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Malattia diverticolare del Malattia diverticolare del ColonColon
Malattia diverticolare del Malattia diverticolare del ColonColon
Corso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale ICorso di Chirurgia Generale I
Università degli studi di CagliariUniversità degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli studi di CagliariUniversità degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia
Estroflessioni della parete colica che possono Estroflessioni della parete colica che possono
interessare solo mucosa e sottomucosa (interessare solo mucosa e sottomucosa (diverticoli diverticoli
falsifalsi) o la parete in toto () o la parete in toto (diverticoli veridiverticoli veri, rari nel , rari nel
colon e prevalentemente congeniti)colon e prevalentemente congeniti)
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Definizione
DiverticoliDiverticoli
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Epidemiologia
• Oltre i 65 anni circa il 50% della popolazione Oltre i 65 anni circa il 50% della popolazione generale ne è colpitagenerale ne è colpita
• Rara prima dei 40 anniRara prima dei 40 anni
Si localizza nei 2/3 dei casi a livello del sigma, ma può Si localizza nei 2/3 dei casi a livello del sigma, ma può interessare qualunque segmento colicointeressare qualunque segmento colico
• Aree di debolezza della parete muscolare del colonAree di debolezza della parete muscolare del colon
• Fisiologico processo di invecchiamento con Fisiologico processo di invecchiamento con accentuazione delle aree di debolezzaaccentuazione delle aree di debolezza
Fattori predisponentiFattori predisponenti
Aumento della Aumento della pressione pressione
endoluminaleendoluminale
Fattori determinantiFattori determinanti
Patogenesi
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
• Dieta povera di scorie e ricca di Dieta povera di scorie e ricca di proteineproteine
• Incoordinazione motoria della Incoordinazione motoria della giunzione retto-sigmoideagiunzione retto-sigmoidea
Aree di debolezza Aree di debolezza della parete della parete
muscolare del colonmuscolare del colon
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Patogenesi
Formazione del Formazione del diverticolo con diverticolo con
meccanismo di pulsione meccanismo di pulsione attraverso un’area di attraverso un’area di debolezza della parete debolezza della parete muscolare del colonmuscolare del colon
Patogenesi
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
•Dieta povera di scorie e ricca di proteineDieta povera di scorie e ricca di proteine
•EtàEtà
•Accentuazione dei movimenti di segmentazioneAccentuazione dei movimenti di segmentazione
Aumento della pressione endoluminaleAumento della pressione endoluminale
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Patogenesi
Legge di LaplaceLegge di Laplace
P=T/rP=T/r
La pressione La pressione endoluminale è endoluminale è inversamente inversamente
proporzionale al proporzionale al raggio del colonraggio del colon
Patogenesi
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
ClinicaMALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE
ComplicataComplicata
Non ComplicataNon Complicata
Il quadro clinico Il quadro clinico
della malattia della malattia
diverticolare diverticolare non non
complicatacomplicata è è
sovrapponibile a sovrapponibile a
quello della quello della
sindrome del colon sindrome del colon
irritabileirritabile
DiverticolosiDiverticolosi(150 casi)(150 casi)
%%
Colon irritabileColon irritabile(100 casi)(100 casi)
%%
StipsiStipsi 4444 4444
DiarreaDiarrea 5050 3939
Dolore addom.Dolore addom. 3030 3232
FlatulenzaFlatulenza 5252 5353
EmatocheziaEmatochezia 1616 55
TenesmoTenesmo 2525 1515De la Vega 1976
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Clinica
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATAMALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
•Infiammazione Infiammazione 73 %73 %
•PerforazionePerforazione 25 %25 %
•OcclusioneOcclusione 13 %13 %
•FistolizzazioneFistolizzazione 7 %7 %
•EmorragiaEmorragia 7 %7 %
Clinica
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
•Catarrale Catarrale
•UlcerativaUlcerativa
•FlemmonosaFlemmonosa
•Sequela di una forma acutaSequela di una forma acuta
•Cronica “ab initio”Cronica “ab initio”
DiverticoliteDiverticolite
AcutaAcuta
CronicaCronica
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Pseudotumore Pseudotumore infiammatorioinfiammatorio
Stasi fecaleStasi fecale CoprolitaCoprolita
Lesione della Lesione della mucosamucosa
