132395271-LUCRARE-DE-DIPLOMĂ
Transcript of 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOMĂ
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
1/101
LUCRARE DE DIPLOM
CONSIDERAII MORFO-CLINICE sI TERAPEUTICE N CARCINOAMELE
BAZOCELULARE
Lucrare efectuata ca!ru" C"##c## I !e Der$at%"%e a S'#ta"u"u#(C%"et#a(
COORDONATOR sTIINIFIC)
NDRUM*TOR sTIINIFIC)
ABSOL+ENT)
Bucurest# ,.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
2/101
Cu'r#s
I/ Itr%!ucere..................................................................................................3
II/ Partea &eera"a..........................................................................................4
Capitolul 1. Generalitati...........................................................................4...........................................................................................................................
Capitolul 2. Istoric....................................................................................5
Capitolul 3. Epidemiologia carcinoamelor bazocelulare.........................6
Capitolul 4. Etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare..........................8
4.1. Etiologie. Factori predispozanti....................................8
4.2. atogenie...................................................................15
Capitolul 5. !specte clinice ale carcinoamelor bazocelulare................18
5.1. "ani#estari clinice de debut...........................................18
5.2. Forme clinice..............................................................1$...........................................................................................................................
Capitolul 6. %istopatologia carcinoamelor bazocelulare......................2&
Capitolul &. 'iagnosticul poziti( al carcinomului bazocelular................32
Capitolul 8. 'iagnosticul di#erential clinic..............................................36
Capitolul $. E(olutie si prognostic.........................................................38
Capitolul 1). *ratament.........................................................................43
III/ Partea
s'ec#a"a...................................................................................................61
I+/ Ca0u#st#ca
'ers%a"a.........................................................................................&8
+/
C%c"u0##.............................................................................................................
.82
+I/
B#1"#%&raf#e.........................................................................................................
85
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
3/101
I/ INTRODUCERE*umorile maligne reprezinta una dintre cele mai importante probleme
medicale datorita procentului crescut de mortalitate+ alterarii calitatii (ietii si
lipsei unui tratament curabil. 'intre aceste tumori maligne+ cancerul de piele+
desi reprezinta doar 4, din cazurile de cancer+ are o rata a decesului de &5,.
!pro-imati( unul din 25 de barbati si una din 38 de #emei su#era de cancer
cutanat pana la (rsta de &5 ani+ incidenta de /mbolna(ire #iind de )+3&, la
persoanele pana in 5) ani.
0a ni(elul pielii e-ista 3 a#ectiuni tumorale ce apar mai #rec(ent+ cu
origini di#erite din punct de (edere istologic carcinomul bazocelular+
carcinomul spinocelular si melanomul malign. !lte tumori+ mai putin #rec(ente+
dar care au de asemenea o localizare tegumentara sunt lim#omul cutanat cucelule * si sarcomul aposi. 'intre acestea melanomul malign este cel mai
agresi(+ celelalte constituinduse e-ceptional in cauze de deces.
Carcinomul bazocelular este cea mai #rec(enta tumora maligna
tegumentara pe care un indi(id o poate dez(olta dea lungul (ietii iar in acest
sens+ numerosi clinicieni si cercetatori siau a-at lucrarile pe studiul #actorilor
ultrastructurali+ biocimici+ moleculari+ genetici si imunologici care contribuie la
aparitia acestei neoplazii. 0ocalizarea de electie a acestui carcinom estee-tremitatea ce#alica #apt ce ii imprima un impact psiologic maor cu depresie
si dezadaptare sociala si in acest sens+ actul terapeutic si cel de educatie
medicala trebuie sa #ie #oarte responsabil cu stabilirea diagnosticului si instituir
424b16e ea tratamentului precoce.
II/ PARTEA 2ENERALA
Ca'#t%"u" 3/ 2eera"#tat#
'e#initie carcinomul bazocelular este tumora maligna a tegumentuluideri(ata din celulele bazale ale epidermului si ale ane-elor acestuia peretele
si matricea #oliculului pilos+ ostiumul pilosebaceu7. !lte denumiri pentru
carcinomul bazocelular sunt epiteliom bazocelular+ bazaliom+ tumora
rompecer sau ulcus rodens.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
4/101
Caracteristici ale tumorii sunt
dependenta de stroma /nconuratoare
malignitate locala caracter in(azi( local+ uneori se(er+
e-tensi(7 + metastazare e-ceptionala potentialul de recidi(a mai #rec(ent la #ormele ulcero
endo#itice
nu a#ecteaza primar mucoasele le poate a#ecta prin
e-tinderea locala a tumorii7
potentialul de aparitie+ ca si la carcinoamele spinocelulare+ pe
leziuni precanceroase radiodermite cronice+ 9eratoze senile
e-istenta unor tumori benigne cu structura bazocelulara+ cu
potential de trans#ormare in epiteliom bazocelular in(azi( ne(
bazocelular+ #ibroepiteliom premalign in9us7
0ocalizarea carcinomului bazocelular este oriunde pe supra#ata pielii
unde e-ista #oliculi pilosebacei deoarece carcinomul bazocelular se dez(olta
#oarte probabil7 din celulele germinati(e primiti(e ale epidermului cutanat si
mai ales ale epiteliului e-tern al #oliculului pilosebaceu. *umora apare in mod
e-ceptional pe palme si pe plante. 0ocalizarea de predilectie este e-tremitateace#alica 2:3 superioare ale #etei+ santul nazogenian+ regiunea orbitara+
ungiul e-tern al ociului+ marginea libera a pleoapei in#erioare+ tmpla+
urecea+ gatul. "ai rar apare si pe pielea capului+ trunci si #oarte rar pe
membre.
Carcinomul bazocelular apare cel mai #rec(ent la barbatii trecuti de 5) ani+
incidenta aparitiei crescnd odata cu (rsta unii autori considera ca e-ista
egalitate pe cele 2 se-e7.Ca'#t%"u" ,/ Ist%r#c
rezenta neoplaziei tegumentare a #ost mentionata /nca din anticitate+
insa primul document a aparut in 1&&5+ a #ost scris de erci(al ott si se
re#erea la cancerul de scrot. !cest document lansa si ideea e-istentei
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
5/101
carcinogenilor cimici speci#ici+ obser(nduse o legatura intre #uningine si
cancerul de scrot.
In anul 18)$+ 0ambe a notat con(ingerea lui ca arsenicul baut odata cu
apa din #ntni este cauza de epiteliom bazocelular iar aris a#irma ca (aporii
de arsenic rezultati din arderea cuprului sunt cauza de cancer scrotal. In 188&+
sir ;onatan %utcinson a descris cazurile a 5 pacienti cu 9eratoze arsenice si
epitelioame cauzate de arsenicul #olosit in scop terapeutic.
noti#icare importanta asupra carcinomului bazocelular a #acuto
'ubreuil si anume ca pielea mai putin pigmentata este mai susceptibila la
aparitia epiteliomului.
In anul 1$))+ rompecer a propus denumirea de epiteliom bazocelular
pe baza asemanarii intre celulele care marginesc globulii neoplazici cu celulele
bazale ale epidermului si de aici concluzia ca epiteliomul bazocelular deri(a
din stratul bazal al epidermului. !ceasta teorie este acceptata de unii autori si
contestata de altii. > alta teorie sustine ca originea tumorii este in ane-ele pielii
celulele stratului e-tern al #oliculului pilos+ celulele glandelor sebacee si
sudoripare7.
*endinta actuala este de a considera epiteliomul bazocelular ca deri(at
din celule epidermale pluripotentiale iar componenta mezodermala stroma7
este speci#ica si indispensabila dez(oltarii tumorii Frederic9 %elm7.
Ca'#t%"u" 4/ E'#!e$#%"%e
Carcinomul bazocelular este cea mai #rec(enta a#ectiune maligna
cutanata reprezentnd 3)4), din totalul neoplaziilor cutanate iar tendinta
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
6/101
este de crestere a incidentei. ?aportul intre incidenta carcinomului bazocelular
si cea a carcinomului spinocelular este de 41.
Cea mai mare rata de aparitie a epiteliomului bazocelular este de
16)):1)).))) de locuitori in Austra"#aiar incidenta creste cu 2,:an. In Europa
incidenta este de 15):1)).))) de locuitori.
In ?omnia+ numarul cazurilor noi de cancer de piele a #ost+ in 2))5+ de
1&65 de cazuri noi si 32 58) se a#lau in e(identa.
Incidenta crescuta a carcinomului bazocelular in rndul celor trecuti de
(rsta de 5) ani este de asteptat lund in considerare #actorii #a(orizanti insa
in ultimul timp sa constatat cresterea incidentei si in rndul persoanelor mai
tinere de se- #eminin #apt ce ridica semn de /ntrebare cu pri(ire la cauzele
aparitiei carcinomului bazocelular.
Fact%r## care #f"uetea0a #c#!eta e'#te"#%$u"u# 1a0%ce"u"ar sut)
17 #actorii de mediu zona geogra#ica7 un numar mai mare de
carcinoame bazocelulare se intalnesc in regiunile cu temperatura ridicata.
E-ista o relatie de proportionalitate directa intre intensitatea radiatiei
ultra(iolete solare creste cu scaderea latitudinii geogra#ice7 si morbiditatea
prin carcinoame si leziuni preneoplazice cutanate la rasa alba. In tara noastra
cei mai a#ectati de aceasta malignitate sunt agricultorii din zonele de cmpie si
comunitatile de pescari din 'elta 'unarii. Important de stiut este #aptul ca o
e-punere la soare intermitenta dar intensa este cu mult mai noci(a dect o
e-punere continua si mai putin intensa.
27 rasa si culoarea pielii #rec(enta de aparitie este considerabil mai
mare la rasa alba+ in special la cei cu #enotipurile cutanate I+ II si III si la cei cu
de#ecte genetice si sensibilitate crescuta la
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
7/101
37 pro#esia persoanele care prin natura pro#esiei lor sunt mai e-pusi
la soare agricultori+ marinari+ pescari7 au incidenta mai mare a carcinomului
bazocelular
47 se-ul e-ista o usoara preponderenta la barbati #ata de #emei+
probabil datorata unor #actori locali. 'e la aceasta regula #ace e-ceptie
localizarea la ni(elul membrelor in#erioare unde #rec(enta de aparitie este de 3
ori mai mare la #emei #ata de barbati.
57 #actori genetici albinismul+ -eroderma pigmentosum+ sindromul
?ombo transmitere autozomal dominanta+ carcinom bazocelular+
atropoderma (ermiculata+ milium+ ipertricoza+ tricoepiteliom+ (asodilatatie
peri#erica7+ sindromul ne(ic bazocelular transmitere autosomal dominanta+
carcinom bazocelular+ coaste bi#ide+ bose #rontale+ a#ectarea sistemului ner(os
central7 sunt a#ectiuni congenitale in cadrul carora carcinomul bazocelular
apare mai #rec(ent si uneori la (rste mai tinere dect in populatia generala.
Ca'#t%"u" 5/ Et#%'at%&e#e
5/3/ Et#%"%e
Cauza carcinoamelor bazocelulare este necunoscuta+ insa se cunosc
#actori ce predispun la aparitia lui. !cesti #actori sunt
e-trinseci 1. radiatii solare agresiunea actinica7
2. radiatii ionizante radiatiile B7
3. arsenicismul cronic
4. (irusuri cancerigene.
intrinseci 5. imunosupresia
6. leziuni preneoplazice pree-istente cu potential di#erit de
malignizare.!cesti #actori sunt detaliati in continuare
1. ?adiatiile solare. 'in gama de radiatii ultra(iolete
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
8/101
cei mai importanti factori implicati in aparitia carcinomului bazocelular #apt
demonstrat de #rec(enta mult crescuta a acestuia in regiunile puternic /nsorite
si pe zonele e-puse ale corpului. !ceste radiatii au e#ecte de ordin degenerati(
si pregatesc terenul pentru procesul proli#erati(.
