BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pembangunan nasional pada hakekatnya adalah pembangunan manusia seutuhnya. Upaya membangun manusia seutuhnya harus dimulai sedini mungkin dan seawal mungkin, yakni sejak manusia dalam kandungan dan semasa balita. Prioritas pembangunan nasional dalam Repelita VI adalah meningkatkan kualitas sumber daya manusia. Dalam mempersiapkan sumber daya manusia yang berkualitas, pembinaan tumbuh kembang anak diselenggarakan secara holistik sebagai bagian integral dari upaya kelangsungan hidup, perkembangan dan perlindungan ibu dan anak1. Salah satu upaya pembinaan tumbuh kembang anak yang sudah dilaksanakan oleh Departemen Kesehatan RI yang bertujuan untuk memantau pertumbuhan (aspek fisik-biologis) telah sejak lama dilakukan melalui kegiatan Usaha Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK) tahun 1975, dengan terbentuknya pos diare, pos timbang, pos KB dan lain-lain. Kemudian dilanjutkan menjadi Pos Pelayanan Terpadu (posyandu) yang kegiatannya dilakukan setiap bulan melalui Kartu Menuju sehat (KMS). Pertumbuhan anak telah diikuti dan dipantau sejak awal, sehingga tanda-tanda yang mengarah kepada gangguan pertumbuhan dapat segera diketahui dan dicegah agar tidak menjadi lebih buruk. Kegiatan ini telah dirintis pada tahun 1986 melalui Kegiatan Deteksi Dini dan Stimulasi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) anak dengan ujicoba di 5 Dati I di Pulau Jawa yang meliputi 110 puskesmas dan dari 17.000 anak, ditemukan 13% yang diduga berpotensi mengalami keterlambatan perkembangan2. Program Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) merupakan revisi dari program Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) yang telah dilakukan sejak tahun 1988 dan termasuk salah satu program pokok Puskesmas. Program SDIDTK merupakan program pembinaan tumbuh kembang anak secara komprehensif dan berkualitas melalui kegiatan stimulasi, deteksi dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang pada masa lima tahun

1

pertama kehidupan. Kegiatan ini dilakukan menyeluruh dan terkoordinasi diselenggarakan dalam bentuk kemitraan antara keluarga (orang tua, pengasuh anak dan anggota keluarga lainnya), masyarakat (kader, organisasi profesi, lembaga swadaya masyarakat) dengan tenaga profesional. Upaya ini bertujuan untuk mengetahui secara dini adanya penyimpangan tumbuh kembang pada anak, sehingga dapat segera dilakukan tindakan yang tepat sejak di tingkat keluarga dan masyarakat hingga ke tingkat rujukannya. Melalui kegiatan SDIDTK kondisi terparah dari penyimpangan pertumbuhan anak seperti gizi buruk dapat dicegah, karena sebelum anak jatuh dalam kondisi gizi buruk, penyimpangan pertumbuhan yang terjadi pada anak dapat terdeteksi melalui kegiatan SDIDTK. Selain mencegah terjadinya penyimpangan pertumbuhan, kegiatan SDIDTK juga mencegah terjadinya penyimpangan perkembangan dan penyimpangan mental emosional. Upaya ini dilakukan di Posyandu sebagai kegiatan yang dilakukan secara rutin untuk membantu anak balita mencapai tumbuh kembang secara optimal3. Upaya pembinaan kesejahteraan anak pada Dasawarsa Anak Indonesia Kedua Tahun 1996-2006 diarahkan pada pembinaan kelangsungan hidup, perkembangan, perlindungan dan partisipasi anak dengan penekanan pada upaya pembinaan perkembangan anak. Pembinaan tumbuh kembang anak merupakan serangkaian kegiatan yang sifatnya berkelanjutan antara lain berupa pemenuhan kebutuhan dasar anak akan kasih sayang dan rasa aman, pemeliharaan rasa aman, pemeliharaan kesehatan, kecukupan gizi, pemberian stimulasi dini tumbuh kembang dan pendidikan, baik di rumah maupun di luar rumah. Pembinaan perkembangan anak yang dilaksanakan secara tepat dan terarah menjamin anak tumbuh kembang secara optimal sehingga menjadi manusia yang berkualitas, sehat cerdas, kreatif, produktif, bertanggungjawab dan berguna bagi bangsa dan negara2. Hal tersebut mengandung konsekuensi dalam pembinaan kesehatan bayi dan anak balita. Bayi dan anak balita yang telah selamat dari ancaman kematian perlu mendapat perhatian agar mereka dapat mencapai kualitas hidup yang baik. Masa lima tahun pertama kehidupan merupakan masa yang sangat peka terhadap

lingkungan dan masa ini berlangsung pendek dan tidak terulang kembali, maka masa balita disebut sebagai masa keemasan (golden periode), jendela kesempatan (window of opportunity) dan masa kritis (critical periode)3. Berdasarkan keadaan tersebut, peneliti ingin mengetahui proses pelaksanaan program SDIDTK sehingga dapat diketahui secara jauh kegiatan telah dapat diterima dan dimengerti masyarakat. Apakah pengelola program telah dapat melaksanakan tujuan dari kegiatan program ini yaitu untuk penyaringan tumbuh kembang anak dan pengkajian faktor resiko yang mempengaruhi sehingga tindakan intervensi dapat dilakukan sedini mungkin dan anak dapat tumbuh dan berkembang secara optimal sesuai dengan usianya.

