PER.ATL RAX DAERAH KABUPATEX SUBANG

XOMOR 15 TAHUN 2012

TEXTAXG

TARIF PEIAYANAN KESETfATAN KELAS 3 (TIGA) RtJMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KABLPATEX SUBANG

DENGA J RAIIMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATl SUBANG.

Menimbang ; a. balv^'a d^dam rangka pcningkaLnn m u l u pelavanan kcs thatan khususnya bagl pasien Kelas 3 jciga) F uniah Sak-: L n i u i n Daerah Kelas B Kabupaien Subang, pcrTu pcra ri seria masyarakat karcrta pelayanan keschatan meniadi tanggung iawab bcrsaraa antara pemerintah dan mas "arakar;

b. bah'va dalam upaya pcnydcnggaraan pclayanan keschatan yani be rmu iu kcpada pasien Kelas 3 (tiga) perlu d i tunjang dcni an biava yang memadai yang d i t en tukan dalam besi ran tai if;

c. bah'^'a berdi^sarkan ketentuan Pasal 50 aval (2} Undang -Und i n g Xi jmor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit , besaran la r i f Kelas 3 (tiga) Rumah Sakk yang dikeloia Pemvrintah Daerah di ietapkon dengan Peraturan Dacrah;

d. bah'va beniasarkan pert imbangan sebagaimana d imaksud h u n i f a. h u r u f b. dan h u r u f c d i atas, maka pcr iu men.bentuk Peraturan Dacrah Kabupaten Subang tentang Tari Pclav j nan Keschatan Kelas 3 (Iiga) Rumah Sakit U m t i m Dacrah Kelas^ B Kabupatcn Subang.

Mcngingai : 1, Pasiil IS ayat (6) Undang-Undang Dasar Republ ik Indonesia Tahun 1945.

2. Und.mg-Unc ang Nomor 14 Tahun 1950 tcntang Pembentukan Dacrah-Daerah Kabupatcn dalam Ling^ungan Provinsi Djawa Barat [Berita Ncgara Repubhk Indt nesia Tahun 1950) sebagaimana telah d iubah dengan Undmg-Undang Nomor 4 Tanun 1968 tentang Pcmbeniukan Kabupaien PuiT^aka.-ta dan Kabupatcn S u b m g dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tah^ in 1950 ten tang Pcmbeniukan Daerah-Daerah Kab ipaten dalam L ingkungan Provinsi Djawa Barat (Lcnibaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 3 1 . rambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 2 8 5 ) ;

3. Undang-Undang Nomor 28 T a h u n 1999 tentang Pen' clcnggaraan Negara yang Bersih dan Bcbas dar i Kon ips i . KoltisL dan Nepotismc (Lembaran Negara Republik Indt Fiesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Neg:;ra Republ ik Indonesia Nomor 3851);

4. Uiidang-L-ndang Nomor 17 T a h u n 2003 tentang KeuangaH Negiira (Lembaran Ncgara RepublLk Indonesia Tahun 2003 Noir.or 47. Tambahan Lembaran Negara Rcpubi ik Indon- sia Nomor 42Sb);

b. Undang-Undang Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Ncgara [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran NegEira Republik Indonesia Nomor 43b5);

6. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan I'engelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negitra [Lembaran Negara Rcpubi ik Indonesia Tahun 2004 Nomor 6b, Tambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 4400);

7. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang S.stem Perencanaan Peinbsngunan Nasionai (Lembaran Negara Republ ik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tarr.bahan Lembaran Nrgara Rrpub l ik Indonesia Nomor 442 1);

8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran iLembaran Negara Republ ik Indonesia Tahun 2004 Nomor ] 16, Tambahan Lembaran Negara Republik [ndonesia N>mor 4431);

9. Undang-Und.sng Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Rcpubi ik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republ ik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana tc lah d iubah beberapa ka l i , t e rakhir dengan Undang-Urdang NomoT 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kcdua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pcmerintahan Dae rah [Lembaran Negara Rcpbul ik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RcpubUk Indonesia Nomor 4844);

10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan anta'-a Pemerintah Pusat dan Pemerinrahan Daerah [Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Rcpubi ik Indonesia Nomor 4438);

11 . Undang-Undang N'.mor 40 Tahun 2004 tentang Sistem J a m l n a n Sosial Nasionai (Lembaran Negara Republ ik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia Nomor 4456);

12. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publ ik (Lembaran Negara Rcpubi ik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038|;

13. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2009 Tentang Majelis Permusya\\'aratan Rak\'at, Dewan Perwakilan Rakyat, Deuan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Leir.baran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Repubhk Indonesia -Vomor 5043):

14. Undang-Unds-ng Nomor 36 T a h u n 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2

15. undaag-b : u c i c L n g ^^omor 4d T a h u n 2009 tentang Rumah b a k i t ( U m b - i r a n Wegara R c p u b l i k Indonesia Tahun 2009 iNomor 153 Tambahan L e m t i a T - a n Negara Republ ik Indonesia : : o n i o r 5072);

16. Undang-Uncang Xornor 12 Tahun 2011 tcntang Pembencukan Peraiuran Perundang-undangan [Lembaran iNcgara Republik Indonesia T a h u n 2 0 1 1 Nomor 8 2 , Tambahan l,enibaran Negara Repubbk Indonesia Nomor 5234);

17. Undang-Undang Nomor 24 T a h u n 2011 tentang Badan Penyelcnggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Ta lJun 2 0 U Nomor 316, Tambahan Lembaran Negara RepubEik Indonesia Nomor 5256 ) ;

18. FeratLiran Pemenntah Nomor 2 3 Tahun 2 0 0 5 Cenujng Pengelolaan Keuangan Badan Layanan U m u m [Lembaran Negara RepubPk Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4502);

19. Peraluran Pemenntah Nomor 24 Tahun 2 0 0 5 tentang StandEir Akun ians i Perneriniahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 0 5 Nomor 49 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 5 0 3 ) ;

2 0 . Pcraiuran Pcmerintah Nomor 5 8 T a h u n 2 0 0 5 tcn iang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4 5 7 8 ) ;

2 1 . Pcraturan Pemerintah Nomor 79 T a h u n 2 0 0 5 tcnrang Pedoman Pcmbinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republ ik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593):

22 . Pcraturan Pemerintah Nomor 3S Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemcnntahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemcnntahan Daerah Kabupalcn/Koia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 82 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

23. Pcraturan Menieri Dalam Negeii Nomor 13 T a h u n 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keunngan Daerah scbagalmana telah beberapakali d iubah , l e rakhir dengan Peramran Mentcr i Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2 111 tentang Perubahan Kedua M a s Peraluran Menteri DL.lam Negeri Nomor 13 Tahun 2 0 0 6 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republ ik Indonesia Tahun 2 0 1 1 nomor 310);

24 . Peraluran \ ' entcn Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang PedDman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Lavanan Umum Daerah;

2 5 . Pcraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk H u k u m Daerah;

26- Kepuiusan Menteri Keschatan Nomor o82/MENKES/ SK/VI/1997 tentang Pola Tar i f Rumah Saki i Pemerintah;

2006 teniang Pedoman Peinbcntukan Peraturan Daerah (L^mbaran Daerah Kabupatcn Subaog Tahun 2006 Nomor 27];

28. Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 3 T^hun 2008 i cn tang Pcmbagian Ur;]san Wajib dan Pi]ihan VHtig MoEijadi KewenangHTi Pomonntah Kabupaie j i Si ibang ( U m h a r a n Dacrah Kabupaten Subang Tahun 200S Nomor 3);

2 9 . Peraturan Daerah Kabupatcn Subang Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasj Pcrangkat Daerah Kabupaten Subang

! (Lembaran Dacrah Kabupaten Subang Tahun 2008 Nomor

3 0 . Peraturan Dacrab Kabupatcn Subang Nomor 1 2 Tahun 2008 tentang Rcncana Pembangunan Jangka Panjang

, Daerah (RPJPDj Kabupatcn Subang T a h u n 2005-2025 (Lembaran Daerah Kabupatcn Subang Tahun 2008 Nomor 12);

3 1 . Peraturan Dacrah Kabupacen Subang Nomor 2 Tahun 2009 Icntang Pokok-Pokok Pengelolayn Keuangan Di»crah (Lembaran Dacrah Kabupatcn Subang Tahun 2 0 0 0 Nomor 2 ) ;

32. Peraturan Dacrah Kabupatcn Subang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Rcncana Pembangunan Jangka Mcncngah Dacrah (RPJMD) Kabupaten Subang T a h u n 2009-2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Subang Tahun 2009 Nomor 4);

3 3 . Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 9 Tahun 2 0 1 2 tentang Jaminan Kcsehatan Daerah (Lembaran Daerah Kabupatcn Subang Tahun 2012 Nomor 9|.

