Transtornos Somatoformes – Diagnóstico e tratamento

Prof. Fábio M. da Cunha Coelho

Disciplina de Psiquiatria

Universidade Católica de Pelotas

O fenômeno da Somatização

Termo com significado amplo

Características gerais: Sintomas físicos em que falta uma base

orgânica. Fatores psicológicos são vistos como

etiologicamente relevantes.

O fenômeno da Somatização

Pacientes com uma tendência para vivenciar e comunicar dificuldades pessoais na forma de desconforto e queixas somáticas.

Conseqüências: Testes laboratoriais caros e desnecessários. Hospitalizações repetidas. Condutas iatrogênicas (cirurgias, medicamentos). Impacto na família e vida social. Incapacitação e redução de renda média.

O fenômeno da Somatização

Impacto em saúde pública:

Somatizadores têm um gasto total com saúde 9 vezes maior que outros pacientes.

Permanecem internados em média 7 dias por mês (média na população geral: 0,5).

Em atendimentos de atenção primária pode chegar a 30-60%.

O fenômeno da Somatização

Todos somatizamos em algum momento

Frequência com que ocorre Intensidade do estresse Sintomas vivenciados Consequências ... variam

O fenômeno da Somatização

“O corpo é o porta-voz natural das tensões da vida.”

O reconhecimento de uma sensação desagradável como um problema médico sofre influências culturais, educacionais e econômicas.

Os pacientes utilizam os sintomas somáticos como uma forma de comunicação “oferta dos sintomas” preciosa moeda necessária pra conquistar a atenção do médico.

Rotulação

Tais pacientes costumam receber rótulos pejorativos. Geralmente, termos pouco específicos:

“Poliqueixoso” pode se referir: Pessoas com uma doença orgânica que tendem

a manifestar e ampliar muito suas queixas Paciente prolixo, que não se fixa em uma queixa

principal. Como não oferece uma prioridade, o médico fica bloqueado em seu raciocínio.

Rotulação

O rótulo torna-se:

Uma saída para lidar com a incerteza

Defesa contra a angústia e o sentimento de impotência.

Transtornos SomatoformesDiagnóstico Características essenciais:

1) Sintomas físicos que sugerem um transtorno orgânico e para os quais não há achados orgânicos demonstráveis ou mecanismos fisiológicos conhecidos;

2) Evidência positiva ou forte presunção de que tais sintomas estejam ligados a fatores ou conflitos psicológicos.

Transtornos SomatoformesDiagnóstico

Apresentação repetida de sintomas físicos, juntamente com solicitações persistentes de investigações médicas.

Inúmeros achados negativos ou a garantia de que não há uma doença física não servem para tranquilizar o paciente.

A produção do sintoma somatoforme não se encontra sob controle voluntário.

Transtornos SomatoformesDiagnóstico – Classificação Transtorno de Somatização

“Síndrome de Briquet” Múltiplos sintomas recorrentes, mutáveis

envolvendo diversos órgãos e sistemas Mais frequente em mulheres Começo frequentemente na adolescência ou

início da idade adulta Prevalência: entre 0,2 – 4% Parece haver uma tendência familiar

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Transtorno de Somatização

Aparelho digestivo: Vômitos, náusea Eructação Disfagia Dispepsia Diarréia

Aparelho cardiovascular Taquicardia Dispnéia

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Transtorno de Somatização

Aparelho geniturinário Ardência Impotência Dismenorréia

Outros Dores reumáticas Amnésia Surdez, cegueira Paralisia, convulsões

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Transtorno de Somatização

Curso crônico e flutuante Associado a comprometimento da vida social e

familiar Costumam ter muitos encaminhamentos para

diferentes especialistas. Prontuários volumosos Dependência de sedativos/analgésicos é comum Sintomas duram muitos anos antes de o paciente

ser encaminhado ao psiquiatra

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Hipocondria

O paciente acredita que sofre, ou possa vir a ser acometido, de uma doença física grave.

Passa a ter uma persistente preocupação e interesse incomum pelo próprio corpo.

Permanece excessivamente atento às sensações corporais, interpretando-as como sinais de que sofre de câncer, AIDS ou outras doenças graves.

Diversos exames descartam um diagnóstico orgânico, o que é refutado pelo paciente

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Hipocondria

Pelo fato de se sentirem fisicamente doentes, relutam em ver um psiquiatra.

Prevalência é igual entre os sexos

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Transtorno dismórfico corporal

Preocupações excessivas com o desfiguramento de partes do corpo, em geral da face (nariz, orelhas, boca), mas também de outras partes (cabelo, seios, genitália).

Causa grande sofrimento emocional.

Início tipicamente na adolescência.

Curso crônico, com períodos sem sintomas.

