1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

อาหารทางหลอดเลือดดำ Parenteral Nutrition

งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น

Food & Nutrition DepartmentKhonkaen Hospital

1

Parenteral Nutritionอาหารทางหลอดเลือดดำ

PPN TPN

คาร์โบไฮเดรท โปรตีน ไขมัน วิตามิน แร่ธาตุ วิตามิน แร่ธาตุ และอิเล็คโทรไลต์

งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น2

Total Parenteral Nutrition ; เป็นการให้สารอาหาร ผ่านทางเส้นเลือดดำใหญ่

Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย

ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดำ

• เป็นส่วนประกอบที่อยู่ในรูปของแร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนย่อย มาจาก• คาร์โบไฮเดรท : น้ำตาลเดกโตส (dextrose)

• โปรตีน : กรดอะมิโน (amino acids)

• ไขมัน : ไขมันอิมัลชัน (lipid emulsion)

• วิตามิน แร่ธาตุ และอิเล็คโทรไลต์


ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดำ

• เป็นการให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดำ• Central Parenteral Nutrition หรือ Total Parenteral Nutrition (TPN); การให้สารอาหารผ่านทางเส้นเลือดดำใหญ่

• Peripheral Parenteral Nutrition (PPN): การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (600-900 mOsm/L)

A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p. 97งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น4


การเลือกวิธีการให้อาหารสำหรับผู้ป่วย

• ระบบไหลเวียนโลหิตคงที่ และระบบทางเดินอาหารปกติ แนะนำให้ใช้อาหารผ่านทางปากแก่ผู้ป่วย

• ผู้ป่วยที่ได้รับอาหารผ่านทางปากมักมีการติดเชื้อน้อยกว่าการให้อาหารผ่านทางหลอดเลือดดำ

• อาหารให้ทางปากมีราคาถูกกว่าอาหารทางหลอดเลือดดำ

ADA Evidence Analysis Library, accessed 8/07งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น6

ข้อบ่งชี้ในการใช้อาหารทางหลอดเลือดดำ

• ระบบทางเดินอาหารไม่ทำงาน (non functioning GI tract) เช่น severe malabsorption, short bowel syndrome

• ต้องการให้ระบบทางเดินอาหารได้พัก (bowel rest) เช่น Severe Pancreatitis

• ผู้ป่วยมีภาวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรง (Severe malnutrition)หรืออยู่ในภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วัน

วรมินทร์ เหรียญสุวรรณ และสรนิต ศิลธรรม, (2010).Parenteral Nutrition: Formulations, Complications and Management. Introduction to Clinical Nutrition, 2010(1).67-87


ข้อบ่งชี้ในการใช้อาหารทางหลอดเลือดดำ

• ผู้ป่วยไม่สามารถได้รับสารอาหารเพียงพอเมื่อใช้วิธีผ่านทางปาก• ผู้ป่วยที่ตับอ่อนอักเสบอย่างรุนแรง (Severe acute pancreatitis)

• ผู้ป่วยที่ตัดต่อลำไส้ (Severe short bowel syndrome)

• ผู้ป่วยเส้นเลือดที่เลี้ยงลำไส้ขาดเลือด (Mesenteric ischemia)

• ผู้ป่วยที่ลำไส้ไม่บีบตัว (Paralytic ileus)

• ผู้ป่วยที่ลำไส้เล็กอุดตัน (Small bowel obstruction)

• ผู้ป่วยที่ระบบทางเดินอาหารทะลุ (GI fistula)Adapted from Mirtallo in ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. 2001.