Dcngan Persetujuan Bersama

DEW AN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUP.ATEN SUBANG

dan

BDPATl SUBANG

MEMUTUSKAN:

Menetapkan ; PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUBANG T E N T A N G TARIF PELAYANAN K H : S E H A T A N K E L A S 3 (TIG.A) R U M A H SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KABUPATEN" SUBANG.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalara Peraturan Daerah in i yang drmaksud dengar. ; 1 Daerah adalah Kabupaten Subang . 2 Pcmcrintah Daerah adalah Bupat i dan Perangkat Doerah sebagm u n s u r

penyclcnggara Pemerintahan Daerah Kabupaten Subang.

4

3. BupatiadtilahBupatiSubana, 4 , R ^ n i a b : ; a i d t U m u i i i D a e r a h s e l a n j u t n v a d i s e b u i R S U D a d a l a h

K u m a h S a k i t U m u m D a e r a h Kc las B K a b u p a t e n S u b a n g v a n g m c n e r a p k a n • Fo ia Pcnge lo laan K t u a n g a n B a d a n L a v a n a n U m u m D a c r a h v a n g d i b e n t u k

u n t u k m e m b e n k a n p d a y a n a n k^pada m a s v a r a k a i b e r u p a p e n v e d i a a n b a r a n g d a n / a t a u j a s a y a n g dr fuat l a n p a m e n g u i a m a k a n m e n c a r i k e u n i u n g a n . d a n d a l a m m e l a k u k a n ke 'g ia tannya d i d a s a r k a n pada p r i n s i p e f i s i ens i d a n p r o d u k t i v i t a s .

5- D i r e k t u r a d a l a h D i r c k i u r R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h K d a s B X a b u p a t e n S u b a n g ,

6. PeJayanan K e s e h a t a n a d a l a h sc t iap upaya y a n g d i s e k n g g a r a k a n o k h RSUD K a b u p a t e i i S u b a n g u n t u k m ? m e h h a r a d a n m e n i n g k a l k a n k e s e h a t a n , m e n c e g a h d a n m c n y e m b u h k a n p c n y a k i t s e n a m c m u l . h k a n kescha a n p e r o r a n g a n , k e l u a r g a , k e b m p o k d a n a t a u p u n m a s y a r a k a t ,

7. Rawat J a l a n a d a l a h Pe layanan med ia k epada seorang paa i en u n t u k l u j u a n d i a gnos i s , p e n g o b a t a n . r e h a b i l i t a s i , d a n p e l a y a n a n p e n u n j a n g , l a n p a d i r a w a t i n a p .

8. R a w a t D a r u r a i ada lah p o l a y a n a n k c s e h a t a n y a n g d i b e r i k a n dengan segera u m . u k menccgah/menang -^u iang i r c s i ko k e m a t i a n , d a n a r a u k e c a c a i a n .

9. R a w a l [ n a p a d a l a h pe layanan kes eha tan u n t u k d i a gnos i s , p e n g o b a t a n , obseiA'asi , p e r a w a t a n , r e h a b i l i t a s i m e d i k d a n a t a u pe l ayanan k e s c h a t a n l a i n n y a d c n g a n m e n c m p a t i t e m p a t t i d u r d i R u a n g PerawaLan.

10. Pe layanan M e d i k a d a l a h p e l a y a n a n kes eha tan y a n g d i l a k s a n a k a n o leh Tenaga Med is ,

1 1 . Visits a d a a h p e l a y a n a n keseha an b e i u p a k u n j u r g a n t enaga m e d i s d i r u a n g p c r a w a i a r . (onsife) d a l a m r a n g k a d iagnos i s , t e r a p i . d a n obsen ' as i b a i k a tas i r d i k a s i m e d i s m a u p u n atas dasar p e r m i n t a a n k o n s u l i a s i pas ien d a n / f t a u d a r i t enaga m e d i s l a i n n y a .

12. K o n s u k a s i a d a l a h p e l a y a n a n keseha tan 3'ang d i b e r i k a n d a l a m b c n t u k k o n s u l t a s . d e n g a n d o k t c r u m u n i j dokccr spes ia l is d a n / a t a u p r c f c s i l a i n n y a .

13. T i n d a k a n M e d i k Oper f i t i f a d a l a h p e l a y a n a n y a n g d i l aks t ^nakan o l c h t enaga m e d i s s e t a g a i ope ra to r u n t u k k e p e r l u a n t e rap i d a n a t a u d i agnos i s d e n g a n ca ra p c m b e d a h a n , y a n g d i l a k u k a n d i k a m a r operas i d e n g a n t i n d a k a n anes t cs i ( p e m b l u s s n ) .

14. A s i s t e n O p e r a t o r a d a l a h t enaga p c r a w a t y a n g m c m p e r o l e h p e n d i d i k a n p e l a t i h a n k h u s u s d a n a t a u m r m p u n y a i p e n g a l a m a n k h u s u s s e r t a d i b e r i k e w e n a n g a n u n t u k m e n d a m p i n gi ope ra to r m e l a k a a n a k a n t i n d a k a n m e d i k operat i f .

15 . T i n d a k a n M e d i k Oper .U i f Penyni i i t a d a l a h Pe layanan M e d i k O p c r a l i f y a n g d i s e r t a i c.engan k o m p l i k a s i d a n / a t a u k o n d i s i l a i n n y a y a n g m e n y e b a b k a n proses p e m b e d a h a n m i n j a d i l e b i h suUt, l e b i h l a m a d a n m e m i l i k i r e s i ko y a n g l e b i h t i nggh

16. T i n d a k a n M e d i k Anes tes i a d a l a h t i n d a k a n m e d i k y a n g m e n g g u n a k a n p e r a l a t a n d a n oba t a n r s t e s i secara m c n y e l u r u h (general ar.esresi} a t a u pada sebag ian t u b u h {regional anestesij y a n g d i l a k s a n a k a n o leh d o k t e r spes ia l is anes t e s i c . an/a l au d i b a n l u o leh Penata Anas t es i .

17. Pena ta Aaes tes i a d a l a h t enaga p e r a u o t anes l c s i a t a u t enaga p e r a w a t y a n g m e m p e r o e h p e n d i d i k ^ m p e l a l i h a n anestes i (berse t i f ikat ) , y a n g d i b e r i k a n k e w e n a n g a n m e l a k u k a n t i n d a k a n anestes i t c rba tas d i b a w a h t a n g g u n g j a w a b d o k t e r spes ia l i s anes tes i v a n g m c n d e l c g a s i k a n k e w e n a n g a n n y a .

I S . T i n d a k a n M e d i k Non O p e r a t i f a d a l a h pe l ayanan k e s e h a t a n y a n g d l i a k s a n a k a n o l e h t e n ^ i a m e d i s k e p a d a pas i en t a n p a p e m b e d a h a n .

3

terhadap aaTSrda^"rar:SSf' ^U, t^elayanar Rchabi l iUs i Medik adalah p c l a v a n a t i kesehatar, y a n g d iber ikan

berupa ptdayanan f is.orcrap;, r .Tapi o k u p a s i o n a l , I c r a p i wicara, o rU i t i k atau pmste t ik , b i m b i n g a n serial mcdis d a n psikologi serta r e h a b i l i t a s i l a m n v a ,

i l , Pelayanar Penunjang Mcdik adalah pelavanan kcschatan v a n g d iber ikan u n t u k rr.enunjang p, negakan diagnosis dan terapi berupa pelavanan Labora tonum, Radiologi. Elcktrnmedik. Farmasi dan pcnunjang Ia.nnva '

22, Pe ayanan Rawat Ja lan adalal . pelayanan keschaian beruna pemcriksaan dokter, ponunjang medik, d a n ' a t a u Ti i idakan Medis vang di laksanakan di Po l lk l in ik Rumah SakiC

23, Pelayanan Gawat Darui a i a d a l a i pelayanan medik vang d i l aknkan d i instalasi Gawat D a u r a t .

24, Pelayanan Medik Gigi dan M u l u t adalah pelayanan vang d ibcr ikan u n t u k pencegah^in penyakit gigl dan mu lu t serta peningkaian keschatan gigi dan m u l u t pada pasicn melalui pemcriksaan, perawalan dan pengobatan gigi terhadap ]?asien rawat ja lan dan/atau rawat map.

25, Pelayanan Rawat Inap adalah Pelayanan kcachatan vang d iber ikan di Ruang Perawatar.

26, Perhitungan satu Hari Rawat Inap adalah Tanggal Keluar d ikurang i Tanggal Masuk Pc.sien d i Ruang Pcrawatan a tau bi la tanggal masuk dan tanggal keluar sarna maka d i h i l u n g satu har i pcrawatan.

27, Rawat gahmng adalah suatu cara pc rava i an dimana i bu dan bayi yang baru d i lah i rkan t idak d ip isa l ikan, melainkan di l empatkan dalam sebuah ruangan kamar a tau tempat bersama-sama sclama 24 j a m penuh dalam seharinya.

