132317264.pdf

8/14/2019 132317264.pdf

1/14

PNEUMOCYSTIS CARINIIPNEUMONIA

SUATU INFEKSI OPORTUNISTIK

disusun oleh :

SUNNA VYATRA HUTAGALUNG

132317264

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2008

Sunna Vyatra Hutagalung : Pneumocystis Carinii Pneumonia Suatu Infeksi Oportunistik, 2008USU Repository 2008

8/14/2019 132317264.pdf

2/14

Abstract :

Pneumocystis carinii pneumonia is an opportunistic infection occurs in

immunosuppressed populations. Pneumocystis carinii pneumonia is caused by

Pneumocystis jiroveci, an organism with characteristic structures resembles to protozoa

and also sensitive to anti parasite drugs. But later on, based on the reseach for the

molecular biology of the RNA, Pneumocystis jiroveci then categorized as a fungi with

close-relation to Askomikotina. Transmission is assumed by respiratory droplet

infection, with the cyst form as the infective stage to human. The disease has become

increasingly recognized worldwide with the epidemic of AIDS. Since the onset of the

disease is fast and sometimes overlooked in immunocompromized patients, the prognosis

is poor due to the respiratory failure which leads to mortality.

Keywords : Pneumocystis carinii pneumonia, Pneumocystis jiroveci, opportunistic

infection, immunocompromized.

Definisi & Etiologi

Pneumocystis cariniipneumonia (selanjutnya disebut PCP) merupakan infeksi pada paru

yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis carinii, sekarang dikenal dengan nama

Pneumocystis jiroveci, sebagai tanda penghormatan kepada ahli parasitologi

berkebangsaan Cechnya; Otto Jirovec. Organisme ini pertama kali ditemukan oleh

Chagas (1909). Pada tahun 1915 Carini dan Maciel menemukan organisme ini pada paru

guinea pig, awalnya diduga sebagai salah satu tahap dalam siklus hidup Trypanosoma

cruzi. Pada tahun 1942, Meer dan Brug pertama kali menyatakan bahwa organisme ini

merupakan salah satu jenis parasit yang patogen pada manusia. Baru pada tahun 1952

Vanek bekerjasama dengan Otto Jirovec menggambarkan siklus paru dan patologi dari

penyakit yang kemudian dikenal sebagai parasitic pneumonia atau pneumonia sel

plasma interstisial (interstitial plasma cell pneumonia) ini. Sekarang penyakit ini

merupakan infeksi oportunis berbahaya yang paling sering terjadi pada pasien AIDS

(1,2,3,4,5).


8/14/2019 132317264.pdf

3/14

Taksonomi

Masih ada perbedaan pendapat mengenai taksonomi Pneumocystis jiroveci. Pada

awalnya sebagian besar peneliti memasukkan Pneumocystis jiroveci dalam golongan

protozoa, apalagi sejak Wenyon mengklasifikasikannya ke dalam sub klas

Coccidiomorpha , klas Sporozoa dari protozoa. Penggolongan ke dalam protozoa ini

dikarenakan karakteristik strukturnya yang menyerupai Toksoplasma gondiidan sensitif

terhadap preparat obat anti parasit, antara lain pentamidin isethionat, pirimetamin,

sulfadiazine, trimetoprim + sulfametoksazol (Gajdusek, 1957; Frenkel et al., 1966; Ham

et al., 1971). Hal ini diperkuat oleh Yoneda et al. (1982) yang berdasarkan

pemeriksaannya dengan mikroskop elektron dan freeze fracture microscopy

memastikan bahwa Pneumocystis jiroveciadalah suatu protozoa.

Namun studi terbaru berdasarkan penelitian biologi molekuler asam nukleat RNA

ribosom dan biokimianya, Pneumocystis jiroveci dimasukkan ke dalam golongan fungus

(= jamur) yang berhubungan erat denganAskomikotina(1,5,6,7,8)

.

Tbl 1. Nomenklatur terbaru Pneumocystis jiroveci, dikutip dari Wikipedia.

