtomatik ictericConvalescence

Chronic hepatitisSymptomatik, biochemical, serologis dalam 6 bulanSebab : HBV, HCV, HBV+HDVAlcohol, Wilson disease, 1 antitrypsin def., drug anti immunityTermasuk status carrier, menular

CarrierVirus dilepas, sedikit, tidak ada gejala klinik/PAKlinik/PA ada, gejala tidak adaGejala klinik adaHBV infeksi usia muda/anak-anak carrier 90-95%, pada usia dewasa carrier 1-10%Immunodeficiency carrierHCV endemic chronic

MorfologiAcute Hepatitis :Ballooning degenerationCholestasisBrown pigmentationFatty changes pada HCVGround glass pada HBVBridging necrosis

MorfologiAcute Hepatitis :Kupffer cell hypertrophy/hyperplasia, phagositosis sel yang rusakInfiltrasi sel radang pada prostat tractEpitel duktus empedu proliferasi ( HCV )Fibrosis portal tract periportal bridging fibrosis

Massive Hepatic Necrosis (MHN)Yaitu kegagalan hepar subfulminant sp 3 bulanViral hepatitis yang menyebabkan nekrosis50-60% : HBV HDV-HBV HAV HCV Herpes Adenovirus25-30% : acetaminofen, isoniacid, antidepresant, halothane, methyldopa, mycotoxin

Morfologi MHNDapat seluruh hepar atau sebagianLiver mengecil sp 500 700 gr Kapsul mengerutPotongan daerah nekrotik, daerah kemerahan, warna empedu

Morfologi MHNMicros : Hepatosit rusakKerangka retikulinSisa-sisa portal tractSedikit radangRegenerasi hepatosit, ductulus, nodular massMacronodular cirrhosis

Autoimmune HepatitisYaitu chronic hepatitis pada heterogen immunologic Dengan terapi immunosuppresive baik

Autoimmune HepatitisCiri-ciri :Wanita lebih banyak 70%Serologis (-)Ig G naikAuto antibodi naik 80%HLA B8 atau HLA DR W3 naikPenyakit auto antibodi lain 60 %

Liver AbscessBanyak karena infeksi parasit, protozoa, cacingPada negara maju karena bakteri, jamurKuman ke liver lewat :Ascending biliary tractVascular seeding, portal bacterialDirect invasionPenetrating

Liver AbscessLebih mudah pada immuno deficiency Multiple atau solitary Mikroskopis berisi abscess pyogenic

Drug & Toxin Induced Liver Disease Obat-obat : - intrinsik - idiosyncrasiKelainan dapat segera, berminggu-minggu atau berbulan-bulanContoh : - Chlorpromasine cholestasis - Halotane immuno mediated hepatitisIdentifikasi : dg serologic marker

Alcoholic Liver DiseaseBanyak dinegara BaratAda 3 :Hepatic steatosis/fatty liver 80%Alcoholic hepatitis 10 35 %Cirrhosis 10%

Morfologi Hepatic steatosis (fatty liver)Microvesiculer lipid dropletMacrovesiculer globuleLiver besar 4-6 kg, lunak, kekuninganAlkohol stop sembuh

Morfologi Alcoholic hepatitisHepatocyte membesar, necrosis, ballooningMallory bodies, timbunan sitokeratin intermediate filamentNeutrophilic reaction, lymphocyte, makrofagFibrosis pada sinusoid dan perivascularLiver dg titik-titik merah dg warna empeduKadang-kadang nodul-nodul dan fibrosis cirrhosis

Alcoholic cirrhosis Liver membesar, 2 kg, kuning, fattyLama-lama coklat, mengkerut, kurang 1 kgFibrosis v. centralis, sinusoid, portalRegenerasi hepatosit,membentuk micronodule, nodul-nodulLama-lama terbentuk hubnail appearance macronodule

Alcoholic cirrhosis Pathogenesis :80 gr ethanol per hari fatty changes160 gr ethanol per hari, 10-20 th cirrhosis80-160 gr ethanol per hari border risk

