11.Suferinta Fetala 2013 Short
-
Upload
alex-neculai -
Category
Documents
-
view
96 -
download
14
Transcript of 11.Suferinta Fetala 2013 Short
-
Suferina fetal
Etiopatogenie, diagnostic,
conduit
-
SUFERINA FETAL
Stare, un sindrom, o tulburare a
homeostaziei fetale care nedecelat i netratat pune n pericol
viaa
sntatea
viitorul funcional sau psihomotor al ftului
-
Clasificare
Dup momentul agresiunii fetale
Suferin fetal n cursul sarcinii / antepartum
Suferin fetal n travaliu / intrapartum
Dup durata agresiunii fetale
Cronic, tulburare lent, prelungit a schimburilor materno-fetale cu afectare a creterii i dezvoltrii fetale
Acut apare brusc printr-o alterare major a schimburilor materno-fetale, fr substrat prealabil. Poate apare i pe fondul unei suferine cronice.
-
Suferina fetal - etiopatogenie
Factorul comun este afectarea schimburilor
materno-fetale
*conditii patologice materne *placenta patologic
insuficiena placentar
Insuficiena schimburilor respiratorii feto-materne
Insuficiena schimburilor nutriionale
-
Agresiune fetal antepartum Patologie matern (Cauze secundare)
HTA cronic, indus de sarcin, preeclampsie, eclampsie
Diabet zaharat (dezechilibrat)
Boli respiratorii, cardiace, endocrine, hematologice, infecioase
Intoxicaii cronice Fumat, toxice
Patologie placentar Placenta previa
Insuficien placentar (primar, DZ, sarcin supramaturat)
Izoimunizare Rh
-
Agresiune fetal antepartum. 2
Cauze primare
Patologie de cordon Circulare, noduri adevrate, anomalii
Cauze fetale Malformaii
Anomalii genetice
Gemelaritate
Factori iatrogeni Anticoagulante orale
Hipotensive, diuretice
-
Agresiune fetal intrapartum Afectare acut a schimburilor materno-fetale Anomalii de travaliu
Distocia de dinamic Distocia mecanic
Patologie placentar DPPNI
Sngerare placenta previa
Patologie de cordon Laterociden, prociden, prolabare Ruptur vase n inseriile velamentoase ale
cordonului
-
Agresiune fetal intrapartum. 2
Variaii hemodinamice materne Hipotensiune (n decubit dorsal)
Sdr Poseiro (uterul contractat comprim aorta cu restricionarea circulaiei placentare)
Decompensri cardiace materne
Infecie corio-amniotic
Factori iatrogeni Ocitocice
Analgezie sau anestezie intra-partum
-
Etiologie SF intrapartum
3 grupe
Ft fragilizat prin hipoxie cronic, la care stress-ul din cursul travaliului va induce suferin fetal acut (hipoxie cronic = suferin fetal cronic)
Ft normal expus unui stress exagerat n cursul travaliului (suferin fetal acut)
Ft normal, ntr-un travaliu normal, dar cu rezerve placentare limitate.
-
S.F. patogenie Ftul in utero - o unitate neuro-vascular, cu
parametri principali de funcionare normal: Aportul de oxigen
Aportul de material energetic: glucoza
Alterarea transportului sau utilizrii acestor substane produce suferina fetal
Transferul i utilizarea oxigenului este mult mai intens dect a substratului energetic
Agresiunile fetale din sarcin i travaliu consecin imediat: HIPOXIA FETAL ANOXIA FETAL
-
Fiziopatologia compromiterii
fetale
Rspunsul fetal la agresiune - multiplu
Paracrin
Endocrin
Metabolic: hipoxemie acidemie
Expresie n modificri
Cardiovasculare
Comportamentale fetale
Hematologic
Imun
Alterarea creterii fetale - RCIU
-
Moduri de afectare fetal Factorul de agresiune prenatal 2 consecine
Adaptare fetal
Eec al adaptrii - diferite grade de afectare fetal: hipoxemie acidemie
n absena interveniei
Compromitere fetal
Deces fetal
Reacii fetale
Modificri ale frecvenei cardiace fetale
Anomalii biofizice
Anomalii ale lichidului amniotic
Anomalii cardiovasculare
Alterarea creterii fetale - RCIU
-
Rezistena fetal Nu orice agresiune produce aceleai manifestri
clinice cu afectare fetal
Ftul este adaptat la hipoxie.