28, Pelayanan Isolasi adalab Pelayanan Rawat Inap u n t u k pasien dengan penyakil yang beresiko tinggi mcnular kcpada pasien lain atau pasicn dengar, penyakit t e r t cn tu yang rnemerlukan perawatan dalam ruangan khust i s ,

29, Pelayanan Rawat In lc i i s i f adalah Pelayanan Kesehatan yang memer lukan per lakuan k h u s u s dengan pen imbangan medis penyakit yang diderita pasicn mengai icam jhva. Perawatan Rawat Intcnsi f d i l akukan d i Intcns i f Care Uni t (ICUk Neonatal Intcns i f Care Un i t fNICU), Intcnsi f Cardio Care Uni t (ICCU) dan Pedia:rik Intens i fCare Uni t fPlCU}.

30, Intensi f Clare Uni t yang selanjutnya dis jngkat ICU adalah sua iu tempat atau u n i t tcrsendir i d i dalam r u m a h sakit , memi l ik i staf khusus , pcralatan khusu3 d i t u j u k a n u n t u k menanggulang' pasien gawat karcna penyakit . t r a u m a a tau kompl lkas i -kompl ikas i .

3 1 , Neonatal Intensif Care Unit yang selanjutnya dis ingkat NICU adalah suatu bagian dar i r u m a h sakit yang t idak terpisahkan, dengan staf khusus dan perlengkapan k h u s u s yang d i m i u k a n u n t u k obsen-asi, perawatan dan terapi pasien-pasicn ba^d baru lahir (usia 0 - 2 8 hari) yang menderi ia penyakit, cedera a t au penvulic penyulit yang mcngancam j iwa.

32, Intensi f Cardio Cnre Uni t yang selanjutnya dis ingkai ICCU adalah suatu bagian dar, r u m a h sakit yang t idak terpisahkan, dengan staf khusus dan perlengkapan khusus sang d i t u j u k a n u n t u k observasi. perawatan dan tempi pasien-pasien yang mendcrita penyakit j a n t u n g a tau pemul i t -penyu l i t yang mengancam j iwa.

33, Pediatr ik Intensive Care Unit vang selanjutnya disebut PJCU adalah suatu bagian d a n r u m a h saki l yang tidak terpisahkan, dengan staf khusus r a n perlengkapan khusus \ang d i tu jukan u n t u k obserwasi, perawa'an dan ce api pasien-pasien bayi daji anak yang mendcrita penyakit. cedera a tau penyu l i t - f ^nyu l i t yang mengancam j iwa .

S.Ttr, "^^^^^ "^^^^^^ pelayanan terhadap proses \ahirnva bavi ba ik v a n f i ™ f ^ ^ " " P ^ " '̂̂ ^^^ ^^^^^^ spontan m a u p u n dis^rtai penvAi lk y ^ n g E n e m e d u k a n t m d a k a n media t e rmasukpaacape r sa l i nanma " PnAT^^L^^". . u ^ ^ ^ ' ^ ^ ^ 1 Emergency Komprehensif se ianjumya dismgkar K U i M e . K adalah pelayanan tcq jadn ibn . anak, dan bavi dalam rangka m e n u r u n l ' a n angka kesakiLan daii/aiac' kematian ibu^ dan bavi pada pcrsalman kchami lan ri?;iko tinggi yang memer lnkan t indakan m c d i k komprehensif .

36. Pelayanan Asuhan Keperawatftn adalah pelayanan kesehatan b^rupa pelayanan profeslonal bio-psiko, sosio spntua l yang d iber lkan oleh ^enaga keperawatan dalam memcnuh i kebutuhan dasar pasien dan menunjang program terapl dalam rangka mencapai derajat kesehatan vang opt imal ,

37. Pelayanan Makanan Pasien adalah pelayanan kesehatan bernpa pembenan makan kcpada Paslcn • ang d l i ak - jkar i d l Ruang Perawatan dan/a tau d i u n i t l a yanan l a innya b i la d ipe r lukan .

38. Pelayanan Pengujian Kesehatan [Medical Check Up] adalah pelayanan kesehatan atas dasar perminraan sendtri atau permintaan Instansi tertentu yang ber t t i juan u n t u k mendetcksi sedim mungk in penyaklr-penyakit t e r t en tu dan/atau u n t u k mendapatkan surat keterangan dokter.yang has i lnya berupa rckomendast dan/a tau keterangan kondls l kesehatan pas ien setelah melaJut beberapa rangkaian pemenksaan medis dan penun jang medis.

39. Cyto adalah t indakan medis yang t ldak direncanakan dan harus segera d i laksana lmn u n t u k mcngurangi resiko kematian dan kecacatan.

40. Pelayanan Medik d t Ins ia las i Gawat Dararat [IGD1, d i Pelayanan Obstetr i Neonatal ICmcrgcncy Komprchcnsi f (PONEK), dan d i Uni t Pelayanan Intcnsi f Termasuk dalam kondis i Cylo.

4 1 . Otopsi adalah kegiatan bedah mayal oleh dokler forensik a tau dokter yang memi l i k i kompetensi u n t u k menetapkan sebab kematiaan baik u n t u k kepentingan proses h u k u m dan a tau kcpent ingan medico legal lamnya.

42. Pelayanan Mediko Legal adalah pelayanan yang berkaitan dengan kepentingan h u k u m .

43. V i sum E l Repertum adalah surat keterangan hasll pcmeriksaan terhadap seseorang baik h idup m a u p a n rncninggal \ai ig d lgunakan u n t u k kepentingan proses h u k u m .

44. Pelayanan PemulasarMan/Pcrav,atan Jenazah adalah P e l a y a n a n y a n g me l l pu t i i>erawatan jenazah, konservasl, bedah mayat yang dr lakukan o'eh Rumah S£.kit u n t u k kepentingan pelayanan kesehatan. dan pemakaman.

45. Pelayanan Rekam Medik adalah pclavanan yang d iber ikan kcpada pasien u n t u k mencatat, mengadmlnis i ras ikan, menyimpan, dan mengelola se luruh r iwayat pt layanan r u m a h saklt yang d iber ikan kepada pasien sehingga raudah d i t emukan saat pasien memer lukannya kembal i .

46. Pelayanar Ambulance adalah pelayanan berupa pemakaian ambulance dan/atau mob i l jenazah oleh pasien.

47. Pelayanar Farmasi adalah Pelayanan berupa Obat dan Bahan .Alat Habis Pakai (BAHP] yang d i l akukan oleh Insialasi Farmasi sampai obat dan BAHP terscbut capat dipergur.akan dan/atau d i i n inum langsung oleh ^asien.

48. Pelayanan Pengolahan Darah adalah berupa pelayanan pemcriksaan dan peny impanan Darah yang dir.crima dar i Palang Merah Indonesia sehingga siap u n t u k d ipergunakan oleh Pasien

49 High Care Un i t vnng selajutnya dls ingkat HCU adalah u n i t pelayanan khusus " yang menangani pasien yang memcr lukan per lakuan khusus berdasarkan indikasi medis.

7 F£/IAfUf<A^ DABIA1 y.AB >PPT£I^ SUa^^'i TC\I'\r^C ISIf Plifi\'AA^Ah KiSEfAfAr^'£\AS i ClOAf RUVAUiAttnUtJUM OAEAAH •AS''PA'-lt<. SUBawti

I

^^rt!:^^:^'" ^ ^ P - ™ n y a n . sifatnya .ementara sebelum

5 1 , Pasien adalah setiap orang yang tnelakukan konsui tam masalah keschatannya u n t u k mei ipero leh pdayanan kesehaian vang d ipcr iukan di r u m a h sakit.

c^A, f as i en U r i u m adalah Pasicn dcngan S^.ams membavar ^endiri se luruh biaya pelayanan kesehatan y^ng d i tcnma.

o3. Pasien Ber jaminan adaiah Pasien yanp ridak membayar sendiri selurub biaya pc ayanan yang mereka redma dan monyei-ahkan se luruh pcmbavaran atas pelavanan kesehatan yang d i ter imanva kepada Perusahaan Pcnjamdn

b4. Pe^usaha^m Penjamin adalah Perusahaan Asuransi dan/atau badan h u k u m la innya y£Lng me lakukan Kerjasama dengan r u m a h sakit sebagai penanggung biaya pelayanan kesehaian pasien berjaminan,

55. J a m i n a n Kesehaian Masvarakat yang selanjutnya dis ingkat JAMKESMAS adalah program bantuan sosial u n t u k pelayanan kesehatan bagi masvarakat m i s k i n dan t idak mampu,

56. Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya dis ingkat JAMKESDA adalah program t^antuan sosiai u n t u k pelayanan kesehatan masvarakat m i sk in yang t idak masnk dalam program JAMKESMAS.

