1297F.1

Entre en vigueur (2015-01-01) FSCO (1297F.1) Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2015

Dblocage de fonds en cas de difficults financires Formulaire DFDF 2 Page 1 de 6

Commission des services financiers de lOntario

Dblocage de fonds en cas de difficults financires FORMULAIRE DFDF 2

Demande pour arrir du loyer dune rsidence principale ou dette garantie (prt hypothcaire) par une rsidence principale

Approuv par le surintendant des services financiers en vertu de

la Loi sur les rgimes de retraite, L.R.O. 1990, c. P.8.

Formulaire utiliser uniquement pour les demandes en 2015

Prsentez votre demande dment remplie linstitution financire

qui administre votre compte immobilis.

Ne la prsentez pas la Commission des services financiers de lOntario (CSFO).

Dans le prsent formulaire, le terme Loi dsigne la Loi sur les rgimes de retraite, L.R.O. 1990, c. P.8., et Rglement dsigne le Rglement 909, R.R.O. 1990

Veuillez lire le Guide de lutilisateur pour vous assurer que la demande est remplie entirement et correctement.

La prsente demande nest utilisable que pour des fonds dtenus dans votre compte immobilis qui ont t gagns en Ontario.

Le prsent formulaire est utiliser pour demander le retrait de fonds dun compte de retraite avec immobilisation des fonds, dun fonds de revenu viager ou dun fonds de revenu de retraite immobilis de lOntario (appels ci-aprs compte immobilis ) en cas de difficults financires lies un arrir de loyer de votre rsidence principale ou une dette garantie (prt hypothcaire) par votre rsidence principale si vous risquez lviction en cas de non-paiement.

Vous ne pouvez demander quune seule fois par anne civile le retrait de fonds de ce compte immobilis dans la catgorie lie larrir du loyer de votre rsidence principale ou la dette garantie (prt hypothcaire) par votre rsidence principale. Vous devez demander le retrait dau moins 500 $, et ne pouvez retirer une somme suprieure au montant maximum autoris par le Rglement. Si votre demande est approuve, les fonds vous seront verss en une somme forfaitaire. Les fonds ne peuvent pas vous tre verss selon un chancier diffrent ni tre transfrs un rgime enregistr dpargne-retraite (REER) ou un fonds enregistr de revenu de retraite (FERR). De plus, tout montant que vous retirez de votre compte ne pourra pas tre revers ultrieurement un compte immobilis quel quil soit. Veuillez noter que le montant dont le retrait est approuv sera rduit en fonction du montant dimpt devant tre retenu. Dautres montants pourraient galement tre dduits. Vous devriez demander votre institution financire une estimation du montant qui sera dduit avant de dcider du total dont vous souhaitez demander le retrait, mais vous ne pouvez pas demander le retrait dune somme suprieure au montant maximum autoris par le Rglement. Tout retrait de fonds de votre compte immobilis peut galement avoir des rpercussions sur votre admissibilit certaines prestations gouvernementales. Pour en savoir davantage, communiquez avec le ministre ou lorganisme gouvernemental qui verse ces prestations. Les fonds retirs dun compte immobilis de lOntario perdent la protection contre les cranciers prvue par la Loi et le Rglement. De plus, tout retrait effectu partir de votre compte immobilis rduira le montant du revenu de retraite que vous percevez ou percevrez lavenir. Ce formulaire, y compris les renseignements, signatures et documents lappui requis, est exig par le Rglement, lAnnexe 1, lAnnexe 1.1, lAnnexe 2 ou lAnnexe 3 du Rglement, selon le cas. Remarque : En vertu de la lgislation sur la protection de la vie prive, votre institution financire a lobligation de vous informer des fins auxquelles les renseignements personnels sont collects, utiliss ou divulgus. Votre institution financire et ses reprsentants doivent respecter toutes les exigences applicables en matire de protection de la vie prive pour ce qui a trait aux renseignements exigs dans la prsente demande.



Partie 1 Renseignements sur le titulaire du compte immobilis de lOntario

1. Fournissez les renseignements suivants votre sujet :

Nom de famille Prnom Deuxime prnom Date de naissance (aaaa/mm/jj)

Adresse postale (numro et nom de la rue) No dappartement

Ville Province ou tat Code postal Pays

N de tlphone ( )

No de tlcopieur ( )

Adresse courriel

2. Donnez les renseignements suivants concernant le compte immobilis de lOntario dont vous tes titulaire et auquel sapplique votre demande de retrait de fonds.

