16 - Enoxaparina Versus Dalteparina

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed

1

ENOXAPARINA VERSUS DALTEPARINA

Parecer dezembro/2009


2

I – Elaboração Final: Dezembro/2009.

II – Origem: CT de MBE da Unimed Federação-SC.

• Responsáveis Técnicos pela Avaliação: Drs. Álvaro Koenig e Carlos Augusto Cardim

de Oliveira.

• Revisão: CT Nacional de MBE, Unimed do Brasil. Responsáveis Técnicos: Luiz

Henrique P. Furlan, Carlos Augusto Cardim de Oliveira, Alexandre Pagnoncelli,

Silvana M Bruschi Kelles, Claudia Regina de O. Cantanheda e Jurimar Alonso.

III – Tema: Profilaxia e tratamento de tromboembolismo com diferentes heparinas de

baixo peso molecular.

IV – Especialidades Envolvidas: Clínica médica, clínicas cirúrgicas, medicina intensiva,

auditoria médica e de enfermagem

V – Questão Clínica:

• Parte 1: A dalteparina é efetiva na profilaxia e tratamento de tromboembolismo

em pacientes clínicos e cirúrgicos?

• Parte 2: A dalteparina apresenta perfil de segurança adequado?

• Parte 3: Em comparação com a enoxaparina a dalteparina apresenta as mesmas

efetividade antitrombótica e segurança ?

VI – Enfoque; Prevenção e tratamento:


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1. Resumo

Introdução –

Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são derivadas da heparina não fracionada

através de processo de despolimerização química ou enzimática, resultando em

fragmentos com peso molecular entre 3000 a 6500 daltons. Todas HBPM possuem

atividade mais pronunciada sobre o fator Xa que sobre a trombina e são

preferencialmente excretadas por via renal. Os principais representantes das

heparinas de baixo peso molecular são a enoxaparina, dalteparina, certoparina,

nadroparina e tinzaparina.

Objetivos –

O objetivo da revisão é comparar a efetividade e segurança da dalteparina em relação

à enoxaparina para poder proporcionar ao prescritor e às comissões de padronização

de medicamentos dos hospitais do sistema Unimed informações pertinentes que os

auxiliem na escolha racional entre as heparinas de baixo peso molecular.

Métodos –

Busca em bases de dados para ensaios controlados e revisões sistemáticas. Ensaios

clínicos não-randomizados e estudos de coorte foram permitidos na análise de

segurança.

Resultados –

Não foram encontradas diferenças significativas entre a enoxaparina e a dalteparina

quanto a efetividade na tromboprofilaxia e nem quanto à segurança. Os estudos sobre

a segurança da dalteparina mostram que ela apresenta o mesmo perfil de segurança

das heparinas de baixo peso molecular como grupo. Os estudos da dalteparina na

tromboprofilaxia em pacientes com síndrome coronariana aguda mostram resultados

conflitantes, gerando incertezas quanto à sua indicação nesta situação clínica.

Recomendação

A dalteparina é efetiva e segura na tromboprofilaxia em pacientes cirúrgicos e

clínicos. (Recomendação de Grau A)

Na profilaxia de tromboembolismo em pacientes com síndrome coronariana

aguda a dalteparina mostra efeitos contraditórios e não deve ser usada.

(Recomendação grau A)


4

VII - Introdução:

Cenário clínico:

Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são derivadas da heparina não

fracionada através de processo de despolimerização química ou enzimática, resultando

em fragmentos com peso molecular entre 3000 a 6500 daltons.

Os diferentes métodos de despolimerização são responsáveis pelas diferenças

em suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Todas HBPM possuem

atividade mais pronunciada sobre o fator Xa que sobre a trombina e são

preferencialmente excretadas por via renal. Os principais representantes das

heparinas de baixo peso molecular são a enoxaparina, dalteparina, certoparina,

nadroparina e tinzaparina.

A enoxaparina é a HBPM com mais vasta experiência de uso em nosso meio.

O objetivo da revisão é comparar a efetividade e segurança da dalteparina em

relação à enoxaparina para poder proporcionar ao prescritor e às comissões de

padronização de medicamentos dos hospitais do sistema Unimed informações

pertinentes que os auxiliem na escolha racional entre as heparinas de baixo peso

molecular.