57. Asuranai la innya/pihak ketiga adalah kerjasama p ihak asurans i/p ihak ketiga la innya yang memi l ik i kerjasama pelayanan kesehatan dengan Rumah Sakit

58. Tempat T idur Rumah Sakit adalah tempat t i dur yang tcrcatat dan tersedia d i ruang raw at inap.

59. Penerima^ji Fungsional Rumah Sakit adalah pcndapatan vang diperoleh Rumah Sakit sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan bcrupa baning dan/a tau jasa yang d iber ikan oleh Rumah Sakit dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat pnbadi, instansi . t e rmasuk ins tans i pn^merintah lainnya.

60. Tar i f adsJah sebagian atau se luruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan d i Rumah Sakit, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa ])elayanan yang diter imanva.

6 1 . Jasa Rumah Sakit adalah imbaian yang diter ima Rumah Sakit atas Pemakaian Sarana/prasarana, l~asiliias, dan segenap Sumberdaya Rumah Sakit dar i jasa yang d iber ikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pcngobatan, konsukas i , vlsitc / pengawasan medis. rehabi l i tasi medik dan/atau pelayanan lainnya yang pcrhitungannya didasarkan kepada L''mt Cost <lan/atau Cost per T indakan Pelayanan.

62. Unit Cost adalah hasil p c r h i t u i g a n total biaya opcrasional pelayanan yang d i k e l u a r k i n Rumah Sakit pada periode anggaran ter tentu yang d ibebankan kepada setiap U n i t Pelavanan Ramah SakiU

63. Cost per l indakan/Iavanan adalah hasii perh i lungan total biaya operasional pelavanan yang dike' luarkan Rumah Sakit pada periode anggaran ter tentu yang d ibebankan/diperh i lungkan kepada masing-masing t indakan/layanan sesuai dengan Jenis Pelavanan yang d iber ikan Rumah Sakit.

64. Jasa Pelavanan adalah imbalan yang d i ter ima oleh Pelaksana pelayanan dan pcngelola Rumah Sakit [Dircksi l seria pegawai la innya atas layanan yang d iber ikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, t indakan medis, konsul tas i , visi le / pengawasan medis, rehabil itasi medik dan/atau pelayanan lainnva.

65. Pelaksana Pelayanan adalah Tenaga Medis, Tenaga Paramedis, dan Tenaga Non-Medis la innya yang ler l ibat secara langsung dalam raemberikan Pelavanan Kesehatan kepada Pasien.

66 Biaya BAHP adalah biava vang diter ima rumah sakit atas pemaka'an Bahan dan Alat Habis Pakai di luar obar-obaian yang d ibenkan kepada pasien

s p[fif,ruf*AN DAB/AH KABUPATSN iUBAfiG rEHTA^<lG 4fljF PfJ.! r^^^'fl^ Vf i fh^V*^ S f lA i J J T n o m " S^m WU" OAflTAH':ASl/PAT£r-l 5U0'\'^

m e n g ^ n a k a n t en i pa t t d u r k u r a n g d a r i 24 f d u a p u l u h c m p a t } j a m . b,^ M a r g i n a d a l a h persen 'ase k e u n i u n g a n y a n g d i t e i a p k a n o k h RSUD u n c u k

d i p e r g L i n a k a n d a l a m u p a y a p e n i n g k a t a n p ^ l a v a n a n . 69 . F o r m u k r i u m a d a l a h h i m p u n a n obat y a n g d i l e r i m a a t a u d i s e t u j u i o k h P a m d a

F a r m a s i d a n Te rap i u o L u k d i g u n a k a n d i r u m a h s a k i t d a n dapar d i r e v i s i p a d a se t iap ba'.as w a k c u v a n i d i t e n i u k a n .

B A B ir

NAMA. O B J E K D A N S U B J E K TARTF

Pasal 2

{!) N a m a T a r i f a d a l a h Ta r i " P e l a yanan Keseha i an Kelas 3 (Uga) R[^UD.

(2) O b j e k t a r i f a d a l a h pcla^ a n a n k c s o h a i a n Kelas 3 (tiga) p a d a R.SUD, (3) S u b j e k t a r i f a d a l a h p^g ien y a n g m e m p e r o k h p e l a v a n a n k e s e h a t a n Kelas 3

(tiga) p a d a RSUD,

B A B 111 R U A N G U N ( } K U P PELAVANAN K E S E H A T A N

Pasal 3

(11 PelavanarL d i R u m a h Saki r y a n g d a p a t d i k e n a k a n t a r i f KeJas 3 [ciga] d i k e l o rn pi: >kkan k c d a l a m Jen i s oe layanan ' a. R a w a t d a l a n ; b . R a w a t D a r u r a t ; c. R a w a t map ; d . P e l a v a n a n P e n u n j a n g M e d i k ; d a n e. P e l a v a n a n P e n u n j a n g l a i n n y a

(2} Pe layanar d i R S U D se :^agaimano d i m a k s u d pada a y a l (1) h u r u f a, b, c d a n

h u m f d t e r d t r i d a r i : a. P e l a yanan R a w a l . I a ' a n : b, P e l a y a n a n K o r s u l r a s i ;

Pe laya j tan H e m o d i a h s a ; d . P e l a yanan Pengu j ia r Keseha tan ; e. P e l a y a n a n A k u p u n l u r ; L P e l a vanan M e d i k P s i k i a i r i k , g. P e l a y a n a n R e h a b i h h i s i M e d i k ; h . T i n d a k a n M e d i k Nor ^Operati f ; i . P e l a v a i a n M e d i k G ig i d a n M u l u t ;

j . T i n d a k a n M e d i k Op^ rat i f ; • k . P e i a y a a a n G a w a t D m - u r a i ; f .pnrsnr i^v

1. P e l ayaaan O b s t e t h Neona ta l Emergency K o m p r e h e n s i f (POINEK), m . P e l a yanan Pe r sa l i na i i ;

' n , P e l a yanan Rawat lOr p; e. P e l a vanan V i s i l e ; p. P e l a yanan R a w a i I s c l as i ;

P e l a yanan Rawat In l ens i f ; P e l a yanan A s u h a n K e p e r a w a t a n ; r.

a P e l a vanan L a b o r a i m l u m k i m i k ;

V. Pelayanan Darahi w. Pe laya ian Makanan Paaien; X. Pelaya^an Elektro Medik; y Pelayanan Radiologi dan z. Pelaya-^art Medik L a m n v a .

13)Pclayanaj« di RSUD srbagaimana d imaksud pada p a s a l 3 ava l (1) h u r u f e d i atas ( l ikelompokka] i m^n ia t i i : a. Pelayaaan Medico-Li gal; b. Pelayanan Pcmulasaraan/Perawatan , ! e n a z a h ; c. Pe laya ian Admin is t i as i Rekam Medik; dan d. Pe laya ian Ambufani e.

BAB IV BASAR PERHITUNGAN TARIF

Pasal4

Dasar perh i tungan tari f pelayanan kesehatan Kdas 3 [dga} mengacu kepada Perhi tungan Cosi per Layanan dan/atau t indakan.

BAB \' PRINSIP DAN SASAR.AN DALAM PENETAPAN TARIF

Pasal 5

(1) Pr insip dalam penetap&n bcsaran t a i i f Kelas 3 {tigal didasarkan pada : a. Kebijalcan Daerah dengan mempcrhat ikan biaya penycdiaan jasa dan/atau

cost per layanan; b. Aspek keadi lan dan pengcndalian a.as pelayanan; c. Subsid i silang d a n Tar i f Kclas d i atasnya ,

[2] Dengan mempert imbangkari kemampuan Masyarakat maka Pemeriniah Daerah s^cara bertahap akan member ikan Subsidi khusus kepada Pssien U m u m K< las 3 (tiga).

(3) Pemberiaji Subsidi secara bertahap akan d ikurang i seiring dengan meningkatnya kemampuan masyarakat dan Pemcrintah Daerah. Pengurangan pemberisn subsidi akan diatur kcmud ian melalui Keputusan Bupat i ,

BAB VI STRUKTUR DAN BESAR^\N TARIF

Pasal6

(1) S t r u k t u r dan besaran lar i f pelayanan u n r u k Kelas 3 (tiga) di tetapkan dengan cara Penjumlahan antara Jasa Rumah Saki l d i tambah Jasa Pelayanan,

(21 S t r u k t u r Tarif sebagaimana d imaksud pada ayat 11) d i atas t idak terma.^uk Bahan A U l Habis Paka: [BAHP) d a n obat-obatan.

(3) Tar i f Pclavanan keachaian sebagaimana d imaksud pada Pasal 4 aval (2) d i te tapkan perkelompt>k scsuai dengan Jenis dan Kelompok Pelayanan kesehatan yang d iber ikan r u m a h sakit.