Kingdom: Fungi

Subkingdom: Dikarya

Phylum: Ascomycota

Subphylum: Taphrinomycotina

Class: Pneumocystidomycetes

Order: Pneumocystidales

Family: Pneumocystidaceae

Genus: Pneumocystis(Delano & Delano 1912)

Species: P. jiroveci

EpidemiologiDistribusinya luas di seluruh dunia, dapat menginfeksi manusia dan hewan. Pada

manusia, PCP lebih sering terjadi secara sporadik, jarang menimbulkan epidemi(Johnson

et al., 1970; Peneral et al., 1970) dan terjadi pada semua golongan umur (Singer et al.,

1975).

http://en.wikipedia.org/wiki/Fungihttp://en.wikipedia.org/wiki/Fungihttp://en.wikipedia.org/wiki/Dikaryahttp://en.wikipedia.org/wiki/Ascomycotahttp://en.wikipedia.org/wiki/Taphrinomycotinahttp://en.wikipedia.org/wiki/Taphrinomycotinahttp://en.wikipedia.org/wiki/Ascomycotahttp://en.wikipedia.org/wiki/Dikaryahttp://en.wikipedia.org/wiki/Fungi

8/14/2019 132317264.pdf

4/14

8/14/2019 132317264.pdf

5/14

dinding yang lebih tebal dari stadium prakista dapat diwarnai dengan

methenamine silver (Matsumoto dan Yoshida, 1986).

c. Stadium kistaStadium ini merupakan bentuk diagnostik untuk pneumosistosis (Matsumoto dan

Yoshida, 1986), juga diduga sebagai bentuk infektif pada manusia. Dengan

mikroskop fase kontras, kista mudah dilihat, bentuknya bulat dengan diameter

3,5 - 12 (kurang lebih 6 ), mengandung 8 sporozoit atau trofozoit yang sedang

berkembang (intracystic bodies)yang berdiameter 1 1,5. Sporozoit tersebut

dapat berbentuk seperti buah peer, bulan sabit atau kadang kadang terlihat kista

berdinding tipis dengan suatu massa di tengah yang homogen atau bervakuol.

Kista dan trofozoit mudah diwarnai dengan Giemsa atau dengan cara Gram

Weiger. Pewarnaan dengan Giemsa baik untuk melihat bagian bagian dari

parasit. Kapsul berwarna ungu merah, sitoplasma ungu dan inti ungu biru. Kista

yang tidak mengambil warna dianggap sebagai kista yang berdegenerasi. Untuk

menemukan kista, pewarnaan yang paling cocok adalah Gomori Silver. Tapi

dengan warna ini tidak mungkin diperiksa susunan dalam kista secara detail.

Kista dapat juga dilihat dengan teknik fluoresen dilabel dengan antibody (Arean,

1971).

Gbr 1. Kista Pneumocystis jirovecii.

Siklus hidup

Siklus hidup yang komplit dari Pneumocystis jiroveci belum sepenuhnya

dimengerti, karena organisme ini belum berhasil diisolasi secara in-vitro dan


8/14/2019 132317264.pdf

6/14

sangatlah sulit mengobservasi siklus hidupnya hanya dari klinis. Secara umum

siklus hidup dari berbagai variasi spesies Pneumocystis digambarkan oleh John

J. Ruffolo , Ph. D. (Cushion, MT, 1988) seperti pada gambar 1.Jamur ini

ditemukan pada paru paru mamalia tempat jamur ini tinggal tanpa

menyebabkan infeksi yang nyata sampai sistem imun hospes melemah. Hal

inilah yang kemudian menimbulkan pneumonia yang sering fatal(1,2,3,4,5,6,7,8,9)

.

Gambar 2.Pneumocystisstages were reproduced from a drawing by Dr. John J. Ruffolo, South Dakota

State University, USA published in Cushion M. Pneumocystis carinii. In: Collier L, Balows A, Sussman

M, editors. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections: Volume 4 Medical Mycology, 9th

ed. New York: Arnold Publishing; 1998. p. 674.

