ANALISIS INFORMASIANALISIS INFORMASIRCA4.RCA4.

►5 Why5 Why►Change AnalysisChange Analysis►Barrier AnalysisBarrier Analysis►Fish boneFish bone►Flow chartFlow chart►Cause and Effect Cause and Effect

analysisanalysis►Fault tree AnalysisFault tree Analysis

6. ANALISIS INFORMASI6. ANALISIS INFORMASITools untuk Identifikasi Proximate &

Underlying Cause

► Dikenal juga sebagai Dikenal juga sebagai why-why chartwhy-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam. keselamatan pasien lebih mendalam.

► Tujuan : Tujuan : Untuk secara konstan bertanya Untuk secara konstan bertanya

mengapa? Melalui lapisan penyebab mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasidari problem yang teridentifikasi. .

5 WHY

Kapan menggunakan teknik ini?Kapan menggunakan teknik ini?1.1. Untuk menanyakan setiap penyebab Untuk menanyakan setiap penyebab

masalah yang teridentifikasi dan untuk masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi :mengidentifikasi :

► Gejala Gejala (Symptom),(Symptom),► Proximate cause Proximate cause ► Faktor-faktor yang berpengaruh Faktor-faktor yang berpengaruh

(an influencing factor)(an influencing factor) atau atau► Akar masalah Akar masalah (root cause).(root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar 2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.telah diketahui kemungkinan penyebab.

Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantaidisebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30

Why ?

KegagalanDlm Observasi

pasien

Bed alarm rusak

Nurse Call rusak

Root Cause

Why ? Proximate Causes

Kesalahan mencampur dosis racikan obat penenang

Kesalahan Cara pemberian obat penenangWhy ?

Why ?Why ?

Why ?

Why ? Why ? Why ?

Why ? Why ?Why ?

Why ?Why ?

Why ?

Why ?Why ?

Why ?Why ?

Why ?Why ?

Why ?Why ?

Why ?Why ?

Why ?Why ?

Why ?Why ?

Sist Monitoring

Sarana / Prasarana

Ketenagaan

TrainingSistem di FarmasiSOP

Pasien tidakTahu

penggunaan Nurse call

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSISANALYSIS

► Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)► Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai

rencana rencana (Apa dan mengapa berubah ?)(Apa dan mengapa berubah ?)► Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan

proses yg berjalan efektif atau gagal.proses yg berjalan efektif atau gagal.

► Kapan digunakan ?Kapan digunakan ?1.1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif

kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasimenyebabkan perubahan situasi

2.2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

► Analisis komparativAnalisis komparativ► Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /

eventevent► Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

baseline comparison

Reality Idealdifferences

impact

► Membandingkan Reality dengan idealnyaMembandingkan Reality dengan idealnya► Membandingkan teori dengan praktekMembandingkan teori dengan praktek

Analisis perubahan / change Analisis perubahan / change analysisanalysis

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSISANALYSIS

Langkah2 Analisis Perubahan :Langkah2 Analisis Perubahan :

1.1. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)(Kolom 1)

1.1. Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2)(Kolom 2)

2.2. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)(Kolom 3)

1.1. Catat akar masalahCatat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam RekomendasiRekomendasi

SOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN MASALAH

► Penghalang atau kontrol untuk mencegah Penghalang atau kontrol untuk mencegah

terjadinya bahayaterjadinya bahaya► Analisa penghalang didesain untuk Analisa penghalang didesain untuk

mengidentifikasi :mengidentifikasi :1.1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah

insideninsiden2.2. Mengapa penghalang gagal ?Mengapa penghalang gagal ?3.3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah

insiden terulang kembali ?insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang ;Ada 4 tipe penghalang ;1.1. Penghalang FisikPenghalang Fisik2.2. Penghalang NaturalPenghalang Natural3.3. Penghalang Tindakan manusiaPenghalang Tindakan manusia4.4. Penghalang AdministrasiPenghalang Administrasi

ANALISIS PENGHALANG / ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSISBARRIER ANALYSIS

Penangguhan pemeliharaan

Pengalihan perhatian

BarrierBarrierHazard Target

Melindungi target dari Melindungi target dari hazardhazard

PasienPasienSumber potensial Sumber potensial

menyebabkan menyebabkan harm harm / kerugian/ kerugian

ANALISIS PENGHALANG / ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSISBARRIER ANALYSIS

harm

► Tiap masalah (Tiap masalah (care management problem=

► CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.timbulnya insiden.

Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.

► Berbagai metode dapat digunakan untuk Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMPdengan CMP

ANALISIS FISH BONE / ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSIFAKTOR KONTRIBUSI

FISH BONEFISH BONE

CMP

FaktorPasien

Faktor Tim

FaktorPetugas

Faktor komunikasi Faktor

Lingkungan kerja

Faktor eksternal / di luar RS

FaktorTugas

Faktor org &manajemen

7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan 7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan ImprovementImprovement

Akar Masalah

/Fktr.Kontribu

si

Tindakan Tkt Rekomendasi (individu, Tim, Direktorat, RS)

Penanggung jawab

Waktu Sumber daya yg

dibutuhkan

Bukti Penyele

saian

Tanda Tangan

Root Causes of Sentinel EventsRoot Causes of Sentinel Events

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Organization culture

Care planning

Continuum of care

Leadership

Environ. safety / security

Procedural compliance

Competency/credentialing

Availability of info

Staffing

Patient assessment

Orientation/training

Communication

(All categories; 1995-2005)

Percent of 3548 events

AFTER ROOT CAUSES, THEN AFTER ROOT CAUSES, THEN WHAT?WHAT?

Take a SYSTEMS PERSPECTIVE to Take a SYSTEMS PERSPECTIVE to think about :think about :

►How How Policies, Practices & PeoplePolicies, Practices & People have have CREATEDCREATED the root causes the root causes

►How How Policies, Practices & PeoplePolicies, Practices & People can can be used to be used to ELIMINATEELIMINATE the root the root causes causes

EXAMPLE RCA TEMPLATEEXAMPLE RCA TEMPLATEDivisionDivision : : Directorate :Directorate :Date of Incident : Date of Incident : Report Completed by : Report Completed by :RCA Code :RCA Code :

A Full statement should be attached by the reporterA Full statement should be attached by the reporter

How did the Incident happen ? How did the Incident happen ? (Immediate cause / Proximate cause)(Immediate cause / Proximate cause)

Why did it happen ? Why did it happen ? (Underlying / root cause (s)(Underlying / root cause (s)

What What preventive actionpreventive action was taken or proposed? was taken or proposed?

What What impactimpact did have ? did have ?

What factors What factors did or could have minimized the impactdid or could have minimized the impact of the incident ? of the incident ?

What were What were recommendationsrecommendations for action ?for action ?

KEY KEY TAKE HOME MESSAGETAKE HOME MESSAGE

Insiden

Investigasi Komprehensiv / AAM/ RCA •Tim •Kumpul data & Identifikasi masalah /CMP•Pemetaan Informasi (Tools)•Analisa informasi (Tools)

Investigasi Sederhana :Penyebab langsungPenyebab melatar belakangi

Rekomendasi &Action Plan

Team WorkTeam Work ? ?