153720570 Papillary Carcinoma Thyroid

8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid

http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 1/29

PAPILLARY ADENO CARCINOMA THYROID

Epidemiologi

Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh.

Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan

lesi well differentiated. Subtipe mayor karsinoma tiroid yang sering ditemukan yaitu :

Karsinoma papiler !"5%#$5% kasus

Karsinoma folikular !1&%#'(% kasus

Karsinoma meduler !5% kasus

Karsinoma anaplastik !)5% kasus

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh dinegara#

negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke#( dari sepuluh keganasan

tersering di *ndonesia. +ngka insidensi berariasi di seluruh dunia, yaitu dari &,5#1& jiwa per

1&&.&&& populasi. +meri-an an-er So-iety memperkirakan sekitar 1".&&& kasus baru

mun-ul setiap tahunnya di +merika Serikat dan sekitar 1"&& diantaranya mengakibatkan

kematian. /i +merika Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, men-akup 1% dari

seluruh jenis kanker dan &,0% kematian akibat kanker. ebih banyak ditemukan pada wanita

dengan distribusi berkisar ':1 sampai 2:1. Se-ara primer dijumpai pada dewasa muda dan

usia pertengahan serta jarang ditemukan pada anak#anak

Etiologi

3tiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. /ari beberapa penelitian,

dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan

lingkungan.Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan !iodine, genetik dan

hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular

radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini. 4aktor yang berperan pada

karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang

menjadi penyebab berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik. /iperkirakan

karsinoma anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik !papiler dan folikular dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.



Patofisiologi

ar-inoma thyroid papiler berkaitan erat dengan aktiasi 6K dan retproto#onkogen,

keduanya melalui mekanisme amplifying dan rearranging . Kodeproto#onkogen 6K untuk

reseptor tirosin kinase7 ret menunjukkan inersikromosom parasentrik 1& dan 11 dalam 2&#

25% kasus. 8amun, proto#onkogenmet diekspresikan berlebih dan9atau diperkuat dalam 2

dari 0 pasien !Santa-ore,'&11.

Selain itu, bukti menunjukkan bahwa beberapa molekul yang fisiologis mengatur

pertumbuhan thyro-ytes, seperti interleukin#1 dan interleukin#$, atau sitokin lainnya !yaitu,

insulin#like growth fa-tor#1, transforming growth fa-tor#beta, epidermal growth fa-tor dapat

berperan dalam patogenesis -ar-inoma ini !Santa-ore, '&11.

Gambaran linis

Karsinoma papiler dalam bentuk soliter atau lesi mutifokal pada tiroid.ada beberapa

kasus dibatasi dengan baik dan bahkan berkapsul7 pada -ontoh lain, menginfiltrasi parenkim

yang berdekatan dengan batas yang baik. esi ini mengandung area fibrosis dan kalsifikasi

dan sering berbentuk kistik.ada potongan permukaan tampak granular dan kadang#kadang

mengandung papillari fo-i yang nyata dan dapat dilihat./iagnosis pasti pada karsinoma

papillari dapat dibua t hanya setelah pemeriksaan mikroskopik yang sekarang ini digunakan,

diagnosis karsinoma papillari berdasarkan gambaran nuklear bahkan dalam ketidakhadiran

arsitektur papiller.nukleus pada sel karsinoma papillari mengandung kromatin yang tersebar

sangat sempurna, yang mana memberi tampilan opti-al atau ka-a yang jernih, memberi tanda

nukleus ;ground glass< atau ;orphan annie=s eye.*naginasi pada sitoplasma memberitampilan inklusi intranuklear !sebab itu disebut pseudo#in-lusion pada potongan

melintang.+rsitektur papiler ada dalam berbagai kasus, walaupun beberapa tumor terdiri dari

predominan atau se-ara eksklusif pada folikel7 follikular ini berariasi masih menunjukkan

biologikanya sebagai karsinoma papiler jika memiliki nukleus seperti yang

digambarkan.ketika ada papillae pada karsinoma papillae berbeda dari yang dilihat dalam

area hiperplastik, papillae neoplastik memiliki inti fibroaskular yang tebal.Se-ara konsentrik

struktur yang dikalsifikasi disebut sammoma bodies, sering ada di dalam papillae.!6obbin=s

kumar, '&&"



Manifestasi linis

Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid ataudijumpainya nodul atau beberapa nodul. >ntuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan

penderita adalah perempuan. >sia tidaklah begitu penting oleh karena lesi#lesi malignan

dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat tua. ?eskipun demikian,

hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah

pertumbuhannya lambat, -epat atau timbul se-ara tiba#tiba. *nformasi ini merupakan

diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit

sekali yang menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan -epat. >kuran yang bertambah dengan tiba#tiba dapat diduga sebagai

hemorrhage.Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis

banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan a-ute hemorrhage,

tiroiditis subakut atau /e @uerain, infark tumor sel Artle !jarang dan tiroiditis Aashimoto.

Anamnesa

a thyroid biasanya tidak menampakkan gejala kinis. ada penelitian dengan $25

pasien yang dioperasi dengan nodular goiter, 21% juga memiliki a thyroid !tumor dengan

diameter kurang dari 1& mm, yang se-ara klinis tidak diketahui pada 0C% pasien tersebut

!6einers, '&&5.

+namnesa memegang peranan penting dalam membedakan a thyroid dengan

penyebab lain nodul, terkait faktor resiko yang diketahui. /iantaranyausia kurang dari '&

tahun, atau lebih dari "& tahun, riwayat radiasi eksternal pada leher selama masa anak#anak

dan remaja, riwayat keluarga dengan athyroid. +danya suara serak, disfagia, nyeri leher,

pembesaran nodul yang -epat,tanda adanya kompresi seperti stridor dan dispnea, atau pembesaran kelenjar limfe merupakan tanda adanya potensi inasi -ar-inoma pada struktur di

sekitarnya !?it-hell D eight, '&&C.

6iwayat yang mengurangi peluang -ar-inoma thyroid diantaranya: riwayat keluarga dengan

thyroiditis hashimoto atau penyakit thyroid autoimun, riwayat keluarga dengan nodul thyroid

jinak atau goiter, gejala hipothyroidism atau hiperthyroidism !?it-hell D eight, '&&C.

anda dan gejala klinis -ar-inoma thyroid telah diealuasi oleh German

Patient Care Evaluation Study of Thyroid Cancer !3S dan dibandingkandengan 3S di

>S+. +ntara lain adanya riwayat paparan radioiodine, adanya pembesaran thyroid, serta



adanya nodul yang terpalpasi. ada penelitian lain didapatkan 0&% pasien -ar-inoma thyroid

dengan gejala awal ditemukannya nodul soliter intrathyroidal !6einers, '&&5.

Selain gejala di atas, disfagia, nyeri leher, suara serak, dan stridor ditemukan pada

pasien dengan -ar-inoma thyroid. 8amun, gejala klinis seperti suara serak akibat paresis

nerus laringeus !&,C% ataupun metastase jauh !&,$% jarang ditemukan sebagai tanda awal

-ar-inoma thyroid. embesaran kelenjar limfe -eri-al merupakan gejala awal yang lebih

sering ditemukan pada pria !'1% dibanding pada wanita !1&%. ada pasien kurang dari 0&

tahun, pembesaran kelenjar limfe ditemukan tiga kali lebih sering dibandingkan pada

pasien usia lebih dari 5& tahun !6einers, '&&5.

Pemerisaan !isi

" Inspesi Anterior

*nspeksi dilakukan dengan teknik berikut !Santa-ro-e et al, '&11:

E asien duduk atau berdiri dengan posisi yang nyaman, dengan leher sedikit ektensi.

emeriksa melakukan inspeksi dari bagian depan.

E engaturan arah -ahaya untuk membantu mendeteksi massa.