[̂ ) Biaya BAH? unluk masins-ma'^mg pelavanan dan obat-ohatan sebaga\mflT\a dimaksuc pada ayar (2] didasarkan kepada Siandansasi BAHP dan Formularum obat-obatan diletapkan berdasarkan Kepuiusan Direktur

[b] Margin BAHP yang digunakan Paaien dan/atau obai vang dijual kepada Pasien duetapkan maksimal 25°/, {dua puluh lima nersen) dari Harga Beli

|6)Tarif Tmcakan Medik OperaUf yang meiibatkan dokler pendamping, besaran tarif yang dibebankan kepada Pasien 20/^ idua puluh persen) dari Jasa operator lanpa memperhiiungkan lagi Jasa Rumah Sakit.

(7) Tarif Tindakan Medik Opcratif spesialis anasiesi lermasuk asistcn/penata anastesi, besaran tarif yang dibebankan kepada Pasien adalah sebcaar 40% fempat puluh persen) dari Jasa Operator lanpa memperhitungkan lagi Jasa Rumah Sakit.

[8] Dalam hal terjadi dua .indakan medis operaiif da'am waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama. tindakan opcratif periama di hitung seraius persen |li)0%) dan tinciakan kedua di hitung enam puluh persen (60%) dari tar if.

(9) Tindakan Medik dengan Penyulit dan, atau Pclayanan Medik dcngan kondisi Cvto dibedakukan kenaikan larif sebcsar 50% (lima puluh persen) dari Tarif Pelayanar Kesehalan y,mg berlaku.

(10) Tarif Pela^anan kesehatan scbagaimana dimaksud pada pasat 3 ayal [2] huruf z di atas dileiapkan sebesar 125% (Seraius dua puluh lima persen) dari Harga bel d a n / a i a u Cost masing-masing layanan.

Pasal 7 (1) Penecapan besaran tarif pelayanan kesehalan Kelas 3 (tiga) untuk Pasien

L'mum dan/atau Pasien Tidak Bcrjaminan adalah sebagaimana terca.nium dalam Lampiran 1 yang menjadi bagian lidak terpisahkan dari Peramran Daerah ini.

(2) PcnetapaiL besaran tarif pelayanan kesehaian Kelas 3 (tiga) uniuk Pasien Berjamint.n adalah sebagaimana icrcantum dalam Lampiran II yang mcnjadi bagian lidak rcrpisahkan dari Pei aturan Daerah ink

BAB VII PENGELOLAAN PENERIMAAN JASA PELAYANAN

Pasal S (1) Semua penerimaan pendapatan R5UD diseiorkan ke Rekening RSUD setiap

hari kerja oleh bcndahara penerimaan. (2] Setiap tahun anggaran, Dircktur mengajukan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)

vang meniuai rencana penerimaan dan rencana pengeluaran kepada Bupaii. (3) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayal (1) di alas dapal dipergunakan

langsung oleh RSUD sesuai dengan proporsi yang tclah ditetaokan dalam Rencana Bisnis Anggarnin (RBA) tahun beijalan.

(4) Penerimaan sebagaimana dima.taud pada aval [2] di alas dikciola sepenuhnya oleh Direklur dengan cujuan unluk meningkatkan pelayanan pasien dan kesejahceraan pegawai RSUD.

(5| Pembagian jasa rumah sakit dan jasa pelayanan proporsi pembagiannya ditetapkan oleh Keputusan Dircktur.

(6) Dalam bal terjadi kekurangan anggaran, RSUD dapai mengajukan usulan tambahan anggaran cUiri Anggaran Pendsputan dan Bclanja Daerah kepada Bupaii,

I I

PENETAPA:̂ PEMBAYAR.:̂N BACU PSSS PROGRAM JAM̂AN KESEHATAN Pasa" 9

MA^^/^^^Irf.?^^^^^^ Masynrakat (JAMKESMAS), Jaminan Kesehatan Daerah ^lAMKbbDAl diin Jaminan Kesehatan lainnva Vang diselenggarakan oleh Pemermtah. Pemcnntah Dacrah clan Penjamin U i n n v a mcrupakan wajib bavar yang pemba>arannya dilakukan melalui pengajuan klaim

BAB TX KETENTIJAN PERALIHAN

Pasai 1 0 {1} Besaran :arif yang belum lereamum dalam Pcraiuran Daerah ini, sepanjang

dasar pcrhitungannyt-i masih mengacu kepada Cost per Layanan atau Tindakan. diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati,

(2) Hal-hal >ang belum cukup diatur dalam Peraturan Dacrah ini , sepanjarig mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjui dengan Keputusan Direktur.

BAB X KETENTUAN PENUTUP

Pasai ] 1 Pada saat ^eraturan Duerah ini mulai beriaku, maka Peraturan Daerah Kabupatcn Subang Nomor 1 2 Tahun 2 0 0 6 lenlang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Badan Rumah Sakii. Umum Unit Swadana Dacrah Kabupaten Subang dicabut dan dinyaiakan udak berlaku.

Pasal 1 2 Peraturan Daerah ini muUn bcrla^cu sejak langgal diundangkan. Agar setiap orang mengriahumya. mcmcrintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam I.embaran Daerah Kabupaten Subang.

an di Subang gal, 17 _ 12 - 2Q\2

TT S U B A J N G , /4

I- OLJANC SOHANDI Diundangkan di Subang pada tanggal - 12 - 2C1£

RIS DAERAH,

SOLIHIN N DAERAH KABUPATEN SUBANG TAHUN 2012 NOMOR 15

12

UMPiRANI : P E R A T U R A X D A E R A H K A B L T A T E N S U B M

T A N G G A L : - \2 - £012 TENTANG . , A R I F PELAYANAN KESEHATAW KELAS 3 [T30A)

R U M A H S A K r r U M U M OAERAH KELAS , K A B U P A T E N S U B A N G .

T A R I F P E L A Y A N A N KES? HATAN KF.LAS 3 I 'NTL 'K PASlhN LATUM RUMAH SAK iT U M U M D \ERAH KHL_AS B KABUPATEN SUBANG

^

K E L O M I ' O K P E L V Y ANAN R U M A H SATCTT T \ D T P

D D K r A, PELAYANAM P E M E R I K S A lUWYAP lAL AN

1. PEMERIKSAAN DOKTER U M U M lO.OtXl 2. PEMFRIKSAAK D O K T F R ^ P F t : n i K

15,000 B P F I A Y 4 N A > ' K O N S L I TASi

1 KOXSULTASl NON-MEDIS 7.5011 2 KONSULT AST DOKTER U M U M lit /vt/t

15.000

150,000 "f T 4 F M O m A T T C i T A M l l " X \ ' . ' 1:^0,000

1 P F V r : T T | T 4 * J k " F * ; F H . A T \ V F A k ' F T 1 t n fifvt '

P F M r i T r i i a x v r t ^ r u a T A N P A I ^ F T ? AiMiR} 1 P r M f ^ T i | T A \ r t . ' C C C l 4 \ T \ \ P A k ' F T ' ^ J . r i l iNv jL ' J IA lN N C a t r i ; \ I -A . * r A JS.r. ] .? Z J > U . U l f l |

J P F X T T T ' I T A V F ^ F H A T 4 V . PA t " F T A J 1J , P U V

' i ? ^ 000 IT F F I A V 4 X A X A l * I ' P I T X T T [ F

1 D \ v e x A V 1 ^Pl ' M T I T P 1

35,000 1 D ^ V C T A V I 1 P I 'kTXl I D I I I 3 . r A K h l AK.UrUn I UK III

-JU.WU

F. PEI-AYA_NA> M E D I K P S I K I A T K I K 1 P F L A Y . M N A N MEDIK PSTKIATRIk SEDERHANA 14.0011

^ P F I A Y A N A N MFDfK PSTKIATRIK SEDANG 28.000 '

3 P F I A Y A N A N MT'DTKPSIF LATRIKBESAR 56,000

A P F T A Y A N A N MFHTK PSfT̂ lATRlK KHUSUS HKT.UUO

^ PFLAYAN/iN MEDIK PSTKIATRIK UANGCTH 150.000

PEL .AY .ANANREHABIL ITAS I M E D I K 1 p p i A V A N A N R F H 4 R T T I T AST MFDTK SEDERHANA 15.000

PELAYANAN REHABILH AST MEDIK SEDANG 17.000

3. PELAYANAN REHABILTT ASI MFDIK BFSAK 20-000

4 PE1_A\ANAN RFHABTLIT \Si MEDIK KHUSUS 25,000

5 PELAYANAN REH^MilLH AS! MEDIK CANCGIH 3n,(HK|

T I N D A K A N M E D I K NON OI'FTiATTI 1 TINDAICAN VTHDIK N U N ' J P F R A T I F KECIL 14.000

2 TINDATGVN MEDIK NGN GPI R A T I F SEDANG 28-000

3 T I N D A K A K M E D I K N O N O P F R A n F R F S A R 56.000

I- P E L A Y . - ^ N A : - ) M K T I T K G I G I D A N M l l T r ^ 125,000 1. rELAYANAN MFDTK m r d r i A V \ / T IT c i r r , r n T i * AT . — ii_±^£>^ . vu-mi\. j_jAfN .viLLU 1 ^cDERHANA 14.000 2. PELAYANAN MED IK GTHT H A M \ . I T n i rr ^ A M J - 28 000 3. PELAYANANMEDIK G[G] D A N M J T T [ I T R P ^ A I ? 56.000 4. P E L A Y A N A N M E D I K G I G I D A K M L T U T KPTLiSUS 75 000 5, P E L A Y A N A N M E D I K GlGi D A K MLXI.T C A N G G I H 90.000

J . T I N D A K A N M E D I K O P E R A l I T

1. T I N D A K A K M E D I K O P E R A T I F K E C T L T A N P A K A R K O S E 470.000 2 . T I N D A K A K M E D I K O P E R A T I F KiiCiLDENGAK KARKOSE 645.000 3, T I N D A K A N MEDK OPERATIF SEDANG 912.000 4. TINDAKAN M E D K OPERATE BESAR 1.446 000 5. TINDAKAN MEDIK OPERATE KFfUSUS 2.250 000

K. P E L A Y A N A N G A W A T D A R U R A T

I. PEMERIK S A AN 20.000 2.0BSERVASI 40.000 3.PELAYAKAK SATU HARI (ONE DA / CARE) 100 000 1

4.PELAYAN H T G H CARE UNi! 250.000 ^l,LJAYA.^A N U U M t l K l I> tUI>AI A E E_MtKGLI>LY

10.000 ' If, i\f\fi

20.000 Afi fififi ^IJ .UIJIJ

J . P P T A V A M A M * ; A T T T T - ! A R T fTlfsTF TT A V P 4 R P T L 'J\l. U U <J

*i PPT A V A T ' T A M PnT^TPTf P A X U T G T R l i u . U U J 1

JVI, r t L A 1 A I ^ A ] 4 i r r . K 3 A J _ i l l i A ^ * i

1, PELAYA>[AN PERSALINAN NOR^TAL OLEH BID AN 100,000 2 . PELAYAMAN PERSALINAN NOICMAL OLEH DOKTER 150 000 ; 3 PELAYAt^JAN PERSALINAN TIDAK NORMAL; PArHOLOGIS 200.000 4. PELAYANAN PERSALINAN KHUSUS 350.000

N . P E L A Y A N A S R .4WAT I N A P

L R A W A T I W 40,000 • 2 RAWATCiABUNGBAYISEHAT 20.000

3. RAWATISOLASI 100.000 4. RUANG PEMULIHAN 20.000

0 . P E L A Y A N A N V I S I I L

i VISITE DOKTER UMUM 10 000 2 VISITE DOKTER SPESIALIS 12.500

P. P E L A Y A N A K B.AWAT I N T E N S I F

L TNTENSI\E CARE UNIT dCU") 215.000 2 TNTENSIVECARDlOCAREUNirUCCU) /25.000 3 PEDIATRICINTENSIVE CARE UNIT fPICU) 180.000 4 NEONATyvL INTENSIF CARE LXTTINICU) 160 000

0 . PELAYANAlN A S U H A N KEPER - A W A T A N 1 PELAYANAN ASUHAN KEPERAW/TAN MINIMAL CARE 12.000 2 PELAYANAN ASUHAN KEPERAW^.TAN PARTIAL CARE 18.000 3 PELAYAN^N ASUHAN KEPEP^WATAN TOTAL CARE 30.000

14 PERAIURflfiDAlltAHKAB/PAJffiSllBASGrFHTmGIAmfPftflVAJVAr, K£5£tiATAH tlBlAS3 IJlGAj RilMAHSAKI! I^MUM ljAlRAISHABUfiATEniSuBAt<lG

^ ^ ^ J ^ A B O R A T O R T U M KLINDC S E D F R J ^ ; ; ; ^ ^ ^ — — — 1

I LAbURATOROJMKLlNlKSF.nAN*^ — 6.500 15.000 3. LABORATORIUM KLINIK BFS,\R 40 noo

4, LABORATORIUM KLINTKKPTL'SUS 60 000 5. LABORATORIUM KLiNIKCANGGIH 120 000

S. LABOTLATORTUMPATOLOGrANATOMI 1. LABORATORILM PATOLOGI ANATOMI S F D E R H A N A 6 5 OOQ"' 2. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI SEDANG 150.000 . I. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI BESAR 220 000 4, LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI KKUSUS 530.000

T. PELAYANAN FARAUSr: 1. JASAFAPMASIPEMBACAANRHSEP/R 200 % J A S A F A R M A S I RACEKAN KAPSUL/BUNGKUS 100 3 . JASARACIKAKSALEP.''KRIM'SIRLTP 1.000

U. PELAYANAN DARAH PENGOLAH W DARAIi 50.000

V, PELAYANAN MAKANAN PASIEN 1 1. PELAYAiNAN MAKANAN PASIEN HON-DIET 22.000 ' 1. PELAYAL'AN MAKANAN FASTEN DIET 34.000 3. P E L A Y A T ' A N MAKANAN FASTEN KHUSUS 45.000

W. ELEKTROM[EDIK 1. ELEKTROMEDiK SEDERHANA 30.000 2, ELEKTRC'MEDIK SEDANG 60.000 3, ELEKTRC'MEDIK BESAR 90 000 4. ELEKTRCMEDIK KHUSUS 160.000 5. ELEKTRCMEDIK CANGGIH 350.000

X , RADIOLOGI: 1. PEMERIKSAAN TANPA KONTRAS'

a THOmJJC 29.000 b THORAX . \ P - L A T 53.000 , c ABDOMEN (BNO) 29.500 d. A B D O M E N 2 P O S I S I 63.000 e. A B D O M E N 3 P O S I S T 79.000 f S C H E D E L A F + L A T 63.000 a. WATER'S 34.000 h. BASiSS C R A N I T 34 000 i O R B I T A I P O S I S T 31 500 f. MANDI13LT.A A F + O B L 58.500 k T M J 1 STSI ( 2 KALT) 58.500 L M A S T O [ D 2 P O S I S I 58.500 m N A S A I . B O N E A F - L A T 58 500 n V E R T E B R A E C E R V T C A L I S ( A P - L A T E R A L ) 58.500 o V E R T E 1 3 R A E C E R V T C A L I S ( A P - L A T E R A L H- O B L T Q U B ) 97.000 p V E R T E I 3 R A E LUMBOSACR.AL { '^P + L A T E I U M , ) 54.000 q VERTEiBRAE L U M B O S A C R A L [ A P L A T E R A L - O B L I Q U E ) 88 500 r. O S C O C C Y G I U S / S A C R U M A P - L A T 63 500 s. PELVIS.BLASS 29.500 ! C O X A E A P + L A T 63 500

15

U.SCAKLA — r

v.LLAVJClJIA ^ . w . HUMl'KUS AP/IAT ' X. ELBOW JOINT AP/LAT ~ y. ANTEHRACHII AP/LAT " ' z. WRIST JOm AP/LAT

A3 CiCiCi

'rtj-'j-f''

AH Ann

aa. MANIJS PA/OBL • 45. MM) bb. FEMliR AP/LAT cc. GENU/KNEE JOINT AP/LAT 4H "inn dd. CRURIS AP/LAT nnn ee.ANKLi- JOINT AP/LAT AH Hon

PEDIS AP/OBL m CALCAN-EUS 54 nno hh. SOFT TISUELEHER 48 son ii. GIGI/DENTAL 1V 500 IT. MAMOGRAFI 75.000 kk. PANORAMIC 75,000 11. BONE SURVEY 220,000 mm. PEMERIKSAAN TANPA KOKFRAS UAlNNYA 160.000

PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS: a, BNO IVF 270,000 b. COLON :NLOOP 250,000 c. OSTEOPKANGOGRAFl 240.000 d. OMD 250.000 e- FISG 250,000 f. MYOLOGRAFI 2B0.O00 gCOR ANALISA 220,000 h. vrSTULOGRAFI 250.000 i . PEMERIKSAAN DENGAN KONTf AS UVINNYA 375.000

3, PEMERIKSAAN CANGGIH: a. C I SCA> KEPALA 450.000 b. CT SCAN ABDOMEN 750,000 e. CTSCA> THORAX 750,000 d. PEMERIliSAAN CANGGIH LAIN^TVA 1,000,000

V PF.LAVANAN PENUNJANG LAiNNYA: 1. EKG MONITOR PER HARI 50,000 2 TTNDAKAlN VENTn.ATOR PER HARI 150.000

3.TTNDAKAN CVP 2O0.(f00 4 TTNDAKAN RESUSITASl 300,000

5, TTNDAKA]^ DC SHOCK 85.000 6 TINDAKAN BLOOD WARMER PER KALi 15,000 7. TINDAKAN" INHJS PUMP PER KALI 30.000 8 TINDAKAN SYRINGE PUMP PER KALI 30.000 9 TINDAKAN MATRAS DECUBITUS PER HARI 15.000

in ASPIRAS.DARAHARTERI 45,000 11 APTFRTTrWFPFRHARJ 70,000 n F ^ T n n * ; r n P Y nTAGNOSTTK i 410,000 13. ENDOSCO^VTFPAPI 470,000