Alcoholic cirrhosis Alkohol berefek :Terjadi steatosis katabolisme lemak sekresi lipoprotein Cytochrome P450 obat-obat lebih toxicfree radical oxidasi ethanol

Alcoholic cirrhosis Alkohol berefek :Acetaldehide peroxidase lipid Mikrotubular, mitokondria Netrophil toxic -, interleukin 8

Clinic alcoholic hepatitis Hepatic failureGastrointestinal haemorrhageInfeksiHepatorenal syndromeHepatoma

INBORN ERROR OF METABOLISM & PEDIATRIC LIVERHemochromatosisHLA linked autosomal recessive herediterBesi tertumpuk pada liver, pankreasTerdapat kelebihan abssorbsi di GI TractGejala 50 60 th, : = 6 : 1

Tanda Klinik HemochromatosisMicronodular cirrhosis, semuanyaDiabetes mellitus 75 80 %Skin pigmentation 75 80 %

Patogenese HemochromatosisHFE gene (lengan pendek chromatin 6) dekat HLA gene mengkode 343 aminoacid proteinMutasi 2 x pada HFE agent

Kelebihan besi :Lipid peroksidase akl. iron catalized radical reactionStimuli collagenInteraksi besi dengan DNA, timbul hepatoma

MorfologiTimbunan hemosiderin : liver, pancreas, myocard, pitutary, alkohol, tiroid, paratiroid, sendi dan kulitCirrhosisPancreatic fibrosisTriad cirrhosis + hepatomegali + skin pigmentation + DM

Wilson DiseaseAutosomal recessive gangguan metabolisme tembagaTimbunan tembaga pada : liver, otak, mataATP 7 B pada chromosom 13, pada golgi apparatus di hepatocyteTembaga di liver menyebabkan :Pembentukan radikal bebasIkatan dg sulfhydril dari protein selMenghalau metal lain

MorfologiFatty changes, vacuolated nuclei, focal nekrosis cirrhosisBasal ganglia, putamen atrofi dan cavitationKayser Fleisher ring, timbunan Ca descement membran

1 Antitrypsin Deficiency (AAT)Autosomal recessive protease inhibitor (P1) rendahAAT menghambat protease, 394 asam aminoAda di chromosom 14

MorfologiAda globulan inclusion bulat oval, pada sitoplasmaDengan EM endoplasmic reticulum halus dan kasarDapat timbul cholestasis, nekrosis, radang, cirrhosisParu-paru dengan empyemaHepatoma 2 %

Neonatal HepatitisHyperbilirubin conjugated, (= neonatal cholestasis)Karena extra hepatic biliary atresia (EHBA), neonatal hepatitisJaundice, urine gelap, feces terang, hepatomegali50 60 % idiopatic20 % atresi ekstra hepatic1 % AAT (1 Antitrypsin deficiency)

Reye SyndromeFatty changes dan encephalopathyAnak-anak kurang dari 4 tahun3-5 hari setelah infeksi virusMuntah, irritable, hepatomegaliKarena disfungsi mitochondrial

MorfologiMicrovesicular steatosis heparDg EM mitokhondria membesar, kerusakan kista, dense bodies menghilangOtak oedema, astrocyte bengkak, mitokhondrial membesarOtot, ginjal, jantung-vesicular fatty changes, mitokhondrial membesar

Obstructive Biliary Tract DiseaseCirrhosis empedu sekunderExtra hepatic cholelithiasis (batu empedu)Atresia biliary, keganasan, caput pancreas, stricture operasiInfeksi coliform dan enterococciEmpedu infeksi periportal fibrosis cirrhosis

Cirrhosis empedu primerKerusakan bile duct intra hepatalKeradangan portal, non suppuratifJaringan granulasi, cirrhosis, kegagalan liverWanita lebih banyak, usia 40-50 thPruritus, jaundice, encephalopathy, varices

Cirrhosis empedu primerAnti mitochondrial Ab 90%Syogren syndrome, scleroderma, thyroiditis, rheumathoid arthritisMembranous glomerulonephritisRaymoun phenomenonCeliac disease

