UVM Emergencias Médicas Básicas Sesión 02 Enfermedad Preexistente
13a Emergencias Médicas
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Emergencias Médicas I
Objetivos
• Identificar exantemas que sean patológicos.
• Formular una evaluación diagnóstica para un niño con fiebre.
• Describir emergencias vistas en niños con enfermedad de células en casco
Caso 1:“Rash Petequial”
• Niño de 15 meses con rash, fiebre, “no actúa bien” y disminuye la ingesta.
• Está cansado e irritable, respirando sin retracciones, y tiene petequias diseminadas en abdomen y con extremidades moteadas.
Evaluación Inicial (1)
TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,
circulación anormal.
Signos Vitales:– FC 160, FR 40, T 39.6°C, Peso 13 kg,
Sat de O2 no correlaciona bien con el pulso.
Evaluación Inicial (2)
A: No estridor u obstrucción B: Taquipnea sin esfuerzo,40 x min. C: Piel moteada, fría con petequias
diseminadas, llenado capilar 4 seg. D: Letargia alternando con
Irritabilidad. E: Resto del exámen normal.
Pregunta
¿Cuál es su impresión general de este paciente?
Impresión General• Shock
– Apariencia y circulación cutánea anormal sugiere shock
– Fiebre, petequias diseminadas, por debajo de la línea mamaria, y shock sugiere sepsis bacteriana.
– Taquipnea sin esfuerzo para compensar acidosis metabólica.
¿ Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?
Prioridades de Manejo
• Proporcionar oxígeno suplementario.• Obtener acceso vascular y colocar un
catéter urinario. • Proporcionar líquidos isotónicos para
resucitación. • Obtener muestras para laboratorio y
cultivo• Iniciar antibioticoterapia empírica.
Progresión del Caso
• Glucometría, 88 mg/dl
• Se envío sangre a laboratorio.
• Hemo y Urocultivo.
• Considere obtener gasometría arterial y venosa
• Cultivo de LCR diferido hasta que el paciente esté más estable.
Discusión: Aspectos Críticos
• Pobre perfusión tisular y estado mental alterado son consistentes con shock.
• Petequias/púrpura son consistentes con shock séptico.
• Meningococcemia es la mayor causa de shock séptico después del período neonatal.
Revisión
• Hasta 20% de pacientes con sepsis por meningococo mueren.
• Etiología del Shock Séptico en Pediatría:– Hipovolemia Severa – Bajo gasto cardíaco. – La entrega de oxígeno determina el
consumo del mismo.
Datos Clínicos
• Taquicardia, pobre perfusión cutánea, extremidades frías y presencia de petequias.
• Taquipnea sin esfuerzo con Campos Pulmonares limpios.
• Irritabilidad/letargia (alterado estado mental)
Progresión del Caso
• pH =7.20; PCO2=28; HCO3=19
• Leucos =3,400/mm3; 25% bandas
• Plaquetas =150,000/mm3
• Na =136; K =5.4; Calcio ionizado =0.9
• Glucosa =84 mg/dl
¿Cuáles son sus siguientes prioridades de manejo?
Manejo Posterior
• 20 ml/kg de Sol salina en 15 min y 100% O2 se administran.
• Después:– Continuar líquidos, hasta 40 ml/kg más.– Prepare goteo de vasopresores
(dopamina, epinefrina).– Corregir hipocalcemia. – Intubar y apoyar la ventilación – Continuar revalorando perfusión y TA
Conclusión
• El paciente fué paralizado, intubado y ventilado
para apoyo a la mecánica respiratoria.
• 60 ml/kg NaCl se administró; Dopamina
iniciada a 10 µg/kg/min.
• Gasto Urinario fué de 1.5 ml/kg, y la TA
estabilizada en 90/66.
• Paciente transferido a la UCIP.
Caso 2: “Fiebre”
• Niña de 12 meses con fiebre desde hace 3 días.
• No APP, no hospitalizaciones, no problemas previos de salud ó visitas a Urgencias, ingresa en condiciones regularmente buenas.
• Está alerta y llorando, respira sin dificultad y su coloración es normal.
Evaluación Inicial (1)
TEP:– Apariencia normal, respiración normal y
circulación normal.