Keterangan gambar :

Fase aseksual : bentuk trofozoit bereplikasi secara mitosis ke . Fase

seksual : bentuk trofozoit yang haploid berkonjugasi dan menghasilkan

zigot (early cyst, kista muda) yang diploid . Zigot membelah diri secara

meiosis dan dilanjutkan dengan membelah diri secara mitosis untuk

menghasilkan 8 nukleus yang haploid(late phase cyst, kista stadium lanjut)


8/14/2019 132317264.pdf

7/14

Kista stadium lanjut mengandung 8 sporozoit yang berisi spora yang

kemudian akan keluar setelah terjadi ekskistasi (diyakini bahwa pelepasan

spora terjadi saat terjadi pembelahan pada dinding sel) . Stadium

trofozoit, dimana organisme ini mungkin berkembang biak melalui binary

fission juga diketahui ada.

Patogenesis dan patologi

Pneumocystis jiroveci berada tersebar dimana mana sehingga hampir semua orang

telah pernah terpapar dengan organisme ini bahkan sejak kanak kanak sebelum berusia

4 tahun.

Transmisi Pneumocystis jirovecidari orang ke orang diduga terjadi melalui respiratory

droplet infection (tertelan ludah) dan kontak langsung (Brown, 1975), dengan kista

sebagai bentuk infektif pada manusia. Kebanyakan peneliti menganggap transmisi

terjadi dari orang ke orang melalui inhalasi. Juga dilaporkan bahwa transmisi dapat

terjadi secara in utero dari ibu kepada bayi yang dikandungnya (Singer et al., 1975),

namun dengan trofozoit sebagai bentuk infektifnya. Masa inkubasi ekstrinsik ( =

prepaten period) diperkirakan 20 -30 hari dengan durasi serangan selama 1 4 minggu.

Masih ada kontroversi apakah PCP muncul akibat reaktivasi infeksi laten yang telah

pernah didapat penderita sebelumnya atau karena paparan berulang dan reinfeksi

terhadap jamur ini. Namun diduga mekanisme infeksinya karena menjadi aktifnya

infeksi laten (Sheldon, 1959; Frenkel et al., 1966)

Organisme ini merupakan patogen ekstra seluler. Paru merupakan tempat primer infeksi,

biasanya melibatkan kedua bagian paru kiri dan kanan. Tetapi dilaporkan bahwa infeksi

Pneumocystis jiroveci bisa juga terdapat ekstrapulmonal yaitu di hati, limpa, kelenjar

getah bening dan sum sum tulang (Jarnum et al., 1986; Barnet et al., 1969, Arean,

1971). Organisme umumnya masuk melalui inhalasi dan melekat pada sel alveolar tipe I.

Di paru, pertumbuhannya terbatas pada permukaan surfaktan di atas epitel alveolar.

Pneumocystis jiroveciberkembang biak di paru dan merangsang pembentukan eksudat

yang eosinofilik dan berbuih yang mengisi ruang alveolar, mengandung histiosit,

limfosit dan sel plasma yang menyebabkan kerusakan ventilasi dalam paru sehingga

menurunkan oksigenasi, interstisium menebal dan kemudian fibrosis. Pada akhirnya hal


8/14/2019 132317264.pdf

8/14

ini mengakibatkan kematian karena kegagalan pernafasan akibat asfiksia yang terjadi

karena blokade alveoli dan bronchial oleh massa jamur yang berproliferasi tadi.

Pada autopsi ditemukan paru bertambah berat dan volumenya bertambah besar, pleura

agak menebal. Penampang irisan paru berwarna kelabu dan terlihat konsolidasi serta

septum alveolus yang jelas. Hiperplasia jaringan interstisial dan terinfiltrasi berat dengan

sel mononukleus dan sel plasma juga tampak. Karena itulah penyakitnya disebut

Pneumonia sel plasma interstisial. Dinding alveolus menebal dan alveolus berisi

eksudat yang amorf dan eosinofilik memberi gambaran seperti sarang lebah

(honeycomb appearance)-, yang mengandung histiosit dan limfosit, sel plasma dan

organisme itu sendiri. Tetapi pneumonia pneumosistis pada penderita

agamaglobulinemia atau dengan imunosupresi, eksudat yang khas mungkin tidak

ditemukan karena tidak ada limfosit B (Beaver et al., 1984).