E >ntuk meningkatkan isualisasi massa dapat dilakukan :

o ?engekstensi leher pasien

o ?eminta pasien menelan segelas air, dan pemeriksa

memperhatikan pergerakan thyroid

# Palpasi

alpasi dilakukan dengan teknik sebagai berikut !Santa-ro-e et al, '&11:

E asien dapat berdiri atau duduk

E emeriksa berdiri di belakang pasien dan men-ari lokasi dari kelenjar thyroid dengan teknik

palpasiE ?elakukan pemeriksaan massa yang teraba



E ?eminta pasien menelan ludah atau air untuk merasakan pergerakan dari kelenjar thyroid

alpasi dilakukan pada leher penderita untuk mengealuasi ukuran dan konsistensi dari

thyroid dan men-ari apakah terdapat nodul thyroid. Biasanya nodul soliter memiliki

konsistensi yang keras, rata#rata ukurannya kurang dari 5 -m, terfiksasi dengan jaringan

sekitar, dan ikut bergerak jika pasien menelan !Santa-ro-e et al, '&11.

anda#tanda dari keganasan thyroid adalah teraba massa kenyal dan tidak nyeri pada

daerah thyroid. ?assa yang terfiksasi pada otot atau trakea menunjukan ke-enderugan adanya

keganasan. 8yeri dan pembengkakan yang tiba#tiba mengarah pada perdarahan pada nodul

ataupun keganasan yang inasif. Suara serak dapat mun-ul sebagai akibat dari penekanan

atau infiltrasi pada saraf laring dan biasanya dihubungan dengan keganasan. Beberapa pasien

juga mengalami tanda#tanda pendesakan trakea ataupun esofagus, seperti sesak napas atau

sulit menelan !Santa-ro-e et al, '&11.

Selain nodul, terkadang dapat ditemukan pembesaran thyroid yang difus, kenyal,

ireguler seperti pada thyroiditis kronis, lobus piramidal yang teraba, serta tes antibodi yang

positif yang merupakan tanda dari thyroiditis, namun tidak menyingkirkan kemungkinan

keganasan. Aal ini disebabkan sekitar 10#'& % dari keganasan thyroid disertai adanya

thyroiditis difus maupun fokal !+nonim, '&&".

Pemerisaan Pen$n%ang

" Pemerisaan Histopatologi

Berdasarkan rekomendasi terbaru dari American Papanicolaou Society for

Cytopathology, klasifikasi massa pada thyroid dibagi menjadi benigna !lesi non#neoplastik,

suspicious !lesi folikular selularitas tinggi atau onkositik dan malignansi !6einers, '&&5.

Fine Needle Aspiration Biopsy !48+B dengan panduan ultrasonografi

direkomendasikan untuk menegakkan diagnosa pada nodul thyroid soliter dan solid dengan

e-hogenisitas rendah yang menunjukkan penurunan uptake !6einers, '&&5.

ada gambaran histologi a thyroid papiler dapatkan bentukan khas yaitu sel thyroid

yang berma-am#ma-am terorganisasi dalam lapisan monolayer dan membentuk kelompok

papiler yang disebut badan psamomma, pembesaran nukleus dengan gambaran ; ground-

glass< yang mengandung kromatin dan nukleolus yang besar dan irregular, serta didapatkan

nuclear grooves dan cytoplasmic inclusions !6einers, '&&5.



# Pemerisaan Radiologi



ada pasien dengan nodul thyroid yang di-urigai merupakan keganasan, foto polos leher

berguna untuk mengukur deiasi trakea atau melihat restriksi pada lumen. >ntuk melihat

keterkaitan dengan organ sekitar !mediastinum dan staging, lebih disarankan penggunaan

atau ?6*. ada kasus -a thyroid dengan keterkaitan sternum, ?6* direkomendasikan untuk

dilakukan sebelum operasi. 8amun, dan ?6* tidak dapat digunakan untuk membedakan

apakah lesi thyroid tersebut ganas ataupun jinak. enggunaan kontras mengandungiodine

pada dikontraindikasikan pada dugaan keganasan thyroid

!6einers, '&&5.

& Pemerisaan T$mor Marer

engunaan tumor marker spesifik thyroid, yaitu thyroglobulin, biasanya tidak terlalu

informatif pada kasus preoperatif dugaan keganasan thyroid karena leel thyroglobulin yang

relatif tinggi, hingga 5&& ng9ml, dapat ditemukan pada cold nodule jinak !misalnya follicular

adenoma atau oncocytic adenoma. /idapatkan peningkatan serum thyroglobulin F5&& ng9ml

pada "'% pasien dengan -a thyroid folikular dan 5C% pada pasien dengan -a thyroid

onkositik. ada pasien dengan metastase dari -ar-inoma primer yang belum diketahui, kadar

thyroglobulin yang tinggi mengindikasikan keganasan thyroid walaupun tidak didapatkan

gambaran abnormalitas yang besar pada pen-itraan thyroid. otensi thyroglobulin sebagai

tumor marker paling efektif jika digunakan setelah operasi pengambilan thyroid dan terapi

radioiodine !6einers, '&&5.

engukuran serum -al-itonin rutin disarankan untuk s-reening -ar-inoma thyroid

medular pada pasien dengan nodul thyroid. ada pasien dengan penemuan yang

men-urigakan !misalnya nodul dengan kalsifikasi, pembesaran kelenjar limfe, pengukuran

serum -alsitonin dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang bersama dengan 48+B

!6einers, '&&5.

Pemerisaan Radiologi Pada Ca T'(roid

!oto Polos Regio Colli

)*G +Ultrasonography, T'(roid

Gra( *-ale

Saat ini >SG sering digunakan dalam pemeriksaan thyroid. Selain murah, >SG juga

mudah digunakanan dan tidak memiliki efek radiasi. >SG dapat menentukan olume thyroid,

ukuran nodul, struktur !difus, uni, atau multinodular, e-hogenitas !iso#, hiper#, hipo#

e-hogenik dan juga dapat mengealuasi struktur leher di sekitar thyroid. >SG yang

disarankan adalah >SG dengan frekuensi tranduser tinggi !",5#1& ?AH karena dapat



mendeteksi lesi thyroid yang sangat ke-il !'#2 mm. anda keganasan thyroid yang sering

ditemukan !(&% kasus adalah dengan lesi hipoe-hoi- yang solid. Iarang sekali ditemukan

keganasan thyroid dengan lesi isoe-hoi- atau hipere-hoi- !Biersa-k and Grunwald7 '&&5..

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui apakah adanya halo sign !pada

tepi nodul, degenerasi kistik, atau kalsifikasi dapat digunakan untuk membedakan antara

nodul thyroid yang jinak dan yang ganas. Aasilnya, indikator yang dapat digunakan untuk

membedakan nodul thyroid jinak atau ganas adalah adanya inasi pada struktur sekitar

thyroid dan adanya metastase pada pembuluh limfe -eri-al !gambar 1. Ke depannya,

penggunaan >SG 2# dimensi diharapkan lebih membantu dalam penegakan nodul thyroid

se-ara akurat !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

Gambaran )*G pada Ca T'(roid Papilare.

ampak gambaran kontur yang ireguler dan deformasi kapsul thyroid

!Biersa-k and Grunwald7 '&&5

Color Doppler

ebih dari 1& tahun ini sudah digunakan -olour /oppler dalam membantu penegakan

diagnosis nodul thyroid. Jalaupun demikian belum ada penelitian lebih lanjut apakah ada

tanda spesifik pada keganasan thyroid. ada penelitian yang dilakukan 6ago et al,

askularisasi intra nodular meningkat C"% pada kasus keganasan dan meningkat 5&% pada

kasus tumor thyroid yang jinak. etapi Aegedues dan Kastrup berpendapat bahwa setidaknya



C&#"&% -old nodul thyroid dapat diklasifikasikan sebagai nodul koloid jinak berdasarkan

sonografi konensional dan 48+B dengan bantuan >SG !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

CT +Computed Tomography, *-an T'(roid

dan ?6* dalam pengelolaan -ar-inoma thyroid dapat digunakan dalam dua penilaian pra

operasi dan perkembangan penyakit yang diobati. ada pasien ini fungsi pen-itraan bukan

untuk menegakkan diagnosis tetapi untuk penentuan staging tumor, khususnya untuk

memberitahu ahli bedah tentang perluasan ke daerah kritis dan struktur sekitarnya, terutama

yang berdekatan otot, arteri karotis, trakea, laring, faring, kerongkongan, dan mediastinum.

umor ke-il yang terlihat pada >SG !kurang dari diameter 1& mm dapat terabaikan pada

dan ?6*, oleh karena itu >SG lebih disukai pada kasus tumor multifokal.