Sclerosing Cholangitis PrimerKeradangan, fibrosis obliteratif, dilatasi segmental ductus intra dan extra hepaticAda hubungan dg chronic ulcerative colitis (70%)Usia 30 50 tahunLaki-laki : wanita = 2 : 1Fatique, pruritis, jaundice, ascites, variceae bleedingAuto antibodi 10 %Dapat disertai cholangiocarcinoma

Gangguan SirkulasiGangguan aliran darah ke dalam hati :

Aliran Arteri Hepatica :Jarang karena aliran ganda dari a. hepatica dan v. portaPoliarteritis ..Emboli Thrombosis tekananNeoplasmacabang a. hepaticaSepsis infark

Gangguan Sirkulasi

Obstruksi vena porta :Periportal sepsis ( acute diverculitis, apendicitis )Lymphatic metastasis dari Ca abdomenThrombosis v. spleric karena pancreatitisTrombosis karena operasiSyndrome Banti, yaitu trombosis, v. portal menyebabkan fibrosis.

Thrombosis v. porta intra hepatic infark Zahn

Gangguan SirkulasiGangguan aliran darah lewat hepar :

Congesti passive dan necrosis centrilobuler :Decompensasi jantung kanan bendungan pasif hepar hepar membesar, padat, cyanotic, tepi tumpul centrilobuler nekrosisDecompensasi jantung kiri hypoxia hepar nekrosis centrilobularTampak nutmeg liver, yaitu perdarahan dan necrosis pada centrilobularDisebut cardiac cirrhosis, fibrosis centrilobular

Gangguan Sirkulasi

Peliosis hepatic :Sebab :Oral contraceptivedilatasi sinusoidaliranDa..darah berkurangAkibatnya : perdarahan intra abdominal kegagalan hepar

Gangguan SirkulasiObstruksi aliran vena hepatica :

Thrombosis v. hepatica (Budd-chiari syndrom)30 % idiopaticLain-lainPolycytemia-kontrasepsi oralMyeloproliferative-paroxysmal hemoglobinuriaPost partum-hepatomaDitandai :Hepar membesar, merah gelap, kapsul tegangCentrilobular congesti, necrosisVena thrombosisAscites, nyeri abdomen

Gangguan SirkulasiKelainan Veno - occlusiveKarena transplantasi sumsum tulang, 25 %Pemakai pyrolizilinalkaloid bush teaTanda-tanda :Vena hepatica obliterasiSubendothel bengkakPembengkakan centrilobular, nekrosis

Tumor & SejenisnyaHepar tempat metastasis dari : colon, paru-paruRisk factor pada infeksi HBV hepatomaPemeriksaan radiologic membantuCirrhosis hepatomaSolitaire, multiple

Tumor Jinak :Cavernous hemangioma :Batas jelas, kurang dari 2 cmNodul merah kebiruanDibawah kapsulFocal noduler hyperplasiaNodul jelas, sering dibawah kapsul, sp 30 cmMikros : seperti hepatosit normalportal tract tak terbentuk

Adenoma liver cell mempunyai arti :Tumor intra hepatic DD hepatomaTumor subcapsuler pecah abdominal hemorrhage

Hepatoma Asal :Asal dari hepatocyte hepatomaAsal dari saluran empedu cholangio carcinomaAsal dari keduanya hepatoblastomaAsal dari saluran darah angiosarcoma

Hepatoma Epidemiologi :America, Eropa, Australia 3-7/100.000Mediteranian 20/100.000Taiwan, Mozambique, China selatan 110/100.000Penderita HBV hepatoma tinggi 200x

Hepatoma Epidemiologi :Wanita carrier anak-anak hepatomaLaki-laki : perempuan = 3-8 : 1Kulit hitam lebih banyak dari kulit putihUmur30 40 tahun (insiden tinggi )60 70 tahun ( insiden rendah )

Hepatoma Patogenesis :HBV infeksiUsia, sex, chemical, virus, hormon, alkohol, nutrisiHal-hal penting :Kematian sel / regenerasiMutasi-mutasi transformasi aberration chromosom (deletion, translocation, duplikasi )

Hepatoma Hal-hal penting :Infeksi HBV : integrasi DNA HBV / transformasiHBV genome HBV protein merusak kontrol pertumbuhan :Protooncogen aktifKontrol sel inaktifHBV protein suppresor gene TP53 inaktifAflatoxin mengikat DNA suppresor gene TP53 inaktif

Morfologi Unilateral, invasive, multilateral, diffuseWarna kuning keputihan, bercak empedu, perdarahan nekrosisInvasive pembuluh darah, occlusiMikroskopis hepatosit dalam jalur-jalur, sarang-sarang multinucleated giant cellasam empedu dalam sitoplasma, pseudocanaliculi, extracelulerAcidophilic hyalin inclusion spt mallory bodies Stroma minimPenyebaran ke klj getah bening, paru, tulang, dll

Variant HepatomaFibro Lamellar CarcinomaPada usia muda ( 20 -40 tahun )Tidak ada cirrhosisMikroskopis sel-sel polygonal dalam sarang-sarang/jalur-jalur dipisah jaringan collagen

Variant HepatomaCholangio CarcinomaTumor glandular/tubular, epitel kubis, collumnarWell diff adenocarcinoma, banyak jaringan fibrous padat, kerasTak ada pigmen empedu, hyalin inclusion

Gambaran klinikGejala-gejala cirrhosis sebelumnyaHepatomegali, ascites = perdarahan, panas, nyeri protein (+) ( 90 % )Kematian karena :Cachexia Gastrointestinaln / esophageal bleedingKegagalan liver dg hepatic commaperdarahan

Saluran Empedu95 % karena cholestasis, cholecystitis

Kelainan-kelainan kandung empedu :

CholelithiasisDi Barat 10 %, America 20-40%, Asia 3-4%Batu empedu :Negara Barat 80% cholesterol 20% calcium pigmen stone

Usia dan Gender :Wanita 2 x lebih banyak20 -30 %pada usia lebih dari 80 tahun

Etnik dan Geografik :75 % batu cholesterol pada orang America pribumiBatu empedu lebih banyak pada masyarakat industri Barat

Lingkungan :Estrogen, hamil chloribrateprodukKegemukan, berkurangnya cholesterol >berat badan

Acquired :Kehamilan, pergerakan pembentukanberkurangbatu >Kelainan spinal cord

HereditySecresi & synthesis garam empedu batu empedu

MorfologiBatu cholesterol murni kuning, 50-100% cholesterol(+) Calcium carbonat, phosphat putih sp hitamSingle, multiple, berhadapan batu kholesterolPigmen stone hitam cokelat, pada biliary tractBatu hitam, kecil2, multiple, mudah dihancurkan radioopage, krn calcium carbonat & phosphateBatu coklat, single, lunak, seperti sabun

Gambaran klinik70 80 % asymptomaticGejala nyeri mendadak, colicDapat terjadi empyema, perforasi, fistula, radangBatu besar gejala sedikit

CholecystitisAkut, khronikHampir bersamaan dg cholelithiasis

MorfologiAcut :Kandung empedu 2-3xKeras, merah terang sp hijau kehitamanPerdarahan subserosalLapisan fibrin suppurative exudate empyemaPada kasus berat gangrenous cholecystitisMikros : edema, leucocyte, vascular congestion

Chronic :Ringan, kd empedu mengkerut/membesarMukosa kadang2 ulcerative, menebal, fibrosisMikros : infiltrasi limfosit

Tanda Klinik :Nyeri perut atas menjalar ke pundak kananColic, otot dinding perut kakuPanas, naucea, lekositosis, malasDapat diraba kandung empeduKeluhan tadi terjadi 1 10 hariR

Komplikasi :Superinfeksi cholangitis atau sepsisEmpedu pecah, abses, peritonitisFistula, ileusPenyakit yang sebelumnya : jantung, paru, ginjal, liver

Acute Calculus Cholecystitis :Infeksi akut disertai batuPhospholipase mukosa lysolecitin (toxic) merusak glycoprotein mukosaProstaglandin dilepas mukosa keradangan

Acute Calculus Cholecystitis :5-12% cholecystitis tanpa batuTerjadi pada :Setelah operasi non biliaryTrauma yang beratLuka bakarSepsis Kelainan lain dapat menimbulkan :DehidrasiStasis kandung empeduGangguan vascularKontaminasi

Chronic CholecystitisBanyak nyang tidak disertai acute attackAda hubungan dengan batu empeduOrganisme : E. coli, enterococci (1/3 kasus )Gejala :Colic biliary, nyeri perut atas kananEpigastric distress

Kelainan ekstra hepatic bile ductCholedocholithiasis dan Ascending Cholangitis

Choledocholithiasis batu dlm biliary tractdi Asia lebih banyak

gejala bila :-pembuntuan empedu-abses hepar-pancreatitis-biliary cirrhosis-cholangitis-acut calculuscholecystitis

Cholangitis ( rdg akut kandung empedu) Sebab :-choledocholithiasis-komplikasi roux en y reconstruction-tumor-catheter terlalu besar-acute pancreatitis-stricture

Bakteri penyebab : E. coli, clostridium, enterobacter, klebsiella, bacteriode, strepto D

Sebab parasitic :-fasciola hepatica-schistosomiasis-clonorchis sinensis-opisthorchis viverrini

Gejala :-panas-rasa abdominal pain-jaundice

Biliary Atresia1/3 neonatal cholestasis, pada 1 : 10.000 kelahiranKarena kerusakan / tidak terbentuknya extra hepatic bile duct

Morfologi :Radang, stricture fibrosis, saluran empeduRadang dan progressive destruksi saluran empedu intra hepaticBiliary obstruksi pada heparPeriportal fibrosis, cirrhosis, dalam 3-6 bulan kelahiran

Klinik :

Bayi dengan cholestasisBayi wanita lebih banyakBeraknya alcoholic stoolsBiopsi hepar bile obstruction pada 90 %

TUMOR CARCINOMA KANDUNG EMPEDU

Ca kandung empedu :Lebih sering dp ductus ( 2-4x )Lebih sering daripada GI ( 5X )Wanita lebih banyakLebih sering pada usia 70 tahun

MorfologiExophytic/infiltratingSpt bunga kubis/tumor seirrhous kerasAdeno carcinoma/papillary/ undiff carcinoma/squamous cell ca/carcinoid tumorTumor yang besar masuk ke liver, kelenjar getah bening

Gejala klinikAbdominal pain, jaundice, anorexia, naucea vomiting

CARCINOMA EXTRA HEPATIC BILE DUCT, AMPULAVATERMasih disebut cholangio carcinomaTidak nyeri, jaundiceTimbul pada usia tua, terutama laki-lakiTerutama pada infeksi kandung empedu, sclerosing cholangitis, radang saluran pencernaan

MorfologiNodul kelabu, sangat kerasLesi infiltratif diffuse, papillary, polypoidAdenocarcinoma, mucinous, squamousStruma fibrous

Gejala klinikJaundice, berak tak berwarnaNaucea, vomitingBerat berkurangHepatomegali, empedu membesarKlatskin tumor, pada bifurcatio kanan & kiri

PANCREASExocrine (85-90%)Pancreatitis -akut-khronikCarcinoma

Endocrine (10-15%)Diabetes Mellitus

Acute pancreatitisAbdominal pain mendadak, necrosis + enzymatic + keradanganEnzym (+) dalam urine & darahLipase fat necrosis acute hemorrhage

MorfologiKerusakan proteolytic pancreasNekrosis vaskular interstitial hemorrhageLipatytic enzym nekrosis lemakReaksi radang akut

Bila sembuh pancreatic pseudocyst

Etiologi & Patogenesis

Tabel 17-1

Etiologi & Patogenesis

Faktor batu empedu & alkoholism 80%Autodigestion pancreaspro inflammatory cytokineProenzym enzim aktif

tripsin proenzym tripsinogen

Gambaran klinikAbdominal pain, nyeri epigastric radiasi ke belakangShock, karena perdarahan, keluarnya prostaglandin, bradykininAmylase serum naikCT Scan, pancreas membesar

Chronic pancreatitisFaktor alkohol pentingBiliary tract diseaseHypercalcemia, hyperlipoproteinemiaProtein calori malnutrisi pancreatitis tropicalMutasi cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene pancreatitis idiopatic