Nom de linstitution financire et numro de contrat ou de compte de votre compte immobilis de lOntario

3. Veuillez consulter le Guide de lutilisateur pour connatre la dfinition du terme conjoint aux termes de la Loi. Si vous avez un conjoint la date o vous signez la prsente demande, donnez les renseignements suivants sur votre conjoint :

Nom de famille Prnom Deuxime prnom Date de naissance (aaaa/mm/jj)

Adresse postale du conjoint : Identique votre adresse postale, ou :

Adresse municipale

No dappartement


N de tlphone : Identique votre no de tl., ou :

( )



Partie 2 Arrir du loyer dune rsidence principale ou dette garantie (prt hypothcaire) par une

rsidence principale

Que la mise en demeure pour le paiement soit reue par votre conjoint ou vous-mme, il faut quelle concerne votre rsidence

principale, et que vous risquiez lviction si larrir du loyer ou la dette garantie par votre rsidence principale reste impaye.

1. Outre la prsente demande, avez-vous prsent nimporte quel moment en 2015 une demande de retrait de fonds de ce compte immobilis fonde sur un arrir du loyer de votre rsidence principale ou sur une dette garantie (prt hypothcaire) par tout bien qui est ou tait votre rsidence principale?

Oui

Non

Si vous avez rpondu Oui , vous ne pouvez pas prsenter cette anne de nouvelle demande fonde sur un arrir du loyer de

votre rsidence principale ou sur une dette garantie (prt hypothcaire) par tout bien qui est ou tait votre rsidence principale. Vous devez attendre jusquen 2016 pour prsenter une demande relevant de cette catgorie et utiliser alors le formulaire de demande 2016.

2. Quel est le montant maximum que vous pouvez retirer?

Le montant maximum que vous pouvez retirer est le moins lev des montants suivants :

a) 50 p. 100 du maximum des gains annuels ouvrant droit pension (MGAP) pour 2015, savoir : 26 800.00 $

ET

b) (i) la somme du montant total de larrir du loyer et du montant total de loyer pour les 12 mois suivant la date de signature de la prsente demande, savoir :

OU

(ii) la somme du total des paiements en dfaut relatifs une dette garantie (prt hypothcaire) et du montant total des paiements exigibles plus les intrts payables sur la dette pour les 12 mois suivant la date de signature de la demande, savoir :

$

c) Inscrivez le montant le moins lev entre 2a et 2b cest le montant maximum que vous pouvez retirer : $

3. Quel montant demandez-vous retirer de ce compte immobilis?

$

Veuillez noter que vous ne pouvez pas demander le retrait dun montant : suprieur au solde de votre compte immobilis; suprieur au montant maximum que vous tes autoris retirer (case 2c); infrieur 500 $.

Remarque : Si votre demande est approuve, le montant que vous avez demand retirer sera rduit par une retenue dimpt la source et la dduction de tout autre montant supplmentaire applicable.



Partie 2 Arrir du loyer dune rsidence principale ou dette garantie (prt hypothcaire) par une

rsidence principale

4. Quelle est la rsidence principale faisant lobjet de larrir du loyer ou de la dette garantie (prt hypothcaire)?

Il faut que la rsidence principale soit :

la rsidence indique la Partie 1; ou

la rsidence ladresse suivante :

Numro et rue

No dappartement


Autres documents exigs :

Une copie de la mise en demeure crite concernant larrir du loyer ou le dfaut de paiement relatif la dette garantie (prt hypothcaire) par la rsidence principale. Veuillez consulter le Guide de lutilisateur pour en savoir plus ce sujet.



Partie 3 Attestation du titulaire du compte immobilis

Veuillez consulter le Guide de lutilisateur avant de remplir lattestation.

La prsente attestation ne sera pas valide pour les besoins de la demande si la date indique remonte plus de 60 jours de la date laquelle linstitution financire qui administre votre compte immobilis de lOntario reoit la prsente demande dment remplie.

Attestation

Je suis le titulaire du compte immobilis prcis la Partie 1 de cette demande. Par la prsente, je demande le retrait, partir du compte immobilis, du montant prcis la Partie 2 de la demande. Je comprends que le montant approuv sera rduit par une retenue dimpt la source payable sur les fonds retirs du compte, ainsi que de tout montant supplmentaire pouvant tre dduit par mon institution financire.

Jatteste que, la date de la signature de cette attestation : (Cochez une seule case ci-dessous)

jai un conjoint*, et celui-ci consent au retrait des fonds du compte immobilis.

(Si vous cochez cette case, votre conjoint doit remplir la Partie 4 de la prsente demande.)

jai un conjoint*, mais la date de la signature de cette attestation, je vis spar(e) de corps de mon conjoint en raison de la rupture

de notre relation maritale.

jai un conjoint*, mais les fonds dtenus dans mon compte immobilis ne proviennent en aucun cas, directement ou indirectement,

dune prestation de retraite se rapportant mon emploi pass ou prsent. (Consultez le Guide de lutilisateur pour obtenir des explications et des exemples.)

je nai pas de conjoint.*

Jatteste galement que :

a) tous les renseignements figurant dans la prsente demande et dans les documents qui laccompagnent sont exacts et complets;

b) je comprends que je risque lviction si larrir du loyer ou le dfaut de paiement de la dette garantie par ma rsidence principale reste impay;

c) je nai pas dj prsent en 2015 de demande de retrait de fonds de ce compte immobilis en raison dun arrir de loyer ou dun dfaut de paiement dune dette garantie (prt hypothcaire).

