SKENARIO 3 MALARIA

Kelompok A-17 :Ketua: Ibrahim Rizal Latuconsina (1102013129)Sekretaris : Desi Tahari (1102014068) Anggota : Abyantara I. F. (1102014001) Ayu Aprilita Bastari (1102014052) Eko Setio Nugroho (1102014092) Eric Setiady (1102013098) Erina F. Widiastari (1102014085) Faisal Muhammad (1102013104) Fulristami Zaenab (1102014110)

SKENARIO

Menggigil disertai Demam

Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam di rasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

KATA SULIT

1. Plasmodium vivax : Spesies Plasmodium yang menyebabkan malaria vivax , ditandai dengan trofozoid yang memiliki aktifitas amoboid dan bentuk irreguler dan terlihatnya bintik bintik Schufner dalam sel darah merah yang dihinggapinya,serta ditularkan lewat nyamuk anopheles betina .(Sumber : Kamus Dorland )2. Infeksi : Terkena hama , kemasukan bibit penyakit , ketularan penyakit dan peradangan .(Sumber : Kamus Besar Bahasa Indonesia )3. Sediaan hapus darah tepi : Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara mengapuskan darah pada object glass , untuk menilai berbagai unsur sel darah tepi , seperti eritrosit , leukosit , dan trombosit .

PERTANYAAN

1. Mengapa demam dirasakan setiap 2 hari sekali , pada orang yang terinfeksi malaria ?2. Mengapa demam diawali dengan menggigil dan diakhiri dengan berkeringat ?3. Bagaimana cara Plasmodium vivax menginfeksi pasien pada kasus ini ?4. Bagaimana cara penularan penyakit malaria vivax ?5. Bagaimana morfologi hasil pemeriksaan sediaan hapus darah tepi pada malaria vivax ?6. Apa langkah langkah untuk melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi ?7. Apa hubungan penyakit malaria vivax dengan daerah Sumatera ?8. Bagaimana penanganan pertama saat terinfeksi Plasmodium vivax ?9. Adakah pemeriksaan lain selain sediaan hapus darah tepi untuk menentukan infeksi Plasmodium vivax ?10. Adakah gejala lain yang menyertai orang yang terkena malaria selain demam ?11. Bagaimana cara menegakan diagnosis pada kasus ini ?12. Bagaimana usaha pencegahan Plasmodium vivax ?13. Bagaimana siklus hidup Plasmodium vivax ?14. Adakah jenis Plasmodium lain yang dapat menyebabkan malaria ?15.