ข้อห้ามในการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ

• ผู้ป่วยต้องการกินทางปาก• ผู้ป่วยที่มีระบบทางเดินอาหารปกติ• ผู้ป่วยมีความเสี่ยงจากอาหารทางหลอดเลือดดำมากกว่าประโยชน์ • ผู้ป่วยที่คาดว่าให้สารอาหารไปแล้วไม่ได้รับการตอบสนองที่ดี หรือผู้ป่วยระยะสุดท้าย

• ผู้ป่วยที่รับประทานอาหารทางปากมีการตอบสนองที่ดีอย่างช้าภายใน 14 วัน


การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดำใหญ่ Total Parenteral Nutrition (TPN)

• ส่งสารอาหารผ่านทางหลอดเลือด femoral lines, internal jugular lines และ subclavian vein

• Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผ่านทาง cephalic และ basilic veins

• จะให้สารอาหารผ่านทางเส้นเลือดดำใหญ่ ในกรณีถ้าให้ผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลายเกิดการอักเสบในระหว่างการรักษาเนื่องจากค่า pH, osmolarity และปริมาณสารอาหาร


Venous Sites for Access to the Superior Vena Cava


Peripherally inserted central catheters (PICC)งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น12

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย

• คาดว่าทำการรักษาในระยะเวลาสั้น (10-14 วัน)

• ความต้องการพลังงานและโปรตีนอยู่ในระดับปานกลาง• กำหนดค่า osmolarity อยู่ในระหว่าง <600-900 mOsm/L

• ไม่จำกัดสารน้ำ

A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น13

อาหารทางหลอดเลือดดำParenteral Nutrition

สารอาหารหลัก(Macronutrients) &สารอาหารรอง (Micronutrients)


คาร์โบไฮเดรท Carbohydrate

ไขมันFat

โปรตีนProtein

สารอาหารหลักMacronutrients


คาร์โบไฮเดรท

• แหล่งสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose

• คุณสมบัติ : เป็นแหล่งพลังงาน และเป็นแหล่งที่ไม่มีไนโตรเจน (N2)

• 3.4 Kcal/g

• Hyperosmolar Coma : ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก

ปริมาณที่แนะนำ: 2 – 5 mg/kg/min

50-65% of total calories


คาร์โบไฮเดรทผลข้างเคียงที่ให้คาร์โบไฮเดรทมากเกินไป :

• Increased minute ventilation: เพิ่มการหายใจ

• Increased production: เพิ่มปริมาณ CO2

• Increased RQ: มีอัตราส่วนการแลกเปลี่ยน O2 มากขึ้น

• Increased O2 consumption: มีความต้องการใช้ O2 มากขึ้น

• Lipogenesis and liver problems: มีไขมันสะสมที่ตับ และตับมีปัญหา

• Hyperglycemia: น้ำตาลในเลือดสูงงานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น17

กรดอะมิโน

• แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty

• คุณสมบัติ: 4.0 Kcal/g

กรดอะมิโนจำเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50%

กรดอะมิโนไม่จำเป็น NEAA (Non Essential amino acids)

50-60% Glutamine / Cysteine

ปริมาณที่แนะนำ: 0.8-2.0 g/kg/day

15-20% of total caloriesงานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น18

กรดอะมิโน

ผลข้างเคียงที่ให้กรดอะมิโนมากเกินไป

• ไตทำงานหนักขึ้น• Azotemia : ภาวะมีไนโตรเจนในเลือดมากเกินไป

• Metabolic acidosis : ภาวะเลือดเป็นกรด


Macronutrients: กรดอะมิโน

• สารละลายเฉพาะกรดอะมิโนกรดอะมิโนสายกิ่ง (Branched chain amino acids : BCAA)

กรดอะมิโนจำเป็น (Essential amino acids : EAA)

• มีราคาสูงกว่าสารอาหารมาตรฐาน


ไขมัน• แหล่งสารอาหาร: น้ำมันดอกคำฝอย น้ำมันถั่วเหลือง ไข่• คุณสมบัติ: - เป็นไตรกลีเซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides)

- เป็นสารละลายนอกเซลล์ที่มีความเข้มข้นที่น้อยกว่าเซลล์

และเท่ากับเซลล ์(Isotonic or hypotonic)

- เป็นสารอิมัลชัน10 Kcals/g

- ป้องกันการขาดกรดไขมันที่จำเป็น

• ปริมาณที่แนะนำ: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg)

12 – 24 hour infusion rateงานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น21