MorfologiPancreas fibrotik, padat atrofiInfiltrasi radang khronikProtein plug obstruksi ductusKelenjar keras, ductus lebar, kalsifikasiSering ada pseudocyst

Gambaran klinik :Abdominal pain berulang-ulangMenjalar ke punggungTimbul insufficiency pancreas diabetesSerum amylase dan lipase tinggiCT Scan / USG calsifikasi, pseudocyst

Fig 17-4

CARCINOMA PANCREASTumor dari exocrineBanyak pada perokokUmur 60 80 tahunLebih banyak pada herediter pancreatitisTerdapat mutasi K.RAS gene, dan tumor suppresor gene CDKN2A (P16) 90% kasusTP53 (dulu P53) mutasi 50% kasusDeleted in pancreatic cancer (DPC4) hilang pada 50% kasusERBB2 (HER2/NEU) 50% kasusBRCA2 dan MLHI juga ada

Morfologi :

60 70 % head50 60 % body10 15 % tail20 % seluruhnyaAdeno Ca membentuk mucinTumor head ampulary obstruksi empedu 50 %Metastasis : syaraf, lien, adrenal vertebra, colon, gaster, kelenjar getah bening, dll

Microscopic : fig 17-6

Gambaran klinikBila tumor belum menembus pancreas Bila menembus kapsul ke syaraf nyeriCa caput obstruksi jaundiceCa body/tail phlebothrombosis (Trousseau Sign)Carcinoembryonic Ag, CA 19-9 Ag (+)

Endocrine PancreasPulau Langerhans, sekitar 1 juta1 pulau sekitar 1.000 selJenis selBeta 70 % insulinAlpha 5 20 % glucagonDelta 5 10 % somatostatinDD (pancreatic polypeptide) juga ada pada exocrine 1 2 %

DIABETES MELLITUSPenyakit kronis metabolisme karbohidrat, fat, proteinDefisiensi insulin metabolisme karbohidrat hyperglycemia

Klasifikasi & InsidensPrimer kelainan produksi/aksi insulinSekunder kelainan pancreas

Table 17-2

Table 17-3

1. Type I DiabetesInsulin dpendent DM / juvenile onset DM 5 10 %Type IA Beta sel rusak karena autoimmuneType IB Beta sel rusak bukan karena autoimmune

2. Type II DiabetesNon insulin DM / adult onset DM 80 %

10 %3. DM jenis lain

PatogenesisFisiologi insulin normal :Gene insulin berada pada beta sel, insulin disintesa dan disimpan dlm granuleStimuli penting yang mengeluarkan insulin adalah glukosaInsulin adalah hormon anabolic major, ini untuk :Transport transmembrane glucose & aminoacid

Pembentukan glycogen pada liver dan ototConversi glucose menjadi triglyceridaSintesa asam nukleatSintesa proteinInsulin bekerja pada sel targetnya ikatan dengan reseptorHal yang penting yaitu translocation unit glucosa transport dari golgi apparatus ke plasma membran

Kriteria DMPuasa semalam glucosa 126 mg/dl Gejala diabetes glucosa 200 mg/dl Pemberian 75 gr glucosa, 2 jam 200 mg/dl

Patogenesa type IAKerusakan Beta sel karena autoimmuneMekanisme kerusakan islet selGenetic susceptibility allele class II Major Histocompatibility Complex (MHC)Reaksi autoimmunePengaruh lingkungan

Fig 17-7

Fig 17-8

Genetic susceptibilitySering orang Eropa UtaraJarang pada orang-orang hitam, Hispanic, Amerika pribumi, AsiaFamily 6 % anakKembar 40 %Chromosome 6p21 ( termasuk MHC class II gene )

Raeksi autoimmuneTcell membrane, autoimmuneCytotoxic CD8 + lymphocyte membunuh islet sel dengan pelepasan granuleAntigen intracellular yang bereaksi dg autoantibodi adalah glutamic acid decarboxylase, insulin10-20% type IA sering punya penyakit lain-lain : Hashimoto, Celiac disease, Graves, Addison, Pernicious anemia