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13/03/2017

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PLACE DE LA CHIRURGIE UROLOGIQUE

DANS LES DYSFONCTIONS VÉSICO-

SPHINCTÉRIENNES.

Dr LeNormandL.

CHU de Nantes, Service Urologie

Institut de Transplantation d’Urologie et de Néphrologie

Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

1

2

Cen

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ératif de P

elvi-P

érin

éolo

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DEUX OBJECTIFS ESSENTIELS

Sécurité pour le haut appareil urinaire

● Maintien de basses pressions vésicales

Confort du patient : mode mictionnel et

continence

● Adapté à son handicap

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gie

SIGNES ENDOSCOPIQUES ET RADIOLOGIQUES

DE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE NEUROLOGIQUE

ET DU DÉFAUT DE COMPLIANCE :

NON SPÉCIFIQUES

4

COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS

5

BASSES DANS LA VESSIE

Anticholinergiques

Toxine botulique

Enterocystoplastie

Neuromodulation

Déafférentation

vésicale

Oxybutinine

Chrorure de trospium

Solifenacine

● Darifenacine

● Tolterodine

● Oxybutinine à

libération prolongée

non disponible

en France

Cen

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elvi

-P

érinéologi

e



Toxine botulique : Botox® : traitement de

l’Hyperacivité du detrusor

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Travées musculaires

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Enterocystoplastie

● Objectifs

Réservoir de gande

capacité

Compliant

Sans contraction

Clam Cystoplasty

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Enterocystoplastie

avec cystectomie

supra-trigonale

● Évite l’activité de la

vessie restante

● Prévient les

exclusions du patch

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Enterocystoplastie

Autres techniques exceptionnelles

● Urétéro-iléoplatie

● Utilisation de biomatériaux, culture cellulaire…9

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Déafférentation vésicale

● 1er temps de Brindley

● CI si sensibilité préservée, érections réflexes

Racine postérieure:

afférences sensitives

X

Moelle épinière

Racine

Racine antérieure:

efférences motrices

10

(Neurostimulation et) neuromodulation

Racine postérieure : afférences sensitives

Moelle épinière

Racine sacrée

Racine antérieure: efférences motrices

• Principe de neuromodulation :– Stimulation (cathode) du tronc commun pour

recrutement d'afférences sensitives11

NEUROSTIMULATION ET NEUROMODULATION

12

Brindley

● Indication : miction du

traumatisé médullaire

complet

● Objectif : Obtenir une

miction électriquement

déclenchée par un émetteur

externe vers un récepteur

sous-cutané (miction

« dyssynergique » et

contrôle de l ’hyperactivité

par radicotomie post.)

Neuromodulation sacrée

● Indication : traitement des

troubles mictionnels

rebelles quelle qu’en soit

l’origine

Pollakiurie (incontinence)

Rétention chronique

● Objectif : rétablir un

contrôle du réflexe

mictionnel : suppose

l’absence d’interruption des

voies afférentes et

efférentes

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REPÈRES

S2

S3

S4

Epines iliaques postérieures

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RÉPONSES

»S3 : soufflet péri-anal

flexion plantaire du gros orteil+/- autresorteils.

»S2 : rotation jambe/hanche

flexion plantaire de tout le pied

» S4 : soufflet péri-anal

14

Ce

ntreFédérat ifdePe lvi-Périnéologi

e

15

15

Ce

ntreFédérat ifdePe lvi-Périnéologi

e

16

16

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17

17

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18

CRITÈRES DE RÉPONSE

Calendrier mictionnel :

● Nb de mictions par jour

● CVF

● Nombre de fuites par jour

● Délai de sécurité

Test sur au moins 3 jours

Au moins 50% d’amélioration

Critères urodynamiques plus inconstants

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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :

ASSURER LE CONFORT DU PATIENT

Mictions préservées

● Mictions par poussées

● Mictions dyssynergiques

● Sphinctérotomies

● Brindley

Auto-sondages

● Urétral

● Par cystostomie continente

● Autres dérivations continentes

Dérivations urinaires non continentes

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● Facilité : poussées abdominales, miction réflexes

● Résidus post mictionnels

● Régime de pression per-mictionnelle

Obstacle organique : sténose urétrale, hyperplasie

prostatique, maladie du col vésical

Obstacle fonctionnel : dysynergie vésico-sphincterienne

20

0 m n

130 ml

100

P.V. mictionnelle = 60 cm H2O

P.V. mictionnelle = 48

VPML

cotraction déshinibée

Pression v ésicale 29 cm H2O

P.V Base= 5 cm H2O

VESSIE10 cm H2O/gd.

ABD10 cm H2O/gd.

Pression v ésicale 13

mmiiccttiioonn 110 ml

résidu 25 ml

DEBIT5 Ml/S/gd.

Dif10 /gd.

Cen

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Obstacle fonctionnel : dysynergie vésico-sphincterienne

● Sphincterotomie endoscopique

Chirurgicale : section du sphincter à 11h-12h du Veru

montanum à l’urètre bulbaire

Prothétique

Temporaire

définitive

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● Sphincterotomie endoscopique

● Neurostimulation de Brindley



X

Moelle épinière

Racine

Racine antérieure:


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NEUROSTIMULATION DE BRINDLEY

Consiste a sectionner lesafférences sensitives (S2,S3,S4) et a stimuler les racines antérieurespour provoquer une contractionvésicale

Le sphincter se contracte également mais s’épuise plus vite

Accessoirement : programme érection et défécation

Nécessite: un sphincter fonctionnel, une vessie contractile,pas de sensibilité sous-lésionnelle,pas de lésion neurologique évolutive (syringomyélie), une acceptation de la perte des érections réflexes

A discuter en fonction de l’autonomie du patient

23

Racine antérieure:


Racine



X

Moelle épinière

Cen

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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :ASSURER LE CONFORT DU PATIENT


Auto-sondages

● Urétral

Pb des difficultés de sondage

Hypertonie sphinctérienne

Obstacle du col

Sténose urétrale

Difficultés d’accès au sondage

● Niveau neurologique

● Obésité

● Difficultés de transfert


● Autres dérivations continentes 24

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Auto-sondages

● Urétral


Mitrofanoff

Implantation :

● FID

● Ombilic

Peut être associé à un agrandissement vésical

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Auto-sondages

● Urétral


Mitrofanoff

Artifice de Monti

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Auto-sondages

● Urétral


Mitrofanoff

Artifice de Monti

● Autres dérivations urinaires continentes

Poches intestinales

Avec système de continence

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Benchekroun

Indiana

Kock



Auto-sondages

Dérivations urinaires

non continentes

Bricker

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ASSURER LA CONTINENCE :

LE CONFORT DU PATIENT

Par un régime de pressions vésicales basses

En assurant une résistance urétrale suffisanteSphincter artificiel urinaire

Ballonnets ajustables proACT - ACT

Frondes aponévrotiques

Bandelettes sous urétrales

Injectables

Fermeture urétrale

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Cen

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Frondes aponévrotiques


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Cen

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En assurant une résistance urétrale suffisanteSphincter artificiel urinaire, Ballonnets, Frondes,


Injectables

Effet non durable

Plasties cervicales

Pippi Salle, Krop, Young Dees

Fermeture urétrale avec cystostomie continente

Rend difficile la gestion des complications

● Lithiase

● Impossibilité de sondage

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INDICATIONS

Préservation d’une miction réflexe : exemple paraplégique avec mictions réflexes

● Si continent,

● Pressions de remplissage basses

● Besoin conservé

● Vidange vésicale complète

● Travail vésical modéré

● ! Épuisement du detrusor avec le temps

Mictions par poussées abdominales

● Si continent

● Et résistances urétrales basses

● Poussées modérées

● Risque de prolapsus!!!

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INDICATIONS

Sphinctérotomie endoscopiqueExemple tétraplégique >C5

● Homme

● Bien appareillé avec un étui pénien

● Si handicap ne permettant pas une autonomie par un

autre mode mictionnel

● Avec une activité vésicale réflexe

● Avec une contractilité du détrusor suffisante ( >50 cm

d’eau)

Si doute : faire test prothétique

Cen

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INDICATIONS

Neurostimulation de BrindleyExemple tétraplégique C6 complet

● Para(tétra)plégie complète (pas de sensibilité

périnéale)

● Pas d’érection réflexe

● Bonne activité vésicale réflexe

● Pas d’insuffisance sphinctérienne

● Programme érection et défécation

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INDICATIONS

Auto-sondages : mode mictionnel à préférer

● Vessie flasque ou inactivée

Anticholinergiques, Botox®, enterocystoplastie

● Assure la vidange complète de la vessie

● Si sondages urétraux impossibles

Cystostomie continente : évaluer avant la faisabilité du

sondage

Au besoin réanimation du membre supérieur (tetra C6)

● Traitement de l’incontinence à l’effort : fronde,

ballons, sphincter artificiel…

Le sphincter artificiel ne contre-indique pas l’auto-sondage

Mais nécessite son ouverture avant

Cen

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INDICATIONS

Dérivation urinaire non continente exemple femme tetraplégique >C5

● Solution de dernier recours

● Lorsque le handicap physique ou

cognitif ne permet pas d’alternative

● Doit être associé à une cystectomie

Pour éviter les pyocystes

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INDICATIONS

Sonde vésicale à

demeure

A PROSCRIRE

● Complications à

moyen et long terme

majeures

Infectieuses

Lithiasiques (vessie et

reins)

Destruction urétrale

Carcinologique

Obstruction

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GÉRARD, 24 ANS, MARIÉ, SANS ENFANT, CONSULTE

POUR:

bilan d'une vessie neurologique

● Antécédents, historique :

Fracture C6-C7 avec tétraplégie immédiate, un an avant la consultation.

Après 6 mois en centre de rééducation, vit chez lui avec sa femme qui

pratique ses sondages intermittents.

Fuites entre les sondages nécessitant un étui pénien.

● Examen clinique :

Difficulté d'appareillage du fait d'une rétraction de la verge

Forte spasticité sous lésionnelle et manifestations d'hyperréflectivité

autonome

Complet AIS A

Erections réflexes de bonne qualité

● Examens complémentaires :

40

Cen

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ératif de P

elvi-P

éri

néologi

e

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

0 5 10 mn

P.V.prémictionnelle=14 cmH2OURETHRE20cmH2O/gd.

Contractures

Miction

Mictionspontanéede130 cc10cmH2O/gd. Résidu = 130 cc

100 200EMG

P.V.Max. =81 cmH2O

VPML

VESSIE10cmH2O/gd.

ABD

DEBIT5Ml/S/gd. 0 5 cm

PC=150cmH2O

LUF=73.7mm

20cmH2O/gd.VESSIE

DIFF20cmH2O/gd.

Cystographie

Cystomanométrie:

PV Max 81 cm d ’eau, contraction

dyssynergique

CFV: 250ml résidu 130 ml

Cen

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ératif de P

elvi-P

érin

éolo

gie

QUE PROPOSEZ-VOUS?

1. Sonde à demeure

2. Bricker

3. Sphinctérotomie endoscopique

4. Anticholinergiques et poursuite des hétéro-

sondages

5. Anticholinergiques et cystostomie continente

6. Enterocystoplastie et cystostomie continente

7. Brindley

42

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Cen

tre Féd

ératif de P

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érin

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LAURENT, 19 ANS, CONSULTE POUR:

Incontinence urinaire chez un paraplégique

traumatique


AVP il y a 2 ans, fracture T4, paraplégie complète spastiqueAIS A non suivie depuis un an

Mictions par percussion dans un étui pénien porté en

permanence

Fuites entre les percussions

Infections urinaires basses occasionnelles

Désire avoir une vie sexuelle


Membres inférieurs et périnée spastiques

Petite érosion cutanée au contact de l'étui pénien 43

Cen

tre Féd

ératif de P

e lvi-Périnéologi

e

EXAMENS COMPÉMENTAIRES

Scanner rénal normal

Cystomanométrie

● VP=260; résidu = 130cc

0 5 cm

PC=150cmH2O

LUF=73.7mm

URETHRE20cmH2O/gd.

VESSIE20cmH2O/gd.

DIFF20cmH2O/gd.

c inique 7-2

0 5 10 15 20 25 mn

Besoin Mictionmiction parperc

Volume =150 ml

Volume =150 ml

Résidu=100ml

Pressionvésicale114cm

P.VBase=12 cmH2O P.V.Max.=111cmH2O

100 200VPML

VESSIE10cmH2O/gd.

EMG

ABD10cmH2O/gd.

DEBIT5Ml/S/gd.

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Cen

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ératif de P

elvi-P

érin

éolo

gie

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QUE PROPOSEZ-VOUS?

1. Traitement alpha-bloquants

2. Incision endoscopique cervico-prostatique


4. Anticholinergiques et auto-sondages

Cen

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ératif de P

elvi-P

érin

éolo

gie

LAURENT, 19 ANS, CONSULTE POUR:

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Incontinence urinaire chez un paraplégique traumatique


AVP il y a 2 ans, fracture T4, paraplégie complète spastique non suivie depuis un an

Mictions par percussion dans un étui pénien porté en permanence

Fuites entre les percussions

Infections urinaires basses occasionnelles

Désire avoir une vie sexuelle


Membres inférieurs et périnée spastiques

Petite érosion cutanée au contact de l'étui pénien

● Mis sous anti-cholinergiques et auto-sondages

Résultat incomplet pour la continence malgré 4Cps

d’oxybutinine/j

Persistance d’une hyperactivité du detrusor sur le BUD

Bonne compliance vésicale

Cen

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QUE PROPOSEZ-VOUS?

1. Association de 2 anticholinergiques

2. Botox® intra détrusien


4. Cystectomie supratrigonale et

enterocystoplastie

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