Descrição da tecnologia a ser avaliada:

• Dalteparina:

Fragmin® (dalteparina sódica) contém dalteparina sódica, uma heparina de

baixo peso molecular, com propriedades antitrombóticas, que possui peso molecular

médio de 5000 daltons. O efeito antitrombótico da dalteparina sódica é devido à sua

capacidade de potencializar a inibição do Fator Xa e da trombina. A dalteparina sódica

de modo geral, possui uma capacidade relativamente maior de potencializar a inibição

do fator Xa que de prolongar o tempo de coagulação plasmática (TTPA). A dalteparina

sódica possui um efeito relativamente menor na função plaquetária e adesão

plaquetária do que a heparina não-fracionada e, desse modo, exerce um efeito

pequeno na hemostasia primária. Pensa-se que algumas das propriedades

antitrombóticas da dalteparina sódica sejam mediadas pelo efeito na parede vascular


5

ou sistema fibrinolítico. O Fragmin® (dalteparina sódica) é indicado na

tromboprofilaxia em cirurgias1.

• Enoxaparina:

Clexane® (enoxaparina sódica) é uma solução aquosa estéril contendo sódio

enoxaparina, uma heparina de baixo peso molecular. O pH da injeção é de 5,5 a 7,5.

Enoxaparina sódica é obtida pela despolimerização alcalina de benzilo heparina

derivados de mucosa intestinal suína2. Está indicado nas seguintes condições:

- tratamento da trombose venosa profunda já estabelecida com ou sem embolia

pulmonar;

- profilaxia do tromboembolismo venoso e recidivas associadas à cirurgia ortopédica

ou à cirurgia geral;

- profilaxia do tromboembolismo venoso e recidivas em pacientes acamados, devido a

doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, infecções

graves e doenças reumáticas;

- prevenção da coagulação do circuito de circulação extracorpórea durante a

hemodiálise;

- tratamento da angina instável e infarto do miocárdio sem onda Q, administrado

concomitantemente ao ácido acetilsalicílico3.

VIII - Metodologia:

• Pergunta Estruturada – PICO

População: Pacientes de qualquer idade com fatores de risco para

tromboembolismo venoso ou com trombose venosa já instalada.

Intervenção: dalteparina

Comparação: enoxaparina ou heparina não-fracionada

Desfecho: Tratamento de trombose venosa ou prevenção de TVP em cirurgia geral,

cirurgia ortopédica, pacientes clínicos graves e pacientes com síndrome

coronariana aguda.


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• Palavras-chaves: Dalteparin; enoxaparin; low molecular weight heparin, deep vein

thrombosis, pulmonary thromboembolism.

• Fontes: Foram pesquisadas fontes primárias (PubMed, Lilacs) e fontes secundárias

(Uptodate, biblioteca Cochrane, centros ATS, Tripdatabase) no período de 1990 a

setembro 2009

• Critérios de inclusão: Para a avaliação de eficácia foram incluídos apenas

metanálises e ensaios clínicos randomizados e comparativos. Ensaios clínicos não-

randomizados e estudos de coorte foram permitidos na análise de segurança.

• População Incluída: adultos de qualquer idade e sexo

O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às

informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a

avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente.

Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for

Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200117

Grau de

Recomendaçã

o

Nível de

Evidência

Tratamento/

Prevenção – Etiologia

Diagnóstico

A

1A

Revisão Sistemática (com

homogeneidade)

de Ensaios Clínicos Controlados e

Randomizados


homogeneidade)

de Estudos Diagnósticos nível 1

Critério

1B Ensaio Clínico Controlado e

Randomizado com Intervalo de

Confiança Estreito

Coorte validada, com bom padrão de

referência Critério Diagnóstico

testado em um único centro clínico

1C Resultados Terapêuticos do tipo

“tudo ou nada”

Sensibilidade e Especificidade

próximas de 100%

B 2A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)


homogeneidade)


7

2B

Estudo de Coorte (incluindo

Ensaio Clínico

Randomizado de Menor

Coorte Exploratória com bom padrão

de

Referência Critério Diagnóstico

2C

Observação de Resultados

Terapêuticos

(outcomes research)

3A Revisão Sistemática (com

homogeneidade)


homogeneidade)

3B Estudo Caso-Controle

Seleção não consecutiva de casos, ou

padrão de referência aplicado de

forma

pouco consistente

C 4

Relato de Casos (incluindo Coorte

ou

Caso-Controle de menor

qualidade)

Estudo caso-controle; ou padrão de

referência pobre ou não

independente

D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias

básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)

IX – Principais estudos encontrados

9.1. Dalteparina na profilaxia de TVP em cirurgia abdominal:

Heerey A, Suri S. Cost effectiveness of dalteparin for preventing venous

thromboembolism in abdominal surgery. Pharmacoeconomics 2005; 23(9):927-9445.