14. COLONOSCOPY DIAGNOSTIK 480.000

]6

H -LT n-r ^ 1 i J—1 ^ T_L 1 1 L |

16. B R O N C H D S r o P V n i a r ;vn^-TTv " — " " HJ -I- -_r T_ -1—r X X J — ' ± £ J ' O L 1 1

441 .VAf U 17. BRONCHOSCOPY TER API : 15.U0U

j[)5.0[|fl ly. I-ARlNCCiSCOPY TERAPI 3^5 mo 20. KEMOTliRAPT 250 000

Z, PELAYANAN METMCO-LEOAL 1. AUTOPSI 300,000 2. VISUM ET REPERTUM 40,000

, AA. PEMULASA R VN JENAZAI i: 1. PEMULASARAAN JhNA/AU. PERAWATAN JENAZAH 150.000 2. PEMULASARAAN JRNA7 AH PER AWATAN JENAZAH

DENGANRESIKO 200.000 3, SEWA KL-UMAR JENAZAH TANPA PENDINGIN 25,000 4. SEWA lO^MAR JENAZA! I DENG/OJ PENDINGIN 50.000

BB. ADM1NISTR.ASI KEKAM MEDIK: 1. STATUS RAW AT TNAP 10.000 2. KARTU MAGNRTTK IDENTITAS E ERQBAT PASIEN 10,000 3. CD REKAM MEDiK PASIRN 25.000

CC. Ai\IBUL.ANCE/MOBIL JEN AZAH PI2R KILOMETER 1. PEDAYANAN AMBULAN 1.900 2, PELAYANAN MOBILJENAZAH 2.400 3 PELAY.ANAN AMBULANCE DhNGAN PENDAMPTNG 2.4O0 4. PF-LAYANAN AMBULAN-CF. DENCLUN PENDAMPING D A N 3,000 a l AT FTRK-IPOMRDTK R A N G G I H 3,000

4i

LAMP1R.\N W

T A N G G A L : I ' - , 2 _ ; c , g

TEHTANG : i A R l F PELAYANAN K E S E H A T A N KELAS 3 (TIGA| I ^ J M A H SAKIT U M U M D A E R A H KELAS B k A B U P A T E N SUBANG,

TARIF PEI .AYANAN KESl HATAN KFT.AS 3 UNTUK PASiEN BEAJAMINAN RUMAH SAKn- U M L i ' [ DAI-RAH KF.LAi B KABUPATEN SUBANG

lUELOMPOK PL L A V A N A N RLl.\LAH S A K I T TARIF

RP A. P E L A Y A N A N PEMERIKSAAN K A W A T I \ I A N

I - PEMERIKS.'\.\N DGK- FR l A l l i \ l iT.ono 2 , PEMERIKbiAA^ DOKTER SPRSlAUS 25.500

B. PELVV:VSAN KONSL 'L I ASI I . KONSULTASrNON-MEDFS 12. '50 2. KONSULTASI DOKTER U M U M 1 " T J L

3, KONs t l LTAS l DOKTEi< SPHSIALIS 25.M c . HEMODLVL ISA :

1- HEMODIAL ISA INESIA .1 255.000

2. HEM0DIAL15A LANJL FAN 3. TINDAIUAN RE-USE FENGUJ IAN KESEH.ATAN ( M E D I C A L C H E C K UP) 1. PHNGUJfAN KESEHA7 AN PAfO^T 1 34.000 2, FENGUJIAN KESEHA ' AN PAKFT 2 34(1 .(xyj 3. PENGL'JIAN KESEHA AN PAKET 3 42^.000 4 . PENGI JIAN' KESEHA- AN" PAKET4 637.500 5, PENGirJlAN KESEHAn-/VN PAKET 5

D. P E L A Y A N A N AKUPUNTUR 1. PAKET AKUPUNTUR 1 51.1H)(I 2. PAKET AKUPUNTUR l i PU.UUIJ

3. PAKET AKUPUNTUR I I I

P E L A Y A N A N M E D I K P S I K U T R I K

1 P F I A Y A N A N MEDIK T SIKfA 1 RIK 5EDERHANA 23.800

7 PELAYANAN MEDIK P S T K L V l R I i ; SEDANG 47.600

^ PFT A Y A N A N M F D I K r S l K l A T R l K BESAR 95.200

4 PELAYANAN MEDEK TSIKl A l RIK KHUSUS iTO.onc

P P l A Y I N A N MFDTK I^SIKIATKIK CANGGIH 255-000

F. p|,r \ V A i ^ : A M I * L H i R U JTASI M F I H K F. 1 PELA'^ANAN REH.ABIL1TAS1 MEDIK SFDERMANA 25.500

^ p e r 4\ i N A N R K H A R r i TTASI MEDIK SEDANG 28.900

. p p i ^ ^ A N ^ > J R P H A 1 ^ 1 I T T A S [ M E O T K BESAR 34,000

. p p i i V A V ' A N J P F H A l ^ l I I T A S I MFDIK KHUSUS 42,500

Pirr 4 \ AMAN. R F R A R l l 11 AST MFDIK CANGGIH 51.000

G. y i M H A K A N M l n i K NON O P t R . \ T I l G. t -.-fVT^ . L- ^^ \ ^ F m t r N O N O P H R A T I F K E C I L 23.800

2 T I N D A K A N MEDIK N ON OP)-[J ATIF SEDANG 47,6iX)

1 3 TINDAKAN^ MEDIK > 0 N OPERATIE BESAR 95.200

IS

4. Tlt4ItAKAN MF.niX N n \ i RDL-H .y T I P I ^ . T T T , . . . •

J . l U N i J A A A N MT.'nnr Mo^r rspps ^ - r - T - ,Tr-f-r i7 ' —

H, P E L A Y ^ V N A N M F , n T I C G T r , i n 4 M ^ f l i | | T — 1. PELATANANMEDTK GTr.T H A M \AT TT t rx ^ p n i : r , i v - v . .

144.500 212.500

23.R00 2. PELAS'ANAN MED[K n i n m A N Aflli I T T s : i r n ^ v r :

47.500 3. PELA V .̂ANAN MEDIK GIGI DAN Ml :T r : T R F ^ A i? 9^.200 4.PELAirANANMEDIK f i i n i HAN M I ' l T - T T C H I T P I I ^ 127.500 5. PELA fANAN MEDIK GIG3 D A N MKLUT fANr.r . lH 153.000

I . TINDAFIAN" MEDIK O P E R A T I F 1. TINITAKAN MEDIK OPERATIF KECJL /yy.ouu 2. TINDAKAN M E D I K OPERATIF SRDANG 1 .uyo.^uo 3, TIN 'DAKAN MEDIK O P E R A T I F BESAR 1 ii .1 nc\

J rZ> JU.4UU 4. TTNIAKAN MEDIK O P E R A T I F KIRJSUS 5 TTNCAKAN MEDIK O P E R A T I F CANnriTH 3.6/5.000

T P F I 4 V - ' l N A N r! A W A T n A » I T R A T

1 ,rbIVLb KlKa A A N 34,000 T I ^ T I C PI? \7 A C r A . U D J I I I A . V Ar>i 68.000 j . r c L A : AJNAIN b A l U HAKl ( O N E D A Y CARh) 170.000 i m ~ T A ' " ' A X T A ' V T T T T J " TT /~ A T I T ' T T V r T T '

4 . P E L A fANAN HIUH LAKh U N i l 425.000

R., J r t . L A l / L l i i V I > L?DOl 11.1 K i ]>H1]> A I A L r-IV| K L r E i i E 1 KOMPRFHFNSIF /PONFK^ L P E M E R I K S A A N P O N E K O L E H B I D A N I7.00C 2, P E M E R I K S A A N P O N E K O L E H D O K T E R 34.000 3. O B S I L R V A S I P O N E K 68.000 4. P E L A Y A N A N S A T U H A R I (OFJE D A Y C A R E ) 170.000 5. P E L A Y A N A N P O N E K C A N G G I H 204.001.•

L. P E L A Y ^ v N A N PERSALTNAN 1. P E L A Y A N A N P E R S A L I N A N N O R M A L O L E H B I D A K 170.000 2. P E L ^ . Y A N A N P E R S A L I N . A N N O R M A L O L E H D O K T E R 255.000 3. P E L ^ L Y A N A N P E R S A L I N A N TTDAK NORMAL •••

P A T H O L O G I S 340.000 4. P E L A Y A N A N PERSALnsANKHUSUS 595.000

M . P E L A Y ' ^ . N A N R A W A T I N A P

1. RA\ \ATENAP 68.000 2. R A ^ ^ ' A T G A B U N G B A Y I S E H A T 34.000 3. R A 4 \ ' A T I S O L A S I 170.000 4. R U A N G PEMULIRAN 34.000

N. P E L A Y ^ L N A N V I S I T E

1. VISITE DOKTER U M L M 17.000

2. VISITE DOKTER SPESTALIS 21.250

n P E L A Y A N A N R A W A T INTENSIF 1. INTENSIVE CARE UNIT (ICUl 382.500

2. INTENSIVE CARDIO CARE UNIT (ICCU) 382.500

3 PEDIATRIC INTENSIVE CARE LTCIT (PTCU) 306.000

4 N"EONATAL INTENSIF CARE UNIT (NICU ] 272.000 P P E L A V ^ J V A N A S U H A N K E P E R A W A T A N

1 PELAYANAN ASUHAN KKPER AWATAN MINIMAL CARE 20.400

2 PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN PARTIAL CARE 30,600

3 PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN TOTAL CARE 51.000

19

2.