Signos Vitales:– FC 140, FR 26, TA 80/P, T 39.5°C,
Peso 10 kg, O2 sat 99%
Evaluación Inicial (2)
A: Sostenible, no estridor
B: Sin dificultad
C: Piel caliente, color normal y pulsos fuertes.
D: Alerta, exigente, consolable
E: No rash, no signos de trauma
Pregunta
¿Cuál es su impresión general de este paciente?
Impresión General
• Estable– Fiebre
¿Qué información le gustaría obtener de su exámen inicial?
Exámen físico detallado
• Piel: No rash, no petequias• Cabeza: ONG normal• Cuello: No signos meníngeos• pulmonar: Claro a la auscultación• Abdomen: Blando, no irritación peritoneal• Neurológico: Buen tono, no movimientos
anormales. • Extremidades: Moviliza las articulaciones, no
puntos de tensión
Progresión del Caso
• Esta es un lactante estable, febril, sin foco de infección identificable al exámen físico.
• Sus inmunizaciones incluyen vacuna neumocóccica hasta la fecha.
¿Qué estudios diagnósticos le gustarían?
Estudios Diagnósticos
• EGO y urocultivo por catéter urinario ó aspiración suprapúbica.
• Debido a que la niña está alerta, no tiene alteración mental, sin problema respiratorio y pulsos y circulación normal, estudios posteriores son innecesarios. – BHC y hemocultivo pueden considerarse.
Discusión
• EGO positivo a estearasa leucocitaria y nitritos. Cultivo pendiente.
• 7% de niños <2años con fiebre>39C pueden tener una IVU oculta.
• Niñas <2años y niños no circunsidados <1año con fiebre están en riesgo grande.
Revisión
• Organismos causales:– E coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Morganella, Serratia, Salmonella
• Epidemiología:– Bacteremia lactantes menores– Reflujo vesicoureteral en lactantes mayores y
niños
• Cicatrización Renal in 27% a 64% después de pielonefritis.
Datos Clínicos
• Lactantes :– Pobre ingesta, ictericia, irritabilidad, fiebre.
• Niños:– Dolor y rigidez abdominal, vómitos, fiebre,
disuria, dolor y tensión en flanco.
Estudios Diagnósticos
• USG Renal y/o rastreo renal de Ac Dimercaptosuccínico para descartar enfermedad del tracto superior.
• Cistouretrograma para descartar reflujo vesicoureteral
• Más del 50% de lactantes febriles con IVU recurrente tienen anormalidades anatómicas del tracto urinario.
Diagnóstico Diferencial
• Disuria:– Irritantes: jabón, baño de burbujas. – Oxiuros– Trauma– Abuso físico ó sexual– Cuerpos extraños vaginales. – Balanopostitis, epididimitis
Tratamiento
• Lactantes <3 meses deben hospitalizarse para antibióticos IV.– Ampicilina más gentamicina ó cefotaxima,
o ceftriaxona
• Lactantes no tóxicos > 3 meses pueden egresarse con seguimiento estricto.– Elección antibiótica basada en patrones
locales de resistencia
Conclusión
• Urocultivo por cateterismo pendiente
• Se iniciaron antibióticos orales.
• Cita subsecuente con nuevo EGO y Urocultivo en 2 días.
• Fué programada para USG renal y Cistouretrograma miccional.
Caso 3:“Inflamación y dolor de manos y pies”
• Niña de18 meses con enfermedad de células de casco con inflamación y dolor en manos y pies.
• Diagnosticada en el Tamiz Neonatal
• Dos hospitalizaciones previas por dolor
• Alerta y llorando, respira sin problemas y su coloración es normal.
Evaluación Inicial (1)
TEP:– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:– FC 140, FR 30, TA 80/60, T 37.2°C,
Peso 11 kg, O2 sat 98% a medio ambiente
Evaluación Inicial (2)
A: Limpia, sin estridorB: Sin dificultadC: Inflamación en el dorso de las manos y pies, pulsos periféricos fuertes, mucosas pálidas. D: Alerta, sin focalizacionesE: No rash, no signos de lesión.
Historia Dirigida
• Inicio insidioso hace 2 días, empieza con irritabilidad.
• Dolor e inflamación de manos, aumenta con el movimiento ó tacto.
• Tuvo un episodio similar a los 4 meses.
