12. Patologia ovarului. Menopauza.ppt
-
Upload
nicuconsta89 -
Category
Documents
-
view
129 -
download
3
description
Transcript of 12. Patologia ovarului. Menopauza.ppt
Sindroame ovariene
Dr. Mãdãlina MuşatCatedra de EndocrinologieUMF ”Carol Davila” Bucureşti
Diferentierea sexuala normala
Identitatea sexului este rezultanta urmatoarelor determinante:– Sexul genetic (cromozomul Y contine genele esentiale
dezvoltarii testiculului)
– Sexul gonadal – Sexualizarea organelor genitale interne– Sexualizarea organelor genitale externe– Sexualizarea pubertara– Sexualizarea neuro-comportamentala– Rolul socialului ca raspuns la aceste manifestari de
dezvoltare a sexului
Sexualizarea pubertara
Adrenarha : secretia de androgeni adrenali precede
cu aprox. 2 ani saltul de crestere pubertar
Scaderea “reprimarii” gonadostatului
Cresterea activitatii generatorului de pulsuri
hipotalamic si amplificarea gradata a interactiunilor
GnRH - gonadotropi si gonadotropi - steroizi
ovarieni = “gonadarha”
Steroizii gonadali: dezvoltarea sexuala secundara,
saltul de crestere pubertar, fertilitatea
Modificarile pubertare la fete
Primul semn vizibil (70%) = mugurele mamar telarha
Aparitia pilozitatii pubiene = pubarha (primul semn la 30% din fete)
Saltul de crestere pubertar
Menarha = prima menstruatie
Unul dintre primele evenimente pubertare la fete = cresterea ovarelor (ecografic)
Anomaliile pubertatiiAnomaliile pubertatii
PUBERTATEA PRECOCEAparitia caracterelor sexuale secundare inainte de 8 ani (fete) sau 9 ani (baieti)
Pubertate precoce adevarata (dependenta de GnRH)
Cauze:• idiopatica 90% la fete; 50% la baieti• neurogena: tumori ale SNC, infectii, hidrocefalie, neurofibromatoza• organica: hipotiroidismul primar• expunere timpurie la steroizi sexuali: HAC dupa trat cu GC sau postrezectie
a unei tumori secretante de steroizi sexuali
Tratament: 1. Superagonisti de GnRH: nafarelin, buserelin, leuprolid depot: 7.5 mg I.m./luna2. Medroxiprogesteron acetat3. Ciproteron acetat
Pseudopubertate precoce (indep. de GnRH) izosexualaCauze: • surse extrahipofizare de gonadotropi (tumori secr. de hCG la baieti)• Secretie gonadala de steroizi sexuali: Tumori ale celulelor granuloase;
Chisturi foliculare (Sdr. Mc Cune Albright)Tumori ale cel. Leydig Testotoxicoza
• Patologie adrenala: HAC def. 21α hidroxilaza, 11ß hidroxilaza, 3ßHSD adenom/ carcinom SR feminizant/virilizant
sdr. CushingTratament: inhibitori de steroidogeneza/aromataza
PUBERTATEA PRECOCE
Pseudopubertate precoce (indep. de GnRH) heterosexuala Cauze : la fete: forme virilizante HAC
tumori secr de androgeni/ adm exogena de androgeni
la baieti: tumori secr. de estrogeniadm. exogena de estrogeni
PUBERTATEA TARDIVA
Absenta caracterelor sexuale secundare la baieti la 14 ani la fete la 13 ani; sau absenta menarhei la 16 ani
Cauze: • Anomalii cromozomiale: sdr. Turner/ Klinefelter• Dobandite: castrare chirurgicala, traumatica sau chimica
Infectii • Hipogonadism hipogonadotrop idiopatic• Hipogonadism hipogonadotrop cu anosmie (sdr. Kallman)• Panhipopituitarism• Intarzierea constitutionala a cresterii si pubertatii• Sdr. Rezistentei la androgeni• Absenta congenitala a uterului • Anorexie/ malnutritie/ Efort fizic intens
Clasificarea clinica a amenoreei primare
Statura mica, fara dezvoltare pubertara
Statura normala, fara sau cu dezvoltare
pubertara minima
Statura normala si dezvoltare pubertara
Virilizare +/- anomalii genitale
Statura mica, fara dezvoltare pubertara
Disgenezii gonadale- Sindrom Turner (45,XO)*
- Mozaicisme (46,XX/45,XO)
- Anomalii ale cromozomului X
- Disgenezia gonadala pura
Hipopituitarism: disfunctie hipotalamo-hipofizara- Idiopatica
- Chirurgie
- Iradiere
- Tumori
- Traumatisme
Sindromul Turner
45,XO
Varsta: 14 ani
I = 134cm
Infantilism sexual
Amenoree primara
Stigmate somatice
Statura normala, fara sau cu dezvoltare pubertara minima
Hipogoandism hipogonadotrop
- sd. Kallmann : HH + anosmie
- Leziuni organice (tumori)
- Pubertate intarziata idiopatica
Malnutritie, Boli sistemice, Exercitiu
fizic intens
Hipogonadism hipogonadotrop
Varsta: 18 ani
I = 173 cm
Vs osoasa = 13 ani
Adrenarha la 13 ani
E2= nd
Statura normala si dezvoltare pubertara
Cu pilozitate axilopubiana: agenezia
mulleriana (sdr.Rokitanski)
Fara pilozitate axilopubiana: testiculul
feminizant
Sindromul rezistentei la androgeni
Virilizare +/- anomalii genitale
Forme partiale de testicul feminizant
Defecte ale biosintezei testosteronului sau
ale conversiei testosteronului in
dihidrotestosteron
Hiperplazie adrenala congenitala netratata
Anovulatia/Amenoree
Anamneza si examen fizic
Dezvoltare asincrona Caractere sexuale Caractere sexuale (sani>pilozitate pubiana) secundare imature secundare mature
Rezistenta la androgeni FSH, PRL Obstructie tract genital inferior
sau agenezie mulleriana
FSH ↑ FSH normal sau ↓ PRL ↑ TSH, T4
Cariotip Testarea functiei hipofizare Rx selar TSH normal TSH
↑
Normal Anormal Normale Anormale RMN sau TC
Disgenezie 45X sau 46XY Intarziere Hipoty
gonadala 46XX constitutionalaInsufic. ovariana Deficit izolat Gn
prematura Malnutritie Hipopituitarism
Boli cronice Tumori SNC
HIRSUTISMUL
Cauzele excesului de androgeni la femeia de varsta
reproductiva Ovariene:
- Sindromul ovarelor polichistice- Hipertecoza (varianta severa de SOP)- Tumori ovariene
Adrenale:- Hiperplazie adrenala nonclasica- Sindromul Cushing- Tumori adrenale- Rezistenta la glucocorticoizi
Conditii specifice de sarcina:- Luteom de sarcina- Deficit de aromataza la fat
Altele:- Hiperprolactinemia- Medicatii (danazol, testosteron, agenti anabolizanti)- Hirsutism idiopatic ( T seric normal la o femeie cu cicluri ovulatorii)
Evolutia criteriilor diagnostice ale SOP
Criteriu bligatoriu pt dg.Criteriu neobligatoriu pt dg.
Forme clinice de prezentare a SOP
Goldzieher JW,Fertil Steril, 1963
Tratamentul SOP• Obiective:
1. Prevenirea hiperplaziei endometriale prin asigurarea unor menstre ciclice, regulate
2. Tratamentul hiperandrogenismului3. Tratamentul insulinorezistentei4. Inducerea ovulatiei
Mijloace: 1. Contraceptive orale estro-progestative cu progestative non-androgenice2. Antiandrogeni: Cyproteron acetat/drospirenona
SpironolactonaFlutamidFinasterid
3. Tratament cosmetic4. Amelioratori de insulinorezistenta: Metformin, glitazone5. Inductori de ovulatie: Clomifen Citrat, gonadotropine
Contraindicatiile terapiei contraceptive estro-progestative
Absolute• < 6 saptamani postpartum daca alapteaza • fumatoare > 35 ani (≥ 15 tigari pe zi) • HTA (sistolic ≥ 160mm Hg or diastolic ≥ 100mm Hg) • Trombembolism venos prezent sau in antecedente • Boala cardiaca ichemica acuta• Istoric de AVC • Boala cardiaca valvulara complicata• Sdr. Migrenos cu simptome neurologice de focar • Cancer de san (current) • Diabet zaharat complicat cu neuropatie/nefropatie/retinopatie • Ciroza hepatica severa• Tumora hepatica (adenom sau hepatom)
Relative • fumatoare > 35 ani (< 15 tigari pe zi)
• HTA controlata terapeutic • HTA (sistolica 140–159mm Hg, diastolic 90–99mm Hg) • Sdr. Migrenos aparut dupa varsta de 35 • Afectiune biliara simptomatica • Ciroza hepatica usoara • Istoric de colestaza dupa contraceptive orale• Utilizarea de medicamente care interfera cu metabolismul contraceptivelor orale EP
TERAPII IN SOP
Infertilitate Hirsut./alopecie Amenoree/HE ObezitateStil de viata
Chirurgia obezitatii
Metformin
Thiazolidindione
Chirurgia ovariana
Analogi GnRH
Contraceptive orale
Dexametazona
Progesteron
Statine
Letrozole
Clomifen
Gonadotropine
IUD
Chirurgie uterina
Eflornithine HCl crema
Spironolactona
AR Antagonists (Flutamide)
5-alpha reductase inhibitor
Epilare laser/mecanica
Infertilitatea
Definitia infertilitatii
Infertilitatea se defineste ca fiind imposibilitatea de a procrea dupa 1 an de viata sexuala normala, fara utilizarea de contraceptie.
Se bazeaza pe studiul a 5574 femei din Anglia si SUA care au procreat intre 1946 si 1956. 50 % au procreat in primele 3
luni, 72% in 6 luni si 85% in 12 luni.
Cauze de infertilitate
Infertilitatea de cuplu:
– Disfunctie ovulatorie 15%
– Patologie tubara si pelvica 35%
– Probleme masculine 35%
– Infertilitate inexplicabila 10%
– Probleme neobisnuite 5%
Cauze de infertilitate
Infertilitatea feminina:
– Disfunctie ovulatorie 40%
– Patologie tubara si pelvica 40%
– Infertilitate inexplicabila 10%
– Probleme neobisnuite 10%
Evaluarea cuplului infertil
Factorul masculin – spermogramaFunctia ovulatorie – biopsie de endometru
sau dozarea Progesteron plasmaticFactorul cervical – Testul postcoital Factorul uterin – histerosalpingografie si/sau
histeroscopie; ultrasonografie pelvisFactorul tubar – histerosalpingografie si
laparoscopieEndometrioza sau alta patologie pelvica –
laparoscopie
Cauzele anovulatiei
Anovulatia hipotalamica
Hiperprolactinemia
Hiperandrogenismul
Insuficienta ovariana prematura
Boli cronice (insuficienta renala, hepatica
cronica, SIDA)
Anovulatia de origine hipotalamicaAnovulatia hipotalamica functionala:
- Stress (psihogen, fizic)- Diete- Exercitii fizice excesive- Boli cronice ( hepatice, renale, SIDA)
Conditii medicale psihiatrice:- Anorexia nervoza- Medicatii: antagonistii dopaminei (haloperidol), opiacee, antiHTA (metildopa)
Hipotiroidism
Patologii definite anatomic sau genetic ale unitatii hipotalamico-hipofizare:
-Tumori hipofizare/ hipotalamice- Sd. de izolare hipofizara- Apoplexia pituitara- Boli infiltrative- Empty sella sindrom- Deficitul izolat de gonadotropi- Traumatisme/ iradieri/ infectii craniene
Menopauza
Calitatea vietii femeii
Poate fi negativ influentata de:
– Simptomele vasomotorii (valurile de
caldura, transpiratiile nocturne)
– Uscaciunea vaginala, dispareunia
– Tulburarile de dispozitie
– Osteoporoza cu risc de fractura
SIMPTOME ALE MENOPAUZEI
Sangerari uterine anormale in premenopauzaSimptome vasomotorii (bufeuri)Uscaciune vaginala, iritatie, atrofieIncontinenta urinaraInsomniiDisfunctie sexuala: scaderea libidou, Dispareunia Depresie, anxietate, labilitate emotionalaFatigabilitateCefaleeMialgiiArtralgiiCrestere in greutateHipomneziePiele uscataSubtierea parului scalpuluiHirsutism
Caile de administrare ale hormonilor estrogeni in cadrul TH
Administrare:– Orala– Transdermica– Intranazala
Cu diferente majore in biodisponibilitate, cai de metabolizare, doze, avantaje si dezavantaje.
Administrarea estrogenilor se doreste a fi cat mai fiziologica (nivelele plasmatice comparabile cu cele din faza foliculara a CM: 40-100pg/ml)
Nivelul prag al estradiolului pentru efecte benefice este de 50-60 pg/ml
Recomandari privind TH in practica (1)
NAMS Consensus Position Statement, sept. 2003
• Indicatia primara a TE/TEP raman simptomele moderate si severe de menopauza
• Cand singura indicatie sunt simptomele vaginale se recomanda administrarea locala a TE
• Indicatia primara a progestagenelor este protectia endometrului
• Nu se recomanda utilizarea TH pentru preventia primara /secundara a bolii coronariene/ ischemice cerebrovasculare
• Riscul de cancer de san creste cu utilizarea TE si mai ales TEP mai mult de 5 ani
Recomandari privind TH in practica (2)
NAMS Consensus Position Statement, sept. 2003
• Eficacitatea antifractura a TEP este dovedita, dar TH nu se recomanda doar pentru preventia osteoporozei de postmenopauza
• Datele din HERS, WHI trebuiesc extrapolate atent pacientelor sub 50 ani, la care se initiaza terapia
• Durata TH trebuie limitata
• Utilizarea unor doze scazute de estrogeni si estro-progestative
• Evaluare riguroasa a raportului beneficii/riscuri individualizat
Recomandari
Momentul initierii terapiei hormonale:
In perimenopauza si precoce in postmenopauza, pentru ameliorarea simptomelor, in asa numita “fereastra de oportunitate”, cand
- Estrogenii sunt cardioprotectivi , iar endoteliul arterial este inca intact
- HT este benefica si pentru unele
domenii cognitive
MacLennan AH et al, Menopause, vol.13, no.1, 2006
NAMS 2008 Position Statement
Sindromul premenstrual
Sindromul premenstrual: definitie, prevalenta
Sindromul premenstrual include o constelatie de simptome fizice si emotionale, blande sau moderate, care de regula nu interfera statusul normal al pacientei
Doar 5% nu au nici un fel de simptomatologie premenstruala;
50% prezinta simptome blande, iar 30% moderate; 5% prezinta simptome premenstruale severe, care
le “intrerup” viata doua saptamani – PMDD = premenstrual dysphoric disorder
4%PMSsever
25%PMS
75% au simptomepremenstruale
Toate femeile cu CM
Prevalenta PMS si PMDD
Patogenie
Interactiunea modificarilor ciclice ale steroizilor ovarieni cu neurotransmitatorii centrali ( serotonina, β endorfine, GABA ) ;
Steroizii ovarieni: experimentele cu agonisti de GnRH (“ovarectomie medicala”) ce “sterg” simptomele sindromului premenstrual;
• Desi femeile cu sindrom premenstrual au concentratii normale serice ale hormonilor ovarieni, au un raspuns anormal la modificari hormonale normale
Sindromul premenstrualCriterii de diagnostic
Un buchet de semne şi simptome necaracteristice, sincronizate cu ciclul menstrual.
Tulburarile sunt ciclice, repetabile, in faza luteala tardiva
Dispar relativ repede dupa incetarea menstrei
Existenta unei perioade fara simptome în faza foliculara de mijloc
Suferinte emotionale si fizice – cu impact asupra activitatii zilnice
• A.C.O.G.
Conn’s Current Therapy2004, pag. 1110
Tulburarea disforica premenstruala
Tulburarea disforica premenstruala ( Premenstrual Dysphoric Disorder = PDD), reprezinta o forma severa care afecteaza 3-8% din femeile de varsta reproductiva;
PDD este caracterizata de oscilatii marcate ale dispozitiei, depresie, iritabilitate, anxietate, care pot fi insotite de simptome fizice;
Criteriile specifice de diagnostic ale PDD sunt cuprinse in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM IV)
Dickerson LM si aut, AmFam Physician 2003 apr 15;67(8):1743-52.
Criteriile DSM IV de diagnostic in PDD (1)
Prezenta a >5 din urmatoarele simptome in perioada luteala a CM, cu remisiune in primele zile ale fazei foliculare si absenta lor in saptamana urmatoare menstrei; includerea >1 din primele 4:
1. Depresie marcata, lipsa sperantei sau ganduri self-depreciative;
2. Anxietate sau tensiune marcate;
3. Labilitate afectiva marcata (stari de tristete profunda, sensibilitate extrema la refuzuri, etc)
4. Furie sau iritabilitate marcate, conflicte interpersonale exagerate;
Grady-Weliky T.A.,NEJM 348:5, Jan. 2003
Criteriile DSM IV de diagnostic in PDD (2)
5. Scaderea interesului pentru activitatile uzuale (servici, scoala, prieteni, pasiuni);
6. Senzatia subiectiva de dificultati in concentrare;
7. Letargie, fatigabilitate sau lipsa energiei;
8. Modificari marcate ale apetitului, bulimie sau dorinta impetoasa pentru anumite alimente;
9. Hipersomnie sau insomnie;10. Senzatia subiectiva de a fi coplesit sau de a
pierde controlul;11. Alte simptome fizice: turgescenta sanilor, cefalee,
dureri musculare sau articulare, senzatia de crestere in greutate;
Grady-Weliky T.A.,NEJM 348:5, Jan. 2003
Tratament
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei(Fluoxetina, 20 mg/zi, 6 luni)
Contraceptivele orale- Metoda simpla de inhibare a ovulatiei
- Studiile au rezultate contradictorii: unele arata efect benefic, altele lipsa efectului pe dispozitie, dar cu scaderea activitatii sexuale
Exercitiul fizic si tehnicile de relaxare- Desi nu exista studii clinice controlate, sunt evidente
sugestive pentru beneficiul lor in PMDD
Singerari uterine disfunctionale
• Definitie sangerari anormale ca aparitie, durata sau cantitate avand drept cauza disfunctia axului Ht-Hpf-Ovarian.
• C.m. frecvent: postpubertar sau in premenopauza
• Evaluare: hemoleucograma, teste de coagulare, biopsie endometriala (obligatorie peste 35 ani), masurarea endometrului prin ecografie endovaginala, histeroscopie
• Dg. diferential : Boli ale tractului genital (CANCERE!) Boli sistemice (discrazii sangvine)
• Tratament: COC:35 mcg EE2 1 cp la 6 ore pana la oprirea sangerarii, apoi se scade doza cu 1 cp pe zi si se mentine terapia COC 6-12 luni
- progestativ (la femeile peste 35 ani): medroxiprogesteron acetat 5-10 mg/zi sau didrogesteron 10-20 mg/zi 10-14 zile /luna (Z12/Z16-Z25 a ciclului)
- chiuretaj hemostatic in cazuri severe- histerectomie in cazuri severe