Infeksi Pneumocystis jiroveci ditemukan dalam paru hospes dan biasanya terbatas di

lumen alveolus. Ada beberapa laporan yang menyatakan bahwa Pneumocystis jiroveci

terdapat di dalam kapiler alveolus, septum interalveolus interstisial dan sel epitel

(Matsumoto dan Yoshida, 1986)(1,2,5,6,7,8)

.

Gejala klinis

Gejala klinis PCP meliputi triad klasik demam yang tidak terlalu tinggi-, dispnoe

terutama saat beraktivitas-, dan batuk non produktif. Progresivitas gejala biasanya

perlahan, dapat berminggu minggu bahkan sampai berbulan bulan. Semakin lama

dispnoe akan bertambah hebat, disertai takipnoe frekwensi pernafasan meningkat

sampai 90 120 x / menit -, sampai terjadi sianosis.

Pada pemeriksaan fisik diagnostik tidak dijumpai tanda yang spesifik. Saat auskultasi

dapat dijumpai ronki kering atau bahkan tidak dijumpai kelainan apapun. Pada 2 6 %

kasus, PCP dapat muncul dengan pneumothorax spontan.

Pada pemeriksaan radiologi paru terlihat gambaran yang khas berupa infiltrat bilateral

simetris, mulai dari hilus ke perifer, bisa meliputi seluruh lapangan paru. Daerah dengan

kolaps, diselingi dengan daerah yang emfisematosa menimbulkan gambaran seperti

sarang tawon (honey comb appearance), kadang kadang terjadi emfisema

mediastinal di pneumothorax (Juwono, 1987; Beaver et al., 1984).


8/14/2019 132317264.pdf

9/14

Pada darah dijumpai kadar LDH (Lactate Dehidrogenase) yang tinggi - > 460 U / L

atau Pa O2 (tekanan oksigen parsial arteri) < 75 mmHg.

Lesi ekstra pulmoner jarang terjadi - < 3 % -, namun dapat melibatkan limpa, hati,

kelenjar getah bening dan sum sum tulang.

Pada penderita anak anak sehubungan dengan malnutrisi, onset penyakit berjalan

perlahan , dijumpai kegagalan tumbuh kembang (failure to thrive), yang akhirnya diikuti

takipnoe dan sianosis. Sedang pada penderita yang imunosupresif anak mau pun

dewasa -, onset penyakit berjalan cepat(1,2,5,6,7,8,10,11,13)

.

Diagnosa

Diagnosa laboratorium sukar ditegakkan. Diagnosa pasti dilakukan dengan menemukan

Pneumocystis jirovecipada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, diantaranya :

- sediaan yang diperoleh dari induksi sputum- sediaan yang diperoleh dari BAL (Broncho Alveolar Lavage) dilakukan bila

hasil induksi sputum (-).

- Sediaan dari biopsi paru* Pemeriksaan serologis PCR dari sediaan darah, serum dan aspirasi nasofaring

masih diteliti lebih lanjut untuk dapat membedakan antara infeksi yang sedang

berlangsung atau infeksi yang sudah lalu.

* Foto roentgen dada dapat menunjukkan gambaran abnormal seperti adanya gambaran

infiltrate interstisial bilateral difus pada daerah hilus(gbr. 2) Dapat juga terlihat

gambaran yang berbeda seperti nodul, kavitas, konsolidasi, pneumatocele dan

pneumothorax.


8/14/2019 132317264.pdf

10/14

Gbr 3.Foto roentgen dada pada penderita PCP

Terlihat gambaran infiltrat interstisial bilateral difus pada daerah hilus.

* Sebagai pemeriksaan laboratorium tambahan, analisa gas darah dapat menunjukkan

gambaran penurunan level O2 darah(1,3,4,5,6,10,11,12,13,15)

.