Je comprends ce qui suit :

a) largent retir du compte immobilis nest plus exempt dexcution, de saisie ou de saisie-arrt par des personnes comme des cranciers en vertu de larticle 66 de la Loi sur les rgimes de retraite de lOntario;

b) le fait de fournir des renseignements inexacts ou incomplets dans la prsente demande est une infraction au titre de la Loi sur les rgimes de retraite de lOntario, punissable dune amende maximum de 100 000 $ pour une premire dclaration de culpabilit et dune amende maximum de 200 000 $ pour une dclaration subsquente;

c) en outre, le fait de crer ou dutiliser sciemment un faux document dans lintention de le prsenter comme tant un document authentique est une infraction criminelle au titre du Code criminel fdral, punissable sur dclaration de culpabilit dun emprisonnement maximum de 10 ans.

*Veuillez consulter le Guide de lutilisateur pour connatre la dfinition du terme conjoint aux termes de la Loi sur les rgimes de retraite de lOntario.

Le titulaire du compte immobilis doit signer cette attestation en prsence dun tmoin adulte.

Signature du titulaire Signature du tmoin Date de la signature (aaaa/mm/jj)

Renseignements sur le tmoin

Nom de famille Prnom Deuxime prnom



Partie 4 Consentement au retrait du conjoint du titulaire

Il faut remplir cette partie uniquement si le titulaire du compte immobilis atteste, dans la Partie 3 de la prsente demande, quil a un

conjoint qui consent au retrait de largent de ce compte. Il est interdit au titulaire du compte immobilis de remplir cette partie. Si vous tes le conjoint du titulaire du compte immobilis et si on vous demande de consentir la prsente demande de retrait de fonds du compte du titulaire, nous vous recommandons de vous faire conseiller par un avocat propos de vos droits et des consquences juridiques de la signature du consentement ci-dessous. Rien ne vous oblige signer ce consentement.

Si vous souhaitez consentir au retrait, veuillez lire le Consentement ci-dessous. Si vous estimez quil dcrit bien votre situation, veuillez alors, en prsence dun tmoin (un adulte autre que le titulaire du compte immobilis), apposer votre signature, inscrire

la date et fournir les renseignements demands, et demandez ensuite au tmoin de signer le consentement. Lattestation ne sera pas valide aux fins de la prsente demande si la date indique remonte plus de 60 jours de la date laquelle linstitution financire la reoit.

Consentement

Je suis le conjoint du titulaire du compte immobilis indiqu la Partie 1 de la prsente demande. Je comprends ce qui suit : a) le titulaire prsente une demande de retrait de fonds du compte immobilis, et il ne peut pas effectuer un tel retrait sans mon

consentement; b) tant que ces fonds restent lactif du compte immobilis, je peux avoir droit une part de ces fonds en cas de rupture de notre

union ou de dcs du titulaire; c) si des sommes sont retires du compte immobilis, je risque de perdre les droits que jai une part des fonds retirs. Je consens la demande, prsente par le titulaire, de retirer des fonds du compte immobilis. Je donne mon consentement en signant et en datant ce consentement en prsence dun tmoin. Le conjoint du titulaire du compte immobilis doit signer ce consentement en prsence du tmoin.

Signature du conjoint du titulaire Signature du tmoin Date de la signature (aaaa/mm/jj)

Renseignements sur le conjoint

Nom de famille Prnom

Deuxime prnom

Renseignements sur le tmoin

Nom de famille Prnom Deuxime prnom
P1_lname: P1_fname: P1_mname: P1_DoB: P1_mailaddress: P1_mailaddress2: P1_city: P1_prov: P1_postal: P1_country: P1_contactnum: P1_fax: P1_email: P1_Q2: P1_lnameQ3: P1_fnameQ3: P1_mnameQ3: P1_DoBQ3: P1Q3_adrs_chk: OffP1_mailaddressQ3: P1_mailaddress2Q3: P1_cityQ3: P1_provQ3: P1_postalQ3: P1_countryQ3: P1Q3_contact_chk: OffP1_contactnumQ3: P3_Q2_chk: OffP3_Q2b: P3_Q2c: P3_Q3: printbutton: resetbutton: savebutton: P4_Q5_chk: OffP4_mailaddressQ4: P4_mailaddress2Q4: P4_cityQ4: P4_provQ4: P4_postalQ4: P4_countryQ4: P5_cert_chk: OffP5_date: P5_lnameQ1: P5_fnameQ1: P5_mnameQ1: P6_date: P6_lnameQ1: P6_fnameQ1: P6_mnameQ1: P6_lnameQ2: P6_fnameQ2: P6_mnameQ2:

1297F.1

Documents

Transcript of 1297F.1