?elatia de cauzalitate intre e-punerea la soare si neoplazie este mult mai
strnsa in cazul carcinomului spinocelular dect pentru cel bazocelular.
!rgumente in acest sens sunt
1:3 din bazalioame se dez(olta pe zone relati( proteate scalp+
regiunea retroauriculara7
carcinomul bazocelular apare #oarte rar pe dosul minii desi
aceasta zona este intens #otoe-pusa.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
9/101
3. !rsenicismul cronic. !rsenicul anorganic tri(alent este de multa (reme
cunoscut drept cauza de aparitie a carcinomului bazocelular dar si
spinocelular. !rsenicul este #olosit att in scop pro#esional in compozitia unor
pesticide+ ca agent de decolorare pentru sticla si emailuri+ agent de conser(are
a lemnului+ cat si in scop terapeutic solutia FoDler sau arsenitul de potasiu
#olosit la scara larga in trecut in tratamentul psoriazisului sau astmului bronsic
sau sub #orma de citostatic medicamentul poarta denumirea de *riseno-7
#olosit in tratamentul unor #orme re#ractare de leucemie leucemia acuta
mieloida7. In unele parti ale lumii+ cum ar #i "e-ic si *aiDan+ el reprezinta un
agent carcinogen important+ #iind prezent in apa de baut din #ntni.
!rsenicismul determina in maoritatea cazurilor bazaliom super#icial
eritematos.
4. @irusurile cancerigene. apo(a(irusul induce epidermodisplazia
(eruci#orma cu o rata de malignizare de 2),.
5. Imunosupresia. Con#orm statisticii din tatele
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
10/101
-eroderma pigmentosum
radiodermita cronica
b7 cauzate de agenti cimici 9eratoze gudronice
9eratoze arsenicalec7 dez(oltate pe #ocare disembrioplazice+ maoritatea de natura
ne(ica
sindrom ne(oid bazocelular
ne(ul sebaceu ;adasson
#ibroepiteliomul premalign in9us
d7 cauza necunoscuta epiteliomul intradermic Aorst;adasson
e7 leziuni ulcerocicatriceale cu e(olutie /ndelungata
cicatrici (icioase posttraumatice
lupusul tuberculos
lupusul eritematos
ulceratii cronice de gamba
#7 cauza (irala ce e(olueaza pe o dispozitie ereditara
epidermodisplazia (eruci#orma0eDandoDs9i
g7 congenitale -eroderma pigmentosum
epidermodisplazia (eruci#orma 0eDandoDs9i.
eratozele actinice solare senile7 sunt cele mai #rec(ente a#ectiuni dintre
preneoplazii pe care se poate dez(olta carcinomul bazocelular. !ceste
9eratoze actinice solare apar pe zone ale tegumentului e-puse permanent
radiatiilor solare #ata+ gat+ ureci+ mini7+ la persoanele (rstnice si la indi(iziicare prin natura pro#esiei sau datorita unor obiceiuri se e-pun e-cesi( la soare.
Cele mai a#ectate sunt #ototipurile cutanate I si II blonzi si roscati7. 0eziunile
sunt macule si placi ca#enii pana la brun multiple+ bine delimitate+ de di#erite
#orme si dimensiuni de la 1 mm la 2 cm. aceste leziuni epidermice+ initial plane
sau usor relie#ate de(in in timp iper9eratozice sau (erucoase+ acoperite de
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
11/101
scuame uscate+ aderente. 'upa o perioada de latenta de 1) ani+ 2), se
trans#orma malign cu un debut cu /ngrosare iper9eratozica+ in#iltrarea bazei+
e-agerarea reactiilor in#lamatorii si ulcerare+ cu aparitia de regula a unui
bazaliom (egetant. *rans#ormare maligna se #ace cel mai #rec(ent spontan si
mai rar dupa traumatisme sau tratamente brutale+ incomplete. @ezi imaginile 1+
2 si 3.
Fig. 1 Fig. 2 Fig.3
eratoza actinica la ni(elul obrazului+ degetului milociu si #runtii
Beroderma pigmentosum este o genodermatoza cu e(olutie spre
malignizare obligatorie cu transmitere autozomal recesi(a. atogenia
inseamana un de#ect de reparare a !'ului datorat lipsei unei endonucleaze
cu rol in re#acerea !'ului de la ni(elul celulelor epidermice si #ibroblastelordormice7 in#luentat de radiatiile
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
12/101
buzelor. 0ocalizarea leziunilor in imediata (ecinatate a pleoapelor+ prin
retractia pe care o poate pro(oca pete+ ulceratii+ cicatrici retractile7+ determina
aparitia unui ectropion al pleoapei in#erioare care determina secundar
conuncti(ite si 9eratite. >rbirea rezulta #ie prin a#ectarea oculara+ #ie ca
rezultat al inter(entiilor cirurgicale de la acest ni(el. Ciar si cu o e-punere la
soare minima e(olutia bolii este relati( rapida spre neoplazii cutanate si deces
/nainte de (rsta de 15 ani in 2:3 din cazuri. @ezi #igurile 4+ 5 si 6.
Fig. 4 Fig. 5
Beroderma pigmentosum
Fig. 6
Beroderma pigmentosum
?adiodermitele cronice apar dupa e-puneri prelungite si repetate la
doze mici de raze B+ dupa o perioada medie de apro-imati( 1) ani. !ceasta
a#ectiune poate aparea la persoanele care manipuleaza aparatele respecti(e
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
13/101
radiodermita pro#esionala si la cei care #ac iradieri intensi(e in scop terapeutic
pentru eczeme+ acnee+ psoriazis. ?adiodermita pro#esionala apare pe zonele
cel mai e-puse si anume dosul minilor si mai putin pe #ata iar radiodermita
terapeutica poate aparea pe pielea paroasa a capului dupa iradieri epilatorii
supradozate pentru micozele acestor zone+ dupa iradieri repetate pentru
a#ectiuni reumatologice ale coloanei (ertebrale+ dupa iradieri epilatorii la ni(elul
#etei pentru sicozis sta#ilococic+ ipertricoza sau acnee. Clinic+ radiodermita
cronica se caracterizeaza prin tegument uscat+ scleroatro#ic+ pigmentat+ cu
numeroase telangiectazii si #ormatiuni 9eratozice+ alopecie si disparitia
glandelor sebacee.
Epiteliomul care se gre#eaza pe radiodermita cronica poate #i (egetant
buronat sau epitelioame pagetoide+ #rec(ent multiple.
@ezi #igurile & si 8.
Fig. &
?adiodermita dupa tratamentul unei tumori epidermoide
de laringe tratata cu & ani anterior
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
14/101
Fig. 8
0eziune aparuta pe o radiodermita sa practicat radioterapie
pentru un emangiom cu 44 de ani anterior zona scapulara dreapta7
eratozele gudronice apar la muncitorii din industria uleiurilor de gresa
na#tinice si antracinice. Clinic se mani#esta prin comedoane+ pustule #oliculare+
iper9eratoza #oliculara si macule iperpigmentate pe dosul minilor si
antebrate. Initial sunt papule cenusii apoi de(in placi 9eratozice sau noduli
(erucosi. 'aca se e(ita contactul cu aceste substante leziunile pot disparea.
eratozele arsenicale apar pe palme si plante zone ce (in in contact cu
arsenicul7 iar clinic sunt papule 9eratozice+ de culoare galbuie+ de dimensiuni
mari 21) cm7 cu tendinta la con#luare #ormnd placi (erucoase.
@ezi #igurile $ si 1).
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
15/101
Fig. $. eratoza arsenicala la ni(elul plantelor Fig. 1). eratozaarsenicala la ni(elul palmelor
indromul ne(oid bazocelular este o a#ectiune rara+ ereditara+ transmisa
autozomal recesi(+ constnd in tumori benigne multiple cu un aspect
asemanator carcinoamelor bazocelulare #orma nodulara7. !cest sindrom
apare /ncepnd cu perioada adolescentei si a adultului tanar si este #oarte rar
in copilarie. E(olutia este in 2 etape prein(azi(a nein(azi(a7 si in(azi(a. In
prima etapa apar tumori mici 21)mm7 eticetate ca neoplazie in situ+
bilateral pe #ata+ trunci+ membre iar #orma in(azi(a apare la un inter(al de 1)
ani de cea prein(azi(a si consta in tumorete care /ncep sa ulcereze si sa
proli#ereze tridimensional.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
16/101
Sindromul Gorlin-Golz cuprinde aceste a#ectiuni cutanate precum si
#ormatiuni cistice osoase ma-ilare+ anomalii ale coastelor si (ertebrelor+
protruzie mandibulara+ calci#icari intracraniene+ anomalii oculare cataracta7 si
cutanate pitting palmoplantar7.
Fibroepiteliomul premalign in9us este o neoplazie benigna #ara
determinare genetica. unt tumori unice sau multiple cu un aspect clinic putin
caracteristic poate mima un o (eruca seboreica+ un ne( moluscum+ cu
diametre intre 312 mm+ sesile+ rozgalbui sau usor pigmentate+ de consistenta
semidura. Hona de electie este regiunea mediana dorsosacrata+ uneori
aparnd la persoane care au in antecedente ionizari sau iradieri ale regiunii
dorsolombare pentru a#ectiuni ale coloanei (ertebrale. 'in punct de (edere
istologic se caracterizeaza prin cordoane celulare subtiri si egale+
anastomozate intre ele si separate printro stroma conuncti(a #ibroasa. 'in loc
in loc+ reteua epiteliala prezinta muguri bazocelulari limitati de straturile
celulare peri#erice dispuse in palisada. E(oluti( seamana cu ne(ul
bazocelular cu doua #aze prein(azi(a si in(azi(a.
Fig. 11
Fibroepiteliomul premalign in9us
Epiteliomul intraepidermic Aorst;adasson este o tumora benigna+ mica+
unica+ #ara trasaturi clinice caracteristice. 0ocalizarea poate #i oriunde pe
epiderm+ pre#erential pe #runte+ mai rar pe obrai+ nas+ membre iar clinic sunt
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
17/101
placi o(alare+ dure+ cu supra#ata neregulata+ acoperita de o scuama cenusie
albicioasa+ groasa. %istopatologic+ imaginea este caracteristica epiderm
malpigian mult /ngrosat cu cuiburi de celule circumscrise cu celule de tip
bazal. E(olutia este lenta si are loc in doua etape+ prein(azi(a si in(azi(a.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
18/101
?adiatiile ultra(iolete sunt absorbite de !'ul nuclear rezultnd punti
anormale intre bazele pirimidinice adiacente iar repararea !'ului este
realizata de catre o endonucleaza. !ceasta endonucleaza este de#icitara sau
absenta la cei cu Beroderma pigmentosum si e-plica deteriorarea timpurie a
tegumentului si dez(oltarea destul de rapida a epitelioamelor bazocelulare. e
poate postula ca aceasta enzima poate #i inacti(ata local sau epuizata la
ni(elul tegumentului datorita leziunilor produse de radiatiile solare+ ceea ce
poate permite unor clone de celule anormale sa scape de sub control.