Mecanisme compensatorii date de
particularitile:
Circulaiei fetale / Metabolismului fetal
Mecanismele compensatorii fetale se activeaz gradat, treptat, funcie de nivelul deficitului de oxigen:
Hipoxemie / Hipoxie
Asfixie reprezint depirea acestor mecanisme.
-
Mecanisme compensatorii fetale n
cursul hipoxiei
Exist posibilitatea centralizrii circulaiei, similar strii de oc la adult, asigurnd un aport de O2 creierului i inimii.
Reducerea consumului de O2 n ariile cu
circulaie inadecvat
Ftul dispune pe termen scurt de posibilitatea glicogenolizei anaerobe ca
mecanism compensator
-
Hipoxemia
-
Hipoxia
-
Asfixie
-
Rezistena fetal (2)
Capacitatea de rezisten fetal
Factor esenial n apariia suferinei fetale
Dificil de evaluat
Redus de
ICU
Infecii fetale
Prematuritate, supramaturare
-
Suferina fetal - diagnostic Ftul black box fr acces direct
Evaluarea strii fetale Dificil
Frecvent imprecis
Acces limitat la ft (mediu izolat)
Frecvent - metode indirecte de diagnostic
Rar - metode directe de diagnostic Cu excepia travaliului, dup RM
-
Metode de evaluare fetal
Evaluarea micrilor fetale
Determinarea IFU
Profilul ecografic al creterii fetale
Cardiotocografia (TNS, TSC)
Scorul biofizic fetal
Volumul lichidului amniotic
Ecografia Doppler a sistemului vascular fetal
-
Metode de evaluare fetal n travaliu
Cardiotocografia extern i intern
ECG-ul fetal
pH-ul din scalpul fetal
-
Suferina fetal - diagnostic
Evaluare retrospectiv la natere Examen clinic nou-nscut
Scor APGAR
Examen neurologic detaliat
pH-ul, ASTRUP i acidul lactic din cordonul ombilical
Forme clinice
Uoar apneea tranzitorie
Medie asfixia albastr
Sever asfixia alb
-
Problemele monitorizrii fetale
Aceste teste nu se utilizeaz de rutin n sarcina normal
Elementul cheie - identificarea sarcinilor
cu probleme n timpul consultaiilor prenatale
-
Problemele monitorizrii fetale
Toate metodele de monitorizare au rezultate fals pozitive (sunt supra-interpretate)
Identific problemele, nu le rezolv, nu previn rezultatele nefavorabile
medicalizeaza sarcina, concentrndu-se asupra anormalului
Sunt scumpe, consumatoare de resurse umane
Soluia: identificarea riscurilor sarcinii i urmrirea mai intens a sarcinii cu risc crescut
-
Diagnostic
Dispensarizarea corect a gravidei, identificarea sarcinii cu risc, asociate frecvent cu suferina fetal cronic.
Selecionarea cazurilor cu patologie asociat sarcinii sau proprie sarcinii (etiologie).
Evaluarea clinic i paraclinic n dinamic, n special n trimestrul III.
-
Debutul evalurii strii fetale
Factori de risc unici cu risc minim sau
moderat de deces fetal antepartum: 32
sptmni.
Factori de risc multipli: 26 sptmni.
Cnd maturitatea fetal estimat permite o ans rezonabil de supravieuire dac se impune terminarea sarcinii.
-
Evaluarea ecografic a creterii fetale
Se msoar dimensiunile fetale, dup T1, ecografic
Diametrul biparietal (DBP)
Circumferina cranian (CC)
Circumferina abdominal (CA)
Lungimea femurului (LF)
Greutatea estimativ fetal: calculat prin diferite formule
-
Evaluarea ecografic a creterii fetale
Valorile se
interpreteaz prin
Reprezentare n
curbe de cretere
Exprimare n
percentile pentru
vrsta gestaional
-
Creterea fetal Creterea fetal este dinamic Sunt necesare msurtori
seriate la >2 spt. ale aceluiai ft
Compararea seriei de msurtori cu evoluia populaiei normale din care ftul face parte. Ftul crete cu aceeai vitez ca i un grup de colegi statistic comparabil. Cretere continu, de-a lungul
referinelor, cel mai probabil normal
Msurtorile ce ies n afara referinelor, anormale
Gestational age
Percentile
20 40
25
5 AC
AC
AC
AC = normal
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
= abnormal
-
Evaluarea ecografic a creterii fetale Beneficiile metodei
Sigur Eficient / esenial n confirmarea meninerii creterii
fetale la sarcinile cu risc sau multiple
Utilizare concomitent pentru stabilirea vrstei gestaionale i identificarea anomaliilor fetale
Un ft ce are o cretere normal este puin probabil s decedeze cu excepia unui eveniment acut.
Limite O singur msurtoare tardiv / vrst gestaional
avansat are un beneficiu limitat la sarcinile cu risc redus
Msurtori eronate frecvente neltoare Posibil periculoare
-
Examenul Doppler fetal
Evaluarea SF cronice, n cursul sarcinii
Determinarea fluxurilor sanguine fetale
Artera ombilical
Artera cerebral medie
Ductul venos
Artera ombilical Reducerea sau dispariia fluxului diastolic
identific fetuii cu risc de hipoxie
-
Evaluarea Doppler la nivelul arterei
ombilicale Tehnologia Doppler este utilizat pentru
msurarea vitezei fluxului sngelui la nivelul arterei ombilicale (unda de flux) Indici: RI, PI, diastola
-
Examen Doppler AO
Circulaie cu rezisten crescut
Reducerea fluxului
diastolic vs. sistolic
Disfuncie placentar
-
Evaluarea Doppler la nivelul AO Beneficii
Identific fetuii cu restricie de cretere intra-uterin, cu suferin fetal cronic
mbuntete evoluia perinatal la sarcinile cu risc crescut
Reduce interveniile la fetuii fr suferin fetal cronic
Absena fluxului diastolic precede de obicei anomaliile cardiotocografice
Absena fluxului diastolic se coreleaz bine cu suferin fetal cronic
Limite Nu este util n screeningul sarcinilor cu risc redus Puin util n identificarea fetuilor cu suferin fetal
cronic, dar cu greutate normal
-
Parametrii Doppler ai circulaiei fetale Evaluarea fluxului sngelui la nivelul anumitor
vase fetale permite detecia reaciilor fetale la stress Artera cerebral medie (ACM) Ductul venos (DV)
-
Parametrii Doppler ai circulaiei fetale
n suferina fetal cronic ACM circulaie cu rezisten redus
(vasodilataie) vs. aorta sau a. renale Distribuie preferenial a sngelui la nivelul
capului efect protector Aspectul undei fluxului la nivelul DV alternativ
la cardiotocografie
Anemia fetal Viteza maxim a sngelui ACM crete cu
anemia fetal
-
Doppler US PSV MCA
-
Parametrii Doppler ai circulaiei fetale
Beneficii
Contribuie la decizia de intervenie / terminare a sarcinii
Limite
Utilizarea acestor parametrii este limitat la sarcinile cu risc crescut
Nu exist dovezi c utilizarea acestora reduce mortalitatea sau morbiditatea perinatal
-
Scorul biofizic fetal Evaluare fetal mixt: ecografic + FCF
Manning
5 activiti biofizice fetale, evaluate pe parcursul a 30 minute
Micrile fetale
Tonusul fetal
Micrile respiratorii fetale
Volumul lichidului amniotic
Activitatea cordului fetal trasee FCF
-
Profilul biofizic fetal (PBF) PBF modficat
Test non stress reactiv
Scor compozit din 5 variabile Normal = 10, 8 (MP=1/1000)
Echivoc (MP=7-10/1000)
8 cu oligoamnios
6
Anormal (MP=12-300/1000)
6 cu oligoamnios
4,2,0
Scor 4 testare imediat pentru 30 min
Scor 4 persistent Compromitere fetal sever
Natere imediat
-
Profilul biofizic fetal - principii
Markeri ai afectrii fetale acute: TNS, tonus fetal, micri respiratorii fetale, micrile
corpului fetal
Markeri ai afectrii fetale cornice: volumul lichidului amniotic
Activiti fetale ce apar primele n cursul dezvoltrii fetale (TF, MF) sunt ultimele ce dispar cnd apare asfixia
Activitile fetale ce apar mai trziu n cursul sarcinii (MRF, TNS) vor fi primele afectate (dispar) n situaii de hipoxie sau acidoz.
-
Profilul biofizic fetal Beneficii
Utilizat la sarcinile cu risc crescut, unde CTG
i determinrile Doppler au rezultate incerte
Echipament cost redus
Limite
Utilitate redus la sarcinile cu risc sczut
Mare consumator de timp
-
Monitorizarea FCF antepartum Furnizeaz informaii asupra
strii de bine fetale
Metod de screening a suferinei fetale
Metode stetoscopul obstetrical
detector fetal Doppler
cardiotocograf
-
Monitorizarea extern a FCF
Transductori / senzori
externi, plasai pe abdomenul matern
pentru a nregistra
FCF i contraciile uterine.
-
Monitorizarea fetal intern Folosete un electrod
spiralat i un cateter de presiune intra uterin
pentru a monitoriza i nregistra activitatea i presiunea intra-uterin
Necesit membrane rupte, col dilatat
-
Componente trasee FCF Parametrii bazali
frecvena cardiac de baz variabilitatea FCF
Parametrii episodici sau periodici (asociai cu contraciile uterine) Acceleraii ale FCF Deceleraii ale FCF periodice sau episodice
Precoce Tardive Variabile Prelungite
Modificarea trendului traseului FCF n timp
-
Testul Non-Stress
Reactiv: dou sau mai multe acceleraii cu >15 bpm i durata >15 secunde n 20 minute de la nceputul testului Prematuritate (
-
TNS reactiv
-
Test non-stress - reactiv
-
Test non-stress - areactiv
-
Testul Non-Stress - principii Apreciaz reactivitatea cordului fetal prin
prezena acceleraiilor acestuia la micrile fetale sau ali stimuli externi
Acceleraiile FCF sunt o manifestare a reactivitii i activitii SNC fetal
Absena acceleraiilor FCF pare s fie asociat cu deprimarea SNC determinat de hipoxie, droguri, somn fetal sau anomalii congenitale.
-
Testul de stress la contracii Apreciaz rezerva funcional placentar. Apariia deceleraiilor tardive, uniforme pe CTG la
contraciile uterine provocate prin administrarea de oxitocin. Travaliul este un test spontan, natural.
Aceasta reprezint semnul diminurii rezervei placentare atest insuficiena placentar.
Prezena a 3 contracii uterine de 30-40 secunde n 10 minute
Nu se utilizeaz nainte de 28 sptmni gestaionale sau n suferina fetal diagnosticat prin alte mijloace.
-
TSC NEGATIV fr deceleraii
POZITIV deceleraii tardive prezente la peste 50% din contracii
ECHIVOC apar deceleraii dar nu la toate contraciile
NECONCLUDENT nu se obin contracii
Deceleraiile tardive se coreleaz cu deces fetal intra-uterin, ICU, scor Apgar sczut
-
TCS pozitiv
-
Monitorizarea fetal antepartum
Reducerea intervalului de timp dintre
testri
Deteriorarea controlului diabetic
Agravarea hipertensiunii
Necesitatea introducerii trat anti-hipertensiv
Reducerea micrilor fetale
Agravarea parametrilor testelor
-
Monitorizarea fetal antepartum
Eficiena
Nu sunt studii prospective randomizate
adecvate care s compare diferite modaliti de testare
Decizia final legat de alegerea unui anume test este legat de experien i dotarea clinic
Toate formele de testare fetal sunt valoroase, dar necesit interpretare n contextul clinic i al limitrilor fiecrui test
-
Sigurana unui rezultat normal n majoritatea cazurilor test normal siguran ridicat
Rata rezultatelor fals negative (decesele fetale la 1 sptmn de la un test normal) - Valoarea predictiv negativ pentru NST 99.8%
TSC, PBF, Doppler >99.9%
Examinarea Doppler ca metod primar de supraveghere fetal 100%
Sigurana / eficiena testelor depinde de conduita corect la orice deteriorare semnificativ a statusului matern, inclusiv retestarea strii fetale
Testele nu prezic decesele fetale determinate de cauze acute Accidente de cordon ombilical
Decolare prematur de placent normal inserat
Utilizarea testelor antepartum nu exclude folosirea monitorizrii fetale intrapartum
-
Echilibrul acido-bazic fetal
CTG test de screening pentru fetuii ce pot dezvolta suferin fetal msurat prin acidoz metabolic
sensibilitate nalt
specificitate joas
Diagnostic cert - determinarea direct a pH i excesul de baze la nivelul sngelui scalpului fetal
-
pH-metria fetal
Test de diagnostic
pentru acidoza fetal
Prelevarea sngelui
la nivelul scalpului
fetal
Utilizat n
travaliu,dup RM
-
pH-metria fetal
Indicaii Deceleraii tardive sau variabile persistente
Deceleraii prelungite i persistente
Tahicardie persistent
LA cu meconiu i anomalii CTG
Reducere de durat a variabilitii FCF
Risc foarte mic de hemoragie sau infecie fetal
Contraindicaii Risc de transmitere infecie matern
HIV, HVB, HVC, herpes, str beta-hemolitic
Prematuritate sever:
-
pH-metria fetal (cont.) Clasificare (Saling)
Normal: pH>7.25
Pre-acidoz: pH 7.20-7.25 se grbete naterea Acidoz: pH
-
ECG fetal Metod modern
Analiza computerizat a segmentului ST din electrocardiograma (ECG), obinut la nivelul scalpului fetal
Hipoxia sau acidoza fetal se poate manifesta:
prin creterea undei T, ce este apreciat prin raportul T/QRS
prin denivelarea ST, ce poate fi detectat de segmentele ST bifazice.
Cu ct glicogenoliza este mai accentuat, cu att crete nlimea undei T i deci T/QRS.
-
EEG fetal - STAN
-
Suferina fetal - conduit
Profilactic
Diagnosticul i tratamentul cauzelor ce pot determina SF atunci cnd este posibil
Depistarea precoce a SF pentru o atitudine
adecvat
Curativ
Nu exist
!!! SINGURA EFICACE = Naterea
-
Suferina fetal acut - conduit Decubit lateral stng
Oxigenoterapie matern
Perfuzie cu G5% i vitamine
Oprirea administrrii oxitocinei
Administrare beta-mimetice pentru relaxarea uterin
Corecia statusului hemodinamic matern (eventual asociat analgeziei regionale)
-
Suferina fetal acut - conduit
Natere iminent
Aplicare ce forceps / ventuz
Dilataie 3-8 cm
Determinare pH scalp fetal
Natere prin cezarian
Bradicardie sever
-
Suferina fetal cronic - conduit Momentul naterii
Riscul de afectare fetal in utero este mai mare dect riscul de prematuritate
CTG patologic (deceleraii, variabilitate redus)
Profil biofizic
-
V mulumesc !