JAWABAN

1. Karena pecahnya sporogoni pada siklus hidup Plasmodium vivax setiap 2 hari sekali.Sporogoni mengeluarkan antigen pada saat bereaksi dengan makrofag dapat merangsang pengeluaran pirogen oleh makrofag , sehingga tahap selanjutnya menjadi demam .2. Karena menggigil merupakan mekanisme tubuh untuk menjaga homeostasis suhu tubuh . Adanya proses menggigil menyebabkan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah yang merangsang pengeluaran panas melalui keringat .3. Seseorang dapat terinfeksi Plasmodium vivax jika digigit nyamuk Anopheles betina yang pada prombosisnya mengandung bentuk infektif Plasmodium vivax berupa stadium sporozoid .4. Penularan dapat terjadi melalui gigitan nyamuk Anopheles betina .5. Morfologi yang ditemukaan pada sediaan hapus darah tipis positif terinfeksi Plasmodium vivax :- Ukuran eritrosit yang terinfeksi lebih besar dari eritrosit normal- Ditemukan zona merah pada sediaan darah tebal- Ditemukan titik schufer- Adanya stadium Plasmodium vivax dalam sel eritrosit6. -Menyiapkan semua alat dan bahan.-Mengambil tetesan darah dengan pipet dan meneteskannya pada objek glass.-Meletakkan deck glass di depan tetesan darah dengan sudut 35-45.-Menarik deck glass ke belakang sampai menempel dengan darah, kemudian menariknya ke depan.-Mengeringkan selama 10 menit dengan ekor di bagian atas.-Memberi nama/label.-Melihat di mikroskop7. Karena daerah sumatera merupakan salah satu daerah endemik malaria di Indonesia .8. Pertolongan pertama yang diberikan pada orang yang terinfeksi Plasmodium vivax :-Jika penderita demam, berikan kompres hangat dan berikan minum yang banyak hal ini bertujuan untuk menurunkan suhu panas.-Untuk mengatasi dehidrasi (kehilangan cairan) diberikan minum air putih sebanyaknya-Jika panas belum turun rujuk ke Puskesmas atau Rumah Sakit terdekat9. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menegakan diagnosis malaria :-Pemeriksaan mikroskopik secara Quantitative Buffy Coat (QBC)-Tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)-Pemeriksaan mikroskopik konvensional malaria10. Gejala yang menyertai orang yang terinfeksi malaria :Demam,Menggigil,Mual,Pusing,Pucat,Muntah,Diare,Lemah,Tidak nafsu makan,Nyeri Otot,Nyeri pada perut.11. a) Anamnesa : Ditemukan gejala : Demam disertai menggigil , nyeri otot dan nyeri perut , penurunan nafsu makan. b) Pemeriksaan fisik : Suhu tubuh diatas normal , nadi cepat dan lemah , bisa disertai hepatomegali.c) Pemeriksaan Penunjang : Sediaan hapus darah tepi , pemeriksaan konvensional malaria , pemeriksaan mikroskop secara QBC , Rapid diagnostic test.12. Usaha pencegahan malaria :-Membuang sampah pada tempatnya-Membersihkan sampah dan membakarnya-Mengkuras air-Gunakan pelindung tubuh jika beraktifitas di dalam atau di luar rumah seperti memakai lotion anti nyamuk , menggunakan baju dan celana panjang, dll.13. Siklus hidup Plasmodium vivax diawali dengan peleburan mikrogamet dengan makrogamet menghasilkan gamet. Gamet tersebut masuk ke lambung nyamuk Anopheles dan berkembang menjadi ookinet , ookinet selanjutnya menjadi ookista yang akan bergerak menuju prombosis nyamuk Anopheles lalu berkembang menjadi Sporozoit yang merupakan bentuk infektif . Jika nyamuk Anopheles betina yang pada prombosisnya mengandung sporozoit menggigit manusia,maka sporozoit tersebut akan masuk kedalam hati melalui pembuluh darah . Didalam hati Sporoit sebagiannya akan berkembang menjadi hipnozoit yang merupakan fase istirahat dan sebagiannya lagi menjadi merozoid . Merozit selanjutnya akan berubah menjadi trofozoit lalu skizon pada akhirnya menjadi merozoit yang akan berkembang menjadi mikrogamet dan makrogamet . 14. Jenis jenis Plasmodium :-Plasmodium vivax : Menyebabkan malaria vivax atau malaria Tersiana-Plasmodium falcifarum : Menyebabkan malaria falcifarum atau malaria Tropika atau malaria Tersiana maligna -Plasmodium ovale : Menyebabkan malaria ovale-Plasmodium malariae : Menyebabkan malaria malariae atau malaria kuartana

HIPOTESIS

Malaria vivax adalah salah satu penyakit endemik di Indonesia , yang disebabkan oleh Plasmodium vivax dengan vektor nyamuk Anopheles betina , yang pada prombosisnya terkandung bentuk infektif Plasmodium vivax berupa sporozoid. Diagnosa ditegakan dari hasil anamnesis : demam disertai menggigil , nyeri otot dan nyeri perut , penurunan nafsu makan , pemeriksaan fisik : suhu tubuh diatas normal , nadi cepat dan lemah , bisa disertai hepatomegali,serta pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan sediaan hapus darah tepi , yang ditemukan morfologi darah terinfeksi berupa ukuran eritrosit membesar , ditemukan titik schufner , dan pada sediaan hapus darah tebal ditemukan zona merah . Pasien diterapi dengan tirah baring , obat kloroquine dan primaquine serta anti piretik . Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan foging , memakai kelambu yang telah dicelupi insektisida , dan memakai repelent .