ไขมันปริมาณความต้องการไขมัน

• ให้กรดไขมันจำเป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals

• โดยทั่วไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือให้ 500 mL มีไขมัน 20% 1ครั้งต่อสัปดาห์ เพื่อป้องกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency)

ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals

ระดับสูงสุด 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg


ไขมัน

ผลข้างเคียงที่ให้ไขมันมากเกินไป:

• Egg allergy : แพ้ไข่

• Hypertriglyceridemia : ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง

• ภูมิต้านทานลดลง (cell-mediated immunity) จำกัด<1 g/kg/day ในผู้ป่วยวิกฤติที่มีภูมิคุ้มกันไม่ดี

• LFTs(Liver function tests ) ตับไม่ปกติ


27

*Assumes normal organ function Reprinted with permission from ASPEN safePractices.JPEN.1998;22:49:66

ความต้องการโปรตีนและพลังงานในผู้ใหญ่*

โปรตีน

ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg

Catabolic patients 1.2 – 2 g/kg

พลังงาน

พลังงานทั้งหมด 25-30 kcal/kg

ปริมาตรสารน้ำที่ควรจะได้รับ 20-40 mL/kg


25

ตัวอย่าง ผู้ป่วยชายมีน้ำหนักมาตรฐาน 50 kg 1. กำหนดให้พลังงาน 25 kcal/kg และปริมาตรสารน้ำ 20 ml/kg2. กำหนดให้พลังงาน 30 kcal/kg และปริมาตรสารน้ำ 40 ml/kg

พลังงาน = 50 x 25 = 1250 kcal/d ปริมาตรสารน้ำ = 50 x 20 = 1000 ml

ความเข้มข้น (kcal/ml) = 1250 : 1000 = 1.25 :1 1000 1000

พลังงาน 50 x 30 = 1500 kcal/d ปริมาตรสารน้ำ = 50 x 40 = 2000 ml

ความเข้มข้น (kcal/ml) 1500 : 2000 = 0.75 :1 2000 2000

1.

2.

งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น


อิเล็คโทรไลต์Electrolytes

แร่ธาต ุTrace Elements

วิตามิน Vitamins

สารอาหารรอง Micronutrients

วิตามิน แร่ธาตุ และอิเล็คโทรไลต์

• วิตามินและแร่ธาตุแนะนำให้ปริมาณต่ำกว่า DRIs (Dietary Reference Intakes) เนื่องจากไม่ต้องผ่านกระบวนการย่อยและดูดซึม

• รูปแบบของเกลือแร่จะมีผลต่อความสมดุลของกรดเบส


Dietary Reference Intake(DRI) คือ ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจำวัน เป็นคำอ้างอิงโดยมาจากการคาดคะเนของปริมาณสารอาหารต่างๆที่ควรได้รับประจำวันสำหรับคนปกติเพ่ือให้มีสุขภาพดี โดยได้รับสารอาหารเพียงพอไม่มากและไม่น้อยเกินไป

การให้วิตามินรวมในผู้ใหญ่ความต้องการวิตามินจากองค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (FDA requirements) ที่ถูกตีพิมพ์ในปี ค.ศ. 2000 แทนที่ NAG-AMA guidelines

• ให้เพิ่ม วิตามินB1, วิตามินB6, วิตามิน C, folic acid, และให้เพิ่มวิตามิน K

• สูตร MVI Adult (Mayne Pharma) and Infuvite (MVI-13)จากบริษัท Boxter จะมีวิตามิน K ผสมอยู่

• สูตร MVI-12 (Mayne Pharma) จะไม่มีวิตามิน K ผสมอยู่


Food and Drug Administration (FDA) หมายถึง องค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา

แนวทางการให้วิตามินในอาหารทางหลอดเลือดดำ

วิตามิน FDA Guidelines*

A IU 3300 IU

D IU 200 IU

E IU 10 IU

K mcg 150 mcg

C mg 200

Folate mcg 600

Niacin mg 40

วิตามิน FDA Guidelines*

B2 mg 3.6

B1 mg 6

B6 mg 6

B12 mg 5.0

Biotin mcg 60

B5 dexpanthenol mg 15

*Federal Register 66(77): April 20, 2000งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น29

