Precauciones estándar y precauciones por mecanismos de transmisión

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Introducción

Las infecciones nosocomiales en la mayoría de los casos pueden ser prevenibles y los esfuerzos deben encaminarse a ello. El objetivo de un sistema de aislamiento es evitar la transmisión de enfermedades entre pacientes y personal de salud, mediante prácticas sencillas y efectivas que se basan en los mecanismos de transmisión. Las medidas de bioseguridad deben ser una práctica rutinaria en todas las unidades médicas, y deben ser cumplidas por todo el personal que labora en esos centros.

Desde los años setentas se establecieron las primeras políticas de aislamiento, conocidas como universales por parte de los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta en Estados Unidos con el “Manual sobre Técnicas de Aislamiento”, siendo modificada con la pandemia del SIDA en 1987, a través de un grupo de expertos. En 1996, los CDC de Atlanta Georgia publicaron las nuevas técnicas de aislamiento, las cuales cubren todas las posibilidades de transmisión: las precauciones estándar y las precauciones por vía de transmisión.

La transmisión de la infección hospitalaria requiere la presencia de tres elementos: una fuente infecciosa, un hospedero susceptible y una vía de transmisión del microorganismo.

La fuente de infección puede ser:• Endógena: cuando el microorganismo infectante proviene de la flora propia del paciente, el personal de salud y/o los visitantes (enfermos o portadores).• Exógena: cuando el germen infectante se encuentra en materiales y equipos, en otras personas colonizadas o infectadas, o en el medio ambiente

En relación al hospedero susceptible: Hay factores como la edad, el estado inmunológico, enfermedad de base, estado nutricional, tratamientos como los antibióticos, inmunosupresores, radiaciones, etc, uso de procedimientos invasivos, violación mecánica de las barreras del huésped (cirugía, anestesia, inserción de catéteres, punciones), que pueden actuar como factores de riesgo para el desarrollo de una infección.

Existen cinco vías de transmisión: por contacto, gotas, aire, vehículos comunes y vectores, los dos últimos se refieren a los objetos del entorno hospitalario y a la fauna nociva que debe atenderse con la fumigación.

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Entre las recomendaciones para prevenir la transmisión de las infecciones nosocomiales se establecen dos niveles de precauciones:

Precauciones estándar. Son el resultado de la combinación de las precauciones universales y las precauciones para sustancias corporales. Están diseñadas para el cuidado de todos los pacientes hospitalizados, independientemente de su diagnóstico o estado de infección.

Precauciones basada en el mecanismo de transmisión. Son las precauciones basadas en el mecanismo de transmisión, se utilizan aparte de las precauciones estándar de acuerdo a las rutas de transmisión y un microorganismo puede transmitirse por más de una ruta

Contacto Gotas Vía aérea Vehículo común (vehículos contaminados tales como comida, agua,

medicamentos) Vectores (mosquitos, moscas, ratas y otros)

Están diseñadas para los pacientes en los que se sospecha una infección nosocomial, o está documentada la infección o colonización con patógenos altamente transmisibles.Para el cumplimiento de las acciones seguras, es importante capacitar al personal de salud de la unidad hospitalaria sobre los tipos de precauciones estándar y de aislamiento por mecanismos de transmisión, así como el uso de barreras máximas, la identificación de las tarjetas y el apego a las mismas.

El aumento global del uso de las precauciones estándares reduce los riesgos innecesarios asociados con la atención de salud. La promoción de un clima de seguridad institucional, ayuda a mejorar la adhesión a medidas recomendadas y por lo tanto a la reducción de los riesgos posteriores. La provisión de personal y suministros adecuados, junto con el liderazgo y la educación del personal sanitario, pacientes y visitas, es fundamental para mejorar el clima de seguridad en los entornos de la atención a la salud.

Los pacientes inmunocomprometidos varían en el riesgo de adquirir infecciones nosocomiales dependiendo de la severidad y duración de la inmunosupresión. En general deben aplicarse las “Precauciones estándar” y las “Precauciones basadas en la transmisión”. En algunos se utiliza el “ambiente protegido” que consiste en aislar en una habitación a un paciente, la cual reúne características de aire controlado para reducir el riesgo de

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infecciones transmitidas por el aire en pacientes con estado inmunológico alterado ya que impide la entrada de microorganismos en suspensión.