Estudo de custo-utilidade comparando dalteparina com heparina não-

fracionada na prevenção de TVP em pacientes idosos submetidos à cirurgia abdominal

de grande porte. A simulação foi realizada através do modelo de Markov e a

perspectiva foi a do sistema de saúde americano. Os dados de efetividade foram

sintetizados a partir de ensaios clínicos publicados. Foram considerados apenas os


8

custos diretos. Os resultados de efetividade para dalteparina 5000U, 2500U e HNF

foram semelhantes entre os grupos:

Taxa de TVP proximal: 1,2%; 1,7% e 1,7%.

Taxa de TVP distal: 4,9%; 8,2% e 4,8%.

Taxa de TEP: 0,4%; 0,4% e 1,0%.

Taxa de mortalidade por TVP nos primeiros 30 dias: 0,1%; 0,1% e 0,2%.

O custo incremental por QALY foi de $9,310 com dalteparina 2,500 U versus

HNF, $21,779 com dalteparina 5,000 U versus HNF e $23,799 com dalteparina 5,000 U

versus dalteparina 2,500 U.

Observação dos revisores:

Estudo com boa qualidade metodológica.

Dalteparina mostra maior custo que heparina não fracionada e a efetividade foi

semelhante.

Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jørgensen P, Nielsen J D, Horn A, Mohn AC,

Sømod L, Olsen B on behalf of the FAME Investigators. Prolonged prophylaxis with

dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing

major abdominal surgery: a multicenter randomized open-label study. J Thromb

Haemost 2006; 4: 2384–906.

Ensaio clínico randomizado comparou a tromboprofilaxia prolongada (7 a 28

dias) com dalteparina versus placebo no pós-operatório de cirurgias abdominais de

grande porte. Foram incluídos 427 pacientes dos quais 343 conseguiram ter venografia

realizada no 28º dia de pós-operatório. Nos primeiros sete dias de pós-operatório

todos os pacientes receberam dalteparina 5000U/dia quando, então, foram

randomizados para continuação com dalteparina ou placebo até 28 dias.

A profilaxia prolongada, em comparação com a profilaxia curta de apenas uma

semana, reduziu significativamente o risco de TVP (7,3% x 16,3 – p=0,013) sem

aumentar o risco de hemorragias.



9

ECR de boa qualidade metodológica. As perdas foram adequadamente

descritas e comparadas entre os grupos.

O estudo foi financiado pelo fabricante

Nível de evidência 1B.

9.2. Dalteparina na profilaxia TVP em cirurgia ortopédica:

Lapidus LJ et al. Prolonged thromboprophylaxis with dalteparin during

immobilization after ankle fracture surgery. Acta Orthop 2007;78(4):528-357.

O estudo randomizado e aberto de Lapidus (2007) comparou a eficácia de

dalteparina em relação ao placebo na prevenção de trombose venosa profunda tardia

em pacientes em pós-operatório de correção cirúrgica de fratura de tornozelo. Foram

incluídos 136 pacientes em cada grupo. Nos primeiros seis dias de pós-operatório

todos os pacientes receberam dalteparina 5000U SC em dose única diária. A partir do

sétimo dia até o quadragésimo quinto dia, os pacientes foram randomizados para

dalteparina 5000U ou placebo. Diagnóstico de TVP foi feito por venografia. Os

desfechos foram avaliados em apenas 197 pacientes (101 e 97). Os autores declararam

ter usado análise por intenção de tratar. Após seguimento de seis semanas, o risco de

TVP foi semelhante em ambos os grupos indicando a ausência de benefício da

dalteparina para profilaxia de TVP tardia nestes pacientes.