Enzimele din clasa Glutation *rans#eraza G*7 #ac parte din mecanismul de
aparare a celulelor /mpotri(a agentilor cimici noci(i. In tegumentul uman
enzima este acti(a mai ales in glandele sebacee si in stratul super#icial al
#oliculului pilos. E-ista mai multe clase de izoenzime iar cele din clasa suntimplicate in patogenia melanomului malign+ pe cnd in carcinomul bazocelular
gena este e-primata #oarte putin. !u #ost demonstrate cte(a #orme de
polimor#ism ale #amiliei de enzime G* si au #ost asociate cu un proces
de#ectuos de deto-i#iere+ in#luentnd ast#el riscul pentru anumite tipuri de
neoplazii nonmelanomatoase.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
19/101
de gene a#ecteaza proli#erarea celulara si supra(ietuirea acestora gene
promotoare ale cresterii groDt promoting oncogens7+ genele supresoare
tumorale tumor supressor genes7 si genele mutationale mutator genes7.
rotooncogenele sunt esentiale in reglarea cresterii si multiplicarii+ di#erentierii
si apoptozei celulelor normale. Cnd acestea su#era mutatii sau sunt supra
e-primate pot sa ampli#ice anumite caracteristici ale celulelor. Celulele
supresoare tumorale pot sa #ie implicate in caile de crestere si di#erentiere a
celulelor. e pare ca mai degraba inacti(area celulelor supresoare oaca un rol
mai important dect acti(area protooncogenelor. Genele muationale care au
rol in repararea !'ului a#ectat+ mentin genomul intact+ iar cnd #unctia lor
este alterata apare o crestere cantitati(a a mutatiilor.
atogenia epiteliomului bazocelular este cel mai bine e-plicata in
termenii unei singure de#ectiuni celulare care caracterizeaza aceasta
neoplazie. !cest de#ect consta in incapacitatea celulei tumorale bazocelulare
de a se keratiniza. In cinetica normala a epidermului+ un singur strat de celule
bazocelulare constituie populatia celulara germinati(a. Ca urmare a di(iziunii
mitotice+ celulele sunt amplasate in e-teriorul stratului bazal+ iar odata aunse
in noua locatie+ in interiorul stratului malpigian+ ele isi pierd capacitatea de
di(iziune mitotica+ #iind supuse unui proces de maturizare combinat cucontinuarea amplasarilor spre e-terior+ datorita noilor celule generate de stratul
bazal. In timpul inter(alului de tranzit din zona bazala a epidermului spre
supra#ata stratului cornos unde se e-#oliaza+ celulele epidermice trec prin #aze
de maturizare caracterizate prin procesul de 9eratinizare. rin contrast+
celulele tumorilor bazocelulare isi pastreaza capacitatea de di(iziune mitotica
indi#erent de amplasarea lor in interiorul tumorii si nu su#era procese de
maturizare+ 9eratinizare sau corni#icare.
'in punct de (edere biocimic+ celulele tumorale sunt lipsite de o
#ractiune maora de proteine insolubile caracteristice epidermului normal+ iar
in#luentele care induc sau sporesc 9eratinizarea celulelor epidermice normale
nu au un asemenea e#ect pe celulele tumorale. In rest+ acestea prezinta toate
celelalte aspecte de normalitate+ ciar si dependenta #ata de stroma+ esentiala
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
20/101
pentru (iabilitatea ei+ deoarece sa demonstrat e-perimental ca tumorile
transplantate #ara tesut dermic nu supra(ietuiesc. !ceasta proprietate se
coreleaza si e-plica caracterul de a nu metastaza al carcinomului bazocelular.
ierderea capacitatii de 9eratinizare pare sa nu #ie o /ndepartare prea mare
#ata de normal+ deoarece transplantarea e-perimentala a epitelioamelor
bazocelulare si culturile cu celulele tumorale in (i(o au aratat ca aceasta
proprietate poate #i restabilita in conditii adec(ate.
?olul (irusurilor in etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare a #ost
demonstrat+ incriminat #iind papiloma (irusul %@7. 'i#erite subtipuri
oncogenice ale (irusului au #ost descoperite la 6), din pacientii
imunodeprimati si cu carcinom bazocelular #ata de 36, pacienti cu bazaliom
dar #ara imunosupresie+ sugernd ca aceste (irusuri sunt implicate in
dez(oltarea carcinoamelor bazocelulare. 0a pacientii primitori de transplant
renal a#ectati de aceasta neoplazie a #ost detectat !' de %@+ acesta #iind
un argument in plus ca imunosupresia asociata cu in#ectia %@ sunt #actori
#a(orizanti in aparitia carcinomului bazocelular. "ecanismul inducerii
carcinogenezei ar consta in strecurarea mascata in celula a acidului nucleic
(iral oncogen si integrarea acestuia pentru o acti(itate prelungita in genomul
celular unde transmite si impune !'ului din nucleu mesaul sau strain+oncogen+ urmat de trans#ormarea maligna a celulei. Cercetari recente pe
culturi de celule au descoperit ca anumite in#ra(irusuri oncogene+ desi pezente
in celula in stare latenta+ nu sunt capabile sa determine malignizare dect daca
sunt acti(ate de un alt (irus elper care in#ecteaza aceleasi celule.
Ca'#t%"u" 6/ As'ecte c"##ce a"e carc#%a$e"%r 1a0%ce"u"are
6/3/ Ma#festar# c"##ce !e !e1ut
'ebutul carcinoamelor bazocelulare este cel mai adesea insidios+ multtimp #iind neobser(at. 'e obicei+ carcinomul bazocelular este primiti(+ aparut
pe o piele aparent sanatoasa+ insa poate aparea si pe o leziune cutanata
pree-istenta cel mai adesea o 9eratoza senila cand modi#icarile acestora se
obser(a cel mai greu in#iltrare+ crestere bidimensionala+ #isurare+ ulcerare7. In
ambele cazuri carcinomul are o e(olutie lenta in ani de zile si de regula nu da
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
21/101
metastaze+ spre deosebire de carcinoamele spinocelulare care au o e(olutie
mai rapida si mai agresi(a.
Formele clinice de debut di#era in #unctie de conditia in care apare
carcinomul+ leziunile ne#iind caracteristice si acestea sunt
A. nodul alb cenusiu+ translucid+ de consistenta elastica sau semidura+
solitar de la /nceput+ pentru ca apoi sa mai apara si alti noduli #ormnd o
grupare de mai multe perle epiteliomatoase. E(olueaza spre alte #orme
endo#itice sau e-o#itice.
B. un nodul semidur de 23 mm+ rosiatic+ acoperit de epiderm subtire+ cu
telangiectazii sau usor pigmentat+ simulnd un mic ne( tuberos incipient.
E(olueaza spre alte #orme e-o#itice nodulos+ globular7 sau uneori cu tendinta
la ulcerare.
C. mica placa eritematoasa sau eritematoscuamoasa+ rotundo(alara+
bine circumscrisa+ de 5& mm+ discret in#iltrata+ acoperita de scuame #ine sau
cornoase aderente+ ce sngereaza la detasare+ cu e(olutie stationara timp
/ndelungat.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
22/101
debutul trans#ormarii este sugerat de cresterea in (olum+ ulcerarea si uneori
aparitia unui discret alou in#lamator cu e(olutie spre bazaliom (egetant.
6/,/ F%r$e c"##ce
Carcinoamele bazocelulare se clasi#ica ast#el3/ F%r$e e!%f#t#ce 7u"cer%ase8 epitelioame ce e(olueaza de la
/nceput printro mica ulceratie zgaraietura de ungie7 sau sunt epitelioame
ulcerate secundar care pro(in din alte #orme de carcinom bazocelular #rec(ent
cel nodular7+ unele ulcerate precoce #orma perlata7 sau cu ulcerare tardi(a
#orma sclerodermi#orma7.
Aazaliomul perlat ulcerat debuteaza cu o perla albroz sau
cenusie+ sau mai multe perle grupate care prin e-tensie peri#ericadelimiteaza central o zona deprimata care ulcereaza. E(olutia este lenta+
cu e-tensie printrun cenar perlat sau continuu translucid si cu adncirea
ulceratiei+ care ulterior (a prezenta zone cicatriciale. 0ocalizarile de electie
sunt #ata+ marginea libera a pleoapei in#erioare si regiunea dorsolombara
sacrata.
Aazliomul plan cicatricial perlat Aesnier7 debuteaza cu un
epiteliom perlat+ cu o e(olutie #oarte lenta spre ulcerare centrala+ putnd
atinge dimensiuni de 1)2) cm. In #ormele a(ansate+ placardul
epiteliomatos capata contur neregulat+ policiclic+ iar centrul se cicatrizeaza
aparnd un epiderm subtire+ atro#ic si lipsit de pilozitate. "arginile sunt
marcate prin ulceratii alungite+ discontinue+ dispuse liniar in peri#eria
placardului cicatricial. 0ocalizarea de electie este zona temporo#rontala+
preauriculara+ scalp+ in aceasta ultima regiune determinnd alopecie
cicatriciala de#initi(a. !ceasta #orma de carcinom bazocelular este
recidi(anta si rezistenta la tratament+ practic imposibil de (indecat
de#initi(+ e(olund spre stadiul de epiteliom terebrant al ociului sau al
urecii+ cel mai #rec(ent7
Aazaliomul ulcerat ulcus rodens7 debuteaza printro mica
ulceratie care se e-tinde lent+ de(enind o ulceratie pro#unda cu marginile
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
23/101
rotunite+ #ara a a(ea /ntotdeauna un cenar perlat (izibil. 'eoarece
e(olutia este endo#itica si diagnosticul este+ de cele mai multe ori+ pus
tardi( aunge la #orme terebrante. 0ocalizarea de electie este nasul la care
se adauga regiunile imediat (ecine+ in special ungiul intern ala ociului+
santul nazogenian+ buza superioara+ scalpul+ urecile inclusi( conductul
auditi(7.
Aazaliomul terebrant ulcus terebrans7 este o #orma
e(oluti(a a(ansata nu o #orma primara de bazaliom7 sau o complicatie a
unora din tipurile de bazalioame ulcerate+ care sur(in la persoane
predispuse+ cu anumite localizari si un caracter e-trem de recidi(ant.
0ocalizarile de electie sunt cele din (ecinatatea ori#iciilor si a ca(itarilor
naturale nazal+ nazogenian+ periorbitar in special ungiul intern al
ociului7+ preauricular si perioral. E(olutia este spre mutilare+ importanta
datorita att localizarii periori#iciale cat si a rezistentei acestor #orme la
tratament abordarea terapeutica este de#icitara7 iar prin di(ersele
complicatii pe care le produce+ poate duce la e-itus.
,/ F%r$e e9%f#t#ce 7:e&etate8 aceste #orme nu au tendintade a e(olua spre pro#unzime deci numarul recidi(elor este redus si au un
prognostic mai bun.
Carcinom bazocelular globulos este o tumora rotunda+
globuloasa+ dura sau renitenta #orma pseudocistica7+ cu diametrul intre
)+52 cm+ supra#ata neteda+ translucida+ cu telangiectazii sau usor
pigmentata. 0ocalizarea pre#erentiala este la ni(elul nasului+ obrailor+
pleoapelor. Consistenta elastica a unui bazaliom traduce un continut licid
si anume #orma pseudocistica care apare prin lice#ierea (scoasa a
pulpei epiteliomatoase. 'aca /ntepam tumora+ la compresie se eliminaun licid galbui si gruni tumorali. Formele globuloasa si pseudocistica se
pot ulcera de la /nceput partial+ si apoi in toata supra#ata capatand un
aspect buronat
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
24/101
Carcinomul bazocelular nodular este #orma clasica de
bazaliom care apare initial ca o papula mica si care treptat se trans#orma
intrun nodul proeminent+ de consistenta semidura+ rozrosiatic+ cu
tendinta la ulcerare centrala. In e(olutia lenta se e(identiaza marginile sub
#orma unui cenar peri#eric+ cu contur neregulat+ perlat sau translucid+ si
mai #rec(ent consistent cu dimensiuni de pana la 1 cm+ parnd a #i alcatuit
din noduli adiacenti. 0ocalizarea predilecta este la ni(elul pleoapelor si
nasului+ putnd duce la distructii locale importante.