Exámen Físico Detallado
• Cabeza: Esclerótica y mucosa oral pálidas• Cuello: Flexible sin adenopatías.• Respiración: Limpia, sin dificultad, mínima
taquipnea. • Abdomen: Bazo 2 cm bajo marco costal• Neurológico: Irritable, llorando, no focaliza• Extremidades: Inflamación dolorosa de
manos y pies.
Pregunta
¿Cuál es su impresión general de este paciente?
Impresión General
• Estable– Este paciente está estable pero es
probable que el dolor significante sea por dactilitis.
¿Cuáles son sus prioridades de manejo?
Prioridades de Manejo
• Valorar el dolor usando una escala estandarizada de dolor que pueda monitorear los resultados del tratamiento.
• Dar analgésicos:– Morfina 0.1 mg/kg; repetir como se necesite.
• Proporcionar reemplazo de líquidos si el paciente está deshidratado ó vomitando.
Revisión: Anemia Falciforme
• Anemia Hemolítica Crónica:– Más común en Afroamericanos (1:600)– Anormalidades de cadena ß de
hemoglobina– Primeros síntomas ocurren después de 4a
6 meses de edad en tanto la hemoglobina fetal es reemplazada por la adulta.
– La complicación urgente más común es la oclusión venosa.
Discusión: CVO
• Oclusión del flujo sanguíneo por eritrocitos deformados.
• La dactilitis es causada por vaso-oclusión de los metacarpos y metatarsos:– Puede ser la manifestación más temprana de la
Anemia falciforme– Se presenta con inflamación difusa de manos y
pies. – La inflamación puede tardar hasta 2 semanas en
resolverse espontáneamente.
Datos Clínicos
• Dactilitis:– Inflamación del dorso de manos y pies en
lactantes de 6 meses a 2 años. – Irritabilidad, llanto y dolor evidente.
• CVO en niños mayores:– Inicio de dolor en huesos largos, abdomen,
espalda. – Recurrencias aún en la misma región
anatómica.
Estudios Diagnósticos : Dactilitis
• Ni hay pruebas diagnósticas para VOC.• Radiología:
– Radiografías normales de inicio, pero pueden mostrar evidencia difusa de infartos después.
• Laboratorio:– BHC– Reticulocitos
Diagnóstico Diferencial
• Osteomielitis:– Si hay fiebre, ó si los síntomas son unilaterales.
• Artritis Séptica:– Unilateral, fiebre, limitación de movilidad articular
• Las infecciones de hueso y articulaciones siempre deben considerarse en pacientes con anemia falciforme.
Discusión
¿ Qué otras complicaciones debe anticipar en pacientes con anemia de células falciformes?
Otras Complicaciones
• Síndrome Torácico Agudo• Secuestro esplénico• Accidente Cerebrovascular• Crisis Aplásica• Infección
– Bacteremia, sepsis, neumonía, osteomielitis, artritis séptica :
• Estreptococo pneumoniae, Salmonella
Conclusión
• Hct =22, Hb =8 g/dl
• Dolor persistente después de morfina 0.1 mg/kg X3.
• Paciente con líquidos IV a 1.5 veces los normales; persiste irritable
• Hospitalizado para monitoreo y analgesia.
Caso 4: “Fiebre, Rash”
• Niña de 18 meses con fiebre y rash por 6 días.
• Inmunizaciones al corriente. No APP
• Alerta pero muy irritable, respira sin dificultad y la coloración normal, pero ud nota un rash eritematoso morbiliforme sin petequias.
Evaluación Inicial (1)
TEP:– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales:– FC 150, FR 26, TA 96/64, T 40.3°C,
Peso 12 kg, O2 sat 98%
Evaluación Inicial (2)
A: Limpia, no estridor
B: No dificultad
C: Buenos pulsos periféricos, buena
perfusión tisular.
D: Agitada, irritable, e inconsolable
E: No signos de lesiones. Rash generalizado,
maculopapular, eritematoso, y con áreas
de blanqueamiento.
Pregunta
¿Cuál es su impresión general de este paciente?
Impresión General
• Estable– Refiere historia de fiebre por más de 5
días
• Continúe su evaluación
Historia Dirigida
• Signos y síntomas:– 6o. Día con fiebre hasta 41ºC– Visto anoche en Urgencias, se tomaron
cultivos de sangre, orina y LCR. Hasta el momento son negativos.
– Se inició empíricamente amoxicilina hace 3 días
– Los padres frustrados aseguran que ella grita casi continuamente.
Exámen Físico Detallado
• Ojos/ONG: Conjuntivitis escleral, labios y lengua roja.
• Cuello: Adenopatía cervical izquierda de 3 x 3 cm
• Respiración: Limpia • Cardíaco: No soplos• Abdomen: Blando sin visceromegalias. • Extremidades: Alteradas puntas de los dedos
• Neurológico: Normal excepto por irritabilidad
Revisión
• Síndrome de Kawasaki:– Fiebre por más de 5 días. MÁS cuatro
datos de cinco mencionados:• Rash eritematoso morbiliforme• Conjuntivitis• Mucositis – labios rojos, lengua aframbuesada.• Inflamación ó descamación de manos y pies. • Adenopatía cervical unilateral.
¿ Cuales son sus prioridades de manejo?
Prioridades de Manejo
• El síndrome de Kawasaki es un diagnóstico clínico. No hay pruebas que sean diagnósticas.
¿Qué otros hallazgos físicos pueden ayudar a hacer el diagnóstico?
Síndrome de Kawasaki (1)
• Síntomas comunes inespecíficos:– Irritabilidad, dolor abdominal, vómitos, diarrea
• Otros hallazgos comunes:– Uretritis, piuria estéril (70%)
– Disfunción hepática (40%)– Artritis, artralgia (10%-20%)– Meningitis aséptica (50%)– Derrame pericárdico (20%-40%)
Síndrome de Kawasaki (2)
• Edad: 6 meses a 8 años– Complicaciones cardíacas <6 meses ó >8
años– 50% <2años, y 80% <5 años
• Sexo: Masculino : femenino = 1.5 : 1.• Raza: Más común en Asiáticos• Epidémico en invierno y primavera• Etiología: Desconocida
Datos Clínicos
• Fiebre prolongada sin causa aparente
• Rash eritematoso morbiliforme
• Labios y lengua roja
• Edema, eritema, descamación de dedos y pies.
• Conjuntivitis escleral “mapa carretero”
• Nódulo cervical unilateral, no tenso
Estudios Diagnósticos
• No pruebas específicas disponibles• Leucocitos, PCR, VSG, plaquetas,
usualmente elevadas en las primeras 2 a 8 semanas
• EKG durante la fase aguda y 6 a 8 semanas después.
• Otras pruebas pueden individualizarse para descartar complicaciones.
Tratamiento
• Inmunoglobulina IV: – Sin ella, 20% a 25% tendrán aneurismas
coronarios, trombosis. Con Ig IV<5%.– Dosis: 2 g/kg en 10 a 12 horas.
– Si la fiebre persiste después de 48hrs post Ig IV, ó si PCR y Leucocitos se elevan, repetir Ig IV si es necesario.
• Aspirina: 80 a 100 mg/kg en 4 dosis:– Disminuir la dosis después de 4 a 5 días.
• Síndrome de Shock Tóxico
• Síndrome de Stevens-Johnson
• Sepsis con púrpura
• Herpes Neonatal
• Síndrome de Piel Escaldada por Estafilococo
• Necrolisis epidérmica Tóxica.
Otras Emergencias Dermatológicas
Conclusión
• Paciente ingresado, tratado con Ig IV y aspirina, y egresado después de EKG normal.
• Dos días después se presenta a Urgencias fiebre de 38.2oC. No se encuentra causa probable de la fiebre
¿Que hace ud ahora?
Conclusión
• Obtener PCR y cuenta de leucocitos
• Hospitalización para posterior terapia de Ig IV y monitoreo estricto.
Aspectos Críticos
• 5% a 10% de pacientes tratados con Ig IV pueden tener fiebre después de la terapia inicial, ó elevación de PCR ó leucocitos.
• 20% con lesiones arteriales coronarias no tienen criterios para el diagnóstico. Esos pacientes tienen un síndrome “incompleto ó atípico” de Kawasaki.
Lineamientos Básicos
• Reconocimiento temprano y tratamiento del shock disminuye complicaciones y muerte.
• Niños con anemia falciforme pueden presentar serias complicaciones.
• Hay muchas causas de exantemas en los niños: algunos pueden ser signos de precaución de enfermedad más importante.