15 Anafilaxia
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Anafilaxia y Autoinyectores de Anafilaxia y Autoinyectores de EpinefrinaEpinefrina
Dra. María Antonieta Guzmán M.Sección Inmunología y Alergología
Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de Chile
Dra. María Antonieta Guzmán M.Sección Inmunología y Alergología
Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de Chile
2
PautaPauta
Definición de Anafilaxia
Incidencia y prevalencia
Incidencia de agentes específicos
Fisiopatología de la Anafilaxia
Manifestaciones clínicas
Tratamiento y prevención de episodios anafilácticos
Muertes por Anafilaxia
Conclusiones
Definición de Anafilaxia
Incidencia y prevalencia
Incidencia de agentes específicos
Fisiopatología de la Anafilaxia
Manifestaciones clínicas
Tratamiento y prevención de episodios anafilácticos
Muertes por Anafilaxia
Conclusiones
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Definición Descriptiva General: Definición Descriptiva General: AnafilaxiaAnafilaxia
“Anafilaxia es una reacción alérgica aguda durante la cual están presentes todos o algunos de los siguientes: urticaria/angioedema, obstrucción de las vías aéreas superiores, bronco espasmo e hipotensión. En algunos casos, esas manifestaciones pueden estar acompañadas por alteraciones cardiovasculares y/o gastrointestinales. La anafilaxia puede ser fatal sin evidencia de compromiso cutáneo.”
“Anafilaxia es una reacción alérgica aguda durante la cual están presentes todos o algunos de los siguientes: urticaria/angioedema, obstrucción de las vías aéreas superiores, bronco espasmo e hipotensión. En algunos casos, esas manifestaciones pueden estar acompañadas por alteraciones cardiovasculares y/o gastrointestinales. La anafilaxia puede ser fatal sin evidencia de compromiso cutáneo.”
Adaptado de Joint Task Force on Practice Parameters (Parámetros de Práctica de una Fuerza de Trabajo Conjunta), Academia Americana de la Alergia, Asma e Inmunología y el Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunología. 1998.
4
Criterios Clínicos de AnafilaxiaCriterios Clínicos de Anafilaxia
Inicio agudo con compromiso de piel y mucosas y al menos uno de los siguientes:Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor,
hipoxemia)↓PA o síntomas de disf orgánica (hipotonía-shock, sincope,
incontinencia)
Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397
Inicio agudo con compromiso de piel y mucosas y al menos uno de los siguientes:Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor,
hipoxemia)↓PA o síntomas de disf orgánica (hipotonía-shock, sincope,
incontinencia)
Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397
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Criterios Clínicos de AnafilaxiaCriterios Clínicos de Anafilaxia
Dos o más de (con ocurrencia rápida post exposición a un probable alergeno):
Compromiso mucocutáneo
Compromiso respiratorio
↓ PA o síntomas asociados
Síntomas gastrointestinales persistentes
Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397
Dos o más de (con ocurrencia rápida post exposición a un probable alergeno):
Compromiso mucocutáneo
Compromiso respiratorio
↓ PA o síntomas asociados
Síntomas gastrointestinales persistentes
Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397
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Criterios Clínicos de AnafilaxiaCriterios Clínicos de Anafilaxia
↓PA post exposición a un alergeno conocido para el paciente:
Niños: PAS baja (edad esp ) ó ↓ PAS >30%
Adultos: PAS < 90 mm Hg ó ↓ PAS >30% de la basal
Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397
↓PA post exposición a un alergeno conocido para el paciente:
Niños: PAS baja (edad esp ) ó ↓ PAS >30%
Adultos: PAS < 90 mm Hg ó ↓ PAS >30% de la basal
Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397
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Criterios Clínicos Criterios Clínicos
No anafilaxia
Sólo síntomas mucocutáneos sin síntomas sistémicos
Asma aislada
No anafilaxia
Sólo síntomas mucocutáneos sin síntomas sistémicos
Asma aislada
8
Definición MecanísticaDefinición Mecanística
Anafilaxia: reacción alérgica sistémica aguda causada por la liberación rápida y mediada por IgE de potentes mediadores, como la histamina, desde los mastocitos de los tejidos y los basófilos periféricos.
Anafilaxia: reacción alérgica sistémica aguda causada por la liberación rápida y mediada por IgE de potentes mediadores, como la histamina, desde los mastocitos de los tejidos y los basófilos periféricos.
Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.
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TerminologíaTerminología
Clásica
Anafilaxia vs. Reacción Anafilactoide
Clásica
Anafilaxia vs. Reacción Anafilactoide
Cambio sugerido
Anafilaxia inmunológica
IgE
No IgE
Anafilaxia no inmunológica
Cambio sugerido
Anafilaxia inmunológica
IgE
No IgE
Anafilaxia no inmunológica
Johansson SGO, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832.
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Agentes causales de Anafilaxia no IgE Agentes causales de Anafilaxia no IgE mediadamediada
Reacciones Citotóxicas (No IgE)Reacciones transfusionales a elementos
celulares (IgG, IgM)
Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001
Reacciones Citotóxicas (No IgE)Reacciones transfusionales a elementos
celulares (IgG, IgM)
Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001
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Agentes causales de Anafilaxia no IgE Agentes causales de Anafilaxia no IgE mediadamediada
Complejos Inmunes (Tipo III)Inmunoglobulina E.V.Dextran (posible)
Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001
Complejos Inmunes (Tipo III)Inmunoglobulina E.V.Dextran (posible)
Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001
14
El término “reacción anafilactoide” ha sido usado para referirse a una reacción clínicamente indistinguible no mediada por IgE o por otros mecanismos de hipersensibilidad, y es debida a liberación inespecífica de los mismos mediadores.