Gambaran CT s-an Asial Car-inoma T'(roid Tanpa /ontras.

otongan aksial pada leher menunjukkan massa besar pada lobus kiri tiroid yang meluas

hingga isthmus !panah oranye, perluasan massa pada manubrium !panah kuning, metastase

paru multipel !panah merah !ee, '&&(

Gambaran keganasan thyroid sering kali berariasi tapi umumnya menunjukkan

sinyal intermediet pada 1 atau sinyal tinggi pada '. emeriksaan imaging sendiri tidak bisa

menentukan jenis keganasan thyroid, namun imaging dapat membantu membuat diagnosa

banding pada beberapa tumor yang memberi gambaran spesifik.

Gambaran 0eberapa 1enis T$mor T'(roid pada CT s-an

!Biersa-k and Grunwald, '&&5



ar-inoma papiler biasanya relatif ke-il, berbatas tegas, dan terlokalisir. Sebagian

ke-il walaupun terlokalisir namun inasif dan dapat menyerang seluruh lobus dari thyroid

atau keluar dari thyroid ke dalam struktur yang berdekatan, termasuk laring dan trakea dan,

lebih sering, esofagus. Jilayah nekrosis kistik sering mun-ul dalam tumor. ungtat atau area

klasifikasi berkabut ! psammoma odies dan deposit multifokal sering tidak terlihat pada .

?etastase pada kelenjar limfe sering terjadi !5&% kasus dan bilateral. Gambaran kelenjar

limfe sering kali berariasi, dapat mun-ul gambaran kalsifikasi, bentukan solid,

hiperaskular, ataupun berbentuk kistik.

Gambaran Ca T'(roid Papiler pada CT *-an dengan /ontras.

ampak gambaran -ar-inoma thyroid bilateral berukuran ke-il, perubahan substansi kistik di

bagian sentral, fokus berukuran ke-il yang terkalsifikasi !gambar anak panah !Biersa-k and#

Grunwald, '&&5



ar-inoma folikuler umumnya bersifat agresif dan inasif se-ara lokal.jarang kistik,

dan jarang bermetastasis ke kelenjar limfe !sekitar 1&%. ar-inoma anaplastik sering

mengadakan inasi lokal ke berbagai struktur termasuk ke pembuluh darah leher, trakea, dan

laring. a thyroid anaplastik ini sering menunjukkan substansi kistik nekrosis dan

perdarahan. Kalsifikasi amorf sering mun-ul dan lebih dari seperempat kasus disertai

metastase kelenjar limfe mediastinum. ar-inoma medullare biasanya padat, kasar, serta

menunjukkan kalsifikasi dan inasi lokal. ebih dari 5&% kasus berhubungan dengan

kelenjar limfe leher dan kelenjar limfe mediastinum. Sekitar sepertiga dari tumor ini mungkin

terkait dengan beberapa neoplasma endokrin, sehingga seringkali bilateral. imfoma thyroid

hampir selalu primer dan sering dikaitkan dengan penyakit Aashimoto. imfoma thyroid

biasanya mun-ul sebagai massa soliter, kadang#kadang sebagai nodul ganda, dan jarang

nekrosis.

MRI + Magnetic Resonance Imaging ,

Aingga saat ini, hanya terdapat sedikit literatur tentang ?6* !magnetic resonance imaging

thyroid. Semula diharapkan teknik ini dapat membedakan berbagai ma-am kelainan patologis

dari jaringan thyroid, tetapi sampai saat ini harapan tersebut tidak terpenuhi. +kibatnya,

penggunaan ?6* untuk memeriksa thyroid berkembang jauh lebih lambat dibandingkan area

tubuh lainnya. Se-ara umum, peran dari pen-itraan cross-sectional area ini telah

dikurangi pada tahun#tahun belakangan, karena fungsi kedokteran nuklir lebih berguna bagi

organ endokrin. Se-ara morfologi, organ berukuran ke-il dan terletak superfi-ial se-ara

anatomi lebih -o-ok untuk sonografi frekuensi tinggi, sehingga biasanya tidak dibutuhkan

penggunaan !computed tomography atau ?6*. Aal ini juga berkaitan dengan efisiensi

dari segi biaya !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

Sampai akhir 1($&#an, tiga penge-ualian telah diterima: pemeriksaan morfologi dari

perluasan dan hubungan anatomi dengan goiter intratorakal, -ar-inoma, dan -ar-inoma

rekuren. etapi, sampai akhir#akhir ini penggunaan klinis dari ?6* untuk dua alasan awal

diatas jarang direkomendaskan, walaupun terkadang digunakan untuk mengetahui inasi ke

jaringan sekitar oleh -ar-inoma thyroid, tetapi untuk penentuan staging awal penelitian akhir#

akhir ini mengatakan bahwa ultrasonografi lebih superior dibandingkan dengan ?6*.

etapi untuk follo!-up ?6* tetap merupakan alat yang berguna !Biersa-k and Grunwald7

'&&5.

hyroid normal dapat dibedakan dari otot sternothyroid dan sterno-leidomastoideus

oleh intensitas sinyalnya yang lebih hebat pada gambaran '#!eighted . ada gambaran 1#

!eighted , kelenjar adalah isointens sampai sedikit hiperintens dibandingkan otot sekitar. ada



S*6 gambarannya adalah isointens. Kelenjar parathyroid normal terletak dibelakangnya,

tetapi tidak dapat dibedakan dari thyroid !Biersa-k and Grunwald7 '&&5

/ibandingkan dengan jaringan thyroid normal, hampir semua

abnormalitas thyroid memiliki ke-enderungan memanjang waktu relaksasinya pada

1 dan ' dengan ariabilitas antar iniidu yang luas. Aal ini dikarenakan komposisi

-ampuran dari koloid, fibrosis, nekrosis dan perdarahan. esi hiperintens pada gambar 1#

!eighted biasanya merupakan hasil dari perdarahan atau kista koloid7 pada gambar '#

!eighted , hamper semua perubahan patologikal mendemonstrasikan peningkatan intensitas

yang homogeny atau heterogen. Sayangnya, terdapat kemiripan yang bermakna dan saling

tumpang tindih antara gambaran ?6 pada berbagai keadaan patologis dari thyroid, termasuk

-ar-inoma. Klinisi tidak mampu membedakan lesi jinak dari ganas dengan menggunakan

waktu relaksasi 1 dan ', nilai difusi atau berbagai usaha akhir#akhir ini dengan

menggunakan pemeriksaan konras dinamik. erdapat laporan pendahuluan yang menjanjikan

penggunaan ?6 spektroskopi untuk tujuan ini, tetapi sayangnya kemampuan dari ?6

spektroskopi untuk memprediksi lesi jinak folikuler belum dikonfirmasi dengan follo!-up

jangka panjang. etapi bagaimanapun skar dapat dibedakan degan jelas dari -ar-inoma

thyroid rekuren pada gambar '#weighted karena jaringan fibrous adalah hipointens terhadap

otot !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

Gambar lesi hiperintens mun-ul jauh lebih menonjol pada gambaran

S*6. Biasanya proto-ol pemeriksaan thyroid pada literature ?6* saat ini termasuk 1 dan

'#!eighted standar dengan atau tanpa pemeriksaan kontras intraena. Aanya terdapat satu

penelitian terakhir yang mana peulis melaporkan penggunaan se"uence S*6. Biersa-k and

Grunwald !'&&5 sendiri menyebutkan penggunaan se"uence penekan lemak !biasanya

S*6 yang menunjukkan semua perubahan patologis yang berhubungan pada pandangan

pertama dan memungkinkan mendeteksi bahkan penemuan yang sangat ke-il

!Biersa-k and Grunwald7 '&&5.



Gambaran MRI pada Car-inoma T'(roid.

ampak gambaran fokus hiperintens di antara lobus thyroid !Springer*mages, '&&(

eran ?6* sendiri sejauh ini pada -ar-inoma primer adalah memeriksa morfologi dari

luas jaringan masa juga keterlibatan jaringan sekitar seperti pembuluh dan otot. *nasi tumor

ke jaringan sekitar dapatdisingkirkan dengan mendemonstrasikan garis lemak yang

berkesinambungan dan intermediate, yang paling baik terlihat pada gambaran 1#!eighted .

etapi bagaimanapun, garis lemak ini tidak selalu ada dan mungkin akan sulit untuk

membedakan inasi tumor pada jaringan sekitar. *nasi tumor pada otot paling baik

ditunjukkan sebagai hiperintens pada S*6 dan Gd#/+ ! gadolinium diethylene triamine

pentaacetic acid #enhanced t1#!eighted se"uence, dimana gambaran otot normal yang berbatasan dengan tumor mungkin menyingkirkan inasi otot !Biersa-k and Grunwald7

'&&5.

