11. Hnch Higiene De Manos Hospital Cayetano Heredia
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DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUDDIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUDDirección General de Salud de las Personas Dirección General de Salud de las Personas
VI ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS VI ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS EN MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EN SALUD, 2009EN MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EN SALUD, 2009
Mejorando los conocimientos y prácticas de la Mejorando los conocimientos y prácticas de la higiene de manos para disminuir las IIH en la UCI higiene de manos para disminuir las IIH en la UCI
neonatología, UCI pediatría, Tópico de Obstetricia y neonatología, UCI pediatría, Tópico de Obstetricia y Sala de partos del HNCH Sala de partos del HNCH
Julio-Noviembre 2009 Julio-Noviembre 2009
Somos un hospital docente del MINSA, nivel III-1 Somos un hospital docente del MINSA, nivel III-1 Estamos localizados en el distrito de SMP-LimaEstamos localizados en el distrito de SMP-LimaTenemos 41 años de existencia institucional Tenemos 41 años de existencia institucional Mantenemos una Alianza Estratégica con la UPCHMantenemos una Alianza Estratégica con la UPCH
INFORMACIÓN GENERAL DEL HOSPITAL
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
ANTECEDENTESANTECEDENTES El Lavado de manos fue planteado como una estrategia para disminuir
infecciones por Ignaz Semmelweis(1840). A nivel mundial desde los años 90, se impulsa como la principal estrategia
para disminuir las IIH.
Diferentes métodos y estrategias se han utilizado para mejorar la adherencia a la higiene de manos, con resultados decepcionantes.
Sólo un 50 % del personal sanitario muestra adherencia a la higiene de manos.
En el 2006, la OMS propone la estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de las manos.
El Perú en el 2004 subscribe su compromiso con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
En en mayo 2008 inicia el “Proyecto Piloto Manos limpias” en 8 Establecimientos de Salud de Lima basados en la “Estrategia multimodal”
El HNCH, incorpora el uso del alcohol gel desde agosto del El HNCH, incorpora el uso del alcohol gel desde agosto del 2008.2008.
Desde agosto del 2008;Desde agosto del 2008; Los médicos y enfermeras de la UCI-RN, UCI-P y el servicio de Los médicos y enfermeras de la UCI-RN, UCI-P y el servicio de
obstetricia, han venido realizando esfuerzos para mejorar la adherencia, obstetricia, han venido realizando esfuerzos para mejorar la adherencia, mediante charlas mensuales.mediante charlas mensuales.
El Departamento de Enfermería y el área de Logística, gestionan la El Departamento de Enfermería y el área de Logística, gestionan la incorporación del alcohol gel. incorporación del alcohol gel.
No existen datos de línea de base ni de seguimiento sobre No existen datos de línea de base ni de seguimiento sobre porcentaje de adherencia. porcentaje de adherencia.
ANTECEDENTESANTECEDENTES
COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA MULTIMODAL DE LA OMS (2006)MULTIMODAL DE LA OMS (2006)
1.1. Cambio de sistema:Cambio de sistema: Desinfectantes alcohólicos en los puntos de atenciónDesinfectantes alcohólicos en los puntos de atención Lavamanos accesible con agua, jabón y toallaLavamanos accesible con agua, jabón y toalla
Capacitación y educaciónCapacitación y educación Observación y retroalimentaciónObservación y retroalimentación Recordatorios en el lugar de trabajoRecordatorios en el lugar de trabajo Clima de seguridad institucionalClima de seguridad institucional
RESPUESTA A CRITERIOS Y RESPUESTA A CRITERIOS Y SUB-CRITERIOSSUB-CRITERIOS
El ROF del hospital -RM Nº 216-2007-MINSA , incluye en su organigrama estructural a la Oficina de Gestión de la Calidad (OGC) y una Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental (OESA.
El Plan Estratégico RD Nº 275-2008-SA-HNCH/DG 2007-2011, incluye como objetivo estratégico: “Contribuir a la reducción de las complicaciones en la atención y mortalidad del grupo materno infantil”.
La Alta Dirección aprueba el Plan Operativo 2009 del Sistema de Gestión de la Calidad RD Nº 193-2009-SA-HNC/DG y el Plan de Seguridad del Paciente RD Nº 195-2009-SA-HNCH/DGU, que incluye actividades de promoción de higiene de manos.
La Alta Dirección aprueba con RD Nº 423-2009-SA- DS-HNCH/DG la conformación de los Equipos de Mejoramiento Continuo de la Calidad de para la UCI-RN, UCI-P y del Departamento de Gineco-obstetricia.
La Alta Dirección aprueba el Proyecto de Calidad con RD Nº 433-2009-SA-DS-HNCH/DG
1.1 Organización de soporte para promover el 1.1 Organización de soporte para promover el trabajo el equipotrabajo el equipo
1. LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN 1. LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN
ORGANIGRAMA DEL HNCH RM 216-2007/MINSAORGANIGRAMA DEL HNCH RM 216-2007/MINSA
La Alta Dirección se compromete a brindar las facilidades y los recursos necesarios para la implementación del plan, según Acta de compromiso.
La Alta Dirección aprueba y oficializa el Plan de Implementación del Proyecto de Calidad designando como conductor del proyecto al equipo de la Oficina de Calidad.
La Alta Dirección facilita la incorporación de un médico a la Oficina de Gestión de la Calidad para apoyar en la ejecución de las actividades del Plan de Seguridad del paciente
La Alta Dirección facilita la provisión de recursos para ejecución del plan, elaboración de materiales recordatorios, trípticos.
1.2 Facilidades Otorgadas a los Equipos de Mejora1.2 Facilidades Otorgadas a los Equipos de Mejora
La Alta Dirección participa en las actividades planificadas en el Plan otorgando facilidades a los equipos y los recursos para su implementación.
En el proceso de implementación una de las actividades del Plan la Alta Dirección aprueba la Directiva de Higiene de Manos Nº 002-2009-HNCH/OESA V.01 y participa en su lanzamiento en reunión con el personal de la institución.
1.3 Apoyo de la Alta Dirección en la 1.3 Apoyo de la Alta Dirección en la implantación de las propuestas de soluciónimplantación de las propuestas de solución
El personal de las áreas intervenidas y los equipos de mejora, reciben cartas de felicitación con copia a su legajo, como un reconocimiento al esfuerzo por adherirse a las buenas prácticas sobre higiene de manos, como parte de un Programa Anual de Incentivos Laborales no Económicos RD 110-2008-SA-HCH/DG
1.4 Reconocimiento a los Equipos de Mejora1.4 Reconocimiento a los Equipos de Mejora
El hospital tiene como Objetivo Estratégico; “contribuir en la reducción de complicaciones en la atención materno infantil”.
El Plan de Gestión del Sistema de Calidad del 2009 incluye
actividades de promoción de higiene de manos como parte del Plan de Seguridad del Paciente.
Las áreas de intervención se seleccionan considerando la prioridad de atención materno infantil y los resultados de l reporte de las tasas de incidencia de IIH.
2.1 Análisis de la Estrategia de la 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Organización y de Oportunidades de Mejora
2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA
Evaluación de la línea de base:
Estado situacional de la infraestructura e insumos para higiene de manos.
Evaluación del nivel de conocimientos sobre higiene de manos
Evaluación del porcentaje de adherencia a higiene de manos
Identificación de los factores que impiden una adecuada higiene de manos desde la percepción del personal
2.1 Análisis de la Estrategia de la 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Organización y de Oportunidades de Mejora
2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA
2.1 Análisis de la Estrategia de la 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Organización y de Oportunidades de Mejora
2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA
EVALUACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA E INSUMOS PARA HIGIENE DE MANOS
UCI-PEDIATRÍA
PUERTA DE INGRESO
IUCI- RN
PUERTA DE INGRESO
TOPICO DE OBSTETRICIA EN EMERGENCIA
SALA DE DILATACIÓN
RESULTADOS DE LA ENCUESTA SOBRE NIVEL DE CONOCIMIENTOS
DEL PERSONAL
2.1 Análisis de la Estrategia de la 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Organización y de Oportunidades de Mejora
2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA
PersonalPersonal Menor de 40 Menor de 40 segundossegundos
Entre 40 y 60 segundos
Mayor a 60 Mayor a 60 segundossegundos
No conoceNo conoce TOTALTOTAL
Médico asistenteMédico asistente 23,523,5 35,3 23,523,5 17,617,6 100,0100,0
Médico residenteMédico residente 16,716,7 50,0 33,333,3 0,00,0 100,0100,0
Interno de medicinaInterno de medicina 30,830,8 38,5 30,830,8 0,00,0 100,0100,0
Externo de medicinaExterno de medicina 13,313,3 73,3 13,313,3 0,00,0 100,0100,0
EnfermeraEnfermera 51,551,5 36,4 12,112,1 0,00,0 100,0100,0
Técnico de enfermeríaTécnico de enfermería 69,669,6 21,7 8,78,7 0,00,0 100,0100,0
ObstetrizObstetriz 27,327,3 54,5 18,218,2 0,00,0 100,0100,0
TOTALTOTAL 38,738,7 41,1 17,717,7 2,42,4 100,0100,0
Conocimiento del tiempo de lavado de manos con agua y Conocimiento del tiempo de lavado de manos con agua y jabón recomendado por la OMS según personal jabón recomendado por la OMS según personal
encuestado encuestado Encuesta Julio 2009Encuesta Julio 2009
Conocimiento del tiempo de higiene de manos con soluciones Conocimiento del tiempo de higiene de manos con soluciones alcohólicas recomendado por la OMS según personal encuestado alcohólicas recomendado por la OMS según personal encuestado
Encuesta Julio 2009Encuesta Julio 2009
PersonalPersonalMenor de Menor de
30 30 segundossegundos
30 segundos Mayor de Mayor de 30 segundos30 segundos No conoceNo conoce TOTALTOTAL
Médico asistenteMédico asistente 17,617,6 29,4 23,523,5 29,429,4 100,0100,0
Médico residenteMédico residente 16,716,7 41,7 33,333,3 8,38,3 100,0100,0
Interno de medicinaInterno de medicina 30,830,8 23,1 46,246,2 0,00,0 100,0100,0
Externo de medicinaExterno de medicina 6,76,7 60,0 26,726,7 6,76,7 100,0100,0
EnfermeraEnfermera 42,442,4 39,4 15,215,2 3,03,0 100,0100,0
ObstetrizObstetriz 54,554,5 18,2 9,19,1 18,218,2 100,0100,0
Técnicos de enfermeríaTécnicos de enfermería 56,556,5 34,8 4,34,3 4,34,3 100,0100,0
TOTALTOTAL 34,734,7 36,3 20,220,2 8,98,9 100,0100,0
PersonalPersonal Conoce por lo Conoce por lo menos 1menos 1
Conoce más de Conoce más de 22
No conoceNo conoce TOTALTOTAL
Médico asistenteMédico asistente 47,147,1 41,241,2 11,811,8 100,0100,0
Médico residenteMédico residente 41,741,7 41,741,7 16,716,7 100,0100,0
Interno de medicinaInterno de medicina 46,246,2 23,123,1 30,830,8 100,0100,0
Externo de medicinaExterno de medicina 33,333,3 53,353,3 13,313,3 100,0100,0
EnfermeraEnfermera 51,551,5 15,215,2 33,333,3 100,0100,0
ObstetrizObstetriz 18,218,2 9,19,1 72,772,7 100,0100,0
Técnicos de enfermeríaTécnicos de enfermería 47,847,8 21,721,7 30,430,4 100,0100,0
TOTALTOTAL 43,543,5 27,427,4 29,029,0 100,0100,0
Conocimiento del personal sobre las razones por las Conocimiento del personal sobre las razones por las que recomendaría la higiene de manos con soluciones que recomendaría la higiene de manos con soluciones
alcohólicas alcohólicas Encuesta Julio 2009Encuesta Julio 2009
Mencione los momentos para la higiene de manos Mencione los momentos para la higiene de manos recomendados por la OMSrecomendados por la OMS
Encuesta Julio 2009Encuesta Julio 2009
ServicioServicio Conoce 1 Conoce 1 momentomomento
Conoce 2 Conoce 2 momentosmomentos
Conoce 3 Conoce 3 momentosmomentos
Conoce 4 Conoce 4 momentosmomentos
Conoce 5 Conoce 5 momentosmomentos
No No conoce conoce ningún ningún
momentomomento
TOTALTOTAL
ObstetriciaObstetricia9,89,8 21,321,3 29,529,5 19,719,7 8,28,2 11,511,5 100,0100,0
UCI UCI NeonatologíaNeonatología
4,84,8 9,59,5 23,823,8 35,735,7 23,823,8 2,42,4 100,0100,0
UCI PediatríaUCI Pediatría4,84,8 0,00,0 28,628,6 42,942,9 23,823,8 0,00,0 100,0100,0
TOTALTOTAL7,37,3 13,713,7 27,427,4 29,029,0 16,116,1 6,56,5 100,0100,0
¿El uso de guantes sustituye la ¿El uso de guantes sustituye la higiene de manos?higiene de manos?
¿El uso de guantes sustituye a la higiene de manos?¿El uso de guantes sustituye a la higiene de manos? Encuesta Julio 2009 Encuesta Julio 2009
ServicioServicio VerdaderoVerdadero Falso No No respondiórespondió TOTALTOTAL
ObstetriciaObstetricia 1,61,6 98,4 0,00,0 100,0100,0
UCI UCI NeonatologíaNeonatología 0,00,0 100,0 0,00,0 100,0100,0
UCI PediatríaUCI Pediatría 0,00,0 95,2 4,84,8 100,0100,0
TOTALTOTAL 0,80,8 98,4 0,80,8 100,0100,0
CAUSAS QUE IMPEDIRÍAN UNA ADECUADA HIGIENE CAUSAS QUE IMPEDIRÍAN UNA ADECUADA HIGIENE DE MANOS DESDE LA PERCEPCIÓN DEL PERSONALDE MANOS DESDE LA PERCEPCIÓN DEL PERSONAL
Causas que impiden una adecuada higiene de manos en las UCI-RN, UCI-Pediatría Causas que impiden una adecuada higiene de manos en las UCI-RN, UCI-Pediatría y Servicio de Obstetricia desde la percepción del personaly Servicio de Obstetricia desde la percepción del personal
Causas que impiden una adecuada higiene de manos desde la percepción de los trabajadores
n %%
acumulado
El lavadero de manos no es adecuado 23 23,2 23,2
Existe insuficiente número de lavaderos 12 12,1 35,4
Sobrecarga de trabajo 10 10,1 45,5
Área de la unidad pequeña 9 9,1 54,5
No existen causas que lo impidan 7 7,1 61,6
El papel de toalla no es el adecuado 6 6,1 67,7
El jabón irrita la piel 6 6,1 73,7
Dispensadores de alcohol gel malogrados 5 5,1 78,8
La provisión de agua no es constante 3 3,0 81,8
Falta tiempo 3 3,0 84,8
Falta de personal 2 2,0 86,9
A veces falta jabón 2 2,0 88,9
Los dispositivos utilizados no tiene una ubicación correcta 2 2,0 90,9
Manipulación urgente de los pacientes 1 1,0 91,9
Tiempo entre un paciente a otro 1 1,0 92,9
Falta de costumbre 1 1,0 93,9
Flojera 1 1,0 94,9
Caños obstruidos 1 1,0 96,0
Inadecuada organización 1 1,0 97,0
Reservorios de alcohol gel en mal estado 1 1,0 98,0
El personal no ha entendido la importancia 1 1,0 99,0
Uso de antiséptico inadecuado 1 1,0 100,0
TOTAL 99 100,0
PORCENTAJE DE ADHERENCIA A HIGIENE PORCENTAJE DE ADHERENCIA A HIGIENE DE MANOSDE MANOS
OBSERVACIÓN DE LAS PRÁCTICASOBSERVACIÓN DE LAS PRÁCTICAS
HOBSERVACIÓN DE PRÁCTICAS DE HIGIENE DE MANOS EN LOS SERVICIOS DE GINECO OBSTETRICIA, UCI NEONATOLOGIA Y UCI PEDIATRIA HNCH AGOSTO 2009
SERVICIOSSERVICIOS Nº Personas Nº Personas observadasobservadas
Nº Nº Observaciones Observaciones
como como Oportunidades Oportunidades de higiene de de higiene de
manosmanos
Observación de higiene de manosObservación de higiene de manos
Procedimientos Procedimientos asépticos o asépticos o
manipulación de manipulación de dispositivosdispositivos
Observación de Higiene de Observación de Higiene de manosmanos
Si realiza higiene de manosSi realiza higiene de manos Porcentaje de Porcentaje de adherencia a adherencia a
higiene de manos higiene de manos SISI NONO
AGUA JABONAGUA JABONALCOHOL ALCOHOL
GELGEL
Gineco Obstetricia
Emergencia21 124 16.1% 0,6% 21,3% 17 0% 100%
Sala de Partos20 155 20.4% 0.6% 21.0% 18 16% 84%
UCI Neonatología21 116 55.2% 7.8% 63.0% 10 50% 50%
UCI Pediatría 18 168 22.6% 32.7% 55.4% 7 71% 29%
Deficiente nivel de conocimientos del personal sobre higiene de Deficiente nivel de conocimientos del personal sobre higiene de manosmanosy adherencia de la UCI-RN, UCI-P, y Servicio de Obstetricia. y adherencia de la UCI-RN, UCI-P, y Servicio de Obstetricia.
PROBLEMA IDENTIFICADO COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA CONTINUAPROBLEMA IDENTIFICADO COMO OPORTUNIDAD DE MEJORA CONTINUA
2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de 2.1 Análisis de la Estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora Oportunidades de Mejora
OBJETIVO DEL PROYECTOOBJETIVO DEL PROYECTO
Mejorar el nivel de conocimientos y la adherencia a la higiene de manos Mejorar el nivel de conocimientos y la adherencia a la higiene de manos por parte del personal de la UCI-RN, UCI-P y Servicio de Obstetricia por parte del personal de la UCI-RN, UCI-P y Servicio de Obstetricia
META DEL PROYECTOMETA DEL PROYECTO
Incrementar el nivel de adherencia a la higiene de manos por encima del 70 %Incrementar el nivel de adherencia a la higiene de manos por encima del 70 %
2.2 Impacto en los resultados de la organización y 2.2 Impacto en los resultados de la organización y definición del proyecto definición del proyecto
Objetivo Estratégico Institucional2007- 2011 RD Nº 275-2008-SA-HCH/DG
Criterios de la Alta
Dirección para elegir el
ámbito de intervención
Objetivo del proyecto
Meta IndicadorTécnica de evaluación
ImpactoMediano
Largoplazo
Contribuir en la reducción de
las complicaciones materno-infantil
1.Lineamientos delsector”Plande manosSeguras”
2.ObjetivoEstratégicoInstitucional
2. Alta Tasade incidenciade IIH en UCIRN, UCI-P,Obstetricia
Mejorar el nivel de
conocimientos y la adherencia a la higiene de
manos del personal de
UCI-RN, UCI-P y Servicio de Obstetricia
Incrementar el nivel de adherencia por encima del 70 %
1. Nivel de conocimientos sobre higiene
de manos
2. Porcentajede adherencia
a la higiene de manos
Encuesta
Observación
-Reducir latasa de IIH
-Disminuircostos de
malaCalidad
-Cultura deseguridad
-Estrategia Multimodal de la OMS-Estrategia Multimodal de la OMS
-Ciclos de Mejoramiento Continuo de Deming (PHEA)-Ciclos de Mejoramiento Continuo de Deming (PHEA)
3.1 Método de solución de problemas3.1 Método de solución de problemas
PP
HHEE
AA
Adquisición de compromisosConformación de equiposIdentificar y definir el problemaDefinir objetivos y metaIdentificar ámbito de intervenciónElaborar el Plan de implementación del ProyectoElaboración de instrumentos
Implementación de las actividades Monitoreo de los indicadores
Análisis de las encuestasRetroalimentación de resultadosRealizar nuevas mediciones
3. MÉTODO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y HERRAMIENTAS 3. MÉTODO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y HERRAMIENTAS DE LA CALIDADDE LA CALIDAD
Repetir Ciclos PHEA
¿Qué hicimos?¿Qué hicimos?1.1. Diagnóstico situacional de la infraestructura e insumos para higiene de Diagnóstico situacional de la infraestructura e insumos para higiene de
manosmanos
3.3. Medición de base del nivel de conocimientosMedición de base del nivel de conocimientos
5.5. Identificación de las causas que impedirían una adecuada higiene de manos Identificación de las causas que impedirían una adecuada higiene de manos desde la percepción del personaldesde la percepción del personal
7.7. Mediciones periódicas con retroalimentación de resultadosMediciones periódicas con retroalimentación de resultados
9.9. Colocación de recordatorios sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentos, Colocación de recordatorios sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentos, elaboración y difusión de la Norma Técnica Institucional de higiene de elaboración y difusión de la Norma Técnica Institucional de higiene de manos. manos.
11.11. Reuniones de sensibilización sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentosReuniones de sensibilización sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentos
Se diseñó un cuestionario de sólo 5 preguntas, tomando como referente las recomendaciones de la OMS sobre higiene de manos.
Un cuestionario enfatiza los conocimientos sobre el uso del alcohol gel y los 5 momentos de higiene de manos.
La aplicación de la encuesta se realizó por lo menos en más del 50 % del personal del área por muestreo no probabilisitico.
Los resultados fueron expresados en frecuencias absolutas y relativas
3.2 Recolección y análisis de la información 3.2 Recolección y análisis de la información
¿Cómo evaluamos el nivel de conocimientos?
La técnica utilizada fue la observación directaLa técnica utilizada fue la observación directa
El observador fue previamente capacitado en el reconocimiento de El observador fue previamente capacitado en el reconocimiento de los 5 momentos de higiene de manos recomendados por la OMSlos 5 momentos de higiene de manos recomendados por la OMS
Se realizó por personal externo al servicio. El personal observado Se realizó por personal externo al servicio. El personal observado fueron los médicos , residentes , enfermeras, obstetrices y fueron los médicos , residentes , enfermeras, obstetrices y técnicas de enfermería. técnicas de enfermería.
Un mismo observador registró las oportunidades de higiene de Un mismo observador registró las oportunidades de higiene de manos en tres turnos distintos en un promedio de 10 horas.manos en tres turnos distintos en un promedio de 10 horas.
El número de observaciones se estimó en 100 observaciones El número de observaciones se estimó en 100 observaciones como oportunidades de higiene de manos. Muestra estimada con como oportunidades de higiene de manos. Muestra estimada con un IC 95 % Error 10% P=05. un IC 95 % Error 10% P=05.
Los datos se registraron en un formato que contiene los 5 Los datos se registraron en un formato que contiene los 5 momentos.momentos.
El porcentaje de adherencia fue estimado por la relación entre el número de observaciones que sí cumplieron con la higiene de manos en base a los 5 momentos según OMS sobre el total de oportunidades de higiene de manos observadas
3.2 Recolección y análisis de la información 3.2 Recolección y análisis de la información
¿Cómo evaluamos el porcentaje de adherencia?¿Cómo evaluamos el porcentaje de adherencia?
INDICADORINDICADOR
PORCENTAJE DE ADHERENCIA:PORCENTAJE DE ADHERENCIA:
Nº de observaciones como oportunidades de higiene de Nº de observaciones como oportunidades de higiene de manos que sí se cumplieron / Nº total de observaciones manos que sí se cumplieron / Nº total de observaciones como oportunidades de higiene de manoscomo oportunidades de higiene de manos
3.3 Herramientas de la Calidad3.3 Herramientas de la Calidad
Herramienta Identificar el problema
Definir el problema
Analizar el problema
Elegir soluciones
Implementar soluciones
Diagrama de Pareto X X X X
Gráfico de Gantt X X
Reuniones grupales X X X X
Gráfico de tendencias X
Encuestas observación X X X X
3.4 CONCORDANCIA ENTRE EL MÉTODO Y LAS 3.4 CONCORDANCIA ENTRE EL MÉTODO Y LAS HERRAMIENTAS DE LA CALIDADHERRAMIENTAS DE LA CALIDAD
METODOLOGIA HERRAMIENTAS
PLANIFICAR
Adquisición de compromisosConformación de equiposIdentificar y definir el problemaDefinir objetivos y metaIdentificar ámbito de intervenciónElaborar el Plan de implementación del ProyectoElaboración de instrumentos
HACER Encuestas al personalObservación de adherenciaReuniones grupales de capacitación y sensibilizaciónReuniones grupales de retroalimentación de resultados
ESTUDIAR Grafico de tendencias Análisis de resultados de encuestas y observación
ACTUAR Reuniones grupales de capacitación y sensibilizaciónPlantear acciones en base a lo aprendido
Participaron : Participaron : Equipo técnico de Gestión de la CalidadEquipo técnico de Gestión de la Calidad Equipo de EpidemiologíaEquipo de Epidemiología Equipos de Mejora Continua Equipos de Mejora Continua
Criterios:Criterios: Experiencia en Proyectos de calidadExperiencia en Proyectos de calidad Competencias técnicasCompetencias técnicas Personal identificado con el servicioPersonal identificado con el servicio LíderesLíderes
4.1 Criterios para la conformación del equipo del 4.1 Criterios para la conformación del equipo del proyecto proyecto
4. GESTIÓN DEL PROYECTO Y TRABAJO 4. GESTIÓN DEL PROYECTO Y TRABAJO EN EQUIPO CALIDADEN EQUIPO CALIDAD
METODOLOGIA HERRAMIENTAS ACTIVIDADESACTIVIDADES
PLANIFICAR• Encuesta para medir nivel de
conocimientos• Observación de higiene de manos • Análisis causa raíz• Diagrama de Pareto
• Adquisición de compromisos• Conformación de equipos• Identificar y definir el problema• Definir objetivos y meta• Identificar ámbito de intervención• Elaborar el Plan de implementación
del Proyecto• Elaboración de instrumentos: Cuestionario Formato de evaluación de adherencia
4.2 Planificación del Proyecto 4.2 Planificación del Proyecto
4.3 Gestión del tiempo4.3 Gestión del tiempo
Se realizo a través del Diagrama de Gantt
Plan de ImplementaciónPlan de Implementación : Proyecto de Calidad Mejorando los Conocimiento y Prácticas sobre la higiene de manos para la disminución de IIH en la UCI Neonatología, UCI Pediatría y Servicio de Obstetricia HNCH Julio-Noviembre 2009
ActividadActividad ResponsablesResponsablesCronogramaCronograma
JulioJulio Agosto Agosto Sept.Sept. Oct.Oct. Nov.Nov.
Reunión de compromiso con la DGDG,OGC,OE,UC,
OBST. X
Elaboración de instrumentos de medición OGC X
Capacitación del personal evaluador OGC X
Aplicación de la encuesta-Línea basal OGC X X
Observación de prácticas- Línea basal OGC X
Análisis y socialización de resultados OGC X
Análisis Situación de IIH últimos 6 meses OGC,OE X
Conformación de los equipos de MC DG,OGC X
Reuniones de análisis causa-raíz y definición de actividades de intervenciones
OGC,OE,UC, OBST, X
Elaboración del Plan OGC,OE,UC,
OBST X
Aprobación del Plan DG X X X
Implementación del PlanOGC,OE, UC,OBST: X X
Fortalecer vigilancia y entrega de reportes oportunamente OE X X
Modificar contenidos de capacitación y sensibilización OE X X X
Elaboración y difusión de directivas de higiene de manos OE X X X
Colocación de afiches recordatorios de los 5 momentos OGC X X X
Observación de prácticas OGC X X
Retroalimentación de resultados X X X
Aplicación de la encuesta OGC X
Análisis y Retroalimentación de resultados OGC X X
Informe Final OGC X
4.4 Gestión de relación con personas y áreas 4.4 Gestión de relación con personas y áreas Clave de la Organización Clave de la Organización
ALTA DIRECCIÓN: Compromiso de la Alta Dirección
Jefes de UCI, equipos de Mejoramiento continuo
Liderazgo y motivavción
Departamento de Enfermería y área de Logística
Provisión oportuna y suficiente de Insumos para la higiene de manos
(Alcohol gel. Jabón líquido, papel toalla)
Se encuentran controlados por la OGC Se encuentran controlados por la OGC Acta de CompromisoActa de Compromiso Contamos con Actas de Reuniones de Contamos con Actas de Reuniones de
retroalimentación de resultadosretroalimentación de resultados Base de datos de las encuestasBase de datos de las encuestas Formatos de encuestas Formatos de encuestas Formatos de observacionesFormatos de observaciones Pecosas atendidas y cuadro de insumos de Pecosas atendidas y cuadro de insumos de
bioseguridad.bioseguridad.
4.5 Documentación4.5 Documentación
La capacitación de los equipos y el personal de las áreas intervenidas a cargode la La capacitación de los equipos y el personal de las áreas intervenidas a cargode la Oficina de Epidemiología y la Oficina de Calidad.Oficina de Epidemiología y la Oficina de Calidad.
Los contenidos de la capacitación fueron seleccionados en base a los resultados de la Los contenidos de la capacitación fueron seleccionados en base a los resultados de la primera encuesta sobre conocimientos y se orientaron a fortalecer fundamentalmente primera encuesta sobre conocimientos y se orientaron a fortalecer fundamentalmente dos aspectos de la higiene de manos: dos aspectos de la higiene de manos: 1. Reforzar el conocimiento de las recomendaciones para el uso del alcohol gel 1. Reforzar el conocimiento de las recomendaciones para el uso del alcohol gel 2. Fomentar la práctica de los 5 momentos de higiene de manos recomendado por la OMS. 2. Fomentar la práctica de los 5 momentos de higiene de manos recomendado por la OMS.
Capacitación de los observadoresCapacitación de los observadores
5.1 Programa de capacitación del equipo5.1 Programa de capacitación del equipo
5. CAPACITACIÓN5. CAPACITACIÓN
Basado en el cumplimiento del Plan de Basado en el cumplimiento del Plan de implementación del Proyectoimplementación del Proyecto
Monitoreo y evaluación de los Monitoreo y evaluación de los indicadores trazadores. indicadores trazadores.
5.2 Metodología para la evaluación de las 5.2 Metodología para la evaluación de las actividades de capacitaciónactividades de capacitación
6. INNOVACIÓN6. INNOVACIÓN
6.1 Amplitud en la búsqueda de opciones y 6.1 Amplitud en la búsqueda de opciones y desarrollo de alternativasdesarrollo de alternativas
Basado en el enfoque sistémico multimodal propuesto por la OMS con algunas adecuaciones a las características de nuestra institución: Enfoque sistémico desde compromiso de la Alta Dirección Motivación y liderazgo desde la Alta Dirección, el equipo
conductor del proyecto y los jefes de las áreas intervenidas Instrumentos sencillos para mediciones repetitivas en corto
plazo. Método sencillo y rápido para evaluar el porcentaje de
adherencia a la higiene de manos. Búsqueda de involucramiento del personal en reuniones de
sensibilización y retroalimentación de resultados.
6.2 Originalidad de la solución propuesta6.2 Originalidad de la solución propuesta
y
Uso de instrumentos sencillos y Uso de instrumentos sencillos y fáciles de fáciles de aplicar para evaluar:aplicar para evaluar:
1.1. Cuestionario para evaluar nivel de Cuestionario para evaluar nivel de conocimientos conocimientos
2.2. Método sencillo para evaluar el Método sencillo para evaluar el porcentaje de adherencia a la higiene de porcentaje de adherencia a la higiene de manos.manos.
6.3 Habilidad para Implantar Soluciones de Bajo 6.3 Habilidad para Implantar Soluciones de Bajo Costo y Alto ImpactoCosto y Alto Impacto
•Unión de esfuerzos de los equipos de calidad y epidemiología para llevar a cabo el proyecto
•Utilización de instrumentos simples y fáciles de aplicar que permiten hacer mediciones repetitivas en periodos cortos y retroalimentación de resultados en periodos cortos.
•Motivación y Liderazgo desde la Alta Dirección
•Participación del personal y líderes
7. RESULTADOS DEL PROYECTO7. RESULTADOS DEL PROYECTO
NIVEL DE CONOCIMIENTOSNIVEL DE CONOCIMIENTOS
Conocimiento del tiempo de lavado de manoscon agua y jabón recomendado por la OMS
julio - noviembre
69,741,1TOTAL
70,542,9UCI Pediatría
91,431,0UCI Neonatología
47,247,5Obstetricia
Noviembre Julio Servicio/Tiempo
Conocimiento del tiempo de higiene de manos con soluciones alcohólicas recomendados por la OMS
Julio - Noviembre 2009
76,636,3
TOTAL
88,257,1UCI Pediatría
85,731,0UCI Neonatología
55,932,8Obstetricia
Noviembre Julio Servicio/Tiempo
Conocimiento de las razones por las que recomendaría la higiene de manos con soluciones alcohólicas
Encuesta Julio 2009
100,029,027,443,5TOTAL
100,019,038,142,9UCI Pediatría
100,021,426,252,4UCI Neonatología
100,037,724,637,7Obstetricia
TOTALNo conoce
Conoce más de 2Conoce por lo
menos 1Servicio
Conocimiento de las razones por las que recomendaría la higiene de manos con soluciones alcohólicas
Encuesta Noviembre 2009
100,020,252,022,5TOTAL
100,017,641,141,1UCI Pediatría
100,011,482,85,7UCI Neonatología
100,031,732,120,75Obstetricia
TOTALNo conoce
Conoce más de 2Conoce por lo
menos 1Servicio
Mencione los momentos para la higiene de manos recomendados por la OMS
Encuesta Julio 2009
100,06,516,129,027,413,77,3TOTAL
100,00,023,842,928,60,04,8UCI Pediatría
100,02,423,835,723,89,54,8UCI Neonatología
100,011,58,219,729,521,39,8Obstetricia
TOTAL
No conoce ningún
momento
Conoce 5 momentos
Conoce 4 momentos
Conoce 3 momentos
Conoce 2 momentos
Conoce 1 momento
Servicio
Mencione los momentos para la higiene de manos recomendados por la OMSEncuesta noviembre 2009
100,02,838,0330,121,95,71,2TOTAL
100,0-41,141,117,6--UCI Pediatría
100,02,842,822,825,75,7-UCI Neonatología
100,05,630,226,422,611,33,7Obstetricia
TOTAL
No conoce ningún
momento
Conoce 5 momentos
Conoce 4 momentos
Conoce 3 momentos
Conoce 2 momentos
Conoce 1 momento
Servicio
ADHERENCIA A LA HIGIENE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOSDE MANOS
.Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la UCI-Pediatría cuadro comparativo entre los meses de agosto, septiembre y octubre 2009
-
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Po
rcen
taje
Agua y jabón 22,60 15,00 22,50
Alcohol gel 32,70 49,00 41,70
Ninguno 44,60 35,90 35,80
% Adherencia 55,40 64,10 64,20
Agot.2009 sept.2009 Oct.2009
Uso del alcohol gelUso de agua y jabón
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE PEDIATRÍA
Personal
Agosto Septiembre Octubre
A-J A-G No A-J A-G No A-J A-G No
Médico asistente 11,1 77,7 11,1 16,7 83,3 0 46,2 23,1 30,8
Médico residente 9,5 38,1 52,4 18,2 50,0 31,8 9,1 50,0 40,9
Enfermera 20,2 32,9 46,8 12,4 50,6 37,1 20,3 40,7 39,0
Técnico de enfermería
36,4 20,5 43,2 20,0 30,0 50,0 28,6 39,3 32,1
Higiene de manos según tipo de personal en UCI-PHigiene de manos según tipo de personal en UCI-P Agosto-Septiembre-Octubre 2009 Agosto-Septiembre-Octubre 2009
Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la UCI- Recién nacidos. Cuadro comparativo entre los meses de agosto, septiembre y octubre 2009
-
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
Po
rcen
taje
Agua y jabón 55,2 46,3 44,8
Alcohol gel 7,8 25,6 26,1
Ninguno 37 28,1 29,1
% Adherencia 63 71,9 70,9
Agot.2009 sept.2009 Oct.2009
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE RNUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE RN
Higiene de manos según tipo de personal en la UCI-RNAgosto-Septiembre-Octubre 2009
Personal
Agosto Septiembre Noviembre
A-J A-G No A-J A-G No A-J A-G No
Médico asistente
25,0 12,5 62,5 40,0 40,0 20,0 63,0 14,8 22,2
Médico residente
31,3 6,3 62,5 42,9 4,8 52,4 26,7 33,3 40,0
Enfermera 65,3 8,2 26,5 55,3 30,3 14,5 51,3 15,4 33,3
Técnico de enfermería
58,1 7,0 34,9 36,8 24,6 38,6 44,4 22,2 33,3
Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en Sala de Partos del Servicio de Obstetricia. Cuadro comparativo entre los meses de agosto,
septiembre y octubre 2009
01/00
01/00
01/00
01/00
02/00
02/00
02/00
03/00
03/00
03/00
Po
rcen
taje
Agua y jabón 20,4 20,6 20,9
Alcohol gel 0,6 0,8 6,6
Ninguno 79,0 78,6 72,5
% Adherencia 21,0 21,4 27,5
Agot.2009 sept.2009 Oct.2009
Personal
Agosto Septiembre Noviembre
A-J A-G No A-J A-G No A-J A-g No
Médico asistente 16,7 0,0 83,3 23,1 7,7 69,2 10 0 90
Médico residente 22,0 0,0 78,0 25,0 0,0 75,0 12,1 18,2 69,7
Obstetriz 19,2 1,9 78,8 15,2 0,0 84,8 4,3 0 96,7
Técnico de enfermería
28,1 0,0 71,9 22,5 0,0 77,5 14,3 0 85,7
Higiene de manos según tipo de personal en la Sala de Partos Higiene de manos según tipo de personal en la Sala de Partos Agosto-Septiembre-Octubre 2009Agosto-Septiembre-Octubre 2009
Uso de alcohol gel Uso de agua y jabón
TÓPICO DE OBSTETRICIA EN EMERGENCIA HNCH
Porcentaje de adherencia según tipo de higiene de manos en la el Tópico de Obstetricia del Servicio de Emergencia del HNCH. Cuadro comparativo entre los meses de agosto,
septiembre y octubre 2009
-
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
Po
rcen
taje
Agua y jabón 21,30 24,60 36,60
Alcohol gel 0,60 2,40 12,40
Ninguno 78,10 73,10 52,50
% Adherencia 21,90 26,90 47,50
Agot.2009 sept.2009 Oct.2009
MONITOREO DEL CONSUMO DEL ACOHOL GELMONITOREO DEL CONSUMO DEL ACOHOL GEL
Consumo de alcohol gel (Nº fracos/mes)
Unidad Enero a Junio 2009 Julio a Octubre 2009
UCI-RN 1 a 3 14 a 18
UCI-P 3 a 4 10 a 15
Tópico de Obstetricia 1 a 2 3 a 4
Registros de enfermería y obstetrices
Tasas de incidencia de IIHTasas de incidencia de IIH
Densidad de incidencia de infecciones intrahospitalarias (x 1000 días de exposición) en la UCI -Pediatría comparativo entre enero a junio 2009 y noviembre
2009. Fuente de datos Oficina de Epidemiología y Saneamiento Ambiental
IIH Enero-Junio 2009 Julio-Octubre 2009
ITS por CVC 15.5 0
ITU por CUP 28.5 33.3
Neumonía por VM 5.8 19.8
Densidad de incidencia de Infecciones de Torrente sanguíneo (x 1000 días de exposición) a CVC en la UCI-RN .Comparativo entre el premier semestre 2009 y el
acumulado entre julio a noviembre 2009. Fuente de datos Oficina de Epidemiología
Peso RN(gr) Enero-Junio Julio-Octubre
<1500 35.1 43.0
1501-2500 13.3 17.2
>2500 15.1 16.9
Los resultados de la vigilancia de las IIH no Los resultados de la vigilancia de las IIH no muestran una disminución, probablemente en muestran una disminución, probablemente en relación al periodo corto de estudio o la relación al periodo corto de estudio o la intervención de otros factores , por lo cual no es intervención de otros factores , por lo cual no es posible determinar resultados financieros. posible determinar resultados financieros.
7.2 Resultados financieros7.2 Resultados financieros
Los resultados que muestran un incremento en la adherencia representan una mejor predisposición y actitud hacia buenas prácticas.
En la medida que sea sostenible éste modelo basado en la estrategia multimodal y mejoramiento continuo se podrán observar resultados a mediano y largo plazo que impacten en una disminución de las IIH y reducción de costos de mala calidad.
En la medida que sea sostenible podría tener un impacto sobre la cultura de seguridad por el paciente.
7.3 Resultados de eficiencia organizacional7.3 Resultados de eficiencia organizacional
8. SOSTENIBILIDAD Y MEJORA8. SOSTENIBILIDAD Y MEJORA
Continuar con el abordaje sistémico y la estrategia multimodal propiciada por la OMS, mediante procesos de mejoramiento continuo (ciclos PHEA) y aplicando instrumentos sencillos que permitan obtener información oportuna y periódica .
Compromiso de la Alta Dirección para asegurar la provisión suficiente y oportuna de los recursos para la higiene de manos.
Mantener la higiene de manos como una de las actividades principales del Plan Operativo institucional con un presupuesto asignado.
Fortalecer el trabajo en equipo y liderazgo de los equipos de Calidad , Epidemiología y Mejora Continua.
Estandarizar las fuentes de vigilancia y la definición de caso entre el personal de Epidemiología y los médicos de las Unidades críticas.
Fomentar una cultura de seguridad hacia las buenas prácticas mediante la gestión del recurso humano y el clima organizacional.
8.1 Sostenibilidad y Mejora8.1 Sostenibilidad y Mejora
Miembros de la Alta Dirección:Miembros de la Alta Dirección:
Equipo de calidadDr. Emilio Cabello Morales
Jefe de la Oficina de Gestión de la CalidadLic. Marlene Huaylinos Antezana
Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadSra. Yolanda Quiroz Gavidia
Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadDr. Miguel Bacca Pinto
Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadSr. Emilio R. Cabello Sánchez
Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de CalidadDra. Claudia Aguilar Vélez
Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadSr. Henry Montaño Flores
Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la CalidadJefe del Servicio de Obstetricia
Dra. Mónica Acevedo AlfaroJefa de la Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental
Lic. Violeta Valverde ManriqueEquipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA
Edi Guerrero RuízEquipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA
Elia Cornelio BustamanteEquipo Técnico de la Oficina de Epidemiología y SA
Dr. Roger Hernández DíazMédico Infectólogo Pediatra
Dra. Claudia Ugarte TaboadaJefa del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos
Dr. Daniel Porturas PérezJefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría
Dra. Rosa Arana SunoharaMédico asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría
Dr. Mauricio Cerpa CalderónEquipo Comité de IIH UCI-PLic. Rosa Ganoza Gonzales
Enfermera jefe del Dpto. de EnfermeríaLic. Doris García Pretell
Enfermera supervisora del Depto. Emergencias y Cuidados Críticos PediátricosLic. Bertha Segura Boza
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de PediatríaLic. Doris Linares FuentesComité de IIH de la UCI-P
Dr. Jaime Zegarra DueñasJefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Recién nacidos
Lic. Marlene Caffo MarrufoEnfermera jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Recién nacidos
Lic. Amelia Bautista NavarroComité de IIH de la UCI-RNLic. Brígida Mejía Pacheco
Comité IIH UCI-RNDr. Jorge Salvador Pichilingue
Jefe Departamento de Ginecologia -ObstetríciaDr. José Antonio Lévano Castro
Dr. Juan Elisban Mauricio Pachas Director General del HNCHDr. Francisco Huapaya Pando Director Ejecutivo del HNCHIng. Jorge Torres Polar Director de la Oficina Ejecutiva de AdministraciónDr. Segundo Acho Mego Director de la Oficina Ejecutiva de Gestión de RRHH. Dr. Luis Dulanto Monteverde Director de la Of. Ejecutiva de Planeamiento Estratégico
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNMUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN