13. Apendicitis aguda

5/9/2018 13. Apendicitis aguda - slidepdf.com

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//Departamento de CirugíaFacultad de Medicina

+APENDICITIS AGUDA+

Dr. Capstick.Por: Gabriel Anwandter Z.

Conceptos generales.La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal progresivo en losadolescentes, pero al mismo tiempo puede mostrarse confuso y traicionero en otrasedades. Por lo mismo, siempre debe sospecharse este diagnóstico en todo paciente condolor abdominal y signos de irritación peritoneal, aún con síntomas mínimos, ya que elpronóstico es directamente proporcional a la precocidad del diagnóstico y de la instauracióndel tratamiento oportuno.La apendicitis aguda puede presentarse en cualquier edad, pero es más frecuente enadolescentes y adultos jóvenes. Los datos epidemiológicos demuestran que la incidenciaactual no es alta, aunque se mantiene constante, lo que dependerá de variablesgeográficas.El apéndice vermiforme cuelga del punto de reunión de las tres tenias, que constituyencondensaciones de la capa muscular externa longitudinal del intestino grueso, ubicándose a

2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal. Su longitud promedio es de 10 cm, con undiámetro de algunos milímetros, presentando un lumen estrecho de mucosa colónica.Habitualmente hay abundantes folículos linfáticos, cuyo número es mayor en laadolescencia y decrece con la edad. El meso-apéndice queda por detrás del íleon terminal ypor su borde se encuentra la arteria apendicular. La base apendicular tiene una ubicaciónconstante y se encuentra fija al ciego, mientras la punta es de dirección y/o alojamientomuy variable, lo que tiene implicancias clínicas diagnósticas.

Patogenia.El fenómeno obstructivo del lumen del apéndice es el causal de la apendicitis aguda, lo cualpuede deberse a diversas causas: 1.- Hiperplasia linfática, aunque puede tambiénproducirse una obstrucción de origen linfática como respuesta a infecciones, enfermedades

eruptivas o cuadros enterocolíticos. 2.- Fecalitos, que pueden formarse a partir de fibrasvegetales atrapadas. 3.- Otros factores obstructivos como cuerpos extraños, parásitos otumores de la base del ciego.Contribuyen a la obstrucción el contenido del lumen la secreción de la mucosa, la escasadistensibilidad de la pared del apéndice, la acumulación de mucus, la aparición desobreinfección bacteriana con formación de pus, la dificultad del drenaje linfático y eledema de la pared por el proceso inflamatorio, hasta que progresivamente lacontaminación bacteriana y la obstrucción persistente producen la ulceración de la mucosa.Hasta este momento, se habla de una etapa de apendicitis aguda focal, donde el dolores predominantemente visceral, por lo cual es pobremente localizado, se distribuye en elárea periumbilical y/o epigástrica y se asocia a síntomas digestivos más anorexia, náuseasy vómitos ocasionales.Cuando a lo anterior se agrega obstrucción venosa, trombosis y un aumento del edema que

lleva a la isquemia, la invasión bacteriana se disemina a través de la pared, pasando aconvertirse en una apendicitis aguda supurada. En esta etapa comienza el compromisodel peritoneo parietal, con la serosa inflamada y contactada con la pared, provocando dolorde tipo somático en el cuadrante inferior derecho del abdomen.Cuando el compromiso vascular incluye la arteria, que se afecta en la parte media delborde antimesentérico, se produce un infarto elipsoidal, con perforación del apéndice,pasando a una etapa de apendicitis aguda gangrenosa. Un cuadro clínico de evoluciónalgo lenta puede alcanzar a cubrirse con epiplón mayor, formándose un plastrón




apendicular, que corresponde a una peritonitis localizada, mientras en los casos deevolución más rápida se produce directamente una peritonitis generalizada.