3

B. Perumusan Masalah Bagaimana pelaksanaan program Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) pada penemuan dan cakupan hasil pelayanan kelainan tumbuh kembang balita di posyandu wilayah kerja puskesmas Bendosari kecamatan Bendosari kabupaten Sukoharjo Tahun 2009-2010? C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui pelaksanaan kegiatan program Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) balita di posyandu wilayah kerja puskesmas Bendosari kecamatan Bendosari kabupaten Sukoharjo Tahun 2009-2010. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui ketersediaan sarana kegiatan dan prasarana b. Untuk mengetahui pelaksanaan program SDIDTK Balita. c. Untuk mengetahui pelaksanaan rujukan penyimpangan tumbuh kembang dengan kegiatan pemantauan perkembangan balita dengan Kartu Data Tumbuh Kembang (KDTK). d. Untuk mengetahui kegiatan pencatatan dan pelaporan program SDIDTK yang dilaksanakan di Posyandu oleh kader dan petugas kesehatan. e. Untuk mengetahui penilaian program SDIDTK D. Manfaat Penulisan 1. Bagi petugas kesehatan Memberikan informasi mengenai pelaksanaan program program Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) balita di posyandu wilayah kerja puskesmas Bendosari kecamatan Bendosari kabupaten Sukoharjo.

2. Bagi penulis Dapat mengetahui pelaksanaan program Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) balita di posyandu wilayah kerja puskesmas Bendosari kecamatan Bendosari kabupaten Sukoharjo. 3. Bagi pembaca Menumbuhkan minat meneliti dan menjadi sumber referensi untuk penelitian lain. 4. Bagi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran UMS Menambah wacana kepustakaan bagi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta. 5. Bagi pemerintah Memberikan informasi pelaksanaan program Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) balita di posyandu wilayah kerja puskesmas Bendosari kecamatan Bendosari kabupaten Sukoharjo guna perencanaan dan pelaksanaan program yang lebih baik di masa mendatang.

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tumbuh Kembang Balita 1. Pertumbuhan Balita a. Definisi Pertumbuhan (growth) adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian atau keseluruhan sehingga dapat diukur dengan satuan panjang dan berat4. Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran fisik(anatomi) dan struktur tubuh dalam arti sebagian atau seluruhnya karena adanya multiplikasi (bertambah banyak ) sel-sel tubuh dan juga karena bertambah besarnya sel, jadi pertumbuhan lebih ditekankan pada pertambahan ukuran fisik seseorang yaitu menjadi lebih besar atau lebih matang bentuknya, seperti pertambahan ukuran beratbadan, tinggi badan, dan lingkar kepala5. b. Faktor-faktor6 1) Internal a) Genetik Contoh : Individu (keluarga), ras/lingkungan intrauterine. b) Obstetrik Contoh : BBLR (berat badan lahir rendah), lahir kembar. c) Seks Contoh : Laki-laki lebih panjang dan lebih berat. 2) Eksternal a) Gizi Contoh : Fetus (diet maternal ; protein, energy dan iodium), bayi (asi dan susu botol), anak (protein, energy, iodium, zink, vitamin D dan asam folat).

b) Obat-obatan Contoh : Alkohol, tembakau dan kecanduan obat lainnya, altitude. c) Lingkungan Contoh : Iklim, daerah kumuh. d) Penyakit Contoh : Endokrin, infeksi, kongenital, penyakit kronis, psikologis. c. Ciri-ciri7 Secara garis besar terdapat 4 kategori perubahan sebagai ciri pertumbuhan yaitu : 1) Perubahan ukuran Perubahan ini terlihat secara jelas pada pertumbuhna fisik yang dengan bertambahnya umur anak terjadi pula penambahan berat badan, tinggi badan, lingkar kepala dan lain-lain. Organ tubuh seperti jantung, paru-paru atau usus akan bertambah besar, sesuai dengan peningkatan kebutuhan tubuh. 2) Perubahan proporsi Selain bertambahnya ukuran-ukuran, tubuh juga memperlihatkan perubahan proporsi. Anak bukanlah dewasa kecil, tubuh anak memperlihatkan perbedaan proporsi bila dibandingkan dengan tubuh orang dewasa. Proporsi tubuh seorang bayi baru lahir sangat berbeda dibandingkan tubuh anak ataupun orang dewasa. Pada bayi baru lahir, kepala relative mempunyai proporsi lebih besar disbanding dengan umur-umur lainnya. Titik pusat tubuh bayi baru lahir kurang lebih setinggi umbilicus, sedangkan pada orang dewasa titik pusat tubuh terdapat kurang lebih setinggi simpisis pubis. Perubahan proporsi tubuh mulai usia kehamilan 2 bulan sampai dewasa. 3) Hilangnya ciri-ciri lama Selama proses pertumbuhan terdapat hal-hal yang terjadi perlahan-lahan, seperti menghilangnya kelenjar timus, lepasnya

7

gigi susu dan menghilangnya refleks-refleks primitif. 4) Timbulnya ciri-ciri baru Timbulnya ciri-ciri baru ini adalah sebagai akibat pematangan fungsi-fungsi organ. Perubahan fisik yang terpenting selama pertumbuhan adalah munculnya gigi tetap yang menggantikan gigi susu yang telah lepas, dan munculnya tanda-tanda seks sekunder seperti tumbunya rambut pubis dan aksila, tumbuhnya buah dada pada wanita dan lain-lain.

d. Tahapan pertumbuhan8 1) Pertumbuhan yang cepat sekali dalam tahun pertama, yang kemudian mengurang secara bengangsur-angsur sampai umur 3-4 tahun. 2) Pertumbuhan yang berjalan lamban dan teratur sampai masa akil balik. 3) Pertumbuhan cepat pada masa akil balik (12-16 tahun) Pertumbuhan kecepatannya mengurng berangsur-angsur sampai suatu waktu (kira-kira umur 18 tahun) berhenti.