Kemudian setelah thyroidektomi, terapi radioiodine !radioiodine therapy7 6*

biasanya dilakukan sampai tidak lagi terdapat pengambilan patologis yang terlihat. Iika

setelah siklus 6* multiple dilakukan masih terdapat ambilan pada daerah thyroid, maka

menjadi penting untuk mengetahui berapa banyak masa jaringan thyroid persisten dan apakah

eksplorasi bedah kedua diperlukan. Sisa thyroid ini terkadang susah didemonstrasikan dengan

penggunaan sonografi, terutama pada pasien dengan obesitas atau jika terdapat pada

mediastinum atas. Berdasarkan Biersa-k and Grunwald !'&&5 sisa ini sering teramati pada

?6* setelah satu sampai dua kali siklus 6* dan kemudian mun-ul sebagai jaringan

hiperintens pada S*6 atau gambar ' S3#!eighted meskipun sampai saat ini kebanyakan

literatur menyebutkan kebanyakan sisa thyroid ini tidak tampak. Kemudian, setelah 6* yang

berhasil sisa thyroid akan menjadi fibrous yang memiliki waktu ralksasi ' yang singkat dan

konsekuensinya adalah intensitas yang rendah pada gambaran '. Aal ini menyebabkan skar

dapat dibedakan dari sisa yang masih ital, terutama pada S*6 se"uence. Sebagai tambahan,



kjaringan skar !fibrosis stabil idak menyangat setelah Gd#/+ !Biersa-k and Grunwald7

'&&5.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, bahwa terdapat persetjuan penggunaan

?6* untuk mendeteksi -ar-inoma thyroid rekuren dan terkadang lebih baik dibandingkan

pemeriksaan follo!-up lainnya seperti skintigrafi dengan 121* atau '&1l, atau sonografi,

terutama bila serum tiroglobulin adalah negatie. /iagnosis banding paling penting dari

-ar-inoma rekuren adalah skar7 seperti yang disebutkan diatas adalah hipointens pada '#

!eighted atau gambaran S*6, sedangkan -ar-inoma thyroid rekuren akan menghasilkan

intensitas yang tinggi dan menyangat setelah Gd#/+. Kesulitan dengan diagnosis banding

ini adalah ketika -ar-inoma mun-ul kembali awal, yaitu pada jangka waktu selama jaringan

sisa menjadi seperti skar. Aal ini dikarenakan keduanya sama#sama hiperintens pada '#

!eighted atau gambaranS*6 dan menyangat setelah pemberian Gd#/+. ermasalahan ini

dapat diatasi dengan membandingkan dengan hasil ?6* sebelumnya, yaitu lesi bari pada

region jaringan thyroid yang mun-ul sebagai tambahan terhadap sisa thyroid yang sudah

diketahui, dan yang tidak tampak sebagai nodus limfe tipikal yang tidak men-urigakan adalah

sangat mungkin merupakan -ar-inoma rekuren !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

>ntuk metastase jauh dari -ar-inoma thyroid dapat mun-ul di hamper semua region

tubuh, terutama pada paru#paru dan tulang, dan dapat didemonstrasikan dengan pemeriksaan

?6* yang -ukup !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

*-intigrafi

en-itraan radionuklida digunakan untuk mendemonstrasikan fungsi dari jaringan yang

se-ara anatomi normal maupun abnormal pada leher dan untuk

jaringan thyroid abnormal di tempat lain !Sutton, et al 7 '&&2.

+nion tertentu memiliki selektiitas sehingga akan ditanggkap oleh thyroid !dan juga

oleh kelenjar air liur, mukosa gaster dan kolon, dan pleksus koroid dari otak. Setelah

penangkapan, hanya iodida yang akan mengalami organifikasi, anion lainnya akan dilepaskan

oleh kelenjar tanpa mengalami metabolisme lebih lanjut, dan pelepasan ini dapat diperkuat

dengan pemberian kalium perklorate. *odine memiliki ',5 isotop, hanya satu yang stabil

!*1'", isotop lainnya bersifat radioaktif !Sutton, et al 7 '&&2.

*121 dipilih untuk tujuan terapi karena emisi beta dan waktu paruhnya adalah $ hari.

>ntuk pen-itraan, *1'2 memiliki sifat yang paling menguntungkan, termasuk waktu paruh

berkisar 12 jam, tidak adanya emisi beta dan emisi dasar gamma pada 15( Ke !Sutton, et al 7

'&&2. Sehingga skintigrafi radioiodine dapat digunakan sebagai metode yang sangat spesifik



untuk memisualisasi jaringan tumor. etapi pada banyak kasus, terutama pada -ar-inoma

yang berdiferensiasi jelek dan pada -ar-inoma sel Aurthle, pengambilan radioiodine

menurun atau tidak sama sekali, akibat beberapa mekanisme, sebagian akibat perubahan

/8+, pengkodean 8aL9*# symporter untuk dipertimbangkan. ?aka, sensitiitas dari

skintigrafi radioiodine menurun dari sekitar "&% sampai kurang dari 5&% selama perjalanan

klinis. ?eskipun pilihan terapi sering terbatas sampai pada batasan tertentu pada pasien

dengan metastase dengan radioiodine negatif, penentuan staging yang tepat adalah penting

untuk peren-anaan langkah diagnostik dan terapeutik selanjutnya. etapi, pada kasus dengan

jaringan tumor dengan radioiodine positif, teknik fungsional lainnya berguna se-ara klinis

untuk membuktikan atau menyingkirkan lokasi tumor yang radioiodine negatif, yang tidak

dapat dipengaruhi lebih lanjut oleh terapi radioiodine. ada beberapa kasus, bila rekurensi

atau metastase di-urigai selama follo!-up, meskipun tidak terdapat peningkatan tiroglobulin

yang teramati, karena mungkin terdapat tiroglobulin patologis atau keberadaan dari sel yang

berdiferensiasi sangat jelek yang telah kehilangan kemampuan untuk mensintesa tiroglobulin.

?aka, dibutuhkan teknik pen-itraan fungsional yang tumor spesifik untuk ealuasi pada

pasien#pasien ini !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

Salah satu anion yang mengalami perlakuan seperti diatas adalah perte-hnetate

!-M0. Iadi, ((m- dalam bentuk natrium perte-hnetate -o-ok untuk pen-itraan thyroid,

sebagai pengganti iodine. Saat ini, -#((mperte-hnetate digunakan se-ara rutin !Biersa-k and

Grunwald7 '&&5 dan Sutton, et al 7 '&&2

untuk skintigrafi thyroid karena ((m- telah tersedia dan tidak mahal, dan dosis

radiasi yang ditimbulkan relatif rendah. Jalaupun demikian, erte-hnetate kurang -o-ok

untuk memerkirakan fungsi thyroid dibandingkan dengan pen-itraan iodide, karena

pengukuran pengambilannya tidak dapat diandalkan untuk memisahkan kelenjar yang normal

dan hipofungsi, meskipun kelenjar dengan hiperfungsi dapat dikenali. ?aka untuk indikasi

spesifik !-ontohnya, rekurensi atau metastase dari -ar-inoma thyroid dengan diferensiasi baik

setelah pembedahan 121*#8a* merupakan pilihan radiofarmaseutikal !Biersa-k and

Grunwald7 '&&5.

Sedangkan *1'2 dipilih untuk pen-itraan dari jaringan thyroid retrosternal atau

ektopik pada neonatus atau hipothyroidisme anak, dan pada follo!-up dari pasien yang telah

menjalani operasi untuk keganasan thyroid !Sutton, et al 7 '&&2.



Gambaran T'(roid *-an dengan I2"#& pada Car-inoma T'(roid.

ampak uptake pada thyroid dan massa di inferior sternal notch. Poorly

differentiated thyroid carcinoma terletak di lobus kiri bawah dan isthmus

!ee, '&&(

Selain tracer yang disebutkan diatas juga terdapat l'&1 !thalium klorida, yang saat

ini penggunaan klinisnya telah berkurang karena adanya energi gamma rendah yang

dikeluarkan dan meningkatnya kepentingan dari ((m- seperti yang disebutkan diatas yang

dilabel dengan heNakis '# methoNyisobutylisonitrile !?*B* dan 1,'#bis Obis!'#

ethoNyethylphosphinoP ethane !tetrofosmin, juga dengan peningkatan ketersediaan dari

1$4#fluorodeoNyglu-ose !4/G positron emission tomography !3 !Biersa-k and

Grunwald7 '&&5.