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003; 6.
Anafilaxia no inmunológica o Anafilaxia no inmunológica o Reacción anafilactoideReacción anafilactoide
15
16
Incidencia y Severidad SubestimadasIncidencia y Severidad Subestimadas Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera
adecuada
Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los Estados Unidos
Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas
Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de códigos ICD-9
Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-
2%)
Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada
Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los Estados Unidos
Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas
Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de códigos ICD-9
Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-
2%)Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21, Moneret-Vautrin, Allergy, 2005; 60:443.
17Simons, et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 86:622.
Grupo etáreo (Años)
1.6
1.0
1.4
0.6
0.8
0.4
0.2
1.2
0.00-16 17-64 65+ Todas
las edades
Incidencia Basada en la Epinefrina Incidencia Basada en la Epinefrina UtilizadaUtilizada
Porc
enta
je d
e la
po
blac
ión
(%)
18
Aumento en Admisiones Aumento en Admisiones Hospitalarias UKHospitalarias UK
Sheik A and Alves B. Hospital admissions for acute anaphylaxis: time trend study. BMJ. 2000;320:1441.
n=876
n=631
n=452n=415
1991-2 1992-3 1993-4 1994-5
Años
12
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de
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/100
.000
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esos
OtrasCausa de anafilaxia
Veneno insectosAlimentos
FármacosNo especificadas
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Factores de riesgoAtopía
Género
Edad
Ruta de administración
Frecuencia de administración
Estatus socio-económico
Estación
Factores de riesgoAtopía
Género
Edad
Ruta de administración
Frecuencia de administración
Estatus socio-económico
Estación
Factores que Afectan la Incidencia Factores que Afectan la Incidencia de Anafilaxiade Anafilaxia
No factor de riesgoRaza
Geografía
No factor de riesgoRaza
Geografía
J Allergy Clin Immunol. 2001;105. Sheikh A, Alves B.Clin Exp Allergy. 2001; 31:1571-1576.
20
Efecto del GéneroEfecto del Género
Hombres > mujeres < 15 años
Mujeres > hombres después de los 15 años
Mujeres > hombres al látex, relajantes musculares, ASA, idiopáticos y generales
Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40
Hombres > mujeres < 15 años
Mujeres > hombres después de los 15 años
Mujeres > hombres al látex, relajantes musculares, ASA, idiopáticos y generales
Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40
Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:241.
21
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
20
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12
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4
2
0
Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:s241.
Mujeres
Hombres
Efecto del Género en la Incidencia de Anafilaxia Efecto del Género en la Incidencia de Anafilaxia
Núm
ero
de p
acie
ntes
Rangos de edad
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Causas de AnafilaxiaCausas de Anafilaxia
Alimentos:
Niños: leche, huevos, trigo, soya
Adultos: maní, nueces, pescado, mariscos
Drogas: antibióticos, AINES, vacunas (IT)
Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego
Látex
Ejercicio
Idiopáticos
Alimentos:
Niños: leche, huevos, trigo, soya
Adultos: maní, nueces, pescado, mariscos
Drogas: antibióticos, AINES, vacunas (IT)
Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego
Látex
Ejercicio
Idiopáticos
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Anafilaxia inducida por alimentos: Anafilaxia inducida por alimentos: Prevalencia/IncidenciaPrevalencia/Incidencia
35% a 55% de reacciones anafilácticas son causadas por alergias alimenticias Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e
impredecibles
Prevalencia de AA es mayor en los primeros años de vida 6% de infantes <3 años de edad afectados Disminuye en la primera década
Incidencia se incrementa Prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños de <5
años de edad en los últimos 5 años
35% a 55% de reacciones anafilácticas son causadas por alergias alimenticias Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e
impredecibles
Prevalencia de AA es mayor en los primeros años de vida 6% de infantes <3 años de edad afectados Disminuye en la primera década
Incidencia se incrementa Prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños de <5
años de edad en los últimos 5 años
Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819.
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Anafilaxia Inducida por Alimentos:Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes Gatillantes Comunes
Anafilaxia Inducida por Alimentos:Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes Gatillantes Comunes
Niños y adultos Maní Nueces Mariscos Pescado
Gatillantes adicionales en niños (comúnmente transitorios) Leche Huevos Soya Trigo
Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de todas las reacciones alérgicas a alimentos
Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN). Disponible en: http://www.foodallergy.org/anaphylaxis.html. Accesado el 28 de enero de 2005.
25
Anafilaxia Fatal Inducida por Alimentos:Anafilaxia Fatal Inducida por Alimentos:
En un análisis retrospectivo de 32 muertes en adolescentes
Maní y nueces causaron >90% de las reacciones
24 de 25 adolescentes tenían una historia de asma
90% no recibió epinefrina (ej, EpiPen®) al momento de su reacción
En un análisis retrospectivo de 32 muertes en adolescentes
Maní y nueces causaron >90% de las reacciones
24 de 25 adolescentes tenían una historia de asma
90% no recibió epinefrina (ej, EpiPen®) al momento de su reacción
Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalidades debido a reacciones anafilácticas a alimentos. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:191-193.