Clínica.El diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico, aunque constituye todavía ungran desafío para la "agudeza clínica" del médico, ya que el laboratorio no presta una

utilidad categórica.Los síntomas son muy variables, aunque lo más constante es el dolor abdominal. En laetapa de dolor visceral, el cuadro es inespecífico, hasta que progresivamente aparecenindicios de localización en la fosa ilíaca derecha, ya sea en forma típica o atípica. El cuadrodoloroso típico se caracteriza por un comienzo difuso que luego se va localizando, no muyintenso mientras se mantenga como dolor visceral y va aumentando en forma progresivamientras se somatiza y localiza en la fosa iliaca derecha. Este dolor característico seacompaña de anorexia marcada. El dolor atípico no sigue las características somáticas oviscerales, pudiendo cursar en forma muy variable. Se describen apendicitis agudas condolor somático o visceral total, propio de los ancianos, con síntomas acompañantes muyvariables. Se debe pensar que las manifestaciones atípicas pueden corresponder a laspropias de la localización del foco apendicular, sus relaciones desde superficie aprofundidad, el grado de compromiso y las enfermedades concomitantes, incluyendo el

componente séptico de los pacientes.Al examen físico lo tradicional es que el paciente presente sensibilidad focal o perifocal,cierto grado de resistencia muscular, hiperestesia cutánea, algo de sensibilidad derecha altacto rectal y signos clínicos clásicos positivos, como el signo del Mc Burney, psoas yaductor u obturador. La temperatura no es muy alta, llegando alrededor de 38ºC, sinalteraciones manifiestas del pulso. Por este motivo, sólo los síntomas son relativamenteconfiables en el período de apendicitis focal y supurada, antes de que ocurra la gangrena.La resistencia muscular revela el compromiso parietal. Una meticulosa palpación de la fosailiaca derecha puede informar bien sobre el dolor, aunque cuando hay reacción peritonealtanto la percusión como la palpación son dolorosas y el paciente está sensible. Lacompresión del área sigmoidea suele dar dolor al lado derecho (signo de Rovsing), queocasionalmente puede ser de utilidad. Al accionar el músculo psoas puede gatillarse el

dolor y lo mismo ocurre con el obturador interno y aductor, aunque para ello el apéndicecomprometido debe estar contactado con estos músculos, o sea, en posición atípica, ya quela ubicación descendente interna no permite que exista este contacto. El tacto rectal debehacerse siempre en cuadros patológicos del abdomen inferior, especialmente en mujeresdismenorreicas.Existen algunos grupos de pacientes especiales en cuanto a la dificultad diagnóstica:a) Adulto mayor: En la apendicitis aguda del adulto mayor, la mayor longevidad disminuye

la capacidad de sensación de dolor y aparecen enfermedades concomitantes, por lo cualel dolor suele ser poco intenso o no existir, la localización del proceso es más tardía ypueden llegar en la primera consulta con una peritonitis generalizada, lo que se agravaporque el examen físico también puede resultar pobre y, por lo tanto, cualquier duda justifica la cirugía.

b) Mujer embarazada: En las mujeres embarazadas con menor de 6 meses de gestación

no existen diferencias en los síntomas con respecto a una mujer no embarazada. Lasdificultades diagnósticas aparecen con la distorsión anatómica provocada por laelevación uterina y su efecto sobre ciego y retracción del epiplón, por lo cual el dolorsuele localizarse más arriba, en el flanco o hipocondrio derecho.

Exámenes complementarios.Los principales exámenes complementarios que son de utilidad en el diagnóstico deapendicitis aguda son: 1.- Recuento de leucocitos, que siempre está alterado, aunque nohay correlación con el grado de anormalidad, cursando habitualmente con desviación




izquierda variable y leucocitosis moderada de 15-18 mil blancos. No hay otras alteraciones,pero a mayor compromiso o extensión lesional debe esperarse datos proporcionales. 2.-Radiografía de abdomen simple, donde no hay signos patognomónicos en etapas iniciales,salvo la presencia de fecalitos, mientras en etapas avanzadas puede haber escoliosisantálgica, borramiento de la sombra radiológica del psoas y aire en el cuadrante inferiorderecho. El enema baritado está contraindicado.

