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IMAGERIE IMAGERIE PREPRE--OPERATOIRE OPERATOIRE

DES KYSTES ANNEXIELSDES KYSTES ANNEXIELS

N. MAZET, JP. ROUANET DE VIGNE LAVITN. MAZET, JP. ROUANET DE VIGNE LAVITCMC Beau Soleil, MontpellierCMC Beau Soleil, Montpellier

D.U. Européen d’endoscopie opératoire en gynécologieD.U. Européen d’endoscopie opératoire en gynécologieClermontClermont--Ferrand, le 2 décembre 2009Ferrand, le 2 décembre 2009

ECHOGRAPHIE PELVIENNEECHOGRAPHIE PELVIENNE

Examen de 1ère intention par Examen de 1ère intention par voie endo vaginalevoie endo vaginale

TailleTailleTailleTailleFormeFormeContenu: anéchogène, Contenu: anéchogène, échogène, portion tissulaire?échogène, portion tissulaire?Parenchyme ovarien visibleParenchyme ovarien visibleDoppler couleur et pulséDoppler couleur et pulsé

Attention aux contreAttention aux contre--indications habituelles de l’IRMindications habituelles de l’IRM : : (stimulateur cardiaque, valve cardiaque mécanique, tout matériel (stimulateur cardiaque, valve cardiaque mécanique, tout matériel ferroferro--magnétique récemment posé, 1er trimestre grossesse)magnétique récemment posé, 1er trimestre grossesse)

TECHNIQUE:- sagittal et axial T2 - coronal T2 (coupoles)

IRM PELVIENNEIRM PELVIENNE

- coronal T2 (coupoles)- sagittal T1- axial T1 avec suppression de graisse

sans & avec Gadoliniumséquence 2D ou 3D dynamique injectée

(toutes les 5s pdt 120s dans le plan où myomètre)=> courbe de perfusion

Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging. 2008 Jul; 28(1):111-20.

2

JAMAIS EN PREMIERE INTENTION

EN CAS DE LESION PELVIENNE COMPLEXE OU INDETERMINEE EN ECHOGRAPHIE (dépend de l’expérience de échographiste)

IRM PELVIENNEIRM PELVIENNE

(dépe d de e pé e ce de éc og ap ste)

EN CAS DE LESION VOLUMINEUSE partiellement explorée en échographie

Kinkel et al. Indeterminate ovarian mass at US. Radiology 2005; 236(1): 85-94.

Hricak et al. Complex adnexal masses: Detection and characterization with MRI. Radiology 2000; 214(1): 39-46.

affirmer l’origine ovarienne du kysteaffirmer l’origine ovarienne du kyste

ovaire homolatéral visible?ovaire homolatéral visible?suivre le pédicule ovarien le long du psoassuivre le pédicule ovarien le long du psoasp g pp g prapport avec le parenchyme ovarien et les rapport avec le parenchyme ovarien et les organes adjacents organes adjacents forme: arrondie, tubuléeforme: arrondie, tubulée

analyse IRManalyse IRMsignal en T1: > ou = à graisse ou hypo T1signal en T1: > ou = à graisse ou hypo T1signal en T2: liquidien, intermédiaire ou hypoT2signal en T2: liquidien, intermédiaire ou hypoT2séquence dynamique : courbe de perfusion séquence dynamique : courbe de perfusion

Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging. 2008 Jul; 28(1):111-20.

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KYSTES OVARIENS LIQUIDIENS PURSKYSTES OVARIENS LIQUIDIENS PURS

KYSTES OVARIENS HEMORRAGIQUESKYSTES OVARIENS HEMORRAGIQUES

TUMEURS OVARIENNES KYSTIQUES TUMEURS OVARIENNES KYSTIQUES RECONNAISSABLESRECONNAISSABLES

LESIONS KYSTIQUES EXTRA OVARIENNESLESIONS KYSTIQUES EXTRA OVARIENNES

KYSTES OVARIENS KYSTES OVARIENS LIQUIDIENS PURSLIQUIDIENS PURS

Toujours béninsToujours bénins

CYSTADENOME SEREUXCYSTADENOME SEREUXliquidien pur paroi très fineliquidien pur paroi très fine