Edema Edema (prevalentemente (prevalentemente
nel collettonel colletto))
Restringimento Restringimento del lumedel lume
Virulentazione Virulentazione della flora della flora microbicamicrobica FlogosiFlogosi
Assenza di fibre Assenza di fibre muscolari nella parete muscolari nella parete
del diverticolodel diverticolo
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
DiverticoliteDiverticolite Patogenesi
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del ColonAnatomiaPatologica
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del ColonAnatomiaPatologica
Tenesmo vescicale, pollachiuriaTenesmo vescicale, pollachiuria
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Clinica
In fossa iliaca sinistra (talora in ipogastrio)In fossa iliaca sinistra (talora in ipogastrio)Solitamente continuoSolitamente continuo
Di modesta entità Di modesta entità
Diarrea intermittente, sub-occlusione Diarrea intermittente, sub-occlusione Alternanza stipsi-diarreaAlternanza stipsi-diarrea
DiverticoliteDiverticolite
Dolore addominaleDolore addominale
Febbre Febbre
Nausea - VomitoNausea - Vomito
Disturbi urinari Disturbi urinari
Alterazioni alvoAlterazioni alvo
SintomatologiaSintomatologia
• Dolorabilità del “Douglas" per Dolorabilità del “Douglas" per irritazione del peritoneo pelvicoirritazione del peritoneo pelvico
• Talora massa palpabile Talora massa palpabile
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
ClinicaDiverticoliteDiverticolite
Esame obiettivoEsame obiettivo
Da semplice dolorabilità a peritonismo in fossa iliaca sinistraDa semplice dolorabilità a peritonismo in fossa iliaca sinistra
Massa palpabile e dolente in fossa iliaca sinistra Massa palpabile e dolente in fossa iliaca sinistra (pseudotumore)(pseudotumore)
Esplorazione rettaleEsplorazione rettale
Perforazione
•FLOGOSIFLOGOSI
•ISCHEMIAISCHEMIA
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Patogenesi
FlogosiFlogosi
Classificazione di HincheyClassificazione di Hinchey
I StadioI Stadio Ascesso pericolicoAscesso pericolico
II StadioII Stadio Ascesso pelvicoAscesso pelvico
III StadioIII StadioPeritonite purulenta Peritonite purulenta
generalizzatageneralizzata
IV StadioIV StadioPeritonite stercoracea Peritonite stercoracea
generalizzatageneralizzata
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Perforazione Patogenesi
IschemiaIschemia
Una distensione eccessiva del diverticolo può Una distensione eccessiva del diverticolo può
provocare una compressione del sottile ramo provocare una compressione del sottile ramo
arterioso che corre nella sottomucosa del arterioso che corre nella sottomucosa del
diverticolo con possibile ischemia del collettodiverticolo con possibile ischemia del colletto
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Perforazione
Patogenesi
IschemiaIschemia
La presenza di diverticoli La presenza di diverticoli multipli ai lati delle due tenie multipli ai lati delle due tenie
antimesenteriche può antimesenteriche può determinare ischemia della determinare ischemia della
regione anteriore della stessa regione anteriore della stessa parete colica che è nutrita parete colica che è nutrita
dai soli rami della rete dai soli rami della rete arteriosa sottomucosa, in arteriosa sottomucosa, in continuazione con quella continuazione con quella
diverticolarediverticolare
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
PerforazionePatogenesi
Occlusione
•Pseudotumore infiammatorioPseudotumore infiammatorio
•Fenomeni aderenzialiFenomeni aderenziali
Clinica
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Si configura un quadro clinico di Si configura un quadro clinico di ileo ileo meccanicomeccanico
FistoleFistole
•Colo - vescicali ( più frequenti nell’uomo)Colo - vescicali ( più frequenti nell’uomo)
•Colo - entericheColo - enteriche
•Colo - vaginaliColo - vaginali
•Colo - uterineColo - uterine
•Colo - cutaneeColo - cutanee
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Clinica
Emorragia
• Rara, interessa prevalentemente gli anzianiRara, interessa prevalentemente gli anziani
• Può rappresentare il primo segno di malattiaPuò rappresentare il primo segno di malattia
• Più frequente nella diverticolosi del colon destroPiù frequente nella diverticolosi del colon destro
• Nell’ 80% dei casi cessa spontaneamenteNell’ 80% dei casi cessa spontaneamente
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Clinica
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Diagnosi
• ClinicaClinica• LaboratorioLaboratorio• Rx-Diretta AddomeRx-Diretta Addome• EcografiaEcografia• Clisma opaco d.c.Clisma opaco d.c.• ColonscopiaColonscopia• TacTac• Urografia Urografia • CistoscopiaCistoscopia• Scintigrafia con emazie marcateScintigrafia con emazie marcate