Observação dos revisores: Não parece haver benefício com a profilaxia prolongada de

trombose em cirurgias ortopédicas de menor porte. Estes achados devem ser

avaliados com cautela em função das falhas metodológicas do estudo. Nível de

evidência 1C

Lassen MR et al. Efficacy and safety of prolonged thromboprophylaxis with a low

molecular weight heparin (dalteparin) after total hip arthroplasty-the Danish

Prolonged Prophylaxis (DaPP) Study. Thromb Res. 1998 Mar 15;89(6):281-78.


1

Ensaio clínico randomizado duplo-cego comparou a eficácia e segurança da

dalteparina com placebo na prevenção de TVP em pacientes submetidos à artroplastia

total de quadril. O estudo foi executado em duas fases. Na primeira fase, aberta, todos

os pacientes receberam dalteparina 5000UI, em dose única diária, durante os

primeiros 7 dias de pós-operatório. Na segunda fase, os pacientes foram randomizados

para receber dalteparina ou placebo durante 4 semanas. Os desfechos avaliados foram

TVP proximal ou distal confirmada por venografia. O diagnóstico de imagem foi

realizado por três radiologistas cegados para a intervenção. Após 35 dias de pós-

operatório o grupo da dalteparina apresentou risco significativamente menor de TVP

em comparação com placebo (4,4% x 11,8%; p = 0,03). O risco de hemorragias foi

semelhante entre os grupos

Observação dos revisores: Os detalhes não descritos sobre a alocação dos pacientes e

as perdas > 20% enfraquecem a validade interna deste estudo. Nível de evidência 1B

9.3. Dalteparina na profilaxia TVP em pacientes clínicos

Leizorovicz A et al for the PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group.

Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous

thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004; 110:874-99.

O estudo PREVENT comparou dalteparina 5000UI em dose única diária contra

placebo na prevenção de trombose venosa profunda e mortalidade em pacientes

clínicos agudamente doentes. A dalteparina foi administrada por via subcutânea em

dose única diária por 14 dias. Os desfechos foram medidos após 21 e 90 dias. Foram

incluídos 3706 pacientes adultos dos quais 3198 foram analisados. A dalteparina

reduziu significativamente a incidência de trombose venosa profunda nas primeiras

três semanas RR 0,49 (IC 95 0,32-0,74) RAR= 2,15 NNT= 47. Este benefício não foi

mantido após 90 dias. A profilaxia com dalteparina não teve efeito sobre a mortalidade

e nem sobre a taxa de embolia pulmonar. O risco de hemorragia significativa foi 0,49%

x 0,16% - NNH:300.


1

Observação dos revisores: Ensaio clínico randomizado com boa qualidade

metodológica. Financiado pelo fabricante. Nível de evidência 1B

9.4. Dalteparina na profilaxia TVP em pacientes com síndrome coronariana aguda:

Klein W et al. Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin With Unfractionated

Heparin Acutely and With Placebo for 6 Weeks in the Management of Unstable

Coronary Artery Disease: Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease

Study(FRIC).Circulation 1997; 96(1): 61-6810.

Neste ensaio clínico randomizado multicêntrico a dalteparina foi comparada à

heparina não fracionada na fase aguda da angina instável (até 6 dias) e com placebo

entre 7 e 45 dias. A comparação com a heparina não fracionada foi aberta (n= 731 x

751) enquanto a segunda fase do estudo foi duplo-cega (n= 567 x 565). A análise foi

feita por intenção de tratar. Os desfechos analisados foram morte, IAM e angina

recorrente. Na comparação com heparina não-fracionada, o grupo da dalteparina

apresentou maior mortalidade (RR 3,37 IC95% 1,01-11,24; p=0,05) e taxas

semelhantes de IAM e angina. Na comparação com placebo, durante o tratamento de

manutenção até 45 dias não houve diferença nos desfechos entre os grupos.


ECR com qualidade metodológica adequada. Financiado pelo fabricante. Nível

de evidência 1B.

Fragmin and fast revascularization during instability in coronary artery disease

(FRISC II) Investigators. Long-tem low-molecular mass heparin in unstable coronary-

artery disease: The FRISC II prospective, randomized, multicentre study. Lancet 1999;

354:701-711.

