12. 흉부외과

인턴 진료지침서

흉부외과 167

흉부외과 인턴 수련 지침서

I.수련목표

1. 일반목표: 일반의로서 알아야 할 흉부외과 영역의 기초지식을 습득하

고 환자의 수술과 수술 후 진료에 참여하여 질환의 이해 및

실질적 경험을 쌓는다.

2. 구제척 목표

1) 과내 회진 및 conference에 참여하여 질병의 이해와 치료방향을 이

해한다.

2) 병동내의 Procedure을 경험하며 술기를 바르게 익힌다.

3) 수술환자의 필요한 수술 전 평가에 대해 이해한다.

4) 수술에 참여하여 수술의 방법과 개념을 이해한다.

II.기본근무지침

1. 인턴의 구성과 과내 구성

1) General thorax 와 Cardiovascular surgery 에 각각 3명씩 배정된다.

2) General thorax 는 교수님별로 배정되며 구성은 아래와 같다.

- 심영목 교수님 : 1명

- 김진국 교수님 & 최용수/김홍관 교수님 : 1명

- 조재일 교수님 & 조종호 교수님 : 1명

3) Cardiovascular surgery는 part별로 배정되며 구성은 아래와 같다.

- Coronary and Aorta disease : 1명

- Valvular disease : 1명

- Congenital heart disease : 1명

2. 근무시간 및 당직

1) 근무의 시작은 각 part 별 아침 회진 준비로 시작한다.

2) 각 part 별 수술이 끝나고 저녁 회진이 끝나고 내일 수술준비가 끝

난 경우 당직을 제외한 이는 퇴근한다.

3) 당직인 경우 병동의 primary call 및 기본 술기를 시행하며 환자의

상태가 위중할 시 반드시 당직 resident 에게 notify 한다.

4) Cardiovascular 인턴의 경우 응급실의 당직 primary call 을 받으

인턴 진료지침서168

며 환자의 담당 교수님 part resident에게 환자에 대해 notify 한다.

5) 주중의 시간에는 수술 전 lab 확인, 수술 후 환자의 dressing 및

chest tube remove, 교수님 회진 및 conference 참여 등 이하 진

료 지침에 따라 근무한다.

6) 흉부외과 conference에 빠짐없이 참여한다.

III.기본진료지침

1. 수술 전 환자 평가 및 준비사항

1) 업무의 정의: 전신마취 및 수술을 위해 필요한 검사를 시행하여 위

험도를 사전에 평가하며 수술 예정환자에서 술 전 필

요한 준비등의 역할을 수행한다.

2) 목적: 외과환자의 술 전 검사를 통해 기본지식과 기본술기를 습득한

다.

3) 내용

- Pre op lab, CXR, ECG, PFT, Bronchoscopy, CT, CAG을

시행한다. (검사 permission 이 필요한 경우 환자에게 설명 후

받는다)

- 비정상적인 항목에 대해서는 resident 및 교수님과 상의하여

수술 전 consultation 및 management을 한다.

- CXR 및 ECG 등 판독이 필요한 사항에 대해서는 술 전 미리

판독의뢰 한다.

- 수술 예정인 환자에서 수술 전 항생제 및 fluid order, 수술부

위 표시 및 검체 slip 작성, pre op. lab 출력을 한다.

2. 병동 회진

1) 업무의 정의: 수술 후 병동환자의 변화를 파악하고 회진시 필요한

정보를 준비한다.

2) 목적: 수술 후 병동환자의 management 에 대한 지식을 습득하고

주치의로서의 치료방향에 대해 이해한다.

3) 내용

- 회진 전 병동에서 환자의 Vital sign/ lab/ CXR/ tube

drainage/ 전날 Event/ 추가 검사 결과 및 외과병리검사 결

과를 미리 파악해 둔다.

흉부외과 169

- 교수님 또는 resident에게 특이 사항을 notify 한다.

- Station 회진 후 환자 방문시 동행하며 미리 환자위치를 파악

한다.

- 회진 후 변경사항 및 추가 치료 등에 대한 order 및 consultation

을 시행한다.

3. 수술방

1) 업무의 정의: 수술방에서 나오는 검체를 접수하고 필요시 수술에 참

여한다.

2) 목적: 수술에 대한 방법 및 개념에 대한 이해를 높인다.

3) 내용

- 수술 후 나오는 외과병리 검체 및 진단 검체를 분실 되지 않도

록 적절히 접수한다.

- 수술 field 참여 하거나 여의치 않으면 field 밖에서도 수술내

용을 관찰한다.

4. 수술 후 환자 관리

1) 업무의 정의: 수술 후 환자의 상처를 매일 확인하고 배액관의 연결

상태 및 양 을 확인하며 불필요한 경우 제거하는 술기

를 시행한다.

2) 목적: 외과 상처와 배액관 관리 방법을 습득하고 개념을 이해한다.

3) 내용

- 수술 후 2일부터 상처를 개봉하고 매일 포비돈으로 소독한다

- 배액관이 있는 곳은 배액관 제거 전까지는 occlusive

dressing 을 원칙으로 한다.

- 소독시 상처 감염여부를 확인 후 이상소견이 있으면 즉각

resident 에게 notify 하고 지시에 따른다.(redness, pain,

discharge, dehiscence 여부)

- 배액관의 경우 회진마다 지식에 따라 제거 여부를 결정하도록

하고 제거하도록 한다.

- 흉관의 상태(disconnection)여부를 확인한다.

- 환자의 stitch out 여부는 각 part 인계장의 protocol을 따른

다.

인턴 진료지침서170

- Wound problem 이 있는 환자의 stitch out 여부는 반드시

resident 에게 confirm 후 시행한다.

5. 퇴원 환자 관리

1) 업무의 정의: 퇴원 환자의 dressing 및 추후 퇴원약 및 외래진료를

수행한다.

2) 목적: 주치의로 퇴원 환자의 교육을 시행하여 개념을 습득한다.

3) 내용

- 퇴원 전 환자의 상처를 확인하고 남아있는 sitch out 여부를

결정한다.

- Congenital heart의 경우 steri strip 을 교체하며 확인한다.

- 환자의 다음 외래진료 및 진료전 검사 order 한다.

- 퇴원시 환자에게 주의사항을 설명한다.

※ 참석해야 할 conference

장소 시간 내용

GeneralThoraxpart

암센터 6층 회의실 (화요일 9층회의실)

월화수목7:30 am

Pre op 환자 CT/ PET Post op 환자영상 review

수시변경화 7am목 5pm

IM3/IM6/Pathology/Radiation therapy/TS 논의

Adult cardiacpart

외래 4층 회의실 화 5pm Adult valve conference

수시 변경 금 5pm Adult heart conference

영상의학과 회의실 목 7:30am Vascular conference

Congenital cardiac part

8층 소아과 의국 월 7:30 am 병동환자 review conference

수시변경 목 5:30pm Pre op 환자 conference

의국회의

암센터 B2 중강의장 1,3주 금요일 통합 의국회의 + seminar

암센터 B1 중강당2 2,4,5주 금요일General Thorax part 의국회의+ 저널발표

본관 B1 중강당2 2,4,5주 금요일 Cardiac part 의국회의

17층 의국 매주 수 Cardiac part 저널발표

IV.Part별지침서

1. Lung and mediastinal diasease

흉부외과 171

1) Chest CT

(1) Risk

① pregnant women or if there is any possibility that

they are pregnant.

② breast-feeding.

③ serious allergic reaction to contrast materials

④ renal failure

(2) Process

① 검사처방 및 예약: 검사 처방시 전산 예약한다.(당일 검사

가 필요한 경우 직접 전화)

- Chest Routine CT: 가장 일반적으로 시행하는 코드

- Chest CT, SPN study: slice 간격이 routine 보다 작음.

- Chest CT, metastasis: 조영제 사용하지 않음.

- Chest CT, Lung cancer: adrenal level 까지 볼 수 있음.

② 검사준비

- 검사 전 6hr NPO order: 오전 검사일 경우 MNNPO

오후 검사일 경우 조식 후 NPO

- IV route 확보(18G): 필요시 fluid 처방을 할 수 있다.

③ 주의

- Serum Cr 이 상승한 경우 충분한 hydration 후 시행하거

나 조영제를 사용하지 않는 검사로 대체

- 조영제 side effect 가 Hx.가 있는 경우 side effect 의 경

험의 양상이나 정도에 따라 Avil ivs 후 시행하거나 조영제

를 사용하지 않는 검사로 대체

- Abdomen peclvic CT 계획이 있는 경우 chest CT를 먼저

시행하거나, AP-CT 후 dye 가 충분히 배출 된 후 시행해

야 한다.

2) PET- CT

(1) Purpose

① To assess tumor aggressiveness

② To monitor success of therapy

③ To detect early any recurrent tumors

④ To provide a whole-body survey for cancer that

인턴 진료지침서172

may have spread

⑤ To identify benign and malignant growth

(2) Process

① 검사 예약 및 입력

- 검사 처방 후 전화 예약

- 검사 처방 : Fusion Torso F-18 FDG

② 검사준비

- 12시간 NPO: 검사실에서 특별히 NPO time 언급 없으면

MNNPO 한다. 단, 첨가물 없는 생수는 먹

을 수 있다.

- Fluid order: Dextrose free fluid(NS, half NS 등)

10~20gtt IV

3) Bronchoscopy

(1) The absolute contraindication

① Uncorrected bleeding diathesis (INR > 2.0)

② Nonreversible hypoxemia with an PaO2 that cannot

be corrected to at least 65mmHg with supplemental

oxygen (Saturation < 90%)

③ Acute hypercapnia with a resting PaCO2 above

45mmHg

④ Serious cardiac arrhythmia

⑤ Recent MI (within six weeks)

(2) process

① 검사 예약 및 schedule 입력

- 암센터: IM3 consult → 검사 당일로 검사 처방하면서 전

산 예약

② 검사 입력

- Bronchoscopy Test + 수면 기관지내시경

: 가장 기본적인 코드

- Bronchoscopy and BAL, TBLB + 수면 기관지내시경

: BAL, TBLBx는 환자의 병변과 상태에 따라, IM3와 미

리 상의해야 하며, 어떤 부위에서 검체를 얻어, 무슨 검

사를 의뢰할지 미리 상의해야 한다.

흉부외과 173

③ 검사 준비

- chest PA, CBC, BUN/Cr, AST/ALT, PT/aPTT, EKG,

PFT 유무 확인.

- 검사 전날 MNNPO order 단, bronchodilator나 anti-

hypertensive drug은 새벽 4시경 물 소량과 함께 투약.

- fluid order: DNK2 혹은 NS 1L 10gtt/min로 iv (20G

이상 IV route 확보)

- 검사동의서를 받는다.

④ Premedication order

- 60세 미만이고 체중이 50 kg 이상

Pethidine 50mg(1A) IM on call

Atropine 0.5mg(1A) IM on call

- 60세 이상, 50kg 미만, CCr < 50ml/min, 간기능 이상

(OT/PT > 100U/L 또는 T-bilirubin > 1.5 mg/dL) 중

한 가지라도 해당되는 경우

Pethidine 25mg(0.5A) IM on call

Atropine 0.25mg(0.5A) IM on call

▶ 투여시 주의를 요하는 경우 ◀

부정맥 또는 동반된 심장, 심낭 질환이 있는 경우에는 사용 여부에 대해

IM3 fellow와 상의해야 하고, IM3 fellow가 환자 상태 파악 후 remedication

사용량을 결정하여 consult reply에 기록한다.

⑤ 검체 입력 및 의뢰: 병리 slip과 함께 병리과 접수

- Bronchial biopsy

: BP1A01 생검 및 소기관절제(검체코드 P12 Bronchus)

의심되는 병변에 따라 특수염색을 함께 의뢰하는 경우도

있다.

- Bronchial washing

: AFB S/C, TB-PCR과 Cytology.

의심되는 병명에 따라 Gram S/C, Fungus culture 등

을 추가로 의뢰

⑥ post bronchoscopy order 확인

인턴 진료지침서174

- 필요에 따라 chest X-ray f/u (특히 biopsy 시행한 경우)

- NPO 해제 시간 확인 (일반적으로 3-4hr 후 해제)

4) PCNA & gun biopsy

(1) Inditcation

① undiagnosed chest wall lesion

② undiagnosed pleural masses

③ undiagnosed lung lesion

(2) Contraindication

① uncontrolled bleeding disorders and coagulopathies

② the inability to tolerate a pneumothorax.

(3) Process

① 검사 예약

영상의학과 흉부 판독실 consult

② 검사준비

- C-CT 유무 및 PT/aPTT 확인: 반드시 C-CT 가 있어야

검사 가능함.

- 6시간 NPO: 주로 오후 검사이므로 조식 후 NPO 한다.

- 20G 이상 route 확보

③ 검체 입력: 병리 slip과 함께 병리과 접수

- Biopsy 시행(Formalin 용기): 생검 및 소기관 절제[P36]

- Aspiration 시행(slide가 담긴 용기 & syringe) : FNABC

& C.B(임상시술)

④ 검사 후 → 4hr ABR 및 chest PA f/u

- Pneumothorax: 필요에 따라 O2 therapy 또는 catheter

(arrow, troche, C/T)를 Insertion 할

수 있다.

- Hematoma 확인: BTS, bleeding 양상 확인

5) brain MRI

(1) Purpose

Adenocarcinoma 일 경우 brain metastasis 여부 확인 위

해 반드시 시행한다.

그 외에는 brain meta or 기타 infarction 등의 problem 이

의심될 경우 시행 할 수 있다.

흉부외과 175

(2) Process

① 검사 예약 및 처방

brain(pre & post contrast) MRI 를 입력하고 전산예약

보통, 매월 마지막 날에만 예약이 되며, 급한 순서에 따라 검

사실에서 부른다.

따라서 comment 에 메모 남기고, 급한 경우 전화 confirm

받는다.

② 검사준비

20G 이상 route 확보

6) Pulmonary function test

(1) PFT

① Diffusing Capacity(DLCO)

a test of the integrity of the alveolar-capillary surface

area for gas transfer.

⇒ low FEV1(<1.5) 혹은 Underlying disease(eg. IPF,

UIP …) pt. 의 lung function 확인 시 중요함.

② Lung volume

- obstructive diseases의 경우: demonstrate air

trapping and hyperinflation.

essentially normal but flow rates are impeded

FEV1/FVC - often low

Ex) asthma or COPD

- restrictive diseases의 경우 : volumes are decreased

FEV1/FVC - often in a normal range (0.8 - 1.0)

Ex) pulmonary fibrosis

③ Post Bronchodilator F/V Curve

: important part in diagnosing asthma versus COPD.

인턴 진료지침서176

▶ Bronchodilator response◀

- % change of FEV1 >12% &actual increase of FEV1 >200ml : positive

response

- % change of FVC >12% &actual increase of FVC >200ml in the

abscence of 3-1) : positive response (isolated volume response)

(2) LPS(lung perfusion scan)

① Purpose

폐내의 가스분포와 혈류를 측정하여 환기와 관류간의 조화

여부를 평가PFT 상 pre-op risk 높거나 pneumonectomy

가 필요한 경우 선택적으로 검사하여 post op lung

function evaluation 함.

② Indication

- Pneumonectomy

→ prof. 심영목 : FEV1 2.5 이하일 경우 시행

prof. 김진국 & 최용수 & 김홍관 : must → NTM or pul.

Tb.의 경우는 필요에 따라 시행

- low FEV1(<1.5)

③ 검사 입력 및 예약

- 검사당일 ‘lung perfusion scan’ 입력하고 핵의학과에 전

화 예약

- 화요일, 목요일에만 검사 가능함.

④ Estimate

post op risk = ppo-FEV1 or ppo-DLCO x perfusion량

(for remain lung)

흉부외과 177

인턴 진료지침서178

2. Esophageal disease

1) Chest CT : Lugn cancer staging work up의 Chest CT 참고

2) PET- CT : Lugn cancer staging work up의 PET CT 참고

3) EGD

(1) Purpose : Esophagus & stomach 내부에 병변 유무를 확

인 및 tissue confirm 위한 biopsy 시행

(2) Process

ⅰ 검사 입력 및 예약

- 해당 검사 당일에 esophagogastroduodenoscopy를 입력

- 검사실에 전화 예약.

- Push를 할 경우에는 consult 를 먼저 작성하고 검사실에

연락한다. 필요에 따라 시행하는 fellow or staff 에게 직

접 confirm 받는다.

ⅱ 검사준비

- 8시간 이상 NPO : 보통 오전에 시행하므로 MNNPO order

- 수면 내시경을 원할 경우 의식하 수면 내시경 동의서를 받

는다.

ⅲ 검체 입력 : 생검 및 소기관 절제 → 병리 slip과 함께 병

리과 접수

ⅳ post procedure

- gag reflex 돌아오면 oral intake start (보통 1-2시간 이후)

(3) EUS 검사가 예정된 경우 EUS 검사 시 동시에 검사 가능함.

→ 검사실에 미리 알린다.

4) EUS

(1) Purpose : Pre-op staging 에 중요한 기준이 된다.

(2) Contraindication

ⅰ Upper or lower GI tract에 severe inflammation로 인

한 perforation 위험성

ⅱ cardiovascular problem으로 인하여 통상의 내시경 검사

가 불가능한 경우

(3) process

ⅰ 검사 입력 및 예약

- IM1 consult → reply 오면 검사 처방 입력 후 소화기 내

흉부외과 179

시경실에 전화 예약.

- 검사 처방 : ‘miniprobe (상부 췌담도)’

ⅱ 검사 준비

- MNNPO order

- Permission : 수면 내시경을 시행하는 경우가 많으므로

의식하 수면 내시경 동의서를 받는다.

ⅲ post procedure

- 1-2시간 NPO 유지 후 gag reflex 있으면 oral intake

start

5) Esophagography

(1) Purpose

: evaluating structural and functional abnormalities of

the esophagus

(2) Process

ⅰ 검사 예약 및 입력

- ‘esophagography’ 입력 후 전산 예약

- 급하거나 검사 일정 앞당겨야 할 경우 : 투시 조영실에

consult 후 전화 confirm

ⅱ 검사준비

- MNNPO 처방

ⅲ 검사 후

- 가능한 oral hydration 많이 하도록 한다. : because dye

retension

6) Colonoscopy

(1) Purpose

Evaluation for patient who need interposition of colon

because gastrectomy (d/t stomach cancer), previous

gastrectomy, caustic stricture with damaged stomach

(2) Process

ⅰ 검사 입력 및 예약

- IM1 consult → reply 오면 검사 처방 입력 후 검사실에

전화하여 예약한다.

- 검사 처방 : colonoscopy(colyte)

인턴 진료지침서180

ⅱ 검사준비

- 전날 석식 가볍게 식사 후 MNNPO

- bowel prep : colyte 4ℓ - 오전 검사할 경우 전날 저녁에

복용

오후 검사할 경우 당일 9AM 이전에 모두 복용

prn) 당일 bisa 2EA support

- IV route (20G-18G) ⇒ Rt. Arm

- permission(대장경 의식하 시술동의서)

7) SMA & IMA

(1) Purpose

: interposition of colon 이 필요한 환자의 blood supply

Evaluation of colo

(2) Process

ⅰ 검사 예약 : 영상의학과 혈관조영실 consult

ⅱ CBC, PT/aPTT 확인 : PLT 50k 이상, PT 50% 이상

ⅲ MNNPO order

ⅳ IV route(Lt arm), fluid order

ⅴ Skin prep(Rt inguinal site)

ⅵ 동의서 작성

ⅶ DPP 확인

ⅷ Post procedure

- 8hr ABR

- oral 또는 IV hydration

- DPP 및 puncture site check(bleeding, hematoma 등)

- puncture site sandbag apply

- puncture site leg flexion 금지

8) Bronchoscopy → upper or mid esophageal lesion일 때 시행

9) Jejunostomy feeding schedule

(1) 3-field and Ivor Lewis op 등 경구 영양이 부적절한 경우

영양공급의 목적으로 시행한다.

(2) POD 2일경부터 clamp 한다. (이전까지는 natural drainage)

(3) 심영목 교수님 Part : NS 200ccid → half nutrilan 200cc

tid → nutrilan 200 cc tid → Nutrilan 300cc tid (용량증

흉부외과 181

량한다.)

(4) 환자가 oral diet 가 가능한 경우는 J-feeding 은 줄이거나

멈춘다.

(5) 환자가 설사하거나 복통을 호소하는 경우 담당 resident 와

상의한다.

(6) 제거하기 전까지는 occlusive dressing을 원칙으로 한다.

(대부분 교수님이 외래에서 필요시 제거하므로 퇴원까지 뽑

지 않는다.)

인턴 진료지침서182

흉부외과 183

3. Cardiovascular surgery

1) CAG

(1) CAG CD를 챙겨서 TSICU에 갖다 놓는다

(2) 이하의 경우 CAG 다시 시행한다.

① 6개월이 넘거나 view가 안 좋을 경우

② 가지고 온 영상이 동영상이 아닐 경우

③ 시행 전날 3-4시까지 CAG sheet 작성하여 16E에 전달

(시행 4시간 전부터 NPO)

④ femoral prep. Both 로 시행한다.

2) carotid duplex scan(BS7001, tel: 3471)

(1) ICA & IMA & SCA 확인하여 이상 소견있거나 IMA<0.2 미

만도 반드시 보고.

(2) ICA stenosis CEA indication

- symptomatic인 경우 >50%

- asymptomatic인 경우 >75%

(3) GS 김영욱, NR 김경문 선생님께도 반드시 협진하여 joint

op 가능성 확인한다

(4) bilateral ICA stenosis>30% 이상인 경우 pre 혹은 postop

GS 김영욱 선생님 협진하여 반드시 추후 opd f/u 하도록 한다.

3) 2D Echo(BS2231, tel: 2733), f/u Echo(BS2221, 6개월 미만 재

시행시)

(1) LVEF, LVIDd, LVIDs, LA, Ao 확인한다.

(2) Valve abnormality & septal defect & pericardial

effusion 등 이상소견 확인하다.

4) Brain MRI+MRA(pre-post contrast)+perfusion(tel:2551)

(1) stroke Hx. 있는 환자는 NR 협진한다.

(2) ICA stenosis 동반된 stroke 환자인 경우도 brain check 후

NR 협진의뢰 한다.

(3) 이전에 찍었던 영상은 ROF 내린다.

5) Extremity duplex scan & ABI(tel: 3471)

(1) underlying DM 있으면서 상하지 BP>30mmHg 차이 나는

경우 시행한다.

(2) 이상시 GS Vascular surgery part 협진의뢰 한다.

인턴 진료지침서184

6) aorta non-contrast CT (tel: 2555)

(1) Cr>1.2, age>60세가 하는 preop CT check up 으로 pre op

aorta calcification 유무를 확인코자 한다.

(2) Contrast 를 사용하지 않으므로 npo & permission 필요없

고 적어도 수술전날까지는 CT 판독을 받아야 한다.

(3) “comment: CABG 예정으로 aorta calcification 의심되어

검사 의뢰 드립니다.”라고 적는다.

cf> thoracoabd. Aorta CT angiography (RC3252, tel:

2555); GEA를 쓸 예정인 환자들은(예. redoCABG) aorta

non-contrast CT 대신 찍는다.

“comment: CABG 예정으로 GEA patency 확인 바랍니다.”

라고 적는다.

→ 조영제 쓰니까 permission 필요함 ; 컴퓨터단층(흉부)검

사 동의서

7) TCD(routine, tel 1468)

(1) CEA를 시행한 경우 GS에 물어봐서 postop 검사해야 하는

지, aspirin외에 추가로 먹어야 하는 약이 있는지 반드시 물

어봐야 한다.

(2) 대 체 로 P O D # 3 - 4 T C D ( r o u t i n e ) 혹 은 b r a i n

MRA(perfusion)를 해서 emboli monitoring을 한 후 퇴원

여부를 결정하는데 이는 GS에 confirm 받는다.

8) MBS(modified barium swallow test, tel: 2735)

(1) L-tube feeding-> oral diet로 전환하는 경우 silent

aspiration을 예방하기 위해 시행한다.

(2) 신경과 서미경 선생님께 협진 의뢰한다.

(3) 결과를 확인받는 즉시 rec.한 사항을 시도하고 aspiration되

는지 확인한다.

9) Warfarin 투여 Ix.

(1) CVA Hx.: 할 수도 안 할 수도 있다

(2) CEA(carotid endarterectomy) op

혈관외과와 synchronous op 진행한 경우

(4) 이전에 warfarin을 복용하고 있던 환자

(5) Valve op: mechanical valve던 tissue valve던 일단 재원

흉부외과 185

기간에는 투여하고 외래에서 교수님이 복용유지여

부 결정.

10) Valve 의 종류

Mechanical(POD#5 에 echo + fluoroscopy)

Biological(POD#5 에 echo 만 시행)

medtronic hall

omniscience

carbomedics

duromedics

edwards mira

sorin(slimline)

on-x

SJ medical

blork shiley

starr edwards

ATS

C-E

C-E magna

lonescu-shiley

SJ biocor

SJ epic

hancock

free style

edwards prima

V.기본술기

1. Chest tube 및 bottle management

1) Chest tube dressing

daily & closed dressing이 원칙이며, 경우에 따라서 하루에 수

차례 시행할 수 있다. Oozing이 심한 경우에는 주치의 선생님에

게 notify하여 적절한 조치를 취할 수 있도록 해야 하며, 최대한

dry 하게 유지하여야 한다.

2) 흉관 제거(remove) 및 withdrawal

(1) purse string suture 이 있는 흉관 제거

ⅰ skin에 고정하기 위해 suture 해둔 실을 끊는다.

ⅱ 말려있는 purse string 을 푼 다음 한번 tie 를 해두고 관

을 좌우로 돌려 adhesion 이 없는 지 확인한다

ⅲ 왼손에 거즈를 대고 관 삽입부 위쪽을 지긋이 누른 상태에

서, 환자에게 숨을 들이 마신 뒤 참으라고 한 뒤 오른손으

로 관을 smooth 하고 재빠르게 뺀 다음 왼손은 30초 정

도 compression 한다.

인턴 진료지침서186

ⅳ 계속 숨을 참고 있는 상태에서 빨리 tie 한다.

ⅴ tie 후 환자에게 숨을 내쉬라고 한다.

ⅵ occlusive dressing

ⅶ f/u chest X ray

ⅷ 흉관 제거 후 chest bottle은 세정실에 갖다 놓고, 간호사

에가 drain 양 확인하라고 한다.

ⅸ Chest tube remove후에는 48시간 동안 특별한 경우를

제외하고 dressing change하지 않으며 이 후는 open

daily dressing 시행한다.

(2) purse string suture이 없는 흉관

ⅰ skin에 고정하기 위해 suture 해둔 실을 끊는다.

ⅱ 왼손에 거즈를 대고 관 삽입부 위쪽을 지긋이 누른 상태에

서, 환자에게 숨을 들이 마신 뒤 참으라고 한 뒤 오른손으

로 관을 smooth 하고 재빠르게 뺀 다음 왼손은 30초 정

도 compression 한다.

ⅲ 바셀린 거즈로 덮거나 (김진국 교수님)

skin edge 를 잘 맞추어 stapler 로 stapling 한다. (이영탁

교수님)

ⅳ occlusive dressing

ⅴ f/u chest X ray

(3) 흉관 withdrawal (김진국 교수님)

ⅰ 메탈 D-set 준비

ⅱ 장갑 끼고 포셉으로 관을 잡고 실을 환자쪽으로 밀면서 관

을 당긴다. 이 때 관을 좌우로 왔다 갔다 당기면서 빼면 더

쉽게 당겨진다.

ⅲ 흉관에 8cm이라고 인쇄된 숫자가 나오면, 그 이상 뽑지

말고 더 뽑을지 주치의와 상의한다.

2. Wound dressing

1) 특별한 문제가 없는 이상 POD #1까지는 open & dressing 하지는

않는다.

POD #2부터는 open dressing을 기본으로 하며 이후 daily

dressing 시행한다. (oozing이 있을 때만 closed dressing 한

흉부외과 187

다. 그 외에는 medix 및 guaze 로 덮지 않는다. 하지만 chest

tube site 는 occlusive dressing 이었음. 이상 소견 발견 시는

지체하지 말고 주치의에게 알린다.)

2) VAC dressing

(1) Superficial wound infection 시 Granulation 촉진 및

discharge drainage 목적으로 시행한다.

(2) 담당 resident가 주로 시행하며 인턴은 assist 을 하도록 한다.

(3) 준비물

: Incision set, sponge, Iovan, 일자 connector, suction

line, chest tube

(4) 기존의 VAC 을 제거 후 wound 확인 후 동일한 방법으로 교

체하고 suction 을 걸어둔다.

3) Eloesser wound dressing

① Pneumonectomy 이후 empyema생긴 경우 drainage 와

소독의 목적으로 rib을 일부 제거하여 창을 내는 수술을

‘Eloesser수술’이라고 정의한다.

② 준비물 : roll gauze, long forcep or Kelly, 중공, 0.5%

phobidone 용액

③ 순서

ⅰ 기존의 dressing 을 제거한다.

ⅱ 안에 있는 roll gauze제거한다.

ⅲ 피부 주위를 포비돈 ball 로 깨끗이 닦고 중공을 덮어 무균

부위를 확보한다.

ⅳ roll gauze에 포비돈 용액을 묻혀 물기를 제거한 다음

long forcep등을 이용하여 빈 공간에 채운다.

ⅴ 다시 occlusive dressing한다.

ⅵ 소독 중 채우기 전 환자에게 기침을 유발하여 BPF

(Bronchopleural fistula) 여부를 확인하여 기침 새는 소

리가 들리거나 이전보다 diacharge 늘거나 양상의 변화가

있을 시에는 담당 resident 에게 notify 하여 확인토록 한다.

인턴 진료지침서188

3. Routine Stitch Out Schedule

1) Thoracotomy : POD#7 half, POD#8 full

2) Laparotomy : POD#8 stapler제거(half), POD#9 stapler 제거

(full)

POD#10 half, POD#11 full

3) Cervical wound : POD#5 half, POD#6 full

4) Sternotomy : POD#4 half 시행 후 퇴원 시까지 유지한다.

나머지는 외래에서 remove

4. Minocycline pleurodesis (Airleakage patient)

1) 교수님 혹은 주치의의 order를 받으면 최대한 빨리 시술을 한다.

(밤에 시술하지 말기)

2) 순서

① minocycline 6C(300mg), lodocaine 을 처방한다.

② minocycline이 병동으로 올라오면 dextrose 5% 150ml에

minocycline을 녹인 용액(미리 dextrose 5% 50cc에 녹여둠)

을 섞어서 200ml minocycline 용액을 만든다.

③ lidocaine 2% 20ml 0.5V를 NaCl 0.9% 40ml와 섞어서

50ml를 만든다.

④ chest tube를 keep suction한 상태에서 (clamping하면 절대

안 됨! Tension pneumothorax 발생), bottle을 폴대 위에

걸어둔다.

⑤ chest tube의 노란 고무 부위를 aseptic dressing한 후, 준비

해둔 lidocaine액을 infusion하여 pleura 안에 넣는다.

⑥ 환자에게 정해진 6가지 position(병동에 간호사에게 position

설명서 달라고 함)을 5분씩 취하게 한다.

⑦ 준비해둔 minocylcine액을 infusion하여 pleura 안에 넣는다.

⑧ 환자에게 정해진 6가지 position (병동에 간호사에게

position 설명서 달라고 함)을 5분씩 취하게 한다.(총 2회)

⑨ 끝나면 chest bottle을 폴대에서 내려놓되, keep suction을

유지한다.

즉, lidocaine infusion 후 5분씩 6 positions(30분) +

minocycline infusion 후 10분씩 6 positions 2회 반복

흉부외과 189

(10*6*2=120분)하면 모두 150분 걸린다.

⑩ 시술 전에 진통 위해 pethidine 0.5~1V 투여할 수 있으며,

시술 후 밤에 fever 발생 시 ketorolac 0.5~1V 투여할 수 있다.

⑪ 시술 직후 환자의 v/s에 변화가 없는 지, mental change 없

는 지 잘 확인하여야 한다.

5. 기타 procedure

: Enema, CIC, Foley insertion, ABGA, culture등 기본 인턴 술기

는 시행한다.

VI.평가항목

1. 총 100점 을 기준으로 세부사항에 대해 Chief resident가 매월 채점한다.

2. 평가 기준은 이하와 같다.

1) 업무처리 능력 (70%)

(1) 회진의 참여도 및 각종 conference 출석여부

(2) 환자의 기본 dressing 술기 및 흉부외과 술기 능력

(3) 수술 준비 과정 및 검체 처리의 정확도

2) 인성도 (20%)

(1) 성실성 여부를 각 part resident 가 판단함.

(2) 업무에 대한 적극성

(3) 환자를 대하는 태도 및 주의 관련 직원과의 융합성

(4) 깔끔한 외모와 단정한 옷차림

3) 지적능력 (10%)

(1) 흉부외과 기본 질환 및 치료에 관련한 지식 습득 정도

(2) 기초의학 지식 정도

(3) 흉부외과의 수술에 대한 이해 정도