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Transtorno doloroso somatoforme

Dor crônica Origem e intensidade não podem ser explicadas

por patologia física ou processo fisiológico. Vigência de conflitos emocionais ou problemas

psicossociais. Locais: peito, região lombar, abdômen, pélvis,

genitália. Avaliação pode ser difícil “dor desproporcional

à lesão” é de difícil determinação

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Transtorno somatoforme indeterminado

Psudociese Globus hystericus Sensação de movimentos sobre a pele Prurido psicogênico Dismenorréia psicogênica

Duração menor que 6 meses.

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Transtorno conversivo

Histeria (termo evitado) Idéia de que o afeto, não se expressando pela via

normal, é “convertido” no corpo.

Verifica-se uma alteração funcional: Motricidade

Paresias, contrações, tremores, pseudoconvulsões, tiques

Sensibilidade Distúrbios visuais, parestesias, hiperestesias e anestesias

Transtornos SomatoformesDiagnóstico - Classificação Transtorno conversivo

Apesar dos sintomas, o paciente parece calmo, indiferente (“la belle indiference”)

Os sintomas não guardam correlação anatômicas

Ocorrência de um evento desfavorável recente

Geralmente o sintoma tem um significado simbólico.

Ganho secundário e ganho primário.

Modelos teóricos

Modelo psicanalítico Impulsos, desejos, fantasias ou emoções

intoleráveis são descarregados ou “convertidos” no corpo.

Modelo psicossomático Falha da capacidade simbólica Alexitimia

Modelos teóricos

Modelo cognitivo-comportamental

1) Amplificação somatossensorial – hipervigilância nas sensações corporais

2) Tendência em focalizar na disfunção, em informações negativas e em sensações infrequentes, gerando interpretações exageradas de perigo

3) Tal distorção cognitiva leva a um aumento da ansiedade e da tensão muscular, podendo agravar os sintomas físicos, através da ativação do SNA.

Manejo

Aspectos gerais:

O primeiro profissional procurado é um clínico.

Tenta tranquilizar não costuma ter sucesso encaminha a um psiquiatra, sem uma preparação adequada indicação não é seguida alta do serviço clínico.

O encaminhamento pode ser percebido como um sinal de desprezo, ou como uma acusação de o paciente ser mentiroso, fingidor ou doente mental.

Manejo

Aspectos gerais:

Outro tipo de conduta: na ânsia de afastar uma patologia orgânica, realizando inúmeros exames complementares e encaminhando para diversos especialistas.

Tal conduta costuma reforçar o comportamento somatizador.

Manejo

Escuta ativa: Escuta como instrumento terapêutico.

Identificar e avaliar os aspectos psicossociais, incluindo a presença de eventos estressantes.

Pacientes somatizadores mais graves tendem a reagir mal à abordagem de assuntos pessoais, negando quaisquer problemas reforça o modelo médico.

Deve-se evitar confrontos, abordando os aspectos psicossociais de maneira discreta.

Manejo

Diagnóstico precoce: Quanto mais precoce o diagnóstico, mais se evita

cronificação das queixas somáticas.

Exige que se rompa o modelo de diagnosticar transtornos mentais por exclusão.

A psicopatologia apresenta sinais positivos ao exame, os quais devem ser os norteadores do diagnóstico.

Manejo

Recodificando os sintomas: Recodificar o sintoma construir com o paciente

a percepção de que seu problema central relaciona-se com o sofrimento emocional.

Permite com que novas formas de elaboração de seus problemas sejam encontradas.

Levar o paciente a perceber como o sintoma se relaciona com situações produtoras de estresse.

Manejo

Recodificando os sintomas:

Tranquilização = costuma ser provisória.

Lembrar que o sintoma, além de servir como um padrão de comunicação, também é um mecanismo de defesa que foi reforçado ao longo do tempo.

Manejo

Encaminhando para a Saúde Mental: Pacientes somatizadores precisam de um clínico

de referência, com quem possam estabelecer um vínculo permanente.

Isso impedirá com que o paciente seja submetido a intervenções diagnósticas excessivas, sem negar a real possibilidade de o paciente apresentar uma intercorrência clínica ao longo da vida.

Manejo

Abordagem pelo especialista: Psicoterapia individual

Melhores evidências para TCC Psicoterapia de orientação analítica Psicoterapia de apoio

Psicoterapia de grupo Acompanhamento com clínico geral Intervenções psicofarmacológicas

Para tratar comorbidades – depressão, ansiedade Para alguns transtornos selecionados - ISRS

Manejo

Dicas gerais para o clínico:

1) Escute atentamente a história – correlacione com aspectos psicossociais

2) Não desconsiderar nem banalizar as queixas, tampouco supervalorizá-las. Novas investigações devem ser bem justificadas.

3) Fazer diagnóstico psiquiátrico positivo.

4) Estabeleça vínculo sólido e permanente.

5) Agende consultas regulares.

Manejo

Dicas gerais para o clínico:

6) Evite múltiplos encaminhamentos.

7) Utilize de validação empática.

8) Decodifique os sintomas.

9) Explique o processo de adoecer.

10) Fique atento à contratransferência.

11) O encaminhamento ao psiquiatra deve ser trabalhado com o paciente.