ความต้องการแร่ธาตุในผู้ใหญ่

แร่ธาตุ ปริมาณ

โครเมี่ยม (Chromium) 10-15 mcg

ทองแดง (Copper) 0.3-0.5 mg

แมงกานีส (Manganese) 60-100 mcg

สังกะสี (Zinc) 2.5-5.0 mg

ASPEN: Safe practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 22(2) 49, 1998


ความต้องการอิเล็คโทรไลต์ในผู้ใหญ่

อิเล็คโทรไลต์ PN Equiv RDA ปริมาณมาตรฐาน

Calcium 10 mEq 10-15 mEq

Magnesium 10 mEq 8-20 mEq

Phosphate 30 mmol 20-40 mmol

Sodium N/A 1-2 mEq/kg + replacement

Potassium N/A 1-2 mEq/kg

Acetate N/A As needed for acid-base

Chloride N/A As needed for acid-base

ASPEN: Safe practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 22(2) 49, 1998งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น31

Equiv : Equivalent

ความต้องการอิเล็คโทรไลต์ในผู้ป่วยเด็กอิเล็คโทรไลต์ ทารก/เด็ก วัยรุ่น

Sodium 2-6 mEq/kg ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล

Chloride 2-5 mEq/kg ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล

Potassium 2-3 mEq/kg ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล

Calcium 1-2.5 mEq/kg 10-20 mEq

Phosphorus 0.5-1 mmol/kg 10-40 mmol

Magnesium 0.3-0.5 mEq/kg 10-30 mEq

National Advisory Group. Safe practices for parenteral nutrition formulations JPEN 1998;22:49-66งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น32

สารที่สามารถเพิ่มเข้าไปในสารอาหารทางหลอดเลือดดำ

• Sodium iodide

• Selenium

• Zinc chloride

• Levocarnitine

• Insulin

♦Metoclopramide

♦Ranitidine

♦Heparin

♦Octreotide

♦Phytonadione


The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p. 97; Barber et al. In ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum. 2001.งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น34

การให้สะลายในสารอาหารทางหลอดเลือดดำ♦คาร์โบไฮเดรท

–สามารถให้ความเข้มข้น 5% to 70%

♦กรดอะมิโน

–สามารถให้สารละลายได้ 20%

–8.5% and 10% ใช้ในการผสมด้วยมือ (manual)

♦ไขมัน

–10% = 1.1 kcal/ml

–20% = 2 kcal/ml

–30% = 3 kcal/ml (used only in mixing TNA*, not for direct venous delivery)

–*the total nutrient admixtures :TNA


ความต้องการอื่นๆ♦ สารน้ำ 20 - 40 ml/kg (1.5 to 3 L/day)

– น้ำสเตอไรล์ (Sterile water) จะถูกเพิ่มเข้าไปในอาหารทาง หลอดเลือดำตามความต้องการสารน้ำในผู้ป่วยแต่ละราย

♦ อิเล็คโทรไลต์

– สามารถใช้ในรูป acetate หรือ chloride เพื่อจัดการภาวะ metabolic acidosis หรือ alkalosis

♦ วิตามิน : ใช้เป็นวิตามินรวม (multivitamin formulations)

♦ แร่ธาตุ

การเตรียมสารอาหาร

• Multi-Bottles System

1. Two Bottles System (Dextrose, Amino acids, Mineral และ Vitamins ผสมในขวดเดียวกัน แต่ให้ Fat emulsionแยกอีกขวด)

2. Three Bottles System (กลูโคส 1 ขวด, โปรตีน 1 ขวด และไขมันอิมัลชัน อีก1ขวด)

• TPN Admixture, 3 in 1 system หรือ All in one system (กลูโคส โปรตีน ไขมันอิมัลชัน วิตามิน และเกลือแร่เข้าด้วยกัน )