No estudo FRISC II, randomizado, duplo-cego e multicêntrico foram

comparadas dalteparina e heparina não fracionada na prevenção de morte e IAM em


1

pacientes com doença coronariana instável. Foram incluídos 2105 pacientes com

tratamento não invasivo, os quais foram seguidos por 3 e 6 meses para desfechos de

morte, IAM e revascularização. Após um mês, o desfecho de morte + IAM, apresentou

redução absoluta de risco de 2,8% NNT:36 -p=0,002). Este benefício não foi mantido

nas avaliações de seguimento aos 3 e 6 meses. O aumento no risco de hemorragias

graves foi de 1,8% (NNH=56).

Observação dos revisores: Estudo de boa qualidade metodológica. Nível de evidência

1B

9.5. Estudos comparativos enoxaparina x dalteparina

Chiou-Tan FY, Garza H, Chan KT, Parsons KC, Donovan WH, Robertson CS, Holmes SA,

Graves DE, Rintala DH: Comparison of dalteparin and enoxaparin for deep venous

thrombosis prophylaxis in patients with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil

2003;82:678–68512.

Ensaio clínico randomizado aberto comparando a eficácia, segurança e

tolerabilidade da enoxaparina e dalteparina em pacientes com trauma raquimedular.

Enoxaparina 30mg SC 2 x por dia (n=45) ou Dalteparina 5000u SC 1x ao dia (n=50) TRM

total – profilaxia por 3 meses e TRM parcial – profilaxia por 2 meses. Não houve

diferença significativa na taxa de trombose venosa profunda (6% vs 4%) e na de

sangramentos (2% vs 4%).


Estudo de baixa qualidade metodológica. Financiado pelo fabricante da

dalteparina. Nível de evidência 2B

Shafiq N, Malhotra S, Pandhi P, Sharma N, Bhalla A, Grover A . A Randomized

Controlled Clinical Trial to Evaluate the Efficacy, Safety, Cost-Effectiveness and Effect

on PAI-1 Levels of the Three Low-Molecular-Weight Heparins – Enoxaparin,


1

Nadroparin and Dalteparin. The ESCAPe-END Study. Pharmacology 2006;78:136–

14313.

Neste ECR com avaliação cegada dos desfechos, análise por intenção de tratar e

seguimento de 30 dias foram comparadas a eficácia, segurança e custo-efetividade da

enoxaparina x nadroparina x dalteparina no tratamento de pacientes com angina

instável. Os desfechos avaliados após 30 dias de seguimento foram: morte de causa

cardiovascular, IAM, angina recorrente, necessidade de intervenção, ocorrência de

hemorragias maiores e menores e avaliação de custo-efetividade. Foram incluídos 50

pacientes adultos em cada grupo. Após 30 dias não foram observadas diferenças entre

as diferentes HBPM nos desfechos de eficácia e segurança.


Estudo com boa qualidade metodológica. A relação de custo-efetividade

entre as diferentes HBPM é de difícil transposição para o nosso meio.

Nível de evidência 1B.

Özdemir M, Erdem G, Türkoglu S, Cemri M, Timurkaynak T et al. Head-to-Head

Comparison of Two Different Low-Molecular-Weight Heparins in Acute Coronary

Syndrome.A Single Center Experience. Jpn Heart J 2002; 43: 433-44214

.

Ensaio clínico randomizado comparou eficácia antitrombótica e a segurança da

enoxaparina x dalteparina na fase precoce (primeiros cinco dias) da síndrome

coronariana aguda – angina instável e infarto sem onda Q. Foram avaliados 142

pacientes para os desfechos: Morte, IAM ou angina recorrente. As intervenções foram:

Dalteparina 120U/kg SC 2xdia durante 5 dias

Enoxaparina 1mg/kg SC 2xdia durante 5 dias.

Após 5 dias não houve diferença no risco de morte, IAM ou angina recorrente

entre os 2 grupos. O risco de hemorragia grave também foi semelhante.



1

Randomização e alocação não descritas. Sem cálculo amostral. Seguimento

curto.

Financiado pelo fabricante. - Nível de evidência 2B

Janni W, Bergauer F, Rjosk D, Lohscheidt K, Hagena FW. Prospective randomized

study comparing the effectiveness and tolerance of various low-molecular-weight

heparins in high risk patients. Zentralbl Chir. 2001 Jan;126(1):32-815.