Manajemen PCP

a. PengobatanObat pilihan utama adalah kombinasi trimetoprim 20 mg/kg BB / hari +

sulfametoksazol 100 mg /kg BB / hari per oral, dibagi dalam 4 dosis dengan

interval pemberian tiap 6 jam selama 12 14 hari. Obat alternatif lain (namun lebih

toksik) adalah pentamidin isethionat, dosis 4 mg/ kg BB / hari diberikan 1 x / hari

secara IM atau IV selama 12 14 hari. Pentamidin isethionat biasanya diberikan

pada pasien yang tidak respon ataupun tidak dapat bertoleransi terhadap pemberian

kombinasi trimetoprim + sulfametoksazol.

Pemberian kemoterapi alternatif lain seperti trimetrexate + dapsone, trimetoprim +

dapsone, leucovorin + dapsone,clindamycin + primaquine dan atovaquone dapat

dipertimbangkan, namun saat ini masih digunakan sebatas untuk tujuan penelitian.

b. ProfilaksisProfilaksis umumnya diberikan pada pasien dengan immunodefisiensi /

immunocompromized. Pada penderita HIV / AIDS dengan CD4 count menurun

hingga < 300, dianjurkan untuk mengkonsumsi kemoprofilaksis PCP.

http://www.cdfound.to.it/HTML/pc2.htm

8/14/2019 132317264.pdf

11/14

Kemoprofilaksis biasanya berupa pemberian kombinasi trimetoprim +

sulfametoksazol, 150 dan 750 mg / m2 / hari, dibagi dalam 2 dosis dengan interval

pemberian tiap 12 jam. Pentamidin inhaler dalam bentuk aerosol dapat juga

digunakan sebagai alternatif lain kemoprofilaksis(1,9,10,12,13,14).

Prognosis

Prognosis kurang baik karena onset penyakit berjalan cepat pada penderita dengan

immunodefisiensi / immunocompromized. Bila PCP ditemukan pada penderita dengan

immunodefisiensi, persentase kematian dapat mencapai 100 %. Namun bila infeksi

dapat didiagnosa sedari dini dan diberikan terapi yang adekuat, persentase kematian

dapat diturunkan hingga 10 %. Sayang, sebagian besar kasus PCP bahkan baru

terdiagnosa setelah pasien meninggal dunia pada pemeriksaan autopsy(12,13,14)

.

Kesimpulan

PCP merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis jiroveci.

Infeksi ini sering terjadi pada penderita dengan immunodefisiensi, mis : pada penderita

HIV / AIDS, ALL (Acute Lymphocytic Leucemia), maupun pada pasien yang mendapat

terapi kortikosteroid. Transmisi orang ke orang diduga terjadi melalui respiratory

droplet infection dan kontak langsung. Kebanyakan peneliti menganggap transmisi

terjadi melalui inhalasi. Diduga mekanisme infeksinya karena menjadi aktifnya infeksi

laten. Gejala klinis PCP meliputi triad klasik demam yang tidak terlalu tinggi-, dispnoe

terutama saat beraktivitas-, dan batuk non produktif. Semakin lama dispnoe akan

bertambah hebat, disertai takipnoe, sampai terjadi sianosis dan gagal nafas.

Diagnosa pasti dilakukan dengan menemukan Pneumocystis jirovecipada sediaan paru

atau bahan yang berasal dari paru, yang diperoleh melalui induksi sputum, BAL (

Broncho Alveolar Lavage) maupun biopsi paru. Pada pemeriksaan radiologi paru dapat

terlihat gambaran infiltrate bilateral simetris dan honeycomb appearance. Pada darah

dijumpai kadar LDH yang meninggi, > 460 U/ L atau Pa O2 < 75 mmHg.