e. Penilaian pertumbuhan fisik balita 1) Ukuran antropometrik Untuk menilai pertumbuhan fisik balita, sering digunakan ukuranukuran antropometrik yang dibedakan menjadi 2 kelompok yang meliputi : a) Tergantung umur (age dependence) i.Berat badan (BB) terhadap umur

ii.Tinggi/panjang badan (TB) terhadap umur iii.Lingkaran kepala (LK) terhadap umur iv.Lingkaran lengan atas (LLA) terhadap umur b) Tidak tergantung umur 1. BB terhadap TB 2. LLA terhadap TB Kemudian hasil pengukuran antropometrik tersebut dibandingkan dengan suatu baku tertentu, misalnya baku Harvard, NCHS, atau baku nasional. Berat badan merupakan ukuran antropometrik yang terpenting, dipakai pada setiap kesempatan memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur. Berat badan merupakan hasil peningkatan / penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh, antara lain tulang, otot, lemak, cairan tubuh dan lain-lainnya. Berat badan dipakai sebagai indikator yang terbaik pada saat ini untuk mengetahui keadaan gizi dan tumbuh kembang anak, sensitif terhadap perubahan sedikit saja, pengukuran obyektif dan dapat diulangi, dapat digunakan timbangan apa saja yang relatif murah, mudah dan tidak memerlukan banyak waktu. Kerugiannya, indikator berat badan ini tidak sensitif terhadap proporsi tubuh tubuh, misalnya pendek gemuk atau tinggi kurus9. BB/U merupakan parameter yang paling baik karena10 : 1. Mudah terlihat perubahan dalam waktu singkat karena perubahan-perubahan konsumsi makanan dan kesehatan.

9

2. Memberikan gambaran status gizi sekarang dan kalau dilakukan secara periodik memberikan gambaran yang baik tentang pertumbuhan. 3. Merupakan ukuran antropometri yang sudah dipakai secara umum dan luas di Indonesia sehingga tidak merupakan hal baru yang memerlukan penjelasan secara meluas. 4. Ketelitian pengukuran tidak banyak dipengaruhi oleh keterampilan pengukur. 5. KMS (Kartu Menuju Sehat) yang digunakan sebagai alat yang baik untuk pendidikan dan memonitor kesehatan anak menggunakan juga berat badan sebagai dasar pengisiannya. 6. Kerena masalah umur merupakan faktor penting untuk penilaian status gizi, berat badan terhadap tinggi badan sudah dibuktikan dimana-mana sebagai indeks yang tidak tergantung pada umur. 7. Alat pengukur dapat diperoleh di daerah pedesaan dengan ketelitian yang tinggi dengan menggunakan dacin yang juga sudah dikenal oleh masyarakat.

2) Baku patokan10 Pola pertumbuhan menunjukkan variasi normal yang luas, sehingga perlu cara dan istilah statistik untuk menilainya. Terdapat 2 macam cara untuk menunjukkan suatu variasi normal, yaitu : 1. Menggunakan Mean dan SD Mean adalah nilai rata-rata ukuran anak yang dianggap normal a. Mean 1 SD mencakup 66,6 % b. Mean 2 SD mencakup

95,5 % c. Mean 3 SD mencakup 97,7 % 2. Menggunakan persentil Besarnya persentil menunjukkan posisi suatu hasil pengukuran dalam urutan yang khas, dari yang terkecil sampai yang terbesar. Persentil ke 10 berarti bahwa anak tersebut berada pada posis ke 10 dari bawah, dimana 9 anak lebih kecil darinya dan 90 anak lebih besar darinya. 3. Menggunakan persentasi Besarnya variasi normal berada diantara persentasi tertentu, terhadap suatu nilai patokan yang dianggap 100%. Pertumbuhan berkaitan dengan perubahan kuantitatif yaitu peningkatan ukuran dan struktur. Tidak saja menjadi lebih besar secara fisik, tetapi ukuran dan struktur organ dalam otak meningkat. Akibat adanya pertumbuhan otak, anak itu mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk belajar, mengingat, dan berpikir. Anak tumbuh secara mental maupun fisik11. 2. Perkembangan Balita Perkembangan (development) adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi tubuhyang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan. Disini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel-sel tubuh, jaringan tubuh, organ-organ, dan sistem organ yang berkembang sedemkian rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan emosi, intlektual, dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungannya sebagai hasil dari proses pematangan. Disini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel-sel tubuh, organ-organ dan sistem9. Perkembangan erat hubungannya dengan maturasi sistem susunan saraf. Contoh, tidak ada latihan yang dapat menyebabkan anak dapat berjalan sampai sistem saraf siap untuk itu, tetapi tidak adanya kesempatan praktik akan menghambat kemampuan ini12.

11

Studi longitudinal mengenai kecerdasan telah mengungkapkan bahwa pola perkembangan mental dapat diramalkan seperti halnya pola perkembangan fisik. Hasil beberapa studi longitudinal meliputi berbagai segmen daur hidup sejak bayi hingga usia 50 tahun menunjukkan bahwa bagian utama dari pertumbuhan mental muncul pada saat bayi berkembang paling cepat, yaitu selama 16 hingga 18 tahun pertama. Juga terdapat pola perkembangan yang dapat diramalkan untuk berbagai fungsi kecerdasan, seperti daya ingat dan penalaran, yang merupakan kecerdasan umumnya11. Perkembangan berkaitan dengan perubahan kualitatif dan kuantitatif. Dapat diartikan sebagai deretan progresif dari perubahan yang teratur dan koheren. Progresif menandai bahwa perubahannya terara, membimbing mereka maju dan bukan mundur. Teratur dan koheren menunjukkan adanya hubungan nyata antara perubahan yang terjadi dan yang telah mendahului atau yang akan mengikutinya12. Tumbuh kembang yang normal pada seorang individu sangat dipengaruhi oleh interaksi yang kompleks antara pengaruh hormonal, respons jaringan dan gizi. Tingkat perkembangan yang dicapai seorang anak sangat bergantung kepada banyak faktor. Faktor penentu kualitas tumbuh kembang anak adalah faktor genetik yang sangat berhubungan erat dengan faktor lingkungan. Faktor lain yang juga mempengaruhi tumbuh kembang adalah gizi, sosio-ekonomi, emosi dan lain-lain. Hal lain lagi yang juga berpengaruh adalah kualitas hubungan antara anak dan orangtua, pola pengasuhan anak dan perhatian pribadi serta kebutuhan orang tua13. Pola pengasuhan anak ternyata juga berpengaruh pada kemampuan kognitif anak14. Tumbuh kembang adalah proses yang kontinu sejak dari konsepsi sampai maturitas/dewasa, yang dipengaruhi oleh faktor bawaan atau lingkungan. Ini berarti bahwa tumbuh kembangsudah terjadi sejak didalam kandungan dan setelah kelahiran merupakan suatu masa dimana mulai saat itu tumbuh kembang anak dengan mudah dapat diamati9. Secara umum terdapat dua faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang pada anak, yaitu :

1. Faktor genetik Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses tumbuh kembang. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel telur yang telah dibuahi, dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Termasuk faktor genetik antara lain adalah berbagai faktor bawaan yang normal maupun patologik, jenis kelamin, suku bangsa, bangsa9. 2. Faktor lingkungan Lingkungan yang dimaksud dalah lingkungan bio-fisiko-psiko-sosial yang mempengaruhi individu setiap hari mulai dari konsepsi sampai akhir hayatnya. Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi menjadi : a. Faktor prenatal, adalah faktor lingkungan yang mempengaruhi anak pada waktu masih di dalam kandungan. Termasuk di dalamnya adalah : 1. Gizi ibu pada waktu hamil 2. Faktor mekanis dan trauma 3. Toksin/zat kimia 4. Endokrin 5. Radiasi 6. Infeksi 7. Stres 8. Imunitas 9. Anoksia embrio b. Faktor postnatal, adalah faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak setelah lahir.Termasuk di dalamnya : 1. Lingkungan biologis 2. Faktor fisik 3. Faktor psikososial Masa kanak-kanak usia 2 tahun sampai remaja adalah periode perkembangan yang penting. Periode ini biasanya terdiri atas dua bagian :

13

1. Masa kanak-kanak dini (2 sampai 6 tahun) adalah usia prasekolah atau prakelompok. Anak itu berusaha mengendalikan lingkunagn dan mulai belajar menyesuaikan diri secara rasional. 2. Akhir masa kanak-kanak (6 sampai 13 tahun pada anak perempuandan 14 tahun pada anak laki-laki) adalah periode dimana terjadi kematangan seksual dan masa remaja dimulai. Perkembangan utama ialah sosialisasi, masa ini merupakan usia sekolah atau usia kelompok). Harapan sosial dikenal sebagai tugas perkembangan. Havighurst telah mendefinisikan tugas perkembangan sebagai tugas yang timbul pada atau sekitar periode kehidupan tertentu, keberhasilan melakukannya menimbulkan kebahagiaan dan keberhasilan pelaksanaan tugas lainnya kelak, sedangkan kegagalan menimbulkan ketidakbahagiaan dan kesulitan dalam pelaksanaan tugas lainnya kelak. Tugas perkembangan saat lahir sampai 6 tahun dari Havighurst : a. Belajar bermain b. Belajar makan makanan padat c. Belajar berbicara d. Belajar mengendalikan pembuangan sampah tubuh e. Belajar membedakan jenis kelamin dan kesopanan seksual f. Mencapai stabilitas fisiologis g. Membentuk konsep sederhana mengenai kenyataan sosial dan fisik h. Belajar berhubungan secara emosional dengan orang tua, saudara kandung dan orang lain i. Belajar membedakan yang benar dan yang salah serta mengembangkan nurani Tugas perkembangan ini memiliki tujuan sebagai pedoman untuk membantu orang tua dan guru guna mengetahui apa yang harus dipelajari anak pada usia tertentu, menimbulkan kekuatan motivasi anak untuk belajar, dan

menunjukkan apa yang bisa diharapkan dari mereka di masa mendatang15. Peranan orang tua memiliki andil dalam tugas perkembangan. Sejumlah faktor mempengaruhi penguasaan tugas perkembangan, sebagian diantaranya bertindak sebagai hambatan dan sebagian lagi sebagai pembantu penguasaan ini. Beberapa faktor yang mempengaruhi penguasaan tugas perkembangan : 1. Bantuan dalam menguasai a. Perkembangan fisik yang dipercepat b. Kekuatan dan energi di atas rata-rata untuk usia tertentu c. Kecerdasan di atas rata-rata d. Lingkungan yang memberikan kesempatan untuk belajar e. Bimbingan belajar dari orang tua dan guru f. Motivasi kuat untuk belajar g. Kreatifitas yang disertai kemauan untuk berbeda 2. Hambatan dalam menguasai a. Kelambatan dalam tingkat perkembangan, baik fisik maupun mental b. Kesehatan buruk yang mengakibatkan energi dan tingkat kekuatan rendah c. Cacat tubuh yang mengganggu d. Tiadanya kesempatan untuk belajar apa yang diharapkan kelompok sosial e. Tiadanya bimbingan dalam belajar f. Tiadanya motivasi dalam belajar g. Rasa takut rendah Perkembangan dalam anak-anak meningkatkan fungsi dan kemampuan khusus. Perkembangan ini meliputi kematangan dan pengalaman yang terus meningkat, serta kemampuan biologi, teori, dan aspek sosial. Hal ini adalah proses yang berkelanjutan. Perkembangan pada masa anak-anak berdasarkan pengalaman awal. Penyusuan anak oleh ibu betul-betul ditekankan, karena itu adalah gizi terbaik dalam awal pertumbuhan dan mempunyai pengaruh psikologi terpenting. Perkembangan lemah di awal, dalam kehidupan dapat mempengaruhi

