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do mediastino posterior, mas ainda no est claro se esta modalidadenece outras informaes importantes alm das conseguidas com a Ctumores do mediastino anterior. O imageamento dos receptores da sotostatina com anlogos deste hormnio marcados com ndio pode se(Lin et al., 1999). Se os exames no-invasivos no conseguirem mostravaso tumoral, dever ser realizada uma tentativa de remover todo o tuHavendo invaso, pode-se indicar quimioterapia neocoadjuvante anteinterveno cirrgica (ver ratamento adiante).

Cerca de 90% dos timomas esto localizados no mediastino anterior,alguns destes tumores podem estar situados em outras reas mediastnou mesmo no pescoo, tendo em vista a migrao anmala das estruttmicas em formao.

O sistema de estadiamento dos timomas foi desenvolvido por Maset al.(Quadro e12.1). Nesse sistema anatmico, o grau do tumor aumtado com base no grau de invasividade. Os ndices de sobrevida em 5

para os vrios estgios so os seguintes: estgio I, 96%; estgio II, 86%tgio, III, 69%; estgio IV, 50%. O French Study Group on Tymic um(GE; Cowen et al., 1998) sugeriu modicaes ao sistema de Mascom base na amplitude da resseco cirrgica, tendo em vista que a exso do procedimento cirrgico um dos indicadores prognsticos. Nltimo sistema, os tumores do estgio I so subdivididos em A e B,cirurgio suspeitar que existem aderncias s estruturas adjacentes; omores do estgio III so subdivididos em A e B, dependendo de se a dofoi removida por completo ou apenas biopsiada. A superposio dessessistemas signicativa.

PATOLOGIA E ETIOLOGIAOs timomas so tumores epiteliais, e todos tm potencial maligno, r

pela qual no h qualquer vantagem em dividi-los em formas benignmalignas; o fator prognstico principal se os tumores so invasivos ouCerca de 65% dos timomas so encapsulados e no-invasivos, e aproximmente 35% invasivos. As leses podem conter porcentagens variveis dfcitos dentro do tumor, mas estudos genticos sugeriram que estas csejam policlonais e benignas. O componente epitelial do tumor pode sistir predominantemente em clulas redondas ou ovais derivadas princmente do crtex, ou clulas fusiformes originadas basicamente da meou uma combinao de ambas (Quadro e12.2). Os aspectos citolgicosso preditores conveis do comportamento biolgico. Cerca de 90%tumores A, AB e B1 so localizados. Uma porcentagem muito pequenapacientes tem aspectos histolgicos de invasividade, tpicos dos carcinoOs carcinomas tmicos so invasivos e tm prognstico sombrio.

As anomalias genticas dos timomas no esto bem-caracterizaAlguns dados sugerem que o vrus Epstein-Barr possa estar associaesses tumores (Dimery et al., 1988). Alguns tumores mostram expreexagerada do produto do gene rasp21. Entretanto, a patogenia molec

O timo origina-se das terceira e quarta bolsas farngeas e est localizadono mediastino anterior. O rgo composto de clulas epiteliais e estromaisderivadas da bolsa farngea bem como de precursores linfides originadosdas clulas mesodrmicas. O timo o rgo no qual os precursores da me-dula ssea comprometidos em diferenciar-se nos linfcitos concluem suadiferenciao. Assim como ocorre com muitos outros rgos, o timo est

organizado em regies funcionais neste caso, crtex e medula. O crtexdo timo contm cerca de 85% das clulas linfides, enquanto a medula re-presenta cerca de 15%. Aparentemente, os precursores primitivos da medu-la ssea chegam ao timo na juno corticomedular e migram primeiramen-te pelo crtex at a periferia da glndula e, em seguida, dirigem-se medula medida que passam pelo processo de maturao. Os timcitos medularestm um fentipo que no pode ser diferenciado facilmente dos linfcitos maduros encontrados nos linfonodos e no sangue perifrico.

Vrios processos patolgicos podem afetar o timo, mas as anormalida-des tmicas so muito raras. Se o rgo no se desenvolver adequadamen-te, ocorrero decincias graves no desenvolvimento dos linfcitos , eos pacientes tero imunodecincia grave (p. ex., sndrome de DiGeorge,Cap. 310). Se uma clula linfide do timo tornar-se neoplsica, a doenaque se desenvolve ser um linfoma. A maioria dos tumores linfides que sedesenvolvem no timo origina-se das clulas precursoras, e o tumor um

linfoma linfoblstico das clulas precursoras (Cap. 105). Existem pou-qussimas clulas B no timo, e, quando se tornam neoplsicas, o tumor umlinfoma das clulas B (tmicas) do mediastino (Cap. 105). Em alguns casos,os tumores das clulas germinativas e os tumores carcinides originam-sedo timo. Se as clulas epiteliais tmicas adquirem caractersticas neoplsi-cas, o tumor que se desenvolve um timoma.

APRESENTAO CLNICA E DIAGNSTICO DIFERENCIALO timoma a causa mais comum das massas do mediastino anterior dos

adultos e representa cerca de 40% dos tumores mediastnicos. As outrasetiologias importantes dos tumores do mediastino anterior so os linfo-mas, tumores das clulas germinativas e tumores da tireide subesternal.Os tumores carcinides, lipomas e cistos tmicos tambm podem produzirmassas radiogrcas. Os timomas so mais comuns na quinta e na sextadcadas de vida, no so comuns nas crianas e esto distribudos unifor-

memente entre os dois sexos.Cerca de 40 a 50% dos pacientes so assintomticos, e as massas so de-tectadas casualmente nas radiograas de trax rotineiras. Nos casos sinto-mticos, os pacientes podem apresentar tosse, dor torcica, dispnia, febre,sibilos, fadiga, emagrecimento, sudorese noturna ou anorexia. Em algunspacientes, os timomas podem obstruir a veia cava superior. Cerca de 40%dos pacientes com timomas tm uma outra doena auto-imune sistmicarelacionada com o tumor. Aproximadamente 30% desses indivduos tmmiasteniagravis, 5 a 8% apresentam aplasia eritrocitria pura, e cerca de 5%hipogamaglobulinemia. Entre os pacientes com miastenia gravis, por voltade 10 a 15% tm timomas. Em casos mais raros, esses tumores podem estarassociados polimiosite, lpus eritematoso sistmico, tireoidite, sndrome deSjgren, colite ulcerativa, anemia perniciosa, doena de Addison, escleroder-mia e pan-hipopituitarismo. Em um estudo, 70% dos pacientes com timomasapresentavam alguma outra doena sistmica (Souadjian et al., 1974).

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTOQuando se detecta massa mediastnica, necessrio realizar um proce-

dimento cirrgico para estabelecer o diagnstico denitivo. Inicialmente,podem-se realizar a mediastinoscopia ou a toracotomia limitada para ob-ter tecidos sucientes visando rmar o diagnstico denitivo. A aspiraocom agulha na no apropriada diferenciao entre linfomas e timomas,porm convel para diagnosticar os tumores das clulas germinativas ecarcinoma metasttico. Os timomas e linfomas exigem tecidos sucientespara examinar a arquitetura do tumor, rmar o diagnstico exato e fornecerinformaes prognsticas.

Depois da conrmao do diagnstico de timoma, o estadiamentosubseqente geralmente realizado durante o procedimento cirrgico.Contudo, a C de trax pode avaliar o grau de disseminao local em al-guns casos. A RM tem utilidade comprovada no estadiamento dos tumores

e12 TimomaDan L. Longo

QUADRO e12.1 SISTEMA DE MASAOKA PARA O ESTADIAMENTO DOS TIMOMA

Estgio Critrios diagnsticos

I Tumor totalmente encapsulado aos exames macroscpico e micros

pico; a cpsula no atravessada pelo tumor

II

IIA Invaso microscpica alm da cpsula

IIB Invaso macroscpica da gordura circundante ou aderncias grosse

pleura ou ao pericrdio

III

IIIA Invaso macroscpica dos rgos adjacentes, do pericrdio ou da

pleura, mas no dos grandes vasos

IIIB Invaso macroscpica dos rgos adjacentes, inclusive dos grandesvasos

IV

IVA Disseminaes pleural ou pericrdica

IVB Metstases linfticas ou hematognicas

Distribuiopor estgio (%)

Sobrevivnciaem 5 anos (%)

Sobrevivnciem 10 anos (%

I 65 95 a 100 86 a 100

II 25 70 a 100 5 a 100

III 5 50 a 70 47 a 60

IV 5 11 a 50 0 a 11

Fonte: de A. Masaoka et al.: Cancer 48:2485, 1981.

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Oncologiae

Hematologia

PARTE

VI

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ainda no est denida. O locusde suscetibilidade ao timoma foi localizadono cromossomo 7 dos ratos, mas a relao entre esse locusgentico (conhe-cido como Tsr1) e o timoma humano ainda no foi investigada.

TIMOMA

RO tratamento depende do estgio no qual se encontra a doena. Para os pa-cientes com tumores encapsulados e doena no estgio I, a resseco total sufi-

ciente para assegurar a cura de 96% dos casos. Para os pacientes com a doena no

estgio II, a resseco total geralmente seguida de radioterapia ps-operatria

da rea do tumor primrio com 30 a 60 Gy. Para os in divduos com a doena nos

estgios III e IV, a utilizao da quimioterapia neocoadjuvante seguida de cirurgia

radical, radioterapia e quimioterapia de consolidao adicional foi associada so-

brevivncia excelente em um grupo pequeno de pacientes tratados (Shin et al.,

1998). A quimioterapia de induo consistiu em 500 mg/m2de ciclofosfamida no

1odia; doxorrubicina em infuso contnua (20 mg/m2/dia) entre o 1o e 3odias

(total de 60 mg/m2); cisplatina, 30 mg/m2/dia entre o 1oe 3odias (total de 90 mg/

m2); e prednisona, 100 mg/dia entre o 1oe 5odias. Trs ciclos foram administrados

a intervalos de 3 a 4 semanas. Dentre 12 pacientes tratados com esse esquema, 3

apresentaram remisses completas, 8 tiveram respostas parciais, e 1 apresentouresposta insatisfatria. Em seguida, esses pacientes foram submetidos resseco

cirrgica; o tumor foi totalmente removido em 9 e parcialmente removido em 2

pacientes (um deles recusou a cirurgia e fez apenas radioterapia). Depois da cirur-

gia, todos os pacientes fizeram radioterapia (50 a 60 Gy) e receberam trs ciclos

adicionais de quimioterapia com 80% das doses utilizadas na etapa neocoadju-

vante. Depois de um intervalo mdio de 43 meses, 10 entre 12 pacientes estavam

curados da doena, e 2 que tiveram recidivas continuavam vivos apesar da doena.

O ndice de sobrevivncia em 7 anos foi de 100%.

Essa abordagem multidimensional parece ser mais eficaz do que a interveno

cirrgica seguida apenas de radioterapia, que consegue ndices de sobrevivncia

em 5 anos 50% nos pacientes com doena avanada.

Alguns carcinomas tmicos expressam o gene c-kit,e um paciente com mutao do locusdeste gene respondeu surpreendentemente bem ao imatanibe

Alguns timomas expressam receptores do fator de crescimento epidrmico, ma

os anticorpos contra estes receptores e os inibidores de quinase que bloqueiam

sua ao no foram avaliados sistematicamente. A combinao de octreotdio com

prednisona produz respostas favorveis em cerca de 33% dos pacientes.

EFEITO DA TIMECTOMIA NA EVOLUO DAS DOENAS COEXISTENTESOs pacientes com miastenia gravistm incidncia alta de anormalida

des tmicas (cerca de 80%), mas apenas 10 a 15% destes pacientes possuemtimomas bem-denidos. Aparentemente, o timo desempenha um papeimportante na supresso da autotolerncia e gerao de linfcitos quereconhecem o receptor da acetilcolina como antgeno estranho. Emboraos pacientes com timomas e miastenia gravis tenham menos tendnciaa entrar em remisso da miastenia gravisdepois da timectomia, quandocomparados aos indivduos com outras anormalidades tpicas diferentes dotimoma, a evoluo da miasteniagravisno signicativamente diferentenos pacientes com ou sem timomas (Bril et al., 1998). A timectomia proporciona ao menos alguma melhora sintomtica em cerca de 65% dos pacientecom miasteniagravis.

Cerca de 30 a 50% dos pacientes com aplasia eritride pura tm timomase a timectomia possibilita a regresso da aplasia em cerca de 30% dos casos

Aproximadamente 10% dos pacientes com hipogamaglobulinemia tm timomas, mas este distrbio imune raramente melhora com a timectomia.

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QUADRO e12.2 CLASSIFICAO HISTOLGICA DA OMS PARA OS TUMORESDO TIMOa

Tipo Descrio histolgica

A Timoma medular

AB Timoma misto

B1 Timoma predominantemente cor tical

B2 Timoma cortical

B3 Carcinoma tmico bem- diferenciado

C Carcinoma tmico

Tipo Distribuio (%)Prognstico (sobrevivnciapor 10 anos sem a doena) (%)

A 8 100

AB 17 100

B1 27 83

B2 8 83

B3 12 36

C 28 28

aOMS, Organizao Mundial de Sade.

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