26
Anafilaxia inducida por Veneno: IncidenciaAnafilaxia inducida por Veneno: IncidenciaAnafilaxia inducida por Veneno: IncidenciaAnafilaxia inducida por Veneno: Incidencia
0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de norteamericanos están sensibilizados a 1 o más venenos de insectos Orden himenóptera
Abejas Avispas Chaquetas amarillas Hormigas de fuego
Al menos 40 a 100 muertes al año Incidencia se incrementa debido a
Incremento en el número de hormigas de fuego y abejas africanizadas
Incremento en personas participando en actividades al aire libre Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones
Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21.
27
Anafilaxia inducida por látex: IncidenciaAnafilaxia inducida por látex: Incidencia
1% a 6% de la población de los Estados Unidos (hasta 16 millones) afectada Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud
Guantes de látex, especialmente los que contienen talco, gatillantes comunes
Exposición repetida implica un mayor riesgo
Incidencia se ha incrementado dramáticamente desde mediados de los 80
1% a 6% de la población de los Estados Unidos (hasta 16 millones) afectada Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud
Guantes de látex, especialmente los que contienen talco, gatillantes comunes
Exposición repetida implica un mayor riesgo
Incidencia se ha incrementado dramáticamente desde mediados de los 80
Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. The Food Allergy and Anaphylaxis Advocacy Network (FAAN). Available at: http://www.foodallergy.org. Accessed November 2, 2004.
28
Estimado de 550.000 reacciones alérgicas severas a drogas por año en los hospitales de los Estados Unidos Reacciones a la Penicilina: el más alto número de
muertes documentadas por anafilaxia cada año Gatillantes más comunes
Antibióticos, especialmente beta-lactámicos Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no
esteroidalesIgual a la mayoría de gatillantes comunesReacciones más severas cuando se trata de medicación
inyectable vs. administración oral
Estimado de 550.000 reacciones alérgicas severas a drogas por año en los hospitales de los Estados Unidos Reacciones a la Penicilina: el más alto número de
muertes documentadas por anafilaxia cada año Gatillantes más comunes
Antibióticos, especialmente beta-lactámicos Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no
esteroidalesIgual a la mayoría de gatillantes comunesReacciones más severas cuando se trata de medicación
inyectable vs. administración oral
Anafilaxia inducida por Medicamentos: Anafilaxia inducida por Medicamentos: IncidenciaIncidencia
Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21., Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA. 1998;279:1200-1205.
29
Otras Causas de Reacciones Anafilácticas y Otras Causas de Reacciones Anafilácticas y AnafilactoidesAnafilactoides
Agentes de diagnóstico: medios de radio contraste
Ejercicio
Agentes biológicos (Vacunas, Ac monoclonales)
Parasitosis
Idiopáticos
Agentes de diagnóstico: medios de radio contraste
Ejercicio
Agentes biológicos (Vacunas, Ac monoclonales)
Parasitosis
Idiopáticos
Kemp SF, Lockey MD. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:431-448.
30
Anafilaxia IdiopáticaAnafilaxia Idiopática
En 1 estudio, al menos 50% de episodios anafilácticos fueron idiopáticos
En otro estudio, más del 70% de casos fue considerado idiopático Gatillantes desconocidos a pesar de pruebas cutáneas,
historia de dietas extensas y evaluación de todas las causas posibles, tal como mastocitosis
Conclusión: Muchos casos de anafilaxia son de origen desconocido, haciendo difícil su prevención
En 1 estudio, al menos 50% de episodios anafilácticos fueron idiopáticos
En otro estudio, más del 70% de casos fue considerado idiopático Gatillantes desconocidos a pesar de pruebas cutáneas,
historia de dietas extensas y evaluación de todas las causas posibles, tal como mastocitosis
Conclusión: Muchos casos de anafilaxia son de origen desconocido, haciendo difícil su prevención
Página web de la Biblioteca Médica Medem-ACAAI. Disponible en: http://www.medem.com/medicallibrary/anaphylaxis/.medem-ACAAI. Accesado el 1 de noviembre de 2004., Brunell PA, Bellanti JA, Gawchik SM, et al. Infect Dis Child. (materiales de capacitación CME .) Abril 2004.
31
1994-1996 Recurrencia
Alim
entos
Drog
asEj
ercic
ioHi
menóp
tera
Otros
Idiop
ático
25
20
15
10
5
0
Los Niños pueden ser DiferentesLos Niños pueden ser Diferentes
46 niños
Edad media del primer episodio 5.8 años
Hombres > Mujeres
Sólo pequeña proporción idiopática
Dermatitis atópica, urticaria/angiodema, sensibilidad predictiva de recurrencia
46 niños
Edad media del primer episodio 5.8 años
Hombres > Mujeres
Sólo pequeña proporción idiopática
Dermatitis atópica, urticaria/angiodema, sensibilidad predictiva de recurrencia
Cianferoni A, et al. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2004;92:464-468.
Núm
ero
de N
iños
32
Etapa de SensibilizaciónEtapa de Sensibilización
1 Exposición al Antígeno (alergeno)
2 Células plasmáticas producen anticuerpos IgE contra el alergeno
3 Anticuerpos IgE se enlazan a mastocitos y basófilos
Mastocito con anticuerpos IgE fijos
IgE
Gránulos conteniendo histamina y otros mediadores
Antígeno
Célula plasmática
Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.