15

kapasitas perkembangan hidup kemudian. Orang tua harus sadar, akan pertumbuhan cepat dan perkembangan anak-anaknya, serta orang tua perlu menyesuaikan fungsional. Masa kanak-kanak khususnya masa balita, merupakan masa kritis yang akan menentukan hasil proses tumbuh kembang anak selanjutnya. Agar anak dapat bertumbuh kembang secara optimal diperlukan situasi yang mendukung. Keluarga atau orangtua khususnya ibu , merupakan lingkungan yang pertama dan utama bagi seorang anak usia balita. Tahun-tahun pertama kehidupan merupakan periode yang sangat penting karena pertumbuhan fisik, perkembangan kecerdasan, ketrampilan motorik dan sosial emosi berjalan demikian pesatnya. Sehinggga dapatlah dikatakan bahwa keberhasilan tahun-tahun pertama untuk sebagian besar menentukan masa depan anak tersebut16. Berbagai hasil penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan yang sangat kuat antara perkembangan yang dialami anak pada usia dini dengan keberhasilan mereka dalam kehidupan selanjutnya17. Pemantauan pertumbuhan balita di Indonesia telah dilaksanakan sejak 1975 melalui penimbangan bulanan di Posyandu dengan menggunakan Kartu Menuju Sehat (KMS). Dengan penimbangan setiap bulannya diharapkan gangguan pertumbuhan setiap anak dapat dilakukan lebih awal sehingga dapat ditanggulangi secara cepat dan tepat. Dalam rangka mengoptimalkan perkembangan balita sebaiknya dilakukan stimulasi. Kegiatan ini meliputi berbagai hal untuk merangsang perkembangan anak, antara lain: latihan gerak, berbicara, mandiri, serta bergaul. Dalam melakukan stimulasi, kegiatan membina kemampuan anak menurut kegiatan tersebut dikelompokkan kedalam 4 jenis, yaitu : 1. Pembinaan kemampuan gerak kasar 2. Pembinaan kemampuan gerak halus 3. Pembinaan kemampuan berbicara, bahasa dan kecerdasan 4. Pembinaan kemampuan bergaul dan mandiri kebutuhan setiap tahap pertumbuhan dan perkembangan

Pengelompokkan umur tersebut adalah sebagai berikut : 1. Usia 0-3 bulan 2. Usia 3-6 bulan 3. Usia 6-9 bulan 4. Usia 9-12 bulan 5. Usia 12-15 bulan 6. Usia 15-18 bulan 7. Usia 18-24 bulan 8. Usia 2-3 tahun 9. Usia 3-5 tahun

B. Program Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) Menurut Depkes RI, dalam upaya menurunkan masalah tumbuh kembang pada anak harus dilakukan upaya pencegahan sedini mungkin, yakni sejak pembuahan, janin didalam kandungan ibu, pada saat persalinan sampai dengan masa-masa kritis proses tumbuh kembang manusia yaitu masa dibawah usia lima tahun. Program SDIDTK pada anak balita terdiri dari berbagai aspek, yaitu : 1. Ketersediaan Sarana dan Prasarana a. Buku pedoman deteksi dini tumbuh kembang balita (jumlahnya sesuai dengan sasaran). b. Kartu data tumbuh kembang balita (jumlahnya sesuai dengan sasaran) c. KMS balita (jumlahnya sesuai dengan sasaran) d. Leaflet pedoman pembinaan perkembangan anak (jumlahnya

17

sesuai dengan sasaran) e. Petugas kesehatan dan kader (petugas kesehatan satu orang per Puskesmas dan kader lima orang per posyandu). f. Alat ukur lingkar kepala (LIKA) (satu per posyandu). 2. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksanaan program deteksi dini terintegrasi dengan kegiatan posyandu. 3. Pelaksanaan rujukan penyimpangan tumbuh kembang. 4. Pencatatan dan pelaporan a. LB1 dan LB3 b. Register tumbuh kembang anak c. Laporan supervise 5. Evaluasi Tujuan program SDIDTK : 1. Tujuan Umum Tercapainya tumbuh kembang balita yang optimal dalam rangka menyiapkan sumber daya manusia berkualitas 2. Tujuan khusus Adapun yang menjadi tujuan khusus program SDIDTK ini adalah sebagai berikut : a. Terselenggaranya kegiatan deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang balita dari awal di tingkat pelayanan dasar serta rujukannya. b. Terlaksananya pembinaan keluarga, kader dan masyarakat dalam kegiatan stimulasi, pemantauan dan rujukan penyimpangan tumbuh kembang pada balita.

Kegunaan program ini dalah untuk mengetahui penyimpangan tumbuh kembang balita secara dini, sehingga upaya pencegahan, upaya stimulasi dan upaya penyembuhan serta pemulihan dapat diberikan dengan indikasi yang jelas pada masa-masa kritis proses tumbuh kembang. Upaya-upaya tersebut diberikan sesuai umur perkembangan anak, dengan demikian tercapai kondisi tumbuh kembang yang optimal. Pelaksanaan dapat dilaksanakan oleh tenaga professional kader dan orang tua atau anggota keluarga lainnya yang mampu dan terampil dalam melakukan deteksi dini. Alat untuk deteksi dini ini berupa tes skrining yang telah distandarisasi untuk menjaring anak yang mempunyai kelainan dari mereka yang normal. Alat tes skrining yang digunakan adalah : 1. Berat Badan (BB) menurut Tinggi Badan (TB) anak 2. Pengukuran lingkar kepala anak 3. Kuesioner Perilaku Anak Prasekolah (KPAP) 4. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) 5. Tes Daya Lihat (TDL) dan Tes Kesehatan Mata (TKS) bagi anak prasekolah 6. Tes Daya Dengar (TDD) Dengan menggunakan Buku Pedoman, hasil pemeriksaan dicatat didalam Kartu Data Tumbuh Kembang Anak (Depkes, 2001).

Sasaran program SDIDTK adalah : a. Sasaran langsung adalah anak umur 0-5 tahun. Prioritas diberikan pada balita anak prasekolah dengan factor resiko sebagai berikut : Ada penyimpangan serupa pada orangtua atau yang menurunkan19

(faktor keturunan). Ada riwayat penggunaan obat-obatan, penyinaran X-ray, kehamilan usia lanjut Bayi lahir dari desa endemic GKY perlu diwaspadai kemungkinan hipotiroid karena kekurangan yodium (faktor lingkungan) Balita dengan riwayat resiko tinggi seperti bayi berat lahir rendah (BBLR), bayi biru (blue baby) lahir tidak langsung menangis, bayi kuning, wajah anak terlihat aneh (berbeda dengan anak pada umumnya) Orangtua curiga anaknya mengalami penyimpangan / keterlambatan

b. Sasaran tidak langsung adalah keluarga, kader, guru Taman Kanak-kanak, pengelola penitipan anak, dan masyarakat.

Kegiatan deteksi dini dan tumbuh kembang dapat dilakukan di tingkat : 1. Keluarga : stimulasi motorik, kemampuan bicara dan kognitif, sosialisasi serta kemandirian. 2. Posyandu : kader mampu melakukan pemantauan dan stimulasi dini tumbuh kembang anak, pemantauan dengan menggunakan instrument keras balita, apabila kemampuan anak tidak sesuai dengan usia, maka anak di rujuk ke tingkat pelayanan dasar di puskesmas. 3. Puskesmas : petugas kesehatan mampu melakukan pemeriksaan kesehatan, identifikasi gangguan gizi serta deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang dengan melakukan berbagai tes sesuai dengan prosedur dan tatalaksana kegiatan. Program deteksi dini di puskesmas merupakan upaya penyaringan / penapisan melalui serangkaian kegiatan yang terintegrasi dengan kegiatan posyandu dengan

urutan : 1. Meja 1: Pendaftaran 2. Meja 2: Penimbangan berat badan 3. Meja 3: Pencatatan hasil penimbangan pada KMS 4. Meja 4: Penyuluhan kesehatan gizi dan tumbuh kembang anak sebelum penyuluhan, kader mengidentifikasi masalah kesehatan, gizi dan tumbuh kembang anak, sebagai berikut : a. Menanyakan kepada ibu dan mengamati kemampuan perkembangan anak sudah atau belum sesuai dengan indicator perkembangan anak pada KMS balita. Bila sudah sesuai, beri tanda (+) dibawah gambar. Bila belum sesuai beri tanda (-) b. Menyimpulkan hasil penimbangan dan pengamatan kemampuan

perkembangan anak c. Memberi nasihat / penyuluhan d. Merujuk ke meja 5 bila : anak sakit, anak dengan kelainan gizi, anak dengan penyimpangan tumbuh kembang 5. Meja 5: Bentuk kegiatan di meja 5 meliputi : a. Pemeriksaan kesehatan, pemantauan berat badan dan deteksi dini tumbuh kembang b. Menentukan klasifikasi penyakit, keadaan gizi dan penyimpangan tumbuh kembang anak c. Melakukan intervensi atau tindakan spesifik terhadap penyakit, kelainan gizi dan penyimpangan tumbuh kembang sesuai dengan protokol / standar tata laksana terlampir d. Memberikan konseling kepada ibu balita / anak prasekolah.21

ar 1. Kerangka Konsep Pembinaan Tumbuh Kembang Balita dan Anak PrasekolahStimulasi dan pemantauan tumbuh kembang dikeluarga dan masyarakat

tumbuh kembang di tingkat petugas (tenaga kesehatan, pendidik, petugas lapangan KB, masyarakat)

Tidak ada penyimpangan

Ada penyimpangan

Penyimpangan Gangguan Penyimpangan perkembangan Penyimpangan mental emosional pertumbuhan Pendengaran dan penglihatan

Kurus Gangguan daya dengar Kurus sekali Masalah lihat Gangguan daya mental emosional Gemuk Gangguan gerak kasar Autis Mikrosefal Gangguan gerak halus Gangguan pemusatan perhatiandan hiperaktif Makrosefal Gangguan bicara dan bahasa Gangguan sosialisai dan kemandirian

Intervensi Dini Penyimpangan Tumbuh Kembang

Ada Perbaikan

Tidak Ada Perbaikan

Dirujuk ke fasilitas yang lebih mampu

e. BAB III HASIL DAN ANALISA PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Kecamatan Bendosari

1. Keadaan Geografi Kecamatan Bendosari merupakan salah satu kecamatan di lingkungan Kabupaten Sukoharjo dengan luas wilayah 4.479,417 km. Kecamatan Bendosari terdiri dari 14 desa/kelurahan serta 46 kebayanan. Luas wilayah menurut jenis penggunaan tanah di Kecamatan Bendosari dapat dilihat pada tabel berikut : JENIS TANAH Tanah Sawah Tanah Tegal Pekarangan Hutan Negara Lain-lain LUAS TANAH (Ha) 2.581 801 1.525 0 392

Tabel 1. Jenis Penggunaan Tanah di Kecamatan Bendosari Dari data diatas terlihat bahwa penggunaan tanah untuk sawah paling luas yaitu 2.582 ha. 2. Keadaan Penduduk Jumlah penduduk Kecamatan Bendosari adalah 67.315 jiwa dengan jumlah penduduk terbesar adalah desa Jombor yaitu 8178 jiwa,sedangkan jumlah penduduk terkecil desa Mojorejo 2494 jiwa. Jika dibanding dengan tahun 2008 (66.841 ) terjadi penambahan 474 jiwa. Jumlah rumah tangga (KK) di Kecamatan Bendosari tahun 2009 sebanyak 17.586 KK. Dilihat dari jumlah rumah tangga (KK) mengalami23

kenaikan sebanyak 1.242 KK Dari 16.344 KK tahun 2008 menjadi 1.586 KK tahun 2009.

3. Keadaan Sosial Ekonomi a. Mata pencarian penduduk Kecamatan Bendosari pada usia kerja yaitu : Mata pencarian Jumlah Petani 15.133 orang Buruh 15.665 orang TNI/POLRI 323 orang Pegawai Negeri Sipil 1.932 orang Lain-lain 9.576 Orang Tabel 2. Mata Pencarian Penduduk Kecamatan Bendosari Pada Usia Kerja b. Sarana perekonomian terdiri atas : Tempat Jumlah perekonomian Pasar umum 1 Pasar hewan 6 Bank 2 Lumbung desa 14 KUD 1 Koperasi simpan 1 Badan-badan kredit 1 Toko 47 Kios 195 Tabel 3. Sarana Perekonomian 4. Keadaan Pendidikan Jumlah penduduk laki-laki yang belum tamat SD sebanyak 2.738 jiwa dan telah tamat SLTP/MTs sebanyak 4.755 jiwa dan telah tamat SLTP/MTs sebanyak 4.395 jiwa. Untuk pendidikan yang lain belum tersedia data.

B. Gambaran Umum Puskesmas Bendosari 1. Visi Visi Puskesmas Bendosari adalah Kecamatan Bendosari Sehat 2015.

2. Misi Misi mencerminkan peran, fungsi dan kewenangan Puskesmas Bendosari yang secara teknis bertanggungjawab terhadap pencapaian tujuan dan sasaran. Adapun misi Puskesmas Bendosari yaitu : a. Menggerakkan pembangunan yang berwawasan kesehatan. b. Mendorong kemandirian untuk hidup sehat. c. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau. d. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.

3. Motto Bersama masyarakat menuju Kecamatan Bendosari Sehat 2015.

4. Strategi Strategi pelaksanaan pembangunan kesehatan dengan memperhatikan faktor-faktor kunci keberhasilan sebagai berikut: a. Komitmen semua pihak terkait yang meliputi kesamaan pemahaman tenmtang pentingmya keshatan sesuai dengan prinsip paradigma sehat. b. Meningkatnya citra positif pelayanan kesehatan diberbagai

25

lapisan masyarakat. c. Kelangsungan dan keselarasan pembangunan antara lintas program dan lintas sektoral. d. Ketersediaan pemerataan dan peningkatan kemampuan sumber daya manusia yang berkualitas dan sesuai kebutuhan. e. Kecukupan proporsi aplikasi pembiayaan kesehatan dan tersedianya termasuk pembiayaan pembiayaan kesehatan kejadian bagi luar kelompok biasa dan rentan/miskin serta pelayanan yang bersifat public good penanggulangan bencana. 5. Keadaan Fasilitas Pendidikan Dan Kesehatan Jenis Fasilitas Pendidikan / Kesehatan Pendidikan TK Pendidikan SD Pendidikan SLTP Pendidikan SMA Posyandu BKB Jumlah 32 49 4 4 89 48

Pos PAUD 5 Tabel 4. Keadaan Fasilitas Pendidikan dan Kesehatan

C. Analisa Data Pelaksanaan Kegiatan Program SDIDTK di Posyandu Wilayah Kerja Puskesmas Bendosari

1. Input Kegiatan Program SDIDTK a. Man : Profesi Dokter Umum Dokter Gigi Perawat Bidan Desa Bidan Puskesmas Gizi Jumlah 2 2 7 17 12 2

Tabel 5. Ketenagaan pada Pelaksanaan Kegiatan Program SDIDTK b. Money : - Anggaran Pembiayaan Belanja Daerah (APBD) - PNPM Mandiri - Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

c. Methods : Melakukan pelatihan terhadap petugas-petugas pelayanan kesehatan. Melakukan sosialisasi terhadap masyarakat. Melakukan penilaian SDIDTK dengan kuesioner :

27

1. Kuesioner

untuk

deteksi dini

penyimpangan pertumbuhan Pengukuran Berat Badan/Tinggi Badan, pengukuran Lingkar Kepala. 2. Kuesioner untuk deteksi dini penyimpangan perkembangan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP), Tes Daya Dengar (TDD), Tes Daya Lihat (TDL). 3. Kuesioner untuk deteksi dini penyimpangan mental emosional : Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMME), Checklist for Autism in Toddlers (CHAT), Gannguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH). d. Materials 1. Ruangan 2. Alat untuk melakukan melakukan deteksi

kegiatan SDIDTK SDIDTK (Kuesioner) 3. Anthropometri ukur tinggi badan) 2. Proses Kegiatan / Indikator Proses Kegiatan Program SDIDTK a. Mengadakan pelatihan. b. Melakukan sosialisasi bidan desa, staf puskesmas, kader, lintas sektoral dengan PKK dan guru TK serta pembentukan tim deteksi dini puskesmas pada bulan Januari-Februari 2007. c. Membentuk percontohan 1 Desa 1 Posyandu untuk SDIDTK mulai Februari 2007. d. Pembelian Alat Permainan Edukasi (APE) pada bulan Februari 2007 (Timbangan injak, Dacin, Metlin, dan Alat

dari dana revitalisasi posyandu 1 desa 1 APE. Kemudian pada tahun 2008 dilakukan pembelian APE di setiap posyandu dari dana PNPM. e. Pelaksanaan berkelanjutan dengan kerjasama tim. f. Pembinaan pengawasan. g. Rujukan bila ada kasus.

29

3. Output Pencapaian Kegiatan Program SDIDTK Pada Tahun 2009 a. Jumlah balita yang mengikuti kegiatan program SDIDTK adalah 1038 anak. Sedangkan jumlah balita total di posyandu wilayah kerja puskesmas Bendosari adalah 3171 anak. Dari data tersebut maka didapatkan angka prosentase pencapaian kegiatan program SDIDTK adalah sebesar 33 %.

Gambar 2. Diagram Angka Prosentase Pencapaian Kegiatan Program SDIDTK Balita Di Posyandu Wilayah Kerja Puskesmas Bendosari Tahun 2009

Kegiatan yang telah dilaksanakan: 1. Stimulasi (gerak kasar, gerak halus, bahasa, sosialisasi kemandirian) 2. Pemantauan setelah 2 minggu pelaksanaan 3. SDIDTK sesuai jadwal umur selanjutnya 4. Konseling gizi dan pemberian PMT pemulihan 5. Rujukan 6. Pencatatan dan pelaporan 7. Evaluasi

4. Output Pencapaian Kegiatan Program SDIDTK Pada Tahun 2010 b. Jumlah balita yang mengikuti kegiatan program SDIDTK adalah 2088 anak. Sedangkan jumlah balita total di posyandu wilayah kerja puskesmas Bendosari adalah 3368 anak. Dari data tersebut maka didapatkan angka prosentase pencapaian kegiatan program SDIDTK adalah sebesar 62 %.

Gambar 3. Diagram Angka Prosentase Pencapaian Kegiatan Program SDIDTK Balita Di Posyandu Wilayah Kerja Puskesmas Bendosari Tahun 2010

31

Kegiatan yang telah dilaksanakan : 1. Penjadwalan Tim SDIDTK 2. Stimulasi setelah dua minggu pelaksanaan 3. Pemantauan setelah dua minggu pelaksanaan 4. SDIDTK sesuai jadwal umur selanjutnya 5. Konseling gizi dan pemberian PMT pemulihan 6. Rujukan 7. Pencatatan pelaporan 8. Evaluasi

D. Pembahasan Pelaksanaan Kegiatan Program SDIDTK Di Posyandu Wilayah Kerja Puskesmas Bendosari

Angka prosentase pencapaian kegiatan SDIDTK untuk tahun 2009 di Posyandu Wilayah kerja Puskesmas Bendosari sebesar :

Pada tahun 2010 angka prosentase pencapaian kegiatan SDIDTK di Posyandu Wilayah kerja Puskesmas Bendosari sebesar :

Dari perhitungan diatas, didapatkan pencapaian kegiatan SDIDTK tahun 2009 di Posyandu wilayah kerja Puskesmas Bendosari adalah dan pada

tahun 2010 didapatkan angka prosentase pencapaian kegiatan SDIDTK adalah Angka prosentase dari tahun 2009 ke 2010 telah mengalami peningkatan secara signifikan, tetapi angka prosentase tersebut masih jauh dari target yang diharapkan yaitu 90%. Faktor-faktor penyebab rendahnya angka pencapaian kegiatan SDIDTK 20092010 Posyandu wilayah kerja Puskesmas Bendosari : 1. Man a. Beban kerja petugas masih tinggi. b. Kurangnya sinkronisasi waktu antara petugas kesehatan. c. Kurangnya integritas petugas kesehatan. d. Kurangnya edukasi pada masyarakat tentang manfaat SDIDTK. 2. Material Kurangnya sarana dan prasarana pada beberapa posyandu (misal : timbangan/dacin, metlin dan alat ukur tinggi badan/). 3. Methods Kegiatan SDIDTK memerlukan waktu yang cukup lama.

33

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN Terdapat peningkatan angka prosentase pencapaian kegiatan SDIDTK di Posyandu Wilayah kerja Puskesmas Bendosari tahun 2009 adalah menjadi 61,75% pada tahun 2010, tetapi belum mencapai target keberhasilan 90%.

B. SARAN 1. Meningkatkan pengetahuan SDIDTK pada petugas kesehatan, diantaranya adalah : memberikan materi dan pelatihan terkait dengan SDIDTK. 2. Meningkatkan keaktifan bagi petugas dalam mencari subyek kegiatan SDIDTK, antara lain : meningkatkan dana intensif operasional serta menyediakan sarana dan prasarana untuk menunjang terlaksananya kegiatan SDIDTK. 3. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang pentingnya kegiatan SDIDTK. 4. Upaya menggerakkan partisipasi masyarakat untuk meningkatkan angka pencapaian kegiatan SDIDTK, seperti : melibatkan

partisipasi tenaga kesehatan di dalam satu wilayah kerja puskesmas Bendosari.

35

DAFTAR PUSTAKA1. BKKBN, 2002. Buku Pegangan Kader Tumbuh Kembang Balita. Jakarta : Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan. 2. DepKes RI, 2001. Pedoman Pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh Kembang. Jakarta : Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan. 3. DepKes RI, 2010. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Jakarta : Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan. 4. Giatno, Bambang. 2005. Buku Pegangan Kader Posyandu. Jawa Timur : Dinas Kesehatan. 5. Zulkifli. 2003. Posyandu dan Kader Kesehatan. Pelaksanaan Program Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita di Posyandu. (Online). (http://library.usu.ac.id/index.php/component/journals/index. Diakses tanggal 14 juni 2010). 6. Supariasa I D N, Bachyar B, Ibnu F. 2002. Penilaian status gizi. Jakarta : EGC 7. Tanuwidjaya S. 2002. Tahapan tumbuh kembang. Dalam: Soetjiningsih, penyunting. Tumbuh kembang remaja dan permasalahannya. Jakarta; Sagung Seto 8. Hassan R, Alatas H. 1985. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jakarta: FK UI 9. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh kembang anak. Jakarta: EGC 10. Supariasa I D N, Bachyar B, Ibnu F. 2002. Penilaian status gizi. Jakarta : EGC 11. Hurlock, EB., 1978. Perkembangan Anak. Edisi ke-6. Jakarta; Erlangga. pp. 21, 33-4, 38 12. Santrock, JW., 2007. Perkembangan Anak. Jakarta; Erlangga, pp. 243-54, 317-37

13. Harahap, H., 2004. Masalah Gizi Mikro Utama dan Tumbuh Kembang Anak di Indonesia. Institut Pertanian Bogor. Makalah 14. Tiller, Amy E., et.al., 2001. The Influence of Parenting Styles on Childrens Cognitive Development. Los Angles: LSU School Of Human Ecology 15. Kasule, OH., 2007. Towards Islamic Medicine - ed revisi. Yogyakarta: Forum Kedokteran Islam Indonesia. 16. Hariweni, T., 2003. Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Ibu Bekerja dan Tidak Bekerja Tentang stimulasi pada Pengasuhan Anak Balita.Medan; USU digital library. Thesis 17. Depdiknas., 2007. Naskah Akademik Pendidikan Guru Pendidikan Anak Usia Dini. Jakarta; Dikti.

37

LAMPIRAN