Bahkan pada diagnosis primer dari -ar-inoma thyroid, l'&1, ((m- #?*B*, dan 1$4

#4/G telah diajukan sebagai agen pen-itraan untuk menentukan keganasan dari nodul thyroid

yang di-urigai. etapi dengan Kresni-k et al !1((" menyimpulkan bahwa akumulasi dan

retensi ?*B* tidak spesifik untuk keganasan thyroid, maka pernyataan ini dapat

dikembangkan dalam usaha untuk menentukan keganasan nodul thyroid sebelum operasi

dengan l'&1 atau 3 dengan 1$4 Q4/G !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

>ntuk gambaran keganasan tanda tipikal pada skintigrafi adalah cold nodul !Biersa-k

and Grunwald7 '&&5.

-ar-inoma thyroid dapat mun-ul sebagaicold nodul soliter dalam kelenjar yang se-ara

umum normal, atau sebagai cold nodul dominan pada goter multinodular, sebagai penurunan

atau hilangnya fungsi dari seluruh lobus, atau sebagai penurunan fungsi se-ara difus yang

mengenai seluruh kelenjar !Sutton, et al 7 '&&2.



Borner et al yang mempublikasikan penelitian mendetail pada awal 1(C5 tentang

pemeriksaan skintigrafi pada '.'2" thyroid penderita. /itunjukkan bahwa frekuensi dari cold

nodul meningkat dari '1% pasien dengan usia 15#1C tahun sampai 00% pada pasien yang

berumur diatas C5 tahun. ada pasien yang lebih muda dari 25 tahun, keganasan jarang

didapatkan pada kasus hipofungsi. Kontrasnya, -ar-inoma thyroid se-ara histology

dierifikasi pada 11% dari cold nodul pasien berusia 05#C5 tahun dan '5% pada pasien

dengan usia diatas C5 tahun !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

Gambaran Cold Nod$le pada *-intigrafi Mengg$naan 33m

Te-'neti$m

!Aeron, '&&(

ar-inoma terutama harus di-urigai ketika cold nodul thyroid mun-ul se-ara soliter

!dikatakan memiliki inisidensi lebih tinggi untuk keganasan dibandingkan dengan nodul

multipel, bertumbuh se-ara -epat, keras pada palpasi, melibatkan laring, yang menimbulkan

suara serak dan berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe daerah leher. Iuga perlu

diperhatikan bahwa keganasan mun-ul lebih sering pada pasien laki#laki, pada pasien dengan

usia dibawah '& atau lebih dari C& tahun, atau pada mereka dengan riwayat keluarga

dengan -ar-inoma thyroid, dan pada pasien yang sebelumnya menjalani prosedur iradiasi

pada kepala dan leher !Sutton, et al 7 '&&2. ada keganasan thyroid tipe medular ! #edullary

thyroid cancer$ ?, tumor yang jarang ini, yang menyumbang sampai 1&% dari seluruh



keganasan thyroid, timbul dari sel thyroid. ada kebanyakan kasus mereka mensekresikan

kalsitonin tetapi terkadang memproduksi +A, somatostatin, substansi atau antigen

karsinoembrionik. ada sekitar '&% kasus ? merupakan bagian dari familial multiple

endocrine neoplasiea %#EN&' syndrome, bersama dengan peokromositoma dan

hiperparathyroidisme. Skintigrafi dengan iodide atau perte-hnetate menunjukkan satu atau

lebih nodul yang tidak berfungsi, mirip dengan penampilan dari adeno-ar-inoma. Jalaupun

demikian, skintigrafi reseptor somatostatin telah digunakan se-ara dominan untuk

pen-itraan ? ini !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.

en-itraan dengan analog somatostatin, 111ln#o-reotide menunjukkan peningkatan

aktiitas dari ? !Sutton, et al 7 '&&2.

reseptor somatostatin memediasi efek antiploriferatif dari somatostatin dan terdapat

pada jaringan normal juga pada berbagai jenis tumor endokrin seperti ?. ada jaringan

tumor, densitas reseptor somatostatin biasanya lebih tinggi dibandingkan dengan jaringan

bukan tumor. >ntuk memisualisasikan tumor yang mengandung reseptor somatostatin,

analaog kerja lama dari somatostatin diperlukan, karena waktu paruh dari somatostatin dalam

sirkulasi pendek7 hanya berkisar 2 menit, akibat degradasi enHymatik. eptide sintetik !analog

somatostatin o-reotide dikembangkan oleh Bauer et al( !1($' memenuhi kriteria ini. etapi,

bagaimanapun proses pelabelan dari o-reotide tidak -o-ok untuk penggunaan rutin. Mleh

karenanya deriat berkonjugasi#diethylenetriaminepentaa-eti- a-id !/+ dari o-reotide

yang dilabel dengan 111ln telah dikembangkan untuk penggunaan klinis rutin. /eriat

-reotide yang dilabel ((m- juga telah diperkenalkan untuk beberapa aplikasi rutin, dengan

beberapa limitasi pada abdomen, tetapi sebanding pada daerah leher dan mediastinum

!Biersa-k and Grunwald7 '&&5.



Gambaran *-intigrafi pada Car-inoma T'(roid Med$llare

!Bus-ombe et al, '&&$

Seperti disebutkan diatas, untuk follo!-up pada -ar-inoma thyroid yang

berdiferensiasi, prosedur skintigrafi yang berbeda dengan sejumlah radiofarmaseutikal yang

lebih atau kurang spesifik dapat digunakan. rosedur yang paling relean adalah pemeriksaan

seluruh tubuh !!hole ody scan dengan aktiitas diagnostik maupun terapeutik dari 121*

8al, yang sering menunjukkan metastae regional atau jauh yang tidak dapat dideteksi oleh

prosedur pen-itraan lainnya. eran dari skintigrafi seluruh tubuh dengan l'&1 dan ((m-

#?*B* atau tetrofosmin pada follo!-up pasien dengan -ar-inoma thyroid berdiferensiasi

setelah pembedahan dan atau terapi radioiodine juga berkembang dengan baik !terutama pada

tumor yang tidak mengambil radioiodine. +khir#akhir ini, 3 ! positron emission

tomography dengan 1$4 Q4/G merupakan prosedur pen-itraan yang menjanjikan terutama

pada pasien dengan hasil negatif pada pemeriksaan radioiodine !Biersa-k and Grunwald7

'&&5.

)hole ody scan juga dapat dilakukan dengan *1'2 dengan aktiitas yang

ditingkatkan pada metastase dari -ar-inoma thyroid berdiferensiasi baik yang mengambil

radioiodine sampai dosis diagnosis, dapat dilanjutkan dengan terapi dengan dosis yang jauh

lebih besar dari *121. /isebutkan lebih lanjut, bahwa pada kasus seperti ini adalah penting

untuk mengkonfirmasi bahwa seluruh jaringan thyroid normal telah dibersihkan, jika tidak

maka seluruh dosis diagnostik maupun terapeutik akan berakumulasi pada jaringan normalyang tersisa dan sensitiitas untuk diagnostik metastasenya akan berkurang !Sutton, et al 7



'&&2. erakhir, beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan prosedur diatas

adalah mengingat sensitiitas yang lebih besar pada thyroid anak terhadap radiasi, penelitian

pada anak menunjukkan beberapa peringatan, yaitu iodide dan perte-hnetate menembus

plasenta dan keduanya disekresikan kedalam +S*, jadi pen-itraan thyroid memiliki

kontraindikasi relatif selama kehamilan dan menyusui. Kemudian, pen-itraan dapat sangat

tergangu bila pasien menjalani pengobatan dengan suplemen thyroid atau menerima

pemberian iodine yang tinggi. enggunaan media kontras radiografi dapat menekan

pengambilan iodine oleh thyroid sampai satu bulan, sehingga pen-itraan harus dijadwalkan

dengan tepat. asien dalam pengobatan tiroksine harus diganti dengan 2 sebulan sebelum

pen-itraan dijadwalkan, dan 2 harus dihentikan beberapa hari se-epatnya beberapa hari

sebelum dilakukan pen-itraan. arbimaHole dan obat antithyroid yang berhubungan tidak

harus dihentikan, karena meraka tidak mengganggu proses pengambilan iodide, hanya

mempengaruhi organifikasinya. engobatan jangka panjang dengan amiodaron juga dapat

mengganggu pen-itraan thyroid karena menginduksi pemberian iodide !Sutton, et al 7 '&&2

Terapi +management,

erdapat beberapa terapi untuk seluruh pasien dengan -ar-inoma thyroid. 3mpat jenismodalitas terapi yang biasa digunakan, yaitu:

Terapi Pembeda'an

embedahan adalah terapi tersering dari keganasan thyroid. Mperasi yang sering dilakukan

!hyroid an-er SuriorsR +sso-iation, '&11

a. *oectomy yaitu hanya mengambil daerah thyroid yang ditemukan -ar-inoma.

b. Subtotal thyroide-tomy yaitu mengangkat semua thyroid ke-uali hanya sebagian ke-il saja.

-. otal thyroide-tomy yaitu mengangkat seluruh organ thyroid.

d. /iseksi limfonodi yaitu mengangkat limfonodi pada leher yang mengandung -ar-inoma.

Terapi Radiasi

erapi radiasi menggunakan N#ray energi tinggi untuk membunuh sel -ar-inoma dan tumor

yang mengkerut. 6adiasi untuk -ar-inoma thyroid dapat menggunakan suatu mesin di luar

tubuh !e+ternal radiation therapy atau dengan meminum -airan yang mengandung

radiactive iodine. Karena thyroid mengambil iodine, radioaktif yodium mengumpulkan di

jaringan thyroid lainnya dalam tubuh dan membunuh sel -ar-inoma !hyroid an-er

SuriorsR +sso-iation, '&11.



?eskipun sebagian besar -ar-inoma thyroid dapat diangkat dengan pembedahan,

tetapi modalitas terapi tersebut memiliki beberapa kesulitan karena adanya nerus re-urrent

laryngeal dan kelenjar the parathyroid, yang berada pada sekitar kelenjar thyroid.

Konsekuensi dari pembedahan yang agresif justru menimbulkan morbiditas yang signifikan,

terkadang menyebabkan terjadinya hypoparathyroidsm atau paralisis dari nerus re-urrent

laryngeal. Karena itulah sutotal thyroidectomy sering digunakan sebagai terapi standar.

Sebaran jaringan residual thyroid dapat menjadi jaringan normal tanpa ada tanda#tanda

keganasan. aporan pertama mengenai terapi radioiodine dalam kasus metastase -ar-inoma

thyroid adalah pada tahun 1(05. 3fikasi dari terapi radioiodine adalah berkaitan langsung

pada pengambilan tumor dan retensi !arthasarathy dan rawford, '&&'.

enggunaan radioiodine untuk pengobatan hyperthyroidsm, ablasio thyroid, atau

metastase thyroid adalah berdasarkan pada indusi radiasi pada jaringan yang rusak yang

disebabkan oleh energi sinar radiasi yang dipan-arkan. Aanya jaringan -ar-inoma thyroid

yang !ell-differentiated mampu mengarahkan radioiodine pada beberapa derajat yang

signifikan. *ni termasuk -ar-inoma papillary, folli-ular, dan miNed papillary#folli-ular.

ar-inoma thyroid anaplasti- merupakan kasus yang jarang sekali dapat mengarahkan

radioiodine. ar-inoma thyroid medullary tidak sesuai untuk pengobatan dengan radioiodine

karena tidak radiosensitif walaupun jaringannya dapat memerangkap iodine. Seperti yang

dijelaskan pada awalnya, penggunaan terapi radioiodine pada -ar-inoma medullary masih

kontroersial !arthasarathy dan rawford, '&&'.

Terapi Hormon

erapi hormon menggunakan hormon#hormon untuk menghentikan pertumbuhan sel

-ar-inoma. /alam melakukan terapi -ar-inoma thyroid, hormon dapat digunakan untuk

menghentikan tubuh membuat hormon dapat meningkatkan pertumbuhan -ar-inoma.

Aormon biasanya diberikan dalam bentuk pil !hyroid an-er SuriorsR +sso-iation, '&11.

ada beberapa literatur dikatakan bahwa semua pasien dengan -ar-inoma thyroid

harus dilakukan terapi hormon setelah dilakukan thyroidectomy sebagai koreksi surgically

induced hypothyroidism dan untuk menekan pertumbuhan yang terstimulasi dari -ar-inoma

thyroid persisten maupun yang rekuren dengan menurunkan kadar thyroid-stimulating

hormone !SA. SA memiliki fungsi utama dalam mengkontrol pertumbuhan dan

diferensiasi dari sel folikuler thyroid normal. Aormon ini disekresi oleh kelenjar thyroid dan

mengandung glikoprotein dari subunit alpha dan beta. Setelah berikatan dengan reseptor

membran, SA menstimulasi proliferasi sel folikuler dan memiliki fungsi diferensiasi,

termasuk uptake iodine, sintesis thyroglobulin, dan produksi hormon thyroid. Thyrotropin



releasing hormone !6A menstimulasi sekresi SA, meningkatkan hormon thyroid

!thyroNin, 0 dan menurunkan sekresi SA sebagai mekanisme feedba-k pada leel

pituitary !Biersa-k dan Grunwald, '&&5.

rinsip utama terapi hormon thyroid berdasarkan hasil penelitian yang meunjukkan

bahwa proliferasi sel thyroid merupakan SA dependent. Selain itu, sekresi SA dapat

dihambat ia terapi hormon thyroid pada semua pasien -ar-inoma thyroid yang well#

differentiated. erapi hormon thyroid dapat menurunkan sekresi SA dan memiliki

karakteristik khusus yang mampu mengekspresikan diferensiasi sel folikuler. Sebelum

menggunakan radioiodine, terapi hormon thyroid harus dihentikan terlebih dahulu !rata#rata

selama 0 minggu dengan tujuan untuk diagnosis dan terapi -ar-inoma thyroid. >ptake

radioiodine, sintesis thyroglobulin, dan sekresi hormon dari sel -ar-inoma itu sendiri dapat

distimulasi oleh peningkatan leel SA !Biersa-k dan Grunwald, '&&5.

ilihan terapi hormonal pada -ar-inoma thyroid adalah levothyro+ine !0. #0

adalah hormon utama yang diproduksi oleh kelenjar thyroid dan dikonersi menjadi bentuk

aktif dari hormon thyroid, yaitu triiodothyronine !2, terutama di lier. ?ekanisme ini juga

terjadi setelah administrasi se-ara oral dari #0. Kadar serum 2 lebih stabil setelah

administrasi dari #0 daripada administrasi oral dengan menggunakan hormon 2 se-ara

langsung. Beberapa sumber menyebutkan bahwa terapi hormonal dengan 2 tidak

diindikasikan !Biersa-k dan Grunwald, '&&5. erapi hormonal !#0 ini dilakukan seumur

hidup, namun tergantung pada status klinis pasien. ada pasien yang sudah sembuh, terapi

hormonal ini lebih ditujukan untuk menjaga kadar hormon thyroid dalam kadar rendah tetapi

masih dalam batas yang dapat dideteksi. Sedangkan pada pasien dengan penyakit yang

persisten atau rekuren, tujuan terapi hormonal adalah untuk menjaga supresi dari SA

sekaligus men-egah hyperthyroidsm yang berlebihan, sehingga diperlukan dosis minimal.

3fek samping dari terapi hormonal ini minimal, baik efek pada jantung maupun pada tulang.

?eskipun demikian, #0 dapat memperburuk beberapa keadaan !Biersa-k dan Grunwald,

'&&5.

