Dr. Daniel Fodor Orellana

Residente Ortopedia y Traumatología

Universidad Austral de Chile

Coxalgia en población pediátrica:

El niño que cojea

Objetivos - Competencias a

desarrollar

Definiciones y breve recordatorio del desarrollo y anatomía

del fémur proximal

Introducción a las fases de la marcha

Conocer etiologías más frecuentes de la cojera, según

grupo etario

Proponer algoritmo etiológico-diagnóstico-terapéutico

Definiciones

Cojera (del latín: coxus) Marcha irregular en forma constante, no

siempre asociada a dolor, no presenta

modificadores (por ejemplo reposo)

Patrón de marcha anormal causado por

dolor, debilidad o deformidad

Claudicación (del latin:

claudicare) Marcha que se ve interrumpida por dolor

Busto del emperador Claudio en el salón

de la Paz, Palacio de Versalles

Anatomía El cartílago epifisiario proximal

femoral:

Epífisis proximal femoral.

Metáfisis intertrocantérica del

fémur y cuello.

Apófisis del trocánter mayor.

La epífisis femoral proximal

empieza a osificarse:

4 a 6 meses → niñas.

5 a 7 meses → niños.

Staheli, Lynn T. Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition ©2006 Lippincott Williams & Wilkins

Circulación: Aporte sanguíneo terminal:

Arterias circunflejas medial y

lateral.

Arteria del ligamento redondo

Mayor riesgo vascular:

Metáfisis intraarticular.

Permeabilidad de la físis al paso

de vasos hacia metáfisis en ciertas

edades de la infancia.

Anatomía

Anamnesis

Edad del paciente

Inicio de los síntomas

Características del dolor

Antecedentes neonatales

Antecedentes personales de coxalgia o

patología de la cadera

Antecedentes de trauma

Enfermedades virales recientes

Examen Físico Exploración general

Examen postural en bipedestación

Estudio de la marcha, a la altura del

paciente

Exploración en la camilla

Examen Físico Rangos normales de movimiento

Flexión

Extensión

Abducción-AdducciónRotación interna-

externa, con cadera

flectada

Disminución del rango de rotación interna es

indicativa de patología intraarticular: LCP y

epifisiolísis.

Limitación a la abducción, puede

observarse en displasia del

desarrollo de la cadera

.

Examen Físico

Marcha

Depende de articulaciones y

músculos de fuerza normal e

indoloros

Se alcanza un patrón maduro,

rítmico y reproducible alrededor

de los 7 años

Marcha

Henry G. Chambers, MD, and David H. Sutherland, MD A Practical Guide to Gait Analysis. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:222-231

Marcha

Desarrollo normal de la marcha

Edad

(meses)Etapa

10-12 Puede deambular con apoyo

12-14 Camina distancias cortas y se sostiene sin ayuda

17-21 Camina lo suficiente en un pie como para subir

escalones

30-36 Logra balancearse en un pie por más de un segundo

36 Desarrolla un equilibrio suficiente como para iniciar

marcha normal

Marcha

Es evolutiva en el desarrollo del niño

12 meses 18meses 30 meses

Algoritmo

Marcha no

antálgica

Marcha

Antálgica

Historia Clínica + Examen Físico.

Marcha no antálgica

Steppage En equinoDel segadorTrendelenburg

Flexión

excesiva de

cadera y rodilla

Cualquier

enfermedad en

que se pierda

la capacidad

de dorsiflectar

el pie

Pelvis no se

mantiene neutra y

baja hacia el lado

sano en la fase

de balanceo

Cualquier

enfermedad

que produzca

debilidad

glúteo medio

Hiperextensión de la

rodilla, queda fija en el

final de la fase

estática, y la pierna se

abduce en la fase de

balanceo

Cualquier

enfermedad

neurológica o

condición

mecánica que

produzca

rigidez

Galeazzi+:

Dismetría en

EEII

Camina en

punta de

pies

Desde parálisis

cerebral hasta

cuerpo extraño

en pie

Marcha Diagnóstico diferencial de marcha antálgica según grupo etáreo:

John M. Flynn, MD, and Roger F. Widmann, MD. The Limping Child: Evaluation and Diagnosis. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:89-98

< 4 años 4 a 10 años > 10 años

Toddler´s fracture Fractura (lesión

fisiaria)

Fractura por estrés

Infecciosas (OM, AS,

discitis)

Infecciosas Infecciosas

Artritis LGP Epifisiolisis

Menisco discoideo Menisco discoideo Osgood-Schlater

Cuerpo extraño en

pie

Sever Artritis (ARJ, ETS)

Tumor óseo ARJ Tumor óseo

Tumor óseo

Trauma o sobreuso?

Compromiso

sistémico?

Estudio de

imágenes de

rodilla y pie

Examen de

cadera

Dolor en

rodilla o muslo

Rx: LCP,

Epifisiolisis

Dolor en

cadera

No Si

No

Marcha Antálgica

Trauma o sobreuso?

Compromiso

sistémico?

Rx, Hgrama,

VHS, PCR

No Si

No

Osteomielitis

Leucocitosis,

↑VHS ó PCR

Dolor óseo

Nocturno, constan

te o

intermitente, mas

a palpable

Osteosarcoma ó

Ewing

Neutropenia, plaq

uetopenia, anemi

a, dolor nocturno

Leucemia

Marcha Antálgica

Trauma o sobreuso?

Compromiso

sistémico?

Rx, Hgrama,

VHS, PCR

No Si

No

Criterios de

Kocher

A.Séptica vs

Sinovitis transitoria

Dolor en cadera,

leucocitosis, ↑VHS ó

PCR

Signo del psoas

Absceso iliopsoas

Dolor dorsal o

lumbar

Taconeo

OM vertebral o

discitis

Marcha Antálgica

Trauma o sobreuso?

Trauma

No

Sobreuso

Fx, lesión partes

blandas, cuerpo

extraño

Sever, Osgood-

Schlater, Fx por

estrés

Si

Rx

Marcha Antálgica

Estudio Indicaciones Ventajas Desventajas

Radiografía Estudio inicial de elección

Accesible, económico y sensible

en algunos casos

Poco sensible para detectar derrame

articular o cambios precoces en

tejido óseo

Ecografía Sospecha de derrame articular, guía para

artrocentesis

No invasivo, bajo costo Operador,-dependiente poco

específico

Cintigrama

óseo

Osteomielitis

Fracturas ocultas

Altamente sensible para detectar

lesiones ocultas

Poca disponibilidad, poco especifico,

no distingue infección de inflamación.

Tomografía

Computada

En caso de sospecha de tumores óseos y

de partes blandas, como también en

lesiones extra cadera

Sospecha de infecciones de

tejidos profundos en la región

para espinal o retroperitoneo.

Requiere sedación, alto costo, poca

disponibilidad

Resonancia

Magnética

Enfermedad de Perthes en etapas iniciales,

NAV, edema medula ósea, tumores,

abscesos.

Alta resolución para tejidos

blandos, detecta daño inicial del

cartílago articular

Requiere sedación, alto costo, muy

poca disponibilidad.

Estudio Imagenológico

Etiología

Juan Carlos Hernández B. Coxalgia en el niño: diagnóstico diferencial. Rev Chil Pediatr 75 (2); 177-180, 2004

Algoritmo

AfebrilFebril

Historia Clínica + Examen Físico.

Algoritmo

NeoplásicasInmunológicasInfecciosas

Estudio imagenológico y exámenes de

laboratorio

Cojera más Fiebre

Infecciosas

Artritis séptica

Osteomielitis

Extra-cadera

Sean D. Early et al. Childhood Diskitis. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 413-420

Artritis Séptica

Cursa con compromiso del

estado gral. y síntomas

sistémicos

Etiología más frecuente: S.

aureus, pensar en

estreptococo (RN), otros

(Kingella)

Tratamiento constituye una

urgencia

Kocher M, Mandiga R, Zurakowski D, et al. Validation of a clinical prediction rule for differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am 2004;86: 1629– 35.

Monoarticular en un 95% de los casos.

Inicio agudo

Examen físico: Eritema, calor local, dolor,

tumefacción, impotencia funcional,

pseudoparálisis

Cadera se encuentra en abducción, rotación

externa y flexión.

Kocher M, Mandiga R, Zurakowski D, et al. Validation of a clinical prediction rule for differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am 2004;86: 1629– 35.

Luhmann S, Jones A, Schootman M, et al. Differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children with clinical prediction algorithms. J Bone Joint Surg Am 2004;86:956– 62.

Artritis Séptica

Diagnóstico: Clínica + hallazgos exploración física.

Exámenes de laboratorio

Criterios de Kocher: No apoyo en lado

afectado, VHS >40 mm/hr o PCR>20, fiebre, y

leucocitosis >12.000/mm3

Rx: Menor utilidad.

Ecografía: Derrame articular.

Punción y drenaje del líquido articular:

Wook Jin, Jae Hoon Lee, Dal Mo Yang, Hyun Cheol Kim, Chang Woo Ryu, Hyun Phil Shin, Ji Seon Park,

Hip Arthritis in infants JUM June 2007 26:857-861

Artritis Séptica

Líquido

Articular

Normal Artritis Séptica Inflamatoria Traumática TBC

Aspecto Claro,

amarillo

Turbio Turbio Claro, Turbio o

Hemorrágico

Turbio

Leucocitos

(mm3)

0-200 10.000-250.000 200-80.000 50-4000 2.500-100.000

PMN (%) <10% >90% 50-80% <30% >60%

Glucosa

sinovial/

sangre

(mg/dL)

No diferencia <30 30-50% No diferencia 40-70

Coágulo de

Mucina

Bueno Malo Malo Bueno Malo

Comentarios ------ Cultivos y Gram

(+)

Según entidad

responsable

Frecuente en

Hemofílicos

Cultivo (+) y

PPD

Estudio del Líquido Articular

Osteomielitis

Vía Hematógena.

Se inicia en la zona metafisiaria

progresando hasta la MO

Etiología: Staphylococcus aureus.

Lactante y preescolar presentan

cuadros más inespecíficos.

Scott RJ, Christofersen MR, Robertson WW Jr, Davidson RS, Rankin L, Drummond DS: Acute osteomyelitis in children: A review of 116 cases. J Pediatr Orthop 1990;10:649-652.

Mustafa MM, Saez-Llorens X, McCracken GH, Nelson JD. Acute hematogenous pelvic osteomielitis in infants and children.Pediatr Infect Dis J 1990;9:416- 421.

Diagnóstico: Clínica más hallazgos del examen

físico

Laboratorio

Hemocultivos-Cultivo por punción-Biopsia

Radiografía en el comienzo del cuadro: normal.

Aporte de cintigrafía ósea y RM

Scott RJ, Christofersen MR, Robertson WW Jr, Davidson RS, Rankin L, Drummond DS: Acute osteomyelitis in children: A review of 116 cases. J Pediatr Orthop 1990;10:649-

652.

Mustafa MM, Saez-Llorens X, McCracken GH, Nelson JD. Acute hematogenous pelvic osteomielitis in infants and children.Pediatr Infect Dis J 1990;9:416- 421.

Osteomielitis

Extra cadera

Intra Abdominales

Apendicitis

Adenitis mesentérica

Absceso en psoas

ITU

Columna

Discitis

Kadambari D, Jagdish S. Primary pyogenic psoas abscess in children. Pediatr Surg Int 2000;16:408-10.

Inmunológicas

Artritis Idiopáticas Infantiles /

Artritis Reactivas

Artritis Reumatoide Juvenil

Púrpura de Schölein- Henoch

Lupus Eritematoso Sistémico

Petty RE, Southwood TR, Manners P et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31:390–392.

Neoplasias

Tumores benignos: Osteoma Osteoide

Osteocondroma

Quiste óseo aneurismático

Displasia fibrosa (“en cayado de

pastor”)

Tumores malignos: Sarcoma de Ewing (diafisiario o

pélvico)

Osteosarcoma (metafisiario)

Leucemia

Tuten R, Gabos P, Kumar J, et al. The limping child: evaluation of the child who has hip pain a manifestation of acute leukemia. J Pediatr Orthop 1998;18(5):625– 9.

Dolor óseo, que puede ser progresivo

Dolor constante, con episodios nocturnos

Puede presentarse como hallazgo imagenológico o fractura

en hueso patológico

Confirmación histológica → biopsia.

G. Bacci et al. Local and systemic control in Ewing’s sarcoma of the femur treated with chemotherapy, and locally by radiotherapy and/or surgery. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:107-14.

Neoplasias

Trauma

Contusión

Fractura

Fracturas por sobreuso

(stress fractures)

Matthew J. Boardman, DO et al. Hip Fractures in Children .J Am Acad Orthop Surg 2009;17:162-173

Casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010 ; ISBN: 978-84-7989-621-8

Ortopédicas

Luxación congénita / Displasia del desarrollo de la cadera.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Epifisiolísis femoral proximal

Dismetrías de Extremidades Inferiores

Exploración sistemática

temprana disminuye casos

no tratados antes de

comenzar la marcha

Programas de tamizaje

R. Graf, Hip Sonography, 2006.

Patología del Desarrollo de la cadera

Dislocada

Subluxada

Displásica

Staheli, Lynn.Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition, 2006. Lippincott

Patología del Desarrollo de la cadera

Signo de Barlow: desplazamiento de la cadera fuera de la fosa, sobre la región posterior del

acetábulo

Signo de Ortolani: aducción y presión del muslo para subluxar la cadera. Abducción del muslo y la cadera se

reduce con un chasquido palpable.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Necrosis avascular de la cabeza

femoral

Niños entre los 4 y 8 años

Mayor incidencia entre los 5 y 7 años

Más frecuente en varones (5:1)

Examen físico más imágenes

David L. Skaggs, MD et al. Legg-Calve-Perthes Disease. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:9-16

Epifisiolísis femoral proximal

Sospechar en pacientes: Varones

Adolescentes

Obesos

Ocurre un desplazamiento cervical a

nivel de la físis proximal de la cabeza

del fémur

Adamczyk, MJ, Weiner, DS, Hawk, D. A 50-year experience with bone graft epiphysiodesis in the treatment of slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2003; 23:578.

Rotación externa del pie y acortamiento

de la extremidad.

Limitación a la rotación interna y

abducción: Signo de Drehman

Radiografías: desplazamiento de la

cabeza femoral hacia atrás y hacia la

línea media.

Manejo: Fijación (¿ambas caderas?)

Adamczyk, MJ, Weiner, DS, Hawk, D. A 50-year experience with bone graft epiphysiodesis in the treatment of slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2003; 23:578.

Epifisiolísis femoral proximal

Inflamatorias

Sinovitis transitoria

Causa no traumática más común → 3 a 10 años

Antecedentes de infecciones virales recientes.

Evolución: 80% autolimitado (5 días)

Inicio súbito, dolor en la región inguinal, negativa del niño a caminar.

Marcha antálgica

Más importante dd: Artritis séptica

Do TT. Transient synovitis as a cause of painful limps in children. Curr Opin Pediatr 2000;12:48–51.

Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg. 1999;81-A:1662–1670.

Test de Galeazzi: diferencias a nivel del fémur

Test de Ellis: diferencias a nivel de la tibia

Staheli, Lynn.Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition, 2006. Lippincott

Test de Galeazzi

Test de Ellis.

Dismetría de miembros inferiores

Neuromusculares

Parálisis cerebral Infantil.

Distrofias musculares

Neuropatías periféricas

Enfrentados a un niño que cojea…

Cuadro actual se debe a patología que comprometa efectivamente la cadera

Que se trate de una manifestación clínica atribuida a la cadera cuyo origen puede estar en otra estructura anatómica (dolor referido)

Que sea secundaria a un sobreesfuerzo y/o traumatismo de cualquier segmento de las extremidades inferiores

Que la enfermedad puede manifestarse clínicamente como molestias en muslo o rodilla (la cadera llora por la rodilla).

Cojera en pob. pediátrica

Desafío diagnóstico:

Muchas causas, que van desde patología banal hasta

enfermedades de riesgo vital

Diagnóstico tardío puede provocar secuelas graves

Anamnesis y el examen físico son esenciales para la

valoración diagnóstica.

Investigación orientada según sospecha diagnóstica