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DISEO DEL MODELO DE GESTIN ADMINISTRATIVA PARA EL SERVICIO

DE SALUD BUCAL DE LA RED ADSCRITA A LA SECRETARIA

DISTRITAL DE SALUD

Documento Tcnico GPES/1557-10

Bogot, 2010

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Proyecto

Disear e implementar el modelo de gestin administrativa en salud oral para las ESE de la Red

Adscrita a la Secretara Distrital de Salud y los modelos de atencin, gestin, costos, y prestacin de servicios de

salud oral para el Distrito Capital

Coordinador

Rolando Enrique Pealoza Quintero(1)

Autor

Ludy Alexandra Parada Vargas(2)

Rolando Enrique Pealoza Quintero(3)

1 . Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor I, Cendex.

2 . Profesor Instructor, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor IV, Cendex.

3 . Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor I, Cendex.

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TABLA DE CONTENIDO

1 OBJETIVOS 7

2 INTRODUCCIN 8

3 METODOLOGA 10

4 MARCO TERICO. REALIZAR REVISIN DE MODELOS EXITOSOS DE GESTIN ADMINISTRATIVA DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL QUE SE HAN DESARROLLADO NACIONAL E INTERNACIONALMENTE Y DONDE LA PROBLEMTICA DE LA SALUD BUCAL SE HAYA

IMPACTADO POSITIVAMENTE Y QUE SEAN FACTIBLES DE SER APLICADOS EN BOGOTA D.C. 13

4.1 SISTEMAS DE SALUD 13 4.2 SISTEMA DE SALUD EN ATENCIN PRIMARIA. DEFINICIN Y RECORRIDO MUNDIAL 15 4.3 SALUD ORAL 18 4.4 MODELOS EXITOSOS EN SALUD ORAL DESARROLLADOS NACIONAL E INTERNACIONALMENTE 20

5 EVALUACIN Y ANLISIS DEL MODELO ACTUAL DE GESTIN ADMINISTRATIVA DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL EN LOS 22 HOSPITALES PBLICOS ADSCRITOS A LA SECRETARA

DISTRITAL DE SALUD 40

5.1 ANLISIS ORGANIZACIONAL HOSPITALES DEL DISTRITO 40 5.2 DESCRIPCIN DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE CALIDAD 41 5.3 EVALUAR Y ANALIZAR EL MODELO ACTUAL DE GESTIN HOSPITALES DEL DISTRITO 44

6 ANLISIS DE LA ORGANIZACIN Y GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL EN LA RED ADSCRITA A LA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD, PARA LOS 22 HOSPITALES PBLICOS

SEGN NIVELES DE ATENCIN 49

6.1 PRIMER NIVEL DE ATENCIN 49 6.2 SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN 59 6.3 TERCER NIVEL DE ATENCIN 64 6.4 DESCRIPCIN DE HALLAZGOS DE GESTIN HOSPITALES PBLICOS ADSCRITOS A LA SECRETARIA DISTRITAL DE

SALUD 65

7 DISEO DEL MODELO DE ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL APROPIADO PARA LOS REQUERIMIENTOS ACTUALES Y FUTUROS DEL DISTRITO CAPITAL 88

7.1 MODELO DE ORGANIZACIN 88 7.2 MODELO DE GESTIN 99 7.2.1 CALIDAD. EJE DE GESTIN Y PRESTACIN DE SERVICIOS 100 7.3 HERRAMIENTA DE CONTROL EN EL MODELO DE GESTIN ADMINISTRATIVA EN SALUD ORAL. (HERRAMIENTA

BSC) 106

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8 IDENTIFICACIN Y CONSTRUCCIN DE LA ESTRUCTURA DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS DE SALUD BUCAL PARA LOS 22 HOSPITALES ADSCRITOS A LA SDS. RECOMENDACIONES PARA LA

CREACIN DE LA ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA REQUERIDA 129

8.1 NIVELES DE ATENCIN DE LAS UNIDADES DE SALUD ORAL. 129 8.2 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA SALUD ORAL 140 8.3 ENFOQUE POR PROCESOS 142 8.4 DIAGRAMA DE FLUJO PROCESO ADMINISTRATIVO EN SALUD ORAL. 144

9 DEFINICIN Y RECOMENDACIN DE LAS ACCIONES NECESARIAS PARA ANALIZAR Y PROPONER LOS PERFILES ADECUADOS AL CREAR LA ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA REQUERIDA PARA LA

IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE GESTIN Y ADMINISTRACIN PROPUESTO. 152

9.1 GESTIN CLNICA Y DISEASE MANAGEMENT COMO PROPUESTA PARA EL MODELO DE GESTIN ADMINISTRATIVA EN SALUD ORAL. 152

9.2 IMPLEMENTACIN DE LA GESTIN CLNICA 157 9.3 DISEASE MANAGEMENT EN SALUD ORAL 162 9.4 EJEMPLO DE APLICACIN DEL DM EN SALUD ORAL. EXPERIENCIAS Y LECCIONES DEL OHC CON CAMBRA 165 9.5 CONCEPTUALIZACIN DE LAS COMPETENCIAS 166 9.6 DEFINICIN DE COMPETENCIAS PARA EL SERVICIO DE SALUD ORAL 170 9.7 INDICACIONES GENERALES PARA LA CONSTRUCCIN DE LOS PERFILES POR COMPETENCIAS INSTRUMENTOS Y

ANLISIS 174

10 DEFINICIN DEL SEGUIMIENTO A LOS PROCESOS DE ATENCIN, METAS DE COBERTURA, ESTNDARES DE CALIDAD, ESTNDARES PARA LA EVALUACIN Y SEGUIMIENTO DEL TALENTO HUMANO DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL EN LOS HOSPITALES PBLICOS ADSCRITOS A LA

SDS 178

11 ELABORARACION E IMPLEMENTACIN DE HERRAMIENTAS QUE PERMITAN EL REGISTRO, REPORTE DE ACTIVIDADES, SEGUIMIENTO Y TOMA DE DECISIONES PARA LA GESTIN DEL SERVICIO DE SALUD BUCAL PARA LOS HOSPITALES PBLICOS SEGN NIVELES DE ATENCIN,

ADSCRITOS A LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD. 192

12 DEFINICIN DE LA ESTRUCTURA DE LA RELACIN ENTRE LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIN Y ADMINISTRACIN CON QUE DEBEN CONTAR LA ADMINISTRACIN Y LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL PARA LOS 22 HOSPITALES PBLICOS SEGN

NIVELES DE ATENCIN, ADSCRITOS A LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD. 200

12.1 REORGANIZACIN DE LA RED DE PRESTACIN DE SERVICIOS. 200 12.2 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 201 12.3 REFERENCIACIN POR CDIGO DE HABILITACIN DE SERVICIOS. CD. 205 CIRUGA MAXILOFACIAL,

211CIRUGA ORAL. 207 12.4 REFERENCIACIN POR CDIGO DE HABILITACIN DE SERVICIOS. CD. 338 ORTODONCIA. 212 12.5 REFERENCIACIN POR CDIGO DE HABILITACIN DE SERVICIOS. CD. 347 REHABILITACIN ORAL. 216 12.6 REFERENCIACIN POR CDIGO DE HABILITACIN DE SERVICIOS. CD. 396 ODONTOPEDIATRIA. 220 12.7 REFERENCIACIN POR CDIGO DE HABILITACIN DE SERVICIOS. CD. 311 ENDODONCIA. 224 12.8 REFERENCIACIN POR CDIGO DE HABILITACIN DE SERVICIOS. CD. 343 PERIODONCIA. 228 12.9 REFERENCIACIN POR CDIGO DE HABILITACIN DE SERVICIOS. CD. 313 ESTOMATOLOGA 232

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13 ORGANIZACIN ACTUAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL QUE OPERA EN LAS ESE, QUE INCLUYA LA ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS (DISEO ARQUITECTNICO, TECNOLOGA, LOS INSUMOS BSICOS, TALENTO HUMANO), RENDIMIENTO POR ACTIVIDAD, PROCESOS, MODELO DE ATENCIN, MECANISMOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA, NIVELES DE ATENCION Y GRADOS DE COMPLEJIDAD DE LAS ACTIVIDADES, ATENCION DELEGADA, SISTEMAS DE CAPTURA Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION DEL SERVICIO Y PROTOCOLOS DE LOS

SERVICIOS DE SALUD BUCAL. 237

14 CONCLUSIONES 245

15 REFERENCIAS 248

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NDICE DE TABLAS

Tabla 1. Tipologa de los Sistemas de Salud en Latinoamrica .............................. 13 Tabla 2. Factores determinantes de salud oral ..................................................... 20 Tabla 3. ndice de Fulton, Colombia, 1998 ......................................................... 22 Tabla 4. ndice de Fulton y otras variables .......................................................... 22 Tabla 5. Experiencias exitosas en salud oral ........................................................ 38 Tabla 6. Estrategias exitosas de calidad. Hospital Pablo VI Bosa. .......................... 83 Tabla 7. Algunos indicadores de resultados en el hospital Pablo VI Bosa ................ 85 Tabla 8. Tipos de estrategia ............................................................................ 100 Tabla 9. Tipos de Indicadores .......................................................................... 113 Tabla 10. Tabla balanceada de un BSC ............................................................. 121 Tabla 11. Cuadro de mando integral del Hospital de Nios de Duke .................... 123 Tabla 12. Anlisis por niveles de atencin de los Hospitales del Distrito. .............. 130 Tabla 13. Descripcin de actividades administrativas en salud oral ...................... 145 Tabla 14. Descripcin de actividades de atencin en salud oral. .......................... 147 Tabla 15. Registros del proceso prestacin de servicios en salud oral. ................. 193 Tabla 16. Cuadro integral. Salud Oral del distrito. .............................................. 195 Tabla 17. Tablero de control Sistema de Gestin Administrativa de Salud Oral. Hospitales adscritos a la Secretaria Distrital de Salud ......................................... 198 Tabla 18. Cdigos de habilitacin de servicios de salud oral ................................ 201

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1 OBJETIVOS

Realizar un protocolo para revisar los modelos exitosos de gestin

administrativa.

Realizar revisin de modelos exitosos de gestin administrativa de los servicios de salud bucal que se han desarrollado nacional e internacionalmente y donde la problemtica de la salud bucal se haya impactado positivamente y que sean factibles de ser aplicados en Bogot. D.C.

Revisin bibliogrfica para identificar los modelos de atencin en salud bucal que se han venido desarrollando en diferentes pases con modelos de aseguramiento similares al colombiano.

Revisin de modelos de atencin en salud bucal que se han desarrollado en pases que cuenten con Sistemas de Salud basados en Atencin primaria en salud.

Revisin de modelos de atencin en salud bucal que han venido desarrollando los aseguradores y prestadores en el pas y en la ciudad.

Evaluar y analizar el modelo actual de gestin administrativa de los servicios de salud bucal en los 22 hospitales pblicos adscritos a la Secretaria Distrital de Salud.

Anlisis de la organizacin y gestin de los servicios de salud bucal en la red adscrita a la Secretaria Distrital de Salud, para los 22 hospitales pblicos segn niveles de atencin.

Disear un modelo de administracin y gestin de los servicios de salud bucal apropiado para los requerimientos actuales y futuros del Distrito Capital contemplando las particularidades de cada una de las especialidades odontolgicas y niveles de atencin.

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2 INTRODUCCIN

La salud oral sigue siendo un aspecto fundamental de las condiciones generales de salud. Su importancia radica en que tiene gran parte de la carga global de la morbilidad, por los costos relacionados con su tratamiento y la posibilidad de aplicar medidas eficaces de prevencin. Las infecciones orales pueden contribuir como factores de riesgo para muchas enfermedades sistmicas como cardiopatas respiratorias, diabetes e inclusive ocasionar complicaciones en el embarazo. En trminos generales las situaciones de mayor presencia en los pases estn relacionadas con caries y problemas periodontales. Las caries son comunes en los nios menores de 5 aos, pero gracias a la intervencin temprana pueden evitarse o tratarse a un costo reducido. La mayora de las enfermedades orales se asocian con determinados factores de riesgo, como la falta de higiene buco-dental, alimentacin inadecuada y educacin. De manera tal, que es comn encontrar datos de presencia de caries en grupos de edad entre los 6 y los 15 aos. Sin embargo, las enfermedades orales estn asociadas desde procesos de formacin en tutores, pacientes, hasta factores de acceso a los servicios como distancias, factores econmicos, culturales, el tipo de vinculacin al sistema de salud, entre otras. La prestacin de servicios de salud oral hace parte de los lineamientos presentados por los sistemas de seguridad social en el contexto de cobertura que garanticen satisfaccin para los pacientes y nivel de calidad para los mismos. Por tanto, un proceso de gestin administrativa debe considerar como punto de partida el anlisis de los elementos de la cadena productiva en tres momentos: INPUT al considerar al paciente, los recursos humanos, insumos y tecnologa, un proceso productivo que ser el generador de servicios y un OUTPUT que se traduce en un nivel de produccin de servicios que genera satisfaccin tanto para el paciente como para el proveedor. La gestin institucional es, por tanto, un proceso que apunta a mejorar las condiciones propicias (factores fsicos, sociales, econmicos, culturales, psicolgicos y ambientales alrededor del proceso productivo), en las cuales tanto los recursos humanos y fsicos como los tcnicos y financieros puedan expresarse en sus mximas posibilidades para que tenga lugar una actividad productiva eficiente. En el marco del convenio 1509/09 entre la Secretaria Distrital de Salud y la Pontificia Universidad Javeriana, uno de los productos es el Diseo de un Modelo de Gestin Administrativa. En ese sentido, se presenta a continuacin el informe que rene a partir de una revisin minuciosa de la literatura los sistemas de gestin administrativa y las herramientas que se pueden implementar en los servicios de salud oral de los Hospitales adscritos a la Secretaria Distrital de Salud.

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Se consideran elementos de literatura y las principales variables de aplicacin de estos, de igual forma se incluyen un apartado que muestra el modelo actual de los servicios de salud oral para los hospitales del distrito que cuentan con esta unidad. As mismo, un anlisis por nivel de atencin sobre los principales elementos encontrados. Finalmente se introduce en la propuesta del modelo de gestin administrativa que puede ser implementado en las unidades de salud oral y que incluye elementos de la gestin clnica aplicada a la salud oral, Disease Management en busca de la descentralizacin de los procesos para involucrar a los actores de la prestacin de los servicios en el marco de la calidad.

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3 METODOLOGA

Un anlisis de modelos de salud oral debe tomar como base consideraciones de tipo epidemiolgico, geogrfico y de estructura del sistema de salud. La administracin de gestin y calidad organizacional permite considerar criterios de calidad, cobertura y rentabilidad, en los procesos productivos con insumos (pacientes, recurso humano calificado, tecnologa e insumos de calidad) que transformados en un proceso de prestacin de servicios de salud oral, permitir llegar a niveles de satisfaccin, mejoras en la situacin de salud oral y aumento de productividad de las instituciones. Tal y como se presenta en el siguiente diagrama la combinacin de elementos efectivos, seguros, oportunos, eficientes, y equitativos entre pacientes y prestadores deben considerar como eje central la calidad al utilizar indicadores, procesos tipo estndar, guas de atencin, calificacin de los recursos humanos y tecnologa que pretendan lograr niveles de cobertura y rentabilidad de manera que la satisfaccin sea alcanzada para los agentes que intervienen en los procesos productivos. El dimensionamiento de la calidad requiere de procesos integrales de gestin que consideran:

Gerencia de procesos Direccionamiento estratgico Gestin de cultura

Grfico 1. Dimensionamiento de calidad en prestacin de servicios

Fuente. Elaboracin propia.

Eliminado: nieren

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Grfico 2. Dimensionamiento de calidad en prestacin de servicios

Fuente. OMS 2006.

Estos elementos deben estar ligados al sistema de salud en cuanto a prestacin de servicios de salud oral en las diversas instituciones y de acuerdo a las condiciones del mercado con el establecimiento de polticas pblicas que cuenten con la poblacin objetivo en busca de mejorar las condiciones de salud oral (comparacin de perfiles epidemiolgicos antes y despus de la prestacin de los servicios), todo lo anterior como smbolo de buena gestin de las instituciones.

Grfico 3. Etapas del proceso productivo

Fuente. Elaboracin propia.

Es importante considerar los problemas que se registran en la gestin, tal como el escaso desarrollo de los sistemas de informacin y de habilidades administrativas, gerenciales y la poca estabilidad y motivacin mnimas por parte de quienes dirigen las instituciones. En el pas existen evidencias que indican la procedencia de

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problemas en la gestin de las instituciones de salud como el documentado por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard, presentado en 1996, cuyos hallazgos preliminares indicaron que los problemas administrativos son una de las principales razones por las cuales hay bajos niveles de eficiencia en la produccin de servicios. (SDS, 1999). La implementacin de un programa de gestin administrativa de salud oral, debe partir de la investigacin y el estudio de modelos exitosos y adicionalmente deben ligarse con los procesos que conforman el modelo de cualquier organizacin: consideracin de procesos estratgicos los cuales definen el qu se quiere hacer, procesos operativos el cmo lo hacemos, los cuales deben incluir procesos tcticos o de control con el propsito de buscar una simetra entre dichos procesos. Esta esquematizacin se presenta a continuacin.

Grfico 4. Procesos de un modelo organizacional

Fuente. Elaboracin propia.

En ese sentido, se desarrolla una metodologa de trabajo de revisin bibliogrfica de casos exitosos, revisin de casos en prestadores privados y un anlisis comparativo entre modelo articulado de SDS (unidad piloto) vs modelo exitoso de institucin dedicada a la prestacin de servicios de salud oral EPS o IPS.

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4 MARCO TERICO. REALIZAR REVISIN DE MODELOS EXITOSOS DE GESTIN ADMINISTRATIVA DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL QUE SE HAN DESARROLLADO NACIONAL E INTERNACIONALMENTE Y DONDE LA PROBLEMTICA DE LA SALUD BUCAL SE HAYA IMPACTADO POSITIVAMENTE Y QUE SEAN FACTIBLES DE

SER APLICADOS EN BOGOTA D.C.

4.1 Sistemas de salud

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, un sistema de salud debe considerar todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. La mayora de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector pblico, privado, tradicional e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud se han definido como: la provisin de servicios, la generacin de recursos, la financiacin y la gestin (OMS, 2006). Lo anterior se puede entender desde el flujo de fuentes y usos de los recursos para la prestacin de los servicios de salud. En ese sentido, un sistema de salud se establece para satisfacer una funcin social manifestada por necesidades y demandas de servicios de salud, en una interrelacin de recursos, finanzas, organizacin y administracin que culminan con el suministro de servicios de salud a la poblacin. Tanto estos sistemas como sus subsistemas (clnicas, hospitales, unidades mdicas, etc.) deben contar con una administracin eficiente, con el propsito de cumplir metas que contemplen sus diferentes programas de salud que permitan dar respuesta a las necesidades de la poblacin. Los sistemas de salud son diversos y se desarrollan de acuerdo a las estructuras gubernamentales, a sus caractersticas econmicas, polticas y culturales de cada pas. Por medio de estos sistemas se abordan las relaciones entre la poblacin objeto del sistema y las instituciones de salud que deben responder a sus necesidades. La siguiente tabla esquematiza una tipologa de los principales modelos de atencin en salud comnmente observados en los pases de la regin latinoamericana.

Tabla 1. Tipologa de los Sistemas de Salud en Latinoamrica

Integracin de la Poblacin Integracin de las instituciones

Integracin Vertical Separacin

Integracin horizontal Modelo pblico unificado (Cuba, Costa Rica)

Modelo de contratacin pblica (Brasil)

Segregacin Modelo segmentado (mayor parte de pases en Latinoamrica)

Modelo atomizado privado (Argentina y Paraguay)

Fuente. Tono T. Los Hospitales Colombianos en el Contexto de Latinoamrica y el Caribe. 2002

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Dentro del modelo pblico unificado, el Estado provee y financia directamente los servicios de salud para un sistema integrado horizontal y vertical, el cual es presentado en la Tabla 1. Cuba es el nico pas cuyo sistema de salud funciona bajo este modelo en su ms pura expresin. La integracin horizontal se realiza a expensas de la libre eleccin de la gente, ya que es ilegal ofrecer servicios de salud fuera del monopolio del gobierno45. Otra versin de este modelo puede ser vista en Costa Rica, donde el sistema de salud pblica es casi universal y no hay limitaciones para escoger el prestador. En el modelo atomizado privado, los consumidores y los aseguradores privados financian el sistema mediante los pagos de muchas instituciones que proveen servicios de salud. Ah no hay integracin vertical. Ninguno de los pases de Latinoamrica sigue este modelo en su versin pura. Paraguay ha desarrollado una versin del modelo que se acerca a un sistema de libre mercado, donde los gastos del sistema son totalmente privados. En algunos pases una creciente participacin privada se mezcla con los fondos pblicos. El funcionamiento mantiene aparte los sectores pblico y privado, pues contrata con el sector privado la provisin de servicios de salud del sector pblico. Brasil se ha convertido en el ejemplo de este modelo, en el que se alcanza la integracin de la poblacin. El modelo predominante en la regin es el modelo segmentado, el cual puede ser entendido como un sistema de integracin vertical con segregacin horizontal.

Este modelo genera muchos problemas. Primero, conduce a una duplicacin de las funciones y al despilfarro de los recursos; segundo, causa diferencias de calidad importantes entre los diferentes segmentos; tercero, la segmentacin implica la coexistencia de dos modelos opuestos, y, por ltimo, se combinan las desventajas inherentes a cada modelo.

. La integracin vertical consiste en el aumento del nmero de procesos productivos realizados por una

Empresa; en este tipo existen dos formas: la progresiva y la regresiva; hacia adelante: produccin y Comercializacin; hacia atrs: produccin y generacin de insumos.

5. La integracin horizontal consiste en la expansin de un proceso productivo mediante la unin de varias empresas que elaboran un mismo servicio.

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Ilustracin 1. Ilustracin 1. Modelo de Sistema de Salud Segmentado

Fuente. Tono T. Los Hospitales Colombianos en el Contexto de Latinoamrica y el Caribe. 2002

En los pases subdesarrollados, y aun en muchos pases desarrollados, impera una gran desigualdad en cuanto a la distribucin de los servicios de salud, y en consecuencia tambin existe una gran desigualdad en los niveles de salud alcanzados por los diferentes estratos sociales. En trminos generales, el volumen de las necesidades sobrepasa las posibilidades de su satisfaccin, por lo tanto se requiere hacer priorizaciones para lograr invertir los recursos en la forma ms racional posible, al propio tiempo que se trata de dar solucin a los problemas de salud ms relevantes. En este sentido, los programas de salud abarcan los problemas y necesidades de mayor significacin.

4.2 Sistema de salud en atencin primaria. Definicin y recorrido mundial

Segn los planteamientos de la OMS, Un sistema de salud basado en la AP est conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la poblacin y promueven la equidad. Presta atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone nfasis en la prevencin y la promocin y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificacin y la accin. (OMS/OPS). La mayora de los sistemas de salud hace nfasis en la Promocin de la Salud y la Prevencin de la Enfermedad. Tomando en cuenta los postulados fijados en la carta de Otawa para la Promocin de la salud, esta tiene que ver con el bienestar de la poblacin, de manera que se requiere de ciertas condiciones de vida como la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, la justicia social, la equidad6. La prevencin tiene otra lgica, se relaciona con el riesgo de enfermar, por lo tanto sus acciones se encaminan a la identificacin de los problemas de salud y a la intervencin de sus causas. Existen varios niveles de prevencin: primaria (la que se hace en individuos sanos), secundaria (la que se hace en individuos enfermos para evitar la progresin y complicaciones de la enfermedad).En este orden de ideas, la demanda es la que ordena la utilizacin de los servicios, de manera que el punto es otorgar acceso privilegiado para nios y jvenes, coberturas y tratamientos por grupos poblacionales, que garanticen la atencin primaria a la poblacin. La medicina familiar, tambin llamada Medicina de Familia es la especialidad mdica efectora de

6. Carta de Otawa, para la Promocin de la Salud. Noviembre de 1986

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la atencin Primaria de Salud (APS), que posee un cuerpo de conocimientos propios, con una unidad funcional conformada por la familia y la persona, y tiene como base los mtodos clnico, epidemiolgico y social, e integra las ciencias biolgicas, clnicas y de la conducta. Los valores de la AP en pro de la salud para la poblacin requieren que los sistemas de salud pongan a las personas en el centro de la atencin sanitaria. La bsqueda de la salud para todos requiere que los sistemas de salud respondan a los desafos de un mundo que se transforma y al aumento de las expectativas de mejores resultados. (OMS, 2008). Las reformas de APS planteadas por la OMS con el propsito de reorientar los sistemas de salud hacia una salud para todos se basan en: la cobertura universal para mejorar la equidad sanitaria, prestacin de servicios acordes a las necesidades y expectativas de la poblacin, reformas de liderazgo para que las autoridades sanitarias sean ms confiables, y reformas de las polticas pblicas para promover y proteger la salud de las comunidades. Uno de los principales elementos o barreras se encuentra en los recursos disponibles para los programas que evidencia la dolencia del sector salud por una enorme falta de fondos en demasiados pases. Las oportunidades que ofrece el crecimiento de estos recursos proveen cambios estructurales y crea sistemas de salud ms eficaces y equitativos. Los procesos mundiales de formulacin de polticas se han centrado en cuestiones concretas sin dar la atencin necesaria a los factores que frenan el desarrollo de los sistemas de salud en los contextos nacionales. En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nuevos desafos, los sistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijndose una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cada vez ms fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir. Los sistemas de salud estn evolucionando en direcciones que no contribuyen a la equidad y justicia social sin obtener los mejores resultados que amenazan la estabilidad social. (OMS, 2008). En Israel el sistema est basado en la concepcin del estado de bienestar en busca de definicin de universalidad en la cobertura. A partir de la dcada de los 50 y 60 se dio origen a organizaciones de trabajadores (Histadrut) que fueron creando sistemas de seguro de enfermedad, de afiliacin y pago voluntario, los cuales llegaron a abarcar un 85% de la poblacin laboralmente activa en 1980. Sin embargo, a finales de los 80 los costos en salud comenzaron a subir, los niveles de satisfaccin de la poblacin a descender y el sistema colaps en su capacidad de financiar la demanda creciente de atencin. Se crea entonces la Ley de Seguro Nacional que rige actualmente y que busca la cobertura universal, prestacin de servicios a travs de las sick funds (creadas por los sindicatos), equidad, el financiamiento se logra a travs de un nico impuesto (national healt tax)

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recaudado por el Instituto Nacional del Seguro, la aplicacin de los fondos se realiza sobre la base de una frmula de capitacin definido por el grupo etreo. La planificacin del crecimiento y desarrollo de los servicios de salud nacionales es realizado por el Estado, quien tambin ejerce control sobre las universidades que cuentan con cupos mximos definidos sobre la base de las necesidades de la poblacin. Esta poltica de planificacin centralizada ha contribuido a mantener el gasto en salud en niveles aceptables, pero tambin genera efectos negativos en listas de espera de exmenes no urgentes y congestionamiento en servicios de emergencia. El acceso de la poblacin al sistema de salud se efecta a travs de mdicos generales que se localizan en pequeos centros de atencin primaria en los barrios de las ciudades y localidades del pas. Cada uno de los centros est referenciado a un Hospital para los servicios de mayor complejidad. En los centros perifricos se ejecutan adems los planes de salud preventiva (odontolgica, inmunizacin, planificacin familiar, etc.). Israel ha desarrollado a partir de los 90s un amplio sistema de atencin domiciliaria y cuidados progresivos domiciliarios para esta franja de la poblacin que se soporta sobre cuidadores y acompaantes domiciliarios coordinados por el mdico de cabecera, y todos ellos referenciados al centro perifrico de salud. En Cuba, por ejemplo, donde el sistema socioeconmico tiene declarado y reconocido que la salud es un derecho del pueblo y un deber del Estado, se desarroll para alcanzar la meta de Salud Para Todos en el Ao 2000 la Atencin Primaria de Salud con un nuevo modelo: el Mdico y Enfermera de la Familia, que logra darle cobertura al 99 % de la poblacin del pas, adicionalmente, se establecieron 5 programas priorizados: Materno Infantil, el de Enfermedades Trasmisibles, Enfermedades Crnicas no Trasmisibles, Atencin al Adulto Mayor y Atencin Integral a la Familia. En Colombia, con la expedicin de la Ley 100 de 1993 se transform el anterior Sistema Nacional de Salud, basado en un asistencialismo estatal, organizacin vertical y planeacin centralizada, hacia un Sistema General de Seguridad Social en Salud, basado en el aseguramiento, la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios. Se destaca de este nuevo Sistema su componente de solidaridad redistributiva con el que se busca proteger financieramente a las personas ms pobres de la sociedad. La Reforma contempla dos formas de regmenes: el contributivo, orientado a aquellas personas que pueden realizar aportes a la seguridad social, ya que cuentan con ingresos al ser empleados o por su trabajo independiente, y el subsidiado, para personas a las que el Estado les financia total o parcialmente un seguro obligatorio,

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a quienes se les identifica como personas que no tienen capacidad para hacer aportes a la seguridad social. En cuanto al rgimen contributivo, se abri la posibilidad de que diversas formas de empresa de nominadas Empresas Promotoras de Salud (EPS), ya fueran privadas con o sin nimo de lucro, cooperativas, pblicas o mixtas, pudieran competir en la administracin del seguro obligatorio de salud. Estas empresas deben administrar la llamada Unidad de Capitacin, que resulta de reunir todos los aportes y dividirlos por el nmero de beneficiarios, reconociendo a cada entidad administradora un porcentaje del valor de la UPC por cada beneficiario mes. Con el fin de proteger los beneficios extraordinarios de que gozan ciertos sindicatos y las fuerzas militares, estos quedaron exentos de la ley con la conformacin de regmenes especiales. Para el financiamiento del Rgimen Subsidiado se destina un punto de los doce que aportan los trabajadores, a un fondo de solidaridad, debiendo colocar el Estado una cantidad similar de recursos en el fondo, provenientes de otros impuestos. Para el caso de los municipios, estos deben destinar el 60% de sus recursos para salud transferidos por la Nacin para el aseguramiento de la poblacin pobre. A estos recursos se suman los destinados al financiamiento de los hospitales en los departamentos. Para el rgimen subsidiado se plantea que su cobertura de servicios logre, gradualmente, ser igual a la del contributivo. En el caso de los hospitales, los recursos pblicos que los financian deben convertirse, en su gran mayora, en seguros adquiridos para la poblacin pobre. Deben lograr ser eficientes y competitivos, convirtindose en Empresas Sociales del Estado que obtienen sus ingresos a travs de la venta de servicios a las diversas administradoras, tanto del rgimen contributivo, como del subsidiado.

4.3 Salud oral

Hablar de salud oral incluye la deteccin y manejo temprano, oportuno y adecuado de otras condiciones y tambin implica el reconocer que hay una relacin bidireccional entre los tejidos craneofaciales y orales y la condicin de salud general como en los casos de la diabetes, la enfermedad cardiovascular o el retardo de crecimiento intrauterino, entre otros, los cuales hacen ms crtica las condiciones de calidad de vida e incluso la desfavorecen. (Robles JJ, Salazar F, Proao D., 2004; Tenenbaum H C, Yuan LJ, Shelemay A, Goldberg MB. 2005., Castaldi JL, Bertin MS, Gimnez F, Lede R. 2006). Diversos estudios han vinculado la salud periodontal con padecimientos cardiacos, apoplejas y problemas durante el embarazo y una nueva investigacin sugiere que una enfermedad de las encas podra augurar el posible desarrollo de diabetes. (Diabetes care). De igual forma investigadores de Harvard encontraron un sorprendente vnculo entre la salud de las encas y el cncer de pncreas.

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Los perfiles epidemiolgicos constituyen el elemento principal en los antecedentes de salud oral en los ltimos 40 aos, se plantea por tanto acciones horizontales al considerar medidas preventivas, acciones verticales al considerar los servicios de salud oral que se han caracterizado por ser intramurales sin priorizar grupos poblacionales especficos. La no percepcin social de la salud bucal como parte de la salud general, la concepcin de atencin dental como sinnimo de salud bucal y el desconocimiento de otras alteraciones que afectan el estado bucal de las personas y su impacto en la salud general, han llevado a la falta de continuidad y sostenibilidad de las polticas y lineamientos para lograr y mantener la salud bucal; la carencia de informacin actualizada sobre el comportamiento de las condiciones bucales en la poblacin, el desconocimiento del efecto de los determinantes sobre el desarrollo de las condiciones bucales y el desconocimiento del impacto real de las acciones de promocin y prevencin realizadas, han conllevado a concentrar los servicios principalmente en acciones resolutivas, con un inadecuado seguimiento a las acciones de fomento y promocin; que se ha tornado en una barrera de acceso para los procedimientos resolutivos y/o en una demora en la atencin ya que se generan varias citas de PyP que no son motivantes para los usuarios, falta de compromiso de los mismos profesionales en realizar este tipo de actividades. Adicionalmente existe una carencia en la integralidad de la atencin en salud de una parte por la poca experiencia en la prctica efectiva de acciones integrales y por el incremento de las barreras de acceso debido a la deficiencia de los modelos de gestin, de atencin y de prestacin de servicios. (Tovar, S.2008). Diversos son los factores considerados como determinantes de la salud oral, sin embargo, estos pueden ser agrupados en problemas de carcter econmico-social; Biolgicos, sociales y culturales, e institucionales.

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Tabla 2. Factores determinantes de salud oral

Econmico-sociales Biolgicos, sicolgicos

culturales Institucionales

Desempleo Subempleo Salarios Niveles de escolaridad Programas de fluoracin

de aguas. Escasez de agua potable

Limitantes al acceso a educacin, alimentacin y atencin

Tipo de alimentacin Estrs, relacionado con

problemas de salud oral como bruxismo, periodontopatas, etc.

No reconocimiento de caries y problemas periodontales como problemas de salud pblica.

Modelo de atencin en salud.

Fuente. Plan Nacional de Salud Bucal

Las altas prevalencias de enfermedad bucal, el no reconocimiento de la salud bucal como un componente fundamental de salud de las personas, la inequidad en el acceso de la poblacin a la prestacin de estos servicios y la falta de conocimiento oportuno de la situacin de salud bucal por deficiencias en los sistemas de informacin, entre otras razones, llevaron en el caso colombiano en 2006, a que se elaborara el Plan Nacional de Salud Bucal, el cual fue adoptado mediante Resolucin 3577. Su objetivo fue establecer parmetros encaminados a mejorar las condiciones de salud bucal, a travs de estrategias que permitan el mejoramiento de los procesos para el fomento de la salud, la prevencin de la enfermedad, la prestacin de servicios, la coordinacin e integracin del recurso humano y el conocimiento de los derechos y deberes como aporte al logro de condiciones favorables de salud. Dentro de las metas abarcadas se consider incluir la salud bucal como uno de los indicadores de la gestin de salud y como factor de desarrollo de las poblaciones, lograr que el 100% de la poblacin y de los prestadores de los servicios identifiquen los derechos y deberes en salud bucal de forma especfica e incluir acciones de salud bucal en los componentes de salud de todos los planes de desarrollo y planes locales de salud de las entidades territoriales.7

4.4 Modelos exitosos en salud oral desarrollados nacional e internacionalmente

A continuacin se presentan los modelos exitosos en salud oral y de gestin administrativa de servicios de salud bucal que se han desarrollado nacional e internacionalmente, y donde la problemtica de la salud bucal se ha impactado positivamente, de los cuales se toman elementos factibles para aplicar en Bogot D.C. Los principales aportes de estas experiencias la participacin activa del paciente

7. Resolucin Nmero 3577 de 2006. Ministerio de la Proteccin Social. Plan Nacional de Salud Bucal.

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en el proceso y el auto cuidado, Organizacin y actualizacin de la gestin en las instituciones y la resolutividad de las patologas.

En Colombia los diversos estudios de morbilidad oral realizados en los aos 1966, 1987-89 y 1.999, demuestran un cambio radical en las condiciones de salud oral de la poblacin a partir de tendencia del Cariado obturado Perdido (COP) en los nios de 6 a 12 aos, se observa el impacto de los programas de prevencin en salud y el aumento de los dientes sanos y menores necesidades de atencin en cada uno de los grupos etreos.

Desde 1945 se iniciaron los procesos de fluorizacin del agua, luego de conocerse los resultados de la encuesta de morbilidad oral realizada por el Ministerio de Salud en 1965 y 1966 que mostr problemas de caries que afectaba al 91.1% de personas mayores de 5 aos. A partir de la informacin obtenida del Estudio Nacional de Salud de 1977-80 se indic que el 96.7% de los colombianos tenia historia de caries, el gobierno inicio, con apoyo de la OPS, un programa que permiti durante 18 aos un aumento en la cobertura de suministro de flor para los colombianos. Estudios focales como el de Benjamn Herazo Acua y cols. En la Universidad Javeriana 1984-94), sirvieron de orientacin y fundamentos para el diseo de nuevas polticas y programas de Salud Oral. (Herazo B.1996). Es tambin importante observar que cada nueva cohorte poblacional tiene un mejor estado de salud oral y la comparacin de historia de caries ha ido disminuyendo a de la mitad entre cada uno de los estudios; esto permite observar en el tiempo la accin horizontal de las medidas preventivas y la accin vertical de los servicios de salud oral al facilitar un mayor acceso a servicios de salud oral. Pero si los resultados nacionales son alentadores, al analizar los datos del Tercer Estudio Nacional de Morbilidad Oral, desde la ptica del acceso a servicios de salud bucodental en las cuatro ciudades ms importantes (Bogot, Cali, Medelln, Barranquilla), los resultados cambian radicalmente y llevan a reflexionar acerca del modelo de atencin en cada una de estas ciudades durante el Sistema Nacional de Salud, y permiten de manera indirecta evaluar el acceso a servicios de salud oral. Para facilitar este anlisis se tom como base el ndice de Fulton en diversas ciudades colombianas 1998. (Ternera., JH., 2003).

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Tabla 3. ndice de Fulton, Colombia, 1998

Grupo Etreo Bogot Medelln Cali B/quilla

< 5 aos 0.23 0.52 0.47 0.09

12 aos 0.32 0.55 0.41 0.33

15-19 aos 0.48 0.61 0.41 0.31

20-34 aos 0.48 0.64 0.52 1.42

35-44 aos 0.32 0.57 0.37 0.27

55 y ms 0.16 0.21 0.10 0.07

Fuente. Jairo Hernn Ternera. El Pulso 2003

El ndice utiliza como base 100 dientes que hayan padecido caries dental y cuntos de ellos se han obturado; por lo tanto, la tabla anterior refleja que para 1998 en Bogot de cada 100 dientes cariados en menores de 5 aos solo se obturaban 23, en Medelln 52 y Cali 47; para los 12 aos mejora el nmero de dientes obturados por cada 100 cariados pasando a 32, 55 y 41, en Bogot, Medelln y Cali. Los datos se acercan en el grupo etreo de 15 a 19 aos, en donde de cada 100 dientes cariados se obturan 48 en Bogot, 61 en Medelln, 47 en Cali. Los datos anteriores permiten pensar que es mayor el acceso a servicios de salud en las ciudades de Medelln y Cali para casi todos los grupos de edad en 1998. Es importante anotar que para los grupos etreos mayores de 15 aos, la bsqueda de la atencin y solucin de problemas odontolgicos es mayor y esto podra estar relacionado con una mayor autonoma personal y econmica de los pacientes; por lo anterior, la tarea de las autoridades de salud es la de intervenir en el modelo de prestacin de servicios de salud oral para garantizar equidad y accesibilidad, y de esta forma mantener los logros alcanzados por los programas preventivos.

Tabla 4. ndice de Fulton y otras variables

Variable ndice de Fulton

Rgimen subsidiado 0.19

Rgimen contributivo/Medicina Prepagada 0.41

Rgimen especial 0.49

No afiliado 0.22

Sin escolaridad 0.09

Primaria completa/secundaria incompleta 0.27

Secundaria completa/Educacin superior 0.58

Hombre 0.28

Mujeres 0.30

Fuente. Jairo Hernn Ternera. El Pulso 2003

La diferencia de acceso en los diferentes regmenes fue muy marcada y reflej que en el rgimen contributivo y los regmenes especiales exista un mayor nmero de dientes obturados por cada 100 cariados, que alcanzan ms del doble al rgimen subsidiado. La escolaridad es la variable que ms influencia tiene para la bsqueda de la atencin en salud oral, ya que duplica el nmero de dientes obturados entre quienes tienen secundaria completa y educacin superior, frente a quienes solo tienen primaria completa y secundaria incompleta. Es casi nulo el nmero de dientes

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obturados en la poblacin sin escolaridad y la diferencia entre hombres y mujeres no es muy marcada. Esta experiencia permiti evidenciar como los servicios de salud oral se han caracterizado por ser intramurales, sin priorizar grupos poblacionales especficos y sin una clara incidencia de trabajo en los espacios sociales (jardines escolares, escuelas, colegios, madres embarazadas y lactantes). El ltimo estudio realizado fue el ENSAB III en 1998, en el que se encontr un

panorama general de mejora en las condiciones bucales, principalmente en las edades escolares, que sin embargo se pierden en las edades productivas. Frente a las metas mundiales promulgadas desde 1994 por la OMS en la declaracin del Da para la Salud Oral, en Colombia solo se logr el mejoramiento del indicador de reduccin del ndice COP-D para la edad de 12 aos, dado que se paso de tener un ndice promedio de 4.8 en 1977-1980 a uno de 2.3. El 60.4% de los nios de 5 aos tena historia de caries en la denticin primaria, que aumenta a 73.8% a los 7 aos y desciende a 13% a los 12 aos como efecto de la exfoliacin dentaria; la prevalencia de caries en denticin temporal fue de 54.8% a los 5 aos y de 63.8% a los 7 aos en tanto el ndice Cariado Extrado Obturado ceo-d fue de 3.0 a los 5 aos.

Segn este estudio 9 de cada 10 adolescentes tiene experiencia de caries, confirmando la debilidad de los programas y estrategias de sostenibilidad en las atenciones; al comparase la historia de caries con la prevalencia, se observa una relacin de 3:2, lo que significa que de cada tres personas con historia de caries, dos tienen lesiones no tratadas al momento del examen, situacin que da cuenta de la carencia de acceso a los servicios de una importante parte de las personas; las dems condiciones como ulceras, fstulas, leucoplasias, aumentos tisulares no asociados a prtesis y dems entidades evaluadas presentaron prevalencias inferiores incluyendo la prevalencia tanto de labio como de paladar fisurado, que llego al 0.2% en el total de las personas examinadas. A la fecha las nicas otras referencias que se tienen frente al estado de salud bucal, son los reportes de consulta externa generadas a travs de RIPS, en las cuales las atenciones de la caries y la enfermedad gingival se mantienen dentro de las primeras causas de atencin por consulta externa.8 Es tambin importante anotar que muchas EPS prestan servicios de salud en consultorios empresariales (medicina y odontologa), en los cuales se confirma la presin de los empresarios y la poca capacidad de las instituciones para garantizar el acceso a servicios de salud con enfoque por ciclos vitales, coberturas poblacionales, trabajo en espacios sociales, como las escuelas, colegios y jardines infantiles.

8. Reporte de las Administradoras de Planes, para el anlisis de suficiencia del POS Direccin General de

Gestin de la Demanda en Salud Ministerio de la Proteccin Social 2006

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A raz de la evidencia de las dificultades de desarrollo del aseguramiento, se llev a ordenar en la Ley 715 de 2001 competencias de salud pblica y un fortalecimiento de la autoridad sanitaria para la ejecucin de estas actividades dentro del rgimen subsidiado, dejando las acciones de salud pblica de los afiliados al mercado y a las EPS. Sin embargo, es evidente que el acceso a los servicios de salud en algunas regiones y para algunos grupos etreos es deficiente, evidenciando la necesidad de implementar correctivos para la generacin de equidad y accesibilidad a los servicios dentales. La atencin en salud oral debe estar orientada a la realizacin de acciones de fomento, promocin y prevencin enfatizadas en poblaciones con mayor potencialidad, as como en la educacin y desarrollo de habilidades tanto de la poblacin como de los profesionales. La carencia de informacin continua sobre el estado de salud oral dificultan la toma de decisiones frente al tema, reforzando la necesidad de concretar procesos a travs de los cuales se cuente con informacin soporte, la toma de decisiones, definiciones polticas y desarrollo de acciones. Salud al colegio9: A travs de programas como Salud a su Casa y Salud al

Colegio, en el 2008 el Distrito increment la prestacin de servicios orales en el mbito escolar en un 124%, familiar en 28% y comunitario en 109%. Grupo de pacientes entre los 5 y los 12 aos en los cuales se controlaron situaciones de la caries.

Acciones en salud oral dirigidas a 180 sedes de colegios, con la participacin de 71.996 escolares. Avances en la apropiacin de mejores prcticas de higiene oral, se encontr que un 68.7% de los escolares capacitados mejoraron su prctica de cepillado, gracias a que los colegios y dems actores de la comunidad educativa han favorecido la conformacin de espacios fsicos y sociales, para la apropiacin del tema de salud oral. Seguimiento cada dos aos y durante 4 aos para buscar la reduccin de caries. Desarrollo de actividades con docentes que son los gestores de salud oral en sus clases, se comportan como supervisores y den espacio para cepillado; incluye actividades con padres para continuar la tarea en casa. Visita de higienista u odontlogo con actividades ldicas para aplicar estrategias de salud oral, nutricin, y manejo del consumo de azcar.

9. Secretara Distrital de Salud Direccin de Salud pblica. Lineamientos para la promocin de la calidad de

vida en el mbito Escolar. Bogot. 2008

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El programa es cubierto por la secretara de salud distrital con recursos de subsidios a la oferta. Sin embargo este proyecto no otorga cepillos a los pacientes, considerndose como una falla de entrada para el proceso. Es importante resaltar que un modelo de atencin no se puede fragmentar por recursos, el pago involucrado en las acciones de qu, cmo, cundo y dnde deben integrarse con el propsito de buscar integralidad, armonizar el sistema de salud y de los pagadores, de lo contrario no se contara con los recursos de pago. El modelo debe accionar en un marco de afluencia de recursos para que el programa funcione, esta funcionalidad se traduce en el grado de resolutividad que se le otorgue al paciente. Sin embargo, tambin es un elemento de compromiso por parte de las instituciones y la participacin de la poltica pblica.

Universidad de Dundee. Escocia. The Oral Health Assessment

La unidad de investigaciones y servicios de salud oral (DHSRU, The Dental Health Services Research Unit), de la Universidad de Dundee, realiz en 2006 un proyecto de seguimiento clnico que concluy con el informe sobre aseguramiento en salud oral para atencin primaria The Oral Health Assessment OHA. Este proyecto obtuvo satisfactorios resultados a partir de la evidencia y de la buena prctica. Se busc la recoleccin de ideas que generaran cambios importantes en la prestacin de servicios de salud oral al basarse en ocho puntos con prioridades de accin aplicado durante 31 meses en documentos de seguimiento a la atencin de los pacientes, y que se concentr en la prevencin de la enfermedad, el anlisis de los estilos de vida y la verificacin de los tratamientos. La metodologa plantea la aplicabilidad a grupos de pacientes que incluyen adultos, nios, adultos mayores e individuos con requerimientos adicionales, a travs de registros de la evolucin de los mismos relacionados con las mejores prcticas. Los beneficios de la implementacin de este modelo estndar han sido documentados por diversos autores como Bryan (2002), Johnson (1997) y la Asamblea Nacional de Gales (1999), considerando relevante:

La participacin de los pacientes en los procesos de resolutividad. Mejores resultados en la atencin. Facilidad en el desarrollo del personal. Mayor satisfaccin por parte de los pacientes. Apoyo en los procesos de gestin clnica. Promocin del cuidado contino. El modelo considera la interconexin de elementos que generan el aseguramiento de la calidad en la salud oral con la participacin de personal calificado e interesados en la atencin primaria, a partir de la evidencia basada en las buenas prcticas.

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OHA provee elementos innovadores aplicables a la atencin primaria en salud oral basada en la evidencia de la prestacin de servicios que responden a las necesidades individuales de los grupos de pacientes y adems provee un mtodo de mejores guas basadas en el riesgo.

Grfico 5. Metodologa experiencia salud oral Escocia

Fuente. DHSRU, Escocia

Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. AIEPI. Mdulo de salud oral. OPS

Salud oral del nio y el adolescente. Este programa hizo nfasis en la necesidad de capacitar no solo a los odontlogos promoviendo prevencin oral en todos los contactos del nio. El enfoque AIEPI ayuda entrenando a los profesionales de la salud, definiendo los problemas ms frecuentes y las principales recomendaciones preventivas sobre higiene oral. Por esto, se incluy la salud oral como uno de los nuevos componentes de la estrategia AIEPI. Este curso fue dirigido a primer nivel de atencin para capacitar en promocin de salud bucal, prevencin de principales

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enfermedades bucales detectadas, intervenir en acciones urgentes y remitir a unidades operativas los casos requeridos. De igual forma anlisis de conductas de la comunidad para prevenir las principales patologas orales.

Alaska. Estudio Piloto de evaluacin de ayudas teraputicas en salud oral

Presenta un promedio alto de presencia de caries, mayor que en EEUU. Alaska tiene una densidad de poblacin de un 1.1 habitante por milla cuadrada comparado con Estados unidos con 79.6 habitantes por milla cuadrada. Los nios entre los 2 y los 5 aos, es decir el 20.7% de nativos de Alaska estn libres de caries comparados con el 72.1% de nios de la misma edad en la poblacin general de Estados Unidos. Prevalencia de caries existente a pesar de la presencia de programas de prevencin. De igual forma una porcin de adultos entre 35 y 44 aos sufren de enfermedad periodontal destructiva, 87.000 de los 125.000 nativos de Alaska vive en comunidades rurales que estn alejadas y no tienen acceso fcil por carreteras. Las dificultades de transporte por las extremas temperaturas generan fuertes barreras geogrficas que complican la tarea de proveer atencin oral para aquellos nativos que viven en villas remotas que adicionalmente son pequeas y no poseen soporte de tiempo completo de salud oral o mdica. Los odontlogos viajan peridicamente para proveer las atenciones que incluyen instrucciones de higiene oral y consejos sobre la dieta, por ejemplo, porque en Alaska se prefiere el consumo de gaseosas en lugar de agua. Para el anlisis de este modelo se utilizaron indicadores seleccionados de gestin de riesgos de herramientas de evaluacin de calidad utilizados por IHS (U.S. Indian Health Service), este documento revisa herramientas contenidas en 12 categoras basadas en 83 criterios que podran elegirse en un documento de anlisis completo. Este estudio seleccion solo aquellos criterios consistentes con la implementacin de un programa de terapia dental en una prueba piloto en dos de las tres corporaciones de salud. No se consideraron criterios para endodoncia, prostodoncia, ortodoncia, procedimientos de laboratorio, mtodos de medicin de casos periodontales.

Centro Hermano Juan- Fundacin La Salle. Valencia Venezuela

El enfoque de este modelo es cuantitativo y de acuerdo a su propsito fue descriptivo. La poblacin y la muestra se conformo con 174 pacientes. En la tcnica de recoleccin de datos se empleo la observacin indirecta de tipo estructurada a travs de una historia clnica. Para la recoleccin de datos se utiliz ndice de gestin utilizados en la asignatura de Administracin de Servicios de Salud Bucal en la Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo para medir la frecuencia de los casos que se presentaban dentro del consultorio. La informacin se recopilo a travs de una historia clnica elaborada en la misma fundacin por odontlogos

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encargados. La tcnica descriptiva fue la utilizada para el anlisis de los datos y para determinar las frecuencias absolutas y relativas de las variables. Las actividades en este centro se dirigieron a atender todos los problemas que se pudieran presentar en el rea bucal de la poblacin. Se realizaron actividades educativas, preventivas y curativas tanto a nios como adultos as como tambin a los de mayor edad. El estudio se concentr en la prevencin con el propsito de sanear a la comunidad a travs de la educacin del paciente para que tomaran conciencia y se sintieran con el compromiso de ir con frecuencia a su control y evitar consecuencias mayores. Para recoger la informacin primero se asentaban todos los datos en la historia clnica, luego se vaci sobre una sabana de datos, seguido a esto se utilizaron los ndices de gestin de Facultad de Odontologa de la Universidad de Carabobo para determinar la productividad de la consulta. Por ltimo, se elaboro una tabla estadstica para expresar los resultados.

Tailandia. Estudio de caso para provincia de Songkhla

En 2008 se desarroll un estudio en Tailandia aplicado a la poblacin de cinco distritos en la provincia de Songkhla que inclua estudiantes de comunidades suburbanas y rurales. Este estudio compar las condiciones de salud oral al aplicar programas de puntos mviles y no mviles de atencin oral para la prevencin y el control de la caries, tomando como punto de partida la premisa de que en pases desarrollados los programas mviles de salud oral se concentraban en poblacin escolar como medida de apoyo a los programas de atencin primaria. Variables como la edad, el sexo, la religin y la ocupacin de los padres como elemento de evaluacin socioeconmica fueron tomados en cuenta, a partir de los planteamientos de la Encuesta Nacional de Salud Oral que mostraba como los porcentajes de caries en nios a partir de los 12 aos pas de 45.8% en 1987 a un 57.3% en 2002. El programa logr identificar la favorabilidad de los programas mviles para realizar atencin secundaria en grupos de nios a partir de los 6 aos en los cuales se aplicaban programas de prevencin que permitan enfocarse en la proteccin de la denticin permanente.

Montevideo. Plan Piloto para regin Oeste.

En el informe de actividades de 2007, de administracin de los servicios de salud del Estado- Ministerio de Salud Pblica, se desarroll el Programa de Salud Bucal: En el marco de la priorizacin de la estrategia de cepillado dental a nivel masivo, se est coordinando un plan piloto que abarca los departamentos de Rivera, Treinta y Tres, Rocha, zona rural de Canelones y la regin Oeste de Montevideo.

Coordinacin con el Programa Rutas de Salida del MIDES para la atencin a usuarios del programa. Se han colocado 3121 prtesis a protagonistas del PANES.

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Aplicacin de la Tcnica de Restauracin Atraumtica (PRAT) en 25 escuelas de Montevideo y en el dpto. de Canelones. Instrumentacin del registro unificado de salud bucal.

Formacin de promotores en salud bucal

The Minnesota Model for Oral Health in Head Start. National Head Start Association

Programas de prevencin y mejoramiento de salud oral: Garantizar que nios matriculados tengan un examen dental actual(

OPCION) Educar a los padres sobre la buena higiene oral y la reduccin de las caries Asistencia a los padres para hacer seguimiento sobre los servicios de

tratamiento para nios con problemas Promover higiene oral desde las aulas con programas de cepillado.

Variables de percepcin de acceso a servicios de salud oral: Disparidades geogrficas para el acceso Barreras de: transporte, costos, horarios Dificultad para establecer programas de salud oral en las familias

(programas de prevencin).

Escuela Nacional de Salud Pblica de Cuba La calidad en la clnica dental se puede lograr con la aplicacin de variables consideradas en tres componentes: estructura, proceso y resultado: Variables de estructura. Al referirse a la cantidad y calificacin tanto del

personal, los equipos e instrumentos disponibles, los recursos financieros, instalaciones y otros recursos. Constituye los insumos de entrada.

Equipos. Estado tcnico segn criterio de Electro medicina y los fabricantes

Recursos humanos. Disponibilidad de recursos, nivel cientfico tcnico, rendimiento de personal.

Medicamentos e instrumental. Insumos Equipamiento y mobiliario Recursos financieros. Comportamiento de costos segn actividad. Planta fsica. Estado de la construccin, ubicacin geogrfica, condiciones

fsicas. Atencin al empleado. Criterios organizacionales. Sistema de turnos, referencias, atencin a

urgencia, cumplimientos de indicaciones, documentos legales y administrativos vigentes.

Variables de proceso: conjunto de actividades realizadas en la atencin y aquellas que se desarrollan para asegurar la ejecucin del propio proceso.

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Gerenciales. Desempeo de profesionales y tcnicos Recepcin de pacientes De la atencin directa al paciente. Promocin y prevencin, curacin y

rehabilitacin, atencin de urgencia. Historia clnica Esterilizacin Bioseguridad. De los empleados y pacientes

Variables de resultado: Consecuencia del proceso de atencin con el subsiguiente cambio en el estado de salud. Incluye el anlisis del nivel de impacto; cumplimiento de indicadores y de gastos, satisfaccin de los usuarios, prestadores y decisores, certificacin y acreditacin institucional con estimulacin de la calidad tcnica y gerencial basada en el desempeo, as como la identificacin que lleva al perfeccionamiento continuo.

Nivel de servicios. Satisfaccin de pacientes y proveedores Eficiencia. Costo-beneficio Estado de salud bucal.

El Salvador. Modelo de atencin de salud oral

La informacin disponible en salud oral para el caso de El Salvador es limitada, sin embargo algunos datos parciales del MSPAS indican que en general toda la poblacin tiene mala higiene oral; la caries dental es padecida por el 82.06% de la poblacin; los problemas periodontales afectan cerca del 53.98% de la poblacin (inflamacin y sangrado de encas, destemplamiento y aflojamiento de los dientes, etc.); el 78% de los nios de edades entre los 6 y los 15 aos sufren de caries; el 89.1% de la poblacin materna presenta lesiones cariosas. La morbilidad en salud oral presenta un subregistro importante debido en parte a que la ficha del paciente recoge datos exclusivamente de patologas mencionada, de manera que no registra problemas de salud oral comunes en la prctica diaria como abscesos periodontales, caries rampante, malformacin y mal posicin dentaria, etc. El modelo de salud oral estaba desfasado y no corresponda al perfil epidemiolgico y demogrfico del pas. De manera tal que se propuso un modelo integral con nfasis en promocin y prevencin que inclua un equilibrio de los componentes curativo y restaurativo. Estos programas estaban dirigidos a impactar a la familia y a la comunidad con atencin directa a los miembros ms vulnerables y con discapacidades. El nfasis estaba puesto en acciones educativas en salud oral integral y de apoyo a controlar la morbilidad ms comn y promocin nutricional e higiene. Se pretenda la implementacin de un modelo de cobertura creciente con activa participacin con un modelo descentralizado y de responsabilidad compartida, los

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recursos humanos del modelo comprenden personal acadmico alto y medio con personal comunal profesional y voluntario. Los insumos responden a planificacin y normas de calidad y bioseguridad. Los profesionales, personal comunitario, servicios e insumos del modelo son sujetos de adecuada regulacin y control de calidad por parte del mismo personal como por la poblacin. El programa integral de salud oral familiar est dividido en 5 subprogramas de alcance nacional:

Subprograma de atencin en salud oral infantil y a la niez Subprograma de atencin en salud oral al adolescente Subprograma de atencin en salud oral a la mujer y a la madre. Subprograma de atencin en salud oral al adulto mayor Subprograma de atencin en salud oral a discapacitados.

La organizacin del modelo de atencin en salud oral integral reconoce al sistema sanitario como instancia proveedora y responsable por la puesta en prctica de las polticas de salud traducido en normas adecuadas al contexto local. El sistema sanitario est formado por los establecimientos de primer nivel (unidades de salud) y segundo nivel (hospitales); sin embargo se podrn incorporar otros proveedores de servicios pblicos o privados con base a un proceso de acreditacin y contratacin de servicios. En el plano local el modelo puede organizarse a nivel municipal o micro regional. Esta decisin est en manos de un consejo Consultivo, instancia social formada por representantes de la poblacin usuaria y beneficiaria de los servicios del sistema sanitario. Existe un comit de gestin conformado por directores de establecimientos pblicos y privados y miembros del consejo consultivo que verifican el cumplimiento de los contratos de gestin.

Proyecto propuesto por la OPS

La OPS en bsqueda de la atencin en salud oral global para las Amricas ha planteado el desarrollo de un proyecto con tcnicas para la cura en situacin de emergencia, as como planes de fluoracin de la sal para proteger la dentadura de la caries. Para la implementacin de este mecanismo se parti del estudio de experiencias exitosas europeas con el uso de la fluoracin de la sal para la prevencin de las caries dentales. Pases como Colombia, Costa Rica, Mxico y Jamaica, que antes tenan recursos muy limitados para la implantacin de estos proyectos de fluorizacin, se han beneficiado mucho del apoyo recibido por la OPS y ahora cuentan con polticas maduras, infraestructura adecuada y programas sustentables. (OPS 2010)

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Uno de los proyectos se evaluar en Ecuador, Panam y Uruguay, empleando amalgamas como tcnica de bajo costo de restauracin con el apoyo del BID. El mtodo alternativo, conocido como el Tratamiento Restaurativo Atraumtico (ARTE), posibilita la atencin de dientes restaurativos en las comunidades desfavorecidas que carecen de equipo dental y de personal calificado. Otro de los proyectos buscar la reduccin de la caries dental, o las cavidades trabajando con ocho pases para consolidar la fluoracin de sal (Belice, Bolivia, Repblica Dominicana, Honduras, Nicaragua, Panam, Paraguay y Venezuela), que ha sido probada con eficacia en Mxico, Costa Rica, Uruguay, Colombia y Jamaica donde las caries fueron reducidas en un 85% en ocho aos. Los estudios de la OPS revelan que por cada dlar invertido en la fluoruracin de la sal, los pases ahorrarn entre $41 y $136 en la atencin dental curativa. Hasta el presente, ms de 300 millones de cavidades se han prevenido desde que comenzaron los programas de fluoruracin de la sal en las Amricas. (OPS 2010).

Atencin preventiva de la Salud Oral en China

La implementacin de programas de carcter preventivo en una nacin donde el 70% de la poblacin no tenia incorporado el hbito del cepillado de dientes, en el que haba carencia de proveedores de salud oral es decir, la proporcin de odontlogos era de 1 por cada 100.000 habitantes, el conocimiento de los profesionales en cuanto a odontologa preventiva estaba desactualizado, gener un notable mejoramiento de las acciones de carcter preventivo que elevo tambin el nivel de importancia de la salud oral en esta nacin. Los esfuerzos fueron concentrados en desarrollar una poltica de prevencin nacional teniendo en cuenta el aumento previsto de caries en la poblacin debido al incremento de consumo de azcar que acompaa los mayores ingresos familiares a medida que los mercados econmicos se expanden dentro de una nacin. Se insisti en la implementacin de programas de educacin sobre salud oral en toda la nacin para eliminar el concepto estereotpico un dolor de muelas no es una enfermedad, que haba sido inculcado a la poblacin china. (Kang-Ling, 2004). Se reclutaron mster o candidatos doctorales en odontologa preventiva para que recibieran educacin como especialistas de alto nivel, de igual forma se adelantaron proyectos de investigacin sobre odontologa preventiva y comunitaria en las instituciones acadmicas. Simultneamente, grupos de trabajadores en la atencin de la salud oral brindaban servicios preventivos concretos al nivel de las bases, por ejemplo en comunidades y escuelas primarias e intermedias. De igual forma en 2003 ms de 10.000 estudiantes de escuelas primarias participaron en el cepillado de dientes en las calles de la ciudad de Shenzen, llevando a la ciudad a ocupar un lugar en el Guinness Book of World Records como el evento ms grande del mundo referido al cepillado de dientes.

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Lo anterior gener una creciente conciencia que mejor los hbitos en atencin de la salud oral, segn datos de la Segunda Encuesta Nacional de Salud Oral, en 2004 el 80% de los habitantes urbanos y el 60% de los rurales tenan un cepillado de dientes diario. El gobierno chino decidi darle importancia al cuidado preventivo generando que la atencin en salud oral estuviera en las agendas del gobierno central o local, y en el sistema general de atencin primaria en salud; tomando como blanco dos grupos, 1. Habitantes rurales, y 2. Jvenes; necesidad de reforzar dos aspectos de salud oral, 1. La educacin en salud pblica oral, y 2. La capacitacin del recurso humano; de igual forma: 1. Cooperacin dentro de la sociedad para asignar ms recursos a la atencin en salud oral. Otra estrategia inclua una combinacin de prevencin y tratamiento de enfermedades orales. De la experiencia al enfrentar la carencia de recursos e indiferencia por la salud oral tanto del gobierno como del pblico, la promocin efectiva de la atencin preventiva se logra a travs de tratamiento y mejores estrategias preventivas. En general, las estrategias de manejo dental se deben adaptar a las necesidades de los pacientes, e incluir visitas ms frecuentes, historias integrales de medicaciones, evaluacin y asesoramiento dietario, recomendacin de abandonar el cigarrillo, evaluacin de funcin salival, e instrucciones para una higiene oral adecuada. (Ship, Moore 2003). Existe la urgente necesidad de prestar mayor atencin global a la odontologa preventiva. Los lderes de la profesin odontolgica en China han producido un ejemplo sorprendente de cmo una nacin en desarrollo puede evitar, o por lo menos mejorar, el aumento inevitable de caries que acompaa al desarrollo econmico. El esfuerzo nacional en China de mejorar la higiene oral, implementar una variedad de estrategias de prevencin en odontologa, y elevar la importancia de los dientes y de la salud oral, son iniciativas que se podran copiar en otros pases. Una onza de prevencin vale una libra de cura. (Douglas, Chester.2004).

Proyecto Hospital MAIPU-CERRILLOS. Chile

Modelo de atencin y gestin para el Hospital Maipu_Cerrillos a partir de la aspiracin de la comunidad, y gobierno local (que cuentan con una poblacin aproximada de 700 mil habitantes, el 10,6 % de la poblacin total de la RM), que comenz a hacerse realidad en 2006. El objetivo primordial era fortalecer la red asistencial y aliviar la demanda de otros hospitales de la Regin Metropolitana y, de esta manera, responder adecuadamente a las necesidades de las personas, con ms y mejor atencin de salud adaptndose a las necesidades de los usuarios originadas en cambios demogrficos y epidemiolgicos y a las exigencias de la Reforma de Salud en cuanto al modelo de atencin y de gestin, y a la incorporacin de innovaciones tecnolgicas.-

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Los desafos que deber asumir el futuro Hospital de Maip se relacionan ntimamente con las bases conceptuales de la Reforma de Salud y con el nuevo modelo integral de atencin, que pone a las personas en el centro. Adems, el recinto tendr que funcionar bajo el modelo de gestin en red (todos los elementos estarn interrelacionados) y asumir la responsabilidad por la atencin de la comunidad junto a otros establecimientos de la red SSMC. De esa forma, el Binomio compuesto por el Hospital y el Centro de Referencia de Salud, CRS de Maip, complementarn sus recursos en funcin de las necesidades y demandas de la poblacin usuaria. Asimismo, junto a los centros de salud de atencin primaria de su rea de influencia constituirn la Subred Maip-Cerrillos, capaz de cubrir la mayor parte de las necesidades de la poblacin usuaria de estas comunas y mantener una relacin estrecha con los establecimientos de mayor complejidad de la red del SSMC. Esta relacin deber garantizar la continuidad de la atencin de los usuarios, privilegiando la funcionalidad por sobre la estructura formal y teniendo en cuenta las especificidades de cada establecimiento. Participacin de la comunidad Se reconocer a los usuarios como actores, fomentando el acercamiento, el dilogo, la informacin simtrica, la bsqueda de opinin y aportes de los usuarios para enfrentar los problemas y potenciar las oportunidades. Hospital de puertas abiertas Instancias de participacin: Consejo Consultivo de Usuarios, Consejo Tcnico, Cuenta Pblica y otros. Modernizacin de la Gestin El Hospital de Maip ser un hospital sin papeles, para lo cual contar con: Tecnologa moderna, que entregar informacin en tiempo real, con receptores de datos en todos los puntos en que se otorguen prestaciones. Sistema de informacin integrado Identificacin nica del paciente en red. Conjunto bsico de datos nico para la red Ficha clnica electrnica. Agenda mdica. Call center. Sistemas de referencia y contrarreferencia. Sistema de gestin centralizada de camas, de gestin de pabellones, de monitoreo y control de gestin, de administracin de farmacia con dosis diaria y dispensacin. Unidades de apoyo clnico altamente automatizadas y totalmente informatizadas que incluirn telemedicina, imgenes digitalizadas y resultados de exmenes en

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lnea. La inversin en Tecnologas de Informacin (TIC) contempla para el Proyecto Hospital de Maip la provisin de sistemas de informacin de salud y administrativos que permita la integracin a la Red SSMC y a los sistemas pblicos SIGFE (Sistema de Informacin para la Gestin Financiera del Estado), SIRH (Sistema Integrado Recursos Humanos), CHILE COMPRA y SIGGES (Sistema de Informacin de Gestin de Garantas Explcitas en Salud). El Hospital se basar en un modelo de salud centrado en el usuario. Contar con: Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS): a travs de la cual las personas accedern e interactuarn con la administracin con el objeto de recibir informacin respecto del servicio, de los plazos, documentos y otras formalidades exigidas para recibir las prestaciones. De la misma manera, hacer llegar las sugerencias y reclamos que le permitan a las instituciones modificar procedimientos y mecanismos que contribuyan a la mejora de la calidad de atencin. Ser responsabilidad de las OIRS, la gestin de las solicitudes ciudadanas, para lo cual desarrollarn iniciativas de consultas al usuario mediante buzones, encuestas y otros mecanismos que retroalimenten a la organizacin para la constante mejora de la calidad, al mismo tiempo que darn solucin en forma oportuna a los problemas planteados por los usuarios. Adems, contar con una sealizacin adecuada para la orientacin y el desplazamiento de los usuarios al interior de sus dependencias de manera segura y rpida. Esta sealizacin formar parte de la imagen corporativa de ste, ser bilinge, espaol-mapudungn, y, al igual que la infraestructura, estar adaptada a las discapacidades visuales y motoras de los usuarios. La Unidad de Admisin tendr ventanilla nica y personal polifuncional y la Unidad de Archivo, informacin on-line, miniaturizacin del archivo de datos y confidencialidad de la informacin. Adems, ser un Hospital Amigo y Abierto a la Familia, por lo que:

Funcionar con horarios de visita extendidos y contemplar el acompaamiento diurno de los hospitalizados y nocturno de pacientes peditricos y geritricos. Tendr espacios para la interaccin entre el equipo de tratantes y la familia, con el objetivo de entregar informacin permanente, oportuna y entendible. Su atencin ser oportuna, efectiva, resolutiva y de calidad.

Tendr Acompaamiento al buen morir. Tendr instancias formales de resolucin de conflictos.

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Velar por la reinsercin del usuario a su comunidad y centro de salud. Habr espacios de participacin en la gestin del establecimiento, su infraestructura y sealizacin se adaptarn a las discapacidades visuales y motoras de los usuarios.

Los usuarios y sus acompaantes estarn sujetos a derechos y deberes y se contar con una carta de los derechos de los usuarios.

Se velar por el buen trato, con reciprocidad hacia los funcionarios. Modelo de Atencin El binomio conformado por el Hospital de Maip (que funcionar como auto gestionado en red) y el CRS Maip, formar parte del micro red Maip Cerrillos y deber relacionarse con una empresa concesionaria que, posterior a la construccin, seguir a cargo de la mantencin de la infraestructura y de la entrega de servicios no clnicos. El Hospital se har cargo de la atencin cerrada (hospitalaria): urgencias, partos, cirugas y hospitalizados. Para eso funcionar bajo el sistema de mdicos de cabecera (internista, pediatra, gineco-obstetra, psiquiatra), quienes tendrn el apoyo de equipos multidisciplinarios que sern responsables por su atencin integral. Adems, se contar con especialistas interconsultores desde el CRS Maip que se desplazarn hacia los usuarios si es que sus patologas as lo requieren. El CRS Maip (que tiene el carcter de establecimiento experimental, con una estructura jurdica propia nica segn se define en el Decreto Fuerza de Ley 31) se har cargo de la atencin ambulatoria (abierta), y se espera que triplique el nmero de atenciones y duplique el nmero de especialidades mdicas. Adems, se considera: Hospital de Da: Para pacientes de alta precoz, manejo de pre y post ciruga mayor ambulatoria y de dilisis. Se educar a la familia en cuidados al paciente postrado, cuidados paliativos. nfasis en cuidados de enfermera. Hospital de Da Psiquitrico: Con capacidad para atencin individual y grupal a 65 pacientes a la semana. Se enfatizar la atencin progresiva, es decir, a los usuarios se les entregar atencin de salud de acuerdo a su nivel de gravedad y complejidad: desde una consulta ambulatoria, camas bsicas, de agudos y cuidados intermedios. Hospital sin papeles El recinto contar con ficha clnica electrnica, agenda mdica, call center, sistemas

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de referencia y contrarreferencia, sistema de gestin centralizada de camas, sistema de gestin de pabellones, sistemas de monitoreo y control de gestin, sistema de administracin de farmacia con dosis diaria y dispensacin, unidades de apoyo clnico altamente automatizadas y totalmente informatizadas que incluirn telemedicina, imgenes digitalizadas y resultados de exmenes en lnea.

Grfico 6. Organizacin del Binomio CRS-Hospital. Maip. Chile

Estados Unidos. DentalQuest Oral Health. Experiencia CAMBRA.

El cuidado por evaluacin de riesgo ha generado inters en la prctica mdica para el control de enfermedades en pacientes de alto riesgo especialmente los nios, y posiblemente prevenir daos en el camino.

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CRAMBA es el acrnimo de Caries Management By Risk Assessment (control de la caries mediante la evaluacin de riesgos). El enfoque de las prcticas es el enfoque en el tratamiento basado en el riesgo y la educacin del paciente. Mediante combinaciones de comportamiento y valoraciones clnicas. Es ms que atencin preventiva- enfoque nuevo que ayuda a los pacientes a conservar sus dientes. Los productos de esta iniciativa se centran en los factores que impiden la adopcin generalizada de la odontologa basada en la evidencia, proporcionando herramientas, recursos y asistencia tcnica que necesitan los profesionales para incorporar estos conceptos a la prctica clnica de rutina. Adems, los datos resultantes de este proyecto sern de utilidad a los contribuyentes que consideren los diseos de beneficios que promueven la gestin de la enfermedad (DM) y las recompensas profesionales de atencin odontolgica para la atencin de riesgos adecuada.

Tabla 5. Experiencias exitosas en salud oral

Pas Experiencia Elementos que aporta Elementos comunes

entre casos

Colombia

Estudio Morbilidad Oral Servicios extramurales, participacin social Programas PyP

1. Participacin de la comunidad. 2. Organizacin y actualizacin de la gestin. 3. Bsqueda de resolutividad de las patologas.

Salud al Colegio Educacin en salud oral a estudiantes, docentes y padres.

Chile Maip Cerillos Participacin de la comunidad

Modernizacin de la gestin que incluye tecnologa para que sea hospital sin papeles

Escocia

The Oral Health assessment. Universidad Dundee. Informe sobre aseguramiento en salud oral, OHA

Anlisis de evidencia concentrado en las buenas prcticas Mejores guas basadas en riesgos (cambio en la prestacin de los servicios de salud oral)

Prevencin de la enfermedad Anlisis estilos de vida Verificacin de tratamientos

Pases Amrica Latina

OPS. Atencin Integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI

Capacitacin de personal en salud diferente a odontologa en higiene oral. Contacto con nios Anlisis de conducta con la comunidad

Alaska

Estudio Piloto de Evaluacin de ayudas teraputicas en Salud oral

Por las dificultades de transporte para llegar a centros asistenciales y excesivo consumo de gaseosas se presenta caries y enfermedad periodontal destructiva. Modelo basado en anlisis de indicadores de gestin de riesgos

Venezuela

Centro Hermano. Juan-Fundacin La Salle. Valencia

Apoyo de la facultad de odontologa, programa administracin de servicios de salud bucal con ndices de gestin para determinar productividad. Anlisis histrico para verificar frecuencia de asistencia. Programa educativo, preventivo y curativo Propsito: sanear a la comunidad

Tailandia Estudio de caso provincia Songkhla

Implementacin de programas de asistencia mvil.

Uruguay Plan Piloto para regin Oeste. Montevideo

Programa de Administracin en Salud Pblica y Ministerio de Salud Pblica. Prevencin y Promocin

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Pas Experiencia Elementos que aporta Elementos comunes

entre casos

Estados Unidos. Minnesota

Model for Oral Health in Head Start. National Head Start Association

Variables de programas para prevencin y mejoramiento en salud oral Variables de percepcin de acceso a los servicios de salud oral.

Cuba

Escuela de Salud Pblica Anlisis de variables de estructura, proceso y resultado en la prestacin de servicios de salud oral: Variables de estructura. *Equipos. Estado tcnico segn criterio de Electro medicina y los fabricantes *Recursos humanos. Disponibilidad de recursos, nivel cientfico tcnico, rendimiento de personal. *Medicamentos e instrumental. Insumos *Equipamiento y mobiliario *Recursos financieros. Comportamiento de costos segn actividad. *Planta fsica. Estado de la construccin, ubicacin geogrfica, condiciones fsicas. Atencin al empleado. *Criterios organizacionales. Sistema de turnos, referencias, atencin a urgencia, cumplimientos de indicaciones, documentos legales y administrativos vigentes. Variables de proceso: *Gerenciales. Desempeo de profesionales y tcnicos *Recepcin de pacientes *De la atencin directa al paciente. Promocin y prevencin, curacin y rehabilitacin, atencin de urgencia. *Historia clnica *Esterilizacin *Bioseguridad. De los empleados y pacientes Variables de resultado: *Nivel de servicios. *Satisfaccin de pacientes y proveedores *Eficiencia. Costo-beneficio *Estado de salud bucal.

El Salvador

Modelo de atencin en salud oral

Los problemas de salud oral no eran considerados problemas de salud pblica, no estn en perfil epidemiolgico Acreditacin de los servicios, Inclusin de programas de atencin: PyP para I y II nivel de atencin

Proyecto OPS

Programas de curacin con recursos pblicos. PyP Fluoracin en 8 pases para reduccin de caries a partir de experiencias en pases incluido Colombia

China

Atencin Preventiva PyP Educacin en salud oral a comunidad para reducir consumo de azucares. Trabajo con Gobierno para reconocer salud oral como problema de Salud Pblica.

Estados Unidos

DentalQuest Oral Health Control de caries por evaluacin de riesgos. Enfoque basado en riesgo y educacin del paciente y de los tutores. Aplicacin de Disease Management.

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5 EVALUACIN Y ANLISIS DEL MODELO ACTUAL DE GESTIN ADMINISTRATIVA DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL EN LOS 22 HOSPITALES PBLICOS ADSCRITOS A LA SECRETARA DISTRITAL DE SALUD

5.1 Anlisis Organizacional Hospitales del Distrito

La descripcin del modelo organizacional y de Gestin detalla los componentes de estructura y el sistema de organizacin, los procesos y actividades establecidas que ilustran las metas de produccin y las funciones asociadas al proceso de gestin. A partir de los conceptos organizacionales, de direccin estratgica y planeacin presentados en el apartado de modelos de organizacin, se describe a continuacin la informacin resultado de los documentos, entrevistas y discusiones sobre la estructura de procesos, funciones, clima y cultura y caractersticas del contexto en los Hospitales pblicos adscritos a la Secretaria Distrital de Salud que cuentan con unidad de salud oral. Son 18 los hospitales con las caractersticas mencionadas, estas instituciones atienden poblacin vulnerable enfrentada a condiciones y determinantes sociales en el desarrollo de su tarea. Se analizaron 8 hospitales de nivel I de atencin, 7 hospitales de nivel II y 3 hospitales de nivel III con prestacin de servicios intra y extramurales cuyo comn denominador es la bsqueda del cumplimiento de calidad en sus servicios, a travs de enfoques de procesos en una prestacin por actividades. Se realizaron reuniones con los funcionarios de calidad y planeacin de 13 de los hospitales quienes fueron facilitadores de los procesos, indicadores y dems elementos que permitieran tener claridad sobre la estructura actual del hospital. En 4 instituciones aunque no se pudo desarrollar una visita, se recibi informacin secundaria sobre los procesos de gestin. Slo una institucin (Hospital La Victoria) no particip en el proceso de forma continua; sin embargo, se incluye informacin secundaria. La informacin recolectada de los 18 hospitales que cuentan con unidad de salud oral y que se encuentran adscritos a la SDS evidencian el inters por obtener la acreditacin de sus procesos, y la necesidad de estructurar procesos basados en la planeacin y organizacin para alcanzar el cumplimiento de la normatividad enfocada en calidad, como el Modelo Estndar de Control Interno (MECI), el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad (SOGC), el Sistema de Gestin Documental (SGD), el Sistema de Gestin Ambiental (SGA), Sistema de Salud Ocupacional (SSO), la Norma Tcnica de Gestin Pblica (NTCGP).

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5.2 Descripcin de los sistemas integrados de calidad

Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad (SOGC). El Decreto 1011 del 3 abril de 2006 deroga el anterior decreto 2309 del 15 octubre 2002, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en la Atencin de Salud del sistema general de seguridad social en salud, SOGCS.

Componentes 1. El Sistema nico de Habilitacin.

Proceso por el cual los prestadores de servicios de salud despus de haber realizado su autoevaluacin y una vez cumplidos todos los estndares , se inscriben en el registro especial de prestadores de salud para poder funcionar y ofertar sus servicios.

2. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud.

Es la forma a travs de la cual la institucin implementa el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. El cual se define como un componente de mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la atencin en salud que reciben los usuarios. Anexo tcnico No 2, Resolucin 1043.

3. El Sistema nico de Acreditacin.

Las visitas en acreditacin son ms frecuentes que las establecidas en la habilitacin, la acreditacin tiene un ciclo de tres aos y tiene seguimientos anuales; se acredita quien haya cumplido los estndares, es decir quien haya desarrollado la capacidad para demostrar que cumple niveles superiores de calidad.

4. Sistema de Informacin para la Calidad.

Los objetivos del sistema de informacin para la calidad son:

Monitorear: Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las entidades directivas y la inspeccin, vigilancia y control del sistema realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS.

Orientar: Contribuir a orientar el comportamiento de la poblacin general para la seleccin de la EAPB y/o la institucin prestadores de servicios, con base en la informacin sobre su calidad.

Referenciar: Contribuir a la referenciacin competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las instituciones prestadoras de servicios.

Estimular: Propende por apoyar e incentivar la gestin basada en hechos y datos.

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Para tal fin se seleccionaron unos indicadores que permitan monitorear los avances que en materia de calidad se estn dando en la institucin. Resolucin 1446 de 2006.

Sistema de Control Interno (SCI). El Modelo Estndar de control interno permite el diseo, desarrollo y operacin del Sistema de Control Interno en las e