Two-in-One PN


PN Compounding Machines: Automix


PN Compounding Machines: Micromix


การเริ่มต้นให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

• ระบบไหลเวียนโลหิตผู้ป่วยต้องเป็นปกติ• ถ้าให้สารอาหารทาง central vein ไม่ได้ จึงพิจารณาให้ทาง peripheral vein

• เริ่มต้นโดยให้สารอาหารทีละน้อย(1 ลิตรในหนึ่งวัน ; 2 ลิตรในสองวัน)

ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005; p. 98-99งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น40

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย

• Hyperosmolar solutions จะทำให้หลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ

• สามารถให้สารอาหารที่มีค่า osmolarity 800 - 900 mOsm/kg (MHS ใช้ 1150 mOsm/kg w/ lipid in the solution)

• จำกัดเดกโตรส 5-10% และกรดอะมิโน 3% ของความเข้มข้นที่ผู้ป่วยต้องได้รับทั้งหมด

• อาจต้องจำกัดอิเล็คโทรไลต์ด้วย

• ใช้ไขมันเพื่อป้องกันเส้นเลือดแตกให้มีความยืดยุ่น และเพื่อเพิ่มพลังงาน


การกำหนดการเริ่มต้นให้สารอาหาร

• สามารถให้โปรตีนสูงถึง 60-70 grams/literในวันแรก เนื่องจากมีผลข้างเคียงทาง เมตาบอลิซึมเพียงเล็กน้อย

• สามารถให้คาร์โบไฮเดรท 150-200 g/day หรือ 15-20% ของความเข้มข้น เดกโตรสที่ผู้ป่วยต้องได้รับในวันแรก

• ในผู้ป่วยเด็กหรือผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับได้ อาจเริ่มให้ 100-150 g เดกโตรส หรือ 10-15% ของความเข้มข้น glucose

• โดยปกติพลังงานและโปรตีนในผู้ใหญ่จะได้ครบถ้วนตามความต้องการภายใน 2 - 3 วัน

• ในผู้ป่วยทารกแรกเกิดและผู้ป่วยเด็กพลังงานและโปรตีนเพียงพออาจใช้เวลา 3-5 วันงานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น42

ส่วนประกอบสารอาหารทางหลอดเลือดดำ

Central Peripheral ---Solutions--- Solutions

แหล่งสารอาหาร ไขมัน - เดกโตรส

น้ำตาลเดกโตรส 14.5% 35.0% <10.0% กรดอะมิโน 5.5% 5.0% <4.25% ไขมัน 5.0% 250 ml/ 3.0 - 8.0% 20% fat q

M,Tha% Final Concentration Courtesy of Marian, MJ.งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น43

การเพิ่มพลังงานตามREE stress factors (WHO)

ไข้ เพิ่มได้ 13% :1℃การเต้นของหัวใจล้มเหลว 15-25%

Traumatic Injury 20-30%

Severe respiratory distress or broncho-pulmonary dysplasia

25-30%

ติดเชื้ออย่างรุนแรง 45-50

Olson, D. Pediatric Parenteral Nutrition. In Sharpening your skills as a nutrition support dietitian. DNS, 2003.งานพัฒนาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น44

REE: resting energy expenditure คือการใช้พลังงานขณะพัก

ตารางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

• การให้สารอาหารอย่างต่อเนื่อง ให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องใน 24 ชม. ทาง central หรือ

peripheral venous


การเปลี่ยนจากการให้อาหารทางหลอดเลือดดำเป็นการให้อาหารทางปาก

• ในผู้ใหญ่ที่สามารถรับประทานอาหารได้เพียงพอที่จะรักษาระดับน้ำตาลในเลือดได้ ไม่จำเป็นต้องให้ PN

• ลดลง 50% ทุก 1 - 2 ชม. หรือ เปลี่ยนเป็น10% dextrose IV เพื่อป้องกัน hypoglycemia

• ติดตามปริมาณน้ำตาลในเลือดทุก 30-60 นาที หลังลดปริมาณลง




Thank you

1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

Health & Medicine

Transcript of 1.6.3 สารอาหารทางหลอดเลือดดำ