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
DiagnosiLaboratorio
Leucocitosi neutrofilaLeucocitosi neutrofila
Diagnosi
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Rx-Diretta Addome
• Segni di occlusione intestinale (livelli idroaerei)Segni di occlusione intestinale (livelli idroaerei)
• Presenza di aria libera in peritoneo da perforazionePresenza di aria libera in peritoneo da perforazione
• Livelli idroaerei in vescica (fistola)Livelli idroaerei in vescica (fistola)
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
DiagnosiEcografia addome
• Ispessimento delle pareti del colon interessatoIspessimento delle pareti del colon interessato
• Esclusione della presenza di un vero e proprio Esclusione della presenza di un vero e proprio
ascesso o di versamento fluido da essudazione ascesso o di versamento fluido da essudazione
peritoneale per sua irritazione flogisticaperitoneale per sua irritazione flogistica
• L’esame diagnostico per eccellenzaL’esame diagnostico per eccellenza
• Presenza dei diverticoli, contorno colico dentellato, Presenza dei diverticoli, contorno colico dentellato,
eventuale stenosi o fistoleeventuale stenosi o fistole
• Può essere eseguito anche durante la fase acuta della Può essere eseguito anche durante la fase acuta della
malattia purché condotto a bassa pressione (per ridurre al malattia purché condotto a bassa pressione (per ridurre al
massimo la probabilità di perforazione massimo la probabilità di perforazione iatrogena) e con iatrogena) e con
m.d.c. idro-solubilem.d.c. idro-solubile
Diagnosi
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Clisma opaco d.c.
Diverticoli del Diverticoli del sigmasigma
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Diagnosi
Clisma opaco d.c.
• Durante l’episodio acuto non è indicata per il pericolo di Durante l’episodio acuto non è indicata per il pericolo di
perforazione iatrogena da insufflazioneperforazione iatrogena da insufflazione
• Utile eseguire l’esame endoscopico dopo la risoluzione del Utile eseguire l’esame endoscopico dopo la risoluzione del
fatto acuto, allo scopo di effettuare una precisa diagnosi fatto acuto, allo scopo di effettuare una precisa diagnosi
differenziale con patologie neoplastiche od infiammatorie differenziale con patologie neoplastiche od infiammatorie
croniche eventualmente mediante l’esecuzione di biopsiecroniche eventualmente mediante l’esecuzione di biopsie
Diagnosi
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Colonscopia
Utile nella ricerca di raccolte ascessuali Utile nella ricerca di raccolte ascessuali
endoaddominaliendoaddominali
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
DiagnosiTAC
DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI
MALATTIA DIVERTICOLARE CONCLAMATAMALATTIA DIVERTICOLARE CONCLAMATA
Terapia
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
• Dieta ricca di scorieDieta ricca di scorie• Farmaci spasmolitici e procineticiFarmaci spasmolitici e procinetici• Antibiotici intestinaliAntibiotici intestinali
• Primo episodio: terapia conservativa: Primo episodio: terapia conservativa: -- digiunodigiuno
-- sondino naso-gastrico e dieta idrica per mettere sondino naso-gastrico e dieta idrica per mettere "a "a riposo il colon" riposo il colon"
-- antibioticoterapiaantibioticoterapia
• Episodi ricorrenti (due o più): terapia chirurgica in elezioneEpisodi ricorrenti (due o più): terapia chirurgica in elezione-- intervento di resezione colicaintervento di resezione colica
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
TerapiaDiverticolite Acuta Diverticolite Acuta
((forme catarrali o in assenza di perforazioneforme catarrali o in assenza di perforazione))
I e II stadio sec. HincheyI e II stadio sec. Hinchey
Terapia antibioticaTerapia antibiotica
Drenaggio percutaneo ascessiDrenaggio percutaneo ascessi
Chirurgia d’urgenzaChirurgia d’urgenza
Intervento resettivo in un tempoIntervento resettivo in un tempo
dopodopo
4 –8 settimane4 –8 settimane
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon
Terapia
III e IV stadio sec. HincheyIII e IV stadio sec. Hinchey
Laparotomia d’urgenzaLaparotomia d’urgenza
Chirurgia d’urgenzaChirurgia d’urgenza
Intervento sec. Intervento sec. HartmannHartmann
Intervento sec. Intervento sec. MikuliczMikulicz
RicanalizzazioneRicanalizzazione Resezione colicaResezione colica
2-3 mesi2-3 mesi3-4 mesi3-4 mesi
Terapia
Malattia diverticolare del ColonMalattia diverticolare del Colon