No. ID dan Nama Peserta : / dr. Amalia Ridhayana. Z

No. ID dan Nama Wahana: / UGD RSUD Massenrempulu Enrekang

Topik: Kejang Demam

Tanggal (kasus) : 12 Juni 2013

Nama Pasien : An. AK No. RM : 054637

Tanggal presentasi : Agustus 2013 Pendamping: dr. Hj. Sitti Syuwarni Silipu, M.Kes

dr. Hj. Indrawati Kaelan

Tempat presentasi: RSUD Massenrempulu Enrekang

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Seorang anak 2 tahun datang dengan keluhan utama demam dialami sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit terus menerus, disertai kejang 3 kali di rumah. Kejang dialami lebih

dari 15 menit dan terjadi pada sebagian tubuh saja. Pasien tidak pernah mengalami hal serupa

sebelumnya. Batuk tidak ada pilek tidak ada, BAB: biasa BAK: lancar

Tujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien dengan Kejang demam

Bahan

bahasan:

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: an. AK No.Registrasi: 054637

Nama klinik UGD RSUD Massenrempulu

Enrekang

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/gambaran klinis: Seorang anak 21 bulan datang dengan keluhan utama

demam dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit terus menerus, disertai kejang

4 kali di rumah. Kejang dialami kurang dari 5 menit dan terjadi pada sebagian tubuh

saja. Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Batuk tidak ada pilek tidak

ada, BAB; Biasa BAK: lancar. tanda-tanda vital N = 125 kali/menit, P = 32 kali/menit, S =

38.8 °C.

2. Riwayat pengobatan: Pasien belum pernah minum obat penurun panas.

1

3. Riwayat kesehatan/penyakit: pasien belum pernah menderita penyakit serupa

sebelumnya.

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien

5. Riwayat pekerjaan: pasien belum bekerja

6. Lain-lain:

Daftar Pustaka:

a. Mansjoer, A., dkk. Kejang Demam. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga. Jilid

2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000 : 434-

437

b. ocw.usu.ac.id/course/...brain.../bms166_slide_kejang_demam.pdf

c. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/02/kejang_pada_anak.pdf

Hasil pembelajaran:

1. Menegakkan diagnosis kejang demam

2. Memberikan penanganan awal kejang demam di unit gawat darurat

2

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Seorang anak 21 bulan datang dengan keluhan utama demam dialami sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit terus menerus, disertai kejang 4 kali di rumah. Kejang

dialami kurang dari 5 menit dan terjadi pada sebagian tubuh saja. Pasien tidak pernah

mengalami hal serupa sebelumnya. Batuk tidak ada pilek tidak ada, BAB; Biasa BAK:

lancar.

2. Obyektif:

Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, N = 125 kali/menit, P = 32 kali/menit, S = 38.8 °C.

Kepala : bibir sianosis (-), tanda-tanda trauma (-)

Leher : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), kaku kuduk (-)

Dada : dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Genital : tidak ada kelainan

3. Assesment

Kejang merupakan suatu manifestasi klinis yang sering dijumpai di ruang gawat darurat.

Hampir 5% anak berumur di bawah 16 tahun setidaknya pernah mengalami sekali kejang

selama hidupnya. Kejang penting sebagai suatu tanda adanya gangguan neurologis.

Keadaan tersebut merupakan keadaan darurat.

Kejang mungkin sederhana, dapat berhenti sendiri dan sedikit memerlukan pengobatan

lanjutan, atau merupakan gejala awal dari penyakit berat, atau cenderung menjadi status

epileptikus.

Tatalaksana kejang seringkali tidak dilakukan secara baik. Karena diagnosis yang salah

atau penggunaan obat yang kurang tepat dapat menyebabkan kejang tidak terkontrol,

depresi nafas dan rawat inap yang tidak perlu. Langkah awal dalam menghadapi kejang

adalah memastikan apakah gejala saat ini kejang atau bu kan. Selanjutnya melakukan

identifikasi kemungkinan penyebabnya..

Kejang Demam

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal

lebih dari 38°C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Menurut Consensus

3

Statement on Febrile Seizures (1980), kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau

anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam

tetapi tidak pemah terbukii adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Anak yang

pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk.

Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi, yaitu yang ditandai dengan kejang

berulang tanpa demam.

Definisi ini menyingkirkan kejang yang disebabkan penyakit saraf seperti meningitis,

ensefalitis atau ensefalopati. Kejang pada keadaan ini mempunyai prognosis berbeda

dengan kejang demam karena keadaan yang mendasarinya mengenai sistem susunan

saraf pusat. Dahulu Livingston membagi kejang demam menjadi 2 golongan, yaitu kejang

demam sederhana (simple febrile convulsion) dan epilepsi yang diprovokasi oleh demam

(epilepsi triggered of by fever). Defmisi ini tidak lagi digunakan karena studi prospektif

epidemiologi membuktikan bahwa risiko berkembangnya epilepsi atau berulangnya kejang

tanpa demam tidak sebanyak yang diperkirakan.

Akhir-akhir ini, kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam

sederhana, yang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum, dan kejang demam

kompleks, yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal, atau multipel (lebih dari 1 kali kejang

dalam 24 jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neuroiogi atau riwayat

kejang demam atau kejang tanpa demam dalam keluarga.

Epidemiologi.

Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di Amerika Serikat, Amerika Selatan, dan Eropa

Barat. Di Asia dilaporkan lebih tinggi. Kira-kira 20% kasus merupakan kejang demam

kompleks. Umumnya kejang demam timbul pada tahun kedua kehidupan (17-23 bulan). Kej

ang demam sedikit lebih sering pada laki-laki.

Faktor Risiko

Faktor risiko kejang demam pertama yang penting adalah demam. Selain itu terdapat faktor

riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung, perkembangan terlambat,

problem pada masa neonatus, anak dalam perawatan khusus, dan kadar natrium rendah.

Setelah kejang demam pertama, kira-kira 33% anak akan mengalami satu kali rekurensi

atau lebih, dan kira-kira 9% anak mengalami 3 kali rekurensi atau lebih, Risiko rekurensi

meningkat dengan usia dini, cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul,

temperatur yang rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, dan riwayat keluarga

4

epilepsi.

Etiologi

Hingga kini belum diketahui dengan pasti. Demam sering disebabkan infeksi saluran

pemapasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih. Kejang

tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi

dapat menyebabkan kejang.

Manifestasi Klinis

Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau tonik-

klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik ke atas

dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului

kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.

Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurng dari 8% berlangsung

lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak

memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak

terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti hemiparesis

sementara (hemiparesis Todd) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari.

Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang

yang berlangsung lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,

terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Pada bayi-bayi kecil seringkali gejala

meningitis tidak jelas sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur kurang

dari 6 bulan, dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan. Elektroensefalografi

(EEG) ternyata kurang mempunyai nilai prognostik. EEG abnormal tidak dapat digunakan

untuk menduga kemungkinan terjadinya epilepsi atau kejang demam berulang di kemudian

hari. Saat ini pemeriksaan EEG tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana.

Pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan dan dikerjakan untuk mengevaluasi

sumber infeksi.

Diagnosis Banding

Penyebab lain kejang yang disertai demam harus disingkirkan, khususnya meningitis atau

5

ensefalitis. Pungsi lumbal terindikasi bila ada kecurigaan klinis meningitis. Adanya sumber

infeksi seperti otitis media tidak menyingkirkan meningitis dan jika pasien telah

mendapatkan antibiotika maka perlu pertimbangan pungsi lumbal.

Penatalaksanaan

Ada 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu: (1) pengobatan fase akut; (2) mencari dan mengobati

penyebab; dan (3) pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam.

1. Pengobatan fase akut. Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien

dimiringkah untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan napas harus bebas agar

oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu,

pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air

dingin dan pemberian antipiretik.

Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena

atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2

mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis,

hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila

diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit,

gunakan diazepam intrarektal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB > 10 kg). Bila kejang tidak

berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin

dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit.

Setelah pemberian fenitoin, hams dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena

fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.

Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital diberikan langsung

setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan-1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke

atas 75 mg secara intramuskular. Empat jam kemudian berikan fenobarbital dosis rumat.

Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk bari-hari

berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum

membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral. Perhatikan bahwa

dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan

kesadaran, dan depresi pernapasan.

Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8 mg/kgBB/ hari, 12-

24 jam setelah dosis awal.

2. Mencari dan mengobati penyebab. Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk

6

menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang

pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada

kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila

kejang demam berlangsung lama.

3. Pengobatan profilaksis. Ada 2 cara profilaksis, yaitu (1) profilaksis intermiten saat

demam dan (2) profilaksis terus-menerus dengan antikonvulsan setiap hari.

Untuk profilaksis intermiten diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5

mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat pula diberikan

secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB < 10 kg) dan 10 mg (BB > 10 kg) setiap

pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5°C. Efek samping diazepam adalah ataksia,

mengantuk, dan hipotonia.

Profilaksis terus-menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang

dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi di

kemudian hari. Profilaksis terus-menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/ kgBB/hari

dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis

15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun

setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.

Profilaksis terus-menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 atau 2)

yaitu:

1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau

perkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal).

2. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologis

sementara atau menetap.

3. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung.

4. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang

multipel dalam satu epidose demam.

Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang,

maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral

atau rektal tiap 8 jam di samping antipiretik.

Prognosis

Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak menyebabkan

kematian. Frekuensi berulangnya kejang berkisar antara 25-50%, umumnya terjad pada 6

bulan pertama. Risiko untuk mendapatkan epilepsi rendah.

7

Penanganan pada pasien ini:

Oksigen 1 lpm

IVFD D5% 16 tpm

Antrain 1/4 amp/8jam/IV

Cefotaxime 250 mg/12 jam/IV → ST

Kompres NaCl 0,9%

m

8

4. Plan:

Diagnosis:

Pemeriksaan Darah

Hasil Laboratorium Darah Rutin

WBC : 24.500 /mL

RBC : 5.600.000/mL

Hb : 13.0 g/dL

HT :35.3 %

PLT : 277.000

MCV: 69.5 fl

MCH: 23.0 pg

MCHC: 33.1 g/dL

Pemeriksaan Punksi lumbal untuk menegakkan diagnosis (membedakan antara meningitis dan

encefalitis)

Pendidikan:

Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi:

Dijelaskan adanya indikasi rawat ICU dan konsultasi dengan spesialis anak untuk

penanganan lebih lanjut.

Rujukan:

Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan

sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Enrekang, Agustus 2013

Peserta Pendamping

dr. Amalia Ridhayana. Z dr. Hj. Sitti Syuwarni Silipu, M.Kes

9