33
Reacción AnafilácticaReacción AnafilácticaReacción AnafilácticaReacción Anafiláctica
4 Re-exposición al alergeno
5 Alergeno se combina con IgE unida a mastocitos and basófilos, gatillando degranulacion y liberación de histamina y otros mediadores
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Antigeno
Granules de mastocitos liberan contenido post unión antigeno-Ac IgE
Histamina y otros mediadores
Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.
34
35
Efectos Histamina en Receptores Efectos Histamina en Receptores H H11 y H y H22
Sólo H1 Sólo H2 H1 y H2
Vasoconstricción arterial coronaria
Vasodilatación coronaria Pulso
Broncoconstricción Ionotropía ventricular Presión pulso
Contracción uterina Cronotropía ventricular Caída en presión diastólica
Contracción m.liso intestinal
Cronotropía atrial Cefalea
Simons FER. Advances in H1-antihistamines. N Eng J Med. 2004;351:2203-2217..
36
Mediadores Mastocitos y BasófilosMediadores Mastocitos y Basófilos
Mediador(es) Fisiopatología Clínica
Histamina Permeabilidad vascular
Terminaciones nerviosas
Edema/Rubor
PruritoLeucotrienos Vasodilatación
Broncoconstricción
Urticaria
Broncoespasmo
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
Manifestaciones Clínicas de la Manifestaciones Clínicas de la AnafilaxiaAnafilaxia
Manifestaciones Clínicas de la Manifestaciones Clínicas de la AnafilaxiaAnafilaxia
Regla de las Manifestaciones CutáneasRegla de las Manifestaciones Cutáneas
Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:s241.
Urt/Angio
Disnea
Mareo/Síncope
Diarrea
Rubor
Edema laringeo
N/V
Hipotensión
Rinitis
Edema periorbital
Dolor de pecho
Prurito no urticaria
Dolor de cabeza
Visión borrosa
Colapso
▼
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Rubor
▼Prurito no urticaria
Porc
enta
je
▼Urticaria/Angioedema
39
Los Niños Pueden Ser DiferentesLos Niños Pueden Ser Diferentes
Arch Dis Child. Published Online First: 24 November 2005.
Anafilaxia del departamento de emergencia pediátrica: patrones diferentes de los adultos
526 niños con reacciones alérgicas generalizadas y 57 con anafilaxia
Manifestaciones cutáneas presentes sólo en el 82.5%
Síntomas respiratorios más comunes en niños
Anafilaxia del departamento de emergencia pediátrica: patrones diferentes de los adultos
526 niños con reacciones alérgicas generalizadas y 57 con anafilaxia
Manifestaciones cutáneas presentes sólo en el 82.5%
Síntomas respiratorios más comunes en niños
40
Signos y Síntomas más frecuentes de Signos y Síntomas más frecuentes de AnafilaxiaAnafilaxia
Manifestación Porcentaje (%)
Urticaria angioedema 88
Edema de las vías aéreas superiores
56
Disnea/jadeos 47
Rubor 46
Hipotensión 33
Gastrointestinal 30Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
41
Manifestación Porcentaje (%)
Rinitis 16
Cefalea 15
Dolor subesternal 6
Prurito sin urticaria 4.5
Shock 1.5
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
Síntomas menos Síntomas menos frecuentes de Anafilaxiafrecuentes de Anafilaxia
42
Síncope con o sin convulsionesSíncope con o sin convulsiones
Impulsa evaluación cardiovascular y neurológica
Puede ocurrir con episodios múltiples
Reportado en: Hormigas de fuego
Mastocitosis
Látex
Alimentos
Ejercicio
Impulsa evaluación cardiovascular y neurológica
Puede ocurrir con episodios múltiples
Reportado en: Hormigas de fuego
Mastocitosis
Látex
Alimentos
Ejercicio
Valabhil J. J Royal Soc Med. 2000;93:141.
43
Shock: La Manifestación más ImportanteShock: La Manifestación más Importante
27 casos severos
30% sin manifestaciones cutáneas
70% sin manifestaciones gastrointestinales
85% tuvieron manifestaciones neurológicas
2 muertes
23 hospitalizaciones
27 casos severos
30% sin manifestaciones cutáneas
70% sin manifestaciones gastrointestinales
85% tuvieron manifestaciones neurológicas
2 muertes
23 hospitalizaciones
Soreide E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339-342.
44
Presentaciones Clínicas de AnafilaxiPresentaciones Clínicas de Anafilaxiaa
Inmediata
Bifásica
Prolongada
Retardada
Inmediata
Bifásica
Prolongada
Retardada
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
45
Reacción BifásicaReacción Bifásica
“Las reacciones bifásicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la recurrencia es típicamente más refractaria a la terapia estándar y a menudo requiere intubación y ventilación mecánica.”
“Las reacciones bifásicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la recurrencia es típicamente más refractaria a la terapia estándar y a menudo requiere intubación y ventilación mecánica.”
Sampson HA. N Engl J Med. 2002;346:1294-1299.
46
3-4 24
Respuesta Alérgica BifásicaRespuesta Alérgica Bifásica
Adapted from Togias A. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S599-S604.
I I I I I
Puntaje de síntomas
Fase temprana Fase tardía
Degranulación primaria Quimotaxis
47
Incidencia en NiñosIncidencia en Niños
Revisión retrospectiva de admisiones en niños de Boston de 1985 a 1999
108 eventos con 2 (2%) muertes y 1 episodio prolongado
De los 105 que se resolvieron, 6 (6%) tuvo una respuesta bifásica, 3 de esos fueron “significativos”
Epinefrina utilizada en forma retardada se asocia con reacción bifásica y 2% se habría beneficiado de una observación de 24 horas
Revisión retrospectiva de admisiones en niños de Boston de 1985 a 1999
108 eventos con 2 (2%) muertes y 1 episodio prolongado
De los 105 que se resolvieron, 6 (6%) tuvo una respuesta bifásica, 3 de esos fueron “significativos”
Epinefrina utilizada en forma retardada se asocia con reacción bifásica y 2% se habría beneficiado de una observación de 24 horas
Lee, Greene. Pediatrics. 2000;106:762.
48
Factores que afectarían la Incidencia de Factores que afectarían la Incidencia de una Reacción Bifásicauna Reacción Bifásica
Un retraso de 30 minutos o más entre el contacto con antígeno y la aparición de síntomas
Retraso en la administración de la epinefrina
No administración de epinefrina
Menor dosis de epinefrina
Un retraso de 30 minutos o más entre el contacto con antígeno y la aparición de síntomas
Retraso en la administración de la epinefrina
No administración de epinefrina
Menor dosis de epinefrina
Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.
49
Factores que afectarían la Incidencia de una Factores que afectarían la Incidencia de una Reacción BifásicaReacción Bifásica
Hipotensión en primera fase
Menor administración y dosis de corticoesteroides
Antígeno ingerido
Severidad de la primera fase
Hipotensión en primera fase
Menor administración y dosis de corticoesteroides
Antígeno ingerido
Severidad de la primera fase
Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005; 95:217.
50
Resumen: Reacciones BifásicasResumen: Reacciones Bifásicas
Los rangos de respuesta bifásica en frecuencia de <5% a 20%
Varía en severidad en un rango de leve a amenaza para la vida
Ocurre tanto en niños como en adultos
Usualmente es el mismo sistema que la primera fase
Demanda consideración en la recomendación de un periodo de observación y la prescripción de Epinefrina para uso ambulatorio
Los rangos de respuesta bifásica en frecuencia de <5% a 20%
Varía en severidad en un rango de leve a amenaza para la vida
Ocurre tanto en niños como en adultos
Usualmente es el mismo sistema que la primera fase
Demanda consideración en la recomendación de un periodo de observación y la prescripción de Epinefrina para uso ambulatorio
Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.
51
Anafilaxia en niñosAnafilaxia en niños
Parámetros uniformes necesarios para diagnosticar y tratar adecuadamente Si el diagnóstico no es claro, pueden ser útiles las
mediciones de los mediadores de mastocitos histamina o triptasa
Los niveles de triptasa probablemente menos frecuentemente elevados en anafilaxia inducida por alimentos vs. alergeno administrado sistémicamente (ej. Picadura de insecto)
Parámetros uniformes necesarios para diagnosticar y tratar adecuadamente Si el diagnóstico no es claro, pueden ser útiles las
mediciones de los mediadores de mastocitos histamina o triptasa
Los niveles de triptasa probablemente menos frecuentemente elevados en anafilaxia inducida por alimentos vs. alergeno administrado sistémicamente (ej. Picadura de insecto)
Wood RA. Anaphylaxis in children. Patient Care. August 15, 1997; 161-185.
52
Anafilaxia: El Riesgo CreceAnafilaxia: El Riesgo Crece
La prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños norteamericanos de <5 años en los últimos 5 años
La prevalencia de hipersensibilidad a los alimentos es mayor durante los primeros años de vida, afectando al 6% de infantes <3 años
Alergia alimenticia sigue siendo la causa principal de anafilaxia
La prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños norteamericanos de <5 años en los últimos 5 años
La prevalencia de hipersensibilidad a los alimentos es mayor durante los primeros años de vida, afectando al 6% de infantes <3 años
Alergia alimenticia sigue siendo la causa principal de anafilaxia
Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819.
53
Apoyo a los Pacientes de Riesgo en la Apoyo a los Pacientes de Riesgo en la EscuelaEscuela
Los pediatras juegan un rol importante en educar a los colegios y otras instituciones sobre el manejo de la anafilaxia
Muchos colegios aún no están preparados para manejar la anafilaxia Para cualquier estudiante con una reacción anafiláctica
Los pediatras juegan un rol importante en educar a los colegios y otras instituciones sobre el manejo de la anafilaxia
Muchos colegios aún no están preparados para manejar la anafilaxia Para cualquier estudiante con una reacción anafiláctica
“Con el número de enfermeras de escuelas reportando un incremento en alergias alimenticias, las escuelas y estudiantes necesitan trabajar juntos para crear un
ambiente seguro.”
– Anne Muñoz-Furlong, Fundadora y Gte. Gral, Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN)
Brunell PA, Bellanti JA, Gawchik SM, et al. Entendiendo la anafilaxis: definiendo, identificando y tratando reacciones severas. Infect Dis Child. (Materiales de capacitación CME.) Abril 2004. Red de Alergias Alimenticias y Anafilaxis. “Significativo incremento en estudiantes con alergias alimenticias reportadas por enfermeras de escuelas,” Agosto 23, 3005 nota de prensa.
54
Diagnóstico Diferencial de Diagnóstico Diferencial de AnafilaxiaAnafilaxia
Pérdidas de conciencia bruscas Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones
DD de rubor y eritema difusos Carcinoide, Sd. postmenopausicos
Sindromes post-ingesta Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide
Sindromes por hiperproducción de histamina Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc
Enfermedades con síntomas anafilactoides AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar
Enfermedades no orgánicas que simulan anafilaxia Ataques de panico, globus histérico, disfunción cuerdas vocales
Pérdidas de conciencia bruscas Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones
DD de rubor y eritema difusos Carcinoide, Sd. postmenopausicos
Sindromes post-ingesta Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide
Sindromes por hiperproducción de histamina Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc
Enfermedades con síntomas anafilactoides AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar
Enfermedades no orgánicas que simulan anafilaxia Ataques de panico, globus histérico, disfunción cuerdas vocales
Brasó JV, Manual de Alergia Clínica, 2003.
55
Triptasa e HistaminaTriptasa e Histamina
La triptasa sérica alcanza un máximo a los 60 a 90 minutos post aparición de síntomas y puede permanecer elevada hasta 5 horas
La histamina plasmática empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada sólo de 30 a 60 minutos
Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas
Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa sérica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de sólo 52%
La triptasa sérica alcanza un máximo a los 60 a 90 minutos post aparición de síntomas y puede permanecer elevada hasta 5 horas
La histamina plasmática empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada sólo de 30 a 60 minutos
Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas
Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa sérica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de sólo 52%
Mertes, PM, Laxenaire M, Alla F. Anesthesiology. 2003;99:536.
56
Severidad No PredecibleSeveridad No Predecible
Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:838.
**
*
*
*
1st Reacción
2nd Reacción
3rd Reacción
Severo Epinefrina Severo EpinefrinaManí Nueces
60
50
40
30
20
10
0
Porc
enta
je
Las reacciones anafilácticas leves no siempre permanecen leves. Individuos en el registro de voluntarios de la Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis, o cuidadores de niños en el registro, respondieron un cuestionario estructurado sobre reacciones alérgicas a maní y nueces. En comparación con las reacciones iniciales, una proporción mayor de reacciones subsiguientes fueron severas y tratadas con epinefrina (primera reacción versus tercera reacción, P < 0.001); los asteriscos indican una reacción más severa que la anterior (0.33).
57
Prevención de Episodios Prevención de Episodios Anafilácticos y MuertesAnafilácticos y Muertes
Medidas generales para todos los pacientesHistoria cuidadosa de:
Alergia a medicación Alergia alimenticia Alergia a picaduras de insectos Alergia al látex
Evitar drogas con reacciones cruzadasAdministración oral de la drogaRevisar todas las drogas por etiquetas adecuadasMantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos
después de recibir inyecciones
Medidas generales para todos los pacientesHistoria cuidadosa de:
Alergia a medicación Alergia alimenticia Alergia a picaduras de insectos Alergia al látex
Evitar drogas con reacciones cruzadasAdministración oral de la drogaRevisar todas las drogas por etiquetas adecuadasMantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos
después de recibir inyecciones
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
58
Medidas para los pacientes en riesgo:
Usar y llevar identificación adecuada
Capacitación en auto inyección de epinefrina
Discontinuar drogas que predisponen
Usar técnicas preventivas de desensibilización y pre tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta de un alergista
Prevención de Episodios Prevención de Episodios Anafilácticos y MuertesAnafilácticos y Muertes
Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
59
Anafilaxia inducida por alimentos: Anafilaxia inducida por alimentos: Medidas PreventivasMedidas Preventivas
Enseñar a los pacientes sobre manejo de riesgo
Evitar completamente no siempre es posible
Pacientes siempre deben estar preparados Tener un plan de acción de emergencia escrito
Prescribir Epinefrina o Epinefrina Jr para su uso
Entrenar cuidadores y profesores en el uso de Autoinyectores
Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert
Enseñar a los pacientes sobre manejo de riesgo
Evitar completamente no siempre es posible
Pacientes siempre deben estar preparados Tener un plan de acción de emergencia escrito
Prescribir Epinefrina o Epinefrina Jr para su uso
Entrenar cuidadores y profesores en el uso de Autoinyectores
Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert
Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. MedicAlert® is a Federally Registered Trademark and Service Mark
60
Anafilaxia inducida por veneno: Anafilaxia inducida por veneno: Medidas de PrecauciónMedidas de Precaución
Instruir a los pacientes en Buscar ayuda profesional para eliminar nidos o colmenas
Mantener áreas libres de basura
Evitar el uso de productos con aromas
Evitar el uso de colores brillantes durante el día al aire libre
Usar ropas cerradas y no ir descalzo al aire libre
No beber de latas abiertas cuyos contenidos no están visibles
Instruir a los pacientes en Buscar ayuda profesional para eliminar nidos o colmenas
Mantener áreas libres de basura
Evitar el uso de productos con aromas
Evitar el uso de colores brillantes durante el día al aire libre
Usar ropas cerradas y no ir descalzo al aire libre
No beber de latas abiertas cuyos contenidos no están visibles
Allergy Principles and Practice. Mosby Publications: Yunginger J. 2004.
61
Anafilaxis inducida por veneno: Anafilaxis inducida por veneno: Medidas de Precaución Medidas de Precaución
Manejo del Riesgo
Pacientes siempre deben estar preparados Tener un plan de acción de emergencia escrito
Prescribir Autoinyectores Epinefrina para su uso en todas las ubicaciones clave
Entrenar cuidadores y profesores en el uso de EpiPen
Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert
Manejo del Riesgo
Pacientes siempre deben estar preparados Tener un plan de acción de emergencia escrito
Prescribir Autoinyectores Epinefrina para su uso en todas las ubicaciones clave
Entrenar cuidadores y profesores en el uso de EpiPen
Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert
Allergy Principles and Practice. Mosby Publications: Yunginger J. 2004.MedicAlert® is a Federally Registered Trademark and Service Mark
62
Anafilaxia inducida por látex: Anafilaxia inducida por látex: Medidas de PrevenciónMedidas de Prevención
Instruir a los pacientes para Usar productos libres de látex Alertar a los empleadores, personal del cuidado de la
salud, personal de la escuela, sobre la necesidad de productos y equipo libre de látex
Usar brazaletes MedicAlert® Estar consciente de la posible sensibilidad cruzada a
ciertos alimentos (ej., plátanos, palta, kiwi, nueces, etc)
Instruir a los pacientes para Usar productos libres de látex Alertar a los empleadores, personal del cuidado de la
salud, personal de la escuela, sobre la necesidad de productos y equipo libre de látex
Usar brazaletes MedicAlert® Estar consciente de la posible sensibilidad cruzada a
ciertos alimentos (ej., plátanos, palta, kiwi, nueces, etc)
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Web site. Available at: http://www.aaaai.org/patients/resources/fastfacts/latex.stm. Accessed November 5, 2004. MedicAlert® is a Federally Registered Trademark and Service Mark
63
Drogas que pueden complicar cuadro Drogas que pueden complicar cuadro
Beta bloqueadores
Inhibidores de la ECA
Bloqueadores de la ECA
Tricíclicos
Inhibidores de la MAO
Beta bloqueadores
Inhibidores de la ECA
Bloqueadores de la ECA
Tricíclicos
Inhibidores de la MAO
EpiPen® [patient insert]. Napa, Calif: Dey; 2004.
64
Manejo del Evento Agudo: InmediatamenteManejo del Evento Agudo: Inmediatamente
Colocar en posición acostado, piernas elevadas
Revisar vías aéreas y asegurar si es necesario
Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE
Reducir absorción del alergeno
Iniciar oxígeno
Colocar en posición acostado, piernas elevadas
Revisar vías aéreas y asegurar si es necesario
Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE
Reducir absorción del alergeno
Iniciar oxígeno
Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.
65
Farmacología de la EpinefrinaFarmacología de la Epinefrina
• 1 vasoconstriccion, resistencia vascular, edema mucosas
• 2 liberación insulina, liberación norepinefrina
• ß1 inotropismo, cronotropismo
• ß2 broncodilatación, vasodilatación, glicogenolisis
• ß2 liberación mediadores desde mastocitos y basófilos
Adapted from Simons FER. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.
66
Epinefrina: El tratamiento de elección para Epinefrina: El tratamiento de elección para la Anafilaxiala Anafilaxia
Epinefrina es el tratamiento de elección para la anafilaxia
Los beneficios de la administración de epinefrina durante la anafilaxia sobrepasan los riesgos No existe contraindicación absoluta al uso de
epinefrina en anafilaxia
Se sugiere precaución cuando se administra epinefrina a pacientes mayores o aquellos con enfermedad cardiaca
Epinefrina es el tratamiento de elección para la anafilaxia
Los beneficios de la administración de epinefrina durante la anafilaxia sobrepasan los riesgos No existe contraindicación absoluta al uso de
epinefrina en anafilaxia
Se sugiere precaución cuando se administra epinefrina a pacientes mayores o aquellos con enfermedad cardiaca
Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.
67
Sólo 49% de 79 niños diagnosticados en Australia recibieron EpiPen®
Sólo 32% de niños canadienses con episodios recibieron EpiPen®
Cuando los pacientes conocen el antígeno es menos probable que tengan el kit con ellos
Sólo 49% de 79 niños diagnosticados en Australia recibieron EpiPen®
Sólo 32% de niños canadienses con episodios recibieron EpiPen®
Cuando los pacientes conocen el antígeno es menos probable que tengan el kit con ellos
Allergy Clin Immun Int.. 2003:18s. J Allergy Clin Immunol. 2002:109,s181.
Epinefrina es la Droga de Elección: Epinefrina es la Droga de Elección: Aún subutilizadaAún subutilizada
68
Uso de AdrejectUso de Adreject/Adreject/Adreject Jr Jr Uso de AdrejectUso de Adreject/Adreject/Adreject Jr Jr
1. Remover el tapón del autoinyector
Mantener la punta del dispositivo mirando hacia abajo
Retire el tapón
2. Presione firmemente la punta contra la cara externa del muslo hasta escuchar “click” Y MANTENGA cargado por 10 segundos
Luego de retirar, masajee el área inyectada por 10 segundos
3. Busque atención médica
69
Después de usar AdrejectDespués de usar Adreject/Adreject/Adreject Jr: Jr:Después de usar AdrejectDespués de usar Adreject/Adreject/Adreject Jr: Jr:
1. Guarde el autoinyector en su tubo
2. Tape el tubo de almacenamiento
Esto asegura que lápiz no podrá caerse
3. Traslado de emergencia
70
Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg
Cálculo por edad y peso Niños 0.01 mg/kg, max. 0.3mg 0.15 mg: niños 15-30 kg 0.3 mg: > 30 kg
Posibilidad de uso en pacientes con β-bloqueo
0,15 mg (riesgo estim. α sin oposición)
Posibilidad de uso en HTA 0.15 mg como prueba
inicialmente
Cálculo por edad y peso Niños 0.01 mg/kg, max. 0.3mg 0.15 mg: niños 15-30 kg 0.3 mg: > 30 kg
Posibilidad de uso en pacientes con β-bloqueo
0,15 mg (riesgo estim. α sin oposición)
Posibilidad de uso en HTA 0.15 mg como prueba
inicialmente
71
Inyección intramuscular en el muslo lateral aporta el incremento más rápido en el nivel
sanguíneo
72
Epinefrina IM vs SCEpinefrina IM vs SC
Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:838.
Tiempo para Cmax después de la inyección (minutos)
5 10 15 20 25 30 35
Epinefrina
Intramuscular (Adreject®)
Epinefrina Subcutánea
34 ± 14(5-120) minutos
p<0.05
73
Más de una dosis necesaria un número significativo de veces
74Allergy Asthma Proc. 1999;20:383-386.
Núm
ero
de p
acie
ntes
Grados de severidad de síntoma
75
50
25
01.0 2.0 3.0
Pacientes con 1 inyección de epinefrina
Pacientes con >1 inyección de epinefrina
Requerimiento de 2 inyecciones Requerimiento de 2 inyecciones relacionado con la severidadrelacionado con la severidad
75
Epinefrina en ampolla/jeringa/aguja, no Epinefrina en ampolla/jeringa/aguja, no confiableconfiable
Probado por 18 padres en un estudio prospectivo controlado
Velocidad: padres menor (P<0.05) que controles (18 MDs, 36 enfermeras)
Precisión: “dosis 0,09 ml” preparada por los padres varió 40 veces
Este método no es recomendable para personas sin preparación
Simons FER, Chan ES, Gu X, Simons KJ. J Allergy Clin Immunol, 2001;108: 1040-4.
76
¿Puede una jeringa funcionar?¿Puede una jeringa funcionar?
Simons. J Allergy Clin Immunol.2004; 113:838.
Padres Médicos Enfermeras Enfermeras de Generales Emerg.
Controles
260240220200180160140120100806040200
Tiem
po (s
egun
dos)
P<0/05 vs. todos los grupos de control
77
La importancia de permanecer acostadoLa importancia de permanecer acostado
En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al momento de la muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital
En 4 de esos casos se asoció con la posición parada o sentada
Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a “corazón vacío” con actividad eléctrica sin pulso
En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al momento de la muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital
En 4 de esos casos se asoció con la posición parada o sentada
Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a “corazón vacío” con actividad eléctrica sin pulso
Pumphrey RSH. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(2):451.
78
Causas Mayores de MuerteCausas Mayores de Muerte
214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determinó la causa en 196
88 shock
96 asfixia (49 vías aéreas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas)
7 CID
5 sobredosis de epinefrina
Severidad de reacción previa no predictiva
214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determinó la causa en 196
88 shock
96 asfixia (49 vías aéreas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas)
7 CID
5 sobredosis de epinefrina
Severidad de reacción previa no predictiva
Pumphrey RSH. Clin Exp Allergy. 2000;30,1144.
79
ConclusionesConclusiones
Adreject ® (epinefrina) Autoinyector de 0.15/0.3 mg indicado para el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas (anafilaxia) para personas con historia de reacción anafiláctica.
Adreject ® debe ser usado con extrema precaución en personas con enfermedades cardiacas. Los efectos colaterales de Adreject® pueden incluir latidos rápidos o irregulares, náuseas y dificultades al respirar. Ciertos efectos secundarios pueden ser incrementados si Adreject® se usa al mismo tiempo que antidepresivos tricíclicos o IMAO.
Adreject ® (epinefrina) Autoinyector de 0.15/0.3 mg indicado para el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas (anafilaxia) para personas con historia de reacción anafiláctica.
Adreject ® debe ser usado con extrema precaución en personas con enfermedades cardiacas. Los efectos colaterales de Adreject® pueden incluir latidos rápidos o irregulares, náuseas y dificultades al respirar. Ciertos efectos secundarios pueden ser incrementados si Adreject® se usa al mismo tiempo que antidepresivos tricíclicos o IMAO.
80
ConclusionesConclusiones
Adreject® y Adreject® Jr han sido diseñados como terapia de apoyo a la emergencia solamente y no reemplazan o sustituyen el cuidado médico u hospitalario inmediato
Indicado como primera línea en tratamiento de Anafilaxia (síntomas respiratorios/cardiovasculares) y edema glótico
Util en diversos ambientes
Superior en eficacia y seguridad a ampollas de Epinefrina
Adreject® y Adreject® Jr han sido diseñados como terapia de apoyo a la emergencia solamente y no reemplazan o sustituyen el cuidado médico u hospitalario inmediato
Indicado como primera línea en tratamiento de Anafilaxia (síntomas respiratorios/cardiovasculares) y edema glótico
Util en diversos ambientes
Superior en eficacia y seguridad a ampollas de Epinefrina
81
Muchas
gracias