Diagnóstico diferencial.El diagnóstico diferencial incluye todas las demás causas de abdomen agudo, recordandoespecialmente que cuadros pulmonares, pleurales, infarto del miocardio y pancreatitisaguda pueden referir dolor en la fosa iliaca derecha. Otros procesos importantes en eldiagnóstico diferencial son el cólico ureteral y la adenitis mesentérica, mientras en niñosdebe tenerse cuidado con la interpretación de cuadros gastrointestinales agudos,enfermedades infectocontagiosas e invaginación intestinal. Las adolescentes pueden sufrirde endometriosis, ser dismenorreicas o presentar ovulaciones muy dolorosas y, además sedeberá estar atento a la posibilidad de que el dolor se presente por una salpingitis,embarazo ectópico (tubario) o pelviperitonitis. En hombre jóvenes, todo cuadro de dolorabdominal debe incluir un adecuado examen testicular, descartando torsión testicular oepididimitis aguda. Las perforaciones de víscera hueca del adulto mayor pueden dar dolor

abdominal bajo y ser motivo de confusión.

Tratamiento.El pronóstico varía notoriamente según el retardo de diagnóstico y en la realización de lacirugía, dejando en claro que los antibióticos no alivian la obstrucción ni tampoco debeesperar encontrarse con un cuadro clínico característico.La preparación preoperatoria no es inmediata, pudiendo esperar un lapso breve tiempo (3-4 horas) para la corrección hidroelectrolítica, iniciar la primera dosis de antibiótico einstalación de sonda nasogástrica, manteniendo al paciente en reposo absoluto y régimencero.Una vez iniciada la anestesia se puede reexaminar si es que hay masa palpable paraorientarse en el tratamiento (radical o conservador) y si no hay peligros en el manejo debe

realizarse una apendicectomía. Si la exposición no es suficiente, la incisión debe ampliarsepara realizar una operación segura o revisar presuntos abscesos o colecciones residuales.Habitualmente se aborda el apéndice con una incisión de Mc Burney o de Rockey Davis,tomando como referencia la línea que une el ombligo y la cresta ilíaca. Luego se hace unabordaje del ciego, buscando el punto de conjunción de las tres tenias cólicas, donde puedelocalizarse la base del apéndice, permitiendo disecar el apéndice y extraerlo con mayor omenor dificultad según el grado de compromiso que presente y la etapa patogénica. Enocasiones, se detecta inmediatamente pus libre en la cavidad o un plastrón apendicular, loque permite el diagnóstico intraoperatorio de una peritonitis apendicular generalizada ylocalizada, respectivamente. Luego de disecar el apéndice éste debe ser resecado, para locual se liga el meso con la arteria y vena apendicular y luego se liga la base del apéndiceen dos puntos, procediendo a seccionar la zona intermedia con un bisturí con povidona. Enalgunos casos se puede ligar primero el apéndice y luego ligar el meso con los vasos. Las

posibilidades terapéuticas variarán según los hallazgos operatorios, lo que puede incluir:1.- Apendicectomía con o sin drenaje. 2.- Vaciamiento de absceso con drenaje. 3.- Drenajeexclusivo y observación postoperatoria.La cirugía debe culminar con un lavado profuso de la cavidad con suero fisiológico tibio yaspiración, procediendo luego al cierre de la pared abdominal, que puede hacerse total,parcial o con una laparostomía, según el grado de peritonitis que presente el paciente. Elcierre del peritoneo y aponeurosis deberá realizarse con material no reabsorbible como linoo reabsorbible de larga duración como vicryl, en el celular subcutáneo se prefiere el uso de




catgut y en la piel puede hacerse una sutura con puntos separados (preferible cuando elcomponente séptico es importante) o con puntos continuos o intradérmicos.Las complicaciones de la apendicectomía incluyen: 1.- Infección de la herida operatoria,como la complicación más frecuente, aunque se relaciona directamente con los errores dela técnica quirúrgica. 2.- Infección pelviana, cuando el lavado ha sido insuficiente o quedanremanentes sépticos que obligan a una reoperación. 3.- Absceso subfrénico, cuando el

proceso avanza y se localiza y colecciona entre el diafragma y el hígado. 4.- Abscesointraperitoneal, incluyendo los abscesos del epiplón mayor. 5.- Fístula estercorácea alhaber una dehiscencia de la sutura de la base del apéndice. 6.- Pileflebitis o infección ytrombosis de la vena porta. 7.- Obstrucción intestinal, como complicación mediata poradherencias o más tardía por bridas.

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