Carcinom bazocelular multinodular polilobat7 este o #orma
rara cu e(olutie rapida a nodulului initial care capata relie# si contur
neregulat de(ine mai proeminent cu proiectii mamelonate multiple. !re
tendinta de ulcerare rapida+ prezentnduse ca o #ormatiune tumorala+
rosie+ (egetanta+ ulcerata+ cu inaltime 12 cm si diametru de cati(a cm+
putin strangulata la baza+ cu supra#ata si contururi neregulate. 0ocalizarea
de electie este #ata dar poate aparea si la ni(elul trunciului si scalpului.
Carcinom bazocelular (egetantburonat are initial un aspect
nodular sau polilobat dar creste repede in dimensiuni peste 5 cm7 si
ulcereaza. oate e(olua pe o 9eratoza actinica sau ca o #orma a(ansata a
epiteliomului perlat ulcerat sau polilobat. e prezinta ca o masa tumorala
rosiecarnoasa si ulcerata+ de marimi (ariabile+ proeminenta+ cu supra#ata
bombata+ acoperita de cruste+ pastrnd la peri#erie un cenar translucid.
0ocalizarea de electie este #ata+ scalpul si tegumentul trunciului.
4/ F%r$e su'erf#c#a"e - #f#"trat#:e Epiteliomul pagetoid mai #rec(ent /ntlnit+ se prezinta sub
#orma unor placi eritematoase sau eritematoscuamoase+ unice sau
multiple+ atro#ice+ deprimate+ cu cenar #in perlat+ cu dimensiuni careinitial sunt de cati(a mm si care e(olueaza lent spre ulcerare si e-tensie
aungnd si pana la peste 1) cm diametru. !re ca localizari predilecte
trunciul si regiunea lombosacrata+ rar /ntlnit pe membre si pe gat+ si
ocolind regiunea #etei cel mai #rec(ent. !desea leziunile sunt multiple si
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
25/101
apar pe zonele e-puse radiatiei actinice+ radiatiei B+ iar la cei cu
arsenicism cronic se poate asocia cu boala AoDen.
Epiteliomul sclerodermi#orm mor#ei#orm7 este o #orma clinica
particulara+ mai rar /ntlnita+ cu aspect clinic si istologic caracteristic. e
prezinta ca o placa unica+ in#iltrati(a+ de obicei deprimata+ de culoare alb
galbuie+ cu un diametru de 13 cm+ de consistenta #erma+ imprecis
delimitata. E(olutia este lenta putnd ulcera dupa ani de zile+ se
localizeaza e-clusi( pe #ata+ deasupra zonei intersprancenoase.
- e#f#"trat#:e
Epiteliomul eritematos eritematoid7 este mai rar /ntlnit si
mai putin caracteristic se prezinta sub #orma unei mici placi eritematoase
sau eritematoscuamoase+ relati( bine delimitata+ de 23 cm+ semannd
cu lupusul eritematos cronic+ psoriazisul sau cu o 9eratoza solara.
0ocalizarea este de regula pe #ata+ #runte+ regiunea temporala.
Epiteliomul pigmentat nu este o entitate clinica deosebita ci
pigmentarea reprezinta un semn care se asociaza di#eritelor #orme de
epiteliom bazocelular ast#el+ teoretic+ oricare din #ormele mai sus
mentionate poate #i in unele cazuri si pigmentat. Cel mai #rec(ent se
pigmenteaza #ormele nodulara perlatulcerata si polilobata in cele plan
cicatriciale si pagetoide se pigmenteaza doar cenarul.
5/ A"te f%r$e !e carc#%$ 1a0%ce"u"ar Epiteliomatoza bazocelulara multipla se intalneste in mod
obisnuit la bolna(ii cu Beroderma pigmentosum+ 9eratoze solare multiple
si epidermodisplazie (eruci#orma e-ista si #orme de epiteliomatoza
bazocelulara multipla primara in care leziunile apar diseminate pe #ata si
pe trunci.
indromul carcinomatos ne(oid bazocelular sindromul Gorlin
Golz7 este o a#ectiune ereditara a tegumentlui transmisa autozomal
dominant. acientii /ncep sa dez(olte carcinoame bazocelulare /nainte de
(rsta de 2) ani+ proces care continua tot restul (ietii. !cest sindrom
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
26/101
prezinta 2 #aze ne(oida si oncogenica. In #aza ne(oida+ in timpul copilariei
si pubertatii apar numeroase tumori pigmentate sau cistice la ni(elul
trunciului+ pe #ata+ gat+ in regiunea preauriculara+ perianala+ precum si la
ni(elul e-tremitatilor. *umorile sunt acoperite de ulceratii si cruste. In urul
(arstei de 2) ani se #ace tranzitia lenta spre #aza oncogenica+
carcinoamele bazocelulare de(enind tipice din punct de (edere clinic si
istologic. In plus+ acesti pacienti mai prezinta dis9eratoza palmoplantara+
agenezie partiala a corpului calos+ ciste osoase ma-ilare+ ipertelorism+
anomalii costale. 'e asemenea mai sunt predispusi si la alte neoplazii+ in
special #ibroame uterine si meduloblastoame.
Epiteliomul intraepidermic Aorst;adasson reprezinta o
leziune cutanata rara+ super#iciala+ considerat de unii autori ca #iind o
entitate autonoma+ respecti( o tumora benigna+ de regula unica+ #ara
trasaturi clinice caracteristice+ simuland di(erse tumori benigne sau un
epiteliom bazocelular incipient. e localizeaza pre#erential pe #runte+ mai
rar pe nas+ obrai sau membre. E(olutia+ relati( lenta+ se #ace in 2 #aze
prima+ de tumora prein(azi(a+ de ani de zile+ dupa care urmeaza #aza de
proli#erare cu ulcerare+ buronare si trans#ormare intrun epiteliom
bazocelular #ranc in(azi(. !lti autori contesta aceasta tumora ca #iind oentitate autonoma+ considerando ca simplu agregat intraepidermal de
celule bazaloide+ asimilabile unui epiteliom in situ sau mai rar insule
intraepidermale cu alte tipuri de celule bazaloide+ #ormatiunea tumorala
capatand semni#icatia de simplu e#ect sau #enomen.
Fibroepiteliomul premalign in9us este o tumora bine
indi(idualizata istopatologic este constituit dintro proli#erare epiteliala si
conuncti(a concomitenta si ecilibrata. In reprezentare tridimensionala+neoplazia este ca un burete epiteliala ale carui compartimente sunt
umplute cu stroma. 'in loc in loc+ reteaua epiteliala prezinta muguri
bazocelulari limitati de straturile celulare peri#erice dispuse in palisada+
#ibroepiteliomul putnd degenera intrun carcinom bazocelular in(azi( si
ulcerati(. 'e regula+ tumora este super#iciala si bine delimitata in
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
27/101
pro#unzime. Fibrepiteliomul este o combinatie intre #ibroadenomul
intracanalicular al snului+ 9eratoza seboreica de tip reticular si epiteliomul
bazocelular super#icial in9us 1$537.
e(ul bazocelular linear este rar /ntlnit mimnd eruptia
zosteriana. rezenta inca de la nastere+ aceasta leziune este alcatuita din
noduli epiteliomatosi printre care pot e-ista zone atro#ice si comedoane.
'imensiunile leziunii nu se modi#ica pe masura /naintarii in (rsta a
pacientului.
indromul Aaze- epitelioamele bazocelulare din sindromul
Aaze- au di#erite aspecte istologice+ unele dintre ele #iind greu de
di#erentiat de tuboepiteliom. !riile de atro#ie dermica #oliculara contin un
ostium #olicular dilatat care comunica cu o unitate pilosebacee
rudimentara+ nematurata.
Carcinoidul multiplu !rningFucus carcinomul bazocelular
multiplu super#icial Kite7 este o eruptie monomor#a de carcinom
bazocelular super#icial in numar de 1)15+ de tip pagetoid cel mai #rec(ent.
0ocalizarea electi(a este reprezentata de regiunile acoperite abdomen+
spate+ regiunea lombara.
Carcinoamele multiple diseminate polimor#e reprezinta o
eruptie masi(a de carcinoame+ adesea peste 1))+ polimor#e din punct de
(edere clinic pagetoide+ nodulare+ eritematoide+ perlate. Cel mai #rec(ent
sunt localizate pe trunci+ #ese+ radacinile membrelor si la ni(elul #etei.
!utorii anglosa-oni Fitzpatric9+ ?oo97 descriu 5 tipuri mai #rec(ente de
epiteliom bazocelular
a8 Carc#%$u" 1a0%ce"u"ar %!u"ar
este cel mai #rec(ent
apare cel mai adesea pe zonele cel mai e-puse la soare de pe cap si
gat
papula translucida sau nodul depinde de durata e(olutiei
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
28/101
#rec(ent apar telangiectazii
leziunile mai mari cu necroza centrala poarta denumirea de ulcus
rodens
sngerare+ crusti#icare+ eroziuni+ ulceratii (ezi #igurile 12+ 13 si 14.
Fig.12 Fig. 13
CAC nodular localizat la baza piramidei nazale CAC
nodular localizat la ni(elul gatului
Fig. 14
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
29/101
are aceleasi caracteristici ca si cel nodular la care se adauga o
pigmentatie mai intensa datorita depozitelor de
melanina
pigmentarea ia aspectul unor puncte mai /ntunecate raspndite pe
supra#ata tumorii
este mai #rec(ent la indi(izii cu piele /ncisa la culoare
(ezi #igura 15 .
Fig.15
CAC pigmentat
c8 Carc#%$u" 1a0%ce"u"ar su'erf#c#a"
apare mai #rec(ent pe torace
placi si papule scuamoase roz sau rosubrun #rec(ent cu o zona
centrala clara
nu are caracter in#iltrati(+ este e-tensi( in supra#ata
prezenta a numeroase bazalioame super#iciale poate sugera e-punerea
la arsenic
(ezi #igurile 16+ 1&+ 18.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
30/101
Fig. 16 Fig.1&
CAC super#icial
CAC super#icial
Fig. 18
CAC super#icial
!8 Carc#%$u" 1a0%ce"u"ar $%rfe#f%r$
este o #orma agresi(a de bazaliom
placi si papule scleroase
leziunile au o nuanta albi(or= si seamana cu cicatricele
marginile nu sunt bine delimitate+ #rec(ent leziunea se e-tinde dincolo de
aprecierea clinica
ulceratia+ emoragia+ crusti#icarea sunt rare
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
31/101
(ezi #igurile 1$ si 2).
Fig. 1$ Fig. 2)
CAC mor#ei#orm CAC mor#ei#orm la
ni(elul aripii nazale
e8 F#1r%e'#te"#%$u" P#;us
papula roz
localizat la ni(elul regiunii lombare
(ezi #igura 21.
Fig. 21Fig #F
Ca'#t%"u"
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
32/101
ostiumul #olicular al glandei sebacee sau la ni(elul peretelui
#olicular
#ocare embrionare epidermice latente
matricea #irului de par celule pluripotente ce apar permanent in cursul (ietii in epiderm
si structurile ane-iale.
Celula primordiala cele mai multe studii propun o celula cu capacitate
pluripotenta+ o celula primiti(a epiteliala in cazul ne(ilor bazali si o celula de tip
adult in cazul celor mai multe bazalioame. *eoriile curente postuleaza o celula
stem cu mare potential proli#erati(. Ea se multiplica prin di(iziuni celulare
/naintea terminarii di#erentierii. 'in pacate nu e-ista inca martorii necesari
pentru a separa aceste #aze timpurii ale multiplicarii epidermice.
'i#erentierea celulelor epiteliale poate #i studiata #olosind drept mar9er
moleculele de 9eratina. In di#erite etape ale di#erentierii epidermului+ cel putin 4
tipuri distincte de 9eratina se gasesc in celulele epidermice. "olecule mici de
9eratina sunt asociate cu celulele bazale iar cele mari cu celulele 9eratinizate.
0egarea anticorpilor #luorescenti speci#ici #iecarei molecule de 9eratina pot #i in
concordanta cu gradul prezentei acesteia in epiderm. eratina cu masa
moleculara mare reprezinta 4), din proteinele totale ale stratului cornos
normal in timp ce in carcinomul bazocelular ea e scazuta sau absenta se
poate gasi cel mult pe supra#ata sa 9eratinizata7. eratina se poate #olosi si ca
mar9er pentru a distinge tumorile mezencimale de cele epiteliale la cele
mezencimale lipseste 9eratina7.
#tect%#ca tu$%r##
*ipuri celulare epiteliomul bazocelular este o neoplazie cu aritectura
(ariata dar unitara din punct de (edere istologic. Fa(re si alti autori au aratat
ca e-ista doua tipuri principale de tumori solid sau masi( si reticular sau
adenoid+ ce se caracterizeaza printro mare densitate celulara+ bazo#ilie si
monomor#ismul elementelor constituente. Ele in(adeaza dermul /nconurator
#ie prin mase tumorale (oluminoase+ compacte+ cu peri#eria de#ormata de
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
33/101
noduli neregulati+ #ie prin coloane celulare subtiri+ care se pot rami#ica si
anastomoza. E-ista si tipuri mi-te+ unde alaturi de mase solide se pot obser(a
si structuri reticulare.
Celulele neoplazice amintesc de stratul bazal al epidermului si de ane-ele
pielii. In mod clasic celulele tumorale de la peri#eria proli#erarilor neoplazice
sunt deosebite de cele situate central
celulele tumorale peri#erice sunt in general /nalte+ cilindrice+
orientate perpendicular pe stroma adiacenta+ a(nd o structura
caracteristica in palisada care aminteste de stratul bazal al
epidermului nucleul este mare+ o(oid si alungit+ intens bazo#il+ cu
nucleoli+ iar citoplasma este saraca si palida
in centrul proli#erarilor neoplazice+ celulele au limite imprecis
delimitate si se depun dezordonat+ aparnd uneori ca o masa sincitiala
cu nuclei diseminati la /ntmplare in interiorul ei.
Celulele peri#erice au mitoze mai #rec(ente dect cele centrale. In centrul
sau pe bordura tumorii poate #i uneori gasit si un al treilea tip de celule+
/nguste+ alungite+ semannd cu un #ibrocit si a(nd citoplasma redusa+ un
nucleu de culoare /ncisa+ in #orma de bara.
In maoritatea epitelioamelor+ atipiile si monstruozitatile nucleare si
celulare sunt rare iar cresterea tumorala are loc lent. "elanocitele apar in &5,
din cazuri de carcinom bazocelular iar 25 , din ele contin melanina.
0a microscopie electronica+ in celulele peri#erice se e(identiaza
tono#ilamente densi#icate in urul nucleului+ desmozomi+ emidesmozomi+ a#lati
pe supra#ata celulara ce (ine in contact direct cu stroma+ picaturi lipidice si
granule de melanina.
troma masele neoplazice determina o remaniere pro#unda a dermului
pree-istent si aparitia unui tesut conuncti( nou+ di#erit organizat.
troma din urul epiteliomului bazocelular este constituita din
manuciuri pree-istente de tesut de legatura
catene #ibroase nou #ormate
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
34/101
in#iltrat lim#ocitar+ istiocitar si plasmocitar.
Granulocitele apar doar in zonele super#iciale ale tumorilor ulcerate.
In#iltratul in#lamator este mai dens la peri#eria proli#erarii neoplazice+ iar gradul
in care acesta este prezent a #ost recent corelat cu natura agresi(a a tumorii.
Reactia stromala se traduce prin /ngrosarea+ omogenizarea si liza #ibrelor
de colagen+ precum si alterarea in grade (ariabile a #ibrelor de elastina si
reticulina. ?ezulta degenerescenta+ #ragmentarea+ resorbtia #ibrelor de colagen
si elastina+ #a(oriznd in(azia tumorala. rocesul este initiat de o cito9ina
eliberata de celulele tumorale care (a stimula productia de colagenaza de
catre #ibroblastele normale. 0a acest ni(el unde are loc colagenoliza+ apare o
trama #ibrilara bogata in #ibroblaste si mastocite.
imultan cu procesul de colagenoliza se produce si acumularea de
mucopolizaaride acide in urul proli#erarii neoplazice+ alcatuind mansoane
peritumorale. Intre mansoane si proli#erari e-ista #ante /nguste si lungi
caracteristice si pe baza caror se #ace diagnosticul a di#erential. In 65, din
carcinoamele bazocelulare apare amiloid att in stroma cat si in celulele
tumorale.
In procesul de crestere in(azi(a a tumorii+ portiuni de stroma pot #i izolate
si apoi /nglobate in masa tumorala+ su#erind o comprimare si o dezintegrare
lenta cu imbibitie mucoida si lice#ierea tesutului.
?elatia stromacelule tumorale o caracteristica importanta a
carcinomului bazocelular este dependenta celulelor tumorale de stroma.
Celulele tumorale nu se pot dez(olta local sau la distanta dect in prezenta
suportului stromal+ iar acest #apt e-plica de ce metastazele sunt e-ceptionale
ciar daca celulele tumorale sunt antrenate in circulatie si deplasate oriunde in
organism. !utotransplantul a & tumori /mpreuna cu stroma adiacenta+ pespatele bolna(ului+ a dus la persistenta tumorilor in toate cele & cazuri+ in timp
ce un trans#er similar a unui numar de 6 tumori #ara stroma adiacenta sa
soldat cu persistenta celulelor tumorale dect intrun singur caz+ restul su#erind
di#erite grade de degenerescenta+ modi#icari scuamoase sau #ormarea de
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
35/101
celule gigant. "ai recent+ un epiteliom bazocelular uman a #ost trans#erat unui
soarece timectomizat si splenectomizat+ care primise inectii cu seruri
antilim#ocitare+ constatnduse o acceptare de 5), a gre#ei. !nticorpii
monoclonali #olositi la e-ploatarea originii componentei mezodermale au aratat
ca membrana bazala din urul nodulilor tumorali este de origine umana si in
stroma /nconuratoare sa demonstrat ca e-ista un amestec de celule umane si
murine+ celulele endoteliale murine continunduse si in din capilarele din
interiorul si din urul insulelor tumorale. e dez(olta deci o structura comple-a
murinoumana care poate #i utila in /ntelegerea relatiei celule tumoralestroma
la gazda umana.
Culturile celulare pastreaza unele din caracteristicile tumorii in (i(o+ dar
se noteaza si unele di#erente. !st#el+ 9eratinizarea strati#icata cu tono#ilamente
dense si granule 9eratoialine este o caracteristica a coloniilor de culturi
celulare. Coloniile celulare au #orme neregulate+ prezinta (acuole iar unele
grupuri celulare mici se dispun in peri#erie. "embranele nucleare sunt
neregulate si nucleii au un singur nucleol numarul de mitoze este scazut in
toate straturile celulare.
In (i(o reactia cu L2microglobulina este de slaba intensitate+ pe cnd in
culturi aceasta reactie este intens poziti(a. ?eactia pentru #ibronectina insaeste poziti(a in dermul din urul insulelor tumorale in (i(o+ si negati(a in
culturile celulare. In acestea sa constatat imposibilitatea reculti(arii si lipsa
productiei 9eratinei de 6&9'a. ?ata de crestere este cel mult egala cu cea
constata in culturile celulare normale.
In concluzie+ studiile e#ectuate au e(identiat o serie de di#erente
semni#icati(e intre culturile celulare si neoplaziile cu dez(oltare in (i(o.
!spectele istologice ale principalelor #orme clinice de carcinom
bazocelular
3/ f%r$a %!u"ara
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
36/101
nodulii sunt #ormati din celule mari+ bazo#ilice
retractie stromala peritumorala
termenul de micronodular desemneaza tumora cu
noduli multipli+ microscopici cu dimensiuni de ma-im 15Mm
@ezi #igura 22.
Fig. 22
,/ f%r$a '#&$etata
similar celui nodular la care se adauga prezenta
melaninei
melanocitele sunt interpuse intre celulele tumorale si
contin numeroase granule de melanina in citoplasma
si dendrite
cu toate ca celulele tumorale contin o cantitate mica de
melanina+ e-ista numeroase melanocito#age in stroma
peritumorala.
3. f%r$a su'erf#c#a"a
grupuri de celule maligne se e-tind la ni(elul
dermului din stratul bazal al epidermului
celulele din peri#erie sunt in palisada
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
37/101
atro#ia epidermica si in(azia dermica sunt minime
localizare mai #rec(enta pe torace si membre
poate aparea in#iltrat in#lamator cronic in dermul
superior.4. f%r$a $%rfe#f%r$a sau #f#"trat#:a
su(ite de celule tumorale incastrate intro stroma
#ibroasa densa
se e-tinde pro#und in derm
de obicei+ in(azia tumorala este mai mare decat #orma
clinica
pot aparea pe cicatrici si sunt greu de diagnosticat.
5. f#1r%e'#te"#%$
caracteristicile istologice sunt comune bazaliomului
super#icial si 9eratozei seboreice reticulate.
Ca'#t%"u" ?/ D#a&%st#cu" '%0#t#: a" carc#%$u"u# 1a0%ce"u"ar
'iagnosticul poziti( prezinta doua etape 1. 'iagnosticul de prezumtie
2.'iagnosticul de certitudine
3/ D#a&%st#cu" !e 're0u$t#ese bazeaza pea. !namneza pri(ind posibila etiologie
b. 0ocalizarea pe zonele descoperite e-puse radiatilor solare si
bogate in
#oliculi pilosi
6), dintre bazalioame sunt localizate la ni(elul
obrailor si nasului alte localizari #rec(ente #iind
ungiul intern al ociului+ pleoapele+ regiunea
retroauriculara
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
38/101
c. !spectul macroscopic al tumorii+ caracteristice #iind
prezenta cenarului perlat sau continuu+ translucid+ in
unele cazuri
#ili#orm+ #rec(ent pigmentat (itropresiunea la simpla /ntindere intre doua degete
e(identiaza
transluciditatea perlelor si a cenarului care de(in albe
prin iscemie
subiacenta
#riabilitatea mare a maselor carnoase din #ormele
(egetante buronateulcerate+ contrastnd cu duritate tesutului tumoral din
epitelioamele
spinocelulare si din sarcoame.
,/ D#a&%st#cu" !e cert#tu!#ese bazeaza pea. Citodiagnosticul e-temporaneu amprenta tumorala7
b. E-amenul istopatologic
a. Citodiagnosticul rele(a o imagine de mozaic a celulelor tumorale
datorita marilor aderente ce e-ista intre ele comparati( cu celulele
carcinomului spinocelular sau cu cele ale melanomului malign. !ceste celule
se caracterizeaza prin monomor#ism+ nuclei intens bazo#ili+ omogen colorati+
#ara nucleoli (izibili+ citoplasma palida+ redusa cantitati(+ patognomonic pentru
epiteliomul bazocelular este dispozitia celulelor in palisada.
Citologia o#era a(antae reale in anumite situatii
in cazul necesitatii punerii unui diagnostic rapid de cancer de piele+
citodiagnosticul (a sal(a timp si un e#ort serios+ att pentru dermatolog cat si
pentru pacient
pentru urmarirea pacientilor cu diagnosticul de cancer de piele con#irmat
prin biopsie
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
39/101
pentru studierea e#ectului di#eritelor medicamente cimioterapice in
tratamentul unor leziuni maligne multiple ale pielii de acelasi tip istologic. Cel
mai bun e-emplu /l constituie cazul carcinomului ne(oit bazocelular in care
este ne(oie de o analiza mai amanuntita pri(ind e#icacitatea agentilor
cimioterapici.
1. E-amenul istopatologic este cel care permite precizarea
diagnosticului.
Biopsia cutanata
*enicile biopsice+ in scop diagnostic general al leziunilor neoplazice ale
pielii+ au cstigat o mare popularitate+ in principal datorita accesibilitatii
leziunilor si posibilitatii de a stabili un diagnostic #erm.
Cele mai importante moti(e pentru alegerea biopsiei in cazul unei tumori
cutanate sunt
sa se stabileasca diagnosticul
sa se stabileasca diagnosticul si sa se obtina o e-cizie completa a
tumorii biopsia e-cizionala7
sa determine ine#icacitatea unei proceduri terapeutice #olosite in
tratamentul unui cancer cutanat diagnostica anterior.entru a obtine o e#icacitate ma-ima+ dermatologul trebuie sa #ie
#amiliarizat cu caracteristicile istologice ale leziunii suspectate de a #i maligna+
ast#el incat in #iecare caz sa poata adapta procedura biopsica la tipul tumorii
care trebuie in(estigata si nu la tipul pacientului.
Punctia biopsica
Este cea mai uzuala+ #iind metoda ideala cnd tumora suspecta nu este
omogena+ cnd caracterul in(azi( al leziunii este esential pentru diagnostic saucnd leziunea este cuibarita adnc in derm.
'eza(antaele constau in marimea mica a specimenului biopsic obtinut+
in prezenta de arte#acte si distorsiuni+ cnd tesutul nu este bine mnuit sau
#i-at imediat si #aptului ca are tendinta de a lasa un de#ect cicatriceal dupa
e#ectuarea ei.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
40/101
Biopsia prin abraziune
e e#ectueaza cu autorul unui bisturiu. e #oloseste pentru a prele(a o
proba intrun plan orizontal aproape paralel cu supra#ata pielii.
!(antaele constau in rezultatele cosmetice #oarte bune si in simplitateatenicii+ deoarece necesita ecipament minim.
'eza(antaele se poate #olosi doar cnd prele(area unui esantion
super#icial este su#icienta pentru diagnosticul unui cancer super#icial sau in
cazul unor tulburari ale pielii in care esantioanele mai pro#unde din derm sau
din stratul celular subcutanat nu sunt esentiale pentru diagnostic.
'iagnosticul initial al epiteliomului bazocelular este stabilit #rec(ent cu
autorul aceste metode+ tinant cont ca prele(area unei gramezi sau straturi
#oarte mici de celule neoplazice este deseori su#icienta pentru a demonstra cu
certitudine prezenta acestei tumori omogene.
Biopsia incizionala
unctia biopsica si tenicile de abraziune sunt e(ident inadec(ate pentru
diagnosticul unor leziuni mari si #i-ate de planurile subiacente sau pentru cele
la care marginile tumorii pot #i esentiale pentru diagnostic. In aceste cazuri+
biopsia incizionala sa do(edit mai a(antaoasa. e (or #olosi instrumente
#oarte ascutite pentru a minimaliza traumatizarea tesuturilor si pentru a permite
o sutura #oarte buna a buzelor incizii cu o reactie in#lamatorie minima.
'in moti(e obiecti(e+ nu (a #i #olosita pentru leziunile pigmentate ale pielii
suspectate de a #i melanoame sau in cazul leziunilor angiomatoase in care
tenica biopsica poate #i urmata de o trauma (asculara importanta.
Biopsia excizionala
Implica /ndepartarea completa a leziunii att in supra#ata cat si in
adncime. !re att scop diagnostic cat si scop terapeutic. *rebuie sa includa o
portiune din tesutul subcutanat+ care (a permite anatomopatologului sa
stabileasca componenta (erticala a cresterii tumorale. In ceea ce pri(este
marginile e-ciziei+ trebuie #acut un e#ort pentru a e-ciza o portiune eliptica din
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
41/101
piele dea lungul caii de drena lim#atic+ in loc de a o plasa pe liniile naturale ale
pielii.
Aiopsia e-cizionala este indicata pentru leziuni benigne si maligne cu
localizari in care pot #i rapid /ndepartate si pentru leziuni suspectate de a #i
melanom malign.
Biopsia extemporanee cu sectionare la rece
'e la introducerea criostatului+ biopsia e-temporanee a de(enit uzuala in
munca zilnica a anatomopatologului. Este azi larg #olosita pentru a demonstra
posibilitatea biopsiei e-cizionale.
Excizia controlata microscopic a tumorilor cutanatetenica ">%
cu tesut proaspat7 a de(enit larg acceptata pentru tratamentul carcinoamelor
bazocelulare si spinocelulare localizate in special la #ata+ care nu sunt dispuse
la e-cizia cirurgicala completa datorita e-tinderii lor. *enica implica #i-area
pielii in aria a#ectata cu un strat de pasta de clorura de zinc+ urmata de
/ndepartarea acestuia cu autorul tenicii de biopsie e-temporanee prin
sectiuni la rece.
Biopsia prin aspiratie
Este rar #olosita in studiul leziunilor cutanate. >cazional biopsia prin
aspiratie este #olosita pentru stabilirea naturii unei leziuni cistice sau a leziunii
pielii in pro#unzime. E-ista pericolul implantarii celulelor tumorale dea lungul
traiectului acului cnd se aspira o tumora maligna.
Ca'#t%"u" ./ D#a&%st#cu" !#feret#a" c"##c
'at #iind polimor#ismul epitelioamelor bazocelulare+ diagnosticul di#erential
al acestora se #ace in #unctie de #orma clinica cu
a/ Epiteliomul spinocelular nodular ulcerat in cazul #ormei nodularglobuloase+ dar mai ales in cazul celei (egetante polilobulare ulcerate a
carcinomului bazocelular transluciditatea+ consistenta molatica+ uneori
pigmentarea si e(olutia mai lenta (or orienta diagnosticul catre CAC.
1/ e(ul tuberos (erucos moale7 in cazul unui ne( bazocelular instadiul sau prein(azi( caracterul congenital+ prezenta pigmentatiei+ lipsa porilor
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
42/101
#oliculari si a parului+ transluciditatea si uneori caracterul pseudocistic si cu
consistenta molatica si usor #luctuenta plednd pentru CAC.
c/ @eruca seboreica tumorala+ acantotica+ cu care con#uzia se#ace in cazul unui CAC nodular ulcerat+ buronat si pigmentat. e supra#ata
(erucii se pot distinge pori dilatati umpluti cu dopuri negre de 9eratina.
!/ "oluscum contagiosum in #orma sa cu leziune unica giganta siulcerata central care+ prin cenarul mai proeminent si roz e(oca imaginea unui
CAC perlat ulcerat.
e/ "elanomul malign in cazul unui CAC perlat sau nodularpolilobat+ care poate prezenta o pigmentatie melanica intensa carcinoame
pigmentate7. 'iagnosticul di#erential se #ace pe baza e(olutiei mai /ndelungate
si absentei unui ne( pigmentar pree-istent in cazul CAC.
In cazul epiteliomului super#icial+ pagetoid si eritematos+ con#uzia se
poate #ace cu
a/ Aoala aget+ mai ales e-tramamara+ cu e(olutie mai scurta dect aepiteliomului pagetoid+ nea(nd cenar #ili#orm sau perlat+ translucid si
pigmentat.
1/ Aoala AoDen care este insa mai ceratozica si mai in#iltratalipsindui cenarul si pigmentatia in peri#erie cnd e-ista o boala AoDen
multi#ocala+ adesea se poate asocia cu un epiteliom pagetoid
c/ 0upusul eritematos discoid scuama este mai aderenta si cuprelungiri #oliculare caracteristice la care se adauga dopuri cornoase in peri#eria
placardului+ marginile #iind mai putin nete ca intrun epiteliom super#icial. In
leziunile mai (eci supra#ata prezinta o atro#ie marcata.
!/ eratoza senil solara culoarea este uneori roz galbuie lapersoanele blonde7+ iar aspectul mai putin cornos #ace posibila con#uzia cu un
epiteliom super#icial eritematos.
e/ soriazisul con#uzia se #ace rar+ cnd aceste se mani#esta culeziuni rare sau solitare si prezinta scuame mai putin caracteristice.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
43/101
f/ > placa de eczema in stadiul uscat+ para9eratozic sau depara9eratoza. In epiteliomul super#icial delimitarea este mai neta+ e(olutia este
mai lunga si lipsesc semnele subiecti(e.
&/ CAC se mai poate con#unda cu abcese #istulizante ale canalului lacrimal
cistul perlat seros al marginii libere al pleoapei
#istulele dentare a(nd ca localizare pre#erata santul
nazogenian si regiunea lateroin#erioara a barbiei.
Ca'#t%"u" @/ E:%"ut#e s# 'r%&%st#c
@/3/ E:%"ut#a carc#%$u"u# 1a0%ce"u"ar
$.1.1. Cresterea tumorala lenta
$.1.2. otentialul de recidi(a
$.1.3. 'iseminarea locoregionala si metastazarea
@/3/3/ Cresterea tu$%ra"a "eta
E(olutia epiteliomului bazocelular se #ace in progresie lenta+ dar
continua cresterea tumorala lenta este aproape imperceptibila si din cauza
aceasta pacientii nu se alerteaza dect in momentul in care tumora atinge
cati(a centimetri. 0a aceasta dimensiune+ rata dimensiunilor celulare pare sa
creasca. In cazuri #oarte rare+ cresterea tumorala se #ace rapid.
?ata de crestere a tumorii este in mod caracteristic #oarte mica desi
numarul de celule a#late in mitoza ar putea sugera o rata de crestere mai
mare. 'eoarece rata de crestere a unei tumori reprezinta di#erenta dintre
/nmultirea celulelor si distrugerea lor spontana+ trebuie trasa concluzia ca
e-ista #actori care restrng cresterea tumorala. Intrade(ar timpul necesar
pentru ca tumora sa-si dubleze volumul, estimat dupa aprecieri clinice, pare sa
fie de ordinul a ctorva luni. tudiile e#ectuate au aratat ca proli#erarea
celulelor este mare dar este ecilibrata de moartea spontana a celulelor.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
44/101
Folosind studiile cu timidina marcata sau cu 5bromodeo-iuridina+
neconcordanta dintre ciclul celular care dureaza $ zile si timpul necesar tumorii
pentru asi dubla dimensiunile luni+ ani de zile7+ a primit o e-plicatie doar
celulele peri#erice din tumorile nodulare sunt proli#erati(e+ ast#el incat doar un
mic numar de celule se di(id acti( si tumora progreseaza lent.
> alta e-plicatie pentru contradictia dintre turno(erul celular rapid si
cresterea tumorala lenta ar putea #i degradarea celulelor tumorale #apt sugerat
de trei argumente
3. !miloidul la microscopia electronica sa demonstrat prezenta de
amiloid in celulele tumorale distruse+ ce re#lecta degenerescenta
tono#ilamentelor celulelor neoplazice. 'e remarcat este #aptul ca amiloidul este
prezent in cantitate mai crescuta in tumorile neagresi(e+ ceea ce arata ca in
subtipurile istologice agresi(e moartea celulara este un #enomen mai redus.
,. Corpii Councilman sugereaza ca degradarea structurilor intracelulare
dupa moartea celulara este un #enomen proeminent sunt incluzii
citoplasmatice ce contin #ragmente celulare degradate si condensate si se pun
in e(ident prin reactia poziti(a cu #os#ataza acida.
4. ?egresiunea tumorala a #ost pusa in e(identa o proli#erare celulara
scazuta in acele zone din epitelioamele bazocelulare (ecine unor procese
in#lamatorii sau tesutului de granulatie. !cest #apt este sugerat de penetrarea
scazuta a timidinei marcate in aceste teritorii. In concluzie+ regresiunea
tumorala ca raspuns la actiunea imunitatii gazdei ar putea pre(enii o crestere
tumorala rapida.
@/3/,/ P%tet#a"u" !e rec#!#:a
'upa tratament+ datorita indepartarii insu#iciente a celulelor tumorale+
bazalioamele pot recidi(a+ ast#el incat orice pacient cu epiteliom bazocelular
tratat cirurgical trebuie urmarit atent prin controale periodice efectuate la 2, 6,
2 luni si apoi in fiecare an timp de ! ani,pentru a depista cat mai precoce
e(entualele recidi(e. "ai mult+ orice pacient care a a(ut o recidi(a de epiteliom
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
45/101
prezinta un risc teoretic crescut de a a(ea si altele+ moti( pentru care el trebuie
urmarit atent si dupa (indecare.
?oluri importante in capacitatea de recidi(a a carcinomului bazocelular
sunt udecate dupa localizare+ dimensiunile tumorii+ subtipul istologic+ precum
si de tratamentul intial aplicat. Caracterele bazaliomului ce orienteaza spre
posibilitatea aparitiei unei recurente sunt
a. localizare pe nas sau ureci
b. dimensiune mai mare de 2 cm
c. subtip istologic mor#ei#orm+ in#iltrati(+ metatipic
d. caracteristici istologice
i. proasta delimitare ii. prezenta partiala sau absenta
stratului de celule dispuse in palisada
iii. o densitate mai mica a
colagenului la ni(el stromal.
e. tratamentul aplicat rata recurentelor la 5 ani pentru un epiteliom
primar (ariaza intre 1, pentru cirurgia ">% si 8+6, pentru
e-cizie cirurgicala+ ciuretaul cu electronodesicatie+ radioterapiesau crioterapie.
In legatura cu o #rec(enta crescuta a recidi(elor pentru epitelioamele
localizate la ni(elul nasului sau al urecilor+ e-ista o serie de teorii. !st#el+
alasce a sugerat ca insulele tumorale se pot ascunde de o e-cizie
cirurgicala intro serie de lacase reprezentate de #oliculii sebacei dispersati
intro stroma #ibroasa+ la ni(elul nasului. ange si Ceille= au presupus ca
metastazele se dez(olta mai usor in adncime dect in supra#ata+ producnduse un e#ect de iceberg+ datorita unor zone de tesut embrionar la la ni(elul
nasului.
'upa cum am aratat mai sus+ subtipurile istologice mor#ei#orm+ in#iltrati(
si atipic au o rata mai crescuta a recidi(elor. *rasaturile ultrastructurale ale
acestor subtipuri ce predispun la recidi(a sunt
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
46/101
productia de colagenaza de tip 4
discontinuitati ale membranei bazale
numar crescut de micro#ilamente de actina
sinteza crescuta de colagen prezenta !'ului tetraploid
prezenta crescuta de amiloid
stimularea sintezei #ibroblastice de glicozaminoglicani
adezi(itate crescuta #ibroblastcelula tumorala.
In plus+ si depresia imunitatii este asociata cu tendinta de recidi(a a
tumorii primare.
@/3/4/ D#se$#area "%c%re%a"a s# $etasta0area
'iseminarea locoregionala nu este o caracteristica a carcinomului
bazocelular+ ci o posibilitate de e(olutie a acestuia si reprezinta noduli
subcutanati sateliti tumorii primare. !cesti noduli apar prin migrarea celulelor
primare prin spatiile interstitiale ale dermului spre ipoderm nu prin (asele
lim#atice7. 'ez(oltarea /nspre ipoderm le con#era denumirea de #ormatiuni
nodulare iceberg. !par in mod obisnuit in numar de 14+ au dimensiuni de 13
cm+ sunt bine delimitati si au o consistenta elastica crescuta. E-amenul
istopatologic arata lipsa continuitatii cu epidermul.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
47/101
a. diseminarea lim#atica pare sa #ie cea mai obisnuita cale+
do(ada #iind adenopatiile regionale+ cu sau #ara diseminare
ulterioara
b. diseminarea ematogena a #ost incriminata in cazurile in care
localizarile metastatice epatice+ osoase+ renale+ etc. nu erau
usti#icate prin atingerea releului ganglionar
c. in metastazele pulmonare+ diseminarea se #ace prin aspirarea
celulelor epiteliomatoase detasate de la ni(elul leziunilor tumorale
in(azi(e situate in ca(itatea nazala si sinusala.
"etastazarea epiteliomului bazocelular are o incidenta de )+))28,)+1,
deci #oarte rara. !tunci cnd se produce+ metastazarea este mai #rec(enta la
barbati dect la #emei+ un raport de 21+ si se caracterizeaza printrun inter(al
de timp lung intre aparitia tumorii primare si aparitia metastazei+ in medie de $
ani+ cu 2 episoade de recidi(a pe parcurs. upra(ietuirea este de scurta durata
dupa diagnosticarea metastazelor.
Contron a stabilit urmatoarele criterii pentru a autenti#ica o leziune ca #iind
metastatica
metastaza sa pro(ina dintro leziune primara cutanata con#irmata
istologic
sa #ie demonstrata identitatea leziunii presupus metastazice din
ganglioni sau (iscere7 cu cea cutanata
similitudinea istologica intre tumora primara si leziunea
metastatica+ o conditie necesara este sa nu #ie prezenta o
componenta spinocelulara nici la ni(elul tumorii primare+ nici la
ni(elul metastazelor
absenta contiguitatii intre tumora primara si leziunea presupusa a
#i metastatica+ cu interesarea obligatorie a ganglionilor regionali.
u sa e(identiat nicio legatura intre localizarea tumorii sau subtipul
istologic si capacitatea metastazanta. In general+ tumora primara a #ost de
dimensiuni mari.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
48/101
Frec(enta localizarilor metastatice este urmatoarea
1. ganglioni lim#atici
2. plamn
3. os4. piele
5. #icat.
"etastazele sunt in general rezistente la cimio si radioterapie.
@/,/ Pr%&%st#cu" carc#%$u"u# 1a0%ce"u"ar
rognosticul carcinomului bazocelular este in#luentat de tipul tumorii+
marimea tumorii+ statutul sau de tumora primara sau recidi(anta. entru
leziunile mici+ noduoulcerati(e+ comportamentul dupa tratament este e-celent.
In cazul tumorilor mai mari si in cazul tipului sclerodermi#orm+ e-tirparile totale
sunt mai di#icile.
rbita este rareori in(adat in adncime+ dar tumora se
poate e-tinde dea lungul ner(ului optic si sa se prezinte ca o masa
intracraniana care ocupa spatiu. Epitelioamele in(azi(e de acest tip pot urma+
de asemenea+ alte cai ner(oase cum ar #i cea dea doua ramura a ner(ului
trigemen+ prin gaura in#raorbitara+ interesnd ganglionul geniculat si alte
structuri.
In cazurile negliate+ e-itusul se poate produce datorita in(aziei tumorale
produsa la ni(elul unui (as sanguin cu dimensiuni mai mari+ a(nd dreptconsecinta slabirea initiala apoi erodarea peretelui (ascular cu emoragie
terminala.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
49/101
!riile necrotice de mari dimensiuni de la ni(elul acestor tumori pot #i larg
in#ectate. acientii cu tumori mari se pot prezenta la medic datorita mirosului
#etid greu de suportat de persoanele din ur.
entru tumorile larg in(azi(e de la ni(elul capului nu e-ista metoda
terapeutica e#icienta.
"etastazarea este un #enomen rar /ntlnit ciar si la tumorile mari+ de
lunga durata+ pana in prezent #iind raportate mai putin de 1)) de cazuri. 'intre
acestea maoritatea au #ost tumori mari+ complicate+ la bolna(i casectici.
Cnd ulceratia implica si caile aeriene+ #ragmente de celule tumorale si
stroma pot #i inalate si se pot implementa in plamni. Cazuri autentice de
metastazare pe cale sanguina au #ost /nregistrate in (iscere si madu(a+ la
bolna(i in #aza terminala.
'esi su#erinta determinata de un bazaliom a(ansat este redutabila+
speranta de (iata nu este alterata semni#icati( datorita progresiunii #oarte lente
a tumorii si a potentialului #oarte mic de metastazare.
?ata (indecarii la 5 ani (ariaza intre 84, si 1)),+ depinznd de tipul
leziunii si tratamentul aplicat.
?ata (indecarilor carcinoamelor bazocelulare primare este de $5,$$,+
iar pentru cele recidi(ante de $2,.
Ca'#t%"u" 3/ Trata$et 1).1. *ratamentul pro#ilactic
1).2. *ratamentul curati(
1).3. !legerea tipului de tratament
3/3/ Trata$etu" 'r%f#"act#c
"asurile #otoprotectoare sunt masuri conser(atoare e(itarea e-punerii la radiatilie solare
utilizarea topica de substante ecran+ cimice sau #izice
utilizarea sistemica a medicamentelor.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
50/101
e /ncearca o serie de substante #otoprotectoare sistemice+ dintre care
e#ecte minime ar putea a(ea acidul paraaminosalicilic+ compusii
antiistaminici tripolidina7+ aspirina+ (itaminele !+ C+ E+ anumiti acizi grasi
nesaturati si unii steroizi.
> actiune protectoare mai e(identa o are betacarotenul care amelioreaza
reactiile #otosensibilizante cauzate de radiatiile solare.
reparatele ecran topice sunt indicate mai ales persoanelor care e-ercita
acti(itati ce obliga la e-punerea /ndelungata la radiatiile solare. rotectia se
realizeaza prin absorbtia+ re#lectarea si dispersia radiatiilor solare care (in in
contact cu tegumentul.
"ai nou+ sau /ncercat aplicatii cutanate cu unguente ce contin enzime
reparatoare ale !'ului cu rezultate care au permis a#irmatia ca acestea pot
pre(eni aparitia carcinoamelor cutanate. rodusul se numeste *45 liposome
lotion si consta intro lotiune care contine enzime bacteriene reparatoare de
!' *4 endonucleaza7 /ncapsulate in lipozomi+ utili pentru patrunderea
acestor enzime in 9eratinocite. >data aunse intracelular+ aceste enzime cresc
rata repararii !'ului celular a#ectat de radiatiile solare. "ulta (reme+ tenica
de patrundere a enzimei reparatoare in 9eratinocite a constituit o problema+
insa aceasta a #ost /nlaturata odata cu descoperirea rolului lipozomilor+ caresunt compusi din #os#olipidele asemanatoare cu cele din membrana
9eratinocitelor. Cum acesti lipozomi se gasesc in epiderm+ nu este necesar o
administrare sistemica+ ci doar o aplicatie locala+ care este lipsita inclusi( de
riscul unei reactii alergice.
Freeport a ales un lot de 3) de pacienti cu Beroderma pigmentosum+
carora lea administrat aceasta lotiune topica pe o perioada de 1 an+ timp in
care a constatat ca incidenta carcinomului bazocelular a scazut la acestia cu3),+ iar cea a 9eratozelor actinice cu 68,+ comparati( cu un lot martor.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
51/101
pro#esiuni in care radiatiile ultra(iolete constituie principalul #actor de risc
agricultori+ pescari.
E-ista si alte categorii populationale in care #actorul de risc este altul
dect radiatia
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
52/101
In cazul a#ectiunilor genetice precum Beroderma pigmentosum+ este
indicata pro#ila-ia prin s#atul genetic. *ot pro#ilactic se recomanda protectie
(estimentara si pomezi+ creme #otoprotectoare cu acid paraaminobenzoic 5
1),+ acid paraaminosalicilic 51),+ o-id de zinc+ o-id de titan+ o-ibenzona+
crioterapie+ laser+ topice cu 5 #luorouracil+ retinoizi aromatici sau e-ereza
cirurgicala.
?adiodermitele cronice se trateaza cu medicatie radioprotectoare
metionina7 si anabolizante sistemic sau pomezi7.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
53/101
1. "arimea+ e-tinderea in supra#ata si in pro#unzime
epitelioamele de talie mica pot #i distruse prin electrocoagulare si
ablatie cirurgicala sau pot #i tratate cu radioterapie cu (olta redus
epitelioamele in#iltrate sau /nmugurite sunt tratate prin curieterapie+electroterapie sau tratament cirurgical
epitelioamele #oarte e-tinse sunt distruse prin cirurgie cu reparatie
plastica sau electronoterapie
in #ormele multiple se tratamentul consta in ablatie sau iradiere
pro#unda a adenopatiilor alaturi de cimioterapie si imunoterapie locala sau
generala.
c. ediul tumorii epitelioamele pielii paroase nu trebuie tratate in principiu cu
radioterapie
se tine seama de riscul radioterapiei atunci cnd cancerul este
localizat in apropierea unui plan osos+ a unui cartila pericol de radionecroza7
sau a unui organ radiosensibil ociul7
carcinoamele bazocelulare ale minilor si ale picioarelor sunt tratate
prin e-cizie cirurgicala+ electrocoagulare sau curieterapie cnd sunt de taliemica sau moderata+ iar cnd se in#iltreaza intre tendoane si oase+ singura
solutie este amputarea si e(idarea ganglionara att pro#ilactica+ cat si curati(a.
3/,/,/ Met%!e !e trata$et 'etru carc#%$u" 1a0%ce"u"ar sut
c>#rurca"e s# ec>#rurca"e/
Trata$etu" c>#rurca"
A/ E-ereza cirurgicala
!ceasta este o metoda terapeutica #oarte larg utilizata att in sectiile dedermatologie cat si in salile de mica cirurgie si reprezinta /nlaturarea leziunii
cutanate prin decuparea ei completa din tesutul sanatos.
"oti(ul pentru care se recurge la acesta tenica este de a elimina in
/ntregime tumori cutanate ca melanomul malign+ carcinomul bazocelular sau
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
54/101
carcinomul spinocelular. 'aca o #ormatiune neoplazica nu este /nlaturata in
/ntregime (a recidi(a+ e-tinznduse in pro#unzime sau metastaznd. !lte
moti(e care recomanda aceasta metoda ar #i aspectul estetic+ eliminarea unui
cist in#lamat sau a unei in#ectii recurente.
E#ectul cosmetic este similar celui aparut in urma ciuretaului+ cu
mentiunea ca unele persoane mani#esta tendinta de a cicatriza anormal
9eloid+ iperto#ic7.
Indicatiile e-erezei cirurgicale sunt
bazalioame de dimensiuni mari+ e-tensi(e+ care prin /ntinderea
pierderii de substanta pun probleme unor gre#e reparatoare
epitelioamele apropiate de planurile osoase si cartilaginoase
pielea capului+ #runte+ orbita+ zona nazogeniana+ auriculara7+ unde
riscul radionecrozei este mare
bazalioame endo#itice+ ulceroplan cicatriciale+ cunoscuta #iind
radiorezistenta acestora
epitelioame recidi(ante dupa roentgenterapie sau alte metode
terapeutice.
Epitelioamele minilor si picioarelor necesita ablatia cirurgicala si gre#e+cu ciureta ganglionar a-ilar sau inginal+ daca leziunea tumorala depaseste 2
cm sau este prezenta adenopatia satelita.
*enica e-ciziei
e poate porni la realizarea inter(entiei propriuzise dupa obtinerea
consentului pacientului si dupa e-aminarea analizelor obisnuite pentru o
inter(entie cirurgicala. 'aca pacientul a luat medicatie sau prezinta
comorbiditati care contraindica operatia+ se (a opta pentru alta metoda de
tratament.
Ce mai utilizata #orma de e-cizie este e-cizia eliptica. E-cizia este
proiectata in asa #el incat sa #ie paralela cu directia pliurilor #iziologice. !cest
lucru asigura o cicatrice supla si limitata la minimum.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
55/101
!ria care trebuie e-cizata este marcata pe tegument. 'ermatologul (a
decupa conturul marcat si baza sectiunii+ trimitnd apoi tesutul e-cizat la
laborator pentru e-amenul anatomopatologic.
%emoragia+ importanta de acesta data+ (a #i oprita prin diatermie.
E-cizia trebuie sa tina seama de zona de in(azie in#raclinica+ ceea ce
presupune includerea unei mare de siguranta de )+51 cm si ciar mai mult in
tumorile recidi(ante. "arginile din sutura trebuie sa contina tesuturi nea#ectate.
"arginile elipsei (or #i apoi suturate+ obtinnduse in #inal o linie supla de
sutura.
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
56/101
laga se mentine uscata 48 de ore+ dupa care poate #i spalata si uscata
cu blndete.
?egiunile care bene#iciaza cel mai mult de aceasta tenica sunt #runtea+
#ata+ gatul+ scalpul+ regiunea toracica si mamara.
'eza(antaele metodei sunt
riscul ramnerii unor resturi din tumori la peri#eria plagii+ ce pot
duce la aparitia recidi(elor
incomoditatea aplicarii acestei metode in epiteliomatoza multipla
a #etei
aparitia+ uneori+ a unei ene #unctionale dupa ablatia unor
bazalioame localizate la ni(elul pleoapelor+ comisurii+ buzelor teoretic+ e-ista si posibilitatea diseminarii celulelor tumorale.
In general+ cu acesta metoda terapeutica se admite o rata medie de
(indecare de $3+2,.
B. "icrocirurgia "os
!cesta tenica a #ost descoperita in anii 1$3) de catre Frederic E. "os
si este cea mai e#icienta si a(ansata tenica in tratamentul carcinomului
bazocelular este recomandata de scoala anglosa-ona si #rec(ent #olosita in!merica de ord7. !(antaul acestei metode este rata de (indecare de $$, si
minima lezare a tesuturilor normale (ecine.
rezentarea metodei
*enica "os consta in #i-area in (i(o a tumorii cu pasta de clorura de
zinc 3)4),+ timp de 2448 de ore+ iar dupa parcelarea supra#etei cu un
colorant de laborator+ se #ac sectiuni seriate orizontale+ /ncepnd cu partea
in#erioara a tumorii+ care sunt e-aminate sector cu sector. In cazul unore(entuale zone restante ale tumorii+ se reinter(ine in sectorul respecti(. 'i#era
de alte tenici de e-cizie care prele(a de obicei sectiuni (erticale.
'upa aplicarea unui anestezic local+ leziunea tumorala este /ndepartata
cirurgical. entru emostaza se uitlizeaza acidul dicloracetic+ care uneori este
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
57/101
aplicat #ara e-cizia cirurgicala anterioara+ asigurnd ast#el penetrarea pastei
speciale de clorura de zinc in tesuturile tumorale ce urmeaza a #i e-cizate. In
ziua urmatoare+ tesuturile #i-ate sunt /ndepartate+ e#ectunduse totodata si un
e-amen istopatologic care certi#ica apartenenta segmentului prele(at la
epiteliomul bazocelular. 'upa aceasta e(aluare microscopica+ se aplica din
nou clorura de zinc sub pansament ocluzi( pe zonele tumorale persistente si
dupa 24 de ore alt strat de tesut (a #i e-cizat+ preparat istologic si e-aminat
microscopic. rocedeul se repeta pana cnd regiunea respecti(a este complet
eliberata de celule neoplazice. 'upa cte(a zile rezulta un proces de
granulatie+ iar cicatrizarea se produce+ de regula+ in cte(a saptamani #ara a
necesita o operatie plastica ulterioara+ ciar in cazul unor tumori de dimensiuni
mari+ e#ectul estetic #iind asigurat.
> (arianta a tenicii "os este tenica cu tesut proaspat+ unde
e-aminarea istopatologica a sectiunilor orizontale suprapuse ale piesei se
#ace e-temporaneu la criostat7. *enica se bazeaza pe /nlaturarea completa a
tumorii+ pastrnduse o mare cantitate de tesut sanatos in ur sub anestezie
locala se procedeaza la e-cizia tumorii din aproape in aproape+ studiinduse
e-temporaneu sub microscop partile e-cizate+ ast#el incat /ntreaga procedura
este repetata pana cnd nicio #ractiune tumorala nu mai este gasita.'urata operatiei este in medie de 3 ore dar daca tumora este
(oluminoasa se poate /ntinde pe o /ntreaga zi.
?atele de recurenta la 5 ani pentru di(erse tratamente pentru carcinoame
bazocelulare primare si recurente sunt comparate in urmatorul tabel
*?!*!"E* C!?CI>" ?I"!?
, ?!*! 'E
?EC
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
58/101
?!'I>*E?!IE $.& $.8
C?I>*E?!IE &.5 13.)
C%I
-
7/22/2019 132395271-LUCRARE-DE-DIPLOM
59/101
durata lunga a tratamentului 31) zile7.
Complicatiile cirurgiei microgra#ice "os
emoragia
leziuni ale ner(ilor senziti(i tegumentari in#ectia rara7
postoperator emoragia+ supuratia+ necroza tesutului utilizat in
reconstructie+ reetul gre#ei.
C. Electrocauterizarea
Este cea mai la indemna tenica cirurgicala+ putnduse #olosi in orice
ser(iciu de specialitate. Este o tenica #oarte comoda si asigura o buna
emostaza prin electrocoagularea (aselor mici si milocii. In#ectiile secundaresunt rare.
Electrocoagularea este o metoda de electie pentru carcinoamele
bazocelulare mici si milocii si se poate aplica in cazurile de contraindicatie de
cirurgie sau radioterapie.
u este indicata in carcinoamele bazocelulare /ntinse+ in(azi(e si nici in
localizarile periori#iciale+ in special in cele din urul #antei palpebrale+ unde
cicatricea rezultata poate #ii #ibroasa si e-ista risc de ectropion.
'