8/14/2019 132317264.pdf

12/14

Oleh karena onset penyakit berjalan cepat pada penderita dengan immunodefisiensi,

maka prognosis PCP kurang baik dan infeksinya dapat fatal dengan terjadinya gagal

nafas. Untuk itu diperlukan diagnosa dini dan terapi yang adekuat untuk mengurangi

persentase mortalitas penyakit ini. Pada pasien dengan immunodefisiensi, mis :

penderita HIV / AIDS dengan CD4 count menurun hingga < 300, dianjurkan untuk

mengkonsumsi regimen kemoprofilaksis kombinasi trimetoprim + sulfametoksazol (

atau pentamidin inhaler sebagai alternatif lain ) untuk mencegah infeksi PCP.


8/14/2019 132317264.pdf

13/14

Kepustakaan :

1. Sisirawaty, et al. Beberapa Aspek Pneumocystis Carinii. Seminar ParasitologiNasional V. 1989.

2. Shulman ST, et al. Indonesian edition : Dasar Biologis & Klinis Penyaki Infeksi. 4thed. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press. 1994 : 436 46.

3. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Indonesian edition : Jawetz, Melnick & AdelbergMikrobiologi Kedokteran. Ed. 20. EGC. 1996 : 632 3.

4. Heelan JS, Ingersol FW. Essentials of Human Parasitology. United States. Delmar.2002 : 130 1.

5. Pneumocystisinfection (Pneumocystis jirovecii). Available at :http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Pneumocystis.htm.

6. Hunter GW, Frye WW, Swartzwelder JC. A Manual of Tropical Medicine. 3rd ed.London. WB Saunders Company. 1963 : 349 50.

7. Brown HW, Neva FA. Basic Clinical Parasitology. United States of America.Appleton Century Crofts. 1983 : 76 - 7.

8. Faust EC, Russel PF. Clinical Parasitology. 7th ed. Philadelphia. Lea & Febriger.1964 : 31, 306 -9.

9. Manson Bahr PH. Mansons Tropical Diseases. 16th ed. London. ELBS & BT andC. 1968 : 883 4.

10.Wilkin A, Feinberg J. Pneumocystis carinii Pneumonia : A Clinical Review.Available at: http://www.aafp.org/afp/991015ap/1699.html.

11.Pneumocystispneumonia (PCP). Available at :http://www.aidsinfonet.org/factsheet_detail.php?fsnumber=515&newLang=en.

12.Lung Parasites Incertae Sedis : Pneumocystis jiroveci (P. carinii). Available at :http://www.cdfound.to.it/HTML/lung.htm.

13.Molecular Epidemiology of Pneumocystis cariniiPneumonia. Emerging InfectiousDiseases vol. 2 number 2. Available at :

http://www.cdc.gov/incidod/eid/vol2no2/beard.htm.

14.Pneumocystis cariniiPneumonia : Infectious Diseases. Available at :http://www.pennhealth.com/article/000671.htm.

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Pneumocystis.htmhttp://www.aafp.org/afp/991015ap/1699.htmlhttp://www.aidsinfonet.org/factsheet_detail.php?fsnumber=515&newLang=enhttp://www.cdfound.to.it/HTML/lung.htmhttp://www.cdc.gov/incidod/eid/vol2no2/beard.htmhttp://www.pennhealth.com/article/000671.htmhttp://www.pennhealth.com/article/000671.htmhttp://www.cdc.gov/incidod/eid/vol2no2/beard.htmhttp://www.cdfound.to.it/HTML/lung.htmhttp://www.aidsinfonet.org/factsheet_detail.php?fsnumber=515&newLang=enhttp://www.aafp.org/afp/991015ap/1699.htmlhttp://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/Pneumocystis.htm

8/14/2019 132317264.pdf

14/14

15.Cook G. Acute Lobar Pneumonia, Pneumocystosis, Acquired Immune DeficiencySyndrome. In : Mansons Tropical Disease. 20th ed. London. ELBS & WB

Saunders. 1996 : 79 80, 281, 394.

16.Kwon Chung KJ, Bennet JE. Medical mycology. Philadelphia. Lea & Febriger.1992 : 4, 369.


132317264.pdf

Documents

Transcript of 132317264.pdf