Este tipo de habitación esta indicada en pacientes neutropénicos con niveles de neutrófilos totales igual ó por debajo de 500, pacientes con transplante de médula ósea, pacientes con transplante de órgano sólido y en niños con neutropenia menor o igual a 500 neutrófilos totales e inmunodeficiencia severa combinada. En ésta habitación se deben cumplir las precauciones estándar, tiene que ser individual, con uso de mascarilla al entrar (y para el paciente en caso de que salga de la habitación), la puerta debe permanecer cerrada, con restricción en el paso de personal de salud y familiares, así como de objetos para el paciente. Puede contar con presión positiva y el aire que ingresa a la habitación debe estar filtrado. En caso de agentes multirresistentes, pan resistentes ó de difícil control como es el caso de:1.- Enterococcus resistente a Vanocimicina2.- Diarrea asociada a Clostridium difficile3.- Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter. baumannii panresistente y enterobacterias resistentes a carbapenémicosSe tomarán precauciones estándar o basadas en el mecanismo de transmisión.

Para poder cumplir con las precauciones estándar y las precauciones por mecanismos de transmisión contamos con las barreras máximas, que son el conjunto de procedimientos que incluye el lavado de manos con jabón antiséptico, uso de gorro, cubrebocas, bata y guantes, la aplicación de antiséptico para la piel del paciente y la colocación de un campo estéril para limitar el área donde se realizará el procedimiento; con excepción del gorro y cubrebocas, todo el material de uso debe estar estéril.

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Procedimiento

El Epidemiólogo a través de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica y el CODECIN es el responsable del control de infecciones en cada hospital y debe dar difusión a las precauciones de aislamiento.

El médico responsable del paciente indica la aplicación de precauciones de aislamiento, de acuerdo a su diagnóstico o condición clínica y lo registrará en el expediente clínico y en la hoja de indicaciones médicas, además de solicitar exámenes de laboratorios microbiológicos con perfil de resistencia antimicrobiana.

La Enfermera responsable del paciente coloca la tarjeta de precauciones de aislamiento en la cabecera del paciente que lo requiere y verificará se realicen la toma de estudios.

La SubJefe de Piso de Enfermería supervisa el cumplimiento de las acciones por parte del personal de salud en relación a las precauciones de aislamiento y aplica la “Lista de cotejo”. El médico epidemiólogo o encargado, analizará las Listas de Cotejo de precauciones de aislamiento por mecanismo de transmisión, y proporcionará asesoría al personal de salud e informará al CODECIN.

El CODECIN evaluará el cumplimiento de las precauciones de aislamiento y analizara el impacto en la tasa de las infecciones nosocomiales, capacitando al personal de salud. Organiza las reuniones extraordinarias de capacitación sobre precauciones de aislamiento requeridas para el personal de salud.

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Los sistemas de aislamiento se representan internacionalmente por colores: Rojo: Precauciones estándar Amarillo: Precauciones de contacto Verde: Precauciones por gota Azul: Precauciones por vía aérea

Tipo de precauciones

USO DE BARRERAS

Color Higiene de

manos Guantes Mascarilla Lentes* Bata Gorro Aislado

Estándar Rojo

Mec

anis

mo

s d

e

tran

smis

ión

Por contacto

Amarillo

Por gotas Verde

Vía aérea Azul

* En procedimientos que generen salpicaduras, aerosoles de sangre y líquidos corporales.

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Las precauciones estándar: Deben realizarse en todos los pacientes y adaptarlas de acuerdo a cada condición particular y manejo de punzo cortantes:

Al ingreso hospitalario, el paciente y sus familiares deben recibir información sobre las prácticas de lavado de manos y las indicaciones generales, por personal de Trabajo Social, el médico y la enfermera responsables del paciente.

Cuando llega el familiar a visitar a un paciente, debe reportarse al control de enfermería para recibir información.

Esta prácticas están diseñadas para prevenir infecciones nosocomiales en pacientes, visitantes y personal de salud.

Precauciones por contacto: Su objetivo es evitar el contacto con sangre o líquidos corporales y evitar la transmisión, colonización e infección de otros pacientes. Los dos mecanismos de transmisión son:

Contacto directo. De piel de manos del personal a piel del paciente.

Contacto indirecto. A través de vehículos como equipo hospitalario, artículos del paciente como ropa de cama y superficies ambientales.

Se usan ante: infecciones gastrointestinales, respiratorias, cutáneas o de heridas; colonización por bacterias multirresistentes (Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos Gram negativos no fermentadores como, Acinetobacter baumannii). Otras bacterias Gram positivas también se transmiten fácilmente por contacto como Staphylococcus aureus meticilino-resistente, Enterococcus vancomicino-resistente.

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Precauciones por vía aérea: Ocurre cuando una persona inhala un agente infeccioso. Estas partículas infecciosas son < a 5 micras y están suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo. De esta forma pueden inhalarse en el mismo espacio del sujeto infectado o a largas distancias.

Los microorganismos que se transmiten por vía aérea son:

Aspergillus species Mycobacterium tuberculosis Rubeola Varicela Sarampión SARS Influenza en casos de brotes

Precauciones por gotas: Este tipo de transmisión es generada por una persona al toser, estornudar o hablar durante los procedimientos, depositando las gotas expelidas en la conjuntiva, boca o mucosa nasal, su tamaño es de más de 5 micras y no se desplazan a más de un metro.

Bordetella pertussis Influenza Adenovirus Rhinovirus Mycoplasma pneumoniae Severe acute respiratory syndrome (SARS) Estreptococo del Grupo A Neisseria meningitidis Rubeola

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Lista de cotejo de precauciones estándar y de aislamiento por mecanismo de transmisiónInstrucciones: Marque con un SI o NO en el apartado correspondienteEn caso de desviación en cualquiera de los pasos fundamentales, el monitor notificará inmediatamente al operador para detener el procedimiento, el cual se reanudará una vez que se haya corregido la desviación.Nombre del paciente Número de Seguridad Social:Sexo: Masculino Femenino Edad Servicio o área:Número de cama: Fecha de inicio de aislamiento: Fecha de término:Diagnóstico 1: Diagnóstico 2:

AccionesFecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha FechaDía No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No. Día No.TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN

1. ¿El área de aislamiento se encuentra delimitada?2. El personal de salud y familiar realiza higiene de manos3. ¿El médico, personal de enfermería y familiar utilizan equipo de barrera máxima?4. ¿El equipo y material es exclusivo para el paciente aislado?5. ¿Se colocaron las tarjetas para señalización de tipo de contacto de acuerdo al motivo de aislamiento?6. Existe contenedor exclusivo para material punzocortante 7. La ropa utilizada con el paciente es depositada y membretada en una bolsa exclusiva8. Realizan limpieza y desinfección del área del paciente con material exclusivo?

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Diagrama de operación y monitorización

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1. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced draft), en: http://www.who.int/patientsafety/information_centre/ghhad_download/en/index.htm http://www.who.int/injection_safety/sign/en/

2. Procedimiento para la atención de pacientes mediante el uso de precauciones de aislamiento y manejo de desinfectantes y antisépticos. 2007. IMSS 2430-003-034.

3. Prevención y Control de Infección Nosocomial. Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad y Consumo, España 2007.

4. Procedimiento para realizar la Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Nosocomiales. 2009. IMSS 2460-003-002.

5. Guía de Precauciones de Aislamiento hospitalario. Cusco Enero 2006. Dirección Regional de Salud del Cusco. Dirección de Epidemiologia.

6. María del Pilar Cuervo Polanco. Guías para Manejo de Urgencias. Capítulo X: Técnicas para el Aislamiento Hospitalario.

7. Jane D. Siegel, Emily Rhinehart, et al. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

8. Norma de precauciones basadas en la transmisión (Norma de aislamiento) Unidad de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. Hospital Clínico Universidad de Chile.

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Bibliografía