154047543-1ULKUS-DIABETIKUM

8/13/2019 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM

1/20

ULKUS DIABETIKUM

PENDAHULUANDiabetes mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang

oleh karena gangguan keseimbangan karbohidrat,lemak dan protein yang disebabkan

kekurangan insulin secara absolute maupun relative. Sehingga menyebabkan terjadinya

hiperglikemia dan glukosuria. Pada keadaan normal glukosa diatur sedemikian rupa

oleh insulin yang diproduksi oleh sel pancreas. Sehingga kadarnya dalam darah selalu

keadaan normal. Baik keadaan puasa maupun sesudah makan, kadar gula darah selalu

stabil sekitar 70 sampai 110 mg %. Pada keadaan diabetes mellitus tubuh relative

kekurangan sekresi insulin maupun aktivitas insulin akibatnya pengaturan gula darah

menjadi kacau. Walaupun kadar gula darah selalu tinggi, terjadi juga pemecahan lemak

dan protein menjadi gula (glukoneogenesis) di hati yang tidak dapat dihambat karena

insulin sekresinya relative berkurang sehingga gula darah semakin meningkat.

Akibatnya terjadi gejala-gejala diabetes mellitus yaitu poliuri, polifagi, polidipsi, lemas,

berat badan menurun. Bila dibiarkan berlarut-larut berakibat kegawatan diabetes

mellitus dengan ketoasidosis yang sering menimbulkan kematian.Kasus diabetes mellitus yang terbanyak adalah DM type II yang mempunyai

latar belakang berupa resistensi insulin akibat disfungsi sel pancreas, dan penurunan

mass sel pancreas dimana sekresi serta aktivitas insulin berkurang.

1


2/20


3/20

GAMBAR 2 : INSULIN RESISTENSI PADA DM TYPE II cell mass cell disfungsi

Insulin sekresi

Hiperglikemia

Insulin resistensi

(hati,lemak,otot)Pasien DM mempunyai resiko untuk terjadinya komplikasi khronik yaitu

: Penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih besar,

50 kali lebih mudah menderita ulkus/gangrene, 7 kali lebih mudah mengidap

gagal ginjal terminal dan 25 kali lebih cenderung mengalami kebutaan akibat

kerusakan retina daripada pasien non DM.

GANGRENE DIABETIKGangrene diabetic adalah gangrene yang dijumpai pada penderita DM.

Sedangkan gangrene sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi

pembuluh darah yang memberikan makanan kepada jaringan tersebut.

Gangrene merupakan komplikasi dari penyakit DM.

3


4/20

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit metabolisme memerlukan

perawatan seumur hidup. Perawatan terhadap penderita memerlukan kerja sama

antara dokter dan penderita.Gangrene diabetic ini dapat terjadi pada setiap bagian tubuh yang

terendah diujung terutama pada ekstremitas bawah.PATOFISIOLOGI

Diabetes mellitus dalam waktu yang lanjut akan menyebabkan

komplikasi angiopathy dan neuropathy. Kedua hal ini merupakan penyebab

dasar terjadinya gangrene.ANGIOPATHY

Terjadinya angiopathy diabetic dipengaruhi oleh factor genetic, factor

metabolic, dan factor penunjang lain seperti kebiasaan merokok, hipertensi, dan

keseimbangan insulin.Faktor genetic seperti tipe HLA tertentu pada penderita diabetes,

walaupun dengan kadar gula darah rendah, sudah cukup untuk menimbulkan

mikroangiopathy diabetic yang luas serta memacu timbulnya mikrotrombus yang

akhirnya menyumbat pembuluh darahFaktor metabolic yang berpengaruh adalah regulasi diabetes mellitus,

dislipidemia, dan glikogenesis dari protein. Khusus untuk dislipidemia terdapat

peningkatan factor aterogenik berupa kolesterol LDL. Komponen lemak ini

memegang peran utama dalam patogenesis angiopathy diabetic.

4


5/20

Secara umum angiopathy dapat dibagi dalam dua jenis yaitu

makroangiopathy dan mikroangiopathy.Makroangiopathy

Makroangiopathy bukanlah hanya melibatkan pembuluh darah besar

saja, tapi juga melibatkan pembuluh darah kecil.Langkah pertama untuk terjadinya makroangiopathy adalah rusaknya

endothelial cell oleh karena pengaruh lemak atau oleh karena pengaruh tekanan

darah. Keadaan ini diikuti oleh melekatnya dan berkumpulnya sel-sel platelet.

Kejadian ini berlangsung lebih cepat dibandingkan dengan non diabetes.Platelet ini mempunyai pengaruh stimulasi terhadap proliferasi otot polos. Sel

otot dari tunika media akan berproliferasi kedalam tunika intima dan kedalam

lumen dari pembuluh. Clot ataupun plaque yang terbentuk akan terdiri dari

deposit-deposit lemak, platelets, dan sel ototProstaglandin juga memegang peranan penting dalam peristiwa terjadinya

ischemia dan pembentukan thrombus. Prostaglandin G2 dibentuk dari asam arakidonat

yang kemudian akan dikonversi menjadi tromboxane A2 dan Prostacyclin. Tromboxane

A2 dibentuk diplatelets dan menyebabkan peningkatan platelets aggregation dan

vasoconstrictor. Kerusakan endothelium akan menyebabkan terganggunya sintesis local

prostacyclin. Kejadian ini menyebabkan meningkatnya deposit platelet yang diikuti

5


6/20

pembentukan tromboxane A2 yang meningkat, dan lebih jauh akan meninggikan

kemampuan platelets aggregation, vasocontrictive local dan akhirnya

menyebabkan terjadinya iskemi.

MikroangiopathyLesi yang terutama pada angiopathy dan merupakan tanda dari diabetic

vascular disease adalah penebalan dari membrana basalis capiler. Penebalan ini

semakin nyata bila perjalanan penyakit diabetes semakin lama, dan mungkin ada

hubungan dengan tingkat control terhadap gula darah, walaupun pernyataan ini masih

memerlukan penelitian lebih lanjut. Sebagian besar pembuluh darah mengalami

penebalan membrana basalis. Patologi yang pasti tentang terjadinya penebalan

membrana basalis ini belum diketahui. Tetapi telah dapat ditunjukkan bahwa membrana

basalis yang menebal ini permeabilitasnya meningkat terhadap cairan dan protein. Hal

ini akan menghalangi masuknya leukosit lebih jauh ke dalam cairan interstitial dan akan

menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap infeksi bakteri.Williamson menyatakan bahwa hanya satu mekanisme untuk terjadinya

angiopathy, baik makroangiopathy ataupun mikroangiopathy, yaitu meningkatnya

permeabilitas membrane dari pembuluh darah besar dan pembuluh darah kecil.Forsham menyatakan bahwa akibat langsung dari hyperglycaemia yang

berlama-lama akan mengakibatkan terjadinya penebalan pada membrana

basalis pada otot-otot kapiler baik pada skeletal maupun pada coronary capiler.

6


7/20

MANIFESTASI KLINIKGangrene diabetic akibat mikroangiopathy disebut juga gangrene

panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa

hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal.

Biasanya terdapat ulkus diabetic pada telapak kaki.Proses makroangiopathy menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedang

secara akut emboli akan memberikan gejala klinik 5 P(bagan 1). Dan bila terjadi

sumbatan khronik, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari fontaine(bagan 2).Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetic dibagi dalam enam

derajat menurut wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat

neuropati. Pada derajat 1 terdapat tukak superficial, derajat 2 tukak lebih dalam, dan

derajat 3 tukak dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau

osteomielitis. Pada derajat 4 terjadi gangrene jari dan derajat 5 gangren kaki. Berdasarkan jenis gangrennya gejala-gejala ini dibedakan:

Pada gangrene kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa:Sakit pada daerah yang bersangkutan

Daerah menjadi pucat, kebiruan dan bebercak

ungu Lama kelamaan daerah tersebut berwarna

hitam Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)

Bila diraba terasa kering dan

dingin Pinggirnya berbatas tegas

7


8/20

Dan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya

menghilang. Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.Pada gangrene basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:Bengkak pada daerah lesi

Terjadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya

kehitaman Dingin

Basah

Lunak

Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau

sama sekali. Bagan 1: 5P

1.Pain =nyeri2.Paleness = kepucatan3.Paresthesia =kesemutan4.Pulselessness =denyut nadi hilang5.Paralisis =lumpuh

kadang ditambah P ke 6 yaitu prostration = kelesuan Bagan 2: Stadia menurut fontaineStadium Tanda dan gejalaI Asiptomatik atau gejala tidak khas

(kesemutan,geringgingan)II Klaudikasio intermiten (shg jarak tempuh pendek)III Nyeri saat istirahatIV Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia

(sekresi,ulkus)

8


9/20

Bagan 3: Derajat kelainan kaki diabetes (wagner)Derajat Sifat

Luka/tukak

abses

selulitis

osteomielitis

gangrene

0 - - - - -I superficial - - - -II dalam sampai - - - -

tendon/tulang

III dalam + +/- +/- -IV

dalam

+/-

+/-

+/-

jari

V gangrene seluruh kaki

DIAGNOSADiagnosa gangrene diabetic ditegakkan dengan cara :

Anamnesis/gejala klinik

Pemeriksaan physis diagnostic

Pemeriksaan laboratorium

DIAGNOSA BANDINGDiagnosa banding dari suatu gangrene diabetic adalah gangrene yang

disebabkan oleh arteriosclerosis obliterans pada penderita non diabetes.Pada gangrene non-diabetes dijumpai tanda sebagai berikut:

9


10/20

Cludicatio intermittent, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak

kaki setelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat.

Hilangnya denyut nadi

Kaki terasa dingin

Bila aliran darah tersumbat total, tidak menyebabkan tulang-tulang segera

menjadi buruk

Pada gangrene diabetic, bila aliran darah tersumbat total maka tulang

akan mengalami osteomyelitis, selain itu pada gangrene diabetic, claudicatio

intermittent juga timbul pada waktu istirahat, baik siang atau malam hari, disertai

perasaan terbakar, kebas dan dingin.Salah satu diagnosa banding dari ulkus diabetic adalah ulkus tropikum,

sebab ulkus ini biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah

tungkai yang bentuknya bulat,bergaung,kotor dan dikelilingi tanda radang.

Biasanya tukak ini disertai demam dan limfadenitis.Tukak ini biasanya sembuh

sepontan tanpa nyeri lagi dengan menyisakan ulkus yang indolen.

PENATALAKSANAANPengobatan dari gangrene kering :

Istirahat ditempat tidur

Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetic

10


11/20

Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tetapi harus

dengan indikasi yang sangat jelas.

Perbaiki sirkulasi guna mengatasi/mencegah angiopati dengan pemberian obat-

obatan anti platelet agregasi seperti aspirin, dipyridamol atau pentoxyvillin.

Pengobatan terhadap gangrene basah :Istirahat ditempat tidur

Kontrol kadar gula dengan diet, insulin atau oral anti

diabetic. Debridement

Kompres/rendam dengan iar hangat, jangan dengan air panas

atau dingin. Beri topical antibiotic

Beri sistemik antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotaik spectrum

luas. Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit.B6) atau neurotropik lain

Untuk mencegah angiopati dapat diberi obat antiplatelet aggregasi seperti

aspirin,dipiridamol atau pentoxyvillin.

Tindakan pembedahanTindakan pembedahan ini bisa berupa :

Amputasi segera

Debridement dan drainage, setelah tenang maka tindakan yang diambil mungkin:

- Amputasi selektif

- Skin/arterial graft

11


12/20

Indikasi Amputasi :Febris terus menerus

Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai(kadar gula darah > 300

mg%) Osteomyelitis pada gambaran radiology

Selulitis cenderung keatas

Infeksi pada gangrene yang menyebabkan keadaan umum semakin

memburuk Faal ginjal semakin menurun.

DIET PADA DMKebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat

badan ideal. Komposisi energi :- 60 70 % dari karbohidrat

- 10 15 % dari protein

- 20 25 % dari lemak

Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang yang diabetes1. Memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25 30

kalori/kgBB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis

kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan.

2.

12


13/20

Dewasa Kalori/kgBB IdealKerja santai Sedang Berat

Gemuk 25 30 35Normal 30 35 40Kurus 35 40 40 50

3. Dengan pegangan kasar yaitu :- Kurus : 23002500 kalori- Normal : 17002100 kalori- Gemuk : 13001500 kalori

Menghitung kebutuhan kaloriPerhitungan menurut Brocca :

BBI = 90 % x (TB dalam cm 100) x 1 kgUntuk laki laki TB < 160 cm atau wanita TB < 150 cm,

rumusnya : BBI = (TB dalam cm 100) x 1 kgJumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Idaman dikalikan kebutuhan kalori

basal (30 kal/kgBB untuk laki laki dan 25 kal/kg BB untuk wanita), tetapi

ditambah kalori berdasarkan presentasi kalori basal.- Kerja ringan, ditambah 10 % dari kalori basal

- Kerja sedang, ditambah 20 % dari kalori basal

- Kerja berat, ditambah 40 100 % dari kalori basal

13


14/20

- Pasien kurus, masih tumbuh kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau

menyusui, ditambah 20 30 % dari kalori basal.

Faktor faktor yang menentukan kebutuhan kalori : 1. Jenis kelamin

2. Umur

3. Aktivitas fisik dan pekerjaan

4. Kehamilan infeksi

5. Adanya komplikasi

6. Berat badan

Kebutuhan KaloriTB : 156 cmBB Ideal : 90 % x (156100) x 1 kg = 50 kgBB Aktual : 51 kg (cukup)Kalori Basal : 25 kalori/kgBBPerhitungan KaloriKalori basal = 25 x 50 = 1260 kaloriKoreksi :- Umur > 40 tahun : -5% x 1260 = -63 kalori- Aktivitas ringan : + 20 x 1260 = + 252 kalori - Terdapat infeksi : + 30 x 1260 = + 378 kalori Total kebutuhan : 1827 kalori 1850 kalori

14


15/20

Diet DM : 1850 kalori

OBAT ANTI DIABETIKDalam praktek telah dikenal 2 jenis obat anti diabetik :1. Obat hipoglikemik oral (OHD)

2. Insulin

Obat hipoglikemik oral (OHD), terdiri

dari : 1. Sulfinil UreaObat golongan ini berkerja dengan cara :- Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

- Menurunkan ambang sekresi insulin

- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukagon

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien yang beratnya normal dan masihdapat dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

2. Biguanid

Biguanid menurunkan kadar gula darah tapi tidak sampai dibawah normal,

obatinidianjurkan pada pasien yang gemuk ( IMT > 30) sebagai obat tunggal dan

pada dengan berat lebihdapat dikombinasi dengan golongan Sulfonil urea

15


16/20

3. Inhibitor glukosida

Obat golongan ini bekerja secara kompektif menghambat kerja enzim glukosida di dalam saluran cerna

sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemik pasca prandial

4. Insulin sensitizing agent

Golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologis meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bisa

mengatasi masalah resistensi insulin dalam berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan

hipoglikemiaINSULINIndikasi pengobatan dengan insulina. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat

b. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus

c. DM yang mengalami stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat, dll)

d. DM dengan kehamilan

e. DM tipe 1

f. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)

KOMPLIKASIOsteomyelitis

Sepsis

Kematian

16


17/20

DAFTAR PUSTAKA1. Waspadji Sarwono. Gambaran Klinis, Diabetes Melitus, dalam Noer

Sjaifoellah, Rachman A, dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I,

Edisi III, Jakarta, BP FKUI, 2001p. 586 589.

2. Waspadji Sarwono. Diabetes Melitus, Penyulit Kronik dan Pencegahannya dalam

Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, Jakarta : FKUI, 2002.P. 169 179.

3. Tjokroprawiro Askandar. Angiopati Diabetik, dalam Noer Sjaifoellah,

Waspadji Sarwono, Rachman A, dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid I,Edisi III, Jakarta, BP FKUI; 2001.P. 601 616.

4. Soegondo Sidartawan, Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus Terkini Dalam

Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, Jakarta, FKUI 2002, 17 25.

5. Sjamsochidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1997.p. 1238

1239.

6. Tambunan Monalisa. Perawatan Kaki Diabetik, dalam Penatalaksanaan

DiabetesMelitus Terpadu, Jakarta, FKUI, 2002.p. 293 298.

7. Sjamsochidajat R, Wim de Jong. Ilmu Ajar Ilmu Bedah, Jakarta, EGC,

1997.p. 645-649.

17


18/20

8. Pusponegoro Arjono D. Penanggulangan Kaki Diabetik, dalam Diabetes

MelitusSimposium Berkala, Jakarta, FKUI, 1980.p. 52 55.

9. Mansjoer Arif, Triyanti Kuspuji, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta,

Media Aesculapius, FKUI, 2001.p. 584

588

10. H.Azhari H, Makalah Diabetes Melitus,Cirebon,RS.Gunung jati,2002.

Presentasi Kasus

ULKUS DIABETIKUM

Diajukan olehI Putu Oka Sutrisna

110 1999 094

NarasumberDr. FERMIZET RUDI, SpPD

PembimbingDr. Zulmahdi

18


19/20

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUDDr. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

Oktober 2003

19


20/20

20

154047543-1ULKUS-DIABETIKUM

Documents

Transcript of 154047543-1ULKUS-DIABETIKUM