/emoterapi

Kemoterapi menggunakan obat#obatan untuk membunuh sel -ar-inoma. Kemoterapi

dapat dikonsumsi dengan pil, atau dapat dimasukkan ke dalamtubuh dengan jarum melalui

intraena atau intramus-uler. Kemoterapi disebut sebagai systemic treatment karena obat ini

memasuki pembuluh darah, kemudian diedarkan ke seluruh tubuh, dan dapat membunuh sel

-ar-inoma di luar kelenjar thyroid !hyroid an-er SuriorsR +sso-iation, '&11.



enelitian terkait kemoterapi pada pasien -ar-inoma thyroid baik jenis

!elldifferentiated maupun undifferentiated sangat terbatas. Aal ini dikarenakan

sebagian besar tumor berespon baik pada terapi pembedahan, terapi radioiodine, atau eNternal

radioterapi. Cytoto+ic drugs sering digunakan se-ara khusus pada pasien dengan tumor yang

tidak resektabel, tidak berespon pada 121*, dan sudah diterapi namun tidak berspon dengan

eNternal radioterapi. Sebagian besar pasien dengan metastase jauh kehilangan kemampuan

untuk berspon pada 121* dan meninggal dalam 5 tahun. ?eskipun demikian, sebagian pasien

mampu bertahan dalam keadaan stabil dalam beberapa bulan ataupun tahun tanpa terapi

spesifik. Kemoterapi pada differentiated thyroid -an-er seharusnya hanya dapat diberikan

pada kasus metastasis yang progresif yang refrakter pada terapi radioiodine. Aanya pada

poorly differentiated dan anaplasti- -ar-inoma saja yang dapat dilakukan kemoterapi diikuti

terapi konensional sebagai modalitas dini !Biersa-k dan Grunwald, '&&5. ?odalitas terapi

dengan citoto+ic drugs dibagi berdasarkan jenis tumornya. Selain itu, obat#obatan yang

dipakai juga dibagi menjadi monoterapi dan terapi kombinasi. ada monoterapi biasa

menggunakan do+oruicin, leomycin, atau cisplatin tergantung jenis tumornya. Sedangkan

pada terapi kombinasi dapat diberikan do+oruicin dan leomicyn, do+oruicin dan cisplatin,

atau terapi kombinasi lainnya !Biersa-k dan Grunwald, '&&5.

Terapi 0erdasaran *tadi$m Car-inoma T'(roid

erapi dari keganasan thyroid juga tergantung pada tipe dan stadium penyakit, serta

usia dan keadaan umum pasien. erapi standar dapat dipertimbangkan karena keefektian

terapi tersebut pada pasien#pasien sesuai studi sebelumnya, atau partisipasi dari penelitian

klinis dapat dipertimbangkan sebagai jenis terapi. idak semua pasien terobati dengan terapi

standar, dan beberapa terapi standar justru menimbulkan efek samping yang lebih besar

daripada efek terapeutik. >ntuk alasan itulah, clinical trial dilakukan untuk men-ari -ara

terbaik dalam terapi pasien -ar-inoma dan menjadi dasar informasi yang terbaru. Selain itu,

clinical trial sudah digunakan pada beberapa negara untuk pasien#pasien dengan -ar-inoma

thyroid !hyroid an-er SuriorsR +sso-iation, '&11.

Prognosis

rognosis a thyroid dipengaruhi oleh beberapa faktor yang dapat dikategorikan

menjadi ' kelompok, yakni berdasar karakteristik tumor dan berdasar karakteristik pasien.

4aktor#faktor tersebut antara lain:



/arateristi T$mor

)$ran t$mor

Papillary Thyroid Carcinoma ! yang ukurannya kurang dari 1 -m, yang disebut sebagai

mikro-ar-inoma, seringkali ditemukan se-ara tidak sengaja selama pembedahan pada tumor

thyroid jinak. Sementara pada tumor yang tidak mengan-am jiwa dan tidak membutuhkan

pembedahan lebih jauh, sebanyak '&% bersifat multifokal, dan C&% mengalami metastase ke

kelenjar limfe leher, beberapa diantaranya dapat diraba. ?etastase paru jarang terjadi,

khususnya pada tumor multifokal dengan metastase -eri-al, yang merupakan satu#satunya

mikro-ar-inoma dengan angka morbiditas dan mortalitas yang signifikan. /engan

penge-ualian tadi, angka rerata rekurensi dan mortalitas -ar-inoma thyroid hampir mendekati

nol. ada ifferentiated Thyroid Carcinoma !/ yang ukurannya lebih ke-il dari 1,5 -m

rerata angka rekurensi selama 2& tahun lebih rendah sepertiga kali daripada tumor yang

ukurannya lebih besar. erdapat hubungan linear antara ukuran tumor dan rekurensi

-ar-inoma serta mortalitas baik pada -ar-inoma papillary maupun -ar-inoma folli-ular.

?eskipun demikian keputusan terapi apa yang akan diambil terhadap pasien dengan tumor

ini sangat kompleks.

1$mla' T$mor

Sekitar '&% dari yang ditemukan bersifat multisenter ketika dilakukan pemeriksaan

thyroid se-ara rutin dan sebanyak $&% ditemukan tumor lebih dari satu jika dilakukan

pemeriksaan thyroid dengan sangat teliti. +danya tumor multisenter tidak dapat diprediksi

dari stratifikasi faktor resiko klinis. Aal tersebut tidak dapat dipastikan sampai dilakukannya

studi klinis pada potongan histopatologis akhir dari semua kelenjat thyroid, sehingga harus

dilakukan eksisi pada lobus kontralateral dan ablasi pada kelenjar yang masih tersisa pada

sebagian besar kasus. /iantara pasien yang menjalani thyroidektomi total pada /

unilateral, separuhnya memiliki tumor pada lobus kontralateral. Ketika tumor multifokal

mun-ul pada lobus kelenjar thyroid yang pertama kali dieksisi atau ketika tumor mun-ul

kembali setelah pembedahan, maka biasanya ditemukan tumor multifokal bilateral. asien

dengan tumor intrathyroid multipel memiliki angka insiden metastase nodul setidaknya dua

kali lebih besar daripada jenis lainnya dan tiga kali pada paru#paru serta metastase jauh

lainnya, dan lebih sering berkembang menjadi penyakit yang persisten dibandingkan dengan

tumor soliter. 6erata mortalitas -ar-inoma thyroid selama 2& tahun pada pasien dengan tumor

multipel dua kali lebih besar daripada pasien dengan tumor soliter.

In4asi T$mor Loal



Sebanyak 5#1&% tumor tumbuh ke jaringan di sekitarnya se-ara langsung, meningkatkan baik

morbiditas maupun mortalitas. *nasi tumor se-ara mikroskopis maupun makroskopis dapat

terjadi pada dan 4, yang meliputi otot leher, pembuluh darah, nerus laringeus

rekuren, laring, faring, dan esofagus, atau mungkin tumor bisa men-apai korda spinalis dan

pleksus bra-hialis. Gejala yang mun-ul biasanya antara lain suara parau, batuk, disfagia,

hemoptisis, dan penyempitan jalan nafas atau gangguan fungsi neurologis. enyebaran tumor

ekstrathyroid biasanya pada KGB sekitar dan metastase jauh.

Metastase regional

?etastase pada limfonodi terjadi lebih sering dan sering pada tempat#tempat yang tidak

diprediksi. ada satu penelitian, sebagai -ontoh, C&% pasien dengan yang metastase

limfonodi -eri-al: sepertiganya bilateral dan hampir '5% didapatkan di daerah paratrakea

kontralateral. ?ikrometastase pada limfonodi -eri-alis sering ditemukan ditempat#tempat

yang tidak berhubungan dengan tempat tumor thyroid, khususnya pada pasien dengan

mikro-ar-inoma. ?etastase KGB dapat diidentifikasi dengan -ara mendeteksi KGB sentinel

menggunakan pewarna biru isosulfan atau penanda lainnyaselama pembedahan. ?elakukan

pemeriksaan >SG leher dengan teliti sebelum pembedahan juga sangat membantu. ada satu

penelitian, sebagai -ontoh >SG pre#operatif dapat mendeteksi metastase pada KGB atau

jaringan lunak di daerah kompartemen leher yang tidak diketahui saat pemeriksaan fisik pada

0&% pasien, hal tersebut berpengaruh terhadap prosedur pembedahan yang akan dilakukan.

Sementara beberapa orang per-aya bahwa metastase KGB kurang berperan terhadap

prognosis, tetapi sebagian besar metastase KGB berperan penting dalam mempengaruhi

hasilnya. Sebuah penelitian menemukan bahwa adanya metastase pada KGB meningkatkan

kejadian metastase jauh sebanyak lebih dari 11 kali. ?etastase KGB -eri-al, khususnya

bilateral dan letaknya di derah mediastinum, merupakan faktor resiko tersendiri untuk

terjadinya rekurensi, metastase jauh, dan angka harapan hidup.

Metastase 1a$'

Sekitar 1&% pasien dengan dan '5% pasien dengan 4 mengalami metastase jauh.

?etastase jauh terjadi lebih sering pada A dibandingkan atau 4 dan pada usia

lebih dari 0& tahun. /iantara 1'21 pasien yang dilaporkan dalam 12 penelitian, 0(%

mengalami metastase ke paruparu, '5% ke tulang, 15% ke tulang dan paru#paru, dan 1&% ke

sistem saraf pusat atau jaringan lunak lain. Aasil tersebut terutama dipengaruhi oleh usia

pasien, tempat metastase tumor dan kemampuan tumor berinasi. ?eskipun beberapa pasien

dengan metastase jauh dapat bertahan hidup selama beberapa dekade, khususnya pasien

dengan usia lebih muda, sekitar setengahnya meninggal dalam 5 tahun dengan histopatologi



tumor jenis apapun. ada penelitian yang dilakukan di ran-is, angka ketahanan hidup pasien

dengan metastase jauh sekitar 25% pada 5 tahun pertama, 2$% pada 1& tahun berikutnya, dan

2&% pada 15 tahun kemudian.

/arateristi Pasien

)sia Pasien

Setiap penelitian menunjukkan bahwa usia pasien saat terdiagnosa merupakan faktor yang

sangat penting dalam menentukan prognosis dan -ar-inoma thyroid lebih mematikan pada

usia 0& tahun atau lebih. 6esiko kematian dari keganasan meningkat dengan bertambahnya

dekade dari usia seseorang, se-ara dramatis akan meningkat tajam setelah usia C& tahun. ola

dari rekurensi tumor -ukup berbeda satu sama lain. 6erata rekurensi tertinggi !0&% pada

usia ekstrim, yaitu kurang dari '& tahun dan lebih dari C& tahun. erlepas dari pengaruh jelas

dari usia terhadap angka ketahanan hidup, terdapat ketidaksepahaman tentang bagaimana hal

tersebut dapat dilibatkan dalam ren-ana terapi, khususnya pada anak#anak dan dewasa muda.

ada anak#anak umumnya terjadi penyakit yang lebih lanjut daripada dewasa dan memiliki

rekurensi tumor yang lebih sering setelah terapi, tetapi prognosis ketahanan hidup mereka

baik. Beberapa orang per-aya bahwa usia muda memiliki pengaruh baik terhadap ketahanan

hidup yang berkebalikan dengan prognosis yang didasarkan pada karakteristik tumor.

?ayoritas per-aya bahwa stadium tumor dan perbedaan histopatologi merupakan hal penting

seperti halnya usia pasien dalam menentukan prognosis dan penatalaksanaannya.

1enis /elamin

6erata keatian -ar-inoma thyroid pada pria dua kali lebih tinggi daripada wanita. ria dengan

-ar-inoma thyroid harus diberi perhatian khusus, terutama pada usia lebih dari 5& tahun

dimana sebagian besar terjadi tumor stadium lanjut.

Pen(ait Gra4e

+ntibodi reseptor tirotropin bisa meningkatkan pertumbuhan tumor pada pasien dengan

penyakit Grae. Sebagian ditemukan -ar-inoma thyroid pada nodul yang bisa dipalpasi pada

pasien dengan penyakit Grae. umor tersebut lebih besar dan menunjukkan sifat yang

agresif. ar-inoma thyroid yang terjadi pada pasien dengan penyakit Grae lebih inasif dan

sering bermetastase ke limfonodi regional meskipun tumor primernya berukuran ke-il.



DA!TAR P)*TA/A

+nonim. '&&". Evaluation of The Thyroid Nodule . Physical Findings. Mnline:

http:9 9 www . meds-ape.-om 9thyroid . /iakses pada '5 Ianuari '&1'.

Biersa-k, A#I, Grunwald, 4. '&&5. Thyroid Cancer, &nd edition. Germany: 6M

3/* GmbA, Aeidelberg.

Bus-ombe, I7 Airji, A7 Jitney#Smith, . '&&$. Nuclear #edicine in the

#anagement of Thyroid isease. Anaplastic Cancer and #edullary

Thyroid Cancer . Mnline: http:99www.meds-ape.-om9iewarti-le5$&0'&T0.

/iakses pada 'C Ianuari '&1'.

obin 6A, Gharib A, et all. '&&1. 3ndo-rine ra-ti-e, in: AACE/AAES #edical/

Surgical Guidelines For Clinical Practice. #anagement of Thyroid

Carcinoma( 0olume 1( Numer 2. >nited States: +meri-an ollege Mf

3ndo-rinology. Mnline:

http:99www.aa-e.-om9pub9pdf9guidelines9thyroidT-ar-inoma.pdf . /iakses

pada '2 Ianuari '&1'.

Aeron, . '&&(. Thyroid Cold Nodule. Mnline:

http:99www.on-oprof.net9Generale'&&&9g&0T/iagnosti-9S-intigraphie9g&T

gbTs-inti&C.htm l. /iakses pada 'C Ianuari '&1'.

Kloos 6, 3ng , 3ans /B, 4ran-is G, Gagel 64, Gharib A, et al. ?edullary

hyroid an-er: ?anagement Guidelines Mf he +meri-an hyroid

+sso-iation. Thyroid . Iun '&&(71(!C:5C5#C1'.

Konstantakos, +. '&11. Anaplastic Thyroid 3arsinoma( Mnline:

http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9'$21C5#oeriewUa&1&0. /iakses

tanggal '5 Ianuari '&1'.

Konstantakos, +. '&11. #edullary Thyroid 3arsinoma( Mnline:

http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9'$'&$0#oeriewUa&1&0. /iakses



tanggal '5 januari '&1'.

ee, Stephanie . '&&(. )hen a 45ot6 Nodule is Not a To+ic Thyroid Adenoma .

Mnline: http:99www.endo-rinetoday.-om9iew.aspNVridW0&C$C. /iakses

pada 'C Ianuari '&1'.

ukitto, 7 dkk. '&&0. rotokol enatalaksanaan Kanker iroid, dalam: Proto7ol

PE8AB9: &;;2, hal: 1$#2'. Bandung: 36+BM*.

?aHHaferri, 3rnest ., Aarmer, lie, ?alli-k, >jjal K., at Kendall#aylor. '&&C.

Practical #anagement of Thyroid Cancer, A #ultidisciplinary Approach.

>nited States of +meri-a: Springer S-ien-e and Business ?edia.

?it-hell, G. D eiht, /. '&&C.Thyroid Cancer and the General Practitioner dalam

Practical #anagement of Thyroid Cancer &;;< . 8ew Xork: Springer.

8ational an-er *nstitute. '&11. Thyroid Cancer Treatment . Mnline:

http:99www.-an-er.go9-an-ertopi-s9pdY9treatment9thyroid9atient9page1.

/iakses tanggal '5 Ianuari '&1'.

8ational omprehensie an-er 8etwork, *n-. '&&C. NCCN Clinical Practice

Guidelines in 9ncology( Thyroid Carcinoma( 0ersion &. Mnline:

http:9 9 www.n--n.org . /iakses pada '2 Ianuari '&1'.

arthasarathy, K. aNman, rawford, 3lpida S. '&&'. Treatment of Thyroid

Carcinoma. Emphasis on 5igh-ose =2=: 9utpatient Therapy. /epartment

of 8u-lear ?edi-ine. Iournal of 8u-lear ?edi-ine. 8ew Xork ity: ?ain

St. Buffalo.

6einers,. '&&5. The iagnosis of Thyroid Cancer in Thyroid Cancer &nd

Edition, editor BierHa-k D Brunwald. 8ew Xork: Springer.

Santa-ore, uigi. '&11. Follicular Thyroid 3arsinoma. Mnline:

http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9'"$0$$#oeriewUa&1&0. /iakses




Santa-ore, uigi. '&11. Papillary Thyroid 3arsinoma.

http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9'$''"C#oeriewUa&1&0. /iakses


Sharma, K. '&11. Thyroid Cancer . Mnline:

http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9$51(C$. /iakses tanggal 'C

Ianuari '&1'.

hyroid an-er SuriorsR +sso-iation. '&11. Thyroid Cancer Types, Stages and

Treatment 9vervie!. http:99www.thy-a.org9types.htm. /iakses tanggal '5

Ianuari '&1'.

Jay J, /oherty G?. '&&2. Current Surgical iagnosis and Treatment . 11th

3dition. 8ew Xork: ?-Graw#Aill9+ppleton D ange.

153720570 Papillary Carcinoma Thyroid

Documents

Transcript of 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid