137764035 93378815 Referat Penyembuhan Luka

8/19/2019 137764035 93378815 Referat Penyembuhan Luka

http://slidepdf.com/reader/full/137764035-93378815-referat-penyembuhan-luka 1/31

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangLuka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan. Efek dari

timbulnya luka antara lain hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon

stress simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, hingga

kematian sel. Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi

dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak,

pembersihan sel dan benda asing, serta perkembangan awal seluler, merupakan

bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal

tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk

mendukung proses penyembuhan. Akan tetapi, penyembuhan luka juga dapat

terhambat akibat banyak faktor, baik yang bersifat lokal maupun sistemik

(onaco and Lawrence, !""#$.

Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa

yang kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis dansubkutis, itu suatu yang mudah membedakan penyembuhan pada epidermis

dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat bahwa peristiwa itu terjadi

pada saat yang bersamaan. Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang rusak

ini ialah penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga fase yaitu fase inflamasi, fase

proliferasi dan fase remodelling jaringan yang bertujuan untuk menggabungkan

bagian luka dan mengembalikan fungsinya.

1.2 Tujuan%.emahami teori tentang proses penyembuhan luka

!.emahami jenis&jenis luka, fase&fase penyembuhan luka, gangguan&gangguan

selama proses penyembuhan luka, dan proses luka yang kronik

1.3 Manfaat%.'apat mengaplikasikan teori penyembuhan luka pada klinis

!.'apat melakukan manajemen luka dengan baik dan legeartis

%



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertan

Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit. Luka adalah

kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain.

etika luka timbul, beberapa efek akan muncul )

*ilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

%. +espon stres simpatis

!. Perdarahan dan pembekuan darah

#. ontaminasi bakteri

. ematian sel

Luka memiliki beberapa karakter mekanik di antaranya)

%.Luka memiliki kekuatan yang kecil pada !&# minggu pertama

(fase inflamasi dan proliferasi$

!



!.Pada minggu ke&#, kekuatan luka meningkat karena adanya

remodelling

#.Luka memiliki -" kekuatannya pada saat / minggu, dan

sisanya dalam beberapa minggu setelahnya.ekuatan terus bertambah perlahan hingga /&%! bulan

-.ekuatan maksimal adalah 0- dari jaringan biasa (1udjatmiko,

!""0$

2.2 Jen! lukaLuka dapat diklasifikasi berdasarkan kategori tertentu )

!.!.% 2erdasarkan waktu penyembuhan luka

a. Luka akut, yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan proses

penyembuhan. b. Luka kronis, yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses

penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

!.!.! 2erdasarkan proses terjadinya

a. Luka insisi ( Incised wounds$, terjadi karena teriris oleh instrumen yang

tajam dan kerusakan sangat minimal. isal, yang terjadi akibat

pembedahan.

b. Luka memar (Contusion Wound $, terjadi akibat benturan oleh suatu

tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak,

perdarahan dan bengkak.

c. Luka lecet ( Abraded Wound $, terjadi akibat kulit bergesekan dengan

benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

d. Luka tusuk ( Punctured Wound $, terjadi akibat adanya benda seperti

peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang

kecil.

e. Luka gores ( Lacerated Wound $, terjadi jika kekuatan trauma melebihi

kekuatan regang jaringan.

f. Luka tembus ( Penetrating Wound $, yaitu luka yang menembus organ

tubuh. 2iasanya pada bagian awal masuk luka diameternya kecil,

tetapi pada bagian ujung luka biasanya akan melebar (1amper ,!""03

libby, !"%%$.

g. Luka gigitan (Vulnus Marsom$, yaitu luka yang ditimbulkan akibat

gigitan binatang seperti anjing, kucing, monyet, ular, serangga.

#



h. Luka 2akar (Combustio$, merupakan kerusakan kulit tubuh yang

disebabkan oleh api, atau penyebab lain seperti oleh air panas, radiasi,

listrik dan bahan kimia. erusakan dapat menyertakan jaringan bawah

kulit (4ulia, !"""3 1udjatmiko, !"%"$.

!.!.# 2erdasarkan 'erajat ontaminasi

a. Luka bersih (Clean Wounds$, yaitu luka tak terinfeksi, dimana tidak

terjadi proses peradangan (inflamasi$ dan infeksi, dan kulit disekitar

luka tampak bersih. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang

tertutup. emungkinan terjadinya infeksi luka sekitar % 5 -.

b. Luka bersih terkontaminasi (Clean-contamined Wounds$, merupakan

luka dalam kondisi terkontrol, tidak ada material kontamin dalam luka.

emungkinan timbulnya infeksi luka adalah # 5 %%.

c. Luka terkontaminasi (Contamined Wounds$, yaitu luka terbuka kurang

dari empat jam, dengan tanda inflamasi non&purulen. emungkinan

infeksi luka %" 5 %0.

d. Luka kotor atau infeksi ( Dirty or Infected Wounds$, yaitu luka terbuka

lebih dari empat jam dengan tanda infeksi di kulit sekitar luka, terlihat

pus dan jaringan nekrotik. emungkinan infeksi luka ".

2.3 Penutu"an lukaTujuan utama dari penutupan luka yaitu untuk mengembalikan integritas kulit

sehingga mengurangi resiko terjadinya infeksi, scar dan penurunan fungsi

(onaco and Lawrence, !""#$. Proses penutupan pada luka terbagi menjadi #

kategori, tergantung pada tipe jaringan yang terlibat dan keadaan serta perlakuan

pada luka ('a6id, !""$.

!.#.%.% Penutupan luka primer (7ntensi Primer$

Penyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem terjadi bila luka

segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Luka dibuat secara



aseptik dengan kerusakan jaringan minimum, dan dilakukan penutupan dengan

baik seperti dengan penjahitan. etika luka sembuh melalui instensi pertama,

jaringan granulasi tidak tampak dan pembentukan jaringan parut minimal. Parutan

yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil ('a6id, !""$.

!.#.%.! Penutupan luka sekunder (7ntensi 1ekunder$

Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar akan berjalan secara

alami. Luka akan terisi jaringan granulasi dan kemudian ditutup jaringan epitel.

Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder atau sanatio per secundam

intentionem. 8ara ini biasanya memakan waktu cukup lama dan meninggalkan

parut yang kurang baik, terutama jika lukanya terbuka lebar (allefet and 'weck,!""9$.

!.#.%.# Penutupan luka primer tertunda (7ntensi Tersier$

Penjahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka yang

terkontaminasi berat atau tidak berbatas tegas. Luka yang tidak berbatas tegas

sering meninggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada pemeriksaan

pertama sukar dikenal. eadaan ini diperkirakan akan menyebabkan infeksi bila

luka langsung dijahit. Luka yang demikian akan dibersihkan dan dieksisi

(debridement$ dahulu, selanjutnya baru dijahit dan dibiarkan sembuh secara

primer. 8ara ini disebut penyembuhan primer tertunda.

1elain itu, jika luka baik yang belum dijahit, atau jahitan terlepas dan

kemudian dijahit kembali, dua permukaan granulasi yang berlawanan akan

tersambungkan. *al ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam dan luas

dibandingkan dengan penyembuhan primer ('iegelmann and E6ans, !""$.

-



#a$%ar 1. acam&macam proses penutupan luka

/



2.& 'a!e "en(e$%u)an luka1etiap proses penyembuhan luka akan melalui # tahapan yang dinamis,

saling terkait dan berkesinambungan, serta tergantung pada tipe:jenis dan derajat

luka. 1ehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan

luka terdiri dari)

%. ;ase *emostasis dan 7nflamasi (1chwart< and =eumeister, !""/$

;ase hemostasis dan inflamasi adalah adanya respons 6askuler dan seluler

yang terjadi akibat perlukaan pada jaringan lunak. Tujuannya adalah

menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel&sel

mati, dan bakteri, untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan.

Pada awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya

platelet yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi 6askuler yang terbuka

(clot$ dan juga mengeluarkan substansi 6asokonstriktor yang mengakibatkan

pembuluh darah kapiler 6asokonstriksi, selanjutnya terjadi penempelan endotel

yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini hanya berlangsung -&%" menit,

dan setelah itu akan terjadi 6asodilatasi kapiler karena stimulasi saraf sensoris

(local sensoris nerve ending $, local refle action, dan adanya substansi 6asodilator

) histamin, serotonin dan sitokin.

*istamin selain menyebabkan 6asodilatasi juga mengakibatkan meningkatnya

permeabilitas 6ena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan

masuk ke daerah luka. 1ecara klinis terjadi edema jaringan dan keadaan lokal

lingkungan tersebut asidosis. Eksudasi ini juga mengakibatkan migrasi sel lekosit

(terutama netrofil$ ke ekstra 6askuler. ;ungsi netrofil adalah melakukan

fagositosis benda asing dan bakteri di daerah luka selama # hari dan kemudian

akan digantikan oleh sel makrofag yang berperan lebih besar jika dibanding

dengan netrofil pada proses penyembuhan luka. ;ungsi makrofag disamping

fagositosis adalah (acay and iller, !""#$)

a. 1intesa kolagen

b. embentuk jaringan granulasi bersama dengan fibroblast

c. emproduksi growth factor yang berperan pada re&epitelisasi

d. embentuk pembuluh kapiler baru atau angiogenesis

0



'engan berhasil dicapainya luka yang bersih, tidak terdapat infeksi serta

terbentuknya makrofag dan fibroblas, keadaan ini dapat dipakai sebagai

pedoman:parameter bahwa fase inflamasi ditandai dengan adanya eritema, hangat

pada kulit, edema, dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke&# atau hari ke&

.

#a$%ar 2. ;ase *emostasis dan 7nflamasi (allefet and 'weck, !""9$

!. ;ase Proliferasi (;ase ;ibroplasia$

;ase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, karena yang menonjol adalah

proses proliferasi fibroblast. ;ase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai

kira&kira akhir minggu ketiga. ;ibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum

berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin

yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka

('iegelmann and E6ans, !""$.

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan

menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblast sangat

besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan

menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses

rekonstruksi jaringan.

9



Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan$, pemaparan sel fibroblas

sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. 1esudah

terjadi luka, fibroblast akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam

daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi$ serta mengeluarkan

beberapa substansi (kolagen, elastin, asam hyaluronat, fibronectin dan

proteoglikans$ yang berperan dalam membangun jaringan baru (allefet and

'weck, !""9$.

;ungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan

baru (connective tissue matri$ dan dengan dikeluarkannnya subtrat oleh

fibroblast, memberikan tanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga

fibroblast sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. 1ejumlah sel

dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam jaringan baru tersebut disebut

sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi fibroblast dengan aktifitas

sintetiknya disebut fibroplasia. +espons yang dilakukan fibroblast terhadap proses

fibroplasia adalah (acay and iller, !""#$)

a. Proliferasi

b. igrasi

c. 'eposit jaringan matriks

d. ontraksi luka

Angiogenesis, suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka,

mempunyai arti penting pada tahap proleferasi proses penyembuhan luka.

egagalan 6askuler akibat penyakit (diabetes$, pengobatan (radiasi$ atau obat

(preparat steroid$ mengakibatkan lambatnya proses sembuh karena terbentuknya

ulkus yang kronis. 4aringan 6askuler yang melakukan in6asi kedalam luka

merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup didaerah luka, karena biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan

turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan

proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet

dan makrofag ( growt! factors$.

>



Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblast mengeluarkan

"eratinocyte growt! factor (?;$ yang berperan dalam stimulasi mitosis sel

epidermal. eratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk

barrier yang menutupi permukaan luka. 'engan sintesa kolagen oleh fibroblast,

pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan

mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis. @ntuk membantu jaringan

baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi

myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan.

;ungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan

dengan defek luka minimal ('a6id, !""3 onaco and Lawrence, !""#$.

#a$%ar 3. ;ase Proliferasi (allefet and 'weck, !""9$

#. ;ase +emodelling

;ase ini dimulai pada minggu ke&# setelah perlukaan dan berakhir sampai

kurang lebih %! bulan. Tujuan dari fase remodelling adalah menyempurnakan

terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan

berkualitas. ;ibroblast sudah mulai meninggalkan jaringan grunalasi, warna

kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi, dan

serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.

ekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke&%"

setelah perlukaan. 1intesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan

%"



dilanjutkan pada fase remodelling. 1elain pembentukan kolagen, juga akan terjadi

pemecahan kolagen oleh en<im kolagenase. olagen muda ( gelatinous collagen$

yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih

matang, yaitu lebih kuat, dengan struktur yang lebih baik (proses re&modelling$.

@ntuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara

kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. olagen yang berlebihan akan

terjadi penebalan jaringan parut atau !ypertrop!ic scar , sebaliknya produksi yang

berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan

kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan akti6itas yang normal.

eskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun outcome

atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing&masing

indi6idu, lokasi, serta luasnya luka ('a6id, !""3 allefet and 'weck, !""93

1chwart< and =eumeister, !""/$.

#a$%ar &. ;ase +emodelling (allefet and 'weck, !""9$

%%



#a$%ar *. Tahapan penyembuhan luka. Pada indi6idu sehat, penyembuhan

berlangsung secara berurutan melalui tiga fase yang saling tumpang tindih) (%$

fase inflamasi, (!$ fase proliferatif, dan (#$ fase remodelling. 1tress dapat

mempengaruhi perkembangan melalui tahap&tahap melalui jalur kekebalan tubuh

dan beberapa neuroendokrin. +e6iew saat ini berfokus pada peran interaktif

glukokortikoid dan sitokin (misalnya 7L&9, 7L&%, 7L&%B, 7L&/, T=;&, dan 7L&%"$.

=amun, sitokin tambahan, kemokin, dan faktor pertumbuhan yang penting untuk

penyembuhan. 7ni termasuk kemokin 8C8 ligan % (8C8L%$, kemokin 88 ligan !

(88L!$, granulocyte&macrophage colony&stimulating factor (?&81;$, proteinchemotactic monosit&% (8P&%$, makrofag inflamasi protien&% alpha (7P &l$,

faktor pertumbuhan endotel 6askular (DE?;$, mengubah faktor pertumbuhan&B

(T=;&B$, faktor pertumbuhan keratinosit (?;$, faktor pertumbuhan platelet&

deri6ed (P'?;$, dan faktor pertumbuhan fibroblas dasar (b;?;$

2.* Pen(e$%u)an Luka + Jarngan Tertentu

%!



Proses penyembuhan tulang didahului oleh proses inflamasi dan

didominasi oleh fase pembentukan formasi tulang. 1elama fase penyembuhan,

kalus eksternal terbatas pada kapsula fibrosa yang tersusun oleh jaringan granulasi

yang tidak beraturan. ;ase inflamasi lebih lanjut ditandai in6asi in6asi sel

mesenkimal yang berdiferensiasi menjadi kondrosit untuk pembentukan tulang

rawan dan osteoblast untuk pembentukan tulang. 1el&sel debris inisial dan

hematoma selanjutnya akan digantikan oleh jaringan fibrosa. 4umlah kolagen tipe

7 akan meningkat sampai - hari setelah fraktur, tetapi kolagen tipe 777 adalah yang

dominan dalam menyusun jaringan.

;ase reparasi tulang dikaitkan dengan pertumbuhan formasi tulang

intramembran dari regio periosteal. ;ase ini ditandai dengan in6asi pembuluhdarah dan pertumbuhan kalus, dimana puncak pertumbuhannya biasa ditemukan

hari % setelah fraktur.

;ase remodelling ditandai terbentuknya formasi endochondral trabekular

yang dihubungkan dengan osteoblast dan T+AP&positi6e settlement pada rongga

sumsum tulang, penyatuan fragmen dan regenerasi celah sumsum tulang. *al ini

sesuai dengan data percobaan dari model percobaan fraktur pada kelinci yang

menunjukkan peningkatan jumlah tulang trabekular dengan penyusun

dominannya kolagen tipe 7, sedang kolagen tipe 777 dan tipe D tetap ditemukan

didaerah puasat dari trabekula. 1elanjutnya tulang menyembuh tanpa adanya scar

(8oulibaly et al# !"%"$.

2., #angguan Pen(e$%u)an Luka

Penyembuhan luka dapat terganggu oleh penyebab dari tubuh sendiri

(endogen$ dan oleh penyebab dari luar tubuh (eksogen$. Penyebab endogen

terpenting adalah gangguan koagulasi yang disebut koagulopati, dan gangguan

sistem imun. 1emua gangguan pembekuan darah akan menghambat penyembuhan

luka, sebab homeostatis merupakan titik tolak dan dasar fase inflamasi. ?angguan

%



sistem imun akan menghambat dan mengubah reaksi tubuh terhadap luka,

kematian jaringan dan kontaminasi.

Penyebab eksogen meliputi penyinaran sinar ionisasi yang akan

mengganggu mitosis dan merusak sel dengan akibat dini maupun lanjut.

Pemberian sitostatik, obat penekan imun misalnya setelah transplantasi organ, dan

kortikosteroid juga akan mempengaruhi penyembuhan luka. Pengaruh setempat

seperti infeksi, hematom, benda asing, serta jaringan mati seperti sekuester dan

nekrosis sangat menghambat penyembuhan luka (1jamsuhidajat and 4ong, %>>0$.

2.- Peraatan Luka

*asil penelitian tentang perawatan luka menunjukkan bahwa lingkungan luka

yang lembab lebih baik daripada lingkungan kering. Laju epitelisasi luka yang

ditutup poly&etylen dua kali lebih cepat daripada luka yang dibiarkan kering. *asil

penelitian ini menyimpulkan bahwa migrasi epidermal pada luka superficial lebih

cepat pada suasana lembab daripada kering. Perawatan luka lembab tidak

meningkatkan infeksi. Pada kenyataannya tingkat infeksi pada semua jenis

balutan lembab adalah !,- , lebih baik dibanding > pada balutan kering.

Lingkungan lembab meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan

melapisinya sehingga luka lebih cepat sembuh. onsep penyembuhan luka

dengan teknik lembab ini merubah penatalaksanaan luka dan memberikan

rangsangan bagi perkembangan balutan lembab.

Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan, tidak berdasarkan kebiasaan

melainkan disesuaikan terlebih dahulu dengan tipe dan jenis luka. Penggunaan

antiseptik hanya untuk yang memerlukan saja, karena efek toksinnya terhadap sel

sehat. @ntuk membersihkan luka hanya diperlukan normal saline. 8itotoic agent

seperti po6idine iodine, dan asam asetat, seharusnya tidak secara sering digunakan

untuk membersihkan luka, karena dapat menghambat penyembuhan dan

mencegah reepitelisasi. Luka dengan sedikit debris dipermukaannya dapat

dibersihkan dengan kassa yang dibasahi dengan sodium klorida dengan tidak

terlalu banyak manipulasi gerakan. Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan

dengan lapisan sepanjang tepi luka. Tepi luka ditandai dengan kemerahan dan

%-



sedikit bengkak dan hilang kira&kira satu minggu. ulit menjadi tertutup hingga

normal dan tepi luka menyatu.

Adapun tujuan dari perawatan luka antara lain ('udley, !"""3 4ulia, !"""$)

%. emberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka

!. Absorbsi drainase

#. enekan dan imobilisasi luka

. encegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis

-. encegah luka dari kontaminasi bakteri

/. eningkatkan hemostasis dengan menekan dressing

0. emberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien

2./ K0$"lka! Pen(e$%u)an Luka!.9.% Tetanus

Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan

gangguan neuromuskular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot

disebabkan oleh eksotosin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani.

Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun kecil, luka

nyata maupun luka tersembunyi. 4enis luka yang mengundang tetanus adalah

luka&luka seperti Vulnus laceratum (luka robek$, Vulnus punctum (luka

tusuk$, combustion (luka bakar$, fraktur terbuka, otitis media, luka terkontaminasi,

luka tali pusat.

'iyakini bahwa Penyakit tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yaitu sejenis

kuman gram positif yang dalam keadaan biasa berada dalam bentuk spora dan

dalam suasana anaerob berubah menjadi bentuk 6egetatif yang memproduksi

eksotoksin antara lain neurotoksin tetanospasmin dan tetanolysmin. Toksin inilah

yang menimbulkan gejala 5 gejala penyakit tetanus.

7stilah F tetanus prone wound G yaitu luka yang cenderung menyebabkan

penyakit tetanus antara lain luka dengan patah tulang terbuka, luka tembus, luka

dengan berisi benda asing, terutama pecahan kayu, luka dengan infeksi pyogenic,

luka dengan kerusakan jaringan yang luas, luka bakar luas grade 77 dan 777, luka

superfisial yang nyata berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoran binatang

di mana luka itu terlambat lebih dari jam baru mendapat topical desinfektansia

atau pembersihan secara bedah, abortus dengan septis, melahirkan dengan

%/



pertolongan persalinan yang tidak adekuat, pemotongan dan perawatan tali pusat

tidak adekuat, gigitan binatang dengan banyak jaringan nekrotik, ulserasi kulit

dengan jaringan nekrotik, segala macam tipe gangrena, operasi bedah pada

saluran cerna mulai dari mulut sampai anus, otitis media puralenta. asa

inkubasi penyakit tetanus tidak selalu sama tapi pada umumnya 9 5 %! hari, akan

tetapi dapat juga ! hari atau beberapa minggu bahkan beberapa bulan. 2ertambah

pendek masa inkubasi bertambah berat penyakit yang ditimbulkannya.

Penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan pada orang yang telah

diserangnya. Angka kematian penderita tetanus sangat tinggi sekitar -" , angka

itu akan bertambah besar pada rumah sakit yang belum lengkap peralatan

perawatan intensifnya, mungkin lebih rendah pada rumah sakit dengan perawatan

intensif yang sudah lengkap.

Hleh sebab itu pencegahan penyakit ini sangat penting dan perlu mendapat

perhatian yang utama. @saha yang ditempuh mengatasi penyakit ini adalah )

a. emberikan kekebalan aktif kepada semua orang

b. elakukan tindakan profilaksis tetanus terhadap orang yang luka secara

benar dan tepat.

c. engobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara

multidisipliner.

A. Tanda 5 tanda dan gejala 5 gejala klinis

?ejala pertama biasanya rasa sakit pada luka, diikuti trismus (kaku rahang,

sukar membuka mulut lebar 5 lebar$, r!isus sardonicus (wajah setan$. emudiandiikuti kaku buduk, kaku otot perut, gaya berjalan khas seperti robot, sukar

menelan, dan laringospasme. Pada keadaan yang lebih berat terjadi epistothonus

(posisi cephalic tarsal$, di mana pada saat kejang badan penderita melengkung dan

bila ditelentangkan hanya kepada dan bagian tarsa kaki saja yang menyentuh

dasar tempat berbaring.

%0



'apat terjadi spasme diafragma dan otot 5 otot pernapasan lainnya. Pada

saat kejang penderita tetap dalam keadaan sadar. 1uhu tubuh normal hingga

subfebris. 1ekujur tubuh berkeringat.

2. 1tadium Tetanus

2erdasarkan gejala klinisnya maka stadium klinis tetanus dibagi menjadistadium klinis pada anak dan stadium klinis pada orang dewasa.

Stadium klinis pada anak $ Terdiri dari )

1tadium %, dengan gejala klinis berupa trisnus (# cm$ belum ada kejang rangsang,

dan belum ada kejang spontan.

1tadium !, dengan gejala klinis berupa trismus (# cm$, kejang rangsang, dan

belum ada kejang spontan.

%9

http://herrysetyayudha.files.wordpress.com/2011/11/tetanus.jpg



1tadium #, dengan gejala klinis berupa trismus (% cm$, kejang rangsang, dan

kejang spontan.

Stadium klinis pada orang dewasa. Terdiri dari )

1tadium % ) trisnus

1tadium ! ) opisthotonus

1tadium # ) kejang rangsang

1tadium ) kejang spontan

8. Prinsip 5 prinsip @mum Profilaksis

%.Pertimbangan indi6idual penderita.

Pada setiap penderita luka harus ditentukan apakah perlu tindakan profilaksis

terhadap tetanus dengan mempertimbangkan keadaan : jenis luka, dan riwayat

imunisasi.

!.'ebridemen.

Tanpa memperhatikan status imunisasi. Eksisi jaringan yang nekrotik dan benda

asing harus dikerjakan untuk semua jenis luka.

#.7munisasi aktif.

Tetanus toksoid (T;T I D1T I 6aksin serap tetanus$ diberikan dengan dosis

sebanyak ",- cc 7, diberikan % sebulan selama # bulan berturut 5 turut.

'PT ( Dep!teri Pertusis %etanus$ terutama diberikan pada anak. 'iberikan pada

usia ! 5 / bulan dengan dosis sebesar ",- cc 7, % sebulan selama # bulan

berturut 5 turut. 2ooster diberikan pada usia %! bulan, % ",- cc 7, dan antara

umur - 5 / tahun % ",- cc 7.

.Tetanus Toksoid.

7munisasi dasar dengan dosis ",- cc 7, yang diberikan % sebulan selama #

bulan berturut 5 turut. 2ooster (penguat$ diberikan %" tahun kemudian setelah

suntikan ketiga imunisasi dasar, selanjutnya setiap %" tahun setelah pmberian

booster di atas.

%>



1etiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid 7 pada saat cedera, baik

1ebagai imunisasi dasar maupun sebagai booster, kecuali bila penderita telah

mendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam - tahun, terakhir.

-.7munisasi Pasif.

AT1 ( Anti %etanus &erum$, dapat merupakan antitoksin bovine (asal lembu$

maupun antitoksin e'uine (asal kuda$. 'osis yang diberikan untuk orang dewasa

adalah %-"" 7@ per 7, dan untuk anak adalah 0-" 7@ per 7.

(uman %etanus Immunoglobuline )asal manusia*, terkenal di pasaran dengan

nama *ypertet. 'osis yang diberikan untuk orang dewasa adalah !-" 7@ per 7

(setara dengan %-"" 7@ AT1$, sedang untuk anak 5 anak adalah %!- 7@ per 7.

*ypertet diberikan bila penderita alergi terhadap AT1 yang diolah dari hewan.

erugian hypertet adalah harganya yang mahal, sedangkan keuntungannya

pemberiannya tanpa didahului tes sensiti6itas.

Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka, kondisi penderita, dan status

imunisasi.Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif,

merupakan keharusan untuk diimunisasi. Pemberian imunisasi secara 7, jangan

sekali 5 kali secara 7D.

/.Tindakan profilaksis

Jen! Luka

Belu$ IA atau

!e%agan

Men+a"at IA (ang lengka"

1 *

ta)un * 1 ta)un 1 ta)un

+ingan, bersih ulai atau

melengkapi 7A

toks. ",- cc hingga

& Toks. ",- cc Toks. ",- cc

!"



lengkap

2erat, bersih,

atau cenderung

tetanus

AT1 %-"" 7@

Toks. ",- cc Toks. ",- cc Toks. ",- cc

AT1 %-"" 7@

Toks. ",- cc

8enderung

tetanus,

debrimen

terlambat,m

atau tidak

bersih

AT1 %-"" 7@

Toks. ",- cc

*ingga lengkap

A2T Toks. ",- cc

Toks. ",- cc

A2T

AT1 %-"" 7@

Toks. ",- cc

A2T

eterangan )

AT1 %-"" 7@ setara dengan *T7? ( (umane %etanus Immunoglobuline$ !-" 7@.

Pada anak 5 anak dosis AT1 I dosis dewasa

7A I 7munisasi aktif (dengan toksoid$

Toks I Toksoid (6aksin serap tetanus$

A2T I antibiotika dosis tinggi yang sesuai untuk 8lostridium tetani

'. Penatalaksanaan Tetanus

Terdiri atas )

%. Pemberian antitoksin tetanus

!. Penatalaksanaan luka

#. Pemberian antibiotika

. Penanggulangan kejang

-. Perawatan penunjang

/. Pencegahan komplikasi

!%



%. Pemberian antitoksin tetanus.

Antitoksin serum kuda (AT1$ diberikan bila human antitoksin tidak ada,

dosisnya untuk profilaksis %-"" 5 #""" unit bagi orang dewasa, anak 5 anak

sesuai umur.

Pemberian serum dalam dosis terapetik untuk AT1 bagi orang dewasa adalah

sebesar %".""" 5 !".""" 7@ 7 dan untuk anak 5 anak sebesar %".""" 7@ 7,

untuk hypertet bagi orang dewasa adalah sebesar #"" 7@ 5 /""" 7@ 7 dan bagi

anak 5 anak sebesar #""" 7@ 7. Pemberian antitoksin dosis terapetik selama ! 5

- hari berturut 5 turut.

!. Penatalaksanaan luka.

Eksisi dan debridemen luka yang dicurigai harus segera dikerjakan % jam

setelah terapi sera (pemberian antitoksin tetanus$. 4ika memungkinkan dicuci

dengan perhydrol. Luka dibiarkan terbuka untuk mencegah keadaan anaerob.

2ila perlu di sekitar luka dapat disuntikan AT1.

#. Pemberian antibiotika.

Hbat pilihannya adalah Penisilin, dosis yang diberikan untuk orang dewasa

adalah sebesar %,! juta 7@:9 jam 7, selama - hari, sedang untuk anak 5 anak

adalah sebesar -".""" 7@:kg 22:hari, dilanjutkan hingga # hari bebas panas.

2ila penderita alergi terhadap penisilin, dapat diberikan tetrasiklin. 'osis

pemberian tetrasiklin pada orang dewasa adalah -"" mg:hari, dibagi dalam

dosis.

Pengobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk

6egetatif clostridium tetani# jadi sebagai pengobatan radikal, yaitu untuk membunuh kuman tetanus yang masih ada dalam tubuh, sehingga tidak ada lagi

sumber eksotoksin.

AT1 atau *T7? ditujukan untuk mencegah eksotoksin berikatan dengan

susunan saraf pusat (eksotoksin yang berikatan dengan susunan saraf pusat akan

menyebabkan kejang, dan sekali melekat maka AT1 : *T7? tak dapat

!!



menetralkannya. @ntuk mencegah terbentuknya eksotoksin baru maka sumbernya

yaitu kuman clostridium tetani harus dilumpuhkan, dengan antibiotik.

. Penanggulangan ejang.

'ahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkan

serangan kejang. 1aat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan, karena dengan

pemberian anti kejang yang memadai maka kejang dapat dicegah.

Jen! 4%at D0!! Anak anak D0!! 4rang Dea!a

;enobarbital(Luminal$

ula 5 mula /" 5 %"" mg 7,

kemudian / #" mg per oral.aksimum !"" mg:hari # %"" mg 7

lorproma<in

(Largactil$

5 / mg:kg 22:hari, mula 5 mula

7, kemudian per oral # !- mg 7

'ia<epam

(Dalium$

ula 5 mula ",- 5 % mg:kg 22

7, kemudian per oral %,- 5

mg:kg 22:hari, dibagi dalam /

dosis # %" mg 7

lorhidrat &

# -"" 5 %"" mg per

rectal

2ila kejang belum juga teratasi, dapat digunakan pelemas otot (muscle relaant $

ditambah alat bantu pernapasan (6entilator$. 8ara ini hanya dilakukan di ruang

perawatan khusus (78@ I Intesive Care +nit $ dan di bawah pengawasan seorang

ahli anestesi.

!.9.! eloid 'an 4aringan Parut *ipertropik

eloid dan jaringan parut hipertrofik timbul karena reaksi serat kolagen

yang berlebihan dalam proses penyembuhan luka. 1erat kolagen disini teranyam

teratur. eloid yang tumbuh berlebihan melampaui batas luka, sebelumnya

menimbulkan gatal dan cenderung kambuh bila dilakukan inter6ensi bedah.

!#



Parut hipertrofik hanya berupa parut luka yang menonjol, nodular, dan

kemerahan, yang menimbulkan rasa gatal dan kadang 5 kadang nyeri. Parut

hipertrofik akan menyusut pada fase akhir penyembuhan luka setelah sekitar satu

tahun, sedangkan keloid tidak.

eloid dapat ditemukan di seluruh permukaan tubuh. Tempat predileksi

merupakan kulit, toraks terutama di muka sternum, pinggang, daerah rahang

bawah, leher, wajah, telinga, dan dahi. eloid agak jarang dilihat di bagian sentral

wajah pada mata, cuping hidung, atau mulut.

Pengobatan keloid pada umumnya tidak memuaskan. 2iasanya dilakukan

penyuntikan kortikosteroid intrakeloid, bebat tekan, radiasi ringan dan salep

madekasol (! kali sehari selama #&/ bulan$. @ntuk mencegah terjadinya keloid,

sebaiknya pembedahan dilakukan secara halus, diberikan bebat tekan dan

dihindari kemungkinan timbulnya komplikasi pada proses penyembuhan luka

(1jamsuhidajat and 4ong, %>>0$.

2.5 Luka Kr0nk

!.>.% 'efinisiLuka kronik merupakan luka yang tidak menyembuh melalui tahapan

penyembuhan luka yang normal, dalam waktu kurang lebih # bulan (2roderick,

!"">$. Luka kronik dapat disebabkan oleh pengaruh intrinsik maupun ekstrinsik

serta dapat mengenai semua kelompok umur, baik pasien sehat maupun mereka

yang memiliki beberapa penyakit penyerta. 8ontoh luka kronik antara lain) ulkus

dekubitalis, ulkus diabetik, luka yang mengalami desikasi lama, ulkus stasis 6ena,

ulkus radiasi, luka traumatik, atau luka operasi lama. (1udjatmiko, !"%"$

!.>.! Patologi Luka ronik

Proses patologi dari luka kronik antara lain (2roderick, !"">$)

a. Pemanjangan fase inflamasi

b. Penuaan sel (sel tua yang kurang 6iabel$, dimana terjadi perubahan

kemampuan sel untuk berproliferasi.

c. ekurangan reseptor faktor pertumbuhan ( growt! factor $

d. Tidak terdapat perdarahan awal yang dapat memicu kaskade penyembuhan

luka

!



e. Peningkatan kadar protease (en<im yang memakan protein$.

!.>.#Penatalaksanaan

a. Perawatan 'asar

Perawatan yang baik dan penggunaan kasur anti dekubitus memiliki

peranan dalam mengurangi tekanan pada pasien dengan ulkus dekubitus.

'emikian pula debridemen kalus secara teratur, perawatan kuku, dan sepatu

khusus untuk mengurangi tekanan penting untuk perawatan kaki diabetik akibat

neuropati diabetik. Penggunaan 6erban kompresi dan stoking penting dan efektif

dalam mengobati ulkus 6ena. (*arding and orris, !""!$

b. 'ebridement yang adekuat

Luka kronik umumnya memiliki banyak jaringan parut, debris, dan

jaringan nekrotik yang menghambat penyembuhan. (1udjatmiko, !"%"$

c. Penanganan infeksi

Pada luka kronik harus dicurigai adanya infeksi. ultur jaringan dan

perhitungan kwantitatif sebaiknya dilakukan. (1udjatmiko, !"%"$

d. Penutupan luka yang baik

'esikasi merupakan faktor yang seringkali menyebabkan gangguan

penyembuhan luka dan epitelisasi pada luka kronik. (1udjatmiko, !"%"$ ;okus

utama dari perawatan luka kronis dalam beberapa tahun terakhir adalah

mengembangkan metode penutupan luka yang baik sehingga dapat menciptakan

lingkungan yang lembab untuk membantu penyembuhan luka. Jinter

menunjukkan pada model hewan bahwa proses reepitelialisasi luka akut berjalan

%,- kali lebih cepat jika luka ditutup. Penutupan luka belum menunjukkan efek

bermakna dalam studi klinis terhadap pasien dengan luka kronis, namun

penerapannya masih memiliki manfaat bagi pasien dengan mengurangi rasa sakit

dan dengan meningkatkan kenyamanan serta efekti6itas biaya. emajuan dalam

teknologi penutupan luka belum dapat menemukan <at yang dapat mengobati

kelainan pada kaskade penyembuhan luka, kecuali penutupan luka dengan bahan

yang mengandung asam hyaluronat, yang secara khusus membantu penyembuhan

luka. (*arding and orris, !""!$

e. Penggunaan faktor pertumbuhan topikal

!-



;ungsi normal faktor pertumbuhan adalah untuk menarik bermacam tipe

sel ke daerah luka, menstimulasi proliferasi selular, memacu angiogenesis, serta

mengatur sintesis dan degradasi matriks ekstraseluler. Penggunaan faktor

pertumbuhan secara topikal belum memiliki hasil dramatis seperti yang

diaharapkan sebelumnya. *al ini tidak mengejutkan mengingat proses

penyembuhan luka sangatlah kompleks. 1ampai saat ini hanya platelet derived

growt! factor yang telah diijinkan penggunaannya untuk mengobati ulkus kaki

yang tidak terinfeksi samai dengan ukuran - cm! pada penderita kaki diabetik

(becaplermin, +egrane$. Penelitian telah menunjukkan bahwa platelet derived

growt! factor juga memiliki manfaat dalam mengobati ulkus dekubitus. eski

belum berlisensi, granulocyte colony stimulating factor telah diteliti bermanfaat

dalam mengobati ulkus kaki yang terinfeksi pada pasien diabetes, mempercepat

penyembuhan selulitis serta menurunkan kebutuhan penggunaan antibiotik. 1elain

itu, fibroblast growt! factor dinilai dapat mengobati ulkus decubitus dan

epidermal growt! factor dapat digunakan pada ulkus 6ena di kaki. 'i masa yang

akan datang faktor pertumbuhan dapat diberikan secara bertahap, dalam

kombinasi, atau pada inter6al waktu tertentu agar semakin mendekati proses

penyembuhan luka yang normal. eragaman faktor pertumbuhan dan jenis luka

kronis menunjukkan bahwa faktor&faktor tersebut memiliki potensi sebagai

pengobatan baru jika kebutuhan indi6idual pasien dapat dikenali.

f. Penanganan faktor lokal dan sistemik yang dapat menghambat penyembuhan

luka

isalnya gangguan 6askular, edema, diabetes, malnutrisi, tekanan lokal,

dan gra6itasi.

g. Penggunaan Dacuum Assisted 8losure (DA8$DA8 adalah suatu pendekatan nonin6asi6e yang bertujuan membantu

penutupan luka melalui pemberian secara topical tekanan subatmosferik atau

tekanan negatif ke permukaan luka. ekanisme kerjanya adalah mengurangi

eksudat, merangsang angiogenesis, mengurangi kolonisasi bakteri dan

menngkatkan pembentukan jaringan granulasi. euntungan menggunakan DA8

!/



adalah kita dapat menutup luka dengan lebih cepat, bahkan pada luka yang kecil

dapat epitelisasi sendiri. (*arding and orris, !""!$

!0



BAB III

KESIMPULAN

Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit. Luka adalah

kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain.

Luka dapat diklasifikasi berdasarkan waktu penyembuhan luka, proses terjadinya,

dan derajat kontaminasi. 1ementara itu proses penutupan pada luka terbagi

menjadi # kategori, tergantung pada tipe jaringan yang terlibat dan keadaan serta

perlakuan pada luka, yaitu primer, sekunder, dan tersier

1etiap proses penyembuhan luka akan melalui # tahapan yang dinamis,

saling terkait dan berkesinambungan, serta tergantung pada tipe:jenis dan derajat

luka. ;ase hemostasis dan inflamasi ditandai dengan adanya respons 6askuler dan

seluler yang terjadi akibat perlukaan pada jaringan lunak yang bertujuan

menghentikan perdarahan dan sterilisasi. 1elanjutnya pada fase proliferasi,

fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan

mukopolisakarida, asam aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar

kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. 1elanjutnya fase remodelling

yang bertujuan menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan

penyembuhan yang kuat dan berkualitas.

Penyembuhan luka dapat terganggu oleh penyebab dari tubuh sendiri

(endogen$ dan oleh penyebab dari luar tubuh (eksogen$. Penyebab endogen

terpenting adalah gangguan koagulasi yang disebut koagulopati, dan gangguan

sistem imun. 1emua gangguan pembekuan darah akan menghambat penyembuhan

luka, sebab homeostatis merupakan titik tolak dan dasar fase inflamasi. ?angguan

sistem imun akan menghambat dan mengubah reaksi tubuh terhadap luka,

kematian jaringan dan kontaminasi. Perawatan luka sebaiknya dijaga pada kondisi

lingkungan yang lembab karena mempercepat epitelisasi. omplikasi

penyembuhan luka di antaranya keloid dan jaringan parut hipertrofik.

Luka kronik merupakan luka yang tidak menyembuh melalui tahapan

penyembuhan luka yang normal, dalam waktu kurang lebih # bulan (2roderick,

!9



!"">$ Luka kronik dapat disebabkan oleh pengaruh intrinsik maupun ekstrinsik

serta dapat mengenai semua kelompok umur, baik pasien sehat maupun mereka

yang memiliki beberapa penyakit penyerta. 8ontoh luka kronik antara lain) ulkus

dekubitalis, ulkus diabetik, luka yang mengalami desikasi lama, ulkus stasis 6ena,

ulkus radiasi, luka traumatik, atau luka operasi lama.

!>



DA'TA6 PUSTAKA

%. 2roderick, =ancy. @nderstanding 8hrinic Jound *ealing. Dol #, =o.%"3

!"">.

!. 'udley *A;, Eckersley 4+T, et al . Pedoman %inda"an Medi" dan ,eda!.

4akarta ) E?83 !""".

#. 'a6id L'. Wound Closure Manual . innesota) Ethicon inc. pp) /&93 !"".

. 'iegelmann +; and E6ans 8. Jound healing) an o6er6iew of acute, fibrotic

and delayed healing. ront in ,iosci. >)!9#&>3 !"".

-. *arding, ?3 orris, ? patel. 1cience, medicine, and the future *ealing

chronic wounds. 24 Dol #!3 !""!.

/. 4ulia 1. ?arner. .uideline or Prevention of &urgical Wound Infections (ospital Infections Program Centers for Infectious Diseases Center for

Disease Control 3 !""".

0. Libby 1wope Jiersema. List of &urgical Wound Classifications Last 3 !"%%.

9. acay ' and iller AL. =utritional support for wound healing. Alt med rev$

9($) #/"&%3 !""#.

>. allefet P and 'weck A.8. echanisms in6ol6ed in wound healing. ,iomed

&cient . /">&%-3 !""9.

%". angram A4, *oran T8, et al . .uideline for prevention of surgical site

infection. 7nfect 8ontrol *osp Epidemiol 3!")!0&9"3 %>>>.

%%. etcalfe, Anthony ' and ;erguson, ark J.4. Tissue engineering of

replacement skin) the crossroads of biomaterials, wound healing, embryonic

de6elopment, stemcells and regeneration. /$ 0$ &oc$ Interface 6ol , %#&#03

!""0.

%!. onaco 4L and Lawrence JT. Acute wound healing) an o6er6iew. Clin

Plastic &urg . #") %&%!3 !""#.

%#. 1amper ?imene<. 1rbital Penetrating Wound ,y A ,ull (orn, Arch 1oc E1P

Hftamol3 9!) /-&/93 !""0.%. 1chwart< 2; and =eumeister . The mechanics of wound healing. 7n uture

Direction in &urgery. 1outhern 7llinois. pp) 09&>3 !""/.

%-. 1jamsuhidajat, + and 4ong, J '. ,u"u A2ar Ilmu ,eda!, Edisi +e6isi.

4akarta) E?8. #) 0!&9%3 %>>0.

#"



%/. 1udjatmiko, ?entur. Petun2u" Pra"tis Ilmu ,eda! Plasti" 0e"onstru"si.

4akarta) Kayasan hasanah ebajikan3 !"%".

137764035 93378815 Referat Penyembuhan Luka

Documents

Transcript of 137764035 93378815 Referat Penyembuhan Luka