KYSTES UNILOCULAIRESKYSTES UNILOCULAIRES

liquidien pur, paroi très fineliquidien pur, paroi très fine

KYSTE FOLLICULAIREKYSTE FOLLICULAIREprovient d’un follicule dominant non rompuprovient d’un follicule dominant non rompu

mesure entre 3 et 6 cm,mesure entre 3 et 6 cm,en périphérie de l’ovaire,en périphérie de l’ovaire,de signal liquidien, rarement hémorragique de signal liquidien, rarement hémorragique de paroi fine et régulièrede paroi fine et régulière

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Intérêt de l’IRMIntérêt de l’IRM

IRM AVEC INJECTION +++IRM AVEC INJECTION +++

paroi très fine, non rehaussée paroi très fine, non rehaussée p ,p ,= cystadénome séreux= cystadénome séreux

rehaussement pariétal, régulier et intense de plus rehaussement pariétal, régulier et intense de plus de 2 mm d’épaisseur ou «de 2 mm d’épaisseur ou « ring signring sign » » = kyste folliculaire= kyste folliculaire

RING SIGN -

Cystadénome séreux

RING SIGN +

Kyste folliculaire

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KYSTES MULTI LOCULAIRESKYSTES MULTI LOCULAIRES

Contenu homogèneéchogénicité de bas niveau

Sédiment déclive

lésion bénignelésion bénignesouvent volumineusesouvent volumineuse

CYSTADENOME MUCINEUXCYSTADENOME MUCINEUX

uni ou + souvent multi loculaireuni ou + souvent multi loculaireloculi de signal différent en hyper signal T1loculi de signal différent en hyper signal T1rehaussement de type 1rehaussement de type 1

Cystadénome mucineux

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CYSTADENOFIBROMECYSTADENOFIBROME

Tumeur bénigne du groupe fibroTumeur bénigne du groupe fibro--thécal thécal associant associant

contingent kystique pur, de signal liquidien avec contingent kystique pur, de signal liquidien avec une paroi un peu épaisseune paroi un peu épaisseune paroi un peu épaisseune paroi un peu épaissecontingent fibreux en hypo signal T2 avec un contingent fibreux en hypo signal T2 avec un rehaussement faible de type 1rehaussement faible de type 1

Parfois multiloculaireParfois multiloculaire

Outwater et al. Ovarian fibromas and cystadenofibromas: MRI features of fibrous component.J Magn Reson Imaging 1997

CystadénofibromeCystadénofibrome

KYSTES OVARIENS KYSTES OVARIENS HEMORRAGIQUESHEMORRAGIQUESHEMORRAGIQUESHEMORRAGIQUES

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KYSTE FONCTIONNEL KYSTE FONCTIONNEL HEMORRAGIQUEHEMORRAGIQUE

KYSTE FOLLICULAIRE: rarement hémorragiqueKYSTE FOLLICULAIRE: rarement hémorragique

KYSTE LUTEAL (ou LUTEINIQUE) KYSTE LUTEAL (ou LUTEINIQUE) i t d ji t d jprovient du corps jauneprovient du corps jaune

de taille variable,de taille variable,centro ovarien,centro ovarien,de signal liquidien mais souvent hémorragique,de signal liquidien mais souvent hémorragique,de paroi épaisse et régulièrede paroi épaisse et régulière

Intérêt de l’IRM avec injection pour le rehaussement Intérêt de l’IRM avec injection pour le rehaussement pariétal ou «pariétal ou « ring signring sign »»

Kyste fonctionnel hémorragique?

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Kyste lutéal hémorragiqueKyste lutéal hémorragique

ENDOMETRIOME OVARIENENDOMETRIOME OVARIEN

Fin piqueté échogène Fin piqueté échogène homogène dans 80% homogène dans 80% des casdes casPlages hyper Plages hyper échogènes pariétaleséchogènes pariétalesAspect multiloculaireAspect multiloculaireBilatéral dans 30 à Bilatéral dans 30 à 50% des cas50% des cas

Cystadénomemucineux Fibrome ovarien

Patel MD et al. Endometriomas: diagnostic performance of US.Radiology. 1999 Mar;210(3):739-45.

Hyper signal T1 > ou = graisse sous cutanée Hyper signal T1 > ou = graisse sous cutanée qui persiste après suppression de qui persiste après suppression de graisse est quasi pathognomoniquegraisse est quasi pathognomonique

Signal variable en T2 suivant le produit de Signal variable en T2 suivant le produit de dégradation de l’hémoglobinedégradation de l’hémoglobine

Séméiologie IRMSéméiologie IRM

dégradation de l’hémoglobinedégradation de l’hémoglobine-- désoxyhémoglobinedésoxyhémoglobine-- méthémoglobineméthémoglobine-- hémosidérinehémosidérine

mais souventmais souvent hypo signal T2hypo signal T2 ou «ou « shadingshading »»parfois des niveaux déclivesparfois des niveaux déclivesPas de rehaussement après injectionPas de rehaussement après injection

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S i t é thyper signal T1

Saignement récenthypo signal T2

Aspect en «Aspect en « grain de cafégrain de café »»

Aspect en «Aspect en « miroirmiroir » des logettes » des logettes hémorragiques d’âge différenthémorragiques d’âge différent

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Endométriome ovarien droit

TUMEURS TUMEURS OVARIENNES OVARIENNES KYSTIQUESKYSTIQUES

RECONNAISSABLESRECONNAISSABLES

20% des tumeurs organiques ovariennes20% des tumeurs organiques ovariennesBilatéral dans 8 à 15% des casBilatéral dans 8 à 15% des casUni ou multi loculaireUni ou multi loculaire

KYSTE DERMOIDEKYSTE DERMOIDE

Formation intra kystique = protubérance de Formation intra kystique = protubérance de RokitanskyRokitansky

Transformation maligne très rareTransformation maligne très rare

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Séméiologie échographiqueSéméiologie échographique

Présentation très variablePrésentation très variableKyste arrondi, uni ou multi loculaire, Kyste arrondi, uni ou multi loculaire,

d’échogénicité liée à la quantité de sébum et d’échogénicité liée à la quantité de sébum et à la répartition des phanèresà la répartition des phanères

Nodule + ou Nodule + ou –– atténuant à angles aigus de atténuant à angles aigus de raccordement, sans signal dopplerraccordement, sans signal doppler

les différentes formes échographiques

diagnostic de certitudediagnostic de certitudetaille exactetaille exacte

Pourquoi demander une IRM?Pourquoi demander une IRM?

voir l’ovaire restantvoir l’ovaire restantéliminer une localisation controlatéraleéliminer une localisation controlatéralerechercher des critères de malignitérechercher des critères de malignité

(transformation maligne très rare)(transformation maligne très rare)suspicion de torsionsuspicion de torsion

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hyper signal T1 et T2hyper signal T1 et T2séquence suppression de graisse +++séquence suppression de graisse +++rehaussement de la protubérance de Rokitanskyrehaussement de la protubérance de Rokitansky

Séméiologie IRMSéméiologie IRM

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TUMEUR DE LA GRANULOSATUMEUR DE LA GRANULOSA

2% des tumeurs primitives ovariennes2% des tumeurs primitives ovariennesTumeur œstrogènoTumeur œstrogèno--sécrétantesécrétante2 types:2 types:

Adulte (95% des cas): en péri ménopause avec métrorragiesAdulte (95% des cas): en péri ménopause avec métrorragiesJuvénile (5% des cas): pseudo puberté précoceJuvénile (5% des cas): pseudo puberté précoce

Potentiellement malignePotentiellement maligne avec récidives locales et avec récidives locales et métastases à distance parfois tardivesmétastases à distance parfois tardives

Pronostic lié au stade (90% sont au stade IA)Pronostic lié au stade (90% sont au stade IA)

ÉchographieÉchographie: : forme kystique multi cloisonnée avec cloisons forme kystique multi cloisonnée avec cloisons vasculaires en dopplervasculaires en doppler

IRMIRM::

Séméiologie Séméiologie échographique et IRMéchographique et IRM

Aspect kystique multi loculaire avec composantes Aspect kystique multi loculaire avec composantes solides en T2 ou forme solide de signal intermédiairesolides en T2 ou forme solide de signal intermédiaireLoculi hyper T1 car souvent hémorragiquesLoculi hyper T1 car souvent hémorragiquesRehaussement intense hétérogène de la zone solide: Rehaussement intense hétérogène de la zone solide: courbe de type 2courbe de type 2Aspect en «Aspect en « nid d’abeillenid d’abeille »»Paroi épaisseParoi épaisse

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Définition anatomopathologique Critères cytologiques de malignité Sans envahissement des tissus adjacentsCaractères particuliers:

TUMEUR «TUMEUR « BORDERLINEBORDERLINE »»

Caractères particuliers:Âge plus jeune Limitées à l’ovaire Meilleur pronostic

Imagerie: lésions kystiques volumineuses limités à l’ovaire végétation endo kystiqueépaississement localisé des cloisons

Tumeur borderline séreuse

ECHOGRAPHIE:Rechercher attentivement une ou des végétation(s)

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Kyste multi loculaire:=> Vascularisation des cloisons?

Tumeur borderline mucineuse

=> végétations?

Intérêt de l’IRMIntérêt de l’IRM

Caractère séreux / mucineuxCaractère séreux / mucineuxMeilleure détection des végétations et des Meilleure détection des végétations et des portions tissulaires en cas de lésions portions tissulaires en cas de lésions multiloculairesmultiloculairesmultiloculairesmultiloculairesÉtude du rehaussement : courbe de perfusionÉtude du rehaussement : courbe de perfusionCaractérisation bénin / malin > 85%Caractérisation bénin / malin > 85%

Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging. 2008 Jul; 28(1):111-20

Togashi K. Ovarian cancer: the clinical role of US, CT, and MRI. Eur Radiol. 2003 Dec;13 Suppl 4:L87-104.

Stevens SK, Hricak H et al. Ovarian lesions: detection and characterization with gadolinium-enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology. 1991 Nov;181(2):481-8.

Les tumeurs séreuses(signes macroscopiques)

≤ 4 cmUniloculaireUnilatérale

Bénin

> 4 cmMultiloculaireBilatérale

Malin

Paroi fine < 3mmCloisons fines,linéairesà direction harmonieuseRapport liquide/solide = 1Peu ou pas de végétationsCalcifications: absence ou

linéaires Pas de nécrose

Paroi épaisseCloisons épaisses, rigides > 3 mmA angulation brutaleRapport liquide/solide faibleVégétations internes ou externesCalcifications grossièresNécrose dans zone solide

Morrow, Townsen 1996Stevens, Hricak, Radiology 1995

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Les tumeurs mucineuses(signes macroscopiques)

Bénin Malin

Uniloculaireparoi finecloisons en logettesà raccordement arciformepapilles peu nombreuses% liquide/solide proche de 1liquide homogènepas de nécrose

multiloculaireparoi épaissecloisons plus épaissesà raccordement géométrique à

angle variablepapilles nombreuses% liquide/solide faibleliquide hémorragiquenécrose dans zones solides

Tumeur borderline séreuse

Tumeur borderline mucineuseTumeur borderline mucineuse

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Contexte clinique et ATCD +++Contexte clinique et ATCD +++Siège : Siège :

rapport avec l’ovaire?rapport avec l’ovaire?rapport avec les organes adjacents et le péritoine?rapport avec les organes adjacents et le péritoine?

LESIONS KYSTIQUES LESIONS KYSTIQUES EXTRA OVARIENNESEXTRA OVARIENNES

Forme : Forme : quadrilatère = pseudo kyste péritonéalquadrilatère = pseudo kyste péritonéaltubulée = trompe tubulée = trompe

Signal : Signal : liquidien, hémorragique, mucineuxliquidien, hémorragique, mucineuxportion tissulaireportion tissulaire

Rehaussement :Rehaussement :courbe de perfusioncourbe de perfusion

hydrosalpinx

Salpingite chronique fibreuse

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Abcès tubo ovarien droit

Kyste para ovarien

Kyste du ligament rond

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Pseudo kyste péritonéal droit

Pseudo kyste péritonéal gauchePseudo kyste péritonéal gauche

Kyste de Tarlov

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Kyste articulaire

lymphocèle

gangliong giliaque

nécrosé

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CONCLUSIONCONCLUSION

IRM = aide précieuse au diagnosticIRM = aide précieuse au diagnostictechnique adéquate :technique adéquate :

suppression de graissesuppression de graisseinjection et séquence dynamique: courbe de perfusioninjection et séquence dynamique: courbe de perfusion

origine ovarienne / extra ovarienneorigine ovarienne / extra ovariennedistinction kyste ovarien fonctionnel / organiquedistinction kyste ovarien fonctionnel / organiquecertitude diagnostique en cas de kyste dermoïdecertitude diagnostique en cas de kyste dermoïdedétection des végétations et approche diagnostique détection des végétations et approche diagnostique des tumeurs «des tumeurs « borderlineborderline »»avenir: imagerie de diffusionavenir: imagerie de diffusion