Ensaio clínico randomizado com 188 pacientes submetidos à artroplastia de

joelho ou quadril ou a cirurgia de coluna vertebral. Foram comparadas a eficácia e

segurança da certoparina, dalteparina e enoxaparina. Os desfechos avaliados foram as

incidências de trombose venosa profunda e de hemorragias no pós-operatório intra-

hospitalar. Não houve diferença nas taxas de TVP e de hemorragias entre as diferentes

heparinas de baixo peso molecular.


Apenas o resumo foi avaliado, a íntegra do artigo está em língua alemã.

Sem descrição da randomização, alocação, cálculo de amostra e análise por

intenção de tratar.

Nível de evidência 2B

9.6. Segurança da dalteparina

Douketis J, et al for the canadian critical care trials groups. Prophylaxis against deep

vein thrombosis in critically iII patients with severe renal insufficiency with the low-

molecular-weight heparin dalteparin. An assessment of safety and

pharmacodynamics: The DIRECT study. Arch Int Med 2008;168(16):1805-12 16.

O estudo DIRECT17, não randomizado e não comparativo avaliou desfechos

farmacodinâmicos e de segurança da dalteparina em pacientes com insuficiência renal


1

internados em unidades de terapia intensiva. Foram excluídos pacientes com cirurgias

grandes há menos de 3 meses, gestantes e plaquetopênicos. A dalteparina foi

administrada por via subcutânea, em dose única diária de 5000UI. Foram avaliados:

níveis séricos de anti-Xa, incidência de TVP diagnosticada por ultrasson e

sangramentos durante a permanência na UTI. As taxas de trombose venosa profunda e

de sangramento foram similares ao de estudos anteriores. Os parâmetros

farmacodinâmicos mostraram não haver acúmulo de anti-Xa com o uso de dalteparina

em pacientes críticos com clearance creatinina < 30,0 ml/min.

Observação dos revisores: Ensaio clínico não comparativo – nível de evidência 4

Lim W, Cook DJ, Crowther MA. Safety and efficacy of low molecular weight heparins

for hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta- analysis of

randomized trials. J Am Soc Nephrol 2004;15(12):3192-20617.

Em metanálise, Lim W. e cols. avaliaram a segurança das heparinas de baixo

peso molecular em comparação com a heparina não fracionada em pacientes

dialisados.

A maioria dos estudos incluídos apresentava baixa qualidade metodológica

além de significativa heterogeneidade de resultados.

A taxa de hemorragias leves e graves foi semelhante com a heparina não

fracionada e as de baixo peso molecular. Não foi possível avaliar as diferentes

heparinas de baixo peso entre si.

Observação dos revisores: Metanálise de estudos com baixa qualidade metodológica-

Nível de evidência 1C.

Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-Analysis: Low- Molecular-

Weight Heparin and Bleeding in Patients with Severe Renal Insufficiency. Ann Intern

Med. 2006;144:673-68418.


1

Metanálise com 18 estudos, incluindo ensaios clínicos randomizados e estudos

observacionais que avaliou a segurança das HBPM em pacientes com diferentes graus

de insuficiência renal (clearance creatinina> ou ≤ 30 mL/min). Em 12 estudos

envolvendo 4971 pacientes, as HBPM estiveram associadas a um aumento significativo

no risco de hemorragias, que foram maiores em pacientes com clearance creatinina ≤

30 mL/min comparado com os pacientes com clearance creatinina >30 mL/min (5,0%

vs. 2,4%; OR 2,25 [IC95% 1,19 a 4,27]; P 0,013). Em análise individualizada de cada

HBPM, o risco de sangramentos maiores foi aumentado quando foi usada dose

terapêutica de enoxaparina (8,3% vs. 2,4%; OR 3,88 [IC95% 1,78 – 8,45). Quando

houve ajuste empírico da dose de enoxaparina este aumento de risco não foi mais

observado (0,9% vs. 1,9%; OR 0,58 [IC95% 0,09 – 3,78]; P = 0,23 para

heterogeneidade). Apenas um estudo sobre a dalteparina foi incluído na metanálise.

Observação dos revisores: Metanálise com boa qualidade metodológica – Nível de

evidência 1A.

9.7. Recomendações de centros de ATS internacionais

Midlands Therapeutics Review and advisory committee. Dalteparin for the

prevention and treatment of thromboembolism. Disponível em: www.mtrac.co.uk19.

Em avaliação de tecnologia sanitária inglesa (MTRAC) a dalteparina é descrita como

tendo evidência clara de eficácia na prevenção e tratamento de TVP e é

recomendada para tal uso.

Douketis J, Geerts B, Kahn S. The Thrombosis Interest Group of Canada. Prevention of

Deep Vein Thrombosis in medical patients. Disponível em:

www.tigc.org/eguidelines/DeepVeinThrombosis.htm 20.

Nesta recomendação canadense as opções farmacológicas para a profilaxia de

trombose venosa profunda incluem a heparina não fracionada , as heparinas de baixo

peso molecular enoxaparina, dalteparina e tinzaparina e o fondaparinoux. Todos os


1

anticoagulantes citados são considerados de eficácia semelhante para a profilaxia de

TVP em pacientes clínicos de risco.

9.8. Indicações de uso por bula

A dalteparina e a enoxaparina são indicadas para a profilaxia de trombose

venosa profunda (TVP ) nos pacientes submetidos à cirurgia de substituição do quadril,

nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal e nos pacientes com risco de

complicações tromboembólicas devidas a restrição expressiva de mobilidade durante a

doença aguda2,4.

Além disto a enoxaparina está indicada para a profilaxia de complicações

isquêmicas de angina instável e sem onda Q no infarto do miocárdio; no tratamento da

elevação da onda ST no infarto agudo do miocárdio; no tratamento subseqüente de

intervenção percutânea coronariana; no tratamento hospitalar da trombose venosa

aguda, com ou sem embolia pulmonar e no tratamento ambulatorial da TVP aguda

sem embolia pulmonar2.

A dalteparina também está indicada na profilaxia de complicações isquêmicas

de angina instável e sem onda Q no infarto do miocárdio, porém quando administrado

concomitantemente à terapia com aspirina4.

X. Conclusões:

Os estudos comparativos da dalteparina com enoxaparina foram conduzidos

para diferentes cenários clínicos. Os estudos encontrados apresentam grande

heterogeneidade na qualidade metodológica.

Não foram encontradas diferenças significativas entre a enoxaparina e a

dalteparina quanto a efetividade na tromboprofilaxia e nem quanto à segurança. Os

estudos sobre a segurança da dalteparina mostram que ela apresenta o mesmo perfil

de segurança das heparinas de baixo peso molecular como grupo. A maior segurança

da dalteparina em pacientes com insuficiência renal não consegue ser comprovada

com os estudos disponíveis.


1

A dalteparina constitui uma opção de agente antitrombótico em diversos países

como Reino Unido e Canadá. No Brasil ela está registrada na ANVISA e indicada para

tromboprofilaxia em cirurgias.

XI. Recomendações:

• Dalteparina é efetiva na tromboprofilaxia em cirurgias abdominais de grande

porte.

• Dalteparina é efetiva na redução de eventos tromboembólicos em pacientes

submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte.

• A dalteparina mostrou-se efetiva na redução do risco de tromboembolismo venoso

em pacientes clínicos com doença aguda grave e com fatores de risco para TVP.

• Os estudos da dalteparina na tromboprofilaxia em pacientes com síndrome

coronariana aguda mostram resultados conflitantes, gerando incertezas quanto à

sua indicação nesta situação clínica.

• Os estudos disponíveis mostram equivalência terapêutica entre dalteparina e

enoxaparina

• A dalteparina apresenta perfil de segurança igual às outras heparinas de baixo peso

molecular.

XII. Recomendação final:

A dalteparina é efetiva e segura na tromboprofilaxia em pacientes cirúrgicos e

clínicos. (Recomendação de Grau A)

Na profilaxia de tromboembolismo em pacientes com síndrome coronariana

aguda a dalteparina mostra efeitos contraditórios e não deve ser usada.

(Recomendação grau A)

XIII - Referências bibliográficas:


1

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Contatos com:

Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências

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2

Fone: (11) 3265-9794

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16 - Enoxaparina Versus Dalteparina

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