3. i A B ( m A T O R l U M K I J N I K S E D A K G " ^

11,050

L ^ ) R A T 0 R 1 1 _ ! M K L I N ' I K RE"SAR

4 ^ j A B ( ^ T 0 R I l i M K I I N I K K H L ' S U S 5. L A B ( ) R A T 0 R I U M K I I K I K CANGGIH

13.600 25.500 5'>,56o

136,000

1. UAU(3RArQRlLl.M P A T O L O G J A N A T O M I S E D E R H A N A ^ L A B ( 3 R A T O R I L T \ ^ LOG! ANATOMI SEDANG 3^ L,\BORATORrUM PATOLOGI ANATOMI BESAR

110.500 255,000'

4. LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI KHL'SUS' 374.000

S. P E I A Y A N A N F A R M A S I : 901.000

1, JASA FARMASIPEMliACAAN RhSEP K 34 I 2. JASA FARMASIRACIRAN KAPSUL'BUNGKl'S 170 3. JASARACIKANSALHPKRIM.SIRUP 1.700

T. PEL.AYAN.AN'l>ARr\H PENG0LAIE\N DARAH

U . PETAYANAN MAKANAN PASiEri 1. PELATANAN MAKANAN P.ASIEN NOK-DIET

PELATAN/AN MAKANAN PASTFKDIHT 3. FELAVANAN MAK.ANAN P.\S1EN KHUSUS

W. E L E K T R O M E D I K 1. ELEKTROMEDIKSLDERHANA 2. ELEKTROMEDIK SEDANG J. ELEKTROMEDIK BhSAR 4, ELEKTROMEDIK KHUSUS 5, ELEKTROMEDIK CANGGIH

X. KAIMOLOGI: 3, PEMERIKSAANTANPAKONTRAS;

a. THORAX b. THORAX AP + L.\T 0. ABDOMEN (BNO) d, ABDOMEN 2PGSISI c. ABDOMEN 3 POSIS! f. SCHEDEL AP-f-LAT

WATER'S h. BASTSS CRANIl i. ORBITA 1 POSISI

MAND1BLXA.AP+013L k .TMJ 1 SISTf 2KALI1 L MASTOID 2 POSISI m. NASAL BONE AP+l-AT n. VERTEBRAE CER\ ICALIS [ AP + LATER.AL ) 0, VERTEBRAE CER\ IGALIS [ AP LA PERAL OBLIQUE ) p. \ERTEBRAE LUMBOSACRAL uAP +LATERAL?

"q. VEFTESRAE LUMBOSACRAL ( AP + LATERAL + OBLlCjLE)

OS COCCYGIUS/SACRLIM .M^--LAT s. PELVTS. BLASS

S5,000

37.400 57,800 76.500

51.000_ 102.000 153.000 272.000 595.000

49.300 90.100 50,150

107.100 134,300 107.100 57.800 57 800 53.550 99,450 99.450 99,450 99.450 99,450 64.900

91.800

150,450

107.950 50.150

20

1 t COXAE AP+LAT — ' SCAPULA • —

107.5:0 1

V . CI AVICULA " ^ — 45.900 1 45,900

^ . Hl.MHRUS AP/LAT — ' ] 07.000 \ . ELBOW JOINT AP/LAT 81.500

.A>:TEBRACHII AP/LAT 81 500 z. \^TaST JOIN AP/LAT 82.500 aa. MANTJS PA/'OBL 82,500 bb. FEMUR A P L A T 92.000 cc. GIENU/KNEE JOINT AP/LAT S2.500 dd. CRLTUS AP/LAT 92.000 ecANKLE JOINT A P L A T 81.500 ff. PEDIS AP/OBL 82.500 gg. C,\LCANEUS 92.000 hh. SOFT TISUE LEHHR 82.500 il. GUJI/DENTAI 29,750 il. WJvlOGRAFI 127.500 kk. PyvNORAMTK 127.500 11. BONE SURVEY 374.000 mm. I'EMERIKSAAN TANPA KONTRAS LATNNYA 272,000

2. PEMEtUKSAAN DENGAN K O T R A S : -a. BNCi IVP 459.000 b. COLON INLOOP 425.000 C, OSTEOPHANGOGRAFl 408.000 d. O M J 425,000 e.HSG 425,000 f. MYOLOGRAET 476,000 g. COR ANALISA 374.0C0 h, VISTLLOGRAPI 425.000 i . PEMSRIKSAAN DENGAN KONTRAS LATNTsTA 637,500

3. PEMERIKSAAN CANGGlHi -a. CT SCAN KEPALA 765.000

b. CT SCAN ABDOMEN 1,275.000 '

c- CTSCAN THORAX 1.275.000 , . d. PEMERIKSAAN CANGGTH LAINNYA 1.700,000

Y. PELAYANAN PENUNJANG LAINNYA: 1. EKG MONITOR PERHARI S5.000 2. TINDAKAN VENTILATOR PER HARI 2 55.000

3, TTN^DAKANCVP 340.000

4 TINDAKAN RESUSITASI 510,000

5. TINDAKAN DC SHOCK 144.500 ft T lNnAKANBLOODWARMERPERKALl 25.500

7 TINDAKAN INFUS PUMP PER KALI 51.000

8 TTNDAKAN SYRINGE PLMP PER KALI 51.000

9 TTNDAKAN MATRAS DECUBITUS PER HARI 25.500

10. ASPIFLASI DARAH ARTERI 76.500

11. ARTERI LINE PER HARI 119.00 f

12 ENDCfSCOPY DIAGNOSTIK 700,000

13. ENDCISCOPY TERAPl 800.000

21

14. COLONOSCOPY DTACNOS 1 I K 815.COO '

15. COLONOSCOPY T P R A P I 9 0 0 . 0 0 0

16. BRONCHOSCOPY DIAGNQSTTK 7 5 0 . 0 0 0

17. B R O N C H O S C O P Y TEKAPl 8 7 5 . 0 0 0

IS. LARINGOSCOPY DTAGNOSTIK 5 3 7 . 5 0 0

19. L A R I N G O S C O P Y T E R \P1 6 0 0 . 0 0 0

2 0 . K E M O T l i R A P l 2 5 0 , 0 0 0

Z . P E L A Y A N 4 . N M E D l C O - 1 E G A L

5 1 0 0 0 0 1 h f -X_J ^ 1 h r

7 V l S l ' M FT RFPFRTT TVl 5 8 OfJO A A PFMITT A S A R A N I F N A 7 A H -

1 P F M I I T A S A R A A N l l - N A / A l l PFiC\WA r \ N I F N A 7 A 1 ! 2 5 5 0 0 0

4 . P E M U L A S A R A A N J E N A Z A l 1 P E R A W A T A N JENAZAH D E N G A N RESIKO 3 4 0 . 0 0 0

3 . SEWA K A M . A R JENAZAH T A N P A P E N D I N G f N 4 2 . 5 0 0

4 , SF.WA K A M A R JENAZAH DENG'XN PENDINGIN 8 5 . 0 0 0

B B . A D M I N I T R A S I R E K A M M E H I K J

L STATUS R A W A T INAP 1 7 . 0 0 0

2 . K A R T U M A G N E T I K l D E N t l T A S BEROBAT PA3JEN 1 7 . 0 0 0

3 , C D R E K A A l MEDTK PASIEN 4 2 . 5 0 0

C C . A M B I J L A N C E . M O B I L J E N A Z A H PER K I L O M E T E R 1 . PELAY^CN.MN A M B U i A N 3 . 2 5 0

2 . PELAY^U9AN M O B I L l E N A Z A H 4 . 1 0 0

3. P E L A Y . A N A N A M B U T ANCE D E N G / O J P E N D A M P J N G 4 . 1 0 0

4 . P E L A Y A N A N A M B U ! . A N C F DEXCrAN PENDAMPING D A N A L A T F T - E - K T R O M E D I K C A N G G I H 5 . 1 0 0