Sasaran Belajar

LO 1. Memahami dan menjelaskan Plasmodium1.1Definisi Plasmodium1.2Morfologi Plasmodium1.3Daur Hidup Plasmodium1.4Klasifikasi PlasmodiumLO 2.Memahami dan menjelaskan penyakit malaria2.1Definisi2.2Etiologi2.3Epidemiologi2.4 Klasifikasi2.5Patogenesis2.6Manifestasi Klinis2.7 Diagnosis2.8 Diagnosis Banding2.9 Penatalaksanaan 2.10 Komplikasi 2.11 Prognosis 2.12 PencegahanLO 3.Memahami dan menjelaskan Anopheles3.1Definisi3.2Morfologi 3.3Klasifikasi 3.4 Daur Hidup

LO 1 Memahami dan Menjelaskan Plasmodium

1.1 Definisi Plasmodium1.2 Morfologi Plasmodiuma). Plasmodium vivaxoring stage: bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit), eritrosit membesar, titik Schufnner mulai tampakotrofozoit tua: bentuk amoeboid (masih terdapat vakuol), eritrosit membesar, titik Schuffner jelasoskizon muda: inti membelah menjadi 4-8 buah, eritrosit membesar, titik schufnner jelasoskizon matang: jumlah inti 12-24, pigmen kuning tengguli berkumpul, eritrosit membesar, titik Shuffner masih tampak dibagian pinggir eritrositomakrogametosit: inti kecil, padat, merah, pigmen disekitar inti, protoplasma biru, eritrosit membesar, titik schuffner masih tampak di pinggiromikrogametosit: inti besar, tidak padat, pucat, pigmen tersebar, protoplasma biru kemerahan pucat, eritrosit membesar, titik schuffner masih tampak dipinggir

b). Plasmodium falcifarumotrofozoit muda, bentuk accole: eritrosit tidak membesar, parasite di tepi eritrosit seperti melekat pada eritrositotrofozoit muda, bentuk cincin: eritrosit tidak membesar, titik maurer, cincin agak besar, sitoplasma lebih tebalotrofozoit muda, infeksi multiple: eritrosit tidak membesar, parasite: halus, bentuk cincin, tampak lebih dari satu parasite dalam sebuah eritrosit oskizon muda: eritrosit tidak membesar, jumlah inti 206, pigmen sudah menggumpal warnanya hitamoskizon matang: eritrosit tidak membesar, parasite: biasanya tidak mengisi seluruh eritrosit (2/3 eritrosit), jumlah inti 8-24 buah, pigmen menggumpal warna hitamomakrogametosit: eritrosit tidak membesar, bentuk pisang agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen disekitar intiomikrogametosit: eritrosit tidak membesar, bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.

c). Plasmodium ovaleotrofozoit muda: berukuran 2 mikron (1/3 eritrosit), terdapat titik Schufnner, berbentuk bulat dengan granula pigmen yang lebih kasar. oTrofozoit tua: eritrosit agak membesar, sebagian besar berbentuk oval dan pinggir eritrosit bergerigi, titik schuffner lebih jelas.oStadium skizon: berbentuk bulat, bila matang mengandung 8-10 merozoitoMakrogametosit: bulat, inti kecil, sitoplasma berwarna biru. oMikrogametosit: inti difus, sitoplasma berwarna pucat kemerahan, bentuk bulatoPigmen ookista: warna coklat/tengguli tua dan granula mirip pada P.malariae.

d). Plasmodium malariae trofozoit muda berbentuk cincin dan eritrositnya tidak membesar bentuk khas trofozoid seperti pita (band-form) dan terdapat titik Ziemann mempunyai gametosit yang berbentuk bulat atau lonjong dengan eritrosit yang tidak membesar Pigmen ookista: warna coklat/tengguli tua dan granula mirip pada P.ovale

MorfologiP.falciparumP. vivaxP. ovaleP. malariae

Masa inkubasi9-14 hari12-17 hari16-18 hari 18-40 hari

Daur siklus-48 jam50 jam72 jam

Jenis malariaTropicanatertianaTertianaKuartana

eritrositSama dgn normalLbh besarLbh besarSama dgn normal

Tanda khasMaurer spotSchuffnerSchuffnerZiemmans dots

Bntk trofozoitRingform, acoleAmeboid, ringPita

Bntk skizonBunga

Bntk gametositPisang, sosisSferissferisSferis

pigmentengguliBesar, kasar, gelap

1.3 Daur Hidup PlasmodiumDaur hidup keempat spesies plasmodium pada manusia umumnya sama. Prosesnya terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebra.Fase aseksual punya 2 daur, yaitu:1.Daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)2.Daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit)Ada 2 populasi sporozoid berbeda, yaitu sporozoit yang secara langsung mengalami pertumbuhan dan sporozoit yang tetap tidur (dormant) selama periode tertentu (disebut hipnozoit), sampai menjadi aktif kembali dan mengalami skizogoni.a). Fase jaringan.Nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria menusuk hospes sporozoid masuk ke peredaran darah setelah - 1 jam masuk ke sel hati menjadi trofozoid hati skizon jaringan skizon pecah merozoid keluar msk peredaran darah sebagian besar menyerang sinusoid hati tapi beberapa di fagositosit .b). Fase aseksual dalam darahMerozoit yang dilepaskan menyerang eritrosit. Sisi anterior merozoit melekat pada membran sel darah, kemudian membran merozoit menebal bergabung dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi, membentuk vakuol dengan parasit berada di dalamnya. Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit hingga lepas. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat, kecil; beberapa diantaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutub nya, karena bentuknya lingkaran makanya disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya menjadi tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit. Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembang biak secara aseksual melalui proses pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah manjadi lebih kecil. Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma yang membentuk skizon. Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri atas inti dan sitoplasma yang disebut merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah (sporulasi). Kemudian merozoiit memasuki eritrosit baru. Pada daur eritrosit skizogoni berlangsung berulang-ulang selama infeksi & menyebabkan parasitemia yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat oleh respon imun hospes. Setelah 2-3 generasi merozoid dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual, yaitu gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil padat dan gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau merah muda dengan inti besar dan difus. Kedua macam gametosit mengandung banyak butir pigmen.c). Fase seksualParasit seksual masuk ke dalam lambung betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikrogametosit dan makrogametosit dan terjadilah pembuahan yang disebut zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk.

1.4 Klasifikasi Plasmodium1.Plasmodium viaxManusia merupakan hospes perantaranya, dan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. Plasmodium vivax ini menyebabkan penyakit malaria vivax. P.vivax di temukan di daerah subtropik (korea selatan, cina, mediterania timur dl.) dan di daerah tropik (asia timur, asia selatan, Indonesia, Filipina dll.). Dari hasil penelitian Plasmodium sp yang menyerang orang-orang didaerah subtropis dan daerah sedang atau daerah dingin ternyata bersifat fatal daripada jika menyerang orang-orang dari daerah tropik.Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda .Penyebab: malaria vivaks/ malaria tersianaDistribusi: kepulauan Indonesia (menjadi frekuaensi tertinggi diantara spesies lain), korea selatan, china, turki. Eropa saat musim panas, amerika selatan dan utara. Di afrika jarang ditemukan.Masa tunas : 12-17 hariDiagnosis: dengan ulasan Giemsa

2.Plasmodium falcifarumPlasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna). Plasmodium falciparum mempunyai sifat sifat tertentu yag berbeda dengan species lainnya, sehingga diklasifikasikan dalam subgenus laveran.Genus : PlasmodiumSpecies : FalcifarumP.falciparum menyebabkan penyakit malaria falsifarum.Parasit ini ditemukan didaerah tropic, terutama di Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini terbesar di seluruh kepulauan. Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda dan yang tua. Masa tunas: 9-14 hari.

3.Plasmodium ovalePlasmodium ovale menyebabkan malaria ovale. Plasmodium ovale terutama terdapat di daerah tropik afrika bagian barat, pasifik barat dan di beberapa bagian lain di dunia. Di indonesia parasit ini terdapat di pulau Owi sebelah selatan biak di irian jaya dan di pulau timor. Prediksinya terhadap sel sel darah merah. Mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda). Masa tunas: 8-14 hari.Diagnosis dengan ulasan Giemsa.

4.Plasmodium malariaeplasmodium malariae, penyebab penyakit malaria Quartana dengan gejala demam (masa sporulasi) selang waktu 72 jam atau berulang pada tiap hari keempat.Daur pra-eritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit P. Malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan stadium pra-eritrosit. P. Malariae.parasit dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoar yang potensial. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang lebih tua. Masa tunas: 30-40 hari.

LO 2 Memahami Dan Menjelaskan Malaria

2.1 Definisi MalariaMalaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium sp. yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukan bentuk aseksual dalam darah. Malaria dapat berlangsung akut ataupun kronik, tanpa komplikasi atau dengan komplikasi (malaria berat ).Malaria adalah penyakit menular endemic di banyak daerah hangat didunia, disebabkan oleh protozoa obligat intrasel genus Plasmodium, biasanya ditularkan oleh gigitan nyamuk Anopheles yang terinfeksi.

2.2 Etiologi MalariaMalaria disebabkan oleh parasit sporozoa Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina infektif. Sebagian besar nyamuk anopheles akan menggigit pada waktu senja atau malam hari, pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah tengah malam sampai fajar.

Plasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies:Plasmodium vivaxPlasmodium vivaxPlasmodium falciparumPlasmodium malariaeSelain oleh gigitan nyamuk, malaria dapat ditularkan melalui transfuse darah yang tercemar atau dari ibu hamil kepada bayinya.

2.3 Epidemiologi MalariaMalaria masih menjadi persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropis seperti di Brazil, Asia Tenggara, dan seluruh sub-sahara Afrika.Di indonesia, malaria di temukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 di temukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401. sebagian besar di sebabkan oleh plasmodium falciparum dan plasmodium Vivax. Plasodium malariae banyak di temukan di IndonesiaTimur, sedangkan plasmodium Ovale di papua dan NTT.Malaria tersebar di lebih dari 100 negara di benua Asia, AMerika Selatan, Afrika, Oseania, dan Karibia. Di Indonesia sendiri pada tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian setiap tahunnya. Sekitar 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang berpotensi tertular malaria. Daerah endemis malaria di Indonesia adalah kawasan timur, mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku, Irian Jaya, dan Lombok sampai NTT. Infeksi terbanyak disebabkan P.vivax dan P.falciparum.Plasmodium falciparum di laporkan resisten terhadap klorokin dan sulfadoksin-pirimetamindi wilayah Amazon dan Asia Tenggara. P.vivax yang resisten klorokuin di temukan di Papua Nugini, Provinsi Papua, Papua Barat, dan sumatra. Resistensi obat menyebabkan semakin kompleksnya pengobatan dan penanggulangan malaria.

2.4 Klasifikasi Malaria1. Malaria vivaks/ malaria tersiana : disebabkan Plasmodium vivax2. Malaria falsifarum/tropicana : disebabkan Plasmodium falcifarum3. Malaria ovale : disebabkan Plasmodium ovale4. Malaria Quartana : disebabkan Plasmodium malariae

2.5 Patogenesis MalariaDaur hidup spesies malaria terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata termasuk manusia.Fase AseksualFase ini terbagi 2 yaitu: 1)Fase jaringan : sporozoit masuk ke dalam aliran darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati (mengandung merozoit, prosesnya di sebut skizogoni praeritrosit). Pada akhir fase, skizon pecah dan merozoit keluar dan masuk aliran darah (sporulasi). Sebagian sporozoit membentuk hipnozoit dalam hati sehingga dapat mengakibatkan relaps jangka panjang dan rekurens. 2)Fase eritrositMerozoit dalam darah menyerang eritrosit membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit-skizon-merozoit. Lalu sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa prapaten adalah masa antara permulaan infeksi sampai di temukan parasit di darah tepi, sedangkan masa tunas (inkubasi instrinsik) dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes hingga terjadi demam.Fase seksualParasit seksual masuk dalam lambung betina nyamuk. Bentuk ini mengalami pematangan menjadi mikro dan makrogametosit dan terbentuklah zigot (ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk dan menjadi ookista. Bila ookista pecah, ribuan sporozoit di lepaskan dan mencapai kelenjar liur nyamuk.

Patogenesis malaria ada 2 cara:Alami , melalui gigitan nyamuk ke tubuh manusia.Induksi, jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia melalui transfuse, suntika, atau pada bayi baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (kongenital).Masa inkubasi malaria biasanya berlangsung antara 9 dan 30 hari, tergantung pada spesies yang menyebabkan infeksi. Untuk P.vivax dan P. falciparum, masa inkubasi biasanya berlangsung antara 10-15 hari, tetapi dapat terjadi berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Masa inkubasi P. malariae berkisar antara 28 hari. Malaria falsiparum yang dapat mematikan, harus selalu di curigai jika terjadi demam, dengan atau tanpa gejala lain, yang timbul kapanpun antara 1 minggu setelah kemungkinan pajanan pertama terhadap malaria dan 2 bulan (atau bahkan lebih lama) setelah kemungkinan pajanan terakhir. Parasitemia P. vivax, P.malariae, dan P.ovale relative termasuk dalam derajat rendah, terutama karena parasite menyukai sel darah muda saja atau tua saja, tetapi tidak keduanya; P.falciparum menyerang sel darah merah pada semua usia sel, termasuk sel induk eritropoietik di dalam sumsum tulang sehingga derajat parasitemia dapat sangat tinggi. P. falciparum juga menyebabkan sel darah merah yang diserangnya menghasilkan sejumlah tonjolan sehingga menempel ke permukaan endotel pembuluh darah yang menyebabkan obstruksi, thrombosis, dan isekmia local. Oleh sebab itu, infeksi P. falciparum jauh lebih berat daripada infeksi yang lain, dengan derajat keparahan yang lebih tinggi dan sering kali komplikasi yang mematikan (malaria serebral, hiperpireksia malaria, ggn saluran cerna, malaria algid (menggigil), demam kencing hitam/black water fever).Paroksisme periodic pada malaria sangat terkait dengan kejadian di dalam aliran darah. Rasa menggigil di awal penyakit, yang berlangsung selama 15 menit hingga 1 jam, dimulai ketika generasi parasite yang membelah diri secara serentak memcahkan sel darah penjamu mereka dan masuk ke dalam darah. Mual, muntah dan nyeri kepala biasa terjadi pada waktu ini. Stadium demam berikutnya, yang dapat berlangsung hingga beberapa jam, ditandai oleh demam yang meningkat tajam, sering kali mencapai suhu 40oC atau lebih. Selama stadium ini berlangsung, parasite menyerang sel darah merah yang baru. Stadium ketiga, atau stadium berkeringat, menutup episode penyakit ini. Demam pun menurun, dan pasien tertidur kemudian bangun dan merasa cukup sehat. Pada stadium awal infeksi, siklus ini sering kali tidak sinkron dan pola demamnya tidak teratur; kemudian, paroksisme dapat muncul secara teratur pada interval 48 atau 72 jam, meski demam P.falciparum dapat bertahan 8 jam atau lebih dan dapat melampaui 41oC. Seiring perkembangan penyakit, muncul splenomegaly dan hepatomegaly (lebih jarang) . Anemia normositik juga timbul, khususnya pada infeksi P.falciparum. Anemia normositik dalam berbagai derajat keparahan dapat dijumpai. Selama paroksisme berlangsung, dapat terjadi leukositosis transien, kemudian, timbul leukopenia, dengan peningkatan relative sel mononukleus besar. Uji fungsi hati dapat menunjukan hasil abnormal selama serangan berlangsung, tetapi kembali normal dengan terapi atau pemulihan spontan. Ditemukannya protein dan silinder di dalam urine anak yang terinfeksi P.malariae menandakan nefrosis kuartan. Pada infeksi P. falciparum yang berat, kerusakan ginjal menyebabkan oliguria dan munculnya silinder, protein dan sel darah merah dalam urine. (mikrobiologi jawetz)

Malaria berat akibat Plasmodium falciparum mempunyai pathogenesis yang khusus. Eritrosit yang terinfeksi P.falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen Plasmodium falciparum. Pada saat terjadi proses sitoadherensi, knob tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel. Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi (penyumbatan) pada pembuluh kapiler yang menyebabkan terjadinya isekmia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya rossete yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoadherensi ini diduga juga terjadi proses imunologik yaitu terbentuknya mediator-mediator antara lain sitokin (TNF, interleukin) dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu.

2.6 Manifestasi KlinikMasa inkubasi malaria berkisar antara 9 - 30 hari. Gejala kliniknya dikenal sebagai trias malaria yang terdiri dari demam, anemia dan splenomegali.DemamDemam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang(sporulasi). Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium vivax), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3,sedangkan malaria kuartana (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun.

SplenomegaliSplenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah

AnemiaDerajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Plasmodium falciparum. Anemia disebabkan oleh:1)Penghancuran eritrosit yang berlebihan.2)Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).3)Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sum-sum tulang (diseritropoesis)Gejala: anemia, menggigil, berkeringat, sakit kepala, flu, pegal-pegal, lemas, mual dan muntah. Manifestasi klinis nya tergantung pada imunitas penderita. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh :1.Jenis plasmodium. Contoh: falciparum sering menyebabkan komplikasi2.Daerah asal infeksi. Contoh: pola resistensi terhadap pengobatan3.Umur. Contoh: usia lanjut dan bayi sering lebih berat4.Ada dugaan konstitusi genetik5.Keadaan kesehatan dan nutrisi6.Kemoprofilaktis7.Pengobatan sebelumnya Manifestasi umum malariaMalaria punya gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum demam, berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan. Keluhan prodromal sering terjadi pada P.vivax dan ovale, sedang pada P.falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.Gejala yang yang klasik, yaitu terjadinya Trias Malaria secara berurutan:Periode dingin 15-60 menit. Mulai menggigil sering seluruh bada bergetar dan gigi terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperaturPeriode panas: muka merah, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi bbrp jam diikuti dengan keadaan berkeringatPeriode berkeringat: berkeringat banyak dan temperatur turun, penderita merasa sehatTrias malaria sering terjadi pada infeksi P.vivax, pada P.falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode panas berlangsung selama 12 jam pada P.falciparum, 36 jam pada P.vivax dan ovale, dan 60 jam pada P.malariae.Anemia merupakan jg sering terjadi pada penderita malaria. Anemia disebabkan oleh: Pengerusakkan eritrosit oleh parasit Eritrosit normal tdk dpt bertahan hdup lama (reduced survival time)Gangguan pmbtkan eritrosit krn depresi eritropoesis dlm sumsum tulang (diseritropoesis)

2.7 Diagnosis Malaria1. AnamnesisTrias malaria (demam, menggigil, keringat dingin) sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal. Riwayat berpergian/tinggal di daerah endemis malaria;Riwayat sakit malaria atau minum obat malaria, riwayat transfuse;Tanda-tanda malaria berat; dapat ditemukan gangguan kesadaran, lemah, kejang, mata atau tubuh kuning, perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan, sesak napas atau nafas cepat, oliguria, air seni gelap.Diagnosa malaria sering memrlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif maupun preventif

2. Pemeriksaan FisikDemam, konjungtiva pucat, sclera ikterik, splenomegaly, hepatomegalyPada malaria berat dapat ditemukan: suhu rektal >40oC, nadi cepat dan lemah, tekanan darah sistolik antropofilikeksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hariTit: di luar rumah (pit traps)

3An. SubpictusKumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa)Ntropofilik > zoofilikMengigit di waktu malamTit: di dalam dan di luar rumah (kandang)

4An. BarbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lainAntropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagikMengigit malamTit: di luar rumah (pada tanaman)

5.An. BalanbacensisBekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalamanAntropofilik < zoofilik endofilik mengigit malamTit: di luar rumah (di sekitar kandang)

6.An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantaiAntropofilik > zoofilikTit: bagian bawah atap di luar rumah

7.An. FarautiKebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran airAntropofilik > zoofilikEksofagikmengigit malamTit: di dalam dan diluar rumah

8.An. punctulatusAir di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungaiAntrofopolik > zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

9.An. LodlowiSungai di daerah pergununganAntropofilik >> zoofilik

10.An. KoliensisBekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutupAntropofilik >> zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

11.An. NigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

12.An. SinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman airZoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

13.An. FlavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumputZoofilik > antropofilikTit: belum ada laporan

14.An. KarwariAir tawar yang jernih yang terkena sinar matahari, di daerah pergununganZoofilik > antropofilikTit: di luar rumah

15.An. MaculatusMata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa)Zoofilik > antropofilikMengigit malamTit: di luar rumah (sekitar kandang)

16.An. BancroftiDanau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakisZoofilik > antropofilikTit: belum jelas

17An. barbumbrosusDi pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggiBionomiknya belum banyak dipelajari antropofiliknya

3.4 Daur Hidup AnophelesNyamuk Anopheles mempunyai siklus hidup , yang termasuk dalam metamorfosa sempurna. Yang berarti dalam siklus hidupnya terdapat stage/fase pupa. Lama siklus hidup dipengaruhi kondisi lingkungan, misal : suhu, adanya zat kimia/biologisdi tempat hidup. Siklus hidup nyamuk Anopheles secara umum adalah :a. Telur :Setiap bertelur setiap nyamuk dewasa mampu menghasilkan 50-200 buah telur. Telur langsung diletakkan di air dan terpisah (tidak bergabung menjadi satu). Telur ini menetas dalam 2-3 hari (pada daerah beriklim dingin bisa menetas dalam 2-3 minggu) b. Larva :Larva terbagi dalam 4 instar , dan salah satu ciri khas yang membedakan dengan larva nyamuk yang lain adalah posisi larva saat istirahat adalah sejajar di dengan permukaan perairan, karena mereka tidak mempunyai siphon (alat bantu pernafasan). Lama hidup kurang lebih 7 hari, dan hidup dengan memakan algae,bakteri dan mikroorganisme lainnyayang terdapat dipermukaan c. Pupa(kepompong) :Bentuk fase pupa adalah seperti koma, dan setelah beberapa hari pada bagian dorsal terbelah sebagai tempat keluar nyamuk dewasa. d.Dewasa :Nyamuk dewasa mempunyai proboscis yang berfungsi untuk menghisap darah atau makanan lainnya (misal, nektar atau cairan lainnya sebagai sumber gula). Nyamuk jantan bisa hidup sampai dengan seminggu, sedangkan nyamuk betina bisa mencapai sebulan. Perkawinan terjadi setelah beberapa hari setelah menetas dan kebanyakan perkawinan terjadi disekitar rawa (breeding place). Untuk membantu pematangan telur, nyamuk menghisap darah, dan beristirahat sebelum bertelur. Salah satu ciri khas dari nyamuk anopheles adalah pada saat posisi istirahat menungging.

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi (2007). Farmakologi dan Terapi, edisi V, FKUI,Jakarta

Harijanto, Paul M (2008). Ilmu Penyakit Dalam edisi V jilid III. Jakarta: Interna Publishing.

Jawetz., Melnick., Adelberg (2010). Medical Microbiology 25th..Hal: 718-721. England:McGraw-Hill Medical.

Kayser F H., (2005). Medical Microbiology. Hal: 520 537. New York: Thieme.

Suhendro, dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III Bab 425 Malaria. Jakarta: InternaPublishing

Sutanto I (2009). Parasitologi Kedokteran edisi IV. Jakarta.Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pembrantasannya. Edisi Kedua. Jakarta : Erlangga.

34