TEHNICI DE EXPLORARE IMAGISTICA

PAGE

1

TEHNICI DE EXPLORARE IMAGISTIC I ENDOSCOPICRadu IorgulescuTEHNICI DE EXPLORARE IMAGISTICRADIOLOGIA CONVENIONAL

Dei a trecut mai mult de un secol de la descoperirea razelor X de ctre fizicianul german Wilhelm Conrad Roentgen i n pofida progreselor tehnice remarcabile ale imagisticii medicale, radiografia simpl i pstreaz un loc important ntre mijloacele de investigaie n practica chirurgical.

Pentru obinerea radiografiei simple un tub de radiaii (generator) produce un fascicol de raze X care se ndreapt spre pacient i un detector (film) nregistreaz cantitatea de radiaii rmas dup strbaterea acestuia, producnd o imagine. esuturile au densiti diferite, producnd asfel atenuarea fascicolului iniial n diferite grade. Cu ct densitatea diverselor structuri crete, cu att imaginea lor apare mai alb (mai radioopac). Astfel densitile sunt, de la cea mai mare la cea mai mic: metalic (radioopac, alb), cortex osos (mai puin alb), grsime (gri), muchi i lichide (gri mai nchis), aer sau gaz (negru, radiotransparent).

Atunci cnd densitatea esuturilor adiacente este similar, pentru diferenierea lor este necesar introducerea de substane de contrast (pentru vizualizarea vaselor sanguine, a tubului digestiv, a cilor biliare i urinare). Majoritatea substanelor de contrast sunt pe baz de iod, care este radioopac. Pot genera reacii alergice de intensitate variabil, de la forme uoare (grea, prurit, rush cutanat) pn la foarte severe reacii anafilactoide (bronhospasm, edem laringian, hipotensiune, stop cardiorespirator).

Radioscopia (fluoroscopia) funcioneaz dup acelai principiu, dar folosete un fascicol continuu de radiaii, ceea ce face ca structurile n micare s fie vizibile. I se asociaz de obicei administrarea de substane de contrast (ex.: studiul deglutiiei).

Rolul explorrii radiologice convenionale n patologia chirurgical de organ este prezentat n capitolele respective, aa nct aici vom sublinia valoarea radiografiei simple n diagnosticul abdomenului acut chirurgical.

Radiografia simpl reprezint de multe ori investigaia imagistic iniial, la pacienii care prezint tabloul clinic al unei suferine acute abdominale i, alturi de radiografia toracopleuropulmonar, poate oferi informaii diagnostice valoroase. Examinarea se face cel mai adesea cu pacientul n ortostatism. Radiografia toracopleuropulmonar cu vizualizarea cupolelor diafragmatice permite evidenierea pneumoperitoneului (gaz liber n cavitatea peritoneal), sau a unei eventuale patologii pleurale sau pulmonare bazale care poate avea manifestri iniiale abdominale.

Pneumoperitoneul spontan (denumit astfel pentru a-l deosebi de cel postoperator) apare radiologic ca o gean (semilun) hipertransparent, situat ntre ficat i diafragm. Pe partea stng prezena gazului subdiafragmatic este mai greu de interpretat datorit pungii cu aer a stomacului. Cauzele cele mai frecvente sunt perforaia ulcerului duodenal sau, mai rar, gastric i perforaia colonului (n diverticulit, colite, neoplasm, traumatisme).

Ocluzia intestinal are semiologie radiologic diferit n funcie de sediul obstacolului.

Dac obstrucia este la nivelul intestinului subire, imaginile tipice sunt de anse jejunoileale destinse de gaz, dispuse n trepte n regiunea centroabdominal. Gazul la nivelul colonului lipsete sau este n cantitate foarte mic dac obstacolul este complet. Cnd n lumenul anselor se gasete i lichid, apar imaginile hidroaerice patognomonice (multiple, mai mici, supraetajate centroabdominal aspect de cuiburi de rndunic).

Ileusul biliar este un tip de ocluzie intestinal datorat impactrii la nivelul valvulei ileocecale sau a jejunoileonului a unui calcul vezicular migrat n duoden printr-o fistul biliodigestiv (vezi complicaiile litiazei biliare). Diagnosticul radiologic se pune pe triada: semne de obstrucie pe intestinul subire, vizualizarea calculului (frecvent n fosa iliac dreapt) si aerobilie.

Dac obstacolul este la nivelul intestinului gros, semnele radiologice depind de competena valvulei ileocecale. Dac aceasta este competent apare dilataia gazoas important a colonului i n special a cecului n amonte de obstacol, de obicei fr dilataia intestinului subire. Dar n majoritatea cazurilor valva este incompetent i atunci apare dilataia att a colonului ct i a intestinului subire, cu uoar dilataie cecal. Cnd apar, imaginile hidroaerice sunt mari, rare i situate periferic (aspect de tuburi de org). Locul tranziiei ntre colonul destins de gaz ( lichid i colonul distal colabat indic sediul obstacolului.

Ileusul paralitic (adinamic) este una din cele mai frecvente forme de ocluzie intestinal. Afecteaz de obicei tractul gastrointestinal n ntregime, implicarea segmentar fiind mai rar. Apar astfel anse destinse de intestin subire i gros. Uneori este imposibil de fcut diagnosticul diferenial radiologic ntre ileusul adinamic i obstrucia intestinal, situaie n care este necesar efectuarea examenului cu substan de contrast (clisma cu bariu sau cu substane radioopace hidrosolubile). Afectarea segmentar, cu apariia asa numitelor anse santinel, se ntlnete n inflamaiile peritoneale localizate: apendicita acut, colecistita acut, pancreatita acut, etc.

STUDIUL CU SUBSTAN DE CONTRAST AL TUBULUI DIGESTIV

Examenul radiologic cu substan baritat al tubului digestiv reprezint o tehnic fundamental de explorare a esofagului, stomacului, duodenului i intestinului gros. Pentru a oferi informaii ct mai complete, examinarea n dinamic (radioscopia) trebuie s recurg la o serie de manevre: examenul n strat subire, cu o cantitate redus de bariu pentru a pune n eviden relieful mucoasei; examenul cu compresie dozat n semirepleie pentru evidenierea leziunilor mici; urmrirea tranzitului substanei de contrast; examenul cu dublu contrast bariu (n strat subire) aer (nghiit sau insuflat) / gaz (prin ingerarea unor substane efervescente); administrarea unor ageni farmacodinamici care modifica tonusul sau peristaltismul. Radiografiile imortalizeaz aspectele cele mai sugestive relevate de examenul radioscopic.

Esofagul

Tranzitul baritat reprezint procedeul ideal pentru examinarea iniial a pacienilor cu disfagie, oferind informaii morfologice i funcionale importante.

n acalazie esofagul este mult dilatat deasupra unei jonciuni esogastrice ngustate, filiforme (n cioc de pasre sau rdcin de ridiche). n funcie de lrgimea radiologic a esofagului se descriu 3 forme evolutive ale afeciunii: ( < 4 cm. = forma uoar, ( 4 6 cm. = forma medie, ( > 6 cm. = forma sever (megaesofag). Mediastinul apare lrgit pe radiografia toracic simpl.

Diverticulii de pulsiune (fali, cel mai cunoscut fiind diverticulul faringoesofagian Zencker) apar ca opaciti adiionale (surplus de umplere) n afara lumenului esofagian cu care comunic printr-un pedicul, de form rotund ovalar i cu contur regulat, ce persist i dup evacuarea esofagului. Realizeaz uneori imagini hidroaerice datorit suprapunerii aerului i a bariului.

Diverticulii de traciune, ce apar datorit unor procese inflamatorii retractile de vecintate, realizeaz opaciti adiionale de form triunghiular cu baz larg i contur neregulat.

Carcinomul esofagian determin imagini diferite n funcie de forma macroscopic. Forma vegetant apare ca un defect de umplere (lacun), cu contur neregulat, cu spiculi i pinteni (insinuare a bariului ntre vegetaiile tumorale sau ntre baza tumorii i peretele esofagian), ce determin o ngustare asimetric a lumenului. Ulceraia tumoral duce la apariia imaginii de ni malign (pat opac neregulat, n lacun). Forma infiltrativ determin rigiditatea segmentului afectat i stenoza axial a lumenului. n toate formele, relieful mucoasei esofagiene apare dezorganizat, cu pliuri ngroate, ntrerupte, neregulate.

Stenozele esofagiene benigne sunt cel mai adesea consecina refluxului gastroesofagian sau a ingestiei de substane corozive. Determin ngustarea simetric a lumenului pe o lungime mai mare i dilatarea esofagului supraiacent. Peristaltica este diminuat i pot apare neregulariti ale reliefului mucos. Uneori este greu de fcut diagnosticul diferenial cu stenoza neoplazic.

Varicele esofagiene din hipertensiunea portal apar ca imagini lacunare ovalare sau sinuoase, situate de obicei n treimea inferioar a esofagului.

Herniile hiatale reprezint deplasri ale stomacului n torace prin hiatusul diafragmatic al esofagului. n herniile prin rostogolire (paraesofagiene) cardia i pstreaz poziia subdiafragmatic, iar fornixul gastric se deplaseaz n torace de-a lungul marginii stngi a esofagului, care are o lungime normal. n herniile prin alunecare, cele mai frecvente, att stomacul ct i jonciunea esogastric ptrund n torace, esofagul prezentnd sinuoziti ale poriunii distale; sunt de obicei reductibile i duc la apariia refluxului gastroesofagian excesiv.

Stomacul

Afeciunile gastrice cele mai frecvente sunt boala ulceroas i cancerul.

Ulcerele gastrice benigne au ca expresie radiologic nia, adic o pierdere de substan parietal. Ea apare ca o pat intens opac, rotund ovalar, cu contur regulat, nconjurat de o zon de radiotransparen datorat edemului periulceros, spre care converg pliurile mucoasei gastrice. Este situat cel mai adesea pe mica curbur, n afara conturului general al organului. Semnele indirecte, funcionale, sunt hipersecreia, hiperperistaltismul i hipertonia gastric. Merit menionate 2 forme particulare: nia penetrant (Haudek) ce apare pe poriunea vertical a micii curburi i prezint stratificarea coninutului su (aer, lichid de secreie i bariu); nia gigant avnd o baz de implantare foarte larg i care este greu de difereniat de o leziune malign.

Cancerul gastric poate fi, din punct de vedere macroscopic, vegetant, ulcerat sau infiltrativ. Forma vegetant produce un defect de umplere (lacuna) cu contur neregulat, cu semiton, cu pinteni i spiculi i cu ngustare excentric a lumenului, atunci cnd tumora este de mari dimensiuni. Forma ulcerat (ulcero vegetant), care este de fapt o ulceraie prin necroz tumoral a unui cancer proliferativ, duce la apariia niei maligne (pat opac retras din contur, n lacun, cu contur neregulat i fr convergena pliurilor, cu dezorganizarea reliefului mucos). Forma infiltrativ, avnd ca expresie maximal schirul gastric (linita plastic), se traduce prin rigiditatea peretelui, absena peristaltismului i deformarea (retracia) parietal cu ngustarea lumenului. De cele mai multe ori se ntlnesc forme anatomopatologice combinate (ulcero - vegetant, infiltrativ ulcerat).

Duodenul

Ulcerul duodenal apare ca o pat opac (ni) persistent, unic sau multipl, nconjurat de o zon de edem i spre care converg pliurile mucoasei. De multe ori bulbul duodenal, unde ulcerul este localizat cel mai adesea, este intens deformat datorit puseelor evolutive anterioare. Se ajunge uneori la stenoza piloroduodenal n care stomacul este mult mrit i alungit, polul su inferior ajungnd chiar n micul bazin, i conine o cantitate mare de lichid de secreie n care bariul plutete ca nite fulgi de zpad nainte de a se depune decliv.

Pancreatita cronic cefalic forma pseudotumoral i cancerul de cap de pancreas produc lrgirea cadrului duodenal, neregularitai ale conturului intern al duodenului II i uneori stenoza extrinsec a acestuia. n ampulomul Vaterian un semn radiologic caracteristic, dar rar ntlnit, este imaginea de 3 inversat (semnul Frostberg).

Jejunul si ileonul

Examinarea radiologic a intestinului subire se poate face urmrind progresiunea substanei de contrast n continuarea tranzitului baritat. O alt metod, mai rar utilizat dar mult mai sensibil, este aa-numita enteroclisis (introducerea suspensiei baritate direct n intestin, printr-o sond plasat nazal i al carei vrf este poziionat n duodenul distal sau n jejunul proximal, endoscopic sau sub ecran radiologic). Ileonul terminal este adesea vizualizat la clisma baritat (irigoscopie) datorit refluxului prin valva ileocecal.

Boala Crohn are o semiologie radiologic foarte divers: ngroarea sau atrofia pliurilor mucoasei, infiltraia i rigiditatea pereilor, ulceraii ce produc un contur dinat al ileonului i cecului, imagini lacunare pseudopolipoidale (aspect de piatr de pavaj), stenoze, fistule. Boala se localizeaz cel mai frecvent la ileonul terminal i cecoascendent, segmentar, cu zone indemne alternnd cu zone afectate.

Enterita radic se manifest prin ngroarea valvulelor conivente, stenoze multiple, ngroarea pereilor ileali, fistule.

Carcinoamele intestinului subire sunt rare i se localizeaz aproape exclusiv pe jejun. Radiologic au aceleai caractere ca i cancerul de colon (vezi mai jos). Carcinoidul apare ca un defect de umplere intralumenal sau intramural la nivelul ileonului distal.

Diverticulul Meckel se manifest printr-o opacitate adiional solitar pe marginea antimezenteric a ileonului.

Colonul

n vederea examinrii radiologice este necesar o foarte bun pregatire a colonului. Aceasta const n: diet srac n reziduuri i aport hidric crescut p.o. in preziua examinrii, ca i golirea mecanic a colonului prin administrarea oral a unor substane osmolare si/sau clisme evacuatorii n seara i dimineaa dinaintea examinrii.

Tueul rectal i rectosigmoidoscopia sunt metodele diagnostice iniiale de investigare a patologiei colice i ele trebuiesc efectuate ntotdeauna naintea examenului irigoscopic (clisma baritat).

Tehnica irigoscopiei cu dublu contrast (aer bariu) rmne metoda de elecie. Substanele de contrast hidrosolubile se folosesc pentru examinarea integritii anastomozelor dup chirurgia colonic.

Diverticulii apar ca opaciti adiionale rotund ovalare n vecintatea lumenului cu care comunic printr-un pedicul subire, imagini ce persist i dup evacuarea colonului. Sunt localizai cel mai frecvent pe sigmoid i descendent.

Rectocolita ulcerohemoragic produce: ulceraii multiple de profunzime variabil ce dau un contur neregulat, dinat al colonului; rigiditatea i scurtarea segmentului afectat; pierderea haustraiei normale; aspecte pseudopolipoidale (lacune); cnd apare, stenoza trebuie s ridice suspiciunea degenerrii maligne.

Polipii determin imagini lacunare cu contur regulat i cu perete suplu n jur.

Tumorile colice maligne au i ele 3 aspecte macroscopice (vegetant, ulcerat i infiltrativ), cel mai adesea ntlnindu-se forme combinate. Radiologic apar sub 3 aspecte: lacuna, stenoza i stopul complet al substanei baritate (n tumorile ocluzive), asociate cu imagini care sugereaz natura malign a procesului patologic (contururi neregulate, rigiditatea peretelui, spiculi, pinteni, semiton).

Angiografia gastrointestinal

Principala indicaie a acestei metode este diagnosticul i tratamentul sngerarilor gastrointestinale acute atunci cnd examenul endoscopic nu a reuit s identifice sursa hemoragiei. Se face prin cateterizare selectiv de trunchi celiac, arter mezenteric superioar sau inferioar i poate identifica sursa sngerrii n 90% din cazurile la care hemoragia este activ n momentul examinarii. Ca metod terapeutic se folosete embolizarea arterial la pacienii care au contraindicaie pentru intervenia chirurgical.

Angiodisplazia intestinal i diverticulul Meckel sunt afeciuni care pot determina sngerri greu de recunoscut prin alte mijloace de investigaie i care beneficiaz din plin de avantajele acestei metode.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)

CT folosete ca factor fizic radiaia X, ca procedeu de explorare seciunea n plan transversal axial, iar ca mod de redare a informaiei imaginea digital. Tehnologia examenului CT const, n esen, n msurarea atenurii unui fascicol ngust de radiaie X n condiiile n care tubul generator i detectorul fotoelectric execut o micare paralel i sincron de rotaie n jurul pacientului, pe direcia unui arc de cerc. Grosimea seciunilor ca i cea a intervalului dintre seciuni pot fi prestabilite. Imaginea final, procesat pe computer, este rezultatul densitii i a valorii de atenuare a esuturilor i poate fi imaginat ca o radiografie n seciune transversal. Diferitele structuri apar n diverse nuane de gri, structurile dense (ex.: corticala osoas) n alb strlucitor, structurile puin dense (ex.: aerul) n gri nchis.

Scanner-ele iniiale foloseau un singur detector i pacientul era deplasat prin aparat pas cu pas, oprindu-se la fiecare scanare. Aceast metod a fost aproape n totalitate nlocuit de examinarea CT helical, n care pacientul este ncontinuu deplasat prin aparat, care, la rndul su se rotete continuu i produce imagini captate de detectoare multiple, ceea ce a permis o reducere semnificativ a timpului de achiziie al imaginilor i micorarea grosimii seciunilor (pn la sub 1mm).

Aceast cantitate foarte mare de informaii poate fi folosit pentru reconstrucia de imagini n aproape orice plan de seciune (asemntor IRM). n plus permite i reconstrucia de imagini tridimensionale cu meninerea unei rezoluii bune; aplicaii ale metodei sunt: CT angiografia, angiografia coronarian, colonoscopia virtual.

I se poate ascocia administrarea de substan de contrast i.v. i/sau per os i/sau rectal pentru a putea diferenia ntre tumori, infecie, inflamaie, traumatisme i pentru vizualizarea aparatului vascular; excreia renal a substanei de contrast i.v. permite evaluarea aparatului urinar.

n timpul acestei examinri expunerea la radiaii este de 200 300 de ori mai mare dect la radiologia convenional, un element care trebuie luat in considerare la indicarea (de multe ori prea liberal) a acestei investigaii.

Avantajul principal al CT fa de examenul radiologic este absena sumaiei planurilor, ceea ce permite vizualizarea cu acuratee a structurilor (rezoluie spaial i de contrast foarte bun). Alte avantaje sunt: rapiditatea examinrii; posibilitatea de a examina simultan organe multiple; gazul din ansele intestinale normale sau dilatate nu reprezint un impediment; permite ghidarea punciilor sau drenajelor pentru tumori sau colecii cu diverse localizri.

Principalele dezavantaje ale metodei sunt costul ridicat i expunerea la radiaia ionizant.

Indicaiile CT sunt multiple. De interes pentru chirurgul generalist sunt: detectarea i localizarea tumorilor abdominale palpabile i a neoplaziilor organelor parenchimatoase intraabdominale; detectarea coleciilor (abceselor) intraabdominale; diagnosticarea afeciunilor hepatice focale (localizate) i a icterului obstructiv (cnd ecografia a fost ineficient); stadializarea unor cancere (hepatic, pancreatic, de origine limfatic); monitorizarea evoluiei pancreatitei acute grave; evaluarea traumatismelor toracice, abdominale i pelvine. Exist ns multe alte domenii chirurgicale, unele n strns relaie cu activitatea chirurgului generalist, n care CT aduce beneficii diagnostice i terapeutice: ortopedie, neurochirurgie, ORL, oftalmologie, urologie (diagnosticul i stadializarea tumorilor renale, vezicale, prostatice, testiculare; evaluarea traumatismelor renale; .a.), chirurgie ginecologic (stadializarea cancerelor avansate de col / corp uterin, de ovar; pelvimetrie), chirurgie toracic (diagnosticul tumorilor mediastinale; stadializarea cancerelor bronice i esofagiene; evaluarea traumatismelor toracice; .a.).

n ultimii zece ani examenul CT a devenit relativ accesibil i n ara noastr. Se manifest ns o ngrijoratoare tendin de a abuza de aceast explorare i, din acest motiv, dorim s amintim o regul important a practicii investigaionale: orice investigaie poate fi indicat, dac este de ateptat c rezultatul acesteia s influeneze planul terapeutic.

Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography PET) utilizeaz compui ce conin izotopi care emit un pozitron, antimateria echivalent unui electron. Pozitronul eliberat se combin cu un electron pentru a produce 2 fotoni, ale cror direcii de micare fac un unghi de 180 (sunt diametral opuse). Sisteme detectoare circulare dispuse n jurul sursei emitoare de pozitroni, detecteaz simultan cei 2 fotoni, permind localizarea sursei. Prin ncorporarea de radionuclizi (izotopi) emitori de pozitroni n compui activi metabolic (ex.: deoxiglucoza marcat cu izotopul F18 Fluor18), PET poate oferi informaii despre funcia i structura esuturilor. Aria de utilizare a metodei include: diferenierea ntre metastazele ganglionare i necroza/fibroza ganglionar la pacienii cu neoplazii; evaluarea cancerelor pulmonare, esofagiane, colorectale, a limfoamelor i melanoamelor. Examenele CT i PET pot fi combinate pentru corelarea datelor morfologice i funcionale.

ULTRASONOGRAFIA (US) (ECOGRAFIA)

US utilizeaz ca agent fizic ultrasunetele (unde sonore cu o frecven mai mare de 20.000 Hz). Acestea sunt generate prin stimularea electric a unui cristal piezoelectric (transductor) care funcioneaz i ca receptor de ultrasunete. Modalitatea n care, la interfaa dintre structuri (normale sau patologice) cu proprieti (densiti) diferite, ultrasunetele sunt reflectate, refractate, difuzate, atenuate, este tradus n semnale electrice si apoi optice, al cror ansamblu constituie o imagine. n practica medical se folosesc frecvene de 2 10 MHz (2 10 x 106 Hz).

Cea mai utilizat este US n modul B (n scal de gri) n care semnalele electrice sunt traduse n imagini bidimensionale. Este folosit pentru evaluarea dezvoltrii fetale i pentru examinarea organelor solide: ficat, splin, pancreas, rinichi, tiroid, glanda mamar, prostat etc.

Sonografia Doppler se bazeaz pe efectul cu acelai nume (frecvena unei unde depinde de viteza relativ de deplasare ntre emitorul i receptorul acelei unde), efect aplicabil oricrei unde, att electromagnetice (ex.: lumina), ct i mecanice (ex.: ultrasunetele). Prin ecografie Doppler sunt posibile: detectarea prezenei fluxului sanguin, msurarea vitezei i determinarea direciei acestuia, evidenierea turbulenelor de flux.

Pregtirea pacientului este simpl: post cu cel puin 6 ore naintea examinrii; vezica urinar plin pentru examenul organelor pelvine.

Sfera de aplicabilitate a US n chirurgie este foarte larg, metoda avnd avantaje multiple: este uor accesibil i ieftin (ceea ce explic, dar nu justific, indicarea excesiv a acestei examinri, despre care se uit faptul c este complementar examenului clinic, pe care ns niciodat nu-l va putea nlocui); folosete radiaie neionizant, deci nu este nociv; aparatele sunt portabile, examinarea putndu-se efectua la patul bolnavului; se pot obine imagini ale mai multor organe, n multiple planuri, n timp scurt; permite ghidarea punciilor unor tumori i a drenajului unor colecii n funcie de localizarea acestora; apariia transductorilor miniaturizai endocavitari i endoscopici a lrgit aria de aplicaie a metodei (vezi mai jos).

Dezavantajele US sunt n principal dou: este dependent de ndemnarea examinatorului; examinarea este influenat negativ de excesul de esut adipos (obezitate) i de prezena gazului intestinal.

Prezentm n continuare cteva entiti patologice chirurgicale mai frecvente care beneficiaz de aportul diagnostic al US.

Pentru stabilirea existenei unei mase tumorale abdominale, US are o valoare predictiv de aprox. 95%, iar pentru stabilirea originii de organ de aprox. 90%.

Patologia hepatobiliar. Reprezint indicaia cea mai frecvent a examinrii ecografice. n diagnosticul litiazei veziculare US a nlocuit colecistografia oral i poate da relaii cu mare acuratee despre prezena, numrul i dimensiunile calculilor. Erori de diagnostic pot apare pentru calculii foarte mici, pentru cei inclavai n cistic i pentru colecistul mic, scleroatrofic, mulat pe calculi. Colecistita acut, colesteroloza, adenomiomatoza i formaiunile tumorale ale VB sunt toate diagnosticate ecografic cu mare precizie. Cile biliare intrahepatice sunt dificil de vizualizat dac nu sunt dilatate, dar cile extrahepatice pot fi bine vizualizate prin US (cu excepia poriunii distale a CBP). n caz de dilataie a cilor biliare nivelul obstruciei poate fi stabilit n 95% din cazuri, iar cauza acesteia n 85% din cazuri. n ceea ce privete investigarea hepatic, US este utilizat n special n evaluarea patologiei focale (tumorale), dar i a celei difuze (ex.: ciroza hepatic cu hipertensiune portal are semne ecografice foarte clar definite). Ecografia intraoperatorie este la ora actual cea mai sensibil metod de diagnostic a tumorilor hepatice. Proceduri intervenionale (puncii / drenaje de tumori solide / lichidiene intrahepatice) pot fi efectuate sub ghidaj ecografic.

Patologia pancreatic. Pancreasul poate fi vizualizat ecografic n aprox. 75% din cazuri; n restul cazurilor organul este parial / complet sustras examinrii datorit gazului intestinal, aceasta reprezentnd o problem n special n pancreatita acut cu ileus adinamic secundar. De aceea CT este investigaia preferat n diagnosticarea i monitorizarea evoluiei pancreatitei acute grave. n tumorile pancreatice, n special cele endocrine care au dimensiuni reduse, ecografia convenional nu este att de sensibil ca CT, dar ecografia intraoperatorie le detecteaz n aproape toate cazurile. Pancreatita cronic are i ea semiologie ecografic bine definit, dar US este mai puin valoroas dect CT sau ERCP n aprecierea severitii distruciei i fibrozei pancreatice.

Patologia splenic. US ofer informaii utile despre mrimea i modificrile structurale splenice (formaiuni solide / chistice, hematoame subcapsulare).

Patologie gastrointestinal. US nu are un rol esenial n investigarea tubului digestiv. Cu toate acestea unele tumori digestive, modificrile parietale ileocolice din boala Crohn, sau din unele forme de ocluzie intestinal, pot fi evideniate ecografic. Sensibilitatea i specificitatea US n diagnosticul apendicitei acute au valori n jur de 90% i unii autori au propus ca ecografia s devin o investigaie de rutin n suspiciunea de apendicit acut n scopul de a reduce numrul apendicectomiilor inutile.

Cu ajutorul transductorilor endoscopici este posibil o foarte bun vizualizare a pancreasului i poriunii distale a CBP i aprecierea extensiei parietale i locoregionale a neoplasmelor de esofag, stomac, colon i rect.

Abdomenul acut chirurgical. Cantiti foarte mici de lichid liber n cavitatea peritoneal pot fi detectate ecografic, ca i prezena gazului interhepatofrenic. Coleciile limitate subfrenice, peripancreatice, subhepatice i pelvine sunt bine vizulizate cu ajutorul US. Punciile sau drenajele percutane ale acestor colecii pot fi ghidate ecografic. Metoda cea mai rapid pentru detectarea unui anevrism de aort abdominal este US care permite aprecierea dimnsiunilor acestuia i a eventualei disecii n peretele vascular.

Patologia aparatului urinar. US permite aprecierea dimensiunilor, poziiei, formei i structurii renale. Evideniaz totodat dilataia cilor urinare (ureterul normal nu se vizualizeaz), dar nivelul obstruciei este de multe ori greu de stabilit numai pe baza examenului ecografic. Permite diferenierea formaiunilor renale chistice de cele solide i evideniaz cu relativ precizie tumorile de vezic urinar. Prostata poate fi explorat prin ecografie abdominal, dar este mult mai bine vizualizat cu ajutorul transductorilor transrectali. US permite i ghidarea unor proceduri intervenionale (nefrostomie, puncii, drenaje).

Obstetric i ginecologie. US permite monitorizarea evoluiei sarcinii uterine. Prima ecografie de sarcin trebuie efectuat n primele 10 sptmni pentru ca, n eventualitatea descoperirii unor malformaii fetale, ntreruperea sarcinii s se poat fi realizat fr riscuri materne. Organele genitale interne pot fi vizualizate prin US abdominal sau transvaginal. Aceasta din urm ofer o rezoluie superioar a imaginilor structurilor pelvine mediane, dar are o acuratee mai mic dect ecografia abdominal n detectarea i caracterizarea structurilor pelvine laterale, deoarece folosete transductori de frecven mare (=> lungime de und mic => grad de penetraie mai mic). n termeni generali, majoritatea tumorilor ovariene sunt chistice i majoritatea celor uterine sunt solide. Natura malign a tumorilor chistice ovariene este sugerat de aspectul multilocular, de prezena formaiunilor solide intrachistice (vegetaii), mai ales dac acestea prezint flux sanguin la eco-Doppler.

La femeia n activitate genital diagnosticul diferenial al durerii pelvine este de multe ori dificil (cauze mai frecvente sunt: apendicita acut pelvin, boala inflamatorie pelvin, endometrioza, complicaii ale chisturilor ovariene torsiune, ruptur). US poate s ofere uneori date care s clarifice diagnosticul. n situaiile incerte este indicat laparoscopia diagnostic.

Sarcina ectopic este diagnosticat cu precizie prin US abdominal i, mai ales, transvaginal.

Diagnosticul etiologic al infertilitii poate fi de multe ori stabilit prin US. n acelai timp, ecografia transvaginal permite monitorizarea modificrilor ciclice ovariene i endometriale i recoltarea de ovule prin puncionarea ghidat a foliculilor ovarieni pentru fertilizarea in vitro.

Patologia snului. US permite diferenierea formaiunilor chistice de cele solide, dar nu poate identifica leziuni mai mici de 5 mm. i nici microcalcificrile, nefiind deci util n depistarea precoce a cancerelor. Permite ghidarea punciilor i a drenajelor.

Patologia tiroidian i paratiroidian. US permite diferenierea solid / lichid pentru nodulii tiroidieni, dar nu poate face diferenierea benign / malign. US poate diagnostica mrirea de volum a paratiroidelor, dar nu i hiperplazia acestora. Mai poate fi folosit pentru puncia aspirativ bioptic a nodulilor tiroidieni i paratiroidieni nepalpabili.

Patologia aparatului genital masculin. US are o mare sensibilitate n detectarea tumorilor testiculare, fr s poat ns preciza natura benign sau malign a acestora. n orice caz, dac se deceleaz o astfel de tumor, trebuie obligatoriu efectuat investigarea abdominal prin ecografie sau, de preferat, prin CT pentru depistarea metastazelor limfoganglionare. Orhiepididimita produce o ngroare caracteristic a epididimului cu accentuarea semnalului Doppler testicular i epididimar (semn de hipervascularizaie n prezena inflamaiei), spre deosebire de torsiunea de testicul n care fluxul sanguin este absent sau mult diminuat. Traumatismele testiculare cu ruptura acestuia, sau formarea de hematom paratesticular, beneficiaz de aportul diagnostic al US. Ecografia Doppler poate fi folosit i n investigarea disfunciei erectile peniene.

IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC (IRM)

IRM exploateaz faptul c nucleii de hidrogen (protonii), ca orice particul ncrcat electric ce se rotete n jurul axului propriu, se comport ca nite mici dipoli magnetici. n stare normal, momentele magnetice individuale ale protonilor sunt direcionate la ntmplare astfel nct suma lor este nul i manifestrile lor nedecelabile. Atunci cnd corpul uman este plasat ntr-un cmp magnetic exterior puternic i constant, se produce o ordonare, o aliniere n direcia acestui cmp a tuturor dipolilor magnetici nucleari. Prin aplicarea apoi, pentru scurt timp, a unui cmp magnetic oscilant (und de radiofrecven) se obine alinierea momentan a axelor protonilor mpotriva cmpului magnetic iniial, ntr-un status energetic superior; unii protoni se relaxeaza apoi, pentru a reveni la statusul energetic iniial. Cantitatea i rata eliberrii energetice determinate de revenirea (relaxarea) la statusul energetic iniial i de micarea de precesie (lent micare n jurul unei axe a unei particule care se rotete n jurul propriei axe) a protonilor din timpul acestei relaxri sunt nregistrate ca semnale de intensitate localizate spaial de ctre o bobin (anten). Semnalele electrice sunt prelucrate digital de un computer, rezultnd semnale optice a cror sum reprezint imaginea sintetic final.

Se poate asocia administrarea de substane de contrast (ex.: gadolinium) pentru evidenierea structurilor vasculare (angiografie RM) i pentru caracterizarea inflamaiei i a tumorilor.

Spre deosebire de explorarile imagistice prezentate anterior, n care structurile examinate interacionau cu un factor fizic exterior (radiaia X, ultrasunetele), atenundu-l sau reflectndu-l, n IRM structurile anatomice sunt stimulate pentru a produce semnale ce se vor transforma n imagini.

Avantajele metodei sunt: lipsa de nocivitate deoarece folosete un factor fizic neionizant; sensibilitatea excepional; posibilitatea de examinare n multiple planuri cu obinerea de imagini tridimensionale.

Dezavantajele metodei sunt: este foarte sensibil la micrile bolnavului, care trebuie s stea nemicat pe durata examinrii, fiind uneori necesar sedarea pacientului; poate declana manifestri de claustrofobie; costul foarte ridicat al aparaturii; este riscant i uneori chiar contraindicat la purttorii de pace-maker cardiac (risc de dereglare), de clipuri metalice de hemostaz, de valve cardiace artificiale, de corpi strini metalici intraoculari, existnd riscul deplasrii acestora; unii pacieni obezi nu ncap n aparat.

Indicaiile IRM se extind n aproape toate ramurile chirurgicale, dar ea trebuie pstrat ca o investigaie de rezerv, atunci cnd prin celelalte mijloace imagistice diagnosticul nu a putut fi clarificat. Metoda este disponibil i n cteva uniti spitaliceti din ara noastr.

IMAGISTICA PRIN MEDICIN NUCLEAR (SCINTIGRAFIA)

Definiie: izotopi = forme ale aceluiai element care conin un acelai numr de protoni, dar numere diferite de neutroni n nucleii lor.

Radiaia emis de izotopi instabili, pentru a deveni particule mai stabile energetic, poate fi folosit pentru obinerea de imagini sau pentru a trata anumite afeciuni (ex.: boli tiroidiene). Aceast radiaie poate fi sub forma emisiei de particule (vezi principiul de funcionare al tomografiei prin emisie de pozitroni) sau fotoni i este captat de diferite camere de scintilaie (inclusiv portabile) care o convertesc n imagini.

Astfel de izotopi pot fi combinai cu compui stabili, rezultnd un produs radiofarmaceutic care se localizeaz n anumite zone anatomice sau esuturi patologice (leucocite marcate cu izotopi pentru identificarea inflamaiei; eritrocite marcate pentru localizarea sngerrilor digestive inferioare; coloizi sulfurici marcai sunt captai de ficat, splin i mduva osoas; derivai de acid iminodiacetic marcai se elimin biliar i pot localiza o obstrucie etc.)

TEHNICI DE EXPLORARE ENDOSCOPIC

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR (EDS)

Primul gastroscop flexibil cu fibre optice a fost introdus n 1957. De atunci, endoscoapele flexibile au nlocuit complet instrumentele rigide utilizate anterior. Aceste sisteme transmit lumina rece la locul de examinat, iar imaginea reflectat este transmis napoi ctre endoscopist fie prin fibre optice, fie electronic (videoendoscopie).

n comparaie cu tranzitul baritat, EDS este mai sensibil i mai specific n identificarea oricaror leziuni.

Indicaiile metodei se mpart in 3 categorii:

diagnostice,

de supraveghere periodic i urmarire postterapeutic a evoluiei unor leziuni,

terapeutice.

a. n scop diagnostic EDS este indicat n:

disfagie sau odinofagie,

simptomele de reflux gastroesofagian rezistente la terapie corect,

vrsturile persistente de etiologie neprecizat,

durerile de etaj abdominal superior rebele la tratament sau asociate cu simptome generale (anorexie, scdere ponderal),

polipoza adenomatoas familial,

suspiciunea de neoplasm gastric sau esofagian,

ulcerul gastric sau esofagian,

semnele de stenoz (in)complet digestiv superioar,

hemoragia digesiv superioar de orice etiologie,

anemia cronic cu rezultat negativ la colonoscopie,

evaluarea post ingestie de substane caustice

hipertensiunea portal.

b. n scopul supravegherii periodice i a urmririi postterapeutice EDS este indicat n: esofagita Barrett; polipoza adenomatoas familial i polipii gastrici; ulcere esofagiene, gastrice, anastomotice; varicele esofagiene tratate anterior.

c. n scop terapeutic EDS este indicat n:

leziunile hemoragice (ulcere, tumori, malformaii vasculare)

sclerozarea / ligatura de varice esofagiene

extragerea de corpi strini

polipectomie

introducerea de sonde de alimentaie

dilataia stenozelor benigne

tratamentul paleativ al stenozelor neoplazice.

Pregatirea pacientului: post cu 4-6 ore naintea examinrii, anestezic local orofaringian sub form de spray pentru a suprima reflexul de vrstur i sedare uoar.

Cteva repere sunt importante atunci cnd procedura se face n scop diagnostic: linia Z (jonciunea gastroesofagian), sfincterul esofagian inferior, cardia, incizura gastric, pilorul, genunchiul superior al duodenului. Examinarea optim a mucoasei se face la retragerea endoscopului.

Recoltarea de material bioptic se face cel mai frecvent prin biopsie direct. Pentru ulcerele gastrice este necesar recoltarea din mai multe puncte (baza i cel puin din patru cadrane).

Examenul endoscopic este de importan capital n hemoragiile digestive superioare i trebuie efectuat ct mai repede, imediat ce pacientul este stabil hemodinamic. Sursa sngerrii este identificat n 90% din cazuri i de cele mai multe ori este posibil asocierea unui gest terapeutic n scopul realizrii hemostazei. Mai pot fi obinute date despre amploarea sngerrii, despre existena stigmatelor de sngerare recent. Anumite semne endoscopice sunt asociate cu o frecven mai mare a resngerrii: jet pulsatil, vas vizibil n craterul ulceros, cheag aderent de leziune. Hemostaza endoscopic pentru surs nevariceal se poate realiza prin energie termic (sursa fiind fie lumina LASER, fie electricitatea curent monopolar sau bipolar), sau prin injectarea de diveri ageni hemostatici (adrenalin 1:10000, etanol 98-99%, polidocanol 1%, ser hiperton 3,6%). Sngerarea variceal se rezolv endoscopic prin scleroterapie (injectarea de substane sclerozante: etanolamin, polidocanol, moruat de sodiu) sau, mai bine, prin ligatura varicelor cu benzi elastice.

Stricturile esofagiene benigne (cel mai adesea consecin a refluxului gastroesofagian) se pot rezolva endoscopic prin edine repetate de dilataii. Ca tratament paleativ n stricturile maligne se monteaz endoproteze de plastic sau metalice.

Ecografia endoscopic (ecoendoscopia) folosete transductori de nalt frecven (7,5-12 MHz) ncorporai n captul distal al endoscoapelor convenionale i permite identificarea unor formaiuni de doar 2-3 mm. diametru. Indicaiile metodei sunt: identificarea leziunilor submucoase i diferenierea ntre compresia intrinsec i cea extrinsec; patologia tumoral biliopancreatic (tumori de pancreas exo- sau endocrin de sub 1 cm., invazia de ven port); stadializarea T (invazia tumoral) i N (adenopatii regionale) a cancerelor esofagiene i gastrice.

Endoscopia digestiv superioar este o procedur sigur, cu morbiditate sub 0,1% i mortalitate sub 0,01%. Perforaia este complicaia cea mai frecvent i apare de obicei n urma unei proceduri de urgen, efectuat n scop terapeutic (hemostaz termic, scleroterapie sau dilataie).

ENDOSCOPIA BILIOPANCREATIC

Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) este o metod combinat, endoscopic i radiologic, avnd un rol esenial n diagnosticul i tratamentul multor afeciuni biliare i pancreatice.

n esen, procedura const n introducerea pe gur a duodenoscopului (endoscop cu vedere lateral) pn la nivelul poriunii a doua a duodenului, vizualizarea papilei duodenale mari (locul de vrsare comun a coledocului i canalului pancreatic principal Wirsung), cateterizarea celor 2 canale cu ajutorul unor sonde speciale prin care se introduce substana de contrast. Imaginea radiologic i cea endoscopic sunt urmarite n acelai timp pe 2 ecrane separate, situate la capul bolnavului. Este totodat posibil i efectuarea unor gesturi terapeutice, instrumentele cele mai importante fiind cuitul (ansa) de sfincterotomie, sonde cu coule (basket) sau cu balona.

Indicaiile metodei pot fi imparite n diagnostice i terapeutice:

a. n scop diagnostic:

icterul de cauz probabil obstructiv

suspiciunea de afeciune biliar sau pancreatic

pancreatita recurent, moderat sau sever, de etiologie neprecizat

pancreatita cronic i/sau pseudochistul pancreatic

manometria sfincterului Oddi

b. n scop terapeutic:

sfincterotomia endoscopic ( extracia de calculi (litiaza coledocian, stenoza papilar, disfunciile sfincterului Oddi, pancreatita acut biliar, n vederea introducerii de endoproteze, etc.)

montarea de endoproteze biliare (stenozele benigne sau maligne, fistula biliar, calculii mari coledocieni la pacienii cu risc crescut anestezico-chirurgical)

drenajul nazobiliar (prevenirea sau tratamentul angiocolitei/pancreatitei acute, dizolvarea chimica a calculilor CBP, decompresia CBP)

dilataia cu balon a stenozelor biliare.

Pregtirea pacientului: post cel puin 6 ore naintea examinrii; timpii de coagulare i numarul de trombocite trebuie s fie n limite normale; pacienii icterici vor primi vitamina K i plasm proaspat congelat imediat naintea examinrii; profilaxie antibiotic pentru procedeele terapeutice.

Endoscopul cu vedere lateral nu permite o examinare corect a esofagului i stomacului. n schimb primele 2 poriuni ale duodenului sunt bine vizualizate i pot fi apreciate ulceraiile benigne, infiltrarea malign, tumorile vegetante, distorsiunile de anatomie sau stenozele duodenale. Pot fi evaluate stenozele complete/incomplete, benigne/maligne, intrinseci/extrinseci.

Manevra terapeutic cel mai des folosit este secionarea sfincterului ampular (sfincterotomie) pentru a avea acces n calea biliar. Calculii sunt apoi fie eliminai spontan prin orificiul astfel lrgit, fie extrai cu sondele basket sau cu balon. Dac nu poate fi obinut vacuitatea complet a CBP este indicat lsarea unui stent (endoprotez) temporar sau definitiv.

Montarea diferitelor endoproteze (metalice sau de plastic) este indicat i ca tratament paleativ n stenozele maligne.

Cele mai frecvente complicaii ale metodei sunt: angiocolita, pancreatita acut, hemoragia i perforaia duodenal. Morbiditatea i mortalitatea pentru ERCP sunt de aprox. 1% i, respectiv, 0,1%, iar pentru sfincterotomia endoscopic de aprox. 10% i respectiv 1%.

ENDOSCOPIA DIGESTIV INFERIOAR

Colonoscopia a devenit metoda optim de diagnostic pentru majoritatea afeciunilor intestinului gros i, totodat, o metod terapeutic foarte important. Ea tinde din ce n ce mai mult s nlocuiasc combinaia sigmoidoscopie + examen irigografic. Irigografia este o metod strict diagnostic, pe cnd endoscopia permite efectuarea de biopsii, dilataii, rezecii, hemostaz. Deoarece i la colonoscopie unele zone sunt dificil de examinat (flexurile splenic i hepatic) i uneori cecul nu este accesibil, n aceste situaii este util asocierea irigografiei.

Indicaii:

a. n scop diagnostic:

evaluarea unor anomalii irigografice care au expresie clinic

evaluarea hemoragiilor digestive cu etiologie neprecizat (hematochezie fr surs anorectal decelabil, melen fr surs superioar, sngerri oculte n scaun)

anemia feripriv de etiologie neprecizat

supraveghere (screening) i urmrire pentru neoplasm colorectal (leziuni sincrone la pacieni cu o leziune neoplazic descoperit, recidiv local dup rezecie, antecedente colaterale de neoplasm colorectal, rectocolit ulcerohemoragic, boal Crohn colorectal)

diarea persistent de etiologie neprecizat

identificarea intraoperatorie ntmplatoare de leziuni colice suspecte

b. n scop terapeutic:

hemostaz (malformaii vasculare, post-polipectomie, leziuni maligne)

extracie de corpi straini

polipectomie

decompresie (megacolon acut non-toxic, volvulus sigmoidian)

dilataia unor stenoze

pentru identificarea intraoperatorie a leziunilor nepalpabile

Contraindicaii:

absolute: pregtire incorect, colita fulminant (megacolon toxic), anastomoza recent

relative: inflamaiile acute (boala inflamatorie rectocolic n faz acut)

Pregatirea pacientului: soluii osmolare electrolitice per os (lavaj anterograd) pentru golirea colonului, sedare uoar.

Colonoscopia este o metod indispensabil pentru diagnosticul oricror hemoragii digestive inferioare. Examinarea optim se face atunci cnd colonul este golit complet de snge, dar exist situaii cnd aceasta trebuie efectuat de urgen, n plin hemoragie. Valoarea ei deriv din faptul c localizeaz sursa sngerrii (indicnd chirurgului tipul de rezecie ce va trebui realizat), sau c demonstreaz absena unei surse colonice ori a unei surse de resort chirurgical. De obicei este imposibil de realizat hemostaza endoscopic n prezena unei hemoragii masive, dar sngerri mai puin ample (din pedicul dup polipectomie, de la nivelul unui orificiu diverticular) pot fi rezolvate endoscopic. Hemostaza poate fi obinut prin mai multe mijloace, n funcie de situaie: polipectomie pentru sngerare de la nivelul unui polip; reprehensiune timp de 10-15 min. pentru sngerare de la nivelul pediculului postpolipectomie; coagulare bipolar, termic, LASER pentru arii limitate de angiodisplazie; fotocoagulare LASER ca tratament paleativ al unei sngerri tumorale sau n rectita radic; etc.).

n evaluarea stenozelor insuflarea trebuie efectuat cu pruden, pentru c distensia exagerat a intestinului supraiacent se poate solda cu o perforaie. Unele stenoze pot fi tratate endoscopic n funcie de natura lor: dilataie cu balon sau rezecie electric/LASER pentru cancere recidivate sau inoperabile, n scopul de a evita efectuarea unei colostomii la pacieni cu speran de supravieuire limitat.

Polipectomia endoscopic este indicat pentru polipii solitari sau multipli, dar n numr mic i limitai la un segment colic. Este obligatorie apoi repetarea periodic a examinrii.

Colonoscopia intraoperatorie este util n dou situaii:

pentru identificarea locului de polipectomie la pacieni la care examenul histopatologic a relevat carcinom invaziv

pentru localizarea unei tumori demonstrate endoscopic, dar care nu este vizibil i nici palpabil n cursul interveniilor deschise i, mai ales, laparoscopice.

Ecoendoscopia este folosit i pentru examinarea intestinului gros, n special a rectului. Ea permite desoperirea unor leziuni intraparietale mici (2-3 mm.), aprecierea extensiei laterale a cancerelor i evaluarea ganglionilor limfatici regionali.

Complicaiile mai frecvente sunt:

perforaia (prin leziune termic transmural; prin impactarea vrfului endoscopului ntr-un diverticul; prin ruptura de mezenter determinat de angularea excesiv a endoscopului) riscul este mai mare cnd examinarea se face pe intestin inflamat/iradiat

hemoragia ( precoce - postpolipectomie de la nivelul pediculului; tardiv prin detaarea unei escare postpolipectomie); au fost citate cazuri de hemoperitoneu prin ruptur de capsul splenic postcolonoscopie.

LAPAROSCOPIA DE DIAGNOSTIC

Laparoscopia a fost utilizat iniial ca metod diagnostic de evaluare a patologiei abdominale (ascit de etiologie neprecizat, diverse afeciuni hepatice). n ultimul deceniu laparoscopia diagnostic a fost din ce n ce mai des folosit i indicaiile sale cele mai importante sunt: evaluarea sindroamelor dureroase abdominale acute/cronice; evaluarea proceselor maligne intraabdominale; evaluarea traumatismelor abdominale.

n evaluarea durerii acute abdominale laparoscopia a permis, de exemplu, reducerea procentului de laparotomii negative (albe) pentru suspiciunea de apendicit acut cu 20% pn la 40%.

Pacienii cu durere abdominal cronic reprezint o provocare diagnostic mai dificil. Laparoscopia trebuie luat n considerare dac examenul clinic i testele paraclinice convenionale nu permit stabilirea cauzei. Cel mai adesea este vorba de aderene intraperitoneale. O alt situaie n care se consider c laparoscopia este indicat o reprezint pacienii n stare critic cu suspiciune de procese septice intraabdominale, la care procedura poate fi realizat chiar n unitatea de terapie intensiv, sub anestezie local i la care un rezultat negativ ar permite evitarea unei laparotomii inutile.

Valoarea laparoscopiei n diagnosticul i stadializarea neoplasmelor intraabdominale decurge n primul rnd din faptul c permite limitarea numarului laparotomiilor inutile la pacienii cu tumori inoperabile (sau cu cancere recunoscute ca avnd agresivitate mare). Sub control laparoscopic pot fi efectuate puncii i biopsii tumorale i poate fi recoltat lichid de ascit pentru examen citologic. Pot fi detectate metastazele peritoneale i/sau hepatice mici, care scap examinrilor imagistice preoperatorii. Pot fi stadializate limfoamele i cancerele genitale prin evaluarea staiilor ganglionare limfatice eferente i pot fi efectuate intervenii second-look n cancerul de ovar. n sfrit, cu ajutorul unor transductori speciali, de uz laparoscopic poate fi efectuat ecografia intraoperatorie.

Beneficiaz de diagnosticul laparoscopic traumatismele abdominale deschise